第一篇：三甲工作第一階段總結

醫院評審工作階段性總結

醫院評審辦公室于2012年11月底籌建，于12月開始開展工作。在副院長安巨會的領導下，在質控部部長王美婷的帶領下和評審辦六名同志的共同努力下，順利完成醫院評審進程的第一個階段，現總結如下：

一、工作開展情況

1.依據衛生部《醫院評審暫行辦法》（衛醫管發[2011]75號）和《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》（以下簡稱《細則》），從我院實際情況出發，參考其他醫院成功的經驗，本著“分解到位、責任明確、分層負責”的指導思想，在認真研讀評審標準的基礎上對評審要點進一步分解，以“分解要素”、“目標要求”、“主要責任科室”和“協助科室”的表達形式完成了任務分解，制定并印發了我院《三級綜合醫院評審任務分解方案》（2013年版）。

2.評審辦將每項評審任務均落實到各行政職能部門，再由各行政職能部門去組織落實；如何操作由負責部門自定。

3.按在該項任務中所起作用的主次及工作量的多少，能歸一個部門負責的盡量歸到一個部門負責協調，其他部門協助。分出主要責任科室和協助科室，主要責任科室對本部門職責范圍內的相應工作負全責，難分伯仲時，幾個部門并列，但要求積極主動承擔任務，不可推諉。協助科室應全力配合

主要責任科室做好相應工作。同在主要責任科室或協助科室一欄中的部門排名不分先后，各司其職。

4.本著全院一盤棋、凡事有人牽頭管理的指導思想，對所有涉及到的同類問題由一個部門統管，具體如何操作由牽頭部門負責安排。

5.評審辦對于工作中的共性內容進行了補充說明，各部門可參照執行。例如，對培訓工作的要求，對科室自查和職能部門檢查工作的要求，對建立協調機制的要求等分別進行了補充說明。

二、存在不足

1.有些數據未見到公文，是通過各種渠道獲得的，故與河北省最終細則可能存在偏差，待省細則下發后以省里細則為準。

2.在分解任務時以事實及現狀為基礎，按我院現有行政組織結構分派任務，可能有些分法不甚合理。

三、努力方向

1.加強自身建設 評審辦要在充實力量的同時注重加強自身建設，支持學習，深入領會標準和細則。

2.開展動員和培訓工作 評審辦三月工作任務是組織院內培訓，督導職能部門進行任務梳理。在梳理工作時要明析該項任務達到的檔次包括A、B、C三檔，及目前所處狀態，包括“運轉良好”、“尚需補充和完善”和“難以達到”三種，2

于3月31日前以書面形式上報評審辦。

3.今后開展工作的主要方式 建立醫院內部評審制度，組織內審員以不同的形式開展內審工作，推動全院工作不斷改進。

4.全院總目標 《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》與從前的標準相比具有質的變化，更突出醫療質量和內涵建設，更科學化、精細化。其中前六章共636款，在除去精神科疾病管理與氧艙管理兩節未分解后共有616款。我們的目標是至少完成90%的C款、60%的B款和20%的A款。

醫院評審辦公室 2013年2月20日

（對運轉良好的部分，要將文檔資料上交評審辦備案；對難以達到的部分要以書面形式上報。對尚需補充和完善的內容要抓緊時間制定和完善，每季度末進行一次上報。）

第二篇：“創建三甲”第一階段工作小結

“創建三甲”第一階段工作小結

墊江縣人民醫院內分泌血液科

今年是深化醫藥衛生體制改革工作全面啟動和整體推進的一年。根據衛生部、市衛生廳的統一部署，我院從2010起啟動“創建三甲”活動，重點是堅持以人為本，以病人為中心，強化醫療服務內涵建設，注重服務過程、環節和細節管理，保證醫療服務和醫療安全，保障患者合法權益，構建和諧醫患關系，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

