第一篇：醫務科管理制度職責

醫務科管理制度職責

醫務科工作制度

一、制訂3—5年醫療業務發展規劃，每年底草擬當年總結和本年醫療業務工作計劃，經院長批準后組織實施。

二、每月檢查病歷、處方箋一次，并將結果作好記錄。

三、每季度檢查醫療規章制度執行情況至少一次。

四、每月十日前作好上月各科的醫療活動月報表匯總登記。

五、每月至少組織全院性業務學習活動一次，并作好記錄。

六、本院外出聽課、學習、進修人員返單位后，必須進行一次科內或全院性傳達，醫務科將其講稿歸入個人技術檔案。

七、負責實施院內進修、教學、實習、科研計劃，組織科室之間的協作，鼓勵撰寫論文，參加各種學術會議，引進新項目和新技術，提高診療水平。

醫療設備管理委員會工作制度

一、醫療設備管理委員會是在院長領導下的對醫院醫療設備工作起參謀咨詢作用的管理組織。

二、委員會由醫院領導及有關職能科室、業務科室負責人組成。組成成員：院長、藥械科、財務科、院長辦公室、主要業務科室的科室主任。

三、醫療設備管理委員會的成員要以嚴謹的工作作風，認真負責的態度開展工作。

四、醫療設備管理委員會辦事機構設在藥械科，每季度活動一次，活動要有記錄，有小結。

醫療質量管理制度

一、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

二、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

四、質量管理方案的主要內容包括：制訂質量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。

五、醫院要加強對全體人員的質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

七、質量檢查結果與評優、獎勵及職稱評聘相結合，并納入醫院管理。

質量監督、檢查、評價制度

一、質量監督以平時抽查、投訴和月底考核相結合，出現問題及時糾正。

二、檢查評價方法：

(一)由質管小組根據《質控管理辦法》，按《醫療質量控制標準》對各科室進行現場查閱考核，并結合平時投訴記錄，逐條進行考核。

（二）規章制度、操作規程、室內質控的考核分：“好、中、差”三個層次。好：指既按要求做到了，又達到規定標準，記錄完善。

中：指各項做了，但未達到標準。第一次發現，指出改進意見，暫不扣分。如連續兩次考核該項目為“中”扣1分，連續三次考核該項目為“中”則定為“差”扣2分。差：未按要求做定為“差”，每項扣2分。

（三）質量指標分為達標和未達標兩級考核。

（四）分值為百分制，按月科室人平均獎數乘以扣分分值即為扣獎金額。

加強臨床醫療管理規定

一、凡病人來院診療，各主管醫生必須嚴格按醫療規范進行診斷治療，危重病人、疑難病癥應及時報告上級醫生和科主任，科室應按規定組織會診。

二、凡本院職工住院，相關科室應及時報院辦。

三、中層以上干部住院，除應及時上報外，輕、重病人、危重病人及較大手術者應由醫務科組織會診討論。若需手術，必須報院長審批。

四、本院院級領導住院治療，必須上報衛生局。若需手術，須經院務會同意。

五、其他單位及部門以上領導住院，所在科室接診后，應及時上報院辦及院領導。若需手術，醫務科應組織會診。

六、市、區級領導住院，應及時逐級上報有關領導。醫務科應隨時掌握有關情況，組織本院或上級醫院醫生會診。

加強醫療安全規定

一、加強醫療責任心和職業責任感。醫務人員應從自身做起，不斷地提高個人修養和素質，愛崗敬業，禮儀上崗，文明服務，嚴格以“四心”標準要求自己，具有高度的職業責任感。

二、嚴格首診制度。醫務人員必須嚴格執行《首診醫師負責制》，任何人不得以任何理由、任何借口推諉、敷衍病人，消除醫療糾紛隱患。

三、嚴格各項規章制度，如：三級醫生查房制度、會診制度、各種請示制度、手術審批制度、術前討論制度、轉院轉診制度、醫療查對制度、交接班制度、疑難危重病例討論制度、消毒隔離制度等。

四、嚴格醫療文書的書寫和審查。加強醫療文書書寫規范化管理，加強病歷及時性、完整性、準確性、規范性檢查，嚴格執行處方制度。

五、嚴格操作規程。嚴格手術前、中、后的管理，加強醫院感染管理，嚴格各種臨床常用的穿刺術、內窺鏡檢查術等。

六、強化醫患、護患交流。加強醫護、醫患、護患交流工作，同情、理解、關愛病人，維護病人合法權益和利益，尊重病人的權利，爭取病人及其家屬最大的配合和信任。

七、提高服務品質，繼續強化禮儀服務。進一步改善服務態度，提高服務水平、服務質量。繼續全面推行禮儀上崗，微笑服務，要讓病人信任的來，滿意的去，把自己的工作做得更好。

加強醫療護理質量管理的實施辦法

一、醫療質量管理的實施辦法

（一）針對重點環節質量，進行規范管理 1.崗位責任制度管理

（1）各科醫務人員上班時間必須在崗，不得以任何理由脫崗或請進修、實習生帶崗；（2）凡值班科室，必須認真完成交接班，并作好交接班記錄。按《病歷書寫基本規范》第二十三條5款執行；

（3）夜間值班醫生、護士，必須按規定密切觀察全科病人，尤其加強危重病人的觀察，口頭醫囑必須及時補充記錄。按《病歷書寫基本規范》第二十九條執行；

（4）急診病人必須急診完成相關檢查，并及時完善急診記錄和醫囑，醫技科室應及時完成相關檢查，并告之相關科室；

（5）科室應按疾病專科收住院病人，杜絕亂收其他科室病人，以保證病人得到最佳治療，充分保障病人的利益，也預防醫療糾紛的發生；

（6）每周星期五下午各臨床、醫技科室抽1—2小時開展以下工作： ①對疑難、危重、新收病人及手術病人（術前、術后）進行討論； ②進行業務學習；

③對本周的工作及工作中存在的問題進行總結評價； ④對下周的工作進行安排。各科室應作好記錄備查。2.病歷質量管理

（1）住院病人入院后，及時完成病歷書寫，及時完善各項檢查，盡快確診和擬定治療方案，治療過程中及時、準確地記錄和分析病情變化、醫囑改動等情況；

（2）病人入院，必須嚴格執行三級醫師查房，按《病歷書寫基本規范》第二十三條3款執行。病歷中必須如實反映查房記錄，上級醫師必須對查房記錄進行復核并簽字；

（3）各科必須作好危重病例、疑難病例、死亡病例討論記錄，按23、27、28條執行；（4）手術病人必須開展術前討論，并作好記錄，手術后要有術后小結，病程記錄中必須及時、詳細地反映術后病人觀察、處理情況，并及時復查相關檢查，按23條第10、11、12、13、14、15款執行。3.各級醫生質量管理（1）進修、實習醫生：

我院接收進修、實習生，生源質量參差不齊，是影響基礎醫療質量和環節醫療質量的重要因素。醫院采取崗前規章制度培訓、崗前醫學基礎知識考試、帶教查房、專題講座等方式，提高進修、實習生素質，進修、實習生一律書寫大病歷，無處方權，不能單獨參加科室值班。醫院還將就醫療文書書寫、急救、醫療缺陷防范等方面對進修、實習生加強培訓，將對進修、實習生進行“三基三嚴”、技能訓練及考試。（2）住院醫師：

醫院按照《新畢業醫師培訓計劃》制度，對住院醫師嚴格管理。住院醫師除安排自身的生活需要外，應盡可能多地把時間投入到對病人的診治過程中。當年新分配來院的醫生實行24小時工作制。四年內新分來我院的住院醫師必須每晚夜查房，并作好夜查房記錄。星期

六、星期日也必須查房。一方面有利于對病人病情的連續性觀察，充分認識疾病的發生、發展規律；另一方面有利于與病家的聯系溝通，建立友好、信任的診治氛圍；更有利于及時抓住學習的機會，更快更好地掌握急救、手術等應急處理方法，盡早培養成可用型人才。（3）總住院醫師：

為盡快提高總住院醫師業務素質，加強病房醫療管理工作技術力量與急救應急能力，醫院采取大內科、大外科總住院醫師24小時負責制。總住院醫師按《住院總醫師職責》協助科主任工作，并作好總住院醫師工作記錄。既提高了青年醫師處理急診、疑難、危重、死亡病例的能力，又保證了大多數夜班、節假日時間（容易發生醫療缺陷）內的應急處理，各病房同時有一、二線班醫生值班，共同參加危重病人搶救，滿足了院內各科夜間會診的需要，提高了會診準確率。

（4）主治醫師：

醫療查房是醫療質量的一個重要內容，查房質量的高低直接影響醫療的質量。如果住院醫師病史采集不真實，體征檢查不準確，主治醫師查房時又未更正；如果下級醫師對查房意見理解不準確，而上級醫師對查房記錄又未進行復核，對查房指示是否落實未進行檢查督促，那么勢必影響病歷終末質量。因此，主治以上醫師肩負著對下級醫師診療水平逐一進行查房指導的責任。同時醫院針對查房程序、內容、技巧等進行進一步規范，有計劃地組織他們到上級醫院觀摩學習，并請上級醫院專家到醫院帶教查房，提升本院查房水平。

（二）加強門（急）診病歷書寫管理

門（急）診作為醫院醫療窗口，直接反映醫院的醫療質量高低。門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。門（急）診病歷的書寫按《病歷書寫基本規范》第11、12、13、14、15條規定執行。

（三）注重醫療投訴分析，嚴格醫療缺陷管理 醫院每年兩次分析醫療投訴案例，從中吸取經驗教訓。對出現醫療缺陷的科室和個人進行嚴肅處理。針對投訴或缺陷反映出來的漏洞，及時建章監督。認真貫徹執行《醫療糾紛、醫療事故防范措施和處理預案》，防微杜漸。

（四）加強醫療監督力度

1.醫院成立醫療質量督查小組，負責控制、檢查全院的醫療質量，并制定相應的整改措施； 2.科室成立質控小組，負責科室醫療質量控制及各種醫療指標的完成。

二、護理質量管理的實施辦法

（一）醫囑執行要求：

1.各種給藥醫囑嚴格按誰執行，誰簽字的原則，字跡清楚，時間準確。2.各種血標本采集時間的簽字，由誰抽血誰簽字，簽署當時抽血時間。

3.按臨時醫囑執行時間不能過長的原則，對新入院病人的血標本，應及時完成。如病人不同意分多次抽取標本，應在護理記錄上有所記錄，必要時請病人或家屬簽字。4.醫生前一天開出的術前醫囑，應執行后再簽字。

（二）臨床護理記錄單書寫規范

1.護理計劃上的所有內容，必須要在護理記錄上有所反映，要求護理措施落實率達到100%。2.制定的護理計劃，要有病人病情動態變化反映，對醫生的特殊用藥、特殊治療要有相應的護理措施。

3.嚴格按要求及時記錄，對所有的護理措施，均要有所反映。

4.書寫護理記錄時，要求對病情描述要準確，措詞規范，對病人的不遵醫行為要有所反映，字跡清楚，無涂改痕跡。

（三）加強專業知識學習，提高臨床護理工作能力。1.六年期內的年輕護士的培訓要求：

（1）每季度進行醫學基礎知識考試。由護理部訂出計劃，每季度分系統對上述人員分系統進行醫學基礎理論培訓，并進行考試、考核，達不到要求者，進行相應的處罰。

（2）各科室加強專科知識、專科技能的培訓。護士長對本科六年期內的護士訂出每季培訓計劃，計劃交護理部備案，根據培訓要求，護理部組織進行考試、考核。

2.提高護理業務查房的效果。要求每科室針對各專科特點，達到查一種病，認識一種病、掌握一種病的護理要點的目的，查房記錄要完整。

3.每周五下午參加科室組織的業務學習。除當天中班人員外，其余人員必須準時參加，無故缺席者，按違紀處理。

各級醫療人員去向報告制度

一、科主任（副主任）、主任醫師（副主任醫師）外出開會、學習、會診及請假等，必須經院長批準，并向科主任、醫務科報告后再到有關職能部門辦理有關手續。

二、分管門診主任（門診組長）外出時，除按第一條規定外，還須向門診部請假。其他門診醫生有事要向組長或分管門診主任請假。

三、主治醫師（醫師、醫士）外出學習、參觀、開會、進修、會診等，首先向科主任報告，同意后由科主任報醫務科批準，再到有關部門辦理手續。

四、各科建立科主任、主治醫師、醫師（士）去向日志（包括院內），以便隨時聯系。如不向科室及有關部門報告而耽誤工作者，應追究責任。氧氣瓶管理規定

一、氧氣瓶屬于醫療器械固定資產范圍，發放及使用均按照固定資產管理的有關規定進行。

二、使用氧氣瓶的科室應按照實際需要領取氧氣瓶，并按使用規定進行妥善保管及存放。

三、氧氣瓶作為使用科室的固定資產，記入該科室的固定資產帳，藥械科每半年與使用科室進行一次對賬。

四、使用科室根據需要增減氧氣瓶數量時，必須先到器械庫房辦理出入庫手續。

五、使用科室如因管理不善而丟失氧氣瓶，責任者必須按照有關固定資產賠償制度進行賠償。

科研工作制度

一、醫院要積極開展以提高臨床醫療、護理水平為主的科研工作。創造條件開展臨床實驗基礎醫學和基礎理論的研究。發展醫院科技，提高科技水平。

二、醫院有一名院領導分工負責科研管理工作，醫務科具體組織實施。

三、醫院有計劃、有組織地開展科研，發展技術。鼓勵科技人員開展科研，開展新業務技術項目，積極撰寫學術論文，做好醫學情報資料的交流。

四、科研選題要符合目的性、先進性、實用性、可行性的要求。注意查新，經醫院初步論證后，報上級有關部門立項。五、一經立項簽定合同的科研項目，課題人應對計劃負責，要嚴格按合同執行，認真研究實施、總結，按期完成。

