第一篇：“二甲”醫(yī)院復(fù)評公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理及醫(yī)院感染管理自查總結(jié)報告

XXX醫(yī)院 “二甲”復(fù)評

檢查時間：2012年11月26--30日

檢查方法：依據(jù)衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2012]2號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》的通知，和衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）實施細(xì)則》，遵照XX衛(wèi)辦發(fā)[2012]XX號《XX省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于開展醫(yī)院評審整改督導(dǎo)工作的通知》文件精神要求，結(jié)合本院醫(yī)院感染管理實際水平和能力，對照“標(biāo)準(zhǔn)”評價要點，逐條逐項認(rèn)真開展自查整改工作，綜合判定“公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)”執(zhí)行情況。

檢查人員：XXX XXX

檢查內(nèi)容：

一、承擔(dān)政府指令性任務(wù)（“標(biāo)準(zhǔn)” 第一章 3節(jié) 1.2.3.4條 P3頁）

★執(zhí)行情況：

1、根據(jù)政府指令承擔(dān)對口支援基層醫(yī)療機構(gòu)的工作，納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負(fù)責(zé)。

有專門部門和人員負(fù)責(zé)基層醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作，針對受援醫(yī)院的需求，實施技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶并取得成效，參與支援基層醫(yī)院服務(wù)納入各級人員晉升考評內(nèi)容。

2、根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)。

有專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作，指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作；對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施；對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處臵。有傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病/疑似傳染病患者有相對隔離的分診點；有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施，為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)，按規(guī)定落實新生兒卡介苗和乙肝首針預(yù)防接種工作。《門診日志》、《出入院登記》、《傳染病報告登 公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理及醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)自查報告

記》、《醫(yī)療廢物處臵記錄》和《科室消毒隔離記錄》信息真實、完整、規(guī)范，院感-防保科定期對傳染病管理進(jìn)行監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドF(xiàn)象。

3、開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動

醫(yī)院定期或不定期針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動，并持續(xù)改進(jìn)工作。接受各級行政部門指令/醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動，定期/不定期開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處均設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

4、根據(jù)《統(tǒng)計法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。

按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥等相關(guān)信息報送工作，并保證信息真實、可靠、完整，未發(fā)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)上報信息錯誤和瞞報數(shù)據(jù)現(xiàn)象。

★問題整改：

1、醫(yī)院達(dá)到無煙醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)有待加大管理力度。

2、為提高幫扶效果定期對受援情況進(jìn)行實地檢查總結(jié)有待加強。

二、應(yīng)急管理（“標(biāo)準(zhǔn)” 第一章 4節(jié) 1.2.3.4.5條 P4頁）

★執(zhí)行情況：

1、遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮調(diào)度，承擔(dān)本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)衛(wèi)生行政部門指令性突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。醫(yī)院有完備的應(yīng)急響應(yīng)機制，有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及流程，有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的完整資料（醫(yī)療救援或突發(fā)公衛(wèi)事件總結(jié)分析），對存在缺陷與問題有持續(xù)改進(jìn)措施。

2、建立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機制。

醫(yī)院有應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組和指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作；有主管

職能部門負(fù)責(zé)日常應(yīng)急管理；有應(yīng)急隊伍，職責(zé)明確并履職要求，有信息報告管理相關(guān)制度和后勤、醫(yī)學(xué)裝備保障系統(tǒng)，有應(yīng)急演練（應(yīng)急實踐總結(jié)分析），效能評價，持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理工作，確保應(yīng)急行動的協(xié)調(diào)和高效。

3、醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

醫(yī)院有應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，應(yīng)對策略及在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序；醫(yī)院定期或不定期開展應(yīng)急管理再培訓(xùn)與教育，預(yù)案持續(xù)完善，確保各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。

4、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

醫(yī)院定期或不定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能，有應(yīng)對重大突發(fā)事件的院內(nèi)、外聯(lián)合應(yīng)急演練，醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對策；確保手術(shù)室、產(chǎn)科、ICU 等主要場所應(yīng)急用電（應(yīng)急照明燈），主管職能部門有督導(dǎo)檢查和持續(xù)改進(jìn)資料。

5、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。

有應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序，有必備物資儲備目錄，有適量的藥品器材、生命復(fù)蘇設(shè)備、消毒藥品器材及防護(hù)用品，現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相符。

★問題整改：

1、建議《醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊》編制成小冊子，人手一冊，方便職工隨時查閱和獲取相關(guān)知識，提高應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率。

2、定期或不定期開展災(zāi)害易損性分析，建立健全與供應(yīng)商之間有應(yīng)急物資和設(shè)備緊急供應(yīng)的書面協(xié)議。

3、各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項預(yù)案應(yīng)急演練有待加強。

4、完善應(yīng)急物資和設(shè)備的定期維護(hù)，確保效期的自查記錄。

三、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)（“標(biāo)準(zhǔn)” 第四章 9節(jié) 1.2.3.4.5條 P14頁）

★執(zhí)行情況：

1、執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施，預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。

有健全的傳染病防治和醫(yī)院感染管理組織及傳染病防治和醫(yī)院感染管理職能部門與感染性疾病科（結(jié)核病治療門診），有感染管理相關(guān)制度、職責(zé)、措施、流程，承擔(dān)本單位/責(zé)任區(qū)內(nèi)的傳染病防控和醫(yī)院感染管理工作，有職能部門協(xié)調(diào)機制、流程，共同支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。

2、感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)臵符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。

有感染性疾病科（結(jié)核病治療門診），其建筑相對獨立、設(shè)備和設(shè)施，人員符合有關(guān)規(guī)定；有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度、職責(zé)、措施、流程，實行首診負(fù)責(zé)制，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，有重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組；協(xié)助疾病預(yù)防控制中心及有關(guān)部門落實控制傳染病傳播措施；參與區(qū)域突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的救援，協(xié)助指導(dǎo)各類感染性疾病的救治。

3、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施；配臵完整、充足，便于醫(yī)務(wù)人員獲取和使用；有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、措施及處臵流程，按照《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物，有職能部門定期對落實情況監(jiān)督檢查，持續(xù)改進(jìn)。

4、開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

根據(jù)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》、《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程；按照國家相關(guān)規(guī)定，實行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報，有專門部門及專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告與管理工作，有傳染病疫情報告、登記、核對以及獎懲等相關(guān)制度、培訓(xùn)，傳染病報告責(zé)任落實到每一位醫(yī)務(wù)人員；職能部門對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告履行監(jiān)管，對存在問題與缺陷及時督導(dǎo)整改。

5、定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。

有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)的計劃，內(nèi)容包括：傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)范；傳染病流行動態(tài)、診斷、治療、疫情報告、預(yù)防；傳染病的處臵規(guī)范與處臵流程及職業(yè)暴露的預(yù)防和處理等，采用多種形式向公眾開展常見傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。

★問題整改：

1、建議根據(jù)傳染病疫情，適時開展傳染病處臵演練，根據(jù)演練總結(jié)改進(jìn)傳染病管理，提高應(yīng)急處臵能力。

2、感染性疾病科門診設(shè)臵（獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處臵室和搶救室、人員配臵、梯隊結(jié)構(gòu)合理等），有待持續(xù)改進(jìn)。

四、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)（“標(biāo)準(zhǔn)” 第四章 19節(jié) 1.2.3.4.5.6.7.8條 P19頁）

★執(zhí)行情況：

1、醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章。醫(yī)院施行醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科和臨床醫(yī)院感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)管理；職責(zé)細(xì)化，分工合作，有制度、措施、流程。有院感管理組織、院感管理部門、院感管理專職人員，科室有兼職的感控人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作；有相應(yīng)的規(guī)章制度與職責(zé)；定期或不定期召開院感委工作會議，職能部門有計劃和相關(guān)措施對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中，保障醫(yī)院感染管理工作落實。有院科兩級院感管理的監(jiān)督檢查、分析，問題反饋及持續(xù)改進(jìn)措施，無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。

2、開展醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)與教育。

有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計劃，有針對不同人員的培訓(xùn)內(nèi)容及培訓(xùn)考試、考核管理，對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤和成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求，相關(guān)資料完整備查。

3、按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危因素，采

用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

有院感監(jiān)測計劃，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查，方法規(guī)范，有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處臵預(yù)案控制和對手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流等主要部位感染的具體預(yù)防控制措施。科室能按《醫(yī)院感染管理工作手冊》要求進(jìn)行院感監(jiān)測項目，有重點環(huán)節(jié)、重點人群及高危險因素的監(jiān)測及記錄，職能部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改和成效追蹤。

4、執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

手衛(wèi)生設(shè)施符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。定期或不定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，有院科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查及整改措施。

5、貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施肩監(jiān)管與改進(jìn)活動。有對多重耐藥菌控制措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等；有臨床科室、微生物實驗室、醫(yī)院感染管理部門等多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制，根據(jù)病原學(xué)送檢及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物合理使用。

6、應(yīng)用感染信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

有抗菌藥物合理使用管理組織和制度及具體措施,有職能部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，職能部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施，有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定；開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄，有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、有信息化管理措施，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，對科室存在問題與缺陷進(jìn)行督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)。

