第一篇：制劑科管理規章制度

制劑科管理規章制度

醫院制劑科是一個特殊的科室，具有藥品生產企業管理的模式又有醫院管理的模式，因此就得用特殊管理的方式來進行管理。為保證制劑科工的正常運轉，保證產品滿足于臨床的需要，做好產品的成本核算，同時配合臨床對新劑型、新制劑的開發研究，制劑科工作人員必須遵守以下規定。

一、制劑成品管理：

1、生產出來的產品按實數入庫，認真填寫入庫記錄并存入微機，并用微機打印出入庫單。

2、產品發放，按實數填寫出庫記錄，微機打印出出庫單。

3、成品庫必須上鎖管理。

4、產品收發工作在正常情況下由科主任擔任，科主任不在時指 定專人負責。

5、必須堅持先進先出的原則。

6、成品管理必須做到帳、物、機相符。

二、包裝材料的管理：

1、購進的包裝材料必須認真檢查驗收，合格后方可入庫，按實 數填寫入庫記錄。

2、包裝材料消耗必須按實數進行登記，認真填寫消耗記錄。

3、堅持先進先出原則。

4、必須做到帳、物相符。

三、行政管理：

1、必須按時上下班，不準無故缺席、早退、脫崗、遲到（早退、脫崗、遲到以15分鐘為限，超過15分鐘者按半個事假處理，不來者按曠工處理）。早退、遲到、脫崗、曠工者都必須在制劑科工作人員違章登記記錄上簽名，若不簽名，除按上述處理外、加扣50元的罰款。否則缺席一次算一個曠工，3個早退、脫崗或遲到為一個曠工。上班不準做私事，不準擅自離開工作崗位，有事請假，待批準后方可離開，否則，按曠工處理。特殊情況經查實后酌情處理，若情況不實加倍處罰。

2、制劑質量的保證需要一個團結協作、安全穩定的工作環境，因此，嚴禁在科室上吵架、打架，否則一經發現，第一次，雙方各自罰款100元，采用的形式是自已拿來交給科室或科室上報財務科扣罰。第二次，上交院辦處理，處理期間所耽誤的工作時間，一律按曠工處理。為了制劑科的安定團結，制劑科工作人員必須懂得尊重他人，不說有損于他人的話、不做有損于他人的事、也就是一切不利于科室團結的因素不要在自己的身上發生。否則，通過二次教育（每次教育在科室上都有記錄）不改的，上交院辦處理，所耽誤的工作時間按曠工處理。

3、必須無條件地服從工作安排，有意見先將工作干好后再提，否則，將以自動離開制劑崗位處理，也就是說，從你不服從工作安排時起，你就與制劑科沒有任何關系了，制劑科也就不在為你打考勤、不在安排你的工作。

4、工作繁忙期間（也就是生產期間），原則上不準任何人請假，特殊情況例外，即生病按病假處理（要有醫生證明），喪事按喪事假處理（注：這里指的是按醫院規定的直關親屬和規定的時間），確實有急事需要請假的，一律按事假處理，不準用工休假充抵。職工的工休假只能在工作閑時（非生產期間）請，或科室根據工作情況來進行安排。非生產期間需要請假的也必須遵守請假制度即先請假，同意后方可休假，非生產期間可用工休假充低，工休假不夠的按事假處理。

不論是生產還是非生產期間，如果不預先請假或請假不同意或叫別人代請的，一律按曠工處理。

5、上班時間不準做與制劑生產無關的事（即上網玩游戲、織毛

衣等）或看與專業無關的書籍。否則，發現一次扣罰50元，采用的形式仍是自已上交或報請財務科代扣。

6、不準私自利用科室的機器設備和原輔材料及包裝材料為他人做事或私自決定科室的事務，特殊情況必須上報后由科室處理。否則，后果自負。

四、消防安全管理：

1、必須嚴格按標準操作規程進行操作，必須按設備的要求進行使用、保養和維修，并有登記記錄，發現異常情況必須立即報告，否則發生的一切后果自負。

2、下班時必須檢查門、窗、水、電是否關好，確定關好無誤后 方可離開，否則發生的一切后果，將追究當事人的責任。

3、制劑科應有防盜、防毒、防火、防水、防鼠五防措施和一切不安全因素的防范措施。

五、衛生管理：

1、制劑科的凈化間是個特殊房間，工作人員必須更換隔離衣、帽、鞋后方可入內。

2、工作結束后，設備用潔凈水清洗、擦干、該上油的上油保養，墻壁、地板必須擦干凈后，開啟紫外燈消毒并有記錄。

3、工作人員進入凈化間在操作前必須冼手并用75%的乙醇擦洗、晾干后方可進行操作。

4、制劑科各工作間一律不準吸煙，不準隨地吐痰，亂扔垃圾和 丟煙頭。特殊情況只能在辦公室抽。

5、制劑科各工作間嚴禁堆放私人物品及與制劑無關的東西。

6、凈化間內與凈化間外的物品及工具不能混用。

7、隔離衣、帽、鞋不準穿出凈化間。

8、隔離衣、帽、鞋每次工作完后，必須清洗晾干用紫外燈消毒 后備用。

9、不準在制劑科室內亂寫、亂畫或做有損于制劑科形象的事。否則，除恢復原樣外，扣罰200元。采用的形式仍是自已交或上交財務科扣罰。

六、未盡事宜在以后的工作中根據情況再作補充。

制劑室管理工作制度 制劑室工作制度

1、制劑室必須具有制備藥品的必要設備。

2、制劑藥品應按照中國藥典和質量標準，并經上級單位研究審批后方可配制。

3、為保證藥品質量，配制制劑所用原料及輔料應符合藥用標準。

4、制劑前，應填寫制劑配料單，以便檢查并作為消耗及入帳的根據。配料單須由配制、下料、核對三人以上審核后方可下料配制。

5、配制的藥用原料須經前處理加工后方可粉碎，制丸、散、顆粒、膠囊等劑型。

6、不同制劑（包括同一制劑的不同規格）的配制操作，不得在同一操作間內進行。

7、配制過程中應避免稱量、過篩、粉碎等可能造成粉塵分散而引起的交叉污染。

8、制備藥品時，必須在無菌狀態下進行。制備過程中，要求負責檢查及監督藥品質量。

9、制劑室必須保持清潔整齊。工作之前必須進行洗手消毒，經一、二次更衣戴

口罩、帽子后才能進入操作間。

制劑室崗位工作標準

1、基本職責： 在科主任領導下，負責本院自用制劑的配制、保管、驗收及新品種的開發工作。

2、工作內容及要求：

（1）負責制劑用原料、輔料的管理。要求符合藥用標準，執行各項管理規定。

（2）負責各藥品制劑執行藥典規定及制劑操作操作規程。

（3）配制工作時，用量準確，下料、投料仔細核對，一切操作規程，要求符合藥用標準。

（4）負責標簽的書寫（印字）及粘貼工作，標簽要求正確、清晰并標明品名、成分、規格、批號。

（5）負責完成藥品的檢驗工作。

（6）負責制劑成品存放工作，按藥品的性質定位存放。（7）負責藥品質量管理，應符合GPP要求。

（8）負責設備儀器管理，執行設備儀器操作規程及管理規程。

（9）落實安全防火工作，執行安全防火規定。

（10）負責完成領導交辦的臨時工作。

3、權限：

（1）有權拒絕非本室人員進入制劑室。

（2）有權拒絕非制劑人員動用制劑用品及設備。

（3）有權拒絕未經審批的藥品制劑。

制劑室管理規章制度

1、制劑室應在醫院統一管理及領導下工作。

2、制劑室全體工作人員應具有藥士或中專以上藥學學歷，負責人具有大專以上藥學學歷（或具有主管藥師以上技術職稱），應熟悉藥品管理法規，具有制劑和質量管理能力，并對制劑和質量負責。

3、全體制劑工作人員須持證上崗。

4、制劑全體人員應進行《藥品管理法》及崗位技術培訓。

5、在科主任領導下，負責本院自用制劑的配制、保管、驗收及新品種的開發工作。

6、制劑室有權杜絕假、偽劣或未經審批的藥品的配制。

7、執行各項規章制度和技術操作規程，確保安全生產。

制劑室安全防火制度

1、粉碎室：

（1）工作人員粉碎藥品時，應首先檢查變電箱，電源開關、以及機器設備，如發現異常，立即報告有關部門進行維修。

（2）嚴格執行崗位操作規程，嚴禁吸煙、使用明火，禁止在粉碎室存放易燃品。

（3）要做到工作時手電，工作完畢斷電，未經有關領導同意，不準接臨時電線。

（4）電器設備應派專人看管和定期檢查。

（5）粉碎室必須設置消防器材，工作人員應熟練掌握使用消防器材。

（6）消防設施和器材只能用于滅火，嚴禁它用。

2、干燥室

（1）干燥室干燥藥品時，須派專人看管，勤翻篩，以免藥品糊焦著火。藥品干

燥完畢立即切斷電源。

（2）經常清掃干燥室，以保持干燥室的清潔，否則藥粉灰塵積厚引起電流短路，產生火藥著火。

（3）經常檢查電源開關，電源開關與電阻絲的電阻應一致，以免產生負荷超載，發生火災。

3、生產區

（1）除工作需要外，一律不準使用電熨斗、電褥子、電水壺等一切生活用電器設備。

（2）制劑室工作所用電爐須持《電爐使用證》，并經檢查電爐完好，才能投入使用。

（3）使用電器設備時，應嚴格遵守操作規程。

（4）凡屬保險裝置，一律不準使用不合格的保險絲、保險片，更不允許使用其他金屬代替。

（5）生產區須設置安全消防裝置。

（6）定期檢查防火工作，對于查出的隱患，認真整改。

制劑室危險化學品安全管理制度

1、為加強對危險化學品的安全管理，保障人民生命財產安全，保護環境，制定本制度。

2、本制度所稱危險化學品包括易燃液體、易燃固體、氧化劑和有機過氧化物，有毒品、腐蝕品以及易制毒化學品。

3、制劑室主任保證本科室危險化學品的安全管理符合有關法律、法規、規章的規定和國家標準的要求，并對本科室的危險化學品的安全負責。

4、儲存、使用危險化學品或處置廢棄危險化學品的人員，必需接受有關法律法規、規章、安全知識、專業技術、職業衛生防護和應急救援知識的培訓，并經考核方可上崗作業。

5、根據危險化學品的種類、特性，在車間、庫房等作業場所設置通風、防曬、調溫、防火、滅火、防爆、防毒、中和、防腐、防滲漏等安全設施。

6、對本單位劇毒化學品的使用，儲存裝置每年進行一次評價，并寫出安全評價報告，采取整改措施。

7、對劇毒化學品儲存量、流向、用途必須如實記錄，并采取必要的保安措施，防止劇毒化學品的被盜、丟失、誤用，發現劇毒化學品被盜、丟失、誤用的必須立即向當地公安部門報告。

