第一篇：醫院感染管理自查自糾匯報

醫院感染管理自查自糾匯報

（2013年4月20日）

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，按照上級衛生行政部門開展醫院感染專項檢查指示，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》及衛生部[衛醫政發〔2012〕]63號文件關于《預防與控制醫院感染行動計劃（2012-2015年）》的精神。從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、供應室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾。現將自查結果匯報如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫院感染管理實行院長領導下，并有一位副院長分管的醫院感染管理科負責制，組建了醫院感染管理委員會，醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情 1 況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫院領導非常重視新大樓的建設，對重點科室請省專家規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污染回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，對內置器械使用爬行卡，生物監測等，保證了消毒滅菌質量。

3、加強對醫院感染重點環節的管理，根據醫院感染監測的要求在新生兒科開展了醫院感染目標性監測，在中風專科對留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染的監測，有效地控制了醫院感染的發生。

4、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求定期監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：

1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終 2 末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季度做空氣細菌培養1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識： 制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統計全院微生物送檢率，陽生性率及耐藥菌情況。督促外科醫生盡量規范用藥，降低耐藥菌，減少醫院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。

2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫務人員手衛生依從性差。

3、手術室、產房、供應室建筑設計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應室等）。

5、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏項現象)。

6、抗菌素使用不規范。

7、沒有上報院感謝病例軟件。

8、院內感染控制細節做得不夠。

9、重點科室護士沒有專科院感知識上崗培訓證（如血透室）。針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

5、做好醫院感染工作的相關登記內容。

6、加大抗菌素管理力度，規范用藥，加強多重耐藥菌的監管。

7、加大對重點科室重點部門的醫院感染防控人物力投入，規范各科工作人員行為。

8、新大樓建設對重點科室將按院感防控要求布局。

由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

第二篇：醫院感染管理自查自糾匯報[范文]

醫院感染管理自查報告

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，按照上級衛生行政部門要求開展醫院感染檢查指示，認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》，從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，重點部門（如手術室、口腔科、治療室、檢驗科等），重點科室高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用后的管理等方面，認真開展自查工作，自查結果匯報如下：

一、組織成員 組長：周建忠

副組長：何渠、盧雪梅

成員：各科主任、護士長、組長

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒器的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，建院以來未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫院領導非常重視對重點科室的管理監督，做到“三區”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗 ——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污染回收物與凈物放置分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品通道，工作人員通道不交叉。

2、醫院無壓力蒸汽滅菌設備，與成都市錦欣精神病醫院簽訂外包消毒合同，并有雙向簽字登記。堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質量。

3、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求定期監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：

1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季度做空氣細菌培養1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識：

制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核。六、一次性物品管理：

1﹑醫院感染管理會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。

2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

第三篇：醫院感染管理自查自糾匯報2

xxxxxxxxxx醫院 醫院感染管理自查自糾匯報

（2016年3月25日）

為進一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質量和患者安全，從醫院感染組織管理，院內感染各項監測，多重耐藥菌管理，重點部門（如手術室、產房、新生兒室、內窺鏡室、血透室、口腔科、供應室、檢驗科等），重點部位的高危因素，院感病例報告和處置，醫務人員職業暴露，手衛生，消毒隔離流程，一次性醫療用品使用后的管理等方面，認真開展自查自糾。現將自查結果匯報如下：

一、加強組織領導、保證院內感染管理工作的順利開展： 醫院感染管理實行院長領導下，并有一位副院長分管的醫院感染管理科負責制，組建了醫院感染管理委員會，醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫院感染管理工作的順利開展。

二、進一步完善管理制度并貫徹落實：

制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫務人員職業暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關人員認真學習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領導重視，各級職責明確，運轉良好，10年來，醫院未發生醫院感染暴發流行事件。

三、加強對重點科室的院感管理工作：

1、醫院領導非常重視重點科室規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開”“三通道”，保證物品從污到潔（按照回收——分類——清洗——檢查包裝——滅菌——儲存——發放流程進行處理）；空氣從潔到污的原則。三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污染回收物與發放凈物分開，初洗與精洗分開，未滅菌與滅菌物品分開。三通道：污物通道，無菌物品發放通道，工作人員通道。并且三通道不交叉，不逆行。

2、醫院高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內使用指示卡進行自我監測和日常監測，對內置器械使用生物監測等，保證了消毒滅菌質量。

3、加強對醫院感染重點環節的管理，根據醫院感染監測的要求開展了醫院感染目標性監測，在婦產科對留置尿管所致尿路感染、外科手術部位感染的監測，有效地控制了醫院感染的發生。

