第一篇：臨床工作報告

中醫臨床工作報告

辯證治療老年骨質疏松性腰背痛的臨床體會

骨質疏松癥是老年人的常見病，起病隱匿，早期可無癥狀，繼則出現周身疼痛，以腰背部及四肢為甚，彎腰、攀登等體位改變時疼痛加重，伴乏力、不耐勞作、不能久站、夜間下肢痙攣等。本病分為原發性和繼發性，原發性多由絕經后雌激素缺乏和年齡增長而致，繼發性則由內分泌疾病、腎病、肝病等引起。西醫治療以補充雌激素、降鈣素、鈣制劑、維生素Ｄ等為主，大都屬于替代療法，療效不甚滿意。該疾病是我科常見疾病之一，中醫藥辯證治療老年學骨質疏松性腰背痛有利于骨功能的恢復和維持，是我科中醫優勢病種之一，現將我診治該疾病體會匯報如下：

一、辨證論治

原發性骨質疏松癥屬中醫學“骨痿”、“骨枯”、“骨痹”、“腎虛腰痛”等范疇。《素問·長刺節論》云：“??病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，氣至，名骨痹。”《素問·痿論》曰：“腎氣熱，則腰脊不能舉，骨枯而髓減，發為骨痿” [1]。本病的病機首責年老體虛，骨失充養，以腎虛為主，亦關乎肝、脾虛損；其次與體虛受邪，寒瘀痹阻經絡

有關。以腰背痛為主的骨痛是骨質疏松癥患者的首要臨床表現和就診原因[2-3]，重者可見駝背、身高短縮。經查閱相關治療我將骨質疏松癥腰背痛分為四種證型：氣血虧虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、寒瘀痹阻證，以補虛壯骨、宣痹通絡為總的治則，以自我臨床總結經驗方溫腎宣痹湯為基本方（藥物組成為：制狗脊10g、淡附片10g、北細辛6g、山萸肉10g、川桂枝10g、廣木香10g、明天麻10g、澤瀉10g、茯苓12g、生薏苡仁15g、炒白術10g、生甘草10g），隨證加減論治。

（一）氣血虧虛證 本證臨床表現為腰背疼痛，四肢乏力，肢端麻木，體虛消瘦，心悸失眠，神疲多夢，面色萎黃無華，舌質淡、苔薄白，脈細。多見于骨質疏松癥早期。年老腎精漸虛，復加后天失養，氣血虧虛，亦見于絕經期女性骨質疏松癥氣血不足患者。治療以益氣養血、補腎宣痹為法，方選溫腎宣痹湯酌加黨參、黃芪、當歸、阿膠等益氣補血之品。失眠多夢者酌加龍眼肉、首烏、夜交藤。

案例 李某某，女，63歲。2014年9月20日初診。反復腰背痛8月余，加重4月，伴四肢乏力，手足不仁，經常失眠。6年前患子宮肌瘤作子宮次全切除術，術后停經，曾服雌二醇、鈣片等治療。X 線腰椎攝片見骨密度降低，有明顯脫鈣區。面色萎黃，氣短乏力，二便正常，舌淡、苔薄白，脈沉細。診為骨痹（絕經后骨質疏松癥），證屬腎精不足、氣血虧

虛。治療以益氣養血、補腎宣痹。方用溫腎宣痹湯加減，處方：制狗脊10g，淡附片10g，黃芪15g，當歸10g，山萸肉10g，阿膠10g，川桂枝10g，廣木香10g，明天麻10g，茯苓12g，首烏10g，生薏苡仁15g，炒白術10g，生甘草10g。7 劑。常法煎服。藥服7 劑，訴腰背痛緩解，仍有四肢無力、夜寐不佳，上方去廣木香，加黨參15g、夜交藤12g。繼服14 劑后，腰背痛證已去大半，自感四肢氣力增加，睡眠好轉。繼續守方出入調服2月，諸癥消失。按：《醫經精義》曰：“腎藏精，精生髓，髓生骨??髓足則骨強。”此患者術后經閉，腎中精氣虛損，臟腑功能減弱，復加后天失養，漸致氣血兩虛，不能生髓養骨，筋、骨、皮、肉、血脈皆弱而致骨質疏松，故而治療不僅需補腎，尚需益氣養血，俾氣血充足才能不斷充養先天腎精。

（二）肝腎陰虛證 本證臨床表現為腰背疼痛，腰膝酸軟，眩暈耳鳴，情志抑郁，心煩健忘，面容干瘦，咽干口干，舌紅、苔少，脈細數。多見于女性絕經后骨質疏松癥患者。葉天士有“女子以肝為先天”之說，絕經后的女性多有肝郁失疏，郁而化火，耗傷陰血，終致肝腎俱虛，筋骨失養，髓枯筋燥而筋骨痿弱不用。治療以滋腎養肝、宣痹通絡為法。方選溫腎宣痹湯去細辛、木香，加龜版、熟地、黃精等滋陰填精。眩暈耳鳴者酌加枸杞子、杭菊花；心煩抑郁者酌加柴胡、香附、郁金；口咽

干燥者酌加沙參、天冬、石斛、玉竹。

案例 趙某某，女，79歲。2015年3月17日初診。患者訴49歲絕經后至今經常腰背酸痛，近2月加重，伴腰膝酸軟，心煩健忘，寐差多夢。骨密度測定：L2-L4BMD 均值-3.06，Neck-2.53，GT-3.47。診時自訴手足心熱，口干，舌紅、苔少，脈弦細數。診為骨痹（絕經后骨質疏松癥），證屬肝腎陰虛證。治以滋腎養肝、宣痹通絡。方用溫腎宣痹湯加減，處方：制狗脊10g，龜版15g，山萸肉10g，甘枸杞10g，淡附片10g，川桂枝10g，黃精10g，明天麻10g，澤瀉10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白術10g，生甘草10g。7 劑。常法煎服。二診：患者訴腰背酸痛減輕，腰膝似有力，口干、手心發熱，睡眠尚差，上方加石斛10g、玉竹10g、夜交藤10g，再進10劑。三診：患者感腰背疼痛好其大半，行走有力，口干減輕，睡眠改善。連續服藥2 個月余，諸癥狀消失。按：《素問·痿論》所云：“腎者水藏也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發為骨痿。”肝藏血，腎藏精，精血同源；肝主筋，腎主骨，筋骨相連。本證患者治療在補腎宣痹通絡之時，加入龜版、黃精、石斛、枸杞、山萸肉等滋養肝腎之陰，扣合病機，藥中病所，故收良效。

（三）脾腎陽虛證 本證臨床表現為腰背疼痛，得溫則舒，遇寒加重，畏寒肢冷，小便清長，夜尿頻多，納呆便溏，舌淡胖邊有齒印、苔白，脈沉無力。多見于老年性骨質疏松癥患者。治療以溫補脾腎、宣痹通 絡為法。方選溫腎宣痹湯酌加鹿角膠、淮山藥、骨碎補、杜仲。夜尿頻多者酌加益智仁、烏藥；大便溏泄者酌加補骨脂、肉豆蔻。

