第一篇：慢病健康指導檔案

附 錄 附件1 健康信息記錄表 A一般項目 姓名：

性別：①男 ②女 出生日期： 聯系電話： 工作單位：

詳細通信地址：

民族：①漢族③回族③滿族④其他（請注明）

您目前的職業是：①農林牧漁勞動者②工人③專業技術人員④公司人員⑤服務性 工作人員（6）行政及管理人員（7）家務（8）離退休人員（9）其他 婚姻狀況：①未婚②已婚③喪偶④離異

文化程度：①文盲②小學③初中④高中及中專⑤大專及以上 B目前健康狀況及家庭史

一、目前健康狀況

1． 您目前患有以下何種疾?。?/p>

2．（1）慢性支氣管炎（2）肺氣腫（3）哮喘（4）高血壓（5）腦出血（6）腦血栓（7）冠心?。?）高血壓性心臟?。?）肺心病（10）先天性心臟?。?1）其它心臟?。?2）1型糖尿病（13）2型糖尿?。?4）乳腺癌（15）前列腺癌（16）肺癌（17）乳腺增生（18）其它慢性疾病（請注明）3．心電圖診斷

（1）房顫：a是 b否

（2）左心室肥大：a是 b否

4．如果您是女性，請回答以下問題：（1）您的初潮年齡是（歲）？（2）您是否已經絕經？a是 b否

（3）如已經絕經是在多大年齡（歲）？（4）您是多大年齡結婚的？

（5）您一共生了幾個孩子？（如果沒有孩子，請填０）（6）您生每個孩子時年齡是多大？

（7）乳腺癌家族史：a您的母親及姐妹中有多少人曾患乳腺癌？（沒有請填0）b您的祖母，外祖母、姑嫂、侄女、外甥女平是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道；c您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？①是②否③不知道（8）您做過于宮切除術嗎？①是②否（9）您多長時間做一次乳腺自我檢查？①每月②每隔數月③每年④很少或從未做過（10）距上一次醫生或護士給您檢查乳腺有多長時間了？①少于１年②l年前③2年前④3年前⑤從不做過

（11）您是否在服用雌激素類的藥物？①是②否 如是，服用多長時間了（年）？

5．如果您是男性，請回答以下問題：

（1）距上一次醫生給您做前列腺檢查有多長時間了？①少于1年②1年前 ③２年前 ④3年前⑤從未做過

（2）前列腺癌家族史： a您的父親、兄弟及兒子中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道；b您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌①是②否③不知道； c您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？①是②否③不知道

二、家族史 1．糖尿病

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患糖尿??？①是②否③不知道（2）如是，是否有人在40歲以前患??？①是②否③不知道（3）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）中是否有人

患糖尿?。竣偈洽诜瘼鄄恢?/p>

（4）您的表兄妹中是否有人曾患糖尿??？①是②否③不知道 ２．心臟病

（1）您的父母是否有人曾患心臟病？①是③否③不知道（2）如是，是否有人在50歲之前患病？①是②否③不知道 ３．中風

（1）您的父母是否有人曾患中風？①是②否③不知道

（2）如是，是否有人在60歲之前患病？①是②否③不知道 ４．高血壓

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患高血壓？①是②否③不知道（2）您的祖父母，外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他親屬 中是否有人曾患高血壓？ ①是②否③不知道 ５．骨折

（1）您的父母及（外）祖父母中是否有人曾經有過非外力性的骨折？①是②否③不知道

６．肺癌

（1）您的父母，兄弟姐妹及子女中是否有人曾患肺癌？ ①是②否③不知道（2）您的祖父母、外祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）及其他親屬中是否有人曾患肺癌？①是②否③不知道 Ｃ膳食

請回憶一下您在過去一年中的食物消費情況，請根據您的實際情況，在每種食物后填寫食用次數及平均每次食用量。如果您不吃某種食物請在平均每次食用量一欄內填“0”。根據您食用頻率的多少，每種食物只選擇每天、每周、每月、每年中的一項，填寫出在選擇的時間范圍內，能代表您飲食習慣的食用次數。食物名稱平均食用次數（請選擇適當周期填寫）平均每次食用量 每天 每周 每月 每年 大米 兩 面粉 兩 其它糧谷 兩 豬肉 兩 牛羊肉 兩 禽肉 兩 魚蝦肉 兩 蛋類 個

奶及奶制品 杯 干豆類 兩 豆制品 兩 新鮮蔬菜 兩 新鮮水果 兩 咸菜 兩 糖 兩 白酒 兩 啤酒 杯 果酒 兩

您們家有多少人在一起吃飯？（）人 您們全家每月吃多少斤植物油？（）斤 您們全家每月吃多少斤動物油？（）斤 您們全家每月吃多少斤鹽？（）斤 您們全家每月吃多少斤醬油？（）斤

您自己認為您的口味是：1輕 2適中 3重（）

說明：幫助填寫食物頻率調查表的醫生，應給接受調查者顯示杯子的大小，用于牛奶、啤酒等液

體食物的調查，并在調查完成后將一杯相當于多少毫升填寫出來。Ｄ生活方式

一、吸煙

1．您現在吸煙嗎？①是②否③不知道

如果是，請繼續回答第２至５題；如果否，請直接回答第９和10題；如果戒煙，請直接回答第4至10題。

2．您平均每天抽多少支香煙？

3．您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 4．您是多大年齡開始吸煙的？ 5．您已經吸煙多少年了？

6．如果戒煙，您是多大年齡戒的煙？

7．戒煙前2年，您平均每天抽多少支香煙？

8．戒煙前2年，您平均每月抽煙葉或自制卷煙的量是多少（兩／月）？ 9．和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否有人吸煙？①是②否

10．如果是，您平均每周和他們呆在一起的時間是：①1－2天②3－6天③7天

二、體力活動及鍛煉 1． 您的職業性體力運動是以下哪項，請選擇，并請注明工種 不太活動（如辦公室等）輕度活動（如流水線工作等）中度活動（如安裝工等）重度活動（如煉鋼、農業等）極重度活動（如鑄造、伐木等）工種 2．您的工作時間

（1）您平均每周工作多少天？（2）您平均每天工作多少小時？ 3．出行方式

（1）一般情況下，您的出行方式是：①步行②自行車②公共汽車④摩托車⑤其它車⑥基本呆在家中

（2）一般情況下，您外出所用的時間大概是多長（分鐘）？ 4．體育鍛煉

（1）您參加體育鍛煉嗎？①是②否

（2）如果是，您平均每周鍛煉多少次？

（3）您最常用的鍛煉方式是什么？ ①走路②跑步③游泳④球類運動⑤氣功⑥其他（4）您平均每次的鍛煉時間是多少分鐘？

三、精神及社會因素

l．在上一年中，您經歷了哪些不愉快或不幸的事情嗎？（如失業、致殘、離婚、親屬死亡等）①是②否 2．和一年前比較，您認為自己現在的健康狀況如何？①比一年前好多了②比一年前有所好

