第一篇：院感自查報告 文檔 (9)

醫院院內感染自查報告

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組： 在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。

二、認真開展自查自糾 通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。⑵部分科室消毒硬件配備不全。⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。⑸手衛生做的不到位。⑹院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題： ⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實 醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了手術室的管理工作。

后勤科經常檢查室內墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到 三區明確：污染區、清潔區、無菌區。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。

3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

第二篇：院感自查報告

阿依庫勒鎮中心衛生院7月份院感自查報告

按照衛健委有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

阿依庫勒鎮中心衛生院院感辦

2021年7月23日

第三篇：院感自查報告

院感自查報告

院感自查報告1

根據《關于做好食品安全考核工作的通知》（xxx食安辦﹝20xx﹞30號）、20xxxxx區區級主要監管部門食品安全考核評分細則的要求，對我分局在食品生產加工環節的食品安全監管工作展開自查自評，現將情況匯報如下：

一、組織領導（項目標準分5分，自評分5分）

由xxx副局長分管我分局食品安全監督管理科工作，并明確三名工作人員全面履行食品生產加工環節的食品安全監管職責。建立健全食品安全工作制度，制訂切實有效的工作計劃，并按計劃嚴格落實執行。完善食品生產加工領域質量安全風險預警及應急處理機制，提高應急反應能力。全年未出現省質監局認定的重大和特別重大食品安全事故，也未發生市質監局認定的Ⅳ類（及）以上的食品安全風險事故。

二、食品安全整頓工作（項目標準分15分，自評分15分）為鞏固省級食品安全示范區創建成果，按照《xxx區食品安全整頓工作實施方案》的要求，形成了本局的食品安全整頓工作計劃。通過集中整治，使轄區內食品生產企業主體責任得到有效落實，食品生產加工領域誠信體系建設取得突破，建立起桶裝飲用水行業質量安全誠信體系，食品生產企業的'現場巡查和監督抽查工作得到完善和強化。及時向xxx（街道）通報轄區內食品安全監管情況。

三、食品加工小作坊（項目標準分10分，自評分10分）根據食安辦的工作考核要求，完成本部門職能范圍內的目標任務。進一步深化食品加工小作坊整規工作，形成食品加工小作坊長效監管機制，完善食品加工小作坊的巡查、抽檢計劃，保證被“保留規范”的食品加工小作坊100%達到要求，并通過“典型示范、龍頭帶動”等模式，推動全區食品加工小作坊提升取證工作的開展。

四、食品安全市場準入（項目標準分15分，自評分15分）積極推進食品質量安全市場準確入制度。全區xx家食品生產加工企業100%獲得食品生產許可證，x家食品用塑料包裝容器工具等制品企業x家獲得生產許可證，x家通過生產許可證現場審查。轄區內食品添加劑生產、使用申報率達100%。

五、“打非”專項整治工作（項目標準分15分，自評分15分）

根據《xxx省打擊非法食用物質和濫用食品添加劑整頓工作實施方案》的要求，加大對轄區內食品添加劑、食品添加劑使用單位的巡查監管力度，結合企業主體責任落實工作，督促企業建立并嚴格執行食品添加劑進貨查驗、存儲保管、領用、使用備案等制度。共出動巡查人員401人次，檢查企業161家次。

六、特色工作（項目標準分10分，自評分10分）

針對我區飲用水企業在產品標準新增“xxx”強制性指標后

產品出現質量波動、合格率降低的現狀，分局走訪企業、咨詢專家，開展了《xxx研究與應用》的課題，抽取xx批次樣本進行檢驗、分析后，初步得到了xx的使用區間，既幫助企業解決了技術難題，也將產品隱患消滅在萌芽中。從今年的省定檢、市專項等監督抽查中，xxx飲用水企業因為運用了課題的成果，在xxx的指標上100%合格。

七、食安辦交辦工作（項目標準分10分，自評分10分）積極配合區食安辦做好食品安全暗查暗訪工作，并將問題處理結果反饋給區食安辦。按計劃完成定量檢測任務，全年本局共監督抽查產品61批次，實物合格率達到95.8%，并將結果輸入電子系統內。

八、滿意度調查（項目標準分10分，自評分10分）評分結果詳見市政府消費者滿意度調查數據。

九、宣傳教育（項目標準分10分，自評分10分）

及時上報部門食品安全預警信息、食品安全工作信息、食品安全工作報表。按職能分工做好食品安全的宣傳、教育和培訓工作。全年共開展宣傳活動5次，分發宣傳資料8000余份，食品信息達到27分。

十、加分項目（自評加分2分）

作為我區食品安全講師團成員之一，進社區開展食品安全知識講座4次，加2分。

以上是xxx質監分局對照《20xxxxx區區級主要監管部門

食品安全考核評分細則》開展的自查自評。項目標準分100分，附加分2分，最終自評得分102分，特此報告。盼上級部門對xxx質監分局的食品質量安全監督工作進行考核驗收。

院感自查報告2

為切實抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據市衛生局《轉發關于開展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作匯報如下：

一、加強領導，提高認識 醫院由院長、辦公室成員及科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產安全工作放到至關重要的位臵，高度警覺，采取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。

二、立即行動，認真開展安全工作大檢查 認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的'消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，并做到經常性的按時養護，確保各種設備安全

運行。

具體檢查內容：

1、安全穩定工作領導機構設臵和人員配備情況；安全生產宣傳教育培訓情況。

2、安全生產責任制的落實情況。

3、突發公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產應急預案和處臵方案的制定、完善和演練情況。

4、醫療機構醫務人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線醫務人員持證上崗、值班情況，特種作業人員持證上崗情況。

5、門急診、病房等人員密集場所的疏散通道、樓梯和安全出口的設臵情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。

6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。

7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類電氣設備、電源線路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類生產設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。

8、我院使用、儲存易燃易爆化學物品、毒麻藥品、各類放射性、生物性、化學性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。

