第一篇：砼事業部實驗室重點崗位晉升定級標準

阿拉善盟龍信實業發展有限責任公司

砼事業部實驗室 崗位定級評定標準

三級實驗員評定標準

1.工作認真、實事求是，熟悉本崗位的操作規程，控制項目、指標范圍及檢驗方法。

2.能遵守公司的各項規章制度及本崗位的崗位職責，能正確對試驗儀器進行操作。

3.能及時做好質量記錄、進場材料試驗記錄、試驗原始記錄，并能對試驗原始數據的正確性負責。

4.能做到原材料的試驗批次和數量與進場臺賬、取樣記錄、試驗臺賬、及試驗原始記錄相一致。

5.能及時向資料員提供試驗原始記錄，并能配合資料員做好技術資料工作。

6.對本崗位試驗操作的準確率達到85%。7.對試驗設備操作準確率達到90%。

8.對各種原始試驗資料數據能合理準確出具。9.能有效的規避及應對相關部門的例行檢查。

10、混凝土專業理論考試在75分以上。

11、試驗實操考核在65分以上。

二級實驗員評定標準

1、工作認真、實事求是，熟悉本崗位的操作規程，控制項目、指標范圍及檢驗方法。

2、能遵守公司的各項規章制度及本崗位的崗位職責，能正確對試驗儀器進行操作。

3、能及時做好質量記錄、進場材料試驗記錄、試驗原始記錄，并能對試驗原始數據的正確性負責。

4、能做到原材料的試驗批次和數量與進場臺賬、取樣記錄、試驗臺賬、及試驗原始記錄相一致。

5、能及時向資料員提供試驗原始記錄，并能配合資料員做好技術資料工作。

6、能嚴格按操作規程使用儀器、設備，做到事前檢查，事后維護保養。

7、對原材料及混凝土的性能試驗準確操作達90%

8、對試驗的準確分析與資料出具的準確性達95%

9、能按試驗儀器設施設備的保養維護程序進行維護與保養。

10、有針對性在3個月內需培訓一名合格的二級試驗員 11．對所有原材料的目測與觸摸的準確度達85%

12、混凝土專業理論考試在85分以上。

13、試驗實操考核在75分以上。

一級實驗員評定標準

1、工作認真、實事求是，熟悉本崗位的操作規程，控制項目、指標范圍及檢驗方法。

2、能遵守公司的各項規章制度及本崗位的崗位職責，能正確對試驗儀器進行操作。

3、能及時做好質量記錄、進場材料試驗記錄、試驗原始記錄，并能對試驗原始數據的正確性負責。

4、能做到原材料的試驗批次和數量與進場臺賬、取樣記錄、試驗臺賬、及試驗原始記錄相一致。

5、能嚴格按操作規程使用儀器、設備，做到事前檢查，事后維護保養； 對實驗儀器能做基本的檢修。

6、能及時向資料員提供試驗原始記錄，并能配合資料員做好技術資料工作，并能單獨出具試驗資料。

7、能加強原材料的檢驗工作、緊盯原材料的質量變化，了解生產情況，能參與“生產用混凝土配合比”的驗證工作，并能起到以試驗指導生產的作用。

8、所有原材料必檢試驗的準確操作，非必檢項目的了解與分析

9、調整出廠混凝土的合易性

10、有針對性在3個月內需培訓一名合格的一級試驗員

11、對所有原材料的目測與觸摸的準確度達90%

12、混凝土專業理論考試在90分以上。

13、試驗實操考核在80分以上。

三級質檢員評定標準

1、工作認真、實事求是，熟悉本崗位的操作規程，控制項目、指標范圍及檢驗方法。

2、能遵守公司的各項規章制度及本崗位的崗位職責，能正確對試驗儀器進行操作。

3、熟悉出廠及交貨檢驗及試驗方法，積極配合或督促施工單位做好交貨檢驗的有關工作，能認真做好各種質量記錄及資料，并及時歸類整檔交檔案室保存。

4、熟悉拌合物性能試驗方法根據骨料含水率調整“混凝土生產配合比”，并能負責生產時的配合比計量輸入復核，確保數據準確無誤，并能做好混凝土的“開盤鑒定”工作，嚴格按有關規定調整配合比，保證出廠和交貨混凝土拌合物狀態符合要求。

5、隨時監督檢查生產配合比計量，原材料的使用、攪拌時間及混凝土出廠檢驗試塊的留置是否符合要求，發現異常問題及時處理。

6、目測砂石料含水、含泥、顆粒級配達85%的準確率

7、準確說出六種原材料必檢項目指標與指數達90%

8、對出廠混凝土塌落度的準確控制率達到85%

9、了解攪拌樓生產流程與基本操作

10、混凝土專業理論考試在75分以上。

11、試驗實操考核在65分以上。

二級質檢員評定標準

1、工作認真、實事求是，熟悉本崗位的操作規程，控制項目、指標范圍及檢驗方法。

2、能遵守公司的各項規章制度及本崗位的崗位職責，能正確對試驗儀器進行操作。

3、熟悉出廠及交貨檢驗及試驗方法，積極配合或督促施工單位做好交貨檢驗的有關工作，能認真做好各種質量記錄及資料，并及時歸類整檔交檔案室保存。

4、當混凝土拌合物質量不能滿足施工要求、或澆注過程中出現異常情況等現象時能處理。

5、熟悉拌合物性能試驗方法根據骨料含水率調整“混凝土生產配合比”，并能負責生產時的配合比計量輸入復核，確保數據準確無誤，并能做好混凝土的“開盤鑒定”工作，嚴格按有關規定調整配合比，保證出廠和交貨混凝土拌合物狀態符合要求。

