第一篇：檢修工作機械傷害事故

檢修工作機械傷害事故

一、事故經(jīng)過

2005年8月9日，在某鹽業(yè)公司制鹽工段夜班時間，由于一活塞式離心機有異響，維修工段班長謝某、維修工王某等人前去檢修。離心機操作工李某把離心機關(guān)閉后，由于慣性，離心機轉(zhuǎn)鼓尚未完全停下來。此時，謝某就把手伸進了離心機殼內(nèi)，李某制止未果，謝某的中指和無名指被夾在了離心機刮刀與篩網(wǎng)之間。王某用工具把離心機外門打開，謝某的手指才得以抽出。謝某被送往醫(yī)院治療，手指成粉碎性骨折。

現(xiàn)場情況看，當時離心機上方的照明燈不亮，檢修人員是借助附近的燈光進行檢修的。

二、原因分析

這起事故是一起典型的責任事故。事故類型屬于機械傷害。

在這起事故中，謝某忽視安全，不聽警告，冒險作業(yè)，在設(shè)備尚未停止的情況下進行檢查，屬于個人的不安全行為。這是造成這起事故的直接原因。

工作場地環(huán)境不良，工作環(huán)境光線較暗，職工不能看清設(shè)備情況，是造成事故的重要原因。

原安陽鎮(zhèn)東山中埠村“12·17”砂輪傷害事故

2003年12月17日上午10時，位于原安陽鎮(zhèn)東山辦事處中埠村瑞光大道618至620號的個體無照工場發(fā)生一起砂輪傷人事故，造成一人死亡。死者尚志發(fā)，男，現(xiàn)年20歲，貴州省關(guān)嶺縣花江鎮(zhèn)馬皇村人。

一、事故經(jīng)過

12月17日上午10時，砂輪機操作工尚志發(fā)把舊砂輪換下后將新砂輪換上，開機后不到2分鐘，“嘭”的一聲，砂輪崩裂成三塊飛出，其中一塊砸到尚志發(fā)的頭上，尚志發(fā)當場倒地，鼻孔出血。工場內(nèi)在場職工迅速將他抬出門外，叫來120救護車送人民醫(yī)院搶救，終因傷勢過重，搶救無效死亡。

二、事故原因

（1）直接原因

死者尚志發(fā)違反砂輪安裝和操作規(guī)程。按照有關(guān)規(guī)定，更換新砂輪兩邊要用夾板和有彈性紙板墊，裝好新砂輪后要試運行空轉(zhuǎn)五分鐘后才能使用，操作時操作人員應(yīng)位于砂輪的側(cè)面，而尚志發(fā)更換砂輪時既沒有使用夾板，也沒有試運轉(zhuǎn)，換好砂輪后馬上投入使用，并在砂輪的正面操作，致使新砂輪在開啟后不到二分鐘就崩裂飛出將自己砸死。

（2）間接原因

業(yè)主陳澤虎安全意識淡薄，非法開辦加工場，沒有制定安全管理制度和安全技術(shù)操作規(guī)程，安全管理措施不到位，招收的工人沒有進行安全教育，職工缺乏砂輪安全操作知識。

潑水未斷電 二人把命喪

一、事故經(jīng)過 1、2006年4月18日11時許，某鄉(xiāng)鎮(zhèn)磚瓦廠在干完一批活后，檢修班長老吳帶領(lǐng)幾人，在為一排填料攪拌機進行清理和維護工作。職工老姚和小吳負責為一臺攪拌機更換絞刀，由于地方狹小，二人就蹲在機槽內(nèi)干活。

2、這時吳班長在清理另一臺攪拌機，為了沖刷遺留的泥漿，端來一盆水潑向機槽內(nèi)。

3、突然旁邊那臺正在更換絞刀的機器啟動，攪拌機開始運轉(zhuǎn)。在慘叫聲中，被嚇得目瞪口呆的老吳猛按紅色停止按鈕，但機器仍未停止，另一工人慌忙跑去電門箱拉下刀閘，在僅10秒的時間內(nèi)，老吳親眼看見小吳和老何被飛轉(zhuǎn)的機器吞噬，新更換的刀片掛著血淋淋的肉塊和碎布片??

二、事故原因

吳某向另一臺攪拌機槽內(nèi)潑水時，水進到旁邊正在檢修的機器操作臺和開關(guān)盒上，而塑料開關(guān)盒右下角缺失，水導致開關(guān)短路帶電，造成機器啟動和開關(guān)停止按鈕失靈，這是這起事故直接原因。

機械傷害事故案例

一、事故概況：

2002年4月24日，在某中建局總包、廣東某建筑公司清包的動力中心及主廠房工程工地上，動力中心廠房正在進行抹灰施工，現(xiàn)場使用一臺JGZ350型混凝土攪拌機用來拌制抹灰砂漿。上午9時30分左右，由于從攪拌機出料口到動力中心廠房西北側(cè)現(xiàn)場抹灰施工點約有200米左右的距離，兩臺翻斗車進行水平運輸，加上抹灰工人較多，造成砂漿供應(yīng)不上，工人在現(xiàn)場停工待料。身為抹灰工長的文某非常著急，到砂漿攪拌機邊督促拌料。因文某本人安全意識不強，趁攪拌機操作工去備料而不在攪拌機旁的情況下，私自違章開啟攪拌機，且在攪拌機運行過程中，將頭伸進料口邊查看攪拌機內(nèi)的情況，被正在爬升的料斗夾到其頭部后，人跌落在料斗下，料斗下落后又壓在文某的胸部，造成頭部大量出血。事故發(fā)生后，現(xiàn)場負責人立即將文某急送醫(yī)院，經(jīng)搶救無效，于當日上午10時左右死亡。

二、事故原因分析：

1、直接原因

身為抹灰工長的文某，安全意識不強，在攪拌機操作工不在場的情況下，違章作業(yè)，擅自開啟攪拌機，且在攪拌機運行過程中將頭伸進料斗內(nèi)，導致料斗夾到其頭部，是造成本次事故的直接原因。