8、危險化學品必須儲存在專用倉庫專用試劑柜內。儲存方式、方法和數量必須符合國家標準，并由專人管理，設明顯標志。

9、危險化學品出入庫必須進行核查登記，且每季度進行一次盤點。

10、劇毒化學品必須在專用倉庫內單獨存放，實行雙人收發，雙人保管制度。并將其數量、地點以及管理人員報當地公安部門和危險化學品安全監督管理綜合工作的部門備案。

11、處置廢棄危險化學品依照固體廢物污染環境防治法和國家有關規定執行。

制劑室工藝查證制度

依據《藥品生產管理規范》特制定本制度

1、生產準備階段：

（1）檢查生產場所衛生是否符合該區域衛生要求。

（2）生產區域是否有清場合格證，無清場合格證區域不準進行另一個品種的生

產。

（3）對計量容器，度量衡器進行檢查，校對，對生產用的測定、測試儀器、儀表進行必要的調試，并檢查是否有合格證，否則不得使用。

（4）對設備狀況進行嚴格檢查，無“完好設備標牌的設備不得使用。

（5）檢查設備、工具、容器清洗是否符合標準。

（6）所用的原料、輔料、半成品應按質量標準核對檢驗報告單，仔細鑒別。

2、生產過程工藝查證：

（1）投料、計算、稱量必須有復檢、操作者、復核者均應簽字，毒性、麻醉藥品的領用應按毒麻藥品管理辦法中的規定執行。

（2）生產中應按工藝，質量監督進行半成品檢查，及時預防，發現和清除差錯事故，認真填寫記錄。

（3）各工序生產的半成品應按“工藝規程“規定的質量標準作為交接驗收依據，并按中間體、半成品轉動程序中的規定執行。

（4）生產中出現的事故，應按事故管理制度及時處理報告和記錄。

（5）包裝用的標簽應限額領用。并符合產品標簽說明書管理辦法中各項規定。

（6）產品批號的打印應符合產品批號管理辦法中各項規定。

（7）不合格的原輔料、半成品、成品應按不合格品的管理辦法進行處理。

3、清場查證：

（1）生產準備階段，要看該區是否有清場合格證，無清場合格證區域不準進行另一個品種的生產。

（2）生產結束后應按清場管理制度進行清場并領用清場合格證。

（3）檢查清場記錄填寫情況。

4、生產記錄查證：

（1）生產原始記錄的填寫應符合原始記錄管理制度中的要求。

（2）生產原始記錄應完整準確，真實具有連續性，操作者、復核人均應簽字。

（3）生產原始記錄應及時整理歸納，以備查證。

5、工藝衛生查證： 生產準備階段，生產過程清場、生產環境、生產設備均應按工藝衛生制度中的要求進行檢查。

6、各生產區工藝查證制度，應存入技術檔案。

7、技術人員匯同質檢員進行不定期考核。

制劑室生產事故報告制度

1、凡出現生產事故，首先由事故責任者打報告。指出事故發生的原因及是否采取補救措施。

2、成立事故調查小組，認真討論，總結經驗教訓。

3、對事故的責任者，給予教育，按院里有關規定從嚴處理。

4、寫出事故調查報告，立即上報，不得隱瞞。

5、生產事故處理完畢后，事故調查報告要存檔案。

工藝紀律檢查制度（生產區管理制度）

1、技術小組對生產區每月進行一次工藝紀律檢查，工藝規程崗位操作法及各項制度的執行情況。

2、制劑室主任和技術員要經常檢查工藝紀律的執行情況，并做好記錄。

3、每半年進行一次工藝紀律執行情況評比，好的給予表揚，差的責令趕上，并列入制劑室評比內容。

4、工人不準脫崗，不準干私活，工藝衛生一定要達到工藝衛生管理制度的要求。

5、要設立工藝紀律貫徹合格率記錄，記錄中要填寫檢查日期、檢查生產區、檢

查內容。

6、品種名稱不得簡寫。

7、日期應詳細記清，日期一律用阿拉伯數字橫寫，不寫如1/7或7/1形式。

8、操作者、復核者均應認真簽署姓名，不得只寫姓氏。

9、對生產過程中的異常情況要記全、記實。

10、復核生產記錄的注意事項：

（1）必須按每批崗位操作記錄串聯復核。

（2）必須將記錄內容與工藝規程對照復核。

11、生產記錄整理：

（1）崗位操作記錄由專人負責按批整理，根據原編號不得缺頁、漏頁，并由制劑室負責人 審查。

（2）生產記錄保存三年或有效期后一年，過期后必須經制劑室主任審核，同意后方可由保管人員負責銷毀，不得亂拿或做它用。

制劑室技術文件管理使用制度

1、凡制劑室工藝及技術文件、圖紙，要分類并建檔，有專人負責。

2、凡制劑室工程技術人員及有關人員借閱制劑室的工藝技術文件及其他技術資料，需經過主管院長批準后方可辦理借閱手續，保證按期歸還，不得轉借，如丟失追究個人責任。

3、凡我制劑室科技范疇之內的如：工藝、圖紙、設備、實驗方法、操作分析、實驗數據、藥品配方、總結報告等資料，不得外借和帶出制劑室。

4、謝絕外單位或部門來學習、借閱技術文件資料。做好保密工作的同時，完成接待任務。

5、制劑室下發的技術文件和工藝操作規程是有一定限度的只能按

工作權限下發使用，不得超出范圍。

6、加強技術文件資料管理，凡是制劑室技術文件及資料不得外借、外傳和復制。

制劑室衛生制度

1、制劑室必須保持整潔，不得堆放廢料、廢舊物品，室內不得長菌，不準帶菌制作藥品。

2、制劑所用設備、容器、照明用具等，均有清潔保養制度，設備、容器應附有標志。

3、制劑室應定期消毒，使用的消毒劑不得對設備、物料和成品產生污染。消毒劑品種應定期更換，防止產生耐藥菌株。

4、制備人員的工作服、鞋、帽、口罩應定期換洗。

5、制劑人員不得化裝和佩帶飾物，不得裸手直接接觸藥品。

6、各室負責人要有明顯標志，實行崗位責任制。

7、制劑人員每年體檢一次，患傳染病者，不得從事制劑工作。

8、建立清掃制度，制劑人員必須在指定地點吸煙，室內禁煙。

制劑室用水制度

1、各工序用水應做到節約用水，用多少放多少。

2、加強用水控制，消滅長流水，不準私接或亂接水管，新增用水設施經主管院長批準。

3、冷卻水必須嚴格控制出水溫度。

4、回收冷卻水進行老兵循環使用，提高水的利用率。

5、加強用水管線和閥門的管理與維修，嚴禁跑、冒、滴、漏，杜絕浪費現象。

6、生產用水主要是指制劑洗、配料所用水。按水質可分成飲用水、蒸餾水。

7、配料必須用新蒸餾水，應符合國家藥典標準。

8、水質維護對工藝用水的水質要定期檢查，一般15天檢查一次。

制劑室人員定期體檢制度

1、制劑室工作人員每年至少體檢一次。新調入制劑室人員，應持體檢合格證報到。

2、體檢要全面，包括常規檢查、胸透、化驗檢查、五官檢查等。

3、制劑室要建立職工健康檔案，每年體檢表歸檔。

4、傳染病患者，體表有傷口者，皮膚病患者及藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的生產。

制劑室配制制劑品種的申報制度

1、按照制劑許可證的制劑范圍規定申報許可劑型的品種。

2、申報品種須有確切療效、毒性小、副作用小的特點。

3、申報品種應是服用方便、攜帶方便、貯存方便的品種。

4、申報品種的制備工藝應合理和穩定。

5、申報品種須有嚴格的質量標準，以期在有效期內達到質量要求。

6、認真填寫醫療單位制劑品種注冊登記表，做到真實、有效。

標簽管理制度

1、標簽及說明書的內容、式樣、規格一經制定，制劑室各部門就將其作為驗收核對標準。

2、標簽入庫時，應專人按標準樣本檢查外觀、尺寸、式樣、顏色、文字內容，有否污染、破損；凡不符合要求，點數封存，由監督人審查簽字，以防外流。

3、藥檢室應對每批標簽檢查，檢查其是否注明生產單位、批準文號、品名、規格、生產批號、劑量、生產日期等內容。還應檢查印刷質量，符合要求后，簽發檢驗合格證。

4、標簽必須按品種、規格分類，專柜存放，并上鎖由專人管理。

5、各種藥品標簽應按計劃由制劑室專職人員領取，倉庫保管員填寫的用料單，限額發放，并填寫標簽發放記錄，領、發放料人員應在用料記錄單上簽字。

6、專職領取人員實樣核對品名、規格、批號、數量，并檢查印刷質量，做好驗收記錄，標簽應按品種、規格分類，存放在專柜內上鎖保管，做好出入數量記錄。

7、產品粘貼簽工序由專人領取標簽，制劑室根據生產計劃及中間品檢驗合格單限額發放，并填寫領取記錄。

8、產品粘貼簽工序應填報實用數量，如果實用數量與領用數量發生差額時，應表明差額原因，并做好記錄。

9、標簽不得改做它用或涂改后再用。

10、貼標簽工序剩余的以印批號的標簽，不得退回倉庫，應指定專人負責銷毀，并做好銷毀記錄。

11、印刷藥品標簽的模板在未終止使用前，應采取嚴格防止標簽外流措施，如模版要淘汰，應由制劑室收回并監督銷毀。

批生產記錄的管理制度

1、批生產記錄包括：配制—灌裝—質檢—包裝等崗位原始記錄（含半成品、成品檢驗報告單），批物料平衡單及相關記錄。

2、復制

2.1 批生產系統的記錄由制劑室負責人復制，批質量控制記錄由質量保證組主管人員復制。

2.2.1 要求復制、復印或微機打印。

2.2.2 復制文字要清楚、易識讀，與基準批記錄核對無誤，并由復制人員簽名，蓋章生效。

2.2.3 批記錄是企業的重要機密文件，復印份數要嚴格控制，嚴格按批進行編碼。2.2.4 基準批記錄及復制件要專人專柜妥善保管，防止遺失或被“非法”復制。2.2.5 每次復制后要填寫復制記錄，注明復制文件的名稱、份數、復制人、復核人、復制日期。2.3 發放

2.3.1 批生產記錄由主管人員按生產作業計劃中的產品生產批次進行頒發，頒發時要求填寫收發記錄，注明記錄名稱、編號、頁數、頒發日期、收件人和發放人的收發人的簽字。在每日下達生產指令的同時下達批生產記錄（批包裝記錄）。

3、填寫

3.1 要按時填寫數值。

3.2 如忘記填寫，不得估計或臆造填寫。

3.3 不得撕毀或任意涂改，如填寫發生錯誤，應在上面畫“—”在旁邊重寫，簽名。并注明日期，劃掉部分仍可清晰辯認。

3.4 按表格內填寫齊全，不得留有空格。如無內容時要用“—”表示，內容與上項相同時應重復填寫，不得用“：”或“同上”表示。3.5 品名不得簡寫。

3.6 操作失誤，數據偏移不得掩蓋，應如實填寫。3.7 填寫日期一律橫寫。

4、使用批生產記錄一經完成，任何人無權任意修改。

易燃、易爆物品管理制度

1、易燃、易爆物品應設專庫、儲存，專人專帳管理。

2、在庫的易燃、易爆物品必須帳、物、卡三符合，儲存時必須標志鮮明。

3、保管員必須熟知消防知識，知道所管理的物品的屬性，揮發程度，并按要求及時通風，以防揮發物積存。

4、嚴禁庫內吸煙，以及攜帶火種入庫。

5、使用后的空容器，要輕拿輕放，嚴禁相互碰撞。

6、外來人員以及提貨人員未經允許，不得入庫。

生產事故報告制度

1、發生生產事故必須及時上報主要負責人及院領導，不得瞞報，發生事故不報告追究當事人及主要負責人責任。

2、所使用的設備發生故障立即停車，向主管或維修人員報告，待修復后再進行操作。

3、如藥品發生變質、混入異物、比重不準等立即向質檢員報告，并保留實物，等研究后處理，將所發生的情況和處理結果填入生產記錄卡上。

4、發生生產事故必須及時組織相關人員進行事故原因分析，并準確的進行記錄，同時要有處理意見，及時上報院領導等候研究處理。

5、嚴重事故上報院領導的同時，必須及時上報上級主管部門。

中藥粉碎崗位工作制度

1、本崗操作人員必須衣帽整潔，保持個人及生產環境的衛生。

2、粉碎前藥材需按操作規程進行撿選、清洗、干燥。

3、操作者開始工作前，必須認真檢查設備運轉是否正常，進料口是否通暢，出料口是否結扎嚴緊。

4、根據粉碎物料所需粒度選好篩網的型號，加料前應將插板調至最低，然后提高到適度，加料時要均勻，嚴防加料過多，導致粉碎齒盤阻力損毀電機。

5、含油量大的藥材，選用孔徑較大的篩網，如堵塞要及時清除，或先進行粗碎，然后再加網粉碎。

6、粉碎操作間不得存放與生產無關的其他輔料及雜物。

7、工作完成后必須及時擦洗設備，保持清潔，并登記設備運轉記錄。

8、同一品種藥材粉碎完成后必須及時認真清場，并做好清場記錄。

中藥提取間工作制度

1、本崗位人員必須衣帽整潔，保持生產環境的衛生。

2、提取用易燃材料不得敞口存放。

3、定期檢查提取設備安全閥是否正常，有異常情況及時與有關人員聯系，及時處理，并做好運轉使用記錄。

4、提取操作時不得超壓操作，不得脫離崗位。

5、對提取完的浸膏必須及時干燥、粉碎，并做好標記和記錄。

6、生產完畢后要按規定對器具設備進行清洗，搞好崗位衛生，認真做好清場記錄。

7、提取工作完成后必須及時填寫提取生產記錄，記錄字跡清晰，記錄數字一經填寫不得隨意涂改，如需修改必須畫“一”，并在修改處簽字，內服藥制劑生產工作制度

1、本崗位工作人員必須衣帽整潔，保持個人及操作環境衛生。

2、按處方嚴格操作稱取藥物，按處方要求配料并送檢，經鑒定合格后方可進行灌裝生產。

3、按操作規程要求進行設備預熱及調試。

4、灌裝前檢查設備運行情況，檢查灌裝量是否準確。

5、準備包裝材料并擺放到位。

6、按操作要求進行分裝。

7、分裝完必須及時，按規定將半成品存入暫存間，并做好登記工作。

8、及時清場并關閉水、電、汽開關，并認真做好清場工作。

外用制劑生產工作制度

1、操作人員必須衣帽整潔，保持個人及操作環境衛生。

2、嚴格按操作規程要求稱取藥物并做到核對藥物名稱、稱取量、砝碼重量、監配人。

3、生產操作時只允許同時配制一種制劑。

4、經含量測定合格后方可移交分裝崗分裝。

5、配制完必須及時清洗所用器皿并擺放原位。

6、本崗工作人員必須熟練水、電、汽的具體操作使用方法。

7、操作完必須及時關閉水、電、汽閥門開關，并認真做好清場工作。

膠囊分裝崗位操作制度

1、本崗操作人員必須衣帽整潔，保持個人及生產環境的衛生。

2、本操作崗分裝時只允許同時間分裝一種藥物。

3、空心膠囊開箱取用后必須及時密封。

4、操作前檢查設備運轉是否正常，水箱水位是否達到標準，及時更換水箱用水。

5、分裝合格半成品，做好標記，及時移交庫房封存。

6、操作崗不得存放與生產無關的原輔料及雜物。

7、工作完必須及時擦洗設備，保持清潔，并登記設備運轉記錄及生產記錄。

8、同一品種分裝完必須及時認真清場，并做好清場記錄。

鋁鉑包裝崗工作制度

1、本崗工作人員必須衣帽整潔，保持生產環境衛生。

2、運轉前檢查設備運轉情況，及時調整設備，保證藥品成品合格率。

3、檢查核對分裝藥物與設備模板是否一致，并及時調整。

4、檢測批號是否準確無誤，打碼字跡清晰。

5、分裝完必須及時登記分裝數量，做好標記，移交庫房。

6、同一種藥物分裝完必須及時清場，并及時填寫清場記錄。

7、工作完成后及時填寫生產記錄、設備運行記錄，要求字跡工整，不得隨意涂改。

8、如因操作員操作失誤造成經濟損失，經調查核實后按醫院規章制度進行處罰。

內服制劑包裝崗工作制度

1、本崗位工作人員必須衣帽整潔，保持個人衛生及崗位的環境衛生。

2、認真查對包裝盒、簽與所生產的制劑半成品名稱是否相符，查對批號機的批

號是否是本批藥品批號。

3、貼簽之前檢查產品的裝量是否符合要求，對破損、封閉不嚴產品不予貼簽，并放入廢品箱中存放待處理。

4、對合格藥品及時裝盒并貼封簽。

5、工作完必須及時登記生產數量、印簽人、分裝人、裝盒人。

6、及時作好入庫數量登記并認真做好清場工作。

7、如因操作員操作失誤造成經濟損失，經調查核實后按醫院規章制度進行處罰。

外用制劑包裝崗工作制度

1、本崗位工作人員必須衣帽整潔，保持個人衛生及崗位的衛生環境。

2、認真查對包裝盒、藥品標簽與所生產的制劑名稱是否相符，查對產品批號是否是本批藥物批號。

3、封口前必須逐瓶檢查灌裝量是否準確并及時調整，裝量不合格不得封口貼簽、裝盒。

4、包裝時要做到封簽、封口、裝盒分工明確。

5、及時登記配制數量、分裝數量，同時記錄印簽、封口、裝盒責任人。

6、對生產成品及時登記入庫及時清場，并做好記錄。

7、如因操作人員失誤造成包裝材料損失，經核實后按醫院工作制度進行處罰。

文件管理制度

一、文件應妥善保管在安全的地方

二、文件的接收及借閱必須有登記并簽字，借閱文件必須限期歸還。

三、文件應按類別分開保管。

四、文件應根據規定的期限，到期才能銷毀

五、使用的文件應為批準的先行文件，已撤銷和過時的文件除留檔備查外，不得在工作現場出現。

六、保管文件的地方嚴禁吸煙。物料購入儲存發放使用管理制度

為保證物料在購入、儲存、發放、使用過程的質量，同時也是保證制劑產品的質量，特制定一下制度。

一、二、配置只記得中藥材必須按質量標準購入，并按要求合理儲存與保管。合格與待驗物料及不合格物料應分別存放，并有明顯的識別標志，不合格物料應及時處理。

三、四、物料應按規定的使用期限儲存，儲存期內如有特殊情況應及時檢驗。物料應儲存在通風、干燥、防鼠、防蟲、防火、防潮、防污染的地方。五、六、七、八、九、十、根據生產量的需要進行發放。

