第一篇：醫(yī)學檢驗科2017年工作計劃

醫(yī)學檢驗科2017年工作計劃

送走豐收的2016，迎來富有挑戰(zhàn)性的2017?；仡欉^去的一年，在院領導班子的正確引領下，同事的大力支持下，我們檢驗中心齊心協(xié)力，圍繞醫(yī)院中心工作，結合本科室的工作實際，嚴格按三甲醫(yī)院標準和要求，通過深入開展醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范醫(yī)療行為、改善服務態(tài)度、提高服務質(zhì)量、促進醫(yī)患和諧等活動，圓滿完成“大型醫(yī)院巡查”及“省衛(wèi)計委對三級醫(yī)療機構臨床實驗室督查”等各項檢查指標，實現(xiàn)2016年度醫(yī)學檢驗科業(yè)務收入**%增長的可喜成績，面對嶄新的2017，確定新的工作目標如下：

一、目標任務

1.明確門急診抽血區(qū)域，設立集中采血島； 2.推進科室民主管理體制，增強科室患者服務能力； 3.持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，做好科室業(yè)務管理；

4.加強學科建設，為三甲復審及省、市專科質(zhì)量中心檢查作準備； 5.科室人員培訓及醫(yī)教研教學計劃； 6.成立“市臨床檢驗中心”。7.進一步加強與臨床的溝通和協(xié)作

8.積極引進新技術和新項目 我科2017年已成功申報結核桿菌T細胞檢測項目，市科技局已立項

二、工作計劃及舉措

1.在院部的支持下，確定門急診抽血區(qū)域，設立集中采血島。由于血液檢測部門分散，目前檢驗項目亦正在進一步規(guī)范統(tǒng)一設置中，因此門急診病人的抽血地點也很分散，不合理的就醫(yī)流程隱藏著引起醫(yī)療差錯及醫(yī)療糾紛的風險，患者的就醫(yī)流程有待于進一步優(yōu)化。醫(yī)學檢驗科計劃在2017年，在院部的大力支持下，成立“集中采血島”，并配置“標本檢測前處理”設備，實現(xiàn)標本前處理的自動化、信息化管理，及時落實電子簽名系統(tǒng)，實現(xiàn)報告單自助打印，優(yōu)化患者就醫(yī)體驗，避免人為引起的醫(yī)療差錯；真正實現(xiàn)資源共享，物盡其力，人盡其才，實現(xiàn)院內(nèi)資源的優(yōu)化配置。

2.推進科室民主管理體制，增強科室患者服務能力

根據(jù)《關于進一步完善院科層級管理體制的實施意見》和《市人民醫(yī)院科室民主管理工作實施細則》有關規(guī)定，在總結2016年管理經(jīng)驗的基礎上，不斷完善科室民主管理體制相關制度，進一步完善科室民主管理小組工作機制，啟動三甲復審準備工作；嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，特別是18項核心制度的執(zhí)行，加強科室醫(yī)德醫(yī)風建設，全面增強科室服務水平，提升患者滿意度，完善科室崗位設置計劃及人員輪轉(zhuǎn)安排，并定期召開科室民主管理小組會議，每月不少于2次。3．持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量，做好科室業(yè)務管理

質(zhì)量是效益，質(zhì)量是生命，2017年，檢驗科繼續(xù)將“質(zhì)量管理”放在科室管理的核心位置，進一步加強質(zhì)量管理小組的工作，在2016年的基礎上，繼續(xù)加強室內(nèi)質(zhì)量控制和省臨檢中心組織的定期的所有項目的室間質(zhì)量評價活動及衛(wèi)生部組織的部分項目的室間質(zhì)量控制。科室明確以科主任張松濤為第一責任人的質(zhì)量管理小組，每月2次對各亞專業(yè)組的報告單及時性、生命危及值的報告記錄、交接班記錄、質(zhì)控記錄、失控分析記錄、各亞專業(yè)組的SOP文件等進行督查、改進，依照三級醫(yī)院“PDCA”的發(fā)展模式，在工作中不斷完善我科質(zhì)量管理工作。4．做好醫(yī)學檢驗科學科建設，為三甲復審及省、市?？瀑|(zhì)量中心檢查作準備。

（1）目前，檢驗科免疫組力量薄弱，醫(yī)學檢驗項目設置混亂。我科計劃在2017年，在院領導的支持下，按三甲醫(yī)院的要求，落實“大型醫(yī)院巡查”及“省衛(wèi)計委對三級醫(yī)療機構臨床實驗室督查”的意見，規(guī)范醫(yī)學檢測項目，檢驗醫(yī)學的學科規(guī)劃能基本上符合“三甲醫(yī)院”的要求。（2）醫(yī)學檢驗科是集醫(yī)、教、研三位一體的現(xiàn)代化綜合性臨床醫(yī)學檢驗科，2016年，我科已引進梅里埃全自動熒光免疫分析儀及諾爾曼特種蛋白儀，并開展“降鈣素原”及“肌鈣蛋白、肌紅蛋白”等新項目。2017年，我科已引進尿沉渣分析儀，開展“尿液有形成分”，我們力爭在院部的支持下，能引進流式細胞儀、時間分辨熒光免疫分析儀等高端檢驗設備，開展“ 血液病的免疫學診斷”和“機體的免疫功能”檢測項目，盡早成立中心實驗室，為檢驗及全院的科研提供平臺。（3）高效高質(zhì)的信息化管理

