第一篇：關于啟東市實施新型農村合作醫療制度的思考

關于啟東市實施新型農村合作醫療制度的思考

內容摘要:新型農村合作醫療是黨和國家為緩解農民“因病致貧、因病返貧”問題而實施的一項重大決策，擔負著保障農民健康的重任，啟東市新型農村合作醫療從2003年運行至今，成效顯著，得到農民的普遍擁護，雖有一定的成效，但在具體實施運行過程中還是存在一些問題。本文簡單介紹了啟東市新型農村合作醫療制度實施的現狀，以及實施中遇到的一些困境，同時也相應的提出了一些建議性對策。完善新農合工作的任務比較艱巨，須不斷總結、探索建立良性循環機制，促進新型農村合作醫療制度的良性發展。

關鍵詞：啟東市新型農村合作醫療制度、實施、現狀、對策。

新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，是由政府組織、引導、支持、農民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，是新時期政府解決“三農問題”、構建和諧社會的一項重大舉措。我市新型農村合作醫療制度也是以大病統籌為主的農村合作醫療，從2003年至今，新型農村合作醫療已覆蓋全市所有鎮（鄉）、村，工作進展順利，運行平穩，建立了比較健全的制度，實現了信息化管理，財政投入不斷加大，籌資標準不斷提高，基金總量不斷擴大，補償比例不斷提升，群眾受益度不斷增加。新型農村合作醫療制度已逐漸深入人心，農民群眾的參合積極性逐漸高漲提高農民的健康保障水平。

啟東市新農合工作于2003年正式啟動，通過幾年的運行與不斷完善，目前我市新型農村合作醫療已形成了政府領導、衛生部門主管、相關部門配合、經辦機構運作、醫療機構服務、農民群眾參與的管理運行機制；建立了以家庭為單位自愿參加，以鄉為單位統籌，個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制；建立了由衛生部門經辦、財政部門審核、代理銀行支付的結算辦法和基金審計、公示制度；確立了以大病統籌為主、兼顧門診的補償原則，實行了參合農民在本市內自主選擇定點醫療機構就醫、現場結算補償費用辦法；形成了醫療服務和藥品供應等方面的規范。目前主要由市、鎮鄉人民政府分別建立新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合管委），下設辦公室（以下簡稱合管辦），負責新型農村 1

合作醫療制度的組織實施及日常事務的管理。

一、關于啟東市新型農村合作醫療制度實施遇到的困境及問題

雖然我市新農合的工作已經取得了令人矚目的優秀成果，但在取得成績的同時我們還應看到不足。

（一）認識不到位

合作醫療的參加對象是農民，農民對合作醫療的認識和接受程度至關重要。由于部分農民的自我保健意識和互助共濟意識較弱。農民歡迎合作醫療制度，但對醫療消費存在僥幸心理，往往是年老體弱的愿意參加，家庭成員身體狀況好的就不大想參加，會有一種“干嘛拿錢給其他人治病”的思想，對合作醫療的認識還不夠到位，降低了參合率。

（二）機制不健全

籌資是首要環節，隨著新型農村合作醫療制度的進一步完善，其籌資機制越來越成為新農和制度發展的障礙。由于沒有規范統一的籌資機制出臺，在籌資過程中總會遇到不少問題和情況，如農民對合作醫療的了解度不夠，限定的籌資時間短容易錯過參保時間，農民對政府推行的制度缺乏信任度，農民對報銷比例的期望值過高，這些問題的出現都會導致籌資難度增大，因此出臺規范完整的籌資機制比較關鍵。

（三）實施效果弱

大部分人口目前還居住在農村，傳統合作醫療解體后農村的衛生狀況令人擔憂，自費醫療制度再次成為我國農村占主導地位的醫療制度。而就近的鄉醫院等一些衛生醫療機構的配套措跟不上，只能醫治一些常見的小病，一旦生的是大病、重病就得去市醫院或市外外醫治。而新農合又是以大病統籌為主的醫療制度，如我市雖然對生小病的也報銷，不過像一些只需門診醫治的疾病都報銷不到，生大病的去大醫院看，雖然報銷稍微多一點可也不是全報還有一些也是需要自費的部分而且中間的花銷較大，這些都是新農合實施效果較弱之處，也影響了農民群眾的參合積極性。

（四）監管不到位

新型農村合作醫療的監督管理是一項系統工程。我市在這方面做得還不夠完善，專門的監督管理機構不夠完備，體制也不健全。一系列符合農村社會發展水 2

平的醫療保障政策還不夠成熟，沒有完善的法律法規，沒有專門的經費及專業的人員來培訓相應的工作人員，而且我市的農村人口較多，可工作人員較少，尤其是鄉鎮工作人員流動性較大，這會造成新農合基層工作不能很好的落實也會影響到新農合的整個監管工作的。

