第一篇：心臟電除顫發展史

心臟電除顫發展史

何慶萬智

心肺復蘇是20世紀醫學領域及社會大層面上普及得最為成功的急救知識、技能。確切地講，從徒手CPR的創始人PeterSafar教授自1958年開始在歐美各地報告用口對口人工呼吸挽救瀕死者生命，到1960年胸外心臟按壓被推薦面世之后，在“任何地方”不借助醫療器械、對呼吸、心跳驟停徒手進行的緊急救命術——徒手心肺復蘇術正式步入社會，從而構成了現代急救的主題。40年間，以口對口人工呼吸、胸外心臟按壓為標志的現代心肺復蘇風靡全球，猝死者復蘇成功病例像雨后春筍般涌現。研究發現心臟電擊除顫帶來的復蘇成功率更勝于徒手心肺復蘇、藥物等。電除顫技術已是最基本和最重要的急救手段，在現代心肺復蘇中執行的是“盡早除顫”的理念。

電除顫的發展是一個多學科研究人員協作的成功范例，這項臨床突破來自于醫生、生物醫學家、生理學家和兩個非醫學產業(電力業和電話業)研究者的通力合作。

一、對于電與心室纖顫、電擊除顫關系的初步探索階段

任何關于電除顫技術發展史的研究都無法繞開的一個話題是當代醫學對心室纖顫的認識的發展過程，事實上，電除顫的歷史是與醫學對心室纖顫認識的歷史交織發展的。

有文字記載的使用電除顫進行心肺復蘇的歷史可以追溯到1788年，Kite在英格蘭皇家援救溺水協會年鑒上發表了一篇獲得銀獎的論文，描述了可能是首次成功的電除顫。文章中描述了一個手提式設備，將電無意中擊向“所有目擊者都認為已經死亡”的溺水女孩，挽救了生命。事實上這套電工用的設備具有許多現代除顫器特征，包括一個貯能的電容器、一個充電調鈕和兩個電極。早在19世紀中葉，歐洲醫學家開始研究電對實驗動物和人的影響。

1849年德國生理學家和波動曲線的發明者CarlLudwig教授和學生首次發現并記錄了由電刺激誘導產生的快速心肌收縮，導致心臟驟停。1879年，德國醫生HugoyonZiemssen首次完成了電流對人心臟影響的重要實驗。他提出可以用直流電直擊心臟，也可以通過在胸壁上電擊來改變心率和節律。這是對心臟具有明顯治療價值的陽性干預，但由于一位英國醫生進行動物實驗后提出反對意見而一時被認為前途渺茫。

1887年Ludwig的學生MacWilliam首次闡釋室顫的病因學及其臨床意義。他認為“纖維狀收縮”是心室肌肉不規則、無節律的收縮，同時動脈血壓顯著下降的狀態。當心室壁快速顫動而不能將血液向前推動的時候，心肌活動也成為不協調的顫動。兩年后，MacWilliam明確地將心臟驟停的原因區分為心臟停搏和心室纖顫。他認為“心臟驟停時仍表現出不規則的、不協調的能量(顫動)，而不是靜止的”，認為心室纖顫是猝死的重要原因，而且心室纖顫引起的猝死可能在各種心臟狀態下發生。但由于當時其他研究者都在關注剛剛興起的細菌學，所以MacWilliam理論未得到應有的重視，這個發現被后來很多的研究證實和發展，直到1915年，ThomasLewis才肯定的評價MacWilliam是第一個提出室顫是猝死主要原因的學者。另一方面，1880年以后電開始廣泛應用，意外觸電身亡明顯增加，1882年人們發現250伏的交流電可以致命。瑞士生理學家Prevost和Batelli在1899年報道了不同電壓和電流經過心臟后所產生的作用，發現一個微弱電刺激可以引起心室纖顫，但是一個更高強度的電刺激也能夠終止心室纖顫，并且恢復規則的節律。這一發現使成功救治觸電身亡的患者成為可能，但仍有兩個難題沒有解決，使之難以用于臨床：沒有復蘇時最佳電壓和電流強度的人類實驗證據；在當時要現場或者很短的時間內提供要求電壓下的電流也十分困難。第一份室顫的心電圖于1911年發表。20世紀20年代，貝爾試驗室開展了對于室顫和除顫的研究，同期還成立了5個委員會研究觸電。當時發現室顫是氯仿麻醉時發生猝死的常見原因，在這種致命的心律失常之前往往會發生多形性室性期前收縮和室性心動過速。

二、電擊除顫器的發明和推廣使用階段

1933年，約翰·霍普金斯大學的Hooker，Kouwenhoven等開始在狗身上誘發室顫并成功進行交流電體內除顫實驗，顯示了對實驗動物進行胸外電除顫的可能性。1936年，CarlWiggers在美國生理協會的年會上宣布，將人工心臟按壓和電除顫相結合可以增加心臟手術中突發室顫后復蘇成功的可能性。

1941年，ClaudeBeck報道了兩例患者在術中按照研究中的步驟接受了藥物和電除顫，但沒有成功。1947年，Beck為一位14歲的小孩進行胸部手術，麻醉誘導期出現了竇性心動過速，關胸時突發心臟驟停。Beck為他再次開胸，進行心臟按摩時發現心室在顫動，給予了腎上腺素、洋地黃和普魯卡因等藥物。10分鐘后從實驗室推來了一臺除顫器，心臟驟停45分鐘時進行了第一次除顫。60赫茲的交流電直接應用于心臟，幾次除顫后心臟恢復了竇性心律，3小時后患兒開始正確回答問題，后來完全康復。這是一次體內除顫治療，也是首次對人類除顫成功。Beck開設了一系列復蘇的課程引導3000多內科醫生認識室顫，并教其使用除顫器，他認為除顫器是挽救心臟的好工具。

Beck的除顫器體積龐大笨重，使用來自電源插座的交流電，需要大而重的變壓器，更為重要是必須將電擊直接作用于心臟。但是成功的案例促進了電擊除顫方式很快被臨床接受，并且開創了一個對心室纖顫和除顫廣泛的基礎和臨床研究起點，一項將人類室顫轉復為竇性心律的技術從此誕生。

到20世紀50年代，除顫器的發展進入一個新時代。1956年和1957年，Kouwenhoven重新進行20年前的研究，用胸壁上的電極對狗進行除顫，Zoll用同樣的方式對人進行了除顫。這是第一例體表除顫的報道，首次記載了心臟驟停病人心肺復蘇過程中成功使用除顫器，無疑掀開了醫學史上嶄新的一章。

1960年左右，醫學界進行了有關直流電和交流電除顫的爭論。Edmark及Lown等人發現直流電或脈沖式的除顫比交流電除顫更加有效、副作用更小。直流電的脈沖式波形在20世紀60年代后得到了進一步的發展。

1961年出現同步電復律。Lown等人發明了應用R波觸動同步電除顫，該方法有效地防止了刺激落在心動周期的易損期上，應用100焦耳的同步放電可以終止多種心律失常的發作，故安全可靠。Lown將該法命名為心臟電除顫或電復律法(Cardioversion)。

直流電除顫除了并發癥更少外，除顫器使用的電容器可以儲存電能，因此可以用電池為除顫器供電，從而大大改善了除顫器的可移動性。1969年第一臺可移動除顫器上市，重達33磅。法國通過救護車裝備直流電除顫器組成移動式ICU，使院外生存率得以提高。

三、電擊除顫器新概念和新設備推出階段 20世紀70年代，設計出了實驗性體內和體外裝置來自動檢測心室纖顫。1980年2月，第一臺體內自動心臟復律器被植入人體。1985年美國FDA批準了自動心臟復律器的使用。此后逐漸出現數代更新、更精密的ICDs，最新的一代還不到4盎司，可以像起搏器一樣植入，有8年以上的電池使用壽命，可以除顫、轉復室速，以及在心動過緩時自動起搏，還可以儲存數小時的感知和心電圖信息。同期研究發現，由經過特殊訓練的院前急救人員對心臟驟停患者進行除顫，比僅僅接受標準CPR治療的心臟驟?；颊呱媛矢?。至此，AHA提出了對心臟驟停患者在院前應早期開始徒手心肺復蘇和早期除顫的建議。為此，20世紀80年代開始進行自動體表除顫器(AutomatedExternalDefibrillator，AED)研發，使未經過醫學培訓的人員進行電擊除顫變得切實可行。1986年，AED開始在院前急救中使用。

以后的10年中AED逐漸被推廣，而今新一代自動除顫器以小巧、價廉、易學、易用等特點為世人青睞，最現代化的AED僅重4．4磅。美國心臟病協會、國際復蘇聯合會、紅十字會及健康專家倡導更廣泛使用AED，心肺復蘇走出醫院圍墻，走進社會，走人家庭，挽救了不少瀕死者的生命，這是近代復蘇領域里的一次革命。30年前開創便攜式除顫器的先河后，現在除顫器廣泛應用已成為不爭事實，美國實施公眾使用電除顫計劃(PAD)后，患者的存活率是以往的2倍16,17]。我們期望著在有滅火器的公共場所就能有AED等急救設備。

2000年5月22日，美國前總統克林頓親眼目睹其重要幕僚心臟驟停，白宮工作人員在現場立即使用AED電除顫——徒手心肺復蘇之后搶救成功，總統為此大發感慨，當日發表致全美人民的講話：“今天我很高興地告訴大家一種用于挽救成千上萬人們生命的新方法，它使那些受害于最大殺手——心臟驟停的人劫后余生”，“感謝有了一種叫自動體表除顫器的新設備，它就是AED”，“希望在美國所有公眾場合配置AED”。