六、各科室根據條件，經醫院批準，可設立實驗室。

七、對經過臨床驗證和鑒定、肯定的科研成果，應積極推廣應用。

八、有關科研項目的立項、鑒定、登記、請獎，按有關規定執行。

九、對獲得科研進步獎者，除上級發獎外，醫院另行給予科研專項獎。

十、學術論文獎勵按我院有關規定執行。

科研管理制度

1、全面落實、深入實施科教興國戰略和可持續發展戰略，根據國家衛生科技攻關計劃，制定我院科研發展的長遠規劃和年度科研計劃。

2、組織全院科技人員參加各級醫藥衛生科研課題的投標。

3、申報工作，保證、監督和協調項目進展，按期分階段向主管部門匯報。

4、制定醫院科研年度計劃，檢查執行情況，掌握課題進度，突出重點，力求為提高醫院整體水平提供有力的科技支撐。

5、組織科研成果申報和鑒定，辦理各級成果申報。

6、組織成果的推廣、轉讓和申請專利的工作。

7、根據市、局醫學科研項目管理辦法及項目預算，管理科研經費，監督科研經費使用，配合會計師事務所的檢查。

8、設立院內青年科研基金評審辦法，培養中青年科技人員。

9、審查協作項目、成果，協助簽訂科研合同，辦理登記手續。

10、承辦本院學術委員會常務工作，定期召開學術委員會。

13、組織本院醫務人員參加中華醫學會及各分會舉辦的學術會議。

12、承擔醫務人員外投稿件的申請，禁止一稿二投，執行發表論文獎勵制度。

13、建立和加強科研保密制度，做好科技資料的保密，提高保密意識。保證科技檔案的完整，及時將有保存價值的文件材料歸檔，由檔案室統一管理并提供利用。

14、提高宏觀管理水平和協調能力，健全科研管理工作制度和工作細則，加強科研組織管理工作。

科研經費管理細則

為規范科研經費管理，保證資金安全，提高資金使用效率，結合我院實際，特制定本制度如下: 1.多渠道獲取科研經費：

（1）積極爭取國家級、市級等各級各類科學基金。（2）爭取局級課題。

（3）接受國際合作的科研經費。

（4）接受各單位委托的科研項目的經費。（5）接受院內配套的科研經費。

（6）接受藥品臨床驗證的經費。

2.科研經費的使用范圍：分為直接費用、間接費用、協作研究支出

（1）直接費用是指課題研究過程中耗用的可以直接計入課題成本的費用。包括：人員經費、設備費、能源材料費、燃料及動力費、外協測試化驗加工費、出版物/文獻/信息傳播/知識產權事物費、會議費、國際合作與交流費、修繕費及其它直接費用。人員費是指為直接參加課題研究的全體人員支出的勞務費用。間接費用是指依托單位為組織和支持課題研究而發生的難以直接計入課題成本的各項費用。

（2）課題間接費用占課題經費總預算的比例（一般不超過30%）根據依托單位的性質分別核定。

（3）協作研究支出是指存在協作研究的課題，將協作研究工作委托給其依托單位以外的其他單位所發生的支出。

3.科研經費的預算：

科研經費的預算要按照國家有關財務規章制度，堅持實事求是、精打細算、合理安排的原則。項目經費預算：

①項目經費預算包括整個項目所需的總預算和年度預算，其內容一般包括：直接費用、間接費用、協作費、管理費、其它業務費等。

②項目經費的預算由項目負責人按照項目申報書所列內容詳細填寫，并報主管部門審查同意，項目下達部門批準。

③院年度科研經費預算的編制工作，在院長領導下，結合科研計劃總預算，由醫務科負責人主持編制。

4.科研經費決算：每項課題完畢，應進行科研經費決算。每年度決算一次。決算內容包括：①是否按項目進度預算支出經費；

有無違反國家財經政策的支出 5.科研經費的使用：

（1）項目經費必須專款專用，單獨設置輔助賬進行核算。立項單位應專設會計人員核算管理資金，按照項目預算，不得以任何理由挪作他用。

（2）承擔局級以上項目，由項目下達單位發放撥款通知書并將經費下發至財務科，列在項目負責人名下。院內課題由院科研基金中支付。外協項目由任務單位撥款至財務科。（3）項目負責人接到通知后，應將經費預算交醫務科和財務科各一份備案。（4）具體運作程序：

①經費支出單據由項目負責人簽字，醫務科簽字、蓋章、備案，到財務科辦理。

②市級以上項目經費支出單據需復印，備案，以備會計師事務所檢查。③對不按年度計劃，經費使用不當，任務完成不好的項目負責人應視具體情節采取相應措施，直至收回經費。

④中標項目內容作調整或更換項目負責人，需經院方同意，上報項目下達單位批準。(5)項目經費下達后，留取經費總數的10%為項目管理費，其中1/3用于院長基金，1/3用于管理費用，其余1/3用于項目組科研崗位津貼，視項目完成情況分次下發。

(6)按照項目下達單位要求，定期匯報資金使用情況，上報財務報表，項目結束時對資金進行分析總結。

(7)項目經費由項目負責人、醫務科、財務科共同管理。醫務科、財務科設有單獨賬目，萬元以上的經費開支需報院長審核批準。6.科研課題的勞務費分配: 勞務費原則上是指協作研究發生的費用，在院內跨科室的協作也可列入協作費。科研項目負責人的權力和義務

1.嚴格遵守合同條款，履行合同規定的義務，按期完成任務，保證任務合同的嚴肅性。2.負有組織實施項目的職責，及時對項目進行監督檢查，保證項目的完成。3.按照合同使用經費。

4.對所牽頭的項目發表的論文、申報的科技成果署名第一；遇協作項目，應按開題前協議署名。

5.項目負責人有權按項目運行中個人貢獻大小排序，用于發表文章，申報科技成果。6.在保證項目進展良好情況下，有權享受科研崗位津貼。7.有權提出對承擔項目的協作單位和個人進行獎勵。

8.在研究過程中形成的知識產權、專利應按國家法律法規執行，原則是保護國家利益和社會公共利益，保護課題負責人和課題研究人員的合法權益。

科研項目負責人的職責

1.負責項目設計，完成開題報告、協議書、合同書的起草。

2.對項目應履行監督檢查職責，定期檢查項目進展情況，保證項目的質量。主管院長及醫務科協助項目負責人進行協調工作。

3.定期按項目下達單位要求填寫項目進度報告，并主動匯報項目進展情況，按時完成項目。4.負責編制課題研究的經費預算，按照項目經費預算支配項目經費。嚴格執行預算，接受上級有關部門的監督、檢查。

5.負責保存項目執行期間的原始記錄、臨床觀察統計資料，按要求提供與申請課題有關的全部資料和信息，確保所提供資料和信息的真實、有效。如提供虛假信息、資料，造成評估和評審結果嚴重失實，可根據情節輕重處罰，并采取取消課題立項資格、終止合同等處理。6.遵守國家和醫院有關科技保密制度，科研資料妥善保存，及時歸檔，嚴防泄密

科研課題申報管理制度

貫徹有所為、有所不為的方針，結合醫院實際，提高科研質量和研究水平，鼓勵多渠道申請課題，培養學科帶頭人，推動醫院各方面工作開展。

1，選擇課題的原則

（1）緊密圍繞首都經濟社會發展和衛生事業發展總體目標，著重解決危害人民健康最嚴重的疾病防治中的關鍵問題。

（2）在項目所屬領域達到國內前沿水平，有重大應用價值和市場需求。（3）國內外醫藥衛生科技發展中具有帶動性的新技術、新領域。

（4）支持新的優勢學科，推動重點學科，支持創新，鼓勵多學科合作，進行交叉綜合研究，鼓勵跨部門、跨行業進行聯合研究，鼓勵國內外合作研究。（5）積極開展具有中醫藥和中西醫結合特色的課題。2，科研課題來源

①國家自然科學基金、國家科委和衛生部及國家中醫藥管理局招標的項目。②市科委、市自然科學基金、市科技新星項目。③外單位要求合作和協作的課題。④醫院青年科研基金。⑤其他經費。

3，投標工作

⑴由個人提出申請，經醫院學委會審核推薦，院領導批準。不受理未經批準的申報。⑵根據招標項目的要求，按統一格式填寫申報書，交醫務科，蓋院章后，上報至有關單位，申報費用由醫院支付。

⑶申請投標的程序和要求按上級有關規定辦理。4，科研課題的管理

⑴批準后的項目，實行課題第一完成人負責制，課題負責人應及時向醫院主管院長、醫務科匯報項目進展及問題。

⑵凡醫院申請的各級計劃內項目，需按項目年度計劃執行，項目延期需填寫申請延期報告。⑶醫務科有責任經常檢查項目運行情況，監督項目執行情況。

⑷醫務科應及時協調與項目協作單位的關系。

⑸負責人應按項目預算支出經費，醫務科有權不批準未列入計劃內及超出的經費支出。⑹項目完成后，負責人需按“科學技術檔案管理條例”上交相關文件，并經檔案室簽收，否則，醫務科有權不予鑒定和上報成果，不于另開新題。

外出參加學術會議制度

為規范科技人員外出參加學術會議，特制定本制度。

1、參加學術會議人員資格

（1）中級職稱（包括）以上的醫、技、護、管人員。

（2）應是稿件的第一完成人，如第一完成人因故不能參加，可由第二完成人參加。

2、參加學術會議人員范圍

（1）在本院從事與醫療、護理、醫技、醫藥相關工作的人員。

（2）在本院從事管理工作的人員。

（3）在本院從事與醫技有關的相關人員。

（4）主治醫師職稱以下的人員原則上不到外地參加會議，以本市的繼續教育為主。

3、學術會議范圍

（1）中華醫學會及其分會、中國中醫藥學會及其分會、中國中西醫結合學會及其分會、中華護理學會及其分會、中華醫院管理學會及其分會舉辦的學術會議。（2）國家級相關專業分會舉辦的學術會議。

4、參加會議審批手續

（1）接到會議通知后應到醫務科填寫外出學習審批表。

（2）填寫科室意見、主管職能部門意見、醫務科意見后，經主管領導簽字同意后，報院長審批。

（3）院長批示和參加學術會議的稿件均在醫務科存檔。

5、經費報銷

（1）按國家、省、市財政有關制度執行。

（2）所有單據需經財務部門審核，填寫差旅費報銷單，醫務科、財務部簽字后，送交院長簽字。

6、其他規定

（1）高級職稱每年可參加2次學術會議，中級職稱可參加1次學術會議。

（2）境外學術交流活動由醫院統一安排，原則上每年只準出國一次，特殊情況需報院長審批（包括由廠家贊助的出國考察交流）。（3）受藥廠資助參加學術會議的人員，必須到醫務科辦理手續，填寫外出學習審批表。（4）會議結束后，參會人員應提交外出學習體會并在科內傳達會議精神。

（5）初級職稱人員原則上不允許到外地參加學術會議，以在本地的繼續教育為主，特殊情況需經院長批準。

科研獎勵制度

為鼓勵在科技活動中做出成績的個人和科室，特制定本制度。1.獎勵內容：

（1）在醫學科研工作中做出成績的科技人員。（2）對各種獎勵的獲得者進行嘉獎。

（3）在正式雜志發表文章的第一作者。（4）其它獲得獎勵的人員和單位。2.實施細則：

（1）由學術委員會遴選出在本年度做出成績的科技人員，并報院領導批準。（2）本年度獲得科技成果的第一完成人、突出貢獻專家、跨世紀人才等。（3）發表論文分為核心雜志，非核心雜志：（以當年人事部核心雜志目錄為準）。3.獎勵時間：