根據廚房的使用量進行稱量使用，不得作為他用。嚴格管理好物料的購入、儲存、發放和使用。未一次性用完的物料，應放入標簽并密封保存。物料堆放間不得堆放其他雜物。物料堆放處嚴禁吸煙。

十一、保持物料堆放處的室內衛生。

設備使用、維護、保養制度

為使制劑的生產得到保證，設備的正常使用，特制定一下制度。

一、工作人員必須嚴格按操作規程使用設備。

二、設備在使用時必須有專人看守。

三、高壓設備必須由持有培訓證的人員使用。

四、設備在使用過程中，工作人員必須隨時觀察儀器儀表指針、水位線、發現異常，立即停止工作，并向有關人員和部門匯報。

五、已壞的設備必須報有關部門進行維修和維護，不得擅自拆修。

六、設備使用完畢，必須進行清洗或清理、擦干，需上油保養的必須上油保養。

七、保持設備及工作間的室內衛生。

八、認真填寫、維護、保養記錄。

九、工作間內嚴禁吸煙。

制劑室工作人員培訓制度

為使全科人員了解制劑生產管理規范和提高制劑科工作人員的業務素質，特制定本制劑。

一． 制劑科全體工作人員在上崗前必須接收制劑生產管理規范的培訓，做到人人了解本規范。

二． 定期培訓全科工作人員的業務技術，進一步提高制劑工作人員的業務素質。三． 新進制劑科的人員必須經過培訓，考核合格后方可上崗。

四． 對于考核不合格的工作人員必須進行再培訓，直到培訓合格后方能上崗。五． 制劑科人員的培訓和業務學習必須有記錄。

制劑車間衛生管理制度

一、“六無”無蚊、五蠅、無蟲、無鼠、無灰塵、無私人用品等雜物。

二、“六禁止”

1、禁止有皮膚病、傳染病患者和體表有傷口及對藥物敏感者參與藥品制劑生產工作。

2、禁止在車間內吸煙和吃東西。

3、禁止利用車間內生產設備洗滌、掛涼、烘烤衣物或非生產物料。

4、禁止將生活用品、食物及個人雜物等非生產用品帶入或存放在車間內。

5、禁止穿戴工作服、帽、鞋走出車間。

6、禁止非生產人員進出車間。三、六潔凈

1、車間內表面（天花板、墻壁及地板）潔凈、平整無滑、無縫隙、無脫落及吸附塵粒，并每星期清洗和消毒車間，生產前30分鐘用紫外燈消毒。

2、機械設備潔凈，無跑冒滴漏，無油污。

3、進車間的物料潔凈。

4、沖洗池、器具潔凈。

5、門窗玻璃完整潔凈。

6、空氣潔凈。制劑生產前30分鐘開啟凈化系統通風，達到潔凈度后開始生產操作。四、二整齊

1、生產工具、容器放置整齊，在指定位置。

2、包裝物料放置整齊。

五、個人衛生

1、“四勤”勤剪指甲、勤理發、勤洗澡、勤換衣服。

2、“四戴”進入生產現場必須先洗手、消毒，穿戴工作衣、帽、鞋、口罩。包蓋

好全部頭發、胡須及腳部。直接接觸藥物的人員要戴上手套或指套。直接進入控制區的人員必須穿戴本區域規定的勞保用品。進入潔凈區的人員必須經凈化程序（風淋—洗手—手消毒）后穿戴專用潔凈消毒服方可進入。

3、“四不”操作人員不得化妝；不得佩戴裝飾物；不得用手直接接觸用品；進入潔凈區的人員不得裸手操作。

4、“一定”定期接受健康檢查。

六、生產工藝衛生

1、直接與藥品接觸的機械、設備、管道、工具、容器等用前必須消毒，用完后及時洗凈和烘干。應每天或每班清洗。連續使用時應每班清洗。

2、各車間、各生產工序在生產結束后更換品種及規格前必須嚴格執行清場制度。非專用設備、管道、容器應按規定拆洗、清洗或滅菌。難以徹底清洗的設備、容器、工具必須專用。

3、原藥材必須除去非藥用部位、飲片要保持衛生、無霉變、染塵現象，清潔、干燥的正品方可投料。

中藥材（飲片）、藥粉、包裝材料嚴禁直接觸地，不慎落地的要經滅菌處理，達到衛生標準的藥材飲片、半成品（藥粉）要及時裝入密閉容器。領取操作時使用專用工具拿取，以防再污染。包裝材料應徹底清潔并作必要的消毒處理后方可傳送到稱量室內。

4、物料進出車間宜設立與生產和衛生要求相適應的中間站，并按品種、規格、批號分別堆放整齊，密閉存放，同時設置明顯標號，建立領發核對制度，專人管理。

實驗室管理制度

1、實驗室是進行藥品檢驗的工作場所，必須保持整齊清潔。禁止隨地吐痰、吸煙、吃零食。禁止把實驗工作無關的物品帶入實驗室。

2、實驗室要保持相對安靜，不得大聲喧嘩，以保持良好的工作環境和條件。

3、外來人員入內應辦理登記手續，未經允許不得進入實驗室。

4、進入實驗室必須更換工作服，檢驗人員應專心工作，并做到不串崗，不閑談，不做與檢驗工作無關的事。若實驗中途離崗，所造成的一切后果自己全部承擔，并扣發當月獎金。

5、濃酸、濃堿、劇毒物和有機溶劑和管理使用和處理要按安全規定進行。

6、冰箱內不準存放易溶媒和食物等。

7、實驗室有廢液缸，禁止將廢酸、堿等倒入下水道。

8、檢驗過程中使用刺激性或毒性試藥時，應在毒氣櫥內操作。

9、儀器設備的配件、說明書、使用手冊等由專人負責專柜加鎖保管，借閱說明書必須打借條，若不明原因丟失由保管者負責。配件使用要作消耗登記，有經手人簽字。精密儀器使用時應嚴格遵守操作規程。

10、下班后與節假日，必須切斷電源、水源、氣源，關閉門窗，保證實驗室安全。

實驗室安全制度

1、藥檢人員上崗前要認真學習檢驗操作規程及安全知識，熟悉各種儀器、設備的使用方法，保證安全工作。

2、檢驗儀器做到專人負責，定時維修保養，定期校驗，出現故障及時上報室主任，不得擅自拆卸。

3、電器維修時，嚴禁帶電作業，工作完畢關機停電。

4、劇毒、強腐蝕性藥品專人專柜加鎖保管，分類存放。

5、蒸餾、加熱、回流、配制、使用有毒、易爆、易揮發性藥品時，應盡量在通風櫥內操作，工作完畢洗凈雙手。

6、配制和使用強酸、強堿溶液時嚴格按照操作規程操作，并穿戴工作服、帽以及配戴眼鏡，以防藥液濺出灼傷眼睛和皮膚。

7、凡接觸病原細菌者，應嚴格按無菌操作規程進行。檢驗后產生的有菌材料和儀器、設備按有關規定進行消毒處理。

8、實驗室消防設施，滅火器材要定期檢查，任何人不得私自挪動位置，不得挪做它用，發生火災應按具體情況緊急處理。

9、藥檢人員要遵守醫院的一切安全制度。

檢驗設備、儀器管理制度

檢驗儀器、設備是質檢工作的重要工具，必須精心維護、管理和正確使用儀器、設備，為質檢工作提供可靠的數據，以保證質檢工作的順利開展。

一、檢驗儀器、設備管理

1、各種檢驗設備、儀器要專人負責管理，定期維護保養。使用儀器要經過培訓和考核，持證上崗。貴重儀器經受權后才能使用。

2、建立使用檔案，詳細記錄儀器的靈敏度、精度、運行狀況、故障、維修、保養以及校正和調試等情況。

3、大型設備應固定位置，不得任意搬動。

4、精密儀器室內不得進行化學處理，以避免水汽、腐蝕性氣體、灰塵玷污和侵蝕儀器。精密儀器使用配套的箱、盒、布套或有機玻璃罩加以保護。

5、使用儀器前應首先熟記儀器使用規則和注意事項，仔細檢查設備是否處

于完好狀態，使用時按照操作規程精心操作，不能違章作業，使用完畢切斷電源，認真填寫使用記錄。

6、設備管理員應定期對設備進行維護、保養、校正，檢查各零部件是否損壞、老化等，出現問題及時報告，未經許可不得拆卸。經常擦拭去除灰塵，及時更換干燥劑。

7、非本室工作人員禁止動用檢驗設備。

8、每年制定檢修計劃，獲批準后付諸實施。

10、計量器具按法定周期鑒定，并做好記錄，確保合格。

10、檢驗設備要有明顯的狀態標志和計量合格標志。

二、玻璃儀器管理

1、玻璃儀器在使用前必須洗凈，以內外壁均不得掛水為度。

2、吸液管、移液管、容量瓶等容量器具不能用毛刷刷洗內壁，可先用清潔液浸泡處理，再用常水洗凈清潔液，然后用純化水洗滌3~5次即可。

3、已經洗凈的儀器不要用毛巾、布、紙等擦拭，以免再玷污儀器。

4、洗凈的儀器要根據實驗要求和儀器本身的特點選擇適當的方法進行干燥。容量器具禁止高溫烘干。

5、潔凈的儀器倒置存放于干凈的櫥內保存。

6、要建立玻璃儀器領用、破損登記。

7、新購容量器具投用前須做一次性容量檢定，不合格者嚴禁使用。

標準液配制、標定、使用、管理制度

1、為保證檢驗數據可靠，必須嚴格執行滴定液的配制標定、使用和保管制度。

2、標定滴定液必須用基準試劑。

3、配制滴定液可用分析純或優級純試劑，但不經標定直接按稱量計算濃度時必須采用基準試劑。

4、滴定液要專人定期標定，一般一季度標定一次，如發現有沉淀，變色等情況，應根據具體情況進行處理或重新配制。

5、標定滴定液所有容量儀器必須校正合格，滴定管中溶液應從刻度零開始，以減少誤差。

6、根據中國藥典規定，配制滴定液是在常溫中進行，但若標定溫度與使用溫度相關過多時（一般相關10℃以上時）應重新標定。非水滴定中所用的高氯酸液，若滴定溫度與標定溫度相關10℃以內時，應按藥典非水溶液定法的公式校正。

7、移取滴定液應傾出后吸取，禁止直接將吸管插入瓶內。吸管放液時要垂直，管壁外不可粘有液體。8、0.01mol/L的滴定液用基準試劑標定時誤差大，一般用稀釋的方法獲得（在量瓶中準確稀釋）。

