第一篇：管理評審自查報告

管理評審自查報告

匯報部門：XXXXXX 通過幾年來的質量體系運行，XXX始終貫徹執行質量方針。確保在體系方針的規范指引下，高質量高效率的完成部門內的相關工作內容、流程的制作，以滿足顧客需求。現對部門內體系的執行運作情況匯報如下：

一、部門質量目標達成情況

XXX在人才、資金、信息等方面積極配合公司各項實際工作運作，以確保各部門得到相應的資源保證。同時根據企業的發展方向，加強相關人員培訓工作。

二、部門體系運行情況

1、工作環境管理的加強

（1）認真學習公司的相關安全保障制度，加強了安全、消防檢查管理工作；

（2）積極配合并參加公司開展的相關企業文化活動；

2、工作制度的完善

（1）嚴格按照崗位說明書開展工作。

（2）嚴格按照部門文件或制度進行項目開發、組織和實施。（3）按期總結工作，并制定工作計劃

通過這些工作，本部門確保了公司的質量目標和方針在部門內的貫徹和實施。在以后的工作中，將進一步加強對標準以及程序文件、管理制度的學習和理解，保證部門質量體系更為有效的運行。

第二篇：婦幼保健機構管理評審自查報告

婦幼保健機構管理評審(二級)自查報告

**省婦幼保健機構管理評審委員會：

根據《**省醫院管理評審實施細則》要求，我院領導積極部署管理評審工作，召開“創建二級優秀婦幼保健院動員大會”提高認識，統一思想，成立了以院長牽頭的管理評審工作領導小組及辦公室，針對評審標準逐條自查整改，督導落實，使醫院的管理工作上了一個新的臺階。醫院無《**省醫院管理評審否決標準》任意一項情況，基本達到**省二級婦幼保健機構評審要求，下面就我院開展的各項工作，針對管理評審標準及醫院管理評審否決標準逐條落實情況向**省婦幼保健機構管理評審委員會報告如下：

一、否決標準執行情況

1、依法執業：我院無違反相關法律、法規及超范圍執業、外包、租賃科室情況，無非執業醫、護、技人員從事診療護理工作，無非法采、供血。

2、醫療安全：我院未發生一、二級醫療事故。

3、重大事故：無違紀事件發生；財務工作無違法事件；無因管理原因直接造成重大事件；無被衛生行政部門或其他政府職能部門通報批評以及受到行政處罰情況。

4、有關控制指標：完成了衛生行政部門規定的宏觀指標；本地區2008年無孕產婦死亡瞞報現象；本地區2008年活產或嬰兒死亡漏報低于20%。

二、自查情況

1、機構管理

1.1、依法執業：我院嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章。《醫療機構執業許可證》合法有效，按時校驗。法人、床位數或診療科目等注冊事項發生變化及時變更。無擅自改變或加掛機構名稱及診療中心名稱。醫院人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規及規章，定期組織學習《母嬰保健法》、《母嬰保健實施辦法》、《職業醫師法》、《傳染病防治法》、《獻血法》、《醫療機構管理條理》、《醫療事故處理條理》等法律、法規，每年大于兩次。嚴格按照衛生行政部門核準的診療科目執業，無非衛生技術人員從事診療活動。建立健全各項規章制度和崗位責任制。

1.2、組織機構和管理：我院管理組織機構設置合理，能夠滿足醫院各項管理工作需要。行政人員占職工人數的比例小于20%。我院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作，積極推進醫院管理執業化進程。院級領導接受社區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策。建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。制定工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施。1.3、人力資源管理：

1.3.1保健專業衛生技術人員配備不符合評審要求，專業技術人員均具備相應崗位任職資格。各管理部門負責人參加相應管理和法律、法規、規章等管理知識培訓。建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼2 續教育制度并組織實施。

1.3.6聘用的三級醫師結構合理：臨床保健科室聘任醫師結構,達不到評審要求。

1.3.7護理人員的數量與梯隊結構合理，滿足保證護理質量的需要： 其中護理人員占衛生技術人員比例小50%。

醫技人員大專以上學歷占40%以上, 1.3.8醫技人員專業職稱不合理,無副主任技師。嚴格實行崗位職務聘用制，對各類人員實行崗位職務聘任制，對技術人員實行職稱評聘分離制。制定了衛技人員配置標準、聘用辦法與程序、實際服務能力評價辦法與程序，并建立個人技術檔案，每兩年評價1次。

