第一篇：中學生行為習慣調查問卷

中職生行為習慣調查問卷

基本情況（請在相應選項后面的括號中打√）

1、你的年級

A、高一（）B、高二（）C、高三（）

2、你的性別

A、男（）B、女（）

學習習慣（請在相應選項后面的括號中打√）

3、你會經常遲到嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

4、早晨到校后，你能自覺早讀嗎

A、能（）B、不能（）C、在老師或班干部的督促下能（）

5、上課前，你能作好準備嗎？（如準備好教科書、文具，上廁所等等）

A、能（）B、不能（）C|、在老師或班干部的督促下能（）

6、課堂上，你會主動表達自己的意見嗎？（比如舉手發言，和同學討論等）

A、會（）B、不會（）C、有時會（）

7、你每天能按時交作業嗎？

A、能按時交（）B、有時能按時交（）C、經常不能按時交（8、上課時，你會不聽課，和其他同學說話嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

9、上課時，你會做與學習無關的事情嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

10、做練習、作業時碰到難題時，你會認真思考嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

11、課堂上學習后，你會認真復習和認真完成作業嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

12、課堂上，你有沒有故意大聲回答問題，影響別人聽課的A、有（）B、有時有（）C、沒有（）

13、做作業時，你有因為沒有認真讀題而做錯題嗎

A、經常有（）B、有時有（）C、沒有（）

行為習慣（請在相應選項后面的括號中打√）

14、本班同學參加比賽，你會關心嗎

A、會（）B、有時會（）C|、不會（）

15、同學受到老師表揚，你會關心嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

16、你有給同學或老師起綽號嗎

1）

A、有（）B、有時有（）C、沒有（）

17、同學發言的時候，你會靜下心來認真聽嗎

A、會（）B、有時會C、不會

18、同學發言結束的時候，你會鼓掌嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

19、在校里校外，你會亂扔垃圾嗎

A、會（）B、有時會（）C、不會（）

20、你有沒有在桌椅上亂寫亂畫

A、有（）B、有時有（）C、沒有（）

21、打掃清潔時，你有沒有拖拖拉拉，不認真打掃的A、有（）B、有時有（）C、沒有（）

22、同學們午休時，你會輕手輕腳，避免影響他人休息嗎

A、會（）B、有時會（）C|、不會（）

23、培養學生良好的學習和行為習慣，你覺得我們應該采用什么的方式

A、班干部管理（）B、班主任個別談話（）C、開展主題班會 D、（）其它（）

24、每周父母會給你多少伙食費

A、100元左右（）B、200元左右（）C、300元以上（）

25、在課堂上出現違反紀律行為時，任課老師的態度是：

A、經常制止并教育（）B、個別教師會教育（）C、不聞不問（）

26、當與他人發生矛盾時，你是否能控制自己的情緒

A、能（）B、不能（）C、一般情況下可以（）

27、你對學生染發、戴首飾、穿奇裝異服等行為的看法是：嗎？

A、學生不應該像社會上的人，應保持學生本色（）B、可以接受（）C、無所謂，穿著打扮是個人自由（）

28、根據你的觀察，你認為班級的課堂紀律怎么樣？

A、很好（）B、好（）C、一般（）D、不好（）

29、下列品行中，你認為最重要的兩項是什么？

[多選題]A、誠信（）B、勤奮（）C、團結（）D、正直（）E、責任（）F、孝敬（）G、守法（）H、公平（）I、進取（）G、自律（）

30、做完了問卷調查，你關于學習習慣和行為習慣，你認識到自己有哪些優缺點呢？

答：

關于中學生行為習慣現狀的調查問卷

親愛的同學：

為了進一步了解學校與家庭對學生行為習慣養成的影響，我們組織了這次問卷調查。調查只用于研究，不記姓名。你的看法對我們很重要，請如實回答你的實際情況和真實看法，并將一個選項編號填入相應括號內，謝謝你的合作！（請在相應的括號內打√）

