第一篇：醫(yī)保中心2014年1-6月工作總結(jié)(正式)7.15

市醫(yī)保中心2014年1-6月工作總結(jié)

在市人力資源和社會(huì)保障局領(lǐng)導(dǎo)下，在各有關(guān)部門(mén)的大力支持下，市醫(yī)保中心深入貫徹落實(shí)黨的十八大和十八屆三中全會(huì)精神，堅(jiān)持轉(zhuǎn)變作風(fēng)、切實(shí)踐行群眾路線，上下同心，齊心協(xié)力，突出重點(diǎn)，一手抓征繳擴(kuò)面，一手抓管理，積極探索醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)制創(chuàng)新，經(jīng)過(guò)全體干部職工的艱苦努力和辛勤工作，各項(xiàng)任務(wù)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)了“時(shí)間過(guò)半、任務(wù)過(guò)半”。現(xiàn)將上半年度工作總結(jié)如下：

一、各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作完成目標(biāo)任務(wù)情況 截止到2014年6月底：

（一）征繳擴(kuò)面穩(wěn)定增長(zhǎng)。全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)92.51萬(wàn)人，與去年同期持平，完成市局下達(dá)全年目標(biāo)任務(wù)94.8萬(wàn)人的98 % ；征繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)42404.88萬(wàn)元，與去年同期相比增長(zhǎng)17.7 %，完成市局下達(dá)全年目標(biāo)任務(wù)81300萬(wàn)元的 52.2%。

全市工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)31.97萬(wàn)人，比去年同期相比增長(zhǎng)4.4%，完成市局下達(dá)全年目標(biāo)任務(wù) 32.5萬(wàn)人的99%；征繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)3139萬(wàn)元，與去年同期相比增長(zhǎng)15.6%，完成市局下達(dá)全年目標(biāo)任務(wù)6200萬(wàn)元的50.6%。

全市生育保險(xiǎn)參保人數(shù)28.24萬(wàn)人，與去年同期相比增長(zhǎng) 3.1%，完成市局下達(dá)全年目標(biāo)任務(wù)28.3萬(wàn)人的99.8%；征繳生育保險(xiǎn)費(fèi)2247.27萬(wàn)元，與去年同期相比增長(zhǎng)29.2%，完成市局下達(dá)全年目標(biāo)任務(wù)4200萬(wàn)元的53.5%。

（二）獲得榮譽(yù)。今年以來(lái)市醫(yī)保中心先后獲得“河南省五四紅旗團(tuán)支部”、“2012-2013年度政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)先進(jìn)單位”、“2013年政風(fēng)行風(fēng)效能熱線優(yōu)秀上線單位”等榮譽(yù)。

二、亮點(diǎn)工作情況

（一）在全省率先實(shí)施城鎮(zhèn)大額醫(yī)保按比例報(bào)銷(xiāo)上不封頂制度，有效緩解“看病貴”問(wèn)題

為解決城鎮(zhèn)醫(yī)保參保人員因病致貧和返貧問(wèn)題，根據(jù)今年市政府工作報(bào)告和市政府有關(guān)會(huì)議的要求，我們起草了《關(guān)于實(shí)施焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷(xiāo)上不封頂制度的通知》，經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議研究通過(guò)。5月15日市政府以焦政辦〔2014〕56號(hào)文件印發(fā)，這一文件使我市成為全省首家實(shí)施城鎮(zhèn)大額醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)最高支付限額的城市，在全國(guó)處于先進(jìn)行列。

凡大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（參保職工和參保居民），不受所患疾病病種限制，均可享受此項(xiàng)政策帶來(lái)的實(shí)惠。其待遇標(biāo)準(zhǔn)為，焦作市參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民，其醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)額度超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍后，不再設(shè)立最高支付限額（原參保職工醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為31萬(wàn)元，參保居民為16萬(wàn)元），對(duì)發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，即時(shí)予以結(jié)算報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例城鎮(zhèn)參保職工為90%、參保居民為80%，報(bào)銷(xiāo)額度上不封頂。

此項(xiàng)政策的實(shí)施，使全市所有參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和居民從中受益。政策實(shí)施以來(lái)，城鎮(zhèn)職工和群眾普遍給予好評(píng)，尤其大病患者由衷感激。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保從今年1月開(kāi)始執(zhí)行上不封頂政策至今，市直已有4名參保居民享受到這一政策的好處，醫(yī)療保險(xiǎn)共報(bào)銷(xiāo)28.66萬(wàn)元。此外，還有15人已進(jìn)入城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，即將給予費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保從今年7月1日起開(kāi)始執(zhí)行上不封頂政策。

（二）大幅度提高生育保險(xiǎn)待遇

為了保障職工生育和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)期間的基本生活和醫(yī)療保障,根據(jù)《河南省職工生育保險(xiǎn)辦法》(省政府令第115號(hào))、《焦作市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)焦作市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》(焦政辦[2011]100號(hào))等法律、法規(guī),結(jié)合我市實(shí)際,我們起草了《焦作市職工生育保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，6月24日市人社局以焦人社〔2014〕177號(hào)文件印發(fā)，7月1日開(kāi)始正式實(shí)施。實(shí)施細(xì)則對(duì)生育保險(xiǎn)的基金籌措與管理、生育保險(xiǎn)待遇、就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督管理等內(nèi)容予以明確規(guī)定，進(jìn)一步完善了我市的生育保險(xiǎn)制度。與原來(lái)相比實(shí)施細(xì)則有三大亮點(diǎn)：一是大幅度提高了生育保險(xiǎn)待遇。產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)待遇，由原來(lái)200元/例提高到800元/例；正常分娩，市縣兩級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的1200元/例分別提高到1800元/例和1600元/例；異常分娩市縣兩級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的1400/例分別提高到2200元/例和2000元/例；剖宮產(chǎn)市縣兩級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的3000元/例分別提高到3800元/例和3600元/例；剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)市由原來(lái)的3600元/例提高4400元/例。二是明確規(guī)定了職工因?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的六類(lèi)手術(shù)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。三是改變了待遇發(fā)放渠道。將原來(lái)生育保險(xiǎn)待遇先發(fā)放到單位再由單位發(fā)放到個(gè)人改為直接打入個(gè)人賬戶。這樣不僅減少了報(bào)銷(xiāo)程序，更確保了廣大參保職工能夠足額領(lǐng)取生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

（三）繼續(xù)完善和執(zhí)行醫(yī)保大病補(bǔ)助政策，減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

為進(jìn)一步減輕醫(yī)保大病患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解參保群眾“看病貴”的問(wèn)題，我們進(jìn)一步完善并執(zhí)行去年在全省率先開(kāi)始實(shí)施的醫(yī)保大病補(bǔ)助政策，聯(lián)合中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司、中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司焦作分公司從大額醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)余中拿出130萬(wàn)元，對(duì)患有器官移植、腎透析、白血病、血友病、精神分裂癥等疾病的參保職工和參保居民給予3000元至3萬(wàn)元不等的大病醫(yī)療補(bǔ)助，共有373名符合條件的參保人員從中受益，進(jìn)一步減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，取得了良好的社會(huì)效益。

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)陽(yáng)光智能審核系統(tǒng)和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)開(kāi)始運(yùn)行，醫(yī)保管理實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、智能化

按照國(guó)家對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市的要求，我們積極籌集資金，與浙江大學(xué)網(wǎng)新軟件產(chǎn)業(yè)有限公司聯(lián)系，安裝了國(guó)家人社部開(kāi)發(fā)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控信息系統(tǒng)和和浙大網(wǎng)新公司開(kāi)發(fā)的醫(yī)療保險(xiǎn)陽(yáng)光智能審核系統(tǒng)，并成立專(zhuān)門(mén)監(jiān)控小組，認(rèn)真研究監(jiān)控規(guī)則，和網(wǎng)新公司反復(fù)進(jìn)行政策溝通、實(shí)現(xiàn)了審核、監(jiān)控軟件規(guī)則本地化，并對(duì)所有工作人員進(jìn)行了政策及操作培訓(xùn)。此系統(tǒng)于7月1日試運(yùn)行至今，對(duì)3月份、4月份醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行初步審核，共審核就診人次325416次（包括職工基本醫(yī)保、居民、離休），涉及申撥金額10930.14萬(wàn)元，其中，發(fā)現(xiàn)疑似問(wèn)題就診數(shù)12323個(gè)，違規(guī)明細(xì)數(shù)76477個(gè)，涉嫌違規(guī)金額242.86萬(wàn)元，涉及兩定單位共計(jì)90多家，初見(jiàn)成效。初審問(wèn)題已通知相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照整改，計(jì)劃在7月底對(duì)兩定單位分期分批進(jìn)行專(zhuān)題培訓(xùn)，力爭(zhēng)9月1日正式上線運(yùn)行。

（五）開(kāi)展異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算試點(diǎn)工作，有效緩解異地就醫(yī)

結(jié)算難問(wèn)題

為解決參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)、資金墊付多，經(jīng)辦監(jiān)管難問(wèn)題，經(jīng)過(guò)積極爭(zhēng)取，今年5月，我市被列入省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算第二批試點(diǎn)城市與省人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院等11家單位聯(lián)網(wǎng),實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。凡市直參保人員在省人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院等省內(nèi)11家異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院求診就醫(yī)，按要求辦理相關(guān)手續(xù)后，即可實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。截止目前，已有5人完成即時(shí)結(jié)算。

