第一篇：私人醫院管理手冊

東方醫院管理制度

總則

本制度日常工作由院辦牽頭，醫院負責領導，負責組織實施，由院辦及各科負責人共同參與督查。

為使醫院管理逐步實現規范化、科學化、制度化、根據《全國醫院工作制度》結合本院實際情況，制定本制度，本制度從2011年4月1日起正式旅行。上班制度

1、上班時間：（以考勤制度為準）

2、上班不得遲到、早退或中途離崗，5分鐘以上10分鐘之內罰款5元；10分鐘以上30分鐘之內罰款10元；30分鐘以上按礦工半天處理。

3、上班時間不得做與工作無關的事。發現一次罰款50元。

4、積極參加會議及業務學習（除正在工作外）而無故未到，罰款20元。

5、醫院所有工作人員，24小時必須保持通訊暢通，無條件服從工作安排。不服從安排的罰款50元，導致影響工作者，根據后果另作處理。

6、臨時值班人員在值班期間不得離開崗位，如有急事，應向科主任請示，征得同意并有人代班的情況下方可離開，否則按脫崗處理，罰款50元，情節嚴重者，另行處理。

7、各科室工作人員不服從醫院領導和科室負責人工作安排或對工作抵制不辦理者，勸其辭職。

8、在上班期間，嚴禁嬉笑打鬧，打架斗毆影響團結，造成醫院不良影響后果的罰款100元。

9、嚴禁上班期間串崗閑聊，特別與工作無關人員擅自進入無菌科室及重要科室（藥房、收費室）.一次罰款20元。

10、值班期間嚴禁喝酒，或非工作原因喝酒上班而影響正常的工作秩序，發現一次罰款20元。

11、各科室，個人無故損壞醫院財產，照價賠償，視情節輕重罰款50元。

12、各科室隨時擺放整潔室內工作臺，室內工作臺自行打掃，如發現亂擺放，衛生區域徹底罰款10元。醫院服務制度

1、各科各類人員做到禮貌待人，優質高效的服務、高尚的醫德、醫風，耐心細致的做好病人工作，不得推諉病人。

2、在處理病人過程中，與病人在疹療場所發生爭吵或打架現象，經查明屬責任者，每次扣100元，并視結果另行處理。

3、因工作失誤而使病人流失，每發現一次罰款50元。

4、個人被媒體暴光，損害醫院榮譽者，發現一次罰當事人一月基礎工資，科室集體暴光罰科室該30%效益工資，另罰科主任（護士長）一月的效益工資，醫院整體被媒體爆光，罰主要領導、分管領導、相關職能部門負責人一月效益工資，情節嚴重者，按功勞動用工制度處理。

5、開冒名頂替方，損害他人利益，影響醫院聲譽者，須承擔所開處方的經濟責任，并視情節輕重罰50元。

6、對收回扣毒索取紅包或私下收取“包醫費”等，一經查實，罰當事人所收經費5-10倍罰款，同時按醫院有關規定處理。

7、指使服務對象到指定藥店購藥或大量配以自己帶的藥物者，經發現，除承擔所開處方的經濟責任外，另處以罰款200元。

8、介紹病員到家中或親朋好友處，或把本院業務范圍能解決的，介紹院外應診者，罰介紹人200元。

9、對拱車開藥者，除承擔藥品費用外，并處以2倍金額的罰款。

10、各科室私收費，除收交所收費用外，并處理10倍罰款。

11、病員（門診及住院病人）須到上級或外院特殊檢查，必須會診（業務院長批準）如違反罰款50元。

12、各輔檢科室，不準少收或不收，若發現一次罰200元。

13、未經醫院批準到外出參加醫療活動者，發現一次罰200元，出嚴重后果者，由當事人全權承擔。

14、院內發生醫療事故《經醫學會鑒定為據》者，除當事人按《醫療事故處理條例》有關規定處理外，對字領導、職能科室負責人，當事人分別作如下處罰：

1、罰主要領導，分管院內有關職能科室負責人半月的基礎工資。

2、罰發生科室科主任，護士長（權限職責范圍）等負責人一個月的基礎工資。

3、罰當事人半年的效益工資，并對事故賠款的金額按衛生局文件規定執行。藥品管理制度

1、臨時購藥必須通過藥房上報，方可購藥。

2、購進藥品未逐批驗收，做好記錄，驗收人員未簽字和做好記錄者，發現一起罰50元，如造成質量和問題，由責任人承擔一切后果。

3、藥品堆放不整齊，混垛，倒置，經檢查發現一次罰10元。

4、每月未按時定期對儲存藥品進行質量養護檢查，無記錄報告和處理意見，每發現一次罰責任人10元。

5、假冒伙劣商品，霉變蟲蛀等失效藥品進入庫房，經期失效藥品未按規定通知醫生使用，藥房、藥庫人員私自同意調整換藥品或與他人代銷，規定利潤藥品，發現一次罰相關人員100元。

6、藥房未及時提供準確的購藥計劃，使常用基本藥品及急救花品斷貨，發現一次罰責任人20元。

7、藥房人員劃錯價，發錯藥，劑量誤差超標，或將失效、變質、蟲蛀藥品發給病人，每次責任人30元。

8、違反醫院關于麻醉，精神藥品管理制度和規定，每次發責任人50-100元，對造成嚴重后果者，按有關法律法規處理。

9、各科室在藥房領取藥品、機械時必須做好登記，如領取后未登記者，出現的經濟損失，由責任人按市場價賠償并發20元。后勤保障

后勒保障必須保障全院，物品供給包括（水、電、氣、車、清潔、食堂）。

1、物品供給不及時罰10元。

2、各科室造成水、電、氣浪費，罰管理人員10元。

3、發現公共場所臟、亂、差，發現一次罰20元。

4、廚房隨時保持就餐人員的登記。

5、外來就餐人員由炊事人員登記，后勤人員收費，兩人必須簽字為準，若發現私自收費，罰10倍。

6、出車以派車單為準。

7、接送病人在(2500元以上免費接送，特殊情況院法簽字為準。

8、駕駛人員未經同意開私車，發現一次罰100元。

9、收費員必須實行票款同行，日結制。

10、購買辦公用品，必須到超市購買。

11、一年必須盤點，固定財產一次。

考勤制度

一、關于請銷假的規定；

1、全院醫務人員請假一天內，由分管部門審批，報院辦公室備案；一天以上由部門主任簽署意見后到院辦公室負責人審批。審批后方可離院。

2、請假均以有負責人簽字同意的假條為準備，否則一律按曠工處理（特殊情況例外，但事后必須向領導說明原因，補寫請假條）。所有的假條隨當月考勤報院辦公室，假滿后必須及時銷假。

3、凡請假離開諾江鎮城區時，事前必須在院辦公室登記，回報后及時銷假。關于各類假的規定：

病假：因病不能堅持正常工作，每次1天,2天以上5天以內扣每天基礎工資的50%； 事假：扣每天的基礎工資； 婚假：休假3天；

喪假：休假3天（員工直屬關系）；

產假：女員工產假為60天，在休假期間發放通江縣城鎮居民最低生活保障金。

二、對曠工處理

1、曠工在3天以內一天算3天扣日無均工資及提成補助。

2、曠工在3天以上，按自動除名（離崗）處理，不享受本院任何待遇。

三、本考勤制度與醫院管理制度結合實施，未盡事項以補充規定為準。關于患者及其親屬投訴的處理（發生爭吵及打架現象）； 按本院管理制度（醫療服務制度）中的相關規定執行。

第二篇：醫院感染管理手冊全

醫院感染管理手冊

前言

隨著社會的發展及醫院感染事件的不斷發生，人民群眾對健康及維護自身權益的關注程度顯著提高，法律意識不斷增強，醫院感染索賠事件不斷增多。醫院感染已越來越多的受到全社會關注，更是醫療機構自身如何保護患者醫療安全、提高醫療質量、降低醫療費用的重大科研課題。為此我們組織編寫了《醫院感染管理手冊》，意在指導醫院管理、疾病控制、臨床醫療和護理人員不斷提高對醫院感染管理控制工作的認識、正確做好醫院感染管理控制和消毒，不斷提高醫療質量、降低醫院感染事件的發生、確保醫療安全、保護人民健康、促進社會和諧穩定發展。

目錄

第一章 醫院感染管理的組織建設與職責 第一節 醫院感染管理的組織體系與職責 第二節 其他相關科室在醫院感染管理中的職責 第三節 醫院感染管理機關人員的職責 第四節 醫院內醫院感染管理監測網運行機制 第二章 醫院感染管理控制制度建設

一、醫院感染管理委員會會議制度

二、醫院感染管理科規章制度

三、醫院感染管理內部溝通制度

四、醫院感染管理數據統計分析制度

五、消毒藥械（劑）的管理制度

六、醫院工作環境管理制度

七、消毒滅菌設備維護保養制度

八、醫院室內環境保潔制度

九、醫院感染病例報告管理制度

十、醫院感染管理知識在職教育制度

十一、醫院感染管理消毒隔離制度

十二、醫院感染管理滅菌檢測報告制度

十三、治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

十四、手術室消毒隔離制度

十五、供應室消毒隔離制度

十六、臨床檢驗中心消毒隔離制度

十七、藥劑科消毒隔離制度

十八、功能科消毒隔離制度

十九、醫院感染流行、爆發報告及控制制度二十、一次性使用無菌醫療器具的管理制度 二十一、二

十二、二

十三、醫療廢物管理制度 環境清潔衛生管理獎懲辦法 醫院感染管理工作質量獎懲規定

第三章 醫院感染重點科室的控制與管理 第一節 門診的醫院感染控制與管理

一、門診的醫院感染管理要求

二、治療室、注射室、的醫院感染管理

三、輸液室的醫院感染管理

四、換藥室（處置室）的醫院感染管理

五、婦科門診的醫院感染管理 第二節 病房的醫院感染控制與管理

一、普通病房的醫院感染管理

二、傳染病房的醫院感染管理

三、手術室的醫院感染控制與管理

四、中心供應室的醫院感染管理與控制

五、檢驗科的醫院感染管理與控制 第四章 醫院感染的基本概念與診斷標準 第一節 醫院感染的基本概念 第二節 醫院感染的診斷標準

一、呼吸系統

二、心血管系統

三、血液系統

四、腹部和消化系統

五、中樞神經系統

六、泌尿系統

七、手術部位

八、皮膚和軟組織

九、骨和關節

十、生殖道

十一、口腔

十二、其他部位

第五章 醫務人員的職業防護 第一節 刺傷的職業防護

一、盡量減少有可能造成醫務人員傷害的不必要的操作

二、預防刺傷事件的原則

三、接種乙肝疫苗

四、刺傷的補救措施

第二節 醫護人員預防艾滋病的職業防護

第一章 醫院感染管理的組織建設與職責

醫院感染管理是當前醫院管理中的一項重大課題，是醫院質量管理的重要組成部分。做好醫院感染管理工作，必須從確保建立健全組織制度、開展必要的檢測、嚴格的管理措施三個關鍵環節入手。健全的組織制度是開展醫院感染管理工作的基本條件；醫院感染相關危險因素的檢測分析為進一步做好醫院感染控制提供了必要的科學依據；只有認真貫徹落實醫院感染管理措施，才能達到有效控制醫院感染的目的，三者相輔相成，缺一不可。

第一節 醫院感染管理的組織體系與職責

醫院感染管理組織體系由醫院感染管理委員會、醫院感染管理科及各臨床科室醫院感染管理小組組成。

一、醫院感染管理委員會

委員會由醫院感染管理部門、醫務部門、護理部門、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗部門、藥事管理部門、設備管理部門、后勤管理部門及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由主管醫療工作的副院長擔任。其主要職責是：

（一）認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

（二）根據預防醫院感染和衛生學要求，對本醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

（三）研究并確定本醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價；

（四）研究并確定本醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

（五）研究并制定本醫院發生醫院感染爆發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

（六）建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題；

（七）根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

（八）其他有關醫院感染管理的重要事宜。

二、醫院感染管理科 醫院感染管理科、分管部門及醫院感染管理專（兼）職人員具體負責醫院感染預防與控制方面的管理和業務工作。主要職責是：

（一）對有關預防和控制感染管理規章制度的落實情況進行檢查和指導；

（二）對醫院感染及其相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施；

（三）對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人報告；

（四）對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫療廢物管理等工作提供指導；

（五）對傳染病的醫院感染控制工作提供指導；

（六）對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導；

（七）對醫院感染爆發事件進行報告和調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

（八）對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作；

（九）參與抗菌藥物臨床應用的管理工作；

（十）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核；

（十一）組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作；

（十二）完成醫院感染管理委員會或者醫療機構負責人交辦的其他工作。

三、臨床科室醫院感染管理小組

該小組成員由科主任、本科兼職監控醫師、護士長及兼職監控護士組成。臨床科室醫院感染管理小組履行下列職責：

（一）負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

（二）對醫院感染病例及感染環節進行檢測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協組調查。

（三）監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

（四）組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

（五）督促本科室人員執行無菌操作技術規程和消毒隔離制度。

（六）做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

第二節 其他相關科室在醫院感染管理中的職責

一、醫務部在醫院感染管理工作中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，協助醫院感染管理科組織做好醫師和醫技人員預防控制醫院感染知識的培訓。

（二）監督、指導醫師和醫技人員遵守無菌技術操作規程，嚴格執行抗菌藥物合理應用指導原則、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

（三）出現醫院感染流行或爆發趨勢時，協助醫院感染管理科組織相關科室、部門開展調查與感染控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后工作。

二、護理部在醫院感染管理工作中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，協助醫院感染管理科組織全院護理人員進行醫院感染管理知識的培訓。

（二）監督、指導護理人員嚴格遵守無菌技術操作規程，嚴格執行消毒、滅菌與隔離、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染的制度。

（三）出現醫院感染流行或爆發趨勢時，根據需要進行護士人力調配。

三、總務科在醫院感染管理中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，做好醫院醫療垃圾及其他廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。

（二）負責污水的處理、排放，使其符合國家“污水綜合排放標準”的要求。

（三）監督醫院營養食堂的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》要求。

（四）對洗衣房的工作進行監督管理，使其符合醫院感染管理要求。

四、藥劑科在醫院感染管理中的職責

（一）在醫院感染管理委員會的領導下，協助做好本院抗菌藥物臨床應用的管理，定期總結、分析和通報應用情況。

（二）及時為臨床醫生提供抗感染藥物信息。

（三）督促醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

五、檢驗科在醫院感染管理中的職責

（一）制定正確的樣品收集、運送和處理規范，保證實驗室操作的準確性和生物安全。

（二）負責醫院感染常規微生物學檢測。

（三）開展醫院感染病原微生物的培養、分離、鑒定、藥敏試驗及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

（四）發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢測工作。

第三節 醫院感染管理相關人員的職責

一、醫院感染管理科主任職責

（一）在分管院長領導下，負責本科室的業務及行政管理工作。

（二）依據有關醫院感染管理的法律和法規，組織制定本科工作計劃并組織實施，考核本科各項任務指標完成情況。

（三）掌握有關醫院感染信息，對本院醫院感染檢查結果定期分析、總結與反饋。經常與科室取得聯系，做好醫院感染的監測、控制與預防工作。組織貫徹執行有關醫院感染的各項法規和制度并考核執行情況。

（四）及時向分管領導和醫院感染委員會匯報醫院感染控制管理動態，并向全院通報。

（五）負責科內業務學習，努力提高科室各級人員有關醫院感染管理工作的業務水平。

（六）結合實際開展醫院感染科研工作。

（七）組織本科室完成有關醫院感染知識培訓和在職教育任務。

二、醫院感染管理科醫師職責

（一）在科主任領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

（二）對醫院感染管理工作計劃提出方向、方針及政策。

（三）掌握全院感染疫情及全院各科醫院感染發病率，并定期檢查各科室醫院感染病例的漏報情況，及時上報，并制定初步控制措施。

（四）掌握全院抗菌藥物的使用情況，并向藥劑科提供信息，初步提出抗菌藥物的管理措施。

（五）對消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品購進進行審核，對其儲存、使用及使用后處理進行監督。