轉 ③和一年前一樣④不如一年前⑤比一年前差多了

3．在過去一年里，由于您的情緒問題（如感覺緊張或急躁），在工作或其它活動中是否出現了以下問題？①減少了您工作或其它活動的時間 ②沒有完成您預期要完成的工作或活動③沒有能夠象過去那樣認真地工作或參加其他活動 ④沒有影響 Ｅ體格檢查 1．身高（厘米）： 2．體重（公斤）： 3．腰圍（厘米）： 4．臀圍（厘米）： 5．血壓（mmHg）：

體檢醫生： 體檢日期： Ｆ實驗室檢查

檢測指標 檢驗方法 檢測結果 單位 空腹血糖 糖化血紅蛋白 胰島素 尿酸 尿素氮 肌酐 鈉 鉀 鈣

總蛋白 白蛋白 球蛋白 血紅蛋白 總膽固醇 甘油三脂

高密度脂蛋白膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇 極低密度脂蛋白膽固醇 纖維蛋白原 脂蛋白

前列腺特異性抗原

實驗室醫生： 檢查日期 年 月 日 附件2 個人保健計劃流程表

健康指導 姓名： 編號： 出生年月： 年份

年齡

（代碼）項目（代碼）項目（1）吸煙（7）計劃生育（2）飲酒（8）職業衛生（3）營養與飲食（9）心理衛生（4）運動（10）吸毒（5）損傷（）（6）性行為（）日期項目代碼 日期項目代碼 日期項目代碼 日期項目代碼

檢查與試驗（項目）（頻率）日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 體檢 每3年1次，<50；每年1次，≥50 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

血壓 每兩年1次 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

膽固醇 每5年1次，35-60 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 大便隱血試驗 每年1次，<50 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 聽力 每兩年1次，≥65 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳房檢查 每3年1次，<40每年1次，≥40 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

乳腺X線拍片 每年1次，≥50 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 巴氏涂片 每3年1次，18-65 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期結果代碼 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

結果代碼說明：N—正常；A—異常；R—拒絕；E—在其他地方巳做；把日期右上角“○”涂

成“●”—下次檢查的時間

免疫接種（項目）（頻率）日期廠商與批號 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期廠商與批號 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 日期廠商與批號 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 填表說明：

個人保健計劃流程表除了有編號、年份、年齡外，主要內容包括三部分：

第一部分是健康指導。最左邊一欄列出了一些常接觸的危險因素，醫生根據病人的具體情況，確定要指導的項目，然而圈上。右邊的空欄是醫生在具體實施過程中填寫的，包括日期和健康指導項目的代碼。

第二部分是疾病篩查。左邊兩欄是篩檢的項目和按照不同年齡組確定檢查的頻率。右邊的空欄是醫生在具體實施過程中填寫的。醫生在確定哪一年需要檢查后，則在日期欄右上方的空白小圓圈內圖黑。檢查后，則填上日期和結果的代碼。

第三部分是免疫接種。左邊兩欄是免疫接種的項目和按照不同年齡組確定接種的頻率。右邊的空欄是醫生在具體實施過程中填寫的。醫生在確定需要在哪一年接種后，則在日期欄右上方的空白小圓圈內圖黑。接種完成后，則填上日期和疫苗的生產商及產品編號。

每一部分都留有空白的項目，以便醫生根據病人的具體情況確定其他需要開展的項目做記錄。表的最下一欄是為上級檢查時做記錄時所用的。在具體操作時，醫生因根據病人的特征與需求來增刪項目，并講明注意事項，從而使流程表體現個體化。已建成的流程表也允許醫生在病人的隨訪中根據病人的需要而改變病人的實施狀況。

附件3 個人預防記錄表

預防保健類型 填日期、結果和其他信息 體重 日期 每 月/年測一次 目標： kg 血壓 日期每 月/年測一次 目標： / mmHg 膽固醇 日期每 月/年測一次 目標： mg/dl 牙科隨訪 日期每 月/年測一次 破傷風接種 日期每10年一次 肺炎球菌接種 日期 65歲1次 流感 日期 每1年/一次65歲 其他預防保健 日期 每 年/一次（以下由婦女填寫）

乳房檢查 日期每 年/一次 乳房X線攝片日期每 年/一次 巴氏試驗 日期每 年/一次 填表說明：

個人預防記錄表將有助于你保持良好的預防保健行為，并在今后得到健康的回報。在你醫生的指導下，記下你多久需要一次各類預防保健。對于某些預防措施，你應該填上目標。寫下你每次接受預防保健的時間。你可以用余下的空格記錄其他信息（如檢查結果、醫生姓名和檢查單位）。附件4 1 世界衛生組織提出的“健康的10條標準”

a．精力充沛，能從容不迫地擔負日常繁重的工作；

b．處世樂觀，態度積極樂于承擔責任，事無巨細不挑剔； c．善于休息，睡眠良好；

d．應變能力強，能適應環境的各種變化； e．能抵抗一般的感冒和傳染病；

f．體重適中，身體勻稱，站立時頭、肩、臀位置協調； g．眼睛明亮，反應敏捷、眼和眼瞼不發炎；

h．牙齒清潔，無齲齒，不疼痛，齒齦顏色正常，無出血現象； i．頭發有光澤，無頭屑； j．肌肉豐滿，皮膚有彈性。2 人類健康的四大基石

合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡 3 世界衛生組織五星級醫生的標準

a．醫療保健提供者：提供高質量、綜合的、持續的和個體化的保?。?b．保健方案決策者：要能夠選擇經費效益比好的措施；

c．健康知識傳播者：通過有效的解釋和勸告，開展健康教育；

d．社區健康倡導者：滿足個體和社區的衛生需求，并代表社區倡導健康促進活動； e．健康資源管理者：利用衛生資料，在衛生系統內外與個體或組織一起工作，滿足病人和社區的要求。

