第一篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員崗位職責(zé)

1.在主任的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，熟知基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策法規(guī)。

2.負(fù)責(zé)組織有關(guān)人員進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，認(rèn)真做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員的醫(yī)療服務(wù)。

3.對(duì)醫(yī)生提出的問題進(jìn)行耐心解答，并進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，使之符合醫(yī)保政策。對(duì)不執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定造成呆賬的科室(站)或個(gè)人有權(quán)向主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

4.負(fù)責(zé)醫(yī)保人員的出院明細(xì)單按照規(guī)定及項(xiàng)目進(jìn)行單極板輸入、分割，正確核算出個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

5.負(fù)責(zé)醫(yī)保人員住院結(jié)算工作中的咨詢,協(xié)助住院處對(duì)單極板結(jié)算費(fèi)用的審批，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，保證醫(yī)保費(fèi)用的正確結(jié)算。

6.每月結(jié)算后及時(shí)與各區(qū)縣醫(yī)保中心進(jìn)行賬務(wù)結(jié)算，發(fā)現(xiàn)問題主動(dòng)與各區(qū)縣醫(yī)保辦取得聯(lián)系，保證順利解決費(fèi)用問題。

7.檢查、督促住院處對(duì)住院超過三個(gè)月的病人,進(jìn)行及時(shí)結(jié)賬。

8.及時(shí)反饋各種信息，總結(jié)工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，當(dāng)好領(lǐng)導(dǎo)的參謀助手。

9.完成領(lǐng)導(dǎo)交辦的各項(xiàng)任務(wù)。

第二篇：醫(yī)療保險(xiǎn)基本問題解答

醫(yī)療保險(xiǎn)基本問題解答

1、如何在急診就醫(yī)？

參保人員突發(fā)疾病看急診，應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)證卡和病歷本到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。若未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，須在3個(gè)工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）由病人

家屬或所在單位憑急診證明到省醫(yī)保中心辦理審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后須及時(shí)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。

2、如何住院治療？

經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診檢查后，需要住院治療的參保人員，應(yīng)持醫(yī)療保險(xiǎn)證、卡和病歷本辦理住院手續(xù)。

3、如何轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院治療？

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，需要轉(zhuǎn)往本地其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，須經(jīng)所在醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任同意，報(bào)醫(yī)院醫(yī)保科（室）核準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院診療。

需要轉(zhuǎn)往省外就醫(yī)的，須經(jīng)省及省級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家會(huì)診，診治醫(yī)院醫(yī)保科（室）審核并填寫《吉林省省直單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》，到省醫(yī)保中心審批。

4、特殊疾病、門診慢性病如何處理？ 患有特殊疾病、部分慢性病需在門診治療的參保人員，可向所在單位提出申請(qǐng)，由單位持其就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷資料、具體治療意見以及單位意見和本人申請(qǐng)材料，向省醫(yī)保中心申請(qǐng)?zhí)厥饧膊　⒉糠致圆￠T診醫(yī)療待遇。符合條件的，由省醫(yī)保中心發(fā)給專用的《特殊（慢性）疾病門診處方本》。

5、如何省外就醫(yī)？

參保人員在國內(nèi)（不含港、澳、臺(tái)地區(qū)）因公出差、學(xué)習(xí)、經(jīng)批準(zhǔn)探親期間患病需住院治療的，須在當(dāng)?shù)胤菭I利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，并在住院后10日內(nèi)向用人單位報(bào)告，由用人單位到省醫(yī)保中心辦理登記手續(xù)。病情穩(wěn)定后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，因病情不宜轉(zhuǎn)回的，在外地治療時(shí)間最多不得超過30天，超過時(shí)需在3日內(nèi)由所在單位到省醫(yī)保中心辦理延期手續(xù)。

派駐外地或退休后異地居住半年以上的參保人員可申請(qǐng)?jiān)诰幼〉鼐歪t(yī)。申請(qǐng)異地就醫(yī)須由單位到省醫(yī)保中心辦理核準(zhǔn)手續(xù)。

6、門診費(fèi)用如何結(jié)算？

參保人員的門診（含急診3日內(nèi)留觀未收住院）醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍之類內(nèi)的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店從個(gè)人帳戶中劃扣，參保人員劃卡結(jié)算，不足部分個(gè)人自付。

應(yīng)由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，由單位統(tǒng)一匯總后，憑參保職工的醫(yī)療保險(xiǎn)證件、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單和結(jié)算單據(jù)每季到省醫(yī)保中心按規(guī)定結(jié)算一次。

7、住院費(fèi)用如何就算？

住院（含門診特殊疾病）及急診留觀治療費(fèi)用，屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金和大額醫(yī)療補(bǔ)助資金支付范圍的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記帳，屬于個(gè)人支付的費(fèi)用，劃卡結(jié)算，不足部分個(gè)人自付。

8、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及省外就醫(yī)費(fèi)用如何結(jié)算？