6、隨時監督檢查生產配合比計量，原材料的使用、攪拌時間及混凝土出廠檢驗試塊的留置是否符合要求，發現異常問題及時處理。

7、能隨時監督檢查生產配合比計量、原材料的使用、攪拌時間及混凝土出廠檢驗試件的留置是否符合要求，發現問題及時處理。

8、目測砂石料含水、含泥、顆粒級配達90%的準確率

9、準確說出六種原材料必檢項目指標與指數達95%

10、出廠混凝土塌落度的準確控制達90%

11、對不符合生產需求或余料做到有效處理與利用

12、了解原材料必檢項目的操作規程與標準

13、有針對性在3個月內需培訓一名合格的二級質檢員

14、混凝土專業理論考試在85分以上。

15、試驗實操考核在70分以上。

一級質檢員評定標準

1、工作認真、實事求是，熟悉本崗位的操作規程，控制項目、指標范圍及檢驗方法。

2能遵守公司的各項規章制度及本崗位的崗位職責，能正確對試驗儀器進行操作。

3、熟悉出廠及交貨檢驗及試驗方法，積極配合或督促施工單位做好交貨檢驗的有關工作，能認真做好各種質量記錄及資料，并及時歸類整檔交檔案室保存。

4、當混凝土拌合物質量不能滿足施工要求、或澆注過程中出現異常情況等現象時能處理。

5、熟悉拌合物性能試驗方法根據骨料含水率調整“混凝土生產配合比”，并能負責生產時的配合比計量輸入復核，確保數據準確無誤，并能做好混凝土的“開盤鑒定”工作，嚴格按有關規定調整配合比，保證出廠和交貨混凝土拌合物狀態符合要求。

6、能隨時監督檢查生產配合比計量、原材料的使用、攪拌時間及混凝土出廠檢驗試件的留置是否符合要求，發現問題及時處理。

7、能隨時指導、監督其他人員工作質量，對人員的工作表現及時考核，提出獎懲意見。

8．目測砂石料含水、含泥、顆粒級配達95%的準確率 9．準確說出六種原材料必檢項目指標與指數達95% 10．出廠混凝土塌落度的準確控制達95% 11．對施工方存在的問題及投訴能有效的處理 12．在保證質量的前題下，對配合比做合理的調整

13、參與混凝土配合比設計，組織試配人員試配，及時提出生產用混凝土配合比的設計初步方案。

14、能經常深入施工現場，熟悉工程進展及工程結構，了解顧客對產品的需求、期望和抱怨，不斷提高技術水平。

15、能負責外部技術的協調工作，善于處理工作中存在的各種問題。16．有針對性在3個月內需培訓一名合格的一級質檢員

17、混凝土專業理論考試在90分以上。

18、試驗實操考核在80分以上。

備注：1.以上評定需理論與實操(含模擬)相結合考核

2.對已考取的級別職稱運行時,如工作出現重大失誤,經相關人員決定商議以文件下發取消評定資格

二0一七年五月十二日

試驗實操評分規則

1、試驗員能準確闡釋本次試驗目的得5分，闡釋不完全的3分，闡釋不清楚不得分；

2、試驗員能按要求準確取樣或縮分的得5分，不完全準確的得3分，不能準確取樣的不得分；

3、試驗員能在規定時間內（5分鐘）準備好試驗儀器設備，試驗用原材料樣品，并能說出其名稱的得10分；儀器設備，試驗原材料樣品準備不充分扣2分，不能準確說出儀器設備名稱的扣3分；

4、試驗員能按標準的試驗步驟準確有序操作的得10分；試驗步驟沒能按要求有序進行的扣3分；

5、試驗員在試驗操作過程中手法與操作方法準確的的5分；試驗操作時手法不準確扣2分，操作不準確2分；

6、試驗員在試驗過程中能準確回答監考人員提問的問題的得5分；回答問題錯一個扣1分；

7、試驗員在試驗完備后能按要求將儀器設備清洗干凈、擺放整齊、回歸原位的得5分；試驗后沒能按要求將儀器設備歸位、不清洗的不得分。

8、試驗員在試驗完畢后，能準確計算出試驗結果并能準確將試驗數據填寫到試驗原始報告的得5分；不能準確計算出試驗數據的扣3分，不能準確將試驗數據填寫到原始試驗報告上的扣3分；

9、試驗員在試驗完備后，能及時填寫試驗臺賬、儀器使用臺賬的得5分。試驗員不能準確、及時填寫試驗臺賬、儀器使用臺賬的扣3分

10、試驗員在試驗完備后能按要求及時清理試驗室衛生的得5分。試驗員不能及時按要求清理試驗室衛生的不得分。

第二篇：崗位定級標準

員工崗位定級標準

第一條

為適應公司未來業務戰略對人才開發的長期需求，規范人力資源管理制度，使工資定級有據可依，同時為能夠更好的吸引外部人才，特制定本制度。

第二條

本標準適用于公司中層以下所有員工。中層以上（含中層）人員由公司領導根據具體情況核定。

第三條

根據公司目前崗位序列，中層以下（含中層）分為部長、副部長、主管級、職員級四個級別，每個級別分為3-4個檔位。

第四條

各類人員定級原則

（一）、應屆畢業人員，按以下規則確定：

1、實習生，未畢業人員，不參與職級評定；

2、應屆本科（公司招聘人員原則上從本科起，有工作經驗的人員可放寬至大專，工勤崗位不在此列）畢業，試用期轉正后進入職員級一檔，并至少在該職級工作半（或1年）年，方可參評上一職級；