精準的醫(yī)學檢驗除了先進的儀器設備和熟練的操作技術外，良好的管理方法也是重要的措施之一。進一步加強我院的信息化建設，完善我院LIS系統(tǒng)，于各門診部安裝檢驗報告單自助打印設備，實現(xiàn)各門診部網(wǎng)上自助打印報告服務，完善“大型醫(yī)院巡查”及三甲醫(yī)院檢驗報告一再強調(diào)的“TAT”問題，更好的服務于臨床。

5、科室人員培訓

（1）員工培養(yǎng)計劃 制定科室2017年度人才培養(yǎng)計劃，繼續(xù)做好“人才樹”工程及有關指標要求，加強培養(yǎng)專業(yè)領域全市領先的學科帶頭人，計劃在2017安排1-2名青年骨干去上級醫(yī)院進修學習。組織科室人員積極參加院內(nèi)外各種培訓班、繼教班、晚讀課、大講堂活動；有計劃、有步驟做好科室人才引進、培養(yǎng)工作，加強科室人員輪崗，修訂科室績效分配方案，調(diào)動科室人員積極性?？剖疫€計劃于2017年，開展1-2項新技術、新項目如“結核感染T細胞檢測”等，盡可能滿足臨床診療及科研的需求。

（2）科研教學 目前檢驗科已發(fā)表SCI論文6篇，其中2016年發(fā)表SCI論文2篇，力爭圓滿完成國家863子課題項目，竭力參與國家973科研課題，立足于市級重點學科，向省級醫(yī)學檢驗水平看齊，力爭邁進“省級重點特色?？频男辛小?/p>

第二篇：醫(yī)學檢驗科評分標準

2015年市級甲類臨床重點?？圃u分標準（適用于醫(yī)學檢驗科專業(yè)）序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 一 基礎條件 140 醫(yī)院有專科建設領導的組織機查醫(yī)院文件和分管院領導 3 無組織機構扣3分；有機構未履行職責扣2分 構 工作日志 發(fā)展 醫(yī)院有支持檢驗科建設的政策政策措施不完善或不得力扣2分；有政策措施但不落實扣2分；無明確政策 4 查有關文件資料 1 環(huán)境 或措施 措施扣4分 10分 查醫(yī)院相關文件、會議紀醫(yī)院有檢驗科建設發(fā)展規(guī)劃 3 規(guī)劃欠合理扣2分，無檢驗中長期發(fā)展規(guī)劃扣3分 要等材料 查實驗室平面圖，實地查實驗室總面積≥1200平方米不扣分； 1200平方米＞面積≥800平方米扣3實驗室有保證開展工作的空間 8 看 分；800平方米＞面積≥600平方米扣6分；面積＜600平方米扣8分 ?？?2 規(guī)模 查醫(yī)院有關文件；現(xiàn)場查布局不符合要求一處扣2分；工作流程不清晰一處扣2分；不按照醫(yī)療機構20分 科室布局合理，工作流程清晰，12 看科室布局、工作流程；診療科目名稱設置科室及各亞專業(yè)一項不規(guī)范扣2分；標識不清楚、不醒目標識、標牌清楚 科室標識、標牌 一處扣2分 支撐 相關科室工作能夠與檢驗科發(fā)臨床科室設置齊全。專家根據(jù)參評單位平均年門診人次、年出院人數(shù)情況條件 3 10 查閱統(tǒng)計報表 展相匹配 綜合打分。30分 1

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 查儀器清單及相關檢驗項檢驗設備能滿足檢驗科開展技目清單，現(xiàn)場查看?？票刂饕獧z驗設備狀態(tài)正常（包括臨床化學、臨床免疫學、臨床血液體液學）雙術項目需要，具有先進性和適宜10 備的儀器情況，查看儀器備份,一個專業(yè)無雙備份設備扣3分；不滿足檢測項目需要一項扣2分；不性 的使用記錄（參照技術項具備先進性一項扣2分；不具備適宜性一項扣2分 目指南）查醫(yī)院賬薄、報表，核對評估前3年投入≥300萬元不扣分，每少50萬元扣2分；未專款專用的扣

醫(yī)院對檢驗科經(jīng)費投入情況 有關數(shù)據(jù) 10分 科室有詳細的發(fā)展規(guī)劃、工無發(fā)展規(guī)劃扣2分；無工作計劃扣2分；無工作總結扣1分 5 查看資料 作計劃及工作總結 《醫(yī)療機構臨床實驗室管理遵守科室 未按照《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》開展工作一處扣1分；未建立質(zhì)量辦法》，按照ISO15189質(zhì)量管15 查看資料，現(xiàn)場查看 管理 4 管理體系并文件化扣10分；無內(nèi)部審核、管理評審及持續(xù)改進一處扣3分 理體系文件運行 30分 實驗室相關資質(zhì) 10 查看資料 有臨床基因擴增檢驗實驗室資質(zhì)得5分；有HIV初篩實驗室資質(zhì)得5分 實驗室未建立實驗室信息系統(tǒng)扣5分；實驗室信息系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)未聯(lián)現(xiàn)場查看，查有關資料、實驗室信息化管理 30 網(wǎng)扣5分；無條碼系統(tǒng)扣10分；無網(wǎng)絡故障緊急預案扣5分；無檢驗數(shù)據(jù)實驗室記錄 備份的硬件設施和執(zhí)行記錄一項扣5分 信息 5 管理 臨床血液體液學、臨床化學、臨床免疫學、臨床微生物學等專業(yè)未設自動報設有自動報告和歷史結果回顧50分 20 現(xiàn)場查看 告（有自動復檢功能、歷史結果回顧功能和臨床及時查詢）扣10分；任一功能 亞專業(yè)一處未滿足扣5分；不能在異地（實驗室以外）查看檢驗結果扣5分 二 技術隊伍 190 技術 滿足臨床工作和科室發(fā)展的需要，應設置檢驗醫(yī)師和技師系列并至少2名以 6 整體實力 20 現(xiàn)場查看，查有關資料 團隊 上執(zhí)業(yè)醫(yī)師，少1名扣5分；對其進行規(guī)范化培訓，科室有完整的人員培訓 2

