第一篇：房產中介入職總結

房產開發公司個人入職工作總結

今年 11 月，我來到房產開發公司工作，轉眼間我來公司已近1 個月，作為一名新員工，非常感謝公司給我這個學習和成長的平臺。回顧這段時間的工作，在公司領導以及同事們的支持和幫助下，我初步了解了公司業務，適應了公司工作環境，在思想上、學習上、工作上取得了一定進步，現將入職以來的工作情況簡要總結如下：

一、強化責任意識，做好本職工作 入職以來，我主要完成以下工作：

（一）熟悉、整理辦公室檔案、資料。做好各類行政文件、聯絡單、報告等材料的收發、轉遞工作，做到手續完備，方便后續查找的及時準確。

（二）完成辦公室日常文字處理工作，包括各類會議的會議紀要的起草、印發，同時協助公司領導起草有關行政文件。主要完成項目開發各例會會議紀要、按要求編寫 2011 年度工作總結、處理聯絡單等工作，得到領導肯定。

（三）做好上傳下達，及時、準確地向公司領導和有關人員傳達上級機關及有關部門的通知、聯絡單事項和會議、培訓安排。

（四）參與項目開發可行性研究工作，編寫《競爭性樓盤調研報告》。同時負責即將開發房產項目開發計劃書中的組織機構設置及人員職責權限細化工作。

（五）參與辦公室行政工作，負責員工 11 月份社保交納工作。完成領導交代的其它事項。

二、加強學習，提高自身素質

因以往工作經歷中未涉入房產開發領域，房產開發知識相對匱乏。我在日常寫作中.

第二篇：物業前期介入總結

3.1期工程遺留問題總結和建議

3.1期現已完工，但仍然存在部分遺留問題，需予以整理，并對問題持續跟進、關注、處理和部分問題提前準備好解決方案，現總結如下：

一、按專業分類的遺留問題及需注意的問題

1、管道方面

1.1因位于3#樓屋面的消防水箱室內地面無地漏、未做防水，（設計無，因水箱內有浮球控制電磁閥控制進水），故只有浮球控制一道控制措施，啟動消防系統后及時定期巡查，檢查控制系統，若該系統故障，消防水外溢，損失很大。

1.2戶內生活陽臺給水管未做保溫（設計問題），入冬前戶內給水管進行排水并將不用水住戶的閥門關好，以免因凍壞造成已裝修戶的損失。

1.3 戶內廚房、衛生間的排水管施工方部分未裝存水彎，業主裝修時，建議加裝存水彎，避免發生返臭現象。

1.4 陽臺地漏安裝因規范要求高于地面2cm，但雨天若陽臺發生積水，易滲入樓下，造成糾紛（尤其11層有露臺的更易發生積水）。（3期未銷售房屋較多，隨著時間推移，陽臺防水效果會越來越差。）

1.5環內室外排污管下沉，施工方正在進行維修，我方需持續跟進并同地產方對維修結果進行檢查。

1.6環內從樓內去排污井的污水管需進行檢查，因為排污主管下沉的部分管道正在進行維修，但該段管道也在下沉范圍內，但未做維修，我方需進行詳細檢查。

1.7化糞池的排氣孔問題，高度偏低；pvc管易損壞；在人行道上，不明白的行人容易將煙頭扔進排氣孔從而導致事故（化糞池內有沼氣）。

1.8園區排污管與雨水管與市政管網未連通，需持續跟蹤推進。

1.9園區所有井蓋需重新檢查，部分井蓋偏低，井沿破損。設計井蓋與地坪標高一樣，望聯系地產全部統一維護至井蓋高于地坪2cm。

1.10暖氣管在頂層的供回管間的旁通少部分未做，詳細檢查讓施工方補做。

1.11綠化取水點取水盒內鵝卵石未放滿，感官不好同時，取水器易磕碰損壞。

1.12西門及環路沿雨水篦子承重力較差，容易損壞，需要進行整改。

2、強弱電方面

2.1環內樓宇部分戶內電線未穿管敷設，我方需持續跟進檢查，后期若業主裝修發現，極易發生糾紛。

2.2設備間水泵房控制箱下電纜在電纜溝內，無支架，且溝內有水，部分電纜在水中，該處需整改。

2.3發電機房從發電機出來的銅排未熱縮處理，部分銅排外漏，保護遮板晃動，銅排與母線連接的支架偏少，母線不牢固，存在安全隱患（設計應采用電纜與橋架作為發電機與配電柜的連接，較為安全和施工方便，成本也較低。）

2.4 15#、20#號樓原樓道施工時采用翹板開關，現需要進行更換為聲光控開關。

2.5電梯五方通話需要持續跟進，測試，現通話聲音過小，需聯系維保盡快解決。

2、土建方面

2.1 1、2、3號樓平層通道門打開后易磕碰消防箱，導致消防箱玻璃破損，現雖然安裝了擋門塊，但該擋門塊在與門磕碰幾次后極易松動脫落，（業主做不到隨手關門；現已發現有擋門塊脫落，導致玻璃破損）然后因樓層高風大導致玻璃損壞。

2.2 因1、2、3號樓平層通道只有護欄，（設計問題）存在不安全隱患，（高空風大及小孩無人看護的情況下攀爬）該處粘貼警示標識告知業主。

2.3空調機位處無地漏，裝修后易因該處積水導致的墻面膩子面返潮、起包。

2.4各棟樓3、10層線條處坡度部分不達標，易導致裝修后的墻面受潮、起包。

2.5車庫、人防的墻面和沉降縫滲水情況需持續跟進并檢查。（之前已經全面檢查并報至地產方）

2.6電梯平層召喚鍵旁邊空鼓，部分已經破損。

2.7電梯口門套采用的面磚包門頭，現脫落、松動的較多，需出方案予以整改。（設計時應采取不銹鋼包門頭）

2.8車庫及人防庫的滲水情況，需要持續跟進并進行維修。（之前已經全部檢查并做記錄，同時將問題發至地產方。）

二、裝修管理需注意的問題（方案提前確定，現場核實，避免后期因我方方案變更引起業主反感和業主損失）

1、裝修板車拉材料時電梯門口滑軌鋪模板再進入電梯內，避免滑軌磕碰變形。

2、戶內窗戶無窗紗，提前根據窗戶開啟方向制定好安裝方案。

3、有商鋪樓宇陽臺、窗戶的防盜網的安裝方案確定

4、商鋪空調主機位置的確定和安放要求

5、商鋪卷簾門的統一安裝方案確定

6、商鋪內的消防噴淋設施的處理方案，若業主提出拆改（或業主私自拆改）怎么處理。7、1、2、3、號樓的一層商鋪設計有排煙道，業主若想開餐飲，我方如何解釋和勸導。

8、門面房上店牌及廣告的統一管理

9、地面人行道磚較薄，承重力較差，加強裝修管理及后期商鋪門口的車輛管理。

10、園區道沿破損較多，加強車輛及板車拉貨管理，鋪模板再上道沿，以免道沿損壞。

三、3.1期需要增加的或改動的設備設施的建議及其他一些建議。

1、節能改造及其他需改造項目

1.1園區方形燈柱為500w，耗電量較大，進行合理改造。

1.2車庫照明進行合理改造，正在進行。

1.3人防照明進行合理改造或管理

1.4“錦繡天下”4個大字的廣告牌燈源電源取自機房內電梯電源需要改造，同時對亮燈時間增加時控控制。

1.5電梯機房風機在夏季需要使用，但晚上12點后在電梯很少使用時是否可以進行時控控制，可以進行研究后決定。

1.6 1、2、3號樓的通道間照明采用翹板開關，需改造。

1.7 大廳燈為翹板開關，需改造。

1.8樓外消防栓未做保溫，入冬前及時做好保溫。

2、安全問題

2.1園區圍墻需加裝防爬刺，圍墻護欄易攀爬。

2.2游樂設施附近需設有安全標識，定期做好清潔（雨后需做）及緊固螺栓，消除安全隱患，該設備設施為業主最常用設施，所以做好，有助于提高業主滿意度。

3、其他

3.1電梯井道及設備井內照明燈具的及時關閉（翹班開關控制，隱蔽空間，不易被觀察）

3.2消防通道綠化草坪下因有灰石墊層，故保水性較差，土壤厚度淺，注意及時澆水和施肥。

3.3非機動車位需予以考慮（一期有，而三期無，業主會有比較后的爭議和不滿）

以上為3期現存在的主要及重點遺留問題及我的一點建議和意見，3期的前期介入工作，自我評價較為良好的完成了領導交給我任務，但仍然有些不足及需改進的方面，同時客觀存在較大的工作難度和限制因素。

不足與需要改進的是：

1、未徹底完全的吃透圖紙，記憶圖紙。

2、某些專業知識，主要是土建方面知識有所欠缺。

3、需要增加與地產方的協商溝通，便于及時發現及時處理。

客觀存在的工作難度與限制因素:

1、前期介入前2月就必須得到全部圖紙，提前熟悉圖紙。

2、因為前期介入專業過多，需要的知識又是很廣，幾乎工程所以專業全部包括，所以難度較大。

3、前期介入人員職位必須達到一定職位，方有與地產、監理、施工方平等對話權利，要不易被輕視及不重視。

最后，以上內容為3.1期總結及一些建議，請領導查閱。

2015年7月28日

第三篇：并購中的人力資源管理介入

并購中的人力資源管理介入

點擊： 141

加入時間： 2004-5-4

企業并購全過程中的人力資源管理是極其重要的。任何忽視企業并購中人力資源管理的行為都將嚴重影響并購結果。筆者認為，在企業并購前、并購中和并購后三個階段，人力資源必須全程參與，發揮其先導性、主導性作用。人力資源管理的全程參與的核心任務，是通過不同的渠道、方式與并購和并購企業員工進行全面性、持續性的溝通。溝通工作做得好，將大大降低并購難度，加快并購速度，為兩企業的全面整合創造有利條件。在并購過程中，留住優秀人才也是非常重要的。企業間的競爭歸根結底是人力資本的競爭，沒有優秀員工就無法形成核心的競爭優勢。并購后的企業文化整合，無論從短期還是長期來說，對新企業都是至關重要的。如果企業中深層次矛盾不能解決，就會影響新企業的運營績效，甚至兩敗俱傷或者重新分裂。因此，充分認識人力資源管理在并購中的重要作用，實現人力資源管理在企業并購中的全程參與，對任何一個現代企業都具有重大意義。下面，本文即就企業并購中人力資源管理的“三階段”論展開論述，以就教于方家。

階段一：并購前

1．并購前的人力資源評估

人力資源部在被告知并購訊息后，應馬上對被兼并企業人力資源方面的價值進行評估。評估的內容有：被并購企業員工的薪資水平；被并購企業員工的福利，包括醫療、保險、津貼等；被交購企業的績效考核辦法；被并購企業的勞資關系，包括工會組織、勞資糾紛、團體協約等；被并購企業員工退休金、離職金的運作和詳細情況。

另外一項非常重要的評估內容，是對被并購企業的文化類型評估。企業文化是一企業區別于其他企業的關鍵特征，它的消除和改變是非常困難的。被并購企業與并購企業的文化類型差異程度將直接影響企業并購進度和難度，也將直接影響并購后的企業經營績效。根據杰里·桑南菲爾德(Jeffrey Sonnenkld)的標簽理論，在學院型、俱樂部型、棒球隊型和堡壘型組織文化中找出與被并購企業相匹配的類型。然后，從創新與冒險、注意細節、結果定向、人際導向、團隊定向、進取心和穩定性七個方面對被并購企業作進一步的研究。最終形成對被并購企業文化類型的基本判斷，并把這些結果匯報給高層管理人員，以便他們完善決策。

2．并購前勞動問題的法律審查

近幾年來勞動問題糾紛不斷，因此企業并購前人力資源部門須慎重審查被并購企業與并購企業勞動契約、勞動條件的法律問題。其內容有：被并購企業的勞動契約詳細內容如何？并購企業是否有義務繼續接受被并購企業員工以及福利薪資計劃？資遣費的計算與承擔者？被并購企業是否有勞資沖突，原因與影響如何，如何處理善后？

3．并購前與員工的溝通

因并購所引起的壓力，常常會使并購企業員工產生對公司未來動向的憂慮和不確定感，往往會拒絕并購事實，甚至感到憤怒。雖然不得不接受事實，但伴隨而來的是失落感，失去對管理層的信賴，以自我為中心，不再以公司整體利益為考慮。部分無法接受變革的員工離職，公司可能失去好的員工。此種情況下，人力資源部門要調整員工心態，通過各種方式教育員工，讓員工了解行業的經營環境與組織變革。強調員工在組織中的既得利益不會因并購而發生大的變化。在一定范圍內，提供給員工有關人力資源方面的資訊，關心并協助他們渡過此尷尬期。建立并促進學習的環境，構筑員工面對合并的心理準備與培養再被雇傭的未來價值。通過溝通降低員工的不確定性，有效控制員工流動。

階段二：并購中

1．并購過程中的員工流動管理

企業實施并購的過程中，必然出現組織結構上的整合從而引發裁員。被并購企業員工對自己的未來憂心忡忡，無心工作，忠誠度降低。此時，人力資源部門應根據并購的戰略設想，結合企業的內、外部環境進行工作分析，制定出工作說明書和工作規范，并加以公示。盡早宣布未來企業的工作、職位、要求、任職條件等，讓員工據此判斷自己與相應工作是否匹配，避免使全體員工產生恐慌。

在裁員過程中，盡可能做到公開、公平、公正。企業甄選員工的明確目標是不僅要識別并雇傭那些有能力做好組織工作的人，而且還要判斷候選人是否與組織相匹配。這樣的甄選過程不僅可以篩選掉能力與組織不匹配的員工，還可以篩選掉對組織的核心價值觀構成威脅的人，從而起著維系組織文化的作用，也將使并購后的文化整合難度降低。

2．留住優秀人才

客觀地講，離職人員中很大一部分是優秀員工。企業要尋找替代他們的新員工可能要費很多的時間與精力，而且即便找到了替代者也難以彌補優秀員工離職的損失。根據Cascio(1987)的分析，在美國一位銷售經理的離職成本：1972年為185000美元，1986年為418500美元。所以，企業應仔細評估被并購企業的核心員工，確定每個人可能為企業帶來的價值。在表達企業對他們的信心及愿意他們留下來的愿望的同時，向他們闡述企業未來發展的愿景以及人才政策。與優秀員工進行深入的溝通。并購企業要對留下的優秀員工進行投資，尋找幫助員工適應轉變的方法；在企業內部為他們提供轉換工作和晉升的機會等等。有條件的企業可以對優秀員工配給一定數額的“股票選擇權”(stock opt50n)。總之，在對優秀員工的留任上，要特別重視深度溝通，體現物質激勵與精神激勵的有效結合。

3．并購過程中的溝通

并購過程中的溝通對于有效控制員工流動，減少并購對企業的負面影響將起到重大作用。為了保證企業間和企業內部的有效溝通，建議并購與被并購企業雙方各占一半人數成立過渡階段任務小組。該小組成員由各部門主管與人力資源主管組成。其主要功能是與員工溝通，員工可直接向此小組成員反映他們的想法和意見，減少員工與員工、員工與組織之間的沖突。另外，還可通過內部刊物、電子郵件等手段向員工通報企業最新資訊和并購進程，避免謠言誤傳，消除不必要的波動，增加企業的穩定性。

階段三：并購后

1．制定新的人事管理制度和福利制度

并購后，兩個企業由于管理上的不同，勞動條件也會有所差異。例如，薪資結構、津貼、紅利、休假、工時等。這些都是員工的既得利益，也是容易引發沖突的地方。因此，并購后的人力資源部應協同其他相關部門組成項目組，進行討論、溝通和調查，以確定未來的薪資結構，并建立福利制度和管理規章，設計新的激勵制度。更可以通過顧問做薪資福利調查，以獲得較合理的市場薪資水平。

2．制定并實施員工職業發展計劃

職業發展計劃是一個動態過程，它將員工個人需要同組織中其他員工需要、組織需要整合在一起，有利于提高員工滿意度，減少員工與員工、員工與組織間的磨擦，有利于提高組織績效，實現并購目標。在職業發展計劃中，員工的責任就是識別他或她自己的KSA及興趣和價值觀，并找出有關職業選擇的信息。人力資源部門應提供有關其任務、政策及計劃的信息和員工在培訓和發展過程中所需的信息。為了成功，職業發展計劃應得到高層管理部門的大力支持。這個計劃應反映出組織目標和文化，并且在各個層次上的管理人員必須依據工作崗位設計、業績評估、職業發展計劃和咨詢受到培訓。職業發展計劃的目標和機會應在整個組織內進行廣泛宣傳。

3．并購后的溝通

在此階段，人力資源主管應及時安排各部門主管與員工做充分、誠實的溝通，讓員工有同舟共濟的體會，并了解此并購是企業長期經營的策略，以降低員工的抗拒情緒。絕對不要粉飾太平，應先說明并購后可能會有一段過渡期，讓員工有心理準備。站在員工的立場上，傾聽他們的聲音，做多方面的溝通。在溝通中要努力回答下列問題：這些員工為了什么而在企業工作？為了錢，還是其他因素使員工生產忠誠性？哪些人員是企業績效的主要貢獻者？人員間有何派系，沖突性如何？弄清上述問題，有助于人力資源部門與員工進一步溝通和完善企業激勵制度。

4．并購后的企業文化整合企業并購后，無論新公司采取哪種管理方式，都難免會因為企業文化的差異，小至引起磨擦、沖突，大至鬧得兩敗俱傷。特別是跨國并購，由于民族文化不同、語言隔閡，企業文化沖突較大。這方面的例子不勝枚舉。不僅如此，企業文化對企業長期經營業績有著重大作用；企業文化在下一個十年內可能成為決定企業興衰成效的關鍵因素。

人力資源部門應根據并購前對被并購企業的企業文化類型的評估，找出兩企業的差異性和相容性。運用 Edgar H Schein的文化層次理論，應從人為飾物、外顯價值觀和基本假定三個層次加以比較，并以此為基礎展開具體的整合措施，以使新員工盡快融合到組織中來，重建員工的向心力與工作熱忱。在此階段，人力資源部門應舉辦定期性的說明會，讓員工明白并購的真正用意及組織對員工未來的期望，宣揚企業的核心價值觀、宗旨和未來愿景，以及介紹新的團隊。進行跨文化培訓，倡導標桿學習，改變心智模式，突破思維定式；實行全員參與制，讓員工確立正確的理念；允許失敗，鼓勵創新和自我超越，努力提高組織的凝聚力、創新力，組織建成一個學習型組織。也可以舉辦員工研討會，通過整體的活動安排及設計，進一步培養工作默契，讓員工主動地融入新的企業文化之中。（梁峰，吳澄琨）

