第一篇：體格檢查 神經系統(教學大綱)

神經系統檢查

［教學目的與要求］

一、了解神經系統檢查的內容及方法（感覺、運動及植物神經功能的檢查）。

二、掌握神經反射的檢查方法及臨床意義。［教學內容］

一、簡要講授感覺神經、運動神經及植物神經功能檢查的臨床意義。檢查方法由學生自學參考。

二、重點講授神經反射的檢查方法及病理反射的臨床意義。

（一）淺反射：腹壁反射、提睪反射。

（二）深反射：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨骨膜反射、膝反射跟腱反射。

（三）病理反射：

1．錐體束征：

（1）柘反射（Babinski征）及其臨床意義相同的奧本海姆（Oppenheim）征、戈本登（Gordon）征。

（2）霍夫曼（Hoffmann）征。

（3）陣攣：踝攣及臏陣攣。

2．腦膜刺激征：

（1）頸項強直。

（2）克尼格（Kernig）征。

（3）布魯辛斯基（Brudzinski）征。［教學時數］3學時（中課講授+實習）［教學方法］

一、課堂簡要介紹感覺神經、運動神經及植物神經功能檢查的臨床意義檢查方法由學生自學討論。

二、重點講授神經反射的檢查方法及病理反射陽性時的臨床意義。

三、在教師指導下，學生相互練習檢查方法。

四、示教病理反射、指導學生檢查，結合臨床分析陽性體征的意義。

第二篇：【經驗交流】神經內科隨筆(11)----淺談神經系統體格檢查的重要性和策略 [精華]

以我愚見，如果要把臨床神經科分為“古典流派”和“現代流派”的話，神經系統體格檢查絕對是“古典流派”的核心技能，“古典流派”的醫生們依靠自己的語言、眼、手和簡單工具（叩診錘、音叉、棉簽、大頭針等）對各種匪夷所思的神經科疑難雜癥進行體檢，獲取信息后再根據自己頭腦的分析得出定位診斷的信息并對定性診斷做出些許推測。

在上一篇《神經科病史詢問中的乾坤》中已提到，神經科疾病的診斷室一個遵循定向--定位--定性三部曲的連續假設過程，由病史提出定位和定性的初步假設，再由體格檢查進一步驗證定位診斷的假設，并指導進行可能明確病變位置的輔助檢查措施（如影像或電生理）。這對于歷史上所有優秀的臨床神經科醫生來說，嚴格完整的神經系統查體是形成定位診斷的必須步驟和技能。

時至今日，臨床神經科已浸淫在現代科技技術的大背景下，我們在享受各種現代診斷技術的優越性時卻越來越忽略神經科查體的作用和懷疑它的意義。雖然耗時耗財，但MRI、CT或肌電圖等技術所呈現出來的病變位置既直觀又客觀，診斷效率和同質性似乎高于“古典流派”的“純手工純腦力”分析定位。

乍一看這種現象的確是技術發展的大勢所趨，但仔細思考后不難發現，各種診斷技術不是憑空進行的，其前提仍然是根據臨床病史和查體所提供的定位假設來指導進行的，總不能給任何一個病人做一個“空泛全面”的套餐檢查吧。另外，病人的臨床癥狀和體征與診斷技術的檢查結果并非100%契合，可以有癥狀體征而診斷檢查都是陰性，也可以是檢查有問題但病人沒有相應的癥狀體征。由此可見，每一個神經科醫生必須具有解釋臨床現象和檢查結果關聯的能力！培養這種能力的基礎是醫生必須熟悉神經解剖和具備準確識別癥狀和體征的技能，其中以體格檢查最為重要，也最需要培養和訓練。

體格檢查并不完全是一項客觀獲得臨床信息的手段，其中充滿諸多主觀因素：①受醫生檢查手法所限，手法不對獲得的體征就不可靠；②受醫生對體征的認識所限，經驗少沒見過勢必影響醫生對體征的判斷；③查體可發現諸多矛盾體征，如何科學統一這些矛盾的體征具有相當挑戰性；④醫生不具備豐富的神經解剖學知識，以致不能對查體所得進行科學分析，等于查了也白查。正是由于神經科查體的專業性和復雜性，一般醫生短期難以掌握，除非長期訓練和應用方能自如。這也在客觀上造成了醫生越來越依賴于輔助檢查而忽略自身的現象。

在神經科體格檢查中，在下有幾點經驗與各位戰友共同探討：

①必須訓練正確的檢查手法，比如查三角肌肌力，將檢查著力點放在三角肌上或手腕上，由于力臂力矩的關系，所獲得的肌力非常不可靠；

②知道正常的表現，熟悉異常的體征，比如Beevor征，要識別這個異常體征的前提是知道正常情況下如何，然后再學習陽性的表現，可通過錄像或上級醫生確定過的病人進行學習，再比如若連正常人的肌張力都沒有體會如何能辨別出病人的肌張力是高是低；

③注意在同一個體進行左右對比和上下比較，體征有時是靠不對稱顯現出來的，比如腱反射，不要先評價病人的腱反射高還是低，因為對于他以前的腱反射情況不清楚，不能直接下判斷，必須上下左右對比，一旦發現不對稱，就可肯定其異常，否則腱反射活躍需借助病理征佐證為上運動神經元病變，或腱反射遲鈍需借助末梢型感覺異常佐證為周圍神經病；

④靈活理解體征的定義，有時即使沒有達到書本上的定義，但客觀是的確有異象仍可考慮為病變體征，比如一個病人左側Babinski征陰性（大腳趾足石屈），右側中性（不動），出現明顯不對稱，仍可視為相應椎體束有損害；

⑤不要把所有“賭注”壓在一個檢查手法上，比如查深感覺，患者音叉振動覺似乎沒有問題，但是否真的就正常呢？不一定，可能通過Romberg征又發現了其深感覺的異常，也就是說一個功能障礙最好通過幾個檢查同時驗證；