9、信訪、醫患糾紛梳理排查、處理情況。

10、救護車輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車連管理規定用車情況。

11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。

xxx

20xx年xx月xx日

院感自查報告3

為全面加強內二科醫院感染管理工作，規范醫療護理行為，排查醫院感染隱患，保障醫療質量與安全。按照醫院《醫院感染管理整頓月活動實施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫院感染管理進行了全面的自查。

通過自查，發現我科存在的問題主要有以下幾點、

1、科室人員對院感防控重視不夠，科內院感知識培訓與院感質控活動未嚴格落實。

2、醫護人員執行手衛生依從性差，診療不同病人前后不能嚴格按規定洗手或手消毒。

3、醫療廢物處理不規范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

4、職業衛生安全防護措施落實不到位。

5、個別醫院感染病例與傳染病上報不及時。

針對以上問題，我科組織全科人員認真討論，提出了以下整改措施、

1、加強科室院感質控小組活動

張世貴主任任科室院感管理小組組長，護士長王振剛任副組長，質控醫師高軍芳副主任醫師，質控護士石曄然護師，明確職責。按醫院要求開展醫院感染知識培訓和科室院感質控活動，指導和監督本科室人員貫徹和落實醫院感染管理的各項規章制度，嚴格執行有關技術操作規范和行業標準，有效預防和控制醫院感染。培訓內容主要有、手衛生規范、消毒技術規范、合理應用抗生素、醫療廢物處理、多重耐藥菌醫院感染預防與控制等。

2、完善醫院感染管理規章制度

制定符合本科實際的醫院感染管理制度和工作流程，做到切實可行。內容包括、清潔消毒與滅菌、手衛生、醫院感染預防與控制措施、醫院感染報告、醫務人員職業衛生安全防護、醫療廢物管理等。

3、強化醫院感染預防與控制基礎管理

（1）培訓醫務人員手衛生規范，提高醫務人員手衛生依從性和正確率，掌握手衛生的指證，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛生。

（2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應當立即棄于利器盒內。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。發生銳器傷職業暴露后應按規范立即處理。

（3）醫務人員應當按照《醫院感染診斷標準（試行）》掌握醫院感染診斷標準。對于診斷明確的醫院感染病例應于24小時內通過內網院感報告系統上報；如發生3例以上醫院感染暴發或5例以上疑似醫院感染暴發時，立即向院感科報告。

（4）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。

（5）醫護人員診療操作時應嚴格遵守無菌操作原則。

4、加強重點環節的管理

對下呼吸道、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預防控制措施并實施。

5、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制

加強科室微生物標本的.正確采集及提高無菌標本的送檢率，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作。

6、進一步加強醫療廢物的管理

嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療機構醫療廢物管理辦法》要求，認真做好醫療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

院感自查報告4

按照衛健委有關醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開展自查工作，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的'醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。

2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關協議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。

6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

1、醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的文字資料。

4、進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5、進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。

6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

醫院感染管理是醫療質量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點，我院將按衛生部的各項有關制度認真落實各項醫院感染控制措施，確實保障醫療質量和醫療安全。

阿依庫勒鎮中心衛生院院感辦

20xx年7月23日

院感自查報告5

為了積極轉變工作模式，抓落實注重細節提升執行力，著力提升醫療衛生服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，努力構建和諧的醫患關系和良好的醫療秩序，切實加強醫德醫風建設。急診科在科內進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫療安全隱患和薄弱環節，如個別醫護人員責任心不強，業務不精；個別醫生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：

一、進一步完善急診“綠色通道”。建立重點病種如創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務流程與規范，加強科間緊密協作，強調對急危重癥患者現場急救和途中監護及時、規范，保證院前急救—院內急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫療服務。

二、加強業務學習。重點針對年青醫師、護士。外科組輪科醫師反復進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結經驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復蘇術等，使全科醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

三、加強醫療質量管理，落實核心制度。強調急診醫師必須嚴格執行首診醫師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務。對疑難危重病人立即請上級醫師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫生，有專科情況應及時請專科參與搶救，特殊病人或需多科協同搶救的病人應及時報請醫務科、院行政值班等上級領導和部門，以便更好地組織指揮、協調搶救工作。

四、加強思想教育，增強責任心。針對自查督查過程中暴露個別醫生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫護人員的.風險意思。強調規范操作、規范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫療糾紛的發生。

五、加大科室管理力度，規范收治急診病人。由于目前急診基礎設施、設備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規范收治病人現象時有發生。針對這個問題我科將加強醫生規范醫療行為方面的教育，增強大家醫療質量安全意思，加大管理力度，對個別醫生采取重點教育、警告、處罰相結合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫院有關管理部門另行處理。

六、堅決杜絕亂收費、亂加價、開單提成等不正之風，進一下規范職業行為，患者滿意率有較大提高。

院感自查報告6

新型農村合作醫療制度作為一項代表最廣大農民利益的“民心工程”和“德政工程”，將會從根本上解決農民看病難、看大病更難以及因病致貧、因病返貧的問題。我院作為農村合作醫療定點醫院，在市、縣衛生行政部門的領導下，加強組織領導，強化內部質量管理，嚴格執行關于合作醫療定點醫療機構的有關規章制度和各項管理制度。

一．新農合管理

1.農合資金使用與管理

按照市、縣衛生局的安排，我院及時成立了合作醫療辦公室，由院長具體負責，辦公室由二名同志組成，職能明確，職責落實。建立健全了我院的合作醫療服務管理制度，診療項目、服務設施項目、用藥范圍、收費標準三公開。新農合帳目資料齊全規范。對住院病人實行電話通知領錢，確保出院病人能夠及時得到補助。不存在虛假、挪用、擠占、超范圍使用新農合資金等違規問題。

2．凡是我院門診病人報銷時必須提供收費室打出的門診發票及醫生開具的新農合雙處方。對于住院病人要求有入院記錄，審核單，病歷，出院結算發票等有關資料。

3.新農合補償以后會逐月公示在鄉、村公示欄上。

二．醫療服務行為

我院就診患者所患疾病符合《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目、符合實行手術分級管理的要求，無超范圍服務行為。

