第一篇：轉診告知書

120院前急救轉診、轉院知情同意書

患者姓名：__________性別：_____年齡：____歲

住址：________________________________

主要病情：

初步診斷：______________________________________________________________________

120院前急救按照“就近、就急”的救治原則，對呼救傷患進行救護處理，但也有部分患者提出要到指定醫院的要求。針對患方提出的轉院情況，急救人員就轉院風險對其做知情告知如下：

轉院原因：

轉往醫院：________________________________________________________________

患者在轉院途中可能出現的風險：

1、呼吸、心跳停止死亡。

2、痰液堵塞或誤吸嘔吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出現病情加重或并發其他疾病造成突然死亡。

5、因急救車故障或交通堵塞引起的其他意外。

6、因急救車不能提供的足夠醫療保障而造成的意外。

7、其他不可預知風險。

_______________________________________________________________________________

醫生簽名：_______________

時間：_______年_______月_______日_______時_______分

醫生已明確告知患者__________患者家屬___________或其代理人____________在轉院途中可能發生的上述危險，甚至危及生命；患者、患者親屬或其代理人已知并理解了上述信息，且已對患者目前病情知情，同意轉院并愿意承擔轉院途中可能發生的一切風險。

患者/授權人簽字__________與患者關系_____________ 聯系電話_______________

簽字時間：_______年_______月_______日_______時_______分

第二篇：人民醫院急診科患者轉診權利告知書

XXX人民醫院急診科患者轉診權利告知書

患者：

性別：

年齡：

住院日期：

住院號： 床位號：

患者因：

住本院，患者在住院期間有可能因病情惡化而危及生命，對此我院會認真組織醫生對患者實施搶救，但對搶救的結果，我院不能給出100%搶救成功的承諾，因此，在住院時或住院期間患者及家屬有選擇在本院就醫或轉上級醫院的權利，對此給你及你的家人帶來的不便，望你給予理解、支持。請仔細閱讀本告知書后，在下面簽署你的意見：

家屬簽字：

與患者關系：

主管醫生：

簽字日期： 年 月 日 時 分

第三篇：牟定縣人民醫院急診科患者轉診權利告知書

牟定縣人民醫院急診科患者轉診權利告知書

患者：

性別：

年齡：

住院日期：

住院號： 床位號：

患者因：

住本院，患者在住院期間有可能因病情惡化而危及生命，對此我院會認真組織醫生對患者實施搶救，但對搶救的結果，我院不能給出100%搶救成功的承諾，因此，在住院時或住院期間患者及家屬有選擇在本院就醫或轉上級醫院的權利，對此給你及你的家人帶來的不便，望你給予理解、支持。請仔細閱讀本告知書后，在下面簽署你的意見：

家屬簽字：

與患者關系：

主管醫生：

簽字日期： 年 月 日 時 分

第四篇：轉診證明書

轉診證明書 5篇

轉診證明書 1

_________醫院：

姓名_________性別___年齡___門診號________住院號________聯系電話____________轉往醫療機構__________________費別(醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他)目前診斷: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

轉診原因:_________________________________________________

轉診醫生簽名________________

____________年___月____日

轉診證明書 2

各定點醫院，各參保單位、參保人：

為加強醫保基金管理、規范參保人的就醫行為，杜絕冒名住院等欺詐醫保基金行為的發生，根據《花都區城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》(花府[20xx]2號)等有關規定，現就參保人的轉院轉診事項規定如下：

一、所有轉院轉診原則上轉往上一級的定點(指定)醫院，并按規定在首診醫院辦理轉院轉診審批手續，每次轉院轉診申請自批準之日起二天內有效。轉出醫院主診醫生應如實書寫病歷、開具診斷證明書，并如實填寫日期。

二、所有轉院轉診必須轉往區內定點醫院或花都區醫療保險服務管理中心(簡稱區醫保中心)指定的廣州市15間指定醫院。每次住院都必須辦理轉院手續，否則不能享受相應的醫保待遇。

三、需門診特定項目治療的，應按規定先由參保人或其親屬攜帶相關的資料辦理門診特定項目申請，經區醫保中心審批同意后，參保人在選定的醫院內就醫的，才可享受相應的.待遇。門診特定項目審批與轉診在本醫保內有效，新醫保需重新辦理審批。

四、因病情需要，在區內醫院門診就醫時直接轉廣州住院的，轉出醫院須填寫《花都區城鎮職工基本醫療保險轉院診治申請表》，并經副主任以上醫師或科主任簽字同意，醫務科審核蓋章，主管院長簽字同意。本表一式二份，區內轉出醫院保存一份，月結時由轉出醫院送醫保中心，另一份由參保人或其親屬攜帶本表到轉入醫院蓋章，零報時與其它資料一并交醫保中心。同時，轉出醫院要做好書面登記備案工作，并報知區醫保中心。參保病人或親屬要在轉院后的2個工作日內持《申請表》到區醫保中心監督檢查科備案。