9、滴定液的配制，標定必須專冊詳細記錄，并以另一人同法實驗核對，標定的相對平均偏差不超過0.1%。

10、滴定液產瓶簽應注明：品名、濃度、溫度、配制時間、標定時間、標定人、復核人及時間、有效期。

11．對見光易變質的滴定液應置棕色瓶中，放涼暗處保存，應有專人保管。

12、使用權的滴定液，要專人保管，發放要有記錄。

化學試劑試液管理制度

1、化學試劑應分門別類存放，由專人保管，并建立臺帳。一般化學試劑應

整齊排列在臺櫥內。貴重試劑及劇毒、易揮發、腐蝕性試劑要分開，專櫥加鎖、專人管理。

2、試液的配制、使用要有記錄。新配制的試液要貼好標簽，標明試劑的名稱、濃度、配制日期。

3、固體試劑應裝在大口試劑瓶內，液體試劑應盛放在小口試劑瓶或滴瓶里。

4、見光易分解的試劑應裝在棕色瓶里。防光的試劑要用紅紙或黑紙將瓶包好，并放在避光的暗櫥里。

5、盛堿液的試劑瓶要用橡皮塞，易潮解、揮發、升華的試劑要注意密封。

6、試劑瓶的標簽要完好。培養基管理制度

1、試驗用培養基應按中國藥典規定的制備方法制備，或使用按該處方生產的符合規定的脫水培養基。

2、制備培養基均以115℃滅菌30分鐘滅菌處理。

3、在無菌接種前，培養基指示劑氧化層不得超過培養基濃度的1/5，否則須以水浴煮沸加熱，只限加熱一次。

4、培養基分裝滅菌后，應置陰涼、干燥處保存，并用防塵布蓋好。

5、瓊脂培養基呈稀釋菌液一般放置在冰箱內貯存，普通培養基放置在無菌室內貯存，貯存前應對無菌室進行室內消毒和紫外燈空氣消毒半小時以上。

鑒定菌管理制度

1、鑒定菌種及增菌液由藥檢室指定專人管理，保管菌種的冰箱，不得放置揮發性藥品和其它物品，菌種在冰箱內要有專用器具存放，加鎖保管。

2、按期由專人根據操作規程進行傳代接種，一般每月一次，傳種不超過十

次須重新更換菌種以防變異。

3、稀釋增菌液也要專人操作，放入冰箱保存并有詳細使用記錄。

4、保存的菌種應每月檢查一次，發現菌染及變異等現象，要及時分離提純或更換菌種。

5、鑒定菌種必須執行雙人管理制度，雙方簽字并做好記錄。

6、淘汰菌種及試驗用剩余增菌液應放入專用消毒桶內用5%的石碳酸消毒后再進行洗滌或經115℃高壓滅菌30分鐘進行滅火處理。嚴禁直接倒入下水道，以防造成環境污染。

無菌室管理制度

1、無菌工作室應經常保持清潔衛生，嚴禁在崗位上吃零食、就餐、吸咽、喝茶，工作時保持相對安靜。

2、工作人員上班時時穿戴工作服、帽。進入無菌室應穿戴無菌隔離衣、無菌帽，工作完畢脫去無菌隔離衣、工作帽，掛于指定位置，每周至少濕熱（115℃、30分鐘）消毒一次，并經常洗滌，保持清潔。

3、工作人員操作前、后都要用2%來蘇爾溶液或1~2%新潔爾滅溶液、1：500的84消毒液泡手消毒。

4、無菌室凈化工作臺經常保持整潔，每次工作前后用5%的來蘇爾溶液或2%新潔爾滅溶液擦拭工作臺面。

5、無菌室專用物品（接種棒、橡皮乳頭、吸管等）使用前都要進行清潔消毒處理，試驗用品用5%的來蘇爾溶液浸泡20分鐘后取出沖洗干凈備用。

6、無菌室每二周用乳酸或甲醛溶液熏蒸消毒一次，檢查菌落數一次，夏季每周檢查一次。

7、無菌室操作前開啟紫外線燈20分鐘，操作完畢清理現場后開啟紫外線燈20分鐘。

8、接種環接種前后必須通過火焰燒紅滅菌，待冷卻后方可接種培養菌。

9、接種或稀釋增菌液時，必須使用橡皮乳頭吸管吸菌液，切勿直接用口接觸吸管，以防感染。

10、陽性對照管要明顯標志，嚴禁與其它管混放和混洗。

11、凡接觸帶活菌的物品及廢棄培養物，應放在專用消毒桶內，經115℃高壓滅菌30分鐘滅活后，再進行洗滌，嚴禁直接倒入下水道防止污染環境。

藥學工作人員職責

一、藥劑科主任職責

1.在院長/分管院長領導下，負責領導、管理藥劑科的工作；科主任是本科藥學服務質量與安全管理和持續改進第一責任人，應當對院長負責；負責制定藥學部門的工作計劃，并組織實施和督促檢查。

2.制定藥品經費預算和采購計劃，報上級主管審核。審批后負責組織落實。

3.依據國家、地方的相關法律法規，結合本部門的實際情況，組織制定藥學部門的各類工作制度、技術操作規程和崗位責任制。并組織實施及監督檢查。

4.組織和指導所屬各部門的工作，經常檢查和督促各部門執行法律法規和工作情況，解決工作中出現的問題和重大技術問題。

5.定期組織相關人員督促和檢查特殊藥品、貴重藥品及重點效期藥品的使用管理情況，并做好記錄。6.在院長/分管院長領導下，積極組織建立臨床藥師制，并組織、指導和協調臨床藥師的工作。7.經常深入臨床，參加危重和特殊病人的查房和病歷討論，參與臨床用藥的討論，指導臨床合理用藥。8.組織領導全科人員進行業務學習、技術業務考核和開展科研工作；抓好人才培養和藥師畢業后的繼續教育。

9.協助醫療機構負責人做好醫院藥事管理委員會的日常工作。

10.負責對藥學部門全體人員的考核、獎懲、調動和職務晉升等工作；檢查監督本部門的經濟管理工作和藥品價格執行情況。

11.藥劑科副主任在主任的領導下，積極協助主任做好部門的各項工作和任務。

二、藥劑科各室、組負責人職責（試行）

1.在藥劑科主任的領導下，負責本室、組的工作。

2.依據規定和要求，結合本室、組的任務，制定相關的工作計劃并組織實施和檢查。

3.督促檢查本室、組人員認真執行各項規章制度及崗位責任制情況；安排人員工作崗位并處理本室、組內重要問題。

4.了解和掌握本室、組內藥品供應、擺發、保管和質量等情況，及時制定藥品采購供應計劃；經常深入臨床，與醫護人員溝通藥品應用情況，保證臨床安全合理用藥。

5.監督檢查本室、組內特殊藥品和貴重藥品的管理；督促檢查上報各類統計報表、賬目等。6.負責本室、組內的工作差錯的記錄和處理。對重大事故應當及時向部門領導匯報。7.負責組織本室、組人員的業務學習和崗位練兵工作。考核及檢查勞動紀律情況。8.具體組織安排和帶教實習生和進修生。

三、主任（中、西）藥師職責

1.在科主任的領導下，負責指導本部門各項業務技術工作和制定各項技術操作規程 2.指導和參與復雜的調劑、制劑和藥品質量控制方面的技術工作。

3.指導和參與科研工作，組織解決技術上的重大疑難問題，指導和參與相關實驗。并負責審核相關的技術實驗報告。

4.參與建立臨床藥師制，積極參與藥師下臨床，參加臨床查房、病歷討論和用藥討論，做好臨床合理用藥的工作。

5.負責收集整理國內外藥學情報資料和了解掌握藥學發展動態；承擔業務教學工作，指導進修生、實習生的學習。

6.負責指導和檢查下級藥師的工作。

四、副主任（中、西）藥師職責 參照主任藥師職責執行

五、主管（中、西）藥師職責

1.在藥劑科主任和主任/副主任藥師的領導和指導下進行各項工作。

2.負責指導本部門的下級技術人員，并參與藥品調劑、制劑、中藥材的加工炮制等工作。3.負責藥品及制劑的質量檢驗、鑒定等工作，保證藥品（材）和制劑的質量符合規定要求。4.檢查和參與特殊藥品、貴重藥品及其他藥品、制劑的使用、管理工作，發現問題及時處理并向主任或上級藥師匯報。

5.積極參加科研工作。負責收集整理藥物不良反應報告，積極深入臨床科室，了解用藥情況，介紹新藥。

6.參加臨床的查房、病歷討論，參與臨床合理用藥工作。參加用藥咨詢服務工作。7.擔任業務教學和進修生、實習生的帶教等工作，組織下級技術人員的業務學習和考核。

六、藥劑師（中藥師）職責

1.在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。

2.參加藥品調劑、制劑、藥品質量檢驗及藥品采購供應等工作。認真執行各項規章制度和技術操作規

程，嚴防差錯事故的發生。

3.以病人為中心，面向臨床，積極與臨床醫護人員溝通，了解用藥情況，配合臨床醫療，保障藥品供應。

4.積極參加科研工作。收集藥物不良反應報告，參加用藥咨詢工作。5.負責本部門各種儀器設備的使用保養工作。

6.擔任進修生、實習生的帶教工作；組織指導藥劑士和其他人員的技術業務學習和工作。

七、藥劑士（中藥藥劑士）職責

1.在藥劑科主任和上級藥師的領導和指導下進行各項工作。

2.按照分工，負責藥品的采購、保管、請領、擺發、統計，管理賬目和處方調配，以及制劑配制、質量檢測等具體工作。

3.認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故的發生。4.負責檢查、校正和保養各類儀器設備。

5.在上級藥師的指導下，深入臨床，了解用藥情況，介紹新藥，征求臨床意見，改進制劑劑型等。6.指導輔助人員的工作和學習。

八、臨床藥師職責（試行）

1.在藥劑科領導下，以病人為中心，遵循藥物臨床應用指導原則、臨床治療指南和循證醫學原則，積極參與臨床合理用藥工作。

2.定期參加臨床查房、會診和病歷討論，參與臨床藥物治療方案的擬定與實施，對藥物治療提出建議。3.深入臨床了解藥物應用情況，進行治療藥物監測，設計個體化給藥方案；重視臨床用藥的理論總結和用藥實踐經驗的累積。

4.認真做好藥品不良反應監測工作和血藥濃度監測（TDX）工作，并有詳細的工作記錄和報告。5.為醫生、護士和患者提供藥物咨詢服務以及正確給藥、用藥知識。當前重點要為臨床做好抗菌藥物、抗腫瘤藥物、腸外營養藥物等的合理用藥服務工作。

6.及時有效地收集和評估臨床醫生、護士和患者對藥學服務的效率、質量評價、意見的反饋,并組織持續改進。

九、調劑人員職責

1.主要負責各藥房的處方調配和病房醫囑用藥的配發工作。2.必須嚴格遵守各項規章制度和操作規程。

3.調配處方時，應當認真核對處方內容，尤其是藥品名稱、規格和劑量。

4.對錯誤的和不規范的處方，應當拒絕調配，并及時與處方醫生聯系，說明錯誤原因，進行更改，處方醫師應當在更改處簽名。

5.藥品發出前應當經過2人核對，檢查調配品種、數量、藥品標識、包裝質量等，調配人與核對人均需在處方上簽名后方可發藥。

6.調配人員發藥時應當主動向病人或其家屬告知藥品用法及注意事項。

十、制劑人員職責

1.主要負責院內臨床和門急診治療所需的各種制劑配制工作。2.必須嚴格遵守各項規章制度和操作規程。

3.配制前，應認真閱讀了解所配制劑的處方組成、配制方法和操作規程，掌握其中的注意事項，認真填寫配制單和投料單。準確計算投料量。

4.配制時，應當認真核對原輔料名稱和規格，按配制量準確稱量。

5.配制過程應當經過2人核對，包括原輔料名稱和稱量等，并在配制單的相應項下簽名。6.配制好的制劑中間品，必須進行質量檢測，合格后方能進行分裝入庫。

十一、藥品采購人員職責（試行）

1.在藥劑科主任的領導下，負責藥品和醫療用消毒藥品和化學試劑的采購工作。

2.應當自覺遵守相關的法律法規和財務管理制度，廉潔自律，嚴禁收受藥品回扣，收到的禮品應當及時上繳。

3.加強資金的合理流動，按計劃采購，不準采購“三無”藥品，必須從具有規定資質的企業購進藥品。4.建立短缺藥品登記薄，積極組織對搶救急需藥品的采購供應，以保證急救搶救治療的需要。5.應當及時與藥庫保管員和各調劑室的負責人溝通，了解掌握藥品供應、藥品質量和供應質量等情況。

十二、藥品驗收保管人員職責（試行）

1.在藥劑科主任的領導下，負責各級藥品庫藥品的保管供應工作。2.嚴格遵守各項法律法規和操作規程，不斷提高專業技術和管理水平。

3.對藥品實行按藥品性質、劑型分類管理，定位存放保管；特別是加強對特殊藥品的管理。保持庫房內通風干燥，防止藥品變質失效。

4.根據藥品庫存和使用情況，制定藥品采購計劃。

5.建立藥品分類明細賬，定期對庫存藥品盤點，并做詳細登記。

6.對入庫藥品應當認真驗收登記，填寫藥品驗收及入庫單。對不符合要求的藥品應當拒絕入庫。發現差錯及時查對。建立有效期藥品登記薄、藥品出庫單、藥品缺藥登記本。

7.危險藥品應當入危險品庫，不得與其他藥品同庫存放，危險品庫應當配備滅火器等消防器材。8.保持庫內干凈整潔，不得在庫房內做與保管工作無關的事情，不得將非庫房人員帶入藥庫。

十三、藥學信息咨詢服務人員職責（試行）

1.應當掌握國內外藥學發展的動向，負責藥學情報資料的收集、分類整理工作。2.及時收集藥品說明書、新藥介紹等相關藥品信息資料，并分類保存。3.負責及時收集臨床藥物用藥情況，收集整理藥物不良反應報告。

4.收訂和保管藥學及相關專業的報刊、雜志、會議論文和圖書文獻等資料并登記建檔。5.承擔臨床用藥咨詢服務，并做好登記記錄。

6.積極主動向藥學部門和臨床提供藥品相關資料信息，為科研、教學和治療用藥等提供優質的服務。

第二篇：建筑業安全科管理規章制度

安全科管理規章制度

一、基本規定

極貫徹和宣傳國家的安全生產方針及上級的各項安全規章制度，并監督檢查執行情況。

根據項目部安全生產管理辦法，安全科安全管理規章制度實施細則，堅持“安全第一、以人為本”的原則負責貫徹實施確保安全生產。

協助項目部組織開展各項安全生產活動，并監督檢查項目施工隊伍開展安全生產活動的情況，發現問題及時整改、處理。

安全科負責工程項目“平安工地”各級安全生產基礎管理臺帳及安全管理資料的建立和歸檔工作。

二、安全生產基礎管理

1、做好施工現場作業人員身份基本信息收集、歸檔，臨時暫住證的辦理工作。

2、確保施工項目部相關人員安全生產資料、人員保險有效性。

3、針對安全危險性較大分部分項工程范圍，依據施工進度情況實時進行安全專項方案的編制、審核工作，并進行相關資料備案管理。

4、在特殊季節、特殊施工環境等實時進行專項應急預案的編制、審核工作，并進行相關資料備案管理。

5、根據施工動態實時對各項目部進行三級安全技術交底；縱向延伸到施工班組全體作業人員，重點做好現場三級安全技術交底工作；留存相關影像、資料，并進行相關資料備案管理。

