第一篇：病歷書寫基本規范2010版

腫瘤治療中心病歷書寫基本規范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫內容及要求

第十一條 門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。第十二條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條 入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

（九）有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

（十）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

（十一）術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

（十二）術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十六）手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（十七）手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十八）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章 打印病歷內容及要求

第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫發〔2001〕286號）的規定書寫。

第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（1994年衛生部令第35號）有關規定執行。

第三十八條 本規范自2012年3月1日起施行。

第二篇：病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范

門（急）診病歷書寫規范

一、門（急）診病歷基本要求

1、門（急）診病歷是患者在醫療機構門（急）診就醫過程中，醫務人員對患者診療活動的記錄。包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

2、門（急）診病歷基本內容包括：門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像學檢查等。

3、病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。

4、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

6、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當由在本醫院合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

7、書寫過程中出現錯字、錯句時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。

二、封面內容說明：

（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫。

（二）“藥物過敏史”以紅色字體標明。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫“無過敏史”字樣。

三、首頁內容說明

（一）新病歷首次就診時，可由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫師按封面填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。現病史中診治經過涉及其它醫療機構的，應記錄其它醫療機構名稱及診療經過。

（二）急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

（三）輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫療機構或者本醫療機構已行的檢查，記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。

（四）初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。

（五）治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

（六）醫師簽名：應當簽全名，書寫工整規范、字跡清晰。

四、續頁內容說明

（一）首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征。必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內容同首頁記錄。

（二）復診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一專科或者不同；專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。

（三）同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點i己錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化、藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷尤變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。

（四）護理文書：病歷由醫療機構保管的，護理記錄單列，?見護理文書格式相應規定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。

（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：

①有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

③臨床試驗性檢查和治療；

④收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或者代理人簽名，然后書寫處理意見。同時應在“門（急）診特殊檢查（治療）、手術告知登記本”登記。

（七）門（急）診留觀記錄：應在門（急）診病歷續頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或者醫師書寫并簽名。

五、特殊或者常規檢查報告單說明

特殊或者常規檢查報告單應由接診醫師按照時間順序自行或者指導患者粘貼于報告單粘貼線處。

六、搶救患者病歷記錄說明

l、對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間（準確到分鐘），病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫師的意見等。

2、患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。

3、搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、除顫機應用等，應說明，采用相應措施的理由，療效等。

4、檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析;以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明。

5、應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名。

6、記錄醫師簽全名，如有上級醫師參與搶救，應冠簽名。

七、死亡患者病歷記錄說明

對在門（急）診期間（包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，死亡時間應確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫師簽全名。

住院病歷書寫基本規范

一、基本要求

1、病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

2、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

3、醫務人員書寫住院病歷，包括上級醫師修改病歷時，除醫囑需要取消時，使用紅色墨水標注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍黑墨水或者碳素墨水。

4、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。

6、根據有關規定，病歷應當按照規定內容書寫，并由相應的醫務人員簽名。實習醫務人員和試用期醫務人員，以及尚未取得合法執業權利的進修醫務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫師審閱、修改并簽名。

7、上級醫務人員具有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數并簽名。

8、醫師查房記錄的要求：主治醫師查房記錄應于患者入院后24小時內完成。新病人、手術病人須有連續3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。副主任醫師以上查房每周1—2次。

9、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6個小時內據實補記，并加以注明。

10、凡是規定應取得患者書面同意方可進行的醫療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。實施“保護性醫療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書。

11、打印病歷應符合“醫療文書書寫規范” 要求，按照現行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。

二、住院病歷書寫要求及內容，住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

<一>住院志的書寫要求

1、住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內人出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

2、住院志記錄的內容

①患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。

②主訴：應以專業術語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。

③現病史包括：起病情況：如時間、緩急、發病原因和誘因。主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。

診治經過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效，副反應等。

一般情況：發病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏等。

⑤個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。

⑥體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

⑦專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

⑨初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

⑩書寫入院記錄的醫師簽名。

4、上級醫師審閱修改住院志時，必須在審閱醫師簽名欄簽名并注明修改處數。

5、眉欄中病史陳述者（姓名）由醫師詢問清楚后填寫。陳述者（簽名）欄，系指醫務人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經其確認。