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 20

分 計劃，實施、考核記錄完整，一項不全扣5分 職稱和學歷(正高或45歲以下的 15 查職稱證書和學歷證書 非正高職稱或45歲以上副高級職稱扣10分；45歲以下非本科扣5分 副高)熟練掌握本專業(yè)的技術知識，分現(xiàn)場考核并查看接受臨床不熟悉本專業(yè)技術知識扣5分；無分析疑難報告扣5分；無接受臨床咨詢記析疑難報告，并能接受臨床的咨15 咨詢解釋的相關記錄 錄扣5分 學科 詢解釋 7 帶頭人 查評審前3年內(nèi)獲準批主持科研項目(省級、市級、縣45分 5 件，多個項目可累加計分，每個項目省級得5分；市級得3分；縣級得1分 級)最高不超過標準分 查評審前3年內(nèi)以第一作權威期刊每篇得10分；核心或統(tǒng)計源期刊每篇得3分；一般期刊每篇得2 者或通訊作者發(fā)表的期刊發(fā)表論文 分（可累計得分，最高不超過10分）雜志查有關資料 少1名扣2分 有4個以上明確的學科骨干查有關資料 1名不具備副高以上職稱或研究生學位扣2.5分 副高以上職稱或研究生學位 掌握本專業(yè)的技術知識和相應學科 1名學科骨干不熟悉本專業(yè)技術知識扣2分、無分析疑難報告扣1分、無受 15 現(xiàn)場考核，查有關資料 的先進技能，分析疑難報告，并 8 骨干 臨床咨詢記錄扣1分 能接受臨床的咨詢解釋 45分 查評審前3年內(nèi)獲準批承擔市級以上課題，發(fā)表論文件；查評審前3年內(nèi)以第 12 1名未承擔相應課題扣2分；1名論文少1篇扣2分 4篇(統(tǒng)計源以上)一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計源以上期刊雜志 5 查檔案資料 至少有2名醫(yī)師（執(zhí)業(yè)范圍為檢驗、病理），每少1名扣2.5分 9 醫(yī)師 人員數(shù)量滿足工作需要 3

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 隊伍 熟悉本專業(yè)的技術知識，簽發(fā)診現(xiàn)場考核并查看接受臨床不熟悉本專業(yè)技術知識扣6分，未簽發(fā)診斷性報告扣4分，無接受臨床咨詢15分 斷性報告，并能接受臨床的咨詢10 咨詢解釋的相關記錄 記錄扣3分 解釋 人員數(shù)量滿足工作要求，年齡結人員數(shù)量不能滿足工作要求扣5分，年齡結構不合理（每10年斷檔）扣5 查檔案資料 構合理 分 技師 本科及以上學歷人員比例≥50%不扣分，40%～50%扣2分，30%～40%扣5分，15 現(xiàn)場查看，查檔案資料 10 隊伍 學歷結構 20%～30%扣10分，10%～20%扣12分，低于10%扣15分，有研究生得2分 40分 高級職稱占總人數(shù)比例≥10%得5分，5%～10%得2分，低于5%扣5分；中 15 現(xiàn)場查看，查職稱證書 職稱結構 級職稱比例≥30%得10分，20%～30%得5分，低于20%扣10分 有?？迫藛T培訓計劃并保證落查人才培養(yǎng)計劃及落實情培養(yǎng)方向明確，規(guī)劃合理，落實到位。有完整的科室業(yè)務學習計劃及實施記 10 實 況 錄。1項不符合要求扣3分 人才培養(yǎng) 評估前3年參加省級專業(yè)進修人次數(shù)超過3人次（進修時間每人次不低于325分 學習培養(yǎng)情況 個月），每少1人次扣5分；參加省、市繼教培訓或?qū)W術會議并有學分證每15 查看有關資料 人次得2分 三 醫(yī)療服務能力與水平270 查醫(yī)院檢驗項目收費明細開展檢測項目數(shù) 20 檢測項目數(shù)300項（不含外送項目）以上不扣分，每少10項扣1分 總體 表 12 水平40分 年總檢測項次數(shù)（以報告項目計算項目次數(shù)）至少400萬項次。每缺少20平均年檢測項次數(shù) 20 查有關資料 萬項次扣2分，不足200萬項次扣20分 4

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 臨床血液體液學專業(yè)制定并實血常規(guī)、尿常規(guī)顯微鏡檢查標準缺一個標準扣10分；不符合行業(yè)要求的每施符合行業(yè)要求的血常規(guī)、尿常個標準扣5分；根據(jù)所制定的標準抽查10份血常規(guī)、10份尿常規(guī)報告單，規(guī)顯微鏡檢查標準。50 現(xiàn)場查看，查有關資料 未實施顯微鏡檢查的報告單每份扣1分 除常規(guī)項目外，還有寄生蟲、凝寄生蟲、凝血項目、骨髓細胞形態(tài)學、貧血、血栓檢測、纖溶項目及脫落細血項目、骨髓細胞形態(tài)學及貧血胞形態(tài)學（胸腹水、腦脊液等）相關檢測能力，每缺一項扣5分 相關檢測能力 臨床免疫學專業(yè)具有檢測腫瘤標志物、激素、感染性疾病血清 30 現(xiàn)場查看，查有關資料 每缺一項扣6分 學檢測、骨代謝標志物、細胞免疫、自身免疫性疾病的能力 亞專科臨床化學專業(yè)具有除常規(guī)項目