（六）協助科主任制定醫院感染控制計劃，設計整理各項調查資料和統計表格。

（七）與醫院感染管理護士一同深入科室，采集各種標本，每月到病案室調查出院病歷，掌握全院醫院感染病例情況，并統計上報。

（八）督促有關科室和人員做好醫院污水污物的無害化處理。

三、醫院感染管理科護士職責

（一）在科主任領導下，做好有關醫院感染管理的各項工作。

（二）經常深入病房，檢查有關消毒隔離制度執行情況及醫院感染控制各項措施落實情況。

（三）負責收集醫院感染監測的調查表，填寫有關的各項調查登記表格，總結每月醫院感染發病率及其有關監控資料。

（四）定期按計劃完成各項微生物學的檢測采樣工作，每半年對全院使用中的紫外線燈管強度進行監測。

（五）學習醫院感染管理專業知識，不斷提高業務水平。

（六）做好辦公室的內務及接待來訪者的工作。

（七）向供應室及時提供消毒、滅菌質量監控信息，并對全院消毒滅菌效果進行共同管理。

（八）對所管病區的醫院感染狀況、發病情況、病種、常見致病菌及其耐藥情況做到心中有數。

（九）注意收集信息：通過深入臨床檢驗中心、放射科及參加臨床科室的查訪等各種途徑收集醫院感染的信息，從而減少錯報、漏報。

（十）按時完成主任交辦的臨時任務。

四、兼職醫院感染檢驗技師職責

（一）在醫院感染管理科領導下，負責醫院感染微生物檢測工作，掌握有關醫院感染監測的微生物學檢驗方法和標準。

（二）做好醫院感染微生物監測的資料登記及統計、分析工作。發現特設微生物或流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科。

（三）協助醫院感染管理醫師完成調查和科研任務。

（四）當醫院感染暴發流行時，配合醫院感染醫師立即深入現場，采集標本，做細菌培養，調查分析發病原因。

（五）定期公布分離的主要致病菌及其藥敏試驗的統計資料。

五、兼職醫院感染監控醫師職責

（一）在科主任及醫院感染專職人員指導下，負責醫院感染監控及資料收集與上報工作。對醫院感染病歷，認真填寫“醫院感染病例報告卡”及“醫院感染病例登記表”，每月10號以前填報上月“醫院感染病人月報表”。

（二）經常了解病人的病情變化，懷疑醫院感染發生時，及時做細菌培養、藥敏試驗及必要的檢查以確定診斷，定期分析科室醫院感染情況并向科主任匯報。

（三）預防因接診不當造成的醫院感染，督促檢查本科室醫師無菌操作技術及消毒隔離制度的落實情況。

（四）發現醫院感染暴發流行時應立即向科主任及醫院感染管理科匯報，積極協助專職人員調查醫院感染發病原因，提出有效控制措施，并積極投入控制工作。

（五）配合監控專職人員開展調查及科研工作。

（六）協助科主任做好合理使用抗菌藥物的管理工作。

六、兼職醫院感染監控護士職責

（一）在科主任及護士長領導，在醫院感染管理專職人員的業務指導下，做好本科是預防醫院感染的管理及監測工作。

（二）督促、檢查本科室預防醫院感染制度的落實情況。

（三）預防因護理措施不當造成的醫院感染，督促檢查本科室工作人員做好消毒隔離及無菌操作。

（四）發現醫院感染病例，積極采取相應預防控制或者隔離措施，防止醫院感染流行。

（五）督促住院醫師按時填報“感染病例登記表”，對疑有院內感染者，督促留取標本，送細菌培養及藥敏試驗，了解細菌種類及耐藥情況，以便指導合理用藥。

（六）高危重點科室每月進行一次空氣、物表、無菌物品、使用中消毒液及工作人員手的監測，其他科室每季度監測一次。次月20號以前將醫院感染監測報表上交醫院感染管理科。

（七）負責對本科室病人進行預防醫院感染等健康教育宣傳工作。

七、醫務人員在醫院感染管理中的職責

（一）嚴格執行無菌技術操作過程等醫院感染管理的各項規章制度。

（二）掌握抗感染藥物臨床應用原則，做到合理使用。

（三）掌握醫院感染診斷標準。

（四）發現醫院感染病例及時上報，送病原學檢查并做藥敏試驗，查找感染源、感染途徑。積極治療病人，控制蔓延，如實填寫報表。發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告。

（五）參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

（六）掌握個人防護知識，正確進行各項技術操作，防止銳器刺傷。

八、醫院焚化爐工作人員職責

（一）在科主任指導下，做好醫療廢物處理工作。

（二）熟練掌握醫療廢物處理和消毒基本知識及焚化爐等設備的性能。

（三）每日定時定點對各科室醫療廢物進行分類收集、集中消毒和焚燒處理，并作好記錄。

（四）負責收集全院使用后的一次性醫療衛生用品，對其進行分類、消毒及毀形處理，并做好處理后的記錄。

（五）定期對焚化爐、毀形機等設備進行保養和維護。

（六）保證對焚化爐油料消耗的供給，確保高效低耗。

（七）協助各科室做好特殊環境和物品的消毒處理。

（八）做好焚化爐工作間的室內外清潔衛生。

（九）發現問題，及時向科主任匯報工作，提出處理意見。

第四節 醫院內醫院感染管理監測網運行機制

一、醫院感染管理監測網的組成

醫院中醫院感染管理監測網分為三級：醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管理小組。

二、醫院感染管理監測網的運行包括三條主線：

（一）制定計劃 醫院感染管理委員會是該網的中心，對全院醫院感染監控做出決策，制定出各種計劃或方案，并向該醫務和護理管理部門及各臨床科室下達執行計劃的任務，使得工作層層落實。

（二）監督檢查 醫院感染管理科是專職負責醫院感染管理日常工作的部門，必須對醫院感染管理委員會向全院公布的醫院感染監控計劃或方案經常深入基層檢查監督，檢查其計劃的執行情況及執行過程中存在的問題和困難并協助解決；提供技術咨詢；檢查各科室醫院感染監控質量，進行評比。

（三）信息反饋 該網的正常運行有賴于信息的反饋，否則就失去了意義。醫院感染管理科將反監測結果、結果的分析、感染的預測等資料，以簡報形式定期或不定期向有關領導及醫院感染管理委員會匯報，并同時向相關科室反饋。

第二章 醫院感染管理控制制度建設

一、醫院感染管理委員會會議制度

（一）醫院感染管理委員會召開會議的目的，旨在增強醫院感染管理工作的科學性、預見性，有利于發揚民主，互通信息，使縱向、橫向工作不脫節，協調各部門間的工作，提高工作效率。

（二）醫院感染管理委員會不定期召開例會，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項。會議由主管院長主持，醫院感染管理委員會委員參加。

（三）醫院感染管理委員會會議主要議定的事項。

1.根據有關法律、法規，制定全院控制醫院感染的規劃、管理制度。2.對照醫院感染控制的標準，對醫院的擴建、改建、新建提出建設性意見。3.考核醫院感染管理科的工作。

4.遇到緊急問題及突發事件時隨時召開會議，討論處理措施和應急預案。

（四）會議本著精簡高效的原則，重視會議質量，嚴格控制會議時間，提高會議議事效率。

（五）每次會議均有記錄，記錄保存3年以上。

二、醫院感染管理科工作制度

（一）加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素質和管理水平。

（二）負責擬定院感工作計劃，提交業務院長審批后，組織實施；負責擬訂科室醫院感染工作制度，并督促執行。

（三）每月一次做好全院出院病人的回顧性調查，有目的、有計劃地開展一些前瞻性調查，收集資料，分析評估，分類總匯。

（四）每月對重點部門進行環境衛生學抽樣檢測，每半年對全院紫外線燈管強度進行一次監測。

（五）每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，其考核結果與科室質量獎掛鉤。

（六）經常深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項工作，發現問題及時處理、及時解決。

（七）加強傳染病管理，認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，督促科室做好傳染病的疫情上報工作。

（八）發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場采樣調查，分析原因，迅速提出切實可行的控制措施，并向院長、業務副院長請示匯報。

（九）有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的調查，達到有效控制醫院感染的目的。

（十）對購入消毒藥械、消毒藥劑、一次性使用醫療衛生用品嚴把準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。對其儲存、使用及使用后的處理進行監督。

（十一）定期將醫院感染信息反饋到科室，對臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

（十二）認真落實醫院感染在職教育計劃，不斷強化醫務人員的無菌觀念，提高無菌技術操作水平。

（十三）協助科室逐步落實抗生素的管理措施，定期向臨床提供藥敏結果。

（十四）監督、指導污水處理站、焚化爐的工作，有效管理醫療廢物，保證污水處理達標排放。

三、醫院感染管理內部溝通制度

（一）醫院感染管理科應建立醫院內部溝通制度，及時準確地傳遞內部有關信息，確保對醫院感染質量管理體系的有效性進行溝通。

（二）醫院感染管理科主任應策劃建立本科室的質量管理體系，確立本科室的質量目標，規定工作人員的職責和權限。

（三）科室內部溝通

1.醫院感染管理科主任每周五下午負責召開科室例會，總結前一階段的醫院感染工作，并對下一步的工作作出具體策劃和安排，以保證科室內部信息的傳遞與溝通的正確性、有效性。

2.執行《醫院感染管理辦法》和《醫院感染管理科工作制度》，按照醫院感染管理工作計劃的要求開展本科室的工作。

（四）科室橫向溝通

1.執行《一次性使用無菌醫用器具的管理制度》，與醫院采購部門有溝通，對購入產品的質量進行監測，保證其采購、保管、發放使用過程的合理性。

2.執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，與藥劑科有效溝通，對醫院每月抗生素使用情況進行統計和曲線分析。

（五）全院溝通的實現

1.醫院感染管理科每兩月召開一次全院監控醫生和監控護士會議，學習醫院感染有關知識，總結前一階段醫院感染工作的成績和存在的問題，協助解決各科室、各部門間存在的問題，布置下一階段工作的重點。

2.醫院感染管理科工作人員每周下科室2-3次，發現問題及時填寫《醫院感染監督意見書》，督促可是改正，并對改正結果進行反饋檢查。每月對全院各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，提出指導性意見，并反饋到科室，對不足之處督促整改。3.醫院感染管理科每年對全院臨時工進行一次醫院感染基本知識培訓；對調入、分配來院人員和招聘、實習、進修人員，上崗前必須進行醫院感染知識培訓，時間不少于3學時，考核合格后方可上崗；對全院在冊、在崗的醫護人員以講大課及電子多媒體等形式進行培訓，培訓率達98%以上。

4.醫院感染管理科每季度編寫一期《醫院感染簡訊》，使全部醫護人員能系統了解醫院感染信息，對醫院感染工作進行宣傳溝通。

（六）內部溝通記錄歸檔：醫院感染管理科工作人員應將會議紀要、檢查登記表、培訓記錄和考核情況等溝通性文件進行歸檔管理。

四、醫院感染管理數據統計分析制度

（一）醫院感染管理科應該確定、收集和分析適當的數據，以證實質量管理體系的適宜性和有效性，并尋找持續改進的機會，不斷完善醫院感染管理質量。

（二）醫院感染管理科主任負責目標的分解，資料收集、統計和分析。

（三）數據、資料的收集

1.醫院感染管理科工作人員每月對各科室的醫院感染綜合質量進行檢查，對照質量目標進行考核，并將考核結果做好記錄。

2.醫院感染發生后，經治醫師應及時、準確填寫《醫院感染病例報告卡》，并在24小時之內上報醫院感染管理科。病人出院后，經治醫師準確填寫《醫院感染病例登記表》，交本科室的醫院感染監控醫生統一上報。

3.各科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，對醫院感染病例做好登記、統計和分析。并于每月20號以前，向醫院感染管理科上報上月本科室的《醫院感染病例月報表》和《醫院感染病例登記表》。

4.每月中旬醫院感染管理科工作人員對上月各科室出院病歷的醫院感染情況進行復查，收集、統計上月各科室醫院感染發病情況和漏報情況。

5.各臨床科室醫院感染監控護士每天登記一次性無菌物品的使用、毀形情況，每月統計一次，認真填寫《一次性使用無菌醫療用品等級月報表》，在次月20號以前上報醫院感染管理科。

6.各臨床科室醫院感染監控護士負責消毒滅菌（空氣、物表、醫務人員手、使用中消毒液、無菌物品）的檢測登記工作。普通科室每季度監測一次，重點部門（手術室、口腔科、血液透析室、感染性疾病科、新生兒病房、產房、消毒供應室、導管室、重癥監護室、內窺鏡室、檢驗中心）每月監測一次，并于次月20號前將監測結果上報醫院感染管理科。

7.手術是每月對全院無菌切品數進行跟蹤監測和統計，并于次月20號前將統計結果上報醫院感染管理科。

8.手術是每月對肌肉注射感染情況進行跟蹤監測和統計，并于次月20號前將統計結果上報醫院感染管理科。

9.供應室每天對預真空滅菌器的效能進行監測和統計，并于次月20號前將統計結果上報醫院感染管理科。

10.醫院感染管理科工作人員每周對各科室使用中的戊二醛、“84”消毒液等使用中消毒劑的有效濃度進行抽樣檢測，并做好登記和統計。

11.醫院感染管理科、藥劑科每月對全院抗生素的使用情況進行統計、分析、并按價格分段進行曲線管理。

（四）數據的統計、分析

1.為了尋找數據變化的規律性，通常采用統計方法。統計分析的內容包括以上條款

（三）1-11的全部內容。

2.統計方法的選擇

將各種統計數據輸入電腦，根據具體情況采用電子表、直方圖、曲線圖等方法進行統計分析，找出主要不合格項，分析原因，以便采取相應的糾正或預防措施。

3.判斷統計方法是否具有適應性和有效性，是否提高了工作效率和質量，降低了成本，改進了工作質量。

4.統計記錄的管理：醫院感染管理科應對各項統計記錄進行管理，至少保存3年以上。

五、消毒藥械（劑）的管理制度

（一）醫院感染管理委員會負責對消毒、滅菌藥械（劑）的購進、使用進行監督管理。

（二）醫院感染管理科按照國家有關規定，對擬購入的消毒、滅菌藥械（劑）的資質進行審核，并具體負責對醫院消毒、滅菌藥械（劑）的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導。

（三）醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械（劑）的使用效果進行抽查，對存在的問題及時向醫院感染管理委員會報告并提出改進措施。

（四）設備科應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意見進行采購，按國家有關規定進行索證，保證進貨質量。

（五）設備科必須建立消毒、滅菌藥械（劑）的采購和出入庫登記制度并由專人負責。

（六）醫院自配消毒藥劑時，應建立登記冊，記錄配制濃度、配置日期、有效日期、操作人姓名等內容，并嚴格按照無菌技術操作程序和所需濃度配制。

（七）科室建立《消毒效果登記本》，登記消毒對象、消毒時間、操作者和消毒效果的監測結果，以備查驗。

（八）使用部門應嚴格掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒、滅菌藥械（劑）的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時向醫院感染管理科報告。

六、醫院工作環境管理制度

（一）醫院環境分類及高危科室的區域劃分 1.根據醫院環境衛生學要求將醫院環境劃分為四類 Ⅰ類環境：包括層流潔凈手術室、層流潔凈病房。

Ⅱ類環境：包括普通手術室、產房、嬰兒房、新生兒病房、普通保護性隔離室、供應室無菌區、燒傷病房、重癥監護病房。

Ⅲ類環境：包括兒科病房、婦產科檢查室、注射室、換藥室、供應室潔凈區、血液透析室、治療室、急診室、化驗室和各類普通病房。

Ⅳ類環境：傳染科及各病房。

2.根據高?？剖业南疽筮M行區域劃分

手術室、導管室、備注透析室、消毒供應室分為非限制區、半限制區和限制區；各科室內窺鏡室劃分為候診室、診療室、清洗消毒室、內鏡儲藏室等。

3.各類環境的消毒要求

臨床醫務人員應以《臨床消毒滅菌手冊》為指南，用紫外線燈或多功能燈、靜態消毒機每日定時對治療室、換藥室的空氣進行消毒、連臺手術前必須再次進行空氣消毒，消毒后當班護士做好記錄，護士長每周檢查一次空氣消毒落實情況，并記錄在《消毒效果登記本》上。