對于心臟驟停病人從驟停到第一次進行電除顫的時間間隔能夠縮短1—2分鐘，其改善存活率的意義勝過所有藥物、氣道干預等?；诖罅颗R床研究、社會發展需求、其他學科進步等背景而產生的“2000年國際心肺復蘇及心血管急救指南”提出對心臟驟停者應該盡早行電除顫并強烈推薦AED。正是由于該指南的推動，一改以往概念的新型雙向波電除顫器得以迅速普及推廣。雙向波電除顫器除顫具有效能高、損傷小、體積小、重量輕的特點，現在已經開始替換以前的單向波電除顫器。2005年12月23日，美國心臟協會最新的“2005美國心肺復蘇及心血管急救指南”面世，依據循證醫學的研究成就對電除顫程序和方法提出全新的建議引?；厮輾v史，在心肺復蘇時成功使用除顫器以及電除顫技術的推廣使用，是醫學史上重要的進步。實驗和實踐證明電除顫治療心室顫動是提高心臟驟?；颊呒本却婊盥实年P鍵，盡早電除顫也是救治心臟驟停最重要的決定性因素。今天，AHA和ERC等國際組織認可了作為標準治療的“早期除顫”概念，除顫也成為一項基本生命支持的措施引。但是，電除顫技術還遠未達到完美的境地，前面路還很長。也許可以從歷史的回顧中學習一些經驗，加強多學科合作，進一步完善電除顫技術，拯救更多人的生命。

第二篇：心肺復蘇與電除顫(教案整理)

本文是2012年我醫院三生（研究生、輪轉醫生、進修醫生）培訓課程的教案，教學要求是心肺復蘇與電除顫的指征與操作，我簡單整理了一下，算是原創吧，認識水平有限，請多提寶貴意見。Liusydoc于北京

博客：Liusydoc.blog.163.com

對于“三生”來說，這是個簡單而復雜的話題。為什么說簡單呢？因為大家在上大學的時候已經進行了正規的課堂學習，實習和輪轉期間的現場操作，可能很多同志對心肺復蘇有著相當豐富的操作經驗，所以說，大多數同志可能認為心肺復蘇很簡單。但是，請大家回想一下，在您救治過的病人中，有多少人經過心肺復蘇下存活下來？恐怕對于大多數病人來說，進入心肺復蘇的程序，就意味著走上了一條不歸路，為什么呢？希望通過本次課的學習，大家能夠對心肺復蘇有一個正確的認識，不但能夠規范地實施每一步操作，更要重視心肺復蘇質量和團隊協作。

一、心肺復蘇的概念與指征

1、心肺復蘇概念

心肺復蘇（Cardiopulmonary Resuscitation，CPR）是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。復蘇，即恢復，由心臟驟停恢復至自主循環，呼吸停止恢復到自主呼吸的過程。即胸外按壓形成暫時的人工循環，快速電除顫轉復心室顫動（Ventricular Fibrillation，VF），促使心臟恢復自主搏動；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復自主呼吸，心肺復蘇的同時強調腦復蘇（Cerebral Resuscitation）和腦保護的至關重要性，我們救回的不是一個植物人，而是一個社會人。

2、心肺復蘇術發展簡述

20世紀50年代口對口人工呼吸、胸外心臟按壓和電擊除顫三大技術的產生和結合標志著現代心肺復蘇術的形成。之后這門技術得到了快速發展，各國相繼制定了自己的指南和培訓標準。2000年，美國心臟協會和國際復蘇聯盟組織世界各國的專家制定了第一部具有歷史意義的心肺復蘇和心血管急救的國際指南，成為以后2005年指南和2010年指南的藍本。指南每5年進行一次更新，本次課的內容主要來自2010年的心肺復蘇指南。之所以講這部分內容，目的是讓大家知道心肺復蘇的權威參考資料是國際指南。

3、心肺復蘇面臨的問題

①心肺復蘇的總體成功率仍不高；

這門技術經過50多年的發展，不斷利用循證醫學證據評價每一個步驟，不斷優化與改進，復蘇成功率不斷提高。雖然短期的復蘇成功率或自主循環恢復率提高明顯，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并發癥導致的預后不良仍然令人失望。美國近期猝死人群調查：院外調查35萬猝死者，只有1/3的人能接受到心肺復蘇，到達醫院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且無并發癥的只有3.4%。

②心肺復蘇質量問題

心肺復蘇質量還存在不少問題，也是這次課重點談的話題。心肺復蘇的質量不但涉及個人的理論認識和技術操作，更包含了團隊協作。要想提高心肺復蘇質量，必須具備一個技術過硬，指揮有序，配合密切的團隊。關于心肺復蘇質量問題我們在后邊會具體討論。

③公眾普及率不理想 對于院外心臟驟停患者，大多數沒有接受心肺復蘇。我國心肺復蘇現狀與發達國家相比仍有不小差距，普及率不高，公眾接受CPR培訓人數極少。城市中院前急救站及救護車數量少，急救呼叫反應時間長，一般都超過10分鐘（國外約7～8分鐘）。隨著經濟發展，城市急診醫療服務體系應當相應改善，政府衛生行政部門應當加大財政投入，并采取有力措施，推動與鼓勵群眾性的CPR普及。

4、心臟驟停與猝死的概念

心臟呼吸驟停（猝死）是每個人，每個臨床醫生，在任何時間和地點都可能遇到的最為危急的情況，心肺復蘇就是針對這一情況進行急救的一門技術。病房中，多種疾病的終末期也會出現心臟呼吸的停止，我們要不要對這些病人做心肺腹蘇呢，嚴格來講，這不是心肺復蘇的適應征，但是由于當前復雜的醫療環境，我們通常也會去做復蘇，但是效果很差，多數情況下只是做做樣子而已。

猝死應具備三個必要條件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短時間內的死亡。心臟驟停（Cardiac Arrest）是猝死的重要原因。心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時間和形式未能預料。

對猝死的進一步解釋

①某些心臟病病人，如CHD、風心病等，病情穩定，無癥狀或無休克、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質紊亂和心律紊亂的情況下，突然發生了人們所未預料的心臟驟停為心性猝死；②已經垂危的心臟病人，已有心源性休克、心衰、洋地黃中毒、低血鉀、酸中毒等基礎，即使病情未估計到死亡而發生心跳先停，不稱為猝死；③其他慢性病如尿毒癥、肝硬化、癌癥等，未預料到死亡而發生心跳停搏，亦不稱為猝死。

猝死表現：①呼吸先停止，隨后心跳停止，常見的有腦卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉過深、溺水、窒息、自縊等。這些病人常常是先呼吸驟停，機體嚴重缺氧及二氧化碳蓄積，發生心律紊亂，往往表現為室顫，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常見病因是各種心臟病，成人心性猝死以急性冠脈綜合征（ACS）最多見。

5、新指南，新理念

指南每5年更新1次，2010年指南也只是一個階段內基于當時的認識水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會不斷更新。2010心肺復蘇指南最重要的變化就是心肺復蘇順序的變化，由原來的A、B、C改為C、A、B。之所以進行優先次序的調整，主要基于近幾年的一些循證醫學證據。這一順續的變化絕不是變換字母順序的游戲，更包含了急救思想和理念的更新。

心腦復蘇 有學者提議應對CPR與心腦復蘇（CCR）兩個概念進行區別。CPR的A（開放氣道）、B（人工呼吸）、C（胸外按壓）主要適用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括兒童）所致心臟停搏，強調通氣重要性。CCR的優先性則是C、A、B，主要適用于心臟病所致心臟停搏，強調按壓，單次電擊后再按壓，延遲插管和正壓通氣。

ABC→CAB 對于成人心臟驟?；颊撸s占80%以上由于心臟的原因引起，顯然心臟性原因更為常見。它們的初始心律多數是心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）。對這些患者進行基礎生命支持的關鍵操作是胸外按壓和早期除顫。按壓時循環血量低，不足正常的1/4，此時對通氣的要求是降低的。是不是通氣不重要？目前還不能給出肯定的答案。有一點是肯定的，在搶救原發性室顫患者時，人工通氣不如胸外按壓和電擊除顫緊迫。已往的ABC程序中，當施救者開放氣道、進行口對口人工呼吸、尋找防護裝置、裝配通氣設備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為CAB程序可以盡快開始胸外按壓，使更多人獲益。

易接受和實施

另外一個原因是ABC程序中A開放氣道對于非專業的施救者來說掌握有難度，而且多數旁觀者因顧慮而不愿實施。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇。

6、貫穿理念：時間就是生命

對于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，我們的搶救實際上是和時間賽跑，和生命賽跑，因為“時間就是生命”。美國心臟協會提出了“成人生存鏈”的概念，包括一系列互相銜接、環環相扣的關鍵措施和步驟。2010新指南成人生存鏈改為“五環”，包括： 立即識別心臟驟停并啟動急救系統；盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個環表示，也體現出CPR時環環直扣，不可中斷的理念。我們在實際操作中，必須始終貫穿這一理念。

7、三階段實施心肺復蘇

心肺復蘇的實施大概可以分為三個階段，但是這三個階段并沒有明顯的界限。①基礎生命支持（所有施救者）（Basic Life Support，BLS）往往在現場，即刻實施，受公眾普及率影響，要求4min內開始，“僅用一雙手和一張口就能救命”，包括胸外按壓，建立有效的人工循環；開放氣道，進行急救人工呼吸；并盡可能盡早電除顫轉復心室顫動，促使心臟恢復自主搏動。