三、主要做法

(一)認(rèn)真做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作

一是嚴(yán)格執(zhí)行職工醫(yī)保總額預(yù)算的各項(xiàng)政策，努力提高服務(wù)質(zhì)量，確保參保職工按時(shí)享受相關(guān)待遇。1-6月，全市參保職工住院43377人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)9777萬(wàn)元；慢性病報(bào)銷(xiāo)55514人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)1432萬(wàn)元。二是進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度。我們?cè)诮Y(jié)合付費(fèi)方式改革，進(jìn)一步完善、細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管力度，完善事前、事中、事后監(jiān)管相結(jié)合的管理模式，促使定點(diǎn)醫(yī)院主動(dòng)加強(qiáng)自我管理和控制，提高其控制醫(yī)藥費(fèi)用的積極性，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)療行為，杜絕了基金的不合理支出。三是強(qiáng)化病歷審核。聘請(qǐng)焦作市資深專(zhuān)家，對(duì)2014年2月份職工986份醫(yī)保病歷進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)病歷396份，扣減違規(guī)費(fèi)用50萬(wàn)余元。四是堅(jiān)持信息通報(bào)制度，規(guī)范醫(yī)保管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用支出及管理情況定期進(jìn)行分析匯總，重點(diǎn)分析匯總超預(yù)算問(wèn)題，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取有效措施，規(guī)范管理，控制費(fèi)用支出。五是對(duì)醫(yī)院管理及藥店醫(yī)保刷卡進(jìn)行檢查。共檢查28家醫(yī)院，35家藥店。按照服務(wù)協(xié)議及醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定對(duì)存在違規(guī)行為的8

家醫(yī)院和6家藥店下達(dá)了限期整改通知，暫停了嚴(yán)重違規(guī)的6家單位的醫(yī)保業(yè)務(wù)，并將檢查結(jié)果與年終考核相掛鉤，進(jìn)一步督促“兩定單位”嚴(yán)格管理，規(guī)范經(jīng)營(yíng)。

（二）努力做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作

一是加大居民門(mén)診病歷審核力度，確保費(fèi)用合理支出。1月初對(duì)19家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年10-12月份門(mén)診處方進(jìn)行了集中審核，按照服務(wù)協(xié)議及醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定對(duì)11家存在著嚴(yán)重違規(guī)現(xiàn)象的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下達(dá)了限期整改通知，并扣減其違規(guī)費(fèi)用款。二是加班加點(diǎn)完成了參加市直城鎮(zhèn)居民醫(yī)保27.6萬(wàn)人的個(gè)人信息審核和電腦信息輸錄入工作，確保了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中央和省級(jí)補(bǔ)助資金的申請(qǐng)工作按時(shí)完成和參保居民及時(shí)享受醫(yī)保待遇。三是進(jìn)一步完善新生兒參加居民醫(yī)保政策。在4個(gè)城區(qū)指定平光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等5個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為新生兒辦理點(diǎn)參保手續(xù)，確保符合政策規(guī)定的新生兒及時(shí)參保和享受相關(guān)待遇。四是進(jìn)一步提高工作效率，確保參保居民及時(shí)享受相關(guān)待遇。1-6月，全市城鎮(zhèn)居民住院18401人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)5334.13萬(wàn)元；門(mén)診重癥慢性病就醫(yī)4595人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)246.33萬(wàn)元；享受居民門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)134391人次，報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)574.42萬(wàn)元，有效減輕了參保居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

（三）積極做好工傷生育保險(xiǎn)工作

一是進(jìn)一步完善工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，加強(qiáng)工傷職工住院管理。通過(guò)完善協(xié)議，明確界定了違規(guī)行為，細(xì)化了處罰條款，進(jìn)一步規(guī)范了工傷職工住院管理制度，優(yōu)化了服務(wù)，并擬定了工傷康復(fù)協(xié)議，確保了工傷職工的合法權(quán)益。二是為鞏固“平安計(jì)劃”（二期）成果，我們積極推動(dòng)商貿(mào)、餐飲、住宿、文體娛樂(lè)等企業(yè)和有雇工的個(gè)體工商戶參加工傷保險(xiǎn)。同時(shí)，全力

推進(jìn)事業(yè)單位參加工傷保險(xiǎn)工作。三是積極做好“老工傷”的接受和工傷康復(fù)工作。四是做好享受長(zhǎng)期待遇人員的年度審驗(yàn)工作。對(duì)301名享受定期待遇人員進(jìn)行了年度審驗(yàn)。五是積極做好工傷和生育保險(xiǎn)的待遇審核和支付工作。1-6月，全市共受理工傷待遇審核2105人，支付待遇總費(fèi)用3240.7萬(wàn)元；全市受理生育待遇審核 1747人，支付待遇總費(fèi)用1346.31萬(wàn)元。

（四）進(jìn)一步做好離休干部保障和服務(wù)工作

我們認(rèn)真貫徹落實(shí)離休干部保障和服務(wù)工作的各項(xiàng)政策，全方位服務(wù)好每一位離休干部。離休干部對(duì)醫(yī)療保障滿意度明顯提高，收到了良好的社會(huì)效益。2014年度市直離休干部共680人，含二等乙級(jí)傷殘軍人57人。1-6月市直離休干部總費(fèi)用 1791.03萬(wàn)元,其中:住院661人次，發(fā)生費(fèi)用1263.78萬(wàn)元；門(mén)診18755人次，發(fā)生費(fèi)用527.25萬(wàn)元。離休干部零星報(bào)銷(xiāo)人數(shù)72人，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用61.03萬(wàn)元。

（五）認(rèn)真做好征繳擴(kuò)面和基礎(chǔ)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作

一是積極組織開(kāi)展社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳專(zhuān)項(xiàng)工作，充分依靠和運(yùn)用社保法賦予的強(qiáng)制征繳手段，依法擴(kuò)面征繳，并對(duì)參保企業(yè)進(jìn)行了稽核征繳，確保“應(yīng)保盡保”，努力實(shí)現(xiàn)征繳擴(kuò)面工作新局面。二是認(rèn)真做好2014年度基本醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)錄入工作，并重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)通信等行業(yè)重點(diǎn)進(jìn)行了基數(shù)稽核，確保了三項(xiàng)保險(xiǎn)基金“應(yīng)收盡收”。二是努力做好基礎(chǔ)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。1-6月，市直共辦理城鎮(zhèn)職工新增等各項(xiàng)業(yè)務(wù)手續(xù)93386筆；接待政策咨詢(xún)15312人次；按照檔案局檔案達(dá)標(biāo)要求，整理歸檔2013年度參保人員各項(xiàng)業(yè)務(wù)資料。

（六）積極開(kāi)展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)和創(chuàng)建精神文明

單位等活動(dòng)，努力提高服務(wù)質(zhì)量

我們以開(kāi)展黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)為契機(jī)，把黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)同創(chuàng)建精神文明單位活動(dòng)、政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)相結(jié)合，全面推動(dòng)文明窗口創(chuàng)建，努力提高服務(wù)質(zhì)量。一是制定黨的群眾路線教育實(shí)踐活動(dòng)實(shí)施方案和創(chuàng)建精神文明單位實(shí)施方案，成立領(lǐng)導(dǎo)小組，制定詳細(xì)的活動(dòng)方案和學(xué)習(xí)計(jì)劃，強(qiáng)化學(xué)習(xí)，嚴(yán)格落實(shí)，認(rèn)真撰寫(xiě)學(xué)習(xí)筆記和心得體會(huì)，進(jìn)一步提高了工作人員為民服務(wù)的意識(shí)，有效推動(dòng)了各項(xiàng)活動(dòng)的有序開(kāi)展。二是通過(guò)持續(xù)地學(xué)習(xí)和教育活動(dòng)，不斷提高工作人員的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)，做到了接待熱心，解答耐心，助人貼心。三是在具體工作中認(rèn)真落實(shí)“一次性告知制”“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”、“限時(shí)辦結(jié)制”和 “一站式”服務(wù)等一系列人性化服務(wù)制度，優(yōu)化經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程，建立健全投訴受理機(jī)制，主動(dòng)接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。在工作中，對(duì)群眾提出的問(wèn)題做到急事急辦、特事特辦，不推諉、不扯皮。三是制定了規(guī)范嚴(yán)明的辦事程序。為了提高辦事效率，我們制定了《市醫(yī)保中心落實(shí)六項(xiàng)制度實(shí)施細(xì)則》，并修改完善了各項(xiàng)制度和業(yè)務(wù)流程，把各崗位辦理事項(xiàng)、所需資料、辦理時(shí)限等以制度形式給予明確，向社會(huì)公示；進(jìn)一步明確崗位職責(zé)，針對(duì)崗位風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)制定內(nèi)控措施，安排專(zhuān)人進(jìn)行內(nèi)控檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，做到了照章辦事、文明辦公、熱情服務(wù)。

四、存在的問(wèn)題

（一）市級(jí)統(tǒng)籌與信息系統(tǒng)建設(shè)相對(duì)落后的問(wèn)題。按照“金保工程”規(guī)劃和上級(jí)要求，市級(jí)統(tǒng)籌的信息系統(tǒng)要使用全省統(tǒng)一的應(yīng)用軟件，但是東軟公司能使用“社會(huì)保障卡”系統(tǒng)的新版軟件省里尚未下發(fā)，目前使用的東軟公司醫(yī)保系統(tǒng)軟件問(wèn)題

較多，功能不全，收費(fèi)偏高，服務(wù)較差，且與縣（市）原有醫(yī)保IC卡不兼容，向縣里推廣的難度較大。

（二）各項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)面難度較大。經(jīng)過(guò)多年的擴(kuò)面征繳，我市各項(xiàng)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)參保率均已達(dá)97%，參保率越高，擴(kuò)面征繳的難度越大。

（三）日益增多的工作量、精細(xì)化管理和群眾提高服務(wù)的要求與專(zhuān)業(yè)人員不足的矛盾越來(lái)越突出。隨著市級(jí)統(tǒng)籌工作的深入開(kāi)展，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的工作量越來(lái)越大，需要進(jìn)一步加強(qiáng)精細(xì)化管理，優(yōu)化服務(wù)，但是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)人員嚴(yán)重不足，不能有效滿足精細(xì)化管理和群眾的需要，制約了醫(yī)保事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，急需采取有效方式予以解決。