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院、異地居住及因公出差、學(xué)習(xí)、法定探親期間發(fā)生的住院（含門診搶救后收入院或死亡的）醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人墊付，參保單位定期匯總后，持參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證件、病歷復(fù)印件、處方、醫(yī)療費(fèi)用清單、有效結(jié)算單據(jù)等資料，在規(guī)定時(shí)間到省醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。經(jīng)審核符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的，予以報(bào)銷。除此之外，轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的還須提供《轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，因公出差、學(xué)習(xí)、法定探親的須提供急診證明和單位證明。

9、門診

享受省直國家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員在一個(gè)內(nèi)個(gè)人自付（不含個(gè)人帳戶支付部分）的門診（不含門診特殊疾病和部分慢性病）醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2000元以上部分，符合公務(wù)員補(bǔ)助條件的，按下列標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助：

內(nèi)個(gè)人自付門診醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過2000元以上公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金支付%在職和退休人員自付% 1元——1000元60%40% 1001元——3000元70%30% 3001元——6000元80%20%

10、住院

參保人員住院設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)，以上一省直單位職工平均工資為基數(shù)，省及省級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)為10%，市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為8%，區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含廠礦、院校醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)）為6%，具體金額一年一定。內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)在第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上逐次遞減25%。

統(tǒng)籌基金在一個(gè)內(nèi)累計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)用的最高限額，大體為上一省直單位職工平均工資的4倍以內(nèi)，具體金額一年一定。

11、統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)

住院（含門診特殊疾病和慢性病）及急診留觀治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下部分，在職職工由統(tǒng)籌基金按省及省以上、市、區(qū)及區(qū)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別支付85%、88%、91%。退休人員（含省內(nèi)異地安置退休人員）分別支付87%、90%、93%。因公出差等特殊情況在外地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，由所在單位開具證明，經(jīng)省醫(yī)保中心審核后，按本條規(guī)定支付。

12、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助支付標(biāo)準(zhǔn)

省直國家公務(wù)員和按規(guī)定享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的省直單位工作人員在一個(gè)內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診特殊疾病和部分慢性病費(fèi)用），在基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以下應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)），在職及退休人員均補(bǔ)助60%累計(jì)超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金內(nèi)最高支付限額以上1元至4萬元的，在職及退休人員均補(bǔ)助80%。

13、大額醫(yī)療補(bǔ)助支付標(biāo)準(zhǔn)

省直單位職工因患大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助限額之和以上1元至3萬元的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用由省直職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)資金補(bǔ)助75%，個(gè)人負(fù)擔(dān)25%；在30001元至6萬元的，由省直職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)充保險(xiǎn)資金補(bǔ)助85%，個(gè)人負(fù)擔(dān)15%。

14、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院及省外就醫(yī)

經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地治療所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用（含門診檢查費(fèi)用），職工由統(tǒng)籌基金支付70%，退休人員（含省外異地安置的退休人員）由統(tǒng)籌基金支付80%。

15、離休人員

省直單位離休干部不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，按規(guī)定實(shí)報(bào)實(shí)銷。省直離休干部實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店與省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店相同。具體辦法按《吉林省直離休干部醫(yī)療費(fèi)管理辦法（試行）》規(guī)定執(zhí)行。

16、保健對(duì)象

省直保健對(duì)象在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)貼待遇。具體辦法按《吉林省省直機(jī)關(guān)事業(yè)單位保健對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法（試行）》規(guī)定執(zhí)行。

17、其他特殊人員

原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中建國前參加革命工作的退休人員，按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)；原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中工傷人員治療工傷部位發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付，個(gè)人不負(fù)擔(dān)；原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中經(jīng)國務(wù)院和省政府命名的勞動(dòng)模范，按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助有關(guān)規(guī)定應(yīng)由其個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金中支付，2001年10月10日以后經(jīng)國務(wù)院和省政府命名的勞動(dòng)模范，不再享受醫(yī)療照顧待遇，按照省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行。原未享受公費(fèi)醫(yī)療的省直自收自支事業(yè)單位中的上述人員，由單位按照省直公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)繳納費(fèi)用后，享受同等待遇。原享受公費(fèi)醫(yī)療的省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決。原未享受公費(fèi)醫(yī)療的省直自收自支事業(yè)單位中二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人的醫(yī)療費(fèi)由單位按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)后，享受同等待遇。

二、不予支付的生活項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用 醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍及標(biāo)準(zhǔn)： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、用藥范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)按照《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。超出規(guī)定發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付。

職工在住院期間所發(fā)生的屬于《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》中的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的檢查治療費(fèi)，在職職工先由個(gè)人自付20%、退休人員先由個(gè)人自付10%，余額再按住院報(bào)銷規(guī)定執(zhí)行。

職工和退休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院床位費(fèi)，按《吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定執(zhí)行。

1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)

2、空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)

3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)

4、膳食費(fèi)

5、文藝活動(dòng)費(fèi)以及其它特需服務(wù)費(fèi)用

三、不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍

1、服務(wù)項(xiàng)目類：

1)掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等 2)出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)