2、間接原因

（1）總包單位項目部對施工現(xiàn)場的安全管理不嚴，施工過程中的安全檢查督促不力。

（2）清包單位對職工的安全教育不到位，安全技術(shù)交底未落到實處，導致抹灰工擅自開啟攪拌機。

（3）施工現(xiàn)場勞動組織不合理，大量抹灰作業(yè)僅安排三名工人和一臺攪拌機進行砂漿攪拌，造成抹灰工在現(xiàn)場停工待料。

（4）攪拌機操作工為備料而不在攪拌機旁，給無操作證人員違章作業(yè)創(chuàng)造條件。

（5）施工作業(yè)人員安全意識淡薄，缺乏施工現(xiàn)場的安全知識和自我保護意識。

衣服未扣好 絞死背輪下

一、事故經(jīng)過

2003年7月29日早晨7時35分，東嶺礦碎石車間的崗位職工正在打掃崗位衛(wèi)生，為崗位交接班作準備。由于生產(chǎn)任務(wù)緊，皮帶運輸機仍在運輸?shù)V石。皮帶崗位操作工吳好強象往常一樣沖洗崗位上的皮帶運輸機。為能按時下班，他不顧皮帶還在運行，習慣性地用橡膠水管沖洗皮帶運輸機的各部位。他一邊干活一邊想：快沖、快完，好下班回家洗個澡，然后進城參加同學聚會。當他沖洗完皮帶南面的平臺后，水管要收揀到皮帶的北面去。這時，吳好強走近皮帶的主動輪與減速機背輪處甩水管過皮帶，因背輪缺安全罩，吳好強的上衣也未扣好，在使勁甩水管時，飄起的上衣被背輪螺桿掛住旋轉(zhuǎn)，將吳好強絞死在皮帶減速機背輪下面（其狀慘不忍睹），時年22歲，一顆年輕的生命就這樣逝去了。

二、事故原因

一是吳好強違反安全操作規(guī)程中“嚴禁在設(shè)備運行中沖洗崗位及隔機傳遞工具物品”的規(guī)定；二是崗位上存在事故隱患，即減速機*背輪缺安全罩，沒有及時整改；三是吳好強習慣性作業(yè)，心存僥幸，麻痹大意。

浙江華康紙業(yè)有限公司“12·17”機械傷害事故

2003年12月17號凌晨1點30分，位于飛云鎮(zhèn)南港村工業(yè)點的浙江華康紙業(yè)有限公司造紙車間內(nèi)，發(fā)生一起機械傷害事故，造成一人死亡。死者陳章凱，男，17歲，四川省資中縣人。

1、事故經(jīng)過

12月17號凌晨1點30分，造紙機操作工陳章凱、王紅丙、張林軍、戴偉忠等人在造紙車間上夜班，陳張凱和張林軍共同操作一臺復卷機。陳張凱在調(diào)節(jié)復卷機滾筒時，由于工作服的紐扣沒有扣上，在調(diào)節(jié)滾筒時衣角被復卷機調(diào)節(jié)支架的固定螺釘鉤住，由于螺釘隨著機器轉(zhuǎn)動，轉(zhuǎn)速每分鐘可達幾百轉(zhuǎn)，因此陳章凱隨即被機器拉了進去，甩在機器的旁邊，頭撞在復卷機的起重葫蘆支架上。

這時在旁邊的張林軍趕緊跑去把復卷機關(guān)了。王紅丙跑去把車間主任曾友根叫來。曾友根看見陳章凱仰面倒地，胸部以上鼻子以下部位都是鮮血，喉嚨里有喘氣的聲音，眼睛閉著，左胸上部的衣服都被撕碎了。接著股東項老板過來打了120電話，把陳章凱送到人民醫(yī)院搶救，由于傷勢過重，搶救無效于當天凌晨2時多死亡。

2、現(xiàn)場調(diào)查

造紙車間的復卷機滾筒調(diào)節(jié)支架固定螺釘設(shè)計有缺陷，存在事故隱患；安全管理措施執(zhí)行不到位；職工有違章操作現(xiàn)象。

3、事故原因

（1）直接原因

按照有關(guān)規(guī)定，員工上班時要穿戴好防護用品，服裝必須緊身靈便，不得飄蕩；復卷機運轉(zhuǎn)時，滾筒后面不準站人。死者陳章凱違反安全操作規(guī)程違章作業(yè)，上班時工作服沒上紐扣，且在調(diào)節(jié)滾筒時沒有站在滾筒的側(cè)面，而是站在滾筒的后面，以至衣角被運轉(zhuǎn)中的螺絲鉤住，人被帶進后甩出，導致事故發(fā)生。

（2）間接原因

浙江華康紙業(yè)有限公司負責人安全生產(chǎn)意識淡薄，安全管理制度不健全，安全管理措施執(zhí)行不到位，對職工安全教育不嚴，導致職工安全生產(chǎn)意識淡薄，違反勞動保護制度和操作規(guī)程。

瑞安市瑞興緊固件廠“3·20”機械傷害事故

2004年3月20日上午7時20分，位于塘下鎮(zhèn)海安霞霖村羅山大道71號的瑞安市瑞興緊固件廠內(nèi)發(fā)生一起帶鋼打卷機傷人事故，造成一人死亡。死者譚朝清，系該廠老職工，漢族，男，42歲，貴州省湄潭縣抄樂鄉(xiāng)干溪村橋上組人。

1、、事故經(jīng)過

2004年3月20日上午7時上班后，該廠帶鋼打卷機操作工譚朝清與同班職工楊中星、秦秀華一起操作帶鋼打卷機。譚朝清在打卷機北端操作卷帶，秦秀華在南端操作發(fā)料，楊中星在該機中間負責帶鋼加熱。上午7時20分左右，設(shè)備中間的操作工楊中星去拉煤，當他回來時，譚朝清已被打卷機的傳動軸卷進。在南端操作的秦秀華也未看見，但聽到有人說出事了，他立即去拉斷總閘，看見譚朝清的衣服被傳動軸纏住，看樣子人還有一點知覺，并有呼吸，身上也沒有出多少血，但臉色蒼白，喘氣比較大。然后秦秀華馬上出去拿把刀子來把譚朝清被傳動軸纏住的衣服割斷。大約七八分鐘后，打120電話求救，而120救護車在漁墩路阻。此時已到場的廠長叫來車子立即與秦秀華一起將譚朝清送到塘下醫(yī)院搶救，這時120車也到塘下醫(yī)院了。經(jīng)醫(yī)院進行全力搶救無效，譚朝清于當天上午8時許死亡。

2、現(xiàn)場調(diào)查

調(diào)查組成員對事故發(fā)生現(xiàn)場進行堪查，發(fā)現(xiàn)打卷機的傳動部分沒有防護裝置；崗位沒有制定安全技術(shù)操作規(guī)程，職工在操作設(shè)備時無規(guī)可循；現(xiàn)場管理較混亂，地面積水，雜物隨地堆放。

