第一篇：中石化七十七件事故匯總（xiexiebang推薦）

一、關于吉化集團吉林市北方聯合化工廠“7.24”重大事故的通報

2000年7月24日11：05，吉化集團吉林市北方聯合化工廠（以下簡稱聯合化工廠）無水乙醇車間發生一起重大事故，死亡2人，重傷1人，經濟損失2000元。

聯合化工廠無水乙醇車間于7月23日19：40停車檢修。7月24日8：00在乙醇車間調度會上，車間主任李東基、副主任于洪研究決定，在新系統成品進料管線上增加一條返料管線。施工前，于洪組織車間技術員張淑娟、化工工長孫玉鳳、化工班長陳宏穎等人制定了清洗方案，辦理了動火證。8：30，孫玉鳳帶領工人按清洗置換方案對管線進行了清洗置換，并加堵了盲板。10：10，經分析工楊彩霞用測爆儀分析合格。于洪、車間安全員牟曉清在現場監護，機械工梁國輝開始動火作業，先切割完底部的放料管，在切割進料管時，于洪和梁國輝為了對接管線方便，將斷開的閥門與管線又重新接到成品槽上，沒有加堵盲板就開始切割，導致成品槽內殘存乙醇蒸氣和空氣的混合氣體遇明火發生爆炸，成品槽頂蓋飛至房頂后彈回到地面。于洪當場死亡，梁國輝送醫院搶救于7月28日16：00死亡，牟曉清左小腿骨折受重傷。

經調查分析，這是一起嚴重違章指揮、違章作業引起的重大事故，其主要原因是嚴重違反了《工業動火安全管理辦法》第十一條、第十二條等有關規定。在沒有加堵盲板的情況下，車間領導違章指揮，操作工違章動火作業，車間安全管理人員對違章指揮、違章作業制止不力，導致了事故的發生。

這起事故，給企業財產和職工生命造成重大損失，特別是發生在全國安全生產大檢查期間，產生了不良的影響，暴露出這個企業領導存在抓安全生產不力，安全管理上存在嚴重的漏洞和薄弱環節，規章制度執行不嚴，違章指揮、違章操作，安全監督不到位；職工安全生產教育缺乏相對性，自我保護意識差等問題。各企業要從這起事故中吸取教訓，引以為戒，舉一反三，堅決樹立安全第一的思想，加大安全監督力度，加強安全管理，防止重、特大事故，特別是重復性事故的發生，特提出以下要求：

（一）要繼續深入貫徹落實江總書記等黨中央、國務院領導關于安全生產的一系列重要指示和國務院安全生產電視電話會議、國務院辦公廳《關于切實加強安全生產工作有關問題的緊急通知》精神，尤其是各級領導干部要進一步增強抓好安全生產的意識，切實負起責任，按照“三個代表”重要思想的要求，從講政治、保穩定、保發展的大局出發，真正把安全工作擺在第一的位置上，繼續組織好安全生產自查自改活動，從組織上、制度上、管理上查找存在的薄弱環節和不適應的方面，采取有效措施，堅決遏制重、特大事故。

（二）切實加強安全生產管理人員和職工安全生產知識培訓。認真執行集團公司各項安全生產規章制度，特別是要加強特殊作業的安全管理。對檢維修、工業動火、高空作業、臨時用電、進入有限空間等作業，要嚴格執行有關安全生產規定，認真履行工作程序，堅決制止各種違章指揮、違章作業和違反操作規程的行為。落實具體措施，制定應急預案，加強現場監護和監督。

（三）健全完善安全生產規章制度。要針對企業重組改制、結構調整、人員分流等出現的新情況、新問題，修訂和補充必要的規章制度，進一步明確各級領導和各崗位的安全生產職責。在施工作業中凡涉及甲乙雙方的，要明確各自的安全生產職責，嚴格按有關規定運作，防止各類事故的發生。

二、關于錦州石化分公司“9.21”火災事故的通報

9月21日15時5分，錦州石化分公司工三廠儲運車間發生一起火災事故。2000年9月16日，錦州石化分公司化工三廠儲運車間16＃混合碳四球罐底部脫水罐液面計有堵塞現象，當班操作工將液面計拆下送到檢修班修理。21日15時5分，儲運車間主任金為民帶領工藝員才玉松、設備員李品和安全員代金偉到現場查找液面計連接管堵塞的原因，做回裝液面計前的準備工作。當打開脫水罐底部排出口閥門后，在排出口處發現有白色渾濁物質（該物質初步分析可能是雙烯烴自聚物或過氧化物，在高溫、撞擊等情況下，極易爆炸）排出，在關閉閥門（事故后閥門處在一扣狀態）過程中，發生爆炸，引發火災，16時45分火被撲滅。事故造成3人死亡，1人輕傷。事故發生后，錦州石化分公司立即組織撲救，由于采取措施得力，沒有造成更嚴重的后果。這起事故發生在有11個1000m3 球罐、12個400m3球罐的液化石油氣罐區中心部位，如果火災失去控制，得以蔓延，其后果不堪設想。目前，當地政府組成的事故調查組正在對事故原因進行調查，初步認定這是一起責任事故。

為了從中吸取深刻教訓，嚴防類似事故發生，經股份公司總裁辦公會研究，特提出以下要求：

（一）各單位接此通報后，要認真組織討論，并將該事故通報全體員工。要深刻認識安全生產的嚴峻性和發生重大事故的嚴重危害性，以高度的政治責任感，切實加強企業安全生產工作。

（二）各單位在國慶節前，要發動廣大員工針對這起事故舉一反三，嚴肅認真地排查、糾正事故隱患。尤其對易燃、易爆場所作業，帶壓作業，動火作業，進入有限空間作業等特殊作業，事前都必須要進行周密研究，精心準備，嚴格責任分工，嚴守規章制度，遵守操作規程，確保萬無一失。

（三）所有生產、儲運、使用混合碳四（及相似的有機物品）的單位，都要結合這次事故教訓，從技術、管理等方面深入細致地檢查是否有類似爆炸物品生成的條件，采取有針對性的措施，徹底整改并消除事故隱患，消除死角。要加強對崗位操作人員有關危險物品性能、操作注意事項的嚴格培訓教育，提高安全技能和防范意識。

（四）采油（氣）、集輸、煉油、化工、儲運及銷售等關鍵裝置和重點部位都要 全面強化節日安全管理，逐級落實安全生產責任，加強安全監督工作，確保各項安全管理規章制度、規定得到落實，避免各類事故的發生。

三、遼陽石化“7.24”職工死亡事故的通報

2000年7月24日，遼陽石化分公司鞍山煉油廠污水車間在清理污泥沉淀池時，發生一起人身傷亡事故，造成1人死亡1人輕傷。

1、事故經過：

2000年7月24日15時40分，遼陽石化分公司鞍山廠污水車間開始對污泥沉淀池進行污泥清理作業，用泵往池外抽出污泥。17時許，因污泥粘稠，該車間運轉二班班長李景春（男，42歲）穿著叉褲踩臨時搭設的鐵梯子，下到深約7米的池內，站在第三蹬上往池內注消防水稀釋，結束后，李轉身準備從梯子往上爬時，由于梯子上有油污及污泥池中揮發產生的油氣熏嗆，不慎滑跌入沉淀池污漿內（約1.5米深）。站在池上邊的一班班長孫憲玉馬上下去搶救李景春時，頭部撞到池壁上落入池內。現場其他職工急忙將二人從池內救出，送醫院搶救。孫于當晚脫離危險，現已恢復健康。李經搶救無效，于7月27日5時30分死亡。

2、事故原因及處理結果

班長李景春安全意識不強，思想麻痹，自我保護意識差，是這起事故的直接原因。污水車間對員工安全教育不夠，特別是在這次清池作業前沒有制定具體的安全措施，沒有辦理進入有限空間作業票，是造成這起事故的主要原因。鞍山煉油廠對車間安全管理和安全教育不具體，針對性不強，規章制度落實不嚴，是發生這起事故的重要原因。

事故發生后，按照有關規定，經研究，決定對負責清池工作的污水車間副主任給予行政撤職處分；對污水車間主任給予行政記過處分；對主管安全的副廠長給予行政警告處分；對遼陽石化分公司副總經理兼鞍山煉油廠廠長、黨委書記李文勖給予通報批評。

3、吸取事故教訓，進一步加強安全生產的幾點要求

“7.24”事故的發生，反映出我們在安全管理上存在薄弱環節、規章制度執行不嚴的現象仍然存在，仍存在麻痹思想，對于施工作業的安全監督，還存在死角。特別是在當前黨中央、國務院剛下發加強安全生產的緊急通知，正在組織全國性安全大檢查期間，發生這起職工傷亡事故，后果是慘痛的，教訓是非常深刻的。為了防止和杜絕類似及其他事故發生，現進一步重申，要求各單位認真做好以下幾項工作：

（1）進一步深刻領會江總書記關于安全生產的重要批示和國務院安全生產電視電話會議精神，從講政治、保穩定、保發展的高度，抓好當前的安全生產工作，確保今年各項生產經營指標順利完成。

（2）認真貫徹執行《中國石油天然氣股份有限公司安全生產管理暫行辦法》，堅持“安全第一、預防為主”的方針，按照“誰主管、誰負責”的原則，全面落實安全生產責任制。

（3）嚴格執行進入有限空間、工業動火、高處作業、臨時用電、動土等用血的教訓換來的安全規章制度。堅決杜絕違章指揮、違章蠻干的行為。進入有限空間作業之前，必須辦理作業票，檢測有毒有害氣體，部署各種保護防范措施。對于進入有限空間作業的人員，必須腰系保險繩，并且至少有兩名監護人，一旦出現意外，可以將作業員工拉出至安全地帶。

（4）各單位要引以為戒，舉一反三，深刻吸取事故教訓，消除麻痹思想。要把隱患當事故來對待，把違章事件當事故來處理。嚴厲處罰各種違章行為。同時，建立健全科學的安全激勵機制，獎懲分明，提高廣大干部和職工的安全防范意識和自我保護能力。

（5）深入開展夏季防雷防汛、防火防爆、防中毒和防暑降溫活動。繼續抓好檢修期間HSE風險管理。切實落實檢修作業中的各項防護措施。確保夏季安全生產無事故。

四、關于華北油田呼和浩特煉油廠“12.29”火災傷亡事故的通報

1999年12月29日下午3時25分，華北油田呼和浩特煉油廠發生火災傷亡事故，造成2人死亡，2人輕傷。

12月23日，呼和浩特煉油廠催化車間發現冷換框架平臺上油漿蒸汽換熱器（E211A、B）油漿出口的蒸汽吹掃線（DN25）凍斷。12月28日下午，催化車間副主任夏建平同維修車間副主任盧文元商定，安排安全員許仁德與廠安全處聯系準備切除E211A、B出口的蒸汽吹掃線。12月29日上午8時30分廠安全處安監員丁佩宣到催化車間與車間安全員許仁德一起查看現場后簽發了一級用火票，9時許維修車間派人到現場作業，因工程車上未帶氣焊，不能進行切割作業，所以商定下午再干。12月29日下午3時維修車間改派了陳炳炎、史紹軍、張治軍、牛嗣卿到催化車間，催化車間副主任夏建平、安全員許仁德、維修車間工段長陳炳炎一起再次查看完作業現場后，雙方同意，在未通知廠安全處安監員丁佩宣到場的情況下，開始切割作業。在施工過程中，由于作業未采取必要的固定措施，當割斷E211B一端蒸汽吹掃線，準切割E211A一端吹掃線時，蒸汽吹掃管線與油漿出口線（DN200）連接處100mm短接與對焊法蘭焊接部位開裂三分之二，350℃左右的油漿從裂口處噴出，并自燃著火，造成史紹軍當場死亡、張治軍經搶救無效死亡、孫炳炎、牛嗣卿2人輕傷事故。

經現場勘察認定，這是一起明顯安全隱患未能及時發現及違章動火作業造成的火災傷亡事故。主要原因如下：

一是設計中對高3.46米、懸空長4.74米的蒸汽吹掃線（DN25）未考慮支撐或吊架固定，該管線與油漿出口管線連接處受力較大，且該管線原焊縫存在缺陷，從 斷裂處發現管線焊縫存在三分之二未焊透（有待做進一步技術鑒定）。而煉廠對這一明顯安全隱患認識不足，多年來沒有把該管線缺少支吊架及冬季管線易凍結等安全隱患檢查出來。

二是火票管理不嚴格，在作業人員更換后，沒有重新辦理火票，且在動火監護人不到現場情況下，擅自動火。同時施工作業人員安全意識淡薄，對易燃易爆要害場所動火及熱油漿著火的危險性認識不足，違反在正常生產的裝置內，嚴格控制動火，凡能拆下來的部件應拆下來移到安全的地方動火的原則。

三是安全措施不落實，沒有必要的作業方案和動火措施，施工中沒有考慮臨時支撐，在切割管線的作業順序上不合理，造成管線一端切斷后，約13米長的蒸汽吹掃管線形成單臂支撐懸擺，以致發生管線與法蘭連接處的焊口開裂，釀成熱油漿噴出傷人的火災傷亡事故。

這起事故給一些職工和家屬造成嚴重的傷害，帶來了巨大的痛苦，也造成了惡劣的社會影響，教訓極為深刻。在三番五次強調安全生產，且剛剛進行完99年安全大檢查之時，仍發生這類事故，說明安全生產的各項要求在一些企業并未真正落到實處，對此各企業必須引起高度重視，要認真吸取這次事故的教訓，切實加強安全生產管理工作，防止各類事故，特別是重特大事故的發生。為此對各煉油化工企業提出如下要求：

1、要高度重視安全生產工作，切實加強領導，從講政治、促發展、保穩定的高度，以對人民負責的態度，真正把安全生產當作人命關天的大事，放在各項工作的突出位置來抓，要牢固樹立“安全第一”的思想，落實各項安全措施，確保安全生產。

2、要認真貫徹執行各項安全生產規章制度，在落實上狠下工夫，狠反各種違章行為。加強煉化企業特殊作業的安全管理工作，對檢修、工業動火等作業要嚴格執行有關安全生產規定，制定詳細的動火措施，嚴格用火票管理，嚴格各項派工程序，落實具體施工作業措施，加強現場監護和監督，防止各類事故發生。

3、各企業要把該事故及時向全體職工通報，切實加強對各類事故隱患的監控和整改，對于設計、施工可能留下的事故隱患，要發動廣大職工舉一反三，認真查找事故隱患并抓緊整改，把各類隱患消滅在事故萌芽狀態。

4、依法嚴肅查處各類事故，要及時調查分析事故原因，對造成事故的直接責任人和負有領導責任的人員，要依法追究責任。

5、大力開展安全生產宣傳教育工作，提高職工的事故規避能力和自我保護意識。

6、在當前重組改制的關鍵時刻，安全工作只能加強，不能消弱，尤其冬季是各類事故發生的高峰期，且監近春節，各企業要以此為戒，結合各企業的實際，安排部署好春節前及2000年的安全生產工作，堅決杜絕重特大事故的發生，確保股份公司全年安全生產目標的實現。

五、關于彩南作業區“9.18”天然氣處理站液化氣儲罐爆炸事故的處理決定

1、事故經過：

1999年9月18日9時，天然氣處理站對501／3液化氣儲罐進行氮氣置換工作。液氮車就位后，10點開始按照氮氣置換流程接好管線進行置換，置換前液氮車司機告訴艾爾肯汽化器工作情況不好，置換由艾爾肯進行操作，唐坤利做技術配合并觀察儲罐的壓力表。共消耗液氮1.87立方米，并分三次從排污閥進行排污，累計排污50分鐘左右，11點45分觀察儲罐壓力表讀數為1.0Mpa。12點20分艾爾肯關閉了排污閥，12點25分準備讓液氮車停止充氮時，儲罐發生爆炸，造成成直接經濟損失25萬多元。

2、處理決定：

（1）天然氣處理站站長金亮召集站領導改變原擬定的置換工藝，將液化氣儲罐內壓力由0.2-0.3Mpa改為1.0Mpa，把液化氣儲罐作為其他裝置置換的備壓儲罐，并且在得知液氮車的到達時間后，既未向作業區檢修小組負責人報告，又未到現場組織施工，僅對副站長艾爾肯.阿不都克力木泛泛的作了交待。作為本站安全第一責任人，在該項工作中嚴重失職，負事故的主要領導責任。給金亮同志行政記過處分，扣款1000元。

（2）天然氣處理站副站長艾爾肯.阿不都克力木（維吾爾族）、技術員唐坤利（女）在負責現場氮氣置換過程中，充氮速度過快，發現液氮車出口管線結霜后未采取任何措施；違反操作規程，在關閉放空閘門后仍在繼續充氮，致使壓力進一步升高，是事故的直接責任者。給艾爾肯.阿不都克力木同志，唐坤利同志行政記過處分，并扣款1000元。

（3）作業區總工程師杜文軍為天然氣處理站檢修小組組長，全權負責氣站年檢工作，在檢修方案未報上級主管部門批準、施工方案不完善和未制定安全技術措施情況下安排施工，對本次事故負有直接領導責任。給杜文軍同志行政記過處分，并扣款1000元。

（4）作業區生產辦工程組副組長劉國良作為這次天然氣處理站檢修小組副組長，具體負責施工中的組織協調、監督檢查，但在檢修氮氣置換中，沒有制定相應的安全技術措施和完整的施工方案，未督促作業人員加強施工中安全管理，負直接領導責任。給劉國良同志行政記過處分，并扣款500元。

（5）作業區副經理陳振生主管安全生產工作，作為作業區安全第二責任人，對安全工作落實不徹底，對檢修小組的工作監督檢查不到位，負有一定的領導責任。給陳振生同志全局通報批評，并扣款1000元。

（6）作為區經理邵祖偉作為安全第一責任人，對安全管理力度不夠，安全工作落實不到位，沒有要求做到逐級檢查，負有一定的領導責任，給邵祖偉同志全局通 報批評，并扣款1000元。

六、關于撫順石化公司“1.14”事故的通報

年初，撫順石化公司石油三廠調運中心員工在修淋浴器閥門時。噴淋箱憋壓崩裂，造成1名員工死亡的重大事故。現將事故通報各煉化企業，各企業一定要認真吸取教訓，強化安全監督管理，確保春節期間安全生產。

1、事故經過：

1月14日，撫順石化公司石油三廠調運中心工段安排白班班長婁立國（男，38歲，裝車工）處理淋浴間內Dg15的蒸汽閥門閥蓋泄漏問題。婁在10：20左右一個人到現場工作。10：50分，在附近工作的員工聽到一聲沉悶的爆破聲，隨后，看到婁側臥躺在淋浴室門口。送醫院搶救無效，于12：00左右死亡。

2、事故原因：

撫順北天集團眾興公司（存續企業）工程三隊建造的噴淋系統存在重大缺陷，尤其是焊接的長方形噴淋箱（600×500×450mm），為水和蒸汽混合的密閉帶壓容器（蒸汽壓力為0.7MPa），嚴重不符合規范，為這起事故的發生埋下了隱患。

噴淋系統未經驗收，尚未投入使用。婁立國在不清楚此項工程管線流程和施工隱患的嚴重危害程度的情況下，在換完閥門墊片后，打開閥門試漏，引入0.7MPa蒸汽進入噴淋水箱，致使水箱憋壓崩裂，婁被水箱擊中胸部，導致事故發生。

撫順三廠調運中心疏于管理，對施工作業監督不力，致使該項違章工程沒有得到及時制止，間接為事故發生提供了條件。

3、各煉化企業都要從“1.14”重大事故中吸取教訓，結合本單位實際情況，重點落實以下幾項工作：

（1）各單位不僅要重點抓好關鍵生產裝置和要害部位的安全生產，同時不能忽視非重點部位的安全管理。對非重點部位，也要嚴格要求，認真檢查，要提高警惕,不能有麻痹思想，不能留下死角。

（2）加強施工作業管理，規范甲、乙方關聯交易程序，明確關聯交易中各自的安全職責。同時，嚴格施工各環節審查和監督，避免施工留下隱患。對于違反安全規定的施工隊伍，堅決停止施工作業，整頓合格后方可重新施工。

七、關于新疆石油總公司阿克陶縣石油公司因油品泄漏造成人員窒息死亡的通報

2000年7月15日新疆石油總公司喀什地區阿克陶縣石油公司油庫接卸90#汽油過程中，由于油品泄漏造成高架罐室油氣濃度過高，致使油庫保管員徐春菊中毒窒息死亡。

7月15日上午8時30分，保管員徐春菊使用機動泵向高架罐卸油（90#汽油），12時55分卸油結束。與司機一同到辦公室辦完手續后，徐春菊一人上罐關閉人孔。13時05分，班長發現罐室磚墻滲油，便從罐室后門進去，爬上去罐頂，發現徐春 菊在油罐兩個底座槽內俯臥不動，此時槽內約2厘米深的汽油。送往醫院后，經鑒定人已死亡。

該油庫90#汽油儲存在三個12m3室內高回罐中，流程是采用機動泵卸油，卸油時打開油罐人孔，將泵出口膠管直接插入高架罐人孔內，卸油完畢后再關閉人孔。高架罐座落在兩堵高約2.8m的磚墻上，兩墻之間自然形成一個深槽。

經現場初步認定事故原因：卸油過程中產生氣阻，導致管線持續震動，卸油快結束時，膠管從人孔脫出，約300公斤汽油流入槽內。由于罐室內溫度高，油品揮發快，油氣濃度大，徐春菊在罐頂作業時間過長，導致中毒后跌入槽內窒息死亡。

銷售總公司類似事故已發生二起。1999年6月24日，吉林省公司延邊分公司延南加油站在檢查儲油罐底部閥門是否漏油時，未按規定采取任何防護措施便下到地溝井內進行檢查，因溝內二氧化碳濃度過高，造成一名職工窒息死亡。

近期，國內外一些石油企業的生產裝置或管路不斷發生原油、天然氣及其加工產品嚴重泄漏情況，造成重大安全、環保險情或事故。股份公司于7月3日下發了《關于加強安全生產嚴防重大泄漏事故的緊急通知》，目前天氣炎熱，油品經營量較大。為防止同類事故發生，要求各單位做好以下幾項工作:（1）認真貫徹落實股份有限公司《關于加強安全生產嚴防重大泄漏事故的緊急通知》精神；

（2）利用目前各單位組織的安全大檢查，對油庫的覆土罐、室內罐和相應管線進行全面檢查并及時整改。覆土罐、室內罐裝卸油應改為室外進行，對一時難以改造的設施，必須采取通風裝置并加強安全管理，防止事故的發生；

（3）加強安全教育，對有可能進入有限空間工作的所有職工必須進行一次進入有限空間安全知識及防范措施的教育。

八、關于印發“‘8.14’、‘8.21’事故簡報”的通知

最近，接連發生蘭州石化“8.14”、遼陽石化“8.21”一般火災事故。現將事故簡報印發給你們。各單位應認真組織事故案例的學習，舉一反三，警鐘長鳴。這些事故的發生，表現出事故有抬頭趨勢，為此，要求各企業要采取有效措施，及時遏制事故發生，堅決杜絕各類重特大事故發生。

各企業要做好事故應急處理預案的編制和演練。要檢查消防、冷卻設施的完好性，強化消防訓練，特別是初期火災、防止事故擴大的滅火方案編制和演練。要嚴格各項規章制度，加大違章懲處力度。加強設備管理和檢測，嚴格采購、安裝、檢修各環節的質量控制，防止可燃物泄漏。做好防火防爆工作，深刻吸取“8.14”、“8.21”事故教訓，排查隱患，保證安全生產。蘭州石化、遼陽石化要高度重視，按照事故“四不放過”原則，將小事故當大事故處理，做好事故處理，盡快恢復正常生產。

今年以來，石（煉）化企業因事故引起非計劃停車較多，嚴重影響公司效益，為此，要求各單位、各部門一定要認真履行各自職責，落實安全生產責任制，平穩 操作，定期檢測更換設備，配全配好消防、防災和勞動保護設施，強化員工技能、應急措施培訓，確保生產裝置安全平穩運行，確保一方平安，確保員工生命和公司財產安全，為股份公司穩步發展做出貢獻。

（一）蘭州石化“8.14”事故

8月14日5：25分，蘭州石化分公司石化廠毫秒爐車間有三臺爐子正在運行。石腦油輸送泵（124JB）突然出現出口壓力低報警，備用泵自啟動。值班長發現此情況后，與操作工姚、彭、付三人到現場檢查，發現124JB泵出口法蘭處有石腦油噴出，立即停了石腦油泵124JB，油氣噴出無法關出口閥門，關了泵的入口閥門。這時班長叫姚、彭、付三人切換投撥頭油流程、給初餾塔補充中油。5：50因高壓蒸汽裸露管壁（495℃以上）引燃石腦油和空氣爆炸性混合氣體并起火，造成三人灼傷（姚重傷、彭輕傷、付輕傷）。原料油罐區輸送油泵區著火，經保護、滅火，7：20，終將火撲滅。事故中部分電線、接線盒、燈具、儀表燒毀。