五、下步工作打算

（一）進(jìn)一步推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作。一是積極配合金保工程建設(shè)，大力推行“一卡通”，為市級(jí)統(tǒng)籌提供信息基礎(chǔ)，爭(zhēng)取在全市盡早使用全省統(tǒng)一軟件，建立統(tǒng)一的醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥“一卡通”。二是進(jìn)一步完善異地就醫(yī)結(jié)算機(jī)制。在全面推行“一卡通”的基礎(chǔ)上，努力實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算，方便群眾異地就醫(yī)看病。三是推行經(jīng)辦業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，加大縣市區(qū)業(yè)務(wù)人員培訓(xùn)力度，統(tǒng)一經(jīng)辦流程，滿足市級(jí)統(tǒng)籌規(guī)范化要求。

（二）認(rèn)真做好300多家“兩定單位”的年度考核工作。嚴(yán)格按照考核辦法要求，認(rèn)真制定考核方案，做細(xì)考核工作，確保考核不走過(guò)場(chǎng)，不流于形式。

（三）全力做好擴(kuò)面征繳工作，完成上級(jí)下達(dá)的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)。進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)覆蓋面，并根據(jù)生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，適時(shí)提高生育保險(xiǎn)待遇；加強(qiáng)征繳稽核工作，將稽核面提高到30%以上，重點(diǎn)加強(qiáng)工資基數(shù)稽核，確保各項(xiàng)基金應(yīng)收盡收。

（四）全面開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)定點(diǎn)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市建設(shè)，推進(jìn)精細(xì)化管理。加強(qiáng)對(duì)工作人員及定點(diǎn)單位人員的培訓(xùn)，使其盡快熟悉和掌握監(jiān)控軟件的使用方法，充分利用信息化手段，進(jìn)一步完善醫(yī)保監(jiān)控措施，真正做到事前預(yù)防、事中控制、事后稽核的全過(guò)程監(jiān)控，有效推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理，進(jìn)一步保障基金安全。

(五)切實(shí)踐行群眾路線，努力改進(jìn)工作作風(fēng)。一是深入開(kāi)展群眾路線實(shí)踐教育活動(dòng)，努力樹(shù)立“為民、務(wù)實(shí)、清廉”形象。二是認(rèn)真貫徹落實(shí)《中央政治局關(guān)于改進(jìn)工作作風(fēng)八項(xiàng)規(guī)定》及省市相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)干部隊(duì)伍建設(shè)，提高干部素質(zhì)。三是繼續(xù)強(qiáng)化反腐倡廉建設(shè)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，進(jìn)一步完善體制機(jī)制。

（六）貫徹落實(shí)六項(xiàng)制度，全面提升服務(wù)質(zhì)量。一是強(qiáng)化對(duì)工作人員的教育培訓(xùn)，在窗口全面貫徹落實(shí)六項(xiàng)制度，努力為群眾辦實(shí)事、辦好事，著力打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口品牌。二是抓好精神文明建設(shè)和政風(fēng)行風(fēng)建設(shè)，積極創(chuàng)建市級(jí)精神文明單位，全面提升窗口的服務(wù)質(zhì)量和水平。

焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 2014年7月7日

第二篇：醫(yī)保中心工作總結(jié)

醫(yī)療保險(xiǎn)中心

二0一一年工作總結(jié)暨二0一二年計(jì)劃

2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)中心以落實(shí)“民生工程”為核心，以把握穩(wěn)定、推進(jìn)發(fā)展為重點(diǎn)，以全面完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)管理任務(wù)為主線，夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)工作基礎(chǔ)，大力提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行保持良好態(tài)勢(shì)。

一、2011年目標(biāo)任務(wù)完成情況

（一）目標(biāo)任務(wù)完成情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全縣參保單位356個(gè),參保人員總數(shù)達(dá)到42556人,完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的122%。1-12月基金共征收4700萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的120%，除中央轉(zhuǎn)移支付1120萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的199%。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。年底全縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)122524人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)66000人的142%。

3、生育保險(xiǎn)。參保人員總數(shù)26044人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)26000人的111%。基金征收350萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的138%。

4、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員總數(shù)41002人，征收269萬(wàn)元，高保經(jīng)費(fèi)已全部足額交納、上繳210萬(wàn)元。

5、書(shū)面稽核達(dá)85%，完成目標(biāo)任務(wù)25%的226%；實(shí)地稽核達(dá)54%，完成目標(biāo)任務(wù)36%的112%。

（二）基金結(jié)余情況

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4211萬(wàn)元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余785萬(wàn)元。

3、生育保險(xiǎn)基金結(jié)余633萬(wàn)元。

二、2011年醫(yī)療保險(xiǎn)工作回顧

（一）挖潛擴(kuò)面，著力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”

為認(rèn)真貫徹上級(jí)擴(kuò)面工作要求，在我們經(jīng)辦和管理的職責(zé)范圍內(nèi)，集中力量，全力以赴，對(duì)單位、職工參保情況進(jìn)行了全面梳理，堅(jiān)持把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在原國(guó)有改制、破產(chǎn)后的重組企業(yè)和單位新增人員，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”。

1、采取多種手段，確保擴(kuò)面工作穩(wěn)步開(kāi)展。通過(guò)年初制定工作計(jì)劃，明確擴(kuò)面重點(diǎn)，積極主動(dòng)上門(mén)宣傳，熱心為參保單位服務(wù)等措施，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。截止12月底，新增參保單位22個(gè)，新增參保人員18446人，其中職工基本醫(yī)療7446人，居民基本醫(yī)療11000人。

2、強(qiáng)化稽核，確保基金應(yīng)收盡收。通過(guò)電話催收、征收滯納金、清理和稽核上報(bào)數(shù)據(jù)、欠費(fèi)封鎖醫(yī)療待遇等手段，核對(duì)繳費(fèi)數(shù)據(jù)32551條，書(shū)面稽核達(dá)100%，實(shí)地稽核單位106個(gè)，共查處6名農(nóng)民工超齡參保，少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)262.13萬(wàn)元，少報(bào)參保人員206人，追繳基金31.33萬(wàn)元。電話催收859余次，發(fā)放催繳通知書(shū)163份，醫(yī)療年限退休補(bǔ)繳約992人次，一次性補(bǔ)繳金額402.86萬(wàn)元。

3、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)信息管理。金保工程運(yùn)行以來(lái)，今年共計(jì)修改個(gè)人信息5140條，清理居民參保數(shù)據(jù)77837條，通知居民領(lǐng)卡16692張，為參保居民及時(shí)享受待遇提供了保障。

5、按期完成繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作。

（二）全力以赴，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

為努力抓好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，全面完成目標(biāo)任務(wù)，我中心通過(guò)不斷向局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，積極與各相關(guān)單位部門(mén)協(xié)調(diào)，集中力量廣泛進(jìn)行宣傳，克服任務(wù)重、人手少的具體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數(shù)9224人（普通居民41631人、學(xué)生54593人），完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的131%，保證了該項(xiàng)工作的順利完成。

一是努力抓好參保、續(xù)保工作。通過(guò)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門(mén)協(xié)調(diào)配合，保證了目標(biāo)任務(wù)的圓滿完成；通過(guò)不斷簡(jiǎn)化學(xué)生續(xù)保手續(xù)，保證了學(xué)生續(xù)保工作的順利進(jìn)行；通過(guò)多次召開(kāi)經(jīng)辦人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，及時(shí)解決經(jīng)辦中的問(wèn)題，保證了日常參保及保后報(bào)銷(xiāo)工作的嚴(yán)格有序。

二是基金市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行平穩(wěn)。按照《周口市人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》有關(guān)要求，圓滿實(shí)現(xiàn)了基金的平穩(wěn)運(yùn)行，無(wú)差錯(cuò)運(yùn)作。

三是全面啟動(dòng)居民聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。經(jīng)過(guò)參保居民的初始數(shù)據(jù)錄入、核對(duì)和確認(rèn)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)升級(jí)實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，方便了參保居民，簡(jiǎn)化了住院程序。

（三）重視監(jiān)管，不斷強(qiáng)化醫(yī)療管理

醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三大要素，三者之間有著互動(dòng)和制約的關(guān)系。為了加強(qiáng)對(duì)參保患者就醫(yī)的管理，我們根據(jù)《周口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范了醫(yī)、患、保三方行為。

1、加強(qiáng)協(xié)議管理

年初，醫(yī)保中心與我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和16家定點(diǎn)藥店簽定了《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》，還根據(jù)本縣實(shí)際情況簽定了《補(bǔ)充協(xié)議書(shū)》，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容和《“兩定”動(dòng)態(tài)管理暫行辦法》在中對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行日常監(jiān)管。并不定期對(duì)住院病人和有疑問(wèn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地檢查，加強(qiáng)了對(duì)異地就醫(yī)人員的規(guī)范管理。今年10月，對(duì)我縣所有定點(diǎn)藥店進(jìn)行了一次專(zhuān)項(xiàng)檢查，通過(guò)檢查“兩定”的醫(yī)保硬、軟件工作來(lái)強(qiáng)化管理，以確保參保人員就醫(yī)環(huán)境的良性發(fā)展和醫(yī)保基金的安全、合理運(yùn)用。

2、強(qiáng)化日常監(jiān)管及稽查

針對(duì)今年居民住院實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)上傳數(shù)據(jù)增多的情況，醫(yī)保中心堅(jiān)持專(zhuān)人查房制度，對(duì)城區(qū)住院患者做到人人見(jiàn)面,利用網(wǎng)絡(luò)適時(shí)上傳的優(yōu)勢(shì)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的工作人員對(duì)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品和診療項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行全程事中監(jiān)控,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)核對(duì)，并按月對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行網(wǎng)上審核、結(jié)算和扣除不合理費(fèi)用，改革結(jié)算辦法，將外傷及手工結(jié)算交由醫(yī)院負(fù)責(zé)，有效的杜絕了醫(yī)院違規(guī)行為及不