一、個人基本情況

1、性別： 男（）女（）

2、你是： A、獨生子女（）B、非獨生子女（）

3、你的家庭結構： A、四代同堂（）B、三代同堂（）C、核心家庭（父母與子女）（）D、其他類型（如單親等）（）

4、你父親的文化程度是：

A、小學（）B、初中（）C、高中（）D、中專（）E、大專及以上（）F、不知道（）

5、你母親的文化程度是：

A、小學（）B、初中（）C、高中（）D、中專（）E、大專及以上（）F、不知道（）

6、你感到家庭生活水平在寶應屬于：

*A、富裕B、一般C、貧困（享受低保政策）

7、A7、近幾年你家庭生活狀況的變化是： *A、越來越好B、沒變化C、越來越差

二、家庭環境

8、B1、你回到家的感覺是：

*A、寬松B、溫馨C、沒感覺D、無聊E、壓抑

9、B2、你覺得你和父母關系相處的如何：

*A、很融洽B、比較融洽C、不融洽D、很差

10、B3、你父母平時最關心你哪一方面？

*A、學習成績B、交往能力C、身體狀況D、興趣特長E、內心想法F、品行習慣

11、B4、你父母平時是以怎樣的方式與你溝通？

*A、命令式B、平等式C、哀求式D、基本不溝通

12、B5、當你犯錯誤時，你父母采取的方式：

*A、說理式B、棍棒式C、聽之任之

13、B6、你平時在家中，你使用電腦經常用于： *

[多選題]A、查找資料用于完成作業B、維護個人網站（如博客、QQ空間等）C、瀏覽國內外新聞、軍事、體育、娛樂等方面的信息、收發郵件D、聊天或玩游戲E、下載動漫、新電影、流行歌曲欣賞或看DVDF、其他

14、父母對你上網的時間有規定嗎？

*A、有，我能執行B、有，但我有時不能執行C、沒有明確規定

15、B8、你父母會主動同你的班主任聯系（面談、打電話、書信等）嗎？

*A、會B、特別需要時才聯系C、不會

16、B9、自己的事情自己做，盡自己所能參與家務勞動，至少將來能夠自己照顧自己。你父母這樣要求你嗎？

*A、經常這樣要求我B、有時候會這樣要求我C、只要我好好讀書，不需要我做家務。

17、B10、當學校組織課外實踐活動時，你父母的態度是

*A、贊成，并對我進行行為、安全方面的教育。B、不贊成。C、沒有發表意見。

18、B11、父母看到你隨意插隊，亂扔垃圾時會進行制止嗎？

*A、會B、偶爾會C、不會

19、B12每周父母會給你多少伙食費 *A、100元左右B、200元左右C、300元以上

三、教師行為

20、C1、你對校園環境感到：

*A、很好B、好C、一般D、不好

21、C2、現在的學校里，有沒有你喜愛的老師？ *A、有B、沒有

22、C3、當你有過失行為時，教師會采用哪些行為？ *A、給我解釋機會且多方了解情況。B、能多方了解情況但不給本人解釋機會。C、會主觀武斷地批評。D、不聞不問。

23、C4、你對老師的日常教學行為感到： *A、對大多數教師滿意B、對少數教師滿意C、一個也不滿意

24、C5、在課堂上出現違反紀律行為時，任課老師的態度是：

*A、經常制止并教育B、個別教師會教育C、不聞不問

25、、班主任對你們進行“道德”教育，給你留下的印象，你認為：

*A、深刻B、比較深刻C、不深刻D、沒有什么印象

26、C7、你對哪一種有關行為規范教育的方式最感興趣

*A、學生自己組織參與的主題班會課B、老師進行各項規章制度的分析解釋C、學校以廣播校會的方式進行教育D、老師組織學生討論如何遵守各項規范

27、C8、你認為教師的不良行為對你有影響嗎

*A、有影響B、無影響C、有一點影響D、無所謂

四、學生行為

（一）28、D1、你認為自己的成長受誰的影響最大。

*A、父親B、母親C、教師D、同伴E、明星F、文學作品人物G、科學家H、革命領袖I、英雄模范

29、D2、你和班級同學的關系相處得如何？

*A、父親B、母親C、教師D、同伴F、寫日記G、對誰都不講，也不寫日記

30、D3、你最愿意把心里話和誰交流？

*A、父親B、母親C、教師D、同伴E、明星F、文學作品人物G、科學家H、革命領袖I、英雄模范

31、D4、當與他人發生矛盾時，你是否能控制自己的情緒

*A、能B、不能C、一般情況下可以

32、D5、你對男女同學之間交往過于親密行為的看法是:

*A、不必大驚小怪B、不應該C沒想過

33、D6、同學有什么困難，你會盡所能幫助嗎？*會有時會不會

34、D7、碰見熟人、同學、老師你會主動打招呼嗎？

*會有時會不會

35、D8、你與人交流時會使用文明用語嗎？ *A、經常使用B、很少使用C、基本不用?

學生行為

（二）36、E1、你在參加學校的升旗儀式時，會莊重嚴肅，行注目禮并高唱國歌嗎？*會B、不會C、有時會

37、E2、你對學生染發、戴首飾、穿奇裝異服等行為的看法是：嗎？

*A、學生不應該像社會上的人，應保持學生本色B、可以接受C、無所謂，穿著打扮是個人自由

38、E3、如果學校沒有檢查制度，你每天那能佩戴紅領巾，穿著校服嗎？

*能B、基本能做到C、不能做到

39、E4、你會在學校隨地丟垃圾嗎？ *會不會有時會

40、E5、你去過營業性網吧、舞廳、KTV等未成年人不適宜進的場所嗎？

*A、沒有B、偶爾有過C、經常有

41、E6、你上網瀏覽過不健康網頁嗎？

*A、從來沒有B、曾經因為好奇打開過幾次C、經常看

42、E7、你對學校、班級組織的文體、勞動等實踐活動的態度是

*A、積極參加B、曾經因為好奇打開過幾次C、不參加

43、E8、當你最后一個離開教室時，你會主動關好門窗、關閉日光燈嗎？

*A、會B、有時會C、不會

44、E9你對身邊吸煙的人有什么感覺？ *A、厭惡B、無所謂C、自己也吸? 學生行為

（三）45、F1、你認為你學習是為了什么？

*A、做一個對社會有用的人B、找個好工作C、讓父母高興D、考個好大學E、不清楚

46、F2、你對你的學業成績是否感到滿意？

*A、很滿意B、比較滿意C、不滿意

47、F3、在課堂上你能積極主動參加討論，回答老師的提問嗎？

*A、能B、喜歡的科目或老師就會積極一點C、都不積極

48、F4、你是如何對待學校布置的作業的？

*A、獨立完成B、經常不能按時完成C、常常抄同學或參考書答案

49、F5、你會主動做好各學科的預復習工作嗎？

*A、經常會B、偶爾會C、從來不會

50、F6、你有上課記筆記的習慣嗎？

*A、有，是老師要求的B、有，是我認為有必要C、沒有

51、F7、平時你在拿到學科測試成績后，你會采用哪種態度。

*A、只關注成績B、會關注出錯的題目并及時訂正C、會分析失分的原因和要改進的方法D、不關心測試結果

52、F8、根據你了解，班上有多少同學曾經在考試時作弊過？

*A、沒有人B、個別人C、半數左右D、大多數人

53、F9、根據你的觀察，你認為班級的課堂紀律怎么樣？ *A、很好B、好C、一般

D、不好?

學生行為

（四）54、H1、在學校里，自己的衣物能否自己洗？ *能不能偶爾洗

55、H2、你能做到生活節儉、不擺闊氣、不亂花錢嗎？

*能有時能不能

56、H3、你每周在課外進行體育鍛煉的時間大約為。*A、從不鍛煉B、1小時以內C、1小時以上

57、H4、外出時你會告知父母嗎？

*每次都會有時會不會

58、H5、當你與長輩發生矛盾時，你會怎么做？ *A、不頂撞、有禮貌提出自己意見B、與他們大吵大鬧C、不理睬他們

59、H6、在飯堂排隊拿飯菜時，你會插隊或變相插隊（讓人幫忙）嗎。

*A、經常有B、偶爾會有C、沒有

60、H7、你每天能否準時熄燈睡覺？ *A、能B、不能C、有時能D、偶爾會夜聊到很晚

61、H8、下列品行中，你認為最重要的兩項是什么？ * [多選題]A、誠信B、勤奮C、團結D、正直E、責任F、孝敬G、守法H、公平I、進取G、自律Powered by