事故原因：

（1）石腦油泵出口管道上逆止閥聯通管線（DN25－PN25）存在安裝應力，在運行中突然斷裂，石腦油大量溢出、揮發，形成爆炸性混合氣體，被超過自燃點的管道裸壁點燃。

（2）124JB泵壓下降原因是管線斷裂。值班長和操作工判斷為閥門墊呲，想盡力確保爐子投油，沒有立即停車，延誤了事故處理時間。

（二）遼陽石化“8.21”事故

8月21日22：30，遼陽石化分公司聚酯一廠芳烴裝置400工段C401塔（二甲苯塔）底泵P401C突然發生泄漏著火。因火勢猛，人員無法靠近關閉泵的出入口閥，系統內物料為C8－C10烴，且油溫高，工藝上無法將物料排出。為防止滅火后泄漏的油氣發生爆炸，沒有立即采取滅火措施。在控制火勢的同時，并用消防水掩護、冷卻周圍設備，22日4時，待油氣泄漏量減少，一舉將火撲滅。火災造成部分電機、電纜、鋼結構、物料燒毀。

事故直接原因：P401C泵的入口法蘭的纏繞型墊片內圈點焊脫落后，金屬纏繞帶被帶入泵葉輪，法蘭的密封破壞，大量油氣從法蘭口噴出，同時由于金屬纏繞帶進入泵內，泵的阻力加大，致使軸節的磨擦片斷裂和電機軸過熱扭斷產生高溫，從而引燃法蘭口泄漏的油氣發生爆燃，引起大火。

聚酯廠防范措施：墊片加內支承鋼環。改用雙支承泵（現為單支承型）。上在線監測儀、工業電視，隨時監測泵的泄漏。加消防蒸汽和水幕。加強設備管理，保證安裝質量，做好法蘭熱緊。

九、吉林石化“6.27”職工死亡事故通報

2001年6月27日，吉林石化分公司雙苯廠苯酚丙酮車間發生一起因苯酚丙酮混合物導致操作人員劉秉庫死亡的事故發生。

1、事故經過：

經調查分析，這是一起因違章作業引起的重大人身傷亡責任事故。

2001年6月27日1時許，吉林石化分公司雙苯廠苯酚丙酮車間內操發現C區離子交換樹脂脫酸器內阻力增加，分解工序出料困難，通知外操劉秉庫（男，34歲）更換離子交換床頂部過濾網（圓柱型過濾網外型尺寸為：直徑100m、長240mm）。1時20分外操劉秉庫到二層現場操作平臺進行更換作業。當劉秉庫將過濾器上部頂蓋螺絲卸下后，突然從過濾器中冒出一股物料（50％苯酚、32％丙酮、13％異丙苯），濺到劉的褲子和腳面上，造成劉腳面部灼傷。劉到地面淋浴室沖洗，出來后，遇到前來的副班長，副班長問了一句“秉庫怎么了？”，劉回答說“被物料燒了一下”說話的瞬間，劉倒在地上。經醫院搶救無效于2點20分死亡。

3、事故原因：

（1）由于作業人員劉秉庫違章作業，在更換過濾網時，混合物料冒出，誘發作業者猝死，是這起事故的直接原因。

（2）作業者忽視安全，作業時沒有佩帶防護面具。沒有嚴格執行安全操作規程，在物料沒有完全泄壓后，帶壓松螺絲，導致物料冒出，是造成事故的主要原因。

（3）單位對職工安全教育力度不夠，對違章現象查處不嚴，對物料危害性認識不深，規章制度落實不好，是發生這起事故的重要原因。

4、吸取事故教訓的幾點要求。

“6.27”事故的發生，說明安全生產仍存在盲點，事故后果嚴重，教訓也是十分慘痛的。各單位要認真組織廣大干部、員工學習事故案例，消除麻痹思想，提高遵章守紀自覺性，有力保障員工生命和健康。

（1）各級領導要從講政治、保穩定、促發展的高度出發，提高認識，認真落實安全生產責任制，配全配好各類勞動保護器具，杜絕違章，確保人身安全。

（2）各單位要大力開展組織學習事故案例，舉一反三，對照“6.27”事故，查找身邊的隱患和違章，克服麻痹意識。重新清查所有有毒化學品的物化特性，認識其毒性，掌握保護、防護措施，正確配備勞動防護器具。加強員工安全教育，加大查處違章力度。危險作業必須安排兩人及兩人以上，一人作業，一人監護。

（3）應認識到苯酚有毒，是一種局部麻醉劑。若通過皮膚吸收，會引起死亡。吸入高濃度蒸汽可致頭痛、頭暈、視物模糊、肺水腫等。誤服可出現休克、肺水腫、肝或腎損害，出現急性腎功能衰竭，可死于呼吸衰竭。可能與苯酚接觸的人員，應根據工作情況，戴防護眼鏡、面罩、橡皮手套，穿工作服、防毒服，應急處理人員宜戴防毒面具。

（4）企業員工要增強自我保護意識。加強安全生產知識學習，熟悉工藝、設備危險情況，嚴格執行用血的教訓換來的安全操作規程和安全制度。作業時要認真佩帶各種勞動防護器具，學會正確使用急救設施。認真對待每一次操作，每次操作前 要思考30秒，警鐘長鳴，杜絕違章，杜絕蠻干，真正做到“不傷害自己、不傷害別人、不被別人傷害”。

十、關于轉發烏魯木齊石化“9.5”事故的簡報

1、事故經過

烏魯木齊石化分公司二化肥裝置于8月28日大檢修結束恢復開工，由于寧夏吳忠儀表股份有限公司（以下簡稱吳忠廠）承擔檢修的氨泵出口調節閥FV－151漏量大，氨流量無法調節。9月4日檢查該閥時發現連接塊螺紋磨損，為維持二尿素運行，工藝操作流量調節改為泵出口截止閥控制，當時負荷約為100％，氨流量40噸／小時，壓力15MPa。由烏魯木齊石化分公司代管的烏魯木齊石化總廠化肥儀表車間（簡稱儀表車間）與吳忠廠現場檢修組商議后決定拆下該閥的執行機構，重新加工一個連接塊予以更換。9月5日上午辦理工作票，工作票內容為拆除執行機構、上閥桿連接塊、回裝執行機構、恢復氣源。11：30儀表車間儀表工俞兵（男，29歲）等人和吳忠廠人員攜帶防毒面具到現場做作業前的準備工作。儀表負責人提出為防止作業過程中閥芯下落，憋停氨泵，建議要在閥桿上加一個固定套。14：30，作業人員在閥桿上部螺紋處加背帽，在閥桿上加固定套，拆下執行機構。期間，2名監護人因另有任務離開了現場。拆下連接塊后發現閥桿與連接塊連接的螺紋有磨損，新加工的連接塊不合適，商議重新加工一個連接塊。吳忠廠又派鉗工張克儉（男，46歲）參與修閥。為修復閥桿螺紋，俞兵到儀表車間庫房領取了板牙回到現場，將板牙套在閥桿上開始修復閥桿螺紋，當修到背帽處時由于無法繼續向上修，退出板牙。取下背帽，張克儉接著修絲。21：03分，突然閥桿飛出、液氨噴出外泄。飛出的閥桿擊中張頸部，張立即倒下，其余人員立即向外撤。俞兵沒戴上防毒面具，誤撤到窗戶下，中毒死亡。此次事故造成張克儉、俞兵2人死亡。

2、事故原因：

9月3日，FV－151出現內漏，現場檢查發現閥桿隨著管線振動有旋轉現象。反饋桿變形，扭曲90度。裝置停車后，儀表人員修復了反饋桿，為防止閥桿旋轉，用木塊固定了閥桿。第二次開車投用后，該閥仍然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吳忠廠儀表人員打開膜頭發現膜頭連接桿松動，加裝了一個彈簧墊片。當晚在對該閥閥桿行程進行調整時發現連接塊螺紋損壞，于是當夜加工了新的連接塊，準備9月5日更換。在9月5日的作業中發生事故。

該閥由吳忠廠檢修后，在回裝過程中裝配質量不合格導致膜頭松動。由于膜頭松動，無法壓緊閥桿，造成閥桿在高壓沖擊下晃動，固定銷斷裂，螺紋磨損。作業中作業人員在線修螺紋時又向下套絲，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效，最終造成閥桿飛出，導致事故的發生。經事故調查組確定，吳忠廠承擔事故主要責任，烏石化承擔事故次要責任。

（1）直接原因： 該閥的閥桿與閥芯是通過套管螺紋連接，并有定位銷固定，閥桿與閥芯的連接定位銷斷裂，閥桿、閥芯與閥桿連接的螺紋都已完全磨平是造成事故的直接原因。

（2）間接原因：

①在作業過程中修理閥桿原有螺紋時又向下套絲8毫米，使閥桿受到很大的扭力，加速了螺紋連接的失效。

②事前維修人員只是對防止閥芯下落采取了防范措施，沒有意識到閥桿承壓下可能會飛出。思想麻痹，對事故預想不周全，防范措施不全面是造成事故的間接原因之一。

③在作業過程中，2名監護人因另有檢修任務離開作業現場，沒有履行監護職責，監護不到位也是造成此次事故的間接原因。

（3）吸取事故教訓的幾點要求。

①各單位要組織有關人員學習“9.5”事故通報，深刻吸取事故教訓，杜絕此類事故的再次發生。

②要認真研究新體制下保證檢維修質量的管理辦法，明確甲、乙方安全職責。③各單位要繼續抓好事故應急計劃的編寫和演練工作，提高員工在事故狀態下的應急處理能力。

④嚴抓作業票的有效執行。作業內容與作業票一致，明確簽字人的職責，保證作業人、監護人、簽發人各負其責。

十一、遼陽石化“11.5”事故簡報

1、事故經過

2001年11月5日，中國石油天然氣股份有限公司遼陽石化公司聚酯一廠化工二部PTA裝置精制乙班中班接班后，進行隔離G1－1221泵的作業。班長簽發了工作票，設備人員更換G1－1221泵。21時32分，對該泵送電、打通工藝流程，控制室安排現場崗位人員王月禮（男、44歲）、高某二人啟動G12－1221泵。二人到現場后，高先點動一下G1－1221泵，試試該泵的正反轉后停止。21時42分，高第二次啟動該泵后，伴隨著“轟”的響聲，泵蓋與泵體連接處突然崩開，3.15MPa、242℃的高溫水汽噴出。站在高身后、正對崩口的王被沖撞倒地，高從現場奔出。王送醫院搶救無效死亡，高輕傷。

2、事故原因：

發生事故的G1－1221泵是由中國石油天然氣集團公司遼陽石油化纖公司檢修分公司（承包商）一車間從10月8日到10月18日檢修完的備用泵。該泵的泵蓋是由旅順第二化纖機械廠按原進口件測繪制造的國產新泵蓋。由于在泵蓋與泵體安裝時，作業人員使用連接螺栓的規格錯誤，即泵蓋螺孔（共16個）為7／16”英制螺紋，應采用7／16”央制螺栓，而安裝時誤用M10的公制螺栓，造成螺栓脫扣，連接強度大大降低；泵蓋與泵體在壓力下瞬間突然崩開，釀成了事故，這是事故發生 的直接和主要原因。

檢修作業人員在使用螺栓組裝泵蓋與泵體過程中，發現螺栓有疑慮時沒有對螺栓的規格進行檢查、確認；設備管理人員也盲目地予以提供螺栓，沒有認真核對，使錯誤的螺栓安裝在泵蓋與泵體上，這是事故發生的重要原因。

設備管理人員沒有及時向備件公司索要檢修、組裝G1－1221泵新泵的圖紙；在布置檢修、組裝G1－1221泵的工作時也沒有交待新泵蓋零部件尺寸設計上沒變化的細節；加上新泵蓋制造上有偏差，造成了檢修作業人員誤判斷，這是事故發生的一個原因。

檢修分公司檢修作業人員在檢修、組裝G1－1221泵時，檢修記錄不認真、填寫缺項；檢修作業結束驗收程序不完善，缺乏嚴格的驗收組織和機制，這是事故發生的又一個原因。

聚酯一廠、檢修分公司貫徹、落實“安全第一、預防為主”的方針不力，設備管理有漏洞，特別在員工的安全生產意識、責任心教育不夠，現場檢修作業人員的技術水平、業務能力滿足不了實際的需要，這也是事故發生的一個原歷。

3、吸取事故教訓的要求。

各單位要組織學習“11.5”事故案例，特別是設備管理人員、安全監督人員必須仔細學習研究該事故案例。同時，在承包商安全培訓時，要加入 “11.5”事故案例的學習。各單位要深刻吸取事故教訓，強化檢維修過程監督控制，認真履行作業規程，嚴格執行規章制度，完善管理制度，明確各級、各單位、各人的安全職責，確保檢維修質量，保障人身安全。

十二、苯乙烯試車 發生爆炸

1983年12月10日，蘭州化學工業公司合成橡膠廠苯乙烯車間新建的絕熱式乙苯脫氫裝置(15C)，在化工試車過程中發生重大爆炸，造成4人死亡、5人重傷、13人輕傷。直接經濟損失21萬元。

事故原因：

在裝置的化工試車過程中，由于乙苯供料中斷20分鐘，在恢復供料時，后系統尾氣放空管道已經凍堵憋壓，尾氣(主要成分為氫氣)串到油水分離中，與脫氫液混相跑料，在廠房內形成了氫氣與空氣混合爆炸性氣體。在乙苯中斷過程中，前系統溫度變化，導致乙苯過熱器上部的一個Dg25試壓排氣管法蘭漏料，自燃著火，為事故提供了著火源，引起了廠房空間爆炸。

這次事故也暴露出設計、施工、操作、管理上的問題。設計對泄壓面積考慮不周；施工中對管道吹掃不徹底；操作人員培訓不夠深入，缺乏對問題的應急處理能力；沒有一個完整的審核批準的方案。

十三、“八四?一 ?一”爆炸火災

1984年1月1日凌晨5時32分，大連石化公司石油七廠催化車間氣分裝置發 生一起重大爆炸火災傷亡事故。

氣體分餾裝置于1983年12月24日開車，為丙烷脫瀝青裝置生產溶劑丙烷。開車前，整個系統是在0.588MPa壓力下停放。開車后，系統提高到正常操作壓力1.715MPa。直到事故前，裝置生產正常。

1月1日5時26分左右，在崗工人突然聽到氣分塔區發出泄壓的尖鳴聲，4名操作員相繼迅速趕到現場查找原因。開始，均認為是蒸汽泄漏，操作員便首先關了脫丙烯塔底重沸器的蒸汽入口控制閥，又關了氣分伴熱蒸汽總閥。但聲音和漏汽量卻不減。此時，值班的車間副主作趕到現場，與大家一起尋找原因。突然，泄壓聲由尖鳴變為沉悶，在場有人感到全身發涼，液化氣味很濃，透不過氣來。車間副主任便和兩名操作員摸出裝置，到距裝置60多米遠的門崗打電話，向總廠值班室報告。同時，當班班長在操作室一邊命令緊急熄火停爐，一邊拿

起電話向廠部調度室匯報。話音未落，巨大的爆炸就發生了。氣分裝置和催化裝置的吸收穩定區域頓時一片火海。從聽到泄壓尖鳴聲，到發生爆炸，歷時6分鐘。大火燃燒1小時18分鐘，于6時50分才被撲滅。

這次事故燃燒面積達5760m2，破壞面積為4萬多m2。爆炸產生的沖擊波，東北方向波及到距廠10公里外的金州重型機器廠，西南方向波及到6公里外的大連紡織廠，使721戶民房受到不同程度的損壞。此爆炸事故，在大連地震臺測到1.2級和0.8級兩次震波。爆炸火災使氣體分餾裝置摧毀；催化裂化部分裝置及吸收穩定區部分空冷和管架倒塌，設備受到嚴重破壞；3個泵房和“三機”廠房、4個配電室倒塌；催化裂化操作室、重整車間儀表室部分受到破壞，儀表被毀壞；東測的熱電站油泵房1#、2#、3#鍋爐頂蓋建筑結構遭到嚴重破壞；新建尚未投入運行的電站升壓站房屋損壞；電站3臺鍋爐的聯合煙道被震塌；全廠一度停汽，發電機組停運，各生產裝置被迫停產。此次爆炸火災事故還造成85人傷亡，其中5人死亡、18人重傷、62人輕傷。直接經濟損失達252萬元。

事故原因：

由于管線焊口斷裂，致使大量液化氣丙烷泄出，迅速擴散，遇到加熱爐明火引起空間爆炸。

氣分裝置脫丙烯塔與該塔底重沸器之間連接的φ300mm管線接出一個φ100×80mm的變徑管。在變徑管的小頭，接焊出φ80mm的丙烷抽出線。變徑管縮口處的焊口，由于低周疲勞而產生斷裂，使壓力為1.715MPa、溫度為54℃的丙烷液體噴出，在空間急劇氣化。形成的爆炸混合性氣體，沿催化塔區管排的通道由北向南迅速擴散，與距泄漏點162m的催化裝置爐201明火相遇，引起爆炸著火。

此處焊口發生斷裂，其原因有兩條。

(1)焊接質量低劣，有嚴重的夾渣和未焊透現象。整個焊縫有3個氣孔，其中有一個氣孔直徑達2mm，有的焊肉厚僅為1～2mm。(2)在開車、停車掃線、試壓等運行中的壓力、流量變化，是造成焊口低周疲勞的外部原因。

教訓：(1)在安排裝置檢修時，不是按勞動定額安排工作量和工期，單純從產、銷需要上提出工期要求，因此檢修質量得不到保證，給安全生產留下隱患。

(2)工藝管道的管理薄弱，施工標準不高。在此事故中，氣分裝置液化氣管道共發現28處斷口，其中就有24處從焊口處斷裂的，占85.7%。

(3)從領導到職工，對液化氣的危害性、危險性認識不足，尤其對瓦斯、液化氣管道的管理重視不夠，沒有必要的防范措施。

(4)對低周疲勞致使管線斷裂，從概念和危害上缺乏理論知識和認識，因而出沒有采取相應的技術措施。

十四、去火炬管線倒塌 汽車打火成災

1984年1月23日16時50分，燕山石油化學工業公司向陽化工廠第二聚丙烯裝置去火炬放空管線，在橫跨燕山崗北路的架空處斷裂倒塌，氣體外漏。一輛212吉普車強行通過瓦斯區，由于空氣不足熄火。當再次發動打火時，引起爆炸著火。當場燒死5人，燒傷11人，燒壞吉普車1輛、后三輪摩托車2輛、自行車7輛。直接經濟損失達3.03萬元。

事故原因：

(1)火炬系統管理不善。開車過程中，長明燈點了一天沒有點著，也不認真查找原因。在長明燈沒有點燃的情況下，操作人員錯誤地向火炬管線排放液態丙烯。液態丙烯在放空管線內急劇氣化，大量吸收熱量，使管線的溫度突然降低。鋼材遇冷收縮，牽動本來就不牢固的

支架，引起去火炬管線倒塌斷裂。

(2)去火炬放空管線倒塌部分全長168.3m，共有24道焊口，其中有8道焊口由焊縫處斷開。經檢查和化驗分析發現，各焊口都存在未焊透、夾渣和氣孔，彎曲和抗沖擊性能不好，韌性貯備極低等情況。

(3)倒塌部分共有10個管架，原設計為T型水泥架。實際上，從廠東圍墻往東連續6個管架在施工中改成鋼制單腳型管架，而且管托與管架又都焊在一起，起不到滑動補償作用。當有可燃氣排放時，溫度的變化使管線產生一定的伸縮，同時牽動支架左右擺動。加之，管線支架的地腳栓埋入地下，腐蝕嚴重，支撐點少而且單薄。在長期的外力作用下，6個鋼制管架除1個彎曲變形外，其余5個全部倒塌。

(4)管架找正用的不是墊鐵，而是紅磚，這樣就大大減弱了其穩定性，極易失去平衡而倒塌。

十五、設備腐蝕 釀成火災

1985年4月17日，遼陽石油化纖公司化工二廠二甲酯車間71#裝置氧化工段氧化塔發生一起重大火災事故，直接經濟損失26萬元。17日10時35分，化工二廠71#二甲酯裝置氧化工段的一個氧化塔(反應器)和兩個氧化物料罐之間，突然發出一聲沉悶的響聲，瞬間黑煙騰起，火焰躥出四、五米高，火勢越來越大，最嚴重時火焰高達30余米。大火將氧化工段112臺大小儀表、設備及3000余米各種電纜不同程度地燒損和破壞，還燒掉105噸氧化混合物料。大火歷時50分鐘才被全部撲滅，經3天奮力搶修才恢復生產。

事故原因：引進設備氧化塔在正常生產過程中，其本體空氣分配管焊口突然破裂，反應物料高速噴出，因靜電引起著火。

十六、汽油進水罐 引起空間爆炸

1985年7月22日8時35分，燕山石化公司合成橡膠廠一成品車

間后處理工段發生一起爆炸著火事故，造成2人死亡、4人重傷、14人輕傷，942m2的廠房倒塌，部分生產設備被砸壞。直接經濟損失17.5萬元。

事故原因：

(1)凝聚操作工在給熱水罐補水操作中違反“補水量不能超過釜頂冷凝水量”及“保證水中間罐溢流管有水流出，防止將油送到熱水罐”的有關規定。長時間沒有注意水中間罐液面的變化，以致將水中間罐的水基本抽空，造成水中間罐的溶劑油被送入熱水罐。這是發生此次事故的直接原因。

(2)凝聚操作人員在操作中沒有遵守“隨時注意水中間罐油層情況，注意及時往油中間罐頂油”及“星期一白班應頂油一次”的規定，在25天內沒有及時頂油，使水中間罐存2.19m3，為此次事故的發生增加了可能性。

(3)洗膠崗位操作工經驗不足，在發現熱水罐有油氣時未能及時切斷補水閥門，以致進油時間過長，造成大量油氣彌漫。后處理工段的電氣設備設計為非防爆型，電火花將油氣與空氣的爆炸性混合氣體引爆燃燒。

十七、液化氣泄漏三小時 工廠險遭大禍

1985年11月9日凌晨，金陵石化公司南京煉油廠油品分廠半成品車間的球罐區，一條倒油線上的對焊法蘭頸部橫向斷裂，大量液化氣從這里泄出。泄漏從3時48分左右開始，6時40分才將閥門關閉。在長達2小時52分的時間內，跑損液化氣54.56噸。如果不是附近裝置處于停汽檢修期間，夜間現場又無明火，很可能發生毀滅性爆炸事故。事故原因：

(1)法蘭選材不當，焊接工藝不嚴。管線是20#鋼的，而法蘭是Cr5Mo的。法蘭頸部原有一道0.5mm深的機械劃痕，同時法蘭本體硬度高達布氏340度，超標1倍。在長期工作壓力下，由機械劃痕的薄弱處發展成穿透性裂紋。由于液化氣泄漏，氣化的降溫作用，法蘭脆性增加，裂紋擴展，最后形成長395mm、寬2mm的裂紋。

(2)管理松懈、紀律松弛。當班操作工長期脫崗不巡檢；司泵工擅自回家；球罐區無人管理；廠總值班負責人未到廠值班；調度室三次接到二套常減壓工人的電 話報告瓦斯氣味大，沒引起重視，給球罐區打電話沒人接，就沒再做進一步處理，直到凌晨5時許，被值班警衛發現，才意識到出了事故，急忙采取措施。此時，液化氣已蔓延至方圓18000m2，云霧狀氣層厚達3m。操作員冒著生命危險沖進彌漫的液化氣層中關掉閥門，才控制了液化氣的繼續泄漏。

十八、升溫過快 燒毀道生油爐

1985年12月12日17時50分，金陵石化公司烷基苯廠F501道生油加熱爐發生一起歷時2小時38分鐘的火災事故。88根輻射管有24根嚴重彎曲，其中一根爐管中段7－8m處爆破一個長約200mm的梭形破口；對流段釘頭管及廢熱鍋爐水管全部燒化；爐襯局部損壞，外殼體一半燒變形，爐體傾斜度達90mm；爐子周圍的照明設備、導線燒毀，一次儀表53臺全部報廢；爐子其余部件及附件等也有不同程度損壞；爐管內道生油從爐管破裂處泄出，燒掉34噸。事故直接經濟損失為53.8萬元。

事故原因：

大修后匆忙開車，爐膛升溫過快，爐管內凝固的高膨脹系數的道生油局部受熱，導致爐管破裂。經計算，道生油從凝固升溫到60℃時，輻射管（ф168×7.1）內壓力大于33.026MPa時，就有爆破的危險；對流管（ф141×6.5）內壓力36.554MPa時，也有爆破危險。但在沒有開車方案的情況下，35分鐘就把溫度升到150℃。加上停車時沒有按規定退油，爐管內凝固了大量道生油；點火前鍋爐未按規定加水；開工準備不充分，點火后發現溫度計不好用，20分鐘后才修好，此時溫度已達110－116℃。直至15分鐘后溫度達150℃時，現場沒有任何人覺察到升溫速度快會有什么問題。因此，人員素質低，開工準備不足和組織不力，是這次事故的根本原因。