建設 外，還有糖化血紅蛋白、治療藥150分 30 現(xiàn)場查看，查有關資料 每缺一項扣6分 物濃度監(jiān)測、特定蛋白、蛋白質(zhì)電泳和免疫電泳的檢測能力 上一檢出肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎奈瑟菌等苛養(yǎng)菌，無檢出臨床微生物學專業(yè)除普通細菌扣10分 培養(yǎng)外還應能培養(yǎng)和檢測苛養(yǎng)30 現(xiàn)場查看，查有關資料 建立厭氧菌、真菌培養(yǎng)技術并發(fā)出檢測報告，每缺一種扣5分 菌、厭氧菌、真菌及耐藥細菌 未參加省級以上細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)扣7分；參加省級以上細菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)但評審前3年內(nèi)未上報完整數(shù)據(jù)的，每一年扣2分 臨床分子生物學至少包括乙型肝炎病毒核酸定量檢測、丙型肝10 現(xiàn)場查看，查有關資料 每少一項扣5分 炎病毒核酸定量檢測 5

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 制定新項目、新方法引進程序，創(chuàng)新 查在評審前3年內(nèi)開展的評審前3年內(nèi)未開展新項目、新方法扣30分，每少一項扣4分；抽查評審至少應包括臨床意義評估、性能 14 能力 30 新項目、新方法達9項以前3年開展的新項目或新方法，臨床意義評估、性能驗證、操作人員培訓、驗證、操作人員培訓及考核、臨30分 上 操作人員考核、臨床培訓或宣傳，每缺一項記錄扣1分 床培訓或宣傳。未接受其他醫(yī)療機構的標本檢測扣10分；無完整相關協(xié)議并得到醫(yī)院相關檢驗技術的影響力 10 查相關合同及資料 部門批準扣5分 查相關資料、文件記錄，評審前3年內(nèi)，有選派人員前往下級單位任職至少連續(xù)1年，或講學，或通對口支援情況 10 實地查看 過網(wǎng)絡信息系統(tǒng)為基層提供技術支持不扣分，否則扣10分 輻射 評審前3年，每年舉辦技 15 能力 12 技術推廣情況 未舉辦技術推廣會議或培訓扣12分，1年未舉辦扣4分 術推廣培訓班 50分 受邀在學術會議上做專題學術查評審前3年學術交流有 6 國家級會議每次6分，省級會議每次3分，市級會議每次2分 報告 關資料 評審前3年內(nèi)，每年接受進修人員不少于2名，每人每次≥3個月，少1名進修人員 12 查進修人員統(tǒng)計表 扣2分 250 四 醫(yī)療質(zhì)量狀況 建立完整的質(zhì)量管理體系并文件化（質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導書、記

查有關文件及記錄 建立完整的質(zhì)量管理體系 錄表格），無明確的質(zhì)量方針和目標扣2分； 崗位職責不明確扣2分；1人無授權上崗扣2分；文件編寫缺失或與實際不符者每處扣1分 質(zhì)量 建立程序及措施管理相關試劑及消耗品，無程序及措施扣2分；無試劑及消

管理 試劑與耗材 10 查看相關管理文件和記錄 耗品管理相關記錄扣4分，1項不完整扣1分；確保試劑在效期內(nèi)使用，發(fā)50分 現(xiàn)有1項次失效試劑扣4分 未建立儀器設備管理相關制度扣5分；未按照相關制度對儀器設備校準、維儀器設備 10 查看相關文件和記錄 修和保養(yǎng)，一臺次扣5分；每缺一臺次記錄扣2分 6

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 無投訴及差錯管理相關制度及文件扣10分；近2年投訴及差錯無糾正措施投訴及差錯管理 10 查有關資料，文件及記錄 及時糾正，每項次扣3分；無預防措施減少類似問題發(fā)生的可能性，每項次扣2分；記錄不全每項次扣2分 有相關文件及措施確保定期對實驗室內(nèi)部審核和管理評審，并確保其運行有效得3分；文件應確立審核類型、頻次、方法得3分，缺乏相應要素的不得

查有關資料，文件及記錄 內(nèi)部審核與管理評審 分；檢查近1年內(nèi)審和管理評審相關記錄，發(fā)現(xiàn)不符合或記錄不完整每項扣2分 沒有標本接收制度及文件扣5分；沒有標本拒收標準及文件扣5分；近1年 20 查有關資料 標本接收及拒收記錄不完整扣5分；沒有標本采集時間和接收時間的記錄扣分析前質(zhì)量控制 5分，1項不符合要求扣5分 建立科室質(zhì)量管理小組，開展質(zhì)無質(zhì)量管理小組扣5分；無質(zhì)量管理工作制度扣3分；有1項缺項或1處不量管理工作，有質(zhì)量評價和分析5 查有關資料 落實扣2分 記錄（至少每6個月1次）室內(nèi)質(zhì)控措施沒有覆蓋全部檢測項目及不同標本類型的95%扣10分；省級檢測 室間質(zhì)評項目沒有開展室內(nèi)質(zhì)控，每缺1項扣3分；無總結扣5分；無持續(xù)室內(nèi)質(zhì)控覆蓋率 25 查有關資料 17 質(zhì)量 改進措施扣5分 160分 參加省臨檢中心室間質(zhì)評全部項目，已開展的臨床檢測項目未參加室間質(zhì)參加省臨檢中心室間質(zhì)評項目 10 查有關資料 評，每缺一項扣3分 上一參加項目合格率大于90%得15分，每降5%扣2分。無室間質(zhì)評小參加省臨檢中心室間質(zhì)評項目結（包括對每次不合格項目有糾正措施）扣5分，無持續(xù)改進措施扣525 查相關資料和記錄 合格率 分 標本的可接受性 全程跟蹤檢驗科血液標本血液標本采集時間、接收時間、報告時間每缺一項扣10分；記錄不完整一