案例 蔣某某，男，72 歲。2013年10月28日初診。腰背疼痛反復7年余，喜暖畏寒，四肢不溫，行走乏力，多方診治，癥狀無明顯改善。骨密度測定：L2-L4BMD-2.26，Neck-2.87，GT-2.73。診時訴不思飲食，食后腹脹，夜尿頻多，舌淡、苔白膩，脈沉無力。診為骨痹（老年性骨質疏松癥），證屬脾腎陽虛證。治以溫補脾腎、宣痹通絡為法。方用溫腎宣痹湯化裁，處方：制狗脊10g，鹿角膠10g，淮山藥15g，淡附片10g，北細辛6g，山萸肉10g，川桂枝10g，廣木香10g，明天麻10g，益智仁10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白術10g，生甘草10g。10劑。常法煎服。服藥10 劑后感腰背痛減，肢冷畏寒明顯改善，腹脹亦減，食欲有增，然每至凌晨大便溏泄。二診原方加補骨脂10g。再進10劑后，泄瀉已除，精神轉佳。守方加減調理40余劑后，腰背冷痛諸癥消失，便納俱佳。按：腎、脾為先、后天之本，相互依存。脾虛失運則氣血生化無緣，不能充養腎精，而致筋骨失養，骨痿不用；反之腎虛溫煦推動無力，也可致脾運失健，最終形成脾腎俱虛。《素問·五臟生成篇》曰：“腎之合骨也，其榮在發也，其主脾也”，此之謂也。故而治療上需脾腎雙補，以冀精

氣充足，筋骨得養。

（四）寒瘀痹阻證 本證臨床表現為腰背疼痛，痛有定處而拒按，轉側不利，或見駝背、抽筋，嚴重者坐起時痛甚，神疲乏力，形寒肢冷，舌質黯紫、苔薄白，脈沉細澀。多見于骨質疏松癥患者經久失治，命門火衰，“久病多瘀”，“久病入絡”，病情較重，多合并駝背畸形。治療以溫腎宣痹、化瘀通絡為法。方選溫腎宣痹湯加丹參、川芎、紅花、牛膝。駝背疼痛較重者酌加乳香、沒藥、骨碎補、雞血藤。

案例 張某，男，73 歲。2012 年11 月20 日初診。腰背酸痛反復十多年，每年冬春尤甚，逐年加重，背漸駝，伴腰膝冰冷，四肢乏力。診時自訴坐起則腰背痛甚，乃至臥床不起，腰以下如坐冷水，納食無味。舌質黯、苔薄白，脈沉細澀。查腰椎正側位X線片示：多個椎體呈楔形變，骨紋理稀疏。骨密度測定提示：重度骨質疏松。診為骨痿，證屬命門火衰，腎虛骨髓失充，寒瘀痹阻經絡。治以溫腎散寒、宣痹通絡為法。方選溫腎宣痹湯加減，處方：制狗脊10g，淡附片10g，北細辛6g，山萸肉10g，丹參12g，川芎10g，川桂枝10g，廣木香10g，雞血藤12g，明天麻10g，澤瀉10g，茯苓12g，生薏苡仁15g，炒白術10g，生甘草10g。7 劑。常法煎服。二診：訴腰背痛癥狀減輕，腰背似有暖流，此為腎陽之氣漸復，內寒之癥漸消之征，故守方繼進10劑。三診：已能起床活動，食欲

有增，原方加淮山藥15g、骨碎補12g，后以此方出入繼服2 月余，腰背痛癥狀未再加重，每天能適當料理家務。按：本案患者年老體衰，命門火衰，推行無力，致氣血運行不暢，久而成瘀[4]。寒瘀是本病日久的病理產物，而寒瘀痹阻經絡，影響精微輸布，又使骨失所養，加重臟腑功能衰退，而致骨痿加重。故而治療不僅需溫補腎陽，尤當加入化瘀活血、通絡除痹之品。

二、體會

治療骨痿骨痹之腰背疼痛，重在溫腎宣痹，而非單純補虛，認為正虛不榮、邪痹不通均可致痛。《儒門事親》說：“不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿。”虛痛者腰脊酸軟無力，痛勢隱隱，綿綿不絕；實痛者腰背痛有定處，痛而拒按，轉側不利。附子、細辛，認為人身氣血津液之所以能運行不息，通暢無阻，全賴一身陽和之氣的溫煦推動[5-6]。經驗方溫腎宣痹湯針對本病“腎虛為本、寒瘀痹阻”的主要病機，重用益腎助陽之附子、細辛、狗脊、山萸肉、桂枝等，意在溫補肝腎，強壯腰膝，溫經通絡，散寒宣痹；伍以白術、茯苓、薏苡仁、澤瀉健脾除濕宣痹；佐以木香、天麻以通絡除痹，行氣止痛；甘草緩急止痛，調和諸藥。全方共奏溫腎健脾、散寒宣痹之功，扶正與祛邪兼顧，止痛之效顯著。我以本方為基本方，隨證加減運用，治療原發性骨質疏松癥腰背痛屢獲效

驗。本病重在預防，《素問·上古天真論》中說“男不過八八，女不過七七，而天地之精氣皆竭矣”，進入中老年，尤其女性絕經后，骨量丟失加速，是骨質疏松癥好發之際，應調飲食，暢情志，合理運動，定期檢查，未病先防。對于已罹患骨質疏松癥的中老年患者，更應早治防變，尤當慎起居，防摔、防絆、防顛，嚴防出現骨折并發癥。參考文獻：

[1]程士德.內經講義［M］.上海:上海科學技術出版社，1984:102.[2]劉忠厚,馬述仕,王石麟,等.骨質疏松學［M］.北京:科學出版社，1998:162.[3]中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會.原發性骨質疏松癥診治指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4（1）:2.[4]邵玉，鄧偉民.從瘀血證論治原發性骨質疏松癥.中國骨質疏松雜志，2007,13(7):524.[5]魏成建.諸方受運用溫腎宣痹湯經驗舉隅.遼寧中醫雜志,2006,33（6）:744 [6]王培民.諸方受傷科臨床應用淡附片與細辛的經驗.中醫正骨,1999，11(3):55.

第二篇：2016臨床路徑管理工作報告

堅持穩步推進臨床路徑

——安慶遠大男科醫院2016臨床管理工作總結

2016年，我們醫院收到臨床路徑管理指導中心第一季度臨床路徑檢查的“成績單”，雖然成績距離省衛計委和指導中心的期望還有一定的差距，但指導中心在“成績單”上所作的“醫院領導非常重視臨床路徑工作，臨床路徑管理組織健全，臨床路徑獎勵措施明確”、“完成臨床路徑病例數不斷上升;耗占比控制較好;輔助用藥控制較好;病歷得分較前明顯增加”等積極點評，還是讓我們覺得心里“暖暖的”，一切的努力和付出都是值得的，自開年以來，為推進臨床路徑管理工作所建立的制度、采取的措施也一件件、一幕幕閃現在眼前。

“領會精神，提高認識，進而堅定信念，是我們貫徹好文件、開展好工作的根本和基礎。”

2016年6月18日下午醫院臨床路徑委員會委員會會議參會人員如此感悟到。會上，臨床路徑工作分管領導首先發表講話，他說2016年的臨床路徑工作迫在眉睫，每個季度省臨床路徑指導中心都要召開會議，對于執行得好的單位的經驗要進行推廣，對執行得的不好的單位出現的問題要進行剖析，總結教訓。

2016年9月，重新組建的督查組正式開展工作。醫院要求督查組成員一定要花精力、花時間充分熟悉臨床路徑的知識，堅決抵制負面思想，積極貫徹執行要求;督查組成員更要負起責任，帶頭學習，只有自己學明白了、學清楚了，才能更好地通過監督檢查，促進臨床科室改進，該督查的內容，一定要督查到位!否則督查督導就失去了原本應有的意義!