二、啟東市新型農村合作醫療制度實施遇到困境的原因分析

（一）宣傳不夠到位，認識存在偏差

農村合作醫療保險是由我國農民（農業戶口）自己創造的互助共濟的醫療保障制度，在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮了重要的作用。作為一項好的惠民政策，從無到有，農民對政策的認知必定有一個長期緩慢的過程。我市在推行新農合制度過程中，由于時間緊、任務重，政策引導和宣傳工作尚不夠深入，還有如部分鎮村領導和工作人員對建立新型農村合作醫療制度的目的、意義認識不足，他們認為新農合的主要工作是籌資，而把應居于重要位置的宣傳工作重視不足，結果出現了由于宣傳不到位導致的籌資難問題。由于宣傳的不到位，農民群眾對新農合制度“互助共濟”的精神實質了解不透，有的認為自己年輕力壯，白交冤枉錢，有的農民對新農合的補償期望過高，對目前的補償不滿意，這都影響了他們參合的積極性。健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄，對潛在醫療風險認識不足，都導致了部分農民參合積極性不高。

（二）籌資難度較大，缺乏長效機制

導致農民籌資難的原因可能有：一是農民對合作醫療的知情度不高。一些農民對新型農村合作醫療制度仍心存疑慮：擔心新型農村合作醫療不能圓滿地解決公平、公正、持久、高效和方便的問題，擔心自己的利益得不到有效保障。二是農民的就業狀況復雜，農業人口中大部分都會外出務工和經商，留下老人和孩子在家，會造成部分農民想參保又無法及時繳費，錯過參保時機。三是農民對政府信任度不高。以前農村的各種基金很多，但大都不了了之，使政府公信度降低，部分農民選擇等待觀望。四是農民對合作醫療的期望值較高。農民總是希望錢交得越少越好、最好不交，反之卻希望報銷比例越高越好、最好全報，而合作醫療基金是以大病統籌為主，低水平、廣覆蓋、對住院報銷和門診報銷都有一定的政策，使部分農民始終不能滿意。因而，加強對新農合制度資金籌集機制的研究，3

破解籌資困境成了制度可持續發展的關鍵。穩定、低成本的長效籌資機制是保證參合率的關鍵，而參合率不僅要看農民對新農合的認識愿不愿意參加，還要看基層干部的工作。目前參合率在很大程度上也取決于基層干部工作的努力程度，而少數鎮村干部認識程度還不足，重視程度還不夠，工作馬馬虎虎，被動應付，宣傳工作還不夠到位，部分鎮鄉墊支現象尚還存在等等。大量的鎮村干部進村入戶上門收費，耗費了大量的人力、物力和財力，籌資成本相對較高。

（三）保障水平低，受益面較小

首先，農村醫療服務的可及性差，在農村基本實現了鄉鎮有衛生站，村有衛生室的醫療機構布局，但是農村基層公共衛生落后，設備簡陋，醫療專用人手不足，服務能力低，難以滿足農民的就醫需求，而且有相當比例的基層醫療機構自身也難以為繼。老百姓對鄉鎮衛生站的評價是“小病懶得去，大病醫不了”，所以出現許多農民看病舍近求遠到鄉外或縣外就醫的現象。農民對藥品價格和定點醫療機構收費標準也存在懷疑。有些農民，談到某些病癥治療費用未參合農民自費看病和參合農民報銷后自費部分相差無幾；普通小病，到小診所或藥店買藥，藥價比定點醫療機構便宜得多。定點醫療機構購進藥品的渠道是比較規范的，但相當一部分藥品價格高于市場藥店卻是不容回避的事實。這在一定程度上影響了農民參加合作醫療的積極性。抱怨“藥費太貴”是農民對新農合不滿意的主要原因之一。現行合作醫療以大病統籌為主，但由于醫療費用高，報銷比例低等原因，住院看大病和得慢性病的農民負擔重，許多家庭難以承受，還有一部分特殊人群如五保戶、低保戶仍存在有病難以醫治的問題，這部分特殊人群參加新型農村合作醫療的自籌資金雖然是政府墊付的，但他們的經濟十分貧窮，無經濟來源或低收入，與正常參合群眾一樣對待他們實難付起應得補償以外的醫療費用，根本看不起病。