附件5 中國居民膳食指南 1．健康人群膳食指南 a．食物多樣，谷類為主； b．多吃蔬菜、水果和薯類； c．常吃奶類、豆類及其制品；

d．經常吃適量魚、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和葷油； e．食量、體力活動要平衡，保持適宜體重； f．吃清淡少鹽的膳食； g．如飲酒應限量；

h．吃清潔衛生、不變質的食物。2.特殊人群膳食指南 a．嬰幼兒

·鼓勵母乳喂養 ·母乳喂養4個月后逐步添加輔助食品 b．幼兒和學齡前兒童 ·每日飲奶

·養成不挑食、不偏食的良好飲食習慣 c．學齡兒童 ·保證吃好早餐

·少吃零食，飲用清淡飲料，控制食糖攝入 ·重視戶外活動 d．青少年

·多吃谷類，供給充足的能量

·保證魚、肉、蛋、奶、豆類和蔬菜的攝入 ·參加體力活動，避免盲目節食 e．孕婦

·自妊娠第4個月起，保證充足的能量 ·妊娠后期保持體重的正常增長

·增加魚、肉、蛋、奶和海產品的攝入 f．乳母

·保證供給充足的能量

·增加魚、肉、蛋、奶、海產品的攝入 g．老年人

·食物要粗細搭配，易于消化

·積極參加適度的體力活動，保持能量平衡 附件6平衡膳食寶塔圖 附件7平衡膳食寶塔同類食物互換表

食物種類 食物名稱 重量（g）食物名稱 重量（g）谷類食物 大米、糯米、小米 100 面包 10-140（相當于100克米、富強粉、標準粉 100 窩頭 140 面的谷類食物）玉米面 100 烙餅 150 掛面 100 饅頭、花卷 160 餅干 100 紅薯、馬鈴薯 500 面條（切面）120 鮮玉米（市品）750-800 豆類食物 腐竹 35 豆腐干、熏干、豆腐泡 80（相當于40克大豆的豆類食物）大豆（黃豆）40 素肝尖、素雞、素火腿 80 豆粉 40 素什錦 100 青豆、黑豆 40 北豆腐 120-160 蠶豆（炸、烤）50 南豆腐 200-240

五香、豆豉、千張、豆腐絲（油）60 內酯豆腐（盒裝）280 豌豆、綠豆、云豆 65 豆奶、酸豆奶 600-640 紅小豆 70 豆漿 640-800 乳類 奶酪 12 蒸發蛋奶 50（相當于100克 速溶全脂奶粉 13-15 鮮牛奶 100 鮮牛奶的乳類食物）速溶脫脂奶粉 13-15 酸奶 100 煉乳（罐頭、甜）40 乳飲料 300 肉類 牛肉干 45 醬鴨 100（相當于100克生肉 豬肉松 50 鹽水鴨 100 的肉類食物）叉燒肉 80 兔肉 100 香腸 85 雞肉 100 瘦豬肉 100 白條雞 150 瘦牛肉 100 雞翅 160 瘦羊肉 100 豬排骨 160-170 鴨肉 100 小紅腸 170 附件8 食品交換表

1個交換單位的食物重量及營養素含量

食品交換表 1單位重量 能量（千克）蛋白質（克）脂肪（克）碳水化合物（克）谷物、薯類 25克 90 2 / 20 蔬菜類 500克 90 4 / 18 水果類 200克 90 1 / 20 豆類 25克 90 9 5 4 奶類 150毫升 90 4 5 7 肉、禽、蛋類 50克 90 9 6 / 油脂、硬果類 10克（1湯勺）90 / 10 / 使用說明

1． 食品的分類

把經常吃的食物，按其所含的主要營養素，分成7類，分別列于7個表中，分別成為谷物薯類、蔬菜類、水果類、豆制品、魚肉蛋類、油脂類，這7個表格成為食品交換表。

同一表中的食物所含的營養素種類大致相同，不同表中的食物，所含營養素的種類不同。

2． 關于食品交換表中的單位

食品交換表中含90千卡能量的食品重量成為1個單位。食品交換表中每一種食品1單位的重量及營養素含量都已經注明，見食物交換表。3． 食物交換表的使用方法（1）關于食品的交換

同一表中的食品1單位所含的營養素大致相同，所以可以按相同單位數相互交換；但是不同表中的食品，由于所含的營養素的種類和數量差別較大，不能相互交換。（2）食品交換表的使用方法 通過所得糖尿病患者一天所需要的總能量計算出每日需要多少單位的食物，然后把總單位數分配到7個食品交換表中，可借助現成的“不同能量、總單位數在不同類別食物中的分配表“查出。

（3）把各類食物分配到三餐中去的原則

a．谷物、薯類，蔬菜類，肉類、魚類、禽蛋類：均等地分配于三餐； b．油類和調味品，配合菜肴分配于三餐中；

c．水果、乳品盡量分配于上午、下午和晚間加餐中。附件9 現時體力活動水平評價

表1 與工作有關的體力活動 問題 回答 評分

工作中坐著的時間 幾乎全部 0 多于1/2 1 約1/2 2 少于1/2 3 幾乎沒有 4 工作中行走的時間 幾乎全部 0 多于1/2 1

約1/2 2 少于1/2 3 幾乎沒有 4 步行上下班 沒有或少于一個街區 0 100到200米 1 300到400米 2 500到900米 3 1000到1900米 4 2000到3000米 5 >3000米 6 抬舉或搬運重物 很少或沒有 0 有時 3 經常 6 上下班的交通工具 沒有 0 轎車/公共汽車/火車/渡船 1 地鐵 2 地鐵+其它 3 每周工作小時數 <25 1 25-34 2 35-40 3 41-50 4 51+ 5 表2 與工作有關的體力活動評分標準 體力活動分級 累計評分 1.1-10 2.11-14 3.15-18 4.19-28 表3 工作以外的體力活動 形式 評分

經常 有時 很少或沒有 天氣好時外出步行 2 1 0 家庭修理和擦地、擦窗等家務勞動 2 1 0 周末郊游或登山 2 1 0 參加體育鍛煉

高爾夫球或保齡球以外的活躍的球類運動 4 3 0

其它 3 2 0 表4 工作以外的體力活動評分標準 體力活動分級 累計評分 1.0-1 2.2-3 3.4-5 4.6-10 表5 綜合評價

體力活動水平兩項體力活動分級合計 缺乏 1-2 較少 2-4 中等 5-6 較多 7-8 使用說明

分別回答表1和表3的問題，并分別加和與工作有關和工作以外的體力活動計分。根據表2 和表4 的體力活動計分對應查到體力活動水平分級，再從表5 查到兩項體力活動分級合計的體力活動水平。附件10 一個日常體力活動很少的人，在決定參加運動鍛煉時需要回答的問題 1．是否因心臟的某些疾患，有專科醫生建議你限制體力活動的強度？ 2．活動時是否感到胸痛？

3．在過去的一個月中，不活動時，是否有過胸痛？

4．是否有過因頭暈而失去平衡，甚至失去知覺的情況? 5．有沒有骨關節系統的疾患，運動是否加重病癥? 6．現在是否服用降壓或治療心臟病的藥物？ 7．有沒有其它身體健康的理由影響你參加運動鍛煉? 如任一問題你的回答為“是”，則應根據具體情況作進一步檢查，必要時，請專科醫生會診，決定是否可以運動。如可以參加運動，應針對具體情況開具運動處方。附件11 運動中不適癥狀和意外的預防、自我監測和處理