合理費(fèi)用的支出，保證了基金的合理使用。按照市級(jí)要求，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)院連續(xù)抽查兩個(gè)月病歷，對(duì)病歷中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用及時(shí)扣除。為加強(qiáng)對(duì)縣外就醫(yī)人員的管理，實(shí)行了醫(yī)院身份核對(duì)、蓋章，堅(jiān)持及時(shí)電話查詢(xún)，必要時(shí)復(fù)印病歷。對(duì)外傷病人做到醫(yī)院、患者、事發(fā)地取證等幾結(jié)合調(diào)查，保證外傷經(jīng)過(guò)的準(zhǔn)確性。今年，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)、日常監(jiān)察，共扣除違規(guī) 400余人次，違規(guī)費(fèi)用4萬(wàn)余元，組織院內(nèi)、外調(diào)查180多起，異地電話查詢(xún)400多起，共查處違規(guī)事件44件（包括掛牌、車(chē)禍、工傷等違規(guī)事件），拒付金額達(dá)33萬(wàn)余元,并按照協(xié)議要求對(duì)違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)和相應(yīng)處罰。

3、堅(jiān)持做好特病審批工作

今年5月份，我們堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，組織了全縣參保人員的特殊疾病的申報(bào)體檢工作，并堅(jiān)持每月對(duì)癌癥、腎功衰、結(jié)核等病人的藥費(fèi)結(jié)算工作。

4、運(yùn)用基金分析，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理

結(jié)合日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財(cái)務(wù)支出情況，分季度、半年、全年進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)，動(dòng)態(tài)分析基金的走向，根據(jù)發(fā)病種類(lèi)、發(fā)病人群、基金支出種類(lèi)和地域的分析，找出日常監(jiān)管的重點(diǎn)和控制的方向，及時(shí)調(diào)整工作方法，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。

（四）采取多種形式，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳

醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)，涉及面廣，政策調(diào)整變化大，為使群眾更加熟悉和理解醫(yī)保政策，醫(yī)保中心采取了多種行之有

效的宣傳形式：

1、通過(guò)認(rèn)真策劃和精心組織，充分利用電視臺(tái)積極開(kāi)展宣傳活動(dòng)。今年共印制了6萬(wàn)份宣傳單散發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)，針對(duì)居民學(xué)生參保，通過(guò)信息、標(biāo)語(yǔ)、櫥窗展板、聯(lián)合電視臺(tái)進(jìn)行新聞報(bào)道等形式，擴(kuò)展了宣傳范圍，增強(qiáng)了群眾對(duì)醫(yī)保政策的了解和認(rèn)識(shí)，保證了各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。

3、針對(duì)居民實(shí)行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算和醫(yī)院負(fù)責(zé)外傷調(diào)查、結(jié)算制度，組織醫(yī)院經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為保證今年居民參保工作順利進(jìn)行，分別對(duì)學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員進(jìn)行操作培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

通過(guò)這些宣傳措施，使醫(yī)保政策更加深入人心，得到了廣大群眾的理解和支持。

（五）規(guī)范內(nèi)部管理工作

1、健全內(nèi)部管理、堅(jiān)持內(nèi)部審計(jì)

醫(yī)療保險(xiǎn)中心明確了崗位職責(zé)，規(guī)范了操作流程，健全了內(nèi)部審計(jì)和稽核。從制度上防范違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題的發(fā)生，并于今年4月和11月對(duì)基金管理、個(gè)體參保、退休待遇審核、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)開(kāi)展了一次較為全面的內(nèi)部審計(jì)，各業(yè)務(wù)股室通過(guò)自查和交叉檢查的形式，對(duì)抽查內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的審計(jì)。

2、建窗口，抓隊(duì)伍，不斷提高管理服務(wù)水平

隔周組織職工進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)討論學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)，強(qiáng)

化了為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)理論業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)了各項(xiàng)工作全面進(jìn)展。對(duì)信訪、來(lái)訪工作均及時(shí)回復(fù)并處理，未造成任何上訪事件。

（六）不斷加強(qiáng)政策調(diào)研，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

1、積極開(kāi)展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行后的調(diào)查工作，并根據(jù)實(shí)際簡(jiǎn)化續(xù)保及住院等手續(xù)。

2、完成了對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線的調(diào)整，對(duì)新編《藥品目錄》的使用。

4、為保證基金安全，結(jié)合實(shí)際出臺(tái)加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用管理辦法。

5、積極完成我縣門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)院的規(guī)劃和上報(bào)，加強(qiáng)測(cè)算和調(diào)研，為明年縣內(nèi)主要醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總控結(jié)算做足準(zhǔn)備。

三、目前工作中存在的問(wèn)題

（一）民營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)、外資企業(yè)擴(kuò)面工作難度大，缺乏強(qiáng)制性措施。

（二）開(kāi)展稽核工作面臨困難，部分重點(diǎn)稽核單位不配合，對(duì)稽核后要求整改督促力度不夠。

（三）明年縣內(nèi)醫(yī)院實(shí)行總控結(jié)算后，應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，堅(jiān)決杜絕因?qū)嵭锌偪睾筢t(yī)院降低參保人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)合理控制轉(zhuǎn)院率，避免醫(yī)院違規(guī)分解醫(yī)療費(fèi)用。

（四）開(kāi)展縣內(nèi)醫(yī)院總控后，異地就醫(yī)及急診醫(yī)療費(fèi)用

將是明年醫(yī)療管理的重點(diǎn)，合理降低轉(zhuǎn)院率、嚴(yán)格急診住院申報(bào)審批、加強(qiáng)異地調(diào)查是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的有效手段，需配備專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療管理人員加強(qiáng)異地調(diào)查。

四、2012年工作計(jì)劃

（一）保證目標(biāo)任務(wù)全面完成

計(jì)劃2012年全面完成城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并力爭(zhēng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)創(chuàng)全市第一。

（二）繼續(xù)擴(kuò)大政策宣傳

突出宣傳重點(diǎn)，創(chuàng)新宣傳方式，讓醫(yī)保政策家喻戶曉，通過(guò)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)積極發(fā)揮基層優(yōu)勢(shì)，為推動(dòng)醫(yī)保工作營(yíng)造良好的輿論氛圍。

（三）強(qiáng)化征收、加強(qiáng)實(shí)地稽核、清欠

結(jié)合《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》的出臺(tái)和執(zhí)行，積極引導(dǎo)企業(yè)參保，對(duì)重點(diǎn)單位強(qiáng)化征收、清欠和實(shí)地稽核，確保基金應(yīng)收盡收。

（四）全面提高各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇

通過(guò)建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度，基本解決參保職工、參保居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)；通過(guò)調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，提高城鎮(zhèn)居民支付比例，著力保障參保人員住院醫(yī)療待遇；通過(guò)積極籌措資金，對(duì)身患大病、重病、家庭經(jīng)濟(jì)困難的參保人員進(jìn)行醫(yī)療救助，防止因病致貧；通過(guò)增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，方便患者就醫(yī)購(gòu)藥。

（五）創(chuàng)新管理手段，加強(qiáng)醫(yī)療管理

一是改變結(jié)算辦法，通過(guò)實(shí)現(xiàn)對(duì)縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院統(tǒng)籌基金支付總額控制管理，有效遏制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)渡增漲；二是強(qiáng)化各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的網(wǎng)絡(luò)安全管理；三是繼續(xù)嚴(yán)格費(fèi)用監(jiān)控和協(xié)議考核，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)異地大額費(fèi)用和門(mén)診視同住院醫(yī)療費(fèi)用的查對(duì)，加大處罰力度以保證基金安全。

（六）加強(qiáng)與異地醫(yī)保科的合作，強(qiáng)化對(duì)異地住院病人的核查工作。

（七）解放思想，創(chuàng)新工作思路，努力探尋提高服務(wù)水平和工作效能的辦法和措施

（八）配合人社局做好上訪、信訪的調(diào)查處理工作。

第三篇：醫(yī)保中心工作總結(jié)

醫(yī)保中心工作總結(jié)

一、基本情況

截止xx年12月底，全市養(yǎng)老保險(xiǎn)參保職工總數(shù)102281人（其中：各類(lèi)企業(yè)77074人，機(jī)關(guān)事業(yè)單位5574人，自由職業(yè)19633人），同比增加4427人，增長(zhǎng)率為4.52%；離退休人員15487人（其中：企業(yè)退離休14271人，事業(yè)退離休2301人），同比增加 1085人，增長(zhǎng)率為7%；當(dāng)年辦理退休1315人同比增加 151人，增長(zhǎng)率為12。97%；全年養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)總收入27973萬(wàn)元（其中：企業(yè)25474萬(wàn)元，事業(yè)2499萬(wàn)元），同比增長(zhǎng)6508元，增長(zhǎng)率為30。32%；養(yǎng)老金支出總額17134萬(wàn)元（其中：企業(yè)17722萬(wàn)元，事業(yè)3376萬(wàn)元），同比增長(zhǎng)3764萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為23.14 %；養(yǎng)老保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余26271萬(wàn)元（其中：企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余23558萬(wàn)元，凈支付能力15.95個(gè)月；事業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)基金滾存結(jié)余2713萬(wàn)元），同比增長(zhǎng)6876萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為35.45%。

醫(yī)療保險(xiǎn)參保的在職職工56568人，退離休人員20442人，共77010人（其中：實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的參保人數(shù)32034人,實(shí)行單建統(tǒng)籌即大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)4497人），同比增長(zhǎng)5838人，增長(zhǎng)率為8.2%；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)總收入8655萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)1409萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為19.45%；總支出6056萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)-140萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為-2.26%；基金滾存結(jié)余7921萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)2498萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為46.06%。