來源：企業改革與管理

第四篇：介入經驗個人體會總結

上肢血管痙攣，不能撤出泥鰍導絲。

本人碰到同樣病人一例，呵呵，幾乎一模一樣，考慮局部刺激后血管痙攣，不過我比較幸運，先試著輕拉，失效；

停止操作5分鐘左右，希望刺激減少后痙攣血管擴張，仍失敗； 順泥鰍導絲送入右冠管，希望在右冠造影管配合下取出，失敗； 靜脈應用硝酸甘油，失敗；

正準備再送入右冠管，剪斷泥鰍尾端，經造影管應用利多卡因、維拉帕米的時候，輕拉導絲，退出；

十余年的介入風雨路程糗事真的很多：

1.想起最早做造影時，有一次沿指引鋼絲送入鞘管固定后，只拔出了鋼絲，血由擴張管往外噴著實嚇了一跳；

2.還有一次PCI支架后撤除手術床單時帶掉了鞘管，只能提前拔管，壓迫了近2小時； 3.有一次造影RCA時發了室顫，監護人員慌張使除顫儀充不上電，還好及時解決，差點出問題，發現造影RCA時發了室顫一般都需要除顫，捶擊復律很難成功；

這個其實還好了，至少不會出什么大事，更重要的是送入鞘管時指引鋼絲要先露出尾端再送入，要不鋼絲隨鞘管進入血管就麻煩了。

2.這個我也碰過，純靠細心，PCI術后可給給鞘管縫下固定，3.右冠室顫發生率高，常規準備除顫儀并處于開啟狀態，同時備好濕紗布；行右冠造影時，直接選擇6寸圖像，左45度對位好，造影管到位后直接造影，減少造影管在右冠時間，減少室顫發生幾率，4.最累的一回，股動脈徑路PCI后局部血腫，提前拔管，沒有縫合器，三個人輪流壓迫止血壓了近8個小時，魚精蛋白也用了（當時沒敢太多)，那叫做慘呢......5.還有很早前裝雙腔起搏器，測試后下臺，助手再采集影像（心房電極已脫），第二天又上了臺，汗顏.....6.一次RCA的PCI，GC和GW到位了，送球囊預擴時GC總是后退，在GC懸空的情況下送入球囊預擴成功，心里竊喜下次可以交流時說說，GW馬上彈出，還擴撕了，又是一場忙活，還好病人沒什么。

7.做任何事情要認真，慎之又慎！一次GW已經送入LAD遠段，和助手說笑之間又扯了出來，之后每回都告誡自己要慎之又慎！！

8.適合CABG的還是努力勸告患者去外科吧，一次3支病變的病人先后2次放了8個支架，效果不錯（至今觀察了4年），但那年醫保的反復核查可難為死人了！

1、最郁悶的事：一次昏頭昏腦的洗完手直接進去開始了，臨完發現只穿了上半截鉛衣，最郁悶的是那臺還是CTO病變，好長時間。。

2、最倒霉的事：剛開始的時候，記得又一個老年女性，手術很是順利，就是一直喊腰疼，起初還沒太在意，結果最后發現不對，一查結果腹膜后出血，新虧發現及時，不然現在完蛋蛋。

3、最磋磨的事：有一260斤的男性患者，因為是CTO病變，所以準備選擇股動脈做，可因為患者

肥胖的厲害，穿刺的時候還要把肚皮的肉推過去，累的頭上直滿汗，結果都快把腹股溝那扎成馬蜂窩了才穿上，汗顏--！，但最要命的是，肚皮的肥肉居然能把鞘管壓住，要多難受有多難受，沒辦法又轉到橈動脈做，悲劇啊。

4、最羨慕的事：我們辛辛苦苦、累死累活的在臺上操作者，可是躺在床上的患者老兄居然 打起了無比驚天地、泣鬼神的呼嚕聲，其實我那時真的也很想睡啊。。

1、一次房顫消融 肺靜脈燙了個大窟窿 病人一下就抽了；透視下心腔變大，搏動很弱；心包穿刺引流出大量鮮血；血壓不能維持，緊急心外手術，輸了5000的血，在ICU一對一陪了一天一夜。

2、一位尿毒癥患者安裝起搏器，右室起搏位點總是不理想，換了3個左右位置，閾值一直不好；后來患者說有些胸悶，就讓護士接了個氧氣；仍說悶，還說惡心，一測血壓75/35mmHg，透視心臟也是微弱搏動，立即平衡液什么上去，叫心超定位穿刺，引流出血液；后來血壓什么還能維持，后來就找了個相對可以的位置植入了起搏，嚇了一身汗！冠脈退管動作不要粗暴，見過上級醫師搞了個夾層，后來支架都沒放。

10年前我連續遇上類似的情況2次，雖沒出大事也是后怕，硝酸甘油、利多卡因都用了。不知那個起作用了。感覺利多卡因可能管用。總結教訓后沒出過類似情況，供您參考：

1、導絲前進，后退不易過快。

2、導絲前進，后退要旋轉導絲，以避免導絲進入小分支。

3、跟進導絲時最好透視監視。

有個“上腹痛”到外科門診診治的病人，一查心電圖廣泛前壁ST段抬高，還在時間窗內即行急診PCI,術前更家屬談話簽字，因時間倉促只跟患者做了個簡單溝通。不逞想留下隱患。

造影術中見：前降支鈣化，分出第一對角支后全閉，鋼絲成功通過后冠脈內注射欣維寧，使用抽吸導管后，血流改善不明顯，2.0球囊預擴后效果不滿意，選用2.5球囊再次預擴，送入3.0支架難以通過，再次選用2.5高壓球囊預擴。患者既往前列腺增生，在臺上尿急難以忍受，對手術失去耐心，非常不配合，導尿管難以插入。嗎啡咪唑安定鎮靜效果不佳，此時造影提示間隔支造影劑外滲，患者要求不能配合手術要坐起，聯系麻醉師給予全麻氣管插管，此時出現血壓下降，透視見心臟運動消失并可見透亮帶，緊急劍突下穿刺心包，注入造影劑確定在心包內后送入鋼絲擴張送入引流管。抽取血性液體200ml，送入2.5球囊至前降支反復擴張封堵。后重復造影見前降支遠端血流明顯改善，無造影劑外滲。

第一次見到這么躁狂的患者，術前溝通不充分也是緣由之一。

緊急心包穿刺是介入醫生的急救手段，需要掌握，而穿刺的時機一定要果斷。心包填塞并不可怕，只要處理及時，大部分都能保守得住。

患者冠脈鈣化明顯，預擴可能需更加小心，而使用了欣維寧也為心包填塞后續的處理帶來了一定的困

最近有個患者復查造影，術前竇性心律，做右冠造影時突發室顫，除顫~~~ 除完心律轉復了，可患者突然口齒不清左側肌力下降，腦梗了！

病人回病房掛了一個禮拜的水好了，可當時那個汗啊，臺上搶救時一回事，臺下跟家屬做好解釋工作更不容易

曾做過一個非ST段抬高心梗患者，前降支植入支架一枚，術后2天患者再次發作胸悶痛，患者氣短明顯，不能平臥，血壓偏低，再次急診行冠脈造影可見原支架通暢良好，急性肺栓塞？正在臺上迷惑不解時，技師突然說，怎么主動脈瓣不動了呢？突然恍然大悟，該患者幾年前曾換主動脈瓣，現為主動脈瓣單瓣機械瓣，瓣環出了問題，卡瓣了，主動脈瓣處于開放狀態，屬于重度反流，急性心衰。患者喘憋較重，怎麼辦呢？我的主任突然靈機一動，送右冠管到主動脈瓣膜處，攪動幾下，瓣膜又開始關閉了，呵呵，患者癥狀馬上有所緩解，患者家屬都給我們主任磕頭了，我們也都高興的不得了，可是沒有2分鐘，患者癥狀又加重了，透視一看，主動脈瓣又緩慢開啟了，又送右冠管攪動，患者又緩解了。我們也明白，此單瓣的機械瓣支撐不了多長時間了，緊急招來心外科主任，研究下一步是否應該緊急換瓣。最終結果是，患者家屬暫時做不了決定，心

外科主任緊急換瓣的積極性也不大，具體原因可能是，該患者屬于二次換瓣術，風險較大。該患者最終在ICU死亡。

此病例已經過去了1年多了，但其一波三折的場面，我仍記憶猶新。總結教訓如下，1.重視詢問病史，重視查體。機械瓣卡瓣時聽不到瓣膜音。

2.造影時一定要眼觀六路，心影，主動脈，瓣膜等。永遠要開動腦筋，思路要開闊。

一、記得以前老師說過，穿鎖骨下時，如果是靜脈，血不會往外噴的，會如沒有關緊的水龍頭，滴答滴答流；如果是動脈血流就會往外噴，如泉水滴流不斷。一個重度肺動脈高壓的患者，做鎖骨下靜脈穿刺時，穿了好幾次血流都是往外噴，怎么回事呢？以前穿那么多了，不會錯的呀。于是進導絲、進鞘管，在X線一看，媽呀，闖禍了！在鎖骨下動脈？！渾身冒汗...之后的事就不說了...從此以后，鋼絲置入后，一定要在X線看看，是否在右房里。

二、肺動脈瓣狹窄球囊是從股靜脈鞘管送入的。有一次做肺動脈瓣狹窄球囊擴張，幾次之后，球囊無法回縮了，也就是說擴張球囊只能回到右房，無法從下腔靜脈退回股靜脈。想在X下，砸破球囊，但從X看的是平面圖，一不小心可能就把心臟砸破了。幾經周折，外科開刀...當然，發生這樣的事情，不是術者的問題，主要是廠家的球囊質量不好...前些天，我們就遇到導尿管球囊的水抽不回來，結果到彩超室，超聲引導刺破球囊...撥出導尿管。

世界之大無奇不有...我們也曾遇到，當時是把超滑尿管注水囊位置的那段剪破，水就緩慢流出。成功拔出尿管。不知樓上有沒試過。

1,有次給一甲亢病人做甲狀腺上動脈栓塞，為了幫他省錢，沒有用微導管，直接用

4F COBRA導管掛在動脈開口處就栓了。當時栓的是PVA350，栓了一半時透視一看，覺得導管好象彈出，于是就冒煙看看，暈！真的彈出來了，一導管殘余的栓塞劑就這樣進入了頸外動脈。（注：不在透視下栓塞出了醫療事故只能怪自己）

2、穿股動脈成功后進了鞘，拔出擴張器和導絲，轉身沖導絲和5F YASHIRO 導管，準備進導管，突然病人叫：醫生，我怎么頭暈？轉身一看：不得了，地上全是血，原來導管鞘沒有關。（注：導管鞘側管沒有關）。

一般血管痙攣使用擴管后還是很好改善的 個人感覺泥鰍已經進入假腔了 不然拔出的時候應該不會那么疼痛。

建議還是等，等到患者自行解除痙攣再動，期間監測生命體征就好了。昨日上臺的時候做造影時TIG管退的時候痙攣了 唉

留置造影管回到病房6個小時才完全拔出 所以做橈動脈的時候 進管一定要慢

今天第一次經股動脈行冠狀動脈造影，因為造影導管與主動脈側壁之間的張力較大，導管送到竇底緩慢回撤導管準備行右冠造影時費了較多的時間，好不容易感覺導管彈入右冠竇時，臺下主任大叫一聲“嵌頓了”，急忙回撤導管，結果被主任臭罵一頓。

教訓：這個病人在透視時已發現右冠口有鈣化，造影時要小心嵌頓，回撤導管要避免彈入右冠口，導管到位后要注意觀察壓力。右冠嵌頓發生科發生致命的室顫。

有一次經橈動脈的造影，泥鰍導絲和4F的造影導管走的很順利，沒有任何阻力，造影顯示是個前降支的A型病變，很簡單，就想著直接處理。在更換Guiding時，Guiding走到“肱動脈”走不動了，阻力很大，感覺給咗住了，是進不得退不得。考慮痙攣，給了點硝酸甘油，變化不大，做

了個上肢動脈造影，發現管子在副肱動脈，在給了維拉帕米約十分鐘后，緩慢撤出Guiding，又重新進導絲做的PCI。副肱動脈是臨床上常見的一種前臂動脈分支變異類型，腋動脈在肩部水平發出雙肱動脈，其中一支平行于肱動脈主支，管徑較細的分支血管稱之為副肱動脈。經橈動脈介入治療時，超滑導絲通常能順利通過副肱動脈到達腋動脈，但如果導管誤入副肱動脈，常會發生推送阻力增加或推進受阻的情況。經導管動脈造影可以很容易地證實副肱動脈的存在。由于副肱動脈管腔較小且易發生痙攣，因此導管誤入副肱動脈后切忌在副肱動脈內過多操作，避免引發血管痙攣，應先通過造影了解血管走行狀況，在透視下調整導絲至主肱動脈后再沿送導管。

3年前，我有一次經橈動脈做完PCI已是晚上7點了，急于趕去接孩子，退出指引導管時沒將指引鋼絲拉回到導管內，且速度快了，送病人回病房又沒心電監護，開完醫囑看病人還很好，就離開病房，將孩子接回家中，孩子還沒安頓好，更不要說煮飯，科里電話打來了，病人右胳膊腫脹得不得了，急忙趕到科里一看，糟了，右胳膊腫的不得了，趕緊去看彩超說肘動脈有破口，請來血管外科醫生和骨科醫生會診，有說張力太大會肌肉壞死的，有說該切開減壓的，有說開刀縫血管的，有說繃帶壓迫的，等等，急死我了，我拿來血壓計量血壓230/140MMHG,于是我急忙回到病房，給靜滴硝普鈉，血壓控制在140/70MMHG，病人疼痛沒加重，完了也觀察了3-4小時，病人漸漸的入睡了，腫脹的右胳膊張力減輕了，才舒了一口氣往回家的路趕。

細細想想：退管時要將指引鋼絲退到管內，不該節約的錢就不要節約，至少要監護幾個小時，早發現問題早處理。最后的結果沒那么壞，那種如釋重負的感覺，唉！只有經歷了....曾一個PCI后第二日就腦梗塞的。因為可能出問題的地方太多了，也不知道具體那個環節出了問題。很被動。很麻煩。但當時下臺時候，確實沒有腦梗表現。

介入出現的問題，其特點就是具有很強的介入特色，優先采用介入的辦法來解決，也是合情合理的。

鎖骨下靜脈穿刺氣胸一例：普外科病人，安裝臨時起搏。

按照流程矚患者仰臥去枕，頭偏向對側，肩墊枕。鎖骨中點下1-1.5 cm處為穿刺點，穿刺方向與額狀面成角15°，針尖指向胸骨上窩與環狀軟骨之間。緊貼鎖骨下緣負壓進針，進針已達3~4cm仍無回血，但見有少量氣泡進入注射器內，以為是針頭與針管接觸不緊所致，繼續進針。結果病人訴胸悶。透視見左側氣胸，左肺壓縮30%!緊急50毫升針管抽氣，同時行閉式引流術！家屬理解！

經驗：1，復習病例，發現病人為慢支多年，肺氣腫，導致肺尖上移。術前沒看呀！2，發現氣泡，及時撤針。大部分病人如及時撤針的話，可避免氣胸。3，因術前反復交流風險，家屬理解。

自己做的股動脈，出過兩次血腫，第一個壓了一天一夜，不停的松了又緊，緊了又松，大概1個多小時用聽診器聽一次，最后，終于壓上了，但是患者整個右下肢都青了。

第二個反復壓了三次都沒成功，超聲提示假性動脈瘤形成。究其原因，患者胖些，右下肢肌肉發達，壓迫器或者繃帶無法完全壓住，另外患者疼的受不了，最后都發心衰了。最后5天后改用超聲引導下凝血酶原注入，才把血腫封住。但是出血腫的地方皮膚起了水泡并且被壓破，出院后，隔幾天給他換藥，用康復新液涂抹，大概1個多月就長好了。

對于難以壓迫止住的血腫或者假性動脈瘤可以采用凝血酶原注入法。

不用外科開刀取出，X線下針刺破球囊法可行，幾年前我遇到一例，所用二尖瓣球囊，對側股靜脈進入房間隔穿刺鞘管及房間隔穿刺針，利用下腔靜脈右房入口固定球囊，房間隔穿刺鞘管頂住球囊后出房間隔穿刺針，穿破球囊可見對比劑流出，房間隔穿刺器械可控方向，針細小，誤穿后只要不進鞘管，所損組織一般不會大出血，如果顧及心房壁，可將球囊向下腔靜脈內回拉一些，在下腔靜脈內操作更安全。

這是一例剛發生在介入室的慘痛事例，提出來給大家個警醒：

患者男，77歲，因胸痛伴氣促2天入院，有糖尿病、腎結石病史12年。入院后完善心電圖、床邊胸片、心臟彩超，診斷考慮為1冠心病 急性下壁心梗 心功能4級 2.肺部感染3.2型糖尿病。予強心利尿、抗感染、控制血糖等處理后，心衰好轉。于第十天在導管室行冠造示：LAD中段狹窄50%，LCX中段狹窄90%，OM開口狹窄80%，RCA近段狹窄90%、中段狹窄70%。與家屬商量并同意承擔風險后，行支架植入：給予Firebird2.5*33mm支架植入LAD近中段，給予Firebird2.75*18mm支架植入LAD近段并與近中段支架重疊，給予Firebird3.0*23mm支架植入RCA近段狹窄處，給予Firebird2.75*29mm支架植入RCA中段狹窄處。歷時40約分鐘。患者在性右冠支架植入過程中出現血壓下降至76/53mmHg,HR45次/分，考慮血管迷走反射，予加快補液及靜脈應用阿托品處理后，患者HR升至110次/分，血壓115/75mmHg左右。術后予止血帶止血。