7、消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求，隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求，醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。

有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度，醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，滅菌合格率100%（有效果監(jiān)測資料備

查）；所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定（證件齊全）；有醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓(xùn)，有記錄，有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，有多部門與科室協(xié)作管理機制，職能部門對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析，總結(jié)，提出改進(jìn)措施；

8、醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，有記錄。醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)真實、準(zhǔn)確、完整，能為醫(yī)院感染管理提供依據(jù)。按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，有促進(jìn)醫(yī)院感染感染管理水平提高的具體措施，2012年10月啟用籃蜻蜓醫(yī)院感染管理系統(tǒng)，便于相關(guān)信息快捷獲得。

★問題整改：

1、醫(yī)院手術(shù)室、婦產(chǎn)科、感染性疾病科、新生兒病房的整體布局和人流通道與物流通道不符合院感管理要求，有待搬新院時改進(jìn)。

2、手衛(wèi)生依從性及醫(yī)院感染暴發(fā)處臵演練有待加強。

3、微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告有待規(guī)范。住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合率有待提高。

4、圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用（品種選擇、用藥時機、術(shù)后停藥時間等）相關(guān)手術(shù)人員的知曉率和執(zhí)行率有待加強，抗菌藥物合理使用追蹤與成效評價有待持續(xù)改進(jìn)。

院感--防保科 2012年12月1日

第二篇：醫(yī)院感染管理和藥事管理自查工作總結(jié)報告

關(guān)于醫(yī)院感染管理和藥事管理

自查工作的總結(jié)報告

水富縣衛(wèi)生局：

接你局轉(zhuǎn)發(fā)昭通市衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于加強醫(yī)院感染管理及藥事管理工作的通知后，我院組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)了通知內(nèi)容，并對臨床各科室進(jìn)行了大檢查，結(jié)合我院實際進(jìn)行了自查工作總結(jié)，特匯報如下: 1.成立院內(nèi)感染管理控制領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院藥事管理小組： 組 長： 姚

波（院長）

副組長：張

進(jìn)（副院長）

劉忠金（業(yè)務(wù)院長）組 員： 趙普華（藥劑師）

盧華平（藥房主任）

嚴(yán)素芬（婦產(chǎn)科主治醫(yī)師）

趙言芳(藥房人員)馬勇剛（內(nèi)兒科醫(yī)師）

劉純莉（藥房人員）

黃通麗（護(hù)士長）

2.院感領(lǐng)導(dǎo)小組對門診部及住院部采購的一次性醫(yī)療用品以及一次性醫(yī)療用品的驗收、儲存、發(fā)放、使用等環(huán)節(jié)實施了監(jiān)督管理，保證了產(chǎn)品的質(zhì)量合格和使用安全。

3.臨床各科室在使用一次性用品前，做到了認(rèn)真做好查對工作，凡包裝破損及過期產(chǎn)品一律不得使用，對產(chǎn)品質(zhì)量有懷疑時，全部停止使用，并及時報告。

4.一次性醫(yī)療用品使用后，由護(hù)士長負(fù)責(zé)及時進(jìn)行了消毒浸泡、毀形及交指定地點作無害化處理。

5.藥品采購工作，我院按規(guī)定專人到縣采購辦集中購藥，專人核對票據(jù)。藥品在保管中發(fā)現(xiàn)有過期失效，不合格廠家的藥品一律不準(zhǔn)銷售并下架銷毀，每周五對藥房藥品進(jìn)行清理整頓，每月底進(jìn)行藥品盤存，杜絕了失效藥品及近期藥品的上架銷售。通過以上工作加之衛(wèi)生局主管部門的正確領(lǐng)導(dǎo)，建院以來我院從未發(fā)生過院內(nèi)感染，未發(fā)生醫(yī)療事故。藥品來源渠道正規(guī)，管理合理，保障了患者用藥的安全。我們相信在你們的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將一如既往的加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，保障醫(yī)療安全，進(jìn)一步提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

水富云水醫(yī)院

2008年11月

第三篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī) 院 感 染 管 理 工 作 通 報

一、加強輸液大廳通風(fēng)、保證室內(nèi)空氣質(zhì)量

本月門診上呼吸道感染病人持續(xù)增多，影響病室空氣質(zhì)量，繼續(xù)做好衛(wèi)生宣教，室內(nèi)清掃時應(yīng)采用濕式清潔方式，定時開窗通風(fēng)，杜絕院內(nèi)交叉感染。

二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。因此，院感科不斷改善充實現(xiàn)有管理制度。院感辦定期檢查制度落實情況，充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。

三、進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性

加強手衛(wèi)生督導(dǎo)檢查，采用暗查診療操作過程中的手衛(wèi)生依從性，現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員六步洗手法、外科洗手法的操作流程等方法，將檢查結(jié)果與當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量等級掛鉤。如發(fā)現(xiàn)診療過程中未執(zhí)行手衛(wèi)生，院感質(zhì)量直接進(jìn)入三等。提高了醫(yī)務(wù)人員的依從性與手衛(wèi)生合格率，減少了醫(yī)院感染。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作

感染辦對臨床科室、護(hù)理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包、內(nèi)窺鏡等進(jìn)行監(jiān)測。其結(jié)果每月由院感辦以《醫(yī)院感染通訊》及時向全院通報，對存在問題及時查找原因，進(jìn)行整改。

五、手術(shù)室：外科清創(chuàng)縫合手術(shù)部位皮膚消毒、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械的滅菌、手術(shù)過程的無菌操作、手術(shù)技術(shù)、手術(shù)持續(xù)的時間、預(yù)防性抗菌藥物使用情況、嚴(yán)格換藥操作規(guī)程等。

六、本月未發(fā)現(xiàn)甲類傳染病 要求各科室繼續(xù)加強傳染病、農(nóng)藥中毒、死亡病例報告管理工作，發(fā)現(xiàn)上述病例后及時上報，杜絕漏登、漏報現(xiàn)象；切實做好傳染病防治工作，進(jìn)一步加強預(yù)檢分診，對來診患者逐一進(jìn)行篩查，做好登記、送診、宣教工作，接診科室做好二次分診。加強性病門診、艾滋病、結(jié)核病等傳染病的管理，對結(jié)核病患者做好報告、登記及轉(zhuǎn)診工作。充分利用我院HIS系統(tǒng)，對門診傳染病報告進(jìn)行程序控制。同時加強病房傳染病報告的督導(dǎo)檢查，采用出院登記與傳染病報告登記本進(jìn)行核對，杜絕傳染病漏報。

七、不足之處:

1、個別科室醫(yī)辦衛(wèi)生差、垃圾分類不清、病歷車不清潔。

2、個別科室農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例有漏登、漏報現(xiàn)象，報告卡信息填寫不完整。

3、個別科室、主診組手衛(wèi)生依從性差，查房不帶手消毒液。

4、個別科室終末消毒不徹底，病室內(nèi)空氣質(zhì)量差。護(hù)理組：兒一科、門診理療科。

八、整改措施

1、將采取多種形式，積極開展醫(yī)院感染宣傳教育，普及醫(yī)院感染的預(yù)防與控制知識，提高醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，強化醫(yī)患人員的院感意識。

2、科主任加強本科室管理，提高清潔、消毒意識，為患者 供安全、潔凈、舒適的診療環(huán)境。

3、科主任加強農(nóng)藥中毒、傳染病、死亡病例的報告管理，要求24小時內(nèi)上報院感科，報告卡信息填寫完整。

4、科主任、護(hù)士長加強督導(dǎo)手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行情況。

5、護(hù)士長加強病室管理，做到每日至少開窗通風(fēng)2次，每次20-30分鐘，必要時使用動態(tài)消毒機進(jìn)行空氣消毒，減少醫(yī)院感染。

總之，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。

院 感 辦

第四篇：醫(yī)院感染管理范文

目

錄

一、傳染病疫情報告的管理制度....................................2

二、醫(yī)院傳染病卡片填寫及錄入制度........................3

三、病房預(yù)防院內(nèi)感染管理制度............................4

四、門診預(yù)防院內(nèi)感染管理制度............................4

五、傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度..................5

六、預(yù)防院內(nèi)感染制度....................................6

七、醫(yī)院感染管理委員會章程..............................7

八、醫(yī)院感染管理委員會..................................7

九、科室醫(yī)院感染管理小組................................9

十、醫(yī)療廢物管理辦法...................................10

十一、抗感染藥物使用管理規(guī)定...........................13

十二、人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施...............14

十三、儀器設(shè)備：管理、維修、維護(hù)、保養(yǎng)管理制度.........16

十四、醫(yī)療用品：一次性耗材日常管理工作.................16

傳染病疫情報告的管理制度

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》及中華人民共和國衛(wèi)生部令《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》及《人禽流感疫情報告管理方案》等相關(guān)規(guī)定，特制定《傳染病疫情報告管理制度》，病房、門診要嚴(yán)格遵照執(zhí)行。