1.4科研管理：醫院制定了科研管理制度，每年投入科研經費超過業務收入的1%，有科研計劃，并組織實施。近兩來有二項獲“國家科研成果獎”。1.5、醫療、醫技、藥事、輸血管理：建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。定期召開會議研究和部署質量安全改進工作，建立醫療風險預警機制，增強反映和處理能力。各相關職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。

1.6、應急管理：有重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。各職能部門能及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系。制定突發事件應急預案并組織演練。能承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。能及時、妥善處理醫院內部3

發生的突發事件。

1.7、信息系統：能夠系統、及時、準確的收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效的信息。信息系統滿足婦幼保健機構管理和醫療保健工作需要，統計符合《**省醫療機構統計規范》。醫院信息系統（HIS）符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、衛生行政部門能夠實現信息共享。信息管理部門有保障信息真實性、準確性、安全性、保密性的檢查記錄，對存在問題有分析和整改措施。1.8、財務管理：只設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切財務收支、核算工作均納入財務部門統一管理。按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，設置會計科目，建立帳簿，進行會計核算、編制會計報表。按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算。建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運行成本。建立規范的經濟活動決策機制和程序。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任落實到人。建立醫院獎金分配綜合目標考核制度。嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格。

1.9、建設、設備和后勤保障管理：醫院的發展建設符合區域衛生規劃和醫療保健機構設置規劃。醫院的建筑布局體現了“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服保健務流程需要。按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目，萬元以上舊房維修應有維修計劃及預算資4

料，無危房。對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請配置許可。建立健全醫療設備采購、保養、維修與更新制度，設備均處于完好狀態。后勤工作保障 基本滿足了臨床工作需要。但1.9.7不能為病人提供膳食服務 2.保健質量管理與持改續進2.1保健質量管理：

2.1.1保健綜合業務：制定的婦幼衛生規劃。制定保健工作計劃，并組織實施。每年向同級衛生行政部門和上級指導單位提供當地婦幼保健工作情況分析報告（包括各項指標完成情況、存在的問題及干預措施)。每年開展婦幼衛生流行病學調查≥1項，為制定婦幼群體防治規劃和干預措施提供依據；有針對性地開展群體性防治工作≥1項。我院已成為本市婦幼衛生業務與技術培訓中心，每年定期對基層開展適宜專業技術培訓≥2次，實施婦幼保健項目，解決疑難問題。接收基層婦幼保健人員進修培訓。在同級衛生行政部門的領導下，加強母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理，督導基層貫徹實施《母嬰保健法》。每年至少組織一次綜合性的規范性孕產婦死亡評審和圍產兒死亡評審活動，對疑難典型病例進行討論。圍產保健、孕產婦系統保健和兒童系統保健管理網絡健全，有專人負責，任務明確；使用統一的孕產婦保健手冊，回收率在80%以上，手冊填寫完整、規范；孕產婦系統管理率90%以上。兒童保健系統管理率在80%以上。2.1.2基層指導：有計劃、有重點地開展基層指導，基層指導覆蓋轄5 區所有鄉鎮及1/10以上的村，被指導單位的滿意率≥80%。指導基層單位開展孕產婦系統管理、兒童保健系統管理、兒童疾病綜合管理，2008指導單位占應指導單位的比例≥80%。

2.2婦女保健質量管理與持續改進：按比例設置婦女保健專業人員，從事婦女保健的專業人員占保健專業人員數的30%以上。中級以上技術職稱占30％以上。業務用房符合標準，面積≥60㎡。開展婚姻保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、青春期保健、更年期保健、婦女營養、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復、計劃生育咨詢指導，并有工作制度和工作常規，有專(兼)職人員，年終有總結。開展婚前保健技術服務，婚檢專業人員符合要求，婚檢醫生經過培訓，持證上崗。圍產期保健，開展孕前咨詢與健康指導，開展孕產期保健，建冊率達90%以上，對每位孕婦進行HIV抗體檢測，開展孕期營養咨詢、指導。建立高危孕婦門診，有專人負責，對每位孕產婦進行高危篩查，并作好記錄，對高危孕婦進行管理，定期進行預約及追蹤隨訪。婦女疾病普查普治率逐年上升。開展更年期保健及疾病防治技術，建立更年期保健檔案（個案病歷），定期隨訪，每年對資料進行統計分析。對高齡孕婦、不良孕產史者開展產前篩查與咨詢指導，對篩查陽性孕婦應及時轉診，并隨訪。有乳腺普查登記記錄，對可疑患者進行定期隨訪，每年對資料進行流行病學統計分析。新生兒疾病篩查率高于全省平均水平。宣傳櫥柜、婦科檢查床、吸引器或中心吸引、紅外乳腺透照儀、便攜式B超、陰道鏡、婦科治療儀，計算機等設施設備齊全。2.3兒童保健質量管理與持續改進：兒保專業人員占保健專業人員的35%以上，中級以上技術職稱占30％以上。有獨立的業務用房，業務用房總面積≥60㎡。設有兒童保健系統管理（含健康檢查及生長發育評價）、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理（其中新生兒神經檢查未開展）、營養監測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發展、預防接種、青春期保健、眼保健、口腔保健、聽力保健。兒童保健手冊建冊率城區達80%以上，農村達60%以上，有兒童保健管理資料，兒童4、2、1體檢率≥90%，有兒童生長發育評價軟件。按照《**省托幼機構衛生保健管理辦法》對幼兒園進行衛生保健管理。開展高危兒的篩查管理，定期進行預約及追蹤隨訪。營養缺乏病的診斷及防治，開展微量元素測定。開展0～7歲兒童智力篩查。開展眼保健、口腔保健、聽力保健，并對資料進行統計分析。兒童系列保健各項設備齊全。