督查人員一定要把好關，首先一點就是藥物的使用是否合理，必須從嚴掌握，2016年國發的抗菌藥物應用指導原則，每個科室都要學習好;二個就是控制不合理的輸液;第三個一類切口手術患者，預防性使用抗菌藥物不能超過30%，原則上不準聯合使用抗生素，如果要聯合使用，必須有依據作支撐。同時，還要加強輔助藥物應用的管理，杜絕輔助用藥濫用。

督查人員一定要多關注、多瀏覽臨床路徑指導中心的網站，掌握關于臨床路徑的基本知識和相關動態，全國其他省市關于臨床路徑的管理和做法大家可以參

第三篇：臨床培訓

四、臨床II到四期的試驗的過程和實施1

1、入組到出組，時間最長5年。

2、臨床三個階段：臨床前（準備）、臨床試驗實施、總結和保存

3、前期準備：

1）CRO公司選定，尋找評估研究者，簽訂保密協議、特殊要求、入組標準、可行性、實驗室條件。

2）閱讀（翻譯）方案摘要，研究者手冊或說明書 3）評價試驗可行性

4）回顧性調查，病人是否足夠、符合標準數量、知情同意書簽訂數量 5）評價人力資源、所需儀器設備

4、方案簡介

1）介紹試驗背景及藥物：目前疾病的治療方法有什么，本產品特點和優勢。2）該項臨床試驗研究的基礎：資源是否符合。

3）目的：增加治愈率、安全、加快治愈速度、增加新的臨床療效、仿制藥 4）試驗設計 5）試驗組織

6）執行和完成條件：完成時間 7）進度及總結

5、中心選擇

1）法規要求選擇經過SFDA認證的機構，做好調查，取得臨床基地后做過多少項目，發布多少文章。

2）有經驗和受過培訓的資質合格的研究者。3）聲譽、經驗、興趣、能力。

4）足夠的受試者人群（回顧性資料，查資料），可以通過調查表是否符合入組標準，依從性如何？需要注意。5）足夠的研究人員、資源和時間。6）足夠的儀器設備。

7）合作、積極配合是否易于聯絡。

8）地理位置便于試驗病人和監察員訪視及標本運輸。

6、選擇申辦者

1）品種 2）信譽 3）監察員

7、是否彼此滿意

8、初次研究者會議內容（申辦方主辦，組長單位、質控員）

1）背景和原理（方案提早給研究者）2）討論和修改方案 3）病歷記錄表 4）GCP培訓

5）試驗進度和安排 6）藥品管理 7）嚴重不良事件 8）如何解決難點

四、臨床II到四期的試驗的過程和實施1

1、倫理委員會審核

1）會議結束后，組長方案對方案，最終修訂，形成最終版本，報倫理委員會批準.2）組長單位通過倫理，其他單位過倫理 3）接受中心倫理，備案 4）有條件接受中心倫理。（浙江省立同德醫用）5）倫理委員會需要批準的文件：

方案

方案整補、修改 知情同意書

募集病人用的廣告 病人教育材料

付費與賠償條款和合同

2、倫理委員會審核23 倫理委員會審核（不需要批準）的資料 1）研究者資格（如個人簡歷，培訓證書）2）研究者手冊 3）病歷報告表樣本 4）研究經費

5）不良事件報告復印件 6）臨床批件 7）檢驗報告

8）受試者保險證明 9）參加單位名稱

3、無

4、倫理委員會批件覆蓋一下內容

1）批準方案名稱

2）批準知情同意書版本號 3）檢驗報告號

4）批準病人教育材料 5）批準使用的廣告

6）覆蓋單位名單（中心倫理委員會）

5、試驗啟動（啟動會）

1）目的：監察員與所有參加人員一起進行方案和步驟復習2）地點：各中心所在地

3）時間：研究者會議之后、受試者入組前，研究材料器械藥物運達時候

4）內容：仔細回復方案，整個流程運行過程，不良怎么報告、實驗室項目、樣品管理，誰管理，怎么領取；文件內容和保持更新，研究者職責、分工、責任（授權），誰負責入組病人、誰負責知情同意書、誰體檢（注意查看授權表，主要研究者簽字，不適用的分工）、退出要有簽字。

6、無

7、監察訪視

1）目的：定期訪視，確保試驗進展順利并遵守方案、GCP和法規驗證病歷史料，保證其充分和準確，保護受試者權利，目的不是針對有研究單位做了哪些工作進行審查普洱市提供幫助和培訓，達到要求的速度和質量。

2）時間：通常在第一個病人（頭幾個）入組。并制定訪視計劃（根據入組時間而定）：注意不可幫忙填寫記錄、CRF表之類。

8、臨床試驗過程中應注意的問題

知情同意書

原始資料和病歷記錄表 方案和GCP依從性

不良事件和嚴重不良事件記錄、處理、統計分析 產品分發、回收和記錄 管理文件更新 入組速度

9、知情同意書（重要環節）

1）筆跡是否有區別，是否是同一個人簽字，時間上是否合乎要求。要求在手術前簽訂知情同意書，然后在做體檢，注意日期。

2）研究者（談話醫師，不得事CRC、護士等）在知情同意書上日期和時間。3）研究者聯系信息 4）證人簽字（必要）5）監護人（必要時）

6）知情同意書的原件自己受試者保存一份，醫生保存一份，完成后保留在機構。

10、原始資料

原始資料時是所有關于某個研究對象的原始文件，“原始”數據和記錄，注冊有關受試者的醫療情況，治療和進展狀況的“總圖”。1）入院記錄和病歷 2）門診記錄 3）實驗室報告（心電圖、體檢CT）4）受試者日志 5）發藥記錄

6）自動儀器上記錄的數據 7）診斷報告 8）手術報告

11、目的和原則：

原始資料記錄資格：需要操作人本人記錄

原始資料是受試者真實性的基本文件，證書數據的真實性，收集并編輯所有的信心，并把數據記錄到CRF表上（病歷報告表）

12、原始資料的核對：要求

1）確保方案要求的數據被準確的收集在病歷報告表上，并同原始資料一直的過程 原則：

2）確保研究者保存了受試者身份、臨床觀察的指標、實驗室檢查和藥物接受和分發的記錄。確保“研究者按時、恰當和準確支持試驗藥物安全性和有效性的報告”

3）為達到以上目的，應審閱具有代表性的一定數量的病歷報告表并且將其同原始資料對比。

三級質控：一級質控項目質控（所有數據）；專業質控78%比對,在CRF表簽字時候

13、原始資料的核對2 1）確保所有原始資料和病歷報告表按時完成，由研究人員簽字

2）確保所有（CRF表）病例報告表上填寫的內容可以同原始資料核查，數據和原始資料一致。

3）解釋所有的漏填之處，任何數據的偏差和不一致，缺失的訪視或步驟，和任何一次嘗試聯絡失訪病人的記錄。

4）記錄任何劑量或治療方式的改變。

5）確保所有的不良事件、伴隨用藥和受試者健康狀態的改變都被記錄，交叉檢查病例報告表的各項內容以保證信息的一致。

14、方案/GCP依從性

1)研究者遵守研究方案和所有批準的增補案，確保每個受試者有資料和記錄表明符合入組條件，排除標準一條都沒有。2)按照方案要求做檢查 3)按照方案要求治療

4)按照方案要求訪視、記錄

5)記錄違反方案現象，如有違反通知中心單位、倫理委員會、并有糾正措施

15、病例報告表

病例報告表

1）書面記錄系統 2）數據收集系統

3）記錄每個受試者按照方案要求的所有信息。電子病例報告表（優勢）1）不可修改 2）后臺隨時監控

16、病例報告表填寫要求

1）只有那些被指定的研究成員可以在CRF上填寫/更正數據，童車有臨床研究協調員CRC承擔，但是不可有CRO承擔。2）填寫仔細，以保證可讀性非常重要。3）在病人訪視后盡早完成。