3)省物價(jià)部門規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目之外的其它醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用

2、非疾病治療項(xiàng)目類：

1)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等 2)各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目 3)各種健康體檢

4)各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目 5)各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定

四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類

1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目

2、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具

3、各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械

4、省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料

五、治療項(xiàng)目類

1、各類器官或組織移植的器官源或組織源及其手術(shù)費(fèi)用

2、除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨髓移植外的其它器官或組織移植

3、近視眼矯形術(shù)

4、氣功療法、音樂療法、保健性營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目

六、其他

1、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目

2、各種科研性、臨床驗(yàn)證性診療項(xiàng)目

第三篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)考試題

基本醫(yī)療保險(xiǎn)考試題答案

一、填空題

1.參保人員就醫(yī)時(shí)（包括入院和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等），應(yīng)當(dāng)履行(身份核實(shí)制度)（住院參保患者填寫身份核實(shí)記錄單）,對(duì)其(身份)與(社會(huì)保障卡)進(jìn)行核驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)證件無效、人證不符的，不得進(jìn)行(醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算)；有騙保嫌疑的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告(醫(yī)保局)。

2.參保人員因急癥未攜帶（社會(huì)保障卡）的，可在門診留觀或住院時(shí)聲明參保身份，進(jìn)行登記并出示相關(guān)憑證資料，經(jīng)初步確認(rèn)后，于（72）小時(shí)內(nèi)出示社會(huì)保障卡，要補(bǔ)錄其醫(yī)療費(fèi)用。（72）小時(shí)之后出示社會(huì)保障卡的，自出示之時(shí)起，按參保人員處理，在此之前的醫(yī)療費(fèi)用，由（個(gè)人）負(fù)擔(dān)。

3.執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用知情制度，保證參保人員知情權(quán)，向參保人員提供（門診）、（住院費(fèi)用結(jié)算清單）和（住院日費(fèi)用清單）, 參保人員對(duì)醫(yī)療費(fèi)用有疑義的，應(yīng)做出合理解釋。

4.執(zhí)行自費(fèi)費(fèi)用參保人員知情確認(rèn)制度。使用（自費(fèi)的藥品）和（診療項(xiàng)目）應(yīng)事先告知并征得參保人員或家屬同意，并在同意書上簽字(（急診搶救或手術(shù))除外）。

5.城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民意外傷害實(shí)行審核制度，暫用(現(xiàn)金)墊付，填寫《基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害住院患者情況表》，經(jīng)(醫(yī)保局)審核后，符合醫(yī)保政策規(guī)定的意外傷害費(fèi)用補(bǔ)錄，出院時(shí)可以在醫(yī)院直接刷卡結(jié)算。大中小學(xué)生發(fā)生意外傷害需要門診治療時(shí)用現(xiàn)金結(jié)算，治療結(jié)束后醫(yī)療費(fèi)按規(guī)定到(醫(yī)保局)報(bào)銷。(未經(jīng)審核)及(不符合醫(yī)保政策規(guī)定)的意外傷害發(fā)生的費(fèi)用醫(yī)保不予支付。對(duì)于意外傷害的患者，醫(yī)生要認(rèn)真核實(shí)(意外傷害)的原因，病歷資料記載(詳實(shí)清楚)，合理(檢查)，合理(用藥)。

6.應(yīng)當(dāng)做到住院(醫(yī)囑)、(病程記錄)、(檢查結(jié)果)、(治療單記錄)和（票據(jù)）、（費(fèi)用清單）等相吻合。

7.入院基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目是（血常規(guī)）、（尿常規(guī)）、（肝功）、（血糖）、（乙型肝炎）和（丙型肝炎）測(cè)定、（艾滋病）篩查、（心電）、（胸部X光照相）。

8.根據(jù)參保人員的病情按照診療常規(guī)進(jìn)行（輔助檢查），（近期內(nèi)）做過的檢 查，如非必要，不再（重復(fù)）檢查。對(duì)其他（同級(jí)別）或（高級(jí)別定點(diǎn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的臨床檢驗(yàn)結(jié)果，凡尚未超出該檢驗(yàn)項(xiàng)目周期性變化規(guī)律所允許的時(shí)間，應(yīng)實(shí)行（互認(rèn)），充分予以利用，避免不必要的重復(fù)檢查。病程記錄應(yīng)明確記錄（輔助檢查）的必要性并有(結(jié)果分析)。

9.嚴(yán)格遵守衛(wèi)生計(jì)生管理部門有關(guān)大型檢查治療的使用規(guī)定，不能將（CT）、（MRI）、（彩超）作為入院常規(guī)檢查項(xiàng)目。

10.醫(yī)師按照先（甲類）后（乙類）、先（口服）制劑后（注射）制劑、先（常釋）劑型后（緩（控）釋）劑型等原則選擇藥品。要按照處方管理規(guī)定，準(zhǔn)確填寫臨床診斷，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)癥、藥理作用、用法、用量、禁忌等開具處方,不（過度用藥）和（重復(fù)用藥）。