日常管理和報銷補償嚴格按新農合的制度執行，無假冒參合身份就醫現象；無弄虛作假、虛擬住院病人，偽造病歷、處方、收費票據等騙取新農合基金等行為。

抽查了醫院5-10種銷量大、價格高的藥品，并與河南省最高限價進行核對，無超標準使用藥物，查看了病人病案的醫囑用藥，并與我院上報新農合結算的藥品目錄進行核對，無差別。沒有把補償范圍外的病種、藥品、醫用耗材和診療項目變通為補償范圍內的.行為，無擅自取消或降低住院起付線、擅自提高補償比例行為，補償憑證載明的報銷金額與合作醫療證上記錄的補償額、參合人員實際認領的金額完全一致。

查看了我院夜間病人入住情況，與病案及日報表進行核對，沒有降低住院標準、門診轉住院、掛床行為。檢查了醫院的財務報表，藥品進銷存明細賬，并與醫院結報信息中的用量進行核對，完全一致。

三、財會、物價管理

我院嚴格按照河南省新農合服務項目價格進行收費，不存在自立項目收費、超標準收費、超范圍收費、重復收費、分解收費和空計費等行為。我院嚴格執行藥品招標配送管理，實行藥品零差價。庫存與藥品帳、藥品使用情況相符，有藥品出入庫制度。

四、行業作風建設

我院制定了完善的投訴處理制度、設置了投訴電話、投訴信箱，及時處理患者投訴問題。設置了新農合政策宣傳欄、公示欄，公示內容完整、規范、并及時更新。

院感自查報告7

根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：

一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。

我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。

1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的.照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。

五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。

六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

八、存在的問題

部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。

九整改措施

1按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業暴露后的處理流程。 2派人到上級醫院進修，爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。 3申請設置醫療廢物焚燒爐。 4加強醫院污水處理系統的管理。

那良中心衛生院感控管理科

二0xx年四月十一日

院感自查報告8

遵照棗陽市衛生局關于醫療質量檢查有關醫院感染管理要求，現將我院醫院管理工作總結匯報如下：

一、醫院感染機構

1、院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領導掛帥，全院也完成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會，醫院感染管理科，各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每周下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

3、經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核，成績達優秀以上。

6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，發放了衛生部新制定編寫的《醫院感染管理匯編》給各科室，以供學習應用。

7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，上半年醫院感染率為“0”，傳染病漏報率為“O”。

二、醫院感染監測得到有效落實：

我院有完善的監測制度

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的'強度每月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月有生物指示菌監測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

8、手術室、產房、供應室能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。

9、全院各重點科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求基本達標。

三、抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在問題：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

3、供應室設備有待完善。

院感自查報告9

20xx年，我院工會組織全體干部職工，以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，深入貫徹落實科學發展觀，緊緊圍繞市委中心工作，積極開展創先爭優活動，狠抓工作落實，推動了醫院工作的發展。為更好地落實黨的全心全意依靠工人階級的根本方針，充分發揮工會作為黨聯系群眾的橋梁紐帶作用，進一步調動廣大職工在改革、發展、穩定中的積極作用；總結一年來的.工作經驗，查找不足，明確下一步工作打算。根據“關于對20xx全市工會工作進行檢查調研的通知”[（20xx）51號]文件精神，通過對照有關政策規定，廣泛聽取職工對工會工作的意見等形式，我們對工會組織建設、工會經費收繳、創先爭優等工作，進行了深入自查。現就自查情況匯報如下：

1、切實加強工會自身建設及規范化建設，依法維護職工的合法權益、健全了工會工作的各項規章制度、落實了有關措施，工作、會議有記錄，走訪、處理、落實有登記，定期召開座談會，征取意見和建議，積極作好職工勞動保護工作，認真落實有關政策和待遇，工資足額發放、各種保險及時交納，關心愛護女職工工作和生活，“三八節”、“護士節” 積極舉辦活動，定期組織她們查體和進行健康知識教育。加強民主管理，工會組織建設工作達到先進星級標準。

2、切實加強職工的學習教育、促進醫院業務活動的開展，積極組織廣大職工認真學習“工會法”、“勞動法”等法律法規和上級工會精神，積極開展學習十七大精神、落實科學發展觀，并于今年4月份開展了“解放思想、發展中醫大討論”活動， 6月份開展了“創先爭優活動”，制定了活動方案、落實了措施，責任分解到了科室和個人，學習有計劃、檢查有結果、獎罰分明，各項活動的開展有利促進了醫院的業務工作、提高了醫療技術水平和服務質量、端正了行業作風、文明行醫、優質服務，做到了社會和經濟效益雙豐收。

3、切實加強了財務管理和經費審查工作，行政足額撥交工會經費，及時按比例上交工會經費，做到不欠交，嚴格按規定使用經費，杜絕不合理開支，按時完成上級分配的報刊征訂任務和其他有關任務，認真執行收支預算，加強了財產管理，會計基礎工作達標，工會經審組織健全，加強對工會經費收繳、使用、管理、審計工作。

總之，我院工會委員會在深入學習“關于對20xx全市工會工作進行檢查調研的通知”[（20xx）51號]文件的基礎上，通過對照有關政策規定，廣泛聽取職工對工會工作的意見等形式，采取有效措施對工會工作進行了自查自糾。我們將以這次以檢查為契機，加強工會工作的制度化、規范化建設，努力促進工會工作深入開展，充分發揮工會作為黨聯系職工群眾的橋梁紐帶作用，為努力構建和諧勞動關系、努力構建和諧的醫院做出應有貢獻。

院感自查報告10

韓小營村衛生所依據上級部門頒發的醫療機構自查標準進行認真自查，現將自查結果報告如下：

1、證件資格：證件齊全，并上墻公示。

2、經營場所：面積合適，布局合理，衛生整潔。

3、醫療設備、科室設置：嚴格按照上級衛生部門的要求設置，科室、診療科目按照醫療許可證要求開展。

4、從業人員:醫護人員配備情況與級別要求相符合，執業地點在本醫療機構韓小營村內。

5、執行醫保政策情況：不存在醫療違規情況，按規定執行醫療費用結算規定。

6、為村民提供醫療服務情況：村民滿意情況良好，處方管理、診療基本符合上級要求。

7、收費、支出情況：藥品滿足醫保要求，按標準收費，價格公開，經營正常。

8、信息網絡建設情況：按規定及時進行上網結算服務，上傳醫保系統的`費用信息與醫療機構一致。

衛生室針對自查出現的問題及不足，及時進行了整改。請上級領導給予指導批評。

院感自查報告11

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。

二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。 ⑸手衛生做的不到位。 ⑹院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了手術室的管理工作。