由醫院統一安排。

學術委員會工作制度

為加強醫院科研管理的規范性，充分發揮專家在醫院科研管理中的作用，特制定我院學術委員會工作制度。

一、學術委員會性質

學術委員會是在院長領導下由各科室專家組成的學術評議機構。

二、學術委員會任務

1、以衛生部“十五”規劃、西安醫學衛生科技發展“十五”計劃為依據，擬定醫院科研長遠發展規劃，并就科研政策和管理辦法提出意見和建議。

2、對我院科研課題、成果及協作項目進行論證，評審。

3、推選年度給予獎勵的個人和單位。

4、對科研任務提出意見和建議。

三、學術委員會組織原則

1、組織機構

學術委員會設主任委員1人，副主任委員2人，秘書1人，組成常委會。由推選出來的9名專家組成我院學術委員會，學委會任期3年，期滿后根據工作進行改選。

2、成員評選

學委會組成人員采用各單位推薦，差額投票選舉，最后由院長決定。人員選擇體現老中青結合、基礎與臨床結合、管理與專業結合的原則。

四、學委會工作程序

1、學委會在廣泛征求同行專家和有關部門意見的基礎上就我院科研發展項目提出建議。

2、負責項目立項和組織實施中有關工作的組織和協調。

3、定期召開會議，就醫院同期的科研問題進行探討。

4、評審遵從“公正、公開、公平”的原則，對項目的重要性、科學性、可行性、學術帶頭人及研究集體的情況提出科學、公正、客觀的意見。

5、評審會議由主任委員主持，如主任委員因事未到，可委托副主任委員代其主持。

6、評議采用集體討論、記名投票的方式進行綜合評價，提出項目評審意見和優先立項順序。

7、立項評審工作實行回避制度。

五、學委會委員權利

1、對我院科研發展方向提出意見和建議。

2、以學委會委員身份參加學術交流、申報課題及成果。

3、對年度科研獎勵提出建議。

六、學委會委員義務

1、準時參加醫院學委會例會及活動。

2、站在國際前沿，對本領域進展有深入了解。

3、推動國內外學術交流和合作研究，促進、協調跨學科、跨單位間的聯合、協作。

4、遵守保密制度。

七、學術委員會專家資格：

1、熱愛黨和社會主義，擁護黨的基本路線和政策。

2、具有良好的科學道德，能夠獨立、客觀、公正、實事求是地提出評審意見。

3、熟悉本領域或行業的最新科技進展，了解本領域科技活動特點及規律

4、身體健康，具有高級職稱。

科學技術研究計劃管理辦法

一、根據國家科技發展規劃中的醫學科學技術研究的重點領域，結合醫療衛生工作和學科發展的實際需要，以防治危害人民健康的常見病、多發病為重點，選擇、安排課題。

二、以應用研究為主，重視基礎理論研究，加強技術開發研究，強化推廣應用意識，重點安排經濟效益或社會效益較大的項目。

三、重點扶持和發展醫院的優勢學科，形成特色。

四、鼓勵開展橫向課題，加強與社會各界的合作，鼓勵開展交叉、邊緣、新興學科課題；提倡多學科大力協作攻關。

五、鼓勵開展軟科學研究、社會科學研究和教學研究。

六、申請列入計劃的科研項目必須具備下列條件：

（一）先進性 選題內容新穎，有創新，研究起點高，有一定技術難度，選用指標先進，預計研究結果可達到國內先進水平或以上。

（二）科學性 對國內外發展趨勢和動態比較熟悉和了解，立題有充足的依據，課題設計嚴密細致，研究內容、指標具體，研究手段與方法先進合理，技術路線周密清晰可行，試驗動物、受試對象樣本量能滿足統計學要求。

（三）適用性 目的明確，具有特色。應用研究和發展研究具有良好的應用前景，能取得明顯的社會效益和經濟效益。基礎研究項目具有較高的理論水平與學術價值，有可預見的應用前景，對推動科技進步具有價值。

（四）可行性 有一定的研究工作基礎，具備基本的實驗條件，儀器設備、所需動物、試劑藥品供應有保證，課題組人員組成已落實，有承擔并完成所申請項目的能力，協作單位已落實，協作內容有明確分工。研究進度切合實際，教學科研統籌安排，研究時間有保證。

七、凡列入計劃的項目，課題組必須按計劃規定的內容、指標及進度實施，項目一般實行課時組長負責制。

八、科研項目的實施和執行情況一般每半年進行一次大檢查，檢查中發現的問題應及時進行處理和幫助解決。各課題組每半年進行一次研究進展情況小結，并填寫《科研計劃項目進度情況表》。

九、在計劃執行期間，研究課題人員要保持相對穩定，不得隨意改做其它工作，科研計劃項目完成后，應整理全部資料寫出技術鑒訂大綱、研究工作報告、技術報告、有關的測試報告、應用推廣情況報告、查新檢索等材料打印好后，連同填寫的《科研成果鑒定（評議申請書）》報計劃下達部門或主管部門審查同意后，組織鑒定、語言或驗收。不具備鑒定或評議條件的項目也必須寫出總結報告上報科研處入檔。

十、課題鑒定或評議后，應按國家《科學技術檔案工作條例》將試驗數據、照片、圖表、文字資料等整理立卷入檔。

科學技術研究成果管理辦法

一、科技成果范圍：包括科學理論研究成果；應用技術研究成果；技術開發研究成果，軟科學研究成果；教學研究和社會科學研究成果等。

（一）科學理論研究成果

為闡明自然現象、特性、規律而取得的具有一定學術意義的科學政府成果；以認識人體生命現象的本質和探討疾病發生、發展規律為目的，通過科學實驗獲得有一定學術水平和頻用前景的新理論、新發現。

（二）應用技術研究成果

為解決某一科學技術問題，取得的具有一定新穎性、先進性和實用價值的應用技術成果。包括新方法、新技術、新工藝、新產品、新藥品、新器械、新材料、新設計、生物新品種等。

（三）技術開發研究成果

消化，吸收開發引進技術，在應用上全面達到引進技術水平并有所創新，其工藝、原材料等條件均適于在國內自行生產、應用和推廣的科技成果。在科技成果的推廣應用開發過程中，對原科技成果有所完善、創新及推廣過程中所取得的必需的配套技術成果。

（四）軟科學研究成果

以實現決策科學化和管理科學化、規范化、現代化為目的通過論證、調研、預測、統計、分析、實踐等取得的有科學理論價值和實用價值的軟科學成果。

（五）重大科技項目的階段性成果

在重大科技項目攻關過程中，取得的具有一定科學性、創新性、并能獨立應用的、價值和意義較高的階段性科技成果。

（六）由部門、地區或國家采納推行的各種計量基準、衛生標準、技術法規等。

（七）教學研究、社會科學研究成果。

凡列入醫院及上級的研究計劃或利用醫院的資金儀器、設備、實驗動物及各種未公開的技術資料等所取得的成果為職務成果；凡利用業余時間，使用自已的資金儀器設備等完成的與本職工作無關的科技成果為非職務成果。職務成果所有權歸國家（計劃下達部門），持有權歸學院，申請專利時須申請職務發明創造專利。非職務成果所有權歸研究者本人，申請專利時，可申請非職務發明創造專利。

依照國家有關規定，職務和非職務成果的主要完成者，均可接受國內外獎勵或其他榮譽，但職務成果不得以個人名義向國內外進行轉讓和交易。科技成果必須經過嚴格的成果鑒定和評議，凡已按計劃完成并達到預期目的的研究課題，均應申請成果鑒定，通過鑒定的項目方能認可為科技成果（社科成果不需鑒定），進行成果登記。

成果鑒定（包括上級計劃和院計劃項目、自選項目、橫向項目）必須由上級主管部門或計劃下達部門及所在地區科委科技管理機構組織鑒定。鑒定證書采用國家科委統一印制的《科技成果鑒定證書》和《科技成果視同鑒定證書》。

二、凡申請鑒定的科技成果必須具備下列條件：

（一）全面完成計劃任務，達到規定的技術指標要求。

（二）技術資料完整、規范，并已打印（印刷）裝訂成冊，一律采用16開豎裝。須提供的技術資料包括：①研究工作報告；②研究技術報告；③試驗測試報告；④技術鑒定大綱；⑤推廣應用情況和社會經濟效益分析報告；⑥查新檢索報告；⑦有關學術會議交流證明等材料。

（三）樣機或樣品能滿足鑒定要求。

（四）參加研究的各個單位及個人的資格無異議，名次排列已達成一致意見（注：名次排序達不成一致意見時可采用科研貢獻大小測評方法確定）。

（五）鑒定前的各項準備工作均已落實。

三、申請鑒定的程序：

（一）研究者在申請成果鑒定前，應將主要技術資料送情報機構進行查新檢索，符合申請鑒定條件者，填寫《科技成果鑒定申請書》并經所在系、部、附院初審后，將申請書一式二份，技術資料一式二十份報科研處。

（二）科研處對申請鑒定的項目進行綜合審查，符合要求的，提出鑒定的方式和鑒定委員會成員名單，向計劃下達部門和主管科技成果鑒定的部門匯報，遞交鑒定申請。

（三）鑒定申請被批準后，鑒定會或其它形式的鑒定具體籌備工作由科研處負責安排，有關部門給以協助。

四、科技成果鑒定的組織形式：

（一）會議鑒定 對涉及面廣、有重大突破和重要意義的項目或必須結合現場和實物考察（測試）的項目，應組織同行專家進行會議鑒定。

（二）通訊鑒定 凡不需進行現場考察（測試）或已有專業機構測試報告的項目，可將其鑒定資料送同行專家進行通訊鑒定，鑒定意見由組織鑒定部門或專家綜合，附專家書面鑒定的影印件。

（三）檢測鑒定 由國家認可的專業檢測機構，按照國家標準、待業標準或有關技術指標進行檢驗、測試和評估，并作出結論。

（四）驗收鑒定 由驗收單位按照計劃任務書或所規定的驗收標準和方法進行論證、評價，并作出結論。

五、科技成果的視同鑒定

需要進行鑒定的科技成果，屬于下列情況之一的，均視同已通過鑒定，并由上級主管部門核發視同鑒定證書。

（一）已經生產實踐證明技術成熟，取得了較大經濟和社會效益，并由實施單位出示證明的。

（二）經技術合同登記機關登記的技術項目，已經按合同約定驗收合格，在生產實踐中應用后取得較大社會、經濟效益，并由當事人出示證明的。

（三）經中國專利局授予專利權的發明專利，實施后取得較大經濟效益，并由實施單位出示證明的。

（四）科學理論成果在全國性刊物上或全國性學術會議上報告一年后，有七名具有高級技術職稱的同行專家簽署肯定意見的推薦書，可視同鑒定。

六、科技成果的鑒定內容：

（一）技術資料是否完整真實。

（二）課題設計及技術路線是否科學、嚴密。

（三）觀察測試指標是否先進合理，實驗數據是否準確可信，樣本量能否滿足統計學要求。

（四）使用的儀器設備及試劑藥品是否可靠。

（五）推理及結論是否恰當，合乎邏輯。

（六）科技成果是否成熟及對實際應用價值和社會經濟、技術效益的預測。

（七）同國內外同類研究相比，成果達到的水平（包括學術水平、技術水平）。水平評價分為：國際領先水平、國際先進水平、國內領先水平或國內首創、國內先進水平或填補國內空白、省內領先水平、省內先進水平等。

（八）科技成果的技術保密要點、范圍及密級。

（九）存在的問題及建議。

鑒定后按國家科委統一格式填寫鑒定證書，鑒定主持單位和組織單位分別簽署意見蓋章，進行成果登記、存檔。科研處根據鑒定委員會提出的建議，會同完成單位、主要研究者研究部署下一步的改進完善工作或成果的推廣應用。

七、凡經鑒定或評審的科技成果，均應及時上報科研處登記注冊，由科研處按照行政隸屬關系上報主管部門和計劃下達部門，報送材料包括：

（一）科學技術研究成果報告表一式若干份；

（二）技術鑒定證書一式若干份；

（三）全套鑒定資料（其中不能對外公開的材料，須注明）一式若干份；

（四）成果應用推廣方案一式若干份；

凡已完成鑒定或評議的成果，在辦理成果登記手續前應按《國家科技檔案工作條例》規定辦理歸檔手續。

八、科技成果的推廣應用根據國家實行有計劃推廣與技術市場相結合的規定，采取多種渠道，多種形式，多種層次進行。

（一）科學理論成果

可以通過發表文章，舉辦學術講座，在學術會上進行交流等方式進行推廣。

（二）應用性科技成果

①以社會效益為主的，可以通過舉辦專題學習班、召開現場會、參加展覽會，開展技術咨詢服務等形式進行；有重大實用價值的疾病診斷方法、檢測方法、治療方法等可申請列入上級主管部門的推廣計劃；②以經濟效益為主的，可通過技術市場進行技術轉讓，經濟效益非常顯著的、投資較大的，可積極爭取列入經濟、計劃部門的推廣計劃。

（三）經濟效益比較可觀，市場前景比較廣闊，醫院又有能力自行開發生產的，可創辦醫院科技產業，或興辦科技聯合體，共同開發生產。

（四）可申請專利的成果，應先申請專利，然后再鑒定和推廣。

科技成果的保密必須嚴格按國務院批準的《科學技術保密條例》，國家科委頒發的《對外技術交流保密實施細則》等規定執行。

凡涉及被列為國家絕密、機密和秘密的科技成果，非經有關主管部門批準，任何人員不得在任何場合以任何形式擅自泄露成果的內容。

病房管理制度

1、病房由護士長管理，主治醫師和高年資住院醫師積極協助。

2、定期向病員宣傳講解衛生知識，根據病情可選出病員小組長協助做好病員思想、生活管理等工作。

3、保持病房清潔、整齊、安靜、舒適、安全，床上床下無雜物，窗明幾凈，病人統一穿病員服，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位要放整齊，固定位置，未經護士長同意，不得任意搬動。

5、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。

6、醫務人員著裝整潔，護士穿護士鞋，操作時戴口罩，病房內不準吸煙。

7、病員被服、用具按基數配給，出院時清點收回。

8、護士長全面負責病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。

9、定期召開病員座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內不得接待非住院病人，上班不會客。

三級醫師負責制度

一、在臨床科室的整個醫療活動中，必須履行三級負責制，逐級負責，逐級請示。即主治醫師應對住院醫師的診療工作負責，副主任醫師、主任醫師應對主治醫師的診療工作負責。

二、醫師三級負責制體現在查房、手術、門診、急診、值班、搶救、解決疑難、醫療文件書寫、質量管理等方面。

三、在各種診療活動中，下級醫師應及時向上級醫師匯報。并聽取上級醫師的指導意見，上級醫師有責任查詢下級醫師的工作，上通下達，形成一個完整的診療體系。

四、下級醫師必須認真執行上級醫師的指示。若下級醫師不請教上級醫師，主觀臆斷，對病人作出不正確的診斷和處理，由下級醫師負責；若下級醫師向上級醫師匯報，上級醫師未能親自查看病人即作出不切實際的處理意見，所造成的不良后果，由上級醫師負責；若下級醫師不執行上級醫師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫師負責。