3、應屆碩士畢業（含雙學士學位），無相關工作經驗，試用期滿后可根據能力確定為職員級二檔，并至少在該職級工作半（或1年）年，方可參評上一職級；

4、應屆碩士畢業，有相關工作經驗，且能力達到相應標準，可直接進入職員級三檔。

5、博士及以上畢業的，應歸于特殊人才區間，由公司領導根據公司的實際情況評定級別。

（二）、經驗型人才：可根據學歷、工作經驗、原單位職級等方面情況確定崗位職級和工資（詳見下表）

新員工定級基本條件對照表

擬任職位

類別

部長級

副部長級

主管級

職員級

學歷或學位

全日制本科以上學歷及以上學位；或具有中級以上職稱

二檔以上

一檔本科（大專）

相關工作經驗及能力資格

相同崗位工作經驗達到三年以上，經驗豐富可定為二檔以上；

相似崗位工作經驗達到三年以上可定為一檔；

相同崗位工作經驗達到二年以上能夠獨立負責部門事務，可定為二檔以上；

相似崗位工作經驗達到三年以上可定為一檔；

相同或相似崗位工作經驗達到三年以上能夠獨立負責工作可定為二檔以上；

下一級崗位及工作經驗達到三年以上可定為一檔

盡量在相似崗位及工作經驗達到二年以上，業務能力突出的，可定為二檔以上

盡量有相似崗位工作經歷

對于特殊人才，學歷、年齡、能力要求可以適當放寬。

以上定級條件中所述“相關工作經驗”是指以下兩種情況：

1、崗位相關：具有本崗位工作經歷，比較熟練地掌握本崗位工作流程、職責、規范與達成任務標準；

2、行業相關：具有公司所在行業或相關行業的工作經歷，熟悉行業經營特點，了解本崗位工作的基本特點、操作流程。

（三）、特需人才：特需人才指的是公司急需或特別優秀的專業技術人員及管理人員。特需人才的定級實行特別的審批程序，必須由用人部門及人力資源部申報公司領導審批同意。

第五條

公司為員工提供完善的職業生涯發展空間。公司通過教育培訓、績效考核、崗位輪換、干部儲備等人力資源開發機制，為員工創造良好的發展環境，培養員工的綜合能力。全年考核達到優秀者，工資可上調一個級別。

第六條

公司鼓勵員工通過學習不斷提高自身知識水平。

1、在職期間通過碩士研究生考試并順利畢業的，且通過半工作考察，能夠為工作提供實際幫助的，可由直接上級提出，經過公司審核可上調一級工資。

2、在職期間通過與工作相關的高級管理、高級技術職稱考試的，通過評定確實對工作有提高幫助的，可由直接領導提議，上調一級工資。

第七條

凡本標準未盡事項，參照公司其他有關文件執行，本標準由公司人力資源部負責解釋。

第三篇：某大學重點實驗室建設標準

XX大學重點實驗室建設標準 1、體制與管理 序號 評審內容 評審標準 評審方式 自評 評審 記事 1-1 實驗室的建立 實驗室的建立經過學校正式批準或認可 查閱學校批準文件或認可文件確認，有文件記Y，無文件記N。

1-2* 管理機構 實驗室有主管的處(科)，有主管校長 查閱學校文件和有關管理資料確認有主管機構和主管校長，能貫徹記Y，否則記N。

1-3 建設計劃 實驗室有建設規劃或近期工作計劃 查閱學校建設規劃或工作計劃文件中有無實驗室建設的內容。有記Y，否則記N。

1-4 體制 實驗室實行校(院)、系兩級管理體制 現場調查實驗室的管理體制查看校級文件，屬于校(院)、系級管理的記Y，否則記N。

1-5 管理手段 實驗室基本信息和儀器設備信息實現了計算機管理 查閱實驗室或主管機構的計算機管理的數據庫文件確認。實現的記Y，否則記N。

2、實驗教學 序號 評審內容 評審標準 評審方式 自評 評審 記事 2-1 教學任務 有教學大綱或教學計劃，實驗室承擔的教學任務飽滿 查閱本門課程教學大綱或教學計劃對本室所開實驗的要求，查閱上對學生實驗人數記錄。達到的記Y，達不到的記N。

2-2* 教材 有實驗教材或實驗指導書 檢查所開實驗項目的實驗教材或指導書。有的記Y，沒有的記N。

2-3* 實驗項目管理 每個實驗項目管理規范，記載有實驗名稱，面向專業，組數，主要設備名稱規格型號，數量以及材料消耗額等。

檢查所開每個實驗的卡片或教材，文字材料或計算機管理數據庫文件。有的記Y，沒有的記N。

2-4 實驗考試或考核 有考試或考核辦法并具體實施 檢查實驗考試或考核辦法，學生的試卷或成績記錄。有的記Y，沒有的記N。

2-5 實驗報告 有原始實驗數據記錄，教師簽字認可，有實驗報告 抽查三個組實驗的原始數據記錄及經批改的三份實驗報告。有的記Y，沒有的記N。

2-6 實驗研究 有實驗研究和成果 檢查實驗研究(含實驗教學法、實驗技術、實驗裝置的改進)的計劃、設計、總結。有的記Y，沒有的記N。

2-7* 每組實驗人數 基礎課達到2人1組；

技術課4人1組。某些實驗不能1人(或2人)完成的，以滿足實驗要求的最低人數為準，要保證學生實際操作訓練任務的完成 抽查兩周實驗課表及實驗使用儀器套數計算。達到的記Y，達不到的記N。

3、儀器設備 序號 評審內容 評審標準 評審方式 自評 評審 記事 3-1* 儀器設備管理 儀器設備的固定資產帳、物、卡相符率達到100% 抽查10臺(件)。其中以物對卡5臺，以卡對物5臺。儀器設備分類號、名稱、型號、校編號。完全正確的記Y，不正確的記N。

3-2* 低值耐用品管理 單價低于500元的低值耐用品的帳物相符率不低于90% 抽查5件帳(卡)物核對，其名稱、規格、型號、價格差錯不得超過1件。達到的記Y，達不到的記N。

3-3 儀器設備的維修 儀器設備的維修要及時 檢查儀器損壞維修的原始記錄本。維修及時的記Y，不及時的或無維修的記N。

3-4 儀器設備完好率 現有儀器設備(固定資產)完好率不低于80% 抽查3臺不同類型儀器設備的3項主要性能指標，不能正常工作的不超過1臺，達到的記Y，達不到的記N。

3-5 精密儀器大型設備管理 單價5萬元以上的儀器設備(計量、校驗設備除外)要有專人管理的技術檔案，每臺年使用機時不低于200學時 檢查管理人員名單、報表、技術檔案及開機使用的原始記錄。達到的記Y，達不到的記N，無此項的記0。

3-6 教學實驗常規儀器配置套數 每個實驗項目的常規儀器配置套數，不低于3套(大型設備及系統裝置例外)抽查3個實驗項目的常規儀器，確認每個項目均達到3套的記Y，達不到的記N。

4、實驗隊伍 序號 評審內容 評審標準 評審方式 自評 評審 記事 4-1* 實驗室主任 實驗室主任由學校規定任命或聘任，有中、高級技術職務，能認真履行實驗室主任職責 檢查學校任命或聘任文件是否實行主任負責制，考察實驗室主任工作情況的資料、記錄。符合的記Y，不符合的記N。