后勤科經常檢查室內墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到三區明確：污染區、清潔區、無菌區。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的`問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。

3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院感自查報告12

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄。

（2）部分科室消毒硬件配備不全。

（3）院內感染控制制度不全面。

（4）院內感染控制細節做得不夠。

（5）院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

（1）建立組織明確職責，責任到人。

（2）健全完善制度約束人。

（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

（4）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

（5）開展室內室外衛生大清掃。

（6）做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。

三分開：污物回收物與發放凈物分開。

初洗與精洗分開。

未滅菌與已滅菌物品分開。

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的''問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院感自查報告13

根據衛生部辦公廳《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領導高度重視，隨即開展了關于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：

一、醫院感染機構

1、院領導分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網：醫院感染管理委員會--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

3、每月定期對在院病人進行前瞻性監測，發現院感病例及時與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。

4、根據安徽省實施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的`14項核心制度，并下發到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。

5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業醫護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。

6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯用的現象，我院已采取相關措施嚴格規范合理用藥。

7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為 0.

二、醫院感染監測得到有效落實

我院建立了完善的監測制度：

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。

2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每季度監測一次。

4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監測)每天進行B_D試驗，每月有生物監測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無害化處理。

6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。

7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

8、手術室、產房、供應中心等能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發生。

9、認真學習并落實了《醫務人員手衛生規范》，嚴格要求醫務人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。

三、抗菌藥物使用情況

依據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發文【昌醫（20xx）第xx號】《關于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（20xx）第20號】《關于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。

四、存在問題：

1、個別醫務人員無菌操作執行不夠嚴格，如：個別醫生進入治療室未戴口罩。

2、醫生滅菌觀念有待加強。

3、有個別科室醫師對院感調表填寫工作不重視。

4、個別科室對核心制度的內容落實不到位。

我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發生。

歙縣昌仁醫院院感辦

20xx年10月15日

院感自查報告14

按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的'自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

院感自查報告15

根據上級文件精神和標準化衛生室建設的要求，結合我中心管轄村衛生室的情況，經過加強培訓，積極準備，現將自查情況總結如下;

1、綜合管理嚴格化。

我們根據上級文件要求，統一收費標準、收費票據，有固定資產帳目。統一使用招標采購的藥品，統一建立門診登記、處方管理、傳染病報告、疫情處理、防疫保健、健康教育、一次性醫療用品銷毀和登記、藥品使用、財務收支等規章制度。做到了防保有卡證，看病有登記、用藥有處方，收費有票據、消毒有記錄、財務有帳目、宣傳有固定欄。各項工作基本做到了有計劃、有小結、有總結，資料齊全、歸檔整齊。

2、房屋建設標準化。

根據《農村衛生服務體系建設項目村衛生室建設指導意見》規定的建設內容和配置標準，我中心管轄村衛生室均設置了診斷室、觀察室、治療室、藥房及計劃免疫室等，總建筑面積均達80平方米以上，各室布局合理、流程科學，尤其是治療室符合消毒無菌要求。

3、設備裝備齊全化。

我衛生室基本診療設備符合要求。聽診器、血壓計、體溫計、身高體重計、高壓消毒鍋、出診箱、治療盤、冷藏包、清創縫合包、、氧氣包、資料柜、藥品柜、輸液架、有蓋方盤等必備設備齊全。簡易吸痰器正在準備，設備有建檔管理、使用和維修記錄。

4、業務開展優質化。

村衛生室能開展一般傷病診治，及時轉診患者。能運用中醫藥方法診治疾病，配備中藥飲片及中成藥品種數在100種以上。處方書寫合格率達到90%以上，門診激素處方控制在5％以內，門診抗生素2聯及以上聯用處方控制在20%以內。全部配備和使用國家基本藥物，執行零差率銷售。

同時及時完成上級下達的公共衛生服務任務，基礎資料齊全，工作記錄連續屬實，有據可查。其中：計劃免疫“五苗”接種率鞏固在98%以上，結核病防治DOST覆蓋率達100%；法定傳染病報告率、及時率、準確率均達100%，孕產婦和兒童系統管理率分別達90%和65%以上。有固定健康教育宣傳板，能夠協助中心完成本村農民健康檔案建立工作。

而且我村衛生室認真執行新農合相關政策，其中：次均門診費用控制在20元以內，新農合門診醫藥費及時報銷。無弄虛作假、濫檢查、亂收費等違紀違規現象發生。群眾滿意度達到90%以上。

5、醫德醫風和藹化。

室內設置了群眾意見箱，工作人員上崗著工作衣帽、佩上崗牌，衣帽整潔，精神飽滿，態度和藹，舉止文明，較好遵守醫德規范，無開大處方、亂收費等現象，患者滿意度在90％以上。嚴謹從醫，嚴格做人，深受病人信賴，醫術精湛，在各地區群眾中顯有較高聲譽。

衛生室標準化建設自查，對我村衛生室進一步強化質量管理，提高服務意識和服務水平，加強醫德醫風建設，真正做到“以病人為中心，以質量為核心”有重要的意義。通過自查，我們認識到了自己的不足之處，在以后的`工作中，我們將查漏補缺，努力創造條件，按照各項要求進行完善，為村民的健康創造良好的環境。

附件：

1、火車站社區衛生服務中心下安村衛生室標準化建設考核主要指標及自查打分表

2、火車站社區衛生服務中心東泉村衛生室標準化建設考核主要指標及自查打分表

第四篇：院感自查報告

院感自查報告1

為抓好落實“三好一滿意”、“優質服務年”各項工作，提高醫療質量，保證醫療安全，按照區衛生局“進一步加強醫院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環節等的感染管理工作進行全面自查，現總結匯報如下：