11.門診藥品處方一般不得超過（7）日用量；急診處方一般不得超過（3）日用量；某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長至（一個(gè)月），但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)（注明理由）。

12.住院患者未愈出院時(shí)，可提供與疾病治療有關(guān)的藥品，一般不超過（7）天量，長期慢性病不得超過（30）天量，品種數(shù)不得超過（3）個(gè)；金額不能超過（100）元。享受門診慢病(大病)待遇的,涉及慢病(大病)的藥品出院（不得）帶藥。不得帶（檢查）及（治療）項(xiàng)目出院。

13.不得事先將（檢查)和(治療)項(xiàng)目預(yù)先在住院時(shí)按住院費(fèi)用結(jié)算，在(門診）完成；也不得將住院前已在（門診檢查）和（治療）的項(xiàng)目納入住院結(jié)算。14.《藥品目錄》中規(guī)定要求審批的（藥品）及（高精尖診療項(xiàng)目），要經(jīng)過科室醫(yī)療（負(fù)責(zé)人）審批后使用。因（緊急搶救）可先使用，（24）小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦審批手續(xù)。不得要求住院參保人員到（門診）或（藥店）購藥（除外（本院無藥））。15.參保人員行動(dòng)不便需他人代替購藥的，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員本人和代購人雙方身份證，并登記雙方（姓名）、（身份證號(hào)碼）、（聯(lián)系方式）、(購藥藥品名稱)、(單價(jià))、(數(shù)量)及(購買時(shí)間)等。

16.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)，不得(推諉)和(拒絕)符合住院條件的參保人員住院治療；不得將不具備(入院指征)的參保人員收治住院。17.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查房制度,不允許住院治療的參保患者(無故離院)、(掛床住院)、(攜帶注射藥品)離院，一張床位只能收治(一)名患者。住院治療的 藥品應(yīng)由護(hù)理人員取藥并登記，遵醫(yī)囑建立注射卡，留存?zhèn)洳椤?/p>

18.使用(輔助)治療項(xiàng)目、(中醫(yī))治療項(xiàng)目、(康復(fù))治療項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，病歷中應(yīng)明確治療(部位)、(次數(shù)）、（療程）和（治療目的）。（吸氧）、（監(jiān)護(hù)）、（手術(shù)）等主要治療項(xiàng)目應(yīng)按照病歷書寫規(guī)定記錄治療（時(shí)間）、使用的（衛(wèi)生材料）、（醫(yī)用內(nèi)置（植）物數(shù)量）和（器械）。手術(shù)置入的醫(yī)用內(nèi)置物應(yīng)按照病歷書寫規(guī)范和衛(wèi)生行政部門相關(guān)要求在手術(shù)記錄中如實(shí)記載術(shù)中置入的醫(yī)用內(nèi)置物的（生產(chǎn)廠家）、（型號(hào)）、（數(shù)目）等，并將（合格證）、（產(chǎn)品標(biāo)識(shí))粘貼在手術(shù)記錄紙背面。

19.轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，及時(shí)為(符合條件)的參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。確因(醫(yī)療技術(shù))和(設(shè)備條件)限制，需轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌地區(qū)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)按醫(yī)保有關(guān)規(guī)定辦理。

21.嚴(yán)格掌握目錄內(nèi)特殊限定藥品的適用范圍并留存用藥依據(jù)便于醫(yī)保監(jiān)督檢查。超出藥品(適應(yīng)癥)或(特殊限定)范圍、缺乏(相關(guān)依據(jù))的費(fèi)用，醫(yī)保不予支付。

22.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（1100）元；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)（800)元，享受對(duì)應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

23.醫(yī)保按照《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)監(jiān)督管理辦法》和本協(xié)議約定，通過(網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控)、(日常檢查)、(專項(xiàng)檢查)、(暗訪)、(突擊檢查)等形式對(duì)醫(yī)院協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

24.醫(yī)保對(duì)醫(yī)院及醫(yī)院工作人員違規(guī)行為按照(不合理行為)、(違約行為)、(違規(guī)行為)、(違法行為)做出相應(yīng)處理。涉及醫(yī)師個(gè)人的按照《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》處理，同時(shí)按照《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理考核暫行辦法》扣減考核分?jǐn)?shù)。

二、問答題

1.醫(yī)保對(duì)醫(yī)院作出約談、限期整改、暫停結(jié)算處理，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的拒付所涉及部分醫(yī)療費(fèi)用的違約行為有哪些？

（一）未按本協(xié)議要求落實(shí)管理措施的；

（二）未按要求配備管理人員及制定管理制度和履行管理義務(wù)的；

（三）未落實(shí)參保人員知情權(quán)，不提供費(fèi)用明細(xì)清單、出院病情證明等資 料的；

（四）未及時(shí)處理核實(shí)參保人員投訴和社會(huì)監(jiān)督反映問題的；

（五）拒絕為參保人員提供外配處方的；

（六）不按時(shí)開展費(fèi)用分析或進(jìn)行院內(nèi)自查的；

（七）未及時(shí)、準(zhǔn)確、完整提供醫(yī)保要求提供資料的；

（八）被醫(yī)保拒付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)院未及時(shí)作相應(yīng)財(cái)務(wù)處理的；