17、病歷報告表改寫指導（和體系要求一致）

1）錯誤記錄上畫一橫線 2）填寫正確記錄

3）姓名縮寫簽字、簽寫日期

4）不要涂改液、涂黑或刮白掩蓋。5）錯誤過多寫填寫說明。

18、病例報告表問題

1）和原始資料不一致、數據不完整 2）填錯地方 3）數據抄錯

4）未按時間要求提交

5）只有被授權的人可以填寫，被授權人需要相關資質。不可由監察員。

19、試驗藥物管理 運送

1）申辦者和研究者必須保留足夠有關試驗藥物接收，發放、運輸和其他處置的記錄。2）試驗藥物發給中心后，研究者有責任確保足夠的記錄被留。3）接收記錄

4）接收日期、數量、姓名 5）序號、批號、確認好 6）試驗藥的情況 7）失效期

8）標簽號和方案號以及分給中心的隨機好。20、試驗藥物管理 儲存

1）儲存條件 2）數量包裝

3）限制人員接觸，存放安全地方

21、藥物管理 保存記錄欽點

1）數量統計到最小單位

2）不良事件時候找出懷疑藥物 3）保證受試者準確適用

22、藥物管理 保存記錄

1）發放日期、數量、病人名稱、入組號、訪視號、試驗周數、發放人、藥物批號、日期、數量、返還日期、數量、發放者簽字

23、標本處理和運輸。

1）試驗標準允許到研究單位的實驗室和指定的中心實驗室進行檢測。2）根據標本的特征、就包裝、儲存和標簽的特別要求進行說明。3）國際航空運輸局IATA對生物標本指定了特殊的規章。

五、不良事件記錄

1、不良事件描述

1）事件名稱

2）發作，持續時間、解決日期

3）事件是否可定義為嚴重不良事件（立即討論）4）研究者對事件與試驗藥物關系評價。5）任何采取的治療和行動。6）受試者結果 7）隨訪到時間結束 可采取的行動

1）通知倫理委員會 2）通知機構

2、多中心建議同時開始同時結束。

3、文件保存期限 5年

4、研究中心常見的研究人員

1）專業負責人（科室主任）

2）主要研究者

3）研究者（團隊）

4）研究護士

5）藥師（藥物管理）

6）研究協調人（CRC）

7）輔助科室醫生或技師

5、申辦方付錢，醫院請CRC，不可由申辦方人員

1)CRF表

2）研究文件的管理

3）研究設備的維護

4）聯系受試者、安排隨訪時間

5）聯系監察員，協調與申辦者的溝通。

6）聯系倫理委員會，遞交相關資料

6、常見問題

1）知情同意書需要有研究者去交流

2）護士和臨床協調員協助研究者完成的，需要簽字。

7、心得

1）遵守方案

2）保存完整的文件

3）CRF上報告所有不良事件

4）向國家、申辦者和倫理委員會報告所有嚴重不良事件

5）樣品儲存在安全地方

6）保曹村適用記錄和數量

7）原始資料是首次記錄數據的地方

8）在所有文件標識病人識別信息

9）不要扔掉任何原始記錄

10）不要涂查數據，修改數據要求：和體系要求一致。

六、倫理審查

建議樣品批號、監察員聯系不放入方案。

預期的嚴重不良事件可以快審。

重點為知情同意書簽署，日期和時間和簽署日

二、倫理審查流程 臨床研究的倫理審查

獲取知情同意書人員需要相關資質，比如醫生和護士。

不建議采用中立見證人簽字方式，因為舉證倒置，如果一定需要，建議找病人親屬。如果沒有能力的，需要監護人簽字或法定代理人簽字。

如隨訪次數變化，新預期的不良事件

2、緊急情況下無法獲得知情同意

適用性：

1）處于危機生命情況

2）沒有時間找到合法的代表人

3）缺乏有效治療方法，而試驗藥物有希望挽救生命，恢復健康。

3、醫生沒有強制治療權

4、使用廢棄的血標本等，需要在采集時獲得知情同意，如果采用病理科5年或者十年，可以免除知情同意，但是需要倫理委員會批準。

5、免除知情同意情況

1）客觀上不可能獲得受試者的知情同意

2）對受試者幾乎沒有風險（和赫爾心在宣言不一致）

6、倫理原則

1）人員資質

2）受試者退出研究中采取的措施恰當

3）研究結束后需要支持

7、免費醫療與補償

1）免費醫療和適當補償（赫爾辛基宣言）

2）SFDA，提供保險，損害提供治療的費用和相應的補償。

8、和試驗相關的損害

1）過程相關，若體檢X射線 2）試驗干預，如副作用。

9、免于補償標準（兩條需要都符合）1）和標準治療方式一致（陽性對照說明書）2）知情同意書告知

10、補償條款

11、臨床試驗保險條款

1）倫理委員會審查保險合同（國內保險額度太低，不劃算）2）審核要點：

保險是否涵蓋本研究的受試者

是否研究相關損害

是否包括研究者研究過程中職業性的疏忽

保險期限，是否到終點

賠付標準，國家規定，受試者滿意 3）責任

不能免除申辦者責任

不能免除申報者向保險公司索賠和先行賠付的責任。4）申辦者應尋求無需過錯舉證的研究保險。

12、注意：知情同意書是否有保險按照實際填寫。

13、隱私與保密

1）審查安全性措施、限制接觸數據權限 2）數據報告時隱藏受試者身份信息（數據匿名）因此實驗室檢查原始報告是貼在病歷本上，非病歷報告表上。3）病情告知

14、遺傳研究保密問題 1）同意研究

2）同意使用生物標本

15、弱勢群體

1）在非弱勢群里無法研究、達到研究目的

2）研究針對該弱勢群體特有的疾病或健康問題。

16、特殊保護措施 1）不能大于最小風險

2）不能獲得知情同意，需合法代表同意 3）先研究弱勢程度較小，再較大。

17、兒童和未成年人

1）法定年齡：10周歲以上獲得本人贊同 2）學齡期兒童獲得本人贊同（我國）

18、精神障礙

1）獲得知情同意能力的評估 2）定期再評估

3）拒絕參加應獲得尊重 4）獲得法定監護人培訓

11.一期臨床方案設計

1、目的 安全性評估

藥代動力學和藥效學評估

藥物代謝與藥物藥物相互作用的機理

2、試驗類型

單劑量與多劑量給藥的藥代動力學試驗 藥物暴露和效應關系研究 藥物相互作用

生物利用度/生物等效性研究

3、研究重點：劑量-暴露-效應之間的關系

給予同樣的劑量，是否暴露相同，或者增加同樣的劑量，是否增加相應程度的暴露；暴露是進入體循環之間的藥量。如果無法測量暴露，研究效應。

4、受試者 主要是考慮代表性問題

1）健康受試者 研究劑量和暴露之間的關系 前提是和目標適用人群代謝特點基本一致，無系統的差異。

如目標高血壓人群，肝功能和腎功能正常。預期耐受程度和安全性與目標適用人群一致，如中樞神經系統的藥物不可用健康受試者。3）病人：已知或者預期曾用藥物是有毒性的

a)細胞毒性藥物、生物制劑 b)PK/PD研究中的適應癥人群

c)需要研究劑量和效應制劑的關系

4）特殊人群（老人、兒童、腎或肝功能受損者）

5、藥物首次人體研究

充分復習來自非臨床研究的數據：

1）人體內總暴露量與持續時間。2）試驗藥物的特征生物特性長半衰期 3）疾病靶向治療 4）適應癥人群 5）給藥途徑

6、動物試驗是否能給臨床試驗提供充足的安全保障

1）物種的關聯與選擇

2）識別靶向器官中的潛在毒性

3）持續時間、劑量、暴露途徑

4）藥代動力學與藥效學評價

5）確認劑量反應

6）用于特殊人群的安全性（兒童、孕婦）

7、交叉對照，主要用于慢性病

盲底：存放申辦方一份，組長單位機構辦一份。統計完成之前不可有變化。

1、第一個是安慰劑，234是治療

第一次只能是A組還是B組，第二次才知道什么

拆開后就說明脫落。DROP OUT 當陽性藥不一樣時，適用安慰劑

CRF表不可由CRO填寫，需要研究者或者CRA填寫

1數據鎖定后兩周出報告

2數據鎖定,疑問解答需要時間

2、數據簽字需要研究者審核。

1、對照分組需要隨機。

第四篇：臨床經驗總結

從六經辨證應用續命湯治療急慢性中風

中風及后遺癥是中風病致死、致殘的主要原因，因此，最大限度地減少中風后遺癥危害，加快其康復對提高中風患者的生活質量有很大意義。《古今錄驗》續命湯及類方在唐宋以前是治療中風的主要方藥，但隨著中風?內風學說?的興起，續命湯類方漸漸失去其在中風治療中的地位。

