第一篇：縣婦幼保健院創建健康優質服務示范工程自查匯報

縣婦幼保健院創建健康優質服務示范工程

自查匯報

**縣總面積1.52萬平方公里，轄8鎮、65個國營農牧場和4個街道辦事處，總人口47.5萬人。縣內共有各類醫療衛生機構286所，其中：疾病預防控制中心1所，婦幼保健院1所，衛生監督所1家，縣直公立醫院3家，鄉鎮衛生院14所，私立醫院9家，駐軍部隊醫院1所，個體診所13家，我縣從事婦幼保健人員306人，其中鄉（鎮）婦幼專干52人，社區公共衛生人員31人，村保健員223人，婦幼保健院核定編制34人，實有在編人員34人，其中大學本科學歷5人，大專學歷12人，中專學歷15人，婦幼保健院現已成為本縣醫療、保健、健康教育、母嬰保健技術服務指導中心，愛嬰醫院，肩負著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫療保健重任和全縣醫療單位婦幼保健技術培訓與業務指導以及基層醫院的轉診任務。

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，通過近1年多來的努力，使醫院管理水平、業務技術、醫療保健服務質量、培訓宣教、后勤保障、醫院設備及基礎設施建設都等上了一個新臺階。

根據《**維吾爾自治區婦幼衛生工作績效考核標準（試行）》2014年10月25日，我院從機構管理、保健質量管理、醫療質量管理、醫療安全、醫療保健服務、工作績效等六個方面進行了考核與自查，自查評分980.5分，各項指標基本上達到了創建健康優質服務示范工程的標準。現將我院自查情況報告如下：

一、工作內容

（一）強化落實政府職能，縣委政府高度重視我縣婦幼健康工作，將其納入我縣經濟和社會發展規劃，將孕產婦死亡率、嬰兒死亡率、出生缺陷防治措施落實率等婦幼健康核心指標納入政府目標責任考核，制定了婦幼健康事業發展規劃并組織實施，明確各相關部門職責，建立協調工作機制，實施婦幼健康目標管理。積極落實婦幼健康服務各項工作經費，保障各項任務順利完成。2012年，將婦幼保健站升格為婦幼保健院，2013年申請地區衛生局核準49張床位（原20 張），下一步將依據床位數申請相應人員編制。今年縣財政落實新生兒疾病篩查專項經費42.19萬元，預播婚檢經費84.1萬元，為增補葉酸項目、農村孕產婦住院分娩補助項目.預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目配套資金1萬元，農村婦女“兩癌”檢查項目配套資金2萬元，共計5萬元。手術及改擴建縣財政配套資金365萬元，供排水、天然氣管道配套資金170萬元。

（二）加強婦幼工作服務體系建設，縣委政府推進婦幼保健服務、資源優化整合，全面實施機構標準化、規范化建設，保障基本業務用房，配置基本醫療設備，落實人員編制與經費，配備專業技術人員，重視人才隊伍建設，機構內部科室設置規范，逐步加強婦幼健康重點專科建設。人才隊伍建設方面，配齊配強婦幼工作人員。人口在3萬以上的鄉鎮，專職從事婦幼兒保工作的人員不少于6人，2萬以上人口鄉鎮不少于4人，其他鄉鎮不得少于3人，并把責任心前、技術扎實、服務到位的醫護人員充實到婦幼兒保第一線。而是完善基礎設施。為了提升婦幼保健能力建設，縣委政府爭取**援建項目籌建婦幼保健院，該項目總投資4999萬元，占地面積16880平方米，總建筑面積12993平方米，今年5月正式投入使用;為改善農村衛生基礎設施，縣人民政府按新建補助5萬元、改擴建面積增加部分每平米補助1000元的標準，新建和改擴建了139個標準化村衛生室，面積不小于85平方米，每個鄉鎮衛生院都有規范標準的婦保、兒保檢查室，硬件設施得到很大改善。針對城區公共衛生服務機制不健全的現狀，上級衛生部門為城區32個社區分別聘請1名公共衛生員，主要負責協助婦幼保健院完成孕產婦及兒童隨訪、建檔等工作，解決了城區孕產婦及兒童建檔隨訪不及時等問題。積極開展各項培訓工作，改變過去說教式的集中培訓，將培訓形式改為分片式業務指導培訓，針對鄉鎮衛生院婦幼工作中存在的突出問題，按就近的原則，分別在鄉鎮衛生院舉辦培訓班，進行開放式、探討式培訓，提高培訓質量。

（三）強化日常監督管理，全面提升醫療服務水平。強化基層婦幼保健管理，落實分片包干責任。婦幼保健科基層工作人員分別聯系4個街道、14個鄉鎮的婦幼保健工作，實施“分線管理”，婦保、兒保、信息、重大公共衛生、健康教育等工作均有專人負責、專人管理、績效工資與上級考核結果直接掛鉤。在各醫療機構倡導推行大保健模式，保健與臨床無縫對接，分工協作、相互促進、形成“以保健為中心，以臨床為依托”協調運轉的良好局面。實施“三注重”督導，制定**縣婦幼保健工作督導考核標準，注重加強“平時指導督導，季度督查通報、年度全面評估考核”三項舉措。每月一次下鄉指導、督導，一季度一次督導檢查，確保婦幼衛生服務項目順利實施。強化健康教育，利用“母嬰保健法宣傳月”、“母乳喂養周”和重大節日活動，出動宣傳車、懸掛橫幅、發放傳單、義診咨詢等形式，組織醫務人員在繁華地段進行宣傳咨詢。針對“婦幼健康服務年”開展技能競賽，知識競賽、對醫務人員廣泛普及婦幼保健知識。建立健康教育咨詢室，利用培訓班、例會、診病等機會進行面對面交流，利用掛圖、專欄、開展婚前咨詢、知識講座進行婚前保健知識教育；舉辦培訓班，組織社區居民進行健康教育學習，設立孕婦學校、集中開展孕期保健、新生兒保健知識培訓，不斷提高母嬰保健知識知曉率；積極擴展婦幼保健新業務，在門診三樓開設了嬰兒游泳撫觸室，今年，我院逐步開展了尿碘檢測、甲狀腺功能檢測、產后康復、兒童按保健等新業務。使保健功能更加完善。認真抓好婦女保健與產科質量管理。抓好人員技術培訓，提升醫務人員素質，完善產科急救網絡建設，暢通急救綠色通道。

二、自查情況

（一）機構管理

1、依法執業：

按時效驗《醫療機構執業許可證》，并嚴格按照規定的科目從事診療活動，診療科目按規定注冊到二級科目，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。

嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少 4 次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，依法開展婚前醫學檢查、遺傳病篩查、產前篩查、結扎手術及終止妊娠、助產技術服務及新生兒疾病篩查、產前篩查、出生缺陷監測、預防艾滋病母嬰傳播等服務。從業人員須持相應的《母嬰保健技術考核合格證》，并在規定的時間內審核校驗。加強各科室服務能力建設，設藥劑科、檢驗科、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應科（室）；醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度。醫療核心制度建立健全。

2、組織機構與管理。

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及書記分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序，院領導能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。醫院建立和完善了院務公開制度，職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均>95％。醫院制定了3—5年發展規劃、年度計劃，并有效組織實施，年度工作總結能準確反映計劃的完成情況。

3、人力資源 醫院醫師、護士、保健等衛生技術人員數量達到規定要求，衛生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。各專業科室有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

專業技術人員“三基三嚴”業務學習、培訓及進修學習達到了100%。

4、醫療、醫技、管理

有工作制度和職責要求；按時召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作。建立接待、登記、處理機制、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。

5、應急管理

制定了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練；能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件及承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。

6、信息系統

建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效信息，能滿足婦幼保健機構管理、保健、醫療、護理、醫技及相關部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統計輸入。有信息系統運行穩定、安全措施。

7、財務管理 醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財政局統一管理。在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。科學、合理、完整的設置會計帳薄、會計帳戶、會計科目、備查薄，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，建立了內部財務管理和內部稽核、控制制度。落實重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。實施了綜合考核辦法，按月考核。建設、設備和后勤保障管理

有發展建設符合區域衛生規劃和醫療保健機構設置規劃，按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目，布局合理，能滿足醫療保健服務流程需要。建立健全醫療設備管理制度，設備處于完好狀態；后勤保障滿足業務工作需要。

（三）保健質量管理與持續改進

1、保健綜合業務

定期為政府和衛生局提供婦女兒童健康狀況分析報告，有年度計劃及總結；有針對性地開展了群體性防治工作及婦幼衛生流行病學調查。每季度定期開展專業技術培訓和母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理。

孕產婦保健管理：實行住院分娩，做好孕產婦系統管理，降低孕產婦死亡率。2014年全年活產9887人，產婦9863人；產檢9730人，產檢率98.41%；產檢≥5次9132人，早檢7521，早檢率76.1%；產后訪視9568人，訪視率96.8%；住院分娩9737人，其中剖宮產2263，住院分娩率98.5%，剖宮產率22.9；孕產婦系統管理7414人,系管率75%；高危孕產婦3852人；高危孕產婦的管理3851，管理率99.99%；高危孕產婦住院分娩3851人，住院分娩99.99%、。

指導基層單位開展孕產婦系統管理、兒童保健系統管理，指導鄉鎮覆蓋轄率為100%；村級指導覆蓋率達20%。開展了愛嬰醫院評估與復審工作，覆蓋面達100%。規范孕產婦系統保健管理及兒童系統保健管理工作，按時開展規范性孕產婦死亡及新生兒死亡評審活動。

進一步規范了孕產婦死亡、醫療機構死亡新生兒評審工作。2014年度孕產婦死亡2例，內科合并癥2例，2014年，新生兒死亡沒有醫療機構死亡2例并按照工作要求做新生兒死亡評審。2014年6月起我縣開展危重癥孕產婦評審工作，通過評審加強了對危重癥孕產婦管理，密切觀察并及時處理，一旦進入醫院第一時間與婦幼保健院進行聯系，征得患者認可，及時與患者溝通，在危重癥孕產婦救治的同時我們要進一步加強業務學習，改進工作作風、密切聯系患者，進一步降低危重癥孕產婦的死亡率。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業人員及技術職稱符合要求；業務用房符合標準建設。院內能開展婚前保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治、青春期保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復等業務；各項工作有計劃、總結、制度，有實施措施及資料。

婦女病普查普治工作。結合“農村婦兩癌檢查”項目，開展婦女病普查工作，2014年度，已做婦女病復查5174人，經過檢查患有婦科病 1554 人（陰道炎402例、常見婦科病1140例、尖銳濕疣4例、子宮肌瘤3例、宮頸癌1例）。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業人員及技術職稱符合要求；業務用房符合標準建設。院內設有兒童保健系統管理（含健康檢查及生長發育評價）、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理、營養監測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發展、心理行為咨詢及干預、預防接種、口腔保健、視力篩查、新生兒疾病篩查等業務；各項工作有計劃、總結、制度及記錄。嚴格按基本公共衛生的要求，發揮三級網的作用，督促兒童及時體檢，不斷提高全縣兒童健康水平。2014年全年新生兒訪視率95.6%，0-6歲兒童保健管理率61.6%；3歲以下兒童系統管理率66.2%；6個月內嬰兒純母乳喂養率98.9%，5歲以下兒童中體重檢查人數17560人，低體重發生率3.99%，生長遲緩發生率1.59%，血紅蛋白檢查26602人，其中中重度貧血631例。患病率2.37%