3、事故原因

譚朝清忽視安全生產(chǎn)，操作時沒有扣好工作服的扣子，衣角被傳動軸卷進。這又是造成事故的直接原因。

瑞安市瑞興緊固件廠平時對職工安全教育僅在開會時口頭提醒，但沒有制定崗位操作規(guī)程，職工在操作時無規(guī)可循，這是造成事故的主要間接原因。

該廠的設(shè)備傳動部位沒有設(shè)置防護裝置，這是造成事故的間接原因。

抱省事心理違章作業(yè) 不幸擠壓身亡

2001年1月28日，四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某，在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時，致發(fā)生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故，致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折，經(jīng)搶救無效死亡。1．事故經(jīng)過

2001年1月28日0時30分，確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班，交接班后，各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查，尹某系盤式過濾機崗位操作工，王某系磷酸工段中控崗位操作工，其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分，廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張，磷酸工段因缺水停車。7時40分，陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發(fā)地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管，處理完畢后，7時45分左右系統(tǒng)正式開車，陳某離開三樓去其它崗位巡查，尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小，尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經(jīng)過一分多鐘，尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲，急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機主機電源，然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人，一齊緊急施救。當時現(xiàn)場情況是：王某面部向上倒掛在盤過導軌上，雙手在軌外倒垂，雙腳在導軌(固定設(shè)施)和平臺(轉(zhuǎn)動設(shè)備，已停機)之間的空檔(200mm)內(nèi)下垂，大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備)與導軌之間，已明顯骨折。施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機后將王某取出，并抬到磷酸中控室(二樓)，經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。2．事故原因與性質(zhì)

經(jīng)事故調(diào)查小組多次現(xiàn)場考證、比較、分析，一致認為致傷原因如下：(1)死者王某自身違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范，鈕扣未扣上，致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身，進入危險區(qū)域；二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程，未到操作平臺上觀察，而是圖省事到導軌和導軌主柱側(cè)危險區(qū)域，致使傷害事故發(fā)生。

(2)王某處理危險情況經(jīng)驗不足，精神緊張是導致事故發(fā)生的又一原因。當危險出現(xiàn)后，據(jù)平臺運行速度和事后分析看，王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差，自我防范能力不強。(3)車間安全教育力度不夠，實效性不強，是事故發(fā)生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育，且現(xiàn)場有規(guī)章、有標語，但出現(xiàn)危險情況后，針對性、適用性不夠，說明車間安全教育力度、深度和實效性不高，有待加強。

(4)執(zhí)行規(guī)章制度不嚴是事故發(fā)生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出，雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程，但當班人員對王某的行為未及時糾正，說明職工在“別人的安全我有責”和安全執(zhí)規(guī)、執(zhí)法上還有死角，應(yīng)當引以為戒。

第二篇：機械檢修工作票

機械檢修工作票

單位：

附頁

張

編號：

檢修班組：

工作負責人：

工作班人員（共

人）：

工作內(nèi)容和工作地點：

設(shè)備名稱：

計劃工作時間：

月

日

時

分至

月

日

時

分

批準工作時間：

月

日

時

分至

月

日

時

分

值

長：

月

日

時

分

必須采取的安全措施（隔離對象名稱和要求）

√

掛牌/上鎖

運行人員補充的安全措施

√

由控制人員執(zhí)行的控制措施

√

控制措施已執(zhí)行，執(zhí)行人：

監(jiān)護人：

月

日

時

分

控制措施已恢復，執(zhí)行人：

監(jiān)護人：

月

日

時

分

措施票內(nèi)容及編號：

審核無誤！單位簽發(fā)人：

審核無誤！風電場簽發(fā)人：

工作票接收！接票人：

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

通知執(zhí)行控制措施！許可人：

安全措施已執(zhí)行！許可人：

具備開工條件！值長：

月

日

時

分

月

日

時

分

月

日

時

分

工作票許可開工時間：

月

日

時

分

工作許可人：

工作聯(lián)系人：

工作負責人變更為，變更時間：

月

日

時

分，外包單位簽發(fā)人：

工作票延期至

月

日

時

分，工作負責人：

工作許可人：

檢修設(shè)備試運后工作票所列措施已全部執(zhí)行，允許恢復工作時間

工作許可人

工作負責人

月

日

時

分

工作終結(jié)時間：

月

日

時

分

工作負責人：

工作許可人：

通知檢修人員恢復控制措施！工作許可人：

檢修設(shè)備已復役！值班負責人：

月

日

時

分

月

日

時

分

備

注：

評

價：

檢查人：

第三篇：一般機械傷害事故調(diào)查報告定稿

上海天拓廢棄物運輸服務(wù)有限公司 “10?12”一般機械傷害事故調(diào)查報告

2015年10月12日，靜安楓景苑（武定路801號）北門分類垃圾箱房，發(fā)生一起機械傷害事故，致使一名從業(yè)人員死亡。

事故發(fā)生后，區(qū)領(lǐng)導高度重視，區(qū)委常委、副區(qū)長孫萍和副區(qū)長周海鷹對事故救援、調(diào)查處理提出了明確要求，區(qū)安監(jiān)局在第一時間趕赴事故現(xiàn)場了解情況。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府發(fā)〔2009〕12號），區(qū)政府成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組由區(qū)安監(jiān)局、公安靜安分局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)綠化市容局、區(qū)總工會等部門（單位）人員組成，并邀請區(qū)檢察院派員參加，區(qū)安監(jiān)局局長陳凌任組長。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對事故相關(guān)責任單位和責任人的處理建議及事故防范與整改措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、事故單位基本情況

上海天拓廢棄物運輸服務(wù)有限公司（以下簡稱“天拓公司”），注冊地址：上海市靜安區(qū)海防路41號201室，法定代表人：于學濤，經(jīng)營范圍：道路貨物運輸（普通貨物）、環(huán)衛(wèi)設(shè)備租賃、環(huán)衛(wèi)設(shè)施工程及維修、環(huán)衛(wèi)信息咨詢等。上海市綠化市容經(jīng)營性服務(wù)許可證書編號：滬綠容許第2014-029號，有效期：2014年8月20日至2017年8月19日。總經(jīng)理于學濤，黨支部書記韓金良（分管安全生產(chǎn)），安全員魏鳴，清運作業(yè)隊隊長戴輝，清運作業(yè)隊班長馬振，車隊隊長吳金祥，駕駛員沈蔚（持有機動車駕駛證編號：3101131979******18，準駕車型：A1、A2，有效期：2013年5月14日至2023年5月14日）。