1、建立健全醫(yī)院各科室疫情報告管理組織，發(fā)揮疫情報告管理組織的職責(zé)。

2、病房、門診醫(yī)生在醫(yī)療診治中如發(fā)現(xiàn)甲類傳染病鼠疫、霍亂及乙類傳染病中的傳染性非典型性肺炎、人感染高致病性禽流感、炭疽中的肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、白喉、流行性出血熱的患者、病原攜帶者或疑似患者，立即報告醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)務(wù)科，填寫傳染病卡片，由傳染病疫情報告員，4小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。對其他乙類傳染病及病原攜帶者，應(yīng)于l2小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。對丙類傳染病于24小時內(nèi)通過傳染病疫情監(jiān)測信息系統(tǒng)進(jìn)行報告。

3、醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真及時填寫傳染病卡片，并在傳染病登記本上登記后，立即報告感染管理委員會、醫(yī)務(wù)科，不得遲報、漏報。門診醫(yī)生要認(rèn)真逐項填寫門診日志，姓名、性別、身份證號、出生日期、年齡、工作單位、聯(lián)系電話、職業(yè)、現(xiàn)住址、發(fā)病日期、初診、診斷日期等不得漏項，字跡清楚。并用紅筆注明“報卡”。住院醫(yī)師應(yīng)在住院患者出入院登記本上用紅筆注明“報卡”。

4、門診工作日志登記及傳染病本要保存三年。

5、認(rèn)真執(zhí)行肺結(jié)核病疫情報告歸口管理程序，經(jīng)治醫(yī)生發(fā)現(xiàn)疑似或者確診的肺結(jié)核患者(含結(jié)核性胸膜炎)必須立即報卡，12小時內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報。同時將患者轉(zhuǎn)到市結(jié)核病 2 防治所并做好記錄。如遇有患者大咯血、自發(fā)性氣胸及其他嚴(yán)重合并癥，可待患者病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)診，不得擅自收治。放射科發(fā)現(xiàn)疑似肺結(jié)核或確診活動性肺結(jié)核患者時進(jìn)行登記。并將報告結(jié)果直接交給主治醫(yī)師，以防報告丟失、患者走失。

6、定期對醫(yī)務(wù)人員、就診患者進(jìn)行傳染病的防治宣傳與教育，并做好對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行傳染病知識的培訓(xùn)。

7、如發(fā)現(xiàn)傳染病登記不認(rèn)真或遲報疫情者，予以通報批評。

8、感染辦公室要對傳染病疫情報告工作進(jìn)行檢查，定期向相關(guān)部門、主管領(lǐng)導(dǎo)反饋情況，改進(jìn)工作。

醫(yī)院傳染病卡片填寫及錄入制度

為提高各科室傳染病的填寫及報錄質(zhì)量，便于傳染病監(jiān)測，特制定本制度。

1、認(rèn)真填寫傳染病卡片，姓名不要填寫同音字。如登記身份證號碼、姓名時，以身份證為準(zhǔn)。如無身份證一定要填寫出生年月日、性別。

2、成人要填寫工作單位。

3、核對電話號碼位數(shù)。

4、現(xiàn)住址要詳細(xì)填寫：①省或市；②區(qū)或縣、地市(外省的)；③鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道(辦 事處)；④村；⑤門牌號。

5、職業(yè)要選項填寫。

6、發(fā)病、診斷和填卡日期按日期格式填寫。診斷和填卡日期與錄入時間的間隔不得超過傳染病的報告時限。

7、病例分類。核實疾病的名稱和病例分類之間的邏輯關(guān)系。例如：甲肝診斷需要實驗室的化驗結(jié)果支持，是實驗室診斷病例，如選擇臨床診斷病例顯然不符合邏輯。

8、一名患者患兩種以上傳染病的，每種傳染病填寫一張卡片。

9、如有密切接觸者，請在“備注”欄注明密切接觸者中幾人發(fā)病等簡單情況。

10、非甲乙類傳染病的報告方式AFP(急性弛緩性麻痹)、結(jié)核性胸膜炎、水痘等具有較強傳染性和監(jiān)測價值的傳染病選擇“其他疾病”，在備注欄注明疾病名稱。

11、雙報病例

鼠疫、霍亂、傳染性非典型性肺炎、不明原因肺炎、傳染性非典型性預(yù)警病例、炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感2小時、AFP(急性遲緩性疾 病)4小時、出血熱6小時內(nèi)報區(qū)疾病控制中心，同時填寫傳染病卡片進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。門診及病房醫(yī)生發(fā)現(xiàn)上述病例應(yīng)立即報告醫(yī)務(wù)科、感染辦公室。

12、由于性病卡片涉及個人隱私，因此疫情卡片的填寫即以患者所述內(nèi)容為準(zhǔn)。

13、如發(fā)現(xiàn)傳染病卡填寫不認(rèn)真，漏項，由院感染管理委員會報告醫(yī)務(wù)科，予以通報批評。如發(fā)現(xiàn)漏報、遲報、要扣罰臨床科室50元，未報則扣罰臨床科室××元。如臨床科室在24小時之內(nèi)已報，因院感染辦公室人員遲報的要扣罰網(wǎng)報人員50元，漏報扣罰網(wǎng)報人員50元。如因傳染病卡報告遲報或漏報的影響醫(yī)院聲譽的給予相應(yīng)的處罰(參照醫(yī)療安全中相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)。

14、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報人員每日按傳染病法，對全院傳染病卡進(jìn)行登記、審核并及時網(wǎng)報。并將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋醫(yī)務(wù)科。定期向相關(guān)科室、部門反饋情況，及時改進(jìn)工作。

病房預(yù)防院內(nèi)感染管理制度

1、科室成立醫(yī)院感染管理小組，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和本科室特點，制定本科防止醫(yī)院感染的措施。

2、建立科室感染病例登記本，病房發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染(入院48小時及超過潛伏期后發(fā) 病者)要及時報告，按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。

3、病房環(huán)境保持清潔整齊，空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)。

4、工作時必須衣帽整潔，操作或接觸病人前、后均應(yīng)認(rèn)真洗手，操作時戴口罩。

5、病床每日一床一套濕式清掃，床頭桌每日一桌一巾消毒液擦拭，用物每日清潔，有污染的物體表面隨時消毒。

6、病人的被服應(yīng)保持清潔，每周更換不少于l次，被褥、枕芯、床墊要定期清潔、消毒，污染后及時更換。

7、不得在病房樓道內(nèi)清點污被服，應(yīng)直接放入污物袋，由保潔人員統(tǒng)一回收。

8、抽出的結(jié)核性胸、腹水應(yīng)按比例放置消毒藥后，再倒入下水道。

9、治療室、辦公室、病室、廁所有專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

10、洗衣房運送用具潔污分開，有明顯標(biāo)識，浸有血液或體液的污被服單獨放入污物袋，由洗衣房先消毒再清洗。

11、發(fā)現(xiàn)特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關(guān)規(guī)定實行隔離，并采取相應(yīng)的消毒措施。

12、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，及時進(jìn)行終末消毒

門診預(yù)防院內(nèi)感染管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員每次診療操作前、后均應(yīng)認(rèn)真洗手。

2、門診室均有流動水洗手設(shè)施。

3、門診室定時開窗通風(fēng)，診桌、診椅、診床等應(yīng)每日清潔，被血液、體液污染后及時進(jìn)行消毒。

4、與病人皮膚直接接觸的診床(罩)、診墊(巾)要一人一用一清潔或消毒。

傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度

為做好院內(nèi)感染管理工作，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，特制定傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度。

1．空氣消毒

(1)紫外線燈照射l小時。

(2)密閉門窗，用0.5％過氧乙酸溶液20～30ml／7㎡噴霧，作用1小時后，開窗通風(fēng)。

(3)用15％過氧乙酸原液7～20ml／㎡。加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風(fēng)。

2．物表消毒

(1)經(jīng)空氣消毒后，桌面、水池、門窗、門把手用500～l000mg／L，三氯消毒液擦拭消毒，作用30分鐘后，清水擦凈。

(2)聽診器、血壓計、手電筒用75％酒精擦拭。

(3)血壓計袖帶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈晾干。

(4)體溫計用75％酒精浸泡30分鐘后，清水沖凈，干燥保存，必要時用500～ 6 1000mg／L三氯消毒液浸泡。

3．地面、墻壁和門窗消毒

用500～1000mg／L三氯消毒液濕拖地面，用清水拖凈。

4．衣物、被褥、床墊、家具及用品的消毒

(1)掛起衣、被、褥，豎起床墊，打開柜門、加等量水，加熱熏蒸1～2小時后，開窗通風(fēng)。

(2)被服用污衣袋密封，送洗衣房特殊處理后再清洗消毒。

(3)病人大小便器的消毒用l000～2000mg／L三氯消毒液浸泡30～60分鐘后沖洗干凈。

5．醫(yī)療用品及儀器設(shè)備的消毒

(1)各種霧化器用2000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈。

(2)氧氣濕化瓶用500～1000mg／L三氯消毒液浸泡30分鐘后，清水洗凈，干燥保存。

(3)耐熱耐濕物品壓力蒸汽滅菌。

(4)病歷、化驗單、x線片等消毒,壓力蒸汽滅菌(熱敏紙除外)。

6．垃圾處理

所有垃圾都按醫(yī)療垃圾處理，雙層黃色垃圾袋密封，貼好標(biāo)識，銳器裝入利器盒，統(tǒng)一交景德鎮(zhèn)市清源公司統(tǒng)一處理。7．終末消毒人員的防護(hù)