4-2* 專職人員 實驗室有專職技術人員以滿足工作需要 由計算機管理數據庫中調出分析，并實際考察確認。達到的記Y，達不到的記N。

4-3 人員結構 專職人員中中級以上技術職務人員要占20%以上 由計算機管理的數據庫中調出分析，或實際考察確認。達到的記Y，達不到的記N。

4-4 教師與實驗技術人員的比例 參加實驗教學的教師要比實驗專職技術人員多2倍 由計算機管理的數據庫中調出分析，或實際考察確認。達到的記Y，達不到的記N。

4-5* 崗位職責 實驗室主任、技術人員和工人有崗位職責及分工細則，專職技術人員每人有崗位日志 檢查實驗室崗位職責文件，現場考察人員分工及落實情況，達到的記Y，達不到的記N。

4-6* 人員的考核 實驗室有對專職人員和兼職人員的具體考核辦法和定期考核材料 檢查考核辦法(文件)和考核材料(表格和記錄)。有的記Y，沒有的記N。

4-7 人員培訓 實驗室有培訓計劃，并落實到專職人員 檢查近1-2年培訓計劃及執行情況，有的記Y，沒有的記N。

4-8 實驗指導教師 對本學年首次開的實驗要求指導教師試作，對首次上崗指導實驗的教師有試講要求 檢查實驗室的文件，考察執行情況，有的記Y，沒有的記N，無此項內容的記0。

5、環境與安全 序號 評審內容 評審標準 評審方式 自評 評審 記事 5-1* 學生實驗用房 實驗室無破損，無危漏隱患，門、窗、玻璃等，搭扣完整無缺，墻面脫落及污損直徑不超過8厘米。實驗課上每個學生實際使用實驗面積不低于2平方米，實驗臺、凳、架無破損，符合規范 現場考察，檢查有實驗課的實驗室使用面積和容納學生實驗人數計算。達到的記Y，達不到的記N。

5-2* 設施及環境 實驗室的通風照明、控溫度、控濕度等設施完好。能保證各項指標達到設計規定的標準。電路、水、氣管道布局安全、規范 按國家的有關標準在實驗室現場考察。達到的記Y，達不到的記N。

5-3 安全措施 實驗室有防火、防爆炸、防盜、防破壞的基本設備和措施。實驗操作室、辦公室、值班室要分開。實驗室及走廊不得存放自行車及生活用品 檢查消防器材和四防措施，查實驗操作室與辦公室、值班室是否分開。達到的記Y，否則記N。

5-4* 特殊技術安全 1、高壓容器存放合理，易燃與助燃氣瓶分開放置，離明火10米以外；

2、使用放射性同位素的有許可證，上崗證；

3、使用有害射線的有超劑量檢測手段；

4、對病菌，實驗動物有管理措施；

5、對易燃，劇毒物品有領用管理辦法 實際考察證件、文件、有該項內容的應達到要求，缺一不可。符合的記Y，不符合的記N，無此項內容的記0。

5-5 環境保護 實驗室有三廢(廢氣、廢液、廢渣)處理措施，噪音小于70分貝 實際考察有措施，符合實際，基本合理不造成公害。達到的記Y，達不到的記N。

5-6* 整潔衛生 與實驗室無關的雜物清理干凈，實驗室家具、儀器設備整齊，桌面，儀器無灰塵，地面無塵土，無積水，無紙屑、香煙頭等垃圾，室內布局合理。墻面，門窗及管道，線路，開關板上無積灰與蛛網等雜物 現場實際考察實驗室及室外走廊等處確認。符合的記Y，不符合的記N。

6、管理規章制度 序號 評審內容 評審標準 評審方式 自評 評審 記事 6-1* 物資管理制度 實驗室有儀器設備的管理制度，儀器設備損壞、丟失賠償制度；

低值耐用品管理辦法；

有精密儀器大型設備使用管理辦法(或執行學校的辦法)現場實際考察，前三項應掛在墻上或放在明顯處。有的記Y，不全的記N。

6-2* 安全檢查制度 實驗室有安全制度，成文掛在墻上，并有專人定期進行安全檢查的制度 檢查有無安全制度和專人定期檢查記錄。有的記Y，不全的記N。

6-3 學生實驗守則 實驗室有學生守則，學生能遵守 查有無守則，并現場調查1-2名學生確定Y或N。

6-4* 工作檔案管理制度 實驗室建立工作檔案管理制度并實施 檢查有無制度及近一、二年實驗室工作檔案，如人員考核記錄和工作記錄，設備運行與維修等檔案資料，有制度，實施的記Y，否則記N。

6-5* 人員管理制度 有各類人員崗位責任制度，培訓、考核、晉升、獎懲制度或執行學校制度 有制度記Y，無制度記N。

6-6 基本信息的收集整理制度 實驗室的任務，實驗教學，人員情況等基本信息有收集、整理、匯總上報制度 檢查實驗室基本信息統計是否有制度，是否連續、全面。查制度執行情況。有制度，有實施的記Y，否則記N。

第四篇：醫院關鍵環節、重點部門崗位標準與措施

醫院醫療質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施

醫療質量關鍵環節

一、危急重患者質量管理標準及措施

1、標準：

(1)危急重患者搶救治療措施和方案符合搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫符合規范要求，及時、準確、規范。

(3)會診討論等按照相關制度執行，急診急危重患者會診應在≤15分鐘到達現場。

(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院患者3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術應在決定手術后即刻開出術前醫囑，做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在病房，檢查病人并隨病人進入手術室。手術由有關科室按醫院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的醫師主刀。

(6)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。(7)執行醫院感染相關規定。

2、措施：

(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。

(2)為急危重患者的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重患者的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)加強醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

1(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。

(10)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量綜合考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、圍手術期管理標準和措施

1、標準：

(1)術前檢查齊全，準備完善。

(2)大中型手術、復雜手術、危重患者手術、特殊患者手術、新開展手術有術前討論，制定有詳細的手術方案；手術審批報告及時；完成術前小結。

(3)擇期手術應于手術前一日，急診手術提前30分鐘通知手術室麻醉科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