天拓公司上級公司為上海靜安環(huán)境建設(shè)有限公司（以下簡稱“靜安環(huán)建公司”）。

二、事故經(jīng)過和救援情況

（一）事故經(jīng)過

2015年10月12日晚，天拓公司駕駛員沈蔚與垃圾清運工方子田同車搭班到靜安楓景苑北門分類垃圾箱房從事垃圾清運作業(yè)，沈蔚負責車廂可卸式垃圾車駕駛及裝卸垃圾箱體，方子田配合作業(yè)。19時10分左右，沈蔚操作車輛吊裝垃圾箱體，方子田在垃圾箱體吊裝過程中于車輛后方懸掛垃圾車廂遮擋油布，此時車輛掛鉤突然脫落，致使垃圾箱體整體向下向后滑落，撞擊到車輛后方的垃圾壓縮機。沈蔚重新操作，將垃圾箱體吊裝、拉離垃圾壓縮機后，發(fā)現(xiàn)方子田受傷躺倒在垃圾壓縮機下方的溝槽處。

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即展開救援，沈蔚撥打“120”急救電話，并同時向公司值班領(lǐng)導匯報。19時30分左右，于學濤和魏鳴趕到現(xiàn)場，魏鳴撥打“110”報警電話，于學濤安排公司車輛將方子田送至靜安區(qū)中心醫(yī)院搶救，20時20分宣布方子田死亡。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故傷亡情況 本起事故造成1人死亡。

死者：方子田，男，安徽省阜陽市人，身份證號：34120219******551X，2014年4月21日與天拓公司簽訂勞務(wù)協(xié)議，有三級安全教育記錄卡。

（二）直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失人民幣166萬元整。

四、現(xiàn)場勘查及鑒定情況

（一）現(xiàn)場勘查情況

2015年10月13日9時，事故調(diào)查組對救援后的事故現(xiàn)場進行了勘查。

事故發(fā)生地點為靜安楓景苑北門分類垃圾箱房。垃圾箱房內(nèi)有一臺HCI-12型垃圾壓縮機（2300mm×3135mm×3205mm），距北面門口垃圾箱體（3400mm×2300mm×1690mm）約2米，距東面墻壁約0.9米。壓縮機與垃圾箱體之間，在壓縮機溝槽處有一塊長約2米頂部有木條固定的藍色油布；壓縮機垃圾出口框架上有多處血跡，下方溝槽內(nèi)留有血跡。壓縮機與垃圾箱體間有兩根軌道，之間鋪設(shè)瓷磚的地面上有污水、血跡和少量垃圾。分類垃圾箱房門口停有一輛牌照號為滬B07113的東風天錦SQN5121ZXX型車廂可卸式垃圾車，兩側(cè)車門有“天拓廢棄物汽車運輸服務(wù)有限公司，靜環(huán)-170”標識。可卸式垃圾車車頭向北，停放在分類垃圾箱房門口，地面有緩坡（長約6.1米，坡度約11°），兩只后輪緊貼于門口高約0.5米的臺階，車后部液壓支撐未放下。可卸式垃圾車垃圾箱體處于起吊狀態(tài)，箱體后部有少量垃圾露出。

（二）鑒定情況 1.尸表檢驗

2015年10月12日，事故組委托司法鑒定科學技術(shù)研究所司法鑒定中心對方子田尸體進行法醫(yī)學尸表檢驗和死因分析。該鑒定中心按照中華人民共和國公共安全行業(yè)《法醫(yī)學尸表檢驗》標準GA/T149-1996，于2015年11月9日出具了《法醫(yī)病理鑒定意見書》（司鑒中心〔2015〕病鑒字第377號）。尸體檢驗發(fā)現(xiàn): 死者雙側(cè)眼瞼皮膚青紫，口、鼻腔積血，額面部多處皮膚青紫、擦挫傷及淺表挫裂創(chuàng)，左側(cè)額顳頂部顱骨粉碎性骨折，右側(cè)顳枕部頭皮開放性挫裂創(chuàng)，創(chuàng)腔內(nèi)顱骨骨折伴腦組織外溢。左小腿中段脛前皮膚擦傷。上述頭部損傷嚴重，構(gòu)成致命傷，遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓可以形成。根據(jù)尸體檢驗所見并結(jié)合案情分析：方子田的死亡原因符合遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷。鑒定意見：方子田系遭鈍性物體（垃圾箱體）撞擊并擠壓致頭部損傷死亡。

2.可卸式垃圾車檢測

2015年10月16日，事故組委托上海市特種設(shè)備監(jiān)督檢驗技術(shù)研究院對涉事可卸式垃圾車進行檢測。該研究所進行了拉臂鉤位置模擬運行、空箱及滿箱裝卸、液壓系統(tǒng)泄漏等三項模擬試驗。試驗結(jié)果表明：自裝卸裝置液壓系統(tǒng)工作正常，運行平穩(wěn)，載荷試驗后未出現(xiàn)異常現(xiàn)象，液壓系統(tǒng)泄漏試驗結(jié)果合格。

五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

天拓公司車廂可卸式垃圾車駕駛員違規(guī)操作，在垃圾裝運作業(yè)過程中，未按照要求檢查危險工作空間，未放下后滾 輪支撐，致使車輛后輪下沉，車輛翹頭，掛鉤脫落，垃圾箱體滑落，將違規(guī)站立在車輛后方危險區(qū)域內(nèi)作業(yè)的垃圾清運工方子田撞擊并擠壓至垃圾箱體與垃圾壓縮機之間致死。

（二）間接原因

天拓公司未認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全教育不到位，從業(yè)人員安全意識差；安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，天拓公司“10?12”一般機械傷害事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

六、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

（一）單位責任

天拓公司未認真履行安全生產(chǎn)管理職責，安全生產(chǎn)教育培訓不到位，安全管理制度不健全，安全隱患排查治理不力，從業(yè)人員違反操作規(guī)程作業(yè)，對這起事故負有責任。

建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項之規(guī)定對該單位處罰款人民幣貳拾伍萬元的行政處罰。

建議區(qū)安監(jiān)局責成天拓公司主要負責人代表單位作出書面檢查，深刻吸取教訓。

建議區(qū)安監(jiān)局、區(qū)綠化市容局對事故責任單位主要負責人約談警示，責令其整改。

（二）個人責任

1.天拓公司法定代表人、總經(jīng)理于學濤，全面負責公司日常運行管理，對公司安全生產(chǎn)工作教育管理督促檢查不力，事故隱患排查治理不徹底，對這起事故負有責任。建議區(qū)安監(jiān)局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定對上述1名責任人員，處上一年年收入百分之三十的罰款的行政處罰。