6、根據安全教育培訓計劃，貫穿施工過程，分層次、分崗位、分工種實施；對“三類人員”、特殊作業工種、特殊作業環境、轉崗換崗等作業人員按培計劃進行安全課時教育培訓，培訓情況計入個人檔案；并做好資料留存工作。

7、根據安全計劃、及現場特殊施工環境、特殊季節，及時做好相關應急演練工作，并留存相關影像、資料進行相關資料備案管理。

8、根據“一機一檔”對現場特種機械設備（龍門吊、攪拌站等）相關合格證件、檢驗、維修、保養記錄進行整理歸檔。

9、對火工品安全管理，做好進出、庫臺賬管理歸檔、備案工作。

10、對施工現場安全警示牌、人員防護用品、安全防護設施、做好安全管理領取、發放統計工作；協同合同計劃科做好專項安全費用計量相關費用清單、審批資料準備工作。

二、現場安全檢查管理

1、安全檢查

日常安全檢查：對施工現場（生活區）臨時用電、挖孔樁及現場臨邊安全防護、高空作業安全施工、火工品使用管理、施工機械、人員有無違規操作等進行日常安全檢查，并根據檢查情況做好記錄。

綜合安全檢查：對全線施工現場存在的重大安全隱患進行集中排查、處理（每月不少于兩次）。

2、安全隱患整改

對于在日常安全檢查及綜合檢查中發現的隱患問題不能立即整改的，根據項目部安全管理規章制度要求對施工隊負責人及現場工長下發安全隱患整改通知，“定人、定時、定措施”進行安全整改，并按規定要求及時進行回復，留存先關資料；對未及時進行整改的根據項目部規定下發紅頭文件進行通報批評。

根據勞保用品的發放管理和使用相關要求，對工程項目勞動保護用品的采購、使用管理有監督、檢查權，對進入施工現場的單位或個人，有權檢查、監督管理作業人員“三寶”使用情況，監督其是否符合現場的安全管理規定要求，發現問題責令其改正。

3、安全標準化建設、文明環保施工

根據標準化建設要求，對項目部、施工現場消防管理、安全警示標識、臨時用電情況、現場環境保護等進行安全管理工作。

4、安全檢查規定

認真執行各項法規、標準，制止違章，對重大事故隱患、嚴重違章施工、違章作業，有權下令停止施工，進行安全隱患整改，確保安全生產。

對違反安全制度和安全技術操作規程者，經說服無效，可進行批評教育或罰款。在安全工作中享有按安全管理制度規定處理及罰款權； 對發生安全事故，除立即向有關領導報告外，要及時保護事故現場做好事故記錄，報上級處理，按規定填寫事故分析報表等。

第三篇：超聲科規章制度

超聲科工作制度 1.實行科主任負責制，健全科室管理，加強醫德醫風教育，提高超聲質量和服務質量，積極學習外地經驗，配合臨床、科研。開展新項目新方法，滿足臨床與病人的要求，及時和臨床溝通，通過臨床驗證來不斷提高自己的業務水平。2.需作檢查的病人，由臨床醫師詳細填寫申請單，包括癥狀、體征，并說明檢查目的及要求，標明檢查部位。急診及危重病號應開通綠色通道，需預約患者提前登記，預約檢查日期，預約時應向病人詳細說明檢查前應注意的事項。3.超聲工作人員應按申請單、收費憑證接診，杜絕私收費、漏收費、亂收費；查對病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的，檢查部位。報告單發出前再次核查病人信息，核查報告單描述及診斷是否正確無誤，診斷報告應及時發出，門診病人應在檢查結束立即發送報告，住院患者8小時內發出報告，疑難復雜報告24小時內發出。4.書寫報告要求專業術語，超聲所見描述詳細，重要陽性聲像圖應附照片和體位標志，明確獎懲制度，對于書寫規范、準確率高的報告工作人員作為范例適當獎勵，對于錯發、漏診、誤診病例的工作人員施行嚴厲的懲罰制度。5.超聲人員工作期間本著認真負責、嚴謹的工作態度，禁止工作期間聊天、打電話，禁止訓斥患者，遇到處理不了的病例應及時向上

級醫師匯報，必要時及時和臨床醫師溝通。6.工作室內保持清潔、整齊、安靜的工作環境，每日清掃一次，工作人員工作時間應穿戴整潔的工作服，換拖鞋入室，患者應戴鞋套入室，除危重及特殊患者外應僅患者一人入內。7.嚴格上下班制度，工作期間不得私自外出，嚴格遵守醫院的各項規章制度。8.禁止非醫學需要鑒定胎兒性別！篇二：超聲科制度匯編 xx縣人民醫院

超聲科

工作制度匯編

目錄 超聲科工作制度................................................................1 心電圖室工作制度.............................................................3 b超室工作制度..................................................................4 超聲科值、交接班制度.....................................................5 超聲科臨床病例隨訪制度.................................................6 超聲科疑難病例討論制度.................................................7 超聲科上級醫師審核制度.................................................8 超聲報告單復核、報告簽發制度.....................................9 超聲科超聲診斷報告單書寫規范...................................10 超聲科超聲儀器管理制度...............................................12 超聲科心電圖機維護保養制度.......................................13 超聲儀器操作流程...........................................................14 心電圖機操作流程...........................................................15 醫療差錯事故登記報告制度...........................................16 醫療差錯事故處理程序...................................................17 超聲科質量安全管理制度...............................................18 超聲科應急管理制度.......................................................19 超聲科會診制度...............................................................20 超聲科首診負責制度.......................................................21 進修人員培訓制度...........................................................22 超聲科質量控制評價制度...............................................23 超聲科質量控制管理制度...............................................24 超聲科感染控制制度.......................................................25 超聲科業務學習制度.......................................................26 超聲科實習生管理制度...................................................27 超聲科工作制度 1.實行科主任負責制度，健全科室管理，加強醫德醫風教育，提高超聲質量和服務質量，積極學習外地經驗，配合臨床科研。開展新項目新方法，滿足臨床與病人的要求，及時和臨床溝通，通過臨床驗證來不斷提高自己的業務水平。2.作檢查的病人，由臨床醫生詳細填寫申請單，包括癥狀、體征，并說明檢查目的及要求，表明檢查部位。急診及危重病號開通綠色通道，需預約患者提前登記，預約檢查日期，預約時應向病人詳細說明檢查前應注意的事項。心電圖急診檢查隨叫隨到。3.超聲及心電圖工作人員應按申請單，收費憑證接診，杜絕私收費、漏收費、亂收費；查對病人姓名、性別、年齡，明確檢查目的、檢查部位。報告單發出前再次核查病人信息，核查報告單描述及診斷是否無誤。4.診斷報告應及時發出，按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。門診病人應在檢查結束后立即發送報告，住院患者8小時內發出報告，疑難復雜報告24小時內發出。重危或做特殊造影的病人，必要時應由醫師攜帶急救藥品陪同檢查。5.書寫報告要求專業術語，超聲所見描述詳細，重要陽性聲像圖應附照片和體位標志。心電圖報告應詳細書寫。明確獎懲制度，對于書寫規范、準確率搞的報告工作人員作為范例適當獎勵，對于錯發、漏診、誤診病例的工作人員實施嚴厲的懲罰制度。6.進修、實習醫師書寫報告應由上級醫技人員審核簽字。7.超聲及心電圖人員工作期間本著認真負責、嚴謹的工作態度，禁止工作期間聊天、打電話，嚴禁訓斥患者，遇到處理不了的病例應及時向上級醫師匯報，必要時及時和臨床醫生溝通。

8.公共場所要保護病人隱私，尊重病人。9.工作室內保持清潔、整齊、安靜的工作環境，每日清掃一次，每日更換床單一次，如遇特殊情況立即更換，工作人員工作期間應穿戴整潔的工作服。10.嚴格遵守操作規程和交接班制度，各種檢查記錄應妥善管理．建立檔案及借閱簿。11.離開本室前檢查門窗、水電，切斷儀器電源。12.嚴格上下班制度，值班人員應提前15分鐘到崗，工作期間不得私自外出，嚴格遵守醫院的各項工作制度。13.禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定。14.提供24小時服務。

心電圖室工作制度

1、需要做檢查的病人，由臨床醫生寫申請單，在檢查前詳細的閱讀申請單，以保證診斷的準確性。

2、凡急、危重病人，保證做到隨叫隨到，遇到疑難問題應與臨床醫師聯系，共同研究解決。

3、使用儀器必須按照操作規程進行，發生故障及時匯報，檢查完畢切斷電源。經常保持儀器清潔，每周擦洗1-2次。

4、心電圖室的儀器不準外借，外用，每日下班前將導聯線放好。

5、室內應保持安靜，清潔，每日下班前打掃室內衛生。

6、堅守工作崗位，做到有事請假。篇三：超聲科管理規章制度 超聲科管理規章制度

第二部分 業務部分

一.根據院部的考核細則指示和要求，超聲科結合本科室工作特點、超聲科嚴格執行醫務人員準入制度，切實貫徹《中華人民共和國執業醫師法》，醫師持有《醫師資格證》，護士持有《護士執業證書》，持有大型醫療設備上崗證，做到依法執業，規范執業，保護患者基本權益。

二.科室旨在培養一批專業技術水平高、熱愛專業、熱愛醫院、熱愛本職工作，與時俱進，科學觀念強的優秀人才。根據各檢查室設備特點、性能、制訂相應的規章制度及職責，并要求嚴格遵守。三.超聲科根據現有條件、設置、環境及工作的需求，重點設置四個檢查室：彩超1、3 主要以腹部、腔內檢查、婦科、產科檢查為主。彩超2 主要以心臟、血管、淺表小器官檢查為主。b超室 主要以下病房及夜班檢查為主，節假日、周六、周日下午開機，應對急診及要求做b超檢查的患者。開機前做好一切準備工作，并仔細檢查一遍設備情況，了解是否存在故障隱患，杜絕人為造成的設備損壞，如發生故障或損壞，應在兩小時內寫好發生故障的原因及過程的詳細報告，并寫出設備運轉過程的詳細資料，由科主任上報院部、設備科。

四.為了嚴把醫療質量關，嚴防錯漏及不準確檢查信息的出現，減少醫療差錯、醫療事故、醫療糾紛，加強管理，科室抽調骨干人才把關，以更好的為病人服務。具體措施：心血管及小器官（彩超2）一人，腹部、婦、產科（彩超1、3）一人。抽調人員一定要業務能力強，在病人、院內、院外、社會公認其能力，有一定社會影響力，有能力帶動大家學習，培養后繼人員，帶培進修、學習人員的學科人才。熱愛本職工作，盡職盡責，具備無私奉獻精神，有一定服務技巧和能力，與大家、與病人和諧相處的人員，以把我科的業務管理推向一個新的更高水平。

五.超聲科工作人員要嚴格按照科室規章制度工作，認真做好工作人員履行崗位職責考核登記工作，嚴格履行工作職責，全心全意為臨床服務，隨叫隨到，絕不能出現頂班、換班，更不能出現遲到、早退現象。不得為難臨床科室，拖延檢查時間，耽誤病人。繼續認真執行值班人員完全負責制制度，體現科室大家管，工作大家干，互相監督，互相學習，互相約束的管理機制，以點帶面，遇事舉一反三，自查自糾，科室工作人員要團結一心、互相關心、互相照顧、互相尊重，這是科室每個工作人員必須具備的最基本的個人素養，要與社會、醫院各科室和諧發展，達到全面發展，共同進步。

為了更好的落實科室的規章制度，考核每個人的工作效率、工作能力，需嚴格的獎懲制度，并嚴格執行。對不遵守下列規定其中一條以上者，首先扣發本月全部獎金，其它根據性質、情節，再做處理。六.嚴把醫療質量關，絕不能出現一例醫療責任事故。報告發送時，要嚴格檢查，報告單由檢查者、記錄人員、值班人員共同簽發，在登記處登記存檔。發現嚴重影響醫療質量的報告單，要嚴肅處理。檢查者負主要責任，其它人員負連帶責任。標準按《超聲醫學》評定。出現醫療質量問題及誤診病例時，檢查者要組織全科工作人員宣講，說明檢查的標準、依據、診斷、鑒別診斷，病理、臨床結果等內容。必要時上報醫務辦公室、主管院長及院長。

七.科室人員要不斷的加強業務學習，每月組織一次全科人員的“三基”考試，組織科室人員進行網絡學習，省內外進修學習、提高業務水平，不斷的開展新的業務、新技術，并制定進行學習的登記制度，制定病人隨訪登記制度、單性病種統計登記、疑難病例分析討論制度。

八.超聲科業務單一，但很特殊，需要檢查醫師具有豐富的臨床經驗，在檢查患者前要認真閱讀檢查申請單。超聲診斷的標準需要：①結合臨床；②化驗、x-線、ct、核磁；③超聲圖像。具備這三項，綜合分析，才是一個準確的超聲診斷。為了科室人員充分發揮自己的才能，提高診斷準確率，與臨床大夫及時溝通，互相學習，做好與臨床科室溝通登記工作，及時反饋臨床提出的各種要求，科室不能解決者及時上報院部，以促進超聲工作的不斷提高，更進一步開創新業務。

九.科室要以 “三乙”標準要求自己，規范化管理。十.嚴抓勞動紀律，不遲到、不早退、不串崗、不脫崗，如有發現者，按院辦的規定細則執行。按院辦的請假制度執行。病假、事假（累計）、帶薪休假（服從科室安排的時間）等各種請假超過三天以上，在院部綜合辦辦理請假手續，不享受當月獎金。臨時請假，2小時者按半天計算，4小時者按1天計算。并按院部的規定扣發工資（病、事假）。科室安排的節假日帶薪休假者，如不休，科室不再安排，期間按休息對待。由于工作需要不能休帶薪休假者，與院部協調解決。