4、醫院感染監測得到有效落實，有完善的監測制度，各科室按要求每季度監測空氣、物體表面、使用中的消毒劑、工作人員手、無菌物品中的細菌數，院感科對重點部門重點科室隨機抽查，保障了醫院環境質量。

四﹑抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：

1﹑嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無菌操作技術，設立手術室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。

2﹑治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。

3﹑治療室無菌物品與一次性物品分開放置，無菌物品開啟后記錄開啟時間，每日紫外線消毒空氣，時間有累計，監測有記錄，每季 2 度做空氣細菌培養1次。

五、加強院感知識培訓，提高醫務人員院感防控意識： 制定了院感培訓計劃，抓好宣傳教育和培訓工作，每年對新上崗醫護人員、全院醫務人員進行院內感染、手衛生、傳染病流行防控知識培訓及考核，成績達優秀以上。

六、對抗菌素的管理：

督查外科系統手術病人術前用藥情況及一類手術切口病人抗菌素使用率。統計全院微生物送檢率，陽性率及耐藥菌情況。督促外科醫生盡量規范用藥，降低耐藥菌，減少醫院感染。七、一次性物品管理：

1﹑醫院感染管理委員會對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。

2﹑凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產日期，失效期，產品包裝符合要求。

3﹑藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。

4﹑一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。

八、醫療廢物管理：

醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。

認真開展自查自糾，通過自查我們還存在諸多問題：

1、醫務人員對院內感染知識與控制意識淺薄。

2、醫務人員手衛生依從性差。

3、供應室建筑設計不夠合理。

4、部分科室消毒硬件配備不全（如胃鏡室、供應室等）。

5、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏項現象)。

6、院內感染控制細節做得不夠。

7、部分科室無洗手液，洗手池臟。

針對醫院存在的問題，逐一分析并提出整改措施：

1、健全完善制度，加強管理力度。

2、明確職責，責任到人。

3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務人員思想意識。

4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。

5、做好醫院感染工作的相關登記內容。

6、加大抗菌素管理力度，規范用藥，加強多重耐藥菌的監管。

7、加大對重點科室重點部門的醫院感染防控人物力投入，規范各科工作人員行為。

由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經驗、虛心學習，將會把醫院感染管理工作做得更好。

第四篇：醫院感染管理自查自糾匯報

安仁縣中醫醫院感染管理自查自糾匯報

為進一步加強醫院感染管理工作，保障醫療護理質量和患者安全。我院按照上級有關指示精神，深入貫徹落實《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染治理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫院感染治理，有效預防和控制傳染病病原體、條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。現將自查自糾情況匯報如下：

一、加強組織領導，保證院內感染管理工作的順利開展

我院成立了以院長為組長，分管領導為副組長，各相關科室負責人為成員的院內感染管理委員會工作領導小組。院感工作領導小組負責全院的控制工作，并對下級各科室進行指導。認真抓好日常工作，定期或不定期對各科的院內感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關數據進行收集、統計，并向醫院領導小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監控工作，按時向院感組匯報有關情況。由于工作層層落實，保證了我院院內感染治理工作的順利開展。

二、認真開展自查自糾

通過自查我們發現還存在以下問題： 1.院內醫務人員感染知識與控制意識淺薄。2.醫務人員手依從性差。

3.供應室設計不合理。4.部分科室消毒硬件配備不全。（如胃鏡實、供應室）。

5.醫護人員對院感病例上報不及時（有漏報現象）。

6.院內感染控制制度不全面、細節做得不夠。

7.抗菌素使用不夠規范。

三、積極開展整改落實工作

針對存在的問題，院內感染管理工作小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題。1.進一步完善管理制度并貫徹落實。醫院感染治理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學實用的治理制度，健全完善了院內感染治理、各科室消毒隔離、院內感染報告、特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來規范醫院有關職員的行為。加強制度的建設和學習，并認真貫徹執行，對進一步防范意識、降低醫院感染的發病率極為重要。充分發揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

2.進一步規范抗菌藥物臨床應用，加強對多重耐藥菌的監管。

3.加大對重點科室、重點部門的醫院感染防控人力、物力投入，進一步規范臨床科室醫務人員工作行為。4.加強了消毒供應室的消毒管理工作。我院領導非常重視消毒供應室的建設工作，后勤工作人員經常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒供應室堅持做到“三區”、“三分開”、三通道。（三區：污染區、清潔區、無菌區。三分開：污物回收物與發放凈物分開；初洗與精洗分開；未滅菌與已滅菌物品分開。三通道：污物通道、、無菌物品發放通道、工作人員通道）。在使用壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進行自我監測，保證了消毒滅菌質量。