十九、優柔寡斷 內機報廢

1985年12月29日21時30分，洛陽煉油廠催化裂化主風機操作人員發現正在運行的2＃主風機組有振動和異常聲音，同時發現風機前軸封處有繼續的磨擦聲及火花，風機入口端軸瓦溫度上升7－8℃。操作人員將以上情況匯報給班長，20時40分以后，班長、車間主任和廠領導陸續來到現場，研究決定，先提高2＃主風機風量，準備啟動1＃機。20時50分，2＃機軸瓦溫度上升很快，機組聲音加重，振動增大，轉數、流量下降。23時，2＃風機內有清脆、斷續的金屬撞擊音，前軸封冒青煙，風機出口處溫度已達到儀表的滿量程（90℃）。23時10分，正當在場的人忙于1＃機組的切換工作時，2＃機一聲巨響，殼體破裂，被擊穿兩個大洞。碎塊飛出將1＃機組聯軸節罩打壞，同時輕傷2人。巨大的慣性使2＃機組繼續轉動，定子和轉子摩擦引起潤滑油失火，2＃機組的離心式鼓風機報廢。直接經濟損失16萬元，催化裂化裝置停產12天。

事故原因：

（1）在機組極不正常的情況下，沒有果斷停機，優柔寡斷，釀成大禍。（2）設備本身是試制品，存在技術問題。（3）潤滑油帶水以及監測保護手段不全。

（4）主風機推力瓦嚴重磨損，導致轉子與定子發生磨擦，轉子葉輪磨壞飛出，擊碎外殼。

二十、螺絲短少 試壓爆炸

1986年3月15日19時35分，上海石油化工總廠化工一廠一車間常減壓裝置大檢修前，由核工業部第五安裝處在裝置東面17m處空地上對新制成的重疊式換熱器進行氣密性試驗。因違反規章制度，發生爆炸事故。換熱器B試壓環緊固螺絲拉斷，螺母脫落，管束與殼體分離。重4噸的管束向前沖出8m，把前方黃河牌載有空氣壓縮機的汽車大梁撞彎，沖入車底。整臺汽車被橫推位移2－3m。重兩噸的殼體向相反方向飛出38.5m，碰到地樁停止。A、B重疊連接支座螺栓剪斷，連接法蘭短管拉斷，換熱器A、B分離，重6噸的換熱器A受殼體斷開短管處噴出氣體的反作用，使整體向東南方向位移8m左右，并轉向170度。現場共有9人，4人不幸死亡。

事故原因：

操作人員嚴重違反國家勞動總局頒發的《壓力容器安全監察規程》關于“耐壓試驗和氣密試驗時，各部位的緊固螺栓必須裝配齊全”的規定。換熱器每臺有40個螺孔，在試驗換熱器B時只裝13個螺栓，另一臺換熱器A只裝17個螺栓。試驗環比原封頭法蘭厚4.7cm，試壓環裝上后仍用原螺栓，則螺栓與螺母的聯接長度不夠，加之螺栓與螺母裝配時兩頭不均勻，使聯接長度更不足。

化工一廠設備科同志向機修的壓縮機操作工口頭上交代試驗壓力3.923MPa，但壓力升到3.432MPa時，就發生了爆炸。

設備基礎管理工作有薄弱環節。換16A／B的設計制造是接3.923MPa等級進行的，圖紙與銘牌型號為YB800－180－40／40－2U。因實際使用于300－390℃油品的工況下，所以圖紙的技術特性表和設備銘牌設計壓力修正為3.236-2.452MPa。為此，決定進行3.932MPa氣密性試驗，依據不足。二十一、一場罕見的跑油著火

1986年3月30日3時25分，林源煉油廠原油罐區發生了一起重大火災。大慶市和友鄰單位的消防隊先后出動了49輛消防車、486名消防隊員，用掉泡沫滅火劑87.5噸、滅火干粉3噸、水9684噸，經過消防隊員和職工們的14個小時奮力撲救，才將這次罕見的可能導致毀滅性的火災撲滅。這次大火燒掉原油、蠟油、污油共5036噸，直接經濟損失132萬元。

林源煉油廠原油罐區有6臺5000m3油罐，其中3臺原油罐、2臺蠟油罐、1臺污油罐。火災前共存各類油品17600噸。30日凌晨2時40分，操作工聽到原油罐區方向發出異常響聲，接著就聽到一聲悶響。當人們趕到現場時，整個罐區被油霧籠罩，只能彎腰行走。接近罐區時，聽到“嘩嘩”的流油聲。因遍地是油，油氣嗆人，能見度很低，只能在防火墻上判斷是21號蠟油罐為跑油事故點。3時25分，21號 蠟油罐起火。當時由于160℃高溫蠟油大量涌出，油氣蒸發，四處蔓延，先后引燃了23號污油罐、20號蠟油罐、19號和18號原油罐。同時大火順油而下，殃及到綜合泵房的裝油棧臺，火場面積達2萬多平方米。原油罐區除22號原油罐完整無損外，其余5個罐分別燒毀和不同程度的損壞。

事故原因：

（1）廠領導“安全第一”思想樹得不牢，沒有能夠很好地擺正生產與安全的關系。蠟油罐貯油溫度規定不得超過80℃。事故前，油品車間和安全部門多次向廠領導反映蠟油溫度高達160℃，但沒有采取有效措施。

（2）工藝紀律不嚴。催化裂化車間為使操作平穩，擅自改變進料方案，在未通知有關部門情況下，從3月27日開始，一直抽取罐區蠟油作原料。使常減壓熱蠟油全部進入21號蠟油罐，致使長期超溫。

（3）油罐施工質量差，設備缺陷長期得不到解決。根據事故現場勘察，21號蠟油罐底焊縫處裂開一條長12.180mm、最寬處140mm的口子。其中一些焊縫表面光滑，說明有漏焊、虛焊，很多部位屬單面焊接。21號罐系1978年由廠機修車間承建，建成后沒有進行試漏驗收就匆忙投用，使用中曾因漏油而帶油補焊。由于一直沒有引起足夠重視，缺陷部位情況逐漸惡化。事故發生前，21號蠟油罐油標10.9m，基本滿罐。加之焊縫破裂處基礎下沉，罐內油品對罐底壓力更大。在油溫超高的條件下，輕質油在量揮發造成罐內升壓，同時罐底承受著較大的熱漲力，薄弱部位的焊口被拉開。大量熱油涌出，與240－250℃的主蒸汽伴熱線接觸，自燃（總公司安全技術研究所做了5次實驗，都在30分鐘左右自燃）釀成火災。

二十二、液氧含烴上升 主冷器爆炸

1986年7月27日21時05分，燕山石油化工公司前進化工廠1＃空分裝置的主冷器突然發生爆炸。當即在裝置上空形成一個大火球，伴隨巨大的爆炸聲響，分離系統嚴重破壞，裝置中心控制室（二層樓建筑）北墻部分倒塌，室內1＃空分裝置儀表盤傾倒，周圍廠房玻璃大部分損壞，爆炸碎片向西、北、南三個方向拋出，有的散落在200m以外。當班13名職工受輕傷；2＃空分裝置被迫停車，乙二醇生產停產12天。直接經濟損失26萬元，間接經濟損失產值356萬元。

事故原因：根據事故現場調查及專家論證，初步認為這次事故的發生是由于液氧中有機物含量上升和積聚，從主冷器（即冷凝蒸發器）內部觸發，并以主冷器爆炸而告結束。造成事故的原因可以概括如下。

（1）生產管理欠嚴格，生產經驗尚不足。

（2）未能嚴格執行操作規程、運行規程等有關規定。（3）除烴化物用的液氧循環吸附件未開動使用。

（4）因液氧泵設備有問題，7月份沒有進行排放液氧。

（5）事故前20多天，液氧中有機物含量連續上升，沒有引起警覺。7月以前 液氧中的碳氫化合物平均在100ppm以下，7月10日至事故發生前，平均在250ppm左右，較通常高出1倍多。

二十三、閥門關不嚴 引起爆炸著火

1986年12月19日14時15分，岳陽石油化工總廠環氧樹脂廠氯丙烷車間氯丙烯工段一操作工，按常規對1＃30m3中間貯罐進行脫水作業。水排凈后，閥門怎么也關不嚴，隨即丙烯開始外溢。班長、車間主任、廠調度室人員先后趕到現場，研究決定串裝一新閥門。正在分頭準備時，丙烯氣已彌漫至壓縮機框架里，且慢慢升高，于是決定采取緊急停車處理。當14時46分最后停6＃丙烯壓縮機時，丙烯氣已淹沒6＃機約1.2m。按下開關的同時，火光一閃，一聲悶響，發生了第一次空間爆炸。

第一次空間爆炸后，燃起大火。3＃30m3丙烯中間罐在大火烘烤下，于14時58分也發生了爆炸并引起大火。由于奮力撲救和積極采取措施，15時40分將火撲滅。

這次事故燒傷6人，其中重傷4人；炸30m3臥式丙烯罐1臺，燒壞管線2650m、燒掉丙烯22.8噸。直接經濟損失17.1萬元。

事故原因：

（1）閥門缺陷。該閥門設計要求和產品樣本都說明應是碳鋼閥體閥蓋、不銹鋼閥座，但實際是鑄鐵閥體閥蓋、35＃鋼閥座，安裝時沒有對此檢查。事故后發現，閥蓋的兩根鑄造加強筋，一根從根部斷裂，斷口大部分呈淡褐色銹跡；一根從腰部斷裂無銹跡，閥瓣有銹蝕斑痕，閥座腐蝕嚴重并伴有缺口。閥門因銹蝕關不嚴，在用力關的過程中加強筋斷裂，使之失控，大量丙烯外溢。

（2）配電室離壓縮機崗位達近（4.5m）。6＃機在配電室的交流開關，緊靠兩未設防火板、未填砂的電纜溝進口。當按下6＃機開關時，交流開關的火花使從電纜溝竄入的丙烯氣引燃。

（3）事故初期現場人員處理不果斷。從丙烯泄漏到第一次空間爆炸前后半小時，到事態不可收拾時，才采取緊急停車措施。第一次空間爆炸發生后，才通知消防隊，都貽誤了時機，使事態惡化。

二十四、疏忽導致己二腈中毒

1987年5月26日，遼陽石油化纖公司化工四廠機修車間在更換進氨中心管的法蘭墊片時，發生一起化學灼傷、己二腈中毒死亡的重大事故。

5月22日，化工四廠己二腈車間第一條生產線按運轉周期進行停車清焦。26日清焦結束，設備復位。15時許，給反應器加粗己二腈墊底料并升溫。16時25分，該反應器開始通氨，車間生產副主任現場檢查，發現其進氨中心管法蘭處漏氨冒煙，用電話通知機修車間檢修。機修車間安排管工班長帶一管工到現場進行檢查，認為需要更換墊片。車間主任說：“反應器沒有進酸，可以停車。”并通知控制室表盤工，200號進氨中心管法蘭漏，停止進氨，停止加熱，通氮氣吹掃。操作工立即采取相應措施。17時30分，管工班長等6人共同到裝置五樓反應器進氨管法蘭處進行作業。17時55分，拆開法蘭拿出壞墊片，無物料泄出。當安裝新墊片時，因連接反應器的分離塔頂部水回流到塔底部高溫物料上產生突沸，造成瞬間壓力增高，傳入反應器，約220℃的粗己二腈物料從拆開的法蘭口處突然噴出，形成雨霧狀約3至5分鐘，將正在檢修作業的3名同志不同程度的灼傷，從作業高處位置分別下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在設備和平臺上，經搶救無效而先后死亡。

事故原因：

（1）裝置檢修后沒有進行氣密性試驗，所以在開工過程中才發現泄漏問題。（2）處理故障前沒有按規定退料，只認為還沒有加酸，不會有劇烈反應，對突沸造成壓力升高估計不足。

（3）檢修安全措施不力，防毒面具拿到現場卻沒有戴上；高處作業沒系安全帶；作業平臺只是簡單地搭塊跳板，沒有綁扎，更談不上護欄，因而導致事故發生。

二十五、油串系統 著火傷人

1987年12月29日10時22分，蘭州化學工業公司石油化工廠砂子爐一車間在故障停車搶修后的開工過程中，發生了重大火災事故。在裝置內清掃衛生的5名民工被燒死，2人重傷13人輕傷。直接經濟損失4.6萬元。

事故原因：

（1）閃蒸崗位操作工在進行向外送油操作時，錯開原料油泵的出口閥門，并在以后的3個多小時中沒有得到糾正。致使原料油串入反應器系統，經提升管流到一樓。當油氣達到著火濃度時，被提升管升溫的明火點燃引起火災。

（2）執行制度不嚴。接班時，操作工沒有發現閥門錯開；接班后配合檢修工工作，也沒進行巡回檢查，使向反應系統送原料油的錯誤延續了3個小時，65噸原料油串入換熱器、加熱爐、閃蒸塔、反應器等。

（3）停車狀態有隱患。12月26日，操作工打開儀表控制室的氣動調節閥通蒸汽掃線后，沒有將氣動調節閥復位。此后，室內外操作工都沒有重視對該閥所處的開關狀態，其他進系統的十多道閥在停工中又沒有關閉。在誤操作的情況下，原料油暢通無阻地串入反應系統。

（4）對異常情況判斷不當。12月29日一班，閃蒸爐只點了兩個火嘴升溫，而且燃料氣壓力不足，爐內油管既沒有送蒸汽，又沒有送原料油。8時，閃蒸爐出口原料總管溫度出現變化，由29℃升至109℃。對這一異常變化，閃蒸崗位室內操作工沒有引起重視和做出正確判斷，使原料油串入反應系統這一錯誤沒有及時發現。

（5）防凍保溫措施有缺陷。為防止原料油管發生凍凝，車間采取的“原料油自身循環和少量接送油”的措施是對的，但一般裝置停工應采取加盲板的措施，把物料與被檢修系統斷開。12月27日車間判定的防凍保溫注意事項中，忽視了這一防止串油的關鍵性措施。（6）管理上有漏洞。一線工人的崗位技術教育不落實，12月29日一班閃蒸崗位兩名操作工都不熟悉內外送油的流程；執行以崗位責任制為中心的八項制度不嚴，掛牌巡回檢查流于形式；車間各級干部也沒有上崗認真檢查，錯開的閥門和溫度異常變化都沒有及時發現。

二十六、違章動火 引燃污水溝

1988年2月9日14時36分，撫順石化公司石油一廠焦化車間因違章動火，在北污水溝明西段發生一起重大火災事故。

當日9時30分，該車間處理加熱爐2英寸備用燃燒油管線凝線問題，將該管線連同3／4英寸伴熱線一起用鐵鋸割斷，并用蒸汽吹掃。13時30分，焊工準備對割斷處焊接。用火負責人、焊工分別找車間開了二級火票，在看火人未到、安全措施不落實情況下即開始動火。當焊工在管架上切割3／4英寸伴熱線時，火星掉到下水井口上，引燃下水井內瓦斯，發生爆燃，并竄入只有20m遠的北污水明溝，引發大火。撫順市和有關企業先后出動47臺消防車趕赴火場滅火。經過兩個小時的撲救，于16時45分將大火撲滅。這次火災事故將焦化車間儀表室內儀表全部燒毀，靠污水溝邊管帶被燒壞203m，12條管線燒壞變形。直接經濟損失21.02萬元。

事故原因：

（1）嚴重違反用火管理制度規定。車間把一級用火當作二級用火簽發火票，工作失職。開出火票后，沒有到現場檢查落實安全措施。

（2）現場動火措施不落實，只把下水井（距動火地點1.2m）用破布堵一下。（3）看火人不在場的情況下違章動火，以致造成事故發生。教訓：（1）重大火險隱患整改不及時，擴大了事故損失。北污水溝是條明溝，緊靠客貨電鐵線，過去曾發生過三次較大火災。1983年就被列為市重大火險之一。總公司1986年決定撥款整改這一重大隱患，但由于場地狹小，環境復雜，整改進度緩慢，以致造成嚴重損失。

（2）管理上有漏洞，相互之間沒有聯系，一次動火開出兩張火票。干部對用火級別不清楚，降低動火級別。

二十七、內浮頂油罐檢修著火 造成作業人員傷亡

1988年6月3日，天津石化公司煉油廠油品車間石腦油罐檢修過程中，發生一起重大傷亡事故。

當日15時20分，第四建設公司所屬綜合企業公司檢修701＃5000m3石腦油罐時，由于罐內軟密封泡沫塑料中含有石腦油，罐內有施工中所用乙炔氣、浸油枕木和軟密封表層的耐油橡膠等易燃可燃物質，施工中發生罐內局部著火。罐內作業的6名施工人員因缺氧、窒息死亡。

教訓：（1）對檢修內浮頂罐沒有經驗，施工前檢查不細，沒有為施工創造一個良好的生產環境，給檢修施工留下不安全隱患。（2）安全生產規章制度不健全，執行不嚴。機動、安技和車間各部門銜接有脫節現象，在沒有制定出書面施工安全措施和簽批進罐作業許可證的情況下，就開出動火票，而且動火票上未標明動火具體部位，就盲目動火。

（3）應加強對外包施工檢修隊伍的管理，對承包隊伍的資格審查及隊伍的構成和業務技術素質要嚴格把關，不留隱患。

二十八、叉車違章進入罐區 引發爆燃

1988年9月24日19時25分，荊門煉油廠勞動公司收油隊在5000m3輕油罐107／1＃罐脫水收油作業收尾時，由于油罐打開人孔蓋，致使罐內油氣冒出擴散，107／1＃和106／2＃兩罐之間空間（作業現場）混合可燃氣體達到爆炸極限。當時發生爆燃感到氣味很大，有3人嘔吐，但隊領導沒有意識到問題的嚴重性，沒采取果斷措施，仍繼續組織運送廢油。由于叉車沒戴防火罩，叉車啟動引發爆燃，當場燒死5人、燒傷6人、摔傷1人（其中3人重傷）。

事故原因：

（1）安全員工作失職，叉車進入油罐區沒有檢查防火罩，作業中又無證違章開車；現場出現異常氣味時，沒有及時判明原因，采取必要措施。

（2）違反機動車輛進入罐區的安全規定，叉車沒戴防火罩，連續啟動，排氣管冒出火星引起爆燃。

（3）規章制度不健全，沒有成文的清罐收油工作程序和方法。加之25日是中秋節，大家忙于完成任務，在少數人員和機動車輛還在現場收尾作業時，家屬工就打開人孔蓋，致使罐內油氣冒出擴散，作業現場混合可燃氣體達到爆炸極限。

教訓：現場人員技術素質低，缺乏安全生產知識及自我保護意識，是導致事故發生的最大隱患；而規章制度不健全，違反安全規定，則是沉痛的教訓。

二十九、防范措施不嚴密 焊渣引起火災

1988年10月21日15時20分，滄州煉油廠北廠區在建的第二循環水場涼水塔發生因動火防范措施不嚴密，焊渣引燃填料的重大火災事故。

當日，工程公司機鉗隊接受涼水塔的電機和風機基礎墊鐵的點焊任務。10時，請示動火，此時涼水塔正在裝填料，經商定采用兩塊石棉板進行隔擋，以防焊渣掉入下層。電機基礎點完。下午點焊風機基礎墊鐵，人西向東點焊。在點焊第三臺時，由于焊渣掉入填料層，于15時20分，發現下面冒煙，風機下西南方2m處起火。之后涼水塔風筒，二、三層護壁及部分填料也燃起大火。經廠和市消防隊的奮力撲救，于16點10分將火全部撲滅。此次事故將涼水塔風筒、風扇葉大部分燒毀，玻璃鋼護板墻及填料部分燒毀，風機軸燒損變形。直接經濟損失27.2萬元。

事故原因：

（1）防范措施不嚴密。施工前已知填料為可燃物，卻只用石棉板隔擋，造成焊渣四濺落入填料中。（2）工序顛倒。應先安裝設備，后裝填料，但因故改變，埋下事故隱患。（3）施工人員只知下面填料為環氧樹脂玻璃鋼，但不知填料可燃程度如何，只采用石棉板隔擋的防護方法，沒有任何滅火措施，現場又沒有安全監護人。

教訓：管理上存在漏洞。施工中沒有安全員；在交叉作中，施工人員對相關工序情況不做深入了解；施工現場道路不暢；北廠區消防報警措施不完善。

三

十、“八八?十?二二”小梁山液化氣惡性爆燃

1988年10月22日1時07分，上海高橋石化公司煉油廠油品車間小梁山球罐區發生重大爆燃事故，死亡26人，燒傷15人。

10月21日23時40分，當班一名操作工和班長在3號區914＃球罐進行開閥脫水操作。由于未按操作法操作，未關閉球罐脫水包的上游閥，就打開脫水包的下游閥，在球罐內有0.4MPa壓力的情況下，邊進料邊脫水，致使水和液化氣一起排出，通過污水池大量外逸。23時50分，球罐區門衛人員發現跑料后，立即通知操作工。22日零時05分，操作工關閉了脫水閥。從開閥到關閥前后約25分鐘，跑損的液化氣約9.7噸。保安公司職工見液化氣不散，又提醒當班注意，但未能按操作規程的要求采取緊急排險措施。

逸出的液化氣隨風向球罐區圍墻外的監時工棚內蔓延和墻外低洼處積聚。1時07分，擴散并積聚的液化氣遇到墻外工棚內的火種，引起爆燃。經市和廠消防隊撲救，大火于2點05分被全部撲滅。此次爆燃過火面積為62500m2（球罐區28300m2，罐區外24200m2），事故直接經濟損失9.8萬元。

事故原因：

（1）操作工違章操作。邊進料邊脫水，使水、液化氣同時排出。脫水時沒有關閉球罐底部的脫水閥，致使罐區液化氣帶壓排放。發現跑氣后，既未向上級報告，又未采取任何緊急措施。

（2）緊靠球罐西墻外6m處簡易倉儲用房錯誤地改做外來施工人員的住房。（3）管理不嚴，勞動紀委松弛。當班7人中，有2人睡崗、3人離崗，其余2人是9月份入廠實習的大學生。該罐區試產前雖然制訂了巡檢制度，但一直沒有很好的實施。

（4）“三同時”貫徹不力。該罐區是新建罐區，雖然安裝了報警器，但未投用，當液態烴逸出時沒有發揮作用。

三

十一、失職違章 引發重大電氣操作事故

1989年4月21日20時37分，揚子石化公司熱電廠發生一起廠用電系統非同期并列的重大電氣操作事故。

因南京供電局六合變電所1＃主變檢修，限制揚子熱電廠的運行方式只能兩機并網，而3＃發電機組汽輪機由于4＃調門與汽缸結合面因漏汽威脅4＃中壓油動機的安全，為此決定開1＃機，將3＃機解列。當日中班，熱電廠值班調度根據廠調度命令向 電氣班長布置任務。該班長沒有填寫操作票即進行操作，電廠值班調度長亦未提出異議。20時37分，電氣值班人員發現6kV廠用IV段電壓表指示5kV。當班班長將3＃機電壓升到6kV,先合319開關，當合540開關時，由于非同期并列，造成6kV廠IV段起火。因0＃段廠高變過流保護裝置拒動，又導致事故擴大，22臺高壓開關柜和部分高壓電纜不同程度燒損。16000kW0＃段廠高變嚴重燒壞，直接經濟損失28萬元。

事故原因：（1）當班電氣班長違反電氣運行規程的有關規定，未填寫操作票，造成誤操作，是事故的直接原因。

（2）值班長、調度長未堅持操作票制度，對班長的一切操作都默認許可，不加制止。

（3）0＃段廠高變319開關過流保護時間繼電器存在熱穩定電阻線未接的隱患，又未作保護傳動試驗，造成保護拒動，是事故擴大的主要原因。

教訓：（1）運行管理不嚴，“兩票三制”貫徹執行不力，對此次操作技術方案，領導沒有全面、認真、準確地把關、審批和監督，現場措施不全。

（2）這次事故再次告戒，管理不能放松，一定要嚴格遵章守紀。

三

十二、進容器作業不加盲板 氮氣串入人窒息

1989年11月13日8時50分，揚子石化公司芳烴廠重整車間發生一起氮氣窒息重大傷亡事故。

芳烴廠重整車間加氫處理裝置分餾系統于11月10日做氣密工作，反應系統準備裝填瓷球及催化劑。為防止氮氣串入反應系統，將分餾系統DA202與反應系統FA202連接閥關閉，導淋及換熱器EA210的5臺低點放空閥等10個放空閥均打開，反應器DC201底部膠皮軟管引入工業風。11日11時30分，對DC201做氧含量分析合格。13點30分，車間進行了畫線工作，沒有出現任何異常情況。12日沒有進罐作業。13日8時，重整車間安排三班副班長帶人清掃DC201內臟物。8時50分，副班長帶領5名操作工前往現場，中途其中1人回去取安全帽。副班長先去檢查工業風閥是否打開后，與另外3個爬上反應器頂部平臺，其中兩人下反應器時先后跌落到反應器內。副班長與聞訊趕到的安全員先后進入反應器內救人，由上邊人員放下安全繩將昏迷的2名操作工捆上救出。不久副班長、安全員兩人相繼倒下，廠安全巡檢員戴著氧氣呼吸器，系了安全繩進入反應器，先后將兩人救出。副班長、安全員、1名操作工經搶救無效相繼死亡。

