第一篇：婦科2014護理文書質控工作總結

婦科2014護理文書質控工作總結

在醫院護理部及科護士長的領導及指導下，在科室各位護理姐妹的共同努力下，2014年我科護理文書工作順利開展，一二級合格率99%以上，全年無三四病歷發生，現將存在問題總結如下： 一、三測單：1.有漏項現象，如年齡、血壓、體重、身高、大小便等；

2.入院患者血壓高或低無復測記錄；

3．24小時出入水量或24h尿量記錄于三測單上填錯欄；有漏記現象；

4．漏測體溫脈搏呼吸現象，特別是11：00

5．術后天數書寫超過7天；

6．入院、出院、轉入時間、手術填寫時間欄錯誤

二、醫囑單：1.漏開囑、停囑及執行護士、執行時間簽名；

2.st醫囑執行時間大于15分鐘；

3.醫囑執行時間在開醫囑之前；

4.撤銷醫囑有執行護士及執行時間簽名；

5.兩組輸液間隔時間錯誤；

6.皮試無結果記錄；

7．輸血無雙簽名；

三、護理記錄單：1.漏生命體征現象；

2.漏接管道、皮膚等；

3.交接班漏雙簽名；

4.書寫缺乏整體性、連續性；

5.護理記錄頻次未按要求書寫；

6.病情觀察與醫生描述不符，如陰道流血情況、盆腔引流液情況；

7.書寫格式不正確、未使用醫學術語，語句不通順，存在別字、歧義；

四、手術護理記錄單：漏病區護士簽名

五、入院告知書：漏告知護士及告知時間簽名

原因分析：1.護理人員對湖南省護理文書工作規范知識掌握不牢固；

2.缺乏法律意識，對護理文書重要性認識不夠；

3.缺乏工作責任心；

4.病人數量多，工作量大，工作流程安排不合理，導致護

士只重視治療及臨床護理，忽視了護理文書的書寫；

整改措施：1.加強湖南省護理文書工作規范知識培訓，爭取人人

過關；

2.增強法律意識，強調護理文書的重要性；

3.加強護理文書環節質量控制，做到每班負責制；

4.合理安排工作時間與流程，及時完成護理記錄的書寫。以上總結了2014年我科經常存在的一些護理問題，希望在新的一年里，大家共同監督與努力，緊密配合，爭取將護理文書工作做得更好。

歐芬

2014年12月31日

第二篇：2015年護理文書質控管理辦法

2015年護理文書質控管理辦法

根據《湖南省醫院護理工作規范》中第八章《護理文書書寫規范與管理規定》，我院護理文書質控小組根據醫院實際情況制定了《衡陽市第一人民醫院護理文書評價標準》，專職質控員每月對出院的死亡、D型病歷進行檢查，如死亡、D型病歷或一級護理患者的病歷，至少每科檢查6份出院病歷，并對輸血病歷進行檢查，對存在的問題，下發《護理文書質量追蹤記錄表》，要求科室限期整改；每月檢查每個科室3份危重或一級護理或手術患者的在架病歷，對存在的問題要求科室立即整改，每月有重點檢查的內容；遇到有爭議的問題及時與護理部、相關科室護士長進行協商或溝通；每半年召開質控小組會議1次，針對存在問題商討對策及進行規范，同時對全院護士進行護理文書相關知識大講課1次，使護理文書質量得到提高。具體質控方案如下：

1.終末質量質控：每月中旬，對上個月全院出院的死亡、D型病歷進行檢查，如死亡病歷、D型或一級護理患者的病歷，至少每科檢查6份出院病歷，下旬對上個月在護理共享發布的《護理文書質量追蹤記錄表》中的問題進行反饋檢查及評價。

2.環節質量質控：每月5號前下臨床科室進行在架病歷質控，檢查每個科室3份危重或一級護理或手術患者的在架病歷，對存在的問題要求科室立即整改，每月有重點檢查的內容；遇到有爭議的問題及時與相關科室護士長進行協商或溝通。