十一.工作人員要積極服從院部及科主任的安排，在抽調人員下鄉、醫療質量萬里行相關科室的配合、協調，社會的重大應急事件的處理等，要走到最前沿。

十二.對服務態度惡劣，服務上存在生、冷、硬、頂、推現象的工作人員，科室安排待崗，待崗期間正常上班，扣發績效工資及當月獎金。情節嚴重惡劣者，取消年終獎金。除完成自己的本職工作外，認真學習服務的概念及服務意識。學習的結果向科室工作人員宣講，促進大家的學習，待崗期間，取消績效工資、本月及全年獎金。對于屢教不改，無理取鬧者，科室不在留用，自找科室調離。

十三.聘用人員要三證齊全，嚴格執行科室的規章制度，達不到本科要求者隨時辭退。科室組織聘用人員培訓學習，盡快勝任自己的本職工作。聘用人員帶培老師要認真負責，在醫療質量上負完全的連帶責任。

十四.獎金的分配上，適當的傾向于技術力量強、業務水平高、服務態度好、具無私奉獻精神的工作人員。大家評議，獎勵一些業務上有成就的人員，對于拿到科技進步獎、發表國家級論文者重獎。并在院部推薦至外省進修學習、深造。大力提倡開展新業務、新技術。

十五.要認真做好實習、進修人員的接待工作，安排專人帶培、講課、考核，嚴禁實習、進修人員私自上機、頂班等。

十六.科室工作人員要愛護檢查設備及公共設施，定期保養、除塵。學習期間出現醫療設備等方面的問題由帶培人員負完全責任。各檢查室的進修、學習人員要在院部的統一安排下進行。帶教人員根據學習計劃，技術熟練程度安排學習，并保證進修人員完成學習任務和質量。

十七.科室要嚴格按國家規定物價收費標準執行，做到合理收費，決不亂收費、私自收費。任何人沒有減免費用、走后門權力，發現可按私自開機處理，按國家收費標準，以全腹部價格的10倍處罰，處罰費用交門診收費處，開具發票。對于特別困難，及其它原因需要減免者，一定要取得科主任、院領導批準，處于人道主義給予減免。

十八.全科人員認真學習《甘肅省非醫學需要胎兒性別鑒定及性別選擇終止妊娠規定》文件精神及法律法規，禁止非醫學需要鑒定胎兒性別，非醫學需要選擇性別終止妊娠，嚴禁出示虛假醫學證明及報告。篇四：超聲科工作制度

超聲科工作制度

1、實行科主任負責制，健全科室管理，加強醫德醫風教育，加強業務學習，提高超聲質量和服務質量。

2、超聲報告診斷結果避免使用超聲描述術語，盡量使用臨床用語，以便給臨床醫生提供看得懂的結果。

3、陰道超聲檢查前耐心與病人溝通，消除病人的緊張心理。

4、對眼科檢查的患者，操作過程中要動作輕巧。

5、對外傷患者檢查過程中，盡量調換使用探頭，以防漏診。

6、禁止非醫學需要的胎兒性別鑒定。

7、嚴格規范執行值班及交接班制度，對無原因交班遲到者行經濟處罰50元。

8、分診臺提前10分鐘上崗，嚴格把關，按序排號，病人家屬一律在大廳等候不得入內以免干擾檢查，尤其產科三維檢查，老年人或行動不便的患者除外。

9、明白申請檢查的內容與目的，熟悉好病情和各項檢查結果，并了解清楚受檢者按就診須知的準備情況。

10、根據需要，遵循各臟器診療規范的要求，仔細認真地進行檢查。

11、一般檢查的診斷意見，檢查完病人后半小時內發出報告（疑難病與特殊檢查者除外）；急診病人的檢查報告應于查完病人后立即發出。

12、急癥病人，要在醫院規定的時間內應診，并在檢查前與檢查中仔細觀察好病情，必須在病情允許的情況下進行檢查；倘若病情危

急，應是搶救在先，檢查在后，或待病情穩定后，再行檢查。

13、加強特殊病例回訪工作。做好登記，統一保管資料，定期追蹤病人，不斷提高診斷符合率。

14、認真做好消毒隔離，預防院內感染。

15、節約使用消耗品。節約使用打印紙、衛生紙、一次性使用醫用手套等消耗品。非正式文件不得使用新打印紙。非腔內超聲、介入超聲及經會陰超聲等特殊檢查時，不得使用一次性手套（停水、電時除外）。

16、診斷醫師發現復查病例與以往結果不符時，及時與前次檢查醫師溝通，以提高診斷準確率，并找出不符的原因。篇五：醫院功能科---超聲工作制度與職責

（超聲科）工作制度

一、實行院長領導下的科主任負責制，健全科室管理，加強醫德教育，牢記全心全意為人民服務的根本宗旨，一切以病人為中心。

二、工作室內保持清潔、整齊和安靜，嚴禁在診室內吸煙談笑會客，各級人員愛護儀器，工作時應穿整齊的工作服，并佩戴工作牌。

三、各項超聲檢查必須由臨床醫師詳細填寫申請單，包括病史體征及有關檢查資料，并說明檢查目的、要求及部位，并預約登記繳費后方可檢查。

四、急診病例，臨床醫師在申請單上注明“急”字后隨到檢查，重急患者應有臨床醫師陪同，離休干部及70歲以上患者應盡量照顧，提前檢查。、五、超聲檢查時，必須嚴肅認真，工作人員應具有高度的責任心，檢查前詳細了解病情、檢查部位、目的要求，遇有疑難病例或可疑病變，應向上級醫師請示，必要時請臨床醫師共同研究或短期隨訪觀察。

六、診斷報告應及時發出，書寫報告要求超聲術語規范，字跡清楚，超聲所見描述詳細，陽性者應附照片，并提出超聲診斷意見供臨床參考。

七、對超聲檢查的病例進行必要的隨訪登記，對漏診、誤診

《超聲科報告審核制度》

一、超聲報告書寫一般項目欄記錄患者姓名、性別、年齡、住院號及臨床診斷等。

二、檢查所見中將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，用超聲術語，作簡明扼要的描述。包括臟器（或病灶）的外形、大小、部位、回聲（指內部回聲、邊界回聲、后壁回聲）等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關系，也應用必要的描寫。

三、超聲提示中將聲像圖結合臨床提出確切的診斷，如同一患者有幾種疾病，應把診斷明確的疾病放在首位。一般先做出物理診斷，在提示可能的病理診斷。

四、通過超聲檢查，如有下列情況者應提出書面建議： ① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查； ② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③ 需進一步明確診斷者，如發現腎積水，為明確腎積水原因，建議作進一步檢查；

④ 其他一些原因。

五、進修或實習醫師書寫的診斷報告，應經上級醫師簽字。

六、要做到字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、超聲術語運用確切、論述內容層次清楚、超聲提示和建議恰當。

超聲科差錯事故登記報告管理制度

一、科室建立差錯事故登記本，由本人及時登記發現差錯事故原因、經過、后果，科主任及時組織討論總結。

二、發生差錯應及時報告科主任，一旦發生現事故，應及時由科主任報告醫務科，并積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯事故造成的不良后果。

三、發生嚴重差錯或事故后，由專人對各種有關記錄做妥善包管，不得擅自篡改銷毀。

四、差錯事故發生后，按其性質與情節，組織全科人員進行討論，必要時提交事故鑒定小組進行討論，吸取教訓，改進工作，并將有關情況答復病者家屬。

五、發生差錯事故的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現時，須按情節輕度重給予處分。

六、為了弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時可邀請當事人到行會議。

七、科主任定期組織醫務人員，分析差錯事故發生的原因，并提出防范措施。

超聲檢查報告單發放管理制度

一、對需要做超聲檢查的病人，由接診或經管醫生填寫申請單，超聲醫生檢查前應詳細閱讀申請單，了解病人是否按要求做好準備，危重病人檢查時應有醫護人員護送或到床邊檢查，需預約時間的檢查應詳細交待注意事項，發現有患傳染病的患者，應安排最后檢查，檢查完畢后嚴密消毒儀器和用具。

二、及時準確報告檢查結果，遇到疑難問題應與臨床醫生聯系，共同研究解決。

三、報告要認真的查對姓名、性別、年齡等一般項目，嚴格查看報告內容，是否有差錯，是否有遺漏，然后簽上全名。

四、報告要親手交到病人及家屬手中，必要時由患者及家屬簽名方可發出。

五、各種檢查記錄應保管好，建立檔案，經過醫務科批準和/或辦理登記手續后才能借出。

超聲科危機值報告制度

為進一步強化以病人為中心的服務理念和安全醫療服務意識，促進醫療服務質量再上新臺階，特制定超聲檢查危急值報告管理制度。

一、、“危急值”概念：是指超聲及相關醫技檢查結果的極度異常，如不及時處理隨時可能會及時危及病人生命的結果。

二、診斷人員發現“危機值”時，在排除偽差的情況下，第一時間將“危機值”通知相關臨床科室及本科負責人，發出臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠性和準確性。

三、送檢臨床科室在接到“危機值”報告時，應立即通知管床醫師或值班醫師，并報告上級醫師或科主任，在確定患者及心電圖識別無誤后立即對病人進行處置，必要時應復查心電圖確認。

四、如“危機值”與病人病情不相符，診斷人員須積極主動及時與臨床溝通，或進一步檢查，以確保診斷結果的真實性。

五、心電圖、b超室及臨床科室應建立“臨床危急值結果登記本”，對報告情況作詳細記錄。

六、臨床醫師如對診斷結果有疑義，應及時與相關部門溝通。

第四篇：介入科規章制度

介入科規章制度

介入科工作制度

本制度在河南省省范圍內實行，如衛生部將來頒發有關相應規定，則按衛生部規定執行。

第一部分：介入科的基本配備

一、介入科設置

介入科是影像學科的重要組成部分，按照衛生部規定屬于臨床科室，科室管理上可以隸屬于放射科，也可以成為獨立科室。在科室設置上應包括介入科門診、導管室和病房三部分。

二、介入科人員

1、醫務人員

⑴ 正規醫學院校畢業，獲得“醫師資格證書”和“醫師聘任證書”。

⑵ 來源于影像科、血管外科、神經內外科及其他臨床科室的醫師均可從事介入治療工作，但必須經過相應介入放射學科專業培訓3年以上，取得介入放射學專科證書。

⑶身體適應X線環境下工作。

2、護理人員

⑴正規護理院校畢業，取得“護士資格證書”。

⑵介入診斷和治療涉及臨床醫學的各個系統的多種疾病，介入科導管室和病房護士必須具備扎實的內外科和急癥護理學技能，熟悉各種臨床急重癥的圍手術期處理。⑶導管室護士身體須適應X線環境下工作。

3、技師與工程師

⑴ 介入放射學的專科性和特殊性要求技術人員既要有一定的醫學知識又要有全面的影像設備知識和一定的計算機基礎。

⑵ 正規院校醫學影像技術專業、或生物醫學工程技術專業、或臨床醫學專業畢業，經過常規X線、CT和MRI專科培訓，并取得DSA上崗證書。

⑶ 綜合性介入放射學手術室專科培訓2-3年，可以單獨熟練配合醫師開展血管內和血管外各種介入放射學技術，可以處理常見的影像設備技術故障和技術問題。⑷ 身體適應X線環境下工作。

第二部分：導管室管理制度

介入科規章制度

一、導管室的基本要求

導管室是實施介入診療的重要場所，是醫務人員在X線引導下進行有創性操作的手術室，它兼有手術室及放射科的特點。因此，合理設計和科學布局是對導管室建設的基本要求，也是開展介入手術所必需的設施條件。

（一）導管室的建筑結構與布局

1、導管室的設置布局 導管室應盡量與介入病房設在同一幢建筑物內，并自成一區。導管室應保證安靜、清潔，人員走動少。所在區門口設置門鈴及對講設備，減少無關人員進入。導管室應設病人出入口與工作人員出入口，工作人員出入口有更衣室，病人出入口處有消毒墊。介入手術操作室的位置設置，要考慮到防止射線外泄及相鄰工作室的保護。

2、導管室的內部設置 導管室主要由手術操作室、控制室及輔助工作間組成。手術操作室既要便于清潔、保證消毒隔離，又要便于放射防護。操作室四周墻體及頂棚必須使用防射線材料，墻面材料應堅實、容易清潔，地面無縫，可沖洗，不易留污漬。手術操作室入口處寬度設計應便于推車（病床）及各種設備出入，房門保證有效關閉，防止射線外泄。操作室不設直接對外窗戶，應通過空氣過濾裝置通風。操作室應具備足夠的空間，保證各種儀器擺入，方便操作和搶救時使用。

控制室與手術操作室以鉛玻璃隔開，窗口可以盡量大一些，以便觀察。控制室內設置放射人員控制臺、監視器、心電監護顯示器、對講機、刻錄機、錄像設備等。

根據具體情況安排輔助工作間：觀察室、洗手間、器械室、敷料室、庫房、污物處置室、值班室、辦公室、衛生間、更衣室等。

（二）導管室的人員配備

導管室的工作人員主要由介入病房醫師、護士、放射技師、心電和血壓監測技師、護工和清潔工人等組成。

導管室醫師應具有扎實的理論基礎，豐富的介入病房工作經驗，熟練的導管操作和介入治療技能，無菌技術過硬并精通影像學知識。作為操作者，醫師應首先熟悉病人的臨床情況，提出介入診治方案；并能根據實際情況處理緊急搶救及并發癥；術后妥善書寫手術記錄，做好術后處理。

