第一篇：病歷書寫規范試卷

2017年病歷書寫規范培訓考核試卷科 室： 姓 名： 成績：

一、填空（每空1分，共30分）

1、病歷書寫應當做到_______、_______、_______、_______、_______、_______。急診病歷書寫就診時間應具體到_______。

2、首次病程記錄應當在患者入院_______內完成。

3、入院記錄應當于患者入院后_______內完成。入出院記錄、入院死亡記錄應當于患者出院后_______內完成。死亡病例討論記錄應當于患者死亡后_______內完成。

4、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院后_______內完成。

5、手術記錄應當由_______書寫，于術后_______內完成，特殊情況由_______書寫，_______審閱修改后簽名，需另頁記錄。術后首次病程記錄應當于患者術后_______完成。

6、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當于搶救結束后_______內據實補記，并加以說明。搶救記錄的搶救時間應具體到_______。

7、疑難、危重、死亡病例討論記錄應有_______簽名、_______簽名。

8、日常病程記錄對危重患者應根據病情變化_______記錄，_______至少一次，記錄時間具體到_______。病重患者至少_______記錄一次，病情穩定患者至少_______記錄一次。

9、手術安全核查記錄應有_______、_______、_______三方核對、確認并簽字。

10、科室間普通會診一般應在_______小時內完成。

二、單項選擇題（每題2分，共24分）

1、下列主訴描述正確的是（）

A、咳嗽，不咯血4天，發熱2天 B、全身抽搐發作3次 C、白血病1年，入院第四次化療 D、胸悶痛2天，咳嗽咳痰1周

2、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.家族史 B.現病史 C.既往史 D.個人史

3、既往史不包括下列哪一項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.輸血史

4、下列哪些內容無需另立專頁書寫（）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結

5、病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.檢查結果與分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨時操作及治療措施

6、根據主訴的寫作要求，下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬于何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發熱發展及預后

7、術后首次病程記錄不包括下列哪項內容（）

A.手術時間、麻醉方式、手術方式 B.手術簡要經過、術中診斷 C.詳細手術過程 D.術后處理措施及應特別注意的事項

8、有創診療操作記錄應在操作完成后（）內書寫。A.1小時 B.2小時 C.3小時 D.即刻

9、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄，由（）醫師書寫。

A.經治醫師 B.實習醫師 C.試用期醫師 D.以上均可

10、死亡病歷討論記錄是指患者死亡（）周內，由科主任或者具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病歷進行討論、分析的記錄。A.1 B.2 C.3 D.4

11、死亡病歷討論，討論的內容不包括（）A.死亡時間 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.疾病的診斷

12、下列哪一項病歷資料，醫療機構可以不提供申請人復印或復制（D）A.體溫單 B.醫囑單 C.檢驗報告單 D.會診單

三、多項選擇題（每題3分，共18分）

1、現病史是指：（）

A發病情況 B.主要癥狀及發展變化情況

C.伴隨癥狀 D.疾病診治經過 E.發病以來一般情況

2、患者輸血當天及次日病程應記錄：（）A.輸血指征 B.輸血種類 C.輸血量 D.有無不良反應 E.輸血后效果評價

3、出院記錄中入院情況包括以下哪項內容：（）A.主訴 B.簡要病史 C.主要體征 D.有意義的輔助檢查結果 E.診療經過

4、手術記錄中手術經過包括下列哪項內容：（）

A.患者臥位、皮膚消毒方法 B.術畢輔料及器械的清點情況 C.術中的失血量、術中用藥、輸血量、特殊處理及搶救情況

D.術中麻醉情況 E.病理標本的肉眼所見及送檢

5、輸血治療知情同意書，需要記錄的內容包括（）

A.血型、輸血史 B.臨床診斷 C.輸血指征 D.輸血前有關檢查 E.擬實施的輸血方案

6、下列哪項是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見或簽名

四、問答題（共28分）

1、簡述出院病歷排列順序（6分）

2、簡述搶救記錄書寫內容（6分）

3、對已實施手術的患者，術后3天應每日書寫病程記錄，試簡述應記錄的內容。（6分）

4、簡述病歷書寫基本要求（10分）

第二篇：病歷書寫基本規范試卷

病歷處方培訓試卷

單位： 姓名：

一、填空題（30”）。

1.患者一般情況包、、、、、、、、、。

2.主治醫師如同意，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對初步認有改動，主治醫師用 另寫“ ”，并用 簽名。

3.如要主治醫師書寫，則簽名前注明“主治醫師”字樣，不需用紅筆。

4.上級醫師查房記錄內容：對患者、、、及 等。

5.術后 天內必須有上級醫師查房記錄。

6.轉入記錄在患者轉入后 小時內完成，另立專頁，并在 位置標明“ ”。

7.如有一組醫囑開錯，可在該組醫囑內容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內用 筆書寫停止時間，并，即表示該組醫囑作廢。

二、簡答題(15”)。1.入院診斷。

2.24小時內入出院記錄內容。

3.特殊檢查、特殊治療

三、論述題（55”）。

5”1.什么情況需要修正診斷。

2.書寫處方的要求10”。

3.術前討論的要求10”。

4.醫患溝通制度10”。

5.疑難病例討論制度10”