事故原因：（1）車間進行畫線作業沒有按規定要求將分餾系統和反應系統用盲板有效地隔開，氮氣從分離系統通過內漏的閥門逐漸滲透到反應器，致使造成進入反應器作業的操作工氮氣窒息死亡。（2）違章作業。第二次進反應器前未辦理《進塔入罐作業證》，未做任何取樣分析，進罐未系安全帶。

（3）工作組織不嚴密，責任不明，職工自我保護能力很差。作業現場沒有按規定配備安全防護器具和救護器材。由于沒有有效地使用安全帶、氧氣呼吸器等，拖延了搶救時間，擴大了事故。

三

十三、停車方案不落實 燒壞爐管

1990年2月27日13時25分，齊魯石化公司烯烴廠苯乙烯裝置在停車過程中，發生一起重大設備事故。

苯乙烯裝置因烴化反應器DC－10堵塞，負荷提不起來，于2月26日上午，臨時停車處理。按方案要求，停車爐子不熄滅，壓縮機不停車，反應器床層溫度保持在300℃以上。300＃工段長想借停車之機清理過濾網和更換一循環閥門而臨時修改方案，將壓縮機停轉。口頭交待爐膛溫度控制在500℃左右，反應器床層不低于350℃。中班接班后于19時50分停蒸汽，床層溫度有下降趨勢，而爐膛溫度開始上升。27日零點班操作工交班時只交待了反應器溫度400－500℃，但未交待爐膛溫度控制在500℃左右。27日白班操作工接班后于8時20分發現反應器床層溫度下降到432℃，于是提高了燃料氣壓力，使爐子各點溫度很快上升。13時25分，聽到GB－303引風機組聲音異常，便立即停爐子引風機，熄滅爐火。打開引風機檢查時，風機葉片已嚴重變形。14時10分，發現爐子冒黃煙，直到3月2日打開對流段檢查時，發現BA－301蒸汽過熱爐對流段爐管因超溫燒壞。直接經濟損失達18.6萬元。

事故原因：

（1）車間停車沒有詳細具體方案。工段長修改方案沒有匯報，沒有得力措施，只是向工人口頭交待，造成方案不落實。

（2）車間領導思想麻痹，組織不嚴。在300＃工段處于半停車狀態時，只有一名主操守崗（1990年元月剛轉正），車間領導、工段長、值班及工藝技術人員無一人對300＃工段進行檢查。

（3）操作工技術素質差，責任心不強。300＃工段室內主操四個班都是剛轉正的工人，對各項控制指標之間的關系不清楚，沒有按要求定時檢查，不能及時發現事故狀態，以致爐子超溫4個小時，造成事故。

三

十四、盲目操作 汽輪機飛車

1991年2月28日13時25分，上海高橋石化公司熱電廠發生4＃機組重大設備機械飛車事故。造成4＃汽輪機、發電機嚴重損壞，部分廠房房頂被掀。直接經濟損失293.15萬元。

2月28日，熱電廠按計劃決定4＃機組滑參數停機。在滑停過程中發現調速系統故障，經檢修部門到現場處理，無法消除。當時煤粉倉粉料已處于低位，操作工打掉危急保安器停機。由于汽源倒流，汽輪機超速，發生飛車。事故原因：

這次4＃機損壞原因是超速飛車。超速原因主要是在打掉危急保安器后，自動主汽門自動關閉，其副觸點接通，連鎖發電機主油開關跳閘，使發動解列后，熱網蒸汽從抽氣口倒回做功，加速汽輪機轉速，直至飛車。

（1）操作原因。這次停機是在中壓油動機關閉后開不開，停機減負荷時卡在7000kW以及高壓油動門晃動和調速汽門故障等多種不利情況下，未能進行儀表分析，就盲目操作，操作人員把正常停機操作改為故障操作，立即打掉危急保安器。操作非常混亂，未按崗位責任制、監護制度和復誦制度執行，正、副班長代替司機操作，在未確定機4／汽51關閉及負荷到零時情況下即打掉危急保安器，導致飛車。

（2）設備原因。中壓油動機調門關到零后開不出來，使機4／汽51閥門不能及時關閉。按常規應先開足中壓油動機調門，再關機4／汽51閥門了；抽汽閥從結構上看是一個逆止閥，這次事故中未能及時關閉，致使蒸汽倒流造成飛車；機組在運行中經常存在調速系統晃動；機組沒有規定逆止的全關時間，制造廠也沒有試驗報告，因此保護不可靠，關閉機4／汽51閥門的電動接觸器自保接觸點失靈。

教訓：（1）電廠對抽氣閥連鎖保護防止飛車措施認識不足，該保護未能投用。（2）操作規程不夠科學，有些規定較模糊、不明確；本不應采取緊急停機操作。（3）制度執行不嚴，各自操作，沒有統一指揮。

（4）設備管理存在問題，大修后中壓油動機旋轉隔板沒有整定；蒸汽流量表卡死；機4／汽51閥門紅色指示燈已壞，沒能及時修復。

三

十五、石腦油質量變差 一段爐觸媒結炭

1991年6月10日，安慶石化總廠化肥廠發生一段爐催化劑結炭事故，合計停工8天，更換催化劑34.7噸。直接經濟損失110萬元。

5月31日，化肥廠年度大修后恢復生產。6月5日8時，出現終脫硫硫含量超標（指標≤0.2ppm，實際0.27ppm），經調整工藝參數后恢復正常。6月9日8時，一段爐3m處溫度、爐管壓差和工藝氣中甲烷均呈上升趨勢，雖立即減了負荷但仍未見好轉。10日7時30分，終脫硫硫含量再次超標，且高達0.73ppm。10時30分，終脫硫硫含量上升至2.50ppm，嚴重超標。此時，一段爐出現19根爐管變紅，爐管壓差由0.22MPa急劇上升到0.249MPa。化肥廠緊急停工進行檢查，發現F1201一段轉化爐爐管上部3m呈不同程度結炭。

事故原因：

提供原料的煉油廠常減壓裝置常二線和常頂之間的跨線上，沒有及時加設盲板，使常二線組分漏入石腦油中，引起石腦油質量嚴重惡化。在正常石腦油加氫工藝條件下，鈷鉬催化劑對高沸點的硫化物是脫不掉的，這是導致終脫硫超標和一段爐轉化催化劑硫中毒以及產生高級烴熱裂解結炭的主要原因。

教訓：質量管理制度執行不嚴。化肥廠由于石腦油質量引起一段爐結炭事故，已是第三次。這次事故發生前9天中，化肥廠對石腦油進行分析，其干點時有超標。但由于對嚴格控制化肥用石腦油干點指標的重要性認識不足，未采取進一步的處理措施，導致事故發生。

三

十六、點火不檢查 爐膛爆炸

1991年6月23日6時05分，揚子石化公司烯烴廠水汽車間A臺超高壓鍋爐爐膛發生爆炸，直接經濟損失19.97萬元。

6月23日，A臺輔鍋爐檢修結束后，于2時35分重新點火。5時40分，當班班長發現汽包水位下降較快，即去現場把給水閥旁路閥全打開。當由三樓平臺下到二樓平臺時，發現爐子已低水位聯鎖滅火。叫司爐助手現場看水位，并檢查和打開1＃－6＃風門擋板，通知司爐工吹掃，準備重新點火。5時55分，鍋爐復位。6時05分，班長與司爐助手一起到現場準備點火。對現場閥門沒有做全面檢查，班長即把1＃點火器推入爐膛，打開點火液化氣手動閥，并叫學徒工在現場盤上擰動＃點火開關，當即發生爆炸。

爐膛爆炸使左右側冷壁彎曲外鼓約500mm。右側墻與水冷壁后墻脫開約1m，最南端與汽包后墻脫開將近2m；水冷壁左側墻與水冷壁后墻脫開約400mm；汽包后墻產生不均勻彎曲變形，最大處約600mm；四層防爆梁彎曲，并在南端角撕裂開；過熱器支撐梁下傾；汽包和水包的聯箱管變形及焊口開裂，西南端底部聯箱與水包的接管有2－3根據斷裂。

事故原因：

操作工在23日5時40分汽包低液位連鎖停爐后，沒關油嘴手動閥。23日5時55分，鍋爐復位后，燃油（乙烯焦油）噴入爐膛，氣化達爆炸極限。在點火前又沒能全面檢查閥門狀況。即于6時05分點火，發生爆炸。這是一起因違反“乙烯裝置超高壓鍋爐運行規程”而造成的重大操作事故。

教訓：（1）崗位責任制規定的操作分工不明確、不具體，沒有規定到人，檢查不落實。

（2）班長及司爐助手操作責任心不強，業務技術不熟練。

三

十七、螺栓松動下沉 連續兩次斷軸

1992年7月5日，寧夏化工廠尿素車間化工工段CO2壓縮機先后兩次斷軸，造成裝置緊急停車。直接經濟損失18.5萬元。

當日8時15分，該工段CO2壓縮機崗位的102－JT前后軸振動值，突然上升至聯鎖自保動作極限，壓縮機跳閘停車。經檢查探頭，確認完好后重新開車。當轉速至1200rpm時，速關閥突然動作跳車。后又重新開車，沖轉至1240rpm時又跳車。后又連續開車5次，都在1200rpm左右跳車，現象與前述相同，經對調速系統檢查都未發現問題。7月6日上午，對102-JT前端軸承箱解體檢查，發現轉子推力盤的前端根部已經斷裂，斷口呈凹凸狀并有銹跡。經更換轉子，于10日零時30分進行 單試。單試中軸振動最高值為20μm，單試很順利，跳閘轉速為7230rpm13時15分起機組漸沖轉，至11日1時20分前，機組運行均正常，各工藝參數均正常。1時20分透平、軸振動突升至95μm，并上下波動，轉速顯示亦消失，在檢查探頭過程中發現軸頭不轉動。3時30分，緊急停車。9時解體軸承箱又發現轉子在與第一根轉子相同的部位再一次斷裂。

事故原因：

（1）透平前端軸承座支承螺栓前端兩個螺栓松動下沉，造成前端軸承座前傾0.7mm/m，推力軸承與稚力盤的接觸發生變化。由主推面的平面接觸變為主、副推面上下點接觸，使推力盤在運行中受旋轉彎曲應力，造成轉子彎曲疲勞斷裂。

（2）兩根軸材料晶體較粗大，有明顯帶狀偏析，轉子強度韌性下降。

（3）兩根轉子的推力盤根部退刀槽有明顯臺階，并且有的地方已經在缺口根部產生溝槽拉傷，特別是平行于缺口面的損傷，表明加工缺口時已造成表面損傷，導致早期疲勞裂紋的產生，降低了材料的疲勞極限。

三

十八、焊縫焊接質量差 原煤斗脫落

1992年8月21日11時40分，大慶石化總廠熱電廠鍋爐車間3＃鍋爐1＃原煤斗突然脫落，砸壞8m平臺上的給煤機及電機。把8m平臺砸出一個9×5m的大洞，砸壞零米磨煤機鎢金瓦一塊及部分附件，原煤斗內200多噸煤傾泄到零米，造成單側制粉系統癱瘓。事故直接經濟損失共計23.89萬元。

事故原因：

原煤斗在13m平臺連接處的焊縫，由于外單位安裝施工未按施工標準要求連續雙面焊接，也沒按設計要求焊加強板，導致焊縫開裂、原煤斗脫落的重大設備事故。

教訓：（1）外單位施工的項目和安裝的設備要嚴格驗收，嚴格把關，對不符合設計要求和施工安裝標準的項目和設備，在施工安裝過程中要認真檢查、監督，不留隱患。

（2）對關鍵設備和重點部位，要嚴格進行日常的安全檢查，認真維護保養，及時消除事故隱患。

三

十九、合成塔內件損壞 觸媒報廢

1992年9月15日18時10分，大慶石化肥廠合成車間發生一起合成塔內件損壞和觸媒報廢事故。

當日18時10分，106F液位計失靈。儀表處理液位計沉筒時，發現堵塞嚴重。19時30分，合成塔反應惡化，系統壓力由正常15.2MPa上升到16.3MPa，循環氣量下降，被迫將合成切除，處理106F液位計，103J打循環。在處理106F沉筒過程中，處理106F檢查線中放出大量觸媒粉塵。液位計處理好后，將合成聯入系統，在塔后一次放空，仍發現異常，沒有循環氣量。于是決定將壓縮機停下來進行系統檢查。16日將106F打開，發現堆積大量的觸媒粉塵，而后又從合成塔出口換熱器121C殼 程放出觸媒顆粒，于是確認合成塔內件損壞，造成觸媒報廢。A110－H鐵觸媒報廢55.6噸、價值94.1萬元、A110－1鐵觸媒報廢154.4噸、價值77.2萬元，氧化鋁磁球報廢7.5噸、價值15萬元，毀壞中心管16m2（IV－CONEL）、價值34萬元。總計直接經濟損失220.3萬元。

事故原因：

（1）合成塔內件中心管處存在軸向力。（2）合成塔內件結構比較單薄。

（3）合成塔升溫過快，加速了合成塔內件的損壞。教訓：平時檢修，要加強塔內部檢查。

四

十、液壓系統失靈 吊物墜落

1992年10月2日4時40分，四川維尼綸廠化工廠甲醇車間發生一起因起吊設備突然墜落而造成死亡1人設備損壞的事故。

10月2日，四川維尼綸廠在大修512設備換熱冷卻器時，運輸公司吊裝隊用剛從某機械廠大修完的25噸液壓式汽車起重吊車吊冷卻器芯子。當芯子升到搭架上空2m高處，正準備轉臺時，重10.5噸芯子隨吊鉤突然墜落。致使一名起重工頭部受擠壓，當場死亡。設備亦受到損壞，512管束第二折流板處滑道凹陷30mm，換熱器被滑道損凹10－15mm2兩根，吊車左前輪風雨板被墜落設備前部砸凹。直接經濟損失24.53萬元。

事故原因：

該車于1992年6月25日送某機器廠大修。9月28日該廠對大修完的吊車簽發了檢驗合格證。事故發生后，對吊車進行空載和重載實驗，證明吊車油壓不穩，未達到規定值，在載重4噸和9噸實驗中發生兩次自由墜落。確認該臺汽車起重機維修后未達到國家有關標準規定的要求，液壓系統存在嚴重問題，導致制動操作系統出現不靈敏、不可靠，這是造成事故的直接原因。

教訓：大修后的設備，必須進行開車前的檢驗和試車，達到標準和要求后方可投入正式使用。

四

十一、擅自打開下水井，硫化氫中毒慘重

1992年12月8日，甘肅省某縣工程一隊在蘭州煉油化工總廠二套催化裂化裝置南面的含硫污水管道的主干線，進行人工挖掘工作。7人下到溝內，從東頭277號下水井邊開始一字向西排列作業。9時40分，最東面的3人倒下，接著另2名民工也被熏倒，施工員見此即下溝內救人，也倒下。職工配戴防護面具將6名民工抬到管溝上面，經現場和醫院搶救無效死亡。

事故原因：

施工隊違反廠下水井管理的有關規定。為了掏水和排水方便，將下水井蓋打開，在井的西北方向又打掉一個長約1m的V形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，從 V字形缺口處處溢的硫化氫沉積蔓延至施工人員處，造成中毒事故發生。

教訓：（1）工程管理部門和安全管理部門現場檢查和監督工作有漏洞，沒有及早發現打開的井蓋和缺口并采取有效措施。

（2）作為直接轉包的外施工單位沒有落實施工安全措施，導致事故的發生。

四

十二、回煉油罐爆炸 引起大火

1993年1月1日2時45分，滄州煉油廠Ⅱ催化裂化車間分餾系統蠟油罐、回煉油罐發生爆炸并引起大火。于3時50分，將大火全部撲滅。

滄州煉油廠Ⅱ催化裂化車間分餾系統的蠟油罐、回煉油罐是一個整體焊接的容器，中間用厚20mm的無折邊球形封頭隔斷。設計壓力為0.33MPa，工作壓力為0.16MPa。按原設計，蠟油罐是分餾塔的原料油（蠟油）進料罐。實際開工時，是將柴油引入蠟油罐，用原料泵建立原料油系統循環，通過循環、升溫使系統脫水。反應進料和分餾操作基本正常以后，將蠟油罐中存油抽干，罐上各連接管線上的閥門關閉，此罐停用。回煉油罐的作用是將分餾塔第二層塔板的回煉油引入，經過回煉油泵，將一部分油送入反應系統再次反應，以提高輕油收率，另一部分油返回分餾塔。回煉油溫度為310℃。

1992年11月4日，Ⅱ催化裂化裝置擴能改造后開工。11月9日開工正常，蠟油罐停用。由于原料重組分多，回煉油系統經常無油，于是在11月15日將回煉油罐停用。為提高輕油收率，12月24日又將回煉油罐投用，而蠟油罐液位在這段時間內逐漸增加。

1993年1月1日，蠟油罐液位指示記錄已達46％，回煉油罐的液位指示100％。310℃的回煉油直接傳熱給上部蠟油罐，造成蠟油罐內介質（分析應為柴油及水）大量汽化，壓力升高，在無折邊球形封頭處破裂，柴油及水壓倒回煉油罐內。由于升溫突沸，壓力劇升，使回煉油罐筒體在與球形封頭焊接的熱影響區斷裂，爆破，同時引起蠟油罐內介質的爆炸。爆炸和其形成的強大沖擊波，使分餾塔下部10m處變形，基礎傾斜，柴油汽提塔變形倒塌，主風機、氣壓機廠房、車間主控室受到嚴重破壞，周圍建筑物的門窗、玻璃大部分損壞。蠟油罐被炸成5塊，最大一塊重達4.1噸，落在距爆炸中心約40m的兩機廠房上，將頂板砸塌；最遠一塊重2.05噸，落在距爆炸中心700m遠的Ⅱ催化污水處理場。事故中有5人受輕傷。

經調查，廠內直接經濟損失共計90.52萬元，廠外受波及而造成的直接損失7萬元。

事故原因：

蠟油罐的停用措施不力，未能徹底清理，又未加裝盲板，加之各連接閥門全部關閉，形成一個封閉容器。對于蠟油罐中的液面指示，車間干部、技術人員、操作工均未重視，當出現液面時，未及時查明原因，也沒有及時采取措施進行處理。反映出管理上存在漏洞。

教訓：（1）生產技術管理不嚴，對蠟油罐停用后可能引起的嚴重后果缺乏認識，運行中出現異常現象無人認真查找，工作不嚴不細。執行操作紀律、工藝紀律不嚴肅，與蠟油罐相連接的回煉油罐在1月1日零點班接班后液位超高，當班工人忙于處理分餾塔頂回流罐切水問題，未能及時調整液位，致使回煉油直接傳熱給蠟油罐下封頭和介質。

（2）隔開蠟油罐和回煉油罐的無折邊球形封頭焊縫存在嚴重的制造缺陷，封頭與筒體連接的角焊縫中，埋有一根ф12mm，長350mm的鋼筋，與之相鄰近的一段長約500mm的焊縫嚴重未焊透，成為設備最薄弱環節。

四

十三、排液不當 造成惡性中毒

1993年2月21日9時25分，撫順石化公司石油二廠南催化裂化裝置發生了一起13人硫化氫中毒事故，其中死亡4人。

2月21日，撫順石化公司石油二廠南催化裂化裝置精制工段酸性水系統停車，對各有關管線進行防凍排液處理防凍。按規定應將酸性水泵向汽提塔進料管線上的閥門關上，將酸性水泵的出口閥和出口排凝閥打開排液。操作人員未關管線上的閥門，就打開泵出口閥和排凝閥排液，排放過程中又無人進行監護。在進料管線內酸性水排放完后，汽提塔內壓力為0.24MPa,濃度為67％的硫化氫氣體經過進料管線從酸性水泵的排凝閥處排出，迅速彌漫整個泵房。此時，在該廠泵房更衣室的4名勞務女工，準備打掃泵房衛生，一出來，立即被硫化氫氣體熏倒，中毒窒息倒地，最遠的離更衣室門3m，最近的離門僅1.5m。9時25分，被人發現，立即搶救。搶救中又有9人不同程度的硫化氫中毒。4名勞務女工搶救無效死亡。

事故原因：

（1）當班操作人員在脫水排液時，未將酸性水泵向汽提塔進料管線上的閥門關閉，致使汽提塔內殘留的硫化氫通過進料管由酸性水泵出口排凝閥排入泵房，這是事故的直接原因。

（2）執行操作紀律不嚴格。在酸性水向汽提塔進料管線的排液過程中，對有關閥門的開關沒有進行認真檢查和確認，排液時又不設人監護，致使硫化氫氣體竄入泵房。

（3）工藝管理松懈，流程不合理。酸性水系統硫化氫氣體排放火炬管線長期未能恢復使用，致使系統有問題時，硫化氫氣體只好從酸性水中排出，且酸性水就地排入地溝，沒有封閉。

教訓：該車間違背廠規，自行決定在正常生產過程中，讓既未受過專業安全培訓，又無煉油安全生產知識的家屬工進泵房打掃衛生；將泵房內的崗位操作間改做勞務人員休息室，室內門窗密閉；家屬工在事故發生時，毫無自救能力，從而釀成重大惡性事故。四

十四、“六?三十”氫氣充灌 鋼瓶爆炸

1993年6月30日15時15分，金陵石化公司煉油廠鉑重整車間供氣站發生一起氫氣鋼瓶爆炸傷亡事故。

1993年5月15日，煉油廠鉑重整裝置停工進行檢修。停工前，除V204／4鋼瓶外，其余7個鋼瓶已灌裝了本裝置生產的重整氫。6月23日起，為做開工準備，開始往V204／4氫氣鋼瓶（容積4.3m3）充灌由外廠購來的電解氫。電解氫氣鋼瓶（小瓶）容積為0.04m3，共260個。從6月23日到30日事故發生前，實際充氫作業6天，向V204／4鋼瓶中充灌了250瓶。6月30日14時30分，V204/4鋼瓶頂部壓力達10.4MPa，停止充灌并拆裝管線上的盲板。15時15分，正在拆裝盲板時，V204／4鋼瓶發生爆炸。參加充氫作業的5人中，有3人當場死亡，2人重傷。在壓縮機房北側馬路對面的工棚中一民工被碎玻璃擊中頭部受輕傷。V204／4爆炸后，收尋到72塊碎片，最遠的碎片飛離爆炸中心點535m處；向南飛出的碎片擊破油品分廠原料車間的651蠟油罐，臘油淌出。爆炸的碎片擊斷第二套常減壓裝置的兩根瓦斯管線，瓦斯漏出被點燃著火。約半小時撲滅。緊靠V204／4的V204／8鋼瓶被沖擊波氣浪整體拋至西北方向16m處壓縮機房房頂，將機房西側屋面壓塌，瓶體撞癟，嚴重變形。供氣站的設備、管線嚴重破壞。臨近的構筑物、設備受爆炸碎片及沖擊波影響，不同程度損壞。直接經濟損失26.8萬元。

事故原因：

這次爆炸是一次氫氣－空氣爆炸混合物的化學性爆炸。在向V204／4氫氣鋼瓶充氫操作前，對充氫系統的氣密試驗不嚴格，在充氫時，多個閥門泄漏，致使相當數量的空氣被抽入系統，與鋼瓶內氫氣形成氫氣－空氣爆炸性混合物，成為這次鋼瓶爆炸的充分條件。在拆裝盲板固法蘭的過程中，由于鋼瓶進口管的7號閥泄漏，噴出的高壓氫氣－空氣混合物產生靜電火花（或者鋼制工具摩擦撞擊火花），點燃外泄的氫氣，并引入系統和鋼瓶內，導致鋼瓶爆炸。

教訓：（1）1989年以來，該供氣站充灌氫氣操作，既沒有操作規程、工藝卡片，沒有認真記錄，也沒有完整圖紙。每次充裝只有臨時安排，管理極不正規。

（2）充氫系統的氣密試驗是保證充氫過程安全進行的重要一環，然而，恰恰在此環節上疏忽。充氫前，盡管安排了氣密試驗，但試驗是否做了，結果怎樣，無記錄可查。壓縮機入口的10個充氫閥門中，有3個明顯泄漏，管道上還有3個閥門泄漏。工作上馬虎，管理上不嚴格，留下了事故隱患。

（3）充氫作業人員臨時抽調，沒有進行換崗培訓，對臨氫作業的基本要求不了解，用鋼制扳手作業，忽視對設備的安全維護保養。

四

十五、系統串入堿液 造成全廠停車

1993年10月8日17時，大慶石化總廠化肥廠水汽車間發生水處理串堿事故。當日，水汽車間2＃雙床再生時，由于儀表V5閥膜片損壞沒有打開，致使再生堿液不能排放到地溝，在此系統憋壓。又由于堿液稀釋水管線的單向閥壞，使堿液