（四）缺少相應的監管體系

目前由于我市新農合經辦機構人員少、工作量大，人編制、工作經費雖已納入財政預算，但與勞動和社會保障部門相比，其工作對象和編制人數形成強烈反差，由于培訓的不到位和業務知識的匱乏，導致工作人員對識別假單據能力不高的問題，在實際操作當中難免出現問題。尤其是鄉鎮工作人員流動性較大與其承擔的任務不相適應，導致對新農合工作沒有一定的責任感，而對鄉鎮新農合要害 4

部位人員實施監督的主體僅是上級主管部門，缺乏完善的法規和系統的監督體系。正是由于鄉鎮工作人員流動性較大而又缺乏完善的監督體系這直接導致缺參合農民利用政策漏洞套取新農合基金，個別參合農民出租（借）合作醫療證，如有的將合作醫療證轉借給未參合的親友使用，在農村拿著別人的就診卡冒名頂替去看病開藥的大有人在，這個漏洞不僅和鎮鄉工作人員有關而且和相關衛生服務站的鄉村醫生有關，這些鄉村醫生可能和參合農民也認識都是鄰里鄉親的，對于拿別人合作醫遼卡看病開藥的事更會睜一只眼閉一只眼，而鄉村醫生的管理又不屬于我市新農合工作人員的監管范圍，他們的上級應該是鄉醫院，因此導致監管不到位的原因有不少，不僅和經辦工作人員有關系，還需其他部門如醫院醫生的配合。

三、關于啟東市實施新型農村合作醫療制度困境的對策

實施新型農村合作醫療制度是一項政策性強，涉及面廣、制約因素多的系統工程，必須統籌考慮，把握關鍵，切實增強工作的預見性和計劃性，確保進一步取得實效。

（一）加大宣傳力度，提高參合率

宣傳發動的深入與否直接關系到參保率的高低，宣傳的面越廣、越深入，工作做得越細，農民的積極性就越高，自覺性就越強，參合率也就越高。為了做好新型農村合作醫療的宣傳工作，充分調動廣大農民自愿參加的積極性，一定要采取多種形式進行廣泛宣傳，既要宣傳新型農村合作醫療的各項政策，又要宣傳實施新型農村合作醫療與傳統合作醫療相比，統籌層次更高，抗風險能力更強，政府支持力度更大，農民群眾受益更多，管理制度更嚴，看病更自由等優點，消除農民群眾的種種疑慮和擔心，增強農民的健康意識、自我保健意識和互助共濟意識。對新型農村合作醫療制度的意義和作用，要實事求是，原原本本地向廣大農民宣講。可將經常性宣傳與集中性宣傳相結合，在適當時候開展宣傳月或宣傳周等活動，報紙、電臺、電視臺等新聞媒體，應多做公益性宣傳。要講政府的決心，講各級財政的配套補助投入，讓農民看到黨和政府執政為民的真情，消除疑慮，樹立對新型合作醫療的信心。要加強政策法規宣傳，讓廣大農民了解實行農村合作醫療的重要性、優越性和具體實施辦法，最大限度地激發其參保的積極性。要加強互助共濟意識、健康風險意識的宣傳，讓農民群眾認識到參加合作醫療，既 5

是為自己的健康防范風險，又體現團結互助的美德。因此我們要在宣傳發動方面要做到：一是要進行媒體宣傳，要通過電視臺、電臺、報紙，在籌資時間不斷宣傳新型農村合作醫療有關方針政策。二是要進行鎮鄉宣傳，各鎮、村在宣傳發動期間，要發放宣傳資料，進行廣播宣傳，在各鎮鄉的主要街道懸掛宣傳橫幅，在各鎮、村醒目位置張貼固定宣傳標語，把醫藥費結報情況公示到各村委會，組織宣傳車在所轄鎮、村范圍內巡回宣傳，反復播放新型農村合作醫療的政策、規定等。三是要定點醫療機構宣傳。醫院是宣傳新型農村合作醫療一塊至關重要的陣地。因此要充分利用開通新型農村合作醫療計算機網絡實時結報系統這個方便群眾實惠群眾的大好事，進行現場宣傳，使廣大農民群眾充分了解參加新型農村合作醫療的作用和好處，真正認識、認知、認同新型農村合作醫療制度。并通過廣播宣傳、櫥窗宣傳，張貼、發放宣傳資料等多種形式，要把醫院的各收費處，登記處，咨詢臺，病房、辦公室、各衛生服務站等可利用地方都作為宣傳陣地，進行大規模宣傳。我們要充分相信，新型農村合作醫療制度會越來越得民心，廣大農民群眾參合積極性一定會越來越高。