開展“創建三甲”活動是持續改進醫療質量，保障醫療安全，促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措。根據部署，整個活動將分動員部署、組織實施、總結交流三個階段進行。在第一階段，我們科成立創建工作領導小組，設立“三甲”醫院建設辦公室，專題研究和部署建設三級甲等綜合醫院工作，制定創建“三甲”醫院建設實施方案，明確創建活動內容、任務目標、工作重點，落實工作人員，明確工作責任。采取長期固定標語、墊醫信息、宣傳專欄、電子屏幕等多種形式，廣泛宣傳發動，召開動員大會，營造活動氛圍。認真組織學習了創建“三甲”醫院建設實施方案及動員報告，開展討論，明確創建活動的重要性、必要性、緊迫性和戰略性。統一思想、提高認識、堅定信心、下定決心，做到整體動員、全員參與、人人關注。做好了本階段的資料、信息收集與保存。

通過宣傳及科室內學習討論，學習了《執業醫師法傳染病防治法》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《突發性公共衛生事件應急條例》、《醫院感染管理辦法》、《護土管理條例》、《三級綜合醫院評審標準》等內容，大家提高了認識，明確了責任，對促進醫療安全，提高完善醫療質量有深遠影響。加強了宣傳教育和制度建設，將活動開展情況和科室的特色、亮點，以不同形式向社會宣傳。在后面的階段我們還將認真總結開展“創建三甲”活動的經驗和成效，召開經驗交流會，宣傳推廣經驗，部署落實2010“創建三甲”活動的內容，建立健全科室醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

在活動期間，根據“內涵建設與社會宣傳、全面梳理與重點整治、科室人員自查與督導的原則，我科將正確處理與醫院改革、發展、建設的關系，重在宣傳教育和制度建設，以查促建、糾建并舉，把“創建三甲”活動與醫藥衛生體制改革、醫院管理年活動、平安醫院創建活動等各項重點工作緊密結合起來，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯，全面提高全科醫療質量和管理水平。

2010年12月1日

第三篇：醫院創三甲醫院第一階段總結

XXX人民醫院創建三級甲等醫院第一階段工作總結

醫院自2012年7月印發《關于下發創建三級甲等醫院實施方案（草案）的通知》以來，醫院黨委、院班子高度重視，組織有關部門多次開會，商討我院創建三級甲等醫院工作的具體方案和工作目標。經過全院上下團結一致、群策群力，醫院確立了我院“創三甲”工作分四個階段進行的具體方案。

醫院第一階段的工作目標是“統一認識、查漏補缺、落實整改階段（2012年07月至2012年10月），完成三甲醫院的初步設臵、創建、院內指導科室自評，發現亮點。”

二、開展工作情況

（一）自創建三級甲等醫院開始，醫院召開全院動員大會，宣講創建三級甲等醫院對我院生存與發展的重大意義，布臵實施方案、第一階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作，并與科室主任簽訂《創建責目標任書》。

（二）組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《三級甲等醫院評審標準（2011年版）細則》的精神實質、目的要求，結合工作實際，依據標準辦法細則，切實做好本職工作。

（三）各職能科室工作人員認真學習《等級醫院評審標準細則》，結合科室管理職能，逐項逐條對照，找出差距，落實整改措施，做好自身及分管科室的申評工作。

（四）各臨床科室應緊密結合自身實際工作，認真學習

《標準》細則，按要求逐項逐條對照落實，確保醫護質量、安全及科室管理工作。

（五）領導小組組織相關負責人到相關友好醫院參觀學習，內容主要包括醫院管理、學科建設、目標考核、醫療質量和安全管理、護理質量管理、成本核算、醫院服務等，學習他們的先進管理方法及創建三級甲等醫院工作的成功經驗，提升、質量管理、規避醫療服務中的缺陷，不斷提高我院的管理水平和能力。

（六）各職能部門、各相關科室要按照醫院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，做好宣傳發動、組織全院職工進一步學習《標準》及醫院實施方案，提高認識，深刻領會創建三級甲等醫院的重要性，增強申評信心等。