2.4婦幼衛生信息管理：婦幼衛生信息專職人員≥1名，有相對獨立的業務用房，業務用房面積≥15㎡。信息管理網絡健全，信息資料檔案規范，并實行計算機化。能及時收集、整理和分析婦幼衛生信息資料,并做好信息的上報和反饋工作。按照《**省孕產婦死亡、5歲以下兒童死亡和出生缺陷報告制度》，開展婦幼衛生“三網監測”工作。對基層婦幼保健機構的信息工作進行指導，每年進行1次質量控制，抽查25%鄉(鎮)中10%以上的村。有開展信息管理的計算機，并聯網。2.5、健康教育：有滿足實際需要的健康教育人員，有專職或兼職健7

康教育人員。有相對獨立的業務用房，業務用房面積≥15㎡。2008年印制各種宣傳手冊、紙杯等21種10萬余份，并放置在院內群眾方便可隨時取閱處。每月24日定期開設孕婦學校，對每位產婦宣傳母乳喂養知識，“三八”“六一”“艾滋病日”等重要節假日上街義診、宣傳醫療衛生知識。電視機、影碟機、照相機、攝像機、投影儀等開展健康教育設備較為齊全。3.醫療質量管理與持續改進

3.1、建立健全院、科二級質量管理組織：醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全。院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作。各科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作。醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。醫療質量管理實行責任追究制。3.2、實施全程醫療質量管理與持續改進：制定全面、系統的醫療質量管理和持續改進計劃。認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，能有效的防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患。加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員經考核“三基三嚴”人人達標。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量。

3.3、醫療技術管理:醫療技術管理符合國家有關規定。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安全的方案。但醫療技術力量還不足，需要加強建設。對新開展的醫療技術的8 安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度。無未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術。3.4、主要專業部門質量管理與持續改進：

3.4.1非手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當。手術科室住院患者均有適宜的診療計劃。診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當。實行手術分級管理制度，圍手術期管理措施到位，麻醉工作程序規范。無合并癥的擇期手術患者術前住院日不大于3天。根據診療常規，合理評價住院患者的診斷、治療質量和醫療安全相關內容。3.4.2門診根據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診診療質量。3.4.3急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務能及時、安全、有效，但因醫院業務用房布局門前急診通道建設不太完善，有待改進。急危重患者搶救成功率較高。急救設備齊全、完好，較好的滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用。3.4.4新生兒重癥監護病房設置符合效益原則，人力資源配置專業化，嚴格執行患者入、出標準。設備、設施以及相關醫技科室的服務都能較好的保證臨床工作的需要。3.4.5感染病科建設符合規定，有專門部門和人員負責感染病疫情報告工作，并按規定報告。9

3.4.6臨床檢驗實驗室設置集中，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統一制控，保證質量。貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條理》等有關規定。臨床檢驗項目滿足臨床需要，能提供24小時急診檢驗服務。檢驗報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。3.4.7病理質量管理與持續改進：病理工作能滿足臨床工作需要，建立并執行標本核對制度。病理報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。3.4.8醫學影象專業設置及設備是、設施滿足臨床需要，能24小時提供急診檢查服務。醫學影象資料質量符合臨床工作要求，報告及時、準確、規范，有嚴格的審核制度。環境保護與個人防護達到標準。3.4.9藥學科貫徹落實《藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》和《處方管理辦法（試行）》等有關規定。藥品供應滿足臨床需要，部門布局合理，管理規范，能為患者提供安全、及時人性化的服務。按國家有關規定對特殊管理藥品進行管理、儲存與使用，有嚴格的使用規范于程序，有安全保證措施。3.4.10有獨立的輸血科，落實《輸血法》和《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等有關規定。無非法擅自采血事件發生。滿足臨床24小時用血需要。制定并實施了控制輸血感染的方案。能很好的掌握輸血適應癥，科學、合理用血。3.4.11醫院感染科布局、設施和工作流程符合醫院感染預防與控制的要求，落實院感染的檢測、報告制度。認真落實《醫院感染管理規10