6、凡欄目中有“口”的，在所代表相應內容的“口”填寫相應的代碼，如選擇“無”或“正常”，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應的描述。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內打“√”，根據患者實際情況可再選擇一項或兩項以上。

7、婚育史中生產方式后小方框內填寫相應次數。

8、搶救病人直接進入手術室，出手術室后直接進入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術記錄、搶救記錄、搶救醫囑等均由首診或手術醫師完成。

9、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫療機構時書寫的記錄。要求其內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。10、24小時內人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。24小時內人出院記錄欄中“入院情況及診療經過”內容要求書寫現病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據、診療搶救經過和在外院或門診輔助檢查的結果。

“出院情況”要求注明24小時內出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。“出院醫囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫院復診”。11、24小時內入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。24小時內入院死亡記錄內“入院情況及搶救經過”內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據及搶救經過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結果。

“死亡原因”要求寫明根據臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和／或并發癥；“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發癥的臨床診斷。

<二>首次病程記錄的要求及內容

1、首次病程記錄，指對患者入院后由經治醫師或值班醫師（經治醫師或值班醫師是指在本院具有合法執業資格的醫師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內完成（急診手術病例，術前必須完成首次病程記錄）。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。

2、“病例特點”要求含患者入院的主訴、現病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查相關資料。

3、診斷：根據患者的病例特點做出的初步診斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。

4、診療計劃內容應包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內容如下： 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規的、必要的或重要的檢查項目。

治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。

5、病人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫師書寫。入院志可由轉入科室醫師完成

<三>日常病程記錄內容及說明

1、日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄，可由實習醫務人員、試用期醫務人員書寫。

2、實習醫務人員或者試用期醫務人員書寫的病程記錄需帶教的上級醫師及時給予審查、修正并簽名。

3、日常病程記錄要反映出三級醫師查房記錄，包括主治醫師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫師查房記錄。

4、日常病程記錄內容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現及體征的改變，并發癥的發生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果進行分析、判斷。診療操作或手術的經過情況，治療的效果及其反應，重要醫囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見及計劃；本科各級醫師特別是上級醫師和主任對診斷及治療的意見；新診斷的確定或原有診斷的修改、補充，并說明其根據；當班醫師在其當班時間內所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時病情、交待門診治療、隨訪、注意事項及有關搶救情況記錄。

<四>上級醫師查房記錄內容及說明

l、上級醫師查房記錄分為主治醫師查房記錄和科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房記錄，要求注明某某主治醫師和某某主任醫師（副主任醫師）首次查房記錄（要求在“記錄時間”后面注明上級醫師查房的姓名和技術職稱）。

2、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院24小時內完成。主治醫師日常查房記錄每周至少2次，其查房內容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。

3、科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄內容主要是①對下級醫師診療計劃的更正；②對病情的診斷及鑒別診斷分析的補充；③新的診療意見；④教學查房有關學術內容。時間要求每周1—2次。

4、患者入院48小時之內必須有醫療組高級職稱醫師查房，患者入院時有高級職稱醫生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。不得在首次病程記錄后面連續書寫為“首次病程記錄并上級醫師查房記錄”。

<五>疑難病例討論記錄內容及說明

1、疑難病例討論記錄，應由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師主持，主要是對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見”欄簡明扼要記錄參加討論人員的主要意見以及最終診斷、治療意見。討論記錄由經治醫師書寫，主持人審閱并簽名。

2、疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內及時組織的各級醫師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關專科醫師參加。

3、疑難病例討論內容包括病情分析、診斷意見、進一步檢查意見、治療方案、療效分析以及預后的評估。

4、疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。<六>交（接）班記錄內容及說明

l、交（接）班記錄是患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

2、交班記錄應在交班前完成，接班記錄應在接班后24小時內完成。分別由交（接）班醫師書寫并簽名。

3、交（接）班記錄應記錄在病程記錄中。

4、交接班醫師：指本院主管床位的住院醫師或主治醫師或副主任醫師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經治醫師。