戴好帽子、口罩，穿好隔離衣，消毒完畢，脫掉防護(hù)用品，洗澡后，方可離去。

8．特殊傳染病加大消毒液的濃度。

預(yù)防院內(nèi)感染制度

根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》，特制定防止院內(nèi)感染制度。

(1)成立醫(yī)院感染委員會，科室成立感染管理小組。

(2)醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔上崗，檢查、治療前先洗手，戴好口罩，檢查、治療后再洗手。

(3)臨床科室嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

(4)嚴(yán)格消毒隔離制度。

(5)臨床醫(yī)生掌握抗生素的使用原則，嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，根據(jù)藥敏試驗用藥，從窄譜到廣譜，從低級到高級。

(6)病房發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例時(入院48小時后超過潛伏期發(fā)病者)，要及時報告(24小時內(nèi))，并采取相應(yīng)措施，妥善處理，特殊感染者及時隔離。

(7)醫(yī)務(wù)人員要掌握常用消毒劑的性能、作用時間和使用方法，配制時應(yīng)注意有效濃度及影響因素，并定期監(jiān)測。

(8)把好病人人院前傳染病檢查關(guān)，防止把傳染病病人收入普通病房，造成院內(nèi)交叉感染。

(9)嚴(yán)把一次性醫(yī)療用品質(zhì)量關(guān)，不得重復(fù)使用。(10)醫(yī)護(hù)人員不得穿工作服進(jìn)入商場、食堂、浴室。

(11)嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類目錄收集包裝，醫(yī)療垃圾不能混入生活垃圾中，醫(yī)療垃圾裝入黃色垃圾袋，銳器(針頭、刀片、鋸條、安瓿)裝入利器盒。

(12)各種廢棄標(biāo)本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封。

醫(yī)院感染管理委員會章程

預(yù)防和防止傳染病的發(fā)生和流行，及時發(fā)現(xiàn)疫情、及時報告是控制醫(yī)院感染、傳染病流行的重要環(huán)節(jié)之一，也是傳染病疫情法定報告人和傳染病監(jiān)控員及醫(yī)院各級人員的責(zé)任，防止傳染病的流行是保證醫(yī)療安全，人群安全，杜絕傳染病發(fā)生的最好保障。

(1)感染科職責(zé)：負(fù)責(zé)組織全院醫(yī)師進(jìn)行傳染病知識培訓(xùn)。

(2)醫(yī)院感染監(jiān)控人員職責(zé)：負(fù)責(zé)全院醫(yī)院感染控制工作及傳染病的消毒隔離工作。(3)門診、病房醫(yī)生職責(zé)：負(fù)責(zé)各責(zé)任科室范圍的疫情報告，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告。杜絕遲報、漏報現(xiàn)象。

醫(yī)院感染管理委員會

為進(jìn)一步做好醫(yī)院感染管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院感染規(guī)范》的規(guī)定，為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)規(guī)范化管理，特成立醫(yī)院感染管理委員會。

一、委員會組成人員

主

任：

副主任：

委

員：

二、委員會職責(zé)

(1)制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理制度，并組織實施。

(2)根據(jù)《綜合醫(yī)院建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及控制醫(yī)院感染的要求，對醫(yī)院的改建、擴建和新建，提出建設(shè)性意見。

9(3)對醫(yī)院感染管理科擬定的全院醫(yī)院感染管理工作計劃進(jìn)行審定，對其工作進(jìn)行考評。

(4)建立會議制度(半年l次)，研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。遇有緊急問題隨時召開。

三、醫(yī)院感染管理體系

采取三級網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控措施，感染管理委員會—醫(yī)院感染管理辦公室—臨床科室感染管理小組。

四、相關(guān)科室及人員在醫(yī)院感染管理工作中的職責(zé)(一)醫(yī)院感染控制兼職人員的主要職責(zé)

(1)制定醫(yī)院感染控制計劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染控制規(guī)章制度，組織實施、監(jiān)督和評價。

(2)負(fù)責(zé)全院各級人員預(yù)防、挖制醫(yī)院感染知識與技能的培訓(xùn)、考核。

(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測,定期對醫(yī)院環(huán)境：衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測，及時匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實施。

(4)對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實施。(5)參與藥事管理委員會關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實施。

(6)對購入消毒器械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對其儲存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

(7)結(jié)合醫(yī)院感染管理的實際情況,開展醫(yī)院感染監(jiān)控的專題研究。

(8)及時向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染委員會上報醫(yī)院感染的動態(tài)，并向全院通報。(9)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染知識的常規(guī)培訓(xùn)。新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生進(jìn)行醫(yī)院感染知識 10 的崗前培訓(xùn)，時間不少于3學(xué)時，考試合格后方可上崗。(二)醫(yī)務(wù)管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)

(1)協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用、一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染管理科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。(三)護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行下列職責(zé)

(1)協(xié)助組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(2)監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染的規(guī)章制度。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。(四)供應(yīng)室在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)與具有集中處置許可證的單位進(jìn)行醫(yī)院廢棄物的轉(zhuǎn)運交接工作。

(2)負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。

(3)監(jiān)督醫(yī)院營養(yǎng)的衛(wèi)生管理工作，符合《中華人民共和國食品衛(wèi)生法》要求。

(4)對洗衣房的工作進(jìn)行監(jiān)督管理，符合醫(yī)院感染管理要求。(五)藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報應(yīng)用情況。

(2)及時為臨床提供抗感染藥物信息。

(3)督促臨床人員嚴(yán)格執(zhí)行抗感染藥物應(yīng)用的管理制度和應(yīng)用原則。

(六)檢驗科在醫(yī)院感染管理工作中應(yīng)履行下列職責(zé)

11(1)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染常規(guī)微生物學(xué)監(jiān)測。

(2)開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測，定期總結(jié)、分析，向有關(guān)部門反饋，并向全院公布。

(3)發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，承擔(dān)相關(guān)檢測工作。(七)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)

(1)執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。

(2)抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填寫報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告。

(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

(6)掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

科室醫(yī)院感染管理小組

一、小組成員

組長：

成員：

二、職責(zé)

(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，并組織實施；定期自查消毒記錄表、醫(yī)療垃圾記錄表、紫外線登記本、空氣培養(yǎng)本、院感病例登記本。

12(2)對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時向醫(yī)務(wù)科報告，并積極協(xié)助調(diào)查。

(3)檢查本科室抗感染藥物使用情況。

(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(6)做好對保潔人員、陪住、探視者的管理。

醫(yī)療廢物管理辦法

為了加強醫(yī)療廢物的安全管理，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，保障人體健康和醫(yī)療安全，根據(jù)國務(wù)院頒布的《醫(yī)療廢物管理條例》和衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療廢物管理辦法》，成立醫(yī)院醫(yī)療廢物管理組，并修訂醫(yī)院醫(yī)療廢物管理辦法。

一、成立醫(yī)療廢物管理組

負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療廢物處置的領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)與管理．制定全院醫(yī)療廢物管理辦法。

主任： 成員：

二、各相關(guān)部門職責(zé)

(一)醫(yī)務(wù)科職責(zé)

對全院醫(yī)療廢物的處理進(jìn)行政策、法規(guī)、處置、防護(hù)相關(guān)知識的培訓(xùn)。(二)感染管理部門的職責(zé)

(1)受醫(yī)療廢物管理委員會委托，依據(jù)國家有關(guān)法律、行政法規(guī)，制定醫(yī)院醫(yī)療廢物管理規(guī)章制度。

13(2)負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)各有關(guān)科室醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝和記錄。(3)監(jiān)督、檢查全院醫(yī)療廢物的處理，發(fā)現(xiàn)問題及時與有關(guān)部門溝通，并向醫(yī)療廢物管理委員會匯報，對相關(guān)問題協(xié)助處理。

(4)對各部門處理醫(yī)療廢物工作中遇到的問題，及時給予技術(shù)性指導(dǎo)。(三)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門職責(zé)

(1)醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門包括：各臨床科室、實驗室及醫(yī)技科室等所有產(chǎn)生醫(yī)療廢物的部門。

(2)嚴(yán)格按照要求做好醫(yī)療廢物的分類、包裝。

(3)嚴(yán)格按照要求做好交接登記工作，并做好資料的保存。(4)指定專人兼管醫(yī)療廢物收集和管理工作。

三、醫(yī)療廢物管理措施

(1)醫(yī)療廢物實行分類管理，各產(chǎn)生醫(yī)療廢物的臨床科室、實驗窒及醫(yī)技科室等，嚴(yán)格按照感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物分類收集。