五、若下級醫師對上級醫師的處理意見持不同見解時，仍應執行上級醫師的決定，事后再與上級醫師進行學術探討。首問負責制

一、醫院所有職工均有執行首問負責制的義務，必須熱情接待病人，遇有詢問時，必須有問必答，不得采取不理不睬的態度。

二、如詢問者需指引方向，應指示具體路線（或帶到具體地點）。如本人不清楚，應主動求助他人。

三、醫務人員在不違背保密醫療制度的情況下，應詳細耐心的回答病人所提出的問題，如不能全面回答，必須指引患者或患者家屬至門診導醫處，進行交接后方可離開。

四、禁止使用如“我不懂”、“不知道”、“自己找”、“別煩我”、“沒時間”等生硬語言。

五、任何人員不得隨意敷衍患者或患者家屬所問的問題，如有違反，一經發現，每次扣發人民幣5元。

六、首問負責制的負責科室是門診部。

首診醫師負責制

1、為了提高醫療服務質量，改進服務態度，確保病員的生命安全，必須認真執行上級規定的《首診負責制》。

2、《首診負責制》是指凡到我院掛號的病員，首診的科室和醫師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應承擔責任的制度。

3、對首診患者，首診醫師必須詳細詢問病史，體格檢查、必要的輔助檢查和處理，應認真地進行門診病歷記錄。經檢診后，如屬本科疾病，首診醫師應負責處理。對疑難危重患者遵循三級負責制，做到層層把關。如不屬本科疾病，或者同時存在其他專科疾病時，則應及時請求會診，除參加會診的專科同意轉科外，首診醫生應對病員進行處理。

4、對危重癥需轉診的，應積極搶救治療生命體征相對平穩后方可轉出，確保轉診途中的生命安全。

5、首診醫師下班前，應將病員移交接班醫師。交班時首診醫師必須將病員面對面地交班，交待清楚，做好記錄后方能離去。

6、值班醫師要熟練掌握各種搶救器械的性能及使用方法，各種搶救藥品的計量和用法。對未脫險，急、危、重患者，首診醫師應采取有效的搶救措施，如不屬本科疾病，應一面搶救一面請他科醫師會診。被邀請的醫師，應立即趕到現場，按首診醫師的責任進行搶救。

7、經檢診或搶救后，需要住院治療的病員，首診醫師應負責向病房聯系，病房不得拒絕收治，如收治有困難時，病房應加床收治。病房不能加床或我院無條件收治時，應向醫務科或院總值班人員匯報，由醫務科或院總值班人員向他院取得聯系后，方能轉院。

8、凡決定收入院或轉院治療的急危重病員，首診醫師應根據病情，負責決定是否護送，凡需護送者，由首診醫師送入病房，或送至他院。

9、嚴格執行門、急診病歷書寫工作制度認真做好病歷書寫工作。

10、對患者文明禮貌熱情周到，一視同仁。

病歷書寫制度

一、病歷記錄應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由醫師填好一般項目，書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

二、新入院病員的入院錄，由住院醫師認真地書寫。有實習醫師者，除入院錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院錄。

三、新分來本院的大學畢業生要求書寫完整病歷20份，經主治醫師或科室主任認定可以寫入院病歷后，方可改為寫入院病歷。

四、要求病歷必須在24小時內完成，對急癥、危重病員要即時書寫首次病程錄，情況許可時，及時完成病歷或入院錄。

五、病歷書寫應按照《病歷書寫規范》書寫。產科病歷按統一規定的表格填寫，不得遺漏。

六、實習醫師書寫的病歷，由住院醫師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改過多應重抄。

七、病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。一般病員2—3天記錄一次，危重病員和驟然惡化病員應隨時記錄；慢性病員至少每周記錄一次。

八、科間會診由邀請科提出會診目的和要求，會診醫師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。

九、手術病員的術前總結或討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結等均應詳細填寫。

十、醫師輪換時，應填寫交接記錄。

十一、凡決定轉科或轉院，必須書寫記錄，前者由主治醫師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

十二、出院記錄于病員出院前完成。內容包括病歷摘要、各項檢查要點、治療經過、出院情況和出院后建議。死亡記錄應及時完成，除寫病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施，死亡時間，死亡原因。上述兩項記錄均由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷都要討論，應做詳細記錄。

十三、凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應在長期醫囑單及病歷首頁上以紅筆注明禁用藥物名稱。

十四、病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數。

十五、化驗單應按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。其他報告單另用紙粘貼。

十六、各科要認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。

查房制度

一、科主任、主任醫師查房每周1-2次，應由主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加。內容包括審查和決定急、重、疑難患者的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。

二、主治醫師查房，每日一次，應有住院醫師參加，內容包括：系統了解主管住院患者的病情變化；系統進行全面物理檢查；檢查醫囑執行情況及治療效果；對新入院的、重癥、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查討論，確定新方案；決定出院、轉科、會診；檢查所管住院醫師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正；聽取患者對醫護人員的意見。

三、住院醫師查房每日上午、下午至少各一次，系統巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者要隨時視察處理，及時報告上級醫師。對新入院、手術后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據各項檢查結果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時給予臨時醫囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生活安排等方面的意見。

四、業務查房：由業務副院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次。查房內容包括醫護質量、醫療制度、病區管理等，查房結束后由醫務科記錄質量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究、解決疑難問題，結合實際教學。

六、行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。內容包括：行政管理、醫療質量、醫療安全、病房管理、醫院秩序、愛國衛生等。查房結束后，由院辦公室詳細記錄工作質量，存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。

七、教學查房：對實習進修醫師、護士進行以教學為目的的查房，結合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1-2次，由住院總醫師安排。

八、每次查房后應及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別診斷意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論

（一）選擇適當的住院、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨床病例（病理）討論會。討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。

（二）臨床病例（病理）討論會可以單科進行，亦可多科聯合舉行。有病理檢查的病例，可邀請病理科醫師參加。

（三）舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做發言準備。

（四）臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

（一）科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

（二）出院病例講座會，由主任主持進行，較大科室可按專業組進行，由主治醫師主持，經治醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會，對該期間出院的病案審查：

1、記錄內容有無錯誤，遺漏等；

2、是否按規定順序排列；

3、是否符合當地衛生廳頒發的病歷書寫要求；

4、確定出院診斷和治療結果；

5、是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。

（四）一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。

三、疑難病例討論

凡遇疑難病例，要由科主任或主治醫師主持召開討論會，有關人員參加，盡早明確診斷提出治療方案。

四、術前病例討論

一般手術經主治醫師決定即可，但疑難手術或開展新手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師、護士長、護士參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況整理后記入病案。

五、死亡病例討論

（一）凡死亡病例討論，一般應在死亡后一周內召開。

（二）特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和院領導。

（三）屬于做尸檢的病例須在病理報告做出后的一周內進行。

（四）死亡病例討論由科主任主持，醫護人員參加，必需時請醫務科參加。討論會要有完整記錄，整理后主治醫師簽字，入病案存檔。不準以死亡小結代替死亡病例討論記錄。

搶救工作制度

一、搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任、護士長負責組織和指揮。參加搶救的醫護人員應有高度的責任感。全力以赴，緊密配合。遇重大搶救，應根據病情，提出搶救方案并報告院領導。凡涉及法律糾紛，要報告有關部門。

二、搶救器材及藥品要力求齊全完備，定人保管，定位放置，定量儲存，用后隨時補充。值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器性能及使用方法，做到常備不懈。搶救室物品一般不外借，以保證應急使用。

三、參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。醫師未到前，護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩、止血等，并及時向醫師提供診斷依據。

四、嚴密觀察病情變化、詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、疑難病例應即請上級醫師協助診治。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，新用藥品的空安瓿，經二人核對方可棄去。護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

六、各種搶救物品、器械用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。用過的藥物安瓿，經查對后棄去，房間進行終未消毒。

七、及時向病員家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。

八、搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，促進工作。

重危患者搶救制度

一、重危患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫師或本科聽班人員。特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和業務副院長，以便組織有關科室共同進行搶救工作。

二、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

三、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作者的醫囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救人員認定后用于搶救病人，不得以口頭醫囑形式直接執行。

四、參加搶救工作的護理人員應在護士長領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復誦一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

五、嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。房間進行終末消毒。

六、安排有權威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預后，以期取得家屬或單位的配合。

七、需跨科搶救的重危病人，原則上由醫務科或業務副院長領導搶救工作，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于病人的搶救工作。

八、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好搶救的后勤工作。

九、搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他放射科室，應滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務后勤科室應保證水、電、氣等供應。

十、各科每日須留有1—2張床位，以備急、重病病人入院治療、搶救時使用。

ICU室工作制度

1、監護室工作人員必須堅守工作崗位，嚴密觀察病情變化，嚴禁看書報雜志、聊天、擅離職守。

2、監護人員應具有比較廣泛的醫學知識，能結合病情正確分析監測資料，熟練掌握心肺復蘇技術，并根據病情制定護理計劃。

3、室內急救物品及藥品，一律不得外借，用后立即補全放回原處，并嚴格執行交接班制度。

4、室內各種貴重儀器，有專人保管，定期檢查維修，對所有精密儀器均要有使用說明和記錄。

5、室內應保持清潔衛生，定期進行空氣消毒，非室內工作人員不得入內，以防止交叉感染。逐級技術指導制度

一、醫院支援農村、基層衛生事業的工作按照衛生行政部門統一規劃，采取劃片包干、分工負責、定點掛鉤，對口支援等方法進行。

二、醫院根據分級管理辦法和標準的要求，按照統一規劃，與相應醫院確立支援和逐級技術指導的關系，并與實施醫院分級管理和醫院評審工作結合起來。

三、支援與受援雙方必須簽訂協議，定目標、定任務、定方式、定時間和評價標準，并認真貫徹執行。

四、醫院應根據受援醫院的需求情況，送派有經驗的醫療技術人員和醫院管理人員參加支援工作，以保證質量。

五、支援基層工作的醫務人員要認真遵守本院與受援單位簽訂的協議合同，醫務人員支援基層的實績要作為考核的內容之一.六、醫務人員支援基層工作期間除由原單位照發工資、獎金及福利待遇不變外，受援醫院可根據不同情況給予適當補貼和提供適當的生活、工作條件。

七、新技術開發轉讓和技術指導要按《知識產權法》的有關法規執行。

醫囑制度

一、醫囑分長期醫囑和臨時醫囑。凡系一次性執行的醫囑為臨時醫囑，需多次反復執行的醫囑為長期醫囑。

二、醫囑一般在上班后二小時內開出，要求內容清楚、準確，每項醫囑層次分明，只能包含一個內容。醫囑不準涂改，如必須更改或撤消時，系長期醫囑應由醫師簽停止執行，系臨時醫囑，應用紅筆在醫囑上簽“取消”字樣，并在執行處簽名。

三、無論是醫生或護士，都應在醫囑的簽字欄內簽上責任者的全名。

四、醫師開出醫囑后，應立即在臨時醫囑本上登記。醫囑要按時執行。如因醫師未在醫囑本上登記或登記錯誤而不能按時執行醫囑的，由醫師負責，護士因查對不嚴而不能按時執行醫囑，由護士負責。

五、除搶救病人或在手術中，醫生不得下口頭醫囑：若須下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。

六、嚴禁不看病人就開醫囑，凡有此現象，護士應拒絕執行。

七、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，在術前或產前醫囑后畫一條紅線，并在紅線下方用紅筆注明“術后醫囑”或“產后醫囑”。長期醫囑因開出、停止較多，應進行重整。“重整醫囑”用紅筆書寫，并注明重整醫囑時間和重整者。

八、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。但是，如遇搶救危重病人的緊急情況時，醫師不在，可針對病情臨時給予必要處理，做好記錄并及時向經治醫師報告。

查對制度

一、臨床科室

（一）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（二）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

三、藥房

（一）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（二）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科

（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

（三）檢驗時查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

（四）檢驗后，查對目的、結果。

（五）發報告時，查對科別、病室。

六、病理科

（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發報告時，查對單位。

七、放射線科

（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（二）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（三）發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

（三）低頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室

（一）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

（二）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（三）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室

（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（三）發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病人選醫生制度

一、公示醫生基本情況，保證病人可以通過“看、聽、問、察”四種途徑選擇醫生。

（一）各門診、臨床和醫技科室，應將醫生的照片、職稱、專業特長和其他相關資料，實事求是的在門診及住院科室醒目的位置張貼。

（二）全院一套個人簡歷和照片制作成多媒體，通過電視顯示屏不間斷地反復播放，讓病人了解醫生情況。

二、設立導診處，門診掛號員、導醫等應實事求是地主動向病人介紹醫生情況，供病人選擇。

三、醫院對全院醫師進行資格認證，按水平能力分出一級（住院醫師）、二級（主治醫師）、三級（主任醫師、副主任醫師），每個病區按照醫師級別分成若干醫療小組，供病人選擇。

四、住院科室允許病人再次進行選擇醫生，直到病人滿意為止。

五、實行病人選醫生后，科室內獎金分配以醫療組為核算單位，分配時以醫生的級別、責任風險大小、工作量等為依據拉開檔次，做到多勞多得，優勞優得。門診醫生獎金根據診治病人的數量和質量給予合理分配。

六、要注意對年輕醫生的培養，對新畢業的青年醫師實行3年不定科，在臨床科室輪轉，由各科經驗豐富的高年資醫師帶教，為年輕醫生提供足夠的實踐和鍛煉機會，創造人才輩出的良好環境。