工傷保險(xiǎn)現(xiàn)有參保職工58159人，同比增加12108人，增長(zhǎng)率為26.29 %；全年收繳工傷保險(xiǎn)費(fèi)647萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)99 萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為18.1%；發(fā)生工傷事故573人次，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用262萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)149元，增長(zhǎng)率為161.86 %；，基金滾存結(jié)余2092萬(wàn)元。同比增長(zhǎng)385萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為18.4%。

生育保險(xiǎn)現(xiàn)有參保職工52054人，同比增加26827人，增長(zhǎng)率為106.34%；全年收繳生育保險(xiǎn)費(fèi)399萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)88萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為28.3 %；女工生育332人，報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用212萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)-2萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為-0.93%；基金滾存結(jié)余652萬(wàn)元。同比增長(zhǎng)187元，增長(zhǎng)率為40.22%。農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)現(xiàn)有參保人員10.56萬(wàn)人，為1580位老人發(fā)放養(yǎng)老金2.9萬(wàn)元；同比增長(zhǎng)0.3萬(wàn)元，增長(zhǎng)率為11.54%。

二、主要工作

（一）建立內(nèi)部控制制度，進(jìn)一步加強(qiáng)經(jīng)辦業(yè)務(wù)的管理工作

為了進(jìn)一步完善內(nèi)部控制，加強(qiáng)內(nèi)部管理與監(jiān)督，探索建立一套運(yùn)作規(guī)范化、管理科學(xué)化、監(jiān)控制度化、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)部控制體系，確保社會(huì)保險(xiǎn)基金安全及社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理工作有效、穩(wěn)健地運(yùn)行，更好地為廣大參保者提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)，中心于9月份制定了《臨海市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心進(jìn)一步完善內(nèi)部控制制度，加強(qiáng)內(nèi)部管理工作的若干規(guī)定》并下發(fā)到各科室。建立業(yè)務(wù)經(jīng)辦內(nèi)部控制制度的主要內(nèi)容有：

1、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的待遇支付先由待遇結(jié)算科結(jié)算初審，再由稽核科復(fù)核確認(rèn)，然后由基金管理科支付。

2、養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的支付先由待遇結(jié)算科業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員結(jié)算初審，再由待遇結(jié)算科科長(zhǎng)或分管科長(zhǎng)復(fù)核確認(rèn)（待條件成熟時(shí)，養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的支付復(fù)核工作再移交給稽核科），然后由基金管理科支付。

3、養(yǎng)老保險(xiǎn)（包括醫(yī)療保險(xiǎn)）關(guān)系的轉(zhuǎn)移、終止、保險(xiǎn)費(fèi)的補(bǔ)繳、退回、個(gè)人帳戶金額的領(lǐng)取等業(yè)務(wù)先由綜合業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)辦理，再由稽核科負(fù)責(zé)復(fù)核，然后由基金管理科支付。

4、參保單位登記、參保人員的信息錄入等業(yè)務(wù)由綜合業(yè)務(wù)科負(fù)責(zé)辦理并復(fù)核，稽核科定期和不定期的對(duì)信息錄入的完整性和正確性進(jìn)行抽查（必須有一定的抽查率）。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶金額的記入由稽核科負(fù)責(zé)抽查審核。

6、經(jīng)辦業(yè)務(wù)的原始資料以及經(jīng)辦過(guò)程中產(chǎn)生的有關(guān)文件檔案由首次經(jīng)辦人員收集存檔，科長(zhǎng)負(fù)總責(zé)。同時(shí)，實(shí)行工作質(zhì)量的監(jiān)督檢查制度。中心組織有關(guān)人員定期或不定期地對(duì)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，監(jiān)督和檢查結(jié)果作為效能考核（臨社保[xx]6號(hào)）的一個(gè)重要依據(jù)。

（二）建立工作業(yè)績(jī)考核評(píng)價(jià)機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)干部職工的管理

為加強(qiáng)對(duì)班干部職工的管理，進(jìn)一步激發(fā)和調(diào)動(dòng)廣大班干部職工的工作積極性，我中心建立了工作業(yè)績(jī)記實(shí)考核制度。要求每位工作人員都要以寫(xiě)實(shí)的方式，簡(jiǎn)明扼要地將每天所做的工作記錄在《紀(jì)實(shí)考核手冊(cè)》上，并建立每月一回顧、半年一小結(jié)、一總結(jié)制度；每月一次，中心召集全體人員會(huì)議聽(tīng)取各人的工作業(yè)績(jī)匯報(bào)；年終按一定程序進(jìn)行業(yè)績(jī)考核評(píng)定，考核結(jié)果作為評(píng)先評(píng)優(yōu)和獎(jiǎng)懲的主要依據(jù)。同時(shí)，重申責(zé)任追究制，認(rèn)真貫徹執(zhí)行首問(wèn)責(zé)任制、ab崗工作制、限時(shí)辦結(jié)制和一次性告知制。規(guī)范業(yè)務(wù)探作，對(duì)違反有關(guān)制度規(guī)定、違規(guī)操作和有投訴的實(shí)行責(zé)任追究。此外，嚴(yán)格執(zhí)行原有有關(guān)考勤的規(guī)章制度。臨時(shí)外出的須報(bào)經(jīng)科長(zhǎng)同意；請(qǐng)假半天的經(jīng)科長(zhǎng)同意后由分管主任審批；請(qǐng)假一天以上的須報(bào)主任審批；未經(jīng)批準(zhǔn)而擅自外出的一律視同曠工；無(wú)故遲到或早退一次的通報(bào)批評(píng)，兩次的視作曠工半天；曠工半天的取消當(dāng)月全勤獎(jiǎng)。請(qǐng)假須以書(shū)面形式并由辦公室備案存檔。

（三）實(shí)現(xiàn)五費(fèi)合征，推動(dòng)工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面

一直以來(lái)，我市地稅部門(mén)僅征收養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)，工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)則由中心自行組織征收；擴(kuò)面工作也以養(yǎng)老、失業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主，存在著一手硬一手軟的現(xiàn)象。為此，經(jīng)與地稅部門(mén)反復(fù)協(xié)商，從xx年11月開(kāi)始，全面實(shí)行五費(fèi)合征，各參保單位將工傷、生育保險(xiǎn)費(fèi)與養(yǎng)老、醫(yī)療和失業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)一并足額自行到地稅部門(mén)申報(bào)繳納；同時(shí)要求已經(jīng)參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的職工須同時(shí)參加工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。10月份，我們將《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大工傷、生育保險(xiǎn)覆蓋面并調(diào)整繳費(fèi)辦法的通告》宣傳到各參保單位，五費(fèi)合征和工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)面工作隨之全面啟動(dòng)。五費(fèi)合征的實(shí)施，從而徹底結(jié)束了我市社保自行征收社保費(fèi)的歷史。到年底，工傷保險(xiǎn)新增參保人數(shù)12108人，增長(zhǎng)率為26.29 %，生育保險(xiǎn)新增人數(shù)26827人，增長(zhǎng)率為106.34%

（四）臨海自謀職業(yè)人員大病醫(yī)療統(tǒng)籌與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌

我市從1994年7月開(kāi)始在企業(yè)中實(shí)施退休人員大病醫(yī)療統(tǒng)籌, 自謀職業(yè)人員參加大病統(tǒng)籌繳費(fèi)但到退休后才能享受大病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)的待遇。在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)后, 自謀職業(yè)人員在醫(yī)療保險(xiǎn)的雙軌制中任選其一，但存在的問(wèn)題也愈加突出。為解決這一問(wèn)題，我們于10月出臺(tái)了新辦法，自謀職業(yè)人員原參加大病統(tǒng)籌繳費(fèi)的，全部接軌基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。凡有意參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的自謀職業(yè)人員，要在xx年12月15日前到中心大廳辦理申請(qǐng)參保手續(xù)，在連續(xù)繳費(fèi)滿六個(gè)月后則可享受相關(guān)待遇。逾期未申請(qǐng)的，視作中斷參保。到年底，有7000多人申請(qǐng)從大病醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，從xx年1月1日起，將自謀職業(yè)人員原參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌的全部與基本醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，從而結(jié)束醫(yī)保雙軌制的歷史。

（五）全面完成企業(yè)退休人員養(yǎng)老金調(diào)整工作

我中心在省廳有關(guān)調(diào)整企業(yè)退休人員養(yǎng)老金的通知（浙勞社老[xx]117號(hào)、浙勞社老[xx]118號(hào)文件）下發(fā)后,迅速行動(dòng)，做到思想到位、宣傳到位、政策到位、發(fā)放到位。到9月底，普調(diào)和特調(diào)的養(yǎng)老金已全部劃入退休人員的存折，真正把好事辦好。這次企業(yè)退人員養(yǎng)老金的調(diào)整辦法與歷次不同,既考慮到公平又照顧到效率，既考慮到一般的，又照顧到退休早待遇低的、高齡的、高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員等特殊群體，比較科學(xué)合理，得到了廣大退休人員的普遍稱(chēng)贊。本次普調(diào)，惠及近13200名退休人員，人均月增養(yǎng)老金122元，特調(diào)又惠及高齡（男年滿70周歲、女年滿65周歲及以上）退休人員4330人，占企業(yè)退休人員總數(shù)的1/3（其中80歲以上的有714人，占企業(yè)退休人員總數(shù)的5%），人均月增發(fā)養(yǎng)老金32元，高級(jí)職稱(chēng)和高級(jí)技師資格的退休人員40人，人均月增發(fā)養(yǎng)老金50元。此外，還有50余名退休人員的出生年月、工齡有出入的，也重新給予核實(shí)。