第二篇：關于中學生良好行為習慣養成教育的調查問卷

關于中學生良好行為習慣的調查問卷

驛城區胡廟鄉第二初級中學 年級 班 時間：2014年9月 各位同學：

良好的行為習慣是每個人都應該養成的優秀習慣，它既可以保證我們的身體健康、心情愉悅，同時又能為身邊的人創造怡人環境，共享優秀習慣帶給我們的美好心情。為了了解同學們行為習慣的現狀，特進行此次問卷調查,請同學們獨立完成:（在你認為正確的選項上打“√”）

一、禮儀習慣

1、在圖書室、微機室、教學樓等公共場所，你會注意小聲說話嗎？ A、很注意，有時會忘記 B、經常忘記 C、從來不在乎

2、碰到老師會不會主動問好？A、總是 B、熟悉的老師會 C、偶爾會 D、不會

3、會不會在教室習慣性的亂丟垃圾？A、一直是 B、有時會 C、有人提醒會 D、不會

4、你會主動撿起地上的垃圾嗎？A、一定會 B、有時會 C、不會

5、上課帶手機嗎？A、一定會 B、有時會 C、不會

6、吃剩的飯菜你會如何處理？A、留到下餐吃 B、給動物吃 C、倒掉

7、你會隨意攀折校園花草嗎？A、經常 B、偶爾 C、不會

8、撿到別人丟失的物品你會怎么辦？

A、盡力找到失主并交還 B、交到失物招領處 C、放到原處不理他 D、占為己有

9、當別人遇到困難時，是否會伸出援助之手？A、一定會 B、有時會 C、不會

10、離開圖書室座位時會主動將椅子和取下的書放回原處嗎？ A、總是會 B、記得時會 C、有人提醒時會 D、沒這個意識

11、你能做到尊敬老師，接受老師的教導，與老師交流嗎？ A 不能 B 基本可以 C 完全可以

12、生活中,有見過“拋射”餐巾紙或易拉罐到垃圾桶的現象嗎？ A.有 B.沒有

13、見到有“拋射”垃圾不進垃圾桶，卻不把垃圾重新拾起扔進垃圾桶的行為，你會怎么做？

A.自己走上前，拾起垃圾并扔進垃圾桶 B.提醒扔垃圾同學把垃圾拾起并扔進垃圾桶 C.當作什么也沒看見

14、你有沒有在桌椅或墻壁上亂寫亂畫？ A.有過 B.沒有 C.經常亂寫亂畫

15、你有沒有過隨手丟棄紙屑等垃圾的經歷？ A、有 B、無

16、星期一升旗儀式開始了，某同學遲到了，他應該怎么做？

A、悄悄地回到教室里 B、快速跑到班級隊伍中參加升旗儀式 C、就地立正，待升旗完畢再歸隊

17、看完體育比賽后，如果身邊有雜物你應

A、帶走自己的垃圾 B、連鄰座的垃圾和雜物一并帶走 C、起身就走

18、你上下樓梯是時 A、中間快步走 B、靠右側慢走 C、隨便上下走

19、在家里或是學校，你在桌上或墻上亂寫亂畫過嗎？ A、有幾次 B、一次沒有 C、經常亂畫 20、橫穿馬路時，你經 A、自覺走斑馬線 B、有時走斑馬線 C、隨便走的