倒串入混床入口，造成脫鹽水質惡化，全廠停車。此次事故串入系統的堿約1.2噸，損失0.3萬元，串堿造成合成1.3-JAT（高壓透平）轉子嚴重結垢，一級噴嘴壞和二級導葉嚴重腐蝕，更換轉子費用為15.48萬元，配件費6.2萬元，更換第一廢熱鍋爐（101－C）芯兩臺21萬元，更換鍋爐給水換熱器（114－C）一臺18.4萬元。總計直接經濟損失61.38萬元。

事故原因：

（1）再生堿液排放閥V5由于膜片質量問題，造成膜片中間分層，使閥門打不開，造成系統憋壓。

（2）崗位操作人員有章不循，2雙床再生時，沒有及時檢查排放管是否有液體排出。混床出口的pH值和電導異常，也沒有及時發現，是造成這起重大事故的主要原因。

（3）堿稀釋水線上的兩個單向閥，由于生產管理不善，何時損壞，不清楚。單向閥失去作用，變成通道，造成堿液串入系統，全廠停車。

四

十六、“十?二一”油罐爆燃惡性火災

1993年10月21日18時15分，金陵石化公司煉油廠油品分廠半成品車間無鉛汽油罐區310#1萬m3汽油罐在進行汽油加劑循環調合時，發生汽油串罐外溢導致爆燃，釀成重大惡性火災事故。

10月21日，金陵石化公司煉油廠油品分廠310罐進完汽油以后，罐液位高14.26m，油罐的安全液位14.30m，汽油貯量6428噸。15時30分，310罐加完抗氧化劑和鈍化劑后，開始進行油品循環調合。這時，操作工錯誤地開了泵前的311罐的入口閥，致使311罐的汽油通過泵打入310罐內。15時41分，液位達到14.30m，高液位開始報警。操作工聽到報警后，認為是儀表誤報警。報警器一直報警到事故發生。此期間，汽油從310罐罐頂大量外溢，在罐區內揮發擴散，并從罐區流入200多米長的排水明溝，大面積油形成了爆炸性氣體。

18時15分，一民工開著拉拉圾的拖拉機從北向南進入離310罐55.5m處馬路上，引起了大面積的爆燃，當場死亡。310罐罐頂燃起大火。

爆燃發生后，310罐頂部和罐底環線入口閥門被地面火把法蘭墊片燒壞著火。20時左右，由于浮船周圍的密封膠袋及填充塑料塊被燒損，罐頂火勢增大，大火沿浮船與罐體間隙呈環形狀分布燃燒。

這次爆燃造成的重大火災事故，過火面積為23400m2，平均空間高度5m，造成2人死亡；溢罐跑損及燒掉90＃汽油182.4噸；310罐的浮船、罐壁、浮梯、盤梯等局部燒壞，周圍部分管線保溫、罐區控制、動力電纜、照明、通訊線路被燒損。直接經濟損失為38.96萬元。事故發生后，現場集中了156輛消防車。到22日11時15分，將大火撲滅。

事故原因：

“十?二一”爆炸火災事故，經過調查組和專家組的分析論證認定，由于當日15時左右，白班操作人員進行310罐加劑后用泵循環操作，本應打開循環線上該罐的出口閥，但卻錯誤地將循環線上311罐入口閥打開，造成311罐抽出的油進入310罐之后，在高液位連續報警的情況下，始終沒有引起操作人員的重視；交接班不嚴不細沒有發現在事故狀態下運行，接班后事故狀態延續，導致310罐冒罐外溢，汽油蒸汽在罐區及罐區范圍之外大面積擴散。18時15分，駛入該罐區的手扶拖拉機的尾氣排氣火花點燃了火面積擴散的汽油蒸汽與空氣混合物，終于釀成了這次重大火災事故。

教訓：（1）311罐收滿油后，理應關閉罐根閥封罐，但這個崗位不關閉油罐的罐根閥進行封罐已成慣例，致使在循環線上開錯閥。將311罐中的油泵入310罐，而造成滿罐外溢。

（2）操作人員責任心不強，嚴重違反操作紀律，對310罐的高液位報警無動于衷，既不報告也不認真查找原因，待聞到汽油味才去檢查，為時已晚。

（3）操作工交接班不到現場進行交接，也不認真核對運行流程，而是進行口頭交接，致使流程錯誤未能及時發現。

（4）巡回檢查掛牌制等崗位責任制流于形式，形同虛設（牌已銹蝕，長時間不掛牌）。也沒有人對巡檢制度的執行進行檢查和督促。

（5）罐區閥組閥門上沒有標記，幾個罐的閥組并列在一條線上，容易造成操作失誤。

（6）該油罐區屬一級防火防爆區，拖拉機等機動車輛不許駛入。但廠里對外單位機動車頒發通行證管理不嚴，手扶拖拉機竟持過期的通行證從油罐區馬路上駛過，尾氣的火花直接導致了火災事故的發生。

（7）自1988年投用后，沒有認真檢查消防泡沫線完好狀況。油罐的半固定泡沫滅火線底閥共有4個，其中1個閥門埋在地下沒有裝上，長期沒有發現。在滅火中泡沫走短路跑掉，沒有起到消防線應起的作用，延誤了滅火時機。

（8）防火堤內的排水明溝出罐區沒有按規定加裝閘板或閥門，造成滿罐溢出的汽油流出堤外。

（9）該油罐區缺乏符合消防規范的總體設計，建成的汽油罐區一直沒有形成環形消防通道。發生火災時消防車不能接近火源進行有效的撲救，延長了大火撲滅時間。

四

十七、違章蠻干 鑄成大禍

1993年10月22日10時35分，燕化公司化工一廠高壓聚乙烯裝置切粒機廠房發生重大爆炸惡性事故。

10月21日10時高壓聚乙烯車間第一條生產線，因高壓分離器內發生故障，分離器內的高聚物被乙烯氣體夾帶到高壓循環乙烯氣爐中，造成堵塞，被迫停車處理。

當時車間采取了熱乙烯的氣體循環，想把它掃帶出來，處理了一夜沒有見效。到22日早上，車間主任、副主任、工段長安排繼續處理。五班班長將二次分離器兩組管線末端的角閥拆下，用10Mpa的系統乙烯去頂，沒有頂通。然后就開動了一次壓縮機，用出口壓力25Mpa到35Mpa的乙烯去頂，這樣將其中的一組頂通了。這時已經有大量的乙烯氣體從管道中泄出。乙烯氣體泄出后，可燃氣體報警儀表報警，但沒有發生爆炸，氣體擴散到切粒機廠房。他們裝上頂通一組的角閥，又用同樣的辦法去頂另一組管線。到10時20分，當操作工再一次把壓縮機增壓到23Mpa的時候，堵塞物被頂出，隨即大量的乙烯氣體泄出。10時35分，引發了劇烈爆炸，切料廠房受到嚴重破壞，造成3人死亡、2人重傷、2人輕傷，直接經濟損失49.7萬元。事故造成了高壓聚乙烯裝置嚴重破壞，全線停車。

事故發生后，燕化公司和化工一廠領導干部、職工奮力滅火搶險，到11時10分，大火撲滅。

事故原因及教訓：

（1）安全意識淡薄，隱患長期得不到處理。分離器液位控制是高壓聚乙烯裝置極其重要的控制儀表，投用長達17年。近兩年來已發現有些問題，但廠、車間領導猶豫不決，沒有更換，致使這次高聚物堵塞，為事故發生埋下了隱患。這反映了公司和化工廠的領導沒有真正樹立安全第一的思想，對隱患的整改不重視。在處理安全與效益、安全與生產的關系上沒有堅持安全生產的方針，在生產緊、任務重的情況下只強調任務和產量，忽視了安全。

（2）用25Mpa的高壓乙烯來處理堵塞問題，是嚴重違反科學的冒險蠻干。高聚物堵塞，用熱乙烯頂通無效的時候，本來應停車拆下來處理，但采用高壓乙烯硬頂的辦法，事先也沒有認真的研究，對可能產生的后果也沒有進行周密的考慮。據事后測算，用25Mpa的高壓乙烯頂通后，從系統內一次排放出的乙烯量就有400多公斤，擴散到空氣中，達到330m3。當兩次排放后，切粒機廠房內的濃度達10%以上，而乙烯的爆炸極限在2.07%－30%，高壓乙烯頂通后，乙烯氣體及聚合物從φ19.7mm孔中高速噴射，產生靜火花引起爆燃。然而，高壓聚乙烯車間的領導卻抱有僥幸的心理，以為只要現場操作人員撤離，不讓機動車開進來，等待氣體自行擴散，就不會發生事故。這反映出車間領導思想麻痹大意，操作冒險蠻干，這是事故發生直接原因。

（3）按照責任制規定，每一個生產、操作步驟，事先都必須要有書面的方案，要有主管領導和技術人員批準、簽字。而這次管線處理，既沒有書面方案，又沒有操作規程，幾個人一商量就干了。高壓聚乙烯車間現在使用的操作規程，還是1983年修訂的，到現在10年了還沒有修改，嚴重違反了工藝卡片一年一修訂，工藝操作規程3到5年一修訂的規定。

四

十八、外單位施工 氨罐爆炸

1993年12月15日15時25分，外建安公司在齊魯石化公司第二化肥廠氨水罐拆除動火過程中，發生一起爆炸傷亡事故。

1993年8月31日，該建安公司與齊魯石化公司第二化肥廠簽訂了A、B兩臺630m3氨水罐拆除、安裝合同。12月13日，氨水罐A安裝竣工，14日交合成車間投用。第二化肥廠合成車間在新氨水罐A投用后，對舊氨水罐B進行工藝處理。

15日早，施工單位做原氨水罐B的整體吊出準備工作。10時，車間把氨水罐B剩余的0.4m液面的氨水排至新氨水罐A。11時`20分，液面降至0.2m。10時30分施工人員聯系要在氨水罐B氣割欄桿。車間開出動火票并提出：只割罐的欄桿，罐和干線先不干。特別交待氨不燃燒，達到一定含量遇火就爆炸。14時，車間在置換B罐氨水時，看到氨水B罐頂部部分欄植已割下放在地面上。15時25分，氨水蒸發，形成爆炸氣體造成氨水罐B爆炸，施工人員中3人在罐爆破時，由頂部摔出墜落致死，1人氨化學燒傷窒息死亡，2人輕度中毒。

事故原因：

（1）在氨水罐B正在工藝處理過程中，施工人員超越指定的動火范圍，用電焊焊接B罐體吊耳加強板，焊接部位內壁溫度達到氨的自燃點，引爆了罐內氨氣。

（2）第二化肥廠動火制度執行不嚴，對氨水罐拆除、安裝過程中的施工監督、檢查不到位。

教訓：（1）外來施工單位在化肥廠拆除、安裝工作中，未嚴格執行廠動火管理規定，在指定范圍，指定動火部位施工動火。

（2）對外來施工單位管理有漏洞，化肥廠合成車間應對施工全過程進行檢查、監督、為施工單位提供作業的良好環境。

（3）未嚴格執行設備檢修管理制度，在氨水罐B未處理置換干凈情況下，邊進行工藝處理，邊施工用火。

煉油系統事故：

1．煉油系統事故中，由于裝置在常年生產操作過程中的各種不安全因素所引發的事故，以及檢、維修人員在生產裝置內工作時發生的事故等，所占比例是很大的。因此，加強對生產裝置的安全管理以及檢修隊伍的安全工作，仍是煉油系統安全工作的重點。

2．違章指揮、違章作業仍是造成事故發生的重要原因。多年來，總公司及各個石化企業都已有了比較健全的各種安全管理制度和標準。關鍵的問題在于組織學習各種安全管理制度的標準的同時，更要加強對干部、職工進行自覺地遵守和認真貫徹執行的教育。

3．由于職工技術業務不熟練和安全基本知識掌握不牢，發生的各類事故也是值得特別注意的。近年來，各企業中的新職工大量增加，在組織他們進行文化、技術業務學習的同時，也要注意對他們進行敬業愛崗的教育。建立各類事故預案和進行

事故演習，以提高全體職工處理事故的水平和有較強的應變能力。

煉油生產工藝復雜，具有易燃、易爆、有毒、腐蝕的多種特點，近年來，各煉油企業加工的原料油品種日益增多，性質多變，給生產的平穩操作帶來了更多的困難。煉油生產又是石化行業的“龍頭”，其安全生產工作的好與壞直接關系到整個行業的生產。因此，對搞好煉油企業安全生產的工作，必須引起各級領導和廣大職工的高度重視，確保裝置“安、穩、長、滿、優”生產。

四

十九、停爐操作不當 減壓爐爆炸

1990年9月29日13時55分，烏魯木齊石化總廠煉油廠常減壓車間在停工處理常壓爐冷進料管線受堵的過程中，由于操作失誤，引起減壓爐輻射室與對流室中間段爆炸。直接經濟損失5.03萬元。

當日11時40分，煉油廠常減壓車間開始降溫降量。13時20分，減壓爐—2溫度降到280℃時，開始切換原油循環。13是30分，司爐工熄滅全部火嘴進入冷循環。司爐工經檢查后因瓦斯壓力撤不下來，向班長建議點一個火嘴泄壓，班長未同意。13時55分，減壓爐發生爆炸。

事故原因：

（1）明火來源。爆炸前有3個火嘴燒的是燃料油。熄火后均用蒸汽吹掃噴嘴、油線，有部分殘油隨蒸汽霧化帶到管壁或爐壁，在高溫下有自燃的可能性。爆炸后仍可見爐壁存留火星。

（2）瓦斯來源。2#、3#、6#火嘴既能燒油又可燒瓦斯，點爐時2#、3#火嘴先用瓦斯點火后改為燒燃料油。改燒油后2#、3#火嘴的高壓瓦斯開關沒有關嚴，致使爐火熄滅后高壓瓦斯繼續進入爐膛。同時隨著爐溫的下降，爐火嘴的不斷熄滅，煙道擋板從開度50%關到75%，又由于引風機停運，爐內對流不好造成瓦斯積聚并同空氣混合達到爆炸極限，遇明火爆炸。

教訓：加熱爐熄火后，應及時把高壓瓦斯撤下來，并對進入火嘴的高壓瓦斯開關進行詳細檢查，防止瓦斯進入爐膛。

五

十、纏繞墊片散架 設備漏油著火

1991年12月5日20點44分，洛陽石化總廠一聯合常減壓裝置減壓框架（共5層，頂層平臺標高27m）第5層平臺上，剛小修后投入運行9天的換1101/1（原油與常頂汽油換熱器）頭蓋法蘭纏繞墊片突然散架，原油噴出并流至二層平臺常壓渣油管線上。因管線（Dg250mm）上有3處保溫脫落，管內油溫達340℃，造成原油自燃，形成整個減壓框架大火。這次火災事故直接經濟損失3.39萬元。

事故原因：

（1）事故發生前，換1101/1曾因結鹽嚴重，于11月22日進行過臨時小修。在對殼體結鹽進入清除，更換頭蓋纏繞墊片后，于27日投用。投用前只對殼程進行試壓合格，而對管程部分沒有進行試壓，也沒有經過有關部門驗收。

38（2）減壓框架二層平臺常壓渣油高溫管線有多處保溫脫落，沒有及時修補，成為此次事故的著火源。

（3）所用纏繞墊片型號落后。教訓：（1）對檢修的設備要有施工和驗收記錄。（2）對高溫裸露管線要及時進行保溫。

（3）對較高層的運行設備，也要設檢查點定期進行巡檢。（4）要選用質量好的墊片。

五

十一、措施未落實 井爆崩死人

1992年8月2日，燕山石化公司煉油廠一蒸餾車間更換原油流量計。8時10分，開始割原油流量計的出入口管線。約9時10分，割完二道口后，在用氣焊割羅茨流量計與過濾器連接法蘭螺栓時，由于氣焊火花引爆了含油污水井漏出的可燃氣體，導致含油污水井爆炸，4個井蓋爆開。其中1個井蓋水泥圈落下時，將防火人頭部砸傷，顱腦重度損傷，送醫院途中死亡。

事故原因：

（1）原油流量計東側1.5m處含油污水井內有較高濃度的可燃氣體，通過井蓋上面封的石棉布及泥土冒出來，遇氣焊飛濺的火花引起爆炸。

（2）裝置檢修用火時，對含油污水井內可燃氣體危險性認識不足，用火之前沒有對用火現場進行可燃氣體檢測。

（3）車間在審批火票時，對用火環境檢查不夠嚴細，防火人對用火安全措施檢查落實不夠。

五

十二、輕油擦設備 引火燒自身

1993年5月14日20時20分，烏魯木齊石化總廠煉油廠常減壓車間，當班班長安排一名操作員，用常一線油（航煤）去擦洗管架上、管線表面的油污。操作員接了半桶油，當用繩子將油桶從低處向高處提時，因管線刮碰，將油撒在高溫管線的裸露部位，同時也撒在他的身上，當即起火。在其下半身被引著后，從換熱一層平臺跳下去，經同志們幫助將身火撲滅。燒傷面積60%，三度以上面積占50%。

事故原因：

班長違章指揮，操作員違章作業，均違反了總公司《防火防爆十大禁令》。

五

十三、關閥變開閥 煙機遭損壞

1990年9月23日，石家莊煉油廠催化裂化裝置反應器再生器正在烘襯里過程中，主風機崗位操作員巡檢時發現煙機入口平板閘閥有一小段開度約90mm，便向車間設備工程師反映。在得知不應打開后，操作員立即回去關閉平板閘閥。由于誤操作反而使平板閘打開約二分之一，致使煙機在無潤滑油狀態下轉動約5分鐘。經拆機檢查，軸流風機的徑向軸瓦和推力瓦磨損，煙機二軸套產生縱向裂紋，煙機和風機葉片頂尖有輕度磨損，推力主盤推力面有磨損，煙機轉子和殼體下半部密封齒輪

磨倒，盤車器離合齒輪磨出6mm的溝。直接經濟損失約18萬元。

事故原因：

（1）廠和車間忽視安全生產，對開工烘襯里期間其他設備有何要求沒有明確規定。

（2）車間領導對平板閘閥的重要性認識不足，在烘襯里過程中，沒有采取必須的措施以防誤操作，沒掛“勿動”標牌。

（3）操作員技術素質低，本應關閥但卻誤操作反而把閥門打開。

（4）管理不嚴。煙機入口蝶閥手動全開了數日，在烘襯里期間沒做檢查。（5）對事故先兆沒有認識。在事故發生前一天就有人發現煙機出入煙氣溫度指示達300℃以上，并且發現平板閘閥有一小段開度。向班里反映卻沒有引起重視，未做交接，沒向車間匯報。事故發生前，車間領導和技術人員也沒有進行認真巡檢。

五

十四、停工過程錯誤指揮 蒸汽串油燒毀設備

1990年10月19日10時10分，撫順石化公司石油二廠南催化裝置發生一起蒸汽帶油，造成三旋局部超溫影響檢修工期4天，直接經濟損失0.985萬元。

當日7時，按廠部要求，為處理再生單動滑閥問題，裝置開始進行停工操作。10時切斷進料不久，負責分餾崗位全面停工操作人員，在回煉油泵未停泵，正向裝置外大量退油情況下，安排分餾崗位人員吹掃原料管線。事后，又未認真檢查吹掃流程。因吹掃蒸汽線與退油罐線是同走E216（冷卻器）出裝置至罐區的退油線，引起該管線內壓力超高。原料油與回煉油匯合的集合管處壓力超過了1.0Mpa蒸汽管網壓力。導致油串入裝置內0.7MPa蒸汽管網。當時仍在正常給三旋入口采樣反吹點、煙氣管道膨脹節冷卻蒸汽吹掃點供汽。油順該管蒸汽流向串進三旋和煙氣管道。當時主風機正常向再生器供風（煙機入口蝶閥已全關），再生器在進行正常卸催化劑，再生器與三旋內尚有400-410℃的溫度。油與油氣中的空氣，在三旋內及煙氣管道內相遇，發生燃燒使三旋局部超溫。10分鐘后，在煙氣管道（去煙機一路）立管段第一和第二膨脹節之間燒穿一個300×200mm的孔洞。由于三旋局部超溫過熱，造成19根單管脫碳變形和三旋隔板1/3面積嚴重變形。

教訓：（1）因處理再生單動滑閥故障，裝置第一次在再生線路不能關死的條件下停工。停工方案充分注意了防止兩器互串油或空氣的措施。但在吹掃管線時，有關負責人忽視方案中規定“裝置內設備存油拿盡，停泵后吹掃管線”的吹掃程序。反映出操作人員技術素質較低，工藝紀律差，缺乏全面必要的聯系。

（2）蒸汽掃線過程中，沒能進行全面檢查，操作人員責任心不強。

（3）蒸汽主干線與相連的各分支線間缺少單向閥防止反串措施。五

十五、吹斷滑閥閥桿 裝置被迫停車

1991年5月13日13時，滄州煉油廠一催化車間當班操作員向車間領導匯報，待生線路不暢已影響到兩器催化劑循環。車間當即指示增大兩器差壓，維持生產，40 并立即查找原因。經查，待生滑閥閥桿轉動幅度較大，判斷為閥桿斷。為處理事故，裝置于16日5時停工。經搶修，于18日10時恢復正常生產。此期間，一催化恒溫流化。

事故原因：待生滑閥閥桿因吹掃蒸汽量過大，被吹斷。

(1)吹掃蒸汽孔板副線閥(Z11H-40Dg20)尚有3/4扣未關死。

(2)待生滑閥共4個吹掃點合用一個限流孔板，其中一點被堵，迫使吹掃蒸汽流向其他點。

五

十六、停車清掃 催化劑突瀉

1991年5月17日晚，廣州石化總廠重油催化裝置因操作不穩于21時50分，切斷進料進行燒焦。在燒焦過程中一、二再生器最高溫度曾達1050℃。為檢查設備因超溫損壞情況，裝置于18日17時停工。清掃第一再生器和反應器內余留催化劑的任務，由廠勞動服務公司工程部某工程隊承擔。20日8時30分，該隊7人到現場經車間安全教育、辦作業票、佩戴防護用品后，上午清掃完第一再生器。下午進入反應器汽提毀，把催化劑鏟入“待生斜管”送往“一再”內。因反應器內溫度較高，7人分兩組輪流作業。18時15分，突然聽到人叫聲，并看到從反應器底人孔處飄出灰色白色催化劑，一人從人孔處爬出。里面砸埋2人被搶救出后，經職工醫院應急處理并急送廣州市醫院，但搶救無效分別于5月21日、24日死亡。

事故原因：

(1)原料油調合不均勻，分層嚴重，使原料油超重，導致進裝置原料油性質急劇變差，操作不穩，又造成“碳堆積”致停車。

(2)缺乏處理嚴重碳堆積的經驗。對專利技術認識不足，當班操作有員在沒有進料分析報告的情況下，未能判斷原料油性質嚴重變化，仍按以前換罐出現的現象處理。因而未能及時采取有效措施，引起催化劑嚴重“碳堆積”，造成設備超溫。

(3)管理制度不完善，交接班制度執行不嚴。原料全分析項目被遺忘，未做分析，調度布置分析任務后也未檢查。

(4)由于發生“碳堆積”，在再生器燒焦時最高溫度曾達1050℃，含碳的高溫催化劑在旋風分離器的料腿集合斗處，形成“燃結”狀態（即松散的結快），堵塞在管內。此時，現場在拆卸反應器裝卸孔蓋，反應器旋分料腿受到震動，使料腿中的高溫催化劑突然瀉下來，造成傷人事故。

防范措施：（1）對設備搶修，要創造良好的安全條件和作業環境，處理置換要徹底，不允許留有殘余物料，溫度要在40℃以下，進入前必須采樣分析，符合安全要求。

（2）進入塔罐前，所有人孔必須打開，有新鮮空氣對流與其相連的管線必須加盲板，防止有毒害物質竄入。

（3）設備安全狀況必須經車間領導確認，必要時，由二級廠安全部門審查批準，41 方能進入設備內施工。

（4）必須嚴格執行使用民工安全管理制度，在整個作業過程中，使用單位必須有專人負責指導、檢查和監督。

五

十七、單人脫水作業 中毒窒息身亡

1991年11月17日，茂名石化公司煉油廠脫制硫車間氣柜大班火炬崗位操作員，接班后獨自去現場，并進行二催化至火炬氣液分離罐容-4脫水檢查。因未配戴防毒面具(崗位上備有MP4型防硫化氫的濾藥罐的防毒面具)，被硫化氫(脫水排出的瓦斯中含硫化氫濃度高達1400-2000mg/m3)薰倒在距脫水點1.5m處。前來尋找的另職工發現后，雖經現場人工呼吸和送醫院搶救均無效死亡。