⑥善用佐證法，比如查體時發現病人右鼻唇溝有點淺，但不肯定，怎么辦？同時查其右側肢體的肌力、快復輪替、腱反射和病理征，若發現其中任一異常，即可佐證患者右側鼻唇溝是淺的。

⑦碰到矛盾的體征時先用“系統性”或“多發性”定位原則來歸納，如果仍不能“九九歸一”，則可考慮抓大放小，不要胡子眉毛一把抓，比如一個明顯周圍神經病的病人劃出了一側病理征陽性，如果從年齡、解剖和病理生理上都找不到關聯，寧肯放棄對病理征的分析，主歸為周圍神經病病變。

總之，神經科查體不是一個簡單機械的專業技能，其中充滿理性的知識（比如手法、神經解剖、體征定義等）和智慧的決斷（比如體征互相佐證和系統分析等）。

dxy

第三篇：體格檢查

骨科的體格檢查

專科檢查應注意下列各項：

1.視診 患肢所呈姿式、步態，有無跛行，是否扶拐等。患部有無皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質等。頭、頸、軀干、四肢是否對稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無旋轉、成角，各關節有無屈曲、內收、外展、內翻、外翻等畸形。并注意有無腫塊及肌肉有無萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血 運情況。

2.觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無異常活動或異常感覺，如骨摩擦感、捻發感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無腫塊，并注意其大小、硬度、移動度、波動感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點的標志是否正常。

3.叩診 有無縱軸叩擊痛（傳導痛）。

4.聽診 關節活動時有無異常響聲、骨傳導音異常。

5.測量（1）肢體長度 測量時將雙側肢體放在對稱位置以便對比。①上肢長度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長度，外上髁至橈骨莖突為前臂長 度。②下肢長度：自髂前上棘至內踝頂點為下肢真性長度，自臍至脛骨內踝頂點為相對長度。如測大腿長度，則以膝關節內側間隙為起止點。（2）肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測量其周徑，并量健側對稱部位的周徑，分別記錄，以資對比。（3）肢體軸線測量 ①肘外翻：上肢伸直、前臂外旋后，測量前側上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側偏斜的角度。②肘內翻：上肢伸直，前臂外旋后，測量肘部向尺側偏斜的角 度。③膝內翻：下肢直立時，兩踝并攏，測量兩膝間距離。④膝外翻：下肢直立時，兩膝并攏，測量兩側脛骨內踝間距離。（4）關節活動度測量 觀測（目測或測量角器測量），并記錄被檢關節向各個方向的主動與被動運動的范圍與程度。每個關節從中立位到各方向運動所達之角度，并與健側對比，同時記錄。如關節在非功能位時，則應測量在該位置的活動幅度。

6.神經系統檢查 詳見“周圍神經損傷”。

7.各關節特殊檢查

（1）髖關節檢查：

Thomas征：患者仰臥，病側下肢放平時腰前凸前增加；將健側髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺上，患肢上能伸直平放于床面者為陽性（檢查髖關節屈曲畸形）。記錄患肢髖關節屈曲于檢查臺所形成的角度。

“4”字試驗（Feber征）：仰臥位，檢查側髖膝關節呈屈曲關，并使髖關節外展外旋，小腿內收狀，將足外踝置于對側膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4” 字。此時如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關節內側向下加壓，使其放平。如誘發骶髂關節疼痛，則為陽性。操作過程中，如膝部不能放平，則表示髖關 節有疾病。

（2）脊柱檢查

頸椎及腰椎活動的檢查：前后伸屈活動、左右側活動及左右旋轉活動的范圍，有無疼痛（部位）。

拾物試驗：患者拾取地上物件時，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽性（檢查脊柱有無彎曲運動障礙）。

床邊試驗（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側下肢懸于床邊外下方，當患側髖關節后伸時，引起該側骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骶髂關節疾病）。

骨盆擠壓分離試驗：患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關節部疼痛者為陽性（檢查骨盆骨折與骶髂關節疾患，嚴重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗）。

直腿抬高試驗（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關節于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達70°以前引起腰部及坐骨神經徑路疼痛者為陽性（檢查坐骨神經痛）。記錄引起疼痛時的角度。

第四篇：體格檢查

體

格

檢

查

胸部肺臟體檢

【教學目標與要求】

1、掌握視診、觸診、叩診、聽診四種基本方法在胸廓及肺部的應用。通過相互檢查，能獲得較為準確的檢查結果。

2、熟悉呼吸系統常見病的癥狀及體征，并分析其臨床意義。

【教學內容】

1、胸部常用的骨骼標志、劃線及分區的意義。

2、胸廓：正常及病態的胸廓。

3、肺部的檢查：1）、視診：呼吸的類型、節律、深度的改變及其臨床意義。2）、觸診：語顫的檢查方法，產生機理，正常胸廓、語顫的特點。3）、叩診：叩診的方法及其注意事項，間接與直接叩診法。叩診音的種類：清音、過清音、鼓音、濁音、實音。肺界、肺下界移動度的叩診法及其臨床意義。4）、聽診：（1）、正常肺部呼吸音的種類、特點及分布。（2）、病理性呼吸音及臨床意義、肺泡呼吸音的增強、減弱或消失及呼氣延長。（3）、羅音的產生機理、分類、特點和臨床意義。濕性羅音：大、中、水泡音，捻發音。干性羅音：哨笛音、鼾音。（4）、胸膜摩擦音的發生機制、特點及臨床意義。（5）、音共振的檢查方法及臨床意義。