（二）健全管理機制，探索長效籌資辦法

推行新型農村合作醫療制度的根本目的是保障基本醫療，分擔大病經濟風險，防止農民因病致貧、因病返貧。由于合作醫療基金有限，為便有限的資金合理使用，發揮最大的使用效益，在保證基本醫療的同時，必須制定合作醫療基本用藥目錄和基本檢查項目，合作醫療不予報免項目等相關規定，對合作醫療的支付范圍加以限定。今年我市基金籌集實行個人繳費，各級財政補助的同時并鼓勵和倡導社會各界資助。基金籌資標準每人每年400元。農民以戶為單位每人每年自交80元，所籌資金全部上交市新型農村合作醫療基金財政專戶；財政補助每人每年320元，其中市級財政補助每人每年215元（含省、南通市兩級補助）、鎮鄉財政補助每人每年105元，補助資金列入年度各級財政預算，由市財政局劃至市新型農村合作醫療基金財政專戶。從世界范圍保障實踐來看，高質量的醫療保健應當作為一種全體國民可以獲得的權利，醫療保健已成為生存權的一部分。從理論上說，統籌基金收支平衡，收支相抵結果為零，當年所有的錢都用到當年該用的地方，這是制度設計的理想追求。然而，由于種種因素，基金運行必須要具有一定的抗風險能力，留有一定基金節余是必要的。在現行財政體制下，中央 6

政府集中了大量的財政資源，顯然，無論從社會責任、國外的經驗還是資源保障能力來看，中央政府在推進新型農村合作醫療中已經承擔了重要責任。新型農村合作醫療基金是農民的保命錢，嚴格基金管理，確保基金安全是取信于民的根本。新型農村合作醫療基金必須做到專戶存儲，專款專用，嚴格實行基金封閉運行。

（三）注重信息化建設，完善服務體系

為解決新型農村合作醫療中定點就醫不規范、醫療監管不透明、費用補償不及時等突出問題，政府不惜投入，已全面開通了新型農村合作醫療計算機網絡結報管理系統，實行了網上審核報銷，實現了參合者醫藥費結報工作的網絡化、透明化、及時化的“三化”管理，提高工作效率，實現最便民服務。不斷加強對定點醫療機構的網絡管理，不斷完善網絡設置，堅持全方位的實時監控，及時發現、糾正出現的新問題，新矛盾，堅決杜絕弄虛作假、套取基金、侵害群眾利益等違規行為。為此，完善農村衛生服務體系非常必要。首先加大力度提高農村醫療設施的質量，加大對鄉鎮定點醫院醫療設備、業務用房等基礎設施的投入，改善醫療環境，緩解城市大醫院的壓力，方便農民就醫。其次深化衛生院的管理體制、人事制度和藥品采購制度改革，提高醫療服務質量和水平。要在深化農村衛生管理體制和運行機制改革的前提下，優化農村衛生資源，加大農村衛生投人，全面加強農村縣、鄉、村醫療衛生機構建設，保證其開展基本醫療服務的條件。在農村建立起基本設施齊全、服務功能到位的農村衛生服務網絡和具有較高專業素質的農村衛生服務隊伍，不斷提高醫療衛生服務能力和水平，滿足農村居民基本醫療服務需求，這是推行新型農村醫療制度的前提和保障。

（四）強化人員業務培訓，提高監管標準

建立和完善新型農村合作醫療制度，是一項十分繁重和艱巨的任務，必須有足夠的經辦力量。目前我市共有十二個鎮鄉，工作量較大，有部分鎮鄉經辦人員數量少、業務能力不夠強、流動性大，隨著新型農村合作醫療的覆蓋面越來越大，各級財政對新型農村合作醫療的資金扶持越來越多，管理任務越來越繁重，加強管理的問題就越來越突出，不斷加強新型農村合作醫療工作機構的能力建設是當務之急。要加強工作機構力量，要組織經辦部門的相關人員認真學習新型農村合作醫療方針政策，提高相關人員的業務水平和工作能力。加強對新型農村合作醫療工作的責任感，嚴格遵守財務管理制度，規范執行操作程序，提高管理水平，7

