第一篇：高血壓病管理工作總結(jié)

龔莊村2017年高血壓病管理工作總結(jié)

為了做好轄區(qū)高血壓病管理工作，在結(jié)合去年高血壓病防治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大管理力度，使35歲以上確診的高血壓病患者建檔，尤其對(duì)已建檔，但血壓控制仍不理想和高血壓病3級(jí)居民作為重點(diǎn)目標(biāo)人群實(shí)行強(qiáng)化管理，包括采取“健康教育、一對(duì)一輔導(dǎo)、專家咨詢、上門指導(dǎo)”等多種形式進(jìn)行督促指導(dǎo)，結(jié)果使其高血壓控制率大大提高。現(xiàn)將今年工作總結(jié)如下：

一、發(fā)揮協(xié)同作用，居民團(tuán)隊(duì)支持的大好局面，使高血壓病管理做實(shí)、做細(xì)、做到位有了充分的保障。

我高血壓病發(fā)病率高，且呈年輕化趨勢(shì)，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴(yán)重危害居民身體健康，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務(wù)。做好此項(xiàng)工作具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和明顯的示范效果，因此我們要把它作為慢病管理工作重中之重。

二、制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的高血壓病管理服務(wù)流程，并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善，做到管理持之以恒，服務(wù)落到實(shí)處，效果逐步顯現(xiàn)。

高血壓病管理之所以難度較大，不僅是由于病人多，主要是因?yàn)榘l(fā)病人群多為老年患者，他們的經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平相對(duì)不高，腿腳不便，參會(huì)不便，而且對(duì)“說(shuō)教式”講座或形式單一的健康教育不感興趣。此外高血壓已不再是老年人“專利”，年輕人發(fā)病率有增高趨勢(shì)，而其大都自我感覺(jué)良好，保健意識(shí)不強(qiáng)，不愿意做血壓檢測(cè)，缺少參加高血壓管理的積極性。為此我們讓高血壓病人每年盡量做一次體檢、B超、心電圖和常年查血糖等，極大地調(diào)動(dòng)居民參與高血壓病管理的積極性。

免費(fèi)測(cè)量血壓和血糖，在村衛(wèi)生室，一邊發(fā)放相關(guān)健康教育資料，一邊測(cè)血壓、稱體重；門診實(shí)行35歲以上測(cè)血壓，提倡肥胖年輕人首診測(cè)血壓，提高了對(duì)年輕人患高血壓的篩查率。

制定了一套切實(shí)可行的、符合我村居民實(shí)際情況的高血壓管理服務(wù)流程，如把高血壓日常管理和體檢相結(jié)合，把健康教育和家庭隨訪指導(dǎo)相結(jié)合，以定點(diǎn)、定時(shí)、電話通知等為主要手段，極大地提高了高血壓病的管理效率和效果。

三、把開展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機(jī)的結(jié)合，既有利于調(diào)動(dòng)居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

今后，要把高血壓健康教育放在慢病管理的首位，經(jīng)常開展“慢病管理扎根農(nóng)村，花開農(nóng)村，香飄社會(huì)”的活動(dòng)，達(dá)到家喻戶曉，目標(biāo)人群積極主動(dòng)參與為目的，并以此帶動(dòng)其其他慢病管理工作的開展。

為了提高管理效果，我們把高血壓病健康教育內(nèi)容重點(diǎn)放在合理用藥、健康膳食、適量運(yùn)動(dòng)等綜合防治上，并結(jié)合其并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)狀況，開展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)，力爭(zhēng)起到“早防發(fā)病少，發(fā)病控制好，有病并發(fā)癥少”的效果。

第二篇：高血壓病管理工作總結(jié)

高血壓病管理工作總結(jié)

我院為了做好轄區(qū)高血壓病管理工作，在結(jié)合去年高血壓病防治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大管理力度，使60歲以上確診的高血壓病患者建檔率由去年68%提高到86%；管理率由52%提高到78%；尤其對(duì)已建檔，但血壓控制仍不理想和高血壓病3級(jí)居民作為重點(diǎn)目標(biāo)人群實(shí)行強(qiáng)化管理，包括采取“健康教育、一對(duì)一輔導(dǎo)、專家咨詢、上門指導(dǎo)”等多種形式進(jìn)行督促指導(dǎo)，結(jié)果使其高血壓控制率大大提高。現(xiàn)將今年工作總結(jié)如下：