<七>轉科記錄內容及說明

1、轉科記錄是患者住院期間轉換科室時，由患者所在轉出、轉人科室的經治或值班醫師分別書寫的病程記錄。

2、轉出記錄在轉出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉人記錄在轉人后24小時內完成。

3、患者在入院不足24小時轉出到他科治療時，住院志可由轉人科室負責完成，但轉出記錄一定要由轉出科室完成。

4、轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。

5、轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

<八>階段小結內容及說明

l、階段小結是指經治醫師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結。格式同出院記錄，將出院醫囑改換診療計劃。

2、階段小結內容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。主要是對原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。

3、交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結，下一次書寫階段小結時間由完成交（接）班記錄、轉科記錄之日計算。

4、如患者住院剛滿30天或者超過兩天即出院者，可免寫階段小結。<九>搶救記錄內容及說明

1、搶救記錄，應由經治醫師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內據實補記，含其他專業或醫療機構參加搶救人員的記錄，并將其醫療機構名稱或職稱并加以注明。記錄時間、搶救時間均應具體到分鐘并注明搶救起止時間。如是補記記錄應記錄搶救時間和補記時間。

2、搶救記錄內容包括病情發作情況、演變，治療措施，效果，相關檢查結果，主持搶救的醫師等。

3、書寫“搶救記錄”應在第一行句中注明“搶救記錄”一項 <十>會診記錄說明

1、會診記錄應分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫生書寫，下部分由會診醫生書寫科室醫師意見及會診科室醫師意見。

2、書寫會診意見內容應包括會診醫師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應有較明確的診療意見。

3、多專業學科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式書寫。

4、申請會診科室醫師應對會診意見的執行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會診記錄”。

5、會診結束后經治醫師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。

6、會診時間要求：急會診可電話通知，10分鐘到位，平會診48小時到位，點名會診不超過72小時到位。

<十一>術前小結格式及說明

1、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術．前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

2、術前小結應當在手術前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據。

3、“注意事項”欄中要求記錄手術過程中可能發生的疑難問題和重大風險，以及防范重大風險的措施。

4、如是中、大手術應進行術前討論，不必另頁書寫術前小結。<十二>術前討論記錄格式及說明

l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。

2、要在上級醫師主持下，對擬實施手術方式、術中可能出現的風險、不良后果和應對措施進行討論。

3、討論意見只要求有綜合意見，包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施。

4、術前討論要求另頁書寫，于術前完成。進行術前討論的，不再書寫術前小結。

5、在急診搶救手術前因病情危重而未行術前討論的病例，在手術搶救后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情況。在記錄時間后，注明是“急診手術搶救記錄”。

6、術前討論記錄內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。

<十三>麻醉術前訪視單格式及說明

1、由麻醉醫師術前訪視病人時填寫。

2、病史摘要：主要是評估患者有無麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現的風險隱患及麻醉中可能發生的并發癥。

3、急診手術采不及訪視時應在病程記錄中說明。

4、填寫時，其癥狀與體征及病史，陽性可用“+”表示，陰性可用“—”表示。

5、麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。<十四>麻醉記錄單說明

1、麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術者、麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。

2、吸人和非吸人麻醉藥物的填寫應一律用中文。

3、各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。

4、血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、體溫單按照麻醉單規定的符號填寫

5、附記的填寫要求：記錄手術主要大的步驟、術中出現的特殊情況以及麻醉的交接班情況。

6、輸血、輸液的填寫要求：詳細準確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細胞、血小板、全血、血漿等并準確記錄失血量和尿量。

7、手術總時間以手術劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準。

8、手術者應填寫手術者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。

9、麻醉記錄單的原件歸人病歷，復印件可留存在科室。

10、在記錄單上手術者—麻醉者—護士均由麻醉師填寫。<十五>麻醉記錄格式及說明

1、麻醉記錄是麻醉醫師在麻醉過程中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。

2、麻醉記錄單系指麻醉醫師用各種符號或文字按照時間順序記錄在表格中的麻醉經過及處理措施。內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術起止時間及麻醉醫師簽名等。