范》、《消毒技術規范》，加強對醫院感染控制重點部門的管理。全院醫務人員均嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛生規范。醫院有醫療廢物管理的規章制度，醫療廢物按國家規定分類收集，密閉運送。有污水管理制度、處理設施及專人負責，污水排放符合國家標準。按規定可重復使用的醫療器械嚴格的消毒或滅菌。一次性使用無菌醫療用品使用、存放符合國家標準。合理使用抗菌藥物，未開展耐藥菌株檢測。醫院有職業暴露感染后的緊急預案、措施及登記制度。有職業暴露防護的專項經費。

3.4.12病案管理貫徹落實《醫療事故處理條理》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關規定。醫療文書書寫及時、準確、完整、規范。建立、健全病歷全程質量監控、評價、反饋制度。建立病案管理制度。為醫療、教學、科研提供相關服務。按規定為患者或其他代理人、衛生行政部門、醫學會、保險機構、公安、司法等部門復印或復制病歷資料，并按規定保護患者隱私。3.5、護理質量管理與持續改進：根據我院功能任務，有健全的護理管理組織體系，責任明確。護理管理部門結合醫院實際情況制定護理工作制度，并有相應的監督與協調機制。設有以護理副院長領導下的護理部主任為組長的護理質量管理委員會，科室有以科護士長為組長的一級護理質量控制小組, 并有計劃、有目標的實施護理質量管理及質量控制工作，有明確的工作任務，并按職責要求完成質量控制。對各級各類護士的資質、各崗位的技術能力有明確的要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質11 量與患者安全的需要。制定了緊急情況下的護理人員資源調配預案，但由于條件床位與護士之比還達不到評審要求。有“三基三嚴”培訓計劃，院內年培訓率達100%，院外培訓率≥15%。護理部具備護理科研能力。有健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件。護士按照《病歷書寫基本規范（試行）》進行護理文書書寫，每月有一次質量評審。制定落實了基礎護理質量評審標準，基礎護理合格率達≥90%。臨床護理工作體現了人性化服務，體現患者知情同意權與隱私權。基礎護理與等級護理的措施到位。有護理安全管理制度及措施，制定并實施護理缺陷報告和管理制度，完善專項護理質量管理制度，能夠應對護理差錯評審的結果，改進相應的運行機制與工作流程、工作制度。護理部對急診科、重癥監護病房、手術室等部門重點管理，定期檢查、改進。保證了對危重患者實施安全的護理操作。能為患者提供適宜的康復和健康指導。保證各種醫技檢查的護理措施到位。能按常規落實危重患者護理，措施具體，記錄規范完整。產房、供應室、手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求，根據醫院需要制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規；制定應急預案，科室每年組織1次演練；每月征求臨床手術科室的意見，并有相應的記錄。但由于條件有限3.5.7.1手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求：其中手術間、器械間、藥品間，由于業務用房有限，沒有嚴格區分。

3.5.8產房管理：手術間、器械間、藥品間，由于業務用房有限，沒有嚴格區分。

4、醫療安全 4.1、醫療服務安全：醫院開展全員醫療服務安全教育，樹立醫療服務安全意識。針對所發生的醫療事故、醫療事故爭議進行分析，發現存在的醫療安全隱患，提出相應的整改措施。制定重大醫療過失行為和醫療事故防范預案，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。有防范非醫療事故因素引起的意外傷害事件的措施。有保護醫務人員職業安全的措施。

4.2、建筑、設備、設施安全。設備、設施安全運轉，無漏電、漏氣、漏水等。消防設備齊全，通道通暢，標志醒目，專人管理，并設有消防預警系統。有自備發電配送電能力，保證重點部門的用電需要。醫院綠化總體布局合理，維護良好，綠化面積占總用地面積的小于10%。4.3、危險物品及要害部門安全。建立了醫用放射性物質、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度。有處理放射事故等意外事件的預案。加強重要部門的安全管理。