正準備過床返回病房時，患者出現神志不清，心電監護示心室停搏，立即予胸外心臟按壓，氣管插管球囊輔助呼吸，靜脈應用阿托品、腎上腺素等搶救，并予行右股靜脈穿刺行臨時心臟起搏，行右股動脈行冠脈造影示：右冠未見異常，左側冠脈支架內繼發血栓形成，予球囊擴張后見血流通過。術后緊急送入ICU繼續搶救。轉入ICU后3小時患者搶救無效死亡。.......患者心跳驟停的原因是左側冠脈支架內繼發血栓形成導致？在術前已用波立維、阿司匹林等抗血小板，術中一直使用欣維寧啊。如何更好地防治繼發血栓形成呢？如果是你遇到當時情況，如何處理？這個患者該不該行支架植入？什么時候？哪個位置？希望各位戰友指導。

對于這個病人我來說兩句;1.該患者心臟驟停的原因可能是血栓形成或者心力衰竭引起，我們曾經碰到兩例因為心力衰竭行PCI最后死亡的病人

2.該病人是急性心肌梗死入院的，造影結果出來后應該處理罪犯血管即引起下璧心肌梗死的血管右冠放支架

我也來說說，不對之處請指正！

為什么OM和LCX沒處理而地LAD中段用了兩個支架？？

右冠支架植入過程中出現血壓下降至76/53mmHg,HR45次/分。支架完成后沒再次造影看看嗎？？

術中一直使用欣維寧？？？？是常規用嗎？？？還是在術中就發現有問題？？？術中用了多少欣維寧？？冠脈注射嗎？術后沒有續用欣維寧？？？續用多少量？？？

在做長支架特別是幾個接起來時和分叉病變一定要用欣維寧，至少術后續用24小時，必要時波立維要加量維持一周。

一位主動脈夾層的，體形肥胖，睡覺打呼嚕的老年女性。在術中游離股動脈時一直叫痛，先給了50mg度冷丁，患者不停叫喚，再給了10mg安定，一會病人沒反應了，趕快心肺復蘇，這時病人不停嘔吐胃內容物為咖啡色，吸痰給氧胸外按壓足足折騰半個多小時才緩過來，這個病人讓我們后怕。最后病案討論時，一位資深的老教授把我們狠狠的K了一頓，術前準備不充分，象這種病人：夾層、肥胖、有睡眠呼吸暫停綜合征的一定要帶著呼吸機做主動脈支架。

2。一位PCI的病人，在進造影管時就不順，在肱動脈分出橈動脈和尺動脈處狹窄，在送大腔管時又不在此處透視，強行操作折騰四五個回合就是過不去，這時才想起透視造影，大量造影劑外流，趕快退管加壓包扎，一會手臂就腫起來了。教訓：在進造影管不順時，送大腔管時一定小心最好早透視。

3。在做分叉病變時，如送第二個支架操作不順時一定要小心，很可能支架有問題：支架毛了，最好撤出來看看。

4。在壓迫止血時，不要用力太大，面積也不要太大，找著著力點（穿刺點上1CM左右，捕動處），用一個指頭就能輕松搞定，我這是跟一位高手學的，我要導管室學習期間壓腿壓的最多，沒有一個皮下血腫的。

遲動脈穿刺：四年前，有一次病人橈動脈不好進，改為尺動脈，還未想到，很好穿次，一次到位，是否正因為橈動脈不好穿，所以遲動脈發育好、粗大，好穿，我們后來只要橈動脈穿不進的，都穿遲動脈，不妨大家借鑒。僅供參考。

橈動脈穿刺：三指成一線，不可太用力，也不可太輕，能感覺到搏動再稍稍用一點力。進針見血后不管回血如何，先壓低進針角度再進1CM左右。如進針后有突破感回血不好或進導絲不暢，不緊張更不要急于拔出穿刺針，需慢慢調整穿刺針，可能是同軸性不好。還有就是對于以前做過的，要注意瘢痕組織，可在瘢痕上方進針，還有一點對于新手來說很重要：麻藥不要給的太多，只要一點皮丘就行，再就是信心，不管一針進去是什么結果，不要慌不要緊張，穿過幾次就好了，上手快的人穿上三五次后就會一針見血。

橈動脈穿刺時我有個體會，如果退針時沒有飚血出來，寧可重新穿刺，我也不會隨便進導絲。有一次，自覺回血很好，前送導絲也順利，將鞘管置入，后來造影時發現泥鰍導絲送不進去，透視一看，進入了上腔靜脈。

單老師，您這個病例肯定是哪個糊涂蛋在反復進導絲的時候損傷了導絲頭端，進導絲可能會有不太通暢但是沒有在透視底下進，暴力操作，把右側鎖骨下動脈倒出夾層，導絲卡在血管假腔里。其實當時上指引導管，通過旋轉指引導管也許可以退出來，后來反復硬拉發現導絲快要斷了所以不敢再拉，然后轉給你們解決。

上周四下午我們做一個濾器，做完后我用0.032的泥鰍導絲去通對側脛后靜脈的血栓，反復通了好多次，后來病人主訴肝區疼痛，透視一看，指引導管支撐力太弱，被頂為下腔靜脈勾住了濾器，差點沒把濾器帶下來。后來通過緩慢旋轉指引導管，把前面扭曲的勁卸掉，慢慢退出了導管，濾器位置還不錯，下肢的血栓也就不再處理，回去慢慢溶栓吧。

記得一次冠脈造影，好像是右室心梗（陳舊性）病人，在行左冠造影時，主任想看側支循環情況，讓我DSA時時間長些，結果我把注射器內滿滿一管造影劑全部推進左冠，當場就被主任痛罵一頓，還好患者沒有出事，當時也沒敢問主任，回家一翻書，嚇了一跳，“長時間推入造影劑可致室顫”-----現在想想都后怕！心臟介入，一定要小心小心再小心！

1)TRA、TRI中橈動脈穿刺其實很簡單，很多年輕人都是橈動脈起家，但是橈動脈穿刺還真是比較大的學問，穿好了，省時省力，穿不好了，費時費力，有時還會有比較嚴重的并發癥，比如橈動脈閉塞、橈神經損傷后的爪形手，我見過一例用5F穿刺鞘（圣猶達的灰色的那種）特別軟，行CAG后需PCI欲換6F鞘，結果橈動脈鞘很難拔出，由于用力，5F的鞘竟然被拉成了面條一樣，后來斷在了橈動脈里，后來只能請外科在導管室例切開取出。

2）行CAG時TRA相對進入LCA比較簡單，除非LM有病變，最好進入LCA稍微冒一下，便于明確有無重度LM開口病變，也易于LCA定位；進入RCA時盡量避免跳入RCA，易于崁頓，和損傷RCA近端病變，親眼見到過行RCA和推造影劑時造成急性閉塞一例和全程夾層一例，好在有高手在邊上，很快進行PCI，另一例，全程植入支架。

3）行PCI時，一定要頭腦清醒，適時而進、適時而退；且要策略、技巧、器械、應急處理，這四樣法寶心中有底，手中有活、有貨才能安全為病人進行PCI，到了一定階段做簡單病變PCI其實很容易，關鍵是上面四項，自己是否有底。

昨天我們心內科了一臺心臟支架，在左旋前位位置，結果在支架放置過程中脫落了---全身各處血管找脫落的支架，經過幾個小時的尋找，終于在腎動脈里找到，請胸外科有經驗的教授把支架給撈了回來。好在這個過程患者沒什么意外，且又是在全麻狀態下進行的，沒有引起什么糾紛。右冠近端鈣化成角：

前幾天在導管室碰到一個右冠近端鈣化成角，近中段99%狹窄的病人。帶教老師過了幾次鋼絲

終于把鋼絲送過鈣化成角狹窄處，冒了一下煙，感覺鋼絲還在真腔內，隨后接上擴張球囊，先后擴張鈣化成角處及其他狹窄處，復造影一看，“傻眼了”，右冠無血流，鋼絲跑假腔去了。還好病人沒癥狀，在CCU呆了幾天沒出事。

教訓：1.右冠近端鈣化成角狹窄要選擇較軟的指引鋼絲，鋼絲到位后要做個完整的造影，多角度觀察鋼絲是否在真腔2.在植入支架時如需要較強的支撐力再更換鋼絲

前幾天我們科一例左主干病變患者，行介入手術，病變在主干中遠段，延續至前降支近端，LAD有一開口較高的粗大的對角支，回旋支也較粗大，與前降支約90°夾角，請的省內一家醫院的教授，看他作的，感覺太粗，首先對于大的回旋支連保護導絲都不放，再有術式感覺也不對，具體步驟是，一根導絲到前降支遠端，在主干放入一支架，覆蓋到前降支，對角支與回旋支開口均受累，隨后一導絲如回旋支，掏洞，效果不好，隨后又將導絲如對角支，再掏洞，效果還行，然后兩根導絲分別入前降支與回旋支，將一球囊放入前降支遠端備用，將一支架放到回旋支內，少量入主干內，然后釋放此支架，球囊保留，然后將前降支的球囊回撤，使兩個球囊近端對齊，再做KISS.因為丁香園的附件上傳不能超過2Ｍ，所以只好將視頻進行截圖，請介入高手指點，這個術式對嗎，不對的話在哪？算是Ｔ支架還是ｃｒｕｓｈ？應該如何處理更合適？謝謝！

患者LCX與LM-LAD成角接近90度，影響LCX可能性小（不過還是放根導絲好一些）術式應該是改良T支架。

不過左主干最好用IVUS一下，否則貼壁不好的話是災難性的。

在下認為是必要T支架術(改良)，回旋支在主干內懸空很少且經對吻球囊修正，引起左主干血拴機會不大

該術式應該是provisional T step吧，前降支粗大，有4.0mm直徑吧。釋放前降支支架造成斑塊移位，使回旋支開口受累，不知道LAD支架釋放前回旋支開口是否已經受累，可能蜘蛛位看的更加清楚一些。如果LCX受累，最好還是導絲保護，因為前三叉斑塊比較大，雖然是垂直發出LCX。LAD支架釋放后病變處總覺得有些貼壁不良，后擴一下會更好。這位專家藝高膽大。LAD近段有瘤樣擴張嗎？

分叉病變各種術式均有優缺點，其實只要手術達到效果，并發癥少，無所謂那種術式。同意單枝的觀點！

1.該術式不是CRUSH，因為根本沒有CRUSH的操作。應該是provisional T。

2.具體到這個病例，操作的精髓和關鍵是LCX支架一定要精確定位。使支架近端遠離LM的邊緣恰好覆蓋住LAD與LCX的中間脊（而不能突出于LAD)，而支架近端靠近LM的一邊不可避免的有一小部分突出于LM（除非LCX與LAD夾角剛好為90度）。然后通過LM-LAD與LCX球囊對吻，將這部分突出的支架壁緊緊壓倒LM側壁上。這樣操作就不會劍氣驕陽擔心的支架懸空問題。

3.個人感覺，不要拘泥于何種術式，關鍵要根據患者病變和整體情況，因地制宜的調整手術方案。具體到這個患者，由于LCX和LAD夾角較大（大于70度），無論是CRUSH 還是CULLOTE，都不是最好的選擇。這位專家的處理策略應該是最好的。

4.凡是涉及到左主干的操作，還是做一下IVUS的好。日本好像所有PCI都做IVUS,韓國的PARK教授也非常強調這一點（鄙人去年在他那里學習了一段時間，深有感觸）

5.另外LCX的保護問題，我認為不一定要保護。因為LCX與LAD夾角較大，斑塊遷移比例不會很大，而且LCX粗大，由于斑塊遷移導致開口堵塞的可能性很小。對以上作出校正三點：

1.當LAD與LCX角度大于90度時，是上面所說的情況：當LAD與LCX角度小于90度時，情況相反！

2.還有一種選擇是LCX支架不突出于LM-LAD。如當LAD與LCX角度小于90度時，支架近端遠離LM的邊緣恰好覆蓋住LAD與LCX的中間脊，支架近端靠近LM與LCX開口必有GAP未被覆蓋。反之亦然。

3.收回“這位專家的處理策略應該是最好的”這句話。確實多少會有部分支架懸空在LM-LAD內，盡管很少，仍有潛在隱患。如增加下次PCI操作難度、支架內血栓等。

4.CRUSH操作也有GAP的存在，就不羅嗦了。目前的雙支架術式都有缺點，希望有更完善的術式或支架出現。

5.記得有位專家講過，選擇何種術式需要在病變特點的基礎上結合術者本身的技術特點。如果術者特別善于CRUSH，在這種情況下，無論對于患者還是術者，CRUSH可能就是最好的選擇。當然如果術者各種術式都特別精通又另當別論了。

將一支架放到回旋支內，少量入主干內.關鍵是“少量”到底是多少？現在提出一種“TAP“技術，類似這種做法，邊支支架近端覆蓋邊支近側緣，釋放支架，稍后撤球囊即可完成對吻擴張。

1.很干凈的手術過程。

2.沒看到右冠造影，但從左冠造影看是右冠優勢型，LCX口部輕度病變，與LAD夾角》70，但有明顯的“眼眉征”，估計支架擴張后LCX口部會進一步受累，因此預放導絲或不放均可。3。支架后擴張LCX的口部似乎效果不佳，可能是球囊偏小和LCX本身解剖特點所致。4。LCX植入支架，其口部仍未充分膨脹（多數只能如此），再狹窄發生未必低于單純球囊擴張，LCX遠段無病變且非優勢血管，單支架+對吻擴張處理的患者預后比之雙支架可能要更好，盡管影像學即刻效果后者更佳。

5。從FFR角度講，可能沒必要再在LCX植入支架，其潛在風險是破壞了LM-LAD的支架結構，增加血栓發生的幾率，盡管做了最后的對吻。

LCX掏洞后擴張，再看效果，能夠接受的話就盡量別放支架了吧，否則必定影響LM-LAD支架。T支架技術,不是CRUSH 也不是mini crush,因為支架放后沒有重進導絲的過程, 策略: 1實復雜病變簡單做這是個原則.2點我覺的這位專家也有不是自家孩子不心疼的感覺,左主干病變無論如何做,安全是第一位的,一點僥幸心理都不能有的,LCX保護是必須的.3一條是,IVUS一下也是必須的.見過很多大牌，都喜歡做完后，掏網眼，擴張后看結果之后再決定是否放支架，阜外陳紀林編輯的分叉病變治療中關于分叉的分型就強調了只有I型是需要考慮雙支架的。

經撓動脈行冠脈造影，很多習慣股動脈操作的術者用泰爾茂的多功能導管進右冠多不習慣，不易進入。我的經驗----做完左冠造影后，透視下，略后退出左冠口，退出后，略逆時針旋轉前送管子至竇底（順時針旋轉，往往再次進入左冠）。出左冠后，前送管子，管尖上翹，多已到竇底。

（左前斜位--管尖朝向脊柱，竇底多在膈肌上2-4厘米處）順時針旋轉（在竇底),至管尖朝向我們時，始輕提管子，多能順利彈入右冠。

泰爾茂多功能管最遠的那個彎曲比普通JR往上翹，按股動脈常規操作方法，邊提邊轉，很容易管子口已在右冠口上面，則很難到位。

最好不要讓泰爾茂的多功能導管彈入右冠口，否則有將右冠口撕出夾層的風險。

做完左冠造影后，透視下，左手輕柔的向內送導管，導管會后退出左冠口，再向下邊送入竇底，邊順時針旋轉，邊輕提導管，多能順利轉入右冠。

橈動脈造影---常規選用泥鰍導絲，但全程需X線透視，否則易進小分支，盲送導絲，可能造成血管損傷。很大的優點是---撓動脈痙攣率低。

有醫療單位采用普通綠導絲行撓動脈造影，造影完畢，退導管前，送入綠導絲，用一20或50ml注射器在導管末端，邊推注鹽水，邊退導管（保留導絲在升主動脈）。送其他導管時，沿保留著的導絲送入即可。優點：送導絲時不必全程透視，不易進分支血管。導絲支撐力好。缺點：撓動脈痙攣幾率偏高。

交換導絲為啥這么費勁，右手固定導絲，左手回撤導管，小距離不停地重復動作，造影管就出來了，而導絲保留在主動脈根部 橈動脈介入途徑：

A 造影成功率很高的，常是5f的tiger共用管，穿刺成功的話一般造影不成問題的； B 橈動脈的介入途徑的不成功是兩方面：1 穿刺不成功；這需要多次 細心 與耐心的考驗，還有自信很重要的。2 撓動脈痙攣，特別是6f和6f以上的導管，在東方的人種容易發生。我們這里常規予“雞尾酒”。

C 我們常規選用泥鰍導絲150cm，需要交換用260cm。D 有時”不急時"也做急診PCI,感覺還可，要有自信才行。F PCI時支撐力與股稍差，G 介入無小事，注意橈動脈介入途徑的并發癥也是重要一環，術前多準備，術后多觀察，直到病人出院才OK。

冠脈穿孔---自制帶膜支架

冠脈穿孔是PCI一危急的并發癥，有時必需帶膜支架處理，而國內許多導管室不備帶膜支架，病人病情不穩定，術者亦焦急萬分。怎么辦？---自制個帶膜支架，可能就解決問題。（本人與專家 交流加上自己設想的方法）（可能還有更好的方法，歡迎批評指正）方法：需要兩個支架

1.選好一個能覆蓋住穿孔部位的合適支架（stent1)2.再拿一個同樣尺寸的支架（stent2)3.把stent2用高壓泵小壓力打起來，把支架撤出 4.把支架2球囊用剪刀剪下，把囊芯抽出 5.把支架2球囊套在stent1上，注意兩端對齊

6.把stent2套在支架1上，小心地把stent2捏在stent1上（先小力氣捏，旋轉90度，再捏 剩余部分，然后加大氣力捏平，注意支架表面不要有突起）.這樣組合的帶膜支架就制好了，順導絲，送至病變處釋放即可。支架大小的選擇---1.支架直徑--目測選取支架，LAD所選支架與所估計血管直徑比例，可為1.1:1 ；而LCX所選支 架與所估計血管直徑比例，可為（0.9-1.0）:1 2.支架長度---目測法--需選好 盡可能暴露病變部位且不短縮的造影體位，（如：LADd病變--正頭位，LADp 病變---右肩位或肝位）反復觀看以前放過支架的造影，根據已知支架的長度去鍛

煉你的眼睛。----久而久之，你的眼力就很準了。

球囊測量法---比較準確。選好球囊，到病變部位，擴張前或后，測一下病變長度。對選支架 很有幫助

導絲測量法--部分導絲前端有長度標示，可做參考

1，手推造影劑的時候，首先要注意排空注射器甚至導管里的空氣，防止氣栓； 2；推注速度要適當，流速太快易導致冠脈內皮損傷，甚至夾層出現。3；隨時注意壓力變化，4；導絲旋轉不要太快，否則容易導致冠脈多點損傷。