的接收情況 處扣1分，無標本拒收的標準扣2分，標本拒收記錄不完整扣2分 7

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 檢驗報告單格式應規(guī)范、統(tǒng)一，并提供生物參考區(qū)間，患者信息、標本類型、樣本接收（采集）時間、結果報告時間，異常結果提示，每一項不符合扣1檢驗報告單的規(guī)范性 5 查有關資料 分 臨床化學、臨床免疫學專每個檢測項目超過允許范圍扣1分；從標本接收到報告單發(fā)出全程符合質(zhì)量標本檢測 30 業(yè)各5份標本現(xiàn)場檢測 管理體系文件要求，一個環(huán)節(jié)不符合扣1分 無“雙人雙簽”制度扣4分；無報告更改程序文件扣3分；報告更改無記錄檢驗報告的審核 10 查看檢驗報告審核制度 時間、更改者姓名一處扣3分 門診臨檢血、尿、糞常規(guī)報告不超過1小時；門診、病房臨床化學（常規(guī)化學項目、特定蛋白、心肌酶譜）報告不超過一個工作日；門診、病房免疫（甲 報告周轉(zhuǎn)時間（TAT）5 查相關檢驗報告時間資料 型、乙型及丙型肝炎標志物、腫瘤標志物）報告不超過1個工作日；急診血、尿、糞常規(guī)報告不超過30分鐘，急診常規(guī)化學報告不超過2小時。以上每1項報告時間超過規(guī)定時間扣1分 無危急值報告制度與報告流程扣5分；沒有根據(jù)臨床需要，共同制定危急值“危急值”制度完善，工作流程 15 查有關資料 報告項目和范圍扣5分；檢驗科或臨床科室每缺一項次記錄扣1分 快捷有效 流程優(yōu)化，布局合理，檢驗窗口前患者排隊不超過20分鐘。1項不符合扣2檢驗窗口流程設置合理 5 查有關資料，實地查看 分 服務 18 質(zhì)量 開設照顧窗口、落實便民措施 5 查有關資料，實地查看 開設照顧窗口，有便民措施不扣分；未開設扣5分 40分 無規(guī)范化服務用語扣1分，無患者就診流程扣1分，不能提供咨詢服務扣1窗口服務質(zhì)量 5 查有關資料，現(xiàn)場查看 分，窗口管理無序扣1分，患者投訴多扣1分 8

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 建立檢驗科與臨床科室間定期評估前3年，每年至少2次征求臨床意見、建議得5分，每年只有1次得2有效溝通機制，公示溝通方式和查與臨床溝通措施及意見 15 分；覆蓋至少15個臨床科室得5分，每少1個扣1分；對意見、建議有分途徑，征求臨床對檢驗結果的意征求結果記錄 析、反饋得5分，無分析、反饋扣5分 見、建議，并及時有效反饋 病人滿意度調(diào)查 5 查有關資料 滿意度大于95%不扣分，每下降1%扣1分 明確告知門診患者取報告時間 5 查有關資料 已告知不扣分。未告知扣5分 50 五 科研與教學 查現(xiàn)任職聘書。一人擔任省市縣三級學會、質(zhì)控中心和臨數(shù)職，以最高學術職務登省級委員8分；市級主委6分，副主委4分，常委2分，委員1分；縣級主檢中心任職情況 10 記一次，學科多人擔任職委4分，副主委3分，常委2分，委員1分 務，累加記分，最高分不超過標準分 查雜志編輯部頒發(fā)的聘書。一人擔任數(shù)職，以最學術 學術刊物任職情況 4 高學術職務登記一次，學副主編4分，常務編委3分，編委2分影響 科多人擔任職務，累加記20分 分，最高不超過標準分 查評審前3年內(nèi)會議通知、簽到表及相關材料，6 多次承辦或主辦本專科的省級學術會議6分；市級學術會議4分；縣級學術會議2分 舉辦學術會議情況 會議可累加計分，最高不超過標準分 9

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 專科 ?？朴?/p>

1-2個穩(wěn)定、明確的研究方向，且與臨床工作密切相關，研究內(nèi)容系方向 ?？频呐R床研究方向 20 5 查3年內(nèi)有關資料 統(tǒng)、具體，1個得2分 5分 查評審前3年內(nèi)第一作者部（?。┘夗椖?有1項得5分 科研 獲得項目的批件 項目 21 5 市州級項目 有1項得3分 5分 縣級項目 有1項的2分 查評審前3年內(nèi)獲得成果部（?。┘墶⑹屑壓涂h級科技獎 4 的證書，可累積計分，不省級以上4分/項，市級獎勵2分/項，縣級獎勵1分/項 勵 臨床 超過標準分 方向 查評審前3年內(nèi)發(fā)表本專權威期刊，核心或統(tǒng)計源期刊，22 的 4 業(yè)相關論著，可累積計分，發(fā)表權威期刊每篇4分；核心或統(tǒng)計源期刊每篇2分；一般期刊每篇1分 一般期刊 科研 不超過標準分 成果 查3年內(nèi)有關資料，有效10分 2 每項發(fā)明專利得2分，每項實用新型專利得1分，以正式證書為準 發(fā)明、實用新型專利 期內(nèi) 查評審前3年內(nèi)資料，臨教學 3 床教學不少于本課時的未承擔者扣3分，無臨床授課扣2分，無實習、見習扣1分 80%，查教案和實習輪轉(zhuǎn)表 教學 23 培訓 查3年內(nèi)獲批文件、項目5分 主辦或承辦省級、市級繼續(xù)教育開展記錄情況，同一項目項目；深入基層舉辦繼續(xù)教育項2 不重復計分，不同項目可省級1項次2分，市級1項次1分；基層培訓班1次1分 目（學習班、論壇）累積計分，培訓班以講學材料和簽到表為準 10