4、婦幼衛生信息管理

有固定的業務用房及穩定的人員，基本設施齊全。信息管理網絡健全，信息資料檔案規范，衛生信息資料收集、整理、分析、上報 和反饋及時。開展了婦幼衛生“三網監測”對基層婦幼信息工作進行指導和質控。

5、健康教育：健康教育專業人員結構安排合理且穩定，有健康教育的基本設備。每年出版健康教育專欄 5期，婦幼衛生簡訊 15期，開辦孕婦學校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊十余種；與共青團、婦聯、工會及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識。2014年1月——10月25日共舉辦培訓17期(其中8期例會代培訓)培訓，共514人參加。舉辦縣級例會9期，共186人參加。

（四）醫療質量管理與持續改進

1、院、科二級質量管理組織

醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全；院長為醫療質量管理小組的組長，科主任為科室醫療質量管理的第一責任人，定期開展指導、檢查、考核、評價和監督，健全各項制度，實行質量管理責任追究制。

2、醫療技術管理

醫療技術管理符合國家有關規定，制度完善，建立預警機制及處置預案。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施。建立新開展的醫療技術檔案。符合倫理道德規范，保護患者安全及隱私。

3、科室質量管理

（1）醫院門診設計布局基本合理，診療流程規范、簡化、高效。開設婦科、兒科、婦女保健科、兒童保健科、產前門診、高危門診、高危兒體弱兒門診等科室；有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。專科門診醫師由主治醫師以上人員擔任。（2）傳染病管理：醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組。醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、預防性生物制品管理制度、醫療廢物處理管理制度。院內傳染病的培訓半年一次，培訓率達100%。醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。（3）檢驗室；醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、HIV實驗室驗收合格。全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，有規范的外送運行機制，并有可靠的時間和質量保證，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。（4）醫學影像質量管理；B超、心電圖室設置及人員結構基本合理，建立有質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。報告及時、準確、規范，有審核制度，科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內質量控制會議，有收集意見的登記本，有整改的措施。與外院建立了外送及資源共享聯系機制，能保證質量要求。（5）藥物質量管理；醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《處方管理辦法》等有關規定。有明確的職責和制度，藥劑科制定了《藥品統計報告制度》、《處方制定》等管理制度，定期進行處方點評合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業技術人員，藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。處方審核、調配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學服務。（6）醫院感染管理；按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。落實了醫院感染的監測、診斷和報告。醫院感染率＜8％，漏報率＜20％，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100％。醫院制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規程，醫護人員嚴格按照規程進行診療活動。建立了手衛生制度，部分手衛生設施合格。有手衛生監測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫院感染管理辦法》及相關規范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。醫院設立了消毒供應室，未達到《醫療衛生機構消毒供應室質量考核標準》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

4、護理質量管理

有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的醫務科、護理部兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各護理人員有明確的崗位職責，并能按計劃定期開展工作。護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

5、醫療安全

（1）、醫療服務安全：定期開展了醫療質量和醫療服務安全分析，有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及針對易職業暴露的專業或環節。無個人防護措施及防護用品。（2）、建筑、設備、設施安全：建筑設計規范，符合安全要求，各項設備、設施能安全運轉，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有應急預案及演練紀錄。

6、醫療保健服務

（1）、夠提供多層次的醫療保健護理服務，滿足患者不同層次的需求，設有普通門診；住院部設有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。（2）、服務行為和醫德醫風：有醫德醫風建設的各項規章制度、獎懲措施；無索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費、開單提成等現象；無收受紅包、物品、等情況；實行首診負責制，落實責任追究制度，做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。患者對醫療保健服務滿意度>95%。（3）、服務環境和服務流程。科室布局合理,服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規 范、清楚、醒目。備有就醫流程及《就診指南》，提供有相應的便民設施；掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗 口的數量、布局合理； 診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷；（4）、合理收費：嚴格執行《全國醫療服務價格項目規范》及自治區醫療服務價格規定，無自定收費、超標收費、重復收費、分解收費和比照項目收費現象；無賬外賬和“小金庫”，門診、結算方式便捷。

7、工作績效

（1）、社會效益：孕產婦死亡率、新生兒死亡率逐控制在規定范圍以內；孕產婦保健覆蓋率、孕產婦系統管理率住院分娩率、高危孕產婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、高危兒體弱兒篩查率、5歲以下兒童中重度營養不良患病率、出生缺陷發生率控制在規范要求以內；兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛生保健管理率、母乳喂養率逐年提高。鄉鎮衛生院產科建設基本合格。（2）、工作效率：門診人次、婦女保健、兒童保健分別比上一年度增加；門診患者人均醫療費用均在合理范圍內。醫院對各科室項目進行了成本核算，有預算、有控制措施，有考核醫療成本核算的規程。無個人收入與科室效益掛鉤的現象。

三、存在的問題

根據自查情況，醫院目前存在的主要問題表現在：

（一）婦幼保健網絡建設方面

1、縣婦幼保健院編制34人，現有工作人員34人，低于《各級婦幼保健機構編制標準（試行）》的要求，且業務人員的職稱、學歷水平不高，年齡結構欠合理。

2、鄉鎮婦幼保健人員嚴重不足，保健服務工作開展受限。鄉鎮婦兒保醫生兼職，基層女村醫配備率不達標，基層接產機構產科醫師及助產人員缺乏。

3、城鎮各社區公共衛生員流動性較高，造成孕產婦信息的漏報。

（二）婦幼保健

1、各鄉鎮衛生院對高危孕產婦的識別能力較低，沒有及時發現高危因素或者沒有采取有效干預措施從而影響孕產婦治療最佳時間和剖宮產率的增加。

2、基層婦幼保健人員業務素質不高，孕產婦和兒童系統管理有待規范，質量有待提高；兒保工作方面嚴重缺乏專業人才，兒童貧血監測、體弱兒管理等工作服務跟不上。

3、托幼機構衛生保健管理工作質量需進一步提高。

4、重大婦幼衛生服務項目需進一步規范。農村婦女口服葉酸預防出生缺陷項目的藥品發放、隨訪等環節需進一步規范；縣級醫療機構農村孕產婦住院分娩補助項目限價接生落實不到位。預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播項目工作中梅毒孕產婦的規范治療較低，因為發現晚。

5、婦幼衛生服務與群眾期望存在一定差距，群眾滿意度需要進一步提高。婦幼衛生服務水平、服務能力、服務質量等與群眾的需求存在一定差距，在此次自評中服務對象滿意度不夠理想。

四、改進措施及建議

根據此次自查結果，分析存在問題的原因，我們要切實提高對縣級婦幼衛生績效考核及重大婦幼衛生項目工作重要性的認識，加強組織領導，加大政策宣傳力度，進一步完善工作措施，扎實推進婦幼保健各項工作的深入開展。今后，我們將重點做好以下幾項工作：

一是要認真貫徹落實自治區人民政府轉發衛生廳《自治區縣級婦幼衛生工作績效考核實施方案》精神，高度重視縣級婦幼衛生工作績效考核，把此項工作擺上重要位置，積極爭取政府支持，切實加強組織領導，建立健全相應的領導組織，成立績效考核的評審專家組和技術指導組，加強對基層婦幼衛生工作的指導，統籌協調好績效考核的各項工作，全面提升縣級婦幼保健機構的服務能力。

二是要強化政府主導作用。加強婦幼衛生體系建設，明確婦幼保健機構功能定位，加強縣級婦幼保健機構的建設。根據需要制定并落實好**縣婦幼衛生項目補助政策，進一步完善和落實婦幼保健事業發展的政策措施，切實保證婦幼保健機構全額撥款的單位性質和公共衛生職能，保障婦幼保健機構發展經費、編制人員經費、督導與培訓等業務經費，體現婦幼保健機構的公益性。

三是要加強婦幼保健業務管理，切實提高服務質量。以實施國務院《2011-2020年中國婦女發展綱要》、《中國兒童發展綱要》及自治區《“十二五”婦女、兒童發展規劃》為契機，加強與相關部門的溝通與協調，研究制定可行性實施方案，共同推動婦幼保健工作目標的實現。要將保健服務質量和群眾的滿意作為工作重心，加強孕產期保健、兒童保健服務的質量管理，及時、規范上報孕產婦死亡，杜絕漏報，以項目工作為抓手，提高工作效率和管理能力，盡快扭轉群眾對保健服務滿意度不高的局面。

四是要切實加強重大婦幼衛生服務項目規范管理，提高項目服務質量，確保群眾受益。要高度重視項目實施過程中存在的問題，采取有效措施，及時加以整改。加強項目辦公室的建設，加強督導考核，規范資金管理，注重項目服務質量和實施成效，確保重大婦幼衛生服務項目工作落到實處。積極采取有效措施，規范高危孕產婦的分級分類管理，逐步降低非醫學指征剖宮產率。

五是加強統計信息管理。按照婦幼衛生信息中心統一部署，進一步規范信息管理，切實加強信息管理的質量控制工作，做好基層管理指導和信息統計上報工作，定期組織督導、考核，保證數據準確。進一步完善基本公共衛生服務基礎工作數據統計，定期進行匯總分析，掌握工作開展動態，確保項目工作有序、科學、規范推進。

**縣婦幼保健院 二0一五年七月十日

第二篇：創建二級優秀婦幼保健院自查匯報

**縣婦幼保健院

創建二級優秀婦幼保健院自查匯報

**市婦幼保健機構評審委員會：

我縣在湖北省南部，**東南，南臨長江與湖南岳陽隔江相望，北靠東荊河與潛江接壤，全縣共有140萬人口，屬農業人口大縣。全縣轄23個鄉鎮（場），有醫療助產技術服務單位26家，其中鄉鎮（場）20家，縣直6家。**縣婦幼保健院位于**鎮交通路23號，有近五十年的歷史，歷經幾代醫務工作者的艱苦努力，現已成為本縣醫療、保健、健康教育、母嬰保健技術服務指導中心，孕產婦急救中心，愛嬰醫院，新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險定點醫院，肩負著占全縣人口三分之二的婦女兒童的醫療保健救治重任和全縣醫療單位婦幼保健技術培訓與業務指導以及基層醫院的轉診任務。

為進一步推進我院標準化、規范化、制度化、科學化管理進程，提升專業技術水平，塑造窗口形象，增強服務功能，2009年8月，經新一屆領導班子集體研究，我院正式啟動了二級優秀婦幼保健院的創建準備工作，通過近1年多來的努力，使醫院管理水平、業務技術、醫療保健服務質量、培訓宣教、后勤保障、醫院設備及基礎設施建設等再上了一個新臺階！

根據《湖北省婦幼保健機構評審管理辦法》及《湖北省婦幼保健機構管理評審標準（二級）》，2010年8月25日，我院從機構管理、保健質量管理、醫療質量管理、醫療安全、醫療保健

服務、工作績效等六個方面進行了考核與自查，自查評分949.5分，各項指標基本上達到了二級優秀婦幼保健院的標準。現將我院自查情況報告如下：

一、工作措施

（一）加強領導，組建專班，確保“創優”工作順利實施。

2009年5月，我院新一屆領導班子組建后，即把創建二級優秀婦幼保健院工作納入主要議事日程，院委會及院科兩級會議多次研究討論，積極做好籌備工作，多方爭取領導的重視與支持，于8月正式開展“創優”活動。各級領導非常重視，市衛生局、市婦幼保健院及縣衛生局主要領導和分管領導分別來我院調研與指導，就 “創建”工作作了重要的指示與安排，并作為今年的各級部門主要的工作任務來抓。