1．胸部、上肢、頜骨或頸部疼痛、不適或沉重感，可能是心絞痛，應坐下休息，如疼痛繼續時服用硝酸甘油，疼痛持續20分鐘仍不緩解，應看醫生。2．脈搏不規則：這是心律失常，建議請心臟康復醫生檢查是良性或有害的心律失常。3．頭暈、頭痛、冷汗、迷糊、不協調、面色蒼白或暈厥：觀察是否腦供血不足，應立即停止運動，躺平抬高足部。

4．脈搏達到或超過自己目標心率的上限，停止運動后心率仍高：可能是運動過度所致，可在運動訓練時經常測脈搏，一旦心率達到上限，要降低運動量。

5．呼吸急促、困難或惡心、嘔吐：常常是運動強度超過個體心肺功能或突然停止運動出現消化道供血不足，應減少運動強度和減少運動持續時間，做好充分的準備運動才能參加運動訓練。

6．運動后24小時仍感疲勞、睡眠困難：這是運動量大的表現。運動訓練前充分的準備活動及減低運動量，可消除上述癥狀。

7．小腿前側或沿脛骨出現疼痛，運動時腓腸肌疼痛或痙攣：常因下肢循環不好、肌肉炎癥或受刺激所致，應穿厚軟底鞋或加厚軟鞋墊，避免在水泥地上運動，如仍痙攣應去看運動醫學醫師。

8．兩肋脹痛：多為膈肌或呼吸肌痙攣，可予以即時處理，令其往前傾斜坐，并揉兩肋部。

9．上、下肢或髖部肌肉疼痛或痙攣：可能與運動前未做充分的準備活動有關，采取伸展痙攣肌肉、按摩、洗熱水浴等方法，可緩解癥狀。

10．髖部、膝、踝、趾或肩關節炎或痛風發作：常因關節活動強度過大所致，需要休息或見專科醫生，待關節消腫再運動。改變運動方式和穿運動鞋，從低強度開始運動可避免發生上述癥狀。

11．充分的準備活動和整理活動：準備活動也叫熱身運動，使心率逐漸加快，避免因心率驟然加快而增加心臟負擔。整理活動使運動強度逐漸降低，防止驟然停止運動引起暈厥。附件12

高血壓、糖尿病、肥胖健康促進診療管理流程圖 附件13 體格測量操作常規 1．身高測量方法

· 被檢查者脫鞋、帽、外衣。

· 背對測量尺，取立正姿勢，兩眼直視前方、挺胸收腹，雙臂自然下垂，雙足跟并攏，腳跟、骶部、兩肩胛、枕部同時緊貼測量尺。

· 測量時將頭發壓平，測量板與顱頂部接觸，然后準確讀出測量數值(以cm為單位，計小數點后一位數)。2．體重的測量方法

· 測量前應校正體重計。體重計放在硬地面上，并使其平衡?！?被調查者脫鞋、帽、外衣（只限穿單衣單褲）。· 體重計穩定后再讀數，讀數時雙眼直對指針（以kg為單位，計小數點后一位數）。3．腰圍的測量方法

· 測量時受檢查者應穿貼身單衣褲、直立、雙手下垂、雙足并攏。受檢者持平靜正常呼吸。

· 腰部肋下緣與髂骨上緣間中點(近似于受檢者做側彎腰折線)處水平測量?！?使用服裝軟尺，量尺應松緊適宜，要特別注意保持測量時軟尺前后在同一水平線上。

· 重復測兩次，如果兩次測量結果誤差大于2cm，應再測量第三遍。（cm為單位，計小數點后一位數）4．臀圍的測量方法

· 測量時受檢查者應穿貼身單衣單褲、直立、雙手下垂、雙足并攏?！?恥骨聯合水平測量臀部最大徑。

· 測量時使用軟尺，量尺應松緊適宜，要特別注意保持測量時軟尺前后在同一水平線上。

· 重復測兩遍，如果兩次測量結果誤差大于2cm，應再測量第三遍（以cm為單位。計小數點后一位數）。5．血壓規范測量

· 被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內禁止吸煙和飲咖啡，排空膀胱。

· 被測量者取座位，最好坐靠椅背；裸露右上臂，肘部置于與心臟同一水平。若已有外周血管病，首次就診時應測雙臂血壓。特殊情況下測量血壓是可以取臥位或站立位；老人、糖尿病人及常出現體位性低血壓情況者，應測立位血壓。立位血壓測量血壓計應放在心臟水平。附件14 健康促進診療管理常用表格 1 社區量化管理匯總表

姓名 年齡 性別 電話 職業 文化程度 單位名稱 住址 觀察項目 基線調查 綜合性治療后情況 觀察時間

飲食量（Kcal/日）

運動量（Kcal /日）總消耗量（Kcal /日）身高（m）體重（Kg）BMI 腰圍（cm）臀圍（cm）血壓（mmHg）

血糖mmol/L 空腹血糖 餐后血糖 隨機血糖

糖化血紅蛋白(%)血脂mmol/L 總膽固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 尿微白蛋白（）B超

用藥 情況(品種、劑量)1 2 3 4 中藥 保健品 藥費 元/月

保健品費用 元/月 診療、檢驗費 元/月 能量監測費 元/月

飲食、運動處方費 元/月送疾控中心的檢驗費元/月 其它費用 元/月 病情變化 健康促進診療管理基線調查表 編號： 姓名 性別 年齡 文化程度 職業 月收入(元)地址 聯系電話 郵編

醫療制度：公費、勞保、保險、自費、其他、已參保、未參保

1．判斷：A、糖尿病 B、高血壓 C、血脂異常(高血脂)D、肥胖 E、其他 2．治療情況：A、藥物為主 B、飲食控制 C、體育鍛煉 D、其他 E、未治療 3．用藥和保健品的情況： 名 稱 量/日 名 稱 量/日 1．3．5． 2．4．6．

4．前3個月的月平均用藥費（元）保健品費 元/月

檢查費 元/月

前3個月的月平均因病間接費用(含旅差費、誤工費、陪護費等)無、有 元。5．接受健康教育情況(包括各種媒體)：A、經常 B、偶爾 C、沒有 6．通過何種途徑知道健康促進診療門診的：