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 編寫 教材或參加醫(yī)學類教材或?qū)Ｖ帉懝?24 5 查教材或?qū)Ｖ?主編5分，副主編3分，編委2分 專著 作 5分 六 實驗室安全 100 查有關資料，有消防安全、生物安全、信息安全制度，無具體制度，缺一項扣5分；無實驗室安全管理小組扣3分，各項工作無專實驗室安全管理制度完整 10 有醫(yī)療廢棄物管理制度，人落實扣2分 有專人負責安全培訓 安全 對實驗室全體工作人員、實習無培訓講義扣2分；無全體工作人員（包括實習生、進修人員）的安全培訓 5 查看培訓考核記錄 25 管理 生、進修人員每年進行安全培訓考核記錄扣5分；每發(fā)現(xiàn)實驗室人員有一人缺少培訓考核記錄扣1分 30分 并考核 按照《湖北省病原微生物實驗室生物安全管理辦法》和《湖北省生物安全實驗室備案管理規(guī)定》要求，沒有進行備案管理扣5分；沒有進行風險評估及實驗室生物安全備案管理，并定 15 查有關資料 采取相應的防護措施扣5分；每年至少做一次評估和確認，一次未開展扣2期評估 分 實驗室入口無明確的生物危險標識扣1分，出入口無洗手裝置扣1分，出入實驗室有明確的分區(qū) 5 查有關資料，現(xiàn)場查看 通道未分清潔通道及污染通道兩種扣1分，實驗室內(nèi)無分區(qū)標識扣1分，未執(zhí)行GB19489(2008)7.17實驗室內(nèi)務管理規(guī)定扣1分 安全 實驗室無更衣室扣2分；工作人員在操作區(qū)域工作時未穿白大衣、佩戴手套操作 26 扣1分；穿露腳面、腳跟的鞋扣1分；洗手臺旁未配有洗手液扣1分；操作70分 區(qū)域有食品、個人物品扣1分；有女職工在工作區(qū)域披長發(fā)、戴下垂耳環(huán)扣 10 查有關資料，現(xiàn)場查看 個人生物安全防護 1分；實驗室工作人員未開展定期體檢并保留體檢結果扣3分；實驗室未配有緊急處理醫(yī)療箱扣1分；內(nèi)容物不齊全或超過有效期扣1分；無洗眼器和緊急噴淋裝置扣3分；非本科室工作人員進入實驗室無登記扣1分 11

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 工作人員采集標本過程中未佩戴手套扣1分；未使用真空采血管扣1分；廢棄針頭未置于一次性利器盒扣1分；準備下次采血前工作人員未進行手部消標本采集、轉(zhuǎn)運、檢測、處理過

查有關資料，現(xiàn)場查看 毒扣1分；消毒墊巾重復使用扣1分；標本的轉(zhuǎn)運未使用符合生物安全要求程中做好安全防護 的容器扣2分；轉(zhuǎn)運過程發(fā)現(xiàn)標本傾倒、外溢扣1分；檢測完畢的標本加蓋放入冰箱統(tǒng)一保存指定日期，未執(zhí)行扣2分 垃圾分類不符合相關規(guī)定扣1分；醫(yī)療廢棄物未棄置于有生物安全標識的黃色垃圾袋扣1分；損傷性利器未棄置于利器盒扣1分；檢驗后標本未進行無 6 查有關資料，現(xiàn)場查看 規(guī)范實驗室醫(yī)療廢棄物處置 害化出科，未放置醫(yī)院統(tǒng)一污物處理點扣1分；非一次性使用的醫(yī)療廢棄物（如試管、移液管等）的消毒不符合相關技術規(guī)范扣1分 無實驗室生物安全緊急預案文件扣3分；意外事故發(fā)生后未及時填寫相應記 8 錄扣2分；無職業(yè)暴露處理文件扣3分；無《職業(yè)暴露個案登記記錄》扣2實驗室生物安全事故緊急預案 查相關資料 分 化學物品的申領、使用無記錄扣1分；實驗室未實施雙人管理制統(tǒng)一進行保管扣1分；有腐蝕性、易燃易爆化學品未存放于防燃防爆化學品儲存柜中并規(guī)范實驗室化學物品的申領、使查相關資料，現(xiàn)場考核2 8 上鎖扣2分；操作揮發(fā)性腐蝕品未在化學通風櫥內(nèi)進行扣1分；廢棄的化學用、儲存、處理 名檢驗工作人員 品容器未進行統(tǒng)一處理扣1分；1名檢驗人員對相關知識的知曉度掌握不好扣2分 實驗室無滅火器扣2分；無消防負責人扣1分；無火災應急處理程序扣1分；查有關資料.，現(xiàn)場查看并加強消防培訓，合理應對火災發(fā)