3.輸血病歷質控：根據《輸血全過程的血液管理制度》的相關要求，由輸血科提供的當月全院輸血病人統計的具體病人相關信息，每月隨同醫務科、質控科、輸血科一起下臨床科室檢查，至少抽查20份輸血病歷，發現問題，及時與相關科室主任及護士長溝通，提出整改措施，督促其及時整改，數天后再次隨同醫務科、質控科、輸血科一起下臨床科室進行反饋追蹤檢查，發現問題仍未整改到位，則予相應處罰。

每月9號前對上月檢查的終末質控病歷、環節質控病歷、輸血質控病歷檢查結果進行匯總分析，依照《衡陽市第一人民醫院護理文書評價標準》對相應問題進行扣分，10號前把護理文書質控通報及《護理文書質量追蹤記錄表》上交護理部，同時將相關內容發布在護理共享。

護理文書質控組 2015.2.5

第三篇：婦科質控計劃

婦科質量控制安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤7天

3、入院三日確診率≥90%

4、術前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率>95%（80/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥95%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<60%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

15、手術每月≥55臺

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，術前、術后上級醫師查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報醫務科。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：手術安全核查制度，麻醉實施前，手術開始前，離開手術室前核查，準備切開皮膚前的核查，規范書寫手術安全核查書。

2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄。

3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：落實術前病情評估制度與術前討論制度

1、在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

2、患者術前病情的評估的重點范圍

3、手術風險評估

4、術前準備

5、臨床診斷、實施手術方式

6、明確是否需要分次完成手術等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對相關崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7月份：①談話制度方面。手術病人術前、術中、術后的談話制度，植入病例的談話，非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：手術分級動態管理、考核、授權等。

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

第四篇：2015護理質控工作總結

2015年護理質量管理與持續改進工作總結

我院護理部認真抓好護理質量管理工作，努力提高護理質量，現將護理質控工作總結如下：

一、開展的工作：

1、制訂護理質量管理方案和護理質控計劃、護理質量管理目標及護理質量評價標準，并組織實施。護理質量實行護理部-科室的二級質量管理體系，護理部每周下病房檢查督導臨床護理工作，每月對各科室進行護理質量自查自糾檢查，要求措施具體有針對性并有記錄。科室質控要求人人參與管理，護士長加強督導，不斷提高護理質量。

2、護理部進一步完善制定了分級護理和對患者自理能力評估相關工作，落實了分級護理制度，加強了病房巡視，降低了醫療風險發生率。

3、嚴格執行核心制度，特別是查對制度、交接班制度、消毒隔離制度、搶救制度、分級護理制度的落實。

4、每天由一名護士長進行夜查房，每周召開護士長會議一次，每月召開護理質控會議一次，每季度召開護理質控總結會一次。

5、加強對急救藥品、物品、儀器、設備保養、維修、登記工作，重點加強對高危藥品的管理。

6、不斷加強護理文書質量，護理部定期進行護理文書培訓學習，護理部和科室均成立護理文書質控小組，護士長夜查房也作為重點檢 2 查的內容來抓，有制度有措施。護理部對運行中的病歷和已歸檔的病歷進行檢查，每月抽查60份運行病歷，所有歸檔病歷進行終末質控，從各科抽取危重、典型、疑難病歷進行檢查，在認真總結分析的基礎上，梳理共性、個性問題，召開全院護士長會議，分析護理文件書寫中存在的缺陷原因，進行討論，院內統一規范，達成共識，使護理文件書寫質量進一步提高。

7、完善和改進二甲評審工作中存在的不足。于11月底完善了護理質量控制考核標準、護士長夜查房的相關制度。增加了護理疑難病歷討論、運行病歷檢查、每月底的護理質量工作檢查等工作。

8、加強護理信息管理。各科室認真做好各種數據的統計、上報工作，掌握全院護理動態，注重信息的收集、分析、研究、總結，注重質量內涵建設，達到質量管理成效。

9、各級護理管理人員及各級質控組織認真履行職責，抓好管轄部門護理質控工作。

10、科室質控組織每月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，每月進行一次質控小結，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。

11、加強薄弱環節、危重病人管理、重點科室的檢查，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實。

12、強化護理人員質量意識，提高護理人員自我質量控制的自覺性，嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程，從思想上重視 3 醫療護理安全，嚴格執行查對制度，無重大護理差錯事故發生。