ⅡⅢ類環境地面無污染時，每日用清水拖地2-3次；當墻面、地面受到病原體污染時，應用消毒液噴灑、拖地或擦洗。

Ⅳ類環境參照Ⅱ、Ⅲ類環境執行。

（二）各類環境消毒滅菌效果監測要求

1.監測內容包括空氣、物表、無菌物品、使用中消毒液、工作人員手等。2.檢測時間要求

（1）環境衛生學監測：普通手術室、產房、新生兒病房、燒傷病房、供應室無菌區、ICU、CUU、及各種滅菌后的內窺鏡（腹腔鏡、胸腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、關節鏡、椎間盤鏡）、活檢鉗及進、出透析器的透析液每月監測一次；治療室、處置室、換藥室每季度監測一次；各類普通病房、傳染病房，醫院感染爆發流行時監測。醫院感染管理科每月對重點科室或區域隨機抽查。采樣方法見《消毒技術規范》20.6條款。檢驗科微生物監測室檢驗師及時將結果粘貼在《微生物監測登記本》上，同時對本部門、本科室的監測結果進行分析。

（2）紫外線燈管強度檢測：醫院感染管理科每年對全院紫外線燈管強度監測兩次。對檢測結果不合格的紫外線燈管，督促立即更換。監測結果，填寫在《紫外線照射強度監測登記本》上，并統計，分析和歸檔。

3.衛生標準：各類環境空氣、物體表面、醫務人員手等監測不合格者，各科室（部門）負責人應查找原因，采取整改措施，直至監測合格。

七、消毒滅菌設備維護保養制度

（一）各科室使用的各種消毒、滅菌設備應制定操作規程；檢查、記錄設備的日常使用、保養、運行情況；保存好使用說明書、各種圖紙、工具等。若有丟失，由科主任負責。

（二）嚴格執行操作規程，操作人員必須掌握操作規程、性能、維護方法及注意事項。非本科室工作人員不得隨便操作，特殊情況必須經科室負責人允許并保養人陪同才可操作。對違反操作規程，工作不負責任導致設備損壞者，一切維修費用由當事人和科室負責。

（三）消毒、滅菌設備所在科室要指定專人保管、保養，出現故障應立即通知設備科進行維修。

（四）任何科室和個人不得將設備外借和外調使用，否則導致的一切后果由科主任和當事人負責。特殊情況需外借必須請示醫院感染管理科主任同意。

（五）設備在使用保修期內，使用科室要對設備全面測試，發現問題，立即報告設備科與廠家聯系維修，把一切故障排除在保修期以內。若保修期內出現故障未報告者，設備由保養人和科主任負管理責任。

（六）保養設備損壞后，首先由設備科維修人員進行檢查，不能現場處理者，立即通知保修公司，并確定維修方式，需要請示的立即請示，并實行首修負責制，由誰接待維修任務誰就負責到底。要求維修人員做好備案及維修登記，若未及時備案而由此發生的損失由當事人（維修人員）負責。

（七）醫院不具備維修條件的設備，由設備科維修人員及時請有關技術人員維修或寄出修理，任何科室或個人不得私自請人維修。

（八）對于有特殊要求的設備如預真空壓力鍋、環氧乙烷滅菌鍋的操作人員，應由國家相關技術部門負責培訓，考核合格后方能上崗操作。

（九）科室在操作或維修保養時發現設備故障，不符合《設施設備完好標準》時，應及時填寫《維修申請單》。經檢修好的設備應由可是負責人在《維修申請單》上簽字驗收。確認設備達到要求后方可使用。

（十）醫院感染管理科每月對科室使用的消毒、滅菌設備進行檢查，發現問題及時糾正。

八、醫院室內環境保潔制度

（一）醫院的病房環境不宜過于擁擠，應按規定設置病房床數，保持一定的病床間距，以利于患者的隔離治療。

（二）保持室內環境清新，定時開窗通風換氣。

（三）保持病房清潔，床頭柜一柜一巾，每天濕擦1次；地面每天濕拖2-3次，有污跡時隨時清潔、拖地。

（四）及時收集、傾倒病房垃圾，渣子簍每周清洗消毒一次。注意滅鼠、滅蚊、滅蠅燈，隨時清掃蛛網。

（五）每月大掃除一次，擦拭門窗、玻璃，保證室內無衛生死角。

九、醫院感染病理報告管理制度

（一）執行職務的醫務人員是醫院感染病例責任報告人。

（二）醫護人員在診治病人過程中，發現病人有疑似醫院感染情況應嚴格按照《醫院感染診斷標準》，對醫院感染病例做出準確的判斷，并及時填寫“醫院感染病例報告卡”，在24小時內上報醫院感染管理科。病人出院后認真填寫“醫院感染病例登記表”并記錄在本科室“醫院感染病例登記本”上。

（三）各科室負責人應對本科室出院病例嚴格把關，科室醫院感染監控醫生應認真審閱每一份出院病歷，每月20號以前對本科室上月出院病歷進行醫院感染病歷的查漏補報工作。

（四）每月20號以前，各科室應向醫院感染管理科上報上月科室的“醫院感染病例月報表”和“醫院感染病例登記表”。

（五）每月中旬醫院感染管理科工作人員對全院上月出院病歷的醫院感染情況進行復查，發現有醫院感染病例漏報的科室，通知經管醫師進行補報。對醫院感染漏報率超過20%的科室，每漏報1例，扣科室獎金50元。

（六）科室發生醫院感染流行或爆發，應立即向科室負責人及醫院感染管理科報告，并及時組織人員進行現場采樣、調查、分析原因，迅速采取有效的控制措施，杜絕感染的繼續發生。

（七）對發現醫院感染病例不報告，造成醫院感染爆發流行的科室或個人，醫院將追究其科室負責人和當事人的責任；后果嚴重的，將依照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關條款，移交司法部門，追究其法律責任。

十、醫院感染管理知識在職教育制度

（一）醫院感染管理專職人員力爭每年參加市級以上衛生行政部門組織的醫院感染相關知識的培訓和學術交流活動一次，撰寫醫院感染相關論文一篇，不斷提高醫院感染管理能力。

（二）每年組織1-2次院感監測員的培訓，提高監測員的管理素質和管理能力。

（三）臨床醫務人員每年應參加預防、控制醫院感染相關的知識的繼續教育課程或學術交流活動，每年至少6學時。每年組織一次全院醫務人員院感知識的考試，了解醫務人員對院感知識掌握的程度。

（四）對新上崗人員、招聘、實習、進修人員進行醫院感染知識崗前培訓，培訓時間不得少于3小時，培訓率達100%，考核合格后方可上崗。

（五）醫院感染管理科不定時下發醫院感染學習資料，使科室有目的、有計劃的組織學習。

（六）每季度將全院醫院感染的資料進行整理、統計、分析、評估，編輯《醫院感染簡訊》下發到科室，使各醫務人員能系統地了解醫院感染信息。

十一、醫院感染管理消毒隔離制度

（一）醫務人員上班時衣帽整潔，不留長甲、不戴首飾，操作時戴口罩。

（二）嚴格區分無菌區、清潔區、污染區。無菌物品放置專柜，標識清楚。

（三）嚴格執行無菌技術操作規程，操作前后洗手、炮手。

（四）嚴格遵守無菌技術操作原則，凡侵入性診斷用物（器材、器械、敷料）均做到一人一份，一用一消毒。連續使用的氧氣濕化瓶，霧化器、呼吸機上的導管、牙墊等均需一人一份，一用一消毒。未經嚴格消毒滅菌處理的物品不得使用到病人身上，每月對消毒滅菌質量進行監測。

（五）注射、治療時鋪無菌盤，抽出的藥液不得超過2小時，開啟的無菌溶液須在2小時內使用，各種溶酶不得超過24小時，并注明開啟時間。

（六）碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。無菌器械保存液每周更換1次，容器每周滅菌2次。必須同時備2個消毒器械盤（待消毒、已消毒）。置于容器中的滅菌物品（棉球、棉簽、紗布）一經打開，保存時間不應超過24小時。

（七）特殊區域如各科室治療室、換藥室、門診注射室、手術室、產房、新生兒室、兒科病房、嬰兒室、ICU病房等，每日用消毒液擦拭物表與地面2次，每日空氣消毒1次；重點部門每月一次物表及空氣的細菌學監測，要有記錄。

（八）治療室、處置室、換藥室、配餐室、病房、廁所使用的清潔工具（拖把、掃把、抹布等）標識明顯，分別清洗，定點放置，定期消毒，不得交叉使用。

（九）病床濕掃（一床一掃），床頭柜濕抹（一柜一巾），使用后消毒后浸泡，臉盆痰盂（除一次性）出院后終末處理備用，住院期間每周消毒一次。

（十）普通病人出院、轉院、死亡后，床單或病房按病種進行終末消毒處理。

（十一）傳染病房、消毒供應室、血液透析室、治療室、嬰兒室、新生兒病房、產房，應根據消毒隔離原則及部頒標準建立相應的消毒隔離制度。

（十二）換下的臟被服放入污衣袋內，有膿血、體液的應置于防水袋內，不得在病房或走廊清點被服。

（十三）洗衣房布局符合要求，潔、污分開，各類衣服及傳染性衣物應分開消毒處理后洗滌。運送車輛潔污分開，并有定期清潔消毒制度。

（十四）嚴格管理一次性醫療器具，每批購置應符合衛生行政部門的有關規定，并進行質量驗收，合格后方能使用。

（十五）使用后的一次性醫療用品及廢棄標本、感染性敷料、垃圾、手術切除的組織器官等，密閉回收。傳染病人的體液必須經消毒處理后方可排入下水道，實驗室菌種、毒種必須滅菌，無害化處理。

（十六）凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊污染的病人，應嚴格隔離，用過的器械、被服、房間嚴格消毒處理，敷料焚燒。

（十七）做好醫院污水管理工作，污水處理設施由經培訓的專人負責，處理后的污水、污泥應符合國家《污水綜合排放標準》，并定期檢測。

（十八）化驗報告單消毒后發出。

（十九）內窺鏡應設檢查區和清潔區，檢查前必須先做肝功能、HBV、HCV、HIV等檢查，檢查陽性者應做好消毒隔離工作。

（二十）救護車輛及擔架運送傳染病人及尸體后，應用消毒液擦洗消毒。（二十一）焚化室回收待焚化的污物應密封，室內及容器應定期清潔消毒。

十二、醫院感染管理消毒滅菌監測報告制度

（一）醫院感染監測護士和監控醫師是執行醫院感染監測的直接報告人，必須要求按時進行醫院感染的有關監測。

（二）監測內容

1.醫院感染發病率監測：醫院感染監控醫師每月對本科室的醫院感染發病率進行檢測。

2.環境衛生學監測：包括空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品。普通科室每季度監測一次，重點部門每月監測一次。

3.紫外線消毒效果監測：科室每天對燈管使用時間記錄并簽名，醫院感染管理科每半年對燈光照射強度進行監測并記錄。

4.預真空壓力蒸汽滅菌效能監測

（1）化學監測：每月必測，每鍋必測。每天滅菌前進行一次B-D實驗。（2）生物監測：每月必測（供應室）

（3）工藝監測：每鍋必測。記錄鍋號、壓力、溫度、時間、滅菌物品、操作者。5.環氧乙烷滅菌效能檢測

（1）化學監測：每月必測，每鍋必測。（2）生物監測：每月必測（醫院感染管理科）6.消毒藥劑、消毒藥械的監測

（1）消毒藥劑：化學試紙監測其濃度、定期監測成分含量與細菌培養相結合。（2）消毒藥械：物理監測與微生物學監測相結合。

7.醫院污水監測：環境衛生監督部門每半年對醫院污水進行一次監測，醫院感染管理科每月自測。

8.無菌切口監測：相關科室的監測員對每例無菌切口進行跟蹤觀察、統計、分析，每月上報醫院感染管理科。

9.肌肉注射化膿率監測：注射室監測員對每位肌肉注射病人進行跟蹤監測，發現問題，及時處理，每月上報醫院感染管理科。

（三）科主任、護士長必須對本科監測項目嚴格把關，監測員在進行各項檢測時必須實事求是，不得弄虛作假。

（四）科室一旦發現監測不合格情況，應在24小時內上報醫院感染管理科，及時查明原因，采取措施。

（五）各種監測月報表應在次月20日前報醫院感染管理科。

十三、治療室、處置室、注射室、換藥室消毒隔離制度

（一）人員管理 1.專人管理，相對固定。

2.工作人員進入室內衣帽整潔，操作時戴口罩。3.非本室工作人員及非操作時間內嚴禁進入。4.操作前后應嚴格洗手，必要時用消毒液泡手。

5.病人需進入室內治療或換藥時，應穿患服，嚴禁家屬陪伴入室。

（二）環境管理

1.環境整潔，窗明幾凈，四壁無塵，無污跡。

2.地面清潔，無污物，有專用清掃工具，每日至少濕拖2-3次。3.嚴格區分清潔區和污染區，物品定位放置，私人物品不得放入室內。4.污物與污染敷料應放污物桶內，每日專人回收焚燒，并清潔污物桶一次。破傷風桿菌、綠膿桿菌等特殊細菌感染的病人應予隔離，用后污染敷料密封運送焚化爐焚燒，所用器械單獨浸泡消毒后清洗、滅菌。

5.每日空氣消毒1次，室內物品、環境每周大清掃消毒一次，每季度進行一次環境衛生學監測。

（三）無菌物品管理

1.無菌物品有滅菌日期、名稱、責任人，按滅菌日期先后次序放入專柜，過期重新滅菌。

2.滅菌物品必須一人一用一滅菌。

3.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；存放在無菌櫥中無菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液，開啟的靜脈用無菌溶液，超過2小時后不得使用。5.使用中消毒液保持其有效濃度，定時監測。

6.一次性使用輸液器、注射器使用后消毒浸泡、毀形、回收；傳染病人使用過的一次性醫療器具裝入防刺、防水容器內，統一回收，無害化處理。

7.換藥室嚴格遵守無菌操作原則，遵守一人一碗、一盤、二鑷的換藥制度。換藥所用溶液開啟后使用時間不能超過24小時，并有明顯標記。先換清潔傷口，后換污染傷口。所用器械先浸泡消毒再清洗。浸泡器械時，應打開關節，盒蓋上有使用時間。侵入組織的器械必須經滅菌后方可使用。

十四、手術室消毒隔離制度

（一）手術室工作人員必須嚴格遵守無菌技術操作原則，保持室內肅靜和整潔。

（二）嚴格劃分污染區、清潔區、無菌區，手術間布局合理，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗和消毒。區域間標志明確。

（三）術前做傳染病篩查，有傳染病者手術通知單上應注明感染情況。感染手術與非感染手術應嚴格區分，分別安排在一般手術間或無菌（隔離）手術間。如無條件時先做無菌手術，后做有菌手術，術后及時進行清潔消毒。特殊感染（綠膿桿菌、破傷風、氣性壞疽等）的患者使用過的器械，須經嚴格消毒后，方可再次使用。使用過的一次性敷料運送焚化爐焚燒處理。

（四）手術室工作人員患有上呼吸道感染或皮膚病時，一律不準進入手術間。

（五）嚴格控制參觀人數，根據手術大小合理安排，參觀者應在指定區域內活動，不得任意穿行出入。

（六）手術間物品擺放整齊，保持清潔無塵，無血跡。私人物品或書報一律不準攜入，嚴禁在手術間內做敷料。因搶救借出的物品，一律經消毒處理后方可放回原處。

（七）凡是經血液傳播性疾病的患者用過的器械，按消-洗-消原則處理后備用。

（八）手術室對手術病人做好詳細登記，按月上報無菌切口感染情況，協同相關科室及醫院感染管理科研究感染原因，及時糾正。

（九）具體措施

1.各手術間每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面，室內每日空氣消毒。每周徹底清掃消毒一次，每月做好環境衛生學監測一次（空氣、物表、醫護人員手、使用中消毒液、無菌物品）。

2.連臺手術前用1000mg/l含氯消毒液擦拭物表及地面。動態空氣消毒機空氣消毒1小時以上。

3.手術室的一切敷料、器械、溶液應嚴格保持無菌。

4.庫領各種未經滅菌處理的橡皮類、硅管、內固定器械等，應先清洗后打包滅菌。5.各類物品使用后要進行終末消毒處理。6.污染手術后的處理方法：

（1）器械等物，按消-洗-消原則處理，敷料送焚化爐焚燒。

（2）吸引器、皮管用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘；被膿血污染的用具、推車、地面、物表均用消毒液擦拭后，用動態空氣消毒機消毒。