（九）未按規(guī)定為參保人員提供必要醫(yī)療服務(wù)的；

（十）未按規(guī)定建立藥品、診療項(xiàng)目購銷臺(tái)帳的；

（十一）病歷首頁、床頭卡、護(hù)理卡無醫(yī)保標(biāo)識(shí)的；

（十二）醫(yī)院基礎(chǔ)信息錄入不及時(shí)、不準(zhǔn)確的；

（十三）未按協(xié)議為參保人員辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的；

（十四）未按協(xié)議時(shí)限及時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的。

2.醫(yī)保對(duì)醫(yī)院作出約談、限期整改、暫停結(jié)算、拒付全部違約費(fèi)用處理的違約行為有哪些？

（一）未及時(shí)上傳參保人員就醫(yī)信息的；

（二）按協(xié)議規(guī)定應(yīng)審批未審批的；

（三）未征得參保人員或家屬同意使用自費(fèi)或部分自付藥品、診療項(xiàng)目的；或要求參保人員在住院期間到門診或另設(shè)自付帳號(hào)交費(fèi)的；

（四）允許、默許參保人員掛床住院的；治療期間或連續(xù)查房3次(天)參保患者不在院的；患者出院無出院醫(yī)囑，病程記錄無記載的;

（五）將可門診治療或復(fù)查的參保人員收治住院的；

（六）發(fā)生健康體檢住院的；

（七）未經(jīng)醫(yī)保允許私自將輔助檢查項(xiàng)目委托其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或體檢機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查的；

（八）未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)憑證，造成被他人冒名頂替就醫(yī)的；參保患者住院治療期間，為家屬或他人搭車開藥或檢查提供便利的；

（九）發(fā)生重復(fù)、分解、過度、無適應(yīng)癥、超限制范圍使用藥品和診療項(xiàng)目等違規(guī)診療行為的；

（十）發(fā)生重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用的；

（十一）違反出院帶藥規(guī)定的；

（十二）未按住院醫(yī)囑建立或保存注射卡的；

（十三）未按規(guī)定及時(shí)書寫病歷、未真實(shí)描述病情、回避或不詳實(shí)描述外傷病史、診斷依據(jù)不足的；

（十四）臨床診斷、補(bǔ)充診斷、病歷記錄、醫(yī)囑、清單不一致的；

（十五）醫(yī)護(hù)、醫(yī)技人員謊報(bào)數(shù)據(jù)、偽造輔助檢查報(bào)告單的；

（十六）醫(yī)師違反處方管理規(guī)定重復(fù)用藥、超量用藥、處方缺項(xiàng)的，藥師違規(guī)調(diào)劑的；

（十七）為使用特定藥品或輔助檢查項(xiàng)目，虛造診斷或虛構(gòu)夸大病情的；違反醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理規(guī)范和乙方內(nèi)部規(guī)定的醫(yī)師執(zhí)業(yè)等級(jí)權(quán)限，違規(guī)臨床應(yīng)用醫(yī)療技術(shù)和藥品的；

（十八）因費(fèi)用管控拒絕或婉拒應(yīng)在醫(yī)院住院治療的參保人員住院的；（十九）誘導(dǎo)或強(qiáng)迫參保人員使用自費(fèi)或部分自付藥品，不及時(shí)對(duì)照應(yīng)報(bào)銷藥品進(jìn)入藥品管理信息庫的；

（二十）醫(yī)院或醫(yī)院科室突擊、集中使用同一藥品或診療項(xiàng)目的，違規(guī)使用大型檢查設(shè)備的；

（二十一）暫停結(jié)算期間未進(jìn)行及時(shí)、有效整改的；

（二十二）未按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的支付比例進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；（二十三）醫(yī)院或醫(yī)院醫(yī)師超出執(zhí)業(yè)范圍進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的；

（二十四）輔助治療項(xiàng)目在病歷中未明確使用部位、次數(shù)、診療目的的；（二十五）住院期間參保人員攜帶注射藥品離院的。

3.醫(yī)保對(duì)醫(yī)院作出拒付涉及的全部醫(yī)療費(fèi)用；暫停醫(yī)院或涉及科室3個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)處理的違規(guī)行為有哪些？

（一）隱匿、惡意涂改醫(yī)療文書、受檢資料的；

（二）掛床住院或?qū)⒖砷T診治療的參保人員收治住院占抽檢人次30%以上的；

（三）采用為參保人員重復(fù)掛號(hào)、重復(fù)或者無指征治療、分解住院等方式過度醫(yī)療或者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)占抽檢人次30%以上的；