3、麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結、蘇醒評估、術后隨訪。

“麻醉總結”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現的并發癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。

“蘇醒評估”系指接受全麻的手術患者在麻醉結束后對其意識恢復情況進行評價的記錄，以制定蘇醒評估表格來記錄，應在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時的實際得分≥4分。“術后隨訪”要求對特殊病例（有麻醉并發癥患者）及時隨訪、及時記錄，一般患者在48小時內隨訪，并完成隨訪記錄。

4、麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。要求同麻醉記錄單一起歸檔。

5、手術患者送回病房，由麻醉醫師向當班護士交班，交（接）班者分別簽名。

<十六>手術記錄內容說明

1、手術記錄由手術者書寫。特殊情況下由第一助手醫師書寫時，應有手術者簽名。

2、手術經過包括：①術前體位、術野的消毒切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關系；若為腫瘤，應記錄有無轉移及區域淋巴結腫大等情況。②術中所施行手術的名稱及方式，手術的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術經過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標本肉眼所見。惡性腫瘤應記錄相應淋巴結情況。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。

3、術中所使用的特殊醫用器材記錄的名稱、型號、產地、期限等說明貼在手術記錄頁中，以便備查。

4、手術記錄應當在術后24小時內完成，并且另頁書寫。<十七>術后首次病程記錄內容及說明

l、術后首次病程記錄是指由參加手術的醫師在患者術后即時書寫完成的病程記錄，應記錄在病程記錄中，但應居中注明“術后首次病程記錄”之標題。

2、其記錄內容如手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要與手術記錄內容一致。

3、“手術簡要經過”欄中主要是描述重點手，術步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術計劃的理由及出入量等情況。

4、“術后注意觀察事項”是指對患者術后應當特別注意觀察的病情變化、可能發生的并發癥等。

5、術后對特殊患者要隨時查看，對轉ICU的患者，術后3天內，術者至少有2天與ICU主管醫師共同查看患者，由ICU主管醫師書寫查房記錄。

6、術后連續二天應有病程記錄。<十八>授權委托書填寫說明

1、患者基本情況由經治醫師填寫。

2、委托書基于對患者基本的知情同意權而制定，其目的在于保護患者的合法權益，避免導致患者不必要的心理、生理負擔；同時也保護醫師免陷入不必要的醫療糾紛中。

3、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護性醫療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。

4、保護性醫療措施的標準由醫療機構根據實際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。

5、委托書格式系根據《中華人民共和國民法通則》有關條款制定，因生命權、健康權為患者的基本民事權利，故患者授權委托書均應為特別授權。

6、委托書要求由委托人（患者或監護人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關系。為保證委托代理人簽署知情同意書的合法性，經治醫師應該親自在場見證患者或監護人簽署授權委托書。

7、委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。

<十九>常用知情同意書格式及說明

1、臨床常見知情同意書包括：治療方案知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、輸血治療同意書、手術知情同意書和麻醉知情同意書等。

2、上述知情同意書基本格式與內容主要包括以下內容：

（1）關于醫師已明確履行告知義務（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風險及原因等）的說明；

（2）醫療措施可能出現的并發癥和不良后果及治療風險；

（3）患方意愿的表達，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔相應風險以及對醫師某些特殊醫療行為的授權，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；

（4）醫患雙方簽名及注明各自簽名時間。

3、常規談話方式：如系《病歷書寫基本規范》明確規定的談話簽字人，可直接與責任人談話。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應如實解答患者的疑問，最終由患方決定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔相應的風險，醫患雙方簽名并注明時間。

4、特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫療措施，尚不宜直接與患者談話的，應按《病歷書寫基本規范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應要求談話對象獲得患者的書面特別授權委托書。

5、選擇近親屬的順序如下：

（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔監護責任的人。后者需經精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。

（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經死亡或者沒有監護能力的，·依次為下列人員中有監護能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔監護責任。后者需經該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。