(2)醫(yī)院將分類收集的醫(yī)療廢物統(tǒng)一儲存管理，必須直接交給獲得醫(yī)療廢物集中處置許可證的單位（景德鎮(zhèn)清源醫(yī)療廢物處理中心）處置，任何單位和個人不得私自處置或倒賣。

(3)盛放醫(yī)療垃圾的容器規(guī)格要符合標(biāo)準(zhǔn)，密封帶蓋，防滲漏；各種垃圾袋的大小、厚度、顏色等符合衛(wèi)生局要求；黃色盛放醫(yī)療垃圾、利器裝入防銳器穿透的利器盒內(nèi)；嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾混入生活垃圾中。

(4)醫(yī)療廢物包裝要求為盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝容器的3／4時，使用有效的封口方式，將包裝容器的封口封嚴(yán)；包裝物或者容器的外表面被污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染的外包裝進(jìn)行消毒或增加一層包裝袋；包裝袋破損時要及時加套層。

14(5)盛裝醫(yī)療廢物的容器應(yīng)有警示標(biāo)識、中文標(biāo)簽、醫(yī)療廢物產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、醫(yī)療廢物類別等。

(6)病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地進(jìn)行壓力蒸汽滅菌后，再按醫(yī)療垃圾處理。

(7)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人，產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物、嘔吐物、膿性分泌物、血、痰等有較強傳染性的污物，用專門容器用0.5%過氧已酸消毒液消毒l小時后，將污物倒人污水處理系統(tǒng)。對特殊傳染病(甲類)病人的排泄物、嘔吐物等消毒時，要加大濃度。

(8)隔離的傳染病病人或疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝袋密封，必要時噴灑消毒液。

(9)貴重的一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品，如導(dǎo)管、注射器、透析器等物品，為防止重復(fù)使用，要根據(jù)有關(guān)規(guī)定及本行業(yè)的要求，做好使用登記及用后處理工作。然后歸感染性廢物一起收集。

(10)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物登記制度，謹(jǐn)記內(nèi)容應(yīng)包括廢物的來源、種類、重量或數(shù)量、交接人、交接時間以及經(jīng)辦人簽字等項目，最終處置單位應(yīng)用聯(lián)單管理制度。登記資料至少保存三年。

(11)污水的處理按國家要求，余氯含量達(dá)到國家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)后，方可排入污水處理系統(tǒng)。

(12)各科室使用后的消毒藥液的處理：含氯消毒劑可直接倒人下水道

(13)醫(yī)療廢物收集運輸由院辦安排。每日定時、定路線、專車、專人負(fù)責(zé)收集運輸，收集設(shè)施要符合要求，不得裸露運輸及隨地露天存放。

(14)收集運送醫(yī)療廢物時，一定要做好個人防護(hù)。收集運送時要防遺撒、泄漏和流 15 失。

(15)醫(yī)療廢物收集人員在收集前應(yīng)檢查包裝容器是否完好、有無破損，標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否符合要求。有破損加套一層包裝袋。

(16)運送或搬動中發(fā)現(xiàn)包裝容器破損時，應(yīng)立即重新封裝并做相應(yīng)的消毒。(17)破損的醫(yī)療廢物包裝容器不能作為普通生活垃圾遺棄，應(yīng)與醫(yī)療垃圾一同處置。(18)密封包裝后的利器盒和包裝袋應(yīng)放入周轉(zhuǎn)箱內(nèi)運送，不得僅使用包裝袋運送。(19)每日對運送工具進(jìn)行清潔、消毒。(20)醫(yī)療廢物儲存間的要求

①設(shè)有危險警示標(biāo)識。

②與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員密集活動區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物裝卸及運送車輛的出入。

③有嚴(yán)密的封閉措施，有專人管理。

④有防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏及防雨水的安全措施。

⑤儲存地要便于沖刷，易于清潔和消毒。避免陽光直射。

⑥對病理性廢物應(yīng)低溫保存(備冰箱冰柜)。

⑦儲存的醫(yī)療廢物應(yīng)及時清運。

⑧醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運出去后，應(yīng)對暫時儲存地點、設(shè)施進(jìn)行徹底清潔和消毒。

⑨有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物收集和轉(zhuǎn)運資料的保存。

四、處罰

(1)凡未執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、無標(biāo)識、未登記的科室，進(jìn)行經(jīng)濟考核。(2)凡造成事故未及時采取措施，造成一定后果的，視情節(jié)輕重給予經(jīng)濟處罰。

抗感染藥物使用管理規(guī)定

為加強醫(yī)院抗感染藥物的使用管理力度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》有關(guān)要求，特成立醫(yī)院抗感染藥物使用管理小組。

一、組成人員

組

長：

成員：

二、管理小組職責(zé)

(1)參與抗感染藥物的使用管理工作。

(2)制定醫(yī)院抗感染藥物的管理措施、使用制度及處罰條例。

(3)定期召開抗感染藥物使用相關(guān)會議。

(4)負(fù)責(zé)指導(dǎo)臨床科室抗感染藥物的使用及咨詢工作。

(5)監(jiān)督檢查臨床科室抗感染藥物使用制度的落實情況。

(6)組織參與院內(nèi)感染性疾病疑難問題的診斷治療及會診工作。

(7)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗感染藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)。

(8)對違反抗生素使用規(guī)定者，專家組有權(quán)對其進(jìn)行處罰。

三、抗感染藥物應(yīng)用管理規(guī)定

為加強抗感染藥物的合理應(yīng)用，減少抗感染藥物副作用的發(fā)生，防止細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生和降低療效，有效控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和有關(guān)法規(guī)，特對醫(yī)院抗感染藥物合理應(yīng)用制定如下管理措施。(一)基本要求

(1)臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格控制抗感染藥物的使用率，力爭控制在50％以下。

(2)護(hù)士要配合醫(yī)師做好抗感染藥物使用前各種標(biāo)本的留取和送檢工作。

(3)護(hù)士應(yīng)了解各種抗感染藥物的基本藥理作用、配伍禁忌和配制要求，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病人用藥后的不良反應(yīng)。

(4)檢驗科要定期公布院內(nèi)主要致病菌及其藥敏試驗的統(tǒng)計資料，為合理使用抗感染藥物提供依據(jù)。（條件受限，目前暫未開展）

(5)藥劑科應(yīng)定期向臨床醫(yī)務(wù)人員提供抗感染藥物合理應(yīng)用信息及相關(guān)知識。

(6)建議各臨床科室根據(jù)本科的具體情況制定抗感染藥物的使用要求。

(7)醫(yī)院應(yīng)制定抗感染藥物分線使用管理制度。

(二)抗感染藥物合理應(yīng)用的原則

(1)根據(jù)合理、有效、安全和經(jīng)濟的原則選藥。

(2)嚴(yán)格掌握抗感染藥物應(yīng)用的適應(yīng)證、禁忌證及聯(lián)合應(yīng)用與預(yù)防應(yīng)用的指征。

(3)密切觀察藥物療效，預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)。

(4)提倡制定個體化的給藥方案，注意劑量、療程、給藥方法、給藥途徑、間隔時 間，遵照有效、少量的原則，避免耐藥菌的產(chǎn)生。

(5)應(yīng)用抗感染藥物前，先進(jìn)行病原學(xué)鑒定，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果，選擇適合的抗感染藥物。（條件受限，目前暫未開展）

(6)密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的臨床應(yīng)用。

(7)對發(fā)熱原因不明者、無細(xì)菌感染征象者、已明確單純病毒感染者，不宜應(yīng)用抗感染藥物。

(8)嚴(yán)格控制皮膚、黏膜局部應(yīng)用抗感染藥物。

(9)強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

(三)抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用原則

(1)致病菌不明的嚴(yán)重感染。

(2)單一抗感染藥物不能控制的嚴(yán)重感染和混合感染。

(3)長期用藥產(chǎn)生耐藥性者。

(4)免疫缺陷伴發(fā)嚴(yán)重感染者。

(5)可以肯定獲得協(xié)同作用者。

(6)毒性較大藥物聯(lián)合用藥可減少劑量，降低毒性。

(7)除特殊情況外，一般以二聯(lián)用藥為宜。

人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施

為做好人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施工作，預(yù)防人感染高致病性禽流感的發(fā)生，特制定醫(yī)院人感染高致病性禽流感消毒與防護(hù)措施。