導管室護士主要職責是圍繞導管室的診療工作，提供術前術后消毒隔離、材料物品準

介入科規章制度

備和術中配合等服務保障。導管室護士應具有豐富的介入病房護理工作經驗，具備協助醫師處理急、危、重癥病人的能力，有較強的觀察、分析、判斷能力，熟悉搶救設備和藥物，熟練掌握各種導管介入器材的使用及介入手術操作程序。

放射技師需具備放射技術專業任職資格，熟悉并掌握相關設備的使用和保養，能處理簡單的設備故障，計算機操作技能熟練。放射技師的職責是負責相關的技術設備的日常維護管理，使之始終處于良好的工作狀態，根據手術醫師診療活動需要，進行技術設備的操作，提供相關的技術保障。

護工主要負責介入手術病人的接、送工作，并具有消毒隔離的基礎知識，協助護士做好術前、術后手術操作室的消毒處理。

清潔工人主要負責做好導管室日常清潔工作。

（三）導管室的設備及器材

導管室的設備及器材主要包括影像設備、心電和壓力監測系統、手術器材和搶救及防護設備等。

1、影像設備

⑴ 為保質保量地全面開展介入放射學診斷和治療工作，必須具備具有國家注冊標準的專業性的DSA設備。

⑵ X線設備具有足夠大的功率（毫安>600~800）和熱效能，能夠耐受連續長時間的介入放射學手術操作。

⑶ 圖像采集與顯示系統具備連續和脈沖功能，圖像采集與顯示速率在12.5幅/秒以上。具備直徑、長度和狹窄率等多種測量和后處理功能。

2、血流動力學監測系統 導管檢查和介入治療時，醫師需要借助心電血壓監測儀獲得反映患者生命情況的相關數據。多導生理記錄儀能記錄體表12導聯心電圖，并同步獲得心腔內多導聯心電圖。多導生理記錄儀和壓力傳感器、三聯三通、沖洗裝置相連組成壓力監測系統，可用于測量患者有創血壓。導管室還應配備自動監測患者無創血壓及血氧飽和度功能的監護儀。

3、器材 主要包括用于導管手術的器械與材料。如器械臺、方盤、刀片、藥碗、止血鉗、卵圓鉗、麻藥杯、彎盤、穿刺針、各種導管，指引鋼絲、球囊和支架等。所有手術器械使用前應保證無菌，一次性材料不可重復使用。

4、搶救設備 常用設備有直流電復律除顫器、人工心臟起搏裝置、主動脈內球囊反搏泵、給氧設備、吸引器、簡單人工呼吸器、心包穿刺包、氣管插管器械等。直流電復律除

介入科規章制度

顫器應備兩臺，并由專人管理定期維護。

5、常規用藥和搶救用藥 主要包括利多卡因、肝素、阿托品、腎上腺素、異丙腎上腺素、硝酸甘油、多巴胺、地塞米松、間羥胺、異搏定、三磷酸腺甘（ATP）、速尿、硫酸鋅魚精蛋白、鹽酸嗎啡、度冷丁、尿激酶、胃復安、5%-10%葡萄糖、生理鹽水等。

6、防護設備 介入手術進行中為盡量減少工作人員和病人受到X線損害，應向手術操作者提供鉛衣、鉛眼鏡、鉛帽、鉛護頸等；對手術病人應提供甲狀腺及性腺防護設備。

二、導管室的管理

導管室是實施臨床介入性診療的專門場所，導管室的管理質量直接影響著介入診療技術的發展，建立健全導管室各項管理制度，實施科學規范的管理，是導管室高效運轉的重要保證。

（一）一般管理規則

1、凡進入導管室手術間者，應著導管室專用洗手衣、褲、鞋套，進入無菌區應戴好帽子、口罩。

2、手術人員暫時離開導管室外出時，應更換外出衣、鞋。

3、手術區內不得帶入任何食品，室內禁止吸煙，手術期間關閉手機鈴聲。

4、常規手術通知單，應于手術前一日，送交導管室，如需特殊材料應在手術通知單上注明。

5、介入手術病人必須有抗-HIV、HBsAg、抗-HCV等檢查結果,陽性患者安排在每日最后。

6、如有嚴重或特殊感染病人做介入手術時，醫師應提前通知導管室，以便做出相應的準備，防止交叉感染。參加此類手術的工作人員必須遵守有關規定，確保患者及工作人員安全。

7、手術使用后的布類、器械、導管材料等按照醫院感染管理規定處理。

8、醫用垃圾和生活垃圾分別放置。將利器放置在利器盒內，避免交叉感染，垃圾處理時應注意環保。

9、導管室各種物品固定位置放置，用后立即放回原處。由專人負責檢查各種儀器是否運轉正常，物品如有損壞應立即報修。

10、各種搶救藥品應配備齊全，用后立即補充。

介入科規章制度

11、導管室一切器械物品未經負責人許可，不得外借。以確保手術所需及防止交叉感染。

（二）接送病人制度

1、導管室配有專門接送介入手術病人的護工，按照手術排序用平車接送病人。對于危重病人由醫師或護士接送。

2、護工在術前到病房接手術病人時，應認真核對科室、病人姓名、床號、住院號、性別、年齡、手術項目等，保證確認無誤。病人術后送回病房時應與病房護士按規定要求辦理交接手續。

（三）護理制度

1、病人送入導管室后，護士再次認真進行“七對”，同時檢查術前準備如皮膚準備、藥物準備及各項化驗等，以確保手術安全。

2、做好病人的心理護理。護士在術前主動向病人自我介紹，態度要和藹，安慰、關心病人，消除病人的緊張情緒。

3、術中護士要根據介入手術操作程序，積極、主動配合醫師手術，注意觀察病人的意識，血壓及心電變化情況，準確記錄術中用藥及介入手術材料。

4、術后護士要向病人告知手術注意事項，并進行簡明的針對性健康指導。

（四）護士長職責

1、護士長主要負責導管室工作人員、物品、工作安全、無菌技術及手術安排等的管理。

2、負責導管室工作計劃的制定和標準落實。

3、嚴格執行醫院感染管理規范，組織好消毒隔離、無菌技術操作規程的實施。

4、負責對導管室物品的管理，按要求建立物品使用賬冊，做到賬物相符。

（五）參觀制度

（1）參觀者須經醫院醫教辦或護理部批準，導管室科主任、護士長安排方可參觀。（2）參觀者進入導管室需遵守導管室的管理制度。

3、凡進修、實習人員參觀，只限于本專業手術。禁止在手術間內來回走動，應接受導管室醫護人員指導。

（3）嚴格執行無菌技術操作原則，距無菌區距離應保持在30公分以外，且不影響手術人員操作。

介入科規章制度

（4）參觀人數應嚴格控制，保持操作間內安靜。

（5）特殊病例、實習同學見習，應通過教學攝像進行觀摩。

（六）DSA機使用制度

1、介入病房醫師和導管室技師操作DSA機實行準入制度。經操作技能培訓合格后，方可以使用DSA。使用者應嚴格遵守DSA機操作規程。

2、使用機器前應注意電源，調節電壓和電流，選擇所需的技術開關。

3、使用過程中注意有無異常現象，發現有異常的聲音、氣味和任何故障應立即停止使用，并通知有關人員檢查。DSA專業技師應記錄設備故障及維修情況。

4、移動C臂、導管床前應注意有無障礙物，嚴防機器受損或人員受傷。

5、機器使用完畢應切斷電源并使各操作件恢復至初始位。

（七）導管室醫院感染管理規范

1、導管室設置和布局應科學、合理，人物、潔污流向符合功能流程，其中清潔區、污染區、無菌區劃分明顯，有實際隔斷措施。

2、手術操作室的空氣消毒可采用紫外線消毒和空氣凈化裝置消毒等方法。每月空氣培養一次，其結果應為菌落數≤200cfu/m。

3、導管室手術器具及物品必須一人一用一滅菌。使用有效期內標識齊全的無菌手術器械包、敷料包及一次性使用無菌醫療用品；一次性使用無菌醫療用品嚴禁重復使用。

（八）導管室無菌技術

1、洗手法

（1）先刷洗后消毒手臂法：首先取無菌刷蘸肥皂液，按以下順序無遺漏地刷洗手臂三遍，共約10min；先刷指尖、然后刷手、腕、前臂、肘部、上臂下1/2段，每遍3min，特別要刷凈甲溝、指間、腕部。刷洗時，雙手稍抬高。每遍刷完用流水沖凈。沖洗時，水由手、上臂至肘部淋下，手不能放在最低位，以免臂部的水返流到手。刷洗完后，用無菌小毛巾由手向肘部擦干。手、臂不可觸碰他物，如誤觸他物，必須重新刷洗。

（2）消毒手、臂：雙手和前臂刷洗完畢，用無菌水沖洗干凈，待自然干或無菌擦手巾擦干后，將胍類（氯己定等）或醇類（異丙醇或乙醇等）消毒液３ml-5ml涂擦于手和前臂，過１min左右即干，然后戴上滅菌手套。

3介入科規章制度

2、穿無菌手術衣法

（1）穿手術衣時應在較寬敞的區域避開無關人員和物品，以免污染手術衣。（2）操作者用一只手從手術衣上面抓起手術衣，輕輕抖開，拿住手術衣雙肩部，略拋起，雙手同時伸起袖內，雙手交叉提起腰帶，由護士在身后幫助穿好衣服，系好腰帶。

3、戴無菌手套法

（1）打開手套包裝后，一手捏住無菌手套反折內面，取出手套，對準五指先戴好一只手，然后把戴好手套的手伸入另一只手套反折處，同法戴好另一只手。

（2）將雙手套反折部分拉到袖口以上，不露出手腕。

（3）戴好手套后以無菌生理鹽水洗去表面滑石粉，注意不要污染手套。

三、導管室工作人員的放射保護

導管室的防護設備應符合國家規定的安全要求，并做到定期檢查。從事導管室工作的各級人員應受到放射保護的教育，其健康狀況應符合從事導管室工作所要求的條件。

導管室工作人員在操作中應嚴格遵守操作規程，在安全條件下完成工作。

第三部分：介入科病房管理制度

介入科病房為正規臨床科室病房，應按照國家和全省統一的法規和醫療核心制度對介入病房實施管理。醫療法規見有關規定。醫療核心制度包括首診負責制度；三級醫師查房制度；疑難病例討論制度；會診制度；危重患者搶救制度；手術分級管理制度；術前討論制度；死亡討論制度；醫生交接班制度；新技術準入制度；病例管理制度等。

第四部分：介入病房護理制度

一、主班護士職責

1、認真交接備用物品及各種急救物品（檢查和補充口服備用藥、搶救車的藥品、器械，確保搶救工作順利進行）。

2、參加晨會。隨同夜班、責任班、連班一起進行床頭交接班（重點查看危重病人的床鋪是否平整、清潔、有無褥瘡、切口敷料處有無滲出物、肢體的血運情況、各種監護儀的功能狀態及引流管是否通暢等）。