13、護理質量控制指標達標情況： 1）、基礎護理合格率達 97%（≥90%）

2）、特、一級（危重）患者護理合格率達98%（≥85%）3）、急救物品、藥品完好率達99.54%（≥100%）4）、護理文件書寫合格率達98%（≥90%）

5）、護理人員“三基”考核，理論合格率達90.8%，技術操作合格率92%（≥90%）

6）、消毒滅菌合格率達100% 7）、病房管理98%（≥90%）

8）、護理安全管理合格率99%（≥90%）

9）、病房滿意度調查合格率100%（≥92%），健康教育覆蓋率100%，知曉率78%（75%）

14、科室前三名排名情況：

第一名：針灸康復科（98.29分）第二名：外二科（98.04分）第三名：婦產科（97.91分）

二、存在問題：

1、護士長日常工作抓的不細，管理不嚴，不敢大膽管理，有制度無措施，部分科室急救物品、藥品管理不到位。

2、核心制度執行欠嚴格，表現在查對不嚴格、不認真，未按級別護理巡視病房等等。4

3、護士溝通交流能力偏低，健康宣教不到位，未達到優質護理要求。

4、護理人員業務水平較低，中醫基礎知識嚴重匱乏。

5、護理人員質量意識薄弱，自我質量控制的自覺性較差，未嚴格執行護理工作規章制度及護理技術操作規程。

6、護理文書書寫內容缺乏內涵，護理記錄中中醫辨證施護內容欠缺。

7、工作制度落實不嚴。如護理文書書寫老是出現一些低級錯誤：錯字、白字、漏填等

三、整改措施：

1、根據醫院的工作規劃，按照三級醫院的評審標準，護理部將按照相關要求認真逐步落實護理工作。

2、加強護理質量管理，不斷健全護理管理制度，完善護理質量考核標準。落實三級質控管理，分成二個大病區由組長下科室檢查督導臨床護理工作，掌握各級護理人員的思想工作狀況。

3、加強護士長管理，制定護士長考核標準，每月對護士長的管理工作實行全面考核，不合格者進行相應處罰，并在每月護士長會議上進行評議通報。

4、針對不足和不完善的地方持續及時整改，有措施有記錄。

5、繼續加大培訓考核力度，重點進行護理文書、急救知識和技能的培訓考核工作。

6、加強安全管理、核心制度落實及急救物品、藥品管理，每季 5 度對不良事件和差錯事故、患者投訴等問題進行評價總結，提高科室和每個人的法律意識和自我保護意識，減少差錯及事故發生率。

二零一五年十一月 護理部

第五篇：護理質控工作總結

2016年，護理質量管理工作在醫院領導、護理部、科主任的支持和配合、以及全體護理人員的共同努力下，各項護理工作達到了衛生部二級甲等綜合醫院評審標準的要求及衛生部優質護理服務工作標準的要求，各項護理工作質量控制目標均達標。較好的為患者提供“優質、高效、便捷、滿意”的服務，現將工作總結如下。

一、2016年各項護理工作質量指標完成情況

（一）一級質控

1.分級護理平均分98.1分，合格率100% 2.基礎護理平均分38.7分，合格率100%。3.病區管理平均分99.1分。

4.消毒隔離平均分98.4分,合格率100%；一人一針一管一用一滅菌執行率100% 5.急救物品平均分99.8分，合格率100%；急救物品完好率100%。6.護理文書平均分98.3分，合格率100% 7.危重患者護理平均分97.4分，合格率100%。8.護理安全管理平均分97.6分。合格率100%。9.輸血管理平均分99.1分，合格率100%。10.防跌倒墜床質量平均分99.4分，合格率100%。11.壓瘡護理質量管理平均分99.8分，合格率100%。12.優質護理服務質量平均分98.5分，合格率100% 13.護理工作制度落實質量平均分98.4分，合格率100%。14.服務流程質量平均分99.5分，合格率100%。15.圍手術期護理質量平均分97.7分，合格率100%。16.健康教育質量99分，合格率100%。

