第一篇：職業健康檢查委托協議書(范本)

編號：SJK/JL09085

職業健康檢查委托協議

甲方：地址：電話：

乙方：蘇州市疾病預防控制中心地址：三香路72號電話：

甲方因健康監護工作的需要，委托乙方進行職業健康檢查，雙方就體檢名單、職業病危害因素種類及體檢項目的商定、體檢報告出具、費用結算等達成以下協議：

一、相關法律、法規和規范：

1.《中華人民共和國職業病防治法》

2.《職業健康監護管理辦法》衛生部23號令

3.《放射工作人員職業健康管理辦法》

4.《職業健康監護技術規范》GBZ188-2007

二、甲方權利和義務：

1.甲方應如實提供受檢人員名單(包括姓名、性別、出生日期、車間、工種、接觸職業病危害因素名稱、接觸時間)，并于確定體檢日期前一周提交乙方；

2.甲方負責組織受檢人員至雙方商定的地點進行體檢；

3.甲方受檢人員體檢時，需服從乙方對體檢程序的安排，甲方協助乙方做好體檢工作；

4.甲方應建立勞動者健康監護檔案，并將受檢人員的體檢結果于收到體檢報告一周內如實告知受檢者；

5.甲方負責落實體檢報告中的各項處理意見，對檢查中發現有與所從事的職業相關的健康損害的勞動者，應當調離原工作崗位，并妥善安置;

6.甲方承擔職業健康檢查費用。

三、乙方權利和義務：

1.乙方按《職業健康監護技術規范》確定體檢項目;

2.乙方保證體檢質量，重視體檢時的服務態度，為甲方提供體檢上的便利；

3.乙方于體檢后一月內出具規范的體檢報告，對甲方就體檢結果、建議等方面的咨詢，乙方應負責解答；

4.乙方負責保管體檢攝片，甲方需要查詢時，乙方有義務提供服務；

5.乙方按照工作要求，將體檢數據及相關信息錄入衛生部職業病危害因素網 絡直報系統，并告知蘇州市安全生產監督局。

四、甲、乙雙方的約定：

1.體檢地點及體檢時間的約定：

雙方約定本次健康檢查地點為，體檢日期及時間為。

以上地點或日期時間如有變動，須提前5天告知對方。

2.體檢項目的約定：甲方可選擇約定A或約定B

約定A（）：乙方根據《職業健康監護技術規范》 GBZ188-2007確定必檢項 目，甲方在此基礎上可增加選檢項目，但不得減少必檢項目，乙方出具的體 檢報告為符合規范的職業健康監護報告。以下為雙方約定的體檢類別及項目（如不夠填寫，可增加附頁并經雙方簽字確認）：約定B（）：體檢項目由甲方選定，乙方出具的體檢報告為常規體檢報告而非職業健康監護報告，由此發生職業病相關事件或糾紛，乙方不承擔責任。以下為甲方選擇的體檢項目：

3.體檢費用支付的約定：甲方可選擇約定A或約定B

約定A（）：甲方在領取體檢報告的同時支付全部體檢費用。

約定B（）：甲方領取體檢報告后天內支付全部體檢費用。

五、協議有效期為簽定協議之日起至年月日止。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議雙方簽字并蓋章后生效。

甲方:(蓋章)乙方(蓋章):蘇州市疾病預防控制中心

甲方代表(簽字):乙方代表(簽字):

簽定日期:簽定日期：

第二篇：職業健康檢查委托協議書

ZSCDC/DOH08A

職檢合約[]第（）號

職業健康檢查委托協議書

甲方（委托方）：

乙方（受委托方）：

一、甲方年月日委托乙方于年月日至日為甲方員工進行體檢；體檢地點為；體檢人數為；體檢項目按《職業健康監護技術規范》（GBZ 188-2007）的規定執行，由甲方在《職業健康檢查項目表》（附表一）中注明并簽名確認；體檢收費標準執行《中山市非營利性醫療機構醫療服務物價》規定。

二、甲方應于體檢前十個工作日內向乙方提供企業基本情況、企業勞動者從事接觸職業病危害因素的情況以及有關勞動保護的情況等資料，因資料不實造成的相關后果由甲方承擔。

三、甲方應填報《職業健康檢查預約登記表》（附表二）和組織勞動者本人填寫《職業健康檢查個人基本信息表》，并于體檢前五個工作日內交給乙方。因表格信息不實造成的相關后果由甲方承擔。