七、社區衛生服務人員要指導居民自主選擇社區醫生，協助病人選擇專科服務及轉診和會診。

病程記錄要求

一、病程記錄應有記錄時間，病情輕而穩定者要求三天一次，但入院三日內必須每日記錄一次；病重者每天至少一次，病情危重多變者應隨時記錄。

二、每次記錄告一段落后應簽名。

三、病程記錄內容應包括：

1、病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。

2、體檢及其他檢驗重要發現。

3、診治工作進行情況及對病情分析要有見解。

4、特殊檢查結果及判斷。

5、特殊變化及判斷、處理、結果等應立即記入。

6、主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見。

7、值班醫師或代班醫師所做的診斷治療工作應記錄。

8、原診斷的修改和新診斷的確定應說明理由。

四、住院一月以上，每月應有小結及今后意見。

五、主管醫師遇交接班時，應有交接班記錄。

六、中西醫結合病程記錄，應記中醫辨證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫觀察與分析等。

病案管理制度

一、日常管理

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、凡出院者，應于患者出院24小時內全部回收到病案室。

3、按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。

二、病案保管制度

1、嚴格執行病案院內交接制度。

2、住院病案不外借。

3、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

4、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

5、嚴守病案資料保密制度。

6、住院病案原則上要永久保存。

三、病案供應制度

1、患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

2、提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。

3、非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。

4、下列情況可提供病案，但必須于當日歸還。

尸體解剖、核對標本、醫療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）

四、編目工作制度

1、編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-9編碼。

2、認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。

病歷質量管理制度

為配合醫院分級管理及新的《醫療事故處理條例》的實施，根據我院病歷質量管理的現狀，特制定如下管理辦法。

一、設立病案質控專職醫師

病案質控專職醫師負責全院各臨床科室出院病歷的檢查、評分。病案質控專職醫師有權將檢查有問題的病歷通知當事人或當事科室，限期三天內修改（特殊情況例外），對超過期限不修改者，有權按丙級病歷論處。

二、建立院、科二級病案質量管理體系

（一）科室病案質量管理

1、各臨床科室主任在每周一次的查房過程中，要將病歷質量作為查房內容，對于存在問題應監督各級醫師及時修改；每月科室應由科主任（或副科主任）抽查現住病歷，進行詳細登記，評分、匯總，并在科內通報，醫務科定期檢查。

2、各臨床科室應選派一名工作責任心強，認真負責的主治醫師以上人員，負責本科室病歷質控工作，嚴格審核科室病歷質量，并在首頁質控醫師處簽名，做到不符合病歷不出科。

（二）醫院病案質量管理

1、醫院病案質控專職醫師依據《西安市第八醫院病案質量與考核標準》對各臨床科室出院病歷進行檢查，并進行評分，90分以上為甲級病歷，76－89分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。

2、醫院病案質控小組每月對各臨床科室出院病歷進行一次抽檢，共20份病歷，對發現的問題及時通知當事人及其科主任，限期修改，確保病歷質量的不斷提高。

三、獎罰制度

1、對于全年各級檢查未發現1例丙級病歷的科室，由醫院授予“病歷書寫優勝科室”，個人給予經濟獎勵。

2、對于丙級病歷在限期內不修改者，每份處罰100元，其中科主任50元，主治醫師30元，住院醫師20元。

病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案必須于次日進質控室（節假日時間順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

3、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨即抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

病員隨訪制度

一、為適應醫療市場，全心全意的為患者服務，特制定本制度。

二、臨床科室征得患者同意后，登記其通信地址和電話，并要為患者保密。

三、患者出院一周內、一月內各隨訪一次，其后隨訪時間自定。隨訪內容、隨訪方式由各臨床科室根據隨訪病人的具體情況確定。各科室每月將隨訪情況匯總上報醫務科。

四、任何科室、任何個人在病員隨訪中，應以服務于患者為宗旨，實事求是，嚴禁在隨訪中哄騙、欺詐病員，夸大病情，謀取不正當利益，違者嚴肅處理。

五、病員隨訪各臨床科室應有記錄，并注意保存、保密和隨訪的方式，嚴禁外泄。違者發生的所有糾紛，由當事科室負責。

六、隨訪病員的范圍暫定為本院住院患者，部分門診患者。

七、每年終醫務科對全院出院病人及各科隨訪情況進行登記。

臨床檢查和臨床用藥規定

一、臨床檢查

（一）新入院病人。對新入院的病人，接診醫師必須作出相應的檢查，如體格檢查、相應的實驗室檢查等，確保診斷的可靠性和科學性。

（二）按病理質量要求對住院病人的相關檢查應及時完成，確保病歷的完整性和科學性。

（三）醫保病人的特殊檢查，按醫保管理有關規定執行。

（四）車禍傷的特殊檢查，必須經科主任同意，按3、4條規定執行。

二、臨床用藥

（一）藥事管理委員會要充分發揮職能部門的作用，加強對臨床用藥的監督和控制。

（二）多發病、常見病的臨床用藥應做到規范化，不該用的藥堅決不用。

（三）不得采購和使用非臨床藥品及保健性藥品。

（四）禁止藥商進入醫院直銷藥品，科室不得自行購藥，杜絕藥品聯勞現象的發生。

（五）抗生素的使用，要做到規范化，不得濫用抗生素。

違反上述規定，由直接責任人承擔所產生的一切費用，并處以兩倍以上的罰款，同時扣發科室獎金和科主任責任金。

規范臨床用藥規定

一、全院醫（藥）及相關人員，必須嚴格遵守有關規定，合理用藥，禁止藥品聯勞，自覺抵制私自推薦藥品，嚴禁向醫藥代表提供用藥數量及有關情況。

二、醫務科和藥劑科要定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現不合理用藥的當事者必須作出令人信服的解釋，否則承擔相關的責任。

三、定期組織抽查在一定時限內的藥品使用情況，凡藥品使用過快的，必須查明原因，并將有關情況在全院予以公布。

四、全院職工對藥廠推銷員在我院的違法行為及我院少數人員替醫藥代表進行數量統計等均應進行檢舉揭發。檢舉那些違反中紀委的規定和有關法律法規發放聯勞費的商家、收受聯勞費的醫務人員、提供數據的藥劑人員及其他人員、在藥品購銷活動中違規違紀的各級負責人。

五、各科室主任必須把規范用藥作為加強行風建設重要工作來抓，主動自查。由于藥劑科具有指導、檢查全院用藥的責任，藥劑人員有拒發不合格處方的權力，如全院用藥嚴重不合理，濫用、亂用藥情況嚴重發生時，藥劑科應承擔相應責任。

六、凡頂風違紀、嚴重違規者，醫院將按規定給予黨紀、政紀處理。情節嚴重違反法律法規者，將移交司法機關處理。

出、入院制度

一、由本院門診或急診醫師按病情決定病人住院。門診醫師與住院處病房聯系，有床后才簽證收入。病人持住院證、門診病歷到住院處辦理住院手續。

二、病人住院應登記聯系人姓名、住址、電話號碼，入院后，醫務人員要主動、熱情地接待并介紹住院規則和病房有關制度。

三、危重病人需立即搶救者，可直接入院救治或手術，同時補辦手續。

四、住院處建立病房住院一覽表，負責辦理有關住院手續。

五、入院病人病情輕者，可自己辦理住院手續進入病房。如病情危重者，由急診或門診醫師或護士護送至病房，并詳細交待有關事宜。

六、由主治醫師或負責醫師決定病人出院，并通知病人，應出具出院后休息證明和交待出院后注意事項，并提前通知住院處辦理出院手續。病房護理人員應憑結賬單簽發出院證，并清點收回病員住院期間所用醫院的物品。

七、病人自動出院者，應在病歷中記載清楚，告知病人家屬預后，醫院概不負責。應出院而不愿出院者，應通知有關部門接回或由醫院送回。

會診制度

一、凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二、科間會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可持會診單到專科檢查。

三、急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

五、院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科要有人參加。

六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并由醫務科與有關單位聯系，確定會診時間，不允許個人私自聯系。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位進行書面會診。

七、科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發揚技術民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

轉院、轉科制度

一、限于本院技術設備條件，對不能診治的患者，由科內討論或科主任提出，經醫務科報請院長或業務副院長批準（本院職工需職工保健科同意），提前與轉入醫院聯系，征得同意后方可轉院。

二、患者拒絕轉院者，必須作好記錄，并請患者簽名后方可留院。

三、病員轉院、轉科，無論什么病例，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處理，待病情穩定后或危險過后再行轉院。較重病人轉院時應派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去；出院時，按衛生部規定應由接診醫院寫治療小結，退回我院交病案室存檔。轉入療養院的病員只要病歷簡要。

四、病員轉科須經轉入科室同意，轉科前需經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系時間轉科。轉出科應派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并及時進行檢查治療。

交 接 班 制 度

一、住院醫師交接班

1、住院醫師每日下班前應將所主管病人（危重），向值班醫師交班（包括病情、治療、化驗等，重點病人口頭交班外，還要填寫交班本。）

2、值班醫師下班前向全科醫生進行書面及口頭詳細交班，危重及新入院患者等必要時床旁交接。

3、病人住院期間更換主管醫師，分別應有交接班記錄，并進行床旁交接。轉科病人應有交接班記錄。

二、科主任和主治醫師每日應將全科（或分組）危重病人進行黑板交接。并將每日一、二、三級值班醫師名字在黑板標出。

三、值班二線醫師應了解當天各科危重病人情況并與所在科室的科主任和主治醫師進行口頭與床頭交接。

四、門診醫生交接班：

1、門診醫生下班前應與值班醫生口頭交接應診未處理完的病人情況。

2、對觀察室留觀患者，各班醫生應進行書面（門診病歷記錄）交接。

醫師值班制度

一、各科在非辦公時間及假日，須設值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。每一專業科室均須體現三級負責制，即一線值班，二線聽班，三線巡班。

二、值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

三、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交班薄。

四、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

五、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

六、值班醫師夜間必須在值班室留宿，對病情有變化的病員應及時診治。如有事離開病房時，必須向值班護士說明去向。

七、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未能休息時，應根據情況給予適當補休。

八、每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主 任醫師報告，并將危重病員的情況向經治醫師交代。

醫療安全管理制度

一、各病房要嚴格執行三級醫師負責制：主任或副主任醫師每周查房二次，沒有高級職稱的由科主任代理；主治醫師每日查房一次；住院醫師執行24小時負責制，同時做好一切查房記錄。

二、對疑難重危病人要及時組織科內病歷討論或組織院內外會診。

三、對死亡病歷要進行及時討論以總結經驗、吸取教訓，進一步提高診療水平。

四、對住院病人的一切技術性操作，要按照各級各類專業技術人員職責范圍進行；對復雜、疑難或有一定危險性的操作，要在上級醫師的指導下進行，決不允許進修或實習醫生擅自處理。

五、嚴格手術分級制度，堅決杜絕越級、越格手術，對一些重大破壞性手術（如臟器部分或全部切除、肢體切除等）及新開展的手術應報醫務科及分管院長審批。

六、堅決杜絕做非專業性手術。

七、手術病人，術前應對診斷、術式進行反復討論，對術中可能發生的意外或并發癥要有防范措施，要把可能發生的一切危險與預后情況向病人親屬或單位領導說清楚、講明白，要在親屬完全同意手術并同時在手術協議書簽字蓋章（手印）后方可安排手術。門診手術或急癥手術參照此程序執行。

八、對當日手術病人，手術室人員和手術醫師要陪同病人一同進入手術室直至結束后將病人安全送回病房為止；只有手術者本人有權向病人家屬講解或答疑，不允許他人隨意解釋或答復。

九、手術麻醉科接到急癥手術電話或通知后，做好一切手術準備，不允許以任何理由拒絕手術或延誤時間。

十、各種手術標本（含冰凍標本）要由手術醫師及時送病理科，病理科要及時寫出書面報告。

十一、凡住院病人，未經科主任批準不準擅自轉科、轉院或到院外做任何檢查或處理，不準擅自外出或回家，未經科主任同意不準出具住院病人的病情材料或證明。

十二、對死亡或有爭議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準私自涂改偽造，不準外借或復印，涉及上級醫療行政部門或公、檢、法、律師需調閱材料者，要經醫務科或分管院長批準。

十三、各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

十四、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃（有條件的醫院應建立隨診制度）由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