17.儀器設備檢查質量平均分99.3分，合格率100%。18.節假日檢查質量平均分99分，合格率100%。19.病人對護理工作滿意度為99.6%。

20.醫生對護理工作滿意度99.3分，合格率100%。

（二）二級質控

1.分級護理平均分99分，合格率100%。2.基礎護理平均分39.7分，合格率100%。3.護理文書平均分99.4分，合格率100%。4.病區管理平均分99.3分，合格率100%。

5.消毒隔離平均分98.8分，合格率100%；一人一針一管一用一滅菌執行率100%。

6.急救物品平均分99.5分，合格率100%；急救物品完好率100%。7.危重患者護理平均分99.1分，合格率100%。8.護理安全管理平均分99分。合格率100%。9.輸血管理平均分99.3分，合格率100%。10.防跌倒墜床質量平均分99.9分，合格率100%。11.壓瘡護理質量管理平均分99.7分，合格率100%。12.優質護理服務質量平均分96分，合格率100% 13.護理工作制度落實質量平均分99.8分，合格率100%。14.服務流程質量平均分99分，合格率100%。15.圍手術期護理質量平均分99.1分，合格率100%。16.健康教育質量99.2分，合格率100%。

17.儀器設備檢查質量平均分99.5分，合格率100%。

二、2016年質控方面工作完成情況

1.科室成立護理質量控制小組，制訂護理質量質控計劃，并組織實施。2.制訂科室護理質量管理目標，修訂并充實了護理質量評價標準，并組織實施。

3.質控組織定期開展活動，護士長組織全科護士每月進行護理質量反饋會議一次，并把質控情況進行反饋，針對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，每月做好質控小結，加強環節質量管理。4.科室質控組織每半月進行一次自查自評，護士長平時隨機抽查，每月進行一次質控小結，對存在問題進行原因分析，提出整改措施，復查整改效果，達到質量管理成效。

5.加強薄弱環節、危重病人管理，堅持護士長夜查房制度，檢查、指導、協助夜班護士工作，檢查督促危重病人護理措施的落實

6.建立護理人員考核評價機制，護士長每月對本科室護理人員考核評價一次，護理部每月對護士長考核評價一次。

7.加強護理信息管理。每月初護士長認真做好各種數據的統計、上報工作，掌握科室護理動態，注重信息的收集、分析、研究、總結，注重質量內涵建設，達到質量管理成效。

8.認真落實“非懲罰性護理不良事件上報制度”，每季度組織討論分析。2016 4 年共上報護理不良事件4例，無護理投訴記錄。

10.組織學習衛生廳制定的“優質護理評價細則”，根據評分標準要求，創優考評小組成員每月檢查1次，結合分級護理質控標準評價每位責任護士對所負責病人基礎護理、健康教育、服務態度、病情觀察的落實情況。將檢查情況及時反饋、分析、討論工作缺陷及改進措施，探索做好該項工作的方法，不斷提高工作成效。

三、2016年質控存在問題

1.部分護理人員查對制度落實不到位，未根據工作流程開展各項護理工作，不及時評估患者，健康宣教不到位等，導致護理不良事件時有發生，給患者的治療安全造成一定的影響，同時也影響了護理質量的提高。2.護理人員質控意識差，護理質控不到位，對工作中存在的問題整改不重視、不及時。

3.病房管理不到位，晨間護理時護士只是關注床鋪的整理，不注意病房大環境的管理，有的患者一人使用多床被褥及病房物品多護士不及時引導患者或家屬放入柜中，導致病房臟、亂、擁擠，妨礙治療護理操作；同時患者隨意在床頭的插座上插充電器，存在較大的安全隱患。

4.健康教育不到位：患者或家屬不知責任護士；不知疾病知識、不知如何用藥、不知留置管道及輸氧的目的和注意事項。護士未對患者進行用藥指導；術后指導。護士對病人專科方面健康教育康復指導欠缺有待加強。6.存藥的冰箱未按要求檢查記錄，溫度與記錄不符，藥品放在冰箱的柜門。7.二類精神藥品記錄本數量與實際數不一致。