6、“治療方案知情同意書”不要求與每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。

7、凡進行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經治醫師或值班醫師履行告知義務。患者一次住院期間需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現新的變化，醫師認為有必要采取輸血治療時，應再次進行知情談話。

8、住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應由操作醫師完成，并歸人病歷。

<二十>出院記錄內容說明

l、出院記錄系指經治醫師對患者住院診療情況的總結（也稱出院小結），應當在患者出院后24小時內完成。

2、出院記錄可復寫一式兩份，復寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。

3、出院記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經過等。

4、入院時情況要求包括主要現病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結果、治療的情況等。

5、入院診斷、出院診斷應與病案首頁一致。

6、診療經過要求簡明扼要地總結住院期間主要檢查與診斷經過；總結住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應用等要寫明其用法、應用天數、有無副作用，以供復診參考）。

7、出院記錄要求詳細記錄出院時情況、出院醫囑、出院帶藥及服用方法等。

8、出院記錄要求由經治醫師簽名，無經治醫師簽名者無效。

9、出院記錄一式兩份內容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經治醫師一定要認真審查，發現下級醫師書寫錯誤當時可以修正并簽名有效。

<二十一>死亡記錄格式及說明

1、死亡記錄是經治醫師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結（也稱死亡小結），應當在患者死亡后24小時內完成。

2、死亡記錄根據其家屬要求，如醫保報銷等可復制給死亡患者近親屬。

3、死亡記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經過等。

4、入院診斷、死亡診斷應與病案首頁一致。

5、死亡記錄要求由經治醫師簽名，無經治醫師簽名者無效。

6、入院情況及搶救經過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經過）；病情轉危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經過。

7、、死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或導致死亡的主要并發癥。

8、死亡時間由記錄醫師據實填寫，具體到分鐘。<二十二>死亡病例討論記錄

1、死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持。要求在患者死亡后一周內完成。“討論意見”欄中只記錄討論結果的綜合意見，不需記錄每個人的發言意見。

2、要求另頁書寫。

3、內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

三、醫囑規范

l、醫囑單是醫師用來填寫對患者處理意見的一種表格。醫囑是由醫師書寫處理內容及其起始、停止時間，并交由護土執行的一種醫療文書，是患者接受治療與護理的重要依據。醫囑單分長期醫囑與臨時醫囑單。醫囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號、住院號及日期等項目均應填寫完整、正確。

2、醫囑由經治醫師簽全名，無處方權的醫師（包括實習醫生和試用期醫師）開醫囑時，由帶教醫師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫師簽名／實習醫生簽名）。醫囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫囑中混用不同的文字。藥名不能寫化學分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。

3、醫囑應用鋼筆書寫，字跡清楚，準確無誤，嚴禁隨意涂改。每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間（具體到分鐘）。對完全未執行之醫囑（包括長期、臨時醫囑），可以使用紅筆“取消”。醫囑“取消”時，應當在原醫囑上面或后面用紅色墨水標注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時間。如執行護士已簽名，護士也應用紅色墨水在相應格內簽全名。凡取消醫囑的，應在病程記錄中記錄原因。醫囑開出后已執行一次及以上的，不得使用“取消”，應按停止醫囑處置。

4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

5、臨時醫囑包括臨時醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護土簽名等。臨時醫囑是醫生根據病情隨時決定的一次性治療或搶救醫囑，包括出院帶藥。臨時醫囑只限執行一次，包括內服藥（對不便分裝的瓶、盒制劑只能開給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。

6、長期醫囑內容包括醫囑起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。長期醫囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。

7、重整醫囑：在長期醫囑單上“醫囑”欄第一行居中處，使用藍黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫囑”四個字，并在其下加劃-單紅線。重整醫囑的開始日期和時間欄按照重整的時間據實書寫，并在醫師欄由重整醫師簽名。對繼續執行的醫囑照抄原醫囑時間，新變更和開具的醫囑書寫實際日期和時間。執行醫師欄均由重整醫囑醫師簽名，原醫囑單上的醫囑在重整醫囑生效后自動廢止。術后醫囑、轉科醫囑等同重整醫囑處置書寫。