十五、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

醫療事故防范預案

一、經常通過各種形式（如院周會、科周會、科主任聯席會）并結合院內外醫療糾紛實例，進行醫療安全教育，樹立“安全第一，預防為主”的思想。

二、醫護人員必須嚴格遵守《醫療護理技術操作常規》。不得有違反常規的醫療行為。

三、嚴格執行查對制度，避免造成用錯、發錯藥。

四、對病情要充分估計，合理處理：

1、不得放遣宜觀察或入院的病人回家，致病情惡化或死亡。

2、在沒有保障措施的情況下，不得讓危重病人到附診科室檢查，致病情惡化或死亡。

3、實行首診醫師負責制，對危重病人應先行對癥搶救處理，待病情穩定后再轉科、轉診或接收入院等。

五、對病人要細致觀察，按時、按級巡視病房：

醫師要有高度的責任感，熟悉并掌握所管理病人的病情特點，勤快，盡量多接觸病員，細微的病情變化要有敏銳的反應能力。善于管理重點病員。

六、加強責任心及努力提高技術水平，避免誤診誤治。

七、加強輸血管理：

1、血型檢測

2、檢查血液質量

3、交叉配血

4、輸血查對（包括核實血型、查對血袋標簽和查對病人）

5、輸血反應的處理

八、加強輸液管理：

1、供應室器具消毒處理要嚴格。

2、制劑要符合標準，不能有污染變質等情況。

3、輸液要嚴格按操作常規執行。

4、輸液量要根據病情，不得過量。

九、加強急診管理：

1、急診要急，接診時不得怠慢或拒收病人。

2、會診不得互相扯皮、推諉病人，延誤搶救時機。

3、接到急診或搶救通知，要及時到達現場。

4、急救設備要時刻處于良好狀態，隨時可以啟用。

5、不得因責任或技術行為，造成重要治療措施未能 落實。

十、不得擅離工作崗位，造成對病員管理失控

1、值班時，特別是夜班時，值班人員必須在崗。

2、交接班不得出現“空檔”，要面對面或床頭交班。

3、值班人員離開崗位用餐，必須有人替班。

4、負責監護治療危重病員或特殊病人的醫務工作者，不得離開崗位到處閑逛、閑聊。

5、當班期間不得進行醫療工作以外的事情（如打牌、下棋、看電視等）。

十一、非臨床科室對診療過程中的檢查必須積極配合，不得推諉。檢查報告單要準確、及時。

十二、不得盲目實施新的診療方法。

十三、加強毒、麻、限、劇藥品的管理。

十四、從“病人第一”的原則出發，處理好醫患關系，醫護關系和科間關系，不得互相推諉、扯皮。

醫療糾紛報告制度與報告流程

一、醫療糾紛，通常是指醫患雙方對診療護理后果的認定有分歧，必須經過行政或法律的調解或裁決才能解決的醫患糾葛。

二、醫療糾紛的分類：引起醫療糾紛的原因十分復雜，為了便于鑒定和處理，根據醫務人員在診療護理過程中有無過失，結合我院的實際情況，將醫療糾紛歸為兩大類：

1、醫療過失糾紛：是指由于醫務人員在診療護理過程中的過失引起的醫療糾紛。由于醫患對醫療過失的原因所造成的后果以及處理的意見有分歧所造成的醫患糾葛，包括醫療差錯和醫療事故的醫患糾葛。

2、非醫療過失糾紛：是指醫務人員在診療護理過程中未存在過失。由醫療的原因或者醫療以外的原因，導致患者或家屬對醫院不滿意而引起的醫患之間的糾葛。如：醫療意外、醫療并發癥、檢查合理不合理、醫療費用的多少、語言不當、態度好不好、條件環境對患者是否有影響等處理不當都能引起糾紛。還有第三者的挑撥，工傷交通事故的轉嫁等都可引起醫療糾紛。

三、凡發生醫療事故或事件，當事的醫務人員應立即向科室負責人報告，科室負責人應隨即向醫院負責人報告。隱瞞不報者，由責人人承擔后果。

四、醫院接到報告后，指派專人妥善保管有關的各種原始資料。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀。因輸液、輸血、注射、服藥等引起的不良后果，要對現場實物暫時封存保留，以備檢驗。

四、醫務科負責對其整理成個案材料，并組織相關專業醫生組成醫療質量管理委員會對醫療糾紛進行分析、定性，明確責任。

五、對嚴重差錯，醫療事故應及時上報區衛生局。引起法律訴訟時，按醫療事故處理辦法及民事刑事法律程序辦理。

差錯、事故登記報告處理制度

1、醫務科、護理部及醫療、醫技科室都應建立醫療差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護士長或指派專人登記發生差錯、事故的經過、原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結。

2、凡發生醫療差錯、事故或可能是醫療差錯、事故的事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重差錯或醫療事故后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫差錯登記表或醫療事故登記表。

3、差錯、事故發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，要根據情節輕重予以嚴肅處理。

4、差錯、事故發生后，醫務科、護理部及其他有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。

5、醫務科、護理部在組織調查處理醫療事故或醫療糾紛過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

6、為查明事故和醫療糾紛原因，必要時由醫務科、護理部向死者家屬及時提出尸檢要求，要有書面要求及家屬的書面答復意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對死因的判斷，由拒絕和拖延的一方負責。為確保尸檢結果的可靠性和準確性，夏秋季不得超過24小時，冬春季不超過48小時。

7、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向家屬及其單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。

8、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯事故的發生。

藥品不良反應報告制度

1、醫務科、護理部及醫療、醫技科室都應建立藥品不良反應報告制度，由科主任護士長或指派專人登記發生藥品不良反應的經過、可能原因及后果，務必做到及時、準確，并及時組織討論總結。

2、凡發生藥品不良反應或可能的藥品不良反應事件，當事人應立即向本科室負責人報告，科室負責人及時向醫務科或護理部報告。發生嚴重藥品不良反應事件后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。

3、當事人隱瞞不報的，由當事人負責；科室負責人隱瞞不報的，由科室負責人負全責。并根據情節輕重予以嚴肅處理。

4、嚴重的不良反應發生后，醫務科、護理部及其他有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級相關部門。

5、醫務科、護理部在組織調查處理嚴重藥品不良反應事件時，應指定專人負責保管有關病歷資料及其他相關證據，任何人不得偽造、涂改、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節輕重予以嚴肅處理。

6、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細說明。任何人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴格遵守保護性醫療措施。

7、各科室要嚴格執行各項規章制度，積極采取措施，有效地防止藥品不良反應事件的發生。

醫療缺陷的劃分

一、醫療事故：是指在診療護理工作中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷而導致功能障礙的。醫療事故分為三級：

一級醫療事故：造成病員死亡的；

二級醫療事故：造成病員嚴重殘廢或者嚴重功能障礙的；

三級醫療事故：造成病員殘廢或功能障礙的。

二、嚴重差錯：因工作失職或違反規章制度和醫療常規，雖有責任和技術上的失誤（包括被他人發現而杜絕的）但未給病員造成不良后果的，為嚴重差錯。三、一般差錯：未按規章制度和醫療護理常規辦事，發生一般差錯，均屬于醫療缺陷或稱一般差錯。如：未根據病情需要，漏查漏劃體溫、脈搏、呼吸、血壓，記出入量不準或忘記，醫生錯開處方、醫囑，檢查計劃未按時完成，診療計劃執行不全等。

醫療過失行為和醫療事故報告制度

一、醫務人員發生或發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或醫療事故爭議的，立即報告科主任，科主任應及時向醫院醫療質量管理委員會或醫務科報告，有關人員在接到報告后，應立即進行調查、核實，將有關情況如實向院長報告。

二、發生醫療事故或爭議時，醫務科應積極組織力量維護醫院工作秩序，封存有關病歷資料及相關物品，并向病人及其家屬做好耐心細致的解釋說明工作。

三、醫院在做好解釋疏導工作，妥善處理的同時，要按規定向衛生局報告，對可能因醫療事故爭議引發的惡性事件，要及時向公安機關報告。

四、經醫療事故鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生局調解解決的，醫院要在解決后7日內向衛生局書面報告。

五、經人民法院調解或判決解決的，醫院應在自收到生效的法院調解書或判決書之日起7日內向衛生局報告。

六、導致病人死亡或可能為二級以上的醫療事故，要在12小時內向衛生局報告。

七、重大醫療過失行為導致3人以上病人死亡，10人以上人身損害的，要立即向衛生局報告。

八、以上報告的內容按《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》辦理。

醫療事故責任追究制度

一、因醫療事故或醫療事故爭議，造成醫院對病人或其家屬進行了經濟賠償的，應根據事故等級、責任大小、情節輕重、本人態度和一貫工作表現，由直接責任人和有關責任人承擔部分或全部賠償（補償）費。

二、由于脫崗、嚴重不負責任、違法、嚴重違規違章造成的醫療事故或爭議，賠償費在5000元以下的，由直接責任人全部承擔賠償費；超過5000元以上者，賠償金額在5000元的基礎上加超出部分的50%。

三、私自購置儀器和收費，私自外出診病，故意使處方外流或私自向病人賣藥等造成醫療事故或爭議的，除直接責任人承擔全部賠償費外，并報請衛生局按有關規定處理，構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。

四、除以上原因外，造成醫療事故或爭議的，由醫院質量管理委員會根據其原因、情節、責任和本人一貫表現，決定個人是否承擔賠償費及其額度。

五、發生醫療事故或爭議，個人或科室不按規定報告的，按《醫療過失行為和醫療事故報告制度》處理。

關于各項檢查和報告單的管理規定

為全面貫徹落實院黨總支提出的“以病人為中心，以質量為核心，加強醫院管理，深化醫院改革”的總體方針，對各項檢查和報告單的管理作如下規定：

一、認真做好各種檢查工作：對臨床醫師填寫各種檢查申請單，要認真查看，對所送標本、血樣要一一核對，做到準確無誤。

二、各種檢查要向病人及其家屬講明情況。對有危險的檢查，要取得病人及其家屬的同意，并簽字，同時做好一切防范及搶救措施。

三、對各種檢查報告單要有登記，檢查科室要有專人將檢查結果送達各相關科室，要有各科室負責人或主管醫師簽字后方可發放結果。（臨床科室亦可指定專人負責此項工作）。

四、對急癥病人所做的各種檢查，首先電話報告檢查結果，如臨床醫師需看文字記錄或直接了解情況可陪同前往或親自去取。

五、涉及法律糾紛有關的各種檢查資料、報告單（如化驗單、CT、病理檢查單等）如需借閱需持介紹信并繳一定押金（押金各科自定），經本科科主任批準后方可。時間原則上不超過一個月，如果有丟失、損壞、污染、超時，押金概不退還。教學工作制度

一、教學工作是醫院的三大任務之一，醫院各部門科室應努力創造條件，搞好教學。

二、在分管院長領導下，制定完整的教學管理制度，醫務科分管教學科長具體負責組織實施。各科室主任是當然的教學負責人，配備一名兼職管理老師，并有各層次的教師隊伍，逐級分工負責。

三、對本院專業技術人員的培養，要堅持在職教育為主，外出進修為輔。充分發揮高級技術人員的作用，對下級技術人員做好傳、幫、帶，從而提高全院醫療衛生整體技術隊伍的“三基”水平和從事本職工作的實際能力。

四、學生的臨床教學、畢業實習來院，進修人員的接收、安排管理由醫務科負責，各科室不得擅自接收進修、實習人員。

五、科室帶教人員以中級職稱以上專業技術人員為主，保證完成實習大綱和進修要求，并培養他們樹立正確的醫療思想和優良的醫療作風。

六、進修、實習生到醫院后經醫務科對其進行崗前教育，根據進修、實習要求制訂輪轉計劃，分送到各帶教科室。

七、各科室要認真執行各種有關教學的管理制度、履行教學人員職責，搞好教學工作。

八、醫務科負責督促教學計劃的落實，每月檢查一次，及時掌握教學質量，保證教學計劃的按期完成。

九、醫務科每年組織一次由主管院長、醫務科主任及實習科室教學負責人參加的教學工作會議，總結上學年的教學工作，布置下學年的教學任務。

十、每年召開一次帶教工作座談會。會議由醫務科主持，各科室教學人員、進修、實習人員參加。總結教學工作、聽取意見、改進教學工作。

評教、評學制度

一、評教評學目的：

教學工作是醫院四大任務之一，是衡量醫院的學術水平和綜合實力的主要內容。為了加強我院教學工作、督促臨床重視教學工作，有的放矢地搞好實習教學，不斷提高教學工作水平，保證教學質量，特制定評教、評學制度。

二、評教評學內容：

（一）評教內容：

1.教學查房

2.動手機會

3.勞動紀律

4.講座質量

5.修改病歷

6.出科考試

7.實習鑒定

8.紀律管理

（二）評學內容：

1.醫德醫風

2.服務態度

3.勞動紀律

4.診療能力

5.動手能力

6.表達能力

7.病歷書寫

（三）教學監督檢查內容：

1.教學管理：

（1）教學查房準備充分、條理清楚、重點突出（2）鼓勵學生提問，耐心解答

（3）給學生實踐、動手、操作機會

（4）診療技術示范操作系統規范、標準（5）講座有無計劃、安排、講稿（6）是否認真修改病歷及醫療文件（7）出科理論、操作考試是否按計劃完成（8）實習生鑒定表填寫是否認真、準時

2.紀律管理：（1）實習輪轉計劃執行情況

（2）考勤制度執行情況（3）有無滯科和漏科現象（4）有無教學事故

（四）教學評估內容（主要是各院校對我院教學工作評估）

1.教學設施及設備能否滿足臨床實習需要

2.床位能否滿足實習需要

3.病種患者數量能否滿足實習需要

4.帶教老師醫德醫風

5.帶教老師能力

6.小講座質量

7.教學查房質量

8.操作機會

9.病案討論

10.全院學術講座質量

三、方法

（一）評教方法：

1.每批實習生每次大輪轉結束時進行一次評教活動。

2.參加人員：全體實習生或班干部或每個實習小組長。

3.形式：座談會或意見反饋或填評教表。

（二）評學方法：

1.每學年組織二次評學活動。

2.參加人員：醫務科、各臨床科室主任或護士長

3.形式：會議或填評學表。

（三）教學監督檢查方法：

1.每月組織一次檢查（每年除2月份、7月份不檢查外）。

2.參加人員：由醫務科牽頭，每次進行交叉檢查。

3.檢查形式：到科室聽取匯報，查看資料，當場打分、結論。

四、獎勵

（一）評教：每次評教結束后，醫務科及時通報檢查結果，并將結果記入個人業務檔案，納入個人年度考核。

（二）評學：每次評學結果，及時通報院校，并記錄在個人畢業實習鑒定表內。

（三）教學監督檢查：每次檢查結果及時通報科室。搞得好的科室報院辦公會，通報表揚。較差的科室記入科主任及科室年度目標考核內容，并與獎金掛鉤。

臨床實習學生的教學管理制度

一、各科室是直接負責實習的基層單位，科主任對實習醫生的實習質量負全面責任，各科室應制定具有豐富教學經驗和臨床經驗及較強責任心的高年資醫師負責帶教工作。各科醫務人員要協同一致，嚴格管理，切實加強實習醫生的思想和業務學習的指導。