A、醫生 B、親朋 C、社區 D、單位 E、媒體，進入門診日期 年 月 日 7．來診療前的病情：

癥狀，合并癥 A無 B有，病名 身高 cm，體重 kg，BMI，腰圍 cm, 臀圍 cm，腰/臀

血糖（mmol/L）空腹 餐后2小時 糖化血紅蛋白(%)血壓（mmHg），尿酸

血脂（mmol/L）TG TC HDL－C LDL－C 8．家庭史：糖尿?。簾o、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血壓：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)高血脂：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)冠心?。簾o、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)腦卒中：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)肥 胖：無、有(父母、兄弟姐妹、子女、其他親屬)9．運動情況：方式 時間 /日，日均消耗量(Kcal)日均飲食攝入量(Kcal)，日均總消耗量(Kcal)10．飲食生活習慣：鹽攝入量 克/日(高血壓者填)煙：A 不吸 B 吸 支/日 年 酒：（白、色、?。〢不喝 B喝 兩/日 年

11．自我感覺：精神：A好 B尚好 C差，體力：A好 B尚好 C差 調查者 日期

說明：此表在進入管理時填寫 3 健康促進診療管理隨訪調查表 姓名 診斷 編號 目前病情：癥狀

新發合并癥：無，有 病名

血糖(mmol/L)：空腹 餐后2小時 糖化血紅蛋白(%)血壓(mmHg)，體重(kg)血脂(mmol/L)：TG TC HDL－C LDL－C 2．復診次數 2/周 1/周 1/半月 1/月 1/3月 1/6月 ＜1/6月 第1個月第2個月第3個月第4～6個月6個月后 3．用藥和保健品情況 名 稱 量/日 名 稱 量/日 13 24

4．現在月均藥費（元）月，保健品費 月，檢查費 元，能報銷比例 % 能量監測費（元）飲食、運動處方費 送疾控中心的檢驗費

三個月的間接費用（含旅差費、誤工費、陪護費等）無、有 元 5．儀器使用：A、會 B、基本會 C、不會 D、不用 6．參加健康教育講座 次 7．接受醫生個體化指導 次

8．運動方式 日運動量(Kcal)A.達到處方需求 B.未達到處方需求 9．飲食習慣改變：有，無；

飲食結構合理：是，否；鹽攝入量 克/日(高血壓患者填)； 日飲食攝入量：A.達到處方需求 B.未達到處方需求 10．行為改變：煙：A不吸 B吸 支/日

酒（白、色、啤）A不喝 B喝 兩、瓶/次 次/周

11．自我感覺：精神：A好 B尚好 C差；體力：A好 B尚好 C差 12．認知水平

—對飲食、運動、平衡靠自己的理念：A、已掌握 B、基本掌握 C、尚模糊 —對自己的健康問題以及應怎樣做：A、胸中有數 B、基本知道 C、不清楚 —對控制病情，改善健康狀況：A、很有信心 B、有信心 C、信心不足 —運動、飲食平衡的知識已擴散到：A、家庭 B、親朋 C、群體 D、沒擴散 13．服務收費：A、偏高 B、合理 C、偏低

14．你對健康促進診療管理的模式滿意嗎？A.滿意 B.較滿意 C.不滿意 15．你認為健康促進診療管理服務： A、應推廣 B、尚需改進，那些方面 調查者 日期

說明：⑴ 此表在隨訪時填寫。

⑵ 先把能在病歷上抄錄的內容抄下，然后再詢問患者，可以節省詢問的時間。⑶ 一個患者一個編號，診初和診后三月、六月、一年作比較。⑷ 隨訪調查表妥為保存，調查工作完畢后集中上交。4 健康教育（講座）總結表（供醫生用）講座時間： 講座地點：

主講人（所屬單位、姓名）： 講課主要內容：

聽課人數： 其中（初次參加）： 人數 患者反應（紀律、課后答疑、要求等）： 醫生小結：

填表時間 年 月 日 社區健康教育登記表 醫院 年 月 日

序號 姓 名 性別 年齡 職業 文化程度 電 話 住 址 糖尿病 高血壓 高血脂 肥胖 備注(月收入、月藥費)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 6 膳食日記表（供患者用）姓 名： 檔 案 號： 年 月 日

總消耗量： kcal 運動消耗量： kcal 餐次 食物種類 早餐(克或兩)加餐(克或兩)餐(克或兩)加餐(克或兩)主 食 米 飯 熟面食

蔬 菜 綠葉蔬菜 瓜 類 根 莖 豆角類 蔥頭類 肉 類 豬 牛、羊 雞、鴨 魚蝦類 蛋 類

(克或兩)加餐(克或兩)晚中餐豆制品 豆 腐 豆 干 豆 漿

奶 類 鮮牛奶 奶 粉 水 果 類 烹調用油 硬 果 類 水

其 他 類

說明：患者需將每天所吃的所有食物記錄下來。

附件15 社區居民口腔衛生保健卡（正面）編號：□□□□

姓名： 住址： 區 鎮（街）村（居委會）門牌號：

出生日期： 年 月 日 □□/□□/□□ 民族： □□ 職業： □□

出生地： □□ 文化程度： □□ 飲用水來源：□ 水氟濃度：□

牙冠/根齲 冠齲符號 根齲符號55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 恒牙 乳牙17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 無齲 00 11 牙齦無萎縮，窩溝齲 01 12 根面無齲 0冠齲（12）（25）光滑面齲 02 12 牙齦有萎縮，根齲（26）（39）已充填牙有齲 03 13 根面無齲 1需治（40）（53）已充填牙無齲 04 14 牙齦有萎縮，因齲失牙 05 15 根面有齲 2 因其它原因失牙 06-根面齲已充填85 84 83 892 81 71 72 73 74 75 已做窩溝封閉 07 16 有齲 347 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 橋基牙或冠 08 17 根面齲已充填 未萌牙 09 無齲 4冠齲 除外牙 10 根齲需治冠根齲需治療符號不需要治療 0 需做冠 4 需拔除 8需充填1個牙（根）面 1 需做固定橋 5 需其它治療 9需充填2個或2個以上牙（根）面 2 需做活動橋 6 需要靜止或窩溝封閉 3 需牙髓治療 7 牙周疾?。–PI）牙周疾病符號 氟牙癥（查12、15歲）16/17 11 26/27 健 康 0 牙周袋深3.5mm以上，≤5.5mm 3 氟牙癥符號（96）（99）出 血 1 牙周袋深5.5mm以上 4 正常 0 中 3（100）（103）牙結石 2 除外區段 5 很輕 1 重 46/47 31 36/37 無法檢查區段 9（104）輕 2 可疑 5 軟垢指數 軟垢指數符號 戴義齒情況 需義齒情況16 11 26 0=牙面無軟垢 上 下 上 下（105）（107）1=牙頸部有散在點狀軟垢（112）□□（113）（114）□□（115）（108）（111）2=牙頸部有帶狀軟垢 0=無義齒 0=不需要修復46 31 36 3=軟垢占牙面1/3以下 1=有活動橋 1=現有修復體需修理 4=軟垢占牙面1/3～2/3 2=有局部義齒 2=需要局部義齒 5=軟垢占牙面2/3以上 3=有總義齒 3=需要局部義齒 9=不能做檢查的區段