4、呼吸系統常見病的主要癥狀和體征：大葉性肺炎、支氣管哮喘、胸腔職液、氣胸等。

心臟檢查

【教學目標與要求】

1、熟悉心臟各種震顫的常見原因、產生機制、檢查方法、臨床意義。

2、掌握正常心界的范圍、心界變化及臨床意義。

3、掌握各個心音的組成、聽診特點、臨床意義；熟悉第二心音分裂、額外心音的種類、常見原因、產生機制及聽診特點、臨床意義。

4、熟悉心臟雜音的常見原因、產生機理、聽診特點、臨床意義。

5、熟悉心包摩擦音的聽診特點、臨床意義。

6、掌握周圍血管征的常見原因、產生機制、檢查方法、臨床意義。

【教學內容】

一、心臟：

（一）視診 １、心前區外形 ２、心尖搏動：正常心尖搏動的位置、強度、范圍及其改變的臨床意義。３、心前區及其他部位的搏動的臨床意義。

（二）觸診１、心尖搏動的位置、強度、范圍、節律及其改變的臨床意義。２、心前區震顫的原因、部位、時間（收縮期、舒張期及連續性）及其臨床意義。

（三）叩診

1、心臟叩診方法

2、正常心臟濁音界及心臟濁音界改變的原因、特點及臨床意義。

3、心界各部的組成及胸部、腹部疾病對心濁音界的影響。

（四）聽診

1、各瓣膜聽診區的部位。

2、正常心音及其產生機理，第一、第二心音的鑒別方法。

3、心率與心律。

4、心音的變化：（1）第一心音的強度、性質、改變的原因及臨床意義。（2）主動脈瓣區及肺動瓣區第二心音增強、減弱或分裂的原因及臨床意義。

5、心臟雜音（1）心臟雜音的產生機理。（2）分析雜音的注意點： 部位、性質、雜音的時期（收縮期、舒期及連續性）、強度（收縮期雜音的分級）及傳導方向。

6、心包摩擦音的區別。

二、血管

（一）動脈搏動、脈率及脈律。

（二）脈搏的強弱、大小、血管緊張與動脈壁的情況。

（三）動脈血壓的測量方法及臨床意義。

（四）水沖脈及奇脈、毛細血管搏動征、心功能不全、慢性風濕性心瓣膜病等。

腹 部 體 檢

【教學目標與要求】1.掌握腹部視、觸、叩、聽檢查方法（重點為肝、脾觸診）2.掌握腹部分區劃分范圍，了解分區范圍與腹腔內臟的對應關系。3.掌握腹部病理體征的檢查和判斷臨床意義 【教學內容】

一、腹部的體表標志及分區。

二、腹部檢查：

（一）視診：

1、視診方法；

2、腹

部外形；

3、呼吸運動；

4、腹壁靜脈曲張；

5、蠕動波；

6、皮膚及其他。

（二）觸診：

1、觸診方法；

2、觸診內容：腹壁緊張度；腹部壓痛、壓痛點及反跳痛、尤其是Murphy征；腫塊；肝、膽、脾、腎的觸診。

3、液波震顫、振水音

（三）叩診：

1、叩診方法、力量、順序

2、肝脾叩診及膀胱、腎區叩擊痛；

3、移動性濁音。

（四）聽診：

1、聽診的順序方法；

2、腸鳴音；

3、血管雜音。

三、腹部常見病的主要癥狀及體征：消化性潰瘍、門靜脈高壓癥、腹膜炎、腸梗阻、闌 尾炎。

神經系統體格檢查

一、意識及其障礙

（一）檢查法：與患者交談，問病史或在其他接觸中，可判斷患者意識是否清楚。

檢 查 意識障礙程度 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷

語言接觸 反應遲鈍

反應很差 無反應 無反應 無反應

痛覺

反

射

光 角膜 吞咽 腱

+ + + + + + + + + + + + ± ±

±

± －

－

－

－

生命體征

靈無改變 敏 無改變 遲無改變 鈍 可有改遲變 鈍 有改變 消失 消失

（二）、臨床意義：對意識的觀察在神經科臨床上十分重要，意識障礙一般見于腦部病變，如顱高壓或腦外傷意識障礙程度突然加深，常提示病情惡化，急需處理。全身其他系統的疾病也可導致意識障礙應注意鑒別。

二、腦膜刺激征

（一）、檢查法：

頸強直——患者仰臥，檢查者用手抬起患者頭部。正常人頸軟，無抵抗，下頜能觸及胸部。如不能則為頸強直。

克尼格（Kernig）征——患者仰臥，使其下肢在髖及膝關節處屈曲成直角，再將其小腿在膝關節處伸直，如有抵抗或疼痛，使伸直角度小于135°時即為陽性。

布魯金斯基（Brudzinski）征——病人仰臥，兩下肢自然伸直，醫生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，若膝關節與髖關節有反射性屈曲即為陽性。

（二）、臨床意義：腦膜刺激征出現表示腦膜受到刺激，常見于各種腦膜炎、腦出血、蛛網膜下腔出血及顱內壓增高等。

三、腦神經

（1）、第Ⅰ對（嗅神經）嗅神經司嗅覺。其感受器在鼻粘膜，嗅覺中樞位于大腦的顳葉。檢查方法：讓患者閉眼，用手指壓閉一側鼻孔，然后用易于揮發、對粘膜無強烈刺激物質，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出。（2）、第Ⅱ對（視神經）①、檢查法：視野——手試法粗測，患者背光與檢查者對面而坐，相距約60厘米，測試左眼時，患者以右手遮其右眼，以左眼注視檢查者的右眼，檢查者以食指或其他試標在兩人中間位置分別從上內、下內、上外和下外的周圍向中央移動，直至患者看見為止，并與檢查者本人的正常視野比較。