通過文獻溫習、臨床實踐，感覺應重新認識續命湯及類方的歷史地位，使其更好地應用于臨床，造福中風患者。

續命湯類方曾為中風主方

續命湯最早見于《金匱要略〃中風歷節病脈證并治第五》附方引《古今錄驗》治：?中風痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉側……并治但伏不得臥，咳逆上氣，面目浮腫。?方用麻黃、桂枝、當歸、人參、石膏、干姜、甘草各三兩，川芎一兩，杏仁四十枚組成。對于《金匱要略》錄《古今錄驗》之續命湯有人認為非仲景之方，而是宋代校勘時所加，張景岳則執此觀點，其在論述續命湯時說：?按歷代相傳，治中風之方，皆以續命等湯為主，考其所自，則始于金匱要略，附方中有古今錄驗續命湯，然此必宋時校正之所增，而非仲景本方也。?

然而，東晉《范汪方》記載的續命湯云：?風痱方，又續命湯，治中風痱，身體不能自收，口不能言，冒昧不知人……方: 甘草(炙)、桂心、當歸、人參、石膏(碎，棉裹)、干姜各二兩，麻黃(去節)三兩，川芎一兩，杏仁(去皮、尖)四十枚，右九味口父咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠兩味。?其組成、主治證候、用法及禁忌，皆與《古今錄驗》所錄續命湯相同，并指出該方本是仲景方。

此后至隋唐以來在續命湯的基礎上，乃有小續命、大續命、西州續命等，均以中風為主治矣，如《胡洽方》同時記載有大續命湯、小續命湯、西州續命湯，主治病證同為風痱，也與《范汪方》一致。看出續命湯及類方，乃是唐宋以前治療中風之主方，在巢元方等《諸病源候論〃風病諸候》、孫思邈《千金要方〃卷第八〃諸風》、王燾《外臺秘要》及宋代方書如《和劑局方》等均有體現，其病因多強調中風乃多感受外來風邪所致，其治法方藥亦多溫燥祛風之劑，如大、小續命湯，大秦艽湯等，其效果誠如孫思邈把?古今大小續命湯?錄入到《千金方》之中時對其治療中風奇效推崇備至，曰?大良?、?甚良?、?必佳?，曰?諸風服之皆驗?，評價如此之高，絕非偶然。

從元代以后，中風病因學說，漸漸以內風為主，并分?真中風?，?類中風?，《醫經溯洄集〃中風辨》說道：?殊不知因于風者，真中風也；因于火、因于氣、因于濕者，類中風，而非中風也。?《醫略十三篇》：?真中風者，真為風邪所中。證見猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌強不能言。外見寒熱等六經形證者，治以疏解風邪為主，用小續命湯加減；內有二便不通，形氣尚盛者，治以通利為主，宜三化湯或局方麻仁丸；外無六經之形證，內無便溺之阻隔，僅見口眼歪斜，言語不利，或半身不遂等癥者，宜養血祛風，用大秦艽湯加減。?提到了中風見六經寒熱之形證者治以小續命湯。

受中風內風學說的影響，唐宋以后用續命湯治療類中風及后遺癥漸近消失，其原因，除受外風學說影響外，亦未認真解讀六經及病證，對于六經之形證，單純理解為伴有寒熱之表證方為六經之形證，因此，千百年來，對于中風之六經形證伴有寒熱表現者，應用續命湯及類方多以疏風散邪為其主要功能，漸漸失去了其在中風尤其是后遺癥中的治療作用。

細考中風后遺癥伴有肢體活動障礙者，很少有從六經論治，殊不知，仲景創六經學說，不獨論治傷寒，亦通論雜病，中風類中風者乃雜病者，張介賓說：?經脈者，臟腑之枝葉，臟腑者，經絡之根本。知十二經之道，則陰陽明，表里悉，氣血分，虛實見……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之?。

查?續命?為名的方劑（大續命湯、小續命湯、西州續命湯）等共有20余首，其組成大致 ：（1）溫陽宣通 ：麻黃、桂枝、細辛、附子等；（2）養血活血類：當歸、川芎、芍藥；（3）補氣類：人參、白術、甘草；（4）寒涼類：石膏、黃芩等。雖然各續命湯組成有所不同，但各續命湯組成中均有合有麻黃湯意（麻黃、桂枝、杏仁、甘草），從諸續命湯組成看此方大義乃既辛溫發散，亦溫里通陽、溫中補虛、活血化瘀，其不單治療外風、亦通治中風之表里、寒熱、虛實之證。

對于續命湯應用于中風后遺癥，毛進軍教授對此之認識尤其特別，指出中風后遺癥見肢體功能障礙者，病位在表，在六經之太陽，乃太陽經脈之氣失其舒展，瘀血阻絡，經脈拘攣，因此，續命湯溫陽發散、活血化瘀、使太陽經氣舒展，經脈暢通，肢體拘攣得以解除，因此，從另一方面，中風后遺癥肢體功能障礙，尤其是肢體拘攣者，亦可以認為乃中風六經形證之另一表現，認識和拓寬中風六經形證之表現，對擴大續命湯的治療范圍，尤其是應用于中風后遺癥有很大的指導意義。

續命湯在中風中的應用，在唐宋以前外風學說為主時代很風靡，殊不知，在清代，陳修園在《醫學三字經》亦明確指出 ?人百病，首中風，驟然得，八方通，閉與脫，大不同，開邪閉，續命功?。可見，在清代，對于續命湯治療中風，仍在用，對此，清〃姜天敘所解釋:?有用烏、附、羌、防為主者，取其流通經絡。蓋痰火風濕瘀滯，若非先以雄健之品為之向導，莫能開也，縱觀續命湯及其類方組成，后世看之，奇特難明?。

近代川中名醫陳鼎三評價續命湯云：?此方有不可思議之妙，非閱歷深者不可明也。?當代廣東名醫黃仕沛對續命湯及類方體會頗深：?此方寒溫補散組合，世人多覺此方奇特難明，但臨床上療效又往往立竿見影。? 又說?續命湯乃一首‘千古奇方’，用之得當，效如桴鼓。

由于歷代對中風的認識有異，對續命湯也是毀多于譽，成了‘千古冤案’。? 隨著經方學派的興起，火神派亦大行其道，冷僻經方?續命湯?再次喚起人們的重視，劉啟華總結續命湯有活血、熄風、清熱、醒神、宣暢氣機等功效，中風之患，不論急性慢性，皆有瘀血，《內經》云?寒則泣不能流，溫則消而去之?，張璐?大抵血氣喜溫而惡寒?，正所謂瘀阻之血，非溫不通，山西晉中名醫高允旺對此應用最多，其學術觀點主要體現在其所著《腦病心悟》。

李可老先生對于續命湯治療中風總結為?中風危證不避麻，活血化瘀效莫及?，受此觀點影響，現已有經方臨床家把續命湯廣泛應用到急性腦血管病、中風后遺癥、癔病性癱瘓、周期性麻痹、格林巴利綜合征、急性脊髓炎、帕金森氏綜合征等病的治療中，并收到良好的療效。

