第一篇：病歷書寫規范及體格檢查要點試題.doc

病歷書寫規范及體格檢查要點試題

一、選擇題（每題1分，共40分）

[A型題] 1.病程記錄的書寫下列哪項不正確（）A.病癥及體征的變化 B.檢查結果及分析 C.各級醫師查房急會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施 2.病歷書寫不正確的是（）A.入院記錄需在24小時內完成 B.出院入院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收（轉入）記錄由接受科室醫師書寫

D.轉科（轉出）記錄由轉出科的住院科室醫師書寫 E.手術記錄由參加手術者均可書寫 3.下列問診內容正確的是（）A.你心前區痛反射到左肩嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得最主要的是哪里不適 E.腰痛時反射到大腿內側痛嗎

4.中心性發紺常具有下列哪項特點（）A.常出現在肢體末梢 B.伴有皮膚溫度降低 C.見于右心率時

D.見于發紺型先天性心臟病時 E.見于嚴重休克時

5.胸部語顫減退或消失，不出現于下列哪項情況 A.肺氣腫 B.大葉性肺炎 C.阻塞性肺不張 D.大量胸腔積液 E.胸膜增厚

6.吸氣性呼吸困難時，下列哪項敘述不正確（）A.吸氣費力

B.吸氣時伴有哮鳴音 C.常伴有干咳 D.高調吸氣性喉鳴

E.重者出現吸氣時“三凹征”

7.男，60歲，發熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情況（）A.肺空洞 B.肺癌 C.肺炎 D.胸腔積液 E.胸膜增厚 8.均稱體型正常人肝叩診相對濁音界，哪項是錯誤的（）A.右鎖骨中線第5肋間 B.右鎖骨中線上下徑為9—11cm C.右腋中線第8肋間 D.右肩胛線第10肋骨水平

E.肝絕對濁音界比相對濁音界低1—2肋間 9.肺部比較叩診不正確的是（）

A.叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診 B.叩診時應注意音響變化

C.叩前胸與側壁時側壁時扳指與肋間平行 D.叩肩胛間區扳機與脊柱平行 E.叩肩胛下區時扳指可任意放置

10.區別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（A.超聲檢查 B.胃腸鋇餐檢查 C.腹部體格檢查 D.腹部X線平片 E.放射性核檢查

11.鑒別右心衰與肝硬化的主要特點是（）A.有無腹水 B.有無下肢水腫 C.肝臟是否腫大）D.頸靜脈是否充盈 E.有無脾臟腫大 12.腹部檢查下列哪項錯誤 A.振水音見于幽門梗阻 B.肋下捫及肝臟提示肝大 C.脾臟正常是不能捫及 D.腸鳴音消失可見于腸麻痹 E.腹主動脈搏動正常人可觸到

13.檢查發現患者胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應考慮為（）A.扁平胸 B.雞胸 C.正常胸廓 D.漏斗胸 E.狀胸

14.一側瞳孔直接對光反應消失，間接光反應存在，病變在()A.同側動眼神經 B.對側動眼神經 C.同側視神經 D.對側視神經 E.視交叉

15.病理發射的出現是由于（）A.脊髓反射弧的損害 B.神經系統興奮性增高 C.腦干網狀結構損害 D.錐體束受損 E.基底節受損

16.捫查乳房的方法哪項不正確（）A.捫查乳房內半側時，囑患者舉臂 B.捫查乳房內半側時，囑患者垂臂 C.應用手指掌面循序輕輕觸按乳房 D.乳房下部腫塊，采平臥位舉觸診 E.抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊 17.皮膚檢查描述哪項不正確

A.皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色 B.皮膚黏膜出血，不高出皮膚，﹤2mm者，為出血點 C.蕁麻疹呈蒼白或片狀發紅改變，不突出皮膚表面 D.皮膚黏膜出血，高出皮膚，有波動，〉5mm為血腫 E.皮膚有小紅點，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹

第二篇：病歷書寫規范及體格檢查要點試卷

病歷書寫規范及體格檢查要點試卷

一、選擇題（每題1分，共40分）

【A型題】

1．病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A．癥狀及體征的變化B．檢查結果及分析C．各級醫師查房及會診意見D．每天均應記錄l次E．臨床操作及治療措施

2．病歷書寫不正確的是（）

A．人院記錄需在24小時內完成B．出院記錄應轉抄在門診病歷中C．接收（轉入）記錄由接受科室醫師書寫D．轉科（轉出）記錄由轉出科的住院科室醫師書寫E．手術記錄由參加手術者均可書寫

3．下列問診內容正確的是（）

A．你心前區痛反射到左肩嗎B．你右上腹痛反射到右肩痛嗎C．解大便有里急后重嗎

D．你覺得最主要的是哪里不適E．腰痛時反射到大腿內側痛嗎

4．中心性發紺常具有下列哪項特點（）

A．常出現在肢體末梢B．伴有皮膚溫度降低C．見于右心衰時D．見于發組型先天性心臟病時E．見于嚴重休克時

5．胸部語顫減退或消失，不出現于下列哪項情況（）

A．肺氣腫B．大葉性肺炎C．阻塞性肺不張D．大量胸腔積液E．胸膜增厚 ６．吸氣性呼吸困難時，下列哪項敘述不正確（）

A．吸氣費力B．呼氣時伴有哮鳴音C．常伴有干咳D．高調吸氣性喉鳴E．重者出現吸氣時“三凹征”

7．男，60歲，發熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情況可除外（）

A．肺空洞B．肺癌C．肺炎D．胸腔積液E．胸膜增厚

8．均稱體型正常人肝叩診相對濁音界，哪項是錯誤的（）

A．右鎖骨中線第5肋間B．右鎖骨中線上下徑為9～11crnC．右腋中線第8肋間D．右肩腫線第10肋骨水平E．肝絕對濁育界比相對法音界低l～2肋間

9．肺部比較叩診不正確的是（）

A．叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診 B．叩診時應注意音響變化C．叩前胸與側壁時板指與肋間平行D．叩肩胛間區板指與脊柱子行E．叩肩胛下區時板指可任意置

10．區別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（）

A．超聲檢查B．胃腸鋇餐檢查C．腹部體格檢查D．腹部X線片E．放射性核素檢查

11．鑒別右心衰與肝硬化的主要特點是（）

A．有無腹水B．有無下肢水腫C．肝臟是否腫大D．頸靜脈是否充盈E．有無牌腔腫大

12．腹部檢查下列哪項錯誤（）

A．振水青見于幽門梗阻B．肋下們及肝臟提示肝大C．脾臟正常時不能捫及D．腸鳴育消失可見于腸麻痹E．腹主動脈搏動正常人可觸到

13．檢查發現患者胸廓的前后徑等手橫徑，肋間隙增寬，應考慮為（）

A．扁平胸B．雞胸C．正常胸廓D．漏斗胸E．桶狀胸

14．一側瞳孔直接對光反應消失，間接光反應存在，病變在（）

A．同側動眼神經B．對側動眼神經C．同側視神經D．對側視神經E．視交叉

15．病理反射的出現是由于（）

A．脊髓反射弧的損害B．神經系統興奮性增高C．腦干合網狀結構損害 D．錐體來受損 E．基底節受損

16．捫查乳房的方法哪項不正確（）

A．捫查乳房內半側時，囑患者舉臂B．捫查乳房外半側時，囑患者垂臂 C．應用手指掌面循序輕輕觸按乳房 D．乳房下部腫塊，采平臥位舉臂觸診E．抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊

17．皮膚檢查描述哪項不正確（）

A．皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色B．皮膚黏膜出血，不高出皮膚，＜2mm者，為出血點C．尊麻疹呈蒼白或片狀發紅改變，不突出皮膚表面D．皮膚黏膜出血，高出皮膚，有波動，＞5mm血腫E．皮膚有小紅點，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹

18．測血壓時，袖帶過窄將使測得的血壓（）

A．增高B．降低C．舒張壓降低，脈壓差增大D．脈壓差變小E．不受影響

19．左心衰時呼吸困難的特點，不包括（）

A．活動時加重B．休息時減輕C．仰臥時加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸體位

20．肝細胞性黃疸應除外以下哪種臨床表現（）

A．血中結合膽紅素增加B．嚴重者可有出血傾向C．尿中結合膽紅素陽性D．尿中尿膽原增高E．嚴重時大便呈陶土色

【B型題】

問題 21～23

腹痛的性質呈

A．上腹刀割樣痛伴肌緊張B．上腹燒灼痛伴反酸C．上腹鉆頂樣痛D．右上腹絞痛幄 E．中上腹持續性劇痛，陣發性加劇

21．十二指腸球部潰瘍（）

22．膽道蛔蟲病（）

23．內服穿孔（）

問題24～26

腹部壓痛示

A．McBurny點壓痛（）B．Mmphy征陽性（）C．中上腹壓痛（）D．臍周壓痛（）E．下腹正中壓痛（）

24．急性膽囊炎（）

25．急性闌尾炎（）

26．急性胰腺炎（）

問題 27～28

A．A型病例B．B型病例C．C型病例D．D型病例E．E型病例按病例分型下列病例屬于

27．病情危重，隨時有生命危險，有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經等功能衰竭病變之一者（）