（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍或者用藥品種規(guī)定，以超量用藥、重復(fù)用藥、違規(guī)使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式為參保人員配藥占抽檢醫(yī)療費(fèi)用30%以上的；(五)未經(jīng)許可更改涉及醫(yī)保體系的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)架構(gòu)、盜用用戶、私接終端、擴(kuò)展服務(wù)范圍、移動(dòng)或擴(kuò)展終端地理位置或采取其它方式借助信息系統(tǒng)結(jié)算的；

（六）超出《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療服務(wù)；將科室或房屋承包、出租給個(gè)人或其他機(jī)構(gòu)，并以醫(yī)院名義開展醫(yī)療服務(wù)；為無醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供結(jié)算的；為非協(xié)議單位、團(tuán)體或個(gè)人提供劃卡服務(wù)的；

（七）采取暴力形式拒絕醫(yī)保檢查或不配合醫(yī)保工作的，強(qiáng)搶或拒不提供、故意隱匿醫(yī)保檢查中要求其提供的相關(guān)資料的；

（八）將醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或生活用品、保健滋補(bǔ)品等費(fèi)用串換為醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)費(fèi)用，申請(qǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算，套取基金支付的；

（九）未及時(shí)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需求提供相關(guān)信息數(shù)據(jù)或改造建設(shè)信息系統(tǒng)的；

（十）信息系統(tǒng)故障期間未采取有效應(yīng)急措施、推諉病人、虛假解釋、激化矛盾的；

（十一）泄露醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)、信息系統(tǒng)參數(shù)、用戶名和口令等行為；未經(jīng)許可更改涉及醫(yī)保信息體系的信息系統(tǒng)參數(shù)、設(shè)置等；

（十二）將醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)接入其它網(wǎng)絡(luò)或利用醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)備進(jìn)行與工作無關(guān)事宜的；

（十三）故意破壞或致使監(jiān)控系統(tǒng)不能正常工作的；

（十四）故意避開監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控范圍進(jìn)行醫(yī)保就醫(yī)購藥操作的；

（十五）不收取應(yīng)由參保人員承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；通過虛構(gòu)購藥事實(shí)，將參保人員個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶變現(xiàn)；

（十六）將聘請(qǐng)專家的費(fèi)用變通為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付費(fèi)用的;（十七）故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定，引起參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（十八）攻擊、入侵以及其它危害醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)行為;（十九）其他造成嚴(yán)重后果或重大影響的違規(guī)行為。

2015年5月8日

第四篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)資料

基本醫(yī)療保險(xiǎn)培訓(xùn)資料

一、醫(yī)療保險(xiǎn)概述

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是通過立法，強(qiáng)制性地由單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需獲得必需的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的是改革現(xiàn)行公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，合理配置和充分利用醫(yī)療資源、減少浪費(fèi)，以低廉的費(fèi)用，獲得較好的醫(yī)療服務(wù)

（二）成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體政策 1、2008年11月3日市政府第22次常務(wù)會(huì)議討論通過，并自2009年1月1日起施行的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》（成都市人民政府令第154號(hào)）

配套文件：成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印發(fā)的《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》的通知（成勞社發(fā)【2008】120號(hào)）

2、《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》（（成都市人民政府令第155號(hào)）

配套文件：成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局印發(fā)的《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施細(xì)則》的通知（成勞社發(fā)【2008】121號(hào)）

3、成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法

4、成都市大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)辦法

5、工傷生育保險(xiǎn)管理辦法

（三）建立城職職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則與統(tǒng)籌模式 【原則】：

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納；

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合；

4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。【統(tǒng)籌模式】：

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一管理辦法

二、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

【待遇支付起始日期】初次參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員、中斷基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系或欠費(fèi)4個(gè)月以上的，自參保或重新參保之日起，連續(xù)繳費(fèi)滿1 2個(gè)月以后發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按本辦法規(guī)定予以支付，個(gè)人賬戶從繳費(fèi)當(dāng)月起計(jì)入。

單位職工繳費(fèi)不滿1 2個(gè)月突發(fā)重大疾病，經(jīng)所在單位申報(bào)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，其住院醫(yī)療費(fèi)按本辦法規(guī)定支付。參保人的醫(yī)療待遇分兩個(gè)部分：

（一）門診醫(yī)療待遇（由個(gè)人賬戶支付）1.個(gè)人賬戶的設(shè)立標(biāo)準(zhǔn)

單位參保人員個(gè)人和雇工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部計(jì)入個(gè)人賬戶；個(gè)體參保人員和單位及雇主繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按一定比例計(jì)入個(gè)人賬戶；退休人員的個(gè)人賬戶金全部從征收的基金中劃入。個(gè)人賬戶金利息按國家、省有關(guān)規(guī)定年末計(jì)入個(gè)人賬戶 2.個(gè)人賬戶支付范圍

個(gè)人賬戶金屬于參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承，除參保人員長期在本市行政區(qū)域外工作、居住或死亡等原因外，個(gè)人賬戶金不得提取。其支付范圍為： ⑴ 參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品或有利于疾病治療和康復(fù)的醫(yī)療器械等發(fā)生的費(fèi)用；