3、負責打印一日清單，做好分發和解釋工作。做好檢查氧氣及更換氧氣濕化液的工作。執行周計劃。

介入科規章制度

4、迎接新病人。辦理入院登記，做好入院介紹，及時妥善安置好病人。

5、負責處理長期、臨時醫囑。轉抄治療、護理、服藥、飲食卡，并落實醫囑執行情況。

6、查對當日的醫囑并填寫查對登記本。

7、負責病房的各種藥品的領取、核對、發放、備用等，并及時補充小藥柜、急救車內的藥品及器械。

8、及時填寫藥物聯系本（如病人的特殊治療、貴重藥物等），交清有關注意事項，銜接好每一班的工作。

9、負責檢查白天各班工作進行情況，護士長不在時，負責安排病區工作。

10、巡視病房，了解病情，耐心解答病人提出的有關問題。認真書寫病情報告。

11、負責護士站的清潔衛生工作，做好交接班前的準備工作。

12、做好交班工作。

二、責任班護士職責

1、認真聽取夜班護士病情報告，并隨同夜班床頭交班，重點接所負責危重病人的治療和護理工作。

2、負責責任區病人的治療和護士護理工作，填寫各種護理記錄單，清單解釋工作。執行周計劃。

3、接待新入院病人，介紹病區環境，各種制度及有關工作人員（科主任、護士長、主管醫師、責任護士等）。

4、與病人交談，根據病情及診療計劃提出所需解決的護理問題，危重病人制訂護理計劃。

5、幫助病人了解自己的疾病及如何促進健康的措施，指導病人發揮主觀能動性戰勝疾病。

6、掌握病人檢查、手術前后的心理狀況，做好心理護理及健康教育。

7、隨同醫師查房，以全面了解病情及特殊診療。

8、負責病人出院、轉院、轉科，書寫護理記錄單并給予出院指導。

9、認真向夜班護士做好交班工作。

三、連班護士職責

1、認真聽取夜班病情報告,隨同夜班交接班。交接病人的治療用藥及有關情況。

2、負責病人當日治療用藥的配制。

3、配制液體時嚴格無菌技術操作，注意三查、七對。及時清理用物，保持治療室清潔衛生。

4、負責中午的液體更換、拔針及床單位的物體歸位。

5、中午巡視病房，督促病人午休，保持病區安靜。

介入科規章制度

6、準備各種化驗標本容器，并交待注意事項。

7、負責全病房病人的T.P.R測試并記錄。

8、做好交接班工作。

四、治療班護士職責

1、認真聽取夜班病情報告，隨同夜班交接班。交接病人的治療用藥及有關情況。

2、協同責任班、連班一起做好病人的治療工作。

3、協同主班取藥、發藥及查對醫囑。

4、做好與連班的交接班工作。

5負責執行臨時治療，并與責任班作好溝通。

6、負責治療室、護士站的清潔衛生及物品歸位。

7、協同主班、責任班作好與小夜班交接班工作。

五、幫班護士職責

1、幫助連班作好手術病人、新病人、危重病人的治療護理工作，巡視病房及時填寫巡視卡、翻身卡，認真記錄護理記錄單。

2、協同連班作好中午的液體更換、拔針及床單位的物品歸位。

3、協同連班準備化驗標本容器，并交待有關注意事項。

4、協同連班巡視病房，保持病房安靜，督促病人午休。

5、6、協同小夜班發放口服藥及臨時用藥，并做好三查七對。

協同小夜班作好晚間護理，創造良好的休息環境，督促探視者離開病房，按時熄燈，安靜休息。

7、認真與小夜班作好交接班工作。

六、大夜班護士職責

1、負責交接病人的治療、護理及病房的備用、急救物品。

2、詳看病情報告，共同巡視危重病人，并交接有關治療、護理事項。

3、負責執行本班醫囑，做好定時治療及護理工作。

4、做好夜間接受新病人的準備。搶救病人迅速有效。

5、負責治療室、處置室、搶救室紫外線消毒工作。

6、嚴格查對治療卡，并擺好靜脈用藥，認真檢查液體、藥物有無沉淀、混濁、變質、過期等。保證藥物的準確無誤。

7、負責晨前各種化驗的采集和特殊試驗的操作。

介入科規章制度

8、負責加試T.P.R及定時Bp的測量，嚴密觀察病情，總結24小時出入水量，并詳細記錄。

9、為白班做好準備工作，及時增添治療盤內的消毒劑，鋪好治療巾。

10、注意病人安全，如有意外及時報告。認真做好晨間護理。

11、負責治療室、護士站清潔工作，書寫病情報告。

12、保持病房的整潔、干凈，減少陪護，謝絕探視。為白天的查房、治療提供一個安靜的環境。

13、做好交班工作。

七、小夜班護士職責

1、認真交接治療、護理及急救物品。

2、詳閱病情報告，共同巡視危重病人，并交接清有關治療及護理事項。

3、巡視病房，發晚飯后口服藥，看服到口。

4、負責定時T.P.R.Bp的測量并記錄，嚴密觀察病情變化，填寫各種護理記錄單。

5、負責清單的解釋工作。

6、負責執行本班醫囑，做好定時治療及護理工作。

7、時刻準備接收新病人。確保搶救治療及時。

8、加強巡視，做好晚間護理，督促探視者離開病房，按時熄燈，保持病區安靜。

9、負責填寫工作日志及出入院登記。

10、保持護士站及治療室清潔整齊，書寫病情報告。

11、做好交班工作。

八、早中晚幫班護士職責

1、協助大夜班抽取各種血標本，打印當日清單，巡視病房，督促陪護離開病房，做好晨間護理工作。

2、協助連班查對治療用藥及簽字，并與責任班一起進行治療總查對，做好當日治療的準備工作。

3、協助連班巡視病房，更換液體，做好治療室、護士站，處置室物品歸位，清潔衛生工作。4、5、6、負責全病房病人4pm T P R檢測與繪制，并轉抄加測體溫單。

協助小夜班正確準備各種化驗標本容器及發放，并做好抽血前的告知解釋工作。協助小夜班做好定時治療、臨時治療，急診病人術前、術后治療與護理及新病人接診工作。

介入科規章制度

7、協助小夜班維持病房秩序，勸解陪護離開病房，保持病房安靜，清潔衛生。

九、護理班護士職責1、2、3、4、5、6、7、8、9、交接處置室物品，準備晨間護理用物。

參加晨會，進行交接班。與責任班一起做好晨間護理。

負責清點病房換洗的污染的衣服、床單及被褥，并做好記錄、歸位及整理工作。維持病房秩序，保持病房安靜。

預約各種檢查單，負責化價、記帳及向病人交代有關注意事項；送急查血標本。迎接新病人，做好入院宣教及首次護理記錄單的書寫。執行周計劃。送出院病歷，督促病人結帳，辦理出院手續。做好出院病人床單位終末消毒，鋪備用床，負責加床與調床工作。

督促探視人員離開病房，保持病房安靜，及時補充次日治療用物，確保次日治療用的液體。

10、做好處置室的清潔衛生及交接班工作。

十、護理員工作職責

1、在護士長領導下和護士指導下進行工作。

2、負責病人的生活護理，如送水、送飯、洗頭、洗腳、剪指甲，協助病人進食、起床活動及遞送便器等。

3、協助護士執行部分簡單的基礎護理工作。

4、隨時巡視病房，應接病人呼喚，解決病人所需。

5、收送化驗標本及檢查單，并護送病人外出檢查及轉科等。

6、遞送各種物品領取預約單。負責各種液體的裝卸準備工作。

7、做好病人入院前準備工作和出院后床單元的整理及終末消毒工作。

8、協助護士搞好被服、家俱的管理。

9、協助護士做好病房管理工作。

介入科規章制度

第五篇：醫保科規章制度

總目錄

醫院感染管理委員會工作制度 醫院感染管理工作制度

參保新農合、城鎮醫保（職工居民）就醫管理制度 傳染病報告管理制度 傳染病報告管理獎懲制度

醫院感染管理委員會工作制度

一、醫院感染管理委員會應在院長領導下進行工作，在預防醫院感染中起重要作用。

二、醫院感染管理委員會應有一定的會議制度，一般每季度召開一次會議，研究、討論、分析醫院感染現狀，以針對其感染因素包括感染控制現狀，部署工作，制定措施。遇有特殊情況，可隨時召集會議。

三、醫院各科室、各部門應根據醫院感染管理委員會要求制定的感染管理制度和計劃實施。

四、按要求評定監測資料，包括醫院病人和職工的醫院感染資料，以及感染暴發的調查，并對監測方法和措施進行研討，提出改進建議。

五、評議各種有關感染管理文件或計劃準備下發的文件，以便得到臨床相關部門的支持與配合。

六、負責協調全院各科室的醫院感染監測工作，提供業務技術指導。

醫院感染管理工作制度

1、認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定。

2、建立健全醫院感染監控組織，配備專(兼)職人員，并認真履行職責。

3、制定醫院感染監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，定期或不定期進行核查。

4、對醫務人員的消毒、隔離技術操作進行定期考核與評價。

5、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳教育。

6、建立特殊區域(如手術室、消毒供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、治療室等)保潔、消毒或無菌的監控制度和措施，定期檢查。

參保新農合、城鎮醫保（職工居民）就醫管理制度

一、住院管理

1、參保人員住院時，首診醫生要嚴格核對人、卡、證是否一致，方可辦理參保患者住院手續。

2、醫生填寫住院審批單，到醫院醫保科辦理住院審批登記手續，參保病人轉科，主治醫生要填寫‘轉科申請單’，到醫保科登記備案。

3、參保人員憑‘醫保科’辦理的相關手續方可到‘住院處’辦理醫保住院手續。

4、辦理完參保人員住院手續后主治醫師要與參保住院患者簽訂《掛床協議書》并告知。

5、嚴禁未經醫保科登記，私自辦理參保患者記帳手續。

6、參保患者入院后，床位醫生要嚴格執行首診負責制收治病人、入出院嚴格按照《病種質量控制標準》執行，堅持因病施治、合理用藥、合理收費，不得大處方、超范圍用藥。

7、參保患者住院用藥范圍，經治醫生要根據患者病情合理用藥，用藥范圍盡量在《用藥目錄》內，超《目錄》用藥必須事先告之病人，明確自費藥品及自費項目，并簽‘自費藥品及自費項目使用同意書’。

8、對所有城鎮醫保（在職職工、退休人員、離休干部、居民、在校學生）的參保人員，定點醫院在診療過程要嚴格遵守《內蒙古自治區基本醫療保險藥品目錄》、《診療項目》和《服務設施范圍及支付標準》及相關規定。

9、參保人員住院,主治醫生和護士要做到五對照：‘病人與證卡對照’、‘醫囑與處方對照’、‘處方與清單對照’、‘藥品與目錄對照’、‘用藥清單與記帳金額對照’。

10、嚴禁違反用藥常規超劑量、超品種、使用非本病種治療藥物、醫囑外用藥的行為。

11、嚴禁違反規定分解項目、超標準收費。

12、嚴禁違反規定，將不可報銷藥品串換成可報銷藥品。

13、嚴格執行診療常規，不準掛床住院。

14、醫保患者在住院期間口服藥用量以每天口服量為計算標準，好轉出院帶藥僅限口服藥，原則不超過10天。

二、醫保科管理

1、認真貫徹落實《興安盟城鎮職工居民醫療保險》和《新型農村牧區合作醫療》有關政策和規定。

2、負責解答“興安盟城鎮職工居民醫療保險”和“新型農村牧區合作醫療》有關政策和規定，接受參保人員業務咨詢。

3、公示主要醫療服務項目和藥品的名稱及價格。

4、嚴格審批程序，做到日清月結，按統一規定辦理即時結報。

5、嚴格遵守財經紀律，堅持實事求是的原則，杜絕徇私舞弊、以權謀私、損公肥私和索、拿、卡、要等行為發生，為參保人員提供優質服務。

6、嚴格遵守《藥品目錄》、《診療項目目錄》規定，《目錄》以外發生的醫療費用一律不予報銷。

7、根據醫療信息系統維護的有關要求，做好軟、硬件的管理工作。

8、醫保科人員定期查詢醫保收費情況，住院動態，掌握參保人員住院情況。

9、定期下病房對住院醫保病人進行身份核對，即

①病人與證、卡對照，②醫囑與處方對照，③處方與清單對照，④藥品與目錄對照，⑤用藥清單與記帳金額對照。

10、對違規檢查、用藥品；未及時審批特檢特治、貴重藥品（500元以上）的，按醫保中心扣款金額，統計到科室、到人，足額扣除。

三、罰責

1、經治醫生違反參保患者管理制度，不嚴格執行藥品目錄、診療目錄、醫療服務范圍，造成管理機構扣款以及醫患矛盾和經濟損失，由責任醫生負全責。

2、不允許提供假醫療費用發票、假證明、假病歷，不允許換名找發票，一經查出，當事人承擔全部費用。

3、不允許冒名住院、掛床住院，一經查出，停止報銷，并處罰主管醫生每例500元。

4、因醫生原因，對參保患者未按參保人員住院程序、未提供相關資料，造成住院費用無法報銷的，主治醫生將承擔因工作失誤而造成的所有報銷醫藥費。

傳染病報告管理制度

為認真貫徹實施《傳染病防治法》，保證疫情報告的及時性、準確性、完整性和傳染病的科學管理，特制定傳染病報告管理制度。

一、執行職務的醫務人員為傳染病責任報告人。

二、門診及住院醫生診治病人，必須認真登記醫院門診及住院系統的日志，要求登記項目準確、完整。

三、責任報告人發現甲類傳染病以及乙類傳染病中的非典型肺炎、肺炭疽、高致病性禽流感的病人、病原攜帶者和疑似病人時，2小時內填寫傳染病報告卡并通過疫情網絡直報，并以最快的通訊方式向市級疾病預防控制中心報告。乙類傳染病人、病原攜帶者和疑似病人以及丙類傳染病24小時內通過疫情網絡報出傳染病報告卡。

四、責任報告人填寫傳染病報告卡片應準確、完整、字體清楚，在規定時間內及時交醫院指定的疫情管理人員。（傳染病卡片填寫要根據填卡說明認真填寫卡片中的各項，現住址要詳細填寫到最后一欄；電話號碼、工作單位等要準確。便于追蹤傳染病人）。并做好科內傳染病登記。

五、診治傳染病病人時，要按規定作好消毒、隔離措施。

六、疫情管理人員要按規定作好疫情的收集報告工作，每月組織一次由主管院長、科內主任參加的傳染病漏報自查，做好門診日志、疫情旬報、傳染病花名冊、自查統計、獎懲情況等資料并存檔。

七、檢驗室、放射科對確診為傳染病的患者，要及時通知主治醫生，并要求主治醫生在傳染病人登記簿中簽字。

八、責任報告人、疫情管理人、醫院負責人不履行職責，違反以上規定，按《傳染病防治法》以及《興安盟蒙醫醫院傳染病報告管理獎懲制度》的有關規定予以處理。

傳染病報告管理獎懲制度

為了加強我院的疫情管理，將各類法定傳染病報告直接與各級臨床醫師獎金掛鉤，迅速達到提高院內各類傳染病報告質量的目的，因此根據《傳染病防治法》及其《實施辦法》，特制定本制度。

（一）按照醫院、科室、責任人三級管理落實獎懲制度。

（二）各級臨床醫師應按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，以高度負責的精神，認真做好各類法定傳染病的登記報告工作，嚴格按照傳染病報告時限及時向預防保健科報卡，預防保健科組織人員每月對門診、各病區、檢驗、影像等資料隨機抽查，凡發現遲報一例者，扣發當月獎金100元整并限期補報；漏報和謊報者，扣發當月獎金200元整；因不報、遲報、漏報、謊報造成嚴重后果者，扣發全月獎金，并全院通報批評；因上述原因而造成傳染病擴散、流行者，按《傳染病防治法》追究法律責任。

（三）各門診、病區、檢驗科、影像科人員應協助預防保健科做好各類傳染病登記和督促開單醫師簽字、報卡工作，登記項目要完整，督促開單醫師簽字、報卡要及時。

1、預防保健科組織人員將每月檢查、核實，發現漏登一例，扣發當事人當月獎金50元整，并限期補登，未及時督促開單醫師簽字者，扣發當事人當月獎金50元整。

2、傳染病卡片填寫不完整、不準確、不及時的，每項扣10元；門診日志、入出院登記、檢驗登記、放射登記、傳染病登記等與傳染病有關的項目不全，每項扣10元

按照《傳染病防治法》及其《實施辦法》的要求，能夠及時、準確的向預防保健科上報各類傳染病報告卡者，將在年終給予100-200元整的獎勵。能夠積極配合預防保健科疫情報告工作的相關科室（每次檢查未發現問題的）可經院長批準給予500-1000元整的科室獎勵。