一、安排了專職人員從事醫院感染防控及管理工作。

二、建立并完善了感染管理相關規章制度。

三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫務人員進行了常規的醫院感染預防與控制知識培訓，并將醫院感染控制質量納入個人年終考核。

四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術室，均設由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內外和病房定期消毒等。

五、醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規范。

六、藥品配制嚴格無菌操作技術和規程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規范相關技術操作，同時嚴格按照感染管理工作規章制度要求，進行院內感染的預防控制與管理，無醫院感染不良事件的發生。

雖然目前院內感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫院感染意識不強，技術操作欠規范等現象，仍然存在院內感染隱患。因此，為進一步加強院內感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾紛，通過這次自查，結合本院實際，確定今后院內感染管理方面工作如下：：

（1）、進一步加強全體職工關于醫院感染知識培訓，強化責任意識。

（2）、適時規范醫療器械清洗和消毒管理。

（3）、繼續加強注射室、手術室、病房、藥房等重點科室的.消毒管理。

（4）、加強醫護人員的職業防護意識。

（5）、進一步完善發熱門診、腹瀉門診）防護設施建設；

（6）、進一步規范醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。

總之，我院醫院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預防與控制措施，進一步把醫內感染管理工作抓好抓實。

院感自查報告2

根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：

一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。

我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染三級管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，對全院的相關數據進行收集、統計、分析。強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。

1、加強手術室、產房等重點部門對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

2、對于醫院感染病例或疑似病例，要求科室院感監控醫生在24小時內上報并填寫報表，組織進行診斷、分析，對導致院感發生的環節予糾正改善，持續改進。院感組成員定期到科室、病案室查閱病歷，臨床查看病人，及時發現院內感染病例及流行趨勢并指導臨床感控工作。

三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由劉武副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。

五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。

六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強醫務人員職業暴露的'管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

八、存在的問題

部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，院感病例還存在遲報的現象，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測；重點部門（手術室、產房等）的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。

院感自查報告3

為切實抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實衛生系統安全生產的重要精神，確保安全生產各項工作任務落實，根據市衛生局《轉發關于開展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產委員會認真組織學習，逐條領會，嚴格按要求認真排查，解決存在的問題，結合我院實際，現將排查工作匯報如下：

一、加強領導，提高認識 醫院由院長、辦公室成員及科室負責人組成聯合檢查組，對醫院各個部門進行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實，院領導積極帶頭，認真學習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹立“安全第一”的觀念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領導的指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產安全工作放到至關重要的位臵，高度警覺，采取有效措施，切實做好醫院安全生產工作，堅決防止事故的發生，全力維護醫院各項工作的.順利開展，努力營造一個良好、穩定的就醫環境。

二、立即行動，認真開展安全工作大檢查 認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點對門診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實。對重點部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經常化、制度化，保證及時發現問題及時進行整改。此外，我院還對重大儀器設備進行檢查，并做到經常性的按時養護，確保各種設備安全

運行。

具體檢查內容：

1、安全穩定工作領導機構設臵和人員配備情況；安全生產宣傳教育培訓情況。

2、安全生產責任制的落實情況。

3、突發公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產應急預案和處臵方案的制定、完善和演練情況。

4、醫療機構醫務人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線醫務人員持證上崗、值班情況，特種作業人員持證上崗情況。

5、門急診、病房等人員密集場所的疏散通道、樓梯和安全出口的設臵情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。

6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。

7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類電氣設備、電源線路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類生產設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。

8、我院使用、儲存易燃易爆化學物品、毒麻藥品、各類放射性、生物性、化學性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。

9、信訪、醫患糾紛梳理排查、處理情況。

10、救護車輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車連管理規定用車情況。

11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。

xxx

20xx年xx月xx日

院感自查報告4

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組，在以一把院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

（1）職工院內感染知識與控制意識淺薄。

（2）部分科室消毒硬件配備不全。

（3）院內感染控制制度不全面。

（4）院內感染控制細節做得不夠。

（5）院內感染登記不全。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

（1）建立組織明確職責，責任到人。

（2）健全完善制度約束人。

（3）安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

（4）制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

（5）開展室內室外衛生大清掃。

（6）做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導非常重視消毒室的建設，為改善消毒條件，在醫院資金緊張的情況下，又購置一臺高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。

三分開：污物回收物與發放凈物分開。

初洗與精洗分開。

未滅菌與已滅菌物品分開。

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的`規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的'問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

3、院領導小組每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院辦，并進行相應處理。

4、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。

在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。在本中，我院購進的一次性用品無一樣不合格產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄，對抽查所發現的個別未毀形現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座和學術交流，如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院感自查報告5

遵照棗陽市衛生局關于醫療質量檢查有關醫院感染管理要求，現將我院醫院管理工作總結匯報如下：

一、醫院感染機構

1、院領導分工專門有一位副院長負責預防保健工作，領導掛帥，全院也完成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會，醫院感染管理科，各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士，領導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每周下科室進行檢查督促醫院感染工作，由于領導重視，各級職責明確，運轉良好。

2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。

3、經常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。

4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報告制度等。

5、抓好宣傳教育、培訓工作，對全院醫務人員進行院內感染管理及傳染病知識考核，成績達優秀以上。

6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，發放了衛生部新制定編寫的《醫院感染管理匯編》給各科室，以供學習應用。

7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，上半年醫院感染率為“0”，傳染病漏報率為“O”。

二、醫院感染監測得到有效落實：

我院有完善的監測制度

1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。

2、對使用中的'消毒劑(灑精、碘灑等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。

3、對紫外線燈的強度每月監測一次。

4、壓力蒸氣爐(每個滅菌包有化學指示卡)每月有生物指示菌監測。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。