②高級生命支持（專業人員）（Advanced Cardiovascular Life Support，ACLS），要求8min內，在BLS的基礎上使用藥物、電技術及輸助設備建立和維持有效的通氣和血液循環，建立有效的靜脈通路，進行心電監護，識別及治療心律失常，保持心肺功能，治療原發疾病。③心肺復蘇后治療（專業人員）（Prolonged Life Support，PLS 或Post–Cardiac Arrest Care），主要是腦復蘇及治療心臟驟停的原發疾患和并發癥，應嚴密監測心、肺、肝、腎、消化器官的功能及凝血狀態。

BLS是后續幾個階段的基礎，如果沒有現場及時有效地心肺復蘇，病人根本沒有后續治療的機會。

二、基礎生命支持步驟（C-A-B）

1、評估/判斷

第一步，我們要對患者有一個初步的評估和判斷，判斷時間要求非常短暫、迅速。一方面：①確認現場安全，遠離積水，高壓電、危險建筑等；②對刺激有沒有反應，識別瀕死呼吸：拍打患者肩部，并大聲呼叫：“你怎么了？”（英文Are you OK？）。有同學問，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聾啞人，喊破天也聽不見。能不能只拍打單側？也不可以，病人可能是個偏癱，單側肢體無知覺。所以，我們必須理解每個技術細節，心肺復蘇操作絕不像看上去那么簡單。

對于專業人員，我們在判斷意識的同時應迅速檢查呼吸，2010指南取消了以前“一聽二看三感覺”判斷呼吸的方法，目的是盡早開始胸外按壓。

2、立即呼救

如果病人無意識、無呼吸或無正常呼吸（或僅有嘆氣樣呼吸），可初步判斷為心臟停搏，應該先進行呼救，如果在院外，可撥打120、999或專業救援機構電話，打完電話后并立即開始CPR。如果有多人在場，打電話應與CPR應同時進行。撥打電話應告之意外發生地點（街道、明顯標志）、發生意外原因（昏迷？外傷？）、患病或受傷者的數目、傷員情況、已采取的措施、報告者的聯系電話等，切記不要先掛斷電話。如果心臟驟停發生在院內，應通知更多的醫生護士，準備急救藥品、器械和設備等。

3、擺放至合適體位

打完電話以后，立即把病人擺放到一個適合復蘇的體位（仰臥位），使患者仰臥在堅固的地面或硬板床上。如要將患者翻轉，要確保頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上，整體翻轉。

如果患者無意識，有循環體征：側臥位（恢復體位），能夠防止舌后墜和誤吸。

4、循環確認

擺放體位以后，接下來需要確認患者的循環情況，方法是觸摸頸動脈搏動。脈搏檢查（Pulse Check）（觸摸頸動脈搏動）：患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，在環狀軟骨旁開一指處可觸及頸動脈。注意：應觸摸單側頸動脈搏動，不要觸摸雙側，檢查頸動脈不可用力過大。

為什么要觸摸頸動脈？觸膜股動脈和心尖部不行嗎？我想至少有兩方面的原因：一是心臟驟停事發突然，心尖部和股動脈經常由于上衣、褲子、棉被等遮掩，暴露不好，觸摸不方便，也不雅觀，而頸動脈往往暴露比較好。另一個重要原因：統計發現，1歲以上的患者，頸動脈比股動脈更容易觸摸到；而對于一個胸闊前后徑很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是個正常人，平臥位時心尖搏動也不是很明顯。所以觸摸頸動脈更加簡便，易行。但是，觸摸頸動脈作為確認循環的一個方法，其特異性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非專業急救人員檢查頸動脈搏，而直接按壓，但對于專業急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認循環狀態，而且檢查頸動脈所需時間應在10秒鐘以內，如果我們在10秒鐘內無法確認病人是不是有脈搏，那就認為患者沒有脈搏，應該立即胸外按壓。

5、胸外按壓

胸外按壓（Compression）：胸外按壓是在胸骨中下部提供一系列壓力，這種壓力通過增加胸內壓或直接擠壓心臟的原理產生血液流動，可為腦和其它重要器官提供血供，有利于電除顫和自主呼吸心跳的恢復。

按壓前應首先把患者擺放至復蘇體位，同時要注意患者和施救者遠近合適，高低合適。舉例：病房有時患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合適時腳下可墊臺階。確定按壓部位（三種確定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；兩乳頭與胸骨連接處；手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm（兩橫指）。

6、胸外按壓方法

胸外按壓的方法是我們這次課的重點，也是提高心肺復蘇質量的關鍵?，F有的研究證據表明，除了及早的實施高質量的心肺復蘇和及早的電除顫，其它的方法包括復蘇藥物并不能有效地提高SCA病人遠期出院存活率，因此2010年指南再次強調了高質量心肺復蘇的重要性。

確定按壓位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重疊，手指翹起，肘關節伸直，雙肩正對雙手，利用上身的重量垂直下壓。雙手放松使胸骨恢復到按壓前的位置，然后再進行下一次按壓，放松時掌根不離開胸壁。

按壓頻率：至少100次/分。為何要保持至少100次/min？迄今尚無足夠的人體研究來確定胸外按壓的最佳頻率。動物實驗研究提示，按壓頻率大于80次/分能獲得理想的前向血流量，進一步增加頻率血流動力學可能會更好。因此按壓頻率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大約100次/分，和（2010年）至少100次/分。如果允許，我們可以按壓地更快一些，100次/分是按壓頻率的最低限度。按壓深度：至少5cm。統計發現，按壓深度不夠是影響心肺復蘇質量的重要原因之一。2010指南建議對正常形體的成年患者，按壓幅度至少5cm，為達到有效的按壓，可根據體形大小增加按壓幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。

按壓/放松時間比：1：1，按壓與放松時間各為50%。

按壓/通氣比：30：2。意思是說連續按壓30次，給2次人工呼吸。為何按壓/通氣比為30：2？因為冠狀動脈灌注壓隨著連續的胸外按壓而逐漸增加，由于通氣中斷按壓后，需連續按壓多次冠狀動脈灌注壓才能恢復到先前水平。2000指南中建議按壓/通氣比例為15：2，用于人工通氣次數過我，導致按壓頻繁中斷，因此2005指南將按壓/通氣比例改為30：2。在2010年指南發布前的討論會上有人建議更改為50：2，這樣按壓中斷的次數更少，可能效果會更好，但是最終沒能達成共識，2010指南仍然建按壓/通氣比為30：2，按壓與通氣比例不變。

如有2名以上急救人員胸外按壓應2分鐘左右（5個CPR循環）更換人員，以免人員疲勞使按壓質量及頻率下降，更換時間不超過5秒鐘。

7、開放氣道（Airway）

進行第一輪30次胸外按壓之后，要求專業人員進行呼吸支持。首先要開放氣道。為什么呢？因為意識喪失的病人往往由于舌根后墜而阻塞氣道。舌附在下頜上，意識喪失的病人肌肉松馳，舌根后墜，堵住氣道入口。此時將下頜上抬，舌離開咽喉部，氣道即可打開。操作時注意先把頭偏向一側，用手指清除口腔內異物、假牙等，然后用手法開放氣道，以解除舌后墜。有以下兩種方法：

8、開放氣道的兩種方法

一種是仰頭抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。20世紀50年代末，Peter Safar最早證實了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無任何證據提及需對此法予以更改。如無頸部創傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道。

另一種方法是托頜法：把手放置在患者頭部兩側，握緊下頜角，用力向上托下頜，只有患者在頭頸部有損害時應考慮使用托頜法。

9、人工呼吸（Breathing）

開放氣道后應立即人工呼吸。兩種人工呼吸方法：口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。我們主要介紹口對口人工呼吸。施救者呼出氣體中的氧氣含16%～17%，足以滿足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者平靜吸氣（注意，是平靜吸氣而不是深吸氣）后用口唇把患者的口全罩住，緩慢吹氣，每次吹氣應持續1秒鐘，吹氣量以能見到患者胸廓抬舉為準，吹氣時暫停按壓胸部按壓。吹氣結束后松開捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有彈性回縮力，氣體呼出體外?？趯谕庖c是：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手。

口對鼻人工呼吸主要適用于牙關緊閉不能開口、口唇創傷等情況，今天我們不做過多介紹。

10、通過流程圖小結

通過2010指南BLS流程圖來回顧一下現場急救的流程。如果我們目擊患者突然倒地，經過迅速的判斷和評估，確認沒有反應，沒有意識也沒有呼吸或沒有正常呼吸，應該立即呼救，撥打急救電話或呼叫他人幫忙，以便于最短時間內拿到除顫儀。同時把患者擺放至復蘇體位，檢查頸動脈搏動，如查確認沒有脈搏，應立即胸外按壓，連續按壓30次，給2次人工呼吸，循環交替，每2分換人，直到除顫儀到來或轉入高級生命支持階段。這就是一個完整的基礎生命支持過程，這一過程中，強調快速，有效，不間斷的胸外按壓。

11、討論一：重視心肺復蘇質量

下面討論幾個問題：前面我們提到心肺復蘇的質量問題，那么在2010指南中再一次強調了心肺復蘇質量的重要性。為什么要強調重要性呢？因為到目前為止，除了除顫器以外，其它的設備和裝置（新的方法有主動加壓減壓CPR、插入式腹部加壓CPR、高頻CPR、相位性胸腹加壓減壓CPR、氣道阻力閥等），包括新藥物，都不能提高院外心臟驟停的長期存活率。調研發現，現在心肺復蘇的質量令人擔憂。