我科在陜西中醫學院附屬醫院腦病科跟隨張效科教授學習后在我科應用：效果明顯。現在我科臨床應用觀察療效。

臨床表現：口眼歪斜，言語不利，或半身不遂，肢體拘攣不收，-------硬癱，惡寒、發熱，舌質暗紅，苔薄白或黃，舌下靜脈曲張，有瘀點瘀斑，脈細澀、沉弦或結代。

溫陽活血，宣痹通絡（陽）； 方用續命湯《古今錄驗》化裁。

處方：生麻黃15g，桂枝20g，當歸20g，黨參30g，干姜6g，川芎30，杏仁10g，川牛膝30g，雞血藤30g,威靈仙20g，茯苓30g，姜黃20g，萆薢20g，黃柏15g,炙甘草10g，大棗6枚。7劑，水煎服，囑患者每晚9點前服完。

麻黃是主藥，一味麻黃體現了中醫治療中風的整體治療思路及治法，對于中風病，不論急性慢性，都可以應用續命湯治療，對于中風之疑難頑癥，益氣活血力尚不及，需以溫陽活血、溫陽宣通方能收功，亦不必拘泥于中風有寒熱形證方能應用，其肢體表現尤其是肢體拘攣者亦應認為是中風六經形證，尤其是太陽經脈之氣血瘀阻之證，應用續命湯及類方乃為正治。

旋覆代赭湯治療呃逆經驗整理

陜西省名老中醫王金全經驗總結

呃逆為臨床常見癥狀，不僅見于腦病科，然消化內科，外科該癥亦常見。祖國醫學早在內經中亦有相關記載。《內經》中記載的“噦”即指呃逆；《素問.宣明五氣》說：“胃為氣逆，為噦。”《靈樞.口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦。”《素問.寶命全形論》日：“病深者，共為噦。”早已認識呃逆病機為胃氣上逆，還認識到呃逆發病與寒氣及胃、肺有關，并認識到呃逆是病危的一種征兆。治療方面，早在《靈樞.雜病》說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已”。《金匱要略》中將呃逆分為三種：一為實證，二為寒證，三為虛熱證。宋代陳無擇在《三因極－病證方論.噦逆論證》中說：“大體胃實即噫，胃虛即噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”此指出呃逆與膈有關。元代朱丹溪始稱之為呃，《格致余論.呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也。”明代張景岳進一步把呃逆病名確定下來，如《景岳全書.呃逆》說：“噦者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者，無物之吐，即嘔也，非噦也；噫者，飽食之息，即噯氣也，非咳嗽逆也，”并指出，大病時“虛脫之呃，則誠危之證”。明代秦景明《癥因脈治.呃逆論》把本病分為外感、內傷兩類，頗有參考價值。清代李中梓《證治匯補.呃逆》對本病系統地提出治療法則：“治當降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導之；食滯者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導之；若汗吐下后，服涼藥過多者，當溫補；陰火上沖者，當平補；虛而夾熱者，當涼補。”

旋覆代赭湯是張仲景所著《傷寒論》方，主治汗、吐、下后表已解而中氣受傷，痰濕不化，胃氣因虛而上逆，以致心下痞硬，噫氣不除之證。尤怡《傷寒貫珠》“傷寒發汗、或吐或下，邪氣則解。而心下痞硬，噫氣不除者，胃氣弱而未和，痰氣動而上逆也。旋覆花咸溫，行水下氣；代赭石味苦質重，能墜痰降氣；半夏、生姜辛溫，人參、大棗、甘草甘溫，合而用之，所以和胃氣而止虛逆也。”方中以旋覆花之下氣滌痰，代赭石之重鎮降逆為主藥，佐黨參、甘草益氣養胃，半夏、生姜化痰降逆，大棗調脾胃益中氣。此方不僅應用外感熱病后痰濁中阻，虛氣上逆之癥，內傷雜病中如反胃嘔吐、呃逆、脘痛、痞脹、噫氣、痰飲、哮喘、梅核氣等癥，由于中氣虛弱，痰濕偏勝，肝氣上逆者，隨證加減使用，亦多有效。此外，如肝氣肝陽并亢的高血壓、眩暈、胸脅痛、心悸怔驚等癥；肝氣入絡而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而見肝經氣火上逆者，以及妊娠嘔吐，余常選用旋覆花、代赭石二味為主，辨證施治，每獲良效。

方中原治傷寒發汗后，又誤用吐、下，表證雖解，卻出現心下痞硬，噫氣不除者。析其病機，乃吐、下之攻伐，胃氣受傷，轉輸無力，遂使津凝為痰，濁邪留滯，阻于中焦，而病心下痞硬、胃氣上逆，故噫氣頻作，或反胃嘔逆。嘔吐涎沫，舌苔白滑，乃痰濁內阻之證；舌質淡，脈弦而虛，為中虛氣滯之象。此證以脾胃氣虛為本，痰阻氣逆為標，臨床表現雖然虛實互見，但以氣逆痰阻為主要方面。

現代研究，旋覆代赭湯能顯著延長硫酸銅所致家鴿的嘔吐潛伏期和減少其嘔吐次數，與胃復安無顯著性差異，表明旋覆代赭湯有較好的止嘔作用，且其作用與胃復安相當；另據研究，本方對某些病理狀態下小腸運動有一定的促進作用，其作用機制可能與抑制交感神經功能有關。

臨床主要用于胃神經官能癥、慢性胃炎、胃擴張、胃及十二指腸潰瘍、幽門不全梗阻、神經性呃逆、癔癥、眩暈等辯證屬于胃虛痰阻氣逆者。本方還用于防治惡性腫瘤化療的嘔吐反應。寶雞市名中醫王金全主任醫師常以此方治療卒中后呃逆以及臨床雜病之呃逆病例，每每奏效，現將其診治經驗總結如下：

（一）腸胃道疾病如潰瘍病、神經性胃痛、胃神經官能癥、胃擴張、幽門痙攣等癥，其病機如由脾胃中氣虛衰，痰濕內阻，肝氣上逆者，每多有噫氣、腹脹、脘痛、嘔惡等癥候。如見畏寒便溏納減、苔白膩、脈濡軟、氣短、乏力者，可在本方中加入白術、桂枝，如見水飲上逆、泛吐清水痰涎者，再加吳茱萸、茯苓、澤瀉；如見苔黃舌質紅，口苦脈弦等偏熱證候者，加左金丸、瓜蔞、竹茹，就是旋覆代赭湯合小陷胸湯之意。如辨證系胃陰不足，肝氣有余者，脈多弦細，舌質多紅而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麥冬、料豆、白芍等養胃陰柔肝降逆；若兼見大便干結成粒狀，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虛腸燥，可加入生當歸、生赤芍、火麻仁、瓜蔞仁等養血潤腸，不宜用苦寒攻下之劑，以圖一時之快，而使陰液更耗。

（二）梅核氣多由肝氣偏亢，痰濕內停所致，可用本方加入蘇梗、川厚樸、陳皮、茯苓；其證也有肝陰虛而肝氣有余者，則于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等藥。

（三）頭脹、頭痛、眩暈、耳鳴等癥，辨證如系肝氣挾肝陽并亢，余每在滋陰柔肝潛陽藥中，參用旋覆花、代赭石二味。如兼噫氣上逆者用之更驗。高血壓而兼見上述癥狀者，亦可在平肝潛陽藥中，加入代赭石、牛膝，以收鎮逆潛降之功。耳源性眩暈，余亦常用代赭石配伍蒺藜、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰熱見證者配合溫膽湯施治，每獲良效。

（四）心悸怔忡不寐等癥，如由于心陰不足、肝氣肝陽兩亢者，余常用甘麥大棗湯，或補心丹中加入旋覆、代赭二味，如證見心氣心陽衰而沖氣上逆者，則于桂枝甘草龍骨牡蠣湯中參用旋覆代赭湯，藥后如見矢氣頻轉，則癥狀每亦隨之緩解。

（五）病后或高年呃逆不止，每見氣陰兩虛，胃氣因虛而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入黨參、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等藥中。如見胃氣虛而挾有痰濕者，則用旋覆代赭湯加刀豆、柿蒂、茯苓、陳皮、枳殼等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于熱者再加左金丸、竹茹。