(4)麻醉師術前必須查看病員，評估風險，制定麻醉方案，術后按時訪視。

(5)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(6)手術人員安排按照《手術分級管理》要求執行。(7)執行手術安全核查。

(8)病歷書寫按照病歷書寫規范要求執行。(9)執行醫院感染相關規定。

(10)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術及麻醉需要。

(11)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：(1)嚴格執行圍手術期管理制度。

(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論、報告審批。

(3)做好各項術前準備工作，糾正手術相對禁忌癥。

(4)術前履行告知義務，并簽署好手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度合理安排手術人員。(6)提前通知手術相關部門做好手術相關準備。(7)手術過程嚴格執行手術操作規范。

(8)麻醉師必須進行麻醉訪視。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格手術安全核查相關規定。

(12)術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務科匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種記錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)離體組織送病檢。

(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)手術醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好交班。

(17)病區護士根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。

(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術。

(19)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、有創診療操作管理標準和措施

1、標準：

(1)操作人員必須具有相應資質。

(2)有創診療操作項目根據患者病情是必要的、可行的。(3)病員及或家屬（委托人）同意。(4)配備必要的搶救藥品和設備。(5)執行醫院感染相關規定。

(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：患者心理準備、物質器械、藥品、人員等。

(5)操作中嚴格遵守操作流程及無菌原則。(6)及時完成相關操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(8)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、輸血與藥物管理安全管理標準和措施

1、標準：

(1)醫務人員必須具有相關資格。(2)輸血與用藥必須嚴格掌握適應癥。(3)患者及其家屬同意并簽字。(4)藥品要嚴格掌握等級權限。

(5)在病程中詳細記錄輸血及特殊用藥過程，必要時進行病例討論。(6)完善輸血前各項檢查。(7)消毒滅菌、消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(8)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

2、措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。

(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。(4)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確。

(5)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。(6)及時完成相關操作記錄。

(7)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

醫療重點部門

一、急診急救管理標準和措施

1、標準：

(1)按照衛生部《急診科建設與管理指南（試行）》各項要求設置。(2)急診急救人員有較高的政治素質和一定臨床經驗及技術水平，醫師、護士須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

(3)院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到醫院或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

(4)急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

(5)病歷書寫符合規范要求，及時、準確、規范。

(6)各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。(7)執行醫院感染相關規定。

(8)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班等醫療制度的學習和落實。

(2)醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

(3)認真執行急診技術操作規程，嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。

(4)遇重大搶救，應立即上報，醫務科長、分管院長應親臨現場指揮搶救。

(5)知曉急救的各種風險，加強與病員及家屬的溝通，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

(6)進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織實施急救。(7)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

二、內窺鏡室管理標準和措施

1、標準：

(1)診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。(2)檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

(3)消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》等要求執行。(4)檢查報告及時、描述準確、結論科學。(5)執行醫院感染相關規定。

(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的檢查和準備。

(2)對用過的內窺鏡，相關物品應按要求清洗、消毒，并記錄。(3)對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

(4)對高危病員必須進行此檢查前，應在臨床科室做好充分的準備，征得病員及家屬同意進行。

(5)檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。(6)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

三、產房管理標準與措施

1、標準：

(1)產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。(2)產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。(3)產房嚴格執行24小時值班制。

(4)工作人員無傳染病者。謝絕參觀、探視。

(5)產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。(6)出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

(7)病歷質量按照病歷書寫規范要求執行。

(8)工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程。

(9)執行醫院感染相關規定。

(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

2、措施：

(1)值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。(2)產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

(3)應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理異常情況。

(4)產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養?；加袀魅静〉漠a婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。定期大清掃、空氣培養，各種消毒物品定期滅菌，各種消毒液按規定更換。

(5)接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。

(6)新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況。(7)產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。

(8)加強院科兩級質量控制、檢查和考核，關鍵納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

四、重癥病房管理標準和措施 1.標準：

(2)建立完善質量管理制度和崗位職責。

(3)執行《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(5)嚴格執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。(6)病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。(7)執行醫院感染相關規定。

(8)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴格執行各項規章制度，特別是核心制度的執行。

(2)ICU醫生全權負責醫療工作，?？漆t生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

(3)及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，嚴格執行患者家屬探視時間。(7)保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。

(8)加強院科兩級質量控制、檢查和考核，結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

五、新生兒病房管理標準和措施

1、標準：

(1)按照《新生兒病室建設與管理指南（試行）》各項要求設置。(2)建立完善質量管理制度和崗位職責。

(3)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(4)執行《醫務人員進入新生兒病房的管理制度》、《新生兒病房探視制度》。

(5)病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。(6)執行醫院感染相關規定。

(7)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)嚴格執行各項規章制度，特別是醫療核心制度的執行，24小時專人值班監護。

(2)醫務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

(3)及時與家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。(4)嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

(5)非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(6)患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，嚴格執行患者家屬探視時間。

(7)保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關 掉電源。

(8)加強院科兩級質量控制、檢查和考核，結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

六、血液透析室管理標準和措施

1、標準：

(1)按照衛生部《醫療機構血液透析室基本標準》各項要求設置。(2)按照衛生部《醫療機構血液透析管理規范》管理。(3)執行醫療核心制度及各項工作職責。(4)病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。

(5)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(6)執行醫院感染相關規定。

(7)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置。

2、措施：

(1)建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執行。(2)嚴格按照血液透析治療流程開展工作

(3)醫務人員認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時處理病情變化。(4)嚴格執行透析室工作制度，非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

(5)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養。

(6)加強院科兩級質量控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

七、手術室管理標準和措施

1、標準：

(1)建立健全各項醫療制度及崗位職責。

(2)手術室設置及配置符合相關要求，區域及人員合理。(3)建立手術室各環節無菌操作規程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(5)執行醫院感染相關規定。

(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執行。(2)各環節嚴格按照無菌操作規定開展工作。

(3)各環節嚴格執行安全管理措施，重點是手術安全核查，物品清點要求仔細清點器械、敷料、縫針等，準確記錄。

(4)認真履行職責，隨時掌握手術病人麻醉及病情變化，及時處理。(5)非手術人員未經許可不得進入手術室，進入人員要按規定換裝。(6)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養。