（3）特殊感染患者手術，應嚴密隔離、謝絕參觀。手術者必須穿隔離衣，換拖鞋。需要室外用物時，由室外人員傳遞，盡可能減少室內用物，縮小污染范圍。術后，手術者脫去被污染的衣物方可離開。拖鞋用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗晾干備用。

（4）傳染病人的體液、洗滌液必須消毒處理后排棄，并做好記錄。7.特殊污染（破傷風、氣性壞疽等）手術后的處理方法。

（1）凡被膿血污染不耐熱的物品，先用1000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，清洗后，再進行化學滅菌處理。

（2）一切接觸患者的用物包括推車、被褥，放置手術間內（布類要松散，帶蓋的盒要打開盒蓋），用動態空氣消毒機消毒。物表、地面用消毒液擦拭、拖地。

（3）接觸傷口的器械、物品、敷料，須經高壓滅菌。對不能再利用的物品，采取雙袋法運送焚燒。

（4）參加污染手術的人員，術后不得參加或出入其他手術間。

十五、供應室消毒隔離制度

（一）工作時穿工作服、戴帽子，操作時戴口罩。

（二）熟練掌握各類物品的洗刷、清潔、消毒、滅菌技術及各類物品性能、保養方法與使用范圍。

（三）認真執行檢查制度，各種無菌包要包裝完整，注明名稱、滅菌有效日期、責任人，發放前必須認真檢查，過期重新滅菌。

（四）嚴格區分滅菌與未滅菌的物品，定點放置，未經嚴格滅菌的物品絕不外發。下收下送車輛潔污分開，每日清洗消毒，分區存放。

（五）嚴格區分污物區、清潔區、無菌區，各區標志醒目，區域間有實際屏障。人流物流路線按由污到潔的順序進行，不得逆行。

（六）凡被傳染病人或可疑傳染病人使用過的醫療器械應單獨包裝，并有明顯標記，先高壓滅菌后再做常規清潔滅菌處理。

（七）無菌室每天專人負責擦地板、桌子等，并機械通風一次，保持室內清潔衛生。進入無菌間要穿戴好衣、帽、口罩、鞋。室內專門存放滅菌物品，固定放置，每天紫外線照射45-60分鐘，每月進行一次環境衛生學監測。

（八）無菌物品一經發出，若要再放回無菌室內，必須再次做滅菌處理。

（九）供應室工作程序嚴格執行《醫院供應室檢查驗收標準》、《消毒管理辦法》和2009年衛生部頒布的醫院消毒供應中心的《管理規范》、《清洗消毒滅菌效果監測標準》中有關規定，并按照質量監控標準，對供應室工作進行全面質量控制與管理。

十六、臨床檢驗中心消毒隔離制度

（一）工作人員做到服裝整潔，操作時戴口罩、帽子，必要時戴手套。進入隔離間，應穿隔離衣。

（二）嚴格執行無菌技術操作規程，隨時注意手的清潔和消毒。

（三）采集血標本應堅持一人一巾一針一管一止血帶，非一次性使用醫療用品，使用后嚴格消毒處理。

（四）實驗室內保持干凈、整潔，對細菌室、免疫室、生化室、體液室等污染區每天用1000mg/l含氯消毒液擦抹地板、桌面1-2次，室內空氣及各實驗室臺面每天用紫外線消毒。在進行特殊傳染病檢驗后，應及時消毒，如有場地、工作服或體表被污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向有關職能部門報告。

（五）各種污染性標本、污染物、一次性注射器等，置污物袋內焚燒處理。放射性垃圾由專業人員嚴格按有關規定處理。

（六）各種檢驗報告單，放消毒柜內消毒處理后方能發送。

（七）工作人員下班時應整理好各室內務，消毒洗手后方能離開。

（八）各室的空調機應每季度將空氣過濾網消毒清洗一次，每月進行一次環境衛生學監測。

（九）分離出的甲類或乙類傳染病菌株，嚴格按《傳染病防治法》的有關規定執行。

十七、藥劑科消毒隔離制度

（一）藥學人員必須認真學習醫院感染知識，提高對醫院感染重要性的認識，樹立高度的責任感。

（二）嚴格執行《藥品管理辦法》，每定期進行健康體健，凡患有傳染病、隱性傳染病者不能從事藥品制劑工作。

（三）醫院購進的消毒藥劑必須獲得省級以上衛生行政部門頒發的《衛生許可證》。

（四）使用的消毒藥劑要保持其有效濃度，并定期監測。

（五）庫存消毒藥劑要妥善保管，防止消毒藥劑的再次污染。

（六）藥學人員必須養成良好的衛生習慣，操作前后洗手。接觸傳染病人后用消毒液泡手。

（七）隨時保持室內清潔，操作臺和發藥窗口每天用消毒液擦拭，用藥勺取藥。

十八、功能科消毒隔離制度

（一）工作人員上班時穿工作服，衣帽整潔。

（二）對傳染病或疑似傳染病人檢查時，應做好檢查前后的隔離工作。

（三）接觸傳染病人的器械，使用后按“消-洗-消”的原則進行消毒。

（四）下科室檢查使用過的儀器、電極、袖帶等消毒后備用。

（五）被病人污染的被服要及時更換，檢查中的各種污染敷料和一次性醫療用品，要密封放置，專人回收，送焚化爐焚燒處理。

（六）每天工作結束時，地面、操作臺和空氣要進行消毒，做好記錄。

十九、醫院感染流行、爆發報告及控制制度

（一）醫院感染流行、爆發的報告

1.出現醫院感染流行趨勢時，醫院感染管理科應于12小時內報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

2.經調查證實出現醫院感染流行時，醫院應于12小時內報告當地衛生行政部門和所在地疾病預防控制機構。

3.當地衛生行政部門確定為醫院感染流行、爆發時，應于24小時內上報至省衛生行政部門；省衛生行政部門接到醫院感染爆發的報告后，應于24小時內上報國務院衛生行政部門。

4.確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

（二）出現醫院感染流行或爆發趨勢時，應采取下列控制措施

1.相應臨床科室必須建立調查小組，及時查找原因，協助調查和執行控制措施。2.醫院感染管理科必須及時進行流行病學調查處理，基本步驟為：（1）證實流行或爆發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或爆發。

（2）查找感染源：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

（3）制定和組織落實有效的控制措施，以切斷傳播途徑，控制目前的爆發，并預防類似爆發的再發生。控制措施包括對病人做適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。

（4）分析調查資料，對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果作出綜合判斷。

（5）寫出調查報告、總結報告，制定防范措施。

（三）主管院長接到報告，應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

（四）當其他醫院發生醫院感染流行或爆發時，應對本院同類潛在危險因素進行調查并采取相應控制措施。

（五）確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。二十、一次性使用無菌醫用器具的管理制度

（一）醫院感染管理科負責對醫院一次性使用無菌醫用器具的采購、使用及回收處理進行監督管理，并對購入產品的質量進行監測。

（二）醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國《醫療器械產品注冊證》、《生產企業產品許可證》及《醫療器械生產企業/經營企業許可證》等相關證件。

（三）醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄賬號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品的檢驗合格證、生產日期、產品、標識和有效期，進口的一次性導管等無菌醫療用品應有滅菌日期和失效期的中文標識。

（四）醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。

（五）嚴格保管，將物品存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，距地面20厘米，距墻壁5厘米。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

（六）使用科室不得擅自購進一次性使用醫療器具。對一次性使用醫療器具應計劃領取。使用前應檢查失效期、包裝有無破損、產品有無不潔凈等。

（七）使用時若發生熱原反應、感染或其他異常情況時，必須立即停止使用并及時留取標本送檢，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及一次性無菌醫療器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時報告醫院感染管理科、藥劑科及一次性醫療器械采購部門。

（八）一次性使用無菌醫用器具用后須進行消毒、毀形，并按衛生行政部門規定進行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

二十一、醫療廢物管理制度

（一）醫院感染管理科對全院各科室、班組的醫療廢物處理工作實施統一監督管理。

（二）各科室、班組要指定一名負責人分管醫療廢物處理工作，明確責任人的職責和責任范圍。

（三）醫療廢物處理的原則：分類收集，專人回收，集中處理，對可回收和利用的應進行有效消毒后再回收。

（四）各級人員必須重視并加強醫療廢物管理，盡量減少廢棄物產生的數量，特別是需要焚燒的醫療廢物的數量。

（五）醫院在診治病人過程中產生的各種廢棄組織器官（體積過大者必須由產生科室進行肢解后才能送焚化爐焚燒處理）、5個月以內的死胎、病理標本、污染敷料，被病人血液、體液污染的一次性使用的醫療衛生用品等醫療廢物必須進行焚燒。焚燒物必須用黃色塑料袋包裝，集中放入專用容器中并加蓋密封。特殊的污染敷料和污物（氣性壞疽、乙肝、腫瘤、結核等污染的廢棄物）必須用黃色塑料袋雙袋密封包裝，焚燒處理。

（六）使用后的一次性輸液器、注射器應毀形后放入專用的消毒容器中浸泡消毒處理，有專人回收，銳器（針頭、穿刺針等）用后應放入防滲透、耐刺的容器中，無害化處理。

（七）盛裝醫療廢物的包裝（容器）應符合以下要求

1.按醫療廢物的類別，分別置于醫療廢物專用包裝袋或容器內。2.包裝袋外面有警示標識。

3.包裝袋在使用前應檢查有無破損、滲透和其他缺陷。4.盛裝的醫療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應及時將封口扎緊。

（八）用于盛裝血液、體液標本、病理組織的玻璃器皿及其他污染的玻璃器皿，使用后必須用1500mg/l含氯消毒液浸泡消毒或高壓滅菌處理后方可廢棄或回收再利用，不得將其混入焚燒的污物中，影響焚燒爐的正常工作。

（九）生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，醫療垃圾用黃色塑料袋分類包裝，放射性垃圾用紅色塑料袋包裝，由科室衛生員定時送到指定的垃圾放置點，由環衛所進行處理。

（十）傳染科的醫療廢物和病人生活垃圾均用黃色塑料袋分類包裝，送焚化爐焚燒。

（十一）污物和垃圾盛放容器必須包裝外觀清潔，并加蓋密封。嚴禁將醫療廢物傾倒入垃圾堆或垃圾道。嚴禁將非致病菌污染的生活垃圾混入焚燒的醫療廢物中。盡量減少醫療廢物的含水量和焚化數量，降低醫療廢物的處理費用。

（十二）對于不按本規定處理醫療廢物的科室和人員，將進行批評教育、口頭警告；仍不改正的，將視為科室醫院感染管理質量不合格，實行科室、班組院感工作一票否決和年終評優一票否決，并與科室獎金掛鉤。對造成醫院感染爆發流行的負責人，將根據情節，給予行政處分。

二十二、環境清潔衛生管理獎懲辦法

環境清潔衛生是反映一個單位和科室管理好壞、文明程度高低的重要標志，是創建文明單位的重要條件，是一切服務于病人承諾的具體體現，是醫院星級病區服務的重要指標。為了認真貫徹執行清潔衛生制度，營造一個整潔、舒適、美觀的醫院環境，特制定本檢查獎懲辦法：

（一）愛衛辦每月不定期組織1-2次清潔衛生檢查，對檢查發現的問題，將與科室或個人獎金掛鉤，從科室當月獎金中扣除。

（二）凡檢查中發現有下列情況之一者，扣除科室50元獎金；同時發現兩項的扣除100元；同時發現三項扣除200元；同時發現四項的扣除500元，五項以上的扣除1000元。

1.室內地面、墻壁有血跡、痰跡、污跡； 2.墻角、燈、天花板有蛛網；

3.治療室、換藥室、手術室等高危區有灰塵、蛛網、血跡、污跡； 4.墻壁、門窗亂貼亂畫； 5.科室高精尖設備（如麻醉機、呼吸機、微機等）有灰塵； 6.衛生間便池尿垢、痰跡、污跡多，惡臭；

7.醫護人員值班室不整潔（如被褥不疊，有一次性飯盒、煙頭等）； 8.不銹鋼扶手、垃圾桶、電梯間墻壁等有血跡、痰跡、污跡； 9.病人對清潔衛生有投訴； 10.醫療垃圾與生活垃圾混裝； 11.門診各診室不清潔，有蛛網灰塵； 12.窗沿、墻裙邊沿有灰塵； 13.醫護人員違規吸煙； 14.醫護人員衣冠不整；

15.環境衛生工人未履行職責，工作不到位； 16.玻璃窗及玻璃幕墻有灰塵、痰跡、污跡； 17.科室工作人員清潔包干區不清潔；

（三）可是對檢查發現的問題屢教不改或對檢查組有抵觸的扣除1000元獎金。二

十三、醫院感染管理工作質量獎懲規定

為了進一步加強醫院感染控制與管理，增強醫護人員對醫院感染的防范意識和責任感，提高醫療服務質量，全面落實各項醫院感染管理措施，杜絕因醫院感染造成的醫療事故和糾紛，對醫院感染管理工作作如下獎懲規定：

（一）科室必須認真執行各項醫院感染管理規章制度，每月一次醫院感染管理綜合質量檢查考評得分達到95分以上（含95分）。

（二）每月一次院感綜合質量考評得分達不到95分的，每降低1分，扣除科室獎金總量的5%。

（三）在診斷或治療過程中，違反無菌技術操作原則，每發現一次，扣除責任人當月獎金100元。

（四）使用或儲存中的滅菌物品超過有效期，每發現一次，扣除科室當月獎金100元。

（五）對需要滅菌的物品，不按要求定期滅菌，弄虛作假，每發現一次，扣除科室當月獎金總量的20%。

（六）門診藥房將變質、有明顯長菌和異物的液體發給病人，每發現一次，扣除科室當月獎金總量的50%。

（七）科室每漏報一例院感病例，扣除科室當月獎金100元。

（八）對使用抗生素的病人，中途更換抗生素，病例無記錄，每發現一次，扣除科室當月獎金100元。

（九）對發生醫院感染隱瞞不報的，每發現一例，扣除科室當月獎金總量的50%并追究相關人員的責任。

（十）按照醫院感染管理規章制度，各種登記、記錄不全或造假的，每發現一例，扣除責任人當月獎金100元。

（十一）因消毒隔離不嚴，造成醫院感染爆發流行，病例在3例以上（含3例），扣除科室當月獎金，并根據后果嚴重程度給予相應處分，直至追究刑事責任。

第三章 醫院感染重點科室的控制與管理 第一節 門診的醫院感染控制與管理

一、門診的醫院感染管理要求

（一）根據本院的門診病人就醫特點制定門診感染管理制度。

（二）醫務人員每次診療操作前后均應認真洗手。

（三）所有診室均必須有流動水洗手設施，重點科室應配備速干型消毒劑及設備。

（四）門診各科室定期對消毒藥械的消毒效果進行監測。

（五）各診室應定時通風，診桌、診椅、診查床等應每日清潔，被血液、體液污染后及時消毒處理。

（六）與病人皮膚直接接觸的診查床（罩）、診墊（巾）要一人一用一清潔或消毒。聽診器每天由醫生進行清潔或消毒、血壓計袖帶每周由護士進行消毒。

（七）傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血、化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診設立專用廁所。

二、治療室、注射室的醫院感染管理

（一）室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標識清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施（非手觸式）或速干型手消毒劑及設施。

（二）無菌柜應每日進行清潔，無菌物品按滅菌日期依次放入柜內，不應有過期物品。一次性使用無菌物品應去除包裝，分類碼放在防塵技術操作規程。

（三）醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌操作技術規程。

（四）無菌物品必須一人一用一滅菌。

（五）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間、超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

（六）碘酒、酒精應密封保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝。

（七）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配備快速手消毒劑。

（八）持物鉗和持物鑷與容器的尺寸應配套，手持部位應在罐外，使用中污染應及時更換。干燥鑷子罐每4-8小時更換一次。

（九）堅持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃，保持空氣清潔。

（十）做好環境衛生學監測。

三、輸液室的醫院感染管理

輸液室的醫院感染管理在治療室的基礎上還要達到以下要求：

（一）合理布局，感染病人與非感染病人應分室治療，床單位、輸液椅之間保持一定距離。

（二）每日清潔，必要時進行有效消毒，床單或椅墊（罩）每日更換，傳染病人一人一用一更換。

（三）采血室做到一人一針一巾一帶，血液污染的臺面及時用環保型高效消毒劑消毒。

（四）醫療廢物按相關規定管理。

四、換藥室（處置室）的醫院感染管理

換藥室（處置室）的醫院感染管理在輸液室的基礎上還應達到以下要求：

（一）無菌傷口與污染傷口必須分室（區）換藥。

（二）換藥器械應采取壓力蒸汽滅菌。

（三）各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后，嚴格進行終末消毒，病人不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