②、臨床意義：視野的變化可分為視野縮小和盲點兩類。局部性縮小可分為偏盲和象限盲。雙眼對側同向偏盲，見于視交叉后視通路病變，如腫瘤壓迫或腦血管病等。雙顳側偏盲，見于視交叉中部受損，如垂體瘤、顱咽管瘤的壓迫。

（3）、第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對（動眼、滑車、外展神經）

①、檢查法：瞳孔——注意其大小、形狀、對稱性、光反射和調節反射。正常瞳孔圓形，大小在3~4毫米（隨年齡、光線強弱等條件而變），兩側相等。觀察瞳孔光反射時，可令患者向遠方注視，以光源從側面照射瞳孔，正常瞳孔應縮小。

眼球運動——囑患者頭部不動，雙眼隨檢查者手指向各個方向移動。

②、臨床意義：動眼神經損害，臨床上表現為患側上瞼下垂，瞳孔散大，光反射及調節反射消失，眼球向內、上、下方運動受限。動眼神經損害常見于顱高壓所致的顳葉鉤回疝形成時，此時患者神志喪失，眼球運動無法觀察，故臨床上瞳孔的觀察有十分重要的意義。瞳孔縮小可見于交感神經麻痹。外展神經麻痹時眼球外展受限或不能。

（4）、第Ⅴ對（三叉神經）①、檢查法：

感覺——以針、棉簽以及盛有冷、熱水的試管分別測試面部三叉神經分布區皮膚的痛覺、觸覺和溫度覺，注意內外側對比，左右兩側對比。

運動——觀察雙側顳肌及咬肌有無萎縮，然后以雙手觸按顳肌及咬肌，并作咀嚼動作；作露齒動作，以上下門齒的中縫線為標準，觀察張口時下頜有無偏斜。

角膜反射——兩眼分別測試，囑患者向一側外上方注視，以捻成細束的棉絮輕觸對側角膜外緣，正常反應為雙側的瞬目動作。

②、臨床意義：三叉神經任何一支發生病變時，此支所支配區域皮膚感覺減退或消失，如眼支受損可出現角膜反射遲鈍或消失。偏側面部感覺減退并同側偏身感覺障礙時，病變常在雙側內囊。腦干病變可引起交叉性感覺障礙、同側感覺障礙、對側感覺障礙，三叉神經脊束核部分損害時，感覺障礙呈同側洋蔥皮樣分布，并有感覺分離（痛、溫覺消失，觸覺存在）；三叉神經第3支運動神經受損時，可出現同側咀嚼肌力弱或出現萎縮，張口時下頜偏向病側。

（5）、第Ⅶ對（面神經）

①、檢查法：觀察患者面部表情肌及其運動是否對稱，注意兩側額紋、眼裂、鼻唇溝是否對稱。

②、臨床意義：由于面神經核上部（支配面上部肌肉）受雙側錐體束支配，核下部（支配面下部肌肉）只由對側錐體束支配，故面部表情肌癱瘓的表現不同，在臨床上有重要定位意義。（6）、第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對（舌咽、迷走、舌下神經）①、檢查法：

注意患者發音是否清楚，有無聲嘶、失音，有無吞咽困難及進食反嗆。②、臨床意義：此三對腦神經發自延髓，在延髓損害時可以受累，出現聲嘶、吞咽困難。

四、運動系統

（一）、肌營養①、檢查法：注意肌肉有無萎縮和肥大，應兩側對比。

②、臨床意義：肌萎縮見于周圍性癱瘓，多分布于肢體末端。中樞性癱瘓者少見，但可發生廢用性萎縮；肌肥大見于進行性肌營養不良癥。

（二）、肌張力：肌張力(muscletone)是指靜息狀態下的肌肉緊張度，其實質是一種牽張反射，即骨骼肌受到外力牽拉時產生的收縮反應，這種收縮是通過反射中樞控制的。①、檢查法：囑患者充分放松，檢查者用手握其肌肉并體會其緊張程度，然后持患者的肢體作被動屈伸運動并感受其阻力。

②、臨床意義：

肌張力增高：觸摸肌肉，堅實感，伸屈肢體時阻力增加。肌張力降低：肌肉松軟，伸屈其肢體時阻力低，關節運動范圍擴大，見于周圍神經炎、前角灰質炎和小腦病變等。

（三）、肌力：肌力(musclepower)是指肌肉運動時的最大收縮力。

①、檢查法：檢查時令患者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給與阻力，測試被查者對阻力的克服力量，并注意兩側比較。

②、臨床意義：不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)。

四）、不自主運動

不自主運動(abnormalmovements)是指患者意識清楚的情況下，隨意肌不自主收縮所產生的一些無目的的異常動作，多為錐體外系損害的表現。

1．震顫(tremor)為兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作

2．舞蹈樣運動(ehoreicmovement)，為面部肌肉及肢體的快速、不規則、無目的、不對稱的不自主運動。

3．手足徐動(athetosis)為手指或足趾的一種緩慢持續的伸展扭曲動作，見于腦性癱瘓，肝豆狀核變性和腦基底節變性。

（五）共濟失調

機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協調一致的運動，稱共濟運動(coordination)。1．指鼻試驗 2．跟-膝-脛試驗

3．其他

五、感覺系統

檢查時，患者必須意識清晰，檢查前讓患者了解檢查的目的與方法，以取得充分合作。檢查時要注意左右側和遠近端部位的差別。感覺功能檢查時注意患者需閉目，以避免主觀或暗示作用。

(一)淺感覺檢查 1．痛覺

2．觸覺。3．溫度覺

(二)深感覺檢查1．運動覺

2．位置覺，3．震動覺

(三)復合感覺檢查

復合感覺是大腦綜合分析的結果，也稱皮質感覺。

1．皮膚定位覺

2．兩點辨別覺

3．實體覺

。4．體表圖形覺

六、反射

神經反射是由反射弧的形成而完成，反射弧包括感受器、傳入神經元、中樞、傳出神經元和效應器等。

(一)淺反射

淺反射系刺激皮膚或粘膜引起的反應。

1．角膜反射

2．腹壁反射3．提睪反射

4．跖反射

5．肛門反射

(二)深反射

刺激骨膜、肌腱經深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。檢查時患者要合作，肢體應放松。檢查者叩擊力量要均等，兩側要對比。