（六）慢性肝炎如見噫氣脅痛之證，可于調攝脾胃疏肝和絡活血之劑中加入旋復花、代赭石以治，效果良好。

（七）肝氣入絡而致突然腰痛不能俯仰轉側，其病機每因腎氣本虛，隨著咳嗽或岔氣后，肝氣竄絡，如用活血行瘀利氣止痛之劑不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川續斷、狗脊等補益肝腎，桃仁、當歸、赤芍、制乳香沒藥活血利氣，每獲效果。

（八）幾點體會：

1、王老在內傷雜病中運用旋覆代赭湯及旋覆花、代赭石二藥，主要是抓住“肝氣上逆”的這一病機，用以鎮逆降氣，往往肝氣下降后，肝陽肝火每亦隨之潛降。這點是從“氣有余便是火”，“陽從氣化”，“氣為血帥”等理論中領悟出來的。

2、肝氣與肝陽亢逆的成因，虛實都有，虛者每為腎陰不足，或營血虧耗，以致肝失所養、上升。也有因七情所傷、肝郁不暢所致。旋覆花、代赭石能鎮逆平肝，藥性和平而不傷正，虛癥實癥都宜，如配合滋腎柔肝，調血和胃之劑，既滋肝腎又降肝逆，起著相輔相成作用。

如由情志所傷，肝失條達而致的肝氣上逆，用逍遙丸、四逆散、越鞠丸等效果不顯者，可用旋覆代赭湯加減施治，每能獲效。

3、旋覆花、代赭石的劑量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右，因赭石質重，石質重，劑量過輕則不效。代赭石是否煅用？張錫純主張生用。也有認為潛降鎮逆宜生用，收斂止血宜煅用。王老認為無論鎮逆或止血都以煅用為好。煅后潛降鎮逆作用不減，并且藥性易于煎出，藥汁比較清，而生赭石藥汁混而難吃，故以煅用為宜。

4、禁忌 胃虛有熱之嘔吐、呃逆、噯氣者不宜使用本方。因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠嘔吐者不宜用之。

5、使用注意 服藥時以少量頻服為佳，可預防服后吐出。若頑固性嘔吐，服藥入口即吐者，可用灶心黃土或蘆根先煎取汁，以藥汁煎其他藥。

1.方源：

補陽還五湯出自清代王清任《醫林改錯〃卷下〃癱痿論》。2.方名來源：

王氏將人體陽氣比擬為有十成，“分布周身，左右各得其半”。若虧五成還剩五成，十去其五則氣虧，歸并一側則半身不遂，故創用本方，使氣足、血行、瘀去、絡通而“還五”，氣行周身則“十全”。故方名為“補陽還五湯”。3.主治：

此方治半身不遂，口眼歪斜，語言蹇澀，口角流涎，大便干燥，小便頻數，遺尿不禁。舌暗淡，苔白，脈緩。（原書無）。4.臨床應用：

初得半身不遂，依本方加防風一錢，服四、五劑后去之，如先有入耳之言，畏懼黃耆，只得遷就人情，用一、二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩？兩劑服五、六日，每日仍服一劑。如已病

三、兩月，前醫遵古方用寒涼藥過多，加附子四、五錢。如用散風藥過多，加黨參四、五錢，若未服，則不必加。此法雖良善之方，然病久氣太虧，肩膀脫落二、三指縫、胳膊曲而搬不直、腳孤拐骨向外倒，啞不能言一字，皆不能愈之癥。雖不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，藥不可斷，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐將來得氣厥之癥，方內黃耆，不論何處所產，藥力總是一樣，皆可用。

5.組成：

黃芪 生，四兩[120g]

當歸尾 二錢[6g]

赤芍 一錢半[5g]

地龍 一錢[3g]川芎 一錢[3g]

紅花 一錢[3g]

桃仁 一錢[3g]

用法 水煎服。

6．方解：本方證由中風之后，正氣虧虛，氣虛血滯，脈絡瘀阻所致。正氣虧虛，不能行血，以致脈絡瘀阻，筋脈肌肉失去濡養，故見半身不遂、口眼喁斜，正如《靈樞〃刺節真邪第七十五》所言：?虛邪偏客于身半，其人深，內居榮衛，榮衛稍衰則真氣去，邪氣獨留，發為偏枯。?氣虛血瘀，舌本矢養，故語言謇澀；氣虛矢于固攝，故口角流涎、小便頻數、遺尿失禁；舌暗淡，苔白，脈緩無力為氣虛血瘀之象。本方證以氣虛為本，血瘀為標，即王清任所謂?因虛致瘀?。治當以補氣為主，活血通絡為輔。本方重用生黃芪，補益元氣，意在氣旺則血行，瘀去絡通，為君藥。當歸尾活血通絡而不傷血，用為臣藥。赤芍、川芎、桃仁、紅花協同當歸尾以活血祛瘀；地龍通經活絡，力專善走，周行全身，以行藥力，亦為佐藥。全方的配伍特點是：重用補氣藥與少量活血藥相伍，使氣旺血行以治本，祛瘀通絡以治標，標本兼顧；且補氣而不壅滯，活血又不傷正。合而用之，則氣旺、瘀消、絡通，諸癥向愈。

7．方歌：補陽還五赤芍芎，歸尾通經佐地龍，四兩黃芪為主藥，血中瘀滯用桃紅。

8．功用： 補氣活血通絡。9．心得：

1）從補陽還五湯重用黃芪補氣而言，是歷代治療雜病中風方所未曾見。我們復習古代醫藥文獻，在治療中風的某些古方中，也有方內用黃芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八風湯、小黃芪酒等方，但方內黃芪只是一般用量，并不加大劑量、改變治則，而且在治方中亦少見用活血通絡藥作為方藥協同配伍者。王清任之所以重用黃芪，他認為半身不遂等證“虧損元氣，是其本源。”此方又有多種活血通絡藥，亦有利于腦梗塞之通栓作用。故補陽還五湯，從立法、遣方、用藥等方面，均有其學驗、臨床特色。

2）在此方運用中，患者如確診為腦梗塞，黃芪加重用量可基本上按王氏原方(或可藥量稍減，先予試用)，活血通絡藥可適當加量；如果是腦出血，黃芪用量不宜超過30克，活血通絡藥亦宜適當控制，應該在處方中加入化瘀之品，如土鱉蟲、蘇木等藥。這就提示我們治療腦梗塞與腦溢血，雖同屬雜病中風，而在治療方面應同中有異。

3）本方證以正氣虛為主，故用生黃芪量宜重（從30～60g開始，效果不顯再逐漸增加），祛瘀藥宜輕。加減變化：本方生黃芪用量獨重，但開始可先用小量(一般從30-60g開始)，效果不明顯時，再逐漸增加。原方活血祛瘀藥用量較輕，使用時，可根據病情適當加大。若半身不遂以上肢為主者，可加桑枝、桂枝以引藥上行，溫經通絡，擬“枝類走肢”之意；下肢為主者，加牛膝、杜仲以引藥下行，補益肝腎；日久效果不顯著者，加水蛭、虻蟲以破瘀通絡；語言不利者．加石菖蒲、郁金、遠志等以化痰開竅；口眼喁斜者，可合用牽正散以化痰通絡；痰多者，加制半夏、天竺黃以化痰；偏寒者，加熟附子以溫陽散寒；脾胃虛弱者，加黨參、白術以補氣健脾。

4）煎服法：水煎服,日1 劑,早晚飯后1h 分服,并囑患者避風寒,注意保暖。一般煎法應改為久煎濃煎。服藥后才能病情明顯改善。使用注意：使用本方需久服才能有效，愈后還應繼續服用，以鞏固療效，防止復發，王氏謂：?服此方愈后，藥不可斷，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。?