四、甲方應當按照協議第一條的約定組織受檢者進行職業健康體檢。如雙方約定體檢地點不在乙方門診部的，由甲方負責按要求提供場地。違反約定造成的相關后果由責任方承擔。

五、甲方應確保受檢者身份的真實性，因受檢者身份不實造成的后果由甲方承擔。

六、乙方負責組織由專業技術人員組成的體檢隊伍進行職業健康檢查工作，確保體檢結果客觀、真實。因非乙方可控制因素造成的結果異常或暈針意外等情況，乙方僅負責安排復檢或現場及時妥善處理，不負其它責任；因甲方或其受檢人員人為造成的不良后果，由甲方承擔相應責任及相關費用。

七、體檢結束后，乙方負責將體檢結果進行整理、分析、匯總、提出建議或處理意見，并將“職業健康檢查總結報告”和“職業健康檢查表”于30天內交用人單位。甲方負責將體檢結果如實告知勞動者本人，并按照乙方發出的復查通知，安排檢查中發現異常的人員和疑似職業病人員進行復查。

八、甲方在乙方交付體檢結果資料后7個工作日內付清職業健康檢查相關費用，特殊情況雙方協商。

九、乙方應將體檢結果和報告直接交用人單位指定授權人或體檢者本人，不得向無關人士透漏檢查信息，但有權依照國家有關規定上報職業健康檢查情況和疑似職業病病人資料。

十、甲方授權本企業員工（身份證號碼）代表企業全面負責與乙方協定體檢相關所有事宜，中途有人事變更甲方應當通知乙方。

十一、本協議一式兩份，雙方各執一份，具同等法律效力。未盡事宜雙方協商解決。

甲方（蓋章）：乙方（蓋章）：

委托人簽名：受理人簽名：

日期：年月日日期：年月日

第三篇：職業健康檢查委托協議書

職業健康檢查委托協議

甲方：地址：

電話：

乙方：墾利縣第二人民醫院職業健康查體中心 地址：墾利縣勝坨鎮政府駐地電話：0546-2061303

甲方因健康監護工作的需要，委托乙方進行職業健康檢查，雙方就體檢名單、職業病危害因素種類及體檢項目的商定、體檢報告出具、費用結算等達成以下協議：

一、相關法律、法規和規范：

1.《中華人民共和國職業病防治法》

2.《職業健康監護管理辦法》衛生部23號令

3.《放射工作人員職業健康管理辦法》

4.《職業健康監護技術規范》GBZ188-2007

二、甲方權利和義務：

1.甲方應如實提供受檢人員名單(包括姓名、性別、出生日期、車間、工種、接觸職業病危害因素名稱、接觸時間)，并于確定體檢日期前一周提交乙方；

2.甲方負責組織受檢人員至雙方商定的地點進行體檢；

3.甲方受檢人員體檢時，需服從乙方對體檢程序的安排，甲方協助乙方做好體檢工作；

4.甲方應建立勞動者健康監護檔案，并將受檢人員的體檢結果于收到體檢報告一周內如實告知受檢者；

5.甲方負責落實體檢報告中的各項處理意見，對檢查中發現有與所從事的職業相關的健康損害的勞動者，應當調離原工作崗位，并妥善安置;

6.甲方承擔職業健康檢查費用。

三、乙方權利和義務：

1.乙方按《職業健康監護技術規范》確定體檢項目;

2.乙方保證體檢質量，重視體檢時的服務態度，為甲方提供體檢上的便利；

3.乙方于體檢后一月內出具規范的體檢報告，對甲方就體檢結果、建議等方面的咨詢，乙方應負責解答；

4.乙方負責保管體檢攝片，甲方需要查詢時，乙方有義務提供服務；

5.乙方按照工作要求，將體檢數據及相關信息錄入衛生部職業病危害因素網 絡直報系統，并告知蘇州市安全生產監督局。

四、甲、乙雙方的約定：

1.體檢地點及體檢時間的約定：

雙方約定本次健康檢查地點為，體檢日期及時間為。

以上地點或日期時間如有變動，須提前5天告知對方。

2.體檢項目的約定：甲方可選擇約定A或約定B

約定A（）：乙方根據《職業健康監護技術規范》 GBZ188-2007確定必檢項 目，甲方在此基礎上可增加選檢項目，但不得減少必檢項目，乙方出具的體 檢報告為符合規范的職業健康監護報告。以下為雙方約定的體檢類別及項目（如不夠填寫，可增加附頁并經雙方簽字確認）：約定B（）：體檢項目由甲方選定，乙方出具的體檢報告為常規體檢報告而非職業健康監護報告，由此發生職業病相關事件或糾紛，乙方不承擔責任。以下為甲方選擇的體檢項目：

3.體檢費用支付的約定：甲方可選擇約定A或約定B

約定A（）：甲方在領取體檢報告的同時支付全部體檢費用。

約定B（）：甲方領取體檢報告后天內支付全部體檢費用。

五、協議有效期為簽定協議之日起至年月日止。

六、本協議一式兩份，雙方各執一份。本協議雙方簽字并蓋章后生效。

甲方:(蓋章)乙方(蓋章):墾利縣第二人民醫院職業

健康查體中心

甲方代表(簽字):乙方代表(簽字):