一、消毒方法

(1)空氣

①紫外線燈直接照射l小時(無人時)。

②用過氧乙酸原液7ml／m3，加等量水，關(guān)閉門窗，加熱熏蒸l～2小時后，開窗通風(fēng)。

③0.5％過氧乙酸溶液8ml／m3氣溶膠噴霧消毒，作用30～60分鐘后，開窗通風(fēng)。

(2)地面、墻壁和門窗

用0．1％過氧乙酸溶液或500m9／L健之素消毒液噴霧，地 面為200～300ml／m2，水泥墻面為l00ml／m2，作用時間60分鐘以上。

(3)被服

①不耐熱的被服衣物掛起，用15％過氧乙酸原液7nd／ms，加等量水，加熱熏蒸2小時后，開窗通風(fēng)。

②被服衣物用雙層污衣袋封裝好，先高壓滅菌，再清洗消毒。

(4)餐(飲)具

①煮沸消毒l5分鐘。

②0．1％過氧乙酸消毒液浸泡20分鐘后，清水洗凈。

(5)排泄物和嘔吐物

①稀薄的排泄物或嘔吐物每l000ml加漂白粉509，攪勻放置2小時。

②無糞的尿液每1000ml加入干漂白粉59，混勻放置2小時。

③成形糞便可用20％漂白粉乳劑2份加于1份糞便中，混勻后作用2小時。

④廁所：糞坑內(nèi)的糞便可按糞便量的l／l0加漂白粉，攪勻加濕后作用24小時。

(6)盛排泄物或嘔吐物的容器

用0．2％過氧乙酸溶液浸泡30分鐘。

(7)物品和家具

①用0．1％過氧乙酸消毒液進(jìn)行浸泡、噴灑或擦洗。

②用l5％過氧乙酸熏蒸：抽屜、柜門打開，熏蒸2小時后，開窗通風(fēng)。

(8)手和皮膚

①用0．5碘伏溶液(含有效碘5000m9／L)涂擦，作用1～3分鐘。

②用75％酒精浸泡1～3分鐘。

(9)垃圾處理

所有垃圾都裝入雙層黃色垃圾袋密封，必要時噴灑消毒液，利器裝入 利器盒。

(10)醫(yī)療器械的消毒

具體措施參照SARS醫(yī)療器械的消毒方法。

(11)防護(hù)用品的消毒

具體措施參照SARS防護(hù)用品的消毒方法。

(12)終末消毒傳染性人禽流感病人出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，病人房間的環(huán)境和使用 的物品應(yīng)當(dāng)進(jìn)行終末消毒。具體措施參照《傳染病及特殊感染性疾病終末消毒制度》。

二、防護(hù)措施

(1)在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上再加隔離衣、防護(hù)鏡、口罩、橡膠手套、鞋套。具體 措施參照SARS的防護(hù)要求。

(2)一旦出現(xiàn)發(fā)熱感冒等癥狀。立即到發(fā)熱門診就診。接診醫(yī)生、護(hù)士要嚴(yán)格詢問流行病史，并做好記錄。

(3)嚴(yán)禁穿白大衣、護(hù)工服進(jìn)浴室、食堂；嚴(yán)禁穿工作服外出。

儀器設(shè)備維修、維護(hù)、保養(yǎng)管理制度

1、儀器設(shè)備管理員負(fù)責(zé)對科室儀器設(shè)備、空調(diào)、供氧設(shè)備的定期維護(hù)、保養(yǎng)工作。

2、科室使用人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，落實設(shè)備管理及使用制度。

3、科室使用人員對儀器設(shè)備的運行維修保養(yǎng)情況做好記錄。

4、定期對科室儀器設(shè)備的安全使用情況進(jìn)行檢查，并提出意見或建議

5、儀器設(shè)備管理員對科室擬降檔使用或報廢的儀器設(shè)備，提出技術(shù)鑒定意見，供醫(yī)院設(shè)備管理人員參考。

6、凡違反制度給單位造成損失者，應(yīng)追究當(dāng)事人的責(zé)任，依據(jù)情況給予批評教育、行政處分、經(jīng)濟處罰，直至追究法律責(zé)任。

一次性耗材日常管理工作

為加強一次性耗材的內(nèi)部管理，保障醫(yī)療安全和日常醫(yī)療秩序，一定要做好一次性耗材日常管理工作。

一、一次性耗材的入庫驗收

(一)檢驗實物

(1)驗收時問

應(yīng)于廠家貨物到達(dá)后，于當(dāng)日立即組織相關(guān)人員進(jìn)行驗收，不得

拖延。

(2)驗收人員

專職庫房管理員。

(3)驗收內(nèi)容

①數(shù)量：原則上固定包裝的小件物品，抽檢內(nèi)包裝的5％，在確保無差錯或其他問題時，可不再拆除包裝。如驗貨數(shù)量與送貨單上數(shù)量不符時，應(yīng)將所有物品及隨貨單據(jù)一并退回采貨。

②外觀：檢查物品外觀質(zhì)量情況，包括貨物名稱、型號、生產(chǎn)批號、消毒日期和失 效期。

③包裝：對包裝的干濕度、內(nèi)包裝的密封狀況，用眼看、手摸的方法進(jìn)行檢查，凡 不能達(dá)到檢驗標(biāo)準(zhǔn)的則不予入庫。

(二)填寫驗收記錄

貨物驗收完畢后，必須及時填寫驗收記錄，填寫內(nèi)容包括驗收日期、生產(chǎn)廠家、供貨商、物品名稱、規(guī)格型號、數(shù)量、單位、單價、總計、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效期、驗收包裝、合格證、備注等內(nèi)容。(三)錄入

進(jìn)行計算機管理。二、一次性耗材的發(fā)放

(一)低值耗材的發(fā)放

器材處根據(jù)領(lǐng)用科室錄入計算機內(nèi)的申請單，安排保管員在進(jìn)行物品核對后送貨到 位，由科室人員簽收。如遇急需耗材情況直接到庫房領(lǐng)取并在申請單上簽字。

(二)高值耗材的發(fā)放

(1)高值耗材的范圍包括導(dǎo)管室介人材料、眼科的人工晶體、手術(shù)窒所用的手術(shù)器 械、透析室的透析耗材等。

(2)高值耗材采用在科室設(shè)立備用庫房的管理辦法。此庫由科室進(jìn)行日常管理，但物品必須先經(jīng)藥庫進(jìn)行錄入，如名稱、編號、條形碼、有效期等。科室必須按藥庫規(guī)定其備用庫房存放物品的基數(shù)存放耗材，此基數(shù)記錄于大庫房物品賬上。在臨床需領(lǐng)用時，由備用庫房直接在臨床進(jìn)行發(fā)放，填寫《高值物品反饋表》(內(nèi)容：患者姓名、年齡、病案號、公司名稱、物品名稱、型號、數(shù)量、處方醫(yī)生)，并經(jīng)由藥庫及臨床科室雙方簽字后，完成發(fā)放程序。三、一次性耗材的報損

(1)庫房內(nèi)物品保持質(zhì)量穩(wěn)定、有效、無破損、無變質(zhì)情況。庫房內(nèi)物品完好率應(yīng) 為100％。

(2)凡輸送過程中發(fā)生破損應(yīng)由采購員負(fù)責(zé)與供貨單位聯(lián)系換貨或退貨。

(3)因工作不慎而造成物品破損(如玻璃類)要進(jìn)行登記并辦理報損手續(xù)。

(4)3個月內(nèi)過期物品，由采購員與供貨單位聯(lián)系退貨。

(5)凡報廢物品(破損或過期)應(yīng)由責(zé)任者提供報告．寫明物品名稱、規(guī)格、數(shù)量、價格、報廢原因、應(yīng)負(fù)責(zé)任、吸取教訓(xùn)等內(nèi)容，經(jīng)小組進(jìn)行討論．提出處理意見及改進(jìn)措施后，上報處長及相關(guān)部門審批、核銷。

(6)庫房每年報廢物品消耗按金額累計應(yīng)在0.5％以下。

四、一次性耗材退貨制度

(1)物品入庫后應(yīng)定期進(jìn)行盤點，如半年內(nèi)不予使用，應(yīng)由庫房人員通知采購員進(jìn)行退貨。

(2)在使用過程中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量不合格，應(yīng)由使用部門詳細(xì)說明原由，并提供相關(guān)證據(jù)，經(jīng)核實確屬質(zhì)量問題，由庫房人員通知采購員與供貨單位聯(lián)系退貨，并將退貨情況記錄于《退貨情況登記本》上，視嚴(yán)重程度決定是否將其從《合格供方清單》中予以刪除，取消其再次供貨資格。

第五篇：醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理

一、院內(nèi)感染管理制度

1、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染委員會，領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

2、感染管理委員會成員定期深入各科室，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

3、分析評價監(jiān)測資料并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，爭取有效措施減少各科感染的危險因素，降低感染率。

4、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員監(jiān)控水平。

5、協(xié)同全院各科室院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提高業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新消毒方法和制劑。

6、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識訓(xùn)練和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒，隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

二、醫(yī)院感染管理規(guī)范

1、醫(yī)務(wù)管理在醫(yī)院感染管理工作中，應(yīng)履行以下職責(zé)。1）、組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、抗感染藥物合理應(yīng)用，一次性醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制工作，根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配，組織對病人的治療和善后處理。

2、護(hù)理管理部門在醫(yī)院感染管理工作中履行以下職責(zé): 1）、組織全院護(hù)理人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

2）、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌與隔離、一次性使用醫(yī)療 69 用品的管理與有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。

3）、發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力調(diào)配。

3、一次性使用醫(yī)療用品要求：

一次性使用醫(yī)療用品用后必須進(jìn)行消毒、毀形、并按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重新使用和回流市場。