（六）六位一體服務(wù)百姓 打造透明社保工作再上新臺(tái)階 一是在業(yè)務(wù)大廳專(zhuān)門(mén)設(shè)立政策咨詢(xún)窗口，派服務(wù)態(tài)度好、熟悉政策的人員專(zhuān)門(mén)接待來(lái)人來(lái)訪的政策咨詢(xún)；二是開(kāi)通政策咨詢(xún)熱線電話5157771，專(zhuān)門(mén)人負(fù)責(zé)接線解答；三是與電信部門(mén)合作，開(kāi)通信息查詢(xún)專(zhuān)線9601654321，可查詢(xún)到個(gè)人帳戶、退休待遇等內(nèi)容及相關(guān)的政策詢(xún)問(wèn)；四是在大廳的醒目處安放電子觸摸屏供參保人員自行查詢(xún)；五是印制各險(xiǎn)種政策宣傳的單行本、政策問(wèn)答、辦事流程、宣傳單等資料擺放在社保中心大廳、地稅征繳大廳及銀行、郵政窗口供大家隨時(shí)取閱；六是建立社保網(wǎng)站，為廣大參保單位和職工、退休人員提供社會(huì)保險(xiǎn)政策查詢(xún)、個(gè)人社保信息查詢(xún)、問(wèn)題解答、政務(wù)公開(kāi)、動(dòng)態(tài)行情等多功能于一體的專(zhuān)業(yè)性網(wǎng)站。六位一體的社會(huì)保險(xiǎn)政策咨詢(xún)和信息查詢(xún)系統(tǒng)，為廣大參保人員提供更加方便、更加快捷、多方式、多渠道的社會(huì)保險(xiǎn)查詢(xún)服務(wù)。

（七）做好業(yè)務(wù)，搞好服務(wù)

1、做好業(yè)務(wù)。全年辦理業(yè)務(wù)：參保單位新增361家，個(gè)人參保新增20290人次，失土農(nóng)民新參保及相關(guān)業(yè)務(wù)1000人，農(nóng)村電影放映員參保73人，恢復(fù)個(gè)人參保15100人次，補(bǔ)繳300人次，異地轉(zhuǎn)入357人次，轉(zhuǎn)出異地561人次，終止保險(xiǎn)1321人次，一次性退保658人，中斷繳費(fèi)12770人次，退休申請(qǐng)1177人；發(fā)放醫(yī)保卡2200張，17家改制企業(yè)的清算及人員社保關(guān)系變更。除做好常規(guī)住院結(jié)報(bào)外,辦理基本醫(yī)療零星報(bào)銷(xiāo)1321人次,工傷報(bào)銷(xiāo)573人次,生育報(bào)銷(xiāo)332人次,行政事業(yè)單位人員生育報(bào)銷(xiāo)及離休、傷殘報(bào)銷(xiāo)1861人次，醫(yī)院、藥店結(jié)算720筆。特殊病種、異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)外地結(jié)報(bào)507人次；對(duì)11人符合條件的企業(yè)退休人員的基本醫(yī)療困難補(bǔ)助申請(qǐng)進(jìn)行核定，以放補(bǔ)助費(fèi)27925元。

2、強(qiáng)化稽核。從今年6月份開(kāi)始，將內(nèi)部控制制度中的一些復(fù)核職能賦予稽核稽核科，擴(kuò)大了稽核科的業(yè)務(wù)范圍，充實(shí)了稽核科的人員。養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、退保退費(fèi)審核335人次，醫(yī)療、工傷、生育待遇審核562人次，出院病人、門(mén)診病人處方審核1012人次，審核查看醫(yī)院住院醫(yī)保病人病歷338份，扣除定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用13.86萬(wàn)元,扣除定點(diǎn)藥店醫(yī)保違規(guī)藥費(fèi)6.25萬(wàn)元.此外，加強(qiáng)了對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇發(fā)放的稽核，5月份對(duì)全市退休人員的《養(yǎng)老金發(fā)放證》進(jìn)行年檢，終止待遇發(fā)放206人,恢復(fù)待遇發(fā)放214人。

3做好其他服務(wù)。接待改制、破產(chǎn)企業(yè)職工、新參保人員等來(lái)人政策咨詢(xún)5000多人次，接答咨詢(xún)電話4200多人次，通過(guò)社保網(wǎng)站書(shū)面答復(fù)提問(wèn)1635條，來(lái)信回復(fù)32份；接收改制企業(yè)退休人員檔案2132份；為退休人員因工齡、出生年月更正等提檔158人次，代辦異地退休人員年檢1358人。

第四篇：縣級(jí)醫(yī)保中心工作總結(jié)及明年計(jì)劃

[縣級(jí)醫(yī)保中心工作總結(jié)及明年計(jì)劃]

縣級(jí)醫(yī)保中心工作總結(jié)及明年計(jì)劃在縣委、縣人民政府、縣人社局的正確領(lǐng)導(dǎo)和上級(jí)業(yè)務(wù)主管部門(mén)的關(guān)心支持下，在有關(guān)部門(mén)的密切配合和廣大干部群眾的積極參與下，縣醫(yī)保中心上下做到團(tuán)結(jié)協(xié)作、共同努力，各項(xiàng)工作扎實(shí)推進(jìn)，取得了較好成績(jī)，縣級(jí)醫(yī)保中心工作總結(jié)及明年計(jì)劃。為了更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)工作，現(xiàn)將縣醫(yī)保中心工作情況總結(jié)匯報(bào)如下：

一、各項(xiàng)工作指標(biāo)完成情況

一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)任務(wù)數(shù)23000人，完成23003人，征收城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金3079.8萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金2044.11萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金1035.69萬(wàn)元；支付參保人員待遇2386.19萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金支出1430.61萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金支出955.58萬(wàn)元，本期結(jié)余693.61萬(wàn)元。累計(jì)結(jié)余6594.26萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金結(jié)余4859.43萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金結(jié)余1734.83萬(wàn)元。

2、審核職工因病住院、門(mén)診藥費(fèi)共計(jì)1561人；審核定點(diǎn)醫(yī)院墊付189人次；

3、征收大額保險(xiǎn)費(fèi)163.3萬(wàn)元，支出79萬(wàn)元；

4、安排部署并完成了參保職工健康體檢工作

5、現(xiàn)已整理44人次，大額費(fèi)用計(jì)82.72萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)，報(bào)市中心統(tǒng)一承保；

二是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

截止到11月底，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保任務(wù)數(shù)為21700人，完成23900人，超額完成任務(wù)。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院共計(jì)446人次，征收城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)479.19萬(wàn)元，支付參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇370.1萬(wàn)元，本期結(jié)余109.09萬(wàn)元，累計(jì)結(jié)余331.81萬(wàn)元；

三是生育保險(xiǎn)

職工參保人數(shù)886人，職工享受待遇人數(shù)為11人；城鎮(zhèn)居民參保5062人，居民待遇享受26人；征收生育保險(xiǎn)12萬(wàn)元,支付女職工生育保險(xiǎn)待遇6.85萬(wàn)元,本期結(jié)余5.15萬(wàn)元,累計(jì)結(jié)余108.15萬(wàn)元；

四是離休干部醫(yī)療保險(xiǎn)

征收離休干部醫(yī)療統(tǒng)籌金60.64萬(wàn)元，財(cái)政補(bǔ)貼179.58萬(wàn)元，支出258萬(wàn)元，上年接轉(zhuǎn)18萬(wàn)元；

五是其它工作

1、配合局機(jī)關(guān)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳一次；

2、制定兩定單位年終考核標(biāo)準(zhǔn)；

3、通過(guò)中央審計(jì)署的審計(jì)工作；

4、審核支付兩定點(diǎn)劃卡費(fèi)用，并對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督；

5、調(diào)整了繳費(fèi)基數(shù)；

6、門(mén)診特殊疾病鑒定265人

二、各項(xiàng)工作具體開(kāi)展情況

1、進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍。今年以來(lái)，我們把擴(kuò)面工作作為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展的重要工作進(jìn)行部署，在工作思路上樹(shù)立了抓好基本點(diǎn)，挖掘增長(zhǎng)點(diǎn)的思路，努力使醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)展。在工作方法上，采取了宣傳發(fā)動(dòng)，政策驅(qū)動(dòng)、服務(wù)帶動(dòng)和感情推動(dòng)的辦法，增強(qiáng)了單位和個(gè)人參保繳費(fèi)意識(shí)；在落實(shí)手段上，采取了分解任務(wù)，強(qiáng)化責(zé)任，通報(bào)進(jìn)度，跟蹤督查等綜合措施，保證了擴(kuò)面工作穩(wěn)步推進(jìn)。

2、加大醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收管理工作力度。在積極拓展覆蓋面的同時(shí)，進(jìn)一步加大征收管理工作力度，并按上級(jí)統(tǒng)一部署，全面開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)基金專(zhuān)項(xiàng)治理工作。通過(guò)自查重新完善了一些制度，通過(guò)了中央審計(jì)署的審計(jì)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)兩定單位管理。為切實(shí)加強(qiáng)我縣定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店的管理工作，我中心組織專(zhuān)門(mén)人手,對(duì)我縣兩定單位進(jìn)行不定期抽查，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店逐一走訪，實(shí)行量化打分制度，提升了我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)兩定單位的服務(wù)水平。

4、規(guī)范就醫(yī)就藥環(huán)境，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)我縣城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金運(yùn)行情況和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障的實(shí)際需求將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額設(shè)定為40000元，大力提高了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障水平，使基本醫(yī)療保障和待遇享受的范圍更廣，水準(zhǔn)更高。針對(duì)門(mén)診特殊病種人員、大病醫(yī)療人員、轉(zhuǎn)外地人員、居外地人員、特檢特治人員我們制度和完善了更加規(guī)范的就醫(yī)購(gòu)藥制度，以制度指導(dǎo)他們就醫(yī)購(gòu)藥，保障了醫(yī)保基金規(guī)范運(yùn)行。