為確保我院“創優”工作順利進行，醫院成立了以院長為組長的 “創優”評審工作領導小組，副院長為副組長，各科室負責人為成員。下設以分管保健的副院長牽頭的“創優”辦公室。為了使“創優”評審工作做到有計劃、有步驟、有措施、有序地進行，8月20日，召開了全院創“二優”動員大會，院長胡軍作了動員講話；副院長張作銀就“創優”工作作了具體的安排；衛生局黨委委員、辦公室主任張紅及紀委書記鄒海華分別作了重要的指示和要求。整個申報評審工作確定為四個階段分步推進，即：成立組織機構，召開全院動員大會，統一思想，提高認識；學習、討論、分解標準，明確責任科室和具體責任人；對照標準組織自查，找準差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性資料，申報“二優”評審工作。為創造良好的“創優”氛圍，“創優”辦開辦了“創優”工作簡報，每月1期，及時了解“創優”工作開展的情況及先進、典型事跡，同時以簡報的形式及時指出工作中存在的問題及提出整改措施，確保 “創優”工作順利實施。

（二）對照標準，責任到人，確保“創優”工作順利進行。

根據《湖北省婦幼保健機構管理評審標準（二級）》，我院制定了《**縣婦幼保健院創建二級婦幼保健院實施方案》，把全院“創優”工作分為行政后勤管理、保健、醫療、護理、住院部、門診醫技、財務等各個小組，將評審標準分解到各個科室，每條落實到各個責任人，各組均在“創優”領導小組及其辦公室的統一領導下，專人負責，全員行動，層層落實，分步實施，科內每月一小查，院內每季度一次大自查，并與各個科室負責人簽訂了責任狀。“創優”辦按照分解的任務對各科室及各個責任人進行督導與指導，在軟件上建立和完善了醫院管理的規章制度、職責，修訂了醫院管理和持續改進實施辦法、管理工作流程、各項操作規程，落實了院感與質量控制的各項措施，制定了相關法律法規、診療常規、規章制度等資料的匯編，使各項工作做到了規范化、標準化、制度化、科學化；硬件上對門診、住院、保健、醫技、行管等各個科室進行了裝飾裝修與調整，改善了院容院貌，優化了就醫環境，提高了業務水平；在服務質量上加強了人員培訓，改善了服務態度，提高了服務質量，保障了兩個效益的增長。

（三）抓住重點，強化措施，確保“創優”工作順利落實。

醫療服務質量是醫院生存和發展的核心內容，一年來，醫院緊扣質量這一主題，加強“三基三嚴”培訓，優化服務流程，瞄

準重點部門，把關重要環節，立足質量考核與監督，注重獎懲結合，把“防范”作為保證質量的第一要務，有力提升了全院醫務工作者的質量意識，杜絕了重大醫療差錯事故發生，醫療爭議在全縣醫療機構中發生率最低。

堅持“以保健為中心，保健與臨床相結合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以轄區婦幼衛生工作的重要載體，充分發揮婦幼保健網絡“龍頭”作用，以社會效益為先導，積極落實政府要求的各項婦幼保健工作任務，保障轄區婦女兒童健康水平持續提高。與此同時，以婦女、兒童醫療保健服務為特色，實行專科建設，專業打造，拓展服務范圍，增添了診療設備，安排婦產科、兒科醫護人員到市婦幼保健院、中心醫院、市一醫院等進修學習，組織十余人參加市衛生局全科醫師培訓，新開設了兒科病區、NICU病房及預防接種室和視力篩查室，為質量控制、重要環節的管理和醫院可持續發展提供了技術支持，促進“創優”工作順利的實施。

（四）查缺補漏，整改不足，確保“創優”工作可持續性發展。

針對醫院與其他縣級醫院有較大差距的現狀，我們采取了“請進來，走出去”的學習方法，擬定了中長遠發展規劃。以申報“二優”評審工作為契機，先后參觀學習了重慶市部分保健院、公安、松滋和**市婦幼保健院等單位的經驗及做法，結合我院存在的問題，進行了查缺補漏；進一步補充和修訂了醫院的各項工作制度及技術操作規程和質量考核標準，積極推行院科兩級管理工作制度，為“制度管人的自我約束機制”找到了制度支

撐。建立和完善了實現目標考核、獎懲、內外監督管理辦法、運作流程，強化了院科兩級負責制，由院長負總責，副院長向院長負責，重大問題由院辦公會討論、院務委員會與職工代表大會決定；中層干部、科護士長實行聘任制。各職能科室根據工作職責定期不定期地到相關科室進行檢查，整改不足，以落實各項規章制度、職責。使醫院基礎管理工作得到了進一步強化，形成了人員有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系，各項工作進入了良性循環的慣性運轉狀態，工作效率大大提高，保障了各項工作可持續性發展。

二、自查情況

（一）無《湖北省婦幼保健機構評審否決標準》中規定的相關事項。

1、依法執業：無超范圍執業；無外包、租賃科室；未使用2名以上非衛生技術人員從事診療活；未出賣、轉讓或出租《醫療機構執業許可證》；未非法采、供血等現象。

2、醫療安全：未發生一級醫療事故醫院負完全1起或主要責任1起或3起次要責任。

3、重大事件：無財務違紀、違法事件發生（包括設立小金庫、帳外帳、開單提成現象等）；無因管理原因直接造成重大事件，如死亡2人以上或受重傷5人以上或經濟損失在50萬元以上的事件；無被衛生行政部門通報批評以及受到行政處罰。

4、宏觀控制指標的完成情況：已完成衛生行政部門規定的宏觀控制指標；無孕產婦死亡瞞報現象；無上一活產或嬰兒死亡漏報達20%以上的現象。

（二）機構管理

1、依法執業：

按時效驗《醫療機構執業許可證》，并嚴格按照規定的科目從事診療活動，診療科目按規定注冊到二級科目，無超范圍行醫的行為，無非衛生技術人員從事診療活動，執業醫師、護士均已按規定注冊，無超范圍執業。醫院無對外出租、承包科室，無虛假、違法醫療廣告。

嚴格執行醫療衛生法律、法規及規章，醫院已將醫療衛生法律、法規、規章匯編成冊，下發到各科室，并定期或不定期組織學習，全員培訓至少2次/年。醫務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執業活動相關的主要法律、法規、規章、診療護理規范和常規。醫院開展了科室學習法律、法規和執行情況檢查工作，發現問題及時整改。

按照《母嬰保健法》取得《母嬰保健技術服務執業許可證》，依法開展婚前醫學檢查、遺傳病篩查、產前篩查、結扎手術及終止妊娠、助產技術服務及新生兒疾病篩查、產前篩查、出生缺陷監測、預防艾滋病母嬰傳播等服務。從業人員須持相應的《母嬰保健技術考核合格證》，并在規定的時間內審核校驗。

加強各科室服務能力建設，設藥劑科、檢驗科、手術室、影像科(含超聲、心電圖室)、消毒供應科（室）；有床位數50 張，均為婦產科、兒科床位。無放射科，消毒室硬件不達標。

醫院建立健全了規章制度和各級各類員工崗位職責及醫療核心制度，大多數人員熟知其工作職責與相關規章制度。十三項醫療核心制度建立健全。

2、組織機構與管理。

醫院實行院長負責制和院科兩級管理，院長及副院長分工職責明確，各職能部門職責清楚，有完善的管理制度和程序，院領導能將主要精力用在婦幼保健管理工作上。組織機構圖能反應院領導、職能部門及臨床科室的管理層次，建立了各職能部門的統一協調機制，有協調記錄，管理組織機構設置合理、運行高效，能滿足醫院各項工作需要。

醫院建立和完善了院務公開制度，完善了職工代表大會制度，重大事項均經職代會討論通過，并按照衛生部和省衛生廳關于建立院務公開制度的要求推行院務公開、科務公開制度。職工對管理組織機構和院領導滿意度調查均>95％。

醫院制定了3—5年發展規劃、計劃，并有效組織實施，工作總結能準確反映計劃的完成情況。

3、人力資源

醫院醫師、護士、保健等衛生技術人員數量達到規定要求，三級醫師查房和一、二線兩級人員值班能滿足臨床需要。病房床位數與病房護士比符合要求，專業化培訓護士比例達到規定要求。衛生技術人員隊伍學歷、職稱、年齡結構比例合理。藥、檢、放等專業技術人員具有相應的學歷和職稱，在職專業技術人員占職工人數比例、中高級技術人才占衛生技術人才人數的比例基本符合規定要求。各專業科室有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

專業技術人員“三基三嚴”業務學習、培訓及進修學習達到了100%。

4、科研管理

醫院制定科研管理制度，對科研工作給予支持，有科研計劃。未落實實施措施，經費沒有達到要求，近2年沒有科研成果。

5、醫療、醫技、藥事、輸血管理

制定了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會及輸血管理委員會等組織機構，有工作制度和職責要求；按時召開工作會議，研究和部署質量和安全改進工作。

建立糾紛接待、登記、調查、處理機制和重大搶救、醫療意外、重大院內感染等醫療風險的預警機制和應急預案。

6、應急管理

制定了突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練；能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件及承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務。

7、信息系統

建立和完善了醫院管理信息系統，實現了院內信息管理。醫院信息系統能夠及時、準確、系統地搜集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服務、費用和績效信息，能通過網絡等形式實現信息共享，衛生行政部門法定報表能實現網上直報，能滿足婦幼保健機構管理、保健、醫療、護理、醫技及相關部門的信息輸入、輸出需要，不能滿足部分科室信息的統計輸入。有信息系統運行穩定、安全措施。

8、財務管理

醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動均納入財務部門統一管理。在崗財務人員有任職資格，有財會人員崗位責任制。按照財務規定開設和使用銀行賬戶。建立了醫院財務會計管理信息系統。科學、合理、完整的設置會計帳薄、會計帳戶、會計科目、備查薄，科學、合理、真實、完整地編制醫院收支預算，建立了內部財務管理和內部稽核、控制制度。落實重大項目集體討論后按規定程序報批。實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人。制定院科兩級獎金核算分配制度，實施了綜合考核辦法，按月考核。嚴格執行國家價格政策，有兼職物價管理員。、建設、設備和后勤保障管理

有發展建設符合區域衛生規劃和醫療保健機構設置規劃，按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目，布局合理，能滿足醫療保健服務流程需要。

建立健全醫療設備管理制度，設備處于完好狀態；10 萬元以上的設備采購要進行可行性論證；20 萬元以上設備定期進行應用情況分析，有分析報告和分析結果，有反饋和相關措施。無萬元以上設備檔案。