4、病房的醫(yī)院感染管理

1）、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度

2）、病室必要時進(jìn)行空氣消毒、地面應(yīng)濕式清掃、遇污染時即刻消毒。3）、病人床單、被套、枕套每周更換、被血液、體液污染時及時更換。

4）、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾）、床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院床單元必須進(jìn)行終末消毒處理。

5）、彎盤、體溫計用后應(yīng)立即消毒處理。

6）、治療室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置拖布、標(biāo)記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。

7）、垃圾置塑料袋內(nèi)、封閉運送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運。

三、無菌操作制度

1、在執(zhí)行無菌操作時，必須明確物品的無菌區(qū)和非無菌區(qū)。

2、執(zhí)行無菌操作前先戴帽子，口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無菌物品必須使用無菌持物鉗。

4、進(jìn)行無菌操作時凡未經(jīng)消毒的手，臂均不可直接接觸無菌物品和超過無菌區(qū)取物。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過久。無菌物與非無菌物分別放置。無菌包一經(jīng)打開即不能視為無菌，應(yīng)盡早使用，凡已取出的無菌物品雖未使用也不可再放回?zé)o菌容器內(nèi)。

6、無菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的柜廚內(nèi)，并保持清潔干燥，與非滅菌包分開放置，并經(jīng)常檢查無菌包或容器是否過期，其中用物是否適量。

7、無菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球，紗布塊等不宜裝得太滿，以免取用時碰在容器外被污染。

四、輸血科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

（2）必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部門頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進(jìn)行管理和操作。

（3）各區(qū)潔凈度的要求：患者自體血、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分室進(jìn)行，并配備有相應(yīng)的隔離設(shè)施。

（4）保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應(yīng)用高效殺毒劑處理。（5）儲血冰箱應(yīng)專業(yè)用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，每周一次，防止污染。每月對冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測一次，監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達(dá)到規(guī)定的要求，不得檢出致病性微生物和霉菌。

（6）感染病人自體采集的血液應(yīng)隔離儲存并設(shè)明顯標(biāo)志。

（7）工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。一旦發(fā)生自體表面污染或銳器刺傷，應(yīng)及時處理。

（8）廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物分類收集，并進(jìn)行無害化處理。（9）做好相關(guān)的工作記錄和處置記錄。

五、檢驗科醫(yī)院感染管理制度

為了加強實驗室內(nèi)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本

感染管理規(guī)范。

1、實驗室根據(jù)相關(guān)的需要和規(guī)定，設(shè)置有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。所有實驗和處置室設(shè)在污染區(qū)，辦公區(qū)設(shè)在半清潔區(qū)。

2、管理要求：

（1）工作人員必須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。（2）用合格的一次性檢驗用品，用后進(jìn)行無害化處理。

（3）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

（4）無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應(yīng)及時進(jìn)行無害化處理，不得隨意丟棄。

（5）各種器具應(yīng)及時進(jìn)行消毒、清洗；各種廢棄標(biāo)本應(yīng)分類處理（焚燒、入污水池、消毒或滅菌）同時做好相關(guān)的處置記錄。

（6）報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

（7）檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

（8）保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。每天對空氣、各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。在進(jìn)行各種檢驗時，應(yīng)避免污染；在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應(yīng)立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。

（9）菌種、毒種按《傳染病防治法》進(jìn)行管理。

（10）實驗動物應(yīng)嚴(yán)格管理，防止逃逸或造成人與實驗動物交叉感染，實驗后的動物必須焚化或進(jìn)行無害化處理。

六、抗感染藥物應(yīng)用管理制度

1、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用的適應(yīng)癥，禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。

2、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征。

3、制訂個體化的給藥方案，注意劑量，療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑。

4、密切觀察病人有無菌群失調(diào)，及時調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。

5、正確掌握圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。

6、強調(diào)綜合治療，提高機體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。

7、注重藥物經(jīng)濟學(xué)，降低病人抗感染藥物費用支出。

七、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理

1、室內(nèi)布局合理、標(biāo)志清楚。

2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。

3、無菌物品必須一人一用一滅菌。

4、抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無菌儲槽的無菌物品一經(jīng)打開，使用時間最長不得超過24小時。

6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病室的治療車，換藥車應(yīng)有快速手消毒劑。

7、各科治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、無菌傷口、隔離傷口依次進(jìn)行。堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。

八、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理

1、布局合理、分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、區(qū)域間標(biāo)志明確。

2、手術(shù)器具及物品必須一用一滅菌，可高壓蒸汽滅菌的應(yīng)避免使用儀器無菌劑浸泡滅菌。

3、手術(shù)間、無菌間每日紫外線空氣消毒一次（時間24小時），每周乳酸熏蒸一次。

4、用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先去污、徹底清洗干凈，再消毒或滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

5、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔、當(dāng)有血液、體液污染時、應(yīng)即時用含氯消毒劑拖洗。

6、麻醉用器應(yīng)定期清潔、消毒、接觸病人的用品應(yīng)一用一消毒。

7、洗手刷應(yīng)一用一滅菌。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。

9、嚴(yán)格限制手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。

10、手術(shù)廢棄物品須置黃色或有明顯標(biāo)識的塑料袋內(nèi)，封閉運送，無害化處理。

九、院內(nèi)感染監(jiān)測制度

1、對高危區(qū)，如手術(shù)室、供應(yīng)室、無菌間、治療室、換藥室的空氣細(xì)菌，每月監(jiān)測一次。

2、各科室使用的消毒液有效濃度，每季度監(jiān)測一次。

3、各科室使用的紫外線燈強度每季度監(jiān)測一次。

4、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護(hù)人員的手污染細(xì)菌每月監(jiān)測一次。

5、對一人一針一管消毒，空針用過后消毒情況，每日調(diào)查一次。

6、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。

十、消毒藥械與一次性使用的醫(yī)療用品管理制度

1、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項，掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)務(wù)科。

2、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，便進(jìn)行消毒、毀形、并按衛(wèi)生行政部門的規(guī)定進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場。

十一、醫(yī)療廢物管理制度

1、認(rèn)真貫徹《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。

2、建立健全全院醫(yī)療廢物管理監(jiān)控網(wǎng)。

3、每日由專兼人員將醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理。

4、定期由護(hù)理部、保健科指導(dǎo)、檢查醫(yī)療廢物分類、收集、送運、暫時貯存、處理過程中的落實情況和安全防護(hù)工作。

5、由護(hù)理部組織負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物流失、泄露、擴散和意外事故發(fā)生的緊急處理工作。

6、由保健科負(fù)責(zé)定期訓(xùn)練有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

7、認(rèn)真作好有關(guān)醫(yī)療廢物登記和檔案資料的管理。

8、及時分析和處理醫(yī)療廢物管理中的其他問題。

十二、污水處理制度

1、污水處理嚴(yán)格按“三廢”處理要求進(jìn)行工作，保證被污染的廢水不直接流入公共下水道。

2、工作人員保證污水不外溢。

3、嚴(yán)格按照加氯計算比例，保證氯、水充分接觸一定時間后方能排放。

4、服從環(huán)保、防疫部門管理指導(dǎo)、協(xié)助工作。

十三、消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整齊、下班、就餐、開會、上廁所時應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥位置工作前后應(yīng)洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌、消毒液定期更換，體溫計用后要用酒精液浸泡。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹布要專用。定期消毒，一用一消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點，便器每次用后清洗消毒。

6、各種醫(yī)療用具使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，便器每次用后清洗消毒。

7、有嚴(yán)重感染性臟器移植的手術(shù)病人，放單獨病房，病室應(yīng)事先進(jìn)行消毒。

8、出院病人的床單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁應(yīng)用消毒液擦洗，床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病

人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互換病房和外出。到他科診療時應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，防止交叉感染。

11、傳染病人按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種時應(yīng)更換隔離衣，洗手離開污染區(qū)時脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌，綠濃桿菌等特殊感人的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離，病人用過后的器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料要燒毀。

13、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶如室內(nèi)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)、換氣、清潔用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

15、每天檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

16、辦公室、病房、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

十四、病房消毒隔離制度

1、新入院病人（除急、危重病人外）必須24小時內(nèi)完成衛(wèi)生處理。

2、對已確診的傳染病人應(yīng)立即轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院隔離治療，在未轉(zhuǎn)之前，必須采取隔離治療措施。

3、傳染病人應(yīng)在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)亂串病室及外出。出院、轉(zhuǎn)院、死亡后要進(jìn)行終末消毒，對傳染病人尸體須經(jīng)嚴(yán)格消毒后處理。對其所用的物品必須消毒處理，不經(jīng)消毒不準(zhǔn)帶出，用過物品不能給他人使用。對其所用的被服、衣服等出院時要進(jìn)行高壓消毒，或用化學(xué)消毒溶劑浸泡2小時后再行清洗。

4、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應(yīng)嚴(yán)密隔離，用過的病房要用化學(xué)消毒

劑溶液噴霧消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須高壓消毒，醫(yī)護(hù)人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染嚴(yán)重的要隨時拆洗，被褥服裝不準(zhǔn)帶有血、尿、便痕跡。每個病人出院要更換。