事故原因：

(1)崗位操作員去火炬氣液分高罐容-4脫水檢查，知道是從事有毒物質作業，卻不佩戴防毒面具，有章不循，違章作為。

(2)容-4底脫水管線工藝設計不合理，排水閥后的1.5m管線上就有三個彎頭，常因雜物堵塞。拆、裝十分頻繁，甚至拆開后未及時恢復，而長時間就地排放，留下事故隱患。

教訓：按定員配齊操作人員。從事有毒害物質作業、脫水、采樣，應佩戴防毒面具，二人同去。

五

十八、蒸汽撤壓未完 燙傷檢修人員

1992年4月25日，九江石化總廠機修廠管焊隊利用大檢修全廠統一停蒸汽時間，更換催化裝置沉降器底部反應進料事故蒸汽第一道閥門。因閥門螺栓銹死，需動氣焊，于17時辦理用火證。21時，管焊施工員到檢修指揮部了解情況，確認裝置已停汽，并正在排空，并看見催化車間兩位副主任與剛剛到達不久的檢修工人交談后離去，誤認為他們是到現場檢查監督動火條件的(實際是來檢查停汽泄壓和電纜溝揭蓋情況的)。施工人員便點火割螺栓。當割至剩下4個螺栓時，管內蒸汽余壓將螺栓拉斷，閥門沖出幾米遠。正在閥門上方作業的管工，被蒸汽嚴重燙傷面積達64％。

事故原因及教訓：

(1)管理不善，安排不當。檢修指揮部安排停汽后，各廠之間沒有互通情況。動力廠鑒于現運行方案，需改1＃母管供汽。為保證CO鍋爐掃線用汽，進催化裝置的總汽閥門不能關閉。燃料油泵于21時準時停運后，燃料油管存油繼續往爐膛吹掃，余油繼續燃燒10分鐘。這些情況沒有及時通知有關單位。而各有關方面互相又沒聯系，便認為具備作業條件。

(2)催化車間領導思想麻痹大意。檢修動火未落實監火人員。二位車間副主任已經見到施工人員在現場，也未提醒裝置內蒸汽排空未完，不能切割作業。

(3)檢修人員執行安全動火制不嚴，自我保護意識薄弱。當監火人不在場，又

未確認施工條件的情況下，冒險作業，違反“三不動火”原則。

五

十九、動火前檢查欠詳 作業中爆炸傷人

1993的4月14日上午，林源煉油二催化車間準備對堿罐的排堿管線重新配制。車間安全員按照規定，申請在正常開工的二催化裝置內進行一級用火。13時30分，車間主任、工藝技術員、安全員、檢修班長一起到現場，同廠安全處人員一起，對現場進行了動火安全措施的落實檢查，簽發了火票，維修工開始動火。14時20分，在開始動火30分鐘后，當維修工作氣焊修整對接焊口時，堿罐下方通入堿液泵房內的管溝發生瓦斯爆炸。泵房內外各有8m長的水泥蓋板被崩起，崩起的蓋板將動火現場的4名維修人員砸傷，其中重傷2人，輕傷2人，事故中設備未受損壞，生產未受影響。

事故原因：

在離動火現場9m處，管溝內有一個Dg100mm的地漏與裝置區排污下水井相通。管溝蓋板上面雖然用水泥沙漿抹平，但日久天長產生了裂縫，下水井內的瓦斯氣體通過地漏串入管溝內，并從裂縫處串出，遇見明火發生爆炸。

教訓：在煉油廠內動火，一定要對現場認真檢查落實防火措施，特別注意下水井、地溝及地漏等。

六

十、停工欠協調 分餾塔起火

1993年4月20日，九江石化總廠煉油廠催化裝置停工檢修。8時35分切斷進料。12時，分餾塔底物料抽空，塔內溫度降至230℃，具備加盲板件。14時30分，當檢修人員將法蘭直徑為1100mm的鋼圈抽出，準備插入盲板時，從法蘭間隙處冒出高溫油氣。14時50分～15時，法蘭處著小火2次，均被撲滅。15時10分再次著火，火勢較大，出動5臺消防車直至15時30分將火撲滅。

事故原因：

(1)主風機切出系統后，由于溫度高，為盡快卸完催化劑，于10時30分，又將主風再次引入系統。再生煙氣串入反應器，當沉降器冒黃煙后，又開事故蒸汽掩護，而開度偏大，大量蒸汽將高溫氣趕到分餾塔，致使分餾塔溫度上升至345℃，塔內殘油形成高溫油氣。在拆除法蘭時，遇空氣產生自燃。

(2)著小火后處理事故時，將蠟油、回煉油、油漿系統掃線蒸汽送入塔內，以配合滅火，但管線內存有殘油，反將殘油帶入塔內，擴大了火情。

六

十一、吊裝方法不當 物掉砸人死亡

1993年11月5日，金陵石化公司建筑安裝工程公司(全民所有制企業)交換車間交換三班，在金陵公司煉油廠催化裝置停工中，負責換熱器的修理安裝任務。當日上班后，該班4名工人到達檢修現場后，聯系吊車，把換103/A、B的連體管箱吊到二層平臺后準備安裝。一人去拴掛手動葫蘆的鋼絲繩，另一人順手從換熱器底下拿了兩根螺栓（M27×250），上到三層平臺，將鋼絲繩穿過水泥孔掛在兩根螺栓上。

幾人在輪流拉動葫蘆吊起管箱中，見一個葫蘆力量不夠，就又掛上一個的，用兩個一起吊。在起吊過程中，管箱被其他管線的法蘭擋住，一人就用撬杠在下面撬，同時指揮其他人員繼續起吊。突然一塊水泥塊從上方掉下，同時，起吊的鋼絲繩、起重葫蘆和管箱(重1.996噸)一同翻倒在平臺上。正砸在管箱下的使撬杠指揮的同志背上，因管箱太重，靠人力無法移動救人，喊來吊車才將管箱移開。傷者經醫院搶救無效死亡。

事故原因：

(1)經現場調查，三層平臺是用預制的厚約13.5cm實體鋼筋水泥板鋪設的。拴掛起重葫蘆鋼絲繩的孔洞直徑為120mm，是平臺鋪好后人工鑿開的，不符規則。并且該孔洞位于預制板的邊緣。吊拴葫蘆的鋼絲繩用兩根M27×250螺栓作為橫擔，對水泥板的作用力很集中；再加上管箱在起吊中被其他管線的法蘭擋住的阻力，撬動時，不但有垂直的重力作用，還有變動的搖晃力的作用。導致孔洞周圍的水泥瞬時松散破碎，使作為橫擔用掛鋼絲繩的兩根螺栓從水泥孔中掉下去。(2)掛第二個手動葫蘆的鋼絲繩也在同一孔內穿過，用的也是一根M27×250螺栓，并且螺栓的一頭擔在原掛鋼絲繩的兩根螺栓上，另一頭擔在水泥孔洞的邊緣，當受到如此集中的外力作用時，造成洞口局部破碎。

(3)從使用較短的螺栓擔在水泥孔上，作為懸掛起重葫蘆拴鋼絲繩的橫擔可看出，當事者的專業安全技術知識差，操作方法有嚴重問題。

(4)因時間緊、任務重、趕進度，部分職工中出現安全觀念不強的現象。執行制度不嚴，現場安全監督不夠。

六

十二、物料急劇氣化 塔壁撕裂著火

1993年9月29日13時05分，福建煉油廠焦化裝置試生產過程中，塔-4開裂發生火災事故。

該裝置試生產階段經過水聯運、柴油運、蠟油運后，于9月29日11時45分切換原料油，爐出口溫度達440～460℃，焦炭底甩油經容

13、泵11/2進行循環。13時許，焦炭塔崗位操作工到容13頂部切換油氣線，打開容-13至分餾塔(塔-2)的閥門后，接著關容-13至塔-4的閥門，剛關兩圈，感覺到容-13突然發生振動，接著發現塔-4中部平臺上方塔壁突然裂開415×85mm的口子，噴出高溫油氣著火。沒有造成其它損失。

事故原因：

(1)經分析，著火前高溫渣油已通過容-13進入了塔-4。

(2)容-13至塔-2的136#線中間經過管架，有幾十米低點而無低點排放和掃線頭。著火前，管內存有水和輕質油，在容-13切換氣相線投用136#線時，該線內的水和輕質油便進入塔-4，與塔-4底的高溫渣油相遇，產生急劇氣化，沖翻塔板，使安全閥跳開。

44(3)塔-4人字塔板與支撐圈、支撐圈與塔壁的焊接比較牢固，塔板沖翻時，將塔壁撕裂。

(4)設計人員和操作人員對塔-4密閉放空系統的工藝流程和操作方法沒有吃透。

六

十三、帶液開機 機毀人亡

1992年1月15日，茂名石化公司煉油廠重質酮苯脫蠟裝置發生氨壓機帶液爆裂事故，當班一名操作工被氨凍傷、中毒、窒息，經搶救無效死亡。

當日零點班，氨壓機502／1二段缸出口瓦魯串氣嚴重。按車間要求，白班要切換到備機502/2運轉。7時44分，內冷操作員和另一人做開車前準備。7時50分，班長到現場見2人已在機旁準備開機，2人既未匯報，班長也未詢問開機準備情況。7時55分，內冷操作員啟動機502/2空運無異響，打開二段入口閥和二段負荷閥也無異常。當關閉機出口放空閥后，在將二段缸進口閥打開一扣多時，二段缸出現異常響動，并越來越大。操作員根據班長命令緊急停機，分別迅速撤離現場時，二段缸出口側缸體爆裂。氨氣大量噴出，瞬間整個機房充滿白茫茫的氨氣。8時05分，已形成爆炸極限的氨氣又遇正在運行的同步電機火花，再次發生爆炸著火。

事故搶救中發現內冷操作員倒在離機502/2操作柱22m處。經現場人工呼吸送醫院搶救，終因氨氣中毒窒息時間過長，加之嚴重氨凍傷，挽救無效死亡。另一名操作員輕度凍傷。

事后檢查，機502/2二段缸出口側崩開一塊910×630mm橢圓形孔洞；崩裂的缸體碎落在距機東南4m處，瓦魯落在機東南7m處，二段缸入口瓦魯負荷閥有3個(共4個)全開，另一個全關；二段缸出口閥處于全開狀態，入口閥開度1～2扣。事后試驗二級出口安全閥試壓2.5MPa不起跳(原起跳定值1.5MPa)。設備損壞直接經濟損失0.6萬元。

事故原因：

(1)內冷操作員嚴重違反操作規程。操作規程第五章第六節第一、三款明確規定：“中間罐內有壓力或液面時，要處理完畢才能開車”、“開車前準備工作確認無問題后，聯系電工送上高壓電，報告班長聽候開車。”開機前，未確認中冷器538/2液面狀況和二段缸進口管是否存液、見到班長也未匯報就開機；在開二段缸進口閥時，速度又控制不好，違反操作規程第五章第六節第三條第三款關于“開一段、二段入口閥時，速度要緩慢，防止氨壓機抽液或超壓”的規定，致使液氨進入缸體。

(2)設備存在缺陷。機502/2于元月7日停機檢修后備用，至開機前已停用8天。與機502/2進口相連的二段中冷器換538/2及二段進口管線（Dg200mm、長16.3m）也相應處于停用狀態。經試驗，中冷器液氨噴淋調節閥的副線閥關不嚴，8天時間滲漏的液氨使中冷器液面滿，液氨串入538/2至12m長的進口管內；換538/2液面控制儀表指示失靈，難以準確認定液面；換538/2頂部安全閥下手閥全關，安全閥

失去保護作用。

（3）同步機電機所產生火花引起已達爆炸極限的氨氣、空氣混合氣爆炸，使事故進一步擴大。

六

十四、無知險送命 得救教訓深

1991年11月25日16時15分，武漢石油化工廠聚丙烯車間一工段一班在裝置引進氮氣，且氮氣已通到中間罐(R-201-A)的罐根閥前。準備封罐入孔的一名操工人，既未辦理進罐的作業票，又不佩戴氧氣呼吸器，就下到罐中檢查，被氮氣窒息昏倒在罐內。正、副班長見此情，未佩戴氧氣呼吸器，就下到罐中救人，也被氮氣窒息昏倒在罐內。最后，車間安全員拿來氧氣呼吸器佩戴后，進罐中將3人一一救出，經醫院搶救脫險，才幸免于難。

事故原因：

(1)操作人員嚴重缺乏安全意識和安全基本知識。

(2)嚴重違反進容器作業要辦理安全作業票和佩戴相應的勞動保護用品的安作規定。

教訓：(1)嚴格操作紀律，在進行氮氣作業中，要特別注意勞動保護措施。(2)遇有缺氧窒息險情，救護者切不可冒然進入容器內。必須采取切實可行的防范措施和佩戴適用護具后，再救人，以免造成更大的害事故。

六

十五、帶壓拆閥 閥門崩人

1993年6月2日，蘭州煉化總廠催化劑廠新建3000噸/年分子篩裝置在開工試生產階段中，因儀表風系統串入水，并將水帶到了閥門的氣缸，導致閥門動作不靈。當日0~8點班，該車間一班對部分氣動閥門進行清理排水。班長在三樓晶化崗位協助清理14#晶化罐的排空閥門時，由于沒把氣缸兩端氣源線連接接頭拆開泄壓，便拆除氣缸體與缸蓋的緊固螺栓。當拆完最后一個螺栓時，由于氣缸內存有余壓，缸蓋突然崩開。飛出的氣缸蓋擊中班長的左面部，使其摔倒在水泥地上，造成顱骨骨拆、顱內血腫，顱內積血40mL左右。經過搶救無效，于6月4日凌晨1時40分死亡。

事故原因：

（1）當事者思想麻痹大意，在拆除氣缸蓋時沒有卸開氣缸兩側的氣源接頭泄放余壓（氣缸內有0.3Mpa的壓力），形成帶壓作業。

（2）操作方法不對，拆卸緊固螺栓時，應先全面松動，將氣缸內余壓泄放完后再拆下螺栓，而他卻松一個拆一個，拆完最后一個螺栓時氣缸內壓力突然泄放，沖開上部缸蓋，作業者本人無思想準備；加之人站在相對位置，飛出的缸蓋正好打在其面部，致傷后死亡。

六

十六、串崗開泵誤開閥 錯上加錯跑航煤

1990年1月7日23時40分，撫順石化公司石油二廠油品車間航煤罐區431#、432#、433#、434#罐滿罐，從消防管線接口和檢尺口向外淌油。跑損航空煤油8.6噸。

事故前，19時50分，425#罐航煤分析合格后，調度通知轉入廠西336#罐。油槽員改好425#罐出口后，通知司泵工開泵。因司泵工不在，便主動去泵房啟動8＃泵，但卻誤開了泵出口閥門。在司泵工得知已開泵后，工作馬虎也未查出問題。直至23時40分，北蒸餾常一線油品不合格要求切罐。油槽員去罐區改線，才發現431#—434#各罐淌油。

事故原因：

（1）油槽員在司泵工不在情況下，擅自開泵，并誤開閥門，是事故發生的主要原因。

（2）司泵員得知別人已開泵，未認真檢查、發現問題，繼續按錯誤流程倒油，擴大事故。

（3）泵房班長發現非崗位人員操作后，未能進行認真監督檢查。

六

十七、違章指揮采樣 作業人員中毒

1991年9月7日晨5時43分，茂名石化公司煉油廠調度通知質檢室加工分析站采70#罐油進行分析。70#罐（2000m3拱頂罐，罐高17.55m，安全空高15.3m）內已裝14.3m焦化裝置粗汽油）。兩名化驗工于6時05分，分別去70#、69#罐采樣。6時20分，另一分析工在采完69#罐樣回班后，未見同伴返回，便又去找，發現其仰倒在70#罐頂斜梯口平臺處，已不省人事。罐采樣口蓋仍開著，并冒著嗆人的瓦斯，經搶救無效死亡。

事故原因：

（1）70#罐焦化汽油氣相部分含瓦斯量大、硫化氫濃度超高是造成事故發生的主要原因。事故后的當天上午在相同工藝條件下進行氣相采樣，硫化氫含量高達96.2g／m3。高出致命量的近百倍。

（2）生產調度在70#罐正在進焦化汽油的狀況下，安排采樣。違反了總公司《關于易燃可燃液體防靜電安全規定》中的第八條第一款規定。

（3）各有關部門對焦化汽油瓦斯及含硫情況認識不足，管理欠完善，沒有制定具體措施。

（4）職工缺乏自我保護意識。

六

十八、盲目作業 電弧傷人

1991年8月21日15時42分，洛陽石化總廠電氣車間幾名電工在空壓變電所2＃進線柜做保護整定打地線過程中，兩名電工被電弧燒傷，其中一名重度燒傷。

當日下午根據調度指令，操作人員合母聯開關后，將2#進線開關斷開，此時退出運行。電氣實驗人員來到現場準備工作，根據工作票上有要打接地線內容，由帶班長做準備。這時他并未和電力調度聯系（工作票注明，工作前保持與電調聯系。）就和另外兩名電工將2＃進線柜后蓋打開。因在變電所內沒有找著驗電等，回到2#進線電纜頭處，站在1.2萬伏絕緣膠墊上，先用鑼絲刀慢慢靠近電纜頭處無異常，又

用手靠近摸到電纜頭上未見異常。就叫另一名電工取來地線，開始一塊打地線。一名電工將接地側接好，另一名電工把另一端慢慢接進電纜A相，因空壓2#進線開閉所一端并未斷開電源。15點42分發生了弧光斷路，將兩名電工燒傷。

事故原因：

（1）當事者未按工作票注明事項，在未得到空壓2＃線確已停電的通知，誤認為此線已經停電，并且不用驗電器檢查是否停電，是嚴重違章作業。

（2）安全措施、安全用具不落實。空壓變電所當時沒有高壓驗電器，值班電工在掛地線作業時未穿戴特殊勞動防護用品。

六

十九、靜電產生火花 引燃溢出物料

1990年1月28日，燕山石化公司化工一廠聚苯乙烯裝置建成投料試車中，因P-509泵開關失靈，7時30分自停，使真空系統連鎖停車。造成V-401脫揮發物器未反應的苯乙烯和乙苯抽不出，形成湯料，車間決定滿釜停車。8時25分，停車完畢。當時V-401釜中的湯料，仍通過P408/P410齒輪泵逐漸漏向模頭。因模頭溫度較高（約210℃），苯乙烯和乙苯揮發到空間，9時15分，廠房內白霧狀物（實為冷凝的苯乙烯和乙苯液珠）逐漸增大，氣味也增大。值班長派人找分析工用測爆儀測定模頭附近指示37%（危險區）。9時25分，發現北生產線模頭著火，并迅速擴散到南部生產線。10時，基本將大火撲滅。直接經濟損失上萬元。

事故原因：

（1）因P-509（密封液泵）突然自停，真空系統連續造成脫揮發物器V-401未反應的苯乙烯和乙苯及聚苯乙烯湯料順模頭溢出，揮發到廠房空間，形成局部可燃氣體，成為第一著火物質。加之，模頭處氣體排放能力有限，不能使可燃氣體有效地排出廠房，致使模頭附近可燃氣體積聚。

（2）因模頭處溫度高達210℃，乙苯和苯乙烯混在聚苯乙烯中，穿過模頭，瞬間變成氣體沖出（查資料，乙苯在207℃時飽和蒸汽壓在0.5Mpa，當時具備這一條件），氣體通過模頭孔眼沖出速度很高。因是絕緣物質，產生很高的靜電壓，靜電放電產生火花，引燃模頭及溶浮在水槽上面的少量聚苯乙烯、乙苯、苯乙烯。

七

十、長期振動位移 管線開裂成災

1990年4月27日1時50分，齊魯石油化工公司烯烴廠裂解分廠分離車間，在工藝正常平穩操作的條件下，裂解分離冷箱西側突然發生兩聲沉悶的爆炸聲。在現場巡檢的操作工親眼目睹了閃爆后從冷箱底部升空的大火球，在控制室操作的所有操作工都聽到了爆炸聲響，并迅速直到現場查看情況。與此同時，控制報了火警，立即進行撲救，并且采取了緊急事故停車、停止冷箱進料、進行系統降壓等措施。因為火勢大，滅火過程持續6小時35分鐘。

事故原因：

（1）因冷箱根部聯接的2英寸乙烯尾氣回收管線長期固定不好，管線跨度

48（5.36m），支點不起作用。在受振動和外力風力的影響下（事故之前風力極大）造成管線振動位移，局部疲勞橫向開裂，致使乙烯大量泄漏。

（2）管線橫向斷開后，乙烯氣流量大，急速噴出，沖向斷開的另一端，乙烯與管線急速磨擦產生靜電火花，引起閃爆著火。

（3）由于火勢大，燃燒時間長，致使周圍5條物料管線受到影響，其中4條靠3冷箱的管線法蘭受熱變形泄漏，一條8英寸的乙烷管線受熱燒裂。

七

十一、輔鍋長期超負荷 運行受損出事故

1991年1月6日16時45分，揚子石化公司烯烴廠乙烯裂解裝置輔鍋過熱段發生爆管。在恢復開車時，又因蒸汽帶水，蒸汽透平復水器液位超高導致裂解氣壓縮機汽輪機轉子彎曲，被迫停機更換轉子。在恢復生產中，又發現水冷壁管多處鼓包、裂紋、泄漏，造成乙烯裂解裝置停車9天關，后續PTA裝置停產20多天。1月23日8時15分，又發現乙烯裂解裝置輔鍋B爐水冷壁管多處泄漏，被迫停車。因蒸汽不足，而導致該廠一條PTA生產線被迫停車4天。

事故原因：

經現場調查及爆管失效分析，初步確認過熱器長期過熱，材質珠光體已經球墨化；水冷壁管鼓包側有1mm厚磷酸鹽沉積，并附有黃白色硬垢0.1~0.2mm。由于2臺輔鍋近半年時間一直處于滿負荷或超負荷運行，引起爐內燃燒狀態和水自然循環的改變。開工以來一直誤將水包放水管當作排污管，進行頻繁排污操作。導致其上部水冷壁管內水流速度波動，影響該部位正常供水。同時近期爐水、蒸汽品質超標、合格率偏低。

七

十二、裂解爐煙道積炭 對流段爐管燒毀

撫順石化公司乙烯化工廠試生產期間，1992年3月22日2時17分，乙烯裝置BA-101裂解爐爐膛溫度開始上升。3時15分，排煙溫度開始快速上升。5時10分，裂解工段當班班長巡檢時，發現BA-101裂解爐囪冒黑煙，指派外操上爐檢查，發現爐膛內燒焦線出口起火。認為是汽油分餾塔油氣串入爐內燃燒，即通知中控室，然后檢查裂解氣隔離閥（16″里費拉閥）是否關嚴，并熄滅爐內燒嘴接膠管用氮氣和低壓蒸汽向爐內吹掃滅火。8時40分，值班主任安排內操作工向爐內通入稀釋蒸汽。幾分鐘后煙囪不冒黑煙了，但發現對流段溫度有上升趨勢，排煙溫度顯示斷線。8時55分，值班主任讓內操作工停稀釋蒸汽，并到現場確認爐膛不再著火后離去。10時10分左右，外操作工等人在外操作工板房附近聽到爐區一聲轟響。內操作工發現BA-101爐風機連鎖停車，馬上通知值班長和外操作工。外操作工重新起動風機時發現軸振動很大。10時30分，搶修風機時發現機軸已紅。10時40分，風機向外冒火，外操關閉燒焦線閥，然后開裂解氣隔離閥，想用稀釋蒸汽將油汽頂回汽油分餾塔。當微開6″閥時，發現煙囪冒火，馬上關閉，隨后打開18″閥以防爐管超壓，然后投用吹灰器，但啟動不起來，急冷內操立即降低急冷塔壓。11時40分，煙囪火已熄

滅，12時30分外操發現BA-101爐膛又一次起火。車間組織滅火，停稀釋蒸汽，在清焦線的爐膛入口一次處加4塊盲板，同時向爐膛噴入干粉將火撲滅。火災中BA-101裂解爐對流段爐管全部燒毀，直接經濟損失44.1萬元。

事故原因：

DA-101汽油分餾塔中油氣從16″隔離閥泄漏，并沿清焦線進入裂解爐爐膛，是事故的直接原因。其中，外商設計不合格，操作手冊有誤是重要原因。外商設計裂解爐與油汽分餾塔間16″隔離閥，采用有防焦蒸汽的雙密封閥—里費拉閥。操作手冊上認為采用這種閥門可以防止閥門結焦，保證嚴密關閉，不用上盲板。實際5臺裂解爐隔離閥前都有結焦現象。這樣油汽從不嚴密的隔離閥泄漏并沿清焦線進入爐膛。另外由于經驗不足，停爐后沒有在裂解氣管線上安裝盲板，致使泄漏油汽直接進入爐膛。同時管理存在問題，未能及時發現爐膛起火，處理過程中又沒有及時通入稀釋蒸汽及安裝盲板，導致嚴重后果。

七

十三、爐頸超溫 設備損壞

1990年5月3日，寧夏化工廠合成氨裝置由于4114—R1三段觸媒阻力大，進行停車處理。6日，兩臺氣化爐先后點火升溫。7日22時，2號爐投料產氣，并導入變換及凈化系統，等待1號爐投料并氣。8日8時，1號氣化爐正在正壓升溫，發現爐內溫度無指示，現場檢查有爆燃聲。8時20分，儀表班的三位職工在爐上巡檢時也聽到爐內有爆燃聲，并有震動，隨即告訴氣化操作工。操作人員認為爆燃聲是因液化氣和空氣配比不合適，立即上爐進行調整。調整后爐溫度上升，爆燃聲消失，燃燒正常。