按壓次數

復蘇期間給予總的按壓次數是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。按壓總次數受兩個方面影響，即按壓頻率和絕對按壓時間。提高按壓頻率可以增加按壓總數，值得注意的是，按壓頻率是指按壓速度而非每分鐘實際按壓次數。2010指南中規定的按壓頻率是至少100次/分，實際操作和訓練中經常過多地注意按壓頻率“至少100”這個具體數字，或者說經常注意按壓快慢是否標準而忽視了按壓中斷，以致于每分鐘內實際的按壓次數不夠。增加絕對按壓時間同樣可以增加復蘇期間按壓總數，而增加絕對按壓時間只能靠減少按壓中斷的次數和每次中斷的持續時間。這與駕車旅行很相似。一如駕車旅行時，一天行駛的里程數不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還受中途停留的次數和時間長度（旅行中的中斷）影響。一項院外心臟停搏的研究顯示，雖然急救者的按壓頻率間或可達100～121次/分，但由于頻繁中斷，平均每分鐘實際按壓次數為64次。兩項對醫護人員實施CPR的觀察性研究顯示，中斷按壓的情況很普遍，患者心臟停搏過程有24％～49％的時間未接受到胸外按壓。按壓中斷的常見原因是開放氣道、人工通氣、分析心律、甚至是搬動患者。因此在心肺復蘇過程中，即使有必要短暫中止按壓（如人工呼吸和生命體征檢查），都應盡可能縮短中斷按壓時間，并避免一切不必要的暫停。

按壓幅度

包括兩個方面，即按壓的深度和胸壁回彈是否充分，二者決定了胸腔內負壓的程度，而胸腔內壓的交替變化是心肺復蘇過程中血流產生的動力（胸泵學說）。胸腔內負壓可以協助靜脈血充分回流，可產生更高的心臟前負荷，從而改善CPR期間的血流動力學，保證冠脈和腦灌注，進而決定了復蘇成功率。然而院外和院內心臟停搏的研究顯示，CPR過程中40％以上的胸外按壓未達到足夠深度。研究觀察了標準CPR第1分鐘胸部按壓的情況，發現按壓者實際提供按壓58次，而其中真正充分（按壓深度≥3.8cm）的按壓僅為32次。在復蘇開始前兩分鐘內的心臟按壓中，僅有19％～38％的按壓能達到標準深度。而且在CPR過程中，胸壁回彈不充分的情況非常常見，尤其是按壓者疲勞的情況下。

過度通氣

臨床觀察研究顯示，在醫院外進行的心肺復蘇術中救助者經常會使病人過度通氣。按壓時循環血量低，不足正常的1/4，此時對通氣的要求是降低的，而且按壓也會產生一些通氣（動物研究發現單純按壓時通氣/血流比是基本匹配的），如果此時給予大潮氣量，有可能造成通氣過度。院內場景下通氣頻率過高，往往過度通氣，可能與較多的氣管插管和正壓通氣有關。過度通氣引起的堿血癥不利于組織供氧和腦血流灌注，會加重腦2次損害。在缺乏腦血流監測的情況下，對復蘇后患者常規應用過度通氣降低顱內壓有可能加重腦缺氧。

既便是標準的按壓，心輸出量較低，只能達到正常的心臟排血量的25～33%，動脈收縮壓峰值可達60～80mmHg，舒張壓較低，MAP極少過40mmHg，隨著按壓時間延長心輸出量進一步減少。按壓時血流分布異常，主要分布于膈肌以上器官，腦血流約為正常的50～90%，心肌血流約為20～50%下肢和腹腔臟器少于5%。2010心肺復蘇指南再一次強調實施高質量心肺復蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓幅度至少為 5 厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為 4 厘米，兒童大約為5 厘米）；保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過度通氣。

12、討論二：單純按壓CPR 討論第二個問題：只做胸外按壓的心肺復蘇是否可行？因為問卷調查顯示有相當多的施救者對于口對口人工呼吸有所顧慮，擔心傳染疾病、口腔衛生等。相反70%的施救者愿意進行單純按壓CPR。借用指南的幾句話解釋這一問題：①對于大多施救者來說，尤其是非專業人員，單純心肺復蘇更容易接受和實施；②目前研究并沒有發現標準的心肺復辦和單純按壓心肺復蘇在救治成功率上有差別。因此，2010指南意見：專業人員應進行標準CPR，非專業者可只進行單純按壓CPR。

三、電除顫

1、電擊治療

2010指南都仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復律以及起搏進行重大更改。強調在給予高質量心肺復蘇的同時進行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關鍵。

電除顫機理：發生心室顫動時，由于心肌纖維不同步的電活動伴各種除極波和復極波，發生折返激動，造成心室無效收縮，形成心室顫動。短時間內經胸壁或直接向心臟通以高壓強電流，使心肌纖維瞬間同時除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點（一般是竇房結）控制心臟而達到復律的目的。

為何及早電除顫（心室顫動值得高度重視）？

①引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫（在發生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時機轉瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%～10%;④室顫不予處理在數分鐘內就會轉為心室停搏或電機械分離等更為嚴重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關鍵的一環。

2、電除顫指征與操作

心臟驟停的四種心電圖表現：①心室顫動：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時心肌發生不協調、快速而紊亂的連續顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續的不定形心室顫動波。②無脈性室速：表現為室速波，但無脈搏。③心臟電-機械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現為等電位線，有正?；驅挾?、振幅較低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現為一條直線。常見竇性、房性、結性沖動不能達到心室，且心室內起搏點不能發出沖動。

除顫的指征：心室顫動Ventricular Fibrillation（VF）或無脈性室速 Pulseless Ventricular Tachycardia（VT）。非同步除顫：電源裝置為電容器，由交流電→高壓直流電；同步觸發裝置：R波觸發放電（電擊脈沖落于心電圖R波降支）。電擊次數（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應立即進行心肺復蘇。胸部按壓可以提高氧和基質酶作用物轉到心肌，使再次除顫易于成功。電擊和心肺復蘇順序

院外：如果任何施救者目睹發生院外心臟驟停且現場有AED，施救者應從胸外按壓開始心肺復蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現場沒有AED，則急救人員到達后先進行1.5至3分鐘的心肺復蘇，然后再嘗試除顫?；谛呐K驟停后的三個時相理論：①電時相：心臟驟停4in內，除顫效果最好；②循環時相：4-10min內，心肌已經有較長時間沒有血氧供，單純除顫成功機會較少，應先進行按壓，恢復心腦的血氧供應，再考慮除顫。③代謝時相：10min以后，機體因長時間缺血缺氧，產生大量的代謝因子，復蘇成功率較低。

院內：如果有心電監護的患者，從心室顫動到給予電擊的時間不應超過3分鐘，并且應在等待除顫器就緒的過程中進行心肺復蘇。對于其它院內心臟驟停者，沒有足夠的證據支持或反對在除顫之前進行心肺復蘇。

除顫波形

主要有單相波和雙相波。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動的成功率更高或相當。不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發生率或存活率更好。

除顫能量級別

尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產的除顫儀在波形配置上不同，從業人員在選擇能量時應使用設備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進行除顫。

如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續電擊至少應使用與前次相當的能量級別或者更高能量級別。

3、同步電復律

室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復律電擊失敗，再次電擊時應逐漸提高能量級別。

室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對第一次電擊沒有反應，應逐步增加劑量。

4、起搏

對于無脈心臟驟停患者，并不建議將起搏作為常規處理。

對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，若對藥物（阿托品，增強心律藥物）無反應時應者進行經皮起搏。如果經皮起搏失敗，可以經中心靜脈心內起搏。

5、胸前捶擊？

胸前捶擊不應該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監護下的不穩定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進行胸前捶擊，但不應因此延誤給予心肺復蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。

6、再評價

電極板（Paddles）示波可除顫不可除顫除顫后立即CPR繼續胸外按壓5組CPR（約2min）

四、其它問題

1、何時終止CPR？

院外（須同時滿足以下四個條件）：①心臟驟停沒有任何目擊者；②未實施旁觀者心肺復蘇；③未給予電擊；④在現場進行一整套ACLS救治后未恢復自主循環。

院內？（未見指南相關描述）①患者對任何刺激無反應；②無自主呼吸和循環；③心肺復蘇30min自主循環不恢復；④心電圖為一直線（三個以上導聯）。

2、不施行心肺復蘇指征

①復蘇現場危及醫護人員生命；②發現患者有下列情況：尸斑、尸僵、有腐敗分解的證據、致命性解剖或生理異常（如斷頭）；③患者事先有不同意復蘇遺囑。

3、特殊場所時的CPR 如果事發現場為失火建筑等不安全場所，應立即將患者轉移到安全區域并開始CPR。此時不應把患者從擁擠或繁忙的區域向別處轉移，只要有可能，就不能中斷CPR，直到患者恢復循環體征或其它急救人員趕到。運輸患者有時需最好預先規定好轉運時間，盡可能快地轉至下一個地方，立即重新開始CPR。CPR中斷時間應盡可能短，且盡可能避免中斷，在將患者轉至救護車或其它移動性救護設備途中，仍不要中斷CPR，如果擔架較低，急救人員可隨在擔架旁邊，繼續實施胸外按壓，如果擔架或床較高，急救人員應跪在擔架或床上，超過患者胸骨的高度，便于CPR。一般情況下，只有專業人員氣管插管或除顫時，才能中斷CPR。如果只有一個急救人員，有必要暫停CPR去啟動EMSS。