8.浸泡體溫針容器未蓋好，手消毒液過期，抽吸藥液的注射器放在治療車上，抽吸藥液的注射器未注明日期、時間，護理人員手衛生執行不到位。9.護理記錄書寫不規范，護理記錄出現錯、漏、涂改現象，未及時記錄，特殊治療護理無記錄，缺少專科記錄內容等。10.個別護理人員輸血前未能做到雙人床邊查對；輸血護理記錄單記錄不規范（輸血開始未按要求調滴速、輸血過程無觀察記錄、輸血完畢未按要求記錄），醫囑輸血時間與護理記錄時間不相符，輸血過程未及時觀察巡視，輸血時間超過4小時未在護理記錄上說明原因。

11.住院病人各種評估表，有些項目評估不全，評估結果與實際情況有出入。如壓瘡部位評估未評“度”。出院未填褥瘡轉歸情況。評估項目不全。評估表評分不符。部份評估表未按時評估。

12.護士在工作中不嚴格執行三查七對；部分護理人員處置病人時不查對，部分護士執行治療護理時只查對姓名不查對床號或只查對床號未查對姓名；未采取反問式查對。護士接液體后不進行再次查對。護士配口服藥時未核對用法、用量及有效期。護士未根據輸液執行單進行正確配藥。13.出院病人隨訪率不及時，2016年隨訪率80.64%。

14.部分護理工作仍然存在功能制護理。與護理人員少，護理工作模式不能及時轉變有關。

15.個別護士對患者的病情評估不正確，各種危險警示標識未按要求使用，患者對種標識的使用注意事項知曉不全。

16.對患者“腕帶”身份識別制度執行不到位，部分須佩戴手腕帶的患者未使用手腕帶，或患者配戴有手腕帶但護士未查對手腕帶核對患者身份。17.應急演練活動開展效果比較差，只做資料應付，未真正開展應急預 案演練。

18.護理不良事件4例。其中：護理事故0例，嚴重差錯1例，一般差錯1例，護理缺點1例。發生意外事件1例。

四、對質控存在問題的原因分析

1.護理人力不足配備不足，未能達到衛生部的床護比要求。

2.績效考核不夠細化，考核操作性不強。

3.護士長和質控員未能及時發現和糾正護理工作缺陷，使一些存在問題得不到及時改進。

4.護士長對藥品管理不重視，對藥品使用無計劃，存在問題未能及時與藥劑科協調解決。

5.護理人員對病區管理參與意識不強，認為管理是護士長的事情。6.護理人員專科知識缺乏，導致健康宣教不夠深入。

7.護理人員安全防范意識差，法律意識差，對護理人員警示教育不夠。8.對各類表格的填寫培訓不足，護理人員不掌握填寫要求。9.護士長缺乏監管，不及時追蹤存在的問題。

五、整改措施

1.認真按照護理質量檢查評分標準做好科內每月的自查，不要流于形式，要查嚴查細，查出差距，著力整改，重在提高。

2.各科進一步落實責任包干制，改變排班模式，實施扁平化管理，為病人提供從入院到出院全程、精細服務。重點抓責任包干的落實、責任護士對病人的病情了解等工作。

3.加強病區管理并將責任落實到責任護士，進行一步完善績效考核，與績效考核掛鉤。

4.健康教育不到位仍是目前我科護理工作較薄弱的環節，護士長要指導責任護士掌握宣教技巧，責任護士要加強宣教，加強與患者及家屬的宣教溝通，特別是經常更換陪人的，更要多次宣教、評估，使之了解、掌握，并配合我們的工作。

5.護士長每月抽查護士電話隨訪情況，從中查出問題，及時整改。6.護士長要堅持參與“優質護理服務工作” 實施情況檢查，及時召開科室創優活動工作會議，總結創優工作，改進工作缺陷。7.護士長、質控小組成員要加大對護理文書的監控。有效地提高了護理文書書寫質量。

8.加強護理人員綜合素質培訓，不斷提高護理人員服務質量。

9.注意持續排查護理工作的安全隱患，發現護理工作中的安全隱患及時制定相應的整改措施進行整改。

2017年1月10日