7、醫院感染管理科對重點科室采取定期監測與不定期抽查相結合。

8、手術室、產房、供應室能嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。

9、全院各重點科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求基本達標。

三、抗菌素使用情況

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在問題：

1、消毒、滅菌觀念有待加強。

2、有個別科室對院內感染登記表填寫工作不重視。

3、供應室設備有待完善。

院感自查報告6

按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。

我院成立了院內感染管理小組：

在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染管理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過幾天的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。

⑵部分科室消毒硬件配備不全。

⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。

⑸院內感染登記不全。

針對我院存在的`問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：

⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實

醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了消毒室的消毒管理工作。

醫院領導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時無法維修情況下，又購置一臺

小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開”。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；

初洗與精洗分開；

未滅菌與已滅菌物品分開；

在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。

結合本院實際，院感負責人組織開展了醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

20xx年xx月xx日

院感自查報告7

院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來的工作總結 匯報如下：

一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面

1、組織管理及制度建設方面。院領導分工，專門有一位副院長負責醫院感染管理工作，領導掛帥，全院形成了醫院感染三級網：醫院感染管理委員會→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質控專職人員參與科室質控管理，組織學習評審條款，發動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。

2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關制度、職責、流程與應急預案，建立了質控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關記錄規范、全面、細致。

3、感染辦對涉及有關醫院感染的法律法規、部門規章、行業規范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點科室醫院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實施方案6個。

4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問題、需要行政部門協調的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發現有關院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術室、產房等重點部門手衛生設施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。

5、對部分科室室內布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。

6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。

7、根據醫院感染監測要求，開展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學科、產一科、產二科、普外科開展了醫院感染目標性監測，在微生物室開展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發生起到了有效控制作用。

8、規范了醫療廢物管理。進一步明確了醫療廢物分類，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。

9、進行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發、醫療廢物泄露等應急預案進行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學科等重點科室，根據科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應急能力。

10、開展首次現患率調查。為提高全院醫務人員的.醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。

二、本次檢查的內容

1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點環節、重點人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A 款 3個， B款11個，C款11個。

2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術室、產房、重癥醫學科、微生物實驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現場指點。

3、院感評審涉及的有關院感的法律法規、部門規章、行業規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內容進行了個案追蹤。

本次檢查結束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。

三、工作中的亮點

1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實，體現持續改進。

2、院領導重視建筑衛生學監管，在重點科室布局設計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監督。

3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。

小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚臺縣醫院等醫院參觀，結合外院經驗及我院實際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經驗并與實際相結合，加強院感質控、職業防護工作的落實。

消毒供應中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環境衛生物學實施有效監測。

總務科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。

4、醫務人員醫院感染控制意識逐步提高

檢查中發現，醫務人員的消毒隔離與無菌技術操作意識逐漸增強，職業防護制度得到落實，職業暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點部門，醫務人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。

四、工作中的不足

1、個別科室領導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進；

2、部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無菌技術操作存在污染環節。

3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類環境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設施等。

4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術器械存放同一個區域，不符合要求。

5、醫療廢物分類放置不清，院內地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。

通過此次檢查，發現我院醫院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過“二甲復審”需要具備管理質量與管理水平的專業隊伍。因此，院感專職人員亟需專業理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質量與醫療安全。

院感自查報告8

在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今后的.管理工作，現將我科本院內感染控制工作自查報告如下：

一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會匯報。

二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。

三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。

四：科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。

五：垃圾嚴格分類，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專人回收管理。

六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。

七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。

但由于我科感染控制工作是一個持續改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。

20xx年1月05日

院感自查報告9

韓小營村衛生所依據上級部門頒發的醫療機構自查標準進行認真自查，現將自查結果報告如下：

1、證件資格：證件齊全，并上墻公示。

2、經營場所：面積合適，布局合理，衛生整潔。

3、醫療設備、科室設置：嚴格按照上級衛生部門的要求設置，科室、診療科目按照醫療許可證要求開展。

4、從業人員:醫護人員配備情況與級別要求相符合，執業地點在本醫療機構韓小營村內。

5、執行醫保政策情況：不存在醫療違規情況，按規定執行醫療費用結算規定。

6、為村民提供醫療服務情況：村民滿意情況良好，處方管理、診療基本符合上級要求。

7、收費、支出情況：藥品滿足醫保要求，按標準收費，價格公開，經營正常。

8、信息網絡建設情況：按規定及時進行上網結算服務，上傳醫保系統的`費用信息與醫療機構一致。

衛生室針對自查出現的問題及不足，及時進行了整改。請上級領導給予指導批評。

院感自查報告10

為全面加強內二科醫院感染管理工作，規范醫療護理行為，排查醫院感染隱患，保障醫療質量與安全。按照醫院《醫院感染管理整頓月活動實施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫院感染管理進行了全面的自查。

通過自查，發現我科存在的問題主要有以下幾點、

1、科室人員對院感防控重視不夠，科內院感知識培訓與院感質控活動未嚴格落實。

2、醫護人員執行手衛生依從性差，診療不同病人前后不能嚴格按規定洗手或手消毒。

3、醫療廢物處理不規范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。

4、職業衛生安全防護措施落實不到位。

5、個別醫院感染病例與傳染病上報不及時。

針對以上問題，我科組織全科人員認真討論，提出了以下整改措施、

1、加強科室院感質控小組活動

張世貴主任任科室院感管理小組組長，護士長王振剛任副組長，質控醫師高軍芳副主任醫師，質控護士石曄然護師，明確職責。按醫院要求開展醫院感染知識培訓和科室院感質控活動，指導和監督本科室人員貫徹和落實醫院感染管理的各項規章制度，嚴格執行有關技術操作規范和行業標準，有效預防和控制醫院感染。培訓內容主要有、手衛生規范、消毒技術規范、合理應用抗生素、醫療廢物處理、多重耐藥菌醫院感染預防與控制等。

2、完善醫院感染管理規章制度

制定符合本科實際的醫院感染管理制度和工作流程，做到切實可行。內容包括、清潔消毒與滅菌、手衛生、醫院感染預防與控制措施、醫院感染報告、醫務人員職業衛生安全防護、醫療廢物管理等。

3、強化醫院感染預防與控制基礎管理

（1）培訓醫務人員手衛生規范，提高醫務人員手衛生依從性和正確率，掌握手衛生的指證，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實施手衛生。