28．需緊急處理，但病種單純的病例（）

問題 29～30

A．過清音B．鼓音C．實音D．水泡音E．哮鳴音

29．急性肺水腫（）

30．大葉性肺炎（）

【Ｃ型題】

問題31～32

A．主動脈瓣關閉不全B．高血壓、甲狀腺功能亢進C．兩者均有D．兩者均無

31．頸動脈搏動（）

32．頸靜脈搏動（）

問題33～34

Ａ．心臟收縮期B．心臟舒張期C．兩者均有D．兩者均無

下列體征出現在33．心包摩擦感（）

34．室間隔缺損產生震顫（）

【X型題】

35．兒科特殊病史應包括（）

A．生產史 B．喂養史 C．生長發育史 D．預防接種史E．生活史

36．過去病史包括下列哪幾項內容（）

A．傳染病史及接觸史 B．手術外傷史 C．家族遺傳病史D．局灶病史 E．預防接種史及藥物過敏史

37．下列哪些項目屬于腦膜刺激征（）

A． Kernig征 B．Lasegue征 C． Brudsinski征D． Babinski征E． Gordon征

38．呼吸三凹征是指吸氣時下列部位內陷（）

A．胸骨上窩B．鎖骨上窩C．肋間肌D．腹上角E．肋間隙

39．引起腹部壓痛的原因有（）

A．腹部炎癥B．腫瘤浸潤C．臟器淤血D．腸寄生蟲病E．檢查手法欠妥

40．奇脈常見于下列疾病（）

A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔積液E．縮窄性心包炎

二、填空題（每空1分，共15分）

1．病歷記錄中應另立專頁的有、、、、。

2．死亡記錄應在完成。

3．正常人心尖搏動位于。

4．成人正常血壓范圍為mmHg。

5．正常人胸廓前后徑：橫徑為。

6．心臟觸診的內容有。

7．腋窩淋巴結引流、及的淋巴液。

三、判斷題（每題1分，共10分；正確的在括號內標“＋”，錯誤的標“－”）

1．轉科（轉出）記錄應由接收科室的經管醫師書寫，不另頁。（）

2．手術記錄應由手術醫師或由手術醫師指派的第一助手記錄，手術醫師審閱修改后簽字，需另頁。（）

3．新患者的入院記錄應在入院后24小時完成。（）

4．心臟望診正常人心尖搏動均可見于左第5肋間鎖骨中線內。（）

5．患者為減輕痛苦所采取的體位稱為強迫體位。（）

6．左鎖骨上窩淋巴結發

7．正常人常見的胸廓橫徑與前后徑之比是1.5：1。（）

8．發現患者呼吸由淺、慢變深、快，然后由深、快變淺、慢，乃至暫停，5～30秒后周而

復始，稱為庫斯毛爾（Kussmaul）呼吸。（）

9．哮喘發作端坐呼吸屬于被動體位。（）

10．心界叩珍宜采用輕叩法。（）

四、名詞解釋（每題 2分，共 10分）

1．主訴

2．蜘蛛痣

3．調節反射及輻接反射

4．腹膜刺激征

5．奇脈

五、問答題（每題5分，共25分）

l．試述病歷書寫的重要性。

2．試述書寫“死亡記錄”的要求。

3．試述病例分型在醫療質量控制中的意義。

4．列表比較肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點和正常分布。

5．試述門診醫囑的主要內容。

第三篇：“三基”病歷書寫規范及體格檢查要點試卷一

“三基”病歷書寫規范及體格檢查要點試卷一

一、選擇題(每題1分，共40分)

[A型題]

1．病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A．癥狀及體征的變化B．檢查結果及分析C．各級醫師查房及會診意見

D．每天均應記錄1次E．臨床操作及治療措施

2．病歷書寫不正確的是（）

A．人院記錄需在24小時內完成B．出院記錄應轉抄在門診病歷中C．接收(轉入)記錄由接受科室醫師書寫D．轉科(轉出)記錄由轉出科的住院科室醫師書寫E．手術記錄由參加手術者均可書寫

3．下列問診內容正確的是（）

A．你心前區痛反射到左肩嗎B．你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C．解大便有里急后重嗎D．你覺得最主要的是哪里不適

E．腰痛時反射到大腿內側痛嗎

4．中心性發紺常具有下列哪項特點（）

A．常出現在肢體末梢B．伴有皮膚溫度降低C．見于右心衰時D．見于發紺型先天性心臟病時E．見于嚴重休克時

5．胸部語顫減退或消失，不出現于下列哪項情況（）

A．肺氣腫B．大葉性肺炎C．阻塞性肺不張

D．大量胸腔積液E．胸膜增厚

6．吸氣性呼吸困難時，下列哪項敘述不正確（）

A．吸氣費力B．呼氣時伴有哮鳴音C．常伴有干咳

D．高調吸氣性喉鳴E．重者出現吸氣時“三凹征”