⑵ 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用、應(yīng)由個(gè)人自付的住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）住院醫(yī)療待遇（由統(tǒng)籌基金支付）

1、統(tǒng)籌基金支付范圍 ⑴ 住院醫(yī)療費(fèi)用；

⑵ 因患特殊疾病需長期進(jìn)行門診治療發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

⑶ 因病喪失全部或部分行動(dòng)能力，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)的家庭病床發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑷ 門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑸ 住院期間因所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件限制發(fā)生在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和手術(shù)費(fèi)用；

⑹ 入院前3曰內(nèi)的陽性特殊檢查費(fèi)用；

“特殊檢查”是指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的X線造影、磁共振掃描(MRI)、X線計(jì)算機(jī)體層掃描(CT)、彩色多普勒超聲檢查、伽馬照相、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(SPECT)、白血病殘留病灶檢測(cè)、腫瘤相關(guān)抗原測(cè)定、動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)腦電圖、纖維支氣管鏡檢、胃鏡、腸鏡、組織病理學(xué)檢查與診斷、經(jīng)纖支鏡防污染采樣刷檢查。

⑺ 因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)參保人員的家庭病床、特殊疾病門診、異地就醫(yī)(含市外轉(zhuǎn)診)等申請(qǐng)進(jìn)行審核。具體管理辦法，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門另行制定。

2、不予支付情形（參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍）： ⑴基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

⑵ 工傷(職業(yè)病)、生育發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑶ 除急救、搶救外在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑷ 因本人吸毒、打架斗毆、違法犯罪等造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑸ 因自傷、自殘、醉酒、戒毒、性傳播疾病(不含艾滋病)等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

⑹ 因美容矯形、生理缺陷及因不孕不育等進(jìn)行治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ⑺ 第三方責(zé)任等引發(fā)的非疾病醫(yī)療費(fèi)用； ⑻ 在港澳臺(tái)地區(qū)和境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用； ⑼ 因交通事故、醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

交通事故能提供公安交通管理部門出具的肇事方逃逸或無第三方責(zé)任人的相關(guān)證明，且沒有獲得相關(guān)賠償或補(bǔ)償?shù)模湓诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。

三、住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（一）統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)（是按醫(yī)院級(jí)別確定）

一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）160元；市外轉(zhuǎn)診起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元。有下列情形之一的起付標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行減免：

⑴ 參保人員在一個(gè)自然內(nèi)多次住院的，逐次降低1 OO元，但最低不低于1 60元；

⑵ 參保人員因精神病或艾滋病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)； ⑶ 年滿1 00周歲及以上的參保人員，因病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)；

⑷ 參保人員因惡性腫瘤手術(shù)及放化療治療，腎功能衰竭透析治療及移植手術(shù)，肝、腎、骨髓移植術(shù)后的抗排斥治療，慢性白血病，重型再生障礙性貧血，骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，一年計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按參保人員內(nèi)首次所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別確定； ⑸ 參保人員因病情需要，由低級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、由專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往綜合醫(yī)院，只補(bǔ)計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別專科醫(yī)院轉(zhuǎn)往同級(jí)別或低級(jí)別綜合醫(yī)院或由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)往符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，不再另計(jì)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)

（二）統(tǒng)籌基金最高支付限額

一個(gè)自然內(nèi)統(tǒng)籌基金為個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)不超過上一成都市職工平均工資的6倍。舉例說明：

2013年公布的市平工資是38221（元）/年

那么今年最高支付標(biāo)準(zhǔn)： 38221×6＝229326（元）/年

（三）統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，其數(shù)額在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，扣除個(gè)人首先自付的費(fèi)用后，由統(tǒng)籌基金根據(jù)醫(yī)院級(jí)別按比例支付：三級(jí)醫(yī)院85％，二級(jí)醫(yī)院9 0％，一級(jí)醫(yī)院9 2％，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了住院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心9 5％。在此基礎(chǔ)上，年滿5 0周歲的增加2％，年滿60周歲的增加4％，年滿70周歲的增加6％，年滿80周歲的增加8％，年滿9 O周歲的增加1 0％。根據(jù)年齡增加后的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，不得超過1 OO％。年滿l 00周歲及以上參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例為1 00％。

（四）大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)待遇 【目的】：在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)通過大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)再化解一部分風(fēng)險(xiǎn)，解決個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重的問題

大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金將為參保人員支付住院醫(yī)療費(fèi)用、門診特殊診療費(fèi)用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床費(fèi)用中的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的個(gè)人自付費(fèi)用和基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的費(fèi)用。

個(gè)人首先自付的費(fèi)用包括：

⑴ 使用除手術(shù)外單項(xiàng)價(jià)格在200元以上的檢查、治療項(xiàng)目費(fèi)20％的費(fèi)用； ⑵ 實(shí)施單項(xiàng)價(jià)格在1 000元以上手術(shù)費(fèi)l O％的費(fèi)用； ⑶ 使用國家和省規(guī)定的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中乙類藥品費(fèi)1 0％的費(fèi)用；