（四）搞好換藥的程序管理

1.換藥工作開始前半小時應停止清掃工作。清潔換藥室、一般換藥室和特殊感染換藥室的工作人員應相對固定。

2.換藥前要事先了解病人的傷口情況，做好病人的解釋工作，取得病人的合作，換藥姿勢應病人舒適，傷口能充分暴露，便于操作為宜。

3.換藥開始前，操作者必須洗手、戴口罩、帽子，遇特殊感染的傷口：如破傷風、氣性壞疽等換藥還需穿隔離衣、戴無菌手套。

4.做好換藥物品的準備，依據傷口的情況準備換藥物品，一般傷口應準備無菌治療盤兩個、無齒鑷兩把、酒精棉球和生理鹽水棉球數個（分置于一只治療盤的兩側，不能混放）無菌紗布數塊，有的傷口還須準備引流物、血管鉗、探針、無菌注射器或拆線剪刀以及細菌培養瓶等，另一只無菌治療碗須覆蓋在盛有物品的治療碗上。

5.無菌包在使用時，必須嚴格檢查包外注明有效日期，一旦發現消毒日期失效，包內指示卡變色不均，包內器械物品疑有污染或已被污染，應立即停止使用予以更換或重新滅菌。一套無菌換藥包只能供一個病人使用。

6.取無菌物品時，必須持無菌鉗（鑷）。未經消毒的用物不可觸及無菌物品或跨越無菌區，而無菌持物鉗（鑷）也只能用于夾取無菌物品，不能用于換藥或消毒皮膚。從無菌容器中取物時，無菌持物鉗不可觸及容器的邊緣。

7.換藥操作中應嚴格執行無菌操作規程，如有感染傷口換藥室醫院應在感染換藥室完成。無感染換藥室的醫院，應先換清潔傷口，后換污染傷口，換藥時嚴禁搞衛生及多余人員流動。如果換藥傷口為化膿性或特殊感染性傷口，操作者可以戴橡膠手套，但操作者決不應該認為有了手套的保護措施就非常安全，從而忽略了無菌操作的原則。國外有人做過實驗，橡膠手套的破損率可達11%左右。所以不能過分的相信和依賴手套的保護作用。另外戴手套操作后還應及時更換手套，以免有的人認為自己戴手套比較安全，而忽略了洗手，污染的手套可給外環境帶來再次污染，這同樣是很危險的。

8.換藥所用溶液（如生理鹽水等）應現用現開瓶，開瓶后應注明開瓶時間，使用時限不超過24小時。

9.換藥操作基本包括3個步驟：（1）揭去傷口污染敷料；臟敷料應單獨放置并盡量減少對外環境的污染。（2）清理傷口，更換引流物，在清理傷口過程中必須嚴格執行無菌技術操作技術。（3）覆蓋無菌敷料并加固定。

10.換藥后應及時整理換藥后的用物，臟敷料倒入封閉性良好的污物桶內，換藥后的器械、彎盤、鑷子等物可以放入專設的污物桶內由專人封閉運送到中心供應室統一消毒、滅菌處理；或者直接放入高效消毒劑中浸泡30分鐘后，再清洗、上油、送壓力蒸汽滅菌。

五、婦科門診的醫院感染管理

（一）合理分區，設預診區、檢查區。保持室內清潔衛生，每天對空氣，各種物體表面及地面進行常規清潔消毒。

（二）醫務人員要在診治傳染病、性病病人時穿隔離衣、戴口罩、手套，做好醫患雙方的防護。

（三）醫務人員操作前后應及時洗手或手消毒，毛巾專用或使用一次性紙巾。

（四）嚴格執行無菌技術操作規程，診治病人必須做到一人一單一窺器一手套；采集標本必須一人一部位一棉簽一玻片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

（五）無菌物品如窺器、棉簽、棉球、紗布等及其容器，應在有效期內使用，啟開后使用不得超過24小時，盡量使用小包裝，使用合格的一次性無菌醫療用品，使用后應及時進行無害化處理，不得隨意丟棄。

（六）各種器具及時清洗、消毒或滅菌；各種廢棄標本應分類收集處理或焚燒。

（七）處理傳染病病人后應及時進行床單位消毒，如遇有場地、醫療器械、工作服或體表污染時，應立即無害化處理，防止擴散。

第二節 病房的醫院感染控制與管理

一、普通病房的醫院感染管理

（一）臨床醫院感染管理小組，根據本院醫院感染管理的各項規章制度制定本病區的醫院感染監控措施。

（二）在醫院感染管理科的技術指導下開展預防醫院感染的各項檢測，建立本病區醫院感染登記本，按要求報告醫院感染發病情況，對檢測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

（三）患者的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑應采取相應的隔離措施。

（四）病房環境保持整潔，空氣新鮮無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。

（五）發現特殊感染或傳染病患者，要按傳染病的有關規定實行隔離或轉院，并采取相應消毒措施，同類病人相對集中，必要時轉往相關傳染醫院。

（六）病床每天濕式清掃不得少于一次，一床一套，床頭柜等物體表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

（七）病人的被服應保持清潔。每周更換不少于一次，污染后應及時更換。被褥、枕芯、床墊要定期清洗、消毒，污染后隨時消毒。嚴禁在病房、走廊清點被服。

（八）血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染隨時清潔消毒，聽診器要保持清潔，接觸傳染病人后及時消毒。

（九）彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后消毒。

（十）普通病人餐具、痰缸、便器等一人一用一消毒，不得交叉重復使用。

（十一）具有傳染性的體液如結核性胸、腹水等必須按比例放置消毒藥，進行無害化處理后，方可倒入下水道。

（十二）病人出院、轉科或死亡后，及時對床單位進行徹底消毒處理。

（十三）傳染病流行季節要加強病房管理，嚴格探視陪住制度。

二、傳染病房的醫院感染管理

（一）應設在建筑物的一端，遠離兒科、新生兒、母嬰室、ICU等病房，設單獨的出入口。有條件的醫院應設單獨的傳染病區，與普通病房之間應設隔離區，有供傳染病人活動、娛樂的場所。

（二）病房內污染區、半污染區、相對清潔區應分區明確；應設工作人員值班室、通過間（包括更衣室、浴室及廁所等衛生設施）；應設消毒室或消毒柜（箱）及消毒員浴室；各病室應有流動水洗手設施。

（三）不同傳染病人應分開安置，每間病室不超過4人，床間距應≥1.1米；嚴格隔離病室入口應設緩沖間（含盥洗、浴、廁設施），衛生間應有單獨的出入口。

（四）嚴格執行各種消毒隔離制度，醫務人員在診察不同病種的病人時，應嚴格洗手與手消毒；教育病人食品、物品不混用，不互串病房；病人用過的醫療器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌；病人出院后嚴格終末消毒。

（五）空氣、物體表面及地面應常規消毒。

（六）病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后方可排放；固體污物應進行無害化處理或焚燒。

（七）嚴格陪住探視制度。陪住者應穿隔離衣及鞋套；探視者應穿一次性鞋套或一次性坐墊，根據病重隔離要求及要條件醫院的探視者可穿隔離衣。

第三節 手術室的醫院感染控制與管理

一、手術室的建筑布局

手術室的建筑布局、功能劃分及空氣凈化要求符合《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）。

（一）布局合理，符合功能流程和潔物分開的原則。

（二）消毒滅菌區、生活辦公區與手術區，嚴格分開，無菌區、清潔區、污染區劃分明確，有實際屏障，專用通道，區域嚴格分區管理。

（三）無菌區應設手術間（一間手術一張床）、刷（洗）手間，無菌物品存放間。

（四）手術間表面光滑，無裂隙，無暴露管道等。室內設備簡潔，以滿足手術需要為準。

（五）凈化手術間內空氣凈化采用垂直層流，并達到《醫院潔凈手術部建筑技術規范》（GB50333-2002）中的標準。

（六）定期更換合格的空氣過濾器（國家批準）空氣應經過濾、再循環和保鮮，每小時換氣次數、新風量等必須符合國家標準要求。

（七）在保證手術的前提下，嚴格限制進入手術間的人員數，手術間的門除物品及人員通過時均應關閉。

（八）在實施矯形外科、關節置換手術、心臟置換、無菌眼科手術和骨髓移植等手術，需要在一級特別凈化手術室（即100級凈化）下進行。

二、手術室消毒隔離與環境清潔

（一）手術室實施標準預防及根據疾病傳播途徑采取接觸、空氣、飛沫隔離預防。

（二）手術室內環境應保持清潔、衛生、灰塵、無污染。

（三）手術過程中應嚴格控制血液、體液的污染擴散，一旦污染立即用環保型中高效消毒劑進行消毒和局部清理。

（四）接送病人手術平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單（防水、防滲）一人一換。

（五）手術結束后，對手術間的地面和所有臺面應進行徹底的濕式（濕真室）清潔。

（六）手刷應一人一用一滅菌。

（七）麻醉導管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封閉保存。

三、手術人員的手和前臂的清潔與消毒

（一）指甲要短，不能戴人工指甲、手表和前臂的首飾，前臂及手不能有破損皮膚。

（二）外科刷手方法和消毒劑選擇應參照衛生部《醫院消毒技術規范》和外科學。應用刷子接取去污劑，將指甲內污物刷凈，并按外科刷手方法洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或涂擦雙手及刷手后，穿無菌手術衣和戴無菌手套。

（三）連臺手術，需重新按外科手術刷手法進行。

四、手術人員的管理

（一）所有手術人員均應嚴格執行無菌技術操作過程。

（二）進入手術室時，按要求更衣，帽子應將頭發全部遮蓋。

（三）當手術衣被污染時，應及時更換。

（四）觀摩手術人員，應穿有明顯標識的隔離觀摩服，參觀手術人員應嚴格限制并禁止串手術間。

五、手術器械的消毒與滅菌

手術室的器械消毒滅菌應達到衛生部消毒技術規范要求，按照頒布要求清洗干凈并進行滅菌處理，因此需要在中心供應室專業化處理，以確保手術成功。

（一）根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒或滅菌。耐熱、耐濕物品的消毒、滅菌首選壓力蒸汽滅菌法；不耐熱、不耐濕的器械或用品可選用環氧乙烷滅菌法或其他低溫滅菌法如低溫等離子；小型快速滅菌器不能替代常規的壓力蒸汽滅菌方法。

（二）病人用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢消毒并干燥保存于消毒物品柜內。濕化液應為滅菌水，每日更換。呼吸機的螺紋管、濕化器、接頭、呼吸活瓣等可拆卸部分應每人更換消毒。

（三）地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、糞便、體液等污染時，應立即用環保型消毒劑消毒。拖洗工具應有不同使用區域的標識使用后洗凈、消毒、晾干。

第四節 中心供應室的醫院感染控制與管理

一、中心供應室的醫院感染管理

（一）嚴格執行衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》。

（二）周圍環境無污染源，相對獨立。

（三）布局合理，分污染區、清潔區、無菌區、生活辦公區，四區劃分清楚，區域間應有實際屏障，人、物分流，由污到潔，強制通行，不得逆行。

（四）天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗、避免異物脫落。包裝間、無菌物品存放間的空氣應達到GB15982-1995中規定的Ⅱ類環境標準。

二、手術器具壓力蒸汽滅菌前的去污

去污就是通過物理和化學方法將被洗物品上有機物、無機物和微生物盡可能地降低到比較安全的水平。清洗徹底是保證消毒或滅菌成功的關鍵。

（一）影響因素

1.物品本身的復雜性，如管腔和表面不光滑的物品很難清洗，一般情況下，復雜物品必須盡可能拆開，用含酶洗滌劑浸泡后手工仔細刷洗。

2.污染微生物的數量和類型。

3.物品上殘留有機物的數量和狀況：有機物會影響滅菌的成功，有機物越多，則滅菌成功的可能性越??；如物品上有機物變干，則清洗時很難將有機物徹底去除。

（二）去污的方法 1.自來水清洗 可保持血等污染物潮濕，但對軟化或去除干的污物無效；自來水只適用于污染較輕、無有機物污染、表面光滑物品的清洗。

2.清潔劑

可保持血等污染物潮濕，松解干的污物，但需配合其他機械活動去除污物。注意很多清潔劑尤其是家用洗滌劑有一定腐蝕性，使用時應防止對金屬器械尤其是一些精密醫療儀器的破損。

3.酶清洗劑

酶可有效地分解和去除干和濕潤的污物；酶有單酶和多酶，前者只能分解污物中的蛋白質，后者可分解所有的有機物。如配合使用自動清洗器、超聲波等，則清洗效果更佳。酶主要用于污染較重，尤其是有機物污染、物品結構復雜、表面不光滑物品的清洗。

4.酸、堿洗滌劑

PH＜7的洗滌劑主要用于無機污物的清洗；PH＞7的洗滌劑主要用于有機污物如血脂肪和糞便的清洗；金屬器械主要選擇弱堿性洗滌劑。

（三）去污的步驟，即分類、浸泡、清洗、用自來水漂洗、用去離子水漂洗、干燥。

1.分類

最好使用完畢即進行分類，盡量不要直接用手進行分類；銳利物品必須放在防刺容器內進行輸液；污物要保持濕潤防止干燥，如不能在1-2小時之內及時清洗，必須將物品浸于冷水或酶液體中。

2.浸泡

浸泡可防止污物變干和軟化或去除污物；對于有大量有機物污染或污染物已干可先用酶洗滌劑浸泡至少2分鐘。

3.清洗

（1）手工清洗：對于無機器清洗設備或一些復雜物品如各種內鏡、導管等必須手工清洗；清潔人員必須注意自我防護：戴厚的橡膠手套；戴面罩以保護眼、鼻、口部黏膜；穿防水衣服或穿圍裙和套袖；頭套完全遮蓋頭發。需有專門的清洗槽和清洗空間，清洗時應避免水的潑濺和氣溶膠和形成。（2）清洗器清洗：有全自動和半自動清洗器和專用設備清洗器。這些清洗器一般包括冷水清洗、洗滌劑清洗、漂洗和最后熱水消毒（水溫為80-90℃，至少可達中等水平消毒）和干燥過程。因此機器清洗勿需先預處理消毒。

（3）超聲波清洗：超聲波主要是用于去除醫療器械內小的碎屑，為此超聲清洗前必須先初步清洗以除去大的污染；在使用前應讓機器運轉5-10分鐘以排除溶解的空氣；機器內加酶可大大提高超聲清洗的效率；清洗水至少每8小時應更換。

（4）自來水漂洗：手工清洗完畢可先用自來水漂洗，接頭用去離子水漂洗。（5）干燥：漂洗完畢后，應盡快將濕的物品擦干或烘干。

（四）注意事項

1.保證每次清洗徹底，否則污物凝固影響以后清洗效果和破壞物品。2.清洗前避免污物變干。

3.復雜物品必須手工清洗，有機物污染較重、污物已干、物品較復雜應預先用酶洗滌劑浸泡2分鐘以上。

4.一般情況下主張先清洗，但必須注意自身保護；盡量不要直接用手對尖銳物分類和清洗；避免污物與身體的直接接觸。因條件所限和其他原因不能很好的做到自身防護應先消毒后清洗。

三、其他要求 消毒員應持證上崗。

滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和有效日期（布包有效期7天，紙塑包裝應按商品批文確定），專室專柜存放，在有效期內使用。下收下送車輛，有明顯標志，清污分開，每日清洗消毒，分區存放。

一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。質量管理和檢測措施如下。

（一）對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。

（二）對消毒劑的濃度、常水和軟化水的質量進行監測。

（三）對工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施。

（四）對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有監控措施。

（五）建立登記制度，所有質量檢測、效果監測、工作流程均應登記備案。

（六）醫療廢物的管理應達到國家及衛生部的管理要求。

第五節 檢驗科的醫院感染控制與管理

檢驗科的醫院感染管理應達到以下要求。

（一）必須履行衛生部《醫院感染管理規范（試行）》中第十七條的有關規定。建立健全本科室醫院感染管理控制制度及個人防護制度，并嚴格執行。

（二）布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗、消毒間并有明顯的標記。

（三）檢驗科的每個工作區應設有非手觸式洗手設備并配有手消毒用品，操作完畢后，及時進行手的清潔與消毒。

（四）保持室內清潔，操作臺、各種物體表面及地面，每日必須進行兩次常規清潔消毒，發生污染及時消毒。

（五）無菌間和超凈臺必須保持清潔并定期消毒。無菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應定期監測有效強度，按要求記錄。