2.天拓公司駕駛員沈蔚，違反操作規(guī)程，未按照要求檢查危險工作空間，未放下后滾輪支撐，致使車廂可卸式垃圾車掛鉤脫落，導致事故發(fā)生，對這起事故負有責任。

建議由區(qū)安監(jiān)局責令天拓公司依照有關(guān)規(guī)章制度對上述1名責任人員給予處分，處分結(jié)果報區(qū)安監(jiān)局。

3.天拓公司黨支部書記韓金良，分管公司安全生產(chǎn)工作，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育管理不嚴格，對這起事故負有責任。

4.天拓公司安全員魏鳴，為事發(fā)當晚公司值班管理人員，安全生產(chǎn)管理不嚴格，對這起事故負有責任。

5.天拓公司清運作業(yè)隊班長馬振，對作業(yè)人員的安全生產(chǎn)日常管理不嚴格，對這起事故負有責任。

6.天拓公司清運作業(yè)隊隊長戴輝，對作業(yè)人員安全生產(chǎn)教育管理不嚴格，對這起事故負有責任。

7.天拓公司車隊隊長吳金祥，對駕駛員安全生產(chǎn)教育不深入，日常管理不到位，未能及時排查和治理事故隱患，對這起事故負有責任。

建議由區(qū)安監(jiān)局責令天拓公司依照有關(guān)規(guī)章制度對上述5名責任人員給予嚴肅處理，處理結(jié)果報區(qū)安監(jiān)局。

8.天拓公司垃圾清運工方子田安全意識差，違規(guī)作業(yè)，對這起事故負有責任。因其本人已死亡，不再追究其責任。

七、事故防范和整改措施

（一）對天拓公司的整改要求 1.依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，認真組織安全教育和培訓，不斷提高作業(yè)人員的安全意識，杜絕違規(guī)操作。

2.根據(jù)作業(yè)特點，加強作業(yè)區(qū)域現(xiàn)場安全管理，認真組織開展安全巡查，督促從業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)。

3.要認真做好車輛的維護保養(yǎng)，深入開展事故隱患排查治理工作，在車隊內(nèi)開展駕駛員專題安全教育培訓，確保行車安全和規(guī)范作業(yè)。

（二）對行業(yè)管理部門和上級公司的整改要求

1.行業(yè)管理部門要加強對本行業(yè)領(lǐng)域相關(guān)單位的監(jiān)督管理，深入開展專項行動，認真排查和治理安全隱患，重點打擊和整治各種違規(guī)違章行為。

2.上級公司要依法履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，全面提高安全生產(chǎn)責任意識，加強對下屬公司的業(yè)務(wù)指導和監(jiān)督管理，不斷提高安全管理的質(zhì)量。

3.上級公司要結(jié)合行業(yè)特點，深入開展事故隱患排查治理工作，在公司內(nèi)組織開展安全隱患自查自糾，堵塞安全漏洞。

4.上級公司要根據(jù)下屬公司的業(yè)務(wù)特點，認真組織開展安全巡查，進一步完善管理人員值班制度，督促從業(yè)人員嚴格按照操作規(guī)程作業(yè)。

各單位要認真吸取事故教訓，舉一反三，切實履行各自管理職責，采取各種安全防范措施，消除事故隱患，確保安全。

“10·12”一般機械傷害事故調(diào)查組

2015年12月9日

第四篇：機械傷害事故調(diào)查

青島地鐵工程延安三路站施工工地“1.18”機械傷害事故調(diào)查報告 2014年11月25日

信息來源：市南區(qū)

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2014年1月18日，青島地鐵工程延安三路站施工工地在車輛維修過程中發(fā)生一起機械傷害事故，致1人死亡。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，市南區(qū)政府成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、區(qū)監(jiān)察局、區(qū)質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、公安市南分局、區(qū)總工會、湛山街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請了市南區(qū)人民檢察院和青島市市政工程管理處參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故責任者的處理建議和防范整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位概況

(一)中鐵隧道集團有限公司青島分公司。負責人：韓靜玉；住所：青島市四方區(qū)宜陽路27號309室；公司性質(zhì)：全民所有制；經(jīng)營范圍：為上級公司聯(lián)絡(luò)下列業(yè)務(wù)：鐵路工程施工，公路工程施工，市政公用工程施工，房屋建筑工程施工，城市軌道交通工程，土石方工程，隧道工程，水工隧道工程，橋梁工程(以上范圍需經(jīng)許可經(jīng)營的需憑許可證經(jīng)營)。該單位設(shè)立的青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部建立健全了安全責任制，建立了

安全生產(chǎn)規(guī)章制度，制定了崗位操作規(guī)程，設(shè)置了安全管理機構(gòu)并配備了安全管理人員。

(二)四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司。監(jiān)理范圍：標段范圍內(nèi)的車站和區(qū)間的施工階段及缺陷責任期監(jiān)理，包括管線遷改、交通疏解、土建施工、裝修及機電設(shè)備安裝的監(jiān)理。

(三)王軍濤。男，中國中鐵隧道集團員工，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部經(jīng)理，項目部負責人，負責對現(xiàn)場施工進度和施工質(zhì)量進行全面管理，取得經(jīng)過安全培訓并取得了安全生產(chǎn)管理資格證。

(四)高林。男，中國中鐵隧道集團員工，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部書記，主抓項目部黨建工作，分管后勤和對外協(xié)調(diào)工作。

(五)何宇。男，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標延安三路站維修班維修員，事發(fā)當時負責1號井下機械維修工作，經(jīng)過項目部的三級安全培訓。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況