五、因病情需要，區內轉院的或區內住院轉往廣州指定醫院住院的，轉出醫院須填寫《花都區城鎮職工基本醫療保險轉院診治申請表》，需經副主任以上醫師或科主任簽字同意，醫務科審核蓋章，主管院長簽字同意，并在醫保信息系統錄入備案。本表一式二份，一份由轉出醫院隨月結報表送區醫保中心(此份不需轉入醫院蓋章)，另一份由參保人或其親屬攜帶到轉入醫院蓋章，零報時與其它資料交醫保中心。

六、參保人凡未經區內就醫的定點醫院同意而自行轉院或直接到我區指定的廣州市15間指定醫院住院治療的，參保人或其親屬應在參保病人入院后2個工作日內攜帶參保人身份證、醫保卡到區醫保中心監督檢查科辦理《自行前往廣州指定醫院住院登記表》。出院前及時出示該表給所住醫院的主診醫生核對身份，并填寫住院日期、診斷及簽名，由該院住院部蓋章。報銷醫療費用時，需攜帶該表及相關報銷資料，但統籌基金各段支付比例仍按規定減少35%。非急危重搶救的病人，未在規定時間內辦理《自行前往廣州指定定點醫院住院登記表》的不能享受相應的醫保待遇。

七、本區、廣州市兩級基本醫療保險定點醫療機構沒有條件進行檢查、治療、搶救的患者，需轉往廣州市15間指定醫院以外的醫院就診住院的，由區醫保中心根據病人病情需要指定兩家三級醫院的專家會診同意后，由會診醫院出具轉診證明并到區醫保中心辦理轉院審批手續，獲準后，方能轉院。兩家會診醫院須填寫《花都區城鎮職工基本醫療保險轉院診治申請表》，經副主任以上醫師或科主任簽字同意，醫務科審核蓋章，主管院長簽字同意。該《轉院診治申請表》一式二份，二份都由會診醫院填寫，并由參保人或親屬到區醫保中心辦理轉院審批手續，獲準后，方能轉院。參保人入院時，由參保人攜帶二份本表到轉入醫院蓋章確認，零報時與其它資料交醫保中心。

八、所有轉院轉診參保病人和自行轉院、直接到我區指定的廣州市15間指定醫院住院治療的參保病人應在出院后的一個月內向區醫保中心提出辦理醫療費報銷申請。不按規定時間內備案的、逾期辦理報銷申請的或報銷時無法按規定提供相應表格材料的，不能享受相應的醫保待遇。

九、可轉往廣州的指定醫院(不含分院)名單：

綜合性醫院：廣東省人民醫院、中山大學附屬第一醫院、中山大學附屬第二醫院、南方醫科大學南方醫院、廣東省中醫院、廣州中醫藥大學附屬第一醫院、廣州市第一人民醫院、廣州醫學院附屬第一醫院、廣州醫學院附屬第二醫院。

專科醫院：中山大學附屬腫瘤醫院、中山大學附屬眼科醫院、廣州市腦科醫院(精神病醫院)、廣州市胸科醫院(肺結核病醫院)、廣州市腫瘤醫院、廣州市第八人民醫院(傳染病醫院)。

十、參保人員自行到本區、區醫保中心指定的區外定點醫院以外的醫院診療住院的，醫療費用全部由本人自負，統籌基金不予支付。

十一、原規定與本通知不符的，按本通知的有關規定執行。

十二、本通知自二〇〇七年七月一日起執行。

社會保險管理中心：

我單位參保人員 (社會保障號 )，于 年 月 日在 院 科診治，因病情需要轉往 進一步診治，請予以審核并辦理有關手續為感。

注：此證明如無單位公函無效。

(參保單位簽章) (定點醫療機構簽章)

年 月 日 年 月 日

轉診證明書 3

姓名_________

性別___

年齡___

門診號________

住院號________

聯系電話____________

轉往醫療機構____________________

費別__(醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他)

目前診斷:___________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

轉診原因:_________________________________________________

轉診醫生簽名

轉診證明書 4

雙向轉診證明 (存根) 編號

姓名_________性別___ 年齡___ 門診號________住院號________ 聯系電話____________ 轉往醫療機構 __________________費別 (醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他) 目前診斷: _________________________________________________

目前病情：_________________________________________________

轉診原因:_________________________________________________

轉診醫生簽名________________ 年 月 日

-――――――――――――――――――――――――――――――――――――--

雙向轉診證明 (上轉單) 編號

姓名________ 性別___ 年齡___門診號_______住院號________聯系電話___________ 轉往醫療機構 ___________________ 費別(醫療保險、公費醫療、新農合、自費、其他)

(注：市內轉診時限為20天)

轉診證明書 5

(門診、住院)

患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉鎮 行政村，合作醫療證號，因患 病，需轉往 醫院診治。

預計入院時間： 轉診單位(蓋章)

年 月 日 年 月 日 …………………………………..(騎縫章)..………….…………………….