后勤保障滿足業務工作需要，能為住院患者提供治療飲食，其種類、質量能夠滿足患者治療需要。

（三）保健質量管理與持續改進

1、保健綜合業務

定期為同級政府和衛生行政部門提供婦女兒童健康狀況分析報告，有計劃及總結；有針對性地開展了群體性防治工作

及婦幼衛生流行病學調查。每季度定期開展專業技術培訓和母嬰保健技術服務及《母嬰保健法》法律證件的管理。

規范孕產婦系統保健管理及兒童系統保健管理工作，按時開展規范性孕產婦死亡及新生兒死亡評審活動。孕產婦系統管理率為97.25%，兒童系統管理率為85.37%。

指導基層單位開展孕產婦系統管理、兒童保健系統管理，指導鄉鎮覆蓋轄率為100%；村級指導覆蓋率達20%。

開展了愛嬰醫院評估與復審工作，覆蓋面達100%。

2、婦女保健

從事婦女保健的專業人員及技術職稱符合要求；業務用房符合標準建設。

院內能開展婚姻保健、圍產期保健、高危妊娠管理、婦女病查治(宮頸病變防治)、更年期保健、婦女營養、乳腺保健、產前篩查、新生兒疾病篩查、產后康復、計劃生育咨詢指導等業務；各項工作有計劃、總結、制度，有實施措施及資料。婚前保健技術服務開展不規范，無獨立業務用房，設備不符和要求。有開展業務的基本設備。

3、兒童保健

從事兒童保健的專業人員及技術職稱符合要求；業務用房符合標準建設。

院內設有兒童保健系統管理（含健康檢查及生長發育評價）、托幼機構衛生保健管理、高危兒管理、營養監測及指導（含微量元素測定）、智力測驗、兒童早期綜合發展、心理行為咨詢及干預、預防接種、鉛污染防治、眼保健、口腔保健、聽力保健、視

力篩查、新生兒疾病篩查等業務；各項工作有計劃、總結、制度及記錄。缺微量元素及血鉛檢測設備。

4、婦幼衛生信息管理

有固定的業務用房及穩定的人員，基本設施齊全。

信息管理網絡健全，信息資料檔案規范，衛生信息資料收集、整理、分析、上報 和反饋及時。開展了婦幼衛生“三網監測”對基層婦幼信息工作進行指導和質控。

5、健康教育

健康教育專業人員結構安排合理且穩定，有健康教育的基本設備。

每年出版健康教育專欄6 期，婦幼衛生簡訊4期，開辦孕婦學校、新婚學校12期；編制有健康教育宣傳畫、手冊、健康教育光碟、健康教育處方十余種；與共青團、婦聯、工會及新聞等部門合作，上街宣傳婦幼保健知識。

（四）醫療質量管理與持續改進

1、院、科二級質量管理組織

醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作機制健全；院長為醫療質量管理小組的組長，科主任為科室醫療質量管理的第一責任人，定期開展指導、檢查、考核、評價和監督，健全各項制度，實行質量管理責任追究制。

2、實施全程醫療質量管理

認真執行了醫療質量和醫療安全的核心制度。主要包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會診制度、手術分

級制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫規范與管理制度、交接班制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，提高診斷、治療和護理質量。有明確的管理目標和分階段實施方案。

有明確的管理目標和分階段實施方案，制定有供各科使用的診療常規和操作規程，能提供平均住院日、疾病治愈率、好轉率、出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率等數據。

3、醫療技術管理

醫療技術管理符合國家有關規定，制度完善，建立預警機制及處置預案。具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施。建立新開展的醫療技術檔案。符合倫理道德規范，保護患者安全及隱私。

4、臨床科室質量管理

（1）住院設有婦科、兒科。患者均有適宜的診療計劃，診斷及時、準確，檢查合理、適宜，治療規范、恰當，藥物使用合理、安全，手術指征明確，手術方式正確，手術安全、有效，知情同意書符合要求。住院藥品費用在適宜范圍內。平均住院日超出天數。

建立有手術科室手術分級管理制度及手術準入管理制度，重大手術報告、審批制度并有效實施。有相應的科室主任對擇期手術和二線對急診手術管理措施，科主任和二線負責對術前準備、術前診斷（鑒別診斷）、手術適應證（指征）、術式、麻醉、輸血及抗菌素選擇等進行審核，對大型和復雜手術均進行了術前討論，確保了手術安全。

（2）醫院門診設計布局基本基本合理，診療流程規范、簡化、高效。開設婦產科、兒科、內科、外科、乳腺科、兒童保健科、婦女保健科、兒童疾病篩查中心、高危門診等科室；醫院制定有等待就診病人出現病情變化的搶救方案和急救措施。有“合理檢查，合理治療、合理用藥” 的具體監控措施。專科門診醫師由主治醫師以上人員擔任。門診處方、病歷、申請單書寫不規范。

（3）急診科；醫院急診科人員結構基本合理，75℅以上人員相對固定，獨立執業的醫生護士均具有執業資格，醫務人員均能正確使用搶救設備，對危急重癥搶救專業知識均能熟練掌握，承擔了院內急診、急救及院前急救工作。全天候開放急診檢驗、心超、血庫、藥房服務。急診報告出具時間小于30分鐘，急診手術、急診入院、轉診流程合理，任何一流程過程不超過20分鐘；急診會診不超過10分鐘，平均留觀時間不超過72小時。“120”院前急救醫師、護士能在5分鐘內隨救護車及攜帶車載急救設備、器材出車，快速到達現場并開始實施搶救。

嚴格執行急診工作制度和工作規范，包括首診負責制度、崗位責任制度、交接班制度、危重病人搶救工作制度等。根據病情程度采用不同的診治流程。急救設備器材包括有球囊面罩、血壓計、氣管插管、氧氣瓶、負壓吸引器、搶救車、心電監護儀、呼吸機、頸托和鏟式擔架等緊急設備等，各種出診箱及搶救車內急救藥品、急救器材品種齊全、符合有效期管理要求。醫護人員能夠熟練、正確使用急救設備和器材、藥物。急救設備完好率100℅.急診及觀察病歷和處置記錄準確，能按照規范要求書寫。各種救治和搶救記錄符合要求。

無放射科，無除顫儀、心電圖機等設備。

（4）傳染病管理

醫院嚴格執行《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及相關法律、法規、規章和技術操作規范。建立了傳染病管理領導小組，成立了醫院感染管理委員會，設置了感染科。醫院制定了《突發公衛應急預案》，成立了突發公衛事件領導小組和突發公衛事件應急救援隊，對縣內出現的突發公衛事件進行了快速有效的處置。

醫院建立并認真執行預檢分診制度、傳染病登記報告制度、傳染病病人轉診制度、醫院感染管理制度、預防性生物制品管理制度、醫療廢物處理管理制度、實驗室生物安全管理制度和不明原因肺炎病例發現、會診、報告和防控制度。院內傳染病的培訓每年一次，培訓率達100% 醫院有專職人員負責傳染病疫情和突發公共衛生事件報告工作，并及時進行網絡直報。無傳染病漏報、瞞報或遲報現象。法定傳染病和突發公共衛生事件報告率為100％。

（5）新生兒重癥監護；我院新生兒重癥監護室設置床位2張，有專職醫、護人員，配備有呼吸機、監護儀、微量注射泵，能及時提供床邊超聲診斷裝置；供氧、供電、消毒等設施完備，能滿足臨床工作需要。轉入和轉出ICU的標準及各級人員崗位職責明確。對重癥患者病情有連續的監測記錄并能有效實施救治。

（6）檢驗室；醫院檢驗科設置及人員結構基本合理，專業設置符合衛生行政部門核準登記的醫學檢驗科下設專業診療科目。醫院臨床實驗室建立了各項規章制度、技術規范和標準，包

括各級人員的崗位職責、傳染病疫情報告、急診檢驗、標本接收及處理管理、醫院感染制度、檢驗質量管理、儀器使用、校準及維護保養制度、試劑管理、差錯事故登記處理、教育培訓、信息反饋、檢驗報告審核、復檢與發放、實驗室記錄、投訴處理、危、急診處理和記錄等制度，有臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作、維護規程和組織實施臨床檢驗分析前質量保證措施。HIV實驗室驗收合格。未開展衛生部規定淘汰的項目和超范圍檢驗。臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務，常規項目24小時內出報告。

全面落實了質量管理與改進制度，科室制定了質量管理方案，有規范的外送運行機制，并有可靠的時間和質量保證，建立質量控制管理小組，并有效實施了質量管理與改進制度。檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度，實驗室儀器設備運行良好。未參加了省級室間質評，無細菌培養臨時和初步報告記錄、無異常結果標識。

（7）病理質量管理；建立了病理檢查服務項目，有標本核對制度和標本核對記錄并簽字記錄，開展的外送機制能保證臨床業務需要。不能開展常規病理切片檢查。

（8）醫學影像質量管理；B超、心電圖室設置及人員結構基本合理，建立有質量管理組織，制定有質量管理制度、操作規程及質量控制標準。報告及時、準確、規范，有審核制度，科室成立了質量控制小組，定期開展質量評價、業務查房、存在問題反饋工作，分析存在問題原因，并有整改措施。每季度有科內質量控制會議，每半年有與臨床科室的聯席會議，有收集意見的登記

本，有整改的措施。無放射科，與外院建立了外送及資源共享聯系機制，能保證質量要求。

（9）藥事質量管理；醫院貫徹落實了《藥品管理法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《藥品不良反應監測管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》和《處方管理辦法》等有關規定。醫院成立了藥事管理委員會，有明確的職責和制度，定期召開了藥事委員會會議并有工作記錄。藥劑科和全院臨床用藥遵守相關法律法規，制定了《藥品統計報告制度》、《麻醉藥品、毒性藥品及精神藥品管理制度》、《處方制定》、《處方點評制度》、《抗菌藥物應用管理辦法》、《特殊藥品管理制度》、《臨床合理用藥評分細則》、《處方權審批制度與程序》等管理制度，定期進行處方點評、臨床合理用藥檢查、病案合理用藥評分，對存在的問題進行分析，制度了嚴格的獎懲及改進措施。藥劑科主要負責人為藥學專業技術人員，藥房工作人員具有執業資格。執業醫師在藥房均備有處方權簽字留樣。

建立了“以病人為中心”的藥學管理工作模式，部分開展了以合理用藥為核心的臨床藥學工作。制定、落實了藥事質量管理規范、考核辦法并有持續改進。制定了藥劑科管理、崗位及人員職責、藥品質量管理等方面的相關制度、規定和標準操作規程。有落實合理用藥管理制度的具體措施，建立了由醫療質量管理部門和藥學部門共同負責的藥品用量動態監測及超常預警制度，定期考核，公示結果，指導醫師用藥，有藥品效期、淘汰、變質的管理制度與程序和發（用）藥差錯登記、報告、處理制度。開展了藥物不良反應監測工作。

普通藥品和特殊藥品管理符合國家相關要求，麻醉、精神藥品管理有專門機構，并指定了專職人員負責麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作，建立和執行了相關管理制度，定期組織檢查并做好檢查記錄，及時糾正存在的問題及隱患。麻醉藥品和第一類精神藥品的管理嚴格執行庫區雙人雙鎖保險柜存放、發藥部門專人負責專柜加鎖。建立了專用帳冊進行逐筆記錄。按照規定對本機構執業醫師和藥師進行了麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，考試合格后方給予其處方權。醫院門（急）診癌癥疼痛和中、重度慢性疼痛患者長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品時有符合法規要求的相關措施，有門診病歷記錄和簽署了《知情同意書》。麻醉藥品、精神藥品的使用、空安瓿回收銷毀、處方銷毀、剩余藥品回收、過期或損壞藥品銷毀及交接班等均相關記錄。