確保新型農村合作醫療基金能安全平穩地運作。而制訂監督計劃，是實施監督的關鍵步驟之一，合作醫療監督機構的監督對象是:合作醫療管理機構、衛生服務機構和合作醫療參加者，這三者構成合作醫療監督的客體。監督標準是實施合作醫療監督的依據，是實施有效監督的必要前提。監督標準一般可根據合作醫療實施方案、實施細則或合作醫療的目標提出監督標準。監督標準可以是:1.合作醫療資金及時到位；2.合作醫療資金專款專用；3.收支平衡；4.資金籌集符合籌資原則；5.補償未超過規定的范圍和比例；6.報銷手續齊全，經嚴格審批；7.合作醫療明細登記表、月報表屬實；8.用藥范圍末超過合作醫療基本藥物目錄；9.轉診經批準，有轉診證明；10.帳目公開。農村合作醫療管理機構及其下設的辦事機構，要定期對我市鄉、村合作醫療定點醫療衛生機構的服務行為進行檢查監督、考核評價，包括處方、病歷、合理檢查、合理用藥、藥品價格、醫療收費等。對嚴格執行合作醫療管理規定并做出突出成績的給予表彰獎勵，對檢查中發現的問題要及時提出整改意見、限期整改，對嚴重違規違紀行為要根據有關規定嚴肅查處。可以根據違紀違規的情節輕重，由市衛生行政主管部門會同紀檢監察、財政、物價等部門給出相應的查處辦法：1.經濟處罰；2.給予通報批評；3.行政處分；4.責令限期改正，暫停醫藥費結報，直至取消定點資格；5.構成犯罪的依法追究刑事責任。同時需要醫院配合管理好各鄉村醫生的工作職責，不能因為鄰里鄉親互相認識，而無視新農合制度的管理，他們是和參合農民直接接觸的，在看病買藥現場刷卡報銷的同時要做好正確的引導及教育，對冒名頂替等行為應及時制止告知其后果，而為了更好的加強監管，新農合工作人員應不定時的突擊檢查，這樣以確保鄉村醫生工作的認真負責。

新型農村合作醫療確實符合了大多數農民的心意，完成了廣大農民多年來的心愿，建立新型農村合作醫療制度是一個系統工程，涉及范圍廣，政策性強，責任艱巨，責任重大。因此，我們一定要高度重視，精心組織，切實把這項工作抓實抓好，確保我市新型農村合作醫療工作穩定、持續、健康發展，為建設社會主義新農村而不懈努力。

主要參考文獻：

1.《關于2013年新型農村合作醫療籌資工作有關事項的通知》 啟東市新型農村合作醫療管理委員會 2012年10月29日

2.《市政府辦公室關于印發2013年啟東市新型農村合作醫療管理辦法的通知》 啟政辦規 [2012]8號

3.《關于2013年度新型農村合作醫療宣傳方案》 啟東市新型農村合作醫療管理委員會 2012年10月13日

4.劉華 新型農村合作醫療制度存在的問題及對策研究

衛生軟科學2009年1期 5.劉堯堯，尹文強 我國新型農村合作醫療政策研究現狀及展望 衛生軟科學 2011年6期

第二篇：2013年啟東市新型農村合作醫療管理辦法

2013年啟東市新型農村合作醫療管理辦法

第一章 總 則

第一條 為進一步完善農村醫療保障體系，不斷減輕農民醫療負擔，提高農民的健康水平，根據《江蘇省新型農村合作醫療條例》，省財政廳、衛生廳等五部門《關于完善和發展新型農村合作醫療制度的意見》（蘇衛農衛〔2009〕8號），以及省衛生廳、財政廳《關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（蘇衛農衛〔2011〕12號），結合我市實際，特制定本辦法。

第二條 市、鎮鄉人民政府分別建立新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱合管委），下設辦公室（以下簡稱合管辦），負責新型農村合作醫療制度的組織實施，人員經費、辦公經費列入同級財政預算。

第三條 市、鎮鄉建立有參合代表參加的監督委員會，檢查、監督基金使用和管理情況，保護參合者的合法權益。

第二章 參合對象與時限

第四條 凡是啟東市居民，除已參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、異地新型農村合作醫療及其他基本醫療保險的居民外（不重復參加），其余居民均可參加戶口所在地的新型農村合作醫療。

凡是在每年規定籌資時間結束后出生的嬰兒，在該享受新型農村合作醫療補償內，如其父母雙方均參加新型農村合作醫療的，可享受住院醫藥費補償，否則不可。

凡是在每年規定籌資時間結束后從部隊回鄉的復員退伍軍人和轉業士官及其他外出人員，如要求參加新型農村合作醫療的，可由其親屬或委托他人在規定籌資時間內代為繳納。

第五條 參合者在規定籌資時間內到戶口所在地主動繳納參合資金，逾期作自動放棄，不予辦理。具體籌資時間由媒體公告。每年1月1日至12月31日為一個參合，