5、繼續(xù)加大征繳力度，穩(wěn)步推進(jìn)困難企業(yè)職工參保。我中心嚴(yán)格審查參保單位申報(bào)工資基數(shù)，各單位在申報(bào)時(shí)，必須如實(shí)上報(bào)職工工資基數(shù)，上報(bào)工資表上需加蓋財(cái)務(wù)公章，根據(jù)縣委、政府對(duì)我市醫(yī)保工作的要求和我縣人社部門(mén)本工作的規(guī)劃，今年努力解決關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)職工人員參保問(wèn)題，此項(xiàng)工作的積極開(kāi)展為我市社會(huì)穩(wěn)定工作做出了努力，工作總結(jié)《縣級(jí)醫(yī)保中心工作總結(jié)及明年計(jì)劃》。

6、加強(qiáng)醫(yī)保基金安全管理，確保內(nèi)控制度執(zhí)行到位。根據(jù)上級(jí)文件精神，我中心嚴(yán)格按照內(nèi)控制度運(yùn)行，不定期的自查自檢，找出存在的問(wèn)題，確定整改的方案，落實(shí)整改的措施，完成整改的任務(wù)。過(guò)文件精神的傳達(dá)和工作部署，使全體職工牢固樹(shù)立起醫(yī)療保險(xiǎn)基金是老百姓的救命錢(qián)，基金安全管理紀(jì)律是高壓線，醫(yī)保基金安全管理責(zé)任重大的觀念。我們繼續(xù)完善了內(nèi)控管理制度，并要求全體工作人員齊動(dòng)員，人人較真、個(gè)個(gè)落實(shí)，使內(nèi)控管理制度能夠做到精準(zhǔn)、到位、高效運(yùn)行。按照上級(jí)有關(guān)工作安排，我局安排社保基金安全管理自查和接受檢查，還接受了審計(jì)署進(jìn)行的社保基金清理檢查，并對(duì)清查發(fā)現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了整改。

7、積極開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，推動(dòng)文明服務(wù)窗口建設(shè)。我中心針對(duì)醫(yī)保工作業(yè)務(wù)性強(qiáng)、社會(huì)面廣、群眾關(guān)注度高的窗口單位特點(diǎn)，通過(guò)開(kāi)展創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)活動(dòng)，進(jìn)一步提高了全體干部職工優(yōu)質(zhì)、便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)理念，在真心服務(wù)、親情服務(wù)上下功夫，將各項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)工作

融入服務(wù)之中。一是嚴(yán)格制度。第一位接待來(lái)訪、咨詢(xún)、辦事等服務(wù)對(duì)象的工作人員須對(duì)服務(wù)對(duì)象提出的問(wèn)題和要求承擔(dān)答復(fù)、辦理、引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的義務(wù)。規(guī)定工作人員須做到群眾的事情熱情辦，能辦的事情立即辦，一切事情依法辦，不能辦的做好耐心細(xì)致解釋工作。實(shí)行責(zé)任追究制，對(duì)不作為、慢作為、亂作為造成社會(huì)不良影響的，我們嚴(yán)格實(shí)行責(zé)任追究制，并納入年終工作人員考核內(nèi)容。二是提升服務(wù)意識(shí)。要求全體職工做到精通業(yè)務(wù)、愛(ài)崗敬業(yè)、堅(jiān)持原則、依法辦事；堅(jiān)持四個(gè)一工作作風(fēng)，即：一張笑臉相迎，一把椅子讓座，一杯茶水解渴，一番話語(yǔ)解惑；尊重服務(wù)對(duì)象，堅(jiān)持文明禮貌用語(yǔ)，堅(jiān)決杜絕故意刁難，推諉扯皮、爭(zhēng)吵現(xiàn)象及簡(jiǎn)單粗暴的工作態(tài)度。三是落實(shí)便民措施。為了進(jìn)一步方便城鎮(zhèn)職工和居民參保就醫(yī)。針對(duì)家住鄉(xiāng)鎮(zhèn)的職工和居民，我們把附近的一些醫(yī)院設(shè)為定點(diǎn)，方便就醫(yī)。并要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為當(dāng)?shù)芈毠ぁ⒕用裉峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)保就醫(yī)服務(wù)。通過(guò)以上工作措施我們把創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)和文明服務(wù)落到了實(shí)處

三、下一工作計(jì)劃 1、1月1日起開(kāi)始實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌。按照市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，分步實(shí)施的原則，在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一化管理，這將是我縣醫(yī)保中心的工作重點(diǎn)。由于各項(xiàng)工作內(nèi)容均有不同程度的變化，需要我們不斷學(xué)習(xí)，加強(qiáng)自身建設(shè)，才能完成上級(jí)交付我們的任務(wù)。從統(tǒng)籌原則、統(tǒng)籌范圍、基金征繳、醫(yī)保待遇、基金管理與監(jiān)督、醫(yī)療服務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的建立、信息系統(tǒng)的管理等幾大方面，協(xié)調(diào)好各方面的關(guān)系，保障統(tǒng)籌工作順利平穩(wěn)有序的進(jìn)行。

2、加大擴(kuò)面工作力度。一要加大擴(kuò)面工作力度。研究制定擴(kuò)面計(jì)劃，不斷擴(kuò)大覆蓋面，保證職工、居民、生育保險(xiǎn)穩(wěn)中有進(jìn)，不斷發(fā)展，確保年底完成目標(biāo)任務(wù)。二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度。深入各單位，核對(duì)在職與退休人員，嚴(yán)格審計(jì)工資基數(shù)，確保基金應(yīng)收盡收。三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系。做好財(cái)政部門(mén)的協(xié)調(diào)工作，保證基金及時(shí)到帳。

3、采取過(guò)硬措施，確保居民醫(yī)保征繳任務(wù)完成。一是繼續(xù)加大宣傳力度，確保醫(yī)保政策深入人心。目前我縣城鎮(zhèn)民居除參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員外，絕大部分已參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，但仍有一小部分城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保對(duì)象沒(méi)有參保，屬于醫(yī)保政策覆蓋范圍應(yīng)該攻堅(jiān)的部份。目前我縣低保人員通過(guò)加大工作力度基本已參保，沒(méi)有參保人員主要還是對(duì)政府政策不理解和對(duì)醫(yī)保就醫(yī)存在的問(wèn)題有意見(jiàn)，因此做好醫(yī)保政策宣傳和相關(guān)解釋工作非常重要。二是繼續(xù)做好各機(jī)關(guān)事業(yè)單位對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的配合。對(duì)單位職工家屬、子女的參保，爭(zhēng)取有條件的單位給予福利補(bǔ)助，調(diào)動(dòng)他們的參保積極性。三是繼續(xù)做好進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商農(nóng)民和外來(lái)務(wù)工經(jīng)商人員納入城鎮(zhèn)醫(yī)保參保范圍的工作，我縣目前外來(lái)務(wù)工經(jīng)商的人員比較多，凡是具有穩(wěn)定職業(yè)，常住一年以上的城鎮(zhèn)居民享受同等醫(yī)保待遇。

4、加大定點(diǎn)監(jiān)管力度，創(chuàng)建規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、高效服務(wù)。一是把好定點(diǎn)關(guān)，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店，要大膽處罰，直至取消定點(diǎn)資格，徹實(shí)做到定點(diǎn)有進(jìn)就有退出機(jī)制。二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，防止亂收費(fèi)、虛假醫(yī)療費(fèi)等違規(guī)行為的發(fā)生。三是把好審批關(guān)，防止基金浪費(fèi)與流失。嚴(yán)格執(zhí)行與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)簽定的協(xié)議，對(duì)照每條每款進(jìn)行落實(shí)，同時(shí)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院做好日常稽核工作，并對(duì)相關(guān)記錄歸檔保存。四是增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高辦事效率，以病人為中心，盡量使廣大參保人員滿意而歸。

縣醫(yī)保中心

第五篇：寧遠(yuǎn)縣醫(yī)保中心工作總結(jié)

寧遠(yuǎn)縣醫(yī)保中心工作總結(jié)

寧遠(yuǎn)縣醫(yī)保中心自2002年4月在公費(fèi)醫(yī)療辦的基礎(chǔ)上成立以來(lái)，始終以“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞“以人為本，構(gòu)建和諧社會(huì)”這一總體目標(biāo)，按照“完善政策，健全機(jī)制、積極擴(kuò)面、狠抓管理、重點(diǎn)突破、穩(wěn)步推進(jìn)”的工作思路，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。初步形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為核心，以大病互助、生育保險(xiǎn)為重要組成部分的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。通過(guò)抓征繳、促擴(kuò)面、強(qiáng)管理，不斷提升服務(wù)水平，確保了基金平穩(wěn)運(yùn)行，達(dá)到了“收支平穩(wěn)、略有結(jié)余”的目標(biāo)。特別是2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)保的各項(xiàng)工作規(guī)范運(yùn)行，取得了好的成績(jī)。在同志們的努力下，自2008年開(kāi)始，寧遠(yuǎn)縣醫(yī)保中心連續(xù)4年被市政府評(píng)為醫(yī)保目標(biāo)管理工作先進(jìn)單位。

一、基本情況

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

我縣的城職醫(yī)保在2010年以前實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，2011年實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，全市政策統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)一，基金由縣級(jí)管理。

1、參保情況

至2011年12月31日止，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位566個(gè)，參保人數(shù)達(dá)35789人，其中在職人數(shù)28492人，退

休人數(shù)7297人，生育保險(xiǎn)參保單位為470個(gè)，參保人數(shù)29593人。

2、基金收支結(jié)余運(yùn)行情況（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金

2009年，基金總收入3936萬(wàn)元，總支出2838萬(wàn)元；2010年，基金總收入2938萬(wàn)元，總支出3169萬(wàn)元；2011年，基金總收入4655萬(wàn)元，總支出3211萬(wàn)元。累計(jì)基金結(jié)余4950萬(wàn)元，其中統(tǒng)籌基金2917萬(wàn)元，個(gè)人帳戶基金結(jié)余2033萬(wàn)元。