造影角度的調整----展露病變是造影的基本要求，體位角度不佳，可能會遺漏病變。現對蜘蛛位造影角度，做一 探討。常規角度多選LAO45度、加足位30度。但病人心臟若垂位或橫位，此角度可能就不適合，需要做一調整。

透視下，圖1--管頭離心影邊緣近，足位角度不足，需加大足位。圖2--比較理想

記住---冠狀動脈是分布在心影表面的，永遠不會在心影外面。

有時，蜘蛛位冠脈展開不清楚時，選LAO20度、加足位40度，多能解決問題。

前幾天做造影，5f的tiger共用管直接跳入園錐支，冒煙推注造影劑結束后5秒，病人發生室顫，除顫成功，好險。關于送導管和導絲的問題，要心細，手感好。另外我也常用尺動脈做造影，有時也用肱動脈，尤其是女性，談幾點印象比較深刻的

1。做過幾例橈動脈近端狹窄的，鞘不能完全放進去，造影顯示高度狹窄，但此時保留原有鞘管位置，送導絲造影管，往往能順利通過，只不過因為鞘管沒完全送入，轉管子的時候得提防點鞘管，病人也會略有不適。

2。退球囊時一定要注意透視，忽略此項很容易引起guiding反向運動（大佬除外），深插入冠脈，造成夾層，曾經碰到過一例，教訓。

3。當病變處于比較遠端的時候，注意導絲遠端最好打成圓環狀，避免遠端血管穿孔。

4。當造影管或Guiding因為型號的原因到不了位的時候，最好的辦法還是該換就換，不要硬撐，見過教授搗鼓了半個小時未成功后換根管一分鐘到位，不該省的不要省。

5。曾經見過教授處理大的冠脈血栓，球囊低壓力擴張，來回拉扯球囊以磨碎血栓，最后冠脈內注射欣唯寧，不知是否可有循證依據。

PCI時，很多情況下，選擇GC很重要。術前一定要多讀造影片，判斷PCI難易度。對于鈣化、遠端、扭曲等等病變，選擇強有力支撐的GC,有時是關鍵措施之一。GC支撐度不足，導絲過去了，可能球囊過不去，可能支架過不去，到這時再換GC,費時耗神，還增加出并發癥的幾率。撓動脈右冠GC,除了AL外，還有XBR、XBRCA可選。

接受冠脈造影的患者當中有不少病例主動脈增寬。左冠導管頂端到達主動脈根部后，隨著導絲的撤出，導管的頭端部分會恢復其自然彎曲。盡管再次送入導絲并適當旋轉可以將導管頂端送入左冠開口，但問題或應注意的細節是造影完畢撤出導管時應在透視下撤出導管。因為導管在升主動脈根部易恢復自然彎曲，若未透視直接撤出導管，導管會在主動脈弓或降主動脈打折。若在透視下撤導管，則易及時發現這一現象，在送入導絲消除彎曲后可安全撤出導管。

可以把一副人體的圖片（橫位）轉成PDF文件。打開該文件后將文件的窗口縮小。這樣，窗口就相當于透視屏，圖片中的人體就相當于患者，操作拖動文件的手形工具就象是在操作導管床。巧用“吸屏氣動作”

深吸氣后屏氣動作，可使雙肺充氣，縱膈變窄，從而使彎曲的血管相對拉直。撓動脈造影時 若鎖骨下動脈扭曲，慣用此法，以使導絲進入升主動脈。已被大家所熟識。

另外，升主動脈扭曲，右冠脈開口較高，導管不易到位時，用此動作可使血管暫時拉直，利 于導管到位。若右冠脈彎曲，支架不能通過彎曲血管段時，采用此動作，亦可使血管暫時拉直，利于支架通過。

送導絲盡量保持頭端呈旋轉狀態。前些天碰到一例右冠中段支架術后復查患者，造影提示中段支架內50%管狀狹窄及潰瘍形成。Guiding到位后，送入BMW導絲至支架近端時頭端彎曲成勺狀，竊喜，可以大膽推送導絲至遠端了，可是感覺到一點點阻力，退出導絲重新再進，頭端還是彎曲，旋轉不是很利索，不過還是放至左室后支。后進球囊時才發現，原來導絲進入支架外側了，Guiding也被頂了出來。

可能與上次支架釋放后貼壁不良也有一定關系。

初學術者在經撓動脈造影時，左冠口大體位置，往往心中不了解。造影導管提上提下、左轉右轉，反復冒煙來尋找左冠口。既增加了病人的造影劑量，又使自己多吃X線，有時還造成撓動脈痙攣，為此，被迫改為股動脈，耗時費力。

左冠開口多在氣管分叉下第二椎體左“貓眼”處，（見圖）在此部位轉動造影導管，適當冒煙，可較迅速找到左冠口。

做冠脈的雞尾酒是怎么的？

做撓動脈介入時，初期應用雞尾酒，主要是為了防治撓動脈痙攣。主要有利多卡因、硝酸甘油或維拉帕米。多2-3種藥物均應用。

介入過程中，冠脈痙攣或無復流，亦應用雞尾酒療法。藥物主要有硝酸甘油(200～800μg)或維拉帕米(100～200μg，總量1.0～1.5mg)或 硫氮卓酮(0.5～2.5mg彈丸注射，總量5～10mg)許多心血管介入醫生在使用進行橈動脈穿刺時會碰到以下情況：橈動脈穿刺時，穿刺針回血很好，導絲進入一定距離后，前端有阻力。根據本人的經驗，如果使用的是CORDIS的穿刺鋼針，且鋼絲伸出穿刺針時有明顯的磨砂感，此時送入鞘管，穿刺成功概率相當高。而如果使用TERMU的穿刺套針時，此時送入鞘管，往往會出現回抽無血。最可能的原因是導絲和鞘管頭端進入血管內膜下或細小分支。而如果發生鞘管回抽無血的情況，大部分醫生的選擇是退出鞘管，壓迫止血，同時換對側橈動脈或股動脈穿刺。其實可以做以下嘗試：將鞘管止血閥打開后，緩慢后撤鞘管直到出現大量回血，提示此時鞘管頭端位于橈動脈主血管真腔內，使用0.014”普通彎頭鋼絲（一定用彎頭，如果使用直頭導絲，很有可能再次進入血管內膜下或細小分支）送入鞘管，輕柔推送，此時鋼絲往往能夠順利進入血管真腔。

經股動脈行PCI或TAVI時，如果患者髂動脈嚴重扭曲，往往需要換用長鞘。但有時長鞘無法沿普通鋼絲送入，此時常用的方法是換用超硬鋼絲（該鋼絲近頭端1-2CM柔軟，余體部較普通鋼絲硬很多），往往能夠成功。較少見的情況是，硬鋼絲不能通過扭曲的髂動脈，此時可以首先使用普通鋼絲送入降主動脈，然后沿該鋼絲送入JR造影導管，然后退出普通鋼絲，送入超硬鋼絲，再退出JR造影導管，最后沿超硬鋼絲送入股動脈長鞘。

介入無小事。在目前醫療環境下，作為術者PCI前、中、后與家屬的溝通，是最終手術成功很重要的一部分。溝通不到位，即使手術很成功、很漂亮，家屬也可能有懷疑。所以一定要向患者家屬講明白，講仔細，最好用通俗的語言。比如，把心臟比作機器，負責全身的供血，冠狀動脈就是機器本身的油管路，油管路狹窄了或者堵塞了，那么機器就犯憋，人就胸悶或胸痛。急性心肌梗死就是油管路完全堵塞了，機器可能隨時滅火，人的心臟也就可能隨時停止。若能迅速把血管暢通（放支架），疏通了油管路，機器滅火的可能性就很小了。所以，時間越早越好。家屬多數能夠理解，尤其是勞苦大眾，對術中風險，也了解比較清楚了。記住交待病情，還是寧重勿輕 的好。對于AMI早期未PCI治療的患者，后期準備處理。向家屬講--心梗好比-供應一塊地的水溝完全堵了，那么這塊地的莊稼幾乎要完全旱死。我們放了支架，暢通了水溝，那么可以救活那些焉焉了的莊稼（將死未死的），從長遠來講，對心功能是有利的。多數家屬能夠理解并同意治療。

1.橈動脈造影，穿刺血管時兩點很重要，首先摸好血管，進入皮下要用針尖感覺血管，退針手掌下緣做好支撐，心平靜氣，剛開始時見到噴血不要慌（適應它），導絲不順溜最好別輕易下鞘。到了一定數量（50例）后，技巧就固定了，心理是關鍵，一定自信。所謂的悟性，其實就是就是這兩項：固定技巧，提高信心。當助手穿成了血包，不要輕易改左手或該股，摸不請血管，憑感覺和信心也要把它穿上，是提高心理的有效過程，到了這個階段，心理很放松，無所謂，肯定能穿上，反而很容易了；

2.冠脈口是個肚臍眼，養成先要用導絲指引下基本放到附近，抖抖管頭，一般自己就跳進去了，會隨著心跳擺動，都不用冒煙，幾乎都在里面，調整同軸，電影時先輕推，后加力。大的導管室不怕費材料，愛換管子，其實就用一跟管子，不易到位時，放松心情，依據影像，靈活琢磨，反而增加和磨練實踐經驗，3.對于公用管掛右冠，大家講的都是好經驗，轉出左竇時等一等，等管頭沖著屏幕里面時，邊提邊轉，轉提要連貫，提的不夠時容易跳入竇房結支，不要輕易冒煙，此時輕撤逆旋，然后前推管子，管頭平了就進入主干了。對于鎖骨下動脈扭曲的，主動脈結向左突出大的，單純旋轉提拉可能就難，我的辦法是，用泥鰍導絲反過來送入（不能出頭），挺直管子，感覺掛上好后，在透視下保持管頭不動輕撤導絲過了彎曲后快撤。左手固定導管找個支點，抽推藥物、開關壓力、變換體位，全由右手完成，這樣的病例弄上幾個心中就有數了，以后仍然是固定技巧，心理自信。4.當然還是要多實踐，勤琢磨，尤其是心理素質的鍛煉，多體會急診，經歷幾次臺上室顫，低血壓，心率慢，血流不好等慌亂的感受，當你扛下來以后，你自然就提高了....想想那些大腕當時條件不好，還不如我們進步快呢，經歷更曲折呢

我個人不推薦使用TIG共用導管，因為相對于JR,它比較容易進入右冠開口的竇房結支，導致室顫！即便是操作熟練的術者，也不能完全避免。我想強調的是大家不能為了技術而技術，既然有安全性更好的JR/3D等導管，為何非要選擇TIG呢？患者的安全第一！

更正一下，不是0.014而是0.035

PCI時支架長度的選擇是很重要的一環，選長了易覆蓋邊支、形成血栓，選短了未完全覆蓋病變 或多置入支架，再狹窄率高、血栓形成幾率高。如何選得恰好，確需功夫。首要是多看、多琢磨，練眼力，久而久之，自然眼力大增。但看也要有技巧地去看。不知各位站友對“各冠脈不同部位病變在何種不同造影角度下估測病變長度誤差更小”有否經驗？

左冠估算最好在右前斜頭位下，這時前降支完全展開最長，不在左斜位下估算，短縮的厲害。

來一個具體的題目，大家看一下，怎樣去調整造影角度？

造影示：D1開口病變。PCI時擬送導絲到D1,在LAO45度+頭30度時如圖，但D1與LAD有重疊，導絲不能進入D1.這種情況下，您怎樣調整角度或改變體位來更好展示D1開口，以方便導絲進入？

樓上的情況，我會選擇LAO+CAUD 或者 AP+CAUD

看對角支的近段，左肩位及戰友所說的兩體位都是可以的，不知您注意了嗎，在常規角度的左肩位并沒有展開LAD和D1,在此體位，怎樣能展開呢？這就具體到-具體的病人，具體的角度。拋磚引玉一下：我喜歡的體位

LAD近中段：RAO+CRAN or RAO+CAUD LM:AP+CRAN LCX近段:LAO+CAUD LCX中段：RAO+CAUD RCA近段：LAO RCA中段：LAO OR RAO RCA遠段：RAO 具體角度根據患者具體情況調整。

B 行病變偏心性完全閉塞小于3月與C 型病變彌漫性完全性閉塞大于3月怎么區分。因為閉塞后，后面的血管顯示不清，怎么區分B、C型呢？

導絲盡量送至病變主支血管的遠端，特別是對于需要球囊預擴的嚴重狹窄病變，因為有時撤出球囊時不小心可能會把導絲帶出來，這時重新進導絲就不那么容易了，甚至會反復從預擴后出現破潰的斑塊內進入夾層。而導絲送至遠端，萬一不慎被抽出來一些長度，也有可能留在主支真腔里面。我們也曾經碰到過此類情況，導絲被出來后最后費了很大的勁才重新送至遠端血管真腔內。

再來一個具體題目

某男，45歲，反復胸痛3月入院。每次發作20-40分鐘，與活動明確相關。近半月頻繁發作，休息狀態亦發作。曾按心絞痛規范藥物治療，無效。來診。既往史：5年前曾患急性下壁心肌梗塞，當時僅保守治療。現心電圖示V1-6 ST段下移0.10-0.3mv,avR抬高0.1mv.ctnI ++.造影示：LADp85%節段性狹窄，LCXp-d70%-95%彌漫性狹窄。RCAp100%閉塞。LAD向RCA發出側枝，血流2級。如圖。問題：1.你的治療策略？

2.病人若拒絕搭橋術，你的治療策略？

3.若病人經濟條件只能承受2-3個支架，你的治療策略？而且相對較 安全。

現實生活中，會遇到形形色色的具體病例，有些是指南無法囊括的，必需具體情況具體分析。在此討論一下，有些東西，仁者見仁智者見智。歡迎大家積極發言，目的---一起進步，共同提高。

看了癥狀和ECG，我還以為是左主干病變呢。

冠脈嚴重三支病變，右冠閉塞，LAD發出來的側支應該隱約可以判斷RCA遠端的血管是否通暢，LAD、LCX遠端的血管還可以，比較適合搭橋。

如果選擇PCI治療，由于LAD血供右冠，可以先嘗試開通右冠，如果能順利開通右冠，在造影劑用量不多及心功能允許的情況下，可以接著行LAD、LCXPCI治療，也可擇期。

考慮到V1-6 ST段壓低，CTNI升高，這次罪犯血管為LAD，對于膽大藝高者可能會選擇首先干預罪犯血管，畢竟LAD病變不是很復雜，或許直接一個支架就可以搞定。

如果患者經濟并不好，那么去搭橋吧。問題：

1.你的治療策略？首先CABG 2.病人若拒絕搭橋術，你的治療策略？

這是許多心臟介入醫生在違反介入指南時最最經典的說辭！記得有次介入大會上，國內一位介入醫生在匯報一例明顯應該CABG的病歷時，也是以這句話開頭的，當時一位著名專家就直接告訴這名醫生：“我做介入這么多年來，從來沒有一位患者拒絕過我建議的CABG。”其實患者接不接受CABG，關鍵還是看心臟介入醫生如何和患者談，有無傾向性。

如果一定要PCI的話，同意樓上的觀點。罪犯血管為LAD.常規做法為首選開通RCA,然后LAD,最后LCX.如果RCA開通失敗，先LAD，然后LCX。

3.若病人經濟條件只能承受2-3個支架，你的治療策略？而且相對較安全。經濟條件不好，還要PCI？還是CABG吧！

如果RCA無法開通，2-3個支架對付LCA應該夠了。如果RCA開通，RCA1-2個支架（不夠送

一個），LAD肯定要一個，LCX可暫不處理。

我的意見是嚴格按照指南來做，不要搬石頭砸自己的腳！

此例是本人到某院導管室參觀某設備時，所見到的真實病例。該院術者處理：先試行開通RCA,未成功。遂干預LCX,置入支架兩枚，覆蓋病變，血流TIMI3級。患者胸痛明顯，躁動不安。用球囊至LADp病變處，低壓擴張。（無夾層）病人心跳停止，搶救無效死亡。

筆者認為此例策略可為：先試行開通RCA，若不成功，首選搭橋術。若堅持PCI,則首先處理LAD（此次的罪犯血管）,導絲與球囊并進，迅速擴張病變，置入支架。若成功。擇期處理LCX.這樣可能更安全些。

筆者多次與同事，研究此例，吸取經驗教訓。PCI不光是技術，更重要的是策略！歡迎大家繼續討論。

撓動脈右冠造影時，多功能導管易進入圓錐支，若術者不注意，推造影劑較快、多，很有可能出現不良后果。若已進入圓錐支，建議：

1、輕提導管，有時即進入冠脈內;

2、送入導絲至導管內，注意導絲前端不露出導管，重新旋轉進入右冠。目的--把導管彎曲一定程度上取直，利于進入右冠；

3、把導管取出，把前端履直一下，似JR樣，再行造影；

4、換JR導管。、“PCI不光是技術，更重要的是策略！”

這話很實用！我們不是心臟科的介入醫匠，只知把血管做通與做好看了事。

君不見有的經過努力把血管做好了，血流又好，但病人隨后就完了的例子每年都發生。你的策略決定一個人的生死。慎重之慎重，術前的全身評估、年齡、性別、習慣等，造影后的研判、與家屬的“充分交流”，風險的大小，罪犯血管與非罪犯血管等，做好術前工作，有預見，選擇好策略。否則，你常有不愉快的事情發生。完善必要的輔助檢查---某病人，男，50歲，因“突發劇烈胸痛2小時”入院，入院診斷：急性廣泛前壁心肌梗死 Kilip2級。入院后十分鐘即出現發復室顫，電復律共5次，成功。急拉至導管室，行急診PCI術。造影示LADp100%閉塞，LCXm85%節段性狹窄。予LAD置入支架一枚，血流TIMI3級。病人胸痛消失。入院當晚病人出現心衰表現，用藥后緩解。入院后第七天出現一次室速，意識喪失，予電復律終止。入院第九天出現心絞痛發作，每次10-20分鐘，用藥有效。第十一天，擬干預LCX.造影示：（心影擴大，前壁運動幅度差）LAD支架閉塞，血流0級。考慮支架亞急性血栓形成，再予LAD置入支架一枚，血流3級。LCXm置入支架一枚，血流3級。術程順利。回病房后15分鐘，出現急性左心衰，積極搶救無效死亡。