2014年1月18日上午，在青島地鐵工程一期工程(3號線)土建03標延安三路站1號井內(nèi)，9號自卸車司機楊林在早上6點半接班后拉第三車渣土的時候，發(fā)現(xiàn)9號自卸車液壓系統(tǒng)失靈，無法將車斗升起，上午9點左右，楊林找到延安三路站維修班班長李龍強，向他說了自卸車的情況。李龍強說今天負責1號井機械維修的是維修工何宇，他已經(jīng)把何宇派到井下維修機械去了，讓楊林進井的時候跟何宇說一下就行了。楊林下到井下第二層的時候碰到了修理工何宇，就叫上他去修車。兩人一塊來到井下三層自卸車處，何宇躺到車下面修了幾分鐘后，便讓楊林把車開到井口試一下車輛是否好用，9點40分左右楊林將自卸車發(fā)動試了一下發(fā)現(xiàn)車斗還是升不起來，何宇跟楊林說他要在車底下用手扳液壓控制閥讓楊林給他踩油門，何宇就趴到車底下扳控制閥并喊楊林踩油門，楊林聽從何宇的指揮踩油門，車斗這時候升起了三分之一行程，大約有一米的高度。何宇就從車下面爬了出來，把頭伸進大梁和升起的車斗之間準備繼續(xù)維修。楊林跟他說車上裝滿渣土太危險，等把渣卸了再修。何宇說沒事，說完這個話有一兩秒鐘車斗就突然落下把何宇的頭部和上半身夾住了，胡方方、張勇和楊林去抬車斗，發(fā)現(xiàn)抬不起來就趕快喊人，這時候胡方方等人還聽到何宇在車下痛苦的呻吟了幾聲，隨后再沒有發(fā)出動靜。井下作業(yè)人員聽到胡方方等人的呼救聲趕到現(xiàn)場進行救援，最多時事故現(xiàn)場聚集了有二十余人但是還是抬不起車斗，直到行吊放下鉤子下來把車斗吊起來，才把何宇抬出來了。這時項目部管理人員已經(jīng)趕到現(xiàn)場，11點左右項目部書記高林撥打湛山派出所電話對發(fā)生事故情況進行了報告，隨后施工人員將何宇運回到了地面，用工地的面包車將何宇送到四零一醫(yī)院進行搶救，經(jīng)搶救無效于2014年1月18日11點50分死亡，死亡原因為頭胸部創(chuàng)傷性休克死亡。確定何宇死亡后，高林再次撥打湛山派出所電話告知傷者已經(jīng)死亡，公安機關(guān)對何宇進行了初步檢驗并對事故現(xiàn)場進行了勘驗確定該起事故非刑事案件。下午14點左右，項目部經(jīng)理王軍濤自稱為便于善后工作進行和節(jié)省殯葬費用，在征得醫(yī)院的同意后，安排項目部車輛將何宇送到了膠州市殯儀館并通知死者家屬，隨后高林帶了幾名處理善后工作的人員也趕到了膠州。公安機關(guān)對現(xiàn)場相關(guān)人員做了詢問筆錄后，報告市南區(qū)政府值班室延安三路交香港路地鐵工地發(fā)生亡人事故，下午16點50分左右，區(qū)政府值班室將信息轉(zhuǎn)給市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班人員，市南區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局接到事故發(fā)生信息后立即安排人員趕往事故現(xiàn)場進行落實，并上報青島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局。安監(jiān)執(zhí)法人員到達青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部對其安全副總監(jiān)李赟進行詢問時，李赟表示并不知情，直到其項目部經(jīng)理王軍濤回到項目部接受執(zhí)法人員問詢時方承認確有事故發(fā)生，而此時距離何宇死亡已經(jīng)過了近7個小時。經(jīng)過對事故過

程簡單詢問后，1月18日晚上19點左右，青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部經(jīng)理王軍濤將事故情況分別上報中鐵隧道集團安全管理部門和青島地下鐵道公司。當天晚上由公安機關(guān)對王軍濤做了控制，督促其配合事故調(diào)查處理工作。

三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟損失情況

本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約人民幣陸拾伍萬元。

四、事故發(fā)生原因及性質(zhì)

調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查和調(diào)查分析，認定該起事故是一起因違

章作業(yè)導致的一般生產(chǎn)安全責任事故。

(一)直接原因

何宇在對自卸車輛進行維修的過程中，未能遵守中國中鐵集團制定并下發(fā)到維修班的《機修工安全操作規(guī)程》第二條第三項規(guī)定：“不準在懸空舉起的機件下面，如推土機斗下、翻斗車舉起的車身下、平地機架下、拌和機的斗下進行修理作業(yè)。在上面情況下進行維修工作時，必須把機械放在平地上，停止發(fā)動機運轉(zhuǎn)，剎住制動器，懸掛部分下面用千斤頂頂住或墊穩(wěn)木塊增強保險。”的要求，在未將升起的滿載車斗支撐牢固的情況下，將頭及上胸探入不能保證安全的滿載車斗下方，導致車斗下落后壓上頭胸部。何宇違章作業(yè)是導致事故發(fā)生的直接原因。

(二)間接原因

1、中鐵隧道集團有限公司青島分公司，作為青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部的直接管理單位，對項目部安全監(jiān)管不到位，導致青島地鐵一期工程(3號線)土建03標項目部存在現(xiàn)場施工的安全管理不到位，未能嚴格教育、督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程。

2、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司，作為該工程的監(jiān)理單位未依法履行安全監(jiān)理職責，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)。

五、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)事故責任認定

1、何宇，在維修車輛的過程中，未能作好滿載車斗升降后的支護工作便盲目進入車斗下方進行修理，違反了中國中鐵《機修工安全操作規(guī)程》，以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第四十九條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當嚴格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，服從管理，正確佩戴和使用勞動防護用品。”的規(guī)定。認定何宇對事故發(fā)生負直接責任。

2、中鐵隧道集團有限公司青島分公司，存在未能嚴格教育、督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程的行為。以上行為違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當教育和督促從業(yè)人員嚴格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”的規(guī)定，留下了生產(chǎn)安全事故隱患，為事故的發(fā)生提供了條件，與事故發(fā)生具有因果關(guān)系。認定中鐵隧道集團有限公司青島分公司對事故的發(fā)生負主要責任。

3、王軍濤、高林，在接到事故報告后，未能按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)的規(guī)定于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告；何宇在1月18日上午11點50分宣告搶救無效死亡，王軍濤、高林在得知何宇死亡，事故已經(jīng)構(gòu)成一般生產(chǎn)安全事故的前提下，僅向當?shù)嘏沙鏊M行報告，未向當?shù)匕脖O(jiān)部門以及主管部門報告，直到安監(jiān)執(zhí)法人員根據(jù)公安機關(guān)給予的線索進行事故調(diào)查處理時方才承認發(fā)生事故，1月18日下午19點左右才向中鐵隧道集團有限公司青島分公司、中鐵隧道集團有限公司、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司、青島地下鐵道