二、各科室應根據實習大綱要求，制定本科切實可行的實習計劃。每名實習醫生以分管5—8張病床為宜，按計劃定期轉換門診和病房，安排值夜班和假期值班。有計劃地安排專題講座，組織病例討論，保證實習大綱的完成。

三、實習醫生每結束一科實習時，該科要負責進行平時考核和出科考試，對他們的工作態度、醫療作風、理論知識、病歷質量、技術操作等進行全面評價，并將其成績記入實習考核卡片。

見習學生規定

臨床見習，是臨床教學過程中的重要環節。通過見習，加強理論聯系實際，其目的是鞏固和加深理論知識的掌握，熟悉了解臨床各科特點及常規，訓練學生的臨床思維能力。

一、見習學生進入臨床，必須在帶教老師（或醫生）指導下，進行學習和診治工作。

二、每位見習學生可負責管理床位若干張，與實習醫生重疊，但所寫的臨床記錄，只用為學習之用，不用醫院正式病歷。見習學生無處方權。

三、見習學生必須遵守醫院各項規章制度和臨床各科制訂的規則等。

四、對病員進行體檢、詢問病史時，要積極貫徹保護性醫療制度。

五、嚴格執行消毒隔離制度。

六、班級（或小組）進入病房或門診時，不得遲到、早退、或隨意走開。如有事，須事先向帶教老師報告，經帶教老師同意方可離去。

七、臨床見習必須進行嚴格考核，考核成績作為該門課程考試成績的一部分。

臨床實（見）習帶教制度

一、醫學院實（見）習計劃下達后，醫務科根據計劃要求，及時向各有關科室布置、落實。

二、凡接受實（見）習任務的科室，必須指定人員（一般為高級職稱）負責具體管理，制定帶教計劃，安排實（見）習帶教、考核工作及實（見）習醫生的的考勤、紀律。

三、根據實習大綱、計劃和實際情況，要有計劃的安排不同形式的講座、教學查房和示教手術等，醫務科負責安排全院活動，（一般每周1—2次），各科室根據情況安排，四、帶教教師必須要求實（見）習醫生跟隨自己從事一切醫療活動，實習醫生進行的一切操作均應親自指導帶教。實習醫生不得獨立進行醫療活動。

五、帶教教師應嚴格要求實（見）習醫生，在學習和生活上關心實（見）習醫生。帶教老師對實習醫生完成的住院病歷和各種醫療文書，應及時、認真修改。

進修人員管理制度

一、為保證進修人員質量，醫務科對來院進修人員的學歷、工作簡歷、專業知識、身體狀況（妊娠期不予接收）進行綜合考察，合格后簽發進修人員錄取通知，進修人員接通知要求按時報到。逾期不來者，不保留進修名額。

二、進修費按標準于報到時一次交清，中途停止進修者不退款、不寫鑒定、不辦結業證。

三、進修生在來院進修期間必須嚴格遵守醫院的各項規章制度，自覺參加業務活動和政治學習，恪守醫德規范，并服從所在科室安排，參加科室的各項活動。在科主任的領導下，在帶教老師的指導下工作。有關病床分配、值班、手術、特殊檢查等必須無條件服從科室統一安排。進修人員對原定的進修科室、專業和時間不得隨意變動，否則按曠工論處。如有特殊情況需延長或縮短進修時間，或調換進修專業者，應由單位正式來函，經研究同意后方可辦理手續。

四、進修人員應嚴格履行職責，遇到急、危、重病人必須積極參加搶救，不得推諉。進修人員單獨值班必須經科主任批準，遇到處理有困難的病人要及時請示上級醫生，嚴防事故、差錯的發生。

五、進修人員應嚴格遵守醫院各項診療常規和操作規程，對一些新開展的技術和未做過的醫療工作，必須在上級醫師指導下進行，以免發生意外。

六、進修人員必須嚴格遵守勞動紀律和請假制度，未經允許不得擅離工作崗位，私自外出學習和參加學術活動。特殊情況需要請事假時，兩天以內由科主任批準；3—7天經科主任簽署意見后，由醫務科批準；一周以上者需持單位證明，由醫務科審批。病假需持醫生證明并按時銷假。凡不履行請假手續，擅自脫崗、換科者，一律按曠工對待。進修全程累計病、事假一個月，或礦工累計七天以上者，取消進修資格，不退款、不寫鑒定、不辦結業證。

七、進修人員在進修期間不得給病人出具外地轉診、療養、傷殘鑒定、計劃生育及調換工作的診斷證明。遇到此類病人應交上級醫師處理。進修醫生處方權由所在科室向醫務科申辦臨時處方權，本人自備名章，到醫務科辦理處方權手續，進修結束，處方權終止。

八、進修結束前一周，由本人先到醫務科領取鑒定表，實事求是地寫出書面總結，交帶教老師審查并寫出評語，經科主任簽字后交醫務科審查并簽署意見后寄回原單位。

九、進修人員應自覺愛護醫院公共財物和醫療、教學、科研資料，嚴格執行保護性醫療制度，無權借閱、收藏、拿、帶醫院病歷、X光片、心電圖等資料和標本。

十、接受進修人員的科室，應由一名主治醫師以上職稱人員負責帶教，具體制定進修計劃，名組織落實。

十一、有下列情況之一者，給予罰款（從管理押金中扣除），并通報批評：

（一）曠工，每次20元；

（二）工作遲到或早退，每發現一次10元；

（三）工作時不佩戴胸牌，每發現一人次5元。

十二、有下列情況之一者，給予停止進修，退回原單位：

（一）無組織、無紀律，破壞安定團結，經教育不改者；

（二）違反國家法律法規者；

（三）偷竊國家和私人財物（含開搭車藥）者；

（四）品行惡劣，道德敗壞者；

（五）發生責任事故者；

（六）違反醫院規章制度，情節嚴重者；

（七）其它行為造成嚴重后果者。

教學工作守則

一、教師的職業道德要求：

（一）獻身教育，甘為人梯。

（二）熱愛學生，誨人不倦。

（三）嚴于律己，為人師表。

（四）嚴謹治學，勤于進取。

（五）團結協作，互勉共進。

（六）尊重學生家長，密切配合教育。

二、教師思想政治素質：

（一）堅定共產主義信念，堅持四項基本原則。

（二）強烈的愛國之情。

（三）勇于堅持真理。

三、備課制度：

（一）科任教師應在開學前，學習教學大綱和教材，在明確本科目的任務和要求以及理解教材的基礎上認真訂好學期授課計劃（計劃內容含基本情況分析、目的任務、具體要求、改進教學、提高教學質量的具體措施、進度安排等）。

（二）教師備課時遇到重大疑難問題，應提請教研組組織有關教師共同研究，幫助解決。

（三）上課前必須寫好教案。教案內容應包含教學目的要求、教學過程、案后效果檢查等。

（四）備課時著重研究下列問題：

1．深入鉆研教材，確定教材目的、重點難點、基本知識和基本技能訓練。2．根據教材內容，選定教學方法，確定課堂類型結構。3．怎樣復習鞏固知識。

四、上課制度：

（一）教學語言要精練、準確、生動、易懂，充分表達教學內容。

（二）重視直觀教學，盡可能運用教具和現代化教學設施。

（三）按時完成課堂教學，既要對違背紀律的學生進行教育，又不能妨礙全班學習。

（四）上課不遲到、不早退、不無故離開課堂，不拖堂。

（五）板書準確、書寫工整、不寫錯別字，照顧學生視力。

（六）面向多數學生，加強基礎知識的教學和基本技能的訓練，同時注意發展學生智力核培養學生的能力。

（七）適當布置課內外作業。

（八）做好演示和分組實驗。

五、布置作業制度：

（一）反復教育學生按時、獨立、認真完成作業。

（二）布置作業應從一般學生水平出發，內容必須是基本的知識和技能的訓練。

（三）注意指導學生作業的方法，輔導經過鉆研而又發生困難的學生，尤其基礎較差的學生。

六、輔導制度

（一）耐心指導和幫助學生提問。

（二）貫徹因材施教的原則，狠抓中下，注意中上。

（三）輔導時應注意學生其它學科的課業負擔。

（四）輔導方式：課內為主，課外結合，突出重點，難易結合。

七、監考守則

（一）監考人員認真做好考試的監督，檢查工作，對考生進行必要的思想教育，保證考試工作的順利進行。

（二）監考人員在預備鈴響后進入考試，檢查人數，發放試卷，逐個檢查考生填寫的姓名、學號、登記缺考學生姓名。

（三）監考人員不能解釋試題內容，對考生提出試題文字印刷不清的詢問，可以答復。教務工作制度

一、課程工作制度

（一）教師因故需調課者，應在頭一天辦理調課登記。

（二）教師因病、因事請假經批準后，即行辦理調課登記。

（三）因公不能上課者，在接通知后，即行辦理調課登記。

（四）因公、因事缺課。課務自行安排好后，填寫調課登記。

二、資料借閱制度

教師借閱有關教學參考書，教學參考資料，須履行借閱手續。

三、教學資料保管制度

下列教學檔案資料按規定年限保管：

（一）各科期中、期末試卷留底；

（二）各班各科期中、期末考卷保存三年；

（三）結業、肆業證書存根，轉、休、退學證書存根；

（四）各班點名冊、值日、值周記錄，周會講話記錄；

（五）學生成績記錄；

（六）學生品德評語留底；

（七）學生名單、名冊、學跡表、照相冊；

（八）工作計劃、行事歷和有關工作總結等；

（九）成績優良學生名單及獎懲記錄；

（十）有關來文來函；

（十一）教學雜志、報刊。

四、課程登記制度

（一）任課教師上課前應清點學生缺課、遲到、早退情況，課后登記學生考勤表。

（二）每周將學生考勤表交教務處登記統計，換發教師授課統計表，憑此結算課時。

（三）酌情訂立學生轉、休、退學制度。醫師、醫技人員繼續教育制度

一、臨床各科室對醫師培養要有計劃、有目標，各科室對低年資住院醫師要逐年進行考試、考核，成績存檔。

二、對德、才兼備的優秀人才進行重點培養，培養方法重要是通過自學和在職學習，有計劃有目的地安排外出進修學習和外出培訓。并將實施結果作為晉升和派出學習的依據。三、三年以內的住院醫師原則上不定專業，不做定向培養。要從“三基”“三嚴”出發，由科主任指定學習內容，三年內學完，每年進行考查、考核，結果記入本人技術檔案。

四、為保證未滿三年的低年資住院醫師打好業務基礎，有利于將來的專業發展，應安排在相關專業轉科，每個專業輪轉時間3—6個月。

內科醫師、心臟內科醫師在內科各專業輪轉；外科醫師在外科內各專業輪轉； 心臟外科醫師要完成普外科、胸外科的輪轉；

神經內科醫師要到神經外科，神經外科醫師要到神經內科轉科； 麻醉科醫師到內科、呼吸內科專業、心臟內科專業輪轉；

低年資住院醫師輪轉是基于基礎培訓，相關科室不得提出人數對等交換條件。

五、為提高各級人員的業務素質，定期安排不同范圍的學術講座，全院學術活動每季度一次，專業學術活動每月1—2次。

業務學習制度

一、臨床、醫技、后勤等科室的業務學習，原則上每周一次。具體時間根據各科室具體情況進行安排，但要報主管單位或部門，以備檢查落實。

二、各科的業務學習計劃及執行情況包括學習內容、地點、主持人，應隨月報表一并報醫務科，醫務科定期檢查并抽查個人學習筆記，根據各科執行情況記分。因特殊情況需改變學習計劃的要預先報醫務科。

三、全院的業務學習原則上每月進行一次，由主管職能科室統一安排，任課教師認真備課，因故不能講課，要提前一周通知主管科室。講課勞務費根據講課人的技術職稱按有關規定發給。

四、業務學習要實行簽到制度。

五、半年和年終的業務考試，根據院科安排的業務學習講座出題，考試成績列入技術檔案，作為外出進修、學習、晉級、晉升和評選先進的重要條件。新職工崗前教育制度

一、對新職工進行崗前教育的目的，是為了讓他們了解醫院的歷史和現狀，繼承和發揚艱苦奮斗、勤儉辦院的光榮傳統，盡快地適應新的工作環境、熟悉工作性質和醫院的規章制度；丟掉不切實際的幻想，樹立牢固的為人民服務和院興我榮、院衰我恥、我為醫院添光彩的主人翁思想。