單從輔助檢查角度考慮，若第二次PCI前，我們做一下心臟彩超檢查，了解一下患者的心臟結構和心功能，可能會采取先糾正心功能再PCI的策略，對病人會更安全。

請問患者術后復查心電圖和TNT的頻率是多少小時一次？該患者在第13天擬干預LCX時才發現LAD支架閉塞是很不應該的,該病例的關鍵是及時發現SAT,及時處理。建議樓上把患者手術的圖像和手術前后所有的心電圖和TNT的結果提供給大家，分析研究一下。

術后每隔半小時心電圖共三次，ST段未回落至等電位線（上抬0.1-0.15mv),病人無癥狀。當時考慮組織灌注不良。后每天心電圖1次，變化不大。這個病例是六年前的一個病例，有些地方比較蹊蹺。家屬鬧過事，印象比較深刻。后來我們醫院常規術前心臟彩超，并購進了替羅非班，術后血栓形成的幾率很少了。本例有很多值得思考的地方，在這里，只重點強調了彩超在PCI中的意義。介入無小事！要注意完善輔助檢查。急性心肌梗死急癥PCI時的球囊-----

急性閉塞病變急癥處理時，導絲已過閉塞段至血管遠端，可球囊順導絲自閉塞處至遠端走一下，先不要擴張，造影看一下。若血流好，閉塞處狹窄不重，可撤出球囊，直接植入支架。因為--AMI時，球囊擴張相對增加血栓的風險，能不擴張則不擴張。還有一個好處，可以鑒別一下導絲是否在真腔，若球囊前行順利，則在真腔幾不可疑。萬一在假腔，球囊不擴張的話，影響也較小。

血栓負荷重時，撤球囊尤要注意，先前送一點球囊，再緩慢回撤，目的--不要把血栓帶回血管近端。曾有不少教訓：LADp閉塞，球囊擴張后，把血栓帶到了前三叉，LCX也閉塞了，弄得手忙腳亂、狼狽不堪。

送入導絲---

導絲的塑形，多參考病變血管直徑來塑形，無定法。前送時，應養成右手旋轉，左手前送導絲的習慣，這樣不至于前送導絲過快，利于掌握方向、深度，減少并發癥。旋轉幅度不宜過大。結合病變去選擇導絲，若不能通過病變，注意可重新塑形（有時導絲前端已幾無形狀可言，通過病變幾無可能），必要時更換導絲。

做CTO使用微導管，導絲通過病變至真腔并到位后，可用壓力泵往指引導管中注入鹽水，撤出微導管。避免導絲退出。

分叉處已支架后，使用2號球囊穿過支架網眼擴張其它病變時，可先給2號球囊塑形，球囊回吸后送入1號球囊的遠端保護套中，小壓力擴張球囊并同一方向轉動保護套，可使2號球囊螺旋折疊，利于通過支架網眼。原理同收起雨傘并扣好放入傘套中。

醫療操作歷來有學術派與實干派之分，有名氣的教授操作起來不一定行，還把他們沒見過的招數稱為“野路子”。但是教授們對于策略的選擇絕對是值得我們學習的，切忌淪為修補血管的介入匠。重視球囊后擴張----藥物支架時代，尤應注意球囊后擴張問題.后擴張后，支架貼壁更好，血栓形成幾率明顯降低。老外的PCI后血管內超聲做的相當普遍，即使肉眼觀察支架貼壁已經很好了，而IVUS證實支架部分貼壁不良，何況肉眼支架貼壁欠佳的病例呢？本人曾在某年PCI1300余例的醫院進修，該院術者特別注意球囊后擴張，支架后血栓形成率年僅1-2例。球囊推薦用非順應性球囊，長度短一些，在支架內高壓打起。由于國內病人的經濟情況，許多術者在支架時高壓釋放，若仍貼壁不良，加高壓球囊后擴，也不失為一種策略。見多次日本術者，支架釋放時，支架釋放壓常達20atm以上，超過爆破壓。在國內目前醫療環境下，建議不超爆破壓為妙。

某男，42歲，因持續胸痛3小時 急癥入院。既往吸煙史多年。體征-雙肺無羅音，心率90次/分

心電圖-ⅡⅢ、avF ST段上抬0.2-0.4mv,(ST抬Ⅲ>Ⅱ)RV3、RV4 ST段上抬0.1mv.診斷為：急性下壁右室心肌梗死。擬行急診PCI治療。若您為術者，1、單從心電圖上提供信息看，你判斷為那支罪犯血管？哪一段？主要依據？

2、若造影示：RCAp100%閉塞（竇房結動脈發出后），LAD、LCX正常。

a、PCI前，你有特別需預備的嗎？你的經驗？ b、若此時病人血壓60/40mmhg ,你的處理？

3、若導絲無論如何不能通過病變，仍血流0級，你怎么辦？如何下臺？

4、若球囊已過閉塞處，血流3級。病人煩躁不安，血壓40/20mmhg,心率32次/分。你的即時處理？

急性心肌梗死的急診PCI病情千變萬化，在此舉一例，拋磚引玉，歡迎大家各自談談具體經驗。在急診PCI中，考慮到罪犯血管為右冠時，即使術前的心率60次以上，我們都常規植入臨時起搏器護駕，有時在急診處理左冠優勢型回旋支病變時，也會酌情考慮植入臨時起搏器，起搏頻率多設置在70-80次/分之間。對于急性下壁、右室心梗患者，有臨時起搏器保護，處理起低血壓可能更加容易一些。

至于臺上導絲無法通過閉塞病變，如實和家屬交待吧，爭取下次PCI或者搭橋。PCI失敗比出現并發癥要好。

談一下自己的體會：

心電圖RV3、RV4 ST段上抬0.1mv并下壁心梗，基本可確定罪犯血管是右冠，且在近段。右冠

近段閉塞病變PCI時出現再灌注情況比較強，象心動過緩、低血壓等。故造影時，應同時置入股靜脈鞘管，以備不時之需。好處有二：可隨時置入臨時起搏器，以應對緩慢心律失常;建立了一個中心靜脈通道，可迅速補液糾正休克。（有的術者習慣直接置入臨時起搏器。）術中血壓低，肺部無羅音，應首先考慮心臟前負荷小，應快速補液。心率慢，可予阿托品，臨時起搏。若導絲不能通過病變，很可能與自己技術相關，又因急診難以找尋幫助，而患者發病時間相對較短，亦可試采取尿激酶30萬u或瑞替普酶18mg稀釋后冠脈內溶栓，有可能冠脈再通，從而利于患者病情及向家屬得以交代。（--基層醫院被迫法）

冠脈造影的操練---

初學者，早期冠脈造影可能管子老是不到位，左轉右轉不得法，始終進不了冠脈。操作中應注意幾個問題：

1、冒煙可否發現冠脈？

2、冠脈開口正常嗎 ？向前？向后？向上？向下？

3、升主動脈直徑正常嗎？

綜合判斷一下，造影管是否大致合適，若可以的話，先冒煙找到冠脈口位置，在此附近，轉動管子，提拉旋轉，順時針旋轉管子頭的走向，心中一定要清楚，必要時冒煙來判斷管子是接近還是遠離冠脈口，從而決定旋轉的方向。不要盲目亂轉，即使偶爾轉進去，實際操作問題仍在，下一次可能障礙相同。一定要多動腦，更重要的--要有自信，我能行！高手轉動也基本是這種辦法，多操練，多動腦，一定能行。當然，一個很重要的問題，你一定得會判斷管子是否合適？若不合適，即使經驗再多，可能也事倍功半。

說說我在03年進修介入時的兩件糗事：

1、那時候冠脈介入基本是股動脈途徑，術后常常按壓股動脈，一按就是20分鐘。那時候，自己不太得要領，按得很費力氣。往往半夜里AMI急癥PCI后，早晨去拔鞘管（未吃早餐），多次把自己按得迷走發射，臉色蒼白，站不住。帶我的老師早期常擔憂和我一起去拔鞘管。后來總結了，我按壓時直接三個手指按在股動脈搏動處，按壓力度大，20分鐘不敢放松及動手指，往往自己受不住。后來，用一塊紗布對折后，再折成三折的小卷，壓在股動脈處，用中等力度按壓即可，10分鐘后，適度減點力度。有紗布在，位置比較固定，手指姿勢不那么死板。后來沒再把自己按暈。

2、一次做造影，我備的臺。結果--把綠導絲的硬頭先塞進左冠導管內，老師送導管大約送到腹主動脈，感覺不對勁，阻力大。結果拉回來一看，發現了問題，狠狠地瞪了我一眼。至今，我還音貌猶如昨日。幸虧病人無恙。體會---介入無小事，處處按正規操作，有問題不要盲進，一定要想一想，必要時停下來，重做。

分享一下先心病，12F的AGA長鞘送40mm記憶的房缺封堵傘，為什么不用同一廠家，大家應該明白哈哈，封堵失敗，往回收的時候左房面的有一部分怎么也收不回，長鞘也折了，怎么辦，我的想法是把輸送桿加長，交換12F記憶的長鞘（記憶比AGA粗)，再收回。不過老大選擇了把AGA的內芯當支撐，把輸送桿插入內芯，送到傘下，一下收回進鞘。細節決定成敗！

1、三聯三通！壓水影，從前到后依次：壓力，鹽水，造影劑，患者還有一個靜脈通路，前幾天一個介入患者，術中血壓低，囑手術護士100mg多巴胺入夜靜滴，護士要加到鹽水中，我及時制止。

2、最近一急性心梗患者介入，護士將肝素鈉當利多卡因遞給術者，患者反復說穿刺部位疼痛，后來發現錯了。郁悶中！！

最后結果患者手術都很成功，即將出院，但是細節，還是細節，一定要注意！

慢慢練習很快也會熟練的。關鍵是摸清橈動脈走行，個人習慣用兩指定位，食指在搏動強處，中指定橈動脈遠端走行，兩指決定了穿刺方向。不要先盲目穿刺，摸清楚再穿刺。一次未穿中，但

應有一次的收獲，再次辨清方向后再穿刺。成扇形穿刺，多能成功。初練穿刺時，最好先找男同志，搏動強的穿刺，穿刺幾率高，容易有成績感。或多練習一下動脈穿刺查血氣分析，也對穿刺有幫助。當然是有學習曲線的，不要著急，要有自信！慢慢就會成為穿刺熟手。

送導絲導管的竅門：

無論送冠脈造影導管還是指引導管，導絲先行是必須執行的原則。個人體會是：硬導絲（綠導絲）或泥鰍導絲不要露出導管過長，一般10厘米左右比較合適。露出導管過長，股動脈途徑易進頸動脈、鎖骨下動脈，橈動脈途徑易進降主動脈。主動脈增寬時，和助手協調不佳，未及時透視，易形成導管盤曲、折扣，給自己帶來不必要的麻煩。股動脈途徑，送導管，導絲先行，若無阻力，送導管可暫不透視，至導管尾端在病人膝蓋附近時，透視胸部，導絲多已在升主動脈，繼續操作即可。可減少吃射線量。應注意前送過程中，有阻力，隨時停止，并透視觀察頭端情況，及時調整。若髂動脈扭曲，綠導絲不易通過，可改為泥鰍導絲小心通過。若扭曲明顯，并需PCI，最好換長鞘，以通過扭曲段。

今天遇到一例病人在做左冠脈口造影時候前三個體位病人都很正常，但是在最后一個體位時候突然叫難受，剛開始時候沒有特別在意，但是后面ST段開始抬高和心率降低，開始還以為是LAD或者LCX有痙攣或者其他原因，后來突然想起有可能是左主干開口病變，急忙退出造影導管。所以建議大家對左主干開口病變病人要特別注意！！差點出事，好險！

名家談冠脈造影體位：---周玉杰

冠狀動脈在心外膜的走行系三維立體結構，而造影圖像系二維平面結構，因此，短縮效應和重疊效應是冠狀動脈造影及介入治療中無法回避的難題。這在開口病變、分叉病變和偏心病變尤為明顯。

基于造影圖像是二維平面結構，同一病變在兩個相互垂直的投照體位angiopraphic

才能充分展露清楚。因此，冠狀動脈造影的目標就是利用兩個相互垂直、圖像清晰的投照體位對病變進行準確評價。實際操作中，沒有程序化、萬能的投照體位，合格的造影圖像不是單純指具備合格的圖像質量或簡單程序化的6個常規造影體位，而是根據病變靈活選擇合適的體位。【影像增強器移動與圖像變化的關系】

影像增強器又稱為球管或機頭，影像增強器移動與圖像變化之間有幾個簡單實用的規律，必須牢記：

1、無論機頭怎樣移動，LCX（還包括脊柱）總是跟著影像增強器走，LAD（還包括對角支及膈肌）則向相反方向移動（表1）。如影像增強器由右前斜體位（RAO）向左前斜（LAO）移動時，LCX位于圖像的左側，而LAD則位于右側；如影像增強器向頭側（CRA）移動，LCX上移，LAD下移。

2、同一病變在兩個相互垂直（90°）的投照體位顯示最佳。【投照順序的選擇】

通常情況下先做左冠狀動脈造影，然后再做右冠狀動脈造影。左冠狀動脈造影的首選體位不固定，可以選擇正位（AP）、LAO或RAO。LAO體位的優勢為：投照方向與冠狀動脈竇內造影導管頭端呈近似切線位，最利于術者對導管的操控；RAO體位的優勢為：投照方向與左主干走行呈近似切線位，最利于導管準確到位；AP則介于LAO與RAO之間。不同的術者依經驗和操作習慣進行選擇。通常為了充分展露左主干的全貌，無論選擇LAO、AP或RAO作為初始體位，均加足位（CAU）20°左右。右冠狀動脈造影的首選體位通常均選擇標準LAO，因為在這一體位時投照方向與冠狀動脈竇內造影導管頭端及右冠開口均呈近似切線位，即利于導管的操控，也利于導管準確到位。

冠狀動脈造影投照位置的選擇

基本原則 為了避免血管重疊和正確了解血管狹窄程度，常需要幾個不同的冠狀動脈投射視角。總的原則是右前斜（RAO）位時的脊柱在屏幕的左側，而左前斜（LAO）位時，脊柱在屏幕的右側。頭位視角使膈影進入視野。因對角支和鈍緣支供血給心臟側面，它們一般并列行走，LAD位于心臟前部。在RAO位時，對角支位于心臟邊緣而不是LAD。LAO位時LAD行走在心影邊緣，而不是對角支。足位（CAU）使后面血管（例RCA后側支或LCX鈍緣支）下移。頭位（CRA）使后面血管上移。

為了避開膈肌，在大多數投射視角應該指導病人深吸氣后屏住。為了把對角支與LAD分開，應采用RAO＋CRA位、呼氣末，或在吸氣末觀察近段LCX。在LAO＋CAU位、呼氣末可觀察左主干和LAD開口、吸氣末觀察LCX。床移動應該平滑、緩慢。在移床觀察感興趣全程動脈前，最好等待二至三個收縮周期并集中注意近端血管。移動床尋找側支循環相當重要。不同的造影投射視角

（1）左冠狀動脈 采用什么投射視角順序可以有很大不同。許多手術者從后前位開始，重點注意左主干。單純后前位的問題是與脊柱明顯重疊。淺RAO角度可使冠脈避開脊柱。更深的RAO位使LAD與LCX分得更開。在RAO＋CAU位可減少近端回旋支的假性縮短，使對角支位于LAD下面。因此，20度RAO+20度CAU經常是首選視角，顯示了整個左冠脈系統。也為近端LCX提供良好視野，如存在中間支，也有利于對它開口起源的觀察。30度 RAO+25度CRA可把對

角支與LAD 分開，使它位于LAD上方。后前位（AP）+40度CRA有利于觀察中、遠段的LAD。45度LAO+30度CRA利于把LAD和它的對角支分開，尤其對垂直位的心臟。必須有足夠的LAO角度分開脊柱與LAD。這個角度也有利于左側PDA分支。更深LAO位進一步使LAD與LCX分離，并使LCX 避開脊柱，但也導致對角支起源與LAD 重疊及LAD遠端與膈肌重疊。45度LAO+30度CAU（“蜘蛛”位）有利于觀察左主冠狀動脈和LCX近端起源。也可觀察近端LAD，但有假性縮短。必須有足夠的LAO使脊柱與心臟陰影分開。只需最小甚至不移動床。側位可以觀察中段LAD。另外，LAD遠端未與膈肌重疊，LCX避開了脊柱。在側位時，病人的手應放置于頭后。AP+30度CAU為LCX提供了良好視角。

2）右冠狀動脈 一般在LAO和RAO位造影。30度 RAO提供了近、中段RCA的良好視野，同時也為縱長顯示的PDA提供良好視野。加頭位可把PDA從遠端血管分離出來。40度LAO提供了近、中段RCA的良好視野，如果加頭位，則提供了后側動脈的良好視野。AP+30度CRA能提供PDA起源和后側支視野。RCA側位能提供中段RCA的良好視野。在RAO位，在房室溝的RCA把右心房、心室分開。因此，心房支指向心房，緣支指向心室。

（3）旁路移植血管 需要在LAO和RAO位來觀察移植血管。根據被移植血管來決定其它附加的角度。側位是LIMA-LAD吻合特別有用的視角。也可用加頭向的LAO和加頭向的RAO位。也可在加頭向的LAO和加頭的RAO位觀察移植到對角支的血管。可在加頭向的LAO和側位觀察移植到遠端RCA的血管。

很多初學者僅僅滿足于自己獨立完成穿刺、操縱造影導管等等，對于自己完成的造影圖像，是否能夠充分暴露病變，有否遺漏病變，在透視狀態下，如何改變角度來更好滿足要求。在這方面，缺少思考，沒成為一個真正有頭腦的術者。用心去思考筆者提供的兩處造影投照體位的經驗總結，實踐中去踐習之，收獲應該較大。

冠狀動脈造影投照體位與患者體型、心型關系的定量分析 觀察總結出冠狀動脈顯影的最佳投照體位與心臟位置類型(橫位心、垂位心等)的特異性關系．盡量做到X線 的投照方向與冠狀動脈走行垂直．在該角度下的造 影圖像中感興趣血管段具有最小投影縮短和被其他 血管最小遮蓋。顯示LA040度+5度+CAU25度±5度或 RA025+度CAU35度暴露LM最佳．肥胖者其角度大