6、病人的被套、床單、枕套和診查單每周更換一次。污染嚴(yán)重時更換。

7、病室內(nèi)要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，消除污染。每日進(jìn)行空氣消毒1—2次。

8、大小便器每用一次消毒一次，病人用的大小便器由護(hù)理員放在盛有化學(xué)消毒劑溶液池內(nèi)（無水池病房放置塑料桶內(nèi)）浸泡30分鐘后再用。

十五、注射室消毒隔離制度

1、注射室工作必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，進(jìn)行無菌操作前先洗手、衣帽整齊、戴口罩。

2、注射時必須一人一針一管（包括皮試），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必須進(jìn)行毀形、消毒、統(tǒng)一回收的原則。

3、室內(nèi)應(yīng)有洗手設(shè)備及消毒藥液，每注射一人應(yīng)洗手一次，醫(yī)務(wù)人員的手要經(jīng)常消毒，每月監(jiān)測一次，細(xì)菌總數(shù)不超過8個/平方米。

4、室內(nèi)每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并用紫外線照射60分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。每月定期做空氣細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過500個/立方厘米。

5、對特殊感染病人應(yīng)與一般病人分開注射，所用物品器械單獨處理。

6、消毒鑷子及容器應(yīng)配套使用，每周更換消毒液及容器二次。

7、所有無菌物品有效期不超過一周，過期應(yīng)重新消毒滅菌。

8、打開的無菌液及無菌物品需繼續(xù)使用應(yīng)滅菌保持24小時有效。

十六、治療室消毒隔離制度

1、治療室布局合理、專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格區(qū)分有菌區(qū)與無菌區(qū)，并有明顯標(biāo)記，進(jìn)入治療室人員須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手帶口罩，凡私人用物不得帶入治療室。

2、治療室無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作原則。

3、治療室濕式清掃、清掃物品要專用、每日通風(fēng)、有紫外線照射消毒、消毒液噴霧等措施，每月做空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不得超過500個/平方厘米。

4、治療室每日清掃，消毒二次，所有器械用物每周更換大消毒二次，并注明消毒日期。打開的無菌液及無菌物品須繼續(xù)使用時應(yīng)無菌保持24小時有效。

5、各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后針頭，針管及一次性輸液器應(yīng)浸泡在有效消毒液內(nèi)，消毒后送供應(yīng)室統(tǒng)一處理。

6、體溫表應(yīng)在有效消毒液中浸泡后沖洗甩干備用。

7、取用無菌物品時必須用無菌持物鉗或無菌鑷子，鑷子與消毒容器應(yīng)配套使用，一容器一器械，并浸泡1/2—2/3處，有定期更換，消毒制度，并注明日期。

十七、手術(shù)室消毒隔離制度

1、必須分清非無菌區(qū)、相對無菌區(qū)、無菌區(qū)。

2、手術(shù)間分清無菌間、有菌間。如手術(shù)間有限，應(yīng)先做無菌手術(shù)，再做污染手術(shù)。

3、對感染和特異性感染手術(shù)，所用的器械，敷料等用物要有嚴(yán)格消毒處理措施，不得與其他敷料混合，并有標(biāo)記。手術(shù)后手術(shù)間地面和空氣嚴(yán)密消毒。

4、手術(shù)室洗手護(hù)士鋪臺、刷手、穿隔離衣、戴手套和手術(shù)配合均應(yīng)符合無菌操作要求。

5、巡回護(hù)士進(jìn)行各種治療注射、拿放無菌物品，應(yīng)符合無菌操作要求。

6、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負(fù)責(zé)定期消毒或更換，盡量少用浸泡消毒的器械。絲線，刀片，剪等應(yīng)蒸汽消毒。

7、工作人員熟悉各種消毒液的濃度及使用方法，可根據(jù)其效能定期檢測。

8、經(jīng)常啟蓋的無菌盒，每周重復(fù)消毒滅菌，固定的敷料包、器械包、過期應(yīng)重新滅菌。

9、每月對各種滅菌項目進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，每月對工作人員作細(xì)菌培養(yǎng)。

10、用紫外線殺菌燈消毒時，應(yīng)有時數(shù)登記和紫外線強度監(jiān)測并登記。

11、手術(shù)室空氣中細(xì)菌總數(shù)不得超過200個/立方米。

十八、手術(shù)室無菌物品的保存和隔離制度

1、手術(shù)室設(shè)有無菌室，專為存放無菌物品，所以物品均注明消毒、滅菌日期。

2、高壓滅菌的物品夏天可存放7天，冬天可保存14天，過期則不可再用，應(yīng)重新滅菌。

3、煮沸消毒和化學(xué)消毒的物品，存放時間只限24小時。

4、已打開的物品和容器等，只限24小時內(nèi)存放手術(shù)間使用，不可再放回?zé)o菌敷料室。

6、無菌敷料室每日擦拭柜架和地面1—2次，定期消毒作空氣培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)不得超過200個/立方厘米，以免污染無菌物品。

7、每月無菌物品監(jiān)測一次，使滅菌合格率達(dá)100%。

8、對特殊病人污染的器械應(yīng)消毒，再放入無菌室。

十九、特殊感染病人手術(shù)間的處理制度

1、對特殊手術(shù)應(yīng)有專門手術(shù)間，并有明顯標(biāo)記。

2、工作人員進(jìn)入手術(shù)間更換拖鞋，衣帽整齊，有特殊隔離衣，并專門管理，有事外出須更換衣帽、以免交叉感染。

3、一切清潔工作均應(yīng)時濕式打掃，每日每周定期消毒，每月做空氣細(xì)菌培養(yǎng)。

4、術(shù)后一切受污染物品應(yīng)在廣譜消毒液中浸泡消毒后，在高壓滅菌。

5、所用物品器械應(yīng)定期消毒，并注明日期。

6、對污染敷料及標(biāo)本，可送指定地點深埋或焚燒。

7、凡參加手術(shù)人員離開手術(shù)間前，要泡手、脫下污染衣服、換鞋、更衣后方可外出。

8、對所有泡手液應(yīng)定期測有效濃度，及時更換消毒容器及消毒液。定期做好手的培養(yǎng)，細(xì)菌總數(shù)小于8個/平方厘米。

二十、門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔、地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清掃一。

2、門診每天進(jìn)行空氣消毒兩次。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染隨即清除和消毒，對不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后再進(jìn)行徹底消毒。

4、廁所必須保持潔凈，每天由衛(wèi)生員進(jìn)行兩次消毒，廁所地面及便池內(nèi)外不準(zhǔn)帶有污

染痕跡，如有病人排泄物等，立即消除和消毒。

5、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行兩次消毒，隨時污染隨時消毒，室內(nèi)陳設(shè)及門窗，四壁應(yīng)經(jīng)常用2000mg/L含氯消毒液噴霧或浸泡濕布進(jìn)行清擦。

二十一、檢驗科、實驗室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶，微量采血應(yīng)做到一人一針一管一片；對每位病人操作前先洗手或手消毒。

2、化驗室驗剩余標(biāo)本和污水必須放入化學(xué)消毒劑溶液桶內(nèi)消毒，經(jīng)無害化處理后方可遺棄，防止廢水、廢物污染。

3、采、驗血及吸血管玻璃器材使用后，須用化學(xué)消毒溶液浸泡30分鐘。

4、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時間不得超過24小時。

5、化驗報告單應(yīng)消毒后發(fā)放。

6、檢驗人員結(jié)束操作后應(yīng)及時洗手。毛巾專用，每天消毒。

7、保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣各種物品及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。

8、在進(jìn)行檢驗時，應(yīng)避免污染，在進(jìn)行特殊傳染病檢驗后，應(yīng)及時進(jìn)行消毒。

二十二、洗衣房的消毒隔離制度

1、認(rèn)真執(zhí)行衣物清洗的規(guī)章制度，分類清洗，潔污分開，被血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒，清洗。

2、清洗與未清洗的被服要分別放置。

3、對污染嚴(yán)重，有血液、體液污染的衣物應(yīng)單獨消毒、清洗。消毒采用含氯消毒劑，消毒時間不少于30分鐘，消毒物品用有效氯含量≥250mg/L，洗滌劑的洗滌時間為1小時，傳染病污染的衣物，封閉運輸,先消毒后清洗。

4、保持工作環(huán)境整潔，室內(nèi)要經(jīng)常消毒。對收回未洗的被服應(yīng)放置一起，不準(zhǔn)隨地亂扔，亂放。工作人員每次工作完畢時，手要進(jìn)行清洗，消毒。

5、工作環(huán)境保持衛(wèi)生，每是清潔消毒，每周大掃除。

二十三、垃圾污物處理消毒隔離制度

1、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)送到污物桶內(nèi)，桶滿時由衛(wèi)生員分別送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋好，以防掉撒地上。

2、病室內(nèi)痰盂要盛放有效的消毒溶液，病人的痰液應(yīng)倒到痰盂內(nèi)由病房護(hù)理員隨時更換倒除。

3、病人用過的廢紙果皮等物，應(yīng)放置紙簍內(nèi)，不準(zhǔn)扔在地上或走廊里，更不準(zhǔn)順窗口扔到外面。