（六）工作人員進入工作區必須穿工作服、帶工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋、戴手套并嚴格執行實驗室操作規程。

（七）嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一巾一帶；微量采血做到一人一針一管一片，對每位病人操作前應洗手或手消毒，禁止戴工作手套進入非工作區。

（八）必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效期內使用。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在開啟后24小時內使用。

（九）重復使用的器具用后，必須無害化徹底清洗干凈后再消毒或滅菌。

（十）廢棄的病原體培養基，菌、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定轉運、暫存或焚燒。

（十一）實驗動物室必須按國家有關規定進行嚴格管理，防止動物逃避或造成人與動物的交叉感染；實驗后的動物，必須焚燒處理。

（十二）菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》管理。

第四章 醫院感染的基本概念與診斷標準

第一節 醫院感染的基本概念

一、醫院感染的基本定義

醫院感染是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得、出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬于醫院感染。

說明

（一）下列情況屬于醫院感染

1.無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院進起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2.本次感染與上次住院有直接關聯。

3.在原有感染基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷移病灶），或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合污染）的感染。

4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

（二）下列情況不屬于醫院感染

1.皮膚黏膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2.由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

3.新生兒經胎盤獲得（出生后48小時內發?。┑母腥?，如單獨皰疹、弓形體病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。

二、醫院感染的時間界限

醫院感染的“感染”是指病人入院時不存在感染，也不處于潛伏期而在醫院內發生的感染；同時也包括在醫院內感染而在出院后才發病者。其時間界限計算方法如下。

（一）對于有明確潛伏期的疾病，自入院第一天起，超過平均潛伏期后所發生的感染。

（二）對潛伏期不明者，凡發生于入院后皆可列為醫院感染（一般計算在入院48小時后）。

（三）若病人發生的感染與上次住院有關，亦為醫院感染。

（四）不包括入院前已經開始，或在入院時已處于潛伏期的感染。

（五）在醫院感染統計時，一般病人出院后48小時內發病的感染為醫院感染，但不可忽略的是應根據醫院感染的定義而判定，如外科手術出院后，局部傷口感染應自手術后30天內；有植入者應在一年以內，與手術者有關且感染涉及的組織在筋膜或筋膜以下。

第二節 醫院感染的診斷標準

一、呼吸系統

（一）上呼吸道感染 1．臨床診斷

發熱（≥38℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃體等上呼吸道急性炎癥表現。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。說明

必須排除普通感冒和非感染性基因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。

（二）下呼吸道感染 1．臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一： ①發熱；

②白細胞總數和（或）嗜中性粒細胞比例增高； ③X線顯示肺部有炎癥浸潤性病變。（2）慢性氣道疾患患者穩定期（慢性以氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。（1）經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。（2）痰細菌定量培養分離病原菌數≥106cfu/ml。（3）血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。

（4）經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗（BLA）分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷（PSB）、防污染支氣管肺泡灌洗（PBAL）采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml.（5）痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其他特殊病原體。（6）免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明

（1）痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞＜10個/低倍視野和白細胞＞25個/低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1：2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。

（2）應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。

（3）病變局限于氣道者為醫院感染氣管-支氣管炎；出現肺實質炎癥（X線顯示）者為醫院感染肺炎（包括肺膿腫），報告時性需分別標明。

（三）胸膜腔感染 1.臨床診斷

發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性或帶臭味，常規檢查白細胞計數≥1000×106/l。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）胸水培養分離到病原菌。

（2）胸水普通培養無菌生長，但涂片見到細菌。說明

（1）胸水發現病原菌，則不論胸水性狀和常規檢查結果如何，均可做出病原學診斷。

（2）應強調胸水的厭氧菌培養。

（3）鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發于肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫院感染。若肺炎系醫院感染，如其并發膿胸按醫院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。

（4）結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于醫院感染。

（5）病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。

二、心血管系統

（一）侵犯心臟瓣膜（包括人工心臟瓣膜）的心內膜炎 1.臨床診斷

病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其他明確原因可以解釋：發熱、新出現心臟雜音或雜音發生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現（如瘀斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：

（1）外科手術或病理組織學發現心臟贅生物；（2）超聲心動圖發現贅生物的證據。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。（1）心臟瓣膜或贅生物培養出病原體。

（2）臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養陽性。（3）臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發現病原菌。

（二）心肌炎或心包炎 1.臨床診斷 符合下述兩條之一即可診斷。

（1）病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其他明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變； ②心臟組織病理學檢查證據； ③影像學發現心包滲出。

（2）病人≤1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其他明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈或心臟擴大、呼吸暫停、心動過緩，并至少有下列情況之一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變； ②心臟組織病理學檢查證據； ③影像學發現心包滲出。2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）心包組織培養出病原菌或外科手術/針吸取物培養出病原菌。

（2）在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其他部位感染。

三、血液系統

（一）血液相關性感染 1.臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現）。（2）沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。（3）經血管介入性操作，發熱＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可以解釋。2.病原學診斷

導管尖端培養或血液培養分離出有意義的病原學微生物。說明

（1）導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5厘米，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數≥15cfu/l平板即為陽性。

（2）從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/l，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4-10倍；或對側同時取血培養出同種細菌。

（二）敗血癥 1.臨床診斷

發熱＞38℃或體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并有下列情況之一：（1）有入侵門戶或遷徙病灶；（2）有全身中毒癥狀而無明顯感染灶；

（3）有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可以解釋。

（4）收縮壓低于12kpa（90mmhg），或較原收縮壓下降超過53kpa（40mmhg）。

2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）血液培養分離出病原微生物。（2）血液中檢測到病原體的抗原物質。說明

（1）入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后經血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院敗血癥。

（2）血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。

（3）血液中發現有病原體抗原物質，如：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其他感染部位無關。

（4）血管相關?。ň┭Y屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。（5）血培養有多種菌生長，在排除污染后可復數菌敗血癥。

（三）輸血相關感染

常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。

1.臨床診斷

必須同時符合下述三種情況才可診斷。

（1）從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病院免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。

（2）受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。

（3）證實供血員血液存在感染性物質，如血中查到病原體、免疫學標志陽性、病原DNA或RNA陽性等。

2.病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。（1）血液中找到病原體。

（2）血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

（3）組織或體液涂片找到包涵體。（4）病理活檢證實。說明

（1）病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。

（2）艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月可出現HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據，但需進一步進行確證試驗。

四、腹部和消化系統

（一）感染性腹瀉 1.臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

第三篇：醫院手冊

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目 錄

一、臨清市中醫醫院簡介

二、醫院文化

三、員工服務行為規范

四、言行優質服務

五、勞動紀律和假期規定

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臨清市中醫醫院簡介

臨清市中醫醫院始建于1989年，位于臨清市文化旅游景區歇馬亭北鄰，占地面積19畝，建筑面積4508平方米，現有醫護人員136人，其中專業技術人員115人，具有中高級以上職稱49人，開放床位80張，設有眼科、內科、外科、婦產科、針灸推拿科、治未病科、醫學影像科、醫學檢驗科等臨床醫技科室。

醫院設備先進，擁有德國西門子螺旋CT、CR、數字胃腸機、日本五分類血細胞分析儀、全自動生化分析儀、日本東芝彩超、美國產眼底造影機、激光治療儀、準分子激光近視治療儀、超聲乳化手術系統、瑞士眼科手術顯微鏡、意大利數碼裂隙燈、角膜內皮細胞計數器、法國光太UBM（超生生物顯微鏡）、光學相干斷層掃描儀（前后節OCT）、低溫等離子滅菌器等先進醫療設備。

醫院堅持突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢作為醫院發展方向，開展了20余種中醫藥服務項目，如針灸、推拿、按摩、蠟療、拔罐、治未病、冬病夏治等特色療法和非藥物療法。各臨床科室開展中醫特色療法，如耳穴壓豆、穴位按摩、手法整復、小夾板固定、膏藥敷貼、中藥熏蒸等中醫特色技術。醫院還有20余種協定處方，這些都出自名老中醫，經多年臨床驗證，療效顯著，深

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得廣大患者好評。醫院非常重視中醫膏方技術在臨床的應用，制作的中醫膏方濃度高、體積小、藥效穩定，服用時無需煎煮、口味好，儲存、攜帶方便，且一年四季皆可服用，現廣泛應用在治未病（如體虛易感冒、亞健康狀態者、婦女更年期、婦女產后及術后恢復調養，特殊人群）及各種慢性病（如高血壓、糖尿病、氣管炎、心功能不全、肝、胃、脾病等）。

醫院始終把科技興院作為醫院發展支撐點，把人才培養作為醫院的發展根本，每年派出10余人次到省內外學習、交流、考察、進修深造，邀請省內外知名專家來院講座、指導工作，先后與山東省中醫藥大學附院、聊城中醫院、邢臺眼科醫院、山東省軍區總醫院、北京振國腫瘤醫院建立了協作關系。每年向社會公開招聘中醫藥人才，歷經20余年的發展，逐步打造了“西醫優秀，中醫一流”的綜合性醫院。

醫院以讓病人“錢少花、病看好”為出發點，對內求發展，對外樹形象，大力加強醫德醫風建設，不斷提高服務質量，贏得社會各界的一致好評，先后被評為全市“衛生工作先進單位”、“農村合作醫療、城鎮醫保先進單位”、“白內障復明工作先進單位”、“放心藥房”等榮譽稱號。

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醫院文化

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醫院文化

醫院標志

臨清市中醫醫院標志詮釋

1、院徽以“臨清”首寫字母LQ，1989代表醫院成立于1989年，共同構成紅色圖案，紅色代表：吉祥、喜氣、熱烈、奔放、激情、斗志。

2、底紋采用陰陽球，體現中醫調和陰陽的治療根本，彰顯傳統中醫文化內涵。

3、圓形代表著圓滿，采用綠色象征綠色中醫治療。

4、雙圓中體現著醫院名稱，分別采用中英文，中文繁體彰顯傳統中國文化，英文名稱預示中醫醫院要與國際文化接軌，采用藍色代表中醫院人非常純凈，通常讓人聯想到海洋、天空、水、宇宙。純凈的藍色表現出一種美麗、冷靜、理智與廣闊。

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醫院宗旨：

弘揚祖國醫學，竭誠服務社會。

院 訓：

大醫精誠，厚德載物。

醫院發展戰略：

發揮中醫藥特色優勢，突出?？平ㄔO，把醫院建設成區域內特色名院。

醫院核心價值觀：

一切為了病人，為了病人一切。

醫院精神：

傳承創新，厚德濟世。

醫師誓言：

我進入臨清市中醫醫院，我接受崇高的醫師職稱，從事神圣的醫療職業，我莊嚴的宣誓：我忠誠于醫療衛生事業，決心為增進人類的身心健康、防病治病、救死扶傷，貢獻我全部的知識和力量。

我要刻苦專研醫學科學技術,開拓新的知識領域,做人類健康的衛士。

臨清市中醫醫院

臨清市中醫醫院員工手冊 我要發揚社會主義的人道主義精神,繼承祖國優良的醫德傳統，忠于職守、廉潔行醫，不謀私利，不做危害病人和社會的事情。

我要盡心竭力愛護病人，不分國籍種族信仰身份地位，都給予真誠的平等醫療服務。我要尊重同行，互相學習，團結合作，維護集體榮譽，決不惡意中傷誹謗破壞同行的聲譽。

我宣誓：終身恪守誓詞！

南丁格爾誓言：

余謹以至誠，于上帝及會眾面前宣誓： 終身純潔，忠貞職守，盡力提高護理之標準，勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥； 慎守病人家務及秘密，竭誠協助醫生之診治，務謀病者之福利。謹誓！

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員工服務行為規范

醫療機構從業人員基本行為規范

1、以弘揚祖國醫學，竭誠服務社會為宗旨，發揚大醫精誠理念和人道主義精神，以病人為中心，全心全意為人民健康服務。

2、遵紀守法，依法執業。自覺遵守國家法律法規，遵守醫療衛生行業規章和紀律，嚴格執行所在醫療機構各項制度規定。

3、尊重患者，關愛生命。遵守醫學倫理道德，尊重患者的知情同意權和隱私權，為患者保守醫療秘密和健康隱私，維護患者合法權益;尊重患者被救治的權利，不因種族、宗教、地域、貧富、地位、殘疾、疾病等歧視患者。

4、優質服務，醫患和諧。言語文明，舉止端莊，認真踐行醫療服務承諾，加強與患者的交流與溝通，積極帶頭控煙，自覺維護行業形象。

5、廉潔自律，恪守醫德。弘揚高尚醫德，嚴格自律，不索取和非法收受患者財物，不利用執業之便謀取不正當利益；不收受醫療器械、藥品、試劑等生產、經營企業或人員以各種名義、形式給予的回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費用的營業性娛樂活動；不騙取、套取基本醫療保障資金或為他人騙取、套 臨清市中醫醫院

臨清市中醫醫院員工手冊 取提供便利；不違規參與醫療廣告宣傳和藥品醫療器械促銷，不倒賣號源。

6、嚴謹求實，精益求精。熱愛學習，鉆研業務，努力提高專業素養，誠實守信，抵制學術不端行為。

7、愛崗敬業，團結協作。忠誠職業，盡職盡責，正確處理同行同事間關系，互相尊重，互相配合，和諧共事。

8、樂于奉獻，熱心公益。積極參加上級安排的指令性醫療任務和社會公益性的扶貧、義診、助殘、支農、援外等活動，主動開展公眾健康教育。

管理人員行為規范

1、牢固樹立科學的發展觀和正確的業績觀，加強制度建設和文化建設，與時俱進，創新進取，努力提升醫療質量、保障醫療安全、提高服務水平。

2、認真履行管理職責，努力提高管理能力，依法承擔管理責任，不斷改進工作作風，切實服務臨床一線。

3、堅持依法、科學、民主決策，正確行使權力，遵守決策程序，充分發揮職工代表大會作用，推進院務公開，自覺接受監督，尊重員工民主權利。

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4、遵循公平、公正、公開原則，嚴格人事招錄、評審、聘任制度，不在人事工作中謀取不正當利益。

5、嚴格落實醫療機構各項內控制度，加強財物管理，合理調配資源，遵守國家采購政策，不違反規定干預和插手藥品、醫療器械采購和基本建設等工作。

6、加強醫療、護理質量管理，建立健全醫療風險管理機制。

7、尊重人才，鼓勵公平競爭和學術創新，建立完善科學的人員考核、激勵、懲戒制度，不從事或包庇學術造假等違規違紀行為。

8、恪盡職守，勤勉高效，嚴格自律，發揮表率作用。

醫師行為規范

1、遵循醫學科學規律，不斷更新醫學理念和知識，保證醫療技術應用的科學性、合理性。

2、規范行醫，嚴格遵循臨床診療和技術規范，使用適宜診療技術和藥物，因病施治，合理醫療，不隱瞞、誤導或夸大病情，不過度醫療。

3、學習掌握人文醫學知識，提高人文素質，對患者實行人文關懷，真誠、耐心與患者溝通。

臨清市中醫醫院

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4、認真執行醫療文書書寫與管理制度，規范書寫、妥善保存病歷材料，不隱匿、偽造或違規涂改、銷毀醫學文書及有關資料，不違規簽署醫學證明文件。

5、依法履行醫療質量安全事件、傳染病疫情、藥品不良反應、食源性疾病和涉嫌傷害事件或非正常死亡等法定報告職責。

6、認真履行醫師職責，積極救治，盡職盡責為患者服務，增強責任安全意識，努力防范和控制醫療責任差錯事件。

7、嚴格遵守醫療技術臨床應用管理規范和單位內部規定的醫師執業等級權限，不違規臨床應用新的醫療技術。

8、嚴格遵守藥物和醫療技術臨床試驗有關規定，進行實驗性臨床醫療，應充分保障患者本人或其家屬的知情同意權。

護士行為規范

1、不斷更新知識，提高專業技術能力和綜合素質,尊重關心愛護患者，保護患者的隱私，注重溝通，體現人文關懷，維護患者的健康權益。

2、嚴格落實各項規章制度，正確執行臨床護理實踐和護理技術規范，全面履行醫學照顧、病情觀察、協助診療、心理支持、臨清市中醫醫院

臨清市中醫醫院員工手冊 健康教育和康復指導等護理職責，為患者提供安全優質的護理服務。

3、工作嚴謹、慎獨，對執業行為負責。發現患者病情危急，應立即通知醫師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱?，應及時實施必要的緊急救護。