五、總結

簡要總結一下。心臟呼吸驟停是臨床上最為危急的情況，每個醫生隨時隨地都可能遇到。心肺復蘇術就是針對這一急癥的救命技術，每個臨床大夫必須牢固掌握。心肺復蘇分三個階段實施：基礎生命支持階段，高級生命支持階段和復蘇后綜合治療階段。只有及早的實施標準的、高質量的心肺復蘇才可能為后續治療贏得時間和機會。BLS是心肺復蘇的基礎和核心，是整個救治過程中的最為關鍵的階段。2010年心肺復蘇指南中BLS階段實施順序由以往ABC更改為CAB，目的是為了進一步強調及早實施不間斷胸外按壓的重要性。心肺復蘇操作看似簡單，而實際上絕非“按一按，壓一壓，吹一吹”，要想達到標準化操作并非易事。我們強調了實施高質量心肺復蘇的重要性，技術要點包括：用力而快速的按壓，允許胸廓充分回彈，盡量避免和減少按壓的中斷，避免過度換氣，每2分鐘換人。實施CPR過程中還必須注重團隊協作，醫護密切配合，分秒必爭。心肺復蘇術是一門不斷完善和發展的技術，今天我們所講的基礎生命支持的內容主要來自2010年心肺復蘇指南。BLS中包含的方法和觀點也是一個階段內基于當時的認識水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會不斷更新。

備注：按照教學要求，附四個思考題及參考答案

1、何為心臟性猝死？心臟性猝死（Sudden Cardiac Death）：是指急性癥狀發作后1小時內發生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時間和形式未能預料。

2、提高CPR質量需要注意哪些關鍵步驟？技術要點包括：按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”100 次）；成人按壓深度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部充分回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過度通氣。

3、簡述仰額抬頦法和面罩球囊人工呼吸手法。

仰額抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。

面罩球囊人工呼吸手法（單手法通氣）：簡稱EC手法，選擇合適面部大小的面罩，通過單向活瓣向面罩密封圈內適當充氣，以防止氣體泄漏。操作者站在患者的頭前方，使患者仰頭抬頦，面罩扣住患者口鼻。一手握持面罩，拇指和食指放在面罩接口處的兩側（像字母“C”），向下用力按壓面罩，另外三個手指向上抬下頜骨，中指位于頦部，環指和小指位于下頜角處（像字母“E”），以使面罩貼緊面部保持密閉。另一只手擠壓簡易呼吸器進行輔助或控制呼吸。注意，簡易呼吸器的容積為1～1.5升，一次送氣容量約500～600ml。

4、電除顫指征及能量選擇。

除顫的指征：心室顫動（VF）或無脈性室速（VT）。

能量選擇：由于不同廠家生產的除顫儀在波形配置上不同，從業人員在選擇能量時應使用設備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量（單相波360J或雙相波200J）進行除顫。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續電擊至少應使用與前次相當的能量級別或者更高能量級別。

第三篇：三十三 除顫技術

三十三

除顫技術

【目的】

糾正患者心律失常

【準備】

護士：著裝整潔，儀表端莊，會熟練使用除顫儀 環境：寬敞、安靜、安全。

用物：除顫儀，導電糊（或浸濕生理鹽水的紗布），治療碗內清潔紗布1塊，彎盤?！痉椒ā?/p>

1、評估：了解室顫的類型及有無伴隨癥狀。

2、備齊用物，攜至床旁。

3、核對床號，準確判斷室顫類型，暴露病人胸部。

4、取下電極板，打開除顫儀電源，涂抹導電糊，選擇非同步除顫及除顫能量360WS（雙向波選擇能量200WS），按下充電按鈕。

5、準確安放電極板，一個電極板（STERNUM）置于胸骨右緣第二肋間(心底部)，另一電極板（APEX）放在左側腋前線第五肋間(心尖部)，電極板與胸壁緊密接觸，囑所有人離開病床，再次確認室顫類型，兩手同時按壓放電開關、除顫。

6、再次觀察心電監護儀，室顫波形有無改變。

7、恢復竇性心律后，繼續給予持續心電監護，整理病人及床單位。

8、若除顫無效，繼續胸外心臟按壓2min，并根據醫囑用藥，產生粗顫，然后再重復電擊，再次觀察。

9、儀器清潔、消毒，指定地點充電、備用。

10、洗手、記錄。

第四篇：zoll 雙向波除顫論文

雙相波除顫： 增強療效降低風險

作者：Michel R.Gold.醫學博士

南卡羅萊娜大學心臟及心血管中心醫學主任，心臟學部門主管

論題

新技術能擴展治療方案的選擇，但經常也會帶來困惑，這時就需要有大量的臨床經驗及研究的支持以提供更清晰的指南。在將雙相電流引進體外除顫時也會出現這一情況。其中一個實例就是人們誤解>200焦耳的雙相波電擊是有損傷性的。事實上，損傷的危險取決于波形的峰值電流而不是使用能量的焦耳數。單相波除顫的心臟損傷從未構成人們的主要憂慮，并且大多數雙相波除顫器的優越性表現在同樣能量水平（焦耳設定值）時，其釋放的電擊比單相波電擊的峰值電流低得多。與傳統的單相波相比，雙相波技術在改善電擊療效的同時減少電擊誘發心臟損傷的危險。雖然所有的生產廠家都一定會得到國家與國際的醫療審批管理機構的批準，但市售的雙相波除顫器之間在其基礎技術方面卻有所不同，而且在同樣的能量水平條件下不同的雙相波除顫器的峰值電流也不一樣。理解除顫電擊的構成成分及其對心肌的影響，不同種波形的差異以及對心肌損傷的研究，將會增強對此項技術的信心并改善除顫治療的結果。

挑戰

成功的除顫要求有足夠電流的短時電脈沖迅速發放并通過胸部以終止心律失常。這里指出的挑戰是在發放足夠強的電流終止纖維性顫動的同時限制電擊誘發心臟損傷的危險。在心臟驟停時，必須盡快地發放足夠強度的電擊，因為除顫每耽擱1分鐘，生存率便下降7-10%。此外經受心臟電復律的病人經常患有基礎心臟病與同時存在的其他疾病，因而有必要精簡除顫搶救步驟，包括鎮靜的持續時間與電擊的次數。在過去的40多年中，以單相波進行體外除顫一向是有效的，而目前雙相波技術則在同樣能量水平條件下提供了改善電擊療效同時減少電擊誘發心臟損傷危險的機會。2，3

除顫電擊

傳統上，除顫是根據“焦耳”即除顫使用的電能量來進行論述的。但這是有局限性和誤導性的，因為能量有幾種組成成分，每種成分在除顫時起著特殊的作用。1個焦耳包括發放的電流量，電流流通持續時間及驅動電流通過胸部組織的電壓。電流，即電子流，實際上終止心律失常的本質是足夠的電流。能量用焦耳為單位計量，用于描述除顫器必須做多少功以產生電流脈沖；而對某些除顫器而言，設定的能量并不表示發放能量的實際量4。除顫器顯示的心室除顫或心房電復律的焦耳數并不等同于通過心肌的電流量。更重要的是，沒有充分數據證明能量（焦耳）與電擊誘發心臟損傷的潛在危險有關。與危險直接相關聯的是電流量的大小。美國心臟協會（AHA）與歐洲復蘇協會（ERC）建議較好方式是用“電流做為除顫基本衡量因素”的方式來衡量是否給病人發放適宜電擊。單相波除顫的最佳電流劑量似乎在30至40安培；對雙相波除顫的劑量研究正在進行中1。

由于電流水平在整個電擊期間是變化的，因此必須查看電流流通的最大量以準確評估損傷的危險。這一電流流通量通常一波形圖闡明，如圖1所示。

縱軸顯示電流，以安培(Amps)為單位，橫軸表示持續時間，以毫秒（msec）為單位。峰值電流是電流水平最高點，因此也是心肌損傷危險機會最大的一點。

波形差異

與單相波除顫器相比，多數雙相波除顫器在相同能量設定條件下（圖2）發放電流較小。單相波形與雙相波形相比，峰值電流之間的差別在40%。雖然電流較少，在同樣能量設定條件下雙相波發放電擊提供的療效更高2。

一種錯誤的觀念認為，以固定限制焦耳能量的方案進行低能量雙相波除顫能提供有效電擊并減少危險。然而，較低的焦耳設定并不等于在所有的雙相波除顫儀中都有較低的電流；而且限制能量也不等于限制電擊誘發的損傷（圖3）4。根據其電流流量的最高水平即峰值電流對不同的除顫器電擊進行比較，能提供更多的有關信息。據報告，在150焦耳電擊心臟驟停患者5時，峰值電流范圍為10.2至49.5安培。

對應用雙相波技術的一種類型的除顫器的研究表明，1例經胸阻抗平均值為75歐姆的典型病人分別在360焦耳雙相波電擊與100焦耳單相波電擊條件下所接受的峰值電流大體相同（圖4）。但并非所有的雙相波除顫器都是如此。

一種雙相波除顫器進行150焦耳的電擊時比另一種雙相波除顫器進行200焦耳電擊時能發放更大的峰值電流（圖5）。在選擇除顫器與方案時，必須考慮到單相波與雙相波除顫之間以及不同的除顫器之間的這種(峰值電流的)差別。