檢查日期 年 月 日 檢查者 審查者

社區居民口腔保健診療記錄（反面）采取預防措施：

醫生簽名： 時間： 年 月 日 治療記錄：

第二篇：慢病健康教育教案

慢病健康教育教案

七

（一）班

徐鳳仙

活動時間：2014.6.26 活動地點：七

（一）班教室 參加人員：七

（一）班全體學生 活動形式：主題班會 活動目的：

1、讓學生了解慢性非傳染性疾病的基本知識

2、了解當前我國慢性非傳染性疾病面臨的主要形勢

3、讓學生了解慢性病的知識，提高健康素質，養成健康的生活習慣。

主要內容：

一、什么是慢性??？

慢性病專門是指不構成傳染、具有長期積累形成疾病形態損害的疾病的總稱。

二、慢病有哪些種類？ 最常見的10種慢性病。

1.肝硬化：肝硬化是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害，肝臟呈進行性、彌漫性、纖維性病變。該病早期無明

顯癥狀，后期則出現一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現上消化道出血、肝性腦病等并發癥死亡。

2.糖尿?。号R床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一少”癥狀。

3.類風濕性關節炎：又稱類風濕，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，目前公認類風濕關節炎是一種自身免疫性疾病。

4.高血壓、高血脂、高血糖：

5.慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭(簡稱慢性腎衰)又稱慢性腎功能不全，是指各種原因造成的慢性進行性腎實質損害，致使腎臟明顯萎縮，不能維持其基本功能，臨床出現以代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡失調，全身各系統受累為主要表現的臨床綜合征，也稱為尿毒癥。

6.貧血：貧血是指全身循環血液中紅細胞總量減少至正常值以下。臨床上一般指外周血中血紅蛋白的濃度低于患者同年齡組、同性別和同地區的正常標準。

7.慢性心力衰竭：慢性心力衰竭是指慢性原發性心肌病變和心室因長期壓力或容量負荷過重，使心肌收縮力減弱，不能維持心排血量。常見病因是風濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺原性心臟病、肺動脈瓣狹窄等。8.消化性潰瘍：一般將胃潰瘍和十二指腸潰瘍總稱為消化性潰瘍，有時簡稱為潰瘍。原本消化食物的胃酸（鹽酸）和胃蛋白酶（酶的一種）卻消化了自身的胃壁和十二指腸壁，從而損傷黏膜組織，這是引發消

化性潰瘍的主要原因。

9.腦出血（腦阻塞）：

腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經功能障礙的一種腦血管病。

10.冠心病：是一種最常見的心臟病，又稱缺血性心臟病(IHD)。癥狀表現胸腔中央發生一種壓榨性的疼痛，并可遷延至頸、頷、手臂、后背及胃部。發作的其他可能癥狀有眩暈、氣促、出汗、寒顫、惡心及昏厥。嚴重患者可能因為心力衰竭而死亡。

三、慢病的特點：

1、發病隱匿，潛伏期長

慢病是致病因子長期作用，器官損傷逐步積累而成，多發于老人，但真正致病始于早期。

2、多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因

3、一體多病，一因多果，相互關聯，共同依存，“骨牌效應”

一種致病因素可以與多種疾病相關；一種疾病往往會造成另一種疾病的發生

4、病程長，健康損害和社會負擔嚴重 四、四種主要行為危險因素及慢病預防措施

煙草使用、不健康飲食、缺少體力活動和過量飲酒 開展衛生健康保健活動，做好常見病的預防和治療工作。(1)結合“5 月20 日營養日”、“5 月31 日世界無煙日”、“6 月 日愛眼日”等開展衛生防病系列教育活動。

(2)堅持每天眼保健操，定期檢查視力，根據視力情況及時采取防治措施。

(3)開展多種形式的陽光體育活動，認真做好廣播操。(4)開展季節性疾病的預防宣教工作，做好麻疹、腮腺炎等傳染性疾病的預防及學校常見病防治工作，提高學生對傳染病的認識，積極配合衛生防疫部門做好學生預防接種工作。

慢性病會導致巨大危害，一旦防治不及，會造成經濟、生命等方面危害。通過主題班會，讓學生對慢性病有較為全面的了解，也提高防治意識。使學生意識到，慢性病不但影響身體健康，還會影響學習工作，今后一定注意飲食，堅持課間鍛煉和陽光體育活動，以健康的體魄，嶄新的面貌迎接美好的未來。

通過談話和學生演講，向學生介紹營養與健康，食品與疾病等方面的科學知識，使同學們明白哪些是健康食品，怎樣保持健康的身體，怎樣預防一些常見的慢性病，教育學生從現在抓起，合理飲食、適量運動、講究日常衛生，做好對慢性病的預防，并教會大家一些基本防護知識及保健知識及向學生宣傳慢性病綜合防控知識。

第三篇：2012年中心衛生院健康檔案及慢病管理工作計劃

2012年衛生院健康檔案及慢病管理工作計劃

2012年我院健康檔案和慢病管理將繼續以科學發展觀為指導，根據我鎮的實際，對今年健康檔案和慢病管理的工作思路是：深入貫徹落實科學發展觀，以提高全鎮人民健康水平為目標，使居民的個人信息及時得到更新，更快的了解慢病的個人信息及時根據病人的健康狀況進行有效隨訪，努力完成上級交給的工作任務，使健康檔案和慢病管理更上一個新的臺階。

長期工作安排：

1、健康檔案。繼續建立健全信息化檔案，在上一工作的基礎上將繼續完善返鄉及流入等人群健康檔案的建立工作。使居民個人信息得到及時的更新，更新率達到95%以上。

2、慢性病管理。對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群每年進行一次免費的健康體檢和至少四次面對面的隨訪，定期進行咨詢服務和用藥指導，并及時對其電子錄入，尤其是高血壓和糖尿病人群，應分級及時按月做好隨訪工作。利用隨訪宣傳防病知識，使農民對重點慢性病防治知識知曉率達到85%以上，并做好資料匯總和信息上報。對慢病的管理率達80%以上，慢病的控制率達25%。對35歲以上人群實行門診首診測血壓，測血壓率達100%。同時加大篩查重點人群，對確診高血壓和糖尿病患者進行登記管理。并做好門診日志記錄。

3、老年人管理。為65歲及以上老年人進行四次面對面的隨訪。對65歲及以上的老年人每年進行一次免費體檢工作，體檢率完成90%以上。65歲以上的老年人管理人數達到95%以上。