公司進行了報告。以上行為違反《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第九條第一款“事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場有關(guān)人員應(yīng)當立即向本單位負責人報告；單位負責人接到報告后，應(yīng)當于1小時內(nèi)向事故發(fā)生地縣級以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責的有關(guān)部門報告。”的規(guī)定。王軍濤、高林作為項目部的黨政負責人，在得知事故發(fā)生后僅向當?shù)嘏沙鏊M行了報告，在其后7個小時內(nèi)并未向當?shù)匕脖O(jiān)部門、地鐵施工行政主管部門、施工監(jiān)理單位、青島地下鐵道公司以及中鐵隧道集團有限公司青島分公司報告事故情況，并將死者何宇送至膠州市殯儀館，以上情節(jié)已經(jīng)構(gòu)成了遲報事故，認定王軍濤、高林遲報事故。

4、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司，存在未依法履行安全監(jiān)理職責、未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)的行為，認定該公司對事故發(fā)生

負監(jiān)理責任。

(二)處理建議

1、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第三十七條第一款第(一)項“事故發(fā)生單位對事故發(fā)生負有責任的，依照下列規(guī)定處以罰款：(一)發(fā)生一般事故的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的規(guī)定，建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督

管理局給予事故發(fā)生單位中鐵隧道集團有限公司青島分公司罰款人民幣壹拾陸萬元(16，0000元)整的行政處罰。

2、依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院第493號令)第三十五條第一款第二項“事故發(fā)生單位主要負責人有下列行為之一的，處上一年年收入40%至80%的罰款；屬于國家工作人員的，并依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：(二)遲報或者漏報事故的；”《〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉罰款處罰暫行規(guī)定》第十一條第二項“事故發(fā)生單位主要負責人有《條例》第三十五條規(guī)定的行為之一的，依照下列規(guī)定處以罰款：(二)事故發(fā)生單位主要負責人遲報或者漏報事故的，處上一年年收入40%至60%的罰款；”的規(guī)定，根據(jù)王軍濤2013個人工資收入為伍萬肆仟玖佰壹拾柒元整；高林2013個人工資收入為伍萬零捌佰玖拾壹元整。建議由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予事故責任人王軍濤罰款人民幣叁萬貳仟元(3，2000元)整的行政處罰；給予事故責任人高林罰款人民幣叁萬元(3，0000元)整的行政處罰。

3、四川鐵科建設(shè)監(jiān)理有限公司，作為該工程的監(jiān)理單位未依法履行安全監(jiān)理職責，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)，對事故發(fā)生負有監(jiān)理責任，建議由市政工程建設(shè)行政主管部門依法給予行政處罰。

4、鑒于何宇在事故中死亡，不再追究其責任。

六、事故防范和整改措施

(一)青島地鐵有關(guān)建設(shè)部門應(yīng)認真履行安全生產(chǎn)管理職責，在緊抓施工質(zhì)量、進度的同時，加強安全監(jiān)督管理，切實督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，督促企業(yè)加強對從業(yè)人員的安全教育力度，防止此類違法行為的發(fā)生。

(二)地鐵各施工單位應(yīng)認真吸取本次事故的教訓，認真組織公司有關(guān)人員全面分析造成本次事故的原因，全面排查工程施工安全管理情況，加強安全巡檢力度，規(guī)范工人安全文明施工，加強對從業(yè)人員的安全教育培訓，落實各級安全生產(chǎn)責任制，對違章作業(yè)、冒險作業(yè)等行為要堅決予以制止，切實強化現(xiàn)場的安全管理，堅決杜絕類似事故和違法行為的再次發(fā)生。

(三)地鐵各監(jiān)理單位應(yīng)認真履行安全管理職責，舉一反三，加強現(xiàn)場安全監(jiān)理，及時發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。

(四)地鐵各監(jiān)管部門應(yīng)當加強安全監(jiān)督管理工作，督促各施工及監(jiān)理單位盡到各自的安全管理職責，落實企業(yè)主體責任。對各施工單位主要負責人及安全管理人員依法培訓和持證上崗情況進行監(jiān)督，確保安全管理人員具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。

青島地鐵工程延安三路站“1.18”機械傷害事故調(diào)查組

二〇一四年二月十四日

第五篇：一般機械傷害事故調(diào)查報告

青島邯鋼彩涂板有限責任公司“5.27”一般機械傷害事故調(diào)查報告

2014年5月27日21時30分許，青島邯鋼彩涂板有限責任公司彩涂車間在生產(chǎn)過程中發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失100萬元。

事故發(fā)生后，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》(省政府令第236號)的有關(guān)規(guī)定及黃島區(qū)人民政府《關(guān)于授權(quán)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局等部門依法組成生產(chǎn)安全事故調(diào)查組的通知》(青黃政發(fā)[2013]63號)文件要求，區(qū)安全監(jiān)管局牽頭成立了由區(qū)監(jiān)察局、區(qū)監(jiān)察局、開發(fā)區(qū)公安分局、區(qū)總工會、區(qū)工信局和辛安街道辦事處有關(guān)人員參加的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院派員參與事故調(diào)查。

調(diào)查組按照“四不放過”和依法依規(guī)、實事求是、科學嚴謹、注重實效的原則，認真開展了事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘查、查閱資料和調(diào)查詢問等方式，查清了事故的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。認定了事故性質(zhì)和責任，提出了處理建議和事故防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故發(fā)生單位基本情況

(一)事故發(fā)生單位基本情況

青島邯鋼彩涂板有限責任公司(以下簡稱邯鋼彩涂板公司)是由邯鄲鋼鐵公司和衡水薄板有限公司共同出資興建的，公司于2003年7月注冊成立，注冊資金4148萬元，法定代表人：李文斌，總經(jīng)理：劉連民。公司位于青島經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)前灣港路107號，占地126畝，是專業(yè)從事家電彩色涂層鋼板、裝飾裝潢用彩色鋁板、大型建筑工程用彩色鋼結(jié)構(gòu)板及深加工產(chǎn)品工藝研制開發(fā)和生產(chǎn)銷售的高新技術(shù)企業(yè)。

邯鋼彩涂板公司雖然建立了安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程，對從業(yè)人員進行了安全教育培訓，開展了隱患排查治理工作，但缺少在設(shè)備出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題時的檢修排查制度或操作規(guī)程。

(二)公司產(chǎn)品工藝流程

發(fā)生事故的彩涂車間生產(chǎn)線，是邯鋼彩涂板公司于2005年從日本引進全套自動化生產(chǎn)線。生產(chǎn)過程中，公司將外購的卷狀鋼板、鋁板進行表面清洗、鈍化、烘干固化、彩涂等工藝后形成彩涂卷板對外銷售。具體的工藝流程是：開卷機(兩臺)-雙切剪-縫合機-張力輥-入口活套-糾偏裝置-張力輥-脫脂、清洗、鈍化設(shè)施-化涂機-化涂烘干爐-糾偏裝置-初涂機-初涂烘干爐-冷卻烘干裝置-精涂機-精涂烘干爐-覆膜裝置-冷卻烘干裝置-張力輥-出口活套-糾偏裝置-檢查平臺-保護膜裝置-出口剪-卷取機等工藝，發(fā)生事故的設(shè)備為5號張力輥。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