實驗室逃生路線標識不清晰扣2分；1名檢驗人員對消防知識不了解扣1分；考核2名檢驗技術人員 生 每年至少一次逃生演習，未開展扣2分 實驗室所有大型儀器設備未使用三相插頭接地扣2分；大型自動化檢測儀器

查有關資料，現(xiàn)場查看 未配備UPS扣1分；UPS無定期維護保養(yǎng)記錄扣1分；用電安全無年檢記錄規(guī)范安全用電操作 扣1分 12

序號 考核內(nèi)容 標準分 考核方法 評分標準 信息系統(tǒng)未安裝有殺毒軟件扣2分，未定期更新扣2分；無防止未經(jīng)授權人 信息安全 10 查相關資料，現(xiàn)場查看 員的侵入及修改措施扣2分；無患者信息保密措施扣2分；無數(shù)據(jù)備份扣2分 注：總分1000分。每項得分不得超過標準分，扣分以扣完標準分為止。13

第三篇：醫(yī)學檢驗科工作制度

文件名稱：醫(yī)學檢驗科工作制度 發(fā)布部門：檢驗科

文件編號：B00888-88-888 版本日期：2016-3-27

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版本號：1.0 1.目的：規(guī)范檢驗科的檢驗活動，確保檢驗科工作正常有序開展。2.適用范圍：檢驗科。3.定義：無

4.職責：實行科主任負責制，科主任為檢驗科醫(yī)療行政與質(zhì)量安全及院感責任人。5.標準

5.1 檢驗科必須健全科室管理制度，依法執(zhí)業(yè)。按照安全、準確、及時、有效、經(jīng)濟、便民和保護患者隱私的原則開展臨床檢驗工作，不斷提高檢驗質(zhì)量和服務質(zhì)量。5.2 自覺抓好政治學習與業(yè)務學習，不斷加強醫(yī)德醫(yī)風修養(yǎng)，提高業(yè)務素質(zhì)。5.3 承擔本院門診病人和住院病人的臨床檢驗任務；接受其它醫(yī)院委托的檢驗項目，滿足健康體檢和保健需求。5.4 實驗室應保持整潔、安靜，每天工作前后均要進行衛(wèi)生打掃和整理。工作人員上班必須符合醫(yī)院著裝要求，佩戴胸牌。5.5 實行首問負責制，對病人態(tài)度和藹，耐心解答病人提出的問題；無論在什么情況下，均不得與病人發(fā)生爭執(zhí)。即便遇到個別無理取鬧，也應向科主任反映進行處理。5.6 建立樣本采集操作程序，強調(diào)相關注意事項，并向患者和有關人員廣泛宣傳。接收樣本時應嚴格執(zhí)行查對制度，對不符合檢驗要求的樣本，不得接收，并說明原因和采集要求，建議重新采集。對不能立即檢驗的樣本，必須妥善保管。5.7 遵照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第三版），優(yōu)選檢驗方法，制定本科室作業(yè)指導書，并由科主任批準執(zhí)行。嚴格執(zhí)行作業(yè)指導書，不斷驗證及完善作業(yè)指導書，并定期修訂作業(yè)指導書，以推動檢驗技術的標準化和規(guī)范化。5.8 定期檢查各種臨床診斷試劑的質(zhì)量和所使用儀器的靈敏度、精密度，定期校準測試系統(tǒng)，以確保臨床診斷質(zhì)量。5.9 建立完善報告審核制度，新畢業(yè)的檢驗人員必須經(jīng)考核后，才能具有簽發(fā)報告權；對還不能獨立工作的初級檢驗人員和進修、實習人員所填寫的報告，應由帶教老師共同簽發(fā)。5.10 必須認真核對檢驗結果，填寫檢驗報告單，作好常規(guī)登記，才可簽名審核發(fā)出報告。檢驗結果與臨床不符合或可疑時，必須及時與臨床聯(lián)系，重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢驗項目以外的陽性檢驗結果必須主動報告。5.11 普通檢驗和一般檢驗的報告單應于當天下班前發(fā)出報告；急診檢驗標本隨時檢驗，隨時發(fā)出報告，或即刻通知臨床醫(yī)生；急診項目發(fā)報告按照衛(wèi)計委相關規(guī)定執(zhí)行。5.12 注重實驗室安全防護，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，包括日常工作防護、生物安全防

文件名稱：醫(yī)學檢驗科工作制度 發(fā)布部門：檢驗科

文件編號：B00888-88-888 版本日期：2016-3-27

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版本號：1.0 護和化學危險品防護等。

5.13 實驗室所存放的菌種、毒種、劇毒試劑，易燃、易爆品、強酸、強堿等化學試劑，以及貴重儀器應指定專人嚴加保管，定期檢查。5.14 保證檢驗質(zhì)量，嚴禁使用三無和過期試劑，定期檢查試劑，并對儀器進行校準。5.15 加強臨床檢驗質(zhì)量管理，制定質(zhì)量管理體系文件，全面做好質(zhì)量保證工作。建立健全各專業(yè)實驗室質(zhì)量控制制度，堅持每天室內(nèi)質(zhì)控，做好質(zhì)控物原始記錄，認真實施失控處理措施，積極參加各級臨床檢驗中心組織的室間質(zhì)量評價活動。5.16 健全完善登記統(tǒng)計制度，對科室內(nèi)各專業(yè)實驗室的各種工作的數(shù)量進行如實登記和統(tǒng)計；資料填寫要完整、準確，并定期進行統(tǒng)計分析，以便為今后工作提供有指導性價值的數(shù)據(jù)資料。原始登記和統(tǒng)計資料應妥善保管。5.17 積極配合醫(yī)療、科研和教學，開展方法學研究和技術創(chuàng)新，推進檢驗醫(yī)學繼續(xù)教育，提高全員素質(zhì)。5.18 密切與臨床科室的聯(lián)系，定期向臨床醫(yī)生介紹新技術、新項目，普及檢驗知識，采取多種形式，加強溝通、征求意見、改進工作、完善制度，提高檢驗質(zhì)量。5.19 實行終身教育，制定全員在職教育計劃，并組織實施；積極創(chuàng)造條件，在科室內(nèi)或與臨床科室合作開展科研選題的論證和申報工作，組織攻關、發(fā)表論文，培養(yǎng)和鍛煉科技人才，提高臨床檢驗專業(yè)隊伍的整體素質(zhì)。5.20 建立健全監(jiān)督檢查制度，重視行政管理、業(yè)務管理、質(zhì)量管理信息反饋，切實抓好制度的執(zhí)行和完善。6.流程：無 7.表單：無 8.相關文件