（2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應當立即棄于利器盒內。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實防止銳器傷的各項措施。發生銳器傷職業暴露后應按規范立即處理。

（3）醫務人員應當按照《醫院感染診斷標準（試行）》掌握醫院感染診斷標準。對于診斷明確的醫院感染病例應于24小時內通過內網院感報告系統上報；如發生3例以上醫院感染暴發或5例以上疑似醫院感染暴發時，立即向院感科報告。

（4）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規范抗菌藥物的種類、劑量、給藥時間和途徑。

（5）醫護人員診療操作時應嚴格遵守無菌操作原則。

4、加強重點環節的管理

對下呼吸道、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預防控制措施并實施。

5、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制

加強科室微生物標本的.正確采集及提高無菌標本的送檢率，認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務人員手衛生工作。

6、進一步加強醫療廢物的管理

嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療機構醫療廢物管理辦法》要求，認真做好醫療廢物的分類、收集、交接登記等處置工作。

院感自查報告11

按照上級指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領導高度重視，院領導親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規范科學的開展了院內感染管理，自查自糾工作。

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展。我院成立了院內感染管理小組：在以書記為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。

二、認真開展自查自糾通過幾次的自查我們還存在諸多問題：

⑴職工院內感染知識與控制意識淺薄。 ⑵部分科室消毒硬件配備不全。 ⑶院內感染控制制度不全面。

⑷院內感染控制細節做得不夠。 ⑸手衛生做的不到位。 ⑹院內感染病例上報不及時（醫生對院內感染診斷不夠明確。

針對我院存在的問題院內感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：⑴建立組織明確職責，責任到人。

⑵健全完善制度約束人。

⑶完善手衛生設施，認真執行手衛生規范，提高意識，定期進行手衛生監測。

⑷制定院內感染培訓計劃，提高職工思想意識。

⑸開展室內室外衛生大清掃。

⑹做好院內感染相關活動的登記工作等、完善各科基礎物品購進保障院內感染控制工作正常運行。

⑺通過醫務科培訓，讓醫生熟練掌握院內感染診斷標準，及時上報，完善記錄，有效控制院內感染。

三、進一步完善管理制度并貫徹落實醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度手冊，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關人員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

四、加強了手術室的管理工作。

后勤科經常檢查室內墻面，保持光滑，無裂縫、不落塵。手術室的安排合理，堅持做到三區明確：污染區、清潔區、無菌區。

五、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每半月檢查一次，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的.可能性。在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

2、對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度等檢測。

3、醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

六、管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在一次性用品購進中，加強這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防不合格產品進入我院。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理人員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀形、消毒并記錄。使我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形、消毒率達100％。

七、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。結合本院實際，院感委員會決定組織預防院內感染的講座、消毒、安全知識培訓，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不到位，有待今后不斷完善和提高。我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，我們將把院內感染控制工作做得更好。

院感自查報告12

根據上級下發的《關于開展醫院感染管理專項檢查的通知》有關內容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現總結報告如下：

一、加強組織領導，進一步貫徹落實《醫院感染管理辦法》及有關醫院感染管理的標準、規范。

我院成立了以院長為組長的醫院感染管理委員會，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調各科室感控小組的'職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關制度、規范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。

二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。

1、加強對消毒隔離制度及無菌操作技術的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術規程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。

三、結合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專項整治活動工作方案》對醫務人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調取門診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。

四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產品的證件是否齊全，包裝及質量是否過關，把好關口，購進后對相關物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。

五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務人員院感意識，從而使臨床醫務人員自發參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進行不同層次、不同內容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內容。

六、認真落實《醫療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。

七、加強醫務人員職業暴露的管理，保障員工安全。強化醫務人員職業暴露知識的培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業暴露造成的危害。對已發生職業暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監測及指導，保證醫務人員的安全。

八、存在的問題

部門醫務人員醫院感染意識仍有待加強，相關知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進一步提升，部分醫務人員對職業暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。

九整改措施

1按計劃對醫務人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業暴露后的處理流程。 2派人到上級醫院進修，爭取把必要的未能開展的培養及監測開展起來。 3申請設置醫療廢物焚燒爐。 4加強醫院污水處理系統的管理。

那良中心衛生院感控管理科

二0xx年四月十一日

院感自查報告13

20xx年婦產科的院感工作，將在醫院的統一領導下，加強與檢驗科、供應室的積極協作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。

對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：

一、主要目標：

1、婦產科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。

2、空氣、醫務人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。

3、醫院感染漏報率

4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；

5、醫療廢物回收率100%。

二、落實措施

（一）加強教育培訓：將感染管理知識培訓納入本工作重點，采取院內講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進行醫院感染知識培訓。

1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。

2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的'預防控制及醫療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。

3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。

4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。

（二）加強院感監測與管理工作

1、充分發揮院感質控管理小組作用，通過每季度的質控檢查及時發現問題及時糾正。

2、根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監測。

3、要求全科人員做好醫護人員的職業防護工作，并將每次受到職業暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。

4、對使用中的空氣消毒機過濾網每月清洗兩次，并記錄。

5、對使用中的紫外線每季度監測一次，并記錄。

（三）嚴格醫療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。

1、醫療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫療廢物暫存點集中放置。

2、醫療廢物轉移單由專職人員填寫，并保存存根備查。

院感自查報告14

/******衛生局：

我院歷來高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在縣衛生局的領導下，于10月11日至月25日期間在全院范圍內開展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點部門和重點科室為重點，全力創造良好的就醫環境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優質、安全、便捷、價廉的醫療服務。現將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：

一、自查結果：

醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了渭源縣人民醫院醫院感染管理委員會及渭源縣人民醫院醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染三級網：即醫院感染管理委員會…醫院感染管理科…各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環境消毒監測護士建設。

2.醫院感染管理委員會切實搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

3.加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、

產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

4.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的'登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。