簽定日期:簽定日期：

第四篇：職業健康檢查技術服務合同(協議書)

職業健康檢查技術服務合同（協議書）

委托方（以下簡稱甲方）：

受托方（以下簡稱乙方）

根據《中華人民共和國合同法》及有關法律、法規規定，就200年甲方職工職業性體檢事宜在雙方平等自愿、協商一致的基礎上達成協議，雙方共同遵守。

1、檢查項目

根據接觸不同職業病危害因素，嚴格按照《職業健康檢查項目與周期》的規定，確定檢查項目。

2、檢查時間及人員安排

具體檢查時間由甲方確定后提前2周通知乙方。

3、檢查費用及結算方式：

3.1 檢查費用：暫定價元，具體詳見有關收費標準。

3.2 如甲方要求乙方對部分需復檢的人員進行復檢，根據復檢項目、人數，在單價不變的基礎上總費用作相應調整。

3.3 結算方式：

檢查工作全部結束后，檢查結果提交甲方前，甲方根據實際檢查人數、檢查項目辦理結算手續，并一次性付清體檢費用。

4、檢查要求

4.1 乙方執行體檢的醫師要對體檢的質量負責，避免出現不正確的判斷，造成檢查失真、誤診、錯診、漏診等現象。

4.2 檢查醫師對所檢科目要簽署意見；乙方出具檢查結果要有檢查結論及建議。

4.3 檢查工作完成后，乙方應向甲方出具職業健康檢查報告書，并附檢查結果一覽表。有異常項目時，檢查一覽表中要寫出陽性結果。.5、雙方責任

5.1甲方責任

5.1.1應合理安排每天體檢人數，避免造成人員數量的不平衡，影響體檢進度。如有特殊情況人員、數量需要調整，甲方應及時通知乙方。

5.1.2 配合乙方進行復查工作。

5.1.3甲方應保存歸檔的資料有：職業健康檢查技術服務協議（合同書）、檢查實施方案、收費通知單、檢查表格及相關的檢查單據、職業健康檢查結果報告書（單）等。

5.2乙方責任

5.2.1嚴格執行國家有關法律、法規及醫療行業的有關規定，如由于乙方誤診、錯診或延誤診斷，給甲方人員造成較大危害，根據國家有關法律、法規及行業規定給予處理。

5.2.2乙方應本著友好合作的態度和認真負責的精神做好本次體檢工作。嚴格遵守本合同有關條款，在體檢過程中，如甲方認為乙方的醫師水平、服務質量、檢查設備未達到要求，乙方應及時作相應的調整，并按已檢人數和體檢項目扣除相應費用。

5.2.3乙方應按甲方要求，在雙方商議的時間內完成體檢工作。

5.2.4乙方應保存的資料有：受理登記表、職業健康檢查技術服務協議（合同書）、職業衛生調查表、檢查實施方案、檢查結果登記本、塵肺閱片登記本（表）、職業健康檢查結果報告書（單）、領取資料登記本、所有檢查的X光片、職業禁忌通知書等。

6、其他

本合同一式兩份，甲、乙雙方各持一份

甲方代表（簽名）：乙方代表（簽名）：

（蓋章）（蓋章）

簽約日期：年月日簽約日期：年月日

第五篇：職業健康檢查材料

關于申請職業健康檢查機構資質續展工作的情況匯報

尊敬的各位領導、各位專家，下午好！

首先，我代表**醫院全體干部職工對各位領導、各位專家的到來表示最熱烈的歡迎！同時，我們將虛心接受您們的檢查指導，希望多提寶貴意見。現將我院申請職業健康檢查機構資質續展工作的情況匯報如下：

一、醫院基本情況

**醫院坐落于**號，是一所集醫療、預防、保健、康復、教學、科研為一體的國家二級甲等綜合醫院。始建于**年，是城鎮居民醫療保險、新農合醫療定點機構。

醫院現有占地面積**平方米，建筑面積**平方米。全員現有職工**人，其中專業技術人員**人，占職工總數90%，衛生人員高級職稱45人，中級職稱115人。設有24個臨床和醫技科室，開放床位450張，年門（急）診人次近30萬人次，住院人次19000余人次，開展各類手術8500余臺。醫院擁有西門子1.5T核磁共振、飛利浦16排CT、美國GE公司等彩超5臺、美國GE500毫安電視遙控X光機及計算機成像系統、DR、全自動生化分析儀、奧林巴斯電子胃腸鏡等大中型醫療設備100余臺件、形成強有力、全方位的診療體系，為職業健康體檢提供了堅強的后盾。