七、自主神經功能檢查

自主神經可分為交感與副交感兩個系統，主要功能是調節內臟、血管與腺體等活動。大部分內臟接受交感和副交感神經纖維的雙重支配，在大腦皮質的調節下，協調整個機體內、外環境的平衡。臨床常用檢查方法有以下幾種。

(一)眼心反射

(二)臥立位試驗

(三)皮膚劃痕試驗

(四)豎毛反射

(五)發汗試驗

(六)Valsalva動作。(七)其他

（鐘寧）

血尿便三大常規報告分析

血常規

一.診斷前先看三大類:

1、白細胞(WBC)系統

2、紅細胞(RBC)系統

3、血小板(PLT)情況分析:1.如果三項同時減少:考慮造血系統疾病如再生障礙性貧血,某種白血病等.2.白細胞指標(1)白細胞總數升高

A、粒細胞NEUT%>80%:見于細菌感染,術后,妊娠后期,車禍,骨折,大量失血前期,燒傷…

B、中型細胞MID%>參考值

見于:寄生蟲感染,重金屬中毒,傳染性單核細胞增多癥,白血病等等.C、淋巴細胞LYM%>45%

見于病毒感染,結核桿菌感染,淋巴系統白血病

（2）白細胞總數減少：見于革蘭陰性桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染等；某些血液病等。

3.紅細胞指標

（1）血紅蛋白(Hb)增加見于真性紅細胞增多癥,血液濃縮等，減少見于各類貧血(包括繼發性貧血)（2）紅細胞壓積(Hct)該指標為臨床補液補血容量的重要計算指標

4.血小板指標（1）血小板計數（2）血小板分布寬度（3）血小板平均體積（4）血小板比積

尿液檢查主要用于：

(1)協助診斷泌尿系統的各種疾病

(2)用于泌尿系以外的其他系統疾病的診斷，(3)某些藥物的監測，糞便常規檢驗紅細胞●白細胞●膿球●寄生蟲卵及幼蟲●寄生蟲成蟲●脂肪滴

隱血試驗及其新進展陽性見于消化道出血，如消化道潰瘍、惡性腫瘤、腸結核、傷寒、鉤蟲病等，假陽性見于肉食、服用鐵劑者。消化道惡性腫瘤時，糞便隱血可持續陽性，潰瘍病時呈間斷性陽性。

血生化檢驗結果判讀

肝功能結果的判讀

ALT與AST主要分布在肝臟的肝細胞內。肝細胞壞死時ALT和AST就會升高。急性肝炎和慢性肝炎和輕型, AST/ALT的比值＜1 重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型,表現出AST/ALT≥1 肝硬化和肝癌患者，AST/ALT＞1，甚至＞2 酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT的活性。

腎功能結果判讀

腎功能報告

項目

測定值

參考值

尿素

17.63 ↑↑

1.7-8.3mol/L 肌苷

276.1 ↑

40-120

μmol/L 尿酸

420.5

140-420 μmol/L 碳酸氫鹽測定 19.1

↓

23-31

mmol/L β-微球蛋白

10.4

↑

0.1-3.0

mg/L 血清胱抑素C

2.98

↑

<1.02

mg/L 判斷:腎功能受損,腎小管病變,腎小球病變

血脂檢驗

? 總膽固醇(CHOL)甘油三脂(TG)載脂蛋白A1(APOA1)載脂蛋白B(APOB)同型半胱氨酸(Hcy)

總膽固醇(CHOL)測定臨床意義：

增多：見于高脂血癥、動脈粥樣硬化、糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退、膽總管阻塞、高血壓（部分），以及攝入維生素A、維生素D、口服避孕藥等藥物。

減少：見于低脂蛋白血癥、貧血、敗血癥、甲狀腺功能亢進、肝病、嚴重感染、營養不良、肺結核和晚期癌癥，以及攝入對氨基水楊酸、卡那霉素、肝素、維生素C等藥物。

甘油三酯(TG)測定的臨床意義

TG升高可見于以下疾病：

（1）家庭性高TG血病，家庭性混合型高脂血癥。

（2）繼發性疾病常見于：糖尿病、糖原累積癥、甲狀腺功能不足、腎病綜合征、妊娠等。（3）急性胰島炎高危狀態時，TG>11.3mmol/l(>1000mg/dl)。高血壓、腦血管病、冠心病、糖尿病、肥胖與高脂蛋白血癥常有家庭性集聚現象。單純的高tg血癥不是冠心病的獨立危險因子，只有伴以高TC、高LDL－c、低HDL－c時才有病理意義。

電解質檢驗

鉀離子

增加：少尿、無尿時，攝入過多含鉀食物、飲料或藥物而伴有少尿、無尿時，組織缺氧，阿狄森氏病，溶血，組織創傷、壞死，大面積燒傷，大量內出血等。

減少：嚴重嘔吐、腹瀉，腎小管性酸中毒，急性腎衰多尿期，醛固酮增多癥，皮質醇增多癥，糖尿病酮癥酸中毒，低鉀性軟病(棉酚中毒)，慢性消耗性疾病，家族性周期性麻痹(低血鉀型)，應用利尿劑、脫水劑或胰島素等。