10度左右，消瘦者小10度左右：RA050度±8+度CRA23度±8度暴露LAD近段最佳．肥胖者其角度大10度左右，消

瘦者小10度左右：RA040±5+CRA45±5或LAO11±5+CRA45±5暴露LAD中遠段最佳。肥胖、消瘦者

與普通心型者相比無差異性：LA045±5+CAU35±5或AP+CAU36暴露LCX近段最佳。肥胖、消瘦者與

普通心型者相比無差異性：LA045±5+CAU35±5 或RA06+4+CAU33+5暴露LCX中遠段最佳。肥 胖、消瘦者與普通心型者相比無差異性；LA035±5+ CAU 14±5或RA048±5+CRA 15±5暴露RCA近中段最佳。太胖、太瘦者LAO角度都要大15左右，RAO胖者角度小10左右，瘦者角度大10左右； LA053±5+CAUl7±5暴露RCA遠段為最佳．肥 胖、消瘦者與普通心型者相比無差異性。這可能是由 于病人體型的改變，導致心臟形態(橫位型、懸滴型)的改變．致使各段冠狀動脈血管與X線成像角度在 不同體型病人的改變。

PCI時把指引導絲保留住-----

PCI時導絲應盡量放至血管遠端，這是應遵循的原則，許多戰友已經講了很多了。球囊擴張后或需植入第二枚支架，導絲成功保留住是一很重要的一環。方法：適當旋松Y型閥門（血液自閥門流出），左手拇指食指捏緊導絲，右手直接拉回球囊軟塑料段，將導絲及球囊推送段平行放在臺面上，左手食中無名三指按壓固定導絲，右手輕撤球囊推送桿段。然后依序左手下撤并固定導絲，右手回拉球囊。球囊出閥門后，旋緊閥門，左手姆食指在閥門處捏緊導絲，右手把球囊從導絲中拉出。從而成功保留了導絲。熟練后，可不必共同固定在臺面上（懸空），左手固定導絲，右手輕拉球囊，雙手協調把球囊拉出。

球囊退回到Y型閥門里面時，亦可以用右手拇指和中指從兩側捏住導絲，食指從導絲上面壓住，這樣右手三指能牢固的固定好導絲了。這時左手拇指和食指夾住球囊推送杠，并稍微向上掰分離推送杠和導絲，然后小操作亦可順利推出球囊來。

導絲的塑形------一般病變：導絲塑形，前端彎曲直徑與血管直徑大體相同，略有角度。（圖1）高度狹窄病變：導絲前端彎曲直徑略小一些，更容易通過病變（圖2）

需進入邊支的導絲：彎曲的角度與---邊支和主支血管近端的夾角相似，更容易操作（圖3）

冠脈造影必需充分利于暴露病變，做好造影是PCI的基礎。本人近日在某醫院看到了許多左肩位的造影圖像，如圖1。與醫生交流，透視情況下，左肩位透視如圖1時如何調整角度，很多醫生比較迷惑，說LAO40度+頭30度 已經標準體位了，還要調整嗎？看來對冠脈造影的理解，還有待于提高，不光是練轉管子的功夫。請看前述造影體位（原則左前斜（LAO）位時，脊柱在屏幕的右側），那么如何調整到圖2呢？這樣LAD與LCX、LAD與D能夠分開，展露清楚。

呵呵，加大LAO啊。

也是新手，自己的體會，不要去管病人的位置，就想著把監視器以外要看的部分拉進監視器就OK了！

上次觀看一臺介入手術，出現無再流，教授成功處理，說出來跟大家分享。

病人右冠植入2枚支架后，出現血流變慢，病人出現胸悶癥狀，教授立即在近端狹窄部位又植入一枚支架，右冠的血流仍很慢，考慮無再流，這時教授囑咐病人不斷的咳嗽，同時應用硝酸甘油，后來又出現心率慢、血壓低，給與多巴胺，血壓、心率正常后，反復應用硝酸甘油、地爾硫卓、多巴胺，這期間囑咐病人一直不斷的咳嗽，持續了大概20多分鐘，再次造影血流恢復III級，病人癥狀也消失了，手術順利結束。

有個問題，出現無再流，囑咐患者不斷咳嗽是什么原理？

增加胸內壓，促進血液前向流動。多用于右冠造影時注射造影劑過多或出現室速、室顫時（病人清醒狀態），利于盡快排出造影劑和終止室速室顫。無復流時，此方法有用與否？未見報道。或者在助手的配合下退球囊

呵呵，阜外的都是左手撤球囊或支架，右手固定導絲。如果你反過來坐，會被師傅踢屁股的。

右手用拇指和食指捻住導絲固定，圖畫的不好，呵呵

昨日做了一例急診：女，68歲。因活動時胸痛5年，加重1月，持續不緩解4小時入院。有高血壓病史6年。入院時仍胸痛，血壓正常，心率60次。心電圖Ⅱ、Ⅲ、AVF ST段弓背上抬0.2-0.4mv（Ⅲ>Ⅱ)、V4R T波直立。冠造示：右優勢，LADo-p80%節狹，LADd90%局狹（LADd直徑2mm).LCX細小，OM1p節狹90%（直徑2.5mm).RCAp80%彌狹，RCAm75%節狹，RCAd95%節狹，PD及PL60%以上節狹。見示意圖。請問---若你為術者，處理策略是？

1、建議病人去搭橋手術

2、行PCI術，此次僅干預RCA,擇期干預LCX及LAD

3、行PCI術，此次僅干預LCX,擇期干預RCA及LAD

4、行PCI術，干預RCA及LAD,擇期干預LCX

5、行PCI術，干預LCX及LAD，擇期干預RCA 我的建議是“

2、行PCI術，此次僅干預RCA,擇期干預LCX及LAD”，理由是RCA是此次心梗的罪犯血管，急診PCI為了安全起見應僅干預RCA,擇期干預LCX及LAD。搭橋也未嘗不可，只是創傷大，本例患者多為階段性狹窄，我感覺還是PCI更好些，就是經濟上更貴些。本人是介入新手，不知道說的有沒有道理，歡迎批評指正！我們當時即僅干預了RCA,建議病人擇期干預LCX及LAD。

據病人心電圖改變，IRA是RCA,應無疑問。當時造完影思索的是：患者是各支均有嚴重狹窄的三支病變，若最終完全血管重建，則至少需5-6個支架，花費高，而且還有LADo的開口病變。處理起來，稍復雜，且遠期效果如何？仍值得考慮。讓病人去搭橋嗎？花費少一些，現在血管血流都是TIMI3級，暫不干預，穩定后去搭橋,倒是減少了介入的風險......。

能搭橋嗎？RCA及LAD遠端均有彌漫性狹窄，OM1p節狹90%（直徑2.5mm），結論--搭橋效果不好。

怎么辦？ 最終如2選擇。橈動脈途徑導絲的取舍：

橈動脈途徑用泥鰍導絲痙攣率低，是不爭的事實。但易進分支、須全程透視是其不足。最近我們結合其他醫院應用綠導絲的經驗，混合如下應用，取得了較好效果。與大家共享。

造影時用泥鰍導絲指引，完成造影操作。若需PCI治療，撤造影導管前，送入綠導絲至竇底。慢慢撤出造影導管（盡量保留導絲于血管內足夠深度），透視下，送導絲至竇底上，呈U型彎曲。透視導絲頭的狀態下，前送指引導管。（注意導絲不進入心室）至導管尾端露出導絲時，固定導絲，繼續前送導管至竇底，略回撤導絲，操作導管即可。優點是：減少了操作泥鰍導絲途中的麻煩，痙攣率不高，且綠導絲支撐力好。導管大小的選擇 說出你的理解---

撓動脈途徑，泰爾茂多功能導管左冠造影時，如圖：黑點處為左冠口位置，導管不能進入左冠口。你想換什么導管？注：導管開口無畸形。

仔細調調應該可以進吧，不行換JL3.5一定很容易進

反復調整進不了冠脈口，教授親自操作亦然。改JL3.5不進，導管在升主動脈時扭向右方（冠脈口上方）。

此為一風心二狹病人擬行換瓣術，術前常規冠脈造影。導管選擇有問題嗎？ JL3.5深插到竇底應該可以勾到的，多調調 再不行你就用AL造影管

此例筆者作為參觀者入內，當時見導管情況，首先考慮更換為JL3.5,教授親自上臺，旋轉未進，導管在冠脈口上方自轉為右向。多次操作未進。（導管是選小了嗎？)教授換了JL4.0,造型同多功能導管差不多,多次調整不進。撓動脈痙攣，改股動脈，JL4.0一次進入，造影成功。說明了什么，更換為JL3.5應該是正確的，通過導絲助插至竇底，再操作應該能行。

這種形態說明主要是開口高，不是主動脈寬造成的，公用管比較難成功，JL3.5從竇底深插容易勾到。

球囊擴張后，支架送不過去，術者騎虎難下，常常也急中生智，大家談談有什么技巧和技術幫助支架通過，比如雙導絲技術等。

談一下個人想法：

1、深插指引導管或更換強有力支撐導管，提高支撐力；

2、“抖動”療法 固定好導管，送支架到病變處，抖動并前送支架（注意導絲遠端不要過遠）；

3、雙導絲技術 以另一根導絲作為滑軌，前送支架；

4、配合深吸氣動作 把血管取直，利于支架前進。補充一下，1球囊再擴2錨定

我見過有人把球囊當滑行軌道順利植入支架

先用抖動（使勁的抖動）————鋪軌道（雙導絲，三導絲等）————換支架（改為通過性好的，短的支架）————最后才是換指引導管，實在不行就地釋放，可能這樣更好通過了。目測時需要考慮的問題：

1、病變的位置：比如LM和LADp支架一般比較大

2、病變前后的差別：病變前粗大，病變后比較細，選擇時需要折中，必要時，選擇合適直徑的兩枚支架。然后近端后擴，防止遠端over。

3、藥物支架必須完全覆蓋病變，且兩端有3-5mm余地。

左冠脈介入治療時，遇到左主干短的病例的幾率還是比較多的，大家怎么選擇指引導管？有何經驗，不妨談談。

今天兩例手術，均遇到右冠痙攣。右冠均彎曲明顯，一例右冠近中段狹窄90%，BMW剛通過狹窄段，痙攣，血壓、心率、壓力均下降，局部球擴，靜脈用多巴胺、阿托品后癥狀逐漸消失。另一例右冠中段狹窄80%，球擴后出現痙攣，后放支架解決。問各位前輩：是否右冠更易痙攣，原因？結果更嚴重？處理？

左冠脈介入治療時，遇到左主干短的病例選擇指引導管，通常選擇普通的JL3.5（橈動脈途徑）或者短頭JL3.5，一般不選擇XB或者EBU。

請教，在使用預擴球囊時需要觀察和注意那些情況，請老師指教。我覺得需要注意的是

1、病變硬度、球囊起來與否

2、可同時造影以觀察血管直徑

3、測量病變長度。

使用預擴球囊，主要是為支架植入做準備。預擴球囊壓力不要太大，一般6-10atm，很少超過14atm。遇到特別硬的病變可以換成非順應性球囊，這樣更安全。

球囊擴張時可以看病變硬度，鈣化嚴重的病變球囊反復擴張無效的話，建議切割球囊或者旋磨術，否則會給支架植入帶來很大的麻煩。

球囊也可以用來測量病變的長度。一般不用來觀察血管直徑。

患者男65歲，CAG示RCA近段70-80%偏心狹窄，LAD中段狹窄，決定對RCA放支架，指引導管到位后，提示壓力波形較前稍有降低，緊接患者出現胸悶，頭暈，監護上示心率由80BPM降到60BPM,此時造影冠脈官腔較前明顯變細，主任判斷可能是開口嵌頓，立即拔出導管導絲，患者的心跳和壓力逐漸上升，主任把導管頭端用注射器針頭開兩個小孔，順利完成了PCI治療，如果當時不撤出導管很快將會出現室顫，所以要想成為一名好的介入醫生必須能夠處理手術臺上出現的各種病情變化

進前降支導絲問題----前降支病變狹窄重，導絲前端 彎塑形小一點，容易通過病變，但塑形小了，導絲不易進入前降支。提供方法一：把GC深插一點，讓管頭稍上翹，利于導絲進入前降支。方法二：把導絲塑兩個彎，前一個小彎，另在約4-5mm處，塑第二個彎，利于導絲進入前降支。

個人認為泰爾茂多功能導管的末段上翹角度偏大，在勾右冠時容易超選竇房結支。用JR導管雖然更換麻煩，但是對于初學者還是比較安全易掌握的。

最近碰到一例病例：LCX嚴重鈣化及近段扭曲，OM近乎直角分出，2.0*20mm球囊8atm擴張LCX近段及LCX-OM多次，起初用2.5*33mm火鳥支架反復嘗試均無法通過病變，后雙導絲建軌道，再次嘗試仍無法通過。換短支架短的endeaver支架仍無法通過LCX-OM病變到達OM，最終先用短支架在LCX近段釋放，然后再次嘗試短的endeaver支架意圖通過到達OM，但失敗。回撤支架后發現支架脫載，反復沿徑路找均無收獲。

請問各位有什么好的辦法？支架脫離在什么部位？如何才能找到支架？ 針對鈣化加扭曲病變如何應對？

我個人使用TIG共用導管行右冠造影時如果容易超選進入右冠開口的竇房結支，就及時更換JR4.0導管，快捷而安全完成造影是主要的。

冠脈造影是PCI的基礎---冠脈造影是PCI術的基礎，有了好的造影基本功，對冠脈的位置、解剖，造影導管的操縱，有了深入的掌握理解，那么PCI是順理成章的事。一個新手不要急于如何早地去進行PCI,要穩扎穩打，從基礎做起。喬樹賓教授言道：沒有幾百例的冠脈造影，讓他去實施PCI,那不是帶他，那是害他！！深悟。。

前幾天做了個LM中段急性閉塞的病人，60歲，心絞痛病史3月，有高血壓、吸煙史。胸痛2小時入院。造影示LMm100%閉塞，RCA全程彌漫狹窄。病人在臺上煩躁不安，已有心衰表現。家屬治療積極。

指引導管送入左冠（稍深了點），病人心率減慢，血壓降至60/40mmHg,雙眼上翻，呼之不應。助手做好了心肺復蘇準備。把導管輕撤了些，前情況好轉，迅速過導絲至LAD遠端，球囊在LM病變處擴張，LMm狹窄90%，LAD、LCX自近及遠狹窄的一塌糊涂。迅速放支架LMm-LADp(3.5-24mm),LAD血流3級，LCX血流2級。病人胸痛好轉，仍胸悶，火速結束手術。治療時間不足20分鐘。回病房后，雙中下肺滿布濕羅音，血壓120/80,嗎啡5mg iv,速尿20mg iv,心衰好轉，應用替羅非班72小時。病情平穩，轉回普通病房。

快速開通閉塞血管是治療的關鍵，不要追求完美（若再試著去處理LCXo,可能病人會死在臺上）；家屬治療積極，能承擔后果，也是治療關鍵。

肱動脈穿刺壓迫法---

隨著撓動脈介入途徑的不斷推廣應用，愈來愈被患者和介入醫生所接受，隨之即來的，有時肱動脈的穿刺也成了不時之需。穿刺的問題，不細談了。介入術后的壓迫問題，可能部分醫生尚不熟悉。現把我們采用的方法介紹給大家，不當之處，歡迎指正。用泰爾茂的撓動脈壓迫夾，方法同撓動脈，綠點在穿刺內口處，兩邊的帶纏緊上臂（連不上之處，用膠布粘住接上），然后打壓后，撤鞘管，同撓動脈。手肘處附一自制直托（硬塑料或硬紙板制成長筒狀），避免肘部屈曲，即可。效果很好。

我也不推薦使用TIG共用導管做右冠，較容易進入右冠開口的竇房結支，我曾碰到3例導致室顫！現做右冠改用JR3.5后，未碰到一例室顫。

TIG共用導管，有它的優勢，減少了透視時間，減少了更換導管，痙攣率低一些。進入右冠后，應常規冒煙（少一些造影劑）。若進入圓錐支，也有一些方法----建議：

1、輕提導管，有時即進入冠脈內;

2、輕微逆旋轉導管，再前送，管頭平一點，易進右冠；

3、送入導絲至導管內，注意導絲前端不露出導管，重新旋轉進入右冠。目的--把導管彎曲一定程度上取直，利于進入右冠；

4、把導管取出，把前端履直一下，似JR樣，再行造影；

5、換JR導管。多操練的情況下，共用導管也不錯。左冠PCI時，XB EBU 導管的操作問題-----XB EBU 指引導管是目前最常用的左冠治療工具，準確進入左冠口，提供有效的支撐，是介入成功與否的關鍵步驟之一。那么如何送入左冠口呢？

順導絲送XB或 EBU指引導管至升主動脈，很重要的一點，讓導管頭在左竇位置（先把頭低下來）。調成圖一位置。若送入時在右竇，帶導絲順時針轉至左竇。（注意管頭最低）撤導絲于導管內，緩慢上提導管頭至冠脈口附近，適當旋轉，多能進入左冠口。

若送入時，管頭在左側上方，（圖2）。此時旋轉提拉等動作，不易進入冠脈口。應先把管頭降下來，怎樣把管頭降至圖1位置呢？請說出你的方法。。。

好久沒在園子里發言了,今天做了6臺手術,教授帶著做的哦,今天的經歷簡直太豐富了,第一臺LA

D鈣化病變,目測也就70-80%的狹窄,本想直接stent了，后來還是用2.0x20的球囊擴了下，送支架竟然不能通過，EBU導管彈出連導絲支架都出來了，這時可怕的一幕出現了，支架脫載，透視發現掉到左腎動買，后用抓捕器好不容易撈出來了；后來又一急性下壁心梗1周患者右冠中段閉塞開通后正琢磨放多大的支架呢，突然心率下降，出現阿斯，搶救成功后置入臨時起搏器后順利置入支架，最后一個患者是CAG，右冠造影時出現橈動脈痙攣，造完右冠后TIG撥不出來了，從鞘管給入硝甘，3分鐘后基本算勉強拉出

今天經橈動脈路徑造影，右鎖骨下動脈扭曲，轉右冠管時，發現旋轉而導管頭不動，病人述右頸部疼痛，透視示造影管在鎖骨下動脈處扭折，拉送、逆時針旋轉，送入導絲，拉至鞘管處，結亦未打開。前送至升主動脈處，繼續逆時針旋轉導管，助手前送導絲硬頭端，最終通過打折段。一身汗！！教訓---此種打折，宜先前送導管，使結松一點，再反方向旋轉，容易解開。回拉會使結更緊，成為死結，則難以處理。

要想成為一名優秀的助手，第一 對心臟血管解剖結構完全掌握；第二 熟練掌握每一只血管的觀察角度如LAD中遠端病變在頭位看的比較清楚，LAD近端病變在蜘蛛位比較清楚，LCX在腳位看的比較清楚，左主干病變在蜘蛛位、右頭位比較清楚等等，書上一般寫的都有。第三 觀察并學習其他老師是如何做助手的。第四也是最重要的 做手術之前在自己的腦海里就應該有手術的流程，要懂得主刀醫生的操作意圖，在手術臺上要聽指揮不要擅自去做一些事情。第五 要注意觀察壓力、血壓、心率及心電圖表現，如有異常及時告知主刀醫生。自己的一點感悟，僅做參考。要想做好一名優秀的助手還有許多要注意及學習的地方還請各位老師不吝賜教，謝謝！擴張釋放支架壓力不要過大，撤出導絲后如結果不滿意再高壓擴張，另外最重要的是分支的保護導絲避免使用帶有親水涂層的導絲 以上個人看法！！望批評指正！

親水涂層導絲與血管摩擦力小，通過病變的能力極強，但也較易進入假腔或導致穿孔，常規使用的BMW和Runthtough導絲為非親水涂層，Pilot50、100、150，Cross-it系列，HI-Torque Wisper,PT Graphix系列等都是親水涂層的，就知道這些！

第一不能夠使用PT等易折斷導絲做保護導絲，第二是保護導絲沒有撤出時支架不要高壓擴張

在應用jailded導絲技術時應注意1），支架直徑與血管直徑比例在0.9-1，如果OVERSIZE了可能導致導絲不易撤出。2）盡量不用親水涂層導絲。3）一定在后擴張前撤出邊支導絲。4）在邊支角度大的時候一定要慎重使用，小心操作。在導絲不能撤出時不要著急，可以1），使用藥物，解除痙攣因素。2），使用小球囊如1.25,1.5撬開支架撤出導絲。所用操作前請確認邊支導絲在真腔。愚見，見笑！!