5、醫療保健服務

5.1、維護患者的合法權益。能提供多層次的醫療保健護理服務，滿足患者不同層次的需要。尊重患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利，按照法律、法規、規章等有關規定進行手術、檢查、特殊治療等。均獲得患者的書面知情同意書，很好的保護了患者的隱私。按照《**省醫療服務信息公示制度（試行）》、《省衛生廳關于做好醫療服13 務信息公示工作的通知》要求，及時上報醫療服務信息。定期召開座談會及落實患者反饋意見。及時、妥善處理和反饋患者的投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并能及時得以改進。

5.2、規范服務行為和醫德醫風。能做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。有醫德醫風建設的制度、獎懲措施。無使用無批號、過期、變質、失效藥品，無未經批準擅自生產、銷售、使用未經批準的制劑。醫院制定廉潔行醫的規定和制度，有督察措施。無各種名義、形式給予的回扣、統方費、開單提成等。無通過各種渠道收取回扣或提成。落實首診負責制。患者和社會對醫療保健服務滿意度 ≥90%。

5.3、服務環境和服務流程。門診設有就診咨詢、導醫臺以及其他便民措施。服務環境和設施清潔、舒適，醫院標識清楚、醒目。醫院布局合理，縮短患者等候時間。采取措施提高醫技科室工作效率，大大縮短了出具檢驗、檢查報告時間。會診醫師按規定及時到位。5.4、嚴格價格管理，杜絕了不合理收費：無自定收費項目、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費等現象。無帳外帳和“小金庫”等現象。嚴格執行國家有關藥品、高值耗材集中招標采購政策規定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。建立了價格公示制、查詢制、費用清單制。患者費用結算便捷。

6、工作績效 6.1社會效益：在服務過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。認真完成衛生下鄉、支農、對口支援貧困山區、組派救災醫療隊等政府指令性任務，并積極參加政府組織的社會公益性活動。承擔突發公共衛生事件和重大災害事故緊急救治任務。積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民的健康意識。孕產婦死亡率、新生兒破傷風發生率逐年降低，并控制在規定范圍以內;孕產婦保健覆蓋率、孕產婦系統管理率、住院分娩率、高危孕產婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。鄉鎮衛生院產科建設全部合格，剖宮產率高于40％以內。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發生率、5歲以下兒童中重度營養不良患病率、出生缺陷發生率逐年降低，并控制在規范要求以內;兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛生保健管理率、母乳喂養率逐年提高。

6.2工作效率：2008年門診人次同比增加4.5%；出院人次同比增加15.2%；婦女保健、兒童保健年門診人次分別比上一增加。平均住院日≤8天，病床使用率104.9%。藥品收入占總收入比例≤35%；醫療服務收入占業務收入百分比上升；保健服務收入上升；百元業務收入的業務支出同比下降，每職工平均業務收入較上增長；資產負債率≤35 %，固定資產增長率不超過業務收入增長率，百元固定資產業務收入≥1；有專職核算員，進行醫院科室成本、項目成本核算，對醫院各項成本支出有預算；嚴格執行《衛生部印發〈關于加強醫療機構財務部門管理職能、規范經濟核算與分配管理的規定〉的通知》，醫務人員的收入未與科室經濟效益掛鉤。

第三篇：行政人力資源部管理評審自查報告

行政人力資源部管理評審自查報告

2007年，行政人力資源部嚴格按照《質量手冊》和《程序文件》的要求，規范本部門的管理工作。結合2007公司質量目標和部門質量目標，在本主要完成了以下工作：

一、部門受控文件及文件的發放、回收：

按照文件控制程序要求，對文件的受控、發放、借閱、回收、銷毀等等進行 了有效的控制，同時完善發放登記及簽收。截止目前共發放行政、人力資源文件（司發）28個，回收文件0個，銷毀文件0個，記錄部門受控文件28個。

二、公司組織架構、崗位工作人員職責及任職要求：

結合公司07目標計劃及人力資源配備需要，確定了公司組織架構。同 時在原有基礎上，對各崗位進行了分析，修訂了崗位工作人員職責及任職要求，細化各崗位職責分工，明確了崗位人員包括學歷、專業能力、工作經驗、接受培訓經歷等方面的要求，為公司招募、引進、考核各崗位員工提供了依據。

并于07年年底，對公司各部門負責人和關鍵崗位的員工進行了評估，以確保公司良性經營運轉及符合質量管理體系的要求。

三、行政、人事制度的修訂和增補：

（一）行政制度：

結合公司實際需要，增補了《財產物資管理辦法》、《印章管理規定》、《公文 處理辦法》、《會議管理制度》及《通訊費用報銷規定》等等，將財產物資的管理進行了梳理和權屬劃分。凡屬辦公類設施、設備的物資由行政人力資源部負責管理，屬生產類設施、設備的物資由生產部負責管理，由此以利于公司財產物資的對口管理和有效利用、維護。另外通過對公司印章、公司公文、會議及通訊費用（手機費）等方面實施規定，理順了行政辦公程序和流程，為行政辦公的有序開展提供了保障。