8、一項醫囑如占數行，不能使其分寫在兩頁上，應視情況將上一頁剩下幾行放棄，并以藍黑（碳素）墨水在日期欄、醫囑欄和簽名欄分劃斜線注銷，表示廢用，在下一頁填寫醫囑。

附：（1）順序 ①XX科常規護理 ②護理級別

③飲食種類（普食、流質。半流質，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病危或病重 ⑤是否要求留陪

⑥體位（含特殊觀察項目）

⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數）⑧次要治療（同上）（2）說明

①每項內容開頭不空格，各行對齊。

②兩種以上藥物組成一項醫囑時，每種藥物寫一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松針劑10mg靜脈滴注1／日40滴／分10％氯化鉀針劑15m1（3）上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫囑，再開新醫囑。（4）應注明藥物的劑量、劑型及給藥途徑。

（5）藥物分組書寫時，應按照每組實際液體包裝量或者低于包裝量的實際液體使用量進行分組書寫。

①由執行者據實記錄時間到分鐘

②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。

③醫囑不允許修改，出現文字書寫錯誤時，用紅色筆標志“取消”并簽字注明日期。

④出院帶藥時，注明總量、單劑、用法。

⑤一次臨時執行完成的開臨時醫囑，一次以上的開長期醫囑。

⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時醫囑上記帳，用法在長期醫囑上注明。

⑦臨時醫囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證，醫保相關非醫囑項目記人臨時醫囑也只能作為記帳憑證。

四、各種檢查申請單填寫說明

1、各種檢查申請單均由經治醫師填寫，特殊情況下可由試用醫師或進修醫師書寫，應有上級醫師審核簽名。項目應填寫完整、準確、不能遺漏、字跡要清楚。

2、各級醫師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。

3、需在床邊或急需檢查的患者，經治醫師應在申請單的左上角注明“床頭!”或“急!”

4、需要填寫的病史、體征或體格檢查，應簡明扼要。

5、臨床診斷指初步診斷。

6、申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。

五、各種檢查報告單填寫規范

1、各種檢查報告單一般由經檢醫務人員填寫，特殊情況必須由上級醫務人員審核簽名。

2、各種檢查報告單應按其所列項目逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。

3、按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。

4、應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。

5、凡復查病例，應注意前后對比，詳盡描述病變的變化情況。

6、除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內鏡檢查、病理學檢查等檢查報告告單均須復寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內，保存備查。

7、各種檢查報告單，均須核對無誤后及時發出。一般來說，凡注有“急”的檢查，均應迅速觀察結果后即作出有關報告。

8、各種檢查結果均應登記人冊，以便必要時核對。

9、檢查報告單應由經治醫師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。

第三篇：病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范（試行）

第一章 基本要求

第一條

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。

第五條

病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條

病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條

上級醫務有審核修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條

對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容

第十一條

門（急）診病歷內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條

門（急）診病歷首頁內容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第三十條

門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見或醫師簽名。

復診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。

第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章 住院病歷書寫要求及內容

第十六條

住院病歷內容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條

住院志是指：患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳術者。

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史、家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。

第二十條

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

第二十二條

病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條

病程記錄的要求及內容。

（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括：病歷特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括：查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄：內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

（五）交（接）班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄：是指患者住院期間需根轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室或轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括：入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體要求到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

（十）術前小結：是指患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作討論的記錄。內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

第二十五條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第二十八條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

第三十條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第四章 其它

第三十四條

住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥發〔2001〕6號）的規定書寫。

第三十五條

特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。

第三十六條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。

第三十七條 本規范自2002年9月1日起施行。

第四篇：病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范

(2010年版)國家衛生部醫政司 編

衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知 病歷書寫基本規范

第一章 概論

第一節 病歷和病案的概念及歷史

第二節 病歷的作用和意義

第三節 病歷的分類及組成

第四節 病歷書寫的原則及基本要求

第五節 病歷書寫規范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求

第四章 專科入院記錄書寫要求與示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術科室相關記錄

第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫囑

第十一章 護理文書

第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理

第十五章 醫療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方

第十八章 病歷質量考證方法及標準

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1915

醫學臨床三基訓練 醫師分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價:49.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎醫學基本知識問答與自測試題 1.1 人體解剖學 1.2 生理學