5.按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會。

6.抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實現網絡直報。

通過以上工作，全院未發生一例醫院感染事件。

二、我院醫院感染管理工作存在的主要問題和原因分析：

1.醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫不重視。確診的醫院感染臨床沒有針對性處置及記錄。

原因分析：醫院感染管理專職人員未經專業培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。

2.傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發生院內感染和交叉感染的潛在隱患。

原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。

3.細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。

原因分析：檢驗科人員過少，沒有專職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。

三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：

1.醫院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。

2.進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產房、手術室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門、科室的感染監控、質評、漏報追查工作。

3.進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消

毒、滅菌效果監測工作，督促相關科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應的痕跡資料。

4.進一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。

5.進一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。

6. 進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。

******人民醫院

院感自查報告15

根據《關于做好食品安全考核工作的通知》（xxx食安辦﹝20xx﹞30號）、20xxxxx區區級主要監管部門食品安全考核評分細則的要求，對我分局在食品生產加工環節的食品安全監管工作展開自查自評，現將情況匯報如下：

一、組織領導（項目標準分5分，自評分5分）

由xxx副局長分管我分局食品安全監督管理科工作，并明確三名工作人員全面履行食品生產加工環節的食品安全監管職責。建立健全食品安全工作制度，制訂切實有效的工作計劃，并按計劃嚴格落實執行。完善食品生產加工領域質量安全風險預警及應急處理機制，提高應急反應能力。全年未出現省質監局認定的重大和特別重大食品安全事故，也未發生市質監局認定的Ⅳ類（及）以上的食品安全風險事故。

二、食品安全整頓工作（項目標準分15分，自評分15分）為鞏固省級食品安全示范區創建成果，按照《xxx區食品安全整頓工作實施方案》的要求，形成了本局的食品安全整頓工作計劃。通過集中整治，使轄區內食品生產企業主體責任得到有效落實，食品生產加工領域誠信體系建設取得突破，建立起桶裝飲用水行業質量安全誠信體系，食品生產企業的現場巡查和監督抽查工作得到完善和強化。及時向xxx（街道）通報轄區內食品安全監管情況。

三、食品加工小作坊（項目標準分10分，自評分10分）根據食安辦的工作考核要求，完成本部門職能范圍內的目標任務。進一步深化食品加工小作坊整規工作，形成食品加工小作坊長效監管機制，完善食品加工小作坊的巡查、抽檢計劃，保證被“保留規范”的食品加工小作坊100%達到要求，并通過“典型示范、龍頭帶動”等模式，推動全區食品加工小作坊提升取證工作的開展。

四、食品安全市場準入（項目標準分15分，自評分15分）積極推進食品質量安全市場準確入制度。全區xx家食品生產加工企業100%獲得食品生產許可證，x家食品用塑料包裝容器工具等制品企業x家獲得生產許可證，x家通過生產許可證現場審查。轄區內食品添加劑生產、使用申報率達100%。

五、“打非”專項整治工作（項目標準分15分，自評分15分）

根據《xxx省打擊非法食用物質和濫用食品添加劑整頓工作實施方案》的要求，加大對轄區內食品添加劑、食品添加劑使用單位的巡查監管力度，結合企業主體責任落實工作，督促企業建立并嚴格執行食品添加劑進貨查驗、存儲保管、領用、使用備案等制度。共出動巡查人員401人次，檢查企業161家次。

六、特色工作（項目標準分10分，自評分10分）

針對我區飲用水企業在產品標準新增“xxx”強制性指標后

產品出現質量波動、合格率降低的現狀，分局走訪企業、咨詢專家，開展了《xxx研究與應用》的課題，抽取xx批次樣本進行檢驗、分析后，初步得到了xx的使用區間，既幫助企業解決了技術難題，也將產品隱患消滅在萌芽中。從今年的`省定檢、市專項等監督抽查中，xxx飲用水企業因為運用了課題的成果，在xxx的指標上100%合格。

七、食安辦交辦工作（項目標準分10分，自評分10分）積極配合區食安辦做好食品安全暗查暗訪工作，并將問題處理結果反饋給區食安辦。按計劃完成定量檢測任務，全年本局共監督抽查產品61批次，實物合格率達到95.8%，并將結果輸入電子系統內。

八、滿意度調查（項目標準分10分，自評分10分）評分結果詳見市政府消費者滿意度調查數據。

九、宣傳教育（項目標準分10分，自評分10分）

及時上報部門食品安全預警信息、食品安全工作信息、食品安全工作報表。按職能分工做好食品安全的宣傳、教育和培訓工作。全年共開展宣傳活動5次，分發宣傳資料8000余份，食品信息達到27分。

十、加分項目（自評加分2分）

作為我區食品安全講師團成員之一，進社區開展食品安全知識講座4次，加2分。

以上是xxx質監分局對照《20xxxxx區區級主要監管部門

食品安全考核評分細則》開展的自查自評。項目標準分100分，附加分2分，最終自評得分102分，特此報告。盼上級部門對xxx質監分局的食品質量安全監督工作進行考核驗收。

第五篇：院感工作自查報告

內兒科院感工作自查報告

在院領導的重視和關心下及院感管理委員會的領導下，我科取得了一定的成績。為了更好的搞好科內感染今后的管理工作，現將我科本院內感染控制工作自查報告如下：

一：抓好日常工作對本科的院內感染控制工作進行督促、檢查，并向醫院感染管理委員會匯報。

二：在消毒液更換及器械浸泡檢查中，除偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間不符合要求，立即進行改正。

三：科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測，檢驗科王勇進行采樣測試，合格率達100％。

四：科人員院感知識培訓，增強全科醫護人員控制院內感染意識。

五：垃圾嚴格分類，每日封好并貼醫療垃圾標簽由專人回收管理。

六：棉簽、消毒液開啟后及時寫明開啟日期。手衛生依從性有了很大的提高，每月及時更換病房門口的手消毒液。

七：每月向院感辦交科室抗生素應用情況。

但由于我科感染控制工作是一個持續改進行的工作，還存在有很多不足的地方，在今后的工作中我們內兒科將會不斷吸取經驗、虛心學習，力爭把科內感染控制工作做得更好。

2014年1月05日