（2）生育保險(xiǎn)

2009年，生育保險(xiǎn)總收入68萬(wàn)元，支出58萬(wàn)元；2010年，生育保險(xiǎn)總收入75萬(wàn)元，支出88萬(wàn)元；2011年生育保險(xiǎn)總收入88萬(wàn)，支出24萬(wàn)，累計(jì)結(jié)余207萬(wàn)元。

從結(jié)余基金的總體情況看，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金具備一定的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，能夠保證基金的平穩(wěn)運(yùn)行。

（二）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金

我縣的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作按照“市級(jí)統(tǒng)籌、屬地管理、分級(jí)經(jīng)辦”的原則，從2008年6月1日啟動(dòng)實(shí)施以來(lái)，推進(jìn)順利，截止2011年12月止，我縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)5.3萬(wàn)人。基金運(yùn)行出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，2009年，基金收入673.2萬(wàn)，支出846.9萬(wàn)；2010年，基金收入2130.5萬(wàn)，支出2724.3萬(wàn)；2011年，基金收入3076.6萬(wàn)元，支出3376.5萬(wàn)元。由于城 2

居醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，虧損部分由市里調(diào)劑解決。

（三）基金管理情況

2002年以來(lái)，醫(yī)保基金的籌集、管理、保用都嚴(yán)格執(zhí)行了國(guó)家政策，醫(yī)保費(fèi)按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率進(jìn)行征繳，收費(fèi)納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，按險(xiǎn)種分別建帳，分別核算，保費(fèi)利息納入基金管理、基金待遇按政策支付。

二、主要措施

（一）努力構(gòu)筑醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本框架，促進(jìn)社會(huì)和諧 我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)已基本覆蓋了全縣城鎮(zhèn)職工（含關(guān)閉破產(chǎn)等困難企業(yè)退休人員）、城鎮(zhèn)居民，制度框架及運(yùn)行機(jī)制已基本形成，從制度上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。隨著醫(yī)保體系的建立，各級(jí)財(cái)政加大了對(duì)醫(yī)保的投入，一方面，關(guān)注社會(huì)弱勢(shì)群體，中央財(cái)政一次性投入大量資金解決了關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)等困難企業(yè)退休人員“老有所醫(yī)”的問(wèn)題；另一方面，大大提高了補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)居民財(cái)政補(bǔ)助由2008年的80元/人.年提高到2011年的200/人.年元，在很大程度上提高了參保人的醫(yī)療待遇，減輕了參保人員的負(fù)擔(dān)，在很大程度上緩解了“看病難、看病貴”的問(wèn)題，社會(huì)弱勢(shì)群體及普通居民都享受到了國(guó)家改革開(kāi)放的成果，促進(jìn)了社會(huì)公平，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

（二）加大宣傳力度，全面推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面

截止到2011年12月31日止，我縣職工醫(yī)保參保人數(shù)

達(dá)35789人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人數(shù)到15.3萬(wàn)人，基本覆蓋了全縣城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”的目標(biāo)。我們的具體做法：一是加大宣傳力度，利用定點(diǎn)醫(yī)院、藥店、參保單位這些平臺(tái)，采取電視、廣播宣傳、辦宣傳專(zhuān)欄等手段，宣傳醫(yī)保政策，吸引單位、居民參保；二是爭(zhēng)取支持，強(qiáng)化了工作責(zé)任和考核措施；三是優(yōu)化服務(wù)，推進(jìn)醫(yī)保擴(kuò)面。

（三）完美醫(yī)保政策，提高醫(yī)保待遇水平

隨著醫(yī)各基金結(jié)余加大，抗風(fēng)險(xiǎn)能力加強(qiáng)，我們及時(shí)調(diào)整政策，提高參保人員的醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保方面2009年調(diào)整一次，特別是從2011年元月份起，全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保都實(shí)現(xiàn)了市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇顯著提高。職工醫(yī)保方面，最高支付限額由15萬(wàn)提高到18萬(wàn)元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用在職人員支付比例達(dá)88%，退休人員達(dá)90%，實(shí)際的住院補(bǔ)償率由2010的67%提高到現(xiàn)在的75%；居民醫(yī)保方面，最高支付限額由6萬(wàn)提高到8萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用一級(jí)醫(yī)院支付比例達(dá)85%，二級(jí)醫(yī)院為80%，三級(jí)醫(yī)院為75%，實(shí)際住院補(bǔ)償率提高到67%。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)督，確保基金安全

嚴(yán)格醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳、核算、支付等三關(guān)的管理，確保了醫(yī)保工作的有序運(yùn)行。一是嚴(yán)把基金收繳關(guān)，采取書(shū)面稽核與實(shí)地稽核相結(jié)合方式，重點(diǎn)抓好繳費(fèi)人數(shù)和征繳基數(shù)審核關(guān)，保證醫(yī)保基金應(yīng)收盡收。一是嚴(yán)把醫(yī)保基金支付關(guān)，實(shí)行“一事兩崗審”制度，建立健全了醫(yī)療費(fèi)用的審核、支付、撥付崗位的內(nèi)控制度，做好了撥有依據(jù)、審有憑據(jù)、進(jìn)有證據(jù)。三是嚴(yán)把定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督關(guān)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和協(xié)議藥店的服務(wù)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療處方等協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行全面監(jiān)督，采取日常檢查與年終考核相結(jié)合方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并按協(xié)議規(guī)定進(jìn)行拒付和處罰。

（五）規(guī)范業(yè)務(wù)流程，提高工作效率，確保保基金安全運(yùn)行

為解決股室與股室之間、參保單位與醫(yī)保業(yè)務(wù)股室之間因一些問(wèn)題相互扯皮，影響工作效率的問(wèn)題，我們以市醫(yī)保處下發(fā)《永州市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)規(guī)范》為契機(jī)，調(diào)整了各相應(yīng)股室的職責(zé)和人員，規(guī)范了辦事流程，落實(shí)了限時(shí)辦結(jié)制度，提高了工作效率。

（六）完善了信息系統(tǒng)建設(shè)，提升了經(jīng)辦能力和服務(wù)水平2011年高級(jí)統(tǒng)籌后，進(jìn)一步整合了職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大系統(tǒng)，對(duì)整合后的系統(tǒng)不斷完美，優(yōu)化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，簡(jiǎn)化辦事流程。目前，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，提高了結(jié)算，減經(jīng)了參保人員負(fù)擔(dān)，同時(shí)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的實(shí)時(shí)監(jiān)控，提升了經(jīng)辦能力。

三、存在的問(wèn)題及原因分析

1、醫(yī)保工作任務(wù)日益繁重，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力建設(shè)的矛盾日益“凸現(xiàn)”。主要體現(xiàn)為人員配備不足、經(jīng)辦人員素質(zhì)有待提高和醫(yī)療監(jiān)管專(zhuān)用車(chē)輛等日常硬件設(shè)備配備不足而導(dǎo)致監(jiān)管力度下降等方面。

2、衛(wèi)生部門(mén)醫(yī)療改革工作停滯不前，目前醫(yī)院社會(huì)公 5

共服務(wù)職能弱化，醫(yī)院受“經(jīng)濟(jì)利益”趨動(dòng)意識(shí)影響，醫(yī)院藥品價(jià)格偏高，濫做檢查、亂收費(fèi)現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，醫(yī)療費(fèi)用居高不下，不僅增加了參保患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管而言也是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，還給醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付能力帶來(lái)了很大壓力。

3、城鄉(xiāng)居民與職工及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三種保險(xiǎn)對(duì)接有待協(xié)調(diào)。三種保險(xiǎn)制度啟動(dòng)后，存在一個(gè)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保混合互換交叉對(duì)接的問(wèn)題。主要表現(xiàn)為：部分農(nóng)村戶口進(jìn)城讀書(shū)學(xué)生由參加新農(nóng)合醫(yī)療改為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對(duì)接問(wèn)題；部分進(jìn)城務(wù)工人員由新農(nóng)合改為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的對(duì)接問(wèn)題；屬于城市規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的失地農(nóng)民中的非從業(yè) 人員從參加新農(nóng)合改為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的對(duì)接問(wèn)題。因而導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合保險(xiǎn)覆蓋范圍人群相互交錯(cuò)，虛增了醫(yī)保擴(kuò)面比例。主要原因是部門(mén)分割，管理分散。

四、下一步的工作打算

1、加強(qiáng)征繳工作的管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳在環(huán)節(jié)上存在著部分單位繳費(fèi)不及時(shí)或拖欠保險(xiǎn)費(fèi)的情況，導(dǎo)致一部份參保患者的醫(yī)療待遇不能及時(shí)地予以支付而積壓，從而影響基金的正常有效地運(yùn)行，要進(jìn)一步加強(qiáng)征繳程序的執(zhí)法，配合政策宣傳，以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳入庫(kù)的平穩(wěn)性、均衡性。

2、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管工作，完善基金監(jiān)管制度和預(yù)警監(jiān)測(cè)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療生育保險(xiǎn)待遇支付，嚴(yán)防基金流失，加大對(duì)套取基金等欺詐行為的查處力度，堵塞基金支付漏洞。

3、繼續(xù)細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，努力控制醫(yī)療費(fèi)用的 6

不合理增長(zhǎng)。要嚴(yán)格控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、自費(fèi)項(xiàng)目占總費(fèi)用比例、藥品部分自付占藥品總費(fèi)用比例等指標(biāo)，防止過(guò)度醫(yī)療行為，切實(shí)維護(hù)和保障參保人員的切身利益，防止基金的浪費(fèi)。

4、加強(qiáng)醫(yī)保中心工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)保工作人員業(yè)務(wù)水平。

5、建議上級(jí)部門(mén)多加強(qiáng)調(diào)研，按“大醫(yī)保”的思路，整合資源，加快城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化建設(shè)。

2012年2月18日 寧遠(yuǎn)縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心