處方審核、調配、咨詢等不符合要求，無臨床藥學室，未配備專職或兼職人員，未開展臨床藥學服務。

（10）輸血質量管理；能嚴格執行《獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》等法律法規。成立了輸血管理委員會。醫院建立了《臨床用血報批制度》、《緊急用血管理制度》、《輸血后血袋回收登記制度》、《報廢血液管理制度》等。血液來源于**縣中心血站，簽有供血協議，保障合理的貯血基數，具備24小時臨床供血的無非法采供血情況，定期向市中心血站申報臨床用血計劃，血庫有適當的血液儲備，具備24小時供血能力，有切實可行的血液應急預案，能保證突發事件的血液供應。制定并嚴格執行標本管理制度和臨床檢驗操

作規程。儲血設施管理符合相關要求，血液入庫、儲存、發放、報廢、血袋回收等記錄完整。

制定了臨床用血申請及審批制度，輸血申請單填寫規范，受血者在輸血前簽訂《輸血治療同意書》。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，報醫務部和主管領導同意、備案，并記入病歷。有受血者輸血前檢查制度，輸血前進行輸血相關指標及經血傳播疾病檢查。有輸血前核查制度，輸血操作規范，輸血過程實施監測并記錄。有輸血不良反應報告及處理登記制度、差錯處理登記制度及相應記錄。

（11）醫院感染管理；按照《醫院感染管理辦法》要求，制定并落實醫院感染管理規章制度和工作標準，嚴格執行技術操作規范和工作流程，成立了醫院感染管理委員會，設立了院感科。醫院制定和實施了全院醫務人員醫院感染教育與培訓計劃和方案，定期對醫務人員進行感染知識培訓。

落實了醫院感染的監測、診斷和報告。有切實可行的醫院感染監測及季度計劃。開展了細菌耐藥性監測、環境衛生學監測和消毒滅菌效果檢測。醫院感染率＜8％，漏報率＜20％，無菌切口感染率＜0.5％，醫療器械消毒滅菌合格率達到了100％。

醫院的改建、擴建與新建方案通過了醫院感染管理委員會審核、審查。無污水處理設施；無監測記錄

醫院制定有醫務人員職業暴露的防護措施、報告及處理制度和應急預案，建立了標準的無菌技術操作規程，醫護人員嚴格按照規程進行診療活動。醫院建立了隔離和標準預防制度，有隔

離各類感染性疾病病人的具體措施，隔離標識清楚，隔離的防護用品配備齊全。建立了手衛生制度，部分手衛生設施合格。有手衛生監測檢查記錄。各重點部門的布局與流程合理，制度及措施建全，符合《醫院感染管理辦法》及相關規范、標準要求，工作人員能正確掌握控制醫院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作。

醫院設立了消毒供應室，未達到《湖北省醫療衛生機構消毒供應室質量考核標準》要求。有消毒藥械與一次性無菌醫療用品管理制度與重點監管措施。

醫院制定了合理使用抗菌素的制度并有貫徹實施的相關措施。嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》預防性使用抗菌藥物。定期開展了住院病歷抗感染藥物使用的調查分析，并以此指導臨床抗菌藥物的合理使用。

（12）病案質量管理；能落實《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范（試行）》和《醫療機構病歷管理規定》等有關規定，有培訓計劃、方案及記錄；甲級病歷率≥90%；建立了病歷全程質量監控、評價、反饋制度以及病案管理制度；病案管理部門的人員配置與服務設施滿足工作要求。能提供病案相關統計報表或報告，為醫療、教學、科研提供相關服務。按規定提供復印或復制病歷服務，并保留申請復印人的證明文件并進行登記。

5、護理質量管理

有健全的護理管理組織體系，實行院長領導下的護理部主任與病房護士長兩級管理，責任明確，護理部實行目標責任制管理，各級護理人員有明確的崗位職責，設置有護理質量管理委員會，并能按計劃定期開展工作。

護理部制定了健全的護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程等文件或手冊并及時修訂，做到了護理人員人手一冊，以提高護理人員對制度、職責、常規、規程的知曉率，特別注重核心制度的落實。為確保醫囑制度及查對制度的落實，科室建立有醫囑查對登記本及警示標識；建立有制度執行的監督與協調機制，建立并落實了護理質量評價標準，護理部定期按質量標準對各護理單元的護理工作進行檢查，評價，對存在的問題進行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期對護理質量準標進行了效果評價，對陳舊的、不適應現代護理工作的條款進行了刪減及修訂，體現持續改進的過程中提高了護理質量。對個別護理人員對護理工作制度、崗位職責、護理常規、操作規程不熟悉；個別護理人員對核心制度未完全掌握，落實不到位的情況加強了培訓規定了期限整改。

臨床護理工作以病人為中心，以質量為核心，體現人性化服務理念，強化愛傷觀念。醫院完善了臨床護理告知程序，落實了病人權利和義務，體現了患者知情同意與隱私保護，有保護病人隱私的具體方法和設施；有責任護士分管病人，責任護士掌握患者姓名、診斷、病情、心理、社會、飲食、治療護理；基礎護理按“一保持、二舒適、三短、四無、五及時、六潔、七知道”要求落實，對圍手術期患者實行了術前訪視和術后支持服務。臨床護士對圍手術期病人進行了術前健康指導和術后康復訓練，特殊檢查患者的護理措施到位。按護理文件書規范書寫護理文書，制

定有危重患者護理常規，危重患者護理記錄客觀、真實、及時、完整、準確，內容涵蓋所有項目；護理部對急診科、重癥監護室、手術室、血液靜化室、等部門進行重點管理，定期檢查，對存在的問題提出改進措施，制定了包括輸血反應、用藥錯誤、輸液反應、藥物不良反應、誤吸、跌到、導管脫落、壓瘡等重點護理環節的應急預案與處理程序；重癥監護室、急診科能保證監護儀使用的有效性，護理人員人人掌握監護儀操作規程；危重病人護理操作正確、迅速、有效，各病區搶救車中的藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣等處于可隨時啟用狀態，危重病人實行床旁交接班，對有墜床危險的病人給予了約束帶，加床欄等防止墜床的措施；用后的呼吸機管道按規范消毒，干燥保存備用，并有管路消毒與滅菌記錄；建立健全了護理查房、護理會診、護理病例討論制度并實施，有相關記錄，建立與實施了護理差錯報告、評價、處理管理制度，制定有護理差錯事故應急預案，建有不良事件登記本。對個別責任護士對所管病人的病情、主要治療、護理要點不熟悉和責任護士分管病人數量不夠合理、個別護理人員對護理常規不熟悉、特殊檢查病人偶有檢查前護理準備不到位、護理記錄內涵質量不到位、危重病人基礎護理欠佳、個別未剪指、趾甲、床單位不夠平整、緊扎以及有些需要按時翻身的病員未建翻身卡等情況有查處，整改措施。

產房及手術室布局欠合理、未達到要求；供應室污染區、清潔區、無菌物品存放區不合理，硬件不達標；未組織停電、停水等意外事故的演練及記錄。

（五）醫療安全

1、醫療服務安全

定期開展了醫療質量和醫療服務安全分析，有重大醫療過失行為和醫療事故防范預案、報告、分析和處理重大醫療過失行為和醫療事故的措施。有防范非醫療因素引起的意外傷害事件的措施及針對易職業暴露的專業或環節。無個人防護措施及防護用

品。

2、建筑、設備、設施安全

建筑設計規范，符合安全要求，各項設備、設施能安全運轉，有防止漏電、漏水等措施。消防通道暢通，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。有應急預案及演練紀錄。遇緊急狀態 時有與外界通信聯絡的可靠方式和安全暢通的疏散路線。自備有發電機，能保證手術室、產房、重 癥監護病房、輸血科等重點部門的用電需要。無應急演練記錄。

有自備發電配送電能力，能保證手術室、產房、重癥監護病房、等重點部門的用電需要。醫院綠化面積未達到要求。

3、危險物品及要害部門安全

有劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施；無《醫用放射性物質配置許可證》，無檢查記錄。

（六）醫療保健服務、維護患者合法權益

夠提供多層次的醫療保健護理服務，滿足患者不同層次的需求，設有普通門診、專家門診；住院部設有單人間、雙人間以及特殊病房與普通病房。

能尊重和維護患者的知情同意權、隱私權、選擇權等權利。在進行手術、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療時獲得患者的同意，并簽訂知情同意書。能保護患者的隱私，對相關醫療保健服務資料有保密措施。有醫患溝通制度，建立了意見登記本，定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。、服務行為和醫德醫風

有醫德醫風建設的各項規章制度、獎懲措施；無索要、收受醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、處方費、開單提成等現象；無收受紅包、物品、有價證券等情況；實行首診負責制，落實責任追究制度，做到尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務。患者對醫療保健服務滿意度>95%。、服務環境和服務流程

科室布局合理,服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規 范、清楚、醒目。備有就醫流程及《就診指南》，提供有相應的便民設施；掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗 口的數量、布局合理；入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等連續性服務流程合理、便捷；

大型醫療設備檢查項目自開具檢查申請單到出具檢 查結果<24 小時, 急診病人進行心電圖、超聲等常規檢查項目，自檢查開始后到出具結果時間<30 分鐘。

4、合理收費

嚴格執行《全國醫療服務價格項目規范》及省醫療服務價格規定，無自定收費、超標收費、重復收費、分解收費和比照項

目收費現象；無賬外賬和“小金庫”，門診、住院費用結算方式便捷。

未實行藥品、高值耗材招標采購；不能提供電腦查詢費用。

（七）工作績效

1、社會效益

按時完成衛生下鄉、對口支援、組派醫療隊等政府指令性任務和為大型社會公益性活動提供醫療保障；能承擔突發公共衛生事件和重 大災害事故緊急救治任務。

孕產婦死亡率、新生兒破傷風發生率逐控制在規定范圍以內；孕產婦保健覆蓋率、孕產婦系統管理率住院分娩率、高危孕產婦住院分娩率、新法接生率逐年提高。嬰兒及5歲以下兒童死亡率、低出生體重發生率、5歲以下兒童中重度營養不良患病率、出生缺陷發生率控制在規范要求以內；兒童系統管理率、7歲以下兒童保健覆蓋率、托幼機構衛生保健管理率、母乳喂養率逐年提高。鄉鎮衛生院產科建設全部合格；部分衛生院剖宮產率較高。、工作效率

門診人次、出院人次、婦女保健、兒童保健分別比上一增加；平均住院日及病床使用率在合理范圍內。門診患者人均醫療費用、住院患者人均醫療費用、住院床日平均費用均在合理范圍內。、經濟運行狀態

藥品收入占總收入的比例控制在合理范圍內，醫療、保健服務收入占業務收入的百分比比上增加。資產負債率、固定資產增長率、百元固定資產業務收入在合理范圍內。

醫院對各科室項目進行了成本核算，有預算、有控制措施，有考核醫療成本核算的規程。無個人收入與科室效益掛鉤的現象。未進行成本效益分析。

三、存在的問題

根據自查情況，醫院目前存在的主要問題表現在：

1、對醫院管理和質量控制工作還要進一步的加強；

2、重點科室人員結構中，學歷、職稱不能滿足業務發展的需要；

3、無X光機、微量檢測儀以及除顫儀、心電圖機等基本設備，影響了業務的開展；

4、醫療文書的書寫不規范，特別是處方與申請單；

5、醫技業務還需要進一步拓展；

6、科研的管理及措施沒有落實。

四、改進措施及建議

根據自查中存在的問題，在今后的工作中將逐步予以改進并提出以下解決措施：

1、不斷加強醫院管理，“以病人為中心，以管理為軸心，以質量為核心”來搞好醫院經營、評價工作，抓好業務質量，減少事故發生。

2、繼續堅持“以保健為中心，保健與臨床相結合，以保障生殖健康為目的，面向群體，面向基層”的母嬰保健工作方針，以打造專科建設為載體，以創優為平臺，全面落實婦幼保健各項工作措施。