鈉離子

增加：柯興綜合征，原發性醛固酮增多癥，ACTH瘤，腦外傷，腦血管意外，心衰，腎衰，肝硬變，嚴重失水，鈉攝入過多而腎功能不全等。

減少：原發性或繼發性腎上腺皮質功能減退癥，尿崩癥伴口渴中樞受損，糖尿病，稀釋性低鈉血癥，失鈉性失水等。

氯離子

增加：氯化物攝入過多，腎衰少尿期，換氣過度，堿中毒，尿路阻塞等。

減少：稀釋性低鈉血癥，長期應用利尿劑、脫水劑，重癥糖尿病，劇烈嘔吐或腹瀉，腎衰多尿期等。

總鈣(Ca)

增加：甲狀旁腺功能亢進(增生、腺瘤、腺癌、第三性)，多發性骨髓瘤，急性溶骨性病變，骨腫瘤，尿毒癥，阿狄森病，柯興綜合征，肢端肥大癥，維生素D中毒，非溶骨性惡性腫瘤，特發性高鈣血癥等

血鈣降低：攝入不足或吸收不良；成骨作用增加；鈣吸收作用減少；腎臟疾病；其它：壞死性胰腺炎、妊娠、大量輸血。

各種體液和積液的生化檢查分析

腦脊液生化檢查 ? 腦脊液生化常規檢查主要包括腦脊液葡萄糖、蛋白、氯化物定量三項內容。

[臨床意義]當腦膜或腦實質炎癥、腦腫瘤、腦出血或蛛網膜下腔有梗阻時，蛋白可見升高；細菌性腦膜炎或結核性腦膜炎時，氯化物含量減少，腦脊液蛋白升高；當細菌性腦膜炎時，由于細菌分解葡萄糖可使腦脊液中葡萄糖含量降低。

心 電 圖

一、心電學的基本知識

（一）心電產生的基本原理：心電圖就是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形。

（二）心電圖各波段的組成和命名

1.心臟的特殊傳導系統：由竇房結、結間束、房間支、房室結、希氏束、束支及普肯耶纖維構成。

2.心電圖各波段組成及代表的意義

（三）心電圖導聯體系：心電圖常規12導聯的連接方法 1.肢體導聯：（1）標準導聯（為雙極導聯）（2）加壓單極肢體導聯（為單極導聯）2.胸導聯（為單極導聯）

第五篇：神經系統教案

神經系統

◆ 教學目標

1．明確神經系統的組成、功能和基本結構

2．掌握神經系統有關常用術語：灰質、皮質、核團、神經節、白質、神經纖維和網狀結構 3．認識腦和脊髓的外部形態和內部基本結構

4．了解外周神經的組成、性質和分布規侓以及腦神經的名稱、性質、與腦相連的部分和分布，特別是內臟神經（植物性神經）的概念、組成、特點和分布。◆ 教學內容

§1.概述：

一.組成：中樞神經：由運動神經元胞體和中間神經元組成。包括腦和脊髓。

外周神經：由感覺神經元和運動神經纖維組成。包括腦神經和脊神經。（或分為軀體神經和內臟神經）

二.功能：（1）調節機體與外界環境之間的統一；

（2）調節機體各個器官的活動，并保持之間的平衡。

三.基本概念

1.神經元：即神經細胞，是神經系統結構和功能的基本單位。（1）組成：胞體和突起（樹突、軸突）。（2）分類：假單極神經元（感覺、傳入神經元）。

雙極神經元（聯絡、中間神經原。多極神經元（運動、傳出神經元）。

2.神經膠質細胞：對神經元起支持、營養、保護、修復和形成髓鞘的作用，并對突觸的形成有重要作用。3.反射弧：是機體對內、外刺激所做的應答，是一種生理現象。包括五個環節：感受器→感覺神經元→中間神經元→運動神經元→效應器。4.常用術語：

(1)灰質：中樞神經系統中，神經元和樹突集中的地方。位于脊髓內部的灰質稱脊髓灰質。(2)皮質：位于腦表面的灰質，稱皮質。（有大腦皮質、小腦皮質）。

(3)白質：在中樞神經系統中，神經纖維集中的地方。分別位于脊髓和腦干的周圍，大腦和小腦的內部。(4)神經核（團）：位于中樞神經系統內（主要是腦），形態和功能相似的灰質團塊。

(5)神經節：位于外周神經系統中，由神經元胞體聚集而成，如腦神經節、脊神經節、植物性神經節。(6)神經纖維：由神經元的突起（主要是軸突）構成，分有髓神經纖維和無髓神經纖維。(7)神經：由周圍神經系統內的神經纖維聚集而成。

(8)網狀結構：中樞神經系統內，由灰質和白質相混合交錯形成，是分散的神經元胞體位于神經纖維的網眼內，主要在腦干和脊髓。在發生上相當古老，與呼吸、心跳等基本生命活動有關。(9)神經束：位于腦和脊髓內，由行程和功能基本相同的神經纖維組成。

§2.中樞神經 一.脊髓：

1.位置：位于椎管內，前在枕骨大孔處與腦相連，后以脊髓圓錐終止于薦部椎管的中部，向后延續為終絲。2.形態特點：

(1)呈上下稍扁的圓柱狀，有頸膨大和腰膨大。

(2)分頸、胸、腰、薦、尾五段，比椎管短，只達薦部椎管的中部。

(3)形成脊髓圓錐、終絲和馬尾：脊髓經腰膨大后逐漸縮細形成圓錐狀結構稱脊髓圓錐；最后形成一根來自軟膜的細絲，外包硬膜，附著于尾椎背側，稱為終絲，有固定脊髓的作用；脊髓圓錐和終絲周圍被薦尾神經包圍，此結構總稱為馬尾。