一、發(fā)揮協(xié)同作用，形成專職團(tuán)隊(duì)專管、兼職團(tuán)隊(duì)配合、居民團(tuán)隊(duì)支持的大好局面，使高血壓病管理做實(shí)、做細(xì)、做到位有了充分的保障。

我鎮(zhèn)高血壓病發(fā)病率高達(dá)10%，且呈年輕化趨勢(shì)，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴(yán)重危害居民身體健康，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務(wù)。做好此項(xiàng)工作具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和明顯的示范效果，因此我們要把它作為慢病管理工作重中之重。

二、制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的高血壓病管理服務(wù)流程，并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善，做到管理持之以恒，服務(wù)落到實(shí)處，效果逐步顯現(xiàn)。

高血壓病管理之所以難度較大，不僅是由于病人多，主要是因?yàn)榘l(fā)病人群多為老年患者，他們的經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平相對(duì)不高，腿腳不便，參會(huì)不便，而且對(duì)“說(shuō)教式”講座或形式單一的健康教育不感興趣。此外高血壓已不再是老年人“專利”，年輕人發(fā)病率有增高趨勢(shì)，而其大都自我感覺(jué)良好，保健意識(shí)不強(qiáng)，不愿意做血壓檢測(cè)，缺少參加高血壓管理的積極性和時(shí)間。為此我們對(duì)60歲老年人每年一次免費(fèi)做體檢、B超、心電圖和常年查血糖免費(fèi)等多項(xiàng)優(yōu)惠政策，極大地調(diào)動(dòng)居民參與高血壓病管理的積極性。

我們每季度下村免費(fèi)測(cè)量血壓和血糖，在醫(yī)院門口設(shè)置義診展臺(tái)，一邊發(fā)放相關(guān)健康教育處方，一邊測(cè)血壓稱體重；門診實(shí)行35歲以上測(cè)血壓制度，提倡肥胖年輕人首診測(cè)血壓，提高了對(duì)年青人患高血壓的篩查率。

我們制定了一套切實(shí)可行的、符合我鎮(zhèn)居民實(shí)際情況的高血壓管理服務(wù)流程，如把高血壓日常管理和免費(fèi)體檢相結(jié)合，把在衛(wèi)生院健康教育和家庭隨訪指導(dǎo)（“包保”責(zé)任制）相結(jié)合，以定點(diǎn)、定時(shí)、電話通知等為主要手段，極大地提高了高血壓病的管理效率和效果。

三、以門診為主導(dǎo)，以衛(wèi)生室為幫手，以居民為中心，實(shí)行“三位一體”良性互動(dòng)，共同做好居民高血壓病的管理工作。

今年我院重新制定高血壓管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并完善了服務(wù)流程，同時(shí)增加管理人員和經(jīng)費(fèi)的投入，讓從事衛(wèi)生室慢病管理人員還享受有入村經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。把衛(wèi)生室參與居民高血壓病管理作為對(duì)其績(jī)效考核和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

四、把開展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機(jī)的結(jié)合，既有利于調(diào)動(dòng)居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

今后，我們要把高血壓健康教育放在我鎮(zhèn)慢病管理的首位，經(jīng)常開展“慢病管理扎根農(nóng)村，花開農(nóng)村，香飄社會(huì)”的活動(dòng)，達(dá)到家喻戶曉，目標(biāo)人群積極主動(dòng)參與的目的，并以此帶動(dòng)其其他慢病管理工作的開展。為此我們還經(jīng)常聘請(qǐng)縣立醫(yī)院專家到我鎮(zhèn)開展義診咨詢，努力營(yíng)造“有人管理健康，大家關(guān)注健康，人人學(xué)會(huì)健康”的氛圍。

為了提高管理效果，我們把高血壓病健康教育內(nèi)容重點(diǎn)放在合理用藥、健康膳食、適量運(yùn)動(dòng)等綜合防治上，并結(jié)合其并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)狀況，開展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)，力爭(zhēng)起到“早防發(fā)病少，發(fā)病控制好，有病并發(fā)癥少”的效果。