(7)加強院科兩級質量與控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

八、介入室管理標準和措施

1、標準：

(1)建立健全各項醫療制度及崗位職責。

(2)介入室設置及配置符合相關要求，區域及人員合理。(3)建立介入室各環節無菌操作規程。

(4)配備齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。(5)按規定介入耗材管理。(6)執行醫院感染相關規定。

(7)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》要求處置

2、措施：

(1)建立完善質量管理制度和崗位職責并嚴格執行。(2)各環節嚴格按照無菌操作規定開展工作。(3)各環節嚴格執行安全管理措施，重點是查對制度。(4)認真履行職責，隨時掌握介入病人病情變化，及時處理。(5)非介入人員未經許可不得進入介入室，進入人員要按規定換裝。(6)保持儀器、設備完好，建立使用登記和交接，熟練掌握儀器、設備操作及使用、維護、保養。

(7)加強院科兩級質量與控制，檢查和考核結果納入每月醫療質量考核體系，并與績效工資掛鉤。

第五篇：醫療質量關鍵環節、重點部門崗位標準與措施 2

醫院醫院醫療質量

關鍵環節、重點部門崗位安全管理標準與措施

各臨床醫技科室：

為保證和持續不斷提高醫療質量，使醫療質量管理逐漸規范化、制度化、科學化，確保醫療安全，制定本標準與措施：

(一)手術系列科室

（一）標準

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、病人住院診斷準確率、治愈率符合醫療規定標準，并合理用藥（住院藥品費用≤35％）。

3、住院時間符合有關規定時限，如平均住院日≤14天，擇期手術術前住院日≤3天等。

4、患者對醫療服務滿意度達到95%以上。

5、病歷質量按照醫療事故處理條例病歷書寫規范執行

6、甲級病歷≥95%，無丙級病歷。

7、消毒滅菌按照“醫院感染”相關法律法規執行。

（二）措施

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、積極行術前檢查，選擇最佳、最快，最適宜的手術時機和方式。

3、嚴格執行醫院擇期手術管理制度，時限3天內，疑難危重病員及時會診討論，報告相關部門和院領導。

4、加強醫患溝通，充分保護患者的合法權益，尊重患者人格權，知情同意權，隱私權等。將病情診斷、特殊貴重儀器檢查、特殊治療、手術方式及并發癥等詳細情況告知患者或家屬，并讓其同意、簽字；

5、按標準書寫病歷，及時、規范，字跡清楚，內容完整，科主任最后審查簽字；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

(二)非手術系列科室

（一）、標準：

1、診斷治療符合“臨床診療技術操作規范和流程”。

2、住院病人確診時限、診斷準確率、治愈率、好轉率、無效及死亡率均應符合醫療規定標準；

3、盡力縮短診治時間，做到診治及時；

4、病人對醫療服務的滿意度≥95%以上；

5、病歷及相關醫療文書書寫規范，病歷甲級率≥95%，無丙級病歷。

（二）措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、嚴格執行“三級”檢診和查房制度及時診治：入院即完成首次病程記錄；24小時內完成病歷及一般輔助檢查；48小時內完成三級醫師查房記錄；3日內確診（以上執行中特殊情況除外）。絕不允許拖延診治時間；

3、保證診治質量：嚴格按照醫療診治程序，合理檢查、及時診斷，根據病情合理用藥，力求提高診斷準確率、治愈率、好轉率，降低無效率和死亡率；

4、提高患者對醫療服務滿意度：認真保護患者的合法權益，尊重患者人格權、知情同意權、選擇權、隱私權，讓病人對診治情況、特殊檢查治療、費用標準詳細了解，讓其同意、簽字為準；

5、病歷書寫及時，表述準確，內容齊全，書寫工整，不斷提高甲級病歷率；

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。(三)醫技系統：

（一）、標準：

1、技術操作和診斷治療符合“診療技術操作規范和流程”。

2、相關輔助科室所出的報告真實可靠、無誤，對臨床具有較為確切的參考價值；

3、各種報告單書寫清楚，字跡工整，主次分明，規范；

4、相關輔助檢查須在規定的時限內出具報告，急診隨到隨查；

5、熱情服務，耐心解釋；病人對輔助檢查滿意度達到95%以上。

6、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

1、嚴格執行“臨床技術診療操作規范和流程”。

2、報告單要有復核人簽字（只有一人的輔助科室除外）；

3、杜絕無資質人員出報告單；；

4、認真查對受檢者，要求部位、標本等，做到按臨床送檢要求無誤后進行檢查；

5、杜絕進行非醫學性別檢查。

6、服務熱情，解釋耐心，協助搬動、挽扶病人，動作輕柔，盡可能提供便民服務措施，不斷提高患者對醫技科室輔助檢查的滿意度；

7、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

關鍵環節、重點部門和重要崗位

一、急危重病員質量安全管理標準及措施

㈠、標準：

(1)急危重病員診斷搶救治療措施和方案符合診斷搶救治療原則，快速、高效。(2)病歷書寫及時、準確、規范，按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

(3)會診討論按照相關制度執行，急診急危重病人會診應在≤10分鐘到達現場。(4)門診、急診留觀不得超過72小時，住院病人3日未明確診斷或病情惡化者必須組織相關專業會診討論，盡快明確診斷，制定相應診治計劃和方案。疑難危重死亡病例要組織相關部門和人員進行討論分析。

(5)緊急手術應在5分鐘內開出術前醫囑，20分鐘內做好必要的術前檢查及相關準備，麻醉科在接到通知后應立即前往病人所在地點(病房、急診科、放射科、B超室等地)檢查病人并隨病人進入手術室，麻醉手術科必須在30分鐘內完成各項準備。急癥搶救手術由有關?？瓢瘁t院手術分類與審批權限規定指派相應職稱的外科醫師主刀。