心臟損傷的危險 極高的電流水平能損傷“心臟細胞”6。應用單相波的研究報告，有數據表明超過400焦耳能量水平對狗造成損傷7。證實電擊誘發損傷的動物試驗一般應用的電擊的電流水平顯著大于任何臨床使用的單相波或雙相波除顫器的治療范圍6。有關損傷的揭露來自應用單相波電擊發放于經胸阻抗較低的小動物的研究，但這在臨床上不能代表對人類的雙相波電擊。對于阻抗低的小動物而言，電流必然導致在其機體上的相對過量。然而對人類的身材與阻抗范圍而言，這種電流量導致人體損傷的結論是過于夸大。不幸的是，這一點并不總是被人們認識到，因為多數研究者根據除顫器的能量設定（焦耳）而不是根據實際釋放于動物的電流量來報告其研究結果。生物標志物（肌鈣蛋白T與肌鈣蛋白I，即TnT與TnI）與心電圖改變一直被用于檢測房顫（AF）擇期心臟復律時除顫電流的損傷證據。這種有控制的環境條件排除了心臟驟停時所遇到的復合因素的影響，例如來自心肺復蘇胸部按壓，急性缺血與心肌梗死時可能出現的損傷。

在對房顫/房撲病人進行擇期直流電心臟復律的研究中尚未見到心肌損傷，所應用的單相波電擊的峰值電流大于相應的強度遞增的雙相波電擊（100焦耳，200焦耳，300焦耳與360焦耳）8。在38例單相波房顫心臟復律的研究中，僅3例有TnI水平輕微升高，并且沒有1例出現臨床事件或提示心肌梗死的心電圖證據9。在雙相波體外除顫可應用于臨床之前，電生理試驗室向頑固性房顫病人挑戰，偶爾曾使用2臺單相波除顫器發放720焦耳的電擊10，11。雖然雙相波電擊更為有效，在某些病人群中可能需要>200焦耳的電擊以終止房性或室性心律失常12，13。

反復進行無效電擊不僅延誤成功的除顫，而且可能比單獨一次有效電擊帶來更多14損傷的危險。TnI肌鈣蛋白升高見于雙相波可植入心臟復律除顫器反復電擊時15。雖然目前AHA與ERC指南沒有提供體外除顫或心臟復律的明確設定論，但他們指出“選擇適宜的電流可減少反復電擊的次數并減少心肌損傷”1。這表明遞增能量>200焦耳的方案是必要的，這樣能夠導致減少電擊次數并更迅速終止心律失常。

復蘇后的心功能障礙

人們認識到，復蘇后的病人——既使那些沒有經受除顫電擊的病人，表現出心功能的改變16。已經注意到的改變有：短暫的心電圖變化如ST段改變，心臟血清酶水平升高，超聲心動圖可見心室收縮改變，心率變異如心動過緩，及/或體循環低血壓。研究表明，作為基礎病因的心肌缺血、心肌損傷，延長時間的心肺復蘇，以及血管收縮藥物都是造成心肌頓抑與復蘇后病人各種癥狀的因素8，16，17。一項近期試驗研究中15例白鼠接受2-20焦耳的雙相波電擊后確實都存活下來，并且顯示心功能障礙與所發放的能量呈反比關系。雖然這一結果用于預警在雙相波電擊>200焦耳時可能的損傷，然而，對于體重450-550克白鼠，這一電流劑量相當用于一般成人的2000-3200焦耳18。

兒童雙相波除顫

治療兒童病人時心臟損傷的可能性始終引起特別關注。單相波電擊的兒科劑量指

1南一直是2-4焦耳/公斤。在兒童進行除顫試驗受到限制，因此需要使用豬模型進行研究。50焦耳的雙相波電擊成功地復蘇了體重范圍在3.5公斤（人類新生兒平均體重）至25公斤（8歲兒童平均體重）的動物19。雖然以14焦耳/公斤的劑量多次電擊后（或平均累積劑量46焦耳/公斤）發現心功能障礙，研究的結論是，較大劑量的電擊總量并沒有給心肌功能造成不利影響19。如同兒科病人一樣大小的小豬接受劑量達360焦耳的電擊（90焦耳/公斤），總的累積能量7455±531.75

20焦耳后，據報告對心肌功能造成小的短暫改變。

總結

在植入式除顫器中使用超過10年的雙相波波形在體外除顫中的應用相對較新。雖然雙相波電擊療效提高，某些病人仍需要>200焦耳的能量進行除顫以終止房性或室性心率失常。沒有臨床的證據表明這種較高能量設置的雙相波電擊會引起心臟損傷。雖然最終的指南與方案尚未確立，與傳統的單相波除顫相比，這一技術在改善電擊有效性的同時降低了電擊誘發心臟損傷的危險。

參考書目

第五篇：埋藏式心臟復律除顫器埋置技術及總結 d 文檔

埋藏式心臟復律除顫器埋置技術 人員和設備條件

1.1 人員 應有一組從事心血管介入治療的專業隊伍，術者應是熟練掌握起搏器安置技術和有豐富臨床經驗的心內科醫生，還應有熟悉ICD使用的工程技術人員和有經驗的護士配合。

1.2 手術間 ICD的埋置必須在無菌條件下進行，專用導管室或手術間是比較理想的手術環境。

1.3 藥品和器械

1.3.1 體外除顫器 要求除顫性能良好。在ICD埋置術中誘發室性心動過速或(和)心室顫動(VT/VF)時，若發現電極導線位置不合適、起搏系統工作有問題(如導線與脈沖發生器連接不正確或機器本身性能故障)、病人機體反應不佳以及除顫閾值高等等情況，致ICD不能終止VT/VF，必須立即進行體外除顫。

1.3.2 血氧和血壓監測 為隨時了解病人血液動力學變化，對重要的生命體征進行動態監測十分必要。監測指標以血氧飽和度為佳，作動態血壓監測亦可。

1.3.3 心電圖機或多導生理記錄儀 隨時觀察和記錄病人的心率和心律變化，以便及時處理。

1.3.4 體外除顫分析儀 該儀器具有ICD功能，并能程控ICD參數、進行電生理檢查、誘發VT/VF、測試除顫閾值、記錄心電圖等，是埋置ICD時不可缺少的。

1.3.5 起搏分析儀 ICD具有像起搏器一樣的起搏功能，在電極導線固定后，需進行起搏和感知閾值測試。

1.3.6 藥品 必須備齊心肺復蘇、心律失常等搶救藥品。亦應充分準備不同類型的電極導線，如：彈簧電極板、片狀電極等，以備不時之需。在整個手術過程中應保持靜脈通暢，靜脈內最好保留細塑膠管，這樣，即使血液動力學狀態惡化，也能有供搶救的靜脈通道；同時也可避免病人因躁動而致輸液針頭刺破靜脈。

手術麻醉

埋置ICD對麻醉的要求不同于安裝心臟起搏器，除了充分局麻外，還應輔以適當的靜脈麻醉。但麻醉不宜太深，手術開始前給予少量鎮靜、鎮痛劑，如杜冷丁、非乃根、安定等以減輕病人恐懼心理和制作囊袋時的疼痛。當需要誘發VT/VF和進行除顫閾值測定時，可給予異丙酚或咪唑安定。切忌使心率增快的興奮劑。

埋置途徑

早期系采用開胸埋置心外膜電極導線，其手術創傷大、并發癥多；近年所用經靜脈埋置的心內膜電極導線大大簡化了手術操作，倍受臨床醫師歡迎。

3.1 經胸外科手術方式

3.1.1 手術切口 有數種可酌情選用。隨著治療室性快速心律失常的非藥物治療方法增多，就某一病人而言埋置ICD可能只是種種措施中的一種。外科手術方法的選擇與病人的病史和是否需要同時進行心血管手術很有關系。假如只是單純埋置ICD可作劍突下或左肋下切口，這不僅手術創傷小，而且左室可清楚暴露。對既往做過心臟外科手術或埋置ICD同時需要進行其它心臟手術的患者，宜采取左側開胸或胸骨正中切口，這既可縮短手術時間，又可減少術后并發癥的發生。

3.1.2 電極埋置 早期的ICD電極有四種類型：①片狀電極，②心肌螺旋電極，③彈簧電極，④雙極心內膜電極。四種電極組成兩種工作方式。①全部經胸方式：兩個片狀電極組成一對，用于除顫放電和感知QRS波群；一對心肌螺旋電極用于感知頻率。此種方式的電極埋置，全部通過開胸完成。②部分經胸、部分經靜脈方式：經靜脈的彈簧電極與一個經胸的心外膜片狀電極組成一對，用于除顫放電和感知QRS波群；另一個經靜脈雙極心內膜電極用于感知頻率。通常將陽極置于上腔靜脈，陰極置于心尖部心外膜處。這種方式因需開胸和靜脈插入導線，操作不如前種方式方便。

3.2 經靜脈方式 CPI公司生產的Vantak PRx導線系統是一條長100 cm，由三個電極組成的經靜脈導線。它集頻率感知、除顫和起搏功能于一體，最遠端接觸右室心尖部的是一個翼狀多孔頭電極，作為陰極用于感知和起搏。另兩個為彈簧電極，位于靠遠端的電極具兩種功能，陰極用于除顫和起搏，陽極用于感知；近端電極作為陽極，用于除顫。閾值高時也可將心內膜導線和一個片狀電極合用，片狀電極的面積為28 cm，埋于左胸部的皮下或肋骨下。

3.2.1 靜脈選擇 ICD的電極導線較起搏器的導線粗，一般選鎖骨下靜脈穿刺，用12 F擴張管、套管送入電極導線。為不影響病人上肢活動和避免肌電干擾、誤感知，多采用左側鎖骨下靜脈途徑。穿刺點應選擇鎖骨中點，不宜太偏內側，以避免導線在狹窄的鎖骨與第一肋骨間的間隙通過而受擠壓，甚至折斷。