***衛(wèi)生院 ****.**.**

第三篇：高血壓病管理工作總結(jié)

銀山衛(wèi)生院

高血壓病管理工作總結(jié)

我院為了做好轄區(qū)高血壓病管理工作，在結(jié)合去年高血壓病防治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大管理力度，使60歲以上確診的高血壓病患者建檔率由去年60%提高到80%；管理率由50%提高到80%；尤其對(duì)已建檔，但血壓控制仍不理想和高血壓病3級(jí)居民作為重點(diǎn)目標(biāo)人群實(shí)行強(qiáng)化管理，包括采取“健康教育、一對(duì)一輔導(dǎo)、專家咨詢、上門指導(dǎo)”等多種形式進(jìn)行督促指導(dǎo)，結(jié)果使其高血壓控制率大大提高。現(xiàn)將今年工作總結(jié)如下：

一、發(fā)揮協(xié)同作用，形成專職團(tuán)隊(duì)專管、兼職團(tuán)隊(duì)配合、居民團(tuán)隊(duì)支持的大好局面，使高血壓病管理做實(shí)、做細(xì)、做到位有了充分的保障。

我轄高血壓病發(fā)病率達(dá)1.8%，且呈年輕化趨勢(shì)，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴(yán)重危害居民身體健康，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務(wù)。做好此項(xiàng)工作具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和明顯的示范效果，因此我們要把它作為慢病管理工作重中之重。

二、制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的高血壓病管理服務(wù)流程，并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善，做到管理持之以恒，服務(wù)落到實(shí)處，效果逐步顯現(xiàn)。

高血壓病管理之所以難度較大，不僅是由于病人多，主要是因?yàn)榘l(fā)病人群多為老年患者，他們的經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平相對(duì)不高，腿腳不便，參會(huì)不便，而且對(duì)“說(shuō)教式”講座或形式單一的健康教育不感興趣。此外高血壓已不再是老年人“專利”，年輕人發(fā)病率有增高趨勢(shì)，而其大都自我感覺(jué)良好，保健意識(shí)不強(qiáng)，不愿意做血壓檢測(cè)，缺少參加高血壓管理的積極性和時(shí)間。為此，我們特聘一名善于溝通的退休人員專門做健康講座及指導(dǎo)用藥的老師，同時(shí)采取對(duì)已建檔高血壓病居民門診不收怎費(fèi)，每年一次免費(fèi)做體檢、B超、心電圖和常年查血糖免費(fèi)等多項(xiàng)優(yōu)惠政策，極大地調(diào)動(dòng)居民參與高血壓病管理的積極性。

我們還經(jīng)常利用節(jié)假日或中午下班時(shí)間，在醫(yī)院門口設(shè)置義診展臺(tái)，一邊發(fā)放相關(guān)健康教育處方，一邊測(cè)血壓稱體重；門診實(shí)行35歲以上測(cè)血壓制度，提倡肥胖年輕人首診測(cè)血壓。

我們制定了一套切實(shí)可行的、符合我鎮(zhèn)居民實(shí)際情況的高血壓管理服務(wù)流程，如把高血壓日常管理和免費(fèi)體檢相結(jié)合，把在中心、站健康教育和家庭隨訪指導(dǎo)（“包保”責(zé)任制）相結(jié)合，以定點(diǎn)（服務(wù)站為主）、定時(shí)（每月定期三天為主）、電話通知（方便有效）等為主要手段，極大地提高了高血壓病的管理效率和效果。

三、以中心為主導(dǎo)，以服務(wù)站為幫手，以居民為中心，實(shí)行“三位一體”良性互動(dòng)，共同做好社區(qū)高血壓病的管理工作。

今年院重新制定轄區(qū)高血壓管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并完善了服務(wù)流程，同時(shí)增加管理人員和經(jīng)費(fèi)的投入，讓從事轄區(qū)慢病管理人員還享受有下村經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。把衛(wèi)生院參與社區(qū)高血壓病管理作為對(duì)其績(jī)效考核和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

四、把開展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機(jī)的結(jié)合，既有利于調(diào)動(dòng)居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