21、你每次出門或者回家都會和家長打招呼嗎？ A、每次都打招呼 B、有時打招呼 C、從不打招呼

22、你認為中學生在與別人交往時最應注意的是：

A.說話有禮貌 B.注意力集中 C.不指手劃腳 D.不隨意插嘴

23、犯了錯誤，你通常會 A、主動認錯，有錯就改 B、想法隱瞞 C、怪罪別人

24、你對于男女生染頭發、蓄長發、戴首飾、穿奇裝異服等行為有何看法？

A、學生不應該像社會上的人，應該保持學生本色 B、女生尚可，男生那樣則實在難以承受 C、無所謂，穿著打扮是個人自由 D、欣賞，符合潮流趨向

25、對于行為舉止不文明，衛生習慣不夠好的朋友，會采取怎樣的態度？ A、避而遠之 B、繼續交朋友 C、幫助其改正

26、自己在良好習慣形成方面，誰的影響最大？ A、父母和老師 B、朋友和同學 C、自己 D、順其自然

27、你與同學交往能否文明用語？

A、完全可以做到 B、基本能做到,偶爾會忘 C、目前未能夠養成良好的文明禮儀習慣

28、對于這些文明禮儀你是怎么樣看待的？

A、這是一個初中生應該做的 B、學校逼迫很無奈，沒辦法不做 C、無所謂

29、對于身邊不文明的用語和行為，你是怎樣看待的？

A、只要是錯誤的，就應該指出并加以改正 B、只要不損害我個人利益，與我無關 C、看不過去的管管，看得過去就當沒看見

二、學習習慣：

1、課堂上使用的學習用品是否每次必帶不忘？ A、肯定 B、否定 C、不一定

2、能否堅持做好上課前的準備工作？ A、肯定 B、否定 C、不一定

3、坐在課桌前是否能迅速進入學習狀態？ A、肯定 B、否定 C、不一定

4、在學習中有經常沉迷于空想的時候嗎？ A、肯定 B、否定 C、不一定

5、學習時有下意識的動作嗎？ A、肯定 B、否定 C、不一定

6、老師布置的作業或任務，你經常想盡辦法去完成，不達目的不放棄嗎？ A、肯定 B、否定 C、不一定

7、是否對薄弱學科、不感興趣的學科格外努力用功學習？A、肯定 B、否定 C、不一定

8、課堂上是否有意發表一些逗人發笑的奇談怪論？ A、肯定 B、否定 C、不一定

9、老師不在，你是否能自覺地學習？ A、肯定 B、否定 C、不一定

10、是否經常被老師提請注意？A、肯定 B、否定 C、不一定

11、按時上課，不遲到，不早退，不逃學，有病有事要請假。A 不能 B 基本可以 C 完全可以

13、課前預習，課后復習，按時完成作業嗎？ A 不能 B 基本可以 C 完全可以

14、你喜歡參與到老師的課堂教學活動中嗎? A喜歡 B不喜歡

15、小組合作交流中你的表現? A.爭著說,搶著說 B.認真聽,輪流說 C.不聽也不發言

16、在課堂上你敢于提出自己的不同想法嗎? A．敢 B.不敢 C.根本上沒有什么想法 也很怕說錯

17、你喜歡哪種學習方式? A.自主學習B.合作學習C.老師講授

18、你給同學或老師提過問題嗎? A.提過 B.沒有過

19、下課鈴聲一響，你會 A、做完作業，再活動 B、放下作業，馬上活動 20、遇到不懂的問題，你會和同學討論嗎？A、經常討論 B、偶爾討論 C、從不討論

21、早晨到教室后，你能自覺早讀嗎？ A、能 B、有時能 C、等老師來了再讀

22、課堂上，老師提出的問題你知道答案，你會

A、立即舉手 B、看看別人的反應再舉手 C、不舉手

三、生活習慣