(4)背正中溝與腹正中裂：(5)背外側溝與腹外側溝： 3.內部構造：

(1)灰質：位于脊髓中央管周圍，呈蝶形。

① 脊髓中央管周圍灰質形成灰質連合。

② 背角（柱）主要由中間神經元胞體構成，其基部外側有網狀結構。③ 腹角（柱）主要由運動神經元胞體構成。

④ 外側角（柱）位于胸腰段脊髓腹側柱基部的外側，主要由交感神經節前神經元胞體構成。(2)白質：位于灰質周圍。

①背側索：傳導本體感覺。②腹側索：傳導運動。

③外側索：淺部傳導感覺，深部傳導運動。

4.脊膜：脊硬膜、蛛網膜、脊軟膜。脊硬膜與椎管之間構成硬膜外腔，較寬，內有靜脈、脂肪和脊神經通過。脊硬膜與蛛網膜之間構成硬膜下腔，較狹窄，內含淋巴液。脊軟膜與蛛網膜之間構成蛛網膜下腔，較大，內含腦脊髓液。

二.腦：

包括大腦、小腦、腦干（又包括間腦、中腦、腦橋和延髓）(一)腦干 1.延髓：

（1）背面： ① 閉合部

② 開放部：形成菱形窩，為第四腦室的底后部。（2）腹面：

① 斜方體

② 錐體：由大腦皮質發出的運動纖維束（錐體束）構成。③ 錐體交叉

（3）內有6-12對腦神經核；還有前庭核、薄束核、楔束核、蘭斑核、網狀結構。（4）機能：生命中樞所在地（呼吸、心跳、唾液分泌、吞咽、嘔吐等）。2.腦橋：

(1)背側：前端有小腦前腳，連系小腦和中腦。(2)腹側：

① 被蓋：內有第5對腦神經核、中繼核、網狀結構等。

② 基底部：橫行纖維形成小腦中腳，縱行纖維為大腦皮質至延髓和脊髓的錐體束。3.中腦：

(1)四疊體（頂蓋）：包括前丘和后丘各一對，分別與視覺和聽覺有關。(2)中腦導水管；

(3)大腦腳:包括被蓋和大腦腳底，內有紅核、黑質、3、4對腦神經核。

4.間腦：

(1)丘腦：內側膝狀體（與聽覺有關），外側膝狀體（與視覺有關）。

(2)下丘腦：包括視交叉、灰結節、乳頭體。灰結節中央稱漏斗，下部連著垂體。

(3)第三腦室：圍繞丘腦間粘合的環狀裂隙，腹側有漏斗形凹陷，后接中腦導水管。前以一對室間孔與側腦室相通，背側壁有第三腦室脈絡叢（向前與側腦室脈絡叢相連）。

（二）小腦：位于延髓和腦橋的背側、大腦的后部，略呈球形。

1.結構：

（1）外部：小腦蚓部和小腦半球。（2）內部：皮質和髓樹。

2.小腦三對腳：前腳（結合臂），中腳（橋臂）、后腳（繩狀體）。

（三）大腦：

1.大腦半球：

(1)皮質（皮層）：額葉（運動）、頂葉（感覺）、枕葉（視覺）、顳葉（聽覺）。(2)白質

(3)基底核：又稱紋狀體，位于大腦基底部，間腦的前方，灰白相間，包括尾狀核、內囊、豆狀核。2.胼胝體：連接兩側大腦半球的橫行纖維。

3.側腦室：底壁為胼胝體，內側壁為透明隔，底壁為基底核和海馬。4.腦膜：硬膜（形成大腦鐮和小腦幕）、蛛網膜、軟膜（隨溝回起伏）。5.嗅腦：包括嗅球，嗅束，嗅內、外側束，嗅三角、梨狀葉、海馬。

邊緣系統：包括海馬、梨狀葉、基底核、杏仁核、中腦被蓋、丘腦前核等在功能和結構上密切聯系，合成一功能系統，稱為邊緣系統。與情緒變化、記憶和內臟活動有關。

§

3、周圍神經（簡稱神經）

周圍神經借神經根與中樞神經相聯系。神經根有兩類：感覺根和運動根。

1.根據功能性質分為：感覺神經（傳入神經）；運動神經（傳出神經）；混合神經。2.根據分布不同分為：軀體神經；內臟神經（植物性神經）。3.根據發出部位不同分為：腦神經；脊神經。4.軀體神經包含腦神經和脊神經；內臟神經也包含腦神經和脊神經。5.內臟神經按功能又分為交感神經和副交感神經。

一、軀體神經：

（一）脊神經：

1.來源：脊神經背側根與腹側根在椎間孔附近匯合成脊神經（為混合神經），走出椎間孔即分為背側支和腹側支。

2.脊神經節：在椎間孔附近，位于脊神經的背根上，由感覺神經元胞體集中而成結節狀。3.分段：脊神經按部位分為頸、胸、腰、薦、尾五段。（1）頸神經：

①膈神經：由5、6、7頸神經的腹側支組成，穿過胸前口入胸腔，沿縱隔向后伸延至膈，為膈的運動神經。

②臂神經叢：由6、7、8頸神經腹側支和1、2胸神經腹側支混合組成，位于肩關節內側，支配前肢。其主要分支有：肩胛上神經、肩胛下神經、腋神經、胸肌神經、橈神經、尺神經、正中神經、肌皮神經。（2）胸神經：

①肋間神經：由胸神經腹側支組成，位于肋間隙，沿肋骨后緣向下伸延，與同名血管并行。分布于肋間肌、腹肌、胸壁肌肉和皮膚。

②最后肋間神經：分布于腹壁肌肉和皮膚。（3）腰神經：

①第1腰神經腹側支形成髂下腹神經，第2腰神經腹側支形成髂腹股溝神經，第2、3、4腰神經腹側支形成生殖股神經，第3、4腰神經腹側支形成股外側皮神經。

②腰薦神經叢：由4、5、6腰神經和1、2薦神經腹側支組成，位于腰薦部腹側，支配后肢。主要分支有：股神經（其分支有隱N）、閉孔神經、坐骨神經（其分支有腓總N：又分出小腿外側皮N、腓淺N、腓深N；脛N：又分出足底內側N、足底外側N）、臀前神經、臀后神經。（4）薦神經：