7．男，60歲，發熱、咳嗽月余，伴乏力消瘦，體格檢查叩得右下肺濁音，下列情

況可除外（）

A．肺空洞D．肺癌C．肺炎D．胸腔積液

E．胸膜增厚

8．均稱體型正常人肝叩診相對濁音界，哪項是錯誤的（）

A．右鎖骨中線第5肋間B．右鎖骨中線上下徑為9—11cm

C．右腋中線第8肋間D．右肩胛線第10肋骨水平

E．肝絕對濁音界比相對濁音界低1～2肋間

9．肺部比較叩診不正確的是（）

A．叩診順序，由上至下，由前至后，左右對稱比較叩診

B．叩診時應注意音響變化C．叩前胸與側壁時板指與肋間平行

D．叩肩胛間區板指與脊柱平行E．叩肩胛下區時板指可任意放置

10．區別腹部腫塊來自腹腔或腹壁最簡易的檢查方法是（）

A．超聲檢查B．胃腸鋇餐檢查C．腹部體格檢查

D．腹部X線平片E．放射性核素檢查

11．鑒別右心衰與肝硬化的主要特點是（）

A．有無腹水B．有無下肢水腫C．肝臟是否腫大

D．頸靜脈是否充盈E．有無脾臟腫大 12．腹部檢查下列哪項錯誤（）

A．振水音見于幽門梗阻B．肋下捫及肝臟提示肝大C．脾臟正常時不能捫及D．腸鳴音消失可見于腸麻痹E．腹主動脈搏動正常人可觸到

13．檢查發現患者胸廓的前后徑等于橫徑，肋間隙增寬，應考慮為（）

A．扁平胸B．雞胸巴正常胸廓D．漏斗胸E．桶狀胸 14．一側瞳孔直接對光反應消失，間接光反應存在，病變在（）

A．同側動眼神經B．對側動眼神經C．同側視神經 D．對側視神經E．視交叉 15．病理反射的出現是由于（）

A．脊髓反射弧的損害B．神經系統興奮性增高C．腦干網狀結構損害D．錐體束受損E．基底節受損

16．捫查乳房的方法哪項不正確（）

A．捫查乳房內半側時，囑患者舉臂B．捫查乳房外半側時，囑患者垂臂C．應用手指掌面循序輕輕觸按乳房D．乳房下部腫塊，采平臥位舉臂觸診E．抓捏乳房以利鑒別良、惡性腫塊

17．皮膚檢查描述哪項不正確（）

A．皮膚黏膜出血，形成紅色或暗紅色斑，壓之不退色B．皮膚黏膜出血，不高出皮膚，<2mm者，為出血點C．蕁麻疹呈蒼白或片狀發紅改變，不突出皮膚表面D．皮膚黏膜出血，高出皮膚，有波動，>5mm為血腫E．皮膚有小紅點，高出皮膚表面，壓之退色者為丘疹 18．測血壓時，袖帶過窄將使測得的血壓（）

A．增高B．降低C．舒張壓降低，脈壓差增大D．脈壓差變小E．不受影響

19．左心衰時呼吸困難的特點，不包括（）

A．活動時加重B．休息時減輕C．仰臥時加重D．常伴淤血性肝大E．常采取端坐呼吸體{

20．肝細胞性黃疽應除外以下哪種臨床表現（）

A．血中結合膽紅素增加B．嚴重者可有出血傾向C．尿中結合膽紅素陽性D．尿中尿膽原增高E．嚴重時大便呈陶土色 [B型題] 問題21—23 腹痛的性質呈

A．上腹刀割樣痛伴肌緊張 B．上腹燒灼痛伴反酸 C．上腹鉆頂樣痛 D．右上腹絞痛

E．中上腹持續性劇痛，陣發性加劇

21．十二指腸球部潰瘍（）22．膽道蛔蟲病（）23．內臟穿孔（）

問題24—26 腹部壓痛示

A．McBurncy點壓痛 B．Murphy征陽性 C．中上腹壓痛 D．臍周壓痛 E．下腹正中壓痛

24．急性膽囊炎（）25．急性闌尾炎（）26．急性胰腺炎（）

問題27—28 A．A型病例 B．B型病例 C．C型病例 D．D型病例 E．E型病例

按病例分型下列病例屬于

27．病情危重，隨時有生命危險，有循環、呼吸、肝、腎、中樞神經

等功能衰竭病變之一者（）

28．需緊急處理，但病種單純的病例（）

問題29—30 A．過清音 B．鼓音 C．實音 D．水泡音 E．哮鳴音

29．急性肺水腫（）30．大葉性肺炎（）

[C型題] 問題31～32

A．主動脈瓣關閉不全

B．高血壓、甲狀腺功能亢進 C．兩者均有 D．兩者均無

31．頸動脈搏動（）32．頸靜脈搏動（）

問題33～34 A．心臟收縮期

B．心臟舒張期 C．兩者均有 D．兩者均無 下列體征出現在33．心包摩擦感（）

34．室間隔缺損產生震顫（）

[X型題]