（二）人事制度：

結合組織架構的調整，結合國家規定和公司實際，增補了《考勤與休假制度》、《人事管理規定》、《薪酬福利體系》、《員工行為規范》、《培訓管理辦法》及《各部門職能及崗位說明書》等，對公司各部門職能、員工崗位及任職要求說明、人

事勞資、薪酬及培訓體系、行為規范、職業發展等提供了較為規范的人力資源運作體系和基礎，確保了所有在崗人員對自身職責及任職要求的認知，明確了員工發展的平臺，對實施人員考核和評估提供了依據，實現人力資源管理的公開、公平、公正原則。

四、實施培訓計劃：

結合公司人力資源配置要求，行政人力資源部在征求各部門的意見后，編制 了“07員工培訓計劃”。在培訓實施前制訂了較為完善的培訓方案，在保證全員培訓的受培率達100%的基礎上，針對關鍵崗位員工進行了有針對性的崗位技能培訓（包括外訓和內訓），培訓合格后持證上崗，并定期考核。同時對培訓進行了課程授課質量調查和培訓評估，為08年培訓工作提供參考及調整依據。

本全員培訓受培率實現了100%的部門質量目標。

五、辦公環境的維護及辦公設施的配備：

（一）辦公環境的維護：

為了營造整潔、整齊、舒適的辦公環境，07對辦公區域進行了分區整 改，目前公司下設的三大中心，分區明晰，最大限度的促進了部門溝通，實現了辦公場所的合理化利用。

在辦公清潔、綠化綠植方面，安排行政文員定期巡查，對不規范現象進行及時整改，對未達到清潔衛生標準的予以定期通報（每月一次）和處罰。同時對公司原來張貼的部分標語進行了清理，有效保證了辦公環境的良性維護。

針對勞動保護的要求，對質檢室、測試和驗證室實施了通風改造工程，加裝大功率排風扇和通風管道，并對通風玻璃窗進行了改裝的方案已確定，將于12月30日進行施工，以確保室內空氣流通。針對生產部機加車間和裝配車間進行了墻面的重新粉刷和處理，對生產通道進行了清理，對室內破裂玻璃進行了及時更換，為辦公環境及勞動者健康提供了有效保護。

在企業文化的宣導上，與辦公區域的裝飾相結合，用亞克力材質對產品圖片進行了包裝，作為宣傳圖掛在營銷中心和技術中心公共辦公區域。同時將“爭創手術動力裝置第一品牌”的企業目標張貼于技術中心公共辦公區域，由此以這種特殊的組合方式，在宣導企業文化的同時對辦公環境進行了美化和裝飾。

（二）辦公設施、設備的配置：

為了滿足各部門工作需要，公司現有電腦50臺，打印機8臺、傳真機6臺、復印機1臺，重要部門及崗位實現了人均一臺電腦。為保證管理有序，行政人力資源部指派專人負責管理和維護，建立了臺帳和標帖，實施有效監控，在公司07固定資產盤存中，差異率為零。確保辦公設施設備在正常損耗的基礎上，完好率達100%。

六、溝通和協作：

為了讓員工參與企業民主管理，建立公司領導與員工的有效溝通渠道，及時聽取員工意見，07重點做了幾方面的工作：

（一）公司擴大會議：

分別于8月－12月，配合總經理針對技術中心、營銷中心和技術中心組織了研討會、宣貫會，對公司發展現狀、急需改進的問題及人員調整等進行研討或宣貫，取得一定成效。

（二）利用培訓與制度學習的平臺：

組織了“辦公設施設備操作培訓”、“辦公用品管理培訓”和“檔案管理培訓”，實現全員培訓的同時，與基層員工進行交流，就操作執行層面的崗位要求進行重申，并聽取各方面意見，實現有效管理。

（三）員工活動：

“十一”國慶節，在海蘭云天溫泉度假村組織了公司全體員工活動，在活動 中安排了各部門的研討會，對各部門的工作現狀和急需解決的問題，聽取了員工意見和建議。通過員工活動，為員工彼此的交流和協作提供了平臺，從另一方面增進了了解，增加了公司凝聚力。