(一)事故的經(jīng)過和救援情況

2014年5月27日15時45分，邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長趙瑞陽組織13名工人召集開班前會，15時55分開始上崗工作。21時30分許，丙班質(zhì)檢員趙振國發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)線上的鋼板在傳動側(cè)有間距188cm向下的硌傷，隨即將該情況向班長趙瑞陽進行了報告，然后回到工作崗位繼續(xù)工作。趙瑞陽隨即獨自從流水線的始端向后排查，當他排查到5號張力輥時，就從設(shè)備傳動側(cè)鉆到5號張力輥支架下面去摸張力輥(據(jù)研究分析,可能是到張力輥下清理雜物),高速運轉(zhuǎn)的張力輥和彩涂板將趙瑞陽卷進兩輥之間。趙振國發(fā)現(xiàn)后趕緊叫人用手工剪剪斷5號張力輥上的彩涂板，準備將趙瑞陽從設(shè)備中拽出，但沒有成功。接著趙振國撥打了120急救電話，現(xiàn)場工人立即用車間行車將5號張力輥的一個對輥吊住卸下固定螺絲，移開對輥將趙瑞陽救出。這時120急救人員趕到了事故現(xiàn)場，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場檢查確認趙瑞陽已不治身亡。

(二)事故善后處置情況

事故發(fā)生后，邯鄲彩涂板公司按照規(guī)定將事故情況及時向政府有關(guān)部門進行了報告。接到報告后，區(qū)政府黨組成員、區(qū)安全監(jiān)管局局長劉元玉同志帶領(lǐng)區(qū)安全監(jiān)管局、開發(fā)區(qū)公安分局及辛安街道辦事處的相關(guān)人員趕赴現(xiàn)場進行事故處置、勘查和證據(jù)收集工作，責成邯鋼彩涂板公司妥善安撫死者家屬。受害者家屬的接待、安撫、賠償?shù)裙ぷ鬟M展順利，至2014年6月16日，死者善后及賠償工作順利完成。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況

此次事故造成趙瑞陽1人死亡，事故的直接經(jīng)濟損失約100萬元人民幣。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

經(jīng)勘驗事故現(xiàn)場、詢問有關(guān)證人及查閱有關(guān)資料后，事故調(diào)查組對事故原因作出如下分析：

(一)事故發(fā)生的原因

1、直接原因

邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長趙瑞陽在處置產(chǎn)品缺陷過程中，違反公司《安全操作規(guī)程》第二條第(三)款關(guān)于“生產(chǎn)中不準觸碰轉(zhuǎn)動的輥子”和《青彩公司安全管理辦法》第三條“安全聯(lián)保對子”及第四條“嚴格按照公司《安全操作規(guī)程》操作，杜絕違章”的規(guī)定，在設(shè)備未停機的情況下，獨自一人鉆入5號張力輥間隙檢查設(shè)備，致使其被卷入設(shè)備中死亡，是導致事故發(fā)生的直接原因。

2、間接原因

邯鋼彩涂板公司缺少設(shè)備出現(xiàn)故障時的報檢審批制度，沒有明確故障排除程序和安全要求，在5號張力輥出現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問題時，班長趙瑞陽在沒有其他協(xié)助和停機的情況下獨自進行故障排查，是導致事故發(fā)生的間接原因。(二)事故性質(zhì)

該事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及對事故責任者的處理建議

(一)邯鋼彩涂板公司未根據(jù)彩涂車間的生產(chǎn)工藝特點和潛在的危險因素制定完善的安全管理制度或操作規(guī)程，缺少設(shè)備在出現(xiàn)質(zhì)量問題時的排查處置規(guī)定，致使帶班班長盲目排查處置設(shè)備故障。所以，邯鋼彩涂板公司對該事故的發(fā)生負有主要責任。建議由區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十七條第(一)項的規(guī)定，對其處以罰款12萬元的行政處罰。

(二)趙瑞陽，邯鋼彩涂板公司彩涂車間丙班班長，違反公司規(guī)定盲目進行設(shè)備排查，致使其被卷入設(shè)備死亡，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已經(jīng)死亡，不再追究其責任。

(三)邯鋼彩涂板公司總經(jīng)理劉連民，作為公司安全生產(chǎn)第一責任人未認真履行法定職責，對公司存在安全管理制度不完善，職工安全教育培訓不到位的隱患沒有及時發(fā)現(xiàn)整改，致使事故發(fā)生。所以，劉連民應(yīng)對事故負有領(lǐng)導責任。建議區(qū)安全監(jiān)管局依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項的規(guī)定，對其劉連民作出處上年收入30%的行政處罰。

六、今后防范和整改措施建議

邯鋼彩涂板公司、辛安街道辦事處要認真吸取這次事故教訓，按照事故處理“四不放過”原則，舉一反三，采取有效措施，加大安全生產(chǎn)管理力度，促進企業(yè)主體責任和屬地監(jiān)管責任落實，切實把安全生產(chǎn)工作抓緊抓實，防止各類事故的發(fā)生。

(一)嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任

邯鋼彩涂板公司要進一步完善企業(yè)安全生產(chǎn)條件，嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章和國家、行業(yè)標準，經(jīng)常組織開展反“三違”(違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律)活動和安全生產(chǎn)檢查，徹底排查、整治各類事故隱患，及時制定和落實相關(guān)應(yīng)急、防控措施，加強安全管理，完善安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程,夯實安全工作基礎(chǔ)。

(二)嚴格落實“屬地”監(jiān)管主體責任

辛安街道辦事處要以此為戒，認真查找在安全生產(chǎn)監(jiān)管方面存在的漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，經(jīng)常開展安全生產(chǎn)檢查，形成“橫向到邊、縱向到底”安全監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，嚴格落實屬地監(jiān)管責任。近期要組織執(zhí)法人員到邯鋼彩涂板公司開展全面的安全生產(chǎn)檢查，指導和督促其抓好主體責任落實、徹底排查整治事故隱患和完善安全生產(chǎn)條件。

青島邯鋼彩涂板有限責任公司“5·27” 一般機械傷害事故調(diào)查組

2014年7月4日