今后，我們要把高血壓健康教育放在社區(qū)慢病管理的首位，經(jīng)常開展“慢病管理扎根村上，香飄社會(huì)”的活動(dòng)，達(dá)到家喻戶曉，目標(biāo)人群積極主動(dòng)參與的目的，并以此帶動(dòng)其它衛(wèi)生站慢病管理工作的開展，努力營(yíng)造“有人管理健康，大家關(guān)注健康，人人學(xué)會(huì)健康”的氛圍。

為了提高管理效果，我們把高血壓病健康教育內(nèi)容重點(diǎn)放在合理用藥、健康膳食、適量運(yùn)動(dòng)等綜合防治上，并結(jié)合其并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)狀況，開展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)，力爭(zhēng)起到“早防發(fā)病少，發(fā)病控制好，有病并發(fā)癥少”的效果。

銀山衛(wèi)生院

2014年12月1日

第四篇：2021年衛(wèi)生院高血壓病管理項(xiàng)目工作總結(jié)

2021年衛(wèi)生院高血壓病管理項(xiàng)目工作總結(jié)

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2021年衛(wèi)生院高血壓病管理項(xiàng)目工作總結(jié)

我院為了做好高血壓病管理工作，在結(jié)合以往高血壓病防治經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大管理力度，使___歲以上確診的高血壓病患者建檔率由去年___%提高到___%;管理率由___%提高到___%;尤其對(duì)已建檔，但血壓控制仍不理想和高血壓病__級(jí)居民作為重點(diǎn)目標(biāo)人群實(shí)行強(qiáng)化管理，包括采取“健康教育、一對(duì)一輔導(dǎo)、專家咨詢、上門指導(dǎo)”等多種形式進(jìn)行督促指導(dǎo)，結(jié)果使其高血壓控制率大_大提高。現(xiàn)將今年工作總結(jié)如下:

一、發(fā)揮協(xié)同作用，形成專職團(tuán)隊(duì)專管、兼職團(tuán)隊(duì)配合、居民團(tuán)隊(duì)支持的大好局面，使高血壓病管理做實(shí)、做細(xì)、做到位有了充分的保障

我轄區(qū)高血壓病發(fā)病率高達(dá)___%，且呈年輕化趨勢(shì)，并發(fā)癥多，后遺癥重，嚴(yán)重危害居民身體健康，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的困擾和負(fù)擔(dān)，它是擺在我們面前十分緊迫而又艱巨的任務(wù)。做好此項(xiàng)工作具有重大的現(xiàn)實(shí)意義和明顯的示范效果，因此我們要把它作為慢病管理工作重中之重，即“開場(chǎng)白”、“重頭戲”。我們要努力克服人員、經(jīng)費(fèi)和經(jīng)驗(yàn)不足等方面困難，如我們成立一支由專職團(tuán)隊(duì)___人，兼職團(tuán)隊(duì)___余人，共同組成的社區(qū)慢病管理團(tuán)隊(duì)。

三年來(lái)，我們已選派十多人次參加慢病管理培訓(xùn)班，開展專項(xiàng)健康教育、義診咨詢，發(fā)放健康教育處方___多份，使高血壓居民管理率提高到___%以上，控制率較前提高_(dá)__%。

二、制定科學(xué)合理、切實(shí)可行的高血壓病管理服務(wù)流程，并在實(shí)踐中不斷充實(shí)和完善，做到管理持之以恒，服務(wù)落到實(shí)處，效果逐步顯現(xiàn)

高血壓病管理之所以難度較大，不僅是由于病人多，主要是因?yàn)榘l(fā)病人群多為老年患者，他們的經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平相對(duì)不高，腿腳不便，參會(huì)不便，而且對(duì)“說(shuō)教式”講座或形式單一的健康教育不感興趣。此外高血壓已不再是老年人“專利”，年輕人發(fā)病率有增高趨勢(shì)，而其大都自我感覺(jué)良好，保健意識(shí)不強(qiáng)，不愿意做血壓檢測(cè)，缺少參加高血壓管理的積極性和時(shí)間。，對(duì)此我們推出了多項(xiàng)優(yōu)惠政策，極大地調(diào)動(dòng)居民參與高血壓病管理的積極性。