我個人的經驗是：邊支保護導絲不用親水涂層導絲，只用BMW或Runthrough導絲。一般情況下，主支支架擴張壓力在12-14atm下是可以順利撤出邊支導絲的。在撤邊支導絲的同時要注意稍加力回撤指引導管，否則反作用力會使指引導管過于深插，損傷冠脈！

分叉病變是目前PCI的難點之一，到底是選擇單支架還是雙支架，一般原則是保證主支血管手術成功，大的邊支通暢及盡可能少的殘余狹窄。對分支血管<2mm，即使分支血管發生閉塞也不會發生嚴重后果者，一般可不予保護，分支血管>2.5mm，開口嚴重狹窄，或有可能發生閉塞時，一般須對分支做保護，分支血管2.0~2.5mm，分支開口嚴重狹窄，且分支的閉塞將有較嚴重的后果，須進行保護。分支直徑>2.5mm，且開口嚴重狹窄，主支斑塊負荷重，與主支的角度<45度，對主支預擴后開口狹窄明顯加重，則需要植入雙支架，分支直徑<2.5mm，可行必要時支架植入術。但是這些策略也適用于急診PCI嗎？最近碰到一個病人，應該如何處理。

患者男性，50歲，吸煙史，否認高血壓及糖尿病史，無家族史，因持續胸痛2小時入院。在急診發作室顫一次，除顫成功，平時無勞力性胸痛。心電圖示竇性心動過速，I、AVL、V1-V6ST段弓背太搞1-3mm，入院時血壓120/78mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺清，心率110次/分，律齊，未及病理性雜音。行急診冠脈造影，因不會把造影圖片上傳，只能描述一下。

造影結果：左主干未見狹窄，左前降支近段閉塞，回旋支及右冠正常，予2.0mm球囊擴張后，復查造影

前降支近中段管狀病變，內見血栓征象，發出第二對角支處狹窄最重90%，第二對角支開口狹窄85%，兩者夾角60°，左前降支直徑3.0mm，血流TIMI3級，第二對角支直徑2.75mm。問題：

1、患者血管經過處理已經再通且血栓負荷重的情況下，你的選擇是支架植入還是加強抗栓治療下擇期手術？

2、如果行擇期手術再次閉塞與直接支架植入急性血栓形成比較，哪個風險大？

3、選擇單支架還是雙支架，還是必要時支架植入？

4、如果選擇雙支架，應該選擇什么術式，V支架？CRUSH支架？CULOTTES支架？

在我們醫院處理這種情況全部都是支架置入。因為球囊擴張后造影顯示主支和分支狹窄比較明顯，如果不及時處理，擔心再閉塞可能性較大。如果血栓負荷較重，最后先吸血栓，配合使用欣維寧，再支架置入。

因為主支、分支血管直徑相差不大，且角度小，CULOTTES較合適。CRUSH適合于角度較大的分叉病變

既然患者前降支已經開通再通且血栓負荷重，個人覺得前降支可植入支架；急診PCI對角支一般不作處理，但是既然對角支相對比較大，供血面積大，血栓多的急診PCI，我覺得把精力集中在處理前降支上面，在植入前降支支架前導絲保護，植入支架后對角支行PTCA術即可。以上是個人觀點。

[/color]今天，給一位急性下壁心肌梗死患者做急診PCI，結果血栓負荷較重，植入兩枚支架后仍然出現無復流，反復球擴給藥，結果很不理想，后只能返回病房。患者病情不穩定，家屬更不穩定，開始與醫護鬧矛盾，使得大家萬分氣憤！有的說干著真灰心沮喪，這樣負面的情緒真讓人難受。以前也曾有過這樣的事，只是作為心血管醫生，咱們能怎樣呢？不做危險的急診手術？園子里的戰友們都來說說心聲吧！希望大伙頂起來！萬分生氣加郁悶[color=blue]

對于血栓負荷非常重的患者而言，可能暫時開通血管后不一定立即植入支架治療，可能在使用ⅡbⅢa等藥物過幾天后再次行支架植入治療也是可取的。相反，你在未植入支架前反復擴張更是增加了支架后無復流或慢血流的風險。我們對于這類病人我們一般采取暫時不植入支架，予行PTCA后擇期必要時再行支架植入治療。僅代表個人意見，不一定正確。

血栓負荷重的病例別急于放置支架，開通血管后抗栓吧。另外郁悶的事多嘞，自己寬慰自己吧，畢竟咱是和世界上最麻煩的兩件事打交道的----“命”和“錢”！

樓主未介紹清楚，血栓負荷重在術前應向患者家屬交代清楚，有可能分期做，另外術中用血栓抽吸導管了嗎？個人做的急診若碰到這樣病例，術前充分溝通很關鍵，術中處理：若導絲通過順利，先給欣維寧負荷量，然后抽栓3次，看血流情況適當預擴，擴張球囊最好選用長尺寸球囊，這是本人做的體會。

我覺得血栓負荷重的患者，最好行抽吸，有時候抽吸也不能抽吸血栓來，最好先給藥物治療，待1周左右，血栓穩定了，再行冠脈造影，如果有明確狹窄，再放支架也不晚；除非血栓反復出現，幾分鐘又出現血管堵塞的情況，只有先放支架撐開血管，否則一旦血栓溶解，可能會出現支架貼壁不良的情況。如果血栓負荷重的情況，過大或次數過多的球囊擴張也不好，很可能將附壁血栓變為微血栓，導致無復流現象

遇到這種情況，首先向家屬講明病情：先行抽吸或負荷量心維寧，處理后照影若仍為慢血流或無復流，停止操作，回病房繼續抗栓，1周后再復查照影，必要時再行PCI。

這種情況最好回病房先抗栓治療，至少1周后復查CAG.這種情況下，首先要與家屬和患者溝通好。在手術方面

1、先用抽吸導管抽吸血栓，抽完血栓后如有明顯的狹窄可以植入支架，不建議用球囊反復的擴張很可能將附壁血栓變為微血栓，導致無

復流現象，同時冠脈內應用Ⅱb/Ⅲa拮抗劑；

2、如果抽不出血栓（或者沒有抽吸導管）可以回病房抗血栓治療，等1周或2周斑塊穩定后再造影，行PCI。個人意見。

鎖骨下靜脈穿刺：擺好體位：導管室護士會訓練病人“把頭轉向右邊，把臉貼在床上”，“把左邊的肩膀貼在床上”，這樣一說，病人一般就明白了；麻藥要充分，尤其是鎖骨，對疼痛很敏感，需要麻好；穿刺時針的斜面向下，大約45°進針，找鎖骨，遇到鎖骨回撤針，稍抬高角度，過鎖骨；一旦過鎖骨，必須把針尾下壓，恨不得平著胸廓進針，回抽到有暗紅色血液后，送導絲；送導絲的技巧很重要，一定要把導絲的軟頭的彎朝下，否則導絲很容易到頸部；要在X線指引下確定導絲進入下腔靜脈，否則不能證實是在靜脈系統——這點很重要，不能簡單地根據血液的顏色和壓力來判斷是靜脈還是動脈，因為有些缺氧、酸中毒、心衰等重癥患者這些診斷都不可靠！；證實在靜脈系統后才能上血管穿刺鞘。

如果扎到動脈，說明扎深了，在沒有上鞘管時可以拔除穿刺針，壓迫2-5min后重新穿刺，穿刺可以進針淺些（深度和角度都要注意）。

如果患者比較瘦、脖子較長，或者鎖骨下靜脈穿刺不合適或不順利的患者我選擇頸內靜脈穿刺。

其實頸內靜脈穿刺是很容易穿刺的。

1）消毒前要訓練病人擺好正確的體位：我一般穿刺右側頸內靜脈，因此訓練患者平躺后頭朝左偏，抬脖子——放下——再抬脖子，幾經來回后，就能很好地顯示“等腰三角”

2）用10ml注射器抽取3-5ml麻藥，在三角的中上1/3處45°進針（局部麻醉皮丘）。邊進針，邊少量麻藥（切忌不要多，多了會引起局部腫脹，引起局部血管移位，因為頸內結構是比較松散的，血管容易移位），邊回抽，看看是否扎中靜脈。

3）如果回抽顯示進入靜脈，注意麻藥針的進針部位、角度、深度，拔除麻針，用穿刺針帶著麻藥（我習慣穿刺針帶著1%利多卡因穿刺，這樣病人疼痛時可以少量推注麻藥）按相同的部位、角度、深度進針，就很容易穿刺成功了。

4）送導絲也很重要，這時候需要把彎頭的彎頭朝上，把針頭的尾端下壓，就很容易進入血管內，否則導絲送入困難。

5）送鞘管前在X線下證實導絲進入下腔靜脈同樣非常重要。

頸內靜脈穿刺的特殊部分在于不宜反復穿刺，若穿刺到動脈，必須充分壓迫止血，否則容易至血管移位引起穿刺困難。用麻藥針探路是很簡便、安全、有效的方法。

我在廣州某醫院進修時,看我師傅做介入絕對是一種享受,有次我傻乎乎地問他:您為何如此出神入化?有體訣竅?師傅笑著說:熟能生巧.我知道,為了練就那身手藝,師傅放棄了讀博,埋頭苦干才達到爐火純青的境界.所以做介入沒有什么成功秘訣.如果一定要說有,那就是我師傅的語錄:熟能生巧,做的多了,自然能成高手.當然只做不悟不想不改進,做得最多也成不了氣候.寶劍鋒成磨厲出,梅花香自苦寒來.結合自己的經驗總結主要有如下幾個：

1、導絲穿刺時導引導絲整個掉入血管內。

2、介入過程中發現患者情況變差，血壓往下掉，再一看，導管尾端沒有接注射器，學直接往外流。

3、一例穿刺針穿刺回血后進導引導絲，發現不暢后回抽導絲。結果導絲頭端被穿刺針切斷，掉入動脈內。后迅速用抓捕器取出。（這是我自己看到的一例報道，發表在中華放射醫學雜志，南京鼓樓醫院報道。）

4、穿刺時不注意，穿刺針扎到自己的手上。（發生過好幾例，包括我自己）

5、還有一例患者有呃逆現象，還挺嚴重。我上臺時已經消毒鋪巾完畢了，當時也沒有發覺。后來管子上去之后發現老是掛不住，然后恍然大悟.由此可見，樓上的一位同道說的好，介入無小事。一件很小的事可能造成嚴重的后果。所以介入過程中一定要注意：膽大心細。嚴格訓練，掌握好扎實的基本功。管子常沖洗，導絲常潤滑。不要有無所謂的低級錯誤。高水平是在平時實踐過程中逐漸掌握的。有位朋友說介入可不可以光靠看書學會？你說呢。

股靜脈置管術，自己寫的手術過程，手術者帶口罩帽子，患者仰臥位，備皮，大腿外展外旋，常規消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚，鋪無菌巾，術者左手手指在腹股溝中1／3處摸到股動脈的搏動后，右手持注射器局部皮膚注射利多卡因，沿搏動最明顯處之內側約5CM斜上30°角左右進針，回抽見暗紅色靜脈血，退出注射器，換置管穿刺針針頭，進針回抽見靜脈血后，退出注射器針管，進入導絲，退出針頭，沿導絲置入兩腔導管，應用肝素分別在動靜脈端封管，局部縫合皮膚固定導管，敷料包扎，手術完畢。患者無不適，矚患者避免局部劇烈活動及注意傷口滲血情況，每日肝素沖管。一開始經常不成功，主要是靜脈位置不好找，有時常進入動脈，還是熟能生巧，做的多了，現在成功率也高了，有時一個置管5分鐘完成，很快。現在有時遇到的難題是病人本身血管問題等原因，有時進導絲不順利，進不去多深就當住了，這時一個是可以做血管彩超看，但是手術相當與失敗了，損失比較大，請了幾次主任來，可以把導管針頭進深一些探路，或者進針靠上一些，然后在進導絲，幾次都是這樣的方法成功的。

在做PTCA或STENT時，球囊常規抽負壓，而支架球囊不要抽負壓，以免支架脫落。記得和一進修醫生上臺做一前降支病變，指引導管到位，導絲順利通過病變，給予直接支架，囑進修醫生不要抽負壓，以免支架脫落，支架成功定位后，14大氣壓釋放支架，支架放置很成功，接著電影，支架處遠端完全不顯影，病人訴胸悶，看壓力正常，難道是冠脈痙攣或無再流，給予硝甘200微克，再電影仍然不顯影，病人胸悶加重，驚出一身冷汗，當即請示教授，還是教授見多識廣，檢查壓力泵，原來釋放支架后沒抽負壓，支架球囊沒有回縮，當即抽負壓撤出球囊再電影，支架遠端顯影良好，TIMI3級，病人癥狀也隨之緩解。算是一經驗教訓，與大家共享！

我來說說“橈動脈穿刺”，歡迎大家指正！

1、穿刺點選擇：明確橈動脈走行的一個有效的方法就是用食指、中指、環指同時放置在橈動脈搏動最強處，也就是將要穿刺的位置。使用3個手指的原因就是3個手指更能反映橈動脈的路徑，為將來穿刺鋼針指引方向。通常穿刺處在橈骨莖突1cm處，穿刺處近端動脈走行通常較直，動脈較為表淺，是橈動脈理想的穿刺處。

2、局部麻醉：常規方法是1％利多卡因沿橈動脈走行注射，麻醉藥量要適中，太多容易掩蓋橈動脈搏動，麻藥劑量不足容易因疼痛誘發橈動脈痙攣及迷走反射。

3、橈動脈穿刺（1）穿刺角度：穿刺針和皮膚的角度通常為30－45度，但不是絕對固定不變的，一般是越瘦越表淺其角度越小；橈動脈細，進針角度要偏小；橈動脈較粗，進針角度可適當加大。（2）切皮：切皮是為了動脈鞘更順暢的進入動脈血管腔內，減少患者的疼痛。切皮的時候要謹慎，不要太深，避免損傷皮下橈動脈和表淺靜脈。（3）穿刺方法：側壁穿透法，鋼針穿過前壁回血后，繼續前進0.5－1cm，然后回撤，當涌出動脈血時停止回撤，送入導絲。橈動脈穿刺爭取一針成功，否則痙攣的可能性很大。

我來說一下支架脫落血管內。

患者左前降支特別迂曲，33MM支架不易到達遠端，強行通過后支架卡在近中段，先用導絲球囊通過支架遠端打開，回撤球囊，但支架卡住不動，撤出導絲球囊，換小球囊通過支架，遠端打開，回撤，任不能使支架回撤至導管內，而且經過幾次球囊的回撤，支架已部分張開，再次送入支架球囊，在原處將支架打開。

這次的教訓是特別迂曲的血管不要強行通過，特別是長支架。

和各位說一個介入中血管破裂的緊急處理。

我的一位老年女性患者，有糖尿病，造影視后降支狹窄90%，在給與后降支植入支架的時候，沒有太大的壓力下植入支架，造影顯示后降支支架末端出現破口（有蘑菇云狀滲血），當時立即用球囊堵住岀血口半小時，造影視仍有滲出，按經驗來說，應該用魚精蛋白綜合肝素，但是由于患者血管條件不好，介入持續時間較長，容易形成血栓，因此不予考慮，綜合肝素，再次壓迫10分鐘，仍有滲血，撤出球囊，送入微導管進入后降支，用多個彈簧圈封住后降支遠端，滲出停止，患者安返病房。

帶膜支架一般醫院不會常規備用，說說CRT起搏器左室電極植入時較重要的步驟——冠狀靜脈逆行造影，該步驟往往容易出現并發癥，最近仔細學了下，結合上級醫生的講解與大家分享。

逆行造影時，由于各種原因造成冠狀靜脈管壁損傷，嚴重時管壁分離或穿孔，可出現相應的臨床癥狀，影像學可見造影劑潴留、充盈缺損、造影劑回流緩慢、屬支開口閉塞、腔徑增大或假腔形成及造影劑在心包腔顯影等，稱為冠狀靜脈損傷：包括冠狀靜脈竇夾層、穿孔和心包壓塞。