35．兒科特殊病史應包括（）

A．生產史B．喂養史C．生長發育史D．預防接種史 E．生活史

36．過去病史包括下列哪幾項內容（）

A．傳染病史及接觸史B．手術外傷史C．家族遺傳病史 D．局灶病史E．預防接種史及藥物過敏史 37．下列哪些項目屬于腦膜刺激征（）

A．Kernig征B．Lasegue征C．Brudzinski征 D．Babinski征巳Gordon征

38．呼吸三凹征是指吸氣時下列部位內陷（）

A．胸骨上窩B．鎖骨上窩C．肋間肌D．腹上角 E．肋間隙

39．引起腹部壓痛的原因有（）

A．腹部炎癥B．腫瘤浸潤C．臟器淤血D．腸寄生蟲病E．檢查手法欠妥

40．奇脈常見于下列疾病（）

A．冠心病B．心肌炎C．心肌病D．心包腔積液 E．縮窄性心包炎

一、選擇題

1．D2．E36．B7．A811．D12．B1316．E17．C1821．B22．C2326．C27．D2831．C32．D3336．ABDE37．AC38

．D4．C9．E14．A19．A24．B29．C34．ABE39參考答案

．D5．E10．C15．D20．B25．D30．A35．ABCDE40．B ．C ．D．E ．A ．C ．ABCDE ．DE

第四篇：病歷書寫規范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B、轉入記錄有接受科室醫師書寫 C、轉出記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

3、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現病史的定義和主要內容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規范中對書寫的及時性有哪些具體規定？（13分）

第五篇：病歷書寫規范試題及參考答案

《病歷書寫基本規范》崗前培訓考試試卷

（一）姓名

成績

一、選擇題

1． 上級醫務人員檢查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在（）內完成，包括節假日、雙休日。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

2．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（）。A．“―”

B．陰性

C．無

3．需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達。A．長期定期隨訪

B．終身隨訪

C．≥5年

4．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A． 高年資住院醫師

B．高年資主治醫師

C．主治醫師

5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術前討論記錄可用（）記錄。A． 綜合方式

B．選擇性

C．按發言人分列 6．患者離院請假，采用（）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。A． 經治醫師書寫由患者簽名 B．《醫患協議書》

C．患者書寫請假條交護士長、科主任批準

7．首次病程錄應在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內完成，并注明時間。A．6小時

B．8小時

C．12小時 8．主治醫師首次查房記錄至少應在患者入院（）內完成。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

9．經治醫師變更時，交接班醫師分別對患者進行簡短的總結記錄，交班記錄應在交班前完成，接班記錄應當由接班醫師在接收病人（）內完成。

A．8小時

B．12小時

C．24小時 10．死亡記錄應由經治醫師在患者死亡后（）。

A．24小時內完成 B．12小時內完成C．及時完成，最遲不超過24小時

二、填空題 1．進修醫務人員應當由_________的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況______可否書寫病歷。

2．各項記錄的時間應注明____、_____、______，急診搶救和首次病程等記錄的時間應注明至____、_______，采用__________制和________記錄方式。

3．門診___次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師會診，上級醫師應書寫_______、_________，并簽字確認。

4．主訴是患者就診最主要的原因，包括_______、________、________。主訴應能導致第一診斷，總字數不超過_____個。

5．處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準，即第一行為藥品_______、_______、規格（含量、濃度）、________、________；第二行為用法，包括劑量、_________、_______、________等。

三、判斷題

1．手術記錄由手術者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新、大疑難、特殊的手術必須由主刀醫師書寫。（）

2．死亡討論記錄在患者死亡二周內進行，特殊情況及時進行。（）3．入院診斷是指由接診住院醫師所作的診斷。（）4．上級醫師修改病歷可以簽名或蓋章以示負責。（）

5．首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時間。（）

四、問答題

1．病史記錄內容有哪些？現病史書寫應注意哪四個方面？ 2．體格檢查的要求是哪些？

《病歷書寫基本規范》崗前培訓考試試卷

（二）姓名

成績

一、選擇題

1．上級醫務人員檢查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在（）內完成，包括節假日、雙休日。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