4、嚴格執行醫囑，發現醫囑違反法律、法規、規章或者臨床診療技術規范，應及時與醫師溝通或按規定報告。

5、按照要求及時準確、完整規范書寫病歷，認真管理，不偽造、隱匿或違規涂改、銷毀病歷。

藥學技術人員行為規范

1、嚴格執行藥品管理法律法規，科學指導合理用藥，保障用藥安全、有效。

2、認真履行處方調劑職責，堅持查對制度，按照操作規程調劑處方藥品，不對處方所列藥品擅自更改或代用。

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3、嚴格履行處方合法性和用藥適宜性審核職責。對用藥不適宜的處方，及時告知處方醫師確認或者重新開具;對嚴重不合理用藥或者用藥錯誤的，拒絕調劑。

4、協同醫師做好藥物使用遴選和患者用藥適應癥、使用禁忌、不良反應、注意事項和使用方法的解釋說明，詳盡解答用藥疑問。

5、嚴格執行藥品采購、驗收、保管、供應等各項制度規定，不私自銷售、使用非正常途徑采購的藥品，不違規為商業目的統方。

6、加強藥品不良反應監測，自覺執行藥品不良反應報告制度。

醫技人員行為規范

1、認真履行職責，積極配合臨床診療，實施人文關懷，尊重患者，保護患者隱私。

2、愛護儀器設備，遵守各類操作規范，發現患者的檢查項目不符合醫學常規的，應及時與醫師溝通。

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臨清市中醫醫院員工手冊

3、正確運用醫學術語，及時、準確出具檢查、檢驗報告，提高準確率，不謊報數據，不偽造報告。發現檢查檢驗結果達到危急值時，應及時提示醫師注意。

4、指導和幫助患者配合檢查，耐心幫助患者查詢結果，對接觸傳染性物質或放射性物質的相關人員，進行告知并給予必要的防護。

5、合理采集、使用、保護、處置標本，不違規買賣標本，謀取不正當利益。

其他人員行為規范

1、熱愛本職工作，認真履行崗位職責，增強為臨床服務的意識，保障醫療機構正常運營。

2、刻苦學習，鉆研技術，熟練掌握本職業務技能，認真執行各項具體工作制度和技術操作常規。

3、嚴格執行財務、物資、采購等管理制度，認真做好設備和物資的計劃、采購、保管、報廢等工作，廉潔奉公，不謀私利。

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4、嚴格執行臨床教學、科研有關管理規定，保證患者醫療安全和合法權益，指導實習及進修人員嚴格遵守服務范圍，不越權越級行醫。

5、嚴格執行醫療廢物處理規定，不隨意丟棄、傾倒、堆放、使用、買賣醫療廢物。

6、嚴格執行信息安全和醫療數據保密制度，加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理，不隨意泄露、買賣醫學信息。

7、勤儉節約，愛護公物，落實安全生產管理措施，保持醫療機構環境衛生，為患者提供安全整潔、舒適便捷、秩序良好的就醫環境。

關于加強勞動紀律及各種假期待遇的規定

內抓管理,外樹形象是治院根本,也是長期艱巨的工作任務,為使我院走上制度化、規范化的軌道，必須強化管理，向管理要效益，獎罰嚴明，結合上級有關規定和我院實際情況，特制定本規定。

一、勞動紀律

1、按時上下班，按醫院規定工作時間出滿勤干滿點，每周六天工作制（醫院遇有特殊規定除外），每位職工要嚴格遵守作息時間，否則以遲到、早退論處。

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2、曠工每天扣發兩天的全部工資，超過三天停發全月工資，超過十天解除受聘合同，凡不按規定辦事請假手續視為曠工。

3、院內離崗職工需經科主任或護士長同意并告之所去科室?？浦魅?、護士長離崗可告之在班醫生或護士，以便在查崗時核對，否則視為空崗。

4、因公外出離院或出診等需向分管院長請假，凡未向分管院長請假者，包括行政職能科室，一經查出，一律視為空崗。

5、凡請病假、事假、必須經科主任、護士長簽字同意，報分管院長簽字審批后，報辦公室辦理有關手續。

6、門診各科室必須提前到崗，做好衛生和各項準備工作，準時應診，掛號室提前十分鐘上班。

7、工作時間衣帽整齊，掛牌服務，態度和藹，語言文明，不準打鬧、干私活、洗衣服，工作時間不準玩游戲。不準從事與本職工作無關的事情。

8、工作人員班前，班中不準喝酒，如在接待任務，必須經院長批準，但不能影響工作，公共場所不準吸煙。

9、認真執行公休假制度，公休假按周休息，因公不能休息者，當月補齊，未經批準不得串休、提休、攢休、錯休，否則視為曠工。

10、每周六下班前送交下周值班表。

11、上班期間，嚴禁帶對象、孩子上班。

二、請銷假制度

1、全院職工要嚴格執行請銷假制度，各類補休假、請假者，均應填寫請假條申請，經所在科室主任，護士長簽字同意后報辦公室批準，方可休假，各級必須嚴格按規定執行。

2、凡因急事或急病不能事先請假者，必須于次日主動補辦 臨清市中醫醫院

臨清市中醫醫院員工手冊 請假手續（特殊情況科室負責人可代辦），過期不辦手續者按曠工處理。

3、各類假期的認可，均以批準的假條為準。電話請假、口頭或叫別人捎假均視為無效，其離開工作崗位的時間按曠工處理。

4、醫院安排的各類會議，原則上不準請假，遇休班或下夜班的均應參加會議，特殊情況如手術、值班、生病等均應本人當面或書面提前請假，會議期間捎假無效。否則視為遲到或曠工。

5、休假要在批準的期限內進行，不得推后及自行安排。假期未滿而個人提前上班者要及時銷假備案，非組織原因未休的時間，不得再作為假期自行補休，否則視為曠工。

6、請假期滿返職后，請假人應立即去辦公室銷假。因故續假需于假期期滿前三天闡明理由，批準后方可生效，否則視為曠工。

7、科室負責人休假，需經院領導批準，否則視為曠工。

8、工作人員因公離開醫院，如辦事、出診應向辦公室請假備案，否則按空崗處理。

9、凡請假手續不符合規定程序或偽造理由騙取假日者均視為曠工。

10、準假權限，科室負責人原則上不能準假，緊急情況時只有一天準假權，并且每月每人可準假一天。超過一天的必須報主管部門同意后，辦理請假手續，到辦公室備案，否則視為曠工。

三、假期規定

1、病假：請假人持有本院相應科室醫師開具的病假證明，經科領導簽字同意后，報分管院長審批后到辦公室辦理相關手續，休假期間按實領工資的50%發放。

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臨清市中醫醫院員工手冊

2、事假：本人寫請假條，科室領導簽字，經分管院長批準到辦公室備案方可休假，事假按實際請假天數扣工資。

3、法定假：根據國務院規定，五一勞動節一天，端午節一天、清明節一天、中秋節一天、國慶節三天、元旦一天、春節三天。

4、產假：根據國務院及山東省計劃生育條例，男年滿二十五 周歲，女年滿二十三周歲以上初婚為晚婚，晚婚并按計劃生育第一胎的為晚育，凡符合晚婚晚育條件的產假為五個月，剖宮的增加產假十五天，多胞胎生育的每多生一個嬰兒，增加產假十五天（須持證明）。符合規定的二胎產假執行山東省有關規定。哺乳時間：女職工因有未滿周歲嬰兒，給予喂乳時間每天上、下午各半小時，但考慮院外職工的困難，給與一定得路途時間。

5、探親假：職工參加工作滿一年與配偶不在一起，又不能在公休假日團聚的可以享受探配偶假。與父母不住在一起，又不能在公休假日團聚的可以享受探父母假。

（1）探父母、不包括岳父母、公婆。

（2）《探親規定》所稱的“不能在休假日團聚”是指不能利用公休假在家居住一夜和休息半天。

（3）職工的父親或母親和職工的配偶同居一地的，職工探望配偶時，即可同地探望父親或母親，因此不能再享受探父母假。

臨清市中醫醫院

臨清市中醫醫院員工手冊（4）職工不能在結婚后當年享受探配偶假。

（5）不論是生父母或養父母，只要有一個和本人生活在一起不再享受探父母假。

（6）探親假期：探配偶假每年一次，假期三十天。未婚職工探父母，每年一次假期二十天。已婚職工探父母,每四年一次,假期二十天。

上述假期，包括公休假日和法定假日在內，但可根據實際情況給予適當路程假。

（7）根據上級有關規定，退休、退職人員不享受探親假規定。

6、婚喪假：

（1）婚假：符合晚婚規定的假期共15天（其中包括法定假）每人一生中只能享受晚婚假一次，再婚者，婚假三天，對不執行晚婚者按有關計劃生育政策對待。

（2）喪假：職工親屬（父母、配偶、子女、公婆、岳父母）死亡時喪假五天。

四、違章處理規定

1、遲到、早退每月累計三次扣罰一天工資。

2、無故曠工每次罰款三天工資，空崗10分鐘以上每次罰20元。

臨清市中醫醫院

臨清市中醫醫院員工手冊

3、發現違章現象，如上班打鬧、打游戲，在公共場所打撲克、下象棋、干私活等每次罰款50元。

4、下班后發現跑水、長明燈、未關電扇、未關門、違反用電規定等每次罰款該科10元。

5、本院職工之間發生吵罵、打架者每次罰款100元，情節嚴重者一律停職檢查，停職期間停發工資。

6、凡與病人或家屬發生糾紛，出現一次扣罰當事人50元，情節嚴重者停職檢查，停發工資。

7、急救中心出診，在接到電話十分鐘走出醫院，不能按時出車每次罰款10元，每月超過三次停發當月工資。

8、凡私收費、收紅包一經舉報和發現一律停職檢查，處罰違紀金額10倍罰款并停職半年（不發工資）。情節嚴重者令其下崗不發工資，或報上級部門批準給予開除或開除留用的處分。

9、查出違章違紀而未明確處罰數額時，醫院檢查小組有權隨時決定處罰金。

第四篇：私人醫院護士辭職報告

私人醫院護士辭職報告

當我們在崗位上體驗過一段時間后，我們可能會面臨新的選擇，最終與公司告別，現在這個時候就要備好辭職報告?，F在你是否對辭職報告一籌莫展呢？下面是小編為大家收集的私人醫院護士辭職報告，希望對大家有所幫助。

尊敬的醫院領導：

您好!

首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信。我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫院之后,由于您對我的關心、指導和信任,使我在護士行業獲得了很多機遇和挑戰.經過這段時間在醫院的工作,我在護士領域學到了很多知識，積累了一定的經驗,對此我深表感激。

由于我自身身體不適,不能勝任護士一職。為此,我進行了長時間的思考,為了不因為我個人能力的原因而影響醫院的運作,經過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫院和護士組所擔任的職務和工作。我知道這個過程會給您帶來一定程度上的不便,對此我深表抱歉。

非常感謝您在這段時間里對我的教導和照顧。在醫院的這段經歷于我而言非常珍貴，將來無論什么時候,我都會為自己曾經是醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。今天,請允許我在此正式向醫院辭職,請領導們批準!

祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利!

再次對我的離職給醫院帶來的不便表示抱歉,同時我也希望醫院能夠體恤我的個人實際,對我的申請予以考慮并批準。

尊敬的醫院領導：

在遞交這份辭職申請時，我的心情十分沉重?，F在醫院的發展需要大家竭盡全力，現在由于我的一些個人原因的影響，無法為公司做出相應的貢獻。因此請求允許離開。

當前醫院正處于繁忙的階段，同事都是斗志昂揚，壯志滿懷，而我在這時候卻因個人原因無法為醫院分憂，實在是深感歉意。

我希望醫院領導在百忙之中抽出時間商量一下工作交接問題。本人在20xx年x月xx日申請離職，希望能得到醫院領導的準許!

感謝諸位在我在醫院期間給予我的信任和支持，并祝所有同事和朋友們在工作和活動中取得更大的成績和收益!

尊敬的醫院領導：

您好!

我是懷著十分復雜的心情寫下這封辭職信的，畢竟這是我畢業后的第一份工作。整整5年，我對醫院已經有了十分深厚的感情;此時此刻向醫院提出辭職我也有萬般的不舍，感覺愧對領導和同事的關心和幫助，對此我深表感激!

現在正值醫院創立三甲之后蓬勃進取的階段，提出辭職對我今后的工作和發展都會產生不可挽回的損失。但考慮到婚后懷有身孕的我與在福建工作的丈夫分居兩地，而無法得到他的'照顧，雖然有爸媽在身邊但是畢竟有別于夫妻間的情感。同時也為了能給胎兒的健康成長提供一個好的環境，迫不得已的我只能忍疼割愛選擇離開這個我十分熱愛的護士崗位。

在我離開的這一段時間內我知道一定會給醫院和科室的工作帶來很大不便，對此我深表抱歉!工作的這段經歷對于我而言非常珍貴，我確信它將是我整個職業生涯中相當重要的一部分。將來無論什么時候，我都會為自己曾經是長沙市第一醫院的一員，呼吸內科的一份子而感到榮幸。離開后我一定會想念在醫院工作的一切，想念我們在一起的歡歌笑語、患難與共……!

祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利!

再次對我的離職給醫院工作帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。

尊敬的醫院領導：

您好！首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信。我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫院之后，由于您對我的關心、指導和信任，使我在護士行業獲得了很多機遇和挑戰。經過這段時間在醫院的工作，我在護士領域學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感激。

由于我自身身體不適，不能勝任護士一職。為此，我進行了長時間的思考，為了不因為我個人能力的原因而影響醫院的運作，經過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫院和護士組所擔任的職務和工作。我知道這個過程會給您帶來一定程度上的不便，對此我深表抱歉。

非常感謝您在這段時間里對我的教導和照顧。在醫院的這段經歷于我而言非常珍貴，將來無論什么時候，我都會為自己曾經是醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。今天，請允許我在此正式向醫院辭職，請領導們批準！

祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利！

再次對我的離職給醫院帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。

第五篇：私人醫院護士辭職信

私人醫院護士辭職信

私人醫院護士辭職信1

尊敬的醫院領導：

您好!

首先，非常感謝您這段時間以來對我的信任和關照。 這段時間，我認真回顧了這短時間的工作情況，覺得來醫院工作是我的幸運，我也很珍惜這份工作，這短時間以來醫院領導對我的關心和教導，同事們對我的幫助讓我感激不盡。在醫院工作這段時間時間中，我學到很多東西，無論是從專業技能還是做人方面都有了很大的提高，感謝醫院領導對我的關心和培養，對于我此刻的離開我只能表示深深的`歉意。非常感激醫院給予了我這樣的工作和鍛煉機會。但同時，我發覺自己從事公司這個行業的興趣也減退了，我不希望自己帶著這種情緒工作，對不起您也對不起我自己。真得該改行了，剛好此時有個機會，我打算試試看，所以我決定辭職，請您支持。

請您諒解我做出的決定，也原諒我采取的暫別方式，我希望我們能再有共事的機會。我會在上交辭職報告后1-2天后離開醫院，以便完成工作交接。

在短短的時間里我們醫院已經多次發生可喜的變化，我很遺憾不能為醫院的明天貢獻自己的力量。我只有衷心祝愿醫院的業績一路飆升!醫院領導及各位同事工作順利!

辭職人簽名：

日期： 年 月 日

私人醫院護士辭職信2

尊敬的院領導：

你們好!