6.手術分級管理制度10”

。

第三篇：病歷書寫基本規范試卷

《病歷書寫基本規范》考試

姓名 科室 成績

一、選擇題：（10分）

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由（D）醫師書寫。

A、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少（C）天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院（B）小時內完成。

A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后（B）小時內據實補記，并加以注明。A、5 B、6 C、7 D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自2010年（D）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

6、新的《中醫病歷書寫基本規范》自2010年（A）起施行。

A、7月1日 B、5月1日 C、4月1日 D、3月1日

7、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A）周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1 B、2 C、3 D、4

8、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（B）內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘 B、10分鐘 C、15分鐘 D、20分鐘

9、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續時間，一般不超過（B）個字 A、12 B、20 C、24 D、25

10、非手術病人入院當天后的（C）小時內，經管醫師必須與患者進行一次病情、診療措施的知情同意談話。

A、24 B、48 C、72 D、12

二、是非題：（10分）

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（×）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（√）

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（×）

4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。（√）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（×）

6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。（√）

7、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。（√）

8、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（×）

9、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（√）

10、病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。（√）

三、填空題：（30分）

1、病歷書寫應當

客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、門診病歷必須在就診 時完成，住院病歷在病人住院后 24 小時內完成，入院后首次病程記錄必須在入院 8 小時完成。

3、手術安全核查記錄應有 手術醫師、麻醉師 和 巡回護士 三方核對、確認并簽字。

4、入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該 機構名稱

及

檢查號。

5、初診中醫門診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、中醫四診、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷 及

治療意見 和醫師意見等。

6、實習醫師和試用期醫師所寫病程記錄必須有 經治醫師 簽名（在本院注冊的執業醫師）；在履行告知義務的各種病程記錄中，患方簽名人必須與 授權人 相一致。

8、醫務人員所作的各種有創檢查、治療，病程記錄中須知情同意簽字，術后必須 即刻 書寫病程記錄。

9、病歷修改必須 錯字劃雙線 后注明修改時間和本人簽名，已完成錄入打印并簽名的病歷不得 修改。

10、急診留觀記錄重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明 患者去向。急診搶救記錄書寫內容及要求按照 住院病歷搶救病歷 書寫內容及要求執行。

11、會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄 會診意見執行情況。

12、各種“知情同意書”（手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書等）：按照相應要求簽署，不能只簽患方名字，必須有 患方意見。

13、入院記錄的初步診斷是指經治醫師根據患者入院情況，綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出 可能性較大診斷。

14、手術記錄應由主刀醫師在術后 24 小時內完成，特殊情況下由第一助手書寫時，但必須有 手術者 簽名。

15、出院記錄有經治醫師在患者出院后 24 小時內完成。

四、問答題：（50分）

1、有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括哪些？

答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

2、突發腹痛兩小時急診就診，請書寫一份門診首診病歷。（內、外、婦、兒臨床科室醫師必做，其它科室臨床醫師根據各科特點書寫一份門診首診病歷，格式附后。）

3、按各科特點書寫一份出院記錄（格式附后）。

出 院 記 錄

科別 病區 床號 住院號

姓名 張三 性別 年齡 X線號 CT號 入院時間： 出院時間： 住院： 天 入院診斷：

出院診斷：

入院情況：

治療經過：

出院情況：

出院醫囑：、經治醫師：年 月

日

第四篇：病歷書寫規范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

討論目的的必須明確，具體內容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室接診醫師于患者轉入后24小時內完成。

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。

3、按搶救次數，在臨時醫囑上要有響應的搶救醫囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄。

7、指導搶救的上級醫師應簽名。

8、搶救成功次數的計算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩達24小時以上。

⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。

⑶如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。

九、有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。

內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。

具體要求如下：

1、手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。

2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項：

⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內容記錄。

⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。

⑶術后處理：術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。

討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科（處）備案。

2、發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。

3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。

2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現的并發癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。

5、根據麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現的風險及并發癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫院醫務科（處）備案。

2、手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。

3、手術經過：手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。記錄內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。

4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。

6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。

7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。

8、手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。

應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容

2、手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。

4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7、植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。

十七、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

具體要求如下：

1、術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內容。

3、術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。

十八、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。

麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

根據手術疑難、復雜程度，麻醉醫師于術后72小時內進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。

2、討論目的應明確，內容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價診斷、治療及其他相關行為。

⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二

十一、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

要求經治醫師和術者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。

內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二

十四、病危病（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫務科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。

第五篇：病歷書寫規范

病歷書寫規范——轉科及接收記錄的書寫要求

轉科記錄，由經治醫師書寫，主治醫師審簽。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉科記錄”。

患者轉入后，接收科經治醫師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科后24小時內完成，急診及時完成。病歷書寫規范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫“會診早請單”，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。

手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫務科科長或業務院長），將討論內容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續。

每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經治醫師書寫，上級醫師審簽。術前小結內容包括： ［醫學教育網 搜 集整理］

（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。

（2）手術適應癥（指征）。

（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術中、術后可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫學 教育網 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫學教育網 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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