8.1 《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》

第四篇：醫(yī)學檢驗科簡介

醫(yī)學檢驗科簡介

檢驗科是一個以醫(yī)療和科研為一體的二級綜合實驗室，是以“臨床實驗室管理辦法”和“ISO15189”為管理綱領和發(fā)展建設目標，按SOP準則和要求制定一系列嚴格管理規(guī)章制度，分別對分析前、分析中、分析后的各個環(huán)節(jié)進行全程的質(zhì)量監(jiān)控。積極參加重慶市臨床檢驗中心和渝中區(qū)的室間質(zhì)評，堅持做好室內(nèi)質(zhì)控。科室設定了血液、體液、免疫、生化、微生物、血庫（PCR 艾滋病初篩實驗室在建中）等幾個功能區(qū)。按病原微生物管理要求,劃分了清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

科室現(xiàn)主要有羅氏C0bas 601、411進口全自動化學發(fā)光儀各一臺、邁克IS 1200全自動化學發(fā)光儀、希森美康Sysmex 進口全自動血凝分析儀、邁瑞B(yǎng)S-400全自動生化儀、邁瑞B(yǎng)C-5180 BC-3000全自動血球分析儀、上海迅達DX 687電解質(zhì)分析儀、南京基蛋免疫熒光分析儀1100型，美國北昂精液分析軟件，液基細胞分析系統(tǒng)，OLYMPUS 顯微鏡CX21兩臺、CX31、CX41各一臺、生物安全柜、凈化工作臺等一批先進儀器設備。還將引進更多更好的先進儀器設備，以滿足臨床不斷快速發(fā)展的需要！

檢驗科是臨床和基礎醫(yī)學連接的橋梁，為臨床提供快速準確有效的科學參考依據(jù)，是我們的責任。并將信息化建設作為為臨床服務重要保障項目之一，實現(xiàn)標本條碼化和信息追蹤，全程數(shù)據(jù)報告用LIS系統(tǒng)向臨床發(fā)送，危急值結果做到第一時間向臨床醫(yī)生報告，把醫(yī)療風險控制到最小。把檢驗質(zhì)量永遠當成工作的生命線！全科人員將竭誠為您提供優(yōu)質(zhì)服務是我們最大的榮幸！

檢 驗 科

第五篇：醫(yī)學檢驗科安全自查報告

醫(yī)學檢驗科安全自查報告

一、行政安全方面：

1、全科室人員加強防火安全意識，熟悉應急事件處理流程，積極參加院組織的防火演練。

2、科室人員在行政安全方面積極做好防火、防盜工作。下班及時關好門窗，關閉電源，做好安全防護。

3、各室區(qū)域做好易燃易爆防范工作。

4、各辦公區(qū)域無私人存放貴重物品及現(xiàn)金。

5、無私拉電線、私人電器等違規(guī)問題。

6、檢查儀器設備使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時保修，保證機器正常運轉(zhuǎn)。

7、檢查全科室所有電線等均無老化現(xiàn)象，插座無松動，人人安全用電無違規(guī)現(xiàn)象。

二、醫(yī)療安全方面：

1、保證報告送達及時，報告結果準確、可靠，遇到問題及時與上級醫(yī)師進行討論。

2、反復核對報告，保證報告無錯誤，清晰明確，無未簽字現(xiàn)象。

3、與護送陪人的家屬、陪護做好病人交接工作，未出現(xiàn)病人摔倒、自傷傷人及走失現(xiàn)象。

2011年1月26日

醫(yī)學檢驗科安全自查報告

一、行政安全方面：

8、全科室人員加強防火安全意識，熟悉應急事件處理流程，積極參加院組織的防火演練。

9、科室人員在行政安全方面積極做好防火、防盜工作。下班及時關好門窗，關閉電源，做好安全防護。10、11、12、13、14、各室區(qū)域做好易燃易爆防范工作。各辦公區(qū)域無私人存放貴重物品及現(xiàn)金。無私拉電線、私人電器等違規(guī)問題。

檢查儀器設備使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時保修，保證機器正常運轉(zhuǎn)。檢查全科室所有電線等均無老化現(xiàn)象，插座無松動，人人安全用電無違規(guī)現(xiàn)象。

二、醫(yī)療安全方面：

4、保證報告送達及時，報告結果準確、可靠，遇到問題及時與上級醫(yī)師進行討論。

5、反復核對報告，保證報告無錯誤，清晰明確，無未簽字現(xiàn)象。

6、與護送陪人的家屬、陪護做好病人交接工作，未出現(xiàn)病人摔倒、自傷傷人及走失現(xiàn)象。

2011年1月26日