3.2.2 電極固定 ICD電極導線有兩個電極比較粗，操作方便，容易越過三尖瓣固定于右室心尖部。將直指引鋼絲頭端塑成45°角度的彎曲，以使電極導線順利地通過三尖瓣；再換成直指引鋼絲操縱電極導線使其頭端固定于右室心尖部。電極導線固定的位置關系到ICD能否感知心動過速和有效除顫。

23.2.3 囊袋制作 目前使用的ICD可像起搏器一樣埋于胸前，不過脈沖發生器體積仍較大，最小者容積也達45 ml，重量不低于90 g。為防止皮膚受壓而產生破潰，多采取肌肉下埋置，切口可選在胸三角區或鎖骨下靜脈下緣5～8 cm處。切開皮膚和皮下組織，暴露胸大肌，將胸大肌和胸小肌進行鈍性分離(不剪斷肌肉)，徹底止血，作一適合脈沖發生器大小的囊袋，以脈沖發生器可完全埋入為度。在切口以下徹底止血，防止滲血和發生血腫。對肥胖、皮下組織豐滿的病人，亦可在皮下制作囊袋。

閾值測定

閾值測定關系到埋置的ICD能否正確識別VT/VF并及時予以心律轉復、除顫與起搏等。

4.1 起搏閾值 ICD具有起搏器的功能，所以擬用起搏分析儀測試起搏閾值和感知閾值。對ICD來說后者的測試則更為重要，要求R波振幅＞5 mV，最好是達到8 mV。因為發生VT/VF時QRS波群振幅往往較低，如不能感知則不能除顫和轉復心律，這將是很危險的。其它參數值與埋植起搏器的要求一樣。適宜的起搏閾值是除顫閾值不高的間接反映。在測試除顫閾值時，宜從低能量開始，以減少VT/VF的誘發次數。

4.2 除顫閾值(Defibrillation threshold,DFT)系指將VF轉為竇性心律的最低能量，為了安全起見，一般只要求有效轉復心律的能量相對較低便可。因此所測定的DFT都比實際的DFT偏高。為了測試DFT需誘發VF。誘發的方式有四種：①T-電擊，②50 hz暴發式起搏，③手控暴發式起搏，④程控電刺激。誘發VF應予靜脈麻醉，使病人處于朦朧狀態，以減少痛苦。當VF誘發時，如ICD不能終止，則應立即行高能量體外除顫。

術后觀察

埋置ICD后應進行24 小時持續心電監測，了解心律和心率的變化，并觀察傷口有無滲血。術后第二日應該用體外除顫分析儀進行電生理檢查，誘發VT/VF，觀察ICD的治療效果。這一點實際上很難做到。但至少應進行一次起搏閾值和各項參數的測試，如各項參數沒有太大變化、閾值低，說明電極導線固定位置良好，據此可推測ICD具有很好的抗心動過速起搏和除顫功能。

并發癥的預防

良好的手術環境，規范的手術操作和術前停用一切抗凝藥可以防止滲血、血腫、感染和電極移位的發生。DFT測試的次數不宜過多，特別對心功能不全的病人更要注意，以免因除顫次數多而發生血液動力學變化。對術后出現過心律轉復的病人，應立即用體外程控儀調出儲存的信息，了解心動過速的性質、發作次數、ICD治療效果和是否需要調整參數。20例埋藏式心臟復律除顫器安置技術總結

中華心血管病雜志 1998年第6期第卷 臨床研究

作者：任自文 宋有城 胡大一 張金榮 馬虹 葛堪憶 杜雪平朱俊 丁燕生 楊新春 商麗華 王青 郭靜萱 單位：100034 北京醫科大學第一醫院(任自文、丁燕生)；中國醫學科學院中國協和醫科大學阜外心血管病醫院(宋有城、朱俊)；北京紅十字朝陽醫院(胡大

一、楊新春、商麗華)；北京安貞醫院(張金榮)；中山醫科大學附屬第一醫院(馬虹)；北京醫科大學第三醫院(葛堪憶、郭靜萱)；北京復興醫院(杜雪平、王青)

關鍵詞： 除顫器，植入型；心動過速，室性；心室顫動

【摘要】 目的 總結20例埋藏式心臟復律除顫器(ICD)的安置經驗。方法 總結分析20例患者的一般臨床情況、手術技巧、心室顫動(室顫)的誘發及除顫閾值(DFT)測定方法以及ICD的程控原則。結果 20例患者中男18例, 女2例;平均年齡54.1±14.4歲;冠心病11例, 擴張型心肌病2例, 房缺修補術后1例，右室發育不良2例, 原發性室顫1例, 無器質性心臟病者3例；19例術前均接受胺碘酮治療, 1例服用索他洛爾。手術全部采用單切口, ICD埋于胸大肌下, 電極導線于切口內經鎖骨下靜脈穿刺送入右心室。首選T波同步電擊法誘發室顫, 成功率 80%。DFT18.4±4.7J, 1例對調電擊極性、1例加用上腔靜脈電極后DFT才符合要求。電擊阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV, 1例因R波振幅低而加用心室螺旋電極。起搏閾值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例與單極起搏器合用, 術中測試無相互影響。結論 胸部單切口置入ICD方法簡便可靠, 術中需酌情決定上腔靜脈電極及心室螺旋電極的使用, T波同步電擊是一種安全有效的誘發室顫方法。ICD與起搏器合用時，術中需測定二者的相互影響。Implantation techniques of 20 implantable cardioverter-defibrillators Ren Ziwen, Song Youcheng, Hu Dayi, et al.The First Hospital of Beijing Medical University, Beijng 100034

【Abstract】 Objective To summarize the experience of implantation of imptanlable cardioverter-defibrillator(ICD)in 20 patients.Methods The general clinical status, skills of procedures, the methods of inducing ventricular fibrillation(Vf)and measuring defibrillation threshold(DFT), and the principles of programming ICD were analyzed in 20 cases.Results Eighteen males, two females;the average age was 54.1±14.4 years old;eleven patients with coronary heart disease, two with dilated cardiomyopathy, one with repaired atrial septal defect, two with right ventricular desplasia, one with primary Vf, three without organic heart diseases.Nineteen patients took amiodarone and one took sotalol before procedures.Single chest incision procedures were performed in all cases, ICDs were implanted under pectoralis major and the electrode leads were introduced to the apexes of right ventricles by puncturing subclavicular veins.T wave synchronous shock were used to induce Vf at first in all cases and success rate was 80%.DFT 18.4±4.7J.DFT was qualified after reversing polarity in one case and by using SVC lead in another case.Shock path impedance was 53.7±7.6 ohms.R wave was 12.4±6.0 mV, A screw-in electrode lead was added in right ventricle in one case because R wave was lower.Pacing threshold was 0.6±0.2V.Pacing impedance was 540.0±110.8 ohms.Combined use of ICD and unipolar pacemker in one case, measures revealed no interaction between them during the operation.Conclusions Single chest incision procedure of implanting ICD was simple and reliable.Whether use of screw-in electrode lead and SVC lead should be determined during operation according to the R wave amplitude and DFT.T wave synchronous shock is an effective and safety method of inducing Vf.The interaction of each other should be observed and measured during operation if using combined ICD and unipolar pacemaker.【Key words】 defibrillators, implantable

tachycardia, ventricular

ventricular fibrillation

臨床對比研究業已證明,埋藏式心臟復律除顫器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)治療惡性室性心律失常、預防猝死的效果優于抗心律失常藥，ICD 的臨床應用將日益受到重視。近年來, 我國應用ICD的數量雖有所增多, 但仍局限于少數醫院, 絕大多數臨床電生理工作者對ICD應用中的一些具體技術問題還不熟悉, 因此有關ICD的埋藏技術和隨訪經驗對于促進我國廣泛開展這一技術至關重要。本文總結20例ICD埋藏技術的有關經驗體會。資料與方法

1.臨床資料: 20例患者中男18例, 女2例;年齡20～74(54.1±14.4)歲;冠心病11例(其中6例有陳舊性心肌梗塞), 擴張型心肌病2例, 房缺修補術后1例，右室發育不良2例, 原發性心室顫動(室顫)1例, 無器質性心臟病者3例。19例患者有藥物難治性室性心動過速(室速), 7例有室顫史;14例于術前有電擊復律/除顫史;1例于ICD術前裝有單極VVI起搏器(Prevail 8085)。19例患者術前接受胺碘酮治療, 1例服用索他洛爾, 藥物能減少但未能徹底預防室速/室顫發作, 術后繼續服用。

2.ICD系統簡介：Ventak PRxIII 1720與Endotak系列導線相匹配, 導線頂端為翼狀起搏電極, 其后約1cm為遠端彈簧電極, 距頂端15cm左右為近端彈簧電極, 頂端電極與遠端彈簧電極為起搏感知電極, 電擊通過二個彈簧電極進行。Jewel系列ICD與Sprint 6932導線相匹配。Sprint導線頂端為一對起搏感知電極, 其后約1cm處為一彈簧電極, 電擊是通過彈簧電極和ICD機殼進行的。上述各型號ICD的快速心律失常識別標準均由頻率閾值和持續時間所組成, 都有快速心律失常的突發性和穩定性二項輔助標準, 分別用以鑒別竇性心動過速和心房顫動；Micro Jewel 7223Cx尚有EGM寬度標準, 用以鑒別室上性心律失常?？焖傩穆墒С５闹委煶绦蚓锌剐膭舆^速起搏(ATP)、電擊復律(CV)/除顫二種方式。ATP有短陣快速和周長遞減刺激二種方式。Micro Jewel 7223Cx最大電擊能量為30J, 其它型號為34J;每種型號都可設置三個工作區即一個室顫和二個室速工作區。這些型號的ICD也都有抗心動過緩起搏功能以及儲存心內心電圖、快速心律失常發生時間、周長、聯律間期、治療方式和效果的功能, 便于術后隨訪, 正確調整工作參數。