1.3 醫學微生物學和免疫學

1.4 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題

2.1 病歷書寫規范 2.2 體格檢查方法 2.3 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫學基本知識問答與自測試題 5.1 內科學 5.2 外科學 臨床醫技基本知識與自測試題 6.1 臨床檢驗學 6.2 醫學影像學 6.3 臨床藥學 6.4 臨床病理學 6.5 臨床核醫學 6.6 臨床營養學 6.7 醫院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 7.1 心電圖檢查 7.2 肺功能檢查 7.3 生物電檢查

醫學臨床三基訓練 醫技分冊(第四版)

湖南科學技術出版社 定價:38.00元 主編:吳鐘琪 1 基礎醫學基本知識問答與自測試題 1.1 人體解剖學 1.2 生理學

1.3 生物化學與分子生物學

1.4 醫學微生物學和免疫學 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術操作訓練選編 4.1 注射術 4.2 穿刺術 4.3 插管技術

4.4 穿、脫隔離衣法 4.5 急救技術 臨床檢驗醫學基本知識問答與自測試題 5.1 概述

5.2 基本知識問答 5.3 基本技能訓練 5.4 自測試題(附參考答案)醫學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫學基本知識問答與自測試題核醫學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫學基本知識問答與自測試題 15 醫院感染學基本知識問答與自測試題

醫學臨床三基訓練 護士分冊(第四版)

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主編：吳鐘琪 基礎醫學基本知識問答與自測試題 1.1 人體解剖學 1.2 生理學

1.3 醫學微生物學和免疫學 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 3 護理心理學基本知識問答與自測試題 4 基礎護理學基本知識問答與自測試題 5 醫療與護理文件記錄 預防與控制醫院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓練 7.1 鋪床法

7.2 基礎護理操作 7.3 無菌技術操作 7.4 穿、脫隔離衣法

7.5 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 7.6 給藥法

7.7 藥物過敏法試驗法 7.8 冷、熱療法 7.9 導尿術 …… 圍手術期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 專科護理學基本知識問答與自測試題 15 臨床醫技基本知識問答與自測試題

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該書是根據《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。隨后，對該類的藥物品種分項進行系統的論述。其項（化學藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進行編寫，由前言、用量、制劑和規格等。附錄部分包括藥代動力學符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫學英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。應用等。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。總論包括藥物作用、不良反應、藥物應總

論

一、合理使用藥物的概述

二、關于開具處方的一些管理規定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥

第四章 鎮痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 第五章 神經系統用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統用藥 第八章 呼吸系統用藥

第九章 消化系統用藥 第十章 泌尿系統用藥 第十一章 血液系統用藥 第十二章 激素及影響內分泌藥 第十三章 抗變態反應藥 第十四章 免疫系統用藥 第十五章 維生素、礦物質類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥

第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應用 附錄六 藥代動力學符號注釋 附錄七 相關名詞英文縮寫

第十六章 調節水、電解質及酸堿平衡藥附錄三

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第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統疾病 第四章 消化系統疾病 第五章 心血管系統疾病 第六章 血液系統疾病

第七章 內分泌和代謝性疾病 第八章

神經系統疾病 第九章

精神障礙

第十章 風濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮膚科疾病

第十三章 泌尿系統與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 婦產科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

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第五篇：病歷書寫基本規范

血液科病歷書寫基本規范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）血液專科情況記錄

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3病情評估：對患者病情進行綜合評估，風險，預后及相應療程。

4.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(十二)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(十三)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(十四)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十五條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十六條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十七條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第二十八條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章 打印病歷內容及要求

第二十九條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十一條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十二條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。

第三十三條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十四條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十五條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

第三十六條本規范自2010年3月1日起施行。