5）《岳美中醫話集》：補陽還五湯是王氏以補氣活血立論治病的代表方劑，方中選藥精，配伍當，動靜得宜，主次分明。主藥黃芪用以培補已損失之五成元氣，藥量達四至八兩，助藥歸、芍、芎、桃、紅、地龍輔黃芪流通血脈，化瘀行滯，每味僅在一至二錢之間，其總量為七錢半，是主藥的五至十分之一。適用于中風右半身不遂，神智清醒，右脈大于左脈，重取無力，舌苔右半邊尤白，舌質淡，動轉困難，屬于氣虛不運者。此方對左手不用者療效較差，黃芪用量不足一兩無效，而且原方服后還可能有發熱反應，使用時應予注意。

6）補陽還五湯特別是其中的黃芪，一定要謹慎使用。本方補氣益元復陽還五為主，兼能熄風祛瘀化濁通絡。若中風半身不遂屬陽亢陰虛之類則在當禁之例。即使屬氣虛血瘀濁滯，也不能孟浪從事。王清任在所制方后謂：“先用一二兩，以后漸加至四兩，至微效時，日服兩劑，豈不是八兩”。“漸加”兩字甚有深意。臨案若不“漸加”而貿然投足240g，后果如何實難預料。一個“漸”字，注足了王清任用黃芪的經驗和教訓，充滿了審慎再三而后放膽使用之意。中風后半身不遂等癥，畢竟屬沉疴痼疾，誠王清任所謂“此法雖良善之方，然病久氣太虧……皆不能愈之癥”，非常病用非常藥，在初投小效，而總體病機未變時，就須放膽加量，獲效方休。不難看出，王清任所云“漸加”之“漸”，以及后面的“日服兩劑，豈非八兩”所包含的“膽大心小、智圓行方”，實是醫者臨癥之準繩。

10．【禁忌】中風正氣未虛或陰虛陽亢，風、火、痰、濕等余邪未盡者，均忌用。

為什么重用黃芪

腦出血和腦梗塞黃芪應用有什么區別 黃芪用量如何掌握

對左側肢體或右側肢體偏袒，補陽還五湯有何區別 黃芪使用要體現：逐漸加量之意 煎服法要有講究

2015.2.9訂稿

半夏白術天麻湯臨床治驗

中醫有個同病異治和異病同治說法。尤其是頭暈可能是血壓高，血壓低，頸椎病，腦供血不足等許多病引起的。

頭暈和痰飲有關。是屬于津液的問題。津液和哪些臟腑有關？津液首先和肺 脾 腎三焦肝有關。肺為水之上源，脾胃為氣血生化之源，腎為水之下源，肝是主疏泄。《內經》里有句話：諸風掉眩 皆屬于肝。脾虛容易生化痰濕，脾的運化功能差，水液代謝障礙，就變成了痰飲水濕這四組。隨著肝陽上擾清空，這就是風痰上擾的眩暈，這就是疾病的本質。而半夏白術天麻湯專為風痰眩暈而設，為治風痰眩暈的常用方劑。本方以眩暈，嘔惡，舌苔白膩為證治要點，立法為燥濕化痰，平肝熄風。

半夏白術天麻湯出于《醫學心悟》。《醫學心悟》為清代程國彭所著，字鐘齡，全書共五卷。總結了辨證施治的八綱、八法、因證立方，條分縷析，多為臨床心得之語。

半夏白術天麻湯，共出現在5本醫書中，1、《脾胃論》卷下;

2、《古今醫鑒》卷七;

3、《醫學心悟》卷三;

4、《脾胃論》卷下;

5、《奇效良方》卷二十五。此方別名：半夏茯苓天麻湯、白術半夏天麻湯、半夏天麻湯、半術天麻湯。

各家論述：

1.《脾胃論》：此頭痛苦甚，謂之足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療；眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除，其苗為定風草，獨不為風所動也;黃耆甘溫，瀉火補元氣；人參甘溫，瀉火補中益氣；二術俱苦溫甘，除濕補中益氣；澤、芩利小便導濕；橘皮苦溫，益氣調中升陽；曲消食，蕩胃中滯氣；大麥孽面，寬中助胃氣；干姜辛熱，以滌中寒；黃柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉發燥也。

2.《醫略六書》：脾氣大虧，痰食滯逆，不能統運于中，故厥逆頭痛眩暈不已焉。蒼術燥痰濕以強脾；白術健脾元以燥濕；人參扶元補氣，黃耆補氣固中，天麻祛風濕以豁痰；澤瀉瀉濁陰以祛濕；神曲消食積開胃，麥芽化濕和中；茯芩滲脾濕；半夏燥濕痰；橘紅利氣和胃，生姜快膈散痰；黃柏清濕熱，干姜溫中氣也，使氣健脾強，則自能為胃行其津液，而痰厥自平，良遠溫服，俾痰化氣行，則胃氣融和而清陽上奉，頭痛眩暈無不保矣。此溫涼并濟，補瀉兼施之劑，為氣虛痰厥頭痛眩暈之專方。

【組成與方解】

半夏――燥濕化痰，降逆止嘔

君 天麻――化痰熄風

白術――健脾燥濕

臣 茯苓――健脾滲濕

佐 橘紅――理氣化痰

甘草、生姜、大棗――調和脾胃

使 其病緣于脾濕生痰，痰阻清陽，加之肝風內動，風痰上擾清空所致。《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”。風性主動，肝風內起，則頭眩物搖；復因濕痰上犯，濁陰上逆，故眩暈之甚，自覺天旋地轉，遂作嘔吐惡逆。治宜化痰熄風之法。

方中以半夏燥濕化痰，降逆止嘔；天麻平肝熄風，而止頭眩，兩者合用，為治風痰眩暈頭痛之要藥。李杲在《脾胃論》中說：“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭眩，風虛內作，非天麻不能除。”故本方以此兩味一祛其痰，一熄其風為君藥。以白術為臣，健脾燥濕，與半夏、天麻配伍，祛濕化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾滲濕，與白術相伍，尤能治生痰之本；橘紅理氣化痰，以使氣順則痰消。使以甘草調藥和中，煎加姜棗以調和脾胃。諸藥合用，共奏化痰熄風之效，俾風熄痰消，眩暈自愈。其中半夏有清半夏，姜半夏，法半夏，還有半夏曲。法是一種炮制方式，用石灰水炮制的。法半夏有燥濕化痰，還有健脾的作用。清半夏就是燥濕化痰。姜半夏有燥濕，降逆，止嘔的作用。半夏曲也有健脾消積作用。

【主治】風痰上擾證。眩暈頭痛，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑等。

[臨床運用]

1、隨證加減 若痰濕偏盛，舌苔白滑者，加澤瀉、桂枝以利濕化飲；若肝陽偏亢者，加鉤藤、代赭石以潛陽熄風。現代常加減運用于治療耳源性眩暈、神經衰弱引起的頭痛，證屬風痰上擾者。[加減法] 1）.若病人眩暈較甚者，可加入膽南星9 僵蠶10 2）.若頭痛較甚者，可加入蔓荊子10 3）.兼有氣虛乏力者，可加入黨參15 黃芪18 4）.嘔吐頻繁者，應加入代赭石25 旋覆花10 5）.胃納呆，舌苔白膩者，可加入白豆蔻10 春砂仁9 神曲10 6）.失眠多夢者，可加入遠志10 夜交藤10 酸棗仁10

2、使用注意 對于肝腎陰虛，氣血不足所致之眩暈，不宜應用。

3、現代運用 現代臨床主要用于治療耳源性眩暈、神經性嘔吐、風痰頭痛、腦血栓形成、癲癇、甲狀腺囊腫、突發性耳聾、食道賁門失弛緩癥、鼻竇炎、高血壓病、癔病性失明等病癥。

第五篇：臨床醫學知識

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