8日10時10分，爐內溫度升至900℃，爐壁熱電偶報警，1號化氣化爐上部爐頸外壁熱偶測溫區4112-TA14-4燈亮。儀表工拿著儀表到現場，沒弄清具體位置，誤測了平時常出現報警的1號氣化爐爐體中部熱電偶測溫區4112-TA14-3區溫度為130℃，屬正常，并將結果告知操作工。操作工根據儀表工的誤測結果，未作確認和分析，認為是誤報警，故未引起重視。下午2時30分，1號氣化爐投油。3時45分，爐頂瞬間爆燃，氣體噴出著火，當即做緊急停車處理。

這次事故造成爐頸東北向焊縫處裂開長240mm、寬8mm的裂縫，相鄰球形封頭處鼓起高20mm、長900mm、寬500mm的凸包，裂縫處耐火磚脫落，這次事故屬重大設備事故。

事故原因：

（1）1號氣化爐在升溫過程中，沒嚴格執行操作規程，在低于1050℃、液化氣和空氣量配比不當條件下，采用正壓升溫，造成爐內爆燃震動，使爐內襯爐磚局部松動、裂縫和脫落，爐內高溫氣體直射爐壁造成超溫，爐壁材質強度下降，隨爐內壓力升高，爐壁凸起破裂。

（2）儀表工麻痹大意，工作不負責任，對報警區沒去測溫檢查，而誤測了其他

第二篇：2014年國家公務員面試怎么看中石化燃爆事故

云南華圖網校

2014年國家公務員面試:怎么看中石化燃爆事故近幾年，安全事故頻頻發生，火災、礦難、天然氣泄漏??這些安全問題嚴重威脅著人民群眾的身體健康和生命安全，造成了嚴重的人員傷亡和財產損失。以最近發生的中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故為例，已造成55人遇難、9人失蹤、136人受傷。

為什么安全事故屢屢碰觸人們脆弱的神經?到底是哪些環節出了問題?這次事故暴露出的突出問題是，輸油管道與城市排水管網規劃布置不合理;安全生產責任不落實，對輸油管道疏于管理，造成原油泄漏;泄漏后的應急處置不當，未按規定采取設置警戒區、封閉道路、通知疏散人員等預防性措施。這次事故后，政府部門相關負責人提出如下一些問題：為什么不封路?為什么不疏散群眾?為什么不通知群眾?為什么引起爆炸?為什么會發生泄漏?泄漏的原因是什么?直接原因是什么?管理上的原因又是什么?爆炸的直接原因是什么?為什么泄漏的原油會進入市政排水涵道?是規劃的問題還是設計的問題?是技術上的問題還是管理上的問題?是企業的問題還是政府的問題?為什么泄漏以后沒有采取安全防范措施?這些問題直擊事故的前因后果。

幾乎每次的安全事故都離不開兩個原因：規劃和管理;離不開兩個主體：政府和企業。在大規模的城市化建設過程中，城市的高樓大廈越來越多，城市的形象越來越美，安全隱患卻越來越突出。這幾年暴雨內澇已經成為不少城市的“景觀”，網友調侃“一起去看海”。要想讓城市真正“宜居”，要從根本上發力。首先，城市的規劃要符合地區實際，綜合考慮地理條件、前期規劃等因素。對于涉及人民群眾利益的重大問題，要進行科學的研究，廣泛的討論。這次中石化燃爆事故事發地就是新建的城市繁華地帶。其次，政府作為公共安全的管理者，應時時警惕，提前做好應急預案。今年11月，國務院發布了《突發事件應急預案管理辦法》，明確規定：各級人民政府應當針對本行政區域多發易發突發事件、主要風險等，制定本級政府及其部門應急預案編制規劃，并根據實際情況變化適時修訂完善。同時，一旦出現突發情況，要第一時間做出反應，不能掉以輕心，以免造成重大損失。很多事故不及時處理，就可能釀成更嚴重的事故。官員肩上擔著人民的生命和財產安全重任，必須嚴格要求自己。再次，企業作為安全生產的責任主體，也應制定與本單位情況相適應的應急預案。定期進行相關設備的檢查維修，確保設備正常使用。加強管理，責任到人。對于安全隱患要及時排查，而不是一拖再拖。要時時謹記安全責任重于泰山。

中石化燃爆事故發生后，設立了安全生產警示日。的確，思想松懈是很多事故的元兇。希望未來我們的城市能更美，那種由內而外散發的美。

第三篇：勞動合同法解讀七十七

勞動合同法解讀七十七：勞動者權利救濟途徑

第七十七條 勞動者合法權益受到侵害的，有權要求有關部門依法處理，或者依法申請仲裁、提起訴訟。

【解讀】 本條是關于勞動者權利救濟途徑的規定。

目前，勞動合同制度實施過程中主要存在著五大問題，這些問題都對勞動者的合法權益造成了極大損害：首先，一些用人單位為規避對勞動者的義務，不訂立書面勞動合同，甚至不承認與勞動者已經存在的事實勞動關系。其次，勞動合同短期化趨勢明顯，影響了勞動關系的和諧穩定。再次，有的用人單位濫用試用期，嚴重侵害勞動者的合法權益。第四，有的用人單位隨意設立違約金，限制了勞動者的擇業自由和勞動力的合理流動。最后，有的用人單位為規避法定義務，濫用“勞務派遣”用工形式。以上這些問題突出反映了勞動者在勞動就業市場上的弱勢地位，其合法權益遭受侵害的情形比較嚴重。

美國憲法所確立的“權利法案”之所以具有重要的法律意義，不僅僅在于它們從普通的被告人權利被“提升”到了憲法權利的高度，而且在于這些刑事被告人的公民權利都有相應的救濟措施加以保障。因此，為建立一種基本的法治秩序，國家不僅應將公民的一系列基本權利確立在憲法和法律之中，也必須同時為各種各樣的權利提供相應的救濟手段，只有這樣權利才能得以實現。因此，常委會在研究制定勞動合同法的過程中，考慮對勞動者權益遭受侵害的情形規定救濟途徑，這樣關于勞動者合法權益的規定才能落到實處。

本條規定比較人性化，突出體現了對勞動者權益受侵害情形予以法律救濟的思想，在理解上應當注意包括以下三層涵義：

首先，勞動者的合法權益受到侵害的，包括各種各樣的情形。與本法第七十四條相呼應，勞動行政部門對實施勞動合同制度進行監督檢查的事項，往往就是勞動者的合法權益容易受侵害的地方。例如，用人單位制定規章制度的內容或者程序不合法損害到勞動者的切身利益；用人單位不與勞動者訂立書面勞動合同或者隨意解除勞動合同；勞務派遣單位和用工單位規避有關勞務派遣的規定，向被派遣勞動者收取費用等；用人單位不遵守工作時間和休息休假的法律規定；用人單位違法向勞動者支付低于當地最低工資標準的勞動報酬；用人單位不為勞動者繳納或者未及時足額繳納社會保險的情況等等。只要是本法或者其他勞動法律、法規規定的勞動者的合法權益，都必須受到法律的保護。

其次，對于本條規定中的“有關部門”的范圍應作廣義的理解。本法第七十五條第一款規定：“縣級以上地方人民政府勞動行政部門實施監督檢查時，有權查閱與勞動合同、集體合同有關的材料，有權對勞動場所進行實地檢查，用人單位和勞動者都應當如實提供有關情況和材料。”第七十六條規定：“縣級以上人民政府建設、衛生、安全生產監督管理等有關主管部門在各自職責范圍內，對用人單位執行勞動合同制度的情況進行監督管理。”依據這兩條規定，勞動、建設、衛生、安全生產監督管理等部門多多少少都承擔著保護勞動者合法權益的責任，對于勞動者的維權要求應當依法處理，不能互相推諉，更不能將維權要求拒之門外。

再次，本條除了要求行政部門依法處理的規定之外，還規定了“依法向仲裁機構申請仲裁”或者“向人民法院提起訴訟”兩種救濟途徑。這里所說的仲裁機構，是指依法設立的，經國家授權依法獨立仲裁處理勞動爭議案件的專門機構，一般是指勞動爭議仲裁委員會。勞動爭議仲裁委員會由勞動行政部門、同級工會和用人單位團體或代表用人單位方面的特定部門各自選派的代表組成。各級仲裁委員會相互間不存在行政隸屬關系，各自獨立仲裁本行政區域內發生的勞動爭議案件。勞動者還可以直接向法院提起訴訟，由受理該勞動爭議案件的人民法院的民事審判庭，依照民事訴訟法的有關規定進行處理。最近民事訴訟法正在醞釀修改，已經在十屆全國人大常委會第二十八次會議上提請審議，可能會規定一些處理勞動爭議的特別訴訟程序。的需要注意的是，依法申請仲裁不再是提起訴訟的必經程序，與本法第五十六條的立法指導思想是一致的，這對于勞動法的規定（第七十九條）是一個很大的突破。

第四篇：11.22中石化東黃輸油管道爆炸事故報告

山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道 泄漏爆炸特別重大事故調查報告

2013年11月22日10:25，位于山東省青島經濟技術開發區的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失75172萬元。

事故發生后，黨中央、國務院高度重視，總書記作出重要指示，要求組織力量，及時排除險情，千方百計搜救失蹤、受傷人員，并查明事故原因，總結事故教訓，落實安全生產責任，強化安全生產措施，堅決杜絕此類事故。11月24日總書記到山東考察經濟社會發展工作，下午專程來到青島看望、慰問傷員和遇難者家屬，聽茹報，并發表重要講話。李克強總理作出重要批示，要求全力搜救失蹤、受傷人員，深入排查控制危險源，妥善做好各項善后工作，加強檢查督查，嚴格落實安全責任。劉云山、張高麗、馬凱、孟建柱、郭聲琨、王勇等黨中央、國務院領導同志也都作出了重要批示。受總書記、李克強總理委托，11月22日下午，王勇國務委員帶領相關部門負責同志趕赴現場，組織指揮搶險救援。

根據黨中央、國務院領導同志的重要批示指示要求，依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》國務院令第493號等有關法律法規，經國務院批準，11月25日，成立了由國家安全監管總局局長楊棟梁任組長，國家安全監管總局、監察部、公安部、環境保護部、國務院國資委、全國總工會、山東省人民政府有關負責同志等參加的國務院山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查組以下簡稱事故調查組，開展事故調查工作。事故調查組邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了國內管道設計和運行、市政工程、消防、爆炸、金屬材料、防腐、環保等方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

一事故單位情況。

1.中國石油化工集團公司以下簡稱中石化集團公司，是經國務院批準于1998年7月在原中國石油化工總公司基礎上重組成立的特大型石油石化企業集團，是國家獨資設立的國有公司，注冊資本2316億元。

2.中國石油化工股份有限公司以下簡稱中石化股份公司，是中石化集團公司以獨家發起方式于2000年2月設立的股份制企業，主要從事油氣勘探與生產、油品煉制與銷售、化工生產與銷售等業務。

3.中石化股份公司管道儲運分公司以下簡稱中石化管道分公司，是中石化股份公司下屬的從事原油儲運的專業化公司，位于江蘇省徐州市，下設13個輸油生產單位，管轄途經14個省區、市的37條、6505公里輸油管道和101個輸油站庫。

4.中石化管道分公司濰坊輸油處以下簡稱濰坊輸油處，是中石化管道分公司下屬的輸油生產單位，位于山東省濰坊市，負責管理東黃輸油管道等5條、872公里管道。

5.中石化管道分公司黃島油庫以下簡稱黃島油庫，是中石化管道分公司下屬的輸油生產單位，位于山東省青島經濟技術開發區，負責港口原油接收及轉輸業務。黃島油庫油罐總容量210萬立方米其中，5萬立方米油罐34座，10萬立方米油罐4座。

6.濰坊輸油處青島輸油站以下簡稱青島站，是濰坊輸油處下屬的管道運行維護單位，位于山東省青島市膠州市，負責管理東黃輸油管道膠州、高密界至黃島油庫的94公里管道。

二青島經濟技術開發區情況。

青島經濟技術開發區以下簡稱開發區是經國務院批準于1984年10月成立的。目前管理區域總面積478平方公里，有黃島、薛家島等7個街道辦事處和1個鎮，322個村居，常住人口近80萬人。2012年，完成地區生產總值1365億元。

三東黃輸油管道相關情況。

東黃輸油管道于1985年建設，1986年7月投入運行，起自山東省東營市東營首站，止于開發區黃島油庫。設計輸油能力2000萬噸/年，設計壓力6.27兆帕。管道全長248.5公里，管徑711毫米，材料為API5LX-60直縫焊接鋼管。管道外壁采用石油瀝青布防腐，外加電流陰極保護。1998年10月改由黃島油庫至東營首站反向輸送，輸油能力1000萬噸/年。

事故發生段管道沿開發區秦皇島路東西走向，采用地埋方式敷設。北側為青島麗東化工有限公司廠區，南側有青島益和電器集團公司、青島信泰物流有限公司等企業。

事故發生時，東黃輸油管道輸送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86噸/立方米，飽和蒸汽壓13.1千帕，蒸汽爆炸極限1.76%-8.55%，閉杯閃點-16℃。油品屬輕質原油。原油出站溫度27.8℃，滿負荷運行出站壓力4.67兆帕。

四排水暗渠相關情況。

事故主要涉及劉公島路秦皇島路以南并與秦皇島路平行至入海口的排水暗渠，全長約1945米，南北走向，通過橋涵穿過秦皇島路。秦皇島路以南排水暗渠上游沿齋堂島街西側修建，最南端位于齋堂島街與劉公島路交匯的十字路口西北側，長度約為557米；秦皇島路以北排水暗渠下游穿過青島麗東化工有限公司廠區，并向北延伸至入海口，長度約為1388米。齋堂島街東側建有青島益和電器設備有限公司、開發區第二中學等單位；齋堂島街西側建有青島信泰物流有限公司、華歐北海花園、華歐水灣花園等企業及居民小區。

排水暗渠分段、分期建設。1995年、1997年先后建成秦皇島路橋涵南、北半幅南半幅長30米、寬18米、高3.29米，北半幅長25米、寬18米、高2.87米。秦皇島路橋涵以南沿齋堂島街的排水明渠于1996年建設完成；1998年、2002年、2008年經過3次加設蓋板改造，成為排水暗渠暗渠寬8米、高2.5米。秦皇島路橋涵以北的排水暗渠于2004年、2009年分兩期建設完成暗渠寬13米、高2.0-2.5米不等。排水暗渠底板為鋼筋混凝土，墻體為漿砌石，頂部為預制鋼筋混凝土蓋板。

五東黃輸油管道與排水暗渠交叉情況。

輸油管道在秦皇島路橋涵南半幅頂板下架空穿過，與排水暗渠交叉。橋涵內設3座支墩，管道通過支墩洞孔穿越暗渠，頂部距橋涵頂板110厘米，底部距渠底148厘米，管道穿過橋涵兩側壁部位采用細石混凝土進行封堵。管道泄漏點位于秦皇島路橋涵東側墻體外15厘米，處于管道正下部位置。

二、事故發生經過及應急處置情況

一原油泄漏處置情況。

1.企業處置情況。

11月22日2:12，濰坊輸油處調度中心通過數據采集與監視控制系統發現東黃輸油管道黃島油庫出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏；2:25，東黃輸油管道緊急停泵停輸。

2:35，濰坊輸油處調度中心通知青島站關閉洋河閥室截斷閥洋河閥室距黃島油庫24.5公里，為下游距泄漏點最近的閥室；3:20左右，截斷閥關閉。

2:50，濰坊輸油處調度中心向處運銷科報告東黃輸油管道發生泄漏；2:57，通知處搶維修中心安排人員赴現場搶修。

3:40左右，青島站人員到達泄漏事故現場，確認管道泄漏位置距黃島油庫出站口約1.5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，并請求濰坊輸油處調用搶險救災物資。

4時左右，青島站組織開挖泄漏點、搶修管道，安排人員拉運物資清理海上溢油。

4:47，運銷科向濰坊輸油處處長報告泄漏事故現場情況。

5:07，運銷科向中石化管道分公司調度中心報告原油泄漏事故總體情況。

5:30左右，濰坊輸油處處長安排副處長赴現場指揮原油泄漏處置和入海原油圍控。

6時左右，濰坊輸油處、黃島油庫等現場人員開展海上溢油清理。

7時左右，濰坊輸油處組織泄漏現場搶修，使用挖掘機實施開挖作業；7:40，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1.5米作業坑，管道露出；8:20左右，找到管道泄漏點，并向中石化管道分公司報告。

9:15，中石化管道分公司通知現場人員按照預案成立現場指揮部，做好搶修工作；9:30左右，濰坊輸油處副處長報告中石化管道分公司，濰坊輸油處無法獨立完成管道搶修工作，請求中石化管道分公司搶維修中心支援。

10:25，現場作業時發生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現場人員向中石化管道分公司報告事故現場發生爆炸燃燒。

2.政府及相關部門處置情況。

11月22日2:31，開發區公安分局110指揮中心接警，稱青島麗東化工有限公司南門附近有泄漏原油，黃島派出所出警。

3:10，110指揮中心向開發區總值班室報告現場情況。至4:17，開發區應急辦、市政局、安全監管局、環保分局、黃島街道辦事處等單位人員分別收到事故報告。4:

51、7:

46、7:48，開發區管委會副主任、主任、黨工委書記分別收到事故報告。

4:10至5時左右，開發區應急辦、安全監管局、環保分局、市政局及開發區安全監管局石化區分局、黃島街道辦事處有關人員先后到達原油泄漏事故現場，開展海上溢油清理。

7:49，開發區應急辦副主任將泄漏事故現場及處置情況報告青島市政府總值班室。

8:18至27分，青島市政府總值班室電話調度青島市環保局、青島海事局、青島市安全監管局，要求進一步核實信息。

8:34至40分，青島市政府總值班室將泄漏事故基本情況通過短信報告市政府秘書長、副秘書長、應急辦副主任。

8:53，青島市政府副秘書長將泄漏事故基本情況短信轉發市經濟和信息化委員會副主任，并電話通知其立即趕赴事故現常

9:01至06分，青島市政府副秘書長、市政府總值班室將泄漏事故基本情況分別通過短信報告市長及4位副市長。

9:55，青島市經濟和信息化委員會副主任等到達泄漏事故現場；10:21，向市政府副秘書長報告海面污染情況；10:27，向市政府副秘書長報告事故現場發生爆炸燃燒。

二爆炸情況。

為處理泄漏的管道，現場決定打開暗渠蓋板。現場動用挖掘機，采用液壓破碎錘進行打孔破碎作業，作業期間發生爆炸。爆炸時間為2013年11月22日10:25。

爆炸造成秦皇島路橋涵以北至入海口、以南沿齋堂島街至劉公島路排水暗渠的預制混凝土蓋板大部分被炸開，與劉公島路排水暗渠西南端相連接的長興島街、唐島路、舟山島街排水暗渠的現澆混凝土蓋板拱起、開裂和局部炸開，全長波及5000余米。爆炸產生的沖擊波及飛濺物造成現場搶修人員、過往行人、周邊單位和社區人員，以及青島麗東化工有限公司廠區內排水暗渠上方臨時工棚及附近作業人員，共62人死亡、136人受傷。爆炸還造成周邊多處建筑物不同程度損壞，多臺車輛及設備損毀，供水、供電、供暖、供氣多條管線受損。泄漏原油通過排水暗渠進入附近海域，造成膠州灣局部污染。

三爆炸后應急處置及善后情況。

爆炸發生后，山東省委書記姜異康、省長郭樹清迅速率領有關部門負責同志趕赴事故現場，指導事故現場處置工作。青島市委、市政府主要領導同志立即趕赴現場，成立應急指揮部，組織搶險救援。中石化集團公司董事長傅成玉立即率工作組趕赴現場，中石化管道分公司調集專業力量、中石化集團公司調集山東省境內石化企業搶險救援力量趕赴現常王勇國務委員在事故現場聽取山東盛青島市主要領導同志的工作匯報后，指示成立了以省政府主要領導同志為總指揮的現場指揮部，下設8個工作組，開展人員搜救、搶險救援、醫療救治及善后處理等工作。當地駐軍也投入力量積極參與搶險救援。

現場指揮部組織2000余名武警及消防官兵、專業救援人員，調集100余臺套大型設備和生命探測儀及搜救犬，緊急開展人員搜救等工作。截至12月2日，62名遇難人員身份全部確認并向社會公布。遇難者善后工作基本結束。136名受傷人員得到妥善救治。

青島市對事故區域受災居民進行妥善安置，調集有關力量，全力修復市政公共設施，恢復供水、供電、供暖、供氣，清理陸上和海上油污。當地社會秩序穩定。

三、事故原因和性質

一直接原因。

輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減雹管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。

原因分析：

通過現場勘驗、物證檢測、調查詢問、查閱資料，并經綜合分析認定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時排水暗渠內隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環境，加之管道受到道路承重和振動等因素影響，導致管道加速腐蝕減雹破裂，造成原油泄漏。泄漏點位于秦皇島路橋涵東側墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經計算、認定，原油泄漏量約2000噸。

泄漏原油部分反沖出路面，大部分從穿越處直接進入排水暗渠。泄漏原油揮發的油氣與排水暗渠空間內的空氣形成易燃易爆的混合氣體，并在相對密閉的排水暗渠內積聚。由于原油泄漏到發生爆炸達8個多小時，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大范圍連續爆炸。

二間接原因。

1.中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。

1中石化集團公司和中石化股份公司安全生產責任落實不到位。安全生產責任體系不健全，相關部門的管道保護和安全生產職責劃分不清、責任不明；對下屬企業隱患排查治理和應急預案執行工作督促指導不力，對管道安全運行跟蹤分析不到位；安全生產大檢查存在死角、盲區，特別是在全國集中開展的安全生產大檢查中，隱患排查工作不深入、不細致，未發現事故段管道安全隱患，也未對事故段管道采取任何保護措施。

2中石化管道分公司對濰坊輸油處、青島站安全生產工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對事故段管道防腐層大修等問題及時跟進，也未采取其他措施及時消除安全隱患；對一線員工安全和應急教育不夠，培訓針對性不強；對應急救援處置工作重視不夠，未督促指導濰坊輸油處、青島站按照預案要求開展應急處置工作。

3濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底，未能及時消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發現事故段管道嚴重腐蝕等重大隱患，導致隱患得不到及時、徹底整改；從2011年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對包括事故泄漏點所在的15公里管道進行大修；對管道泄漏突發事件的應急預案缺乏演練，應急救援人員對自己的職責和應對措施不熟悉。

4青島站對管道疏于管理，管道保護工作不力。制定的管道搶維修制度、安全操作規程針對性、操作性不強，部分員工缺乏安全操作技能培訓；管道巡護制度不健全，巡線人員專業知識不夠；沒有對開發區在事故段管道先后進行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設工程提出管道保護的要求，沒有根據管道所處環境變化提出保護措施。

5事故應急救援不力，現場處置措施不當。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對泄漏原油數量未按應急預案要求進行研判，對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現場處置人員沒有對泄漏區域實施有效警戒和圍擋；搶修現場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備進行作業，嚴重違規違章。

2.青島市人民政府及開發區管委會貫徹落實國家安全生產法律法規不力。

1督促指導青島市、開發區兩級管道保護工作主管部門和安全監管部門履行管道保護職責和安全生產監管職責不到位，對長期存在的重大安全隱患排查整改不力。

2組織開展安全生產大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監督檢查的重點，沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，對事故涉及企業深入檢查。

3黃島街道辦事處對青島麗東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察，導致事故傷亡擴大。

3.管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。

1山東省油區工作辦公室已經認識到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業治理不力，督促落實應急預案不到位；組織安全生產大檢查不到位，督促青島市油區工作辦公室開展監督檢查工作不力。

2青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對管道保護的監督檢查不徹底、有盲區，2013年開展了6次管道保護的專項整治檢查，但都沒有發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響；對管道改建計劃跟蹤督促不力，督促企業落實應急預案不到位。

3開發區安全監管局作為管道保護工作的牽頭部門，組織有關部門開展管道保護工作不力，督促企業整治東黃輸油管道安全隱患不力；安全生產大檢查走過場，未發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響。

4.開發區規劃、市政部門履行職責不到位，事故發生地段規劃建設混亂。

1開發區控制性規劃不合理，規劃審批工作把關不嚴。開發區規劃分局對青島信泰物流有限公司項目規劃方案審批把關不嚴，未對市政排水設施納入該項目規劃建設及明渠改為暗渠等問題進行認真核實，導致市政排水設施繼續劃入廠區規劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨市政工程進行報批。事故發生區域危險化學品企業、油氣管道與居民區、學校等近距離或交叉布置，造成嚴重安全隱患。

2管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油泄漏進入排水暗渠的風險，且不利于日常維護和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達的區域，腐蝕加劇。

3開發區行政執法局市政公用局對青島信泰物流有限公司廠區明渠改暗渠審批把關不嚴，以“綠化方案審批”形式違規同意設置蓋板，將明渠改為暗渠；實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業溝通協商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道采取保護措施，加劇管體腐蝕、損壞；未發現青島麗東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚的問題。