3、加強人才隊伍的建設及人才培養的力度，引入高學歷開

展繼續教育，以此提高全員素質及業務水平；

4、加強醫療設備的投入與硬件的建設，不斷提高業務技術水平，重點要落實放射科的建設、腹腔鏡及急救設備的引進；

5、，以新生兒科、住院部、急診科、醫技科室等為重點，積極引進開展新技術，不斷拓展業務范圍；

6、加強宣傳及健康教育力度，提高外部形象；改造內部環境，提高內涵建設營造一個良好的就診、就醫環境，努力創建溫馨、舒服、和諧醫院。

7、作為全縣的婦幼保健唯一的指導機構，要以醫改為契機，加大政府投入力度，打造區域品牌，促進婦幼保健工作可持續性發展。

二0一0年八月二十八日

第三篇：示范工程創建匯報材料

某某建筑工程有限公司

某某工程工作匯報

某某工程位于濱江路以北，**廣場以東，我公司承建地下室和1#樓，建筑面積為26946平米，工程基礎為高強度預應力管樁基礎，主體結構為鋼筋混凝土框架-短肢剪力墻結構。

建設單位：**地產開發有限公司

設計單位：***設計

監理單位：**工程管理有限公司

施工單位：**建筑工程有限公司 開工日期：***年***月***日 竣工日期：***年***月***日

***一期工程被我公司確定為在***樹形象、創信譽的重點窗口工程。加強工地安全生產，文明施工管理，對促進工程質量、進度，樹立企業良好形象，拓展市場，提高經濟效益和社會效益有著極為重要的意義。開工之前，公司將本工程的目標確定為：

確保市優質工程，爭創省優質工程，確保市安全文明工地；爭創省安全文明示范工程。

為確保本工程質量安全目標的實現，在公司領導的支持和指導下本項目成立了以項目經理為組長，由現場各級管理人員和各專業隊班組長、專（兼）職安全員組成的現場質量、安全領導小組。現就我項目部質量、安全文明施工的工作做簡要匯報

一、工程質量方面

1、質量管理保證體系

項目部成立以項目經理為核心的質量保證體系，依據質量保證體系，相應建立了施工管理、材料管理、財務管理、安全質量管理、內業資料管理系統，嚴格執行獎懲制度，實現各部門質量管理工作協調一致，各級人員的權限，職能崗位職責明確，質量管理信息渠道暢通，從而最終保證工程質量。

2、質量控制措

1）、加強各級管理人員及全體職工的質量意識，牢固樹立“質量第一”的思想。2）、建立強有力的項目質量保證體系，實行項目經理領導下的主管工程技術、質量管理負責制，各級管理人員質量職責、崗位責任明確，主管要素清楚，各部接口銜接，抓好質量教育和培訓工作，抓技術交底。項目部根據編制的《質量、職業健康安全、環境管理計劃》，分工明確，責任到人。

3）、加強各分部分項工程的質量控制，建立質量控制點，對施工中已出現的質量問題加以控制，編制專項方案或作業指導書，對關鍵過程或特殊過程進行嚴格監督和控制。

4）、責任到崗，責任到人，責任到工序。項目部成立以項目經理為核心的質量某某建筑工程有限公司

保證體系，明確各部室工作職能與工作責任人。并且，工程重點部位重點控制，各主要工序，均有專人負責質量管理與控制。

3、質量管理規章制度的制定與落實情況 1）、嚴格技術交底制。

各主要分項工程及工序，在開工前對所有施工及管理人員進行技術交底，明確施工程序、工藝流程、操作要點、質量標準等并按要求施工。

2）、推行質量責任制。建立質量責任卡，明確責任人，對工程質量負全部責任。3）、強化“三檢制”。嚴格實行工程隊自檢、項目部復檢、監理工程師終檢的“三檢”制度。

4）、例行“砼開工檢查”制。在所有準備工作、檢查工作結束后，報經項目部技術負責人工程師同意后，施工隊才能進行砼澆注。

5）、實行“交接班”制。各工班對施工過程做好記錄，并對下一工班進行簽字交接。

6）、嚴格“值班制”。對砼施工全過程進行行政、技術值班，以便及時解決施工中出現的問題。

二、安全文明施工方面

項目部設專職安全員二名，各施工班組設兼職安全員一名。機械員１名，專門負責設備設備安全生產，現場管理員一名，項目部受予質安員安全生產四權，即違章制止權、嚴重制止權、嚴重隱患停工權、經濟處罰權、安全生產一票否決權、實施權效對策、控制危險點、消除事故源、做好超前防范工作，堅持“先防護后施工，無防護不施工”的原則，做到防患于未然，確保安全生產。項目部定期組織班組進行安全生產教育，不斷提高員工的安全生產意識和自我保護意識水平。建立定期安全檢查制度，專職安全員每天必須進行現場安全檢查，技術質安科每周進行一次安全檢查，項目部每半個月進行一次全面檢查，公司每月進行不定期安全抽檢。檢查制度有明確內容以及整改、處罰措施等，對查出的安全事故隱患由施工員及時組織人員和物資定人、定時、定措施進行整改，專職安全員負責復檢，確保安全事故隱患及時排除。同時對班組采取“自查、互查、督查”，將安全檢查覆蓋整個工程施工現場。具體采取如下管理措施：

1、在創安全文明施工過程中確立項目經理為安全生產第一責任人，現場施工員和安全員為現場安全直接責任人。開工前，由專職安全員組織所有管理人員學習安全生產內容，新進場工人均進行了“三級”安全教育，經考核合格后才能上崗，安全教育內容具體、有針對性，安全教育做到隨到隨教。項目部定期組織班組進行安全生產教育，不斷提高員工的安全生產意識和自我保護意識水平。

2、為了做好創安全文明示范工程工作，開工前我公司多次組織管理人員到***、某某建筑工程有限公司

***各示范工地觀摩取經，學習先進的管理經驗，根據安全文明示范工程工地的具體要求結合工程的具體情況，制定詳細的安全文明示范工程的實施計劃。

3、現場管理是市場競爭的重要籌碼，在安全生產方面我們立足現場，強化管理，在“動”中實施各項管理，緊緊圍繞“一個落實”、“兩個基本點”、“三定措施”將各項管理措施落到實處。“一個落實”就是落實施工現場防護設施、電器設施、機械設備等的管理責任，明確責任防護人，檢查責任人，并在其職責位置掛牌標識，使各種防護設施、電器設施、機械設備始終處于動態管理之中，達到處處有人管，時時有人查的效果，從而杜絕因互相推諉而造成安全失控。工作中我們做到嚴格執行各種規章制度，切實減少的避免因人為不安全行為的物的不安全狀態所造成的失誤。“三定措施”即定人、定時間、定措施，落實安全檢查中存在的問題的隱患的整改，跟蹤復查，直至符合要求。

在整個工程施工過程中，我們在施工中突出一個“細”字，在檢查落實中突出一個“嚴”字，在成品中突出一個“精”字。施工現場多次受到監理、業主、上級主管部門的好評，這些成績的取得離不開各級領導的指導和支持，離不開廣大員工的熱情參與和共同努力，同時給各項目管理人員提供一個良好的提高自身水平的機遇，也使得管理人員明確思路，開拓進取，從制度上拓展了企業的發展空間，為公司贏得良好的信譽，也為我們明天的市場打下了基礎。

***建筑工程有限公司 ***一期工程項目部

2010年09月17日

某某建筑工程有限公司

中鐵十×局集團××工程分公司渝遂項目部工程質量工作

總 結 匯 報 材 料

渝遂高速公路××灣隧道于2003年12月正式開工，至2005年6月完工，實際利用工期18個月，比合同工期提前2個多月。隧道施工采用先進的新奧法施工技術，成功解決了涌水、煤層、瓦斯、塌方、斷層等一系列技術難題，建成工程成品內實外美，取得良好質量管理效果，收到良好的社會效益。

項目部自進場就著眼于質量管理工作的基礎建設，建立健全質量管理體系，制定《梨樹灣隧道工程創優規劃》，以此為綱，嚴格依照創優規劃及ISO9000標準規定的控制程序開展質量控制，并以確保部優爭創國優作為工程質量目標。為搞好質量管理，項目部加大投入，有計劃、有步驟、有指揮的開展質量管理工作。現將渝遂項目部質量管理工作情況總結匯報如下：

一、工程質量責任制的制定與落實情況

1、責任到崗，責任到人，責任到工序

項目部成立以項目經理為核心的質量保證體系，明確各部室工作職能與工作責任人。并且，工程重點部位重點控制，各主要工序，均有專人負責質量管理與控制。

2、采取“周質量、進度責任制”

結合本項目部實際情況及工程特點，在工程質量管理上，實行“周質量、進度責任制”，即總工程師與副總工程師作為“周質量、進度責任領導”輪流負責當值周的工程質量與進度工作。同時，該周有一名現場工作經驗較豐富的工程師任“周質量、進度責任人”，負責周質量與進度工作計劃的具體實施和現場值班情況的具體掌控，并作為主要技術責任人，第一時間發現現場施工問題，并拿出解決方案，予以上報批準并馬上實施。

二、質量管理規章制度的制定與落實情況

1、嚴格技術交底制。

各主要分項工程及工序，在開工前對所有施工及管理人員進行技術交底，明確施工程序、工藝流程、操作要點、質量標準等并按要求施工。

2、推行質量責任制。

建立質量責任卡，明確責任人，對工程質量負終身責任。

3、強化“三檢制”。

嚴格實行工程隊自檢、項目部復檢、監理工程師終檢的“三檢”制度。

4、例行“砼開工檢查”制。某某建筑工程有限公司

在所有準備工作、檢查工作結束后，報經項目部試驗室主管工程師同意后，施工隊才能進行砼澆注。

5、實行“交接班”制。

各工班對施工過程做好記錄，并對下一工班進行簽字交接。

6、嚴格“值班制”。

對砼施工全過程進行行政、技術值班，以便及時解決施工中出現的問題。

7、具體建立如下制度。

<1> “技術人員24小時值班制”

為加強現場的技術指導與質量控制工作，制定了《值班制度》、《試驗室值班制度》，要求現場值班人員當值時間嚴格控制質量。

<2> 為了便于各工班的具體工作管理，結合現場整理了《風槍班施工管理制度》、《錨噴班施工管理制度》、《仰拱施作班施工管理制度》、《襯砌班施工管理制度》、《鋼筋班施工管理制度》、《水溝、邊墻工班施工管理制度》等等，并下發到各工班予以張示施行。

三、質量管理機構設置與人員配備情況（見下框圖）某某建筑工程有限公司

四、項目施組、質量控制措施對質量控制工作的實際實施情況

1、在質量控制過程中，嚴格以工程部編制的《梨樹灣隧道B4合同段實施性施工組織設計》為指導，加強隧道施工主要工序及工藝的控制。嚴格現場施工檢驗，確保隧道施工的按期、保質、安全的進行。