(6)急危重病員搶救成功率≥80%。

(7)急救藥品物品齊全，設備處于正常狀態。

(8)消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

㈡、措施：

(1)認真執行崗位責任制、首診負責制，嚴格交接班。(2)為急危重病員的檢查、入院、手術等開辟“綠色通道”，簡化手續和流程，保證各種措施和方案的有效落實。

(3)急危重病員的檢查、轉科、轉院各部門要通力配合，提前做好準備，必須有醫護人員陪同和護送，并準備必要的搶救藥品和設備。

(4)參加醫務人員的培訓，人人熟練掌握急危重病員的搶救治療程序和技術操作標準。

(5)在搶救的同時，逐級報告，必要時組織科間和全院會診及搶救。

(6)嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。(7)嚴格執行交接班制度和查對制度，口頭醫囑執行時，應加以復核。

(8)及時與病人家屬及單位聯系，隨時將病情進行通報，重要診治措施、監護計劃、有創檢查應征得本人、家屬或委托人同意，并簽署醫療同意書。

(9)及時完成病歷書寫和記錄。(10)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

二、手術、圍手術期安全管理標準和措施

(一)標準：

(1)術前檢查齊全，準備完善。

(2)術前小結，大型手術、復雜手術、危重病員、新開展手術有術前討論，制定有較詳細的手術方案。

(3)擇期手術應予手術前一日，急診手術提前30分鐘通知麻醉手術科，參加手術的醫護人員必須按時做好準備和參加手術，急診手術隨叫隨到。

(4)麻醉師術前必須查看病員，制定麻醉方案。(5)病歷書寫按照《病歷書寫規范》標準執行。

(6)術前履行告知義務，并簽署手術同意書及相關醫療文書。(7)手術人員安排按照《手術分級管理》標準執行。

(8)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。

(9)手術室布局合理、流程規范，手術室器械、藥品和設備必須滿足手術麻醉需要。(10)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴格執行手術和圍手術期管理制度。(2)擇期手術前，必須完成必要的輔助檢查，盡可能明確診斷，按規定進行術前討論。(3)做好各項術前準備工作，糾正手術禁忌癥相對禁忌癥。

(4)術前履行告知義務，并簽署好規定的手術同意書及相關醫療文書。(5)嚴格執行手術分級管理制度。

(6)提前通知手術相關部門做好手術準備。

(7)嚴格執行手術操作規范，仔細解剖，準確操作，愛護組織。

(8)麻醉師必須進行麻醉探視、術前討論案。做好麻醉準備、術中管理、術后管理和隨訪。嚴格掌握拔管指征，不得隨意帶管回病房。

(9)嚴格遵守手術室工作制度，遵守無菌原則。(10)嚴格手術器械管理，術前術后清點無誤。(11)嚴格查對制定。

(12)嚴格請示匯報制定手術安排的變動、術中發現異常、“意外”等均應及時請示上級醫師、科主任，必要時應立即向醫務處、業務副院長或院長匯報。

(13)及時書寫認真填寫各種錄單，粘貼各種標簽存放病歷中。(14)標本必須病檢，必要時展示給病員及家屬。

(15)麻師、術者、護士共同護送病員到病房，并做好交接工作。麻醉醫師在24小時內作好隨訪記錄，特殊情況時及時、多次隨訪。

(16)主管（刀）醫生及時下達術后醫囑，及時完成手術相關記錄，向值班醫生做好床旁交班。

(17)病區護理根據醫囑和病情認真做好護理、治療和健康教育、康復指導工作。(18)急診科、門診換藥室、科室治療室除開展簡單的清創縫合、緊急止血和外科換藥手術外，不允許開展其他手術

(19)加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

三、有創診療操作安全管理標準和措施(一)標準：

(1)操作人員必須具有相應資格。

(2)有創診療操作項目必須是必要的、可行的。(3)病員及家屬同意。

(4)配備必要的搶救藥品和設備。

(5)消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。(6)醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施：

(1)嚴禁無資質人員操作。

(2)充分尊重患者知情同意權，履行告知義務，簽署同意書和其他相關醫療文書。(3)嚴格執行相關法律法規、規章制度，嚴格執行診療操作規范和常規。

(4)認真做好操作前的各項準備工作，如：病員心理準備、物質器械、藥品、人員等等。

(5)及時完成相關操作記錄。

(6)操作完成后及時告知操作結果交代注意事項并認真做好護理、觀察和隨訪工作。

(四)急救急診安全管理標準

(一)標準：

⑴、急診急救人員相對固定（75％），具有必須具有較高的政治素質和具有一定臨床經驗及技術水平的醫師、護士，必須具有較高的急救意識和急救綜合能力。

⑵、院前急救人員24小時待命，接到指令后5分內出車，迅速到達現場開展急救，待病情允許及時轉送到指定或病員要求的醫院治療，做好與轉診醫院交接工作。

⑶、急診搶救藥品準備器材齊全，設備（包括車輛）保證正常狀態，能滿足院內院前急救需要。

⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、各種突發事件發生后立即啟動醫院相應突發事件應急處理預案。

(二)措施：

⑴、加強愛崗教育和醫德醫風教育，培養愛崗敬業、勇于奉獻、“救死扶傷”高尚的職業情操。加強首診負責制、崗位責任制、交接班重點等醫療核心制度的學習和落實。

⑵、醫護人員包括救護車駕駛員定期舉行急救演練和培訓。

⑶、嚴密觀察急診病人的病情變化，做好各項記錄。認真執行急診技術操作規程。⑷、遇重大搶救，應立即上報，主管領導應親臨現場指揮搶救。

⑸、加強與病員及家屬的溝通，知曉急救的各種風險，及時簽署轉送、轉診同意書和其他相關醫療文書。

⑹、進入我院的急救病員按照醫院急救病員“綠色通道”組織急救 ⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

五、新生兒室安全管理標準

(一)標準：

⑴、新生兒室應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、新生兒室應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。新生兒室謝絕參觀、探視。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

(二)措施： ⑴、室內每日通風換氣、進行空氣消毒。⑵、新生兒室有醫護人員24小時守護。嚴格交接班制度，必須床旁交接。嚴密觀察，及時發現處理異常情況。保暖熱水袋溫度不超過攝氏４９度。熱水袋應加布套，勿貼近新生兒身體。新生兒每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆專用。