從20xx年初至今，進入醫院從事護士工作兩年的時間里，得到了醫院各位同事的多方幫助，我非常感謝醫院各位同事。 在過去的兩年里，我在醫院里工作的很開心，感覺醫院的氣氛就和一個大家庭一樣，大家相處的融洽和睦，同時在醫院里也學會了如何與同事相處，如何與客戶建立良好關系等方面的東西。并在醫院過去兩年里，利用醫院給予良好學習時間，學習了一些新的東西來充實了自己，并增加自己的'一些知識和實踐經驗。我對于醫院兩年多的照顧表示真心的感謝!! 在經過20xx年下半年的時間里，醫院給予了很好的機會，讓自己學習做市場方面的運做，但由于自己缺乏市場等方面的經驗，自己沒有能很好的為醫院做好新的市場開發，自己身感有愧醫院的兩年的培養。

由于我個人感覺，我在過去的一段時間里的表現不能讓自己感覺滿意，感覺有些愧對醫院這兩年的照顧，自己也感覺自己在過去兩年沒有給醫院做過點貢獻，也由于自己感覺自己的能力還差的很多，在醫院的各方面需求上自己能力不夠。所以，經過自己慎重考慮，為了自己和醫院考慮，自己現向醫院提出辭職，望領導理解，給予批準。

此致

敬禮

辭職人：xxxx

20xx年xx月xx日

私人醫院護士辭職信3

致尊敬的xx院長：

你們好!

我是，首先在此向你們致以最誠摯的問候!祝你們工作順心!生活愉快!天天好心情!

非常抱歉!上次我都沒有向你們道別就離開了醫院——-一個讓我事業起步并深深培養過我的地方。對于我貿然離開離開醫院的行為，我在此正式向你們致以最真誠的歉意!誠請你們諒解! 在待過的九個月，是我生命中非常難忘而極具意義的一段時光，那種“家”的感覺給我留下了深刻的印象，這也必定是我今后?；亍凹摇笨纯吹牡淖钪匾蛑? 感謝醫院所有關心我、信任我的領導、老師們，無論今后我走到哪兒，我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們，并用實際的行動予以回報，滴水之恩，當涌泉相報! 人生中有太多不可預測的機遇，有時機遇來臨的突然及寶貴，會讓每個面臨它的人作出一些旁人難以理解的決定，甚至會引來一些非議或負面影響，但這個舉動也必然會在一段時間后讓所有關注它的人為之嘆服。

一個人為什么會成功?是因為他有一顆成功的心，他時時刻刻為成功找經驗、找方法;一個人為什么會失敗?是因為他有一顆失敗的心，他時時刻刻為失敗找理由、找借口。成功者歷經挫折而熱情不減!成功者永不放棄，放棄者永不成功! 為了理想和現實的需要，我再次決定離開。我很幸運地選擇了能實現理想和滿足現實需要的事業。請你們放心，我在任何時候，都會堂堂正正地做人，光明磊落地做事，正正當當地掙錢。 今天，請允許我在此正式向辭職，請領導們批準! 如果我的.家人來向你們咨詢甚至求助什么，也請你們站在一個第三者的位子，保持一個中立的態度，一味地“幫”他們，很可能是在害他們，讓他們徒添煩惱;更可能是在害我，讓我徒添挫折。勸他們保持一個理性的思維和平和的心態，是真正地幫他們、關心我。請你們理解、支持!謝謝! 我完全能體會我的父母為我嘔心瀝血、無私付出的心情，所以我跟他們回來了一次，但我已經是成年人了，我有自己的思想和完全行為能力。我所做的一切決定都是經過了成熟的獨立思考后的結果，也是堅定而無怨無悔的。父母給成年子女充分的尊重和一個自由的空間，會讓他們的子女感激不已，子女同樣地也會用實際行動予以回報!我能自由的來去，說明了很多問題，也是對即將可能到來的一切荒唐傳言的最有力反擊，我堅信院領導們不會被這些負面影響蒙惑。

今年年底，我一定會回萍鄉、回拜訪你們! 最后，再次祝你們每天都擁有一個好的心情!

私人醫院護士辭職信4

尊敬的院領導：

你們好!

很遺憾在這個時候向醫院正式提出辭職，我是懷著極其復雜的心情寫下這份辭職報告的，請相信我，這并非一時沖動，而是我經過慎重考慮所做出的決定。

來到一院已經三年多了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學生到社會人的轉變?？梢哉f，我人生中最美好的時光是在這里度過的，三年的學習，使我對以前書本上學到的理論知識有了更深刻的理解，業務能力也在不斷提高。重要的是，在這里我學會了如何做人;一院平等的人際關系，開明的工作作風，人性化的管理也一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學習，在我遇到困難時，大家都能伸出援助之手并給予關懷之情。然而護理工作的毫無挑戰性，護士工作的乏味與機械性以及護理人員地位的極度低下，總讓自己彷徨，這是真的。由此我開始了思索，或許只有遭遇磨礪與挫折，在不斷打拼中努力學習，去尋找屬于自己的.定位，才是我人生的下一步選擇。

我來自農村，我是農民的兒子，不怕吃苦也吃過很多苦，不過從小到大一直過得還算順利，這曾讓我感到很幸運，如今卻讓自己深陷痛苦之中，不能自拔，也許人真的要學會慢慢長大。習慣了不斷努力，不斷學習，不斷進步，卻很難適應處于保護的環境之下，經常有人會告知我的性格內向而個性卻過于突出鮮明，這對于醫院培育人才或是我自身完善都是突破的難點，或許這也是我很難適應這個環境的原因;曾想為什么要強迫自己適應環境，也許這樣的環境早已不能適應時代發展了，請原諒我口出狂言!雖然我的觀念是：人需要不斷的發展、進步、完善。其實我也一直在努力改變，變得適應環境，以便更好的發揮自己的作用。但是我覺得真的很難，考慮了很久，我還是決定離開! 敬獻上辭呈兩天之內，我就會離開醫院，離開那些曾經同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領導們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。但是既已決定，挽留只會讓我最終離開的時候更加難過，請領導批準!謝謝!

最后，真誠祝愿，醫院一如既往一路飆升!領導及各位同仁工作順利!

辭職人：

20xx年xx月xx日

私人醫院護士辭職信5

尊敬的領導醫院:

您好!

感謝您抽出時間閱讀我的一封真誠辭職信。

我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫院之后，由于得到您對我的關心、指導和信任，使我在護士的工作中獲得了很多機遇和挑戰。經過這段時間在醫院的工作，我在護士領域學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感激。 由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進行了長時間的思考，覺得醫院目前的工作安排和我自己之前做的職業規劃并不完全一致，而自己對一個新的領域也缺乏學習的興趣。

為了不因為我個人能力的原因而影響醫院的運作，經過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫院和護士組所擔任的職務和工作。我知道這個過程會給您帶來一定程度上的不便，對此我深表抱歉。

非常感謝您在這段時間里對我的.教導和照顧。在醫院的這段經歷于我而言非常珍貴。

將來無論什么時候，我都會為自己曾經是醫院的一員而感到榮幸。我確信在醫院的這段工作經歷將是我整個職業生涯發展中相當重要的一部分。

祝醫院領導和所有同事身體健康、工作順利！

再次對我的離職給醫院帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。

此致

敬禮

辭職申請人

XX年6月1日

私人醫院護士辭職信6

尊敬的院領導：

你們好!很遺憾在這個時候向醫院正式提出辭職,我是懷著極其復雜的心情寫下這份辭職報告的，請相信我，這并非一時沖動，而是我經過慎重考慮所做出的決定。

我來自農村，我是農民的兒子，不怕吃苦也吃過很多苦，不過從小到大一直過得還算順利，這曾讓我感到很幸運，如今卻讓自己深陷痛苦之中，不能自拔，也許人真的要學會慢慢長大。習慣了不斷努力，不斷學習，不斷進步，卻很難適應處于保護的環境之下，經常有人會告知我的'性格內向而個性卻過于突出鮮明，這對于醫院培育人才或是我自身完善都是突破的難點，或許這也是我很難適應這個環境的原因;曾想為什么要強迫自己適應環境，也許這樣的環境早已不能適應時代發展了，請原諒我口出狂言!雖然我的觀念是：人需要不斷的發展、進步、完善。其實我也一直在努力改變，變得適應環境，以便更好的發揮自己的作用。但是我覺得真的很難，考慮了很久，我還是決定離開!! 敬獻上辭呈兩天之內，我就會離開醫院，離開那些曾經同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領導們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。但是既已決定，挽留只會讓我最終離開的時候更加難過，請領導批準!謝謝! 最后，真誠祝愿.......醫院一如既往一路飆升!領導及各位同仁工作順利!

申請人：

20xx年X月X日

私人醫院護士辭職信7

尊敬的院領導：

前段時間身體一直不適，上個月去醫院做檢查，醫院確診為病，需要長時間休息，保持作息規律。因此，今天我不舍卻又不得不向貴部提出申請：我自愿申請辭去在貴院骨二科的護士職務，敬請批準。

在貴院工作的四個多月里，我每天的日子都過得很開心、很充實，感覺單位的氣氛就和一個大家庭一樣，大家相處的融洽和睦。同時在醫院里我有幸得到了各位領導老師及同事們的傾心指導及熱情幫助。

工作上，我學到了許多寶貴的經驗和實踐技能，進一步夯實了專業基礎，提高了護理技能;生活上，得到了各級領導老師和同事們的關照與幫助，對此我深懷感激!這四個多月的工作經驗將是我今后走上新的工作崗位的一筆寶貴財富。

在這里，特別感謝科室主任、護士長、護士在過去的`工作、生活中給予的大力扶持與幫助。感謝所有給予過我幫助的同事們。

望領導批準我的申請，并懇請協助辦理相關離職手續，在正式離開之前我將一如既往地認真做好目前的每一項工作。 對于由此給醫院、科室造成的不便，我深感抱歉。祝大家身體健康，事業順心。并祝貴院事業蓬勃發展。

此致

敬禮!

辭職人：

20xx年xx月xx日

私人醫院護士辭職信8

尊敬的醫院領導：

本人自20xx年初至今，進入醫院工作兩年的時間里，得到了醫院各位領導和同事的多方幫助，我非常感謝醫院各位領導和同事。

在過去的兩年里，我在醫院里工作的很開心，感覺醫院的氣氛就和一個大家庭一樣，大家相處的融洽和睦，同時在醫院里也學會了如何與同事相處，如何與客戶建立良好關系等方面的東西。

醫院的過去兩年里，利用醫院給予良好學習時間，學習了一些新的東西來充實了自己，并增加自己的一些知識和實踐經驗。我對于醫院兩年多的照顧表示真心的感謝! 由于我個人感覺，我在過去的.一段時間里的表現不能讓自己感覺滿意，感覺有些愧對醫院這兩年的照顧，自己也感覺自己在過去兩年沒有給醫院做過點貢獻，也由于自己感覺自己的能力還差的很多，在醫院的各方面需求上自己能力不夠。所以，經過自己慎重考慮，為了自己和醫院考慮，自己現向醫院提出辭職，望領導理解，給予批準。

此致

敬禮!

辭職人：

20xx年X月X日

私人醫院護士辭職信9

尊敬的領導：

你們好!很遺憾在這個時候向醫院正式提出辭職，我是懷著極其復雜的心情寫下這份辭職申請的，請相信我，這并非一時沖動，而是我經過慎重考慮所做出的決定。

來到一院已經三年多了，正是在這里我開始踏上了社會，完成了自己從一個學生到社會人的轉變。可以說，我人生中最美好的時光是在這里度過的，三年的學習，使我對以前書本上學到的理論知識有了更深刻的理解，業務能力也在不斷提高。重要的是，在這里我學會了如何做人;一院平等的人際關系，開明的工作作風，人性化的管理也一度讓我有著找到了依靠的感覺，在這里我能開心的工作，開心的學習，在我遇到困難時，大家都能伸出援助之手并給予關懷之情。然而護理工作的毫無挑戰性，護士工作的乏味與機械性以及護理人員地位的極度低下，總讓自己彷徨，這是真的。由此我開始了思索，或許只有遭遇磨礪與挫折，在不斷打拼中努力學習，去尋找屬于自己的定位，才是我人生的下一步選擇。

我來自農村，我是農民的女兒，不怕吃苦也吃過很多苦，不過從小到大一直過得還算順利，這曾讓我感到很幸運，如今卻讓自己深陷痛苦之中，不能自拔，也許人真的要學會慢慢長大。習慣了不斷努力，不斷學習，不斷進步，卻很難適應處于保護的環境之下，經常有人會告知我的性格內向而個性卻過于突出鮮明，這對于醫院培育人才或是我自身完善都是突破的難點，或許這也是我很難適應這個環境的原因;曾想為什么要強迫自己適應環境，也許這樣的環境早已不能適應時代發展了，請原諒我口出狂言!雖然我的.觀念是：人需要不斷的發展、進步、完善。其實我也一直在努力改變，變得適應環境，以便更好的發揮自己的作用。但是我覺得真的很難，考慮了很久，我還是決定離開!! 敬獻上辭呈兩天之內，我就會離開醫院，離開那些曾經同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領導們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。但是既已決定，挽留只會讓我最終離開的時候更加難過，請領導批準!謝謝! 最后，真誠祝愿……醫院一如既往一路飆升!領導及各位同仁工作順利。

此致

敬禮

xx

xx年xx月xx日

私人醫院護士辭職信10

尊敬的醫院領導：

您好!

懷著萬分復雜的心情，我寫下了這封辭職信。感謝這段日子以來大家對我的關心和幫助，盡管在做護士期間，碰到了很多的挑戰和挫折，但是有了大家的鼓勵和關懷，我堅持下來了。經過在醫院這段時間的學習，我學到了很多關于健康方面的知識，這對我以后的工作和生活將會有很大的幫助，在此我表示十分感謝。也許是自身能力不足，最近一段日子工作起來有點力不從心，有時看到那些血淋淋的病人沒來由會有一種害怕感襲上心頭。盡管這段日子在醫院里碰見了幾例病人死亡的事件，但一看到家屬那掛滿悲傷淚珠的臉龐，自己也很傷心。家人跟朋友都說我不適合當護士，因為以后比這更殘酷血腥的事件都有可能出現。對于這個問題，我自己也經過了很長時間的思考。他們的說法是正確的，我確實不適合這個職業。這與我最初的工作計劃也是有差別的。

我辭去護士這個職務，絕不是因為這里的待遇差，也不是因為跟同事關系處理地不好，相反，大家都對我很好，除了上述說的能力原因外，另外一個重要的原因就是這里離家里比較遠，而我又是一個比較戀家的人。每次看到別人一家享受天倫之樂的時候，我就異常傷心。所以希望回到家鄉那邊找一份真正適合自己的工作。能夠好好照顧家人，盡到子女應盡的義務。最后，再次向您表示深深的`歉意。當然，我會協同醫院完成好工作的交接，等接替我的人熟悉了工作后我再離開，在這期間，我可以幫助她盡快熟悉這份工作。我相信，在您的帶領下，醫院的前途一定會一片光明，最后祝您和醫院的同仁們身體健康，工作順利。祝醫院的明天更加美好!請您體諒我的苦衷，批準我的申請。

此致

敬禮!

申請人：

申請日期：X年X月X日

私人醫院護士辭職信11

尊敬的院領導：

你們好!很遺憾在這個時候向醫院正式提出辭職,我是懷著極其復雜的心情寫下這份辭職報告的，請相信我，這并非一時沖動，而是我經過慎重考慮所做出的決定。

我來自農村，我是農民的兒子，不怕吃苦也吃過很多苦，不過從小到大一直過得還算順利，這曾讓我感到很幸運，如今卻讓自己深陷痛苦之中，不能自拔，也許人真的要學會慢慢長大。習慣了不斷努力，不斷學習，不斷進步，卻很難適應處于保護的環境之下，經常有人會告知我的性格內向而個性卻過于突出鮮明，這對于醫院培育人才或是我自身完善都是突破的難點，或許這也是我很難適應這個環境的原因;曾想為什么要強迫自己適應環境，也許這樣的環境早已不能適應時代發展了，請原諒我口出狂言!雖然我的觀念是：人需要不斷的發展、進步、完善。其實我

也一直在努力改變，變得適應環境，以便更好的發揮自己的`作用。但是我覺得真的很難，考慮了很久，我還是決定離開!! 敬獻上辭呈兩天之內，我就會離開醫院，離開那些曾經同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領導們的諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。但是既已決定，挽留只會讓我最終離開的時候更加難過，請領導批準!謝謝!

最后，真誠祝愿.......醫院一如既往一路飆升!領導及各位同仁工作順利!