⑷ 使用特殊醫(yī)用材料和施行統(tǒng)籌基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用。

四、門診特殊疾病醫(yī)療待遇

（一）概述

門診特殊疾病指患病后需長期治療，在病情穩(wěn)定的情況下，治療可以在門診進(jìn)行，且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病。按病種分為下列三大類

第一類：精神疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙

第二類：

1、惡性腫瘤

2、慢性腎功能不全

3、腎病綜合癥

4、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

5、慢性白血病

6、再生障礙性貧血

7、骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病

8、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

9、血友病

第三類：

1、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化

2、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下

3、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

4、高血壓

5、肺結(jié)核

6、心臟病（風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病）

7、糖尿病

8、帕金森氏癥

9、腦血管意外后遺癥

10、精神疾病：焦慮癥、強(qiáng)迫癥

11、地中海貧血

12、干燥綜合癥

13、硬皮病

（二）門診特殊疾病醫(yī)療待遇的相關(guān)規(guī)定：、三定原則

門診特殊疾病實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定病種、定診療項(xiàng)目和藥品范圍的“三定”管理辦法。

一個(gè)審核期內(nèi)申請(qǐng)的病種不得超過5種。初次申請(qǐng)門診特殊疾病，須提供二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院（限本專科）的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)疾病診斷證明。

2、申請(qǐng)與結(jié)算

應(yīng)按要求填寫《門診特殊疾病申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)同意并確定審核期起止時(shí)間后生效。門診特殊疾病每3個(gè)月辦理一次審核，符合第一類病種的門診特殊疾病每6個(gè)月辦理一次審核。

參保人員申請(qǐng)門診特殊疾病，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡辦理；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備刷卡條件的，由參保人員持相關(guān)資料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

3、變更方案 審核期內(nèi)，參保人員因病情變化需更換治療和用藥方案，應(yīng)由申請(qǐng)時(shí)所核準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《門診特殊疾病治療和用藥方案更改申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。刷卡辦理的由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)；未刷卡辦理的由參保人員個(gè)人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出更改申請(qǐng)。更改時(shí)間由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。

結(jié)束語：

參保人因病住院時(shí)，應(yīng)該注意哪些方面的問題

一、因病住院怎樣選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的區(qū)別，所以住院起付標(biāo)準(zhǔn)也有高低的區(qū)別，服務(wù)管理收費(fèi)也有很大區(qū)別。而起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用（也就是門檻費(fèi)）是不屬于基本醫(yī)療報(bào)銷范圍的。建議：參保人應(yīng)該根據(jù)自己的病情來選擇醫(yī)院，疑難病、危重病選擇級(jí)別高的醫(yī)院；常見病、小病選擇級(jí)別低的醫(yī)院。大型、高端儀器檢查、大手術(shù)可選擇大醫(yī)院，而一般性檢查、普通治療、康復(fù)期治療都可以選擇小醫(yī)院，這樣不僅能合理地利用有限的醫(yī)療資源，緩解大醫(yī)院的就診壓力，而且一定程度上也為參保人節(jié)約了多方面的費(fèi)用。

二、住院過程中怎樣節(jié)約費(fèi)用

1、在用藥方面：根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定醫(yī)生使用范圍外的費(fèi)用，應(yīng)征求患者和家屬的意見。加強(qiáng)同主管醫(yī)生的溝通和交流。一定注意能用“甲類目錄藥品”盡量不用或者少用“乙類目錄藥品”，能用乙類目錄藥品盡量不用或少用自費(fèi)藥品

2、在檢查方面：一定注意不要做不必要的檢查和重復(fù)檢查

3、在選擇植入人體材料和人工器官等特殊材料方面：一定根據(jù)患者病情治療需要和患者經(jīng)濟(jì)的承擔(dān)能力而定。

第五篇：基本醫(yī)療保險(xiǎn)承諾書

基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店承諾書

為了進(jìn)一步做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作，加強(qiáng)行業(yè)自律，打造醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌，本店鄭重承諾：

一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保各項(xiàng)政策，切實(shí)履行《常州市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議書》。

二、嚴(yán)格遵守《中華人民共和國藥品管理法》。建立和完善藥品質(zhì)量管理制度，確保參保人員用藥安全。

三、嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，全力為參保人員提供價(jià)格優(yōu)惠的藥品。

四、進(jìn)一步加強(qiáng)員工業(yè)務(wù)和醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)，全面提高員工整體素質(zhì)，為參保人員做好醫(yī)保服務(wù)。

五、全力維護(hù)醫(yī)保基金安全，堅(jiān)決杜絕以藥換生活用品或保健品、代刷卡等有損基金安全的違規(guī)行為，在定點(diǎn)零售藥店中帶頭營造風(fēng)清氣正的醫(yī)保服務(wù)環(huán)境。

六、誠信經(jīng)營、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，為守護(hù)參保人員的健康盡心盡力，為常州市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)順利發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。

單位：*****大藥房有限公司

2010年1月1日