3.ICD埋藏方法：除2例采用靜脈全麻外均于局麻下在鎖骨下約2～3 cm處做約10 cm長的橫切口，切開皮下組織, 鈍性分離胸大肌胸骨部與鎖骨部，在胸大肌與胸小肌之間做ICD囊袋。經鎖骨下靜脈穿刺送入電極導線, 先端至右室心尖部。測定R波振幅(要求5mV以上)及起搏閾值(要求小于1mV), 均合要求后，連接導線尾端與體外心臟復律除顫器(ECD)及ICD模擬器并將模擬器置入囊袋。靜脈注射安定20～30mg使患者深睡, 通過程控儀誘發室顫, 測定電擊阻抗及除顫閾值(DFT), 若DFT≤24J, 電擊阻抗在30～130Ω范圍則置入ICD, 再誘發室顫, 用所測的DFT除顫成功則逐層縫合肌肉、皮下組織及皮膚。若DFT達不到要求時加用上腔靜脈電極。R波振幅不滿足要求時, 加用或換用心室螺旋電極。1例術中測定ICD與起搏器的相互影響。結果

8例用Ventak PRxIII, 1例用Jewel 7219, 7例用Jewel Plus7220, 2例用Micro Jewel 7221, 2例用Micro Jewel 7223;7例ICD埋于右胸，13例埋于左胸。

所有患者首選T波同步電擊法誘發室顫, 成功率80%(16/20)。誘發成功能量0.6J 9例, 0.8J1例, 1.0J 4例, 1.2J 2例；未成功的4例采用交流電刺激誘發成功。本組DFT18.4±4.7J。1例DFT 34J, 交換電擊極性后降為20J；1例DFT大于34J, 加用上腔靜脈電極后降為24J。電擊阻抗53.7±7.6Ω。R波振幅12.4±6.0mV。1例R波3mV以下, 加用心室螺旋電極專司感知后為6.9mV；1例R波3.5mV, 但術中誘發的3次室顫及3次室速均被及時感知, 未用螺旋電極。起搏閾值0.6±0.2V。起搏阻抗540.0±110.8Ω。1例術中測試觀察未發現ICD與單極起搏器間的不良相互作用。討論

1.埋藏方法及操作要點：ICD自臨床應用以來，其功能和物理特點都有了很大改進, 體積和重量不斷縮小, 現代的ICD都可以埋置在胸部;經靜脈電極的使用避免了開胸手術［1］,使埋藏技術大大簡化。盡管如此, 目前ICD體積仍然較大, 不宜埋于皮下, 故本組20例全部埋于胸大肌下。分離胸大肌時要注意切勿損傷內側靠近胸骨處的一束神經血管。在Jewel 和 Sprint 組成的ICD系統中，電擊是在彈簧電極與機殼之間進行的, 為使電流最大限度地覆蓋心臟, ICD應置于左側；而在Ventak 和Endotak 組成的ICD系統中, 電擊在導線的兩個彈簧電極之間進行, 可以不依賴于機殼，因此亦可置于右側。本組有7例Ventak置于右胸, DFT均符合要求。ICD放入囊袋時應將有字面朝向胸大肌, 反置雖不影響電擊效果, 但影響程控和遙測。有1例發生此情況, 將ICD反轉后始能正常詢問和程控, 這與ICD的技術手冊所述不同。

本組20例全部采用單切口手術, 在切口內行鎖骨下靜脈穿刺送入電極導線。切口宜內側高、外側低, 以便與胸大肌纖維平行, 否則影響囊袋入口的大小, 給ICD置入造成困難。鎖骨下靜脈穿刺點宜盡量靠外并需酌情朝鎖骨方向分離皮下組織。

2.誘發室顫及測定DFT： 誘發室顫通常有兩種方法, 一種是低能T波同步電擊, 該方法誘發室顫速度快, 成功率高, 安全性大［2，3］;另一種是用間期為20ms、30ms或50ms的交流電刺激, 交流電刺激時, 患者心跳及呼吸停止, 對患者損傷大。本組均首選T波同步電擊, 不成功者再改用交流電刺激。我們體會，T波同步電擊誘發的成功率與電擊能量及其落在T波的位置有關, 一般從0.6J開始, 不成功時酌增能量, 電擊位置在T波頂點附近最易成功。在心室起搏的情況下電擊比感知自主心律電擊的成功率高, 本組4例電擊法誘發未成功者均未進行心室起搏。

DFT是指最小的除顫能量, 如再降低能量, 則除顫無效, 在術中逐步降低能量測定這樣的DFT顯然是不現實的, 因誘發室顫的次數越多, 患者的生命危險越大。實際上只要用比ICD最大電擊能量小10J、除顫成功2～3次即符合要求, 因此ICD術中所測的DFT并非真正的除顫閾值。我們在前5例中首次選用15J，成功后降至10J再測一次, 10J不成功則再重復一次15J；從第6例開始, 用ECD和ICD各測一次15J, 均除顫成功即結束手術。不成功者試測24J, 再不成功加用上腔靜脈電極, 盡量減少室顫誘發次數。胺碘酮對DFT的影響，看法尚不一致［4］。本組19例術前服胺碘酮, 有1例術中未誘發室顫, 但次日誘發成功，2例DFT不合要求, 1例加用上腔靜脈電極, 1例改變電擊極性后符合要求, 說明胺碘酮對誘發室顫及DFT影響不大。而術前服用胺碘酮對減少室速/室顫發作、安全等待ICD埋藏術是必要的。現在, 我國已有患者在ICD術前1日或數日內因室顫而死亡的事件發生, 這與患者精神高度緊張, 體內兒茶酚胺的增加不無關系, 因此術前應酌情給予適量的β受體阻滯劑。

誘發室顫前要做好體外除顫準備, 使用非手持除顫器最為理想, 其優點是不破壞無菌條件, 不需移動X線機頭, 除顫迅速, 除顫后能按部就班進行手術。對于局部麻醉的患者, 誘發室顫之前要靜脈注射安定讓患者深睡, 避免疼痛與恐懼；本組18例采用此法, 術后無1例有痛覺回憶。1例用25mg安定后呼吸輕度抑制, 因此對年齡較大的患者要注意其呼吸狀況, 并盡量減小用量。

誘發室顫和測定DFT時, 要扶牢程控儀磁頭, 勿使移動位置, 否則可能會導致感知不足, 從而延誤治療。1例在誘發室顫后電擊時程控儀磁頭移位, ICD不再感知, 而第一次電擊又未成功, 只好進行體外除顫, 這樣對于患者是不安全的。

3.ICD與起搏器相互影響的觀察： 1例術前已有單極起搏器(Prevail 8085)埋于右胸, 必須確認二者無不良相互影響才能置入ICD, 為此術中進行了以下測試觀察:(1)將起搏器的輸出及脈寬調至最大值, 分別為8.0V及1.5ms, 觀察ECD在感知靈敏度為0.3mV時的感知標記, 未發現ECD對起搏脈沖及起搏除極的雙感知；(2)置磁鐵于起搏器脈沖發生器上使其為VOO工作方式, 通過ECD先后2次T波同步電擊誘發室顫, ECD感知靈敏度1.2mV, 均及時感知并一次除顫成功；將ICD置入囊袋后,同樣及時感知了誘發的室顫并除顫成功。以上3次誘發室顫后起搏器均有起搏脈沖發放, 但均迅速1次除顫成功, 說明室顫時起搏器未影響ICD感知。ICD除顫后起搏器起搏感知功能未受影響, 只是自動重設工作參數。術后隨訪表明，ICD與起搏器工作完全正常［5］。

4.ICD工作參數的設定及輸入：

測定DFT之前要設定并輸入ECD/ICD對室顫的工作參數, 同時也要設定室速和心動過緩起搏的工作參數, 因誘發室顫的方法也可能誘發室速, 而室顫/室速終止后可能發生心動過緩。室顫頻率閾值一般設180～200次/分, 室速的頻率閾值要比臨床發作頻率低10～20次/分。室顫只設2次電擊除顫, 通常我們第一次用15J, 第二次用最大能量34J, 若第二次無效立即體外除顫。室速選用ATP、低能CV、高能CV的階梯治療方案, 180次/分以下的室速采用ATP方式終止成功率較高［6］, 可先用短陣快速刺激, 起搏周長從心動過速周長的80%左右開始，每陣4～10個脈沖, 陣間遞減10ms, 限定最小周長200ms, 共設4～5陣。第二套ATP程序可選用周長遞減的起搏方式, 起搏周長從心動過速周長90%以上開始, 每陣3～4個脈沖, 共設3～4陣, 陣內、陣間均可遞減10ms, 電擊程序排在ATP之后, 首次能量1～10J, 第二次增加5～10J, 第三次開始可用最大能量。抗心動過緩起搏頻率50～60次/分。

DFT測定完畢后要修改ICD工作參數能量: 將室顫治療程序(4～6次CV)全部打開, 首次除顫能量比DFT高5～10J；第二次開始用最大能量, 最后1～2次改變電擊方向。如果術中誘發室速, 根據原來程序的工作效果調整參數。易發生竇性心動過速者加設突發性標準, 有心房顫動的患者加用穩定性標準。

縫合傷口之前應將ICD工作程序暫時關閉, 以免縫合時發生肌電感知, 引起誤放電。手術完畢再把ICD工作程序重新打開，并打印全部工作參數。