2、質量控制措施

<1> 加強各級管理人員及全體職工的質量意識，牢固樹立“質量第一”的思想。

<2> 建立強有力的項目質量保證體系，實行項目經理領導下的主管工程技術、質量管理負責制，各級管理人員質量職責、崗位責任明確，主管要素清楚，各部接口銜接，抓好質量教育和培訓工作，抓技術交底。項目某某建筑工程有限公司

部根據編制的《質量、職業健康安全、環境管理計劃》，分工明確，責任到人。

<3> 加強各分部分項工程的質量控制，建立質量控制點，對施工中已出現的質量問題加以控制，編制專項方案或作業指導書，對關鍵過程或特殊過程進行嚴格監督和控制。

五、質理管理體系的建立與實施情況

1、質量目標

我項目部將按照招標文件要求和現行規范標準的規定科學組織、精心施工，確保工程質量一次驗收合格率達道100%，優良率90%。

2、質量管理保證體系

項目部成立以項目經理為核心的質量保證體系，依據質量保證體系，相應建立了施工管理、材料管理、財務管理、安全質量管理、內業資料管理系統，嚴格執行獎懲制度，實現各部門質量管理工作協調一致，各級人員的權限，職能崗位職責明確，質量管理信息渠道暢通，從而最終保證工程質量。

3、施工準備階段的質量控制

嚴格做好技術交底，包括圖紙交底、施工組織設計交底、設計變更交底、分項工程技術交底，沒有技術交底的工程不得開工。

4、施工階段的質量控制

<1> 嚴格按照圖紙施工，不準任意修改而危害工程質量。

<2> 嚴格執行技術規范和操作規程。

<3> 實行專業化施工，對鋼筋工程、混凝土工程、鉆爆工程等均實行專業隊伍施工，確保工程質量。并采取新技術、新工藝、新設備、新材料。

<4> 加強對測量放線人員技術培訓，進行測量工作技術交底，搞好控制樁的保護監控，定位放線及驗收并做好記錄。

<5> 嚴格把好材料質量關，不合格的材料、半成品、成品嚴禁運進施工現場；所有進場材料必須經監理工程師填寫進場原材料紀錄。各類原材料應分類堆碼整齊，并將堆放砼施工材料的場地進行硬化。

<6> 嚴格按照規定做好各項檢驗。首先由隊（班組）自檢，自檢合格后報請項目部質檢人員檢查，項目部質檢人員檢驗合格后報請監理工程師進行檢驗簽字。上道工序不合格，下道工序不得施工，做到“五不施工，三不交接”。

<7> 工程技術人員跟班作業，隨時解決施工中的技術難題。質量檢查人員有質量否決權，發現違背施工程序、使用不合格材料，質檢人員有權制止，必要時可以下暫停施工令，并開具“質量問題通知單和罰款單”，限期整改。

<8> 項目部每月組織一次質量大檢查，結合檢查情況，制定糾正和預防措施，并寫出書面通報，實行樣板引某某建筑工程有限公司

路，以點帶面，表揚先進，鞭策后者。服從建設單位、監理單位、設計單位的檢查、指導和監督工作，虛心接受他們提出的建議，積極與建設單位、監理單位搞好配合工作，共創優質工程。

<9> 建立技術檔案，做好竣工資料的編制。平時注意資料的積累。在合同工期內按照規定編制完成竣工資料。

<10>、工程質量與驗工計價掛鉤，對已完成的各分項工序，按規范和設計要求抽檢，質量不合格或達不到合同約定的標準不予計價。

六、質量教育與培訓情況

整個隧道施工過程中，項目部堅持對每項新工序的開始，都下發技術指導書。同時，注重作業人員培訓，多次召集工人進行集中學習。

若某工序工人有經常違規現象或不明工藝規范與技術要求，則每次工序開始前，由質檢工程師召集工人再次重申一次該工序作業的主要技術與規范要求，并在進行該工序時旁站檢查學習與落實情況。

七、質量檢查記錄及質量工作的反饋情況

在現場施作中，為了保證質檢工作的落實到位，通過每日檢查與每月抽查和季度大檢查的形式強化質量控制程序，在一系列的實施與工作的不斷改進中，形成以下質檢工作內容：

1、為了加強現場質量工作的管理力度，保證“當日發現的問題當日解決”，工程部采用《現場管理通知單》的形式將現場檢查中所發現的問題第一時間下達到隊部或班組，督促其三日內務必落實；

2、二次襯砌漏水是隧道的一大難題，針對于此，工程部經過部員的討論后，建立了二襯及防水板檢查制度，要求每日現場值班工程師，必須進行二次襯砌厚度檢查與防水板檢查，并于第二日交接班時，將填寫好的《防水板檢查記錄》與《二次襯砌厚度檢查表》交接給下一班，下一班值班工程師對尚未落實的在當值日內監督落實；

3、隧道超欠挖工作也是隧道施工中一大重點，工程部制定了《超欠挖控制獎懲表》，進行每循環的超欠挖實時控制，若有欠挖在下一班開挖時即行處理掉，為了防止超挖，每一循環，測量工程師便在掌子面用紅漆畫出輪廓線，保證放樣的準確性和可操作性；

4、砼的澆筑質量影響著我項目部砼質量控制的基本要求：內實外美。為了保證砼的澆筑質量，工程部要求當值工程師砼澆筑過程旁站，并作好記錄。然后，每周不少于三次的砼澆筑質量抽檢，并進行評價；

5、為了進一步規范現場施工行為，加強對現場的控制，加強企業文明施工形象，工程部、安質部堅持組織相關部門進行“工程質量、文明施工及安全季度大檢查”。通過每季度不同主題和不同側重方向的各方面檢查，消除質量與安全隱患，整改現場不規范工序操作，強化“工完料盡場地清”文明施工形象。

八、與勞務隊伍執行合同中相關工程質量的落實情況

與勞務隊伍簽定合同中關于質量方面的條款： 某某建筑工程有限公司

1、本合同工程質量應達到：一次驗收合格率100%，優良率90%以上，創優質工程。

2、乙方必須嚴格按照施工圖紙（重慶至遂寧高速公路兩階段施工圖設計第二冊）、技術交底、甲方的創優規劃及有關施工技術規范施工，并接受甲方人員的監控。

3、乙方應按照甲方貫標工作的要求及時準確地報送有關資料，積極配合甲方完成與此有關的各項工作。

4、在施工中發生質量事故時，乙方應及時書面報告，并承擔相應責任和費用。

5、質量的獎懲執行甲方制定的《工程質量管理辦法》。

6、甲方對工程質量實行一票否決權，工程質量不合格，一律不予計價。因質量不合格而發生返工費用及造成的工期延誤均由乙方自負。

7、保修期間，乙方應積極主動承擔維修作業，并負責一切費用支出：

<1> 乙方在接到甲方通知后7天內，應立即派足人員進行維修。

<2> 甲方保留自行維修的權利，但在維修前首先通知乙方及時派人前來共同確認；如乙方未能在規定時間內派人確認，甲方有權單方面確認維修工程量和費用，該費用從乙方8%保留金中扣除。

<3> 乙方無力維修的，參照本條第<2>款執行。

通過項目部全體員工的努力，使隧道施工質量得到了較好的控制，收到了良好的效果。正是由于我們管理控制到位，集團公司各級領導關心支持到位，使我們梨樹灣隧道工程建設結出豐碩成果：我們負擔施工的B4合同段在重慶市質檢站、渝遂高速公路業主單位、監理單位組織的每次質量大檢查中，屢次居于領先位置，多次受到重慶市質檢站、業主單位的通報表彰，在重慶市場贏得榮譽，獲得信譽，取得良好的社會效益，為集團公司增光添彩。

中鐵十×局集團渝遂高速公路項目部

二○○五年十月十日

第四篇：優質服務示范單位匯報材料

優質文明展窗口形象 特色服務樹信合品牌

——*營業室文明優質服務示范窗口匯報材料

2010年，*營業室在市聯社的正確領導下，在全體員工的共同努力下，堅持以“創造優美環境、完善服務設施，創新服務理念、拓展服務內容，狠抓文明細節、爭當形象大使”為重點，結合行業實際和特點，積極組織開展“文明優質服務示范單位”和“文明優質服務示范窗口”活動，通過窗口服務來展示信合形象、創建文明營業室，切實提高服務質量、服務水平和服務效率，增強了社會公信力，打造高品質的文明服務平臺和行業服務品牌。

一、完善服務設施、優化環境秩序

營造規范的服務環境是抓好優質服務的基礎條件，2010年，*營業室在營業室主任*的主持下，積極從硬件和軟件兩手上狠抓基礎服務設施建設。

（一）做到硬件過硬，服務設施齊全完善。營業室設計制作了服務承諾標識牌、業務指南牌、首問負責制公示牌等指示牌，設有規范的辦事流程圖，明確辦事程序，方便群眾辦事。對每個員工要求所有機關工作人員設有工作牌，明確工作職責設有規范的政務公開欄，按上級規定的內容和要求搞好政務公開，設立服務承諾、服務紀律和規章制度牌并懸掛，接受群眾監督。營業廳設有顧客休息處，設置座椅和公眾寫字臺，配有用具和茶水，設置了驗鈔機、填單臺、利率公告牌、客戶意見簿等，還設置了便民箱、書報架等便民服務設施，并保證以上設施的正常使用和內容的及時更新。各類業務宣傳畫張貼整齊美觀，宣傳牌擺放規范，并設有文明禮貌用語、道德規范等精神文明宣傳內容。

（二）優化服務軟環境，精神面貌煥然一新。

在日常的經營活動中，營業室做到了大廳環境優美，清潔衛生，窗明幾凈，擺設有序。在大堂，實行了每天值班主任制和首問制，設立固定的服務熱線和舉報電話，確定專人受理，為顧客解決難題，疏導客戶擁擠人現象，把當天發現的問題當天解決。營業員接待客戶時做到精神飽滿、禮貌熱情、態度和藹、誠摯周到，并做到接待客戶熱心，解答詢問耐心，接受意見虛心，工作認真細心。

通過建立完善各項硬件和軟件服務設施，方便了客戶辦理各項業務，*營業室的經營面貌和員工的精神面貌為之煥然一新，讓客戶來了有回家的感覺、一種春天般的享受，讓客戶和群眾辦事感到熱情、周到、方便、快捷。從而為做好優質文明服務工作打下了堅實的基礎工作。

二、創新服務理念、拓展服務內容

為了推動“優質服務活動”向更深層次發展，牢固樹立“一切為了客戶，為了客戶一切”的服務理念，要靠個性化、特色化的服務。*營業室以全新的服務方式，積極推行以“親情服務、互動服務、完美服務、快樂服務、保姆式服務”為主要內容的 “五大特色服務”，把特色服務當成*營業室的品牌全力打造，拓展了優質服務內容，延伸服務空間。

1、“親情服務”：抓客戶回訪，以心換心，以情感人，牢固建立起忠誠度、貢獻度雙高客戶群，爭取客戶真誠的支持。做到全面覆蓋，實現存款穩步增長。*營業室在過年、過節的時候對客戶發放小禮品，進行短信拜年。在節假日和客戶的生日，主動打電話問候和祝賀，這些雖然都是一些小事，但是讓顧客感受到一種親情的關懷，從心底打動客戶，體現了信合人性化的關心和關愛精神。