二、加強領導，健全職業健康體檢組織

近年來，醫院以深入貫徹落實醫藥衛生體制改革為契機，進一步解放思想、振奮精神、團結拼搏、銳意進取，各個方面取得了長足發展。我院高度重視職業病防治體系的建設,職業健康體檢直接關系到企業工人的切身利益，關系到工人能否正確認識職業危害、能否正確對待職業健康體檢及健康防護，關系到用人單位的合法權益。為確保企業職工職業健康體檢工作按時順利完成，進一步加強職業健康體檢的領導力度，我院成立了職業健康體檢領導小組。由業務副院長負責，醫務科具體實施質量控制，成立了職業健康體檢中心。形成了院領導主抓，以體檢中心為主體，由檢驗科、功能科、放射科及臨床科室配合開展職業健康體檢工作，各科體檢組負責人均具有副主任醫師、主治醫師職稱的專業技術人員組成，有力保障了職業健康體檢組織的完善。

三、依法執業，嚴格按照規定開展工作

自2008年11月，我院經省衛生廳專家組檢查驗收合格，取得了職業健康體檢資質。服務項目包括接觸粉塵、有害化學因素、有害物理因素等方面的職業健康監護。四年來，嚴格按照省衛生廳批準的職業健康檢查項目開展工作，未超范圍執業。

四、強化學習，提高職業健康體檢服務能力

我院高度重視職業健康體檢的服務能力建設，在思想建設和業務建設方面都投入了大量的人力和物力。為提升職業健康體檢服務能力，杜絕體檢過程中出現技術差錯，專門組織全體醫務人員認真學習了《中華人民共和國職業病防治法》、《職業健康監護管理辦法》、《職業健康監護技術規范》等職業健康體檢相關知識，診斷標準和相關法律法規，醫院先后安排10余人參加**省衛生廳組織的職業健康監護及職業病診斷培訓班學習，對放射科醫師、檢驗科醫師、主檢醫師、診斷醫師定期進修學習，從而提高了對職業健康檢查服務的能力。截止目前，我院已經初步形成了一支較為完善的職業健康監護隊伍，能順利開展職業健康檢查工作。

五、加強管理，完善質量保證體系建設

醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是醫院的根本目的。醫療質量是醫院的生命線，醫療水平的高低、醫療質量的優劣直接關系到醫院的生存和發展。我院高度重視職業健康體檢質量保障體系建設，醫院成立了以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。為規范職業健康檢查，提高工作質量，保障勞動者和用人

單位的合法權益。我院嚴格按照《中華人民共和國職業病防治法》、《職業健康監護管理辦法》、《職業健康監護技術規范》等有關規定，系統制定了《作業指導書》、《質量手冊》、《程序文件》、《職責與制度》以及繪制了職業健康檢查工作質量保證體系框架圖，實行醫院——質管辦——科室三級管理體系。在具體實施體檢過程中，根據用人單位提供危害信息，實行主檢醫師負責制，按要求確定健康檢查項目，與用人單位簽訂協議，制定工作計劃，體檢時認真、如實、規范、填寫《健康檢查表》，各臨床科室認真細致核對勞動者身份信息，并簽章確認。確保體檢質量，防止冒名頂替檢查，杜絕醫療糾紛的產生。

六、完善職業健康體檢檔案管理

我院根據職業病防治建設要求，對所有來院檢查的人員進行檔案管理，體檢項目、職業健康體檢表按照職業健康監護工作規范執行，簡化服務流程，最后由主檢醫生根據所檢內容結果進行綜合分析評估，做出科學的體檢結論和防治意見。對每位體檢者的體檢結論進行微機存檔，有利于體檢單位存檔和了解本單位職工的身體健康狀況，及時向用人單位和體檢人員出具個體報告和匯總報告。

七、體檢情況

4年來，我院共對我市20余家煤礦和非煤企業單位進行了職業健康檢查，檢查人數8000余人次，其中粉塵類6000余人次，崗前體檢2500余人次，在崗體檢5500余人次，都建立健康檔案。

其中發現職業禁忌癥1906人次，為預防、控制和消除職業病危害，防治職業病，保護勞動者健康和勞動單位相關權益，促進經濟發展，提供了有力的保障。

職業健康體檢是一項任務重、責任大、技術高的工作，通過四年的職業健康檢查工作的開展，我們取得了一定的成績，在工作中也有一些不完善的地方。希望各位領導和專家給予我院更多的指導和幫助，我們一定會按照各位領導和專家的要求積極進行整改，讓我院職業健康體檢工作更規范、更完善。今后我們還繼續加強職業健康體檢管理，加強和健全體檢工作的科學規范化，以人為本，更好的為**地區職業健康工作做出更大的貢獻。

謝謝！

荊門市康復醫院

2012-9-23