曹縣參合人員轉診證明

(門診、住院)

患者 (男、女)年齡 歲，住 鄉鎮 行政村，合作醫療證號，因患 病，需轉往 醫院診治。

預計入院時間： 轉診單位(蓋章)

年 月 日 年 月 日

注：1、本證明只限一次轉診使用，20xx年參合有效。每辦理一次住院或檢查需轉診一次。

2、報銷住院費用時需憑此轉診證明及《合作醫療證》、身份證(或戶口本)、所住醫院的住院發票、醫療藥品費用清單、住院病歷復印件、診斷證明、縣外就診患者回訪單(請去鄉鎮合管辦索取)，到所在鄉鎮合管辦辦理報銷手續。

3、報銷慢性病門診費用時需憑此轉診證明及《合作醫療證》、身份證(或戶口本)、門診發票、門診病歷、門診清單或處方，到所在鄉鎮合管辦辦理報銷手續。

4、縣轉診辦地址：曹縣人民醫院新院區門診樓4樓。聯系電話：。

第五篇：轉診介紹信

轉診介紹信

轉診介紹信1

xxx醫院負責同志：

茲介紹xxx等xx名同志前往你處聯系繼續治療xxx等相關病情，請給予接洽。

病情詳細介紹：xxx

有效期截止于20xx年xx月xx日。

此致

敬禮！

蓋章處

20xx年xx月xx日

轉診介紹信2

xx省社會保險管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于x年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉往進一步診治，請予以審核并辦理有關手續為感。

注：此證明如無單位公函無效。

xxx

20xx年xx月xx日

轉診介紹信3

編號：xx

姓名：

性別：

年齡：歲

地址：

住院號：

就診于我院科，由于原因，需轉診外院。

疾病診斷：

住院日期：xxxx年xx月xx日

轉診轉院日期：xxxx年xx月xx日

醫師簽字：

科主任簽字：

轉診介紹信4

xx省社會保險管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于xxxx年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉往進一步診治，請予以審核并辦理有關手續為感。

注：此證明如無單位公函無效。

xxx

xxxx年xx月xx日

轉診介紹信5

xx省社會保險管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于xxxx年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉往進一步診治，請予以審核并辦理有關手續為感。

注：此證明如無單位公函無效。

（參保單位簽章）

20xx年xx月xx日

20xx年xx月xx日（定點醫療機構簽章）

轉診介紹信6

x省社會保險管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于x年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉往進一步診治，請予以審核并辦理有關手續為感。

注：此證明如無單位公函無效。

此致

敬禮！

xxx

20xx年xx月xx日

轉診介紹信7

_________醫院負責同志：

茲介紹_______等___名同志前往你處聯系繼續治療_________等相關病情，請給予接洽。

病情詳細介紹：

有效期截止于_年__月__日。

此致

敬禮！

蓋章處

_年__月__日

轉診介紹信8

_________醫院負責同志：

茲介紹_______等___名同志前往你處聯系繼續治療_________等相關病情，請給予接洽。

病情詳細介紹：

有效期截止于x年xx月xx日。

此致

敬禮！

蓋章處

x年xx月xx日

轉診介紹信9

編號：xx

姓名：xxx

性別：xx

年齡：xx歲

地址：xxxxx

住院號：xxxx

就診于我院科，由于原因，需轉診外院。

疾病診斷：xxxx

住院日期：20xx年xx月xx日

轉診轉院日期：20xx年xx月xx日

醫師簽字：xxx

科主任簽字：xxx

轉診介紹信10

單縣中心醫院 醫院/社區衛生服務中心（站）雙

向轉診

轉 診 介 紹 信

社區衛生服務中心（站）：

茲介紹我院患者 同志，因現轉來你中心（站）繼續康復治療。到時請予接洽，并予診治為感。

1、目前診斷：

2、治療過程：

3、下一步治療方案建議：

轉診科室： 經治醫生：科

主任簽字： 醫務科（簽字或蓋章）：

聯系方式：

年 月日

轉診介紹信11

xx省社會保險管理中心：

我單位參保人員（社會保障號），于x年xx月xx日在院科診治，因病情需要轉往進一步診治，請予以審核并辦理有關手續為感。

注：此證明如無單位公函無效。

（參保單位簽章）

x年xx月xx日

x年xx月xx日（定點醫療機構簽章）

轉診介紹信12

xxxx醫院負責同志：

茲介紹xxx等x名同志前往你處聯系繼續治療xxxx等相關病情，請給予接洽。

病情詳細介紹：

有效期截止于xxxx年xx月xx日。

此致

敬禮！

蓋章處

xxxx年xx月xx日

轉診介紹信13

茲有________病人一名，初步診斷為_______，由于我診所設備條件有限，特轉向你院治療，請給予接診為謝！

______________診所

注：

1、本介紹信自簽發之日起，三日內至門診就診有效；

2、憑本介紹信在門診就診可享受檢查費50%優惠，治療費30%優惠，手術費30%優惠，藥費按國家指導價再優惠10%。

x年xx月xx日