①陰部神經：由2、3、4薦神經腹側支形成。

②直腸后神經：由3、4薦神經（牛為4、5薦神經）腹側支形成。

（二）腦神經：12對

一嗅 二視 三動眼, 四滑 五叉 六外展, 七面 八聽 九舌咽, 十迷 又副 舌下完。

其中一、二、八為感覺神經；五、七、九、十為混合神經；其余為運動神經。（發出部位及分布見書上的列表。）

二、植物性神經：

（一）定義：分布到內臟器官、皮膚、血管的平滑肌以及心肌、腺體等處的神經，稱為植物性神經、又稱內臟神經、自主神經。

（二）特征：與軀體神經在形態結構及功能上的區別。

內臟神經

軀體神經

───────────────────────────────────────

1、分布

神經元數目平滑肌、心肌、腺體

骨骼肌

為較粗的有髓神經纖維。受意識支配，無自主性。非雙重支配

2、從中樞到效應器的 2（節前神經元和節后神經元）

3、神經纖維的特點 較細，節前纖維有髓，節后纖維無髓。

4、有無自主性

5、對效應器的支配 有相對自主性

有交感和副交感神經的雙重支配

─────────────────────────────────────── 注：①節前神經元：胞體位于腦趕和脊髓，發出的纖維稱為節前纖維。

②節后神經元：胞體位于植物性神經節（包括椎旁神經節、椎下神經節、終末神經節），發出的纖維稱為節后神經纖維。

（三）交感神經

1.來源及去向：

（1）節前神經元胞體：位于胸腰段脊髓灰質外側角內。

（2）節前神經纖維的去向（有三個）：止于本節段椎旁神經節；沿交感干伸延、止于前或后節段椎旁神經節；止于椎下神經節。

（3）節后神經元胞體：位于椎旁神經節、椎下神經節。（4）節后神經纖維的去向：

①椎旁神經節發出的節后纖維→直接到效應器

或隨脊神經的分布而分布（灰交通支：交感干→脊神經；白交通支：脊神經→交感干）。②椎下神經節發出的節后纖維→直接到效應器。

2.交感干：位于脊柱的腹外側，左右成對，自寰椎向后伸至尾部，呈串珠樣，分頸、胸、腰、薦、尾五段，有灰白交通支與腦脊神經相連。即交感干=交感神經節（椎旁神經節）+節間支。

(1)頸部：稱迷交干。

有三個神經節: ① 頸前神經節：發出節后纖維，分布于唾液腺、淚腺、汗腺及頭部血管。② 頸中神經節：分布于主動脈、心臟、食管及氣管。

③ 頸后神經節：與1、2胸神經節合并成星狀神經節，位于胸前口，發出椎神經、至臂神經叢、心支（參與構成心神經叢，分布于心、肺）。

（2）胸部：每一節有一個椎神經節，均有灰白交通支與脊神經相連。

① 星狀神經節最明顯。

② 發出內臟大神經和內臟小神經，穿過膈腳入腹腔，連于腹腔腸系膜前神經節。③ 內臟支：至主動脈、食管、氣管，并參與心肺神經叢。（3）腰部：有2-5個腰神經節。

④ 腰內臟支：連于腸系膜后神經節。

⑤ 腹腔腸系膜前神經節：由兩個腹腔神經節和一個腸系膜前神經節組成，連于內臟大小神經的纖維。

⑥ 腸系膜后神經節：連接腰內臟神經和腹腔腸系膜前神經節的節間支構成腸系膜后神經叢。⑦ 腹下神經：一對，由腸系膜后神經節發出，參與盆神經叢的構成。

（4）薦尾部：節后神經纖維組成灰交通支，連于薦神經和尾神經，有三個神經節，前部較大，后部較 小，參與構成盆神經節。

（四）副交感神經

1.中樞部位：節前神經元胞體位于腦趕和薦部脊髓灰質側柱內，分顱部和薦部。

2.分布：節后神經元胞體位于終末神經節內，即在所支配的器官內或附近，故節后纖維短。

（1）顱部的副交感神經：伴隨3、7、9、10腦神經走出。

通常說的迷走神經：為混合神經，包括軀體神經（第10對腦神經）和副交感神經。其走向為：迷走神經經破裂孔出顱腔，分頸、胸、腹三段，頸段與交感神經合并成迷走交感干，沿頸總動脈的背側緣向后伸延，入胸腔縱隔，繞過主動脈弓返回的一支稱喉返神經，主干繼續前行，在支氣管背側分為食管背側支和腹側支，左右迷走神經的食管背側支、腹側支分別合成迷走背側干、腹側干，穿過膈的食管裂孔入腹腔支 配內臟。其分支如下：

① 咽支：到咽、食管前段。② 喉前神經：到咽、喉、食管前段。

③ 喉反神經；到喉的喉半部、聲帶、食管、氣管。④ 心支、肺支：參與構成心、肺神經叢。

⑤ 食管背側干、腹側干：到胃、腸，背側干還參與構成腹腔腸系膜前神經叢。注：前三個分支屬軀體神經。（2）薦部的副交感神經：

① ② ③

【思考題】

1．神經系統由哪些部分組成? 2．脊髓的外部形態及內部結構如何? 3．腦各部的結構如何? 4．植物性神經的特點有哪些？ 節前神經元胞體位于薦部脊髓第1-4節的外側柱內。節前纖維隨2-4薦神經腹側支出椎管，形成1-2條盆神經。盆神經叢：包括交感神經（腹下神經）和副交感神經（盆神經）。