4、重性精神患者管理。完成四次的隨訪和每年一次的免費健康體檢，逐步建立綜合預防和控制重性精神病患者危險行為的有效機制。通過項目實施，提高對重性精神病患者的防治能力和管理水平。年底，在對明確診斷的重性精神病患者管理率達到95%以上。在2012年里，我們將積極有效的開展居民個人信息完善；高血 壓和糖尿病的四次面對面的隨訪及一次免費健康體檢；65歲老年人的管理和一次免費的健康體檢；重性精神病人的四次面對面的隨訪及一次免費的健康體檢。確保我們的居民健康檔案及慢病的管理更上一個新的臺階。

衛生院

2012-2-28

第四篇：健康檔案、老年人保健、慢非病管理工作規范

基本公共衛生服務項目

居民健康檔案建立、老年人保健、慢非病

管理工作規范

一、居民健康檔案建立和電子信息錄入 建檔對象為本轄區常住居民。

一份完整的健康檔案包括個人基本信息、健康體檢、血型等必查實驗室檢測以及重點人群健康管理記錄和其他醫療衛生服務記錄。

1.個人基本情況包括姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。

3.重點人群健康管理記錄包括國家基本公共衛生服務項目要求的0～36個月兒童、孕產婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。

4.其他醫療衛生服務記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會診記錄等。

5.農村地區在居民個人健康檔案基礎上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問題,社會經濟狀況,農村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設置等信息。

所有已建健康檔案必須按照要求錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》。

二、老年人健康管理

轄區內所有65歲以上老年人為健康管理服務對象。每年為轄區內65歲以上老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、健康指導和輔助檢查。并如實填寫健康體檢表。

輔助檢查定義和包含內容：血常規包括紅細胞計數、血紅蛋白、白細胞計數、白細胞分類，尿常規包括外觀、酸堿度、蛋白定性、鏡檢（手工操作），肝功能包括血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶、總膽紅素，腎功能包括血清肌酐、血尿素氮，空腹血糖指葡萄糖測定。

告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

1.對發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

2.對體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。3.進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。

4.告知或預約下一次健康管理服務的時間。

三、原發性高血壓患者管理

服務對象為轄區內35歲以上原發性高血壓患者。

（一）篩查、管理及轉診

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在第一次就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑

繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.上級醫療單位確診的高血壓患者，接通知后及時納入高血壓患者健康管理。通過入戶服務等方式發現的未納入管理高血壓患者，及時報鄉鎮衛生院納入管理。

4.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

（二）隨訪評估

對原發性高血壓患者，每季度要提供至少1次面對面的隨訪，填寫隨訪服務記錄表，錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》。

1.測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現危急情況或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。村衛生員在2周內主動隨訪轉診情況。

2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

4.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

5.了解患者服藥情況，并根據病人服藥后血壓控制、藥物副反應及并發癥情況開展定期、不定期隨訪或及時轉診至上級醫院。

（三）健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規

體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。填寫《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

四、Ⅱ型糖尿病患者管理

服務對象為轄區內35歲及以上Ⅱ型糖尿病患者。

（一）篩查、管理及轉診

1.通過日常工作和醫療服務等途徑篩查和發現Ⅱ型糖尿病患者，掌握轄區內居民Ⅱ型糖尿病的患病情況。確診的Ⅱ型糖尿病患者及時納入管理。

2.對工作中發現的Ⅱ型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

3.上級醫療機構發現的Ⅱ型糖尿病人，接通知后及時納入Ⅱ型糖尿病管理。通過入戶服務等方式發現的未納入管理Ⅱ型糖尿病患者，及時報鄉鎮衛生院納入管理。

（二）隨訪評估。對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每季度至少進行1次面對面隨訪，提供免費空腹血糖檢測，填寫隨訪服務記錄表，錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》。

1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現危急情況或存在不能處理的其他疾病時，應緊急轉診，并且2周內主動隨訪轉診情況。

2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3.測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。4.詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

5.了解患者服藥情況，根據血糖控制、藥物副反應、并發癥開展隨訪、指導用藥或者轉診。

6.對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（三）健康體檢。對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案，及時錄入居民電子健康檔案。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。填寫《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

五、重性精神病患者管理。

服務對象為轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。

1.患者信息管理。上級專業醫療機構發現的重性精神疾病患者，接通知后及時納入重性精神疾病患者管理。通過入戶服務等方式發現的未納入管理重性精神疾病患者，及時報鄉鎮衛生院納入管理。

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。同時將信息錄入《國家重性精神病基本數據收集分析系統》。

在日常工作中發現的疑似精神病患者，應及時填報“貴州省重性精神病排查登記表”上報縣疾控中心，并積極轉診至專業醫療機構進行診斷治療。

2.隨訪評估。對納入管理的重性精神疾病患者每季度至少隨訪1次，填寫隨訪服務記錄表，對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等（參見《國家基本公共衛生服務規范2011版》），錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》。

3.分類干預。根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

4.健康體檢。在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖。有條件的鄉鎮開展心電圖檢查。填寫《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

六、居民健康檔案建檔、老年人保健及慢非病管理費用

（一）居民健康檔案建立。一份完善的健康檔案（個人基本信息、健康體檢、血型等必查實驗室檢測）并且已經錄入《貴州省電子健康檔案信息系統》，由松桃苗族自治縣基本公共衛生均等化項目支付12元/份費用，其中包括：體檢費4元、信息采集3元、血型化驗3元，培訓督導2元（縣、鄉各1元）。

（二）老年人健康管理。轄區內65歲以上老年人，有登記表（包括檔案號、地址、姓名），每年開展一次全面健康體檢，填寫《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表，由松桃苗族自治縣基本公共衛生均等化項目支付44.8元/年.例費用。

（三）原發性高血壓患者管理。管理對象登入《松桃縣原發性高血壓患者管理登記本》，自納入管理起每季度隨訪一次，填寫完整的隨訪表，每年進行1次全面健康檢查，填寫《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表。錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》，即為規范管理。由松桃縣基本公共衛生均等化項目支付48元/年.例費用。

（四）Ⅱ型糖尿病患者管理。管理對象登入《松桃苗族自治縣Ⅱ型糖尿病患者管理登記本》，自納入管理起每季度隨訪一次，每次隨訪提供免費空腹血糖檢測，填寫隨訪服務記錄表，錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》。每年進行1次全面健康檢查，填寫《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表，即為規范管理。由松桃苗族自治縣基本公共衛生均等化項目支付80元/年.例費用。