5.繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。

（1）根據《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內感染的規定》等，醫院加強了對各臨床科室的消毒隔離、感染監控工作。每個月進行一次質量大檢查，對發現的問題及時處理。發現傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經過消毒處理。除對檢查重復使用的物品嚴格按要求消毒，大大降低了院內感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時間均符合要求。

（2）對臨床科室的手衛生、物體表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監測。

（3）院感科每天到科室了解有無院內感染病例，有無漏報、錯報等。各科對發現的院內感染病例，及時進行登記并上報院感科，并進行相應處理。、（4）醫院應認真搞好環境衛生、室內衛生、個人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環境。

6.管好一次性用品，保證病員的醫療安全及防止社會污染。在今年的一次性用品購進中，院領導更加強了這方面的管理工作，嚴格查證、檢查質量。院領導與庫房保管負責對購進的一次性用品進行檢查、登記，把握好一次性用品、消毒藥械購進關口，嚴防假冒產品進進我院。一直以來，我院購進的一次性用品無一樣假冒產品。加強了一次性使用無菌醫療用品的貯存治理，按要求離地離墻存放。院內每季度對庫房及各科室存放的一次性使用無菌醫療用品檢查一次，護理職員在使用前嚴格查對，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴格把關，無一例病人使用假冒的一次性使用無菌醫療用品。對使用過的一次性用品，各科一直堅持毀掉并記錄，對抽查所發現的個別未毀掉現象，給予嚴厲批評，并立即補做。因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等物品的毀形率達100％。

7.制定院內感染培訓計劃，加強培訓，增強職工思想意識。結合本院實際，院感委員會組織開展了預防院內感染的專題講座。如醫療事故處理條例、消毒、安全知識培訓，輸血有關法律、法規及輸血知識學習等，對全院醫務人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓，增強了大家預防意識、控制醫院感染意識。進一步提高了我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的院內感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內感染發病病例的診斷、報告、統計等方面做得不夠，有待今后不斷完善和進步。我們相信，只要不斷總結經驗、虛心學習，一定能把院內感染控制工作做得更好、更扎實。

通過自查，我們發現醫院感染工作有亮點，但也還存在一些問題和不足，我們相信有醫院領導的高度重視，全體醫務人員的共同努力，一定可以克服困難，把醫院感染工作做得更好。

安仁縣中醫醫院感染科

2015年6月17日

第五篇：醫院感染管理匯報材料

醫院感染管理匯報

在醫院感染管理上：

1、醫院成立了以馬留德副院長為主任委員的醫院感染委員會并建立了會議制度，定期研究、協調和解決本院有關醫院感染管理工作的具體問題，建立了醫院、醫院感染管理科和臨床科室三級醫院感染管理體系和醫院感染管理責任制，由副院長直接領導的醫院感染管理科。

2、醫院感染管理專職人員有省級以上衛生行政部門醫院感染管理專業崗位培訓合格證。

3、制定完善了醫院感染管理、消毒隔離等各項規章制度及醫院感染管理工作計劃，并根據計劃開展各項工作。

4、積極開展前瞻性全面綜合性監測及目標性監測，及時上報醫院感染病歷，每月開展一次環境衛生學檢測。

5、對消毒藥械、一次性使用醫療器械、器具、物品等相關證件進行審核，一次性物品嚴禁重復使用。

6、嚴格執行《醫務人員手衛生規范》，配備合適的干手設施、醫用洗手液、手消毒劑；嚴格執行手衛生要求，醫務人員手衛生正確率大于95%。

7、根據衛生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南》制定對下呼吸道、胃管、手術部位、導尿管、尿路、血管、引流管等主要部位醫院感染預防控制的制度與措施。

8、有多重耐藥菌感染措施培訓計劃并落實、多重耐藥菌醫院感染管理制度、消毒隔離措施、多部門共同參與的管理協作機制及落實方案、聯席會議制度。

9、加強醫務人員職業安全管理，有醫務人員的個人防護制度及防護措施，配備符合國家醫用標準的防護用品；有職業暴露的應急預案、處置流程并組織了演練，有職業暴露的完整登記、處置、隨訪等資料，并根據案例進行階段性分析改進措施。

10、加強重點部門建設與管理，如手術室、供應室、產房、重癥醫學科、內鏡室等，有各科的醫院感染管理及消毒隔離制度、無菌技術操作規程和標準預防措施；進行抗-HIV、抗-HCV、HBsAg等檢測；每月對滅菌器進行物理、化學、生物學及消毒滅菌效果和環境衛生學監測；一次性醫療用品和消毒藥械管理、無菌物品管理符合要求。消毒供應中心經過市衛生局驗收合格。

感控辦 2015年4月23日