2．搶救危重患者，未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后（）內及時補記有關病歷。A．24小時

B．12小時

C．6小時

3．病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達方式為（）。A．“―”

B．陰性

C．無

4．衛生部《查房制度》規定：科主任、主任醫師、副主任醫師查房應為（）。A．2-3次/周 B．3-4次/周C．1-2次/周

5．多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術前討論記錄可用（）記錄。A．綜合方式

B．選擇性

C．按發言人分列

6．實行病人選擇醫療小組的科室，病例討論根據衛生部規定應由（）組織人員參加討論。A．主治醫師 B．副主任以上醫師

C．臨床科主任 7．死亡記錄應由經治醫師在患者死亡后（）。

A．24小時內完成 B．12小時內完成C．及時完成，最遲不超過24小時

8．病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發“食道、胃靜脈破裂”致上消化道大出血，死亡原因應選擇（）。

A．上消化道大出血

B．食道靜脈曲張破裂

C．病毒性肝炎肝硬化失代償期

9．質控醫師是指各科指定的對病案終末質量進行檢查的（）。

A．主治醫師

B．副主任醫師

C．主治醫師或以上人員 10．住院病歷、入院記錄應在次日查房前完成，最遲應在患者入院后（）完成。A．24小時內

B．12小時內

C．6小時內

二、填空題

1．實習、試用期醫務人員書寫的病歷，應當在本醫療機構合法執業的醫務人員_____、____并______才具有法律效力。

2．各項記錄書寫結束時，應在______簽名，字跡應清楚易認。上級醫師用_____筆簽全名于署名醫師的____側，并以____相隔。

3．書寫嬰幼兒病歷時，年齡記載患兒____年齡，一個月內寫_____，半歲以內寫________，半歲以上寫______，一歲以上寫___________。4．出院記錄由______醫師書寫，_____醫師審簽，出院醫囑包括：______________________；___________、___________________；_______________________。5．_______、_______醫務人員不許使用表格式病歷。

三、判斷題

1．來自三級醫院不同時期的各種檢查報告或復印件留存病案中，都可作為入院診斷依據。（）

2．首次病程錄、術后首次病程錄必須由本院醫師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院醫師書寫的。（）