1、你是否按時休息、起床？ A、經常 B、偶爾 C、從不

2、你是否每天堅持鍛煉身體？ A、經常 B、偶爾 C、從不

3、在家是否幫父母干些力所能及的家務活 A、經常 B、偶爾 C、從不

4、當天的事是否當天按時完成？ A、經常 B、偶爾 C、從不

5、自己的物品是否擺放整齊？ A、經常 B、偶爾 C、從不

6、你是否堅持早晚刷牙？ A、經常 B、偶爾 C、從不

7、你是否吃街頭小攤食品？ A、經常 B、偶爾 C、從不

8、你是否飯前便后洗手？ A、經常 B、偶爾 C、從不

9、空閑時間你是否看一些有意義的書籍 A、經常 B、偶爾 C、從不

10、你是否上網聊天、玩游戲？ A、經常 B、偶爾 C、從不

11你能積極參加勞動，主動為家庭作力所能及的事。A 不能 B 基本可以 C 完全可以

12、在教室或在家中是否主動打掃衛生？ A.經常 B.看不下去才 C.從不

13、請問你飲食是否規律？ A．規律 B.基本規律 C不太規律

15、你認為洗手有什么作用？

A、不知道，是大人規定的 B、可以預防病菌傳播C、讓手看起來漂亮一些

16、你每天在家里會做些家務事情嗎 A、每天做 B、有時做 C、不會做

17、你孝敬父母嗎？ A、孝敬 B、做得不夠好 C、不知道如何孝敬

18、你認為為什么要養成良好的生活習慣？

A.使生活更有規律 B.保持健康 C.擁有快樂的心情 D.其他

第三篇：中學生心理健康及行為習慣調查

中學生心理健康及行為習慣調查

寄語：同學們，你們都是中學生，有很強的辨別是非的能力，但你們在成長的過程中有很多困惑與迷茫，為了同學們的心理健康成長，學校作這次問卷調查，以此來了解同學們的心理狀況，請同學們務必根據自己的實際情況，真實作答，你如果在填寫時不認真的話，說明你心理已經不健康了。人的一生生理健康是前提，心理健康是成才的關鍵。所以，謝謝同學們的真誠合作，為我們的德育工作提供一份真實的材料。

一、單項選擇

1、你對成績比自己優秀的同學的態度是（）

A.忌妒B.羨慕C.努力追趕

2、你來校讀書的目的是（）

A.追求自己的人生理想B.學校人多好玩C.父母所逼

3、你對學校現行的教育模式認為是（）

A.能夠促進人的發展B.扼殺人的個性，使人受罪C.AB都存在4、你在學校學習的過程中是（）

A.盡自己的責任努力學習B.學得走就學，學不走就放棄C.得過且過，混日子

5、你對父母的養育是（）

A.感激B.他們應該的C.埋怨他們養育條件太差

6、星期天、節假日你是（）度過的A.上網看電視B.看書并適當玩耍C.幫助家里干活

7、你上網主要是（）

A.打游戲、聊天B.查資料C.其他

8、你心目中有最值得欣賞的異性朋友嗎？（）

A.有，并且交往密切B.沒有C.有，但不交往

9、你認為學生犯了錯誤應該采取（）

A.體罰教育B.說服教育C.AB兼用

10、你對你現在就讀的學校是（）

A.滿意B.不滿意C.還一般吧

二、填空或回答

1、你目前的學習過程中，感覺學習難度最大的學科是 ；你最不喜歡的學科是 ；你最喜歡的學科是。

2、在你目前的任課老師中，你最喜歡的老師是；不喜歡的老師是。

對不喜歡的老師說點理由：。

3、你認為學校哪些方面做得好？ 哪些方面做得不好？

第四篇：學生文明行為習慣調查問卷

學生文明行為習慣調查問卷(學生卷)