二、對新職工進行崗前教育的內容是：醫院傳統教育、黨的方針政策教育、職業道德和為人民服務教育；醫院規章制度和紀律教育、艱苦樸素教育。

三、崗前教育要針對新職工思想狀況，堅持理論聯系實際，采取學習文件，授課輔導、參觀訪問和參加必要的體力勞動的方式進行。

四、崗前教育的時間每期5~7天。

五、崗前教育結束時進行考試，成績優劣作為分配工作的參考依據，成績不及格者不上崗。

六、崗前教育由醫務科或政工科牽頭，有關職能科室參加，院領導及有關職能科室負責人授課。

人員培訓制度

一、培訓工作由醫務科統一安排時間、地點、內容、參加人員等事宜，并下發通知。

二、傳染科門診、病房的所有工作人員在上崗前必須參加培訓，并在隨后的工作中定期參加培訓。

三、人員培訓工作可與繼續教育內容結合。

四、培訓內容包括：傳染病基礎知識、消毒隔離制度、工作流程、傳染病新知識、新理論、新療法、新技術等。

五、定期對參加培訓的人員進行考核，考核成績與當年綜合評定掛鉤。

傳染病管理制度

一、對傳染病人要使用隔離病房。隔離病房的用具要專人用，病人入出院要根據病種進行隨時消毒和終末消毒。各科確診的傳染病例及時轉入傳染科進行治療。

二、各科醫生均為法定報告人，按傳染病報告診斷為傳染病病例，必須填寫傳染病報告卡（要求完整、不漏項、14歲以下兒童填寫家長姓名，字跡工整），由防疫醫生收集、整理后上報衛生防疫站。

三、發現甲類傳染病，城鎮于6小時、農村于12小時內或以最快的通訊方式向發病當地衛生防疫站報告，同時報出傳染病卡片。發現乙類傳染病人，城鎮于12小時，農村于24小時內向發病當地衛生防疫站報出傳染病報告卡。

四、各科室及每位醫務人員必須認真學習《傳染病防治法》及《實施辦法》，嚴格按《傳染病防治法》及《實施辦法》執行，遵守傳染病管理制度。如有漏報或遲報傳染病例，每例扣除當事人獎金50元，當月兌現。

傳染病門診工作制度

一、在業務副院長和醫務科的領導下，由門診主任具體負責傳染病門診的行政管理及業務技術指導工作。

二、參加門診工作的醫務人員，應派有工作經驗并熟悉消毒隔離流程的醫師和護士擔任。要求門診醫師相對穩定，護士一般較長期固定。

三、派專人負責初診分診工作，將腸道、發熱、呼吸及其他傳染病分別安排在相應的診室接受診療，嚴格執行消毒隔離制度，防止交叉感染。

四、科主任及主任醫師（副主任醫師）應定期上門診，參與解決疑難病例。

五、門診醫師對患者進行認真檢查，按照省衛生廳1992年規定格式記載門診病歷，確診及疑似傳染病患者應及時填報疫卡，門診部與防保科每日檢查。

六、門診工作人員要做到關心體貼患者，態度和藹，有禮貌，耐心地解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排患者就診。

七、門診應保持清潔整齊，改善候診環境，加強候診教育，宣傳衛生防病等保健知識。

傳染科工作制度

一、實行科主任負責制，開展目標管理，建立健全各級人員的崗位職責，全科出勤率≥95%。

二、要教育醫務人員，樹立全心全意為病員服務的思想和良好的醫德醫風，嚴格遵守衛生部頒發的《醫務人員職業道德規范》，并建立醫德考核評價制度及單位、職工和社會群眾相結合的監督系統。

三、加強科室管理，嚴格執行各項制度。傳染科除應健全完善全院共同性的各項規章制度外，應注意加強以下幾點：

（一）認真執行首診負責制，對臨界病人不推諉。

（二）加強消毒隔離管理，有防止因醫源因素、藥源因素、技術源性因素、環境因素而造成病人并發癥或科內感染的制度和措施。

（三）病區應嚴格區分清潔區、半清潔區、污染區；呼吸道、胃腸道、蟲媒傳染病室應嚴格分開。

四、抓好醫療安全，嚴防差錯事故發生。加強對醫務人員醫療安全教育，樹立“三老四嚴”作風，建立健全安全制度，正確處理差錯事故，認真吸取教訓。

發熱門診管理制度

一、嚴格執行發熱門診消毒隔離制度。

二、進入診區時，工作人員須戴12層以上口罩（每隔4小時更換一次），手套、工作帽、防護眼鏡、穿隔離衣、隔離鞋帶鞋套；病人須戴一次性口罩。

三、接診醫務人員接觸病人后要用施樂詩噴灑消毒雙手，操作后用0.2%過氧乙酸液消毒雙手。

四、診區保持通風，紫外線照射2次/日，每次1小時，用報導酸熏蒸消毒2次/日。

五、離開診區時，用0.2%過氧乙酸液消毒雙手，脫去口罩、手套、工作帽、防護眼鏡、隔離衣、隔離鞋等，并分別放入污染容器內，用0.2%過氧乙酸液浸泡雙手后再用流動清水沖洗，用安爾碘棉簽擦拭鼻孔，進行沐浴，嚴禁穿隔離衣外出。

六、各種物品、標本傳送：

1.污染物品：由室內工作人員送至門口，外勤人員將其送到指定地點消毒處理。

2.清潔物品：由外勤人員送至門口，室內工作人員接收。

七、在發熱門診和急診科，醫務人員對接診的發熱病人或來自疫區或有可疑接觸史的病人，必須詳細詢問病史，作詳細檢查（測體溫、查血分析、胸部X光透視等）。并作好記錄。醫務人員不能草率作出診斷和處理意見。特別對胸部X光透視有改變的病人，不要輕易按一般炎性病變處理，而放過一個可疑病人，必須保證避免非典病人因漏診而產生嚴重后果。

八、發現疑似病人時，應立即對病人進行隔離，不能讓病人隨意走動。同時立即報告非典防治領導小組及非典辦。

發熱病人就診登記制度

一、對前來就診的發熱病人，由診治醫師用專門的發熱門診日志登記簿進行登記。

二、登記的基本項目包括姓名、性別、年齡、工作單位、職業、詳細地址、聯系電話、發病日期、就診日期、流行病學史、主要癥狀體征，檢驗檢查結果，初步治療方案。

三、不允許對就診病人漏登或登記不全。

四、發熱門診日志登記簿應作好保管，以便查找。

發熱門診隔離防護制度

一、發熱門診的醫護人員及工作人員必須按照衛生部技術方案要求，科學、規范地做好個人一級防護。

二、穿工作服、隔離衣、戴工作帽和12層以上棉紗口罩。

三、每次接觸病人后立即進行手清洗和消毒。手消毒用0.3%～0.5%的碘伏消毒液或快速手消毒劑（洗必泰醇、新潔爾滅醇、75%酒精等）揉搓1～3分鐘。

發熱門診值班制度

一、“發熱門診”為24小時值班制，節假日照常上班。

二、值班醫生嚴格執行首診負責制，對“非典”防治承擔責任，不得推諉和怠慢可疑病人。

三、值班醫生嚴格按《發熱門診管理制度》執行。

四、加強勞動紀律性，值班期間嚴禁脫崗、離崗現象發生，否則按規定嚴肅處理。

第二篇：醫務科職責

醫務科職責

（一）在總公司和院長領導下，分管醫院的醫療、預防、教學、科研和醫務行政工作。

（二）根據董事會指示和院長要求，組織制定并落實醫院醫療工作計劃和階段安排。領導組織醫療工作質量檢查和總結，及時提出改進措施。

（三）負責醫院重點專科的選定和全面建設，參與醫務人員的選聘、引進，組織醫務人員考查、考核，對人員任用調配提出意見。

（四）組織科室間協作，協調病人的門、急診和收治。深入科室檢查診療質量，參加和指導科室主要業務活動，組織重大手術、急危重癥、疑難病例的會診、搶救，以及院前醫療救護工作。

（五）審查藥品器材采購計劃，檢查藥品器材的供應管理工作。檢查主要醫療設備的使用、保管和維修情況。

（六）組織全院開展新業務、新技術、新項目和科研工作。

（七）組織落實醫務人員的業務訓練、人才培養和技術考核。

（八）督促醫務人員履行職責，執行規章制度，預防和處理醫療事故。

（九）領導組織醫院的病案管理和衛生統計工作，按時審查統計報表并提出分析意見和改進措施。

（十）領導組織公司和行政院長交辦的其他工作。

第三篇：醫務科職責

揭西縣中醫醫院醫務科職責

一、醫政

1、工作計劃：在院長/分管院長的領導下，制定全院醫療工作計劃并組織實施；

2、醫療制度：督促檢查各項醫療制度落實和執行情況；

3、政府工作：政府指令處理，依法執業工作的落實開展，社會應急工作處理；

4、病案質控：病案的保存管理，質量控制及統計工作；

5、醫療糾紛：醫院醫療糾紛處理，重大醫療差錯、事故調查、調解及處理。

二、質控

1、標準：醫療規章制度及實施細則的制定、檢查，嚴防醫療差錯事故的發生；

2、培訓：制定三基三嚴及其他醫療核心制度的培訓方案；

3、考核評估：負責醫療質量的月度考核和考核，監督醫院手術質量、治愈質量、處方質量的評定。

三、院感

1、標準：負責醫院感染控制制度的制定、實施細則的制定、檢查；

2、培訓：制定醫院感染知識培訓方案，對全院醫護人員進行培訓、考核。

3、監督：負責督查醫院感染重點部門、重點環節危險因素及采取干預措施。

四、藥政

1、標準：負責全院臨床用藥的目錄制定與審核，2、培訓：指導臨床及藥劑科臨床用藥。

3、考核監督：監督臨床用藥、處方的安全、質量和合理性；

4、持續改進：對全院門診處方、病房處方進行抽查。

五、客服

1、醫院醫療糾紛投訴授理；

2、客服中心管理工作，包括120平臺、導診客服的管理等；

六、專家門診

1、日常工作管理

2、業務拓展

醫務科二〇一四年五月二十日

第四篇：醫務科科員職責

醫務科科員職責

1、在科長的領導下，負責醫務科的內務管理工作。參與制訂有關醫療質量、病案管理的有關制度，定期檢查制度的執行、落實情況，發現問題及時向科長或有關領導匯報。

2、深入臨床科室，每周巡視一次，每月定期下病房跟隨主治、主任醫師查房，定期檢查病歷書寫情況和住院醫師臨床操作并給予評分，掌握全院醫療質量情況，監督、檢查、匯總醫療科室的各項指標，匯總全院住院病歷檢查結果，每季度向院領導及有關科室反饋。

3、做好信訪工作，及時對醫療事故、糾紛、差錯進行調査，組織討論，提出初步處理意見。協助科長完成司法、鑒定工作等各項資料。

4、協助科長組織全體醫務人員的業務學習和技術考核。

5、檢查、督促各科室進修和教學計劃的貫徹執行，協調科室之間的協作。

6、負責各種接待、記錄，做好全科文件的登記、管理、歸檔工作。

7、參與組織院內、院外會診，做好登記、收費及安排醫療用車等工作。

8、負責全科人員考勤，領發和保管本科室的辦公用具及財務報銷等工作。

9、負責信息統計工作，按時完成各類報表的填報工作。

10、完成上級交辦的臨時性工作。

第五篇：醫務科工作職責

醫務科職責

一、在院長領導下，協助院長對全院醫療工作進行整體規劃并組織實施和檢查。

二、根據國家頒布的條例、制度、標準，結合醫院實際情況，建立健全修改完善院內醫療規章制度、指標和文件。經常督促檢查考核，按時總結匯報。

三、負責全院醫療質量控制、檢查、指導，保障正常醫療工作秩序

四、組織全院各級執業醫師、醫技人員的培訓及相關法律法規的教育工作；負責進修醫生培訓管理工作。

五、督促檢查各臨床科室醫療安全問題，采取有效措施，防范和協助處理醫療糾紛及醫療事故的調查及取證。

六、負責醫院對外突出公共衛生事件的應急處理及醫療保障救援工作。

七、負責收集臨床醫療行為所發生的藥品不良反應，與藥劑科配合，由藥劑科負責定期向衛生行政部門反映有關藥品生產、流通及使用問題。

八、網絡醫學、遠程會診的研究實施。

九、協助醫院醫德醫風建設，糾正行業不正之風。

十、負責組織突發災害事件的防范預案、應急處置、院外協助、善后與重建工作。

十一、開展社區醫療服務，強化營銷策略，拓展醫療市場，樹立醫院質量品牌。

根據上級要求，組織完成臨時性醫療任務

醫務科主任工作職責

一、在院長領導下，負責全院正常的醫療工作，并具體組織實施各項業務工作的開展及醫療質量持續改進工作。

二、制定有關業務工作計劃，經院長批準后，組織實施和督促檢查。

三、認真執行《朗鄉鎮醫院規章制度》中的相關內容，落實好檢查記錄工作。

四、負責迎接市衛生監督部門、市質控中心、中醫局、和衛生局醫政科、社區管理中心以及市醫療保險中心等上級主管部門的檢查。

五、負責深入各科室(每月1－2次)督促檢查各種醫療制度和常規的執行情況，及時發現臨床科室存在的問題和醫療隱患，并指導科室采取措施進行整改，提高醫療質量，嚴防醫療糾紛和事故的發生。

六、負責對醫療糾紛進行調查、記錄、及時向院長匯報并提出處理建議及整改措施。負責來院體檢的相關工作。

七、組織衛生技術人員進行業務培訓、“三基三嚴”培訓，繼續教育培訓工作。

八、負責組織實施衛生行政部門下達的指令性醫療任務、臨時性院外醫療任務。

九、協調各科室之間的醫療工作。

十、定期檢查全院的醫療質量和醫療安全工作，抽查處方、病志、日志、申請單、報告單及健康檔案的書寫質量。