引起冠狀靜脈竇損傷的原因：心臟靜脈扭曲、存在“憩室”樣結構或閉塞性病變，或由于操縱不當、操作時間過長、進入心臟靜脈上游過深且張力過大、造影球囊直徑相對偏大、造影時球囊移位至靜脈屬支等。

根據損傷程度不同，患者可以無任何癥狀，也可出現胸痛、胸悶、呼吸困難、出汗、暈厥、休克甚至猝死。

操作過程中應注意下列問題：

1.熟悉解剖結構，選擇親水軟頭的PTCA導引鋼絲，操作時要動作輕柔、速度緩慢。2.造影劑“冒煙”時切勿用力，以免人為地造成或擴大夾層。

3.若出現左室側壁或側后壁心臟靜脈纖細或缺如，應仔細觀察是否有遺漏的未顯影的心臟靜脈，在沒有的情況下亦可將左心室導線定位于鄰近心臟靜脈或選擇經胸途徑植入。

4.對于靜脈嚴重狹窄或閉塞的患者，可嘗試行血管腔內成形術，操作與冠狀動脈內成形術相似。5.一旦發生夾層或穿孔，需嚴密觀察患者的生命體征、造影劑的滯留情況，必要時心臟超聲顯示積液的多少等。病情穩定者可繼續完成手術；但對病情發展迅速者，應及時行心包穿刺引流，必要時行外科手術治療。多數情況下，冠狀靜脈夾層后幾周左室導線仍可再次植入。我也來談談橈動脈穿刺的體會:

（1）選擇1毫升注射器打局部麻醉,這樣皮下麻醉很好,置入鞘管時不會疼痛。

（2）穿刺時用左手食指和中指稍加壓固定橈動脈，特別是比較瘦的病人，因為皮下組織少，動脈比較滑，不容易穿到，即使穿刺到了也容易在進導絲時滑出血管外。

（3）穿刺到血管一見血后再將針輕輕送往前送一點，開始送導絲（這是用Cordis穿刺套針）。（4）當導絲送入血管一段后就遇到阻力，千萬別輕易放棄，如果你確信一定在血管里，就送入鞘，注意一定不要太多，不超過你所進入的導絲長度，抽出內芯，有很好的動脈回血就可以肯定在動脈里了，這時送入泥鰍導絲（把右冠造影導管同時套入），注意一定要慢而輕柔，不能有一點阻力，最好在透視下送入。導絲到達肱動脈部位后送造影管，再順導管把動脈鞘送到底就可以了。

總結：介入手術中可能出現的意外 ．造影劑反應非離子造影劑反應的發生率為 3 ． 13 ％，其中嚴重反應為 0 ． 04 9，6 ；離子型造影劑為 12 ． 66 9 ／ 6，其中嚴重反應為 0 ． 22 9 ／ 6。造影劑反應分為急性

反應和遲發反應。急性反應為注射造影劑 30 分鐘內出現惡心、嘔吐、熱感、蕁麻疹、打噴嚏、喉頭水腫、呼吸困難等。慢性反應可在注射造影劑 30 分鐘后～ 7 天內出現。．心、腦血管意外多為自發性或原有心、腦血管疾病者，發生率極低。．導管、導絲在血管內打結，成襻或折斷。．導絲、導管穿通血管引起大出血死亡，發生率極低。．穿刺局部出血或血腫形成多為凝血機制障礙，反復穿刺，術后壓迫止血不夠或患者過早活動等所致。．急性動脈栓塞動脈持久痙攣、動脈壁損傷或粥樣斑塊脫落等可造成動脈栓塞而引起相應供血區缺血，甚至壞死。．急性血栓性靜脈炎 動脈造影后臥床致下肢血流減慢。及下肢靜脈造影后高濃度造影劑刺激血管內膜等原因而誘發。．假性動脈瘤多為導管導絲損傷動脈血管壁而致。．其他包括肝腎功能的改變。

護理：

1、做完動脈導管未閉封堵術回到病房后，患者一定要臥床。

2、穿刺一側下肢應絕對制動至少6 小時，整個臥床時間為 16 ～ 24 小時，具體時間由醫生根據每個病人的不同情況來確定。

3、在臥床的前 6 個小時，患者不能抬頭，不能彎曲穿刺一側的下肢，也不能側臥。如要大、小便，也應在床上進行。

4、對于小兒，家長要特別注意不能讓孩子亂動，以防穿刺部位出血。對于全麻的小兒，要注意讓孩子的頭側置，以防止嘔吐時誤吸。

5、做完手術后，由于長時間臥床及制動，多數患者都會覺得腰痛。此時可在腰背部墊一些毛巾一類的軟東西，必要時可注射鎮靜劑或鎮痛藥。

6、手術后需要觀察傷口局部有無出血。對于小兒，家長更要密切觀察。如包扎的敷料滲血，應及時通知醫護人員。此外，還要注意包扎側肢體的顏色，有無明顯發涼或疼痛等異常現象。當然，醫護人員也會對這些問題進行觀察。

7、手術后回到病房后，患者即可如常吃飯及喝水，通常沒有任何限制。有些患者因害怕術后大、小便不方便而不愿進食及喝水是錯誤的，殊不知饑餓及脫水會造成更為嚴重的后果。所以我們鼓勵患者術后多飲水，正常進食。

8、由于術后臥床不活動及術前長時間禁食，術后可能會有腹脹、胃痛等情況。所以手術后不宜吃得過飽，不宜進食不易消化的食物，不宜喝奶制品或生冷食物；最好吃一些粥類或面湯類的食物，待可下床活動后再如常進食。對于全麻的小兒，應在完全清醒后再進食水。

9、特別注意患者尿液顏色及眼瞼結膜顏色以及早發現有無溶血，尤其對有殘余分流的患者

更應注意。動脈導管未閉封堵術后 1 個月內禁止劇烈體力活動，術后 1、3 及 6 個月復查超聲心動圖及 X 線心臟拍片。對于有殘余分流者要積極預防感染性心內膜炎。

10、術后一般靜脈應用抗生素 3 天就夠了，但應服用阿司匹林每日 100 ～ 150 毫克，連用 2 個月。

導管插入過程中的注意事項

1.鋼絲做前導，髂動脈扭曲時用 “ 泥鰍 ”? 導絲 2.無阻力下前進，避免強力操作? 3.導管到達升主動脈后不宜送入過深? 4.導管到位后 “冒煙” 前應先看壓力?

不同體位對病變的暴露結果

1、“蜘蛛位” 在介入診斷中的作用：

LAD 50° CAU30° 及 LAD 60° CAU45°（大蜘蛛位）

可了 解： 1）左主干長度，對橫位心者暴露好 2）左主干寬度 垂位心：暴露差 3）LAD開口病變 但不利反應左主干末端病變

2、AP + CAU（正位 + 足位）：

可了解 LCX開口病變 ； LAD/LCX 夾角；中間支病變情況

3、“正位頭” 在前降支（LAD）介入治療中的作用（AP Cra30°）：

優點：反映 LAD 病變長度；反映 LAD / D 叉口病變；便利導絲進入 LAD 遠端；減少造影劑用藥；減少接收 X 射線；病人舒適，不影響操作

缺點：不能暴露 LAD 開口處病變； LAD 病變易被指引導管掩蓋；LAD 病變易被 LCX 血管掩蓋（尤其優勢LCX）。注意事項：不要深吸氣投照

造影導管在血管內扭曲打結的辦法。

造影導管在調整方向進入冠狀動脈開口時切勿往一個方向連續旋轉，要不然會扭曲打結，而且一般反向旋轉也不太容易解開。我個人碰到2個，嘗試把導管的扭曲部位退到肱動脈遠心端，在肱動脈近心端讓助手用手捏緊，在嘗試反向解開導管一般就能搞定。不過還是切記，對于特別迂曲的血管，千萬別連續往一個方向旋轉導管。僅供參考。

我來談談3歲以下小孩股動脈、股靜脈穿刺的個人經驗，本人從事先心介入3年

1、選用10cm泰爾茂的動脈鞘（帶套管穿刺針），上海有位高手選用7cm動脈鞘，穿刺針會短一些

2、如果基礎麻醉很滿意，就不需要局部麻醉，直接穿刺，以免局麻時穿破血管形成局部血腫

3、一般先穿刺股靜脈，然后穿刺股動脈；在距股動脈搏動最明顯的點大約5-8mm的點上穿刺，股靜脈靠內側大約5mm，不要太遠

4、進針時一步到位，看見針芯內有回血時，退出針芯，靜脈血流速度比較慢，動脈會噴射出來，這時就可以進導絲了；如果沒有回血，不必拔出針芯，慢慢退針，但是不要完全退出，以免出血形成血腫，改變進針角度重新穿刺。

5、穿刺股動脈時，雖然噴血很好，導絲不容易送入，一定要重新穿刺，改變穿刺方向，可能是穿刺點在血管壁上

6、如果退針時完全退出，一定要壓迫好，不要形成局部血腫。如果形成血腫，可以換對側穿刺，不要重復在一側穿刺

以上我本熱對三歲一下小孩的股動脈、股靜脈的穿刺經驗。希望能給各位同行有所幫助，有什么不對的地方，希望大家提出寶貴意見。

經橈動脈冠脈造影時，多功能管容易進圓錐支，所以冒煙一定要謹慎，冒煙前一定要看壓力，不要用大力推注造影劑，必要時可以更換JR管，且在送管及退管時都要保證導絲在造影管里，以免造影管劃傷橈動脈引起橈動脈痙攣，造成一系列的 麻煩！

我剛參加介入工作一年，所以只是做一些股動脈拔管的一般性工作，呵呵！所以談一下自己對股動脈拔管壓迫的體會,，希望與大家一起分享！！

剛開始干時，也看了一些書。書上說應該在穿刺點稍上方壓迫，也就是說應該壓迫的點是股動脈壁的那個穿刺點，而不是皮膚上的穿刺點。但是書上并沒有說股動脈壁上的穿刺點具體在哪里（至少是在我看過的書上沒有寫明）。所以剛開始干時，我只是自己琢磨著在局部皮膚穿刺點上方壓迫，哈哈，結果，出血很多，有時簡直像噴泉，很是郁悶，上級醫生也沒有具體的給予指導。有時候其實就是一句話的事情，可能是上級醫生覺得這件事情太簡單了吧，哈哈！！所以還是要靠自己體會，也可能是我自己太笨了吧，我想，呵呵！

其實股動脈壁上的穿刺點很好找，只要沿著導管走行的方向向頭的方向（近心端）觸摸導管就行了。導管消失的地方就是股動脈壁上的穿刺點。只要壓迫到這個點，一般是絕對不會出血的，而且壓迫時間一般5-10分鐘即可了。可能我說的這件事情對大家來說很簡單，但是對于我來說是在實踐中摸索出的，因為沒有哪個老師教，哈哈！！希望大家不要笑啊，哈哈

見過一例股動脈穿刺撥鞘，臥床24小時后下床去大便，結果穿刺點又再發出血，只得再重新壓迫。得出的教訓是每次拆完彈力繃帶后都提醒病人不能用大力，防止再出血。

支持樓主！

說說我們經常做的“經右橈動脈途徑冠脈造影”遇到的個別問題

1、前送導引導絲在頭臂干入升主動脈途徑遇到障礙時，最常見的原因是動脈迂曲，讓患者配合吸氣屏氣動作，這時候膈肌下降，可以減少動脈迂曲，通常使導引導絲順利進入升主動脈。若導絲反復入降主動脈，通過上述方法無法奏效時，可以配合導管調整導引導絲入升主動脈。

2、升主動脈的走形對操作的影響很大。正常的升主動脈垂直走行，隨著年齡的增長以及高血壓等因素，主動脈弓逐漸拉長，這種變化會使導引導絲難以進入升主動脈。

3、經橈動脈行冠脈造影要注意導管扭控力的傳送較差，扭力的傳送和導管尖端的運動有一定的時間差，主要原因是動脈途徑的迂曲和造影導管的柔韌度。所以導管旋轉的力量不宜過快過大，一般不超過180度，且不要連續同方向旋轉導管，否則導管可能會打結甚至出現導管折斷。

建議仔細閱讀李麟蓀教授的（介入放射學，基礎與方法）。有很多小技巧。

我覺得股動脈拔管首先需要明確，皮膚穿刺點與股動脈穿刺點是兩個點，懂得這個是非常重要的，一般穿刺針與水平面呈45度角，從皮膚刺入然后進入股動脈血管內，這樣的話皮膚的穿刺點和股動脈的穿刺點在水平面上是有距離的，一般有0.5厘米左右，我們壓迫動脈是主要壓迫股動脈的穿刺點，才能有效的止血。知道了這一點，對于壓迫股動脈止血術是大有裨益的。如下按照步驟分述：

1、首先沿著鞘管摸清股動脈走形，摸清股動脈搏動位置，大致判斷鞘管進入股動脈的點。一般用左手食指、中指和無名指三個手指沿股動脈走形按住鞘管，這個時候可稍用力，觀察血壓及心率變化，如有下降趨勢，可反復按壓，必要時可在皮下注射利多卡因2毫升，避免出現迷走神經反射。食指、中指及無名指沿股動脈走形按壓股動脈，一般食指按住股動脈穿刺點，稍用力，右手迅速拔出鞘管，同時左手食指、中指及無名指迅速用力按壓動脈，右手重疊在左手手指上加強用力。

2、按壓時間，是剛開始肯定要非常用力，避免反復滲血，5-10分鐘左右可稍微緩解，逐漸減輕壓力。如果在減壓過程出血，再次用力按壓，從新計時。一般按壓15分鐘即可止血，但也有按壓15分鐘后，一緩解壓力又出血的，此時又要從新計時。

3、按壓結束的標志，逐漸松解壓力，直到手指不能感知股動脈搏動，仍無出血，即可加壓包扎。

4、加壓包扎。用一塊紗布疊出一個金元寶，并用6-8塊紗布呈瓦楞狀展開后疊起，用右手拿著金元寶用力將左手三個手指換下，記住右手使勁沿著金元寶，金元寶所在的位置在左手三個手指按壓的位置，是沿股動脈走形的，將6-8塊疊放在一起的紗布蓋上，將脫脂紗布卷沿腹股溝走形放上，并加壓按上，這個時候助手用彈力繃帶呈八字形進行包扎，首先繞大腿一圈，再繞腰部一圈，循此反復纏繞。并用鹽袋加壓6-8小時。摸足背動脈，如清晰則成功，如不清晰，可稍微松解。

我是名研二的學生，我說個壓股動脈的事。我們有個女病人LAD近段90%狹窄，搭了個支架。術后鹽袋壓迫4小時，我去拔股動脈鞘管，結果過去一看病人就傻眼了。這個病人右腿鞘管側出現了巨大血腫。后來經詢問知道是，病人回科里后，沒有咨詢醫生，就擅自將床搖起15到30度左右，并解小便，估計是在這個過程中，右腿關節活動導致出血。由于大血腫在拔鞘管的時候，觸摸股動脈穿刺點困難，結果導致拔掉鞘管卻始終壓不住血管。后來老師親自上手才最終壓迫住。老師告訴我象這種大血腫病人，在尋找內口時，動脈搏動很難摸到，可以左手加力內壓尋找鞘管末端，右手將鞘管略微配合拔出來一點再送回去一點，這樣可以體會到鞘管的末端位置。另外壓迫這樣血腫病人的股動脈時，應該摸到位置后，將手往腿內側壓，但手的力道是往外摳住壓。因為這樣的病人，如果往腿內側推著壓，可能會將股動脈推進骨盆間隙，那樣的話是很難壓住的。這件事給我感覺收獲挺大的。

如果出現緊急情況，可以用手指平行腹股溝或紗布疊成四方形或直接用手掌根部壓迫一片法。

我們科冠脈造影及PCI常用投照體位： 左主干及前三叉位置病變暴露體位

肝位：RAO + CAU（≥? 30°）

正位足：AP（± 0°）+ CAU（≥ 30°）?

蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥? 30°）

大右肩： RAO（30°）+? CRA（50°）

正位?

回旋支（LCX）病變暴露體位

肝位：RAO + CAU（≥ 30°）?

正位足：AP（±? 0°）+ CAU（≥ 30°）

蜘蛛位：LAO（≥ 50°）+ CAU（≥ 30°）?

右前斜位：左冠優勢型的 LCX? 中遠段病變

前降支（LAD）病變暴露體位

右肩位： RAO + CRA（≥ 30°）?

正位頭： AP（± 0°）+? CRA（≥ 30°）

左肩位： LAO + CRA（≥ 30°、深吸氣）?

— LAD 開口處病變：肝位、正位足、蜘蛛位（CAU≥ 30°）病變逐漸縮短：肝位 → 正足位 → 蜘蛛位

肝位定支架長度，蜘蛛位定支架近端位置 — LAD近端病變：肝位、右肩位定長度 不能用左肩位、正位足、蜘蛛位定長度 — LAD/D 分叉病變：正位頭、左肩位

右冠造影體位：?

左前斜、左前斜+頭、右前斜(20°)+頭

希望版主多加幾分。動脈穿刺的注意點

1.充分的感覺穿刺動脈，穿刺時用針尖感覺穿刺動脈，可以提高穿刺成功率。

2.穿刺點不一定在腹股溝韌帶下，25%的穿刺點在腹股溝韌帶上，要知道能夠穿刺的最高點和最低點。

第五篇：入職房產經紀人培訓主題

入職經紀人培訓主題

一、基礎知識

1、房地產基礎知識

2、產權知識

3、法律基礎知識

4、稅費計算和過戶流程

5、貸款知識及按揭流程

6、房產經紀公司及經紀人的歷史發展

7、二手房的優勢

8、通過房產經紀公司買賣二手房的好處

9、做房地產經紀人的優勢

10、如何開發房源

11、如何開發客源

12、房源信息完善

13、客源信息完善

14、如何做好門店接待

15、如何勘察

16、如何簽訂售房委托

17、如何收鑰匙

18、如何識別同行

19、如何賣頂樓

20、帶看前、中、后注意事項

21、如何做租單

二、職業素質

1、正確的心態

2、經紀人商務禮儀

3、經紀人職業操作規范

4、經紀人每日行程安排

5、電話行銷技巧

三、有關公司方面

1、公司介紹及公司制度、企業文化、使命、目標

2、各項文件、合同的理解及如何引導客戶簽署

3、公司業務系統操作培訓