一． 學習習慣方面：

1． 早晨到校后：你能自覺早讀嗎？①能②不能③在老師或班干部的督促下能

2．上課前，你能作好準備嗎？（如準備好教科書、文具，上廁所等等。）

①能②不能③在老師或班干部的督促下能

3．課堂上，你會主動表達自己的意見嗎？（比如舉手發言，和同學討論等）

①會②不會③有時會

4．你每天能按時交作業嗎？①能按時交②有時按時交③經常不能按時交

5．你寫字的姿勢正確嗎？①正確②不正確

6．在家里或學校，你讀課外書嗎？①經常讀②很少讀③不讀

二．文明言行方面：

1．你使用日常文明用語嗎？①經常用②有時用③不用

2．你在家里幫爸爸媽媽做事嗎？①經常做②有時做 ③不做

3．課間，你會在走廊追逐打鬧嗎？①沒有②有時③經常

4．你有上網吧或游藝機室嗎？①沒有②有時③經常

5．上課或集會時，你遵守紀律嗎？①能遵守，②有時會違反紀律③不能遵守

6．你遵守交通規則嗎？①能遵守，②有時不遵守③不能遵守

7.你罵人嗎？①從不罵人，②有時罵③經常罵

8.你與同學打架嗎？①沒打過，②有時打③經常打

三．生活習慣方面：

1．如果不能來上學，你會向老師請假嗎？①會請假②不會請假

2．你挑食嗎？①不挑食②挑食

3．你有浪費糧食的行為嗎？①沒有②有時有③有

4．你每周的零花錢有多少？①10元以下②20-30元③30元以上

5．用完水電后，你會自覺關開關嗎？①會②不會③有時會

6．你有沒有在桌椅上亂寫亂畫？①沒有②有過③經常亂寫亂畫

7．你有沒有亂扔垃圾？①沒有這樣做②有時這樣做③經常這樣做

8．在家里，自己的事情你能自己做嗎？①經常自己做②有時自己做③自己不做

9.你隨地吐痰、吐口香糖嗎？①沒這樣做過，②有時會③經常這么做

10.你早戀了嗎？①沒有②有過，但已經糾正錯誤③正在戀

四．你覺得班吉塔中學的文明現狀如何？還有什么需要必須改進的？

調查到此結束謝謝您的配合。

個人一小步就是社會一大步，大家的素質提高了，社會就文明了，讓我們從自身做起，做個文明人吧！祖國的未來掌握在我們手中，我們一定要把她建設成為文明的太平盛世。

第五篇：學生文明行為習慣調查問卷

學生文明行為習慣調查問卷(低段學生卷)

班級姓名一． 學習習慣方面：（在你選的方號上打“√”

1． 早晨到校后：你能自覺早讀嗎？①能②不能③在老師或班干部的督促下能

2．上課前，你能作好準備嗎？（如準備好教科書、文具，上廁所等等。）①能②不能③在老師或班干部的督促下能

3．課堂上，你會主動表達自己的意見嗎？（比如舉手發言，和同學討論等）①會②不會③有時會

4．你每天能按時交作業嗎？①能按時交②有時按時交③經常不能按時交

5．你寫字的姿勢正確嗎？①正確②不正確

6．在家里或學校，你讀課外書嗎？①經常讀②很少讀③不讀

二．文明言行方面：

1．你使用日常文明用語嗎？①經常用②有時用③不用

2．你在家里幫爸爸媽媽做事嗎？①經常做②有時做 ③不做

3．課間，你會在走廊追逐打鬧嗎？①有時②經常③沒有

4．你有不尊重長輩嗎？①有時②經常③沒有

5．上課或集會時，你遵守紀律嗎？①能遵守，②不能遵守③有時會違反紀律

6．你遵守交通規則嗎？①能遵守，②不能遵守③有時不遵守

三．生活習慣方面：

1．如果不能來上學，你會向老師請假嗎？①會請假②不會請假

2．你挑食嗎？①挑食②不挑食

3．你有浪費糧食的行為嗎？①有②沒有③有時有

4．你每周的零花錢有多少？①10元以下②20-30元③30元以上

5．用完水電后，你會自覺關開關嗎？①會②不會③有時會

6．你有沒有在桌椅上亂寫亂畫？①有過②沒有③經常亂寫亂畫

7．你有沒有亂扔垃圾？①經常這樣做②沒有經常這樣做③有時這樣做

8．在家里，自己的事情你能自己做嗎？①自己不做②有時自己做③經常自己做

9．你有什么心里話，告訴爸媽或老師嗎？①告訴②不告訴 ③有時告訴

10．你有參加危險的活動嗎？（如擅自去游泳，亂動水電，煤氣，到危險處玩等）①有②沒有③曾經有過

四．健體習慣方面：

1．你能天天堅持鍛煉身體嗎？①能②不能③有時能

2．你經常參加戶外體育活動嗎？①經常②有時③很少

3．你有兩項自己喜愛的體育項目嗎？①有②沒有