（五）重性精神病患者管理。管理對象登入《松桃苗族自治縣重性精神病患者管理登記本》，自納入管理起每季度隨訪一次，填寫隨訪服務記錄表，錄入《貴州省居民電子檔案信息系統》。每年在家屬及患者配合下進行1次全面健康檢查（包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖），填寫《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表，即為規范管理。由松桃苗族自治縣基本公共衛

生均等化項目支付80元/年.例費用。

（六）費用撥付

1.根據各鄉鎮居民健康檔案建檔、老年人保健及慢非病管理任務，每年上半年預撥全年費用1/2用于工作開展。

2.疾控中心每季度進行一次督導檢查，半年和年底各進行一次考核，根據工作完成數量及質量撥付剩余費用。

①居民健康檔案建立。抽檢20份健康檔案，填寫完整，即為合格。完整率≥90％，下撥應撥經費的100％；規范管理率80～89％，下撥應撥經費的85％；規范管理率60～79％，下撥應撥經費的60％；規范管理率＜60％，扣撥本次應撥經費并上報衛食藥監局。

電子健康檔案錄入費用為2元/例。

②老年人健康管理。隨機抽檢20份65歲以上老年人健康檔案，查看本年《城鄉居民健康健康檔案管理服務規范》健康體檢表，根據各項工作內容撥付經費。其中包括血常規7元，尿常規3.8元，肝功能12元，腎功能8元，空腹血糖4元，體格檢查及健康指導5元，信息采集5元。

③原發性高血壓患者管理。根據《松桃苗族自治縣原發性高血壓患者管理登記本》抽檢20份高血壓患者健康檔案，每季度1次隨訪，年內1次全面健康檢查，記錄完善，錄入《貴州省電子健康檔案系統》并與入戶調查相符合即為規范管理。規范管理率≥90％，下撥應撥經費的100％；規范管理率80～89％，下撥應撥經費的85％；規范管理率60～79％，下撥應撥經費的60％；規范管理率＜60％，扣撥本次應撥經費并上報衛生局。

④Ⅱ型糖尿病患者管理。根據《松桃苗族自治縣Ⅱ型糖尿病患者管理登記本》抽檢20份糖尿病患者健康檔案，每季度1次隨訪，年內1次全面健康檢查，記錄完善，錄入《貴州省電子健康檔案系統》并與入戶調查相符合即為規范管理。規范管理率≥90％，下撥應撥經費的100％；規范管理率80～89％，下撥應撥經費的85％；規范管理率60～79％，下撥應撥經費的60％；規范管理率＜60％，扣撥本次應撥經費并上報衛食藥監局。

⑤重性精神病患者管理。根據《松桃苗族自治縣重性精神病患者管理登記本》抽檢10-20份重性精神病患者健康檔案，每季度1次隨訪，年內1次全面健康檢查，記錄完善，錄入《貴州省電子健康檔案系統》并與入戶調查相符合即為規范管理。規范管理率≥90％，下撥應撥經費的100％；規范管理率80～89％，下撥應撥經費的85％；規范管理率60～79％，下撥應撥經費的60％；規范管理率＜60％，扣撥本次應撥經費并上報衛食藥監局。

第五篇：村衛生室居民健康檔案.慢病管理工作總結doc

村衛生室居民健康檔案、慢性病管理、老年人管理工作總結(一)、居民健康檔案工作

根據《基本公共衛生服務建立居民健康檔案項目工作方案》要求，在鎮醫院統一部署領導下建立居民健康檔案工作。

一是爭取領導重視，搞好綜合協調。為迅速落實建檔工作，我們積極與村委協調與溝通，得到大力支持，使村委會對居民健康檔案工作十分重視，每個轄區都安排專人負責協助建檔工作。

二是加強組織領導，落實工作責任。為確保居民健康檔案工作的順利進行，我門成立了由室長任組長的居民健康檔案工作小組，采取進入戶調查統一體檢服務的方式為居民建立健康檔案建檔工作。

三、是加大宣傳力度，提高居民主動建檔意識。為提高我轄區居民主動參與建檔意識，大力宣傳發放各類宣傳材料讓居民了解居民健康檔案，積極主動配合居民建檔工作。

四、加強人員培訓，強化服務意識。為確保居民健康檔案保質保量完成，我們對每一名參與居民健康檔案建立的工作人員進行了多次業務培訓，讓每一名工作人員熟悉居民健康檔案建立的重要性和必要性，熟練掌握自己的本職工作和建檔程序。

截止目前，我們共建立家庭健康檔案紙質檔案3974份，并把紙質居民健康檔案完善合格錄入居民電子健康檔案系統。

(二)、老年人健康管理工作

根據《基本公共衛生服務老年人健康管理項目工作方案》及鎮醫院要求，我們開展了老年人健康管理服務項目。

一、結合建立居民健康檔案對我轄區65歲及以上老年人進行登記管理，并對所有登記管理的老年人免費進行一次健康危險因素調查和一般體格檢查及空腹血糖測試，并提供自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

二、開展老年人健康干預。對發現已確診的高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者進行管理;對存在危險因素且未納入其他疾病管理的老年居民進行定期隨訪，并告知該居民進行下一次免費健康檢查和隨訪的時間。

截止目前，我們共登記管理65歲及以上老年220人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

(三)、慢性病管理工作

為有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據《基本公共衛生服務慢性病管理項目工作方案》及鎮醫院要求，我們對我轄區居民的高血壓、2型糖尿病等慢性病建立健康檔案，開展高血壓、2型糖尿病等慢性病的隨訪管理、康復指導工作。

1、高血壓患者管理

一是通過開展35歲及以上居民首診測血壓;居民診療過程測血壓;健康體檢測血壓;和健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者。

二是對確診的高血壓患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪詢問病情、測量血壓，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的高血壓患者進行一次免費的健康體檢(含一般體格檢查和隨機血糖測試)。

截止目前，我們共登記管理并提供隨訪高血壓患者為204人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。2、2型糖尿病患者管理

一是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖;建立居民健康檔案過程中詢問等方式發現患者。

二是對確診的2型糖尿病患者進行登記管理，并提供面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空腹血糖和血壓測量等檢查，對用藥、飲食、運動、心理等提供健康指導。

三是對已經登記管理的2型糖尿病患者進行一次免費健康體檢(含一般體格檢查和空腹血糖測試)。截止目前，我們共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為125人。并按要求錄入居民電子健康檔案系統。

(四)、健康教育工作

一是嚴格按照健康教育服務規范要求，認真貫徹落實縣衛生局及上級部門的各項健康教育項目工作。采取了發放宣傳材料、開展健康宣教、設置宣傳欄的各種方式，針對重點人群、重點疾病、主要衛生問題和危險因素開展健康教育和健康促進活動。

共舉辦各類知識講座和健康咨詢活動4次，發放各類宣傳材料500余份，更換宣傳欄內容3次。