⑶、工作人員進入新生兒室應戴帽子、口罩，穿好隔離衣，更換專用鞋。接觸新生兒前后，應洗凈手。

⑷、新生兒室內的器械、物品均應固定專用。⑸、新生兒室的面巾，產婦清洗乳頭的棉棒，奶瓶、奶頭、奶罩，新生兒的衣服、尿布必須經過消毒才可應用。新生兒出院后床位要進行消毒。新生兒患傳染病或有感染可疑時，應當予以隔離。

⑹、新生兒的手圈、床及包被外面，均需標明母親姓名、新生兒性別以便識別。⑺、新生兒應逐日稱量體重，按要求接種預防疫苗。⑻、及時與家長交流溝通，通報新生兒現狀和觀察治療方案，并簽署知情同意書和相關醫療文書。

⑼、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

六、嬰兒（小兒）病房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、嬰兒（小兒）病房應保持清潔、整齊、溫馨、安全和適宜的溫度、濕度環境，通風良好。

⑵、嬰兒（小兒）病房工作人員無傳染病和流行病。⑶、嬰兒（小兒）住院應有親人陪伴，囑咐家長守護好孩子。⑷、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、室內每日通風換氣或空氣消毒。⑵、醫務人員接觸嬰兒（小兒）前后洗凈手。⑶、患兒用品由家長自帶專用，加強健康宣傳和喂養指導。⑷、患兒為傳染病或疑似傳染病，應當予以隔離。⑸、嚴格執行查房制度、交接班制度、查對制度、病房巡視制度和病案書寫制度。⑹、無陪病房或無陪伴患兒，必須有醫護人員專人守護，登記家長的可靠快速的聯系方式，對陌生人要提高警惕，加以詢問和登記。

⑺、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

七、內窺鏡按安全管理標準

（一）、標準：

⑴、診療操作按照相關內窺鏡技術操作規范和流程執行。⑵、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。⑶、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。⑷、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。⑸、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要的準備（如心理、胃腸道等等），應爭取先做肝功能、HBV、HCV標記物檢查，異常者，應嚴格消毒隔離。特殊情況下未作以上檢查的，應視作異常者處理。

⑵、HbsAg、HCV陽性病人和其他特殊感染病人用過內窺鏡應先消毒—再清洗—滅菌。每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、沖洗槽、臺面及地面等應進行擦洗消毒。彎盤、咬口等器具一人一用一消毒。每周監測使用消毒劑的有效濃度，每月進行衛生學監測，并記錄。

⑶、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。⑷、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報有關部門和領導后進行。

⑸、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。⑹、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

八、產房安全管理標準

（一）、標準：

⑴、產房應保持清潔整齊和適宜的溫度、濕度，通風良好。⑵、產房應備有必要的搶救藥品和器械，隨時保持效期和完好。⑶、產房嚴格執行24小時值班制。⑷、工作人員無傳染病者。非新生兒室工作人員不得入內。謝絕參觀、探視。⑸、產婦在產后一般留觀1-2小時，無特殊情況才可送回病房。⑹、出生后的新生兒須作全身檢查，測體重，驗留腳印、系手圈、滴眼藥等，然后送母嬰室。

⑺、病歷質量按照《病歷書寫規范》及《山西省住院、門診、急診病歷質量評分標準》執行。

⑻、工作人員進入產房時，必須穿專用衣、褲、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手術時，應嚴格執行無菌技術操作規程

⑼、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、值班人員不得擅自離開工作崗位，嚴格執行交接班制度。⑵、產房應備齊產程中所需要物，藥品和急救設備，固定位置，專人保管，定期檢查、維修，及時補充和更換。

⑶、應熱情接待產婦，嚴密測血壓、聽胎心、觀察產程。產婦在待產和分娩過程中應及發現和處理異常情況。

⑷、產房應保持清潔，定期做好清潔工作、消毒工作和細菌培養。可疑患有傳染病的產婦，分娩時應采取隔離措施，產后及時消毒處理，分娩結束后，及時整理用物、產床、被服，行常規清潔消毒，各種物品歸還原位。每周大清掃一次，每月空氣培養一次，各種消毒物品每周定期滅菌一 次，各種消毒液按規定更換。

⑸、接生后，接生人員應及時、準確地填寫產程、臨產、新生兒和出生證等記錄。⑹、新生兒出生后要及時讓產婦和親人知曉相關情況，指標新生兒標識卡。⑺、產房應有浸泡手消毒液，保持濃度，定期更換。⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

九、ICU安全管理標

（一）、標準：

⑴、ICU應配備較齊全的搶救藥品、器械和設備，隨時保持完好狀態。⑵、ICU床位？張、人員配備：醫生：？人，護理？人。⑶、執行ICU按照《ICU轉入病人制度》、《ICU轉出病人制度》。⑷、執行《ICU交接班制度》、《ICU醫生值班制度》，24小時專人值班監護。⑸、執行《醫務人員進入ICU的管理制度》、《ICU探視制度》。⑹、病歷書寫按照《病歷書寫基本規范》執行。⑺、消毒滅菌消毒隔離按照相關法律法規和醫院感染相關規定執行。⑻、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

（二）、措施：

⑴、嚴格執行《ICU工作常規》。

⑵、ICU醫生全權負責醫療工作，?？漆t生參與，ICU醫生分管病人，分工不分家，認真履行職責，隨時掌握病情及變化，及時會診和討論，及時處理病情變化。

⑶、及時與病員及家屬加強溝通，通報病情及治療計劃等。⑷、嚴格交接班，班班交接、床頭交接。

⑸、非本科及相關人員，未經許可不得入內，進入工作人員要穿工作服，戴工作帽，換拖鞋，必要時戴口罩。

⑹、患者的家屬需留下電話號碼，以便必要時及時取得聯系，患者家屬探視時間：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、保持儀器、設備完好，建立貴重儀器使用登記卡和交接制度，熟練掌握儀器、設備操作、使用、維護、保養，用后要整理完畢放回原處，關掉電源。

⑻、加強質量控制、檢查和考核，、納入每月綜合質量考核，并與績效工資掛鉤。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。