（四）員工面談：

行政人力資源部以定期及不定期的方式，與員工進行面談，就目前的工作狀 況、心理狀態、疑難疑惑及對公司的建議等聽取員工的想法，并給員工提供好的建議。通過員工面談，增進對公司員工結構及情況的了解，為人力資源規劃提供真實信息。

（五）總經理信箱：

對總經理信箱放置位置進行了調整，從公司會議室調整到前臺公共通道處，以便員工、特別是新入職員工了解及知曉。

（六）“公司滿意度調查”和“培訓滿意度調查”：

針對07的整體工作，在全公司范圍內組織了“公司滿意度調查”及“培訓滿意度調查”，對具體工作狀況及員工需求進行了解，為員工表達意見和建議提供了一個平臺，并為08工作的有效開展提供參考依據。

七、08展望：

（一）通過7月－12月半年的努力，0711月、12月人員流失率從之前的高達7%－46%，分別控制在了2.5%、1.3%，力爭08人員流失率控制在5%以內。

（二）07公司內訓師已初具基礎，08力爭使公司內訓師隊伍更為穩定及成熟。

（三）強化與生產類員工的交流和溝通。

（四）對涉及質量管理體系的各項工作進行重點推進和強化。

八、對改版后的《質量手冊》和《程序文件》的評價：

改版后的《質量手冊》和《程序文件》更加全面及系統化，并通過與質量管理人員的交流，對涉足到行政人力資源方面的質量管理工作有了更清晰的認識，更具指導意義。

不足之處，敬請指正。

行政人力資源部：

二零零七年十二月二十六日

第四篇：綜合辦管理評審自查報告

綜合辦管理評審自查報告

綜合辦嚴格按照GJB9001B-2009質量管理體系。本公司的《質量手冊》和《程序文件》的要求規范本部門的管理工作。結合公司質量目標和部門質量目標，在本主要完成了以下工作：

一、部門受控文件及文件的發放、回收

按照文件控制程序要求，對文件的受控、發放、回收、借閱、銷毀等進行了有效的控制。截止目前共發放文件X份，回收文件X份，銷毀文件X份，受控文件X類（質量手冊、程序文件、法律法規、作業指導書、外來文件等），受控率達100%，完成了本部門的質量目標。

二、公司崗位工作人員職責及任職要求

本部門對各崗位進行了分析，修訂了截紉工崗位職責和任職要求，明確該崗位人員包括學歷、工作經驗等方面的要求，為公司引進考核各崗位員工提供了依據。

三、完善并制訂相關制度及表單

結合公司實際需要，增補了《文件歸檔管理制度》，《公司用車制度》，另外對公司的合同評審，特殊工序實施過程記錄表等相關表格進行了完善與修改，這些制度與表單的完善與修訂為本部門在開展質量體系活動中提供了必要的保障。

四、實施培訓計劃

結合公司人力資源配置要求，本部門征求各部門的意見并經總經理批準，編制了“員工培訓計劃”，在原有的培訓計劃基礎上，新編制了“培訓審批表”，“培訓有效性評價表”為培訓工作制度定了一套完整性的流程。今年共實施10次培訓，培訓內容為質量方面，安全、公司規章等方面。本全員培訓受培率未實現100%的部門質量目標，因本部門人員外出學習與公司制定的計劃日期相沖突，故未按時進行，雖然今年的培訓次數相應增加，但是還是不夠系統，涉及到一線操作人員的培訓太少，所以明年要將培訓的重點放在一線員工位上。

本部門人員的流動率面臨相對高的困境，為此首先保證本部門核心員工的穩定性，第二通過加強對員工的培訓及生活上的關照，減少流動率。

五、糾正和預防措施

為了貫徹好質量方針和目標，本部門針對以上出現的問題進行了相應的處理：

1．加大對一線員工的培訓，給員工不斷貫穿產品質量意識，使員工明確產品質量的重要性。

2．做好外出學習與培訓工作的計劃，使員工之間的工作有條不序地進行，防止工作安排發生沖突事件再次發生。

3．加大人員招聘的力度，通過多種渠道進行招聘人員，滿足本部門工作的需求，并為企業儲備人才作出準備，并對招聘人員進行考核，進行篩選，合理選人，用人用得其所。

4．企業文化打造，多舉行公司相關活動，豐富員工業余生活，讓員工有歸屬感。

本部門將努力通過認真實施質量管理體系文件來實現質量方針和目標。

報告人：

日期：

第五篇：案件評審自查報告

關于全區司法行政系統

案件評查活動的自查報告

蘭州市城關區司法局

（2012年6月18日）

第一復查案件工作組：

根據司法部《關于深入開展司法行政機關評查案件工作的意見》和省司法廳有關指示精神，按照《全市司法行政系統評查案件活動實施方案》的部署。我局對2011年1月至今辦結的人民調解、法律援助、司法鑒定、律師、公證、社區矯正工作和基層法律服務工作展開了評查工作。通過對案件指導思想、事實認定、證據收集、程序應用、法律適用、處理結果、文書格式、社會效果等方面進行評查，力爭通過此次評查，提高我區司法行政的執法水平、辦案質量。現將我局開展“案件評查”情況匯報如下：