我們還經(jīng)常利用節(jié)假日或中午下班時(shí)間，在院門口設(shè)置義診展臺(tái)，一邊發(fā)放相關(guān)健康教育處方，一邊測(cè)血壓稱體重;門診實(shí)行___歲以上測(cè)血壓制度，提倡肥胖年輕人首診測(cè)血壓，一年來(lái)，共檢測(cè)到___歲以下高血壓病人___例，其中___歲___人，提高了對(duì)年青人患高血壓的篩查率。

我們制定了一套切實(shí)可行的、符合我社區(qū)居民實(shí)際情況的高血壓管理服務(wù)流程，如把高血壓日常管理和免費(fèi)體檢相結(jié)合，把在中心、站健康教育和家庭隨訪指導(dǎo)(“包保”責(zé)任制)相結(jié)合，以定點(diǎn)、定時(shí)、電話通知等為主要手段，極大地提高了高血壓病的管理效率和效果。

三、以中心為主導(dǎo)，以服務(wù)站為幫手，以居民為中心，實(shí)行“三位一體”良性互動(dòng)，共同做好社區(qū)高血壓病的管理工作

重新制定社區(qū)高血壓管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并完善了服務(wù)流程，同時(shí)增加管理人員和經(jīng)費(fèi)的投入，讓從事社區(qū)慢病管理人員還享受有下社區(qū)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。把服務(wù)站參與社區(qū)高血壓病管理作為對(duì)其績(jī)效考核和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分配的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。

四、把開展高血壓健康教育與適宜的高血壓治療方案有機(jī)的結(jié)合，既利于調(diào)動(dòng)居民參與管理的積極性，又可減輕居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

今后，我們要把高血壓健康教育放在慢病管理的首位，經(jīng)常開展“慢病管理扎根社區(qū)，花開社區(qū)，香飄社會(huì)”的活動(dòng)，達(dá)到家喻戶曉，目標(biāo)人群積極主動(dòng)參與的目的，并以此帶動(dòng)其它慢病管理工作的開展。為此我們努力營(yíng)造“有人管理健康，大家___健康，人人學(xué)會(huì)健康”的氛圍。

為了提高管理效果，我們把高血壓病健康教育內(nèi)容重點(diǎn)放在合理用藥、健康膳食、適量運(yùn)動(dòng)等綜合防治上，并結(jié)合其并發(fā)癥和經(jīng)濟(jì)狀況，開展針對(duì)性的健康教育和用藥指導(dǎo)，力爭(zhēng)起到“早防發(fā)病少，發(fā)病控制好，有病并發(fā)癥少”的效果。

__衛(wèi)生院

__.范文僅供參考

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第五篇：鎮(zhèn)高血壓病管理實(shí)施方案

2019高血壓病管理實(shí)施方案

為了切實(shí)做好我鎮(zhèn)高血壓病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我鎮(zhèn)慢性管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)一服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施方案》具體要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本《2019下冶鎮(zhèn)高血壓病管理實(shí)施方案》，具體工作安排如下：

一、工作目標(biāo)

通過(guò)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，建立和完善慢性病防治網(wǎng)絡(luò)。城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)開展高血壓慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓病患病知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量。

二、服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓。

三、服務(wù)內(nèi)容

1、高血壓篩查

（1）、對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、就診時(shí)為其測(cè)量血壓。

（2）、對(duì)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

（3）、建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。

2、隨訪評(píng)估

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪。

①測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

②若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問(wèn)上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

③測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

④詢問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等。

⑤了解患者服藥情況。

3、分類干預(yù)

①對(duì)血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

②對(duì)第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140

mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

③對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

④對(duì)所有的患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

4、健康體檢

對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

四、服務(wù)要求

（一）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（二）鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室可通過(guò)本地衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國(guó)高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

（三）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

（四）加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。

（五）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標(biāo)

（一）高血壓病患者管理率=所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)/（轄區(qū)內(nèi)15歲及以上人口總數(shù)×患病率）×100％。

（二）高血壓患者規(guī)范管理率=每年按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的確診高血壓病患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)×100％。

（三）高血壓患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時(shí)分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊(cè)的確診高血壓患者數(shù)×100％。

衛(wèi)生院

2019年1月15日