2、“完美服務”：營業室不僅從業務技能上不斷學習，規范了業務操作規程，理順了業務操作流程，提高了業務辦理質量，特別是在辦事效率等方面較以前有了明顯提高。在春節業務量出現猛增的情況下，提前做好了資金調配和人員分配，在終端沒有到位的情況下，克服困難增加一個窗口，提前做好各種預案，今年春節期間雖然出現了業務量集中辦理的情況，但是由于事前準備充足、工作籌備周密，使得春節期間的工作秩序井然有序。在客戶意見薄上，對于客戶提出的意見和批評，都會細致了解情況，誠懇接受一一用心回復，真正把服務做到盡善盡美。

3、“微笑服務”：微笑服務體現的是一種事業和工作的快樂心情，營業室要求每個窗口的員工，不論職務和崗位工種，只要顧客前來辦理業務或者是咨詢，都要始終以熱情的笑容來迎接客戶，哪怕是來找麻煩、問路的，都要本著顧客就是上帝的心情，竭盡所能的為他們提供幫助，因為服務無處不在，這樣不僅分社員工快樂工作，客戶愉悅接受服務，形成了良好的互助循環局面。

4、“互動服務”：營業室不僅提倡主動服務，這種服務還要有成效，就是要產生互動的效果。員工們在工作中，經常參加各種廣場宣傳活動介紹業務、主動上門廣泛散發宣傳資料，征求并聽取客戶的意見，還積極為所在地區的中小企業出謀劃策，甚至是為他們主動介紹業務，在自己的顧客資源中為他們提供經營信息，許多企業的負責人都成為了我們業務員的好朋友，不僅烘托出了人氣，而且他們還主動把賬戶開到營業室來。

5、“保姆式服務”：營業室推出“延時營業、上門服務”等一系列特色服務舉措．對所在社區的孤寡老人和需要幫助的人群，經常是主動送票據上門，不讓他們跑路，要求全員始終抓住“服務”這條主線展開工作。保姆式服務是*營業室特色服務的一種延伸和極致，是對文明優質服務內涵的一種最具體的體現，是用心服務的基本彰顯。總而言之，在保證遵守我社各項規章制度的前提下，靈活掌握營銷方式，為客戶提供一切的方便，靈活、適度地為客戶提供個性化、快捷的服務,使得服務手段的延伸，是*營業室所有服務的宗旨和原則。

三、狠抓文明細節、爭當形象大使

追求細節是“用心服務”的關鍵，營業室提倡把金融服務延伸到居民的家門口，把貼切的服務和居民要求一致，順應客戶的要求，一切從細節做起。在春節期間，由于客戶對新幣和零幣的需求增大，營業室就調備了大量的新幣和零幣，隨時滿足顧客的換壓歲錢或者換零錢的需求。優質服務只是做為所有員工最基本的要求，而不是最終的要求，營業室要求每一個員工，改變原來的觀念，在對待每一件事情上，都要將服務做到最細微的情節。步入*營業室大廳，除了裝修一新、整潔明亮的營業環境，著裝整齊的工作人員令人心曠神怡，映入眼簾的還有一道靚麗的風景，那就是員工規范統一佩戴的絲巾。來辦理業務的細心老顧客還會發現，如同鮮花綻放的扎花絲巾每隔一個星期還會變換花形，但無論如何變化，都始終統一飽滿，給人一種美的享受。佩戴絲巾雖然是一個很小的細節，但卻反映了我們工作中的一個小環節。信用社是金融行業，行業性質決定了服務就是企業的生命，*營業室始終提倡每一個員工都是信合的形象展示者，都是形象大使，前臺的人更是起著窗口和示范作用，所以務必要從一點一滴做起。*營業室的形象提升就從一條小小的絲巾開始，推廣到嚴扣每個流程操作，每一項服務都要規范細致，要讓客戶真正感受到信用社的服務和關懷。

*營業室通過扎實開展了各具特色的文明優質服務競賽活動和精神文明創建活動，取得了明顯成效，2010年，各項工作任務和經濟指標與歷史同期相比處于最好水平，工作人員工作差錯率和顧客投訴率在同行業處于最低水平，單位未受到上級的通報批評。通過改善服務，加強效能建設，超額完成全年各項工作任務，截止2010年11月底，數據。。。。。文明優質服務活動的開展，不僅促進了全員文明素質進一步的提高，服務環境也得到了進一步改善，服務質量和水平得到了進一步提升，提高了群眾滿意率，樹立了十堰地區窗口服務行業良好社會形象，得到了社領導、群眾和社會的一致好評。在今后的工作中，*營業室將在上級領導的正確指引下，堅持科學發展觀，繼續深入持久開展文明優質服務，不斷提高服務質量，改善服務環境，更好地發揮示范帶動作用，再接再厲，開拓創新，為推進聯社精神文明建設、提升信合形象再立新功。2010年12月23日

第五篇：創建健康促進示范學校匯報材料

創建健康促進示范學校匯報材料

衛生是人類健康生活的前提，健康是人類生命存在的正常狀態，是民族興旺發達的保證，是經濟發展，社會進步的重要標志。為了進一步貫徹《學校衛生工作條例》，落實上級有關文件精神，促進師生樹立“健康第一”的思想，全面推動學校衛生工作深入開展，確保廣大師生身心健康，積極開展“衛生和健康促進示范學校”創建工作，在深入實施素質教育，全面提高教育質量，培養未來人才中，我校做了大量的工作。

在教育部門和衛生部門的指導下，衛生和健康促進工作在我校開展得既深入又扎實，取得了豐碩的成果。

一、加強組織領導，落實工作職責。為了加強衛生和健康促進工作的領導，學校成立了衛生和健康促進工作領導小組，由大辛店教委主任、大辛店中心小學校長姜永波任組長，學校衛生和健康促進工作由校長親自抓，政教處總負責，各科室積極配合，做到了衛生和健康促進工作處處有人管，事事有人做。牢固樹立“健康第一”的思想，為師生創設良好的衛生健康環境。

二、規章制度健全，保障體系完善。為了使學校的衛生和健康促進工作有規可依、有章可循，學校健全、完善了一系列的衛生和健康促進規章制度，努力構建創建工作順利開展的政策保障體系。①合理安排課表。學校工作計劃中包括了衛生和健康教育的內容。學校從符合學生身心健康發展需要的角度出發，科學、合理地安排課程表和作息時間表，確保學生每天在校參加體育活動時間不少于1小時。②切實制訂制度。根據有關的法律法規和上級文件精神，結合學校實際，健全、完善了一系列的健康教育規章制度。包括師生體檢制度、學生體質健康檔案管理制度、控煙制度、衛生室工作制度、學生行為規范評比制度、環境衛生檢查評比制度、學生常見 病傳染病防治制度、食堂衛生管理制度等。③健全應急機制。為確保教師和學生的人身安全，學校建立了一系列的工作預案，包括學校傳染病和食物中毒工作預案、學生傷害事故處理預案、地震等自然災害逃生預案等。

三、優化辦學條件，美化校園環境。學校擁有一流的辦學條件。擁有多媒體教室、計算機教室、美術室、音樂室、舞蹈室、科學實驗室、科技活動室、師生圖書室、師生閱覽室。開通了校園網。操場上有2個足球場、3個籃球場和1個排球場，200米塑膠跑道運動場。每間教室配備有多媒體電腦、數字投影儀、電熱板等設施。學生食堂裝有現代化的炊具及消毒設備。學校食堂符合《食品衛生法》的要求。食堂環境符合食品衛生標準，食堂從業人員有健康證，有合理營養的菜譜。餐廳配有標準餐桌椅能同時滿足344人就餐。學校的建筑和設施符合國家有關建筑設計規范和學校衛生標準，教室室內環境整潔，做到了門窗壁地整潔，無蛛網、無塵跡、無痰跡、無煙頭、紙屑，物品整潔，通風、采光、隔音效果良好，課桌椅按照國家標準定做，黑板無反光，教室照明符合衛生標準，無裂縫、無眩光。廁所蹲位男女生均達標，廁所衛生良好，學校廁所為水沖式廁所，有專人負責打掃和沖洗，確保廁所的清潔衛生。學校教學區安裝了一個磁化水凈水器和恒溫開水器，隨時有足夠的飲用水。學校積極開展消滅鼠、蠅、蚊、蟑螂的工作，除四害設施齊全、用藥規范，有專人負責，四害孽生場所和孽生物得到有效控制。學校道路平整、硬化。校園公路為水泥路，道路兩旁均為綠化帶。校園綠化面積10554平方米，校園內綠樹成蔭，綠草如茵，郁郁蔥蔥，鳥語花香。校園內無廢水、廢氣、廢渣，無噪聲污染。

四、抓好疾病防治，倡導健康生活。健康的身體離不開良好的衛生習慣。學校積極開展健康教育活動，切實抓好疾病防治工作，努力倡導師生形成健康的生活方式，不斷提高師生的身體素質。

1.積極開展衛生健康教育。一是開設健康教育課，系統講解健康教育知識。二是采取校園廣播、板報專欄、發放衛生健康宣傳單等方式，對師生進行健康教育。

2.做好傳染病防治工作。學校積極協助配合疾控中心做好傳染病防治工作。加強對學生進行傳染病預防知識教育，例如流感、肝炎、霍亂等呼吸道、腸道傳染病。及時關注媒體公布的重大傳染病疫情，如非典、甲型H1N1流感、禽流感、手足口病等，并采取有力措施加強對學生的教育和管理。制定有傳染病防治制度和傳染病緊急處置預案。學校沒有傳染病流行。

3.定期組織學生體檢。每年安排學生參加由疾控中心組織的體檢，疾控中心對學生的體檢結果進行分析，提出具體指導意見。

4.學校從建校之初起就努力創建無煙校園。制定了禁止吸煙制度。嚴禁教職員工在一切公共場所吸煙。會議室、辦公室不擺放煙灰缸，來客不招待煙。現在老師們已養成了不吸煙的習慣。

5.切實關心教職工身體健康。學校定期組織全體教師進行全面體檢，醫院根據體檢結果對教職工的身體狀況進行分析。

五、廣泛開展各種體育活動，促進全校師生身體健康。1.學校經常組織教職工開展多種形式的體育活動，如：每天上午做操、跑操半小時；每年春天舉行一次師生運動會；不定期舉行教師籃球賽、拔河比賽等。既豐富了學校生活又鍛煉了身體。

2.積極開展學生體育活動，全面促進學生健康成長。在我校學生文體活動每學期都開展的既轟轟烈烈又豐富多彩。每天保證學生陽光運動一小時；每年春天四月底五月初舉行一屆校園文化節，包括師生運動會；分級部每學期都舉行隊列隊形比賽、廣播體操比賽等。另外，我校與社區建立了良好的合作關系，積極創造和維護學校周圍的良好環境，避免污染和噪聲影響，發現問題及時與社區聯系解決。我校還與公安、消防、交通、衛生防疫等單位簽署了共建協議為學生交通安全和校園治安、衛生等提供了有力保障。

由于領導高度重視，師生認識到位，工作措施落實，學校的衛生和健康促進工作取得了顯著成績，為師生學習和生活創造了良好的環境，提高了師生生活質量，有力地推動了學校教育教學工作的開展。

蓬萊市大辛店中心小學 2014年07月03日