5.青島市及開發區管委會相關部門對事故風險研判失誤，導致應急響應不力。

1青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對原油泄漏事故發展趨勢研判不足，指揮協調現場應急救援不力。

2開發區管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度，根據企業報告情況將事故級別定為一般突發事件，導致現場指揮協調和應急救援不力，對原油泄漏的發展趨勢研判不足；未及時提升應急預案響應級別，未及時采取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發現和制止企業現場應急處置人員違規違章操作等問題。

3開發區應急辦未嚴格執行生產安全事故報告制度，壓制、拖延事故信息報告，謊報開發區分管領導參與事故現場救援指揮等信息。

4開發區安全監管局未及時將青島麗東化工有限公司報告的廠區內明渠發現原油等情況向政府和有關部門通報，也未采取有效措施。

三事故性質。

經調查認定，山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

一司法機關已采取措施人員。

1.裘冬平，中共黨員，中石化管道分公司運銷處處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。

2.廖達偉，中共黨員，中石化管道分公司安全環保監察處處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。

3.尚鳳山，中共黨員，中石化管道分公司運銷處副處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。

4.靳春義，中共黨員，濰坊輸油處處長兼副書記。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。

5.邢玉慶，中共黨員，濰坊輸油處副處長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。

6.黃岱，中共黨員，濰坊輸油處保衛反打科科長。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。

7.王全林，中共黨員，濰坊輸油處安全環保監察科副科長主持工作。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。

8.劉同浩，中共黨員，濰坊輸油處青島站副站長主持工作。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月9日刑事拘留，12月23日批準逮捕。

9.蘇賀銀，濰坊輸油處青島站安全助理工程師。因涉嫌重大責任事故罪，被司法機關于2013年12月14日刑事拘留，12月27日批準逮捕。

10.汪嘯，中共黨員，青島市黃島區委辦、開發區工委管委辦公室副主任兼應急辦主任，黃島區政協委員。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑事拘留，12月27日批準逮捕。

11.楊玉軍，中共黨員，開發區應急管理辦公室區長公開電話辦公室、總值班室副主任。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑事拘留，12月30日批準逮捕。

12.李寶三，中共黨員，開發區安全監管局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月19日立案偵查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批準逮捕。

13.李本哲，中共黨員，開發區安全監管局危化品處負責人兼監察大隊負責人。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑事拘留，12月30日批準逮捕。

14.任獻文，中共黨員，開發區安全監管局副局長兼石化區分局局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月19日立案偵查，因病暫未采取拘留措施。

15.王成河，中共黨員，開發區安全監管局石化區分局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機關于2013年12月19日立案偵查，12月21日刑事拘留，2014年1月3日批準逮捕。

以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢監察機關或具有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。對其他人員涉嫌犯罪的，由司法機關依法獨立開展調查。

二、建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.傅成玉，中石化集團公司黨組書記、董事長，中石化股份公司董事長。作為公司主要負責人，履行安全生產領導責任、貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，督促指導集團公司及其中石化管道分公司開展輸油管道安全生產工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

2.王天普，中石化集團公司黨組成員、總經理，中石化股份公司副董事長。作為集團公司安全生產第一責任人，履行安全生產領導責任、貫徹落實國家安全生產法律法規不到位。在分管安全生產工作期間，督促指導集團公司及其中石化管道分公司輸油管道安全生產工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

3.李春光，中石化集團公司黨組成員、副總經理，2013年5月至今任中石化股份公司總裁，分管集團公司安全生產工作。作為集團公司分管安全生產的領導，履行安全生產分管領導職責、貫徹落實國家安全生產法律法規不力，對集團公司及其中石化管道分公司輸油管道安全生產工作不力問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過、黨內嚴重警告處分。

4.王永健，中共黨員，2013年7月至今任中石化股份公司副總裁、安全總監，協助李春光同志負責安全生產工作。工作失職，未認真履行安全總監的職責，指導督促中石化股份公司及中石化管道分公司開展輸油管道安全生產工作不力，對負有安全生產監管職責的部門不正確履行職責的問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政記大過處分、免職。

5.俞仁明，中共黨員，中石化股份公司生產經營管理部主任。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業務指導、督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

6.段彥修，中共黨員，中石化股份公司生產經營管理部副主任，分管調度處、國內原油處。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業務指導不力、督促檢查不到位，對東黃輸油管道存在的安全隱患督促整改不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

7.尚孟平，中共黨員，中石化股份公司生產經營管理部國內原油處處長。工作失職，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員業務指導、督促檢查不力，對東黃輸油管道存在的安全隱患整改不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

8.趙日峰，中共黨員，中石化股份公司煉油事業部主任。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對歸口管理的板塊企業及其下屬單位未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

9.王妙云，中共黨員，中石化股份公司煉油事業部副主任，分管調度處、設備處。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對歸口管理的板塊企業及其下屬單位未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

10.王強，中共黨員，中石化股份公司安全監管局局長。貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對中石化管道分公司及其下屬單位管理人員未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

11.彭國生，中共黨員，中石化股份公司安全監管局副局長，分管安全監督處的油田板塊、應急和綜合治理處工作。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對板塊及其下屬單位應急培訓指導不到位，對應急預案執行情況督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

12.寇建朝，中共黨員，中石化股份公司安全監管局副局長，分管安全監督處、安全技術處的煉化板塊。未認真履行職責，指導督促中石化管道分公司及其下屬單位開展安全生產監督檢查、履行安全生產管理職責不力，安全生產大檢查不徹底。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

13.杜紅巖，中共黨員，中石化股份公司安全監管局安全監督處處長。工作失職，指導督促中石化管道分公司及其下屬單位管理人員貫徹落實安全生產規章制度、開展安全生產教育培訓工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

14.田以民，中石化管道分公司黨委書記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業干部、職工安全生產思想教育和培訓工作不到位，指導應急處置工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予撤銷黨內職務處分。

15.錢建華，中石化管道分公司黨委常委、總經理。工作失職，作為中石化管道分公司安全生產第一責任人，貫徹落實輸油管道安全生產法律法規和公司規章制度不力，督促指導濰坊輸油處開展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護工作不力；指導應急處置不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

16.楊慶華，中石化管道分公司黨委常委、副總經理，分管工程、設計、質監站和搶維修工作。未認真履行職責、貫徹落實國家安全生產法律法規和公司規章制度不到位，對濰坊輸油處及下屬單位履行管道保護的綜合監督、檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

17.高安東，中石化管道分公司黨委常委、副總經理，分管運銷、安全、管道等工作。工作失職，貫徹落實輸油管道安全生產法律法規和公司規章制度不認真，督促檢查濰坊輸油處開展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護工作不力；東黃輸油管道泄漏后，沒有及時上報信息，指導應急處置不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

18.王保東，中共黨員，中石化管道分公司安全環保監察處副處長。未認真履行職責，對濰坊輸油處及下屬單位履行管道保護的綜合監督、檢查不力，對輸油管道泄漏事故危害性辨識不清、判斷失誤。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

19.宋天博，中石化管道分公司管道管理處黨支部書記、處長。工作失職，貫徹落實公司規章制度不力，對濰坊輸油處履行管道保護指導、監督、檢查不力，開展管道防腐層檢測及管道保護工作不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

20.王克強，中石化管道分公司管道管理處副處長。貫徹落實公司規章制度不到位，未認真履行管道防腐層檢測及管道保護相關職責，對濰坊輸油處及下屬單位管理人員履行管道保護指導、監督、檢查不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。

21.殷振興，中石化管道分公司濰坊輸油處黨委書記兼副處長。未認真履行職責，對青島站疏于管理；到達泄漏事故現丑，對管道泄漏事故現場應急處置工作領導不力，未及時發現和糾正救援過程中存在的問題。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

22.康保成，中共黨員，中石化管道分公司濰坊輸油處副處長，分管管道科、管道監察巡護中心。未認真履行職責，對分管部門和青島站安全生產工作監督檢查不到位，對東黃輸油管道長期存在的安全隱患問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

23.蘇中剛，中共黨員，中石化管道分公司濰坊輸油處副處長，分管安全監察科。未認真履行職責，對青島站安全教育和培訓工作指導督促不到位，對該站有關人員未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

24.張民，中石化管道分公司青島管理處培訓中心黨支部副書記。擔任青島站站長期間，未認真履行職責，在組織青島站日常管理和安全隱患排查治理等方面工作不力，對該站開展職工安全生產教育工作不力。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

25.張新起，青島市委副書記、市長。作為青島市人民政府安全生產第一責任人，履行安全生產領導職責不到位，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，對青島市及開發區管委會履行安全生產監管、監督職責不力的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政警告處分。

26.牛俊憲，青島市委常委、副市長，分管經濟和信息化、安全生產等工作。作為青島市分管安全生產的副市長，履行安全生產領導職責不到位，貫徹落實國家安全生產法律法規不到位，督促指導青島市行業主管部門、安全生產監管及開發區管委會履行安全生產監管、監督職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

27.張大勇，青島市委常委、開發區黨工委書記。作為開發區主要負責人，貫徹落實黨的安全生產方針政策不到位，督促指導開發區管委會及有關部門履行安全生產監管、監督職責工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分、免職。

28.孫恒勤，開發區黨工委副書記、管委會主任。作為管委會安全生產第一責任人，工作失職，履行政府安全生產領導職責不力，貫徹落實國家油氣管道保護法律法規不力，督促檢查開發區管委會及有關部門履行安全生產監管、監督職責不到位，對管委會及有關部門履行安全生產監管、監督職責不力、原油泄漏應急處置不力等問題失察。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

29.陳勇，青島市人民政府副秘書長、辦公廳黨組成員，聯系市經濟和信息化委員會、市安全監管局。協助分管副市長聯系督促市經濟和信息化委員會履行油氣管道保護職責、市安全監管局履行安全生產監管職責不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

30.莊貴相，開發區黨工委常委、管委會副主任，分管安全生產、應急等工作。作為政府分管領導，工作失職，履行安全生產領導職責不力，貫徹落實國家油氣管道保護法律法規不力，督促檢查安全生產監管、監督部門履行職責不力；管道泄漏事故發生后，未按規定參與現場救援，拖延、壓制事故信息上報，同意謊報事故信息。對事故發生負有主要領導責任。建議給予行政撤職、留黨察看二年處分。

31.薛仁龍，黃島區薛家島街道黨工委書記，2007年1月至2012年2月任青島市規劃局黃島分局局長。擔任青島市規劃局黃島分局局長期間，指導開展建設項目規劃審批工作不到位，對規劃分局因審批把關不嚴而致使市政排水設施劃入青島信泰物流有限公司廠區的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內警告處分。

32.孫業安，黃島區辛安街道黨工委書記，2007年1月至2009年11月任開發區行政執法局市政公用局局長。擔任開發區行政執法局市政公用局局長期間，督促指導相關部門履行職責不到位，對青島信泰物流有限公司綠化方案審批中存在的問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予黨內嚴重警告處分。

33.薛少華，黃島區黃島街道黨工委副書記、辦事處主任。督促指導黃島街道辦事處執法中隊監督檢查工作不力，對青島麗東化工有限公司在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察。對事故傷亡擴大負有責任，建議給予行政記大過處分。

34.楊希珍，中共黨員，山東省油區工作辦公室主任。貫徹落實國家油氣管道保護法律法規不到位，督促指導管道企業和山東盛青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位。對東黃輸油管道安全隱患治理不力、安全生產大檢查不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

35.譚少華，中共黨員，山東省油區工作辦公室副主任，分管綜合管理處，兼任省石油天然氣管道監督管理中心副主任、省油區和管道監管總隊總隊長。作為行業主管部門分管領導，履行油氣管道監管領導職責不到位，督促指導管道企業和山東盛青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位。對東黃輸油管道安全隱患治理不力、安全生產大檢查不徹底等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

36.孟凡志，中共黨員，山東省油區工作辦公室綜合管理處處長。未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促指導管道企業開展東黃輸油管道安全隱患治理不力，督促和指導青島市油區工作辦公室開展安全生產大檢查工作不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

37.項陽青，青島市經濟和信息化委員會主任、黨委書記。督促指導青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位，對青島市油區工作辦公室存在的東黃輸油管道安全隱患排查治理不力、安全生產大檢查不徹底、指導應急救援不力等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

38.宋繼寬，青島市經濟和信息化委員會黨委委員、副主任兼經濟運行局局長，分管青島市油區工作辦公室。作為青島市行業主管部門分管領導，工作失職，履行油氣管道保護工作監管職責不力，督促指導市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不力，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力；東黃輸油管道發生泄漏事故后，對危險程度認識不足，指導應急處置不力。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。

39.李明超，中共黨員，青島市油區工作辦公室主任。作為青島市行業主管部門負責人，未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力，安全生產大檢查不徹底，東黃輸油管道發生泄漏事故后，對原油泄漏事故風險辨識不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。

40.李愛國，中共黨員，青島市油區工作辦公室調研員，負責全市石油天然氣管道設施保護監督管理工作。未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力，安全生產大檢查不徹底，東黃輸油管道發生泄漏事故后，對事故風險辨識不足。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

41.薛凌，開發區安全監管局黨組書記、局長。工作失職，領導組織安全生產監管和油氣管道保護工作不力；泄漏事故發生后，督促本單位人員執行事故報告制度不力，沒有按照應急預案要求前往事故現場參與應急救援。對事故發生負有主要領導責任，建議給予行政撤職、留黨察看二年處分。

42.劉振聲，中共黨員，青島市黃島區城市建設局局長，2010年11月至2013年2月任開發區行政執法局市政公用局局長。擔任行政執法局市政公用局局長期間，對相關部門履行市政道路工程建設管理職責督促檢查不到位，未就秦皇島路綜合整治工程涉及輸油管道安全保護與管道企業溝通協商等問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

43.馬啟杰，中共黨員，開發區行政執法局市政公用局副局長，2008年11月至2012年6月任開發區行政執法監察大隊隊長。未認真履行職責，對市政園林環衛中心和執法監察大隊指導督促不力，在秦皇島路綜合整治工程項目中，未了解工程路段輸油管道具體情況，未與管道企業進行溝通協商；對青島麗東化工有限公司在廠內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

44.金寶忠，中共黨員，青島市規劃局黃島分局副局長。對建筑管理處履行規劃審批工作督促指導不到位，對青島信泰物流有限公司項目規劃中將市政排水設施劃入建設單位規劃建設問題未認真核實，把關不嚴。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記過處分。

45.李梅，中共黨員，青島市規劃局開發區分局規劃管理處處長，2007年12月至2011年7月任青島市規劃局黃島分局建筑管理處處長。擔任建筑管理處處長期間，對青島信泰物流有限公司項目規劃方案審批工作把關不嚴、審查不細致，未對市政排水設施劃入該項目規劃建設問題進行認真核實。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政記大過處分。

46.綦振學，中共黨員，開發區國有資產管理處處長，2005年12月至2009年9月任開發區行政執法局市政公用局公用事業管理處處長。擔任公用事業管理處處長期間，未認真履行職責，對青島信泰物流有限公司廠區綠化方案中涉及明渠改暗渠等審批工作存在疏漏，把關不嚴，對相關規定認識把握不到位。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

47.陳鑫，開發區公用事業管理中心主任，2005年12月至2012年4月任開發區行政執法局市政公用局副科級干部。任行政執法局市政公用局副科級干部和公用事業管理中心主任期間，未認真履行職責，對青島信泰物流有限公司廠區綠化方案涉及明渠改暗渠等審批把關不嚴；對秦皇島路綜合整治工程項目建設管理不嚴格，未了解工程路段輸油管道具體情況，也未就管道保護問題與輸油管道企業進行溝通協商。對事故發生負有重要領導責任，建議給予行政降級處分。

48.薛偉宏，中共黨員，開發區行政執法監察大隊大隊長。未認真履行職責，監督檢查不力，未發現青島麗東化工有限公司在廠內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題。對事故傷亡擴大負有責任，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。

三相關行政處罰及問責建議。

1.依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，責成山東省安全監管局對中石化管道分公司處以規定上限的罰款，對中石化管道分公司黨委書記田以民、總經理錢建華各處以2012收入80%的罰款。

2.建議責成山東省人民政府、中石化集團公司向國務院作出深刻檢查，并抄送國家安全監管總局和監察部；責成青島市人民政府向山東省人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

一、堅持科學發展安全發展，牢牢堅守安全生產紅線。

中石化集團公司和山東盛青島市人民政府及其有關部門要深刻吸取山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。在發展地方經濟、加快城鄉建設、推進企業改革發展的過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，各級各類開發區招商引資、上項目不能降低安全環保等標準，不能不按相關審批程序搞特事特辦，不能違規“一路綠燈”。政府規劃、企業生產與安全發生矛盾時，必須服從安全需要；所有工程設計必須滿足安全規定和條件。要堅決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向，科學合理設定安全生產指標體系，加大安全生產指標考核權重，實行安全生產和重特大事故“一票否決”。中央企業不管在什么地方，必須接受地方的屬地監管；地方政府要嚴格落實屬地管理責任，依法依規，嚴管嚴抓。

二、切實落實企業主體責任，深入開展隱患排查治理。

中石化集團公司及各油氣管道運營企業要認真履行安全生產主體責任，加大人力物力投入，加強油氣管道日常巡護，保證設備設施完好，確保安全穩定運行。要建立健全隱患排查治理制度，落實企業主要負責人的隱患排查治理第一責任，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過常要按照《國務院安委會關于開展油氣輸送管線等安全專項排查整治的緊急通知》安委〔2013〕9號要求，認真開展在役油氣管道，特別是老舊油氣管道檢測檢驗與隱患治理，對與居民區、工廠、學校等人員密集區和鐵路、公路、隧道、市政地下管網及設施安全距離不足，或穿跨越安全防護措施不符合國家法律法規、標準規范要求的，要落實整改措施、責任、資金、時限和預案，限期更新、改造或者停止使用。國務院安委會將于2014年3月組織抽查，對不認真開展自查自糾，存在嚴重隱患的企業，要依法依規嚴肅查處問責。

三、加大政府監督管理力度，保障油氣管道安全運行。

山東盛青島市各級人民政府及相關部門要嚴格執行《石油天然氣管道保護法》、《城鎮燃氣管理條例》國務院令第583號等法律法規，認真履行油氣管道保護的相關職責。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道保護工作的領導，督促、檢查有關部門依法履行油氣管道保護職責，組織排查油氣管道的重大外部安全隱患。市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業溝通會商，制定并落實油氣管道保護的具體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監管力度，對打孔盜油、違章施工作業等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理；要按照后建服從先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。安全監管部門要配備專業人員，加強監管力量；要充分發揮安委會辦公室的組織協調作用，督促有關部門采取不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現場的方式，對油氣管道、城市管網開展暗查暗訪，深查隱蔽致災隱患及其整改情況，對不符合安全環保要求的立即進行整治，對工作不到位的地區要進行通報，對自查自糾等不落實的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光。對瞞報、謊報、遲報生產安全事故的，要按有關規定從嚴從重查處。

四、科學規劃合理調整布局，提升城市安全保障能力。

隨著經濟高速發展及城市快速擴張，開發區危險化學品企業與居民區毗鄰、交錯，功能布局不合理，對該區域的安全和環境造成一定影響，也不利于城市的長遠發展。青島市人民政府要對該區域的安全、環境狀況進行整體評估、評價，通過科學論證，對產業結構和區域功能進行合理規劃、調整，對不符合安全生產和環境保護要求的，要立即制定整治方案，盡快組織實施。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道規劃建設工作的領導，油氣管道規劃建設必須符合油氣管道保護要求，并與土地利用整體規劃、城鄉規劃相協調，與城市地下管網、地下軌道交通等各類地下空間和設施相銜接，不符合相關要求的不得開工建設。

五、完善油氣管道應急管理，全面提高應急處置水平。

中石化集團公司和山東盛青島市各級人民政府及其有關部門要高度重視油氣管道應急管理工作。各級領導干部要帶頭熟悉、掌握應急預案內容和現場救援指揮的必備知識，提高應急指揮能力；接到事故報告后，基層領導干部必須第一時間趕到事故現場，不得以短信形式代替電話報告事故信息。油氣管道企業要根據輸送介質的危險特性及管道狀況，制定有針對性的專項應急預案和現場處置方案，并定期組織演練，檢驗預案的實用性、可操作性，不能“一定了之”、“一發了之”；要加強應急隊伍建設，提高人員專業素質，配套完善安全檢測及管道泄漏封堵、油品回收等應急裝備；對于原油泄漏要提高應急響應級別，在事故處置中要對現場油氣濃度進行檢測，對危害和風險進行辨識和評估，做到準確研判，杜絕盲目處置，防止油氣爆炸。地方各級人民政府要緊密結合實際，制定包括油氣管道在內的各類生產安全事故專項應急預案，建立政府與企業溝通協調機制，開展應急預案聯合演練，提高應急響應能力；要根據事故現場情況及救援需要及時劃定警戒區域，疏散周邊人員，維持現場秩序，確保救援工作安全有序。

六、加快安全保障技術研究，健全完善安全標準規范。

要組織力量加快開展油氣管道普查工作，摸清底數，建立管道信息系統和事故數據庫，深入研究油氣管道可能發生事故的成因機理，盡快解決油氣管道規劃、設計、建設、運行面臨的安全技術和管理難題。要吸取國外好的經驗和做法，開展油氣管道安全法規標準、監管體制機制對比研究，完善油氣管道安全法規，制定油氣管道穿跨越城區安全布局規劃設計、檢測頻次、風險評價、環境應急等標準規范。要開展油氣管道長周期運行、泄漏檢測報警、泄漏處置和應急技術研究，提高油氣管道安全保障能力。

國務院山東省青島市“11·22”中石化

東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故調查組

安全監管總局網站

第五篇：中石化青島輸油管道爆炸事故原因分析

中石化青島輸油管道爆炸事故原因查明

此前，國家安監總局已將省青島“11·22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故認定為責任事故，事故共造成62人遇難，136人受傷，直接經濟損失7.5億元。事故的主要原因是輸油管路與排水暗渠交匯處管道腐蝕變薄破裂，原油泄漏，流入排水暗渠，所揮發的油氣與暗渠當中的空氣混合形成易燃易爆的氣體，在相對封閉的空間內集聚，現場處置人員使用不防爆的液壓破碎錘，在暗渠蓋板上進行鉆孔粉碎，產生撞擊火花，引爆了暗渠的油氣。由于原油泄漏之后到爆炸八個多小時期間，泄漏的原油已經形成的混合氣體受排水倒灌的影響，在排水暗渠當中急劇蔓延、擴散，從而導致在大范圍內連續發生爆炸。

2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經濟技術開發區的中石化股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道原油泄漏發生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失7.5億元。

經調查認定，事故發生的直接原因是：輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。管理上的原因是：中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。山東省、青島市、青島經濟技術開發區及相關部門組織開展安全生產大檢查不深入不細致，管道保護、規劃、市政、安監等部門履行職責不力，事故風險研判失誤。

根據調查事實和有關法規規定，對中石化管道分公司運銷處處長裘冬平、安全環保監察處處長廖達偉、濰坊輸油處處長兼副書記靳春義，青島市黃島區委辦、經濟技術開發區工委管委辦公室副主任兼應急辦主任汪嘯，青島經濟開發區安監局副局長李寶

三、石化區分局局長任獻文等15人移交司法機關處理。

給予黨紀、政紀處分48人。其中，給予中石化集團公司董事長、中石化股份公司董事長傅成玉行政記過處分，中石化集團公司總經理、中石化股份公司董事長王天普行政記大過處分，中石化集團公司副總經理、中石化股份公司總裁李春光行政記大過、黨內嚴重警告處分，中石化股份公司副總裁、安全總監王永健行政記大過處分、免職；給予中石化管道分公司黨委書記田以民撤銷黨內職務處分，黨委常委、總經理錢建華行政撤職、撤銷黨內職務處分；給予青島市委副書記、市長張新起（副省級）行政警告處分，市委常委、副市長牛俊憲行政記大過處分，市委常委、開發區工委書記張大勇黨內嚴重警告處分、免職，開發區工委副書記、管委會主任孫恒勤行政撤職、撤銷黨內職務處分，開發區安監局局長薛凌行政撤職、留黨察看二年處分，開發區行政執法局（市政公用局）副局長馬啟杰行政降級、黨內嚴重警告處分；給予黃島區薛家島街道工委書記薛仁龍（2007年1月至2012年2月任青島市規劃局黃島分局局長）黨內警告處分；給予山東省油區工作辦公室主任楊希珍行政記過處分。

同時，國務院責成山東省人民政府、中石化集團公司向國務院作出深刻檢查，責成青島市人民政府向山東省人民政府作出深刻檢查。

國務院同意事故調查組提出的工作防范措施建議，要求深刻吸取事故的沉痛教訓，堅守發展決不能以犧牲人的生命為代價這條紅線，嚴格落實安全生產責任，深入開展隱患排查治理，保障油氣管道安全運行。科學規劃合理調整布局，提升城市安全保障能力和應急處置水平。

國務院事故調查組將全文公開事故調查處理報告。