三、下一步工作安排

（一）嚴格按照等級評審各項條款要求做好第二階段評審推進工作。

（二）做好再動員再宣傳工作，切實讓創建三級甲等醫院的思想深入人心。極大地調動全院干部、職工創評工作的積極性。

（三）做好對照檢查和整改落實工作，始終把PDCA質量循環管理理念貫穿于整個創建工作始末以及今后的日常管理工作。

（四）開展好日常培訓工作，醫院下一階段將把開展培訓工作作為創評工作中的常態內容來抓，切實做好做實創建 的每一項工作。

（五）做好督促檢查和信息反饋工作，進一步完善先關制度，定期反饋等級評審的相關信息，為更好地開展申評工作提供有力的動態信息依據。

XXX第一人民醫醫院 2012年11月5日

第四篇：骨二科三甲創建工作第一階段整改措施

骨二科三甲創建工作第一階段整改措施

據曲靖市第一人民醫院醫務督導檢查，反饋意見，我科室存在問題如下：

一、依法依紀執業：

1、各法律法規有培訓記錄，無考核，知曉程度未達到要求。

2、對行政法規和部門規章有培訓記錄，無考核。

3、醫療技術準入管理缺巨大醫療過失行為的報告制度。

二、患者的權利保障

1、無宗教信仰、民族風俗習慣尊重權相關制度措施。

2、患者安全中口頭醫囑不規范。

三、醫療質量管理

1、缺考核體系及管理流程。

四、醫療科室部門管理

1、十四項核心制度執行情況無考核痕跡，知曉程度未達到要求。

2、無提高隨訪診療比例的措施，定期分析整改和記錄。

針對以上問題，本科室全體人員研究決定，整改措施如下：

1、加強法律法規和部門規章培訓，培訓完后進行考核，并盡快完善相關記錄。

2、建立巨大醫療過失行為報告制度并做相關培訓，并進行考核，制定相關處罰措施，形成長效機制。

3、落實科室患者權利保障相關制度措施，尤其是宗教信仰、民族風俗習慣尊重權，相關制度做好痕跡記錄，并切實執行。

4、對口頭醫囑使用工作專項培訓，并嚴格按相關規定執業，制定處罰措施，反饋措施和痕跡記錄。

5、補充完善質量管理與持續改進考核體系及管理流程，做全員培訓達到全員知曉。

6、對十四項核心制度工作專項學習，并反復考核，列為重點內容定期抽查，做好痕跡管理必須達到全員知曉和掌握。

7、針對預約診療比例較低問題具體分析，找到原因，提出措施并定期做分析整改和記錄。

總之，我們的整改措施有三大原則：

1、積極發揮全體科室人員主觀能動性，做到人人知曉，人人諫言獻策，人人行動，杜絕參差不齊的情況出現。

2、所有規章制度制定后都有培訓，培訓后都有定期考核和相關持續改進措施，并且完善痕跡記錄。

3、積極推動科室員工思想轉變，認識創三甲工作與日常工作的密不可分和相輔相成，在工作中將其有機結合，水乳交融，達到以評促建，以評促改，持續改進。

骨二科

第五篇：三甲工作

“三甲”復評工作小結

一、制定實施方案。2016年7月底為扎實、有效、有序地推進“三甲”醫院復評準備工作，確保我院順利通過省衛計委醫院評審委員會的評審，“三甲”復評辦制定了“三甲”復評實施方案。

二、微調任務分解。8月，“三甲”復評辦在2013年創建“三甲”任務分解基礎上，對部分條款的任務分解進行了微調，并將微調后的任務分解以醫院文件的形式固定。

三、組織摸底檢查。8月，在劉國清院長的帶領下組織全院第一次摸底檢查，并對任務分解進一步調整、確認。

四、2016年11月-12月“三甲”辦在各分管領導的帶領下分別組織了全院迎審工作的第二次檢查，并對檢查結果進行分析總結，形成書面報告提交醫院迎審工作領導小組。

五、起草相關文件。2016年底至2017年初，根據醫院迎審工作領導小組指示，起草了《“三甲”復審工作獎懲暫行辦法》及其他相關工作制度及流程。

六、根據醫院實際情況完成全院持續改進危急值管理工作。根據“三甲”評審標準和領導小組工作部署要求，11月“三甲”復評辦公室深入臨床對全院危急值管理做了深入調研，現將發現的問題匯報如下：

七、管理達標軟件。經反復協調，“三甲”辦在2017年3月份聯系購買了“三甲”達標軟件，并協助軟件公司導入醫院的迎審資料和數據，同時組織醫院相關人員培訓該軟件的使用方法。

八、2016年4月對全院“三甲”達標軟件使用情況進行了解。