一、建立案件評查機構，明確評查人員的責任

為將此項工作抓好、抓實、抓出成效，我局專門成立了案件評查工作領導小組，由黨組書記楊偉國同志任組長，副局長魏旭峰、李明、閆改蓮任副組長，各科室負責人為領導小組成員的案件評查工作領導小組。要求各業務科室指導轄 1 區內的法律援助中心、公證處、各司法所、律師事務所、人民調解委員會、法律服務所對2011年1月至今辦結的人民調解、法律援助、律師、公證、社區矯正和基層法律服務的案件裝訂歸檔。

二、組織召開工作會議，及時對案件抽查評查工作進行安排部署

我局領導高度重視，把案件評查工作作為全面推進依法行政工作的“突破口”狠抓落實。局機關召開了工作會議，對評查工作進行了專題研究，對評查工作進行具體的安排和部署，并把案件評查工作列為今年績效考核的重要內容，要求各業務科室根據案件歸檔結果寫出案卷目錄，對案件來源、案情介紹、編號等做詳細注明，為抽查評查工作打下了堅實的基礎。

三、研究制定案件抽查評查方案，明確具體評查標準

明確案件評查的指導思想、目標任務、工作內容和工作要求，對強調了評查案件的范圍、評查案件的內容和重點、評查方法等內容作了明確規定，將案件質量的評定標準分為合格、基本合格、不合格三個等次，并對不同類型案件的評查嚴格按各行業的標準執行，評查工作根據以下六個方面標準進行：

（一）執法思想是否端正。是否以社會主義法治理念為指導，做到以人為本、公平正義、文明執法、服務大局；是 2 否做到法律效果和社會效果的有機統一。

（二）事實認定是否清楚。辦理的案件事實是否清楚，認定事實的證據是否充分，有無遺漏等。

（三）法律適用是否準確。辦理的案件適用的法律、法規、司法解釋或規章等是否合法有效，適用法律有無沖突，引用法律條文是否適當、準確、完整，法律文書中的說理論述是否正確充分等。

（四）法律程序是否規范。案件的辦理過程是否嚴格按照有關法律、法規規定的程序進行。

（五）實體處理是否公正。實體處理是否合法合理，對當事人是否平等對待。

（六）法律文書是否齊全。法律文書有無遺漏、缺失，載明的內容是否齊全，文字有無差錯等。

該標準易于理解，便于操作執行，確保了案件質量評查工作得以順利開展。

四、從五個方面先進行自我評查

一是看辦案程序是否合法，立案、調查取證、案件辦理、法律文書等手續是否齊全，是否按規定程序執行，是否超時限辦理；二是看認定事實是否清楚，證據是否確實、充分；三是看適用法律是否正確，執行是否公平、公正；四是看法律文書是否規范、齊全，用語是否規范、準確、精煉；五是看當事人的反映，社會效果是否良好。由局案件評查組對案 3 件質量進行客觀公正的分析，形成案件自查。

五、認真開展案件評查工作

我局從2011年至今的各項工作案件中抽取了57份案件，案件涉及各個類別，且不重復，具有一定的代表性。案件評查嚴格參照各行業的案件評查標準進行評查，分列出優秀案卷、合格案卷、不合格案卷，對優秀案卷進行表彰，對不合格案卷限期整改。認真剖析存在問題的原因，全面提高辦案質量。并從初評案件中挑選出人民調解、社區矯正、基層法律服務案件各兩件；法律援助、律師、公正案件各一件，列明編號、單位、名稱上報市司法局。

第一階段復查案件工作，我們發現通過對各項案件的評查做到了摸清基本情況、總結工作經驗、查出了待整改的問題，也及時予以了糾正，更明確了今后工作的重點。評查結果顯示案件質量明顯提高，絕大多數案卷事實認定清楚、適用法律準確、證據確鑿充分、執法程序合法。無論是辦案程序、證據調查、辦案技術、文書制作、案卷歸檔、制度建設以及案卷質量等綜合評比有所提高。在下步工作中，我們將從建立長效機制入手，確保我區司法行政機關公正廉潔的執法水平。