3．示教病例是指有教育意義的病歷。（）4．病歷評分低于70分的即為丙級病歷。（）5．首次病程錄涉及診斷及診療計劃的抉擇，因此必須由主治醫師審簽。（）

四、問答題

1．病歷書寫的定義和價值，臨床醫師應該如何正確對待它？ 2．病史記錄內容有哪些？現病史書寫應注意哪四個方面？

《病歷書寫基本規范》崗前培訓考試試卷

（三）姓名

成績

一、選擇題

1．首次病程錄涉及診斷正確及診療計劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A．高年資住院醫師

B．高年資主治醫師

C．主治醫師

2．首次病程錄應在患者入院后及時書寫，具體時間為入院（）內完成，并注明時間。A．6小時

B．8小時

C．12小時 3．主治醫師首次查房記錄至少應在患者入院（）內完成。

A．24小時

B．48小時

C．72小時

4．經治醫師變更時，交接班醫師分別對患者進行簡短的總結記錄，交班記錄應在交班前完成，接班記錄應當由接班醫師在接收病人（）內完成。

A．8小時

B．12小時

C．24小時

5．公安、司法機關因辦理案件，需查閱、復印及復制病歷資料的，醫療機構應在公安，司法機關出具（）后，才予以協助。

A．公安、司法機關的法定證明和有效身份證明

B．采集證據的法定證明

C．執行公務人員的有效身份證明

6．轉入科如修正診斷后增加新診斷，()。

A．需要在病歷的入院記錄上修改

B．需要在住院病歷及入院記錄上修改

C．僅在轉入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改

7．住院病歷、入院記錄應在次日查房前完成，最遲應在患者入院后（）完成。A．24小時內

B．12小時內

C．6小時內 8．二級以下醫院所發的病理、X線報告等，需（），才可作為診斷依據。

A．將報告或復印件留在病案中

B．記錄有關檢查結果

C．經本院相關科室會診并出具會診報告，在病案中留存 9．疑難病例討論是指：（）討論。

A．危重病員，診斷不明

B．老年患者有多種疾病

C．對確診困難或療效不佳病例 10．手術記錄由（）完成。

A．手術者書寫

B．手術者書寫后一助二助書寫

C．一助書寫，手術者簽字

二、填空題

1．實習、試用期間住院醫師書寫的住院病歷，經上級醫師_____、_____、______并_____以示負責后，該上級醫師可不再寫入院錄，但必須認真書寫___________。

2．病員住院治療必須做到_____、______、______。如不正確、不及時、不合理，病歷評價時各扣5分，延誤搶救和誤治不得分。

3．會診申請內容由__________書寫。________審簽。院外會診需經__________或_________審簽。本院醫療機構__________同意和批準，院內普通會診應在__________完成。急診應_________完成。

4．根據《規范》要求，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、__________、__________、試驗性臨床醫療和__________的患者，應對其履行告知義務，應詳盡填寫___________。5．下級醫師不能越權代簽名，上級醫師也不能將簽名權交給下級醫師，否則要負__________。

三、判斷題 1．剛畢業來院工作的試用期醫生，在輪轉期間完成50份住院病歷書寫任務的自動轉入書寫入院錄。（）

2．嚴禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。（）3．科主任可以在一周、最遲在兩周內完成審簽。（）4．上級醫務人員修改病歷可以蓋章或簽名。（）

5．終止妊娠、避孕、節育手術和醫療美容由就醫者本人和監護人簽署意見即可行手術治療。（）

四、問答題

1．體格檢查的要求是哪些？

2．病程記錄是病歷評價中最重的部分，哪些內容是必不可少的？

參考答案

卷一

選擇題 C C C C C B B B C C 填空題

1.接受進修、認定

2.年、月、日、時、分、24小時、國際3.三、會診意見、會診時間 4.癥狀、部位、持續時間、20 5.名稱、劑型、數量、總量、給藥途徑、時間及次數、特別囑咐

判斷題 T F F F T

簡答題

1.主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查；

一、主訴中癥狀的詳細描述；

二、疾病的發展過程；

三、診療經過；

四、目前的一般情

2.體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

卷二

選擇題C C C C C C C C C A 填空題 1.審閱、修改、簽名 2.右下角、紅、左、斜線 3.實足、天數、幾個月幾天、幾歲幾個月 4.經治、主治、繼續治療（藥物、劑量、用法、療程期限）、休息日期、復診及應注意事項、轉院時病情及注意事項5.實習生、試用期

判斷題 F T T F T 簡答題

1.病歷書寫是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄，既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富，病歷書寫對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用；書寫完整而規范的病歷是每個醫師必須掌握的一項臨床基本功, 各級醫師必須以高度負責的精神和實事求是的科學態度來對待,努力學習和刻苦練習, 認真地書寫好病歷。

2.主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特況。

殊檢查；

一、主訴中癥狀的詳細描述；

二、疾病的發展過程；

三、診療經過；

四、目前的一般情況。

卷三

選擇題 C B B C A C A C A A

填空題1.補充、修改、確認、簽字、首次病程錄 2.正確、及時、合理3.經治醫師、主治醫師、科主任、主任醫師、醫務處、24小時、及時 4.特殊檢查、特殊治療、醫療美容、同意書5.法律責任

判斷題 F T T F F

簡答題

1.體格檢查必須認真、仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重，又不遺漏陽性體征。對病人態度要和藹、嚴肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應，冷天要注意保暖。對危急病人可先重點檢查，及時進行搶救處理，待病情穩定后再做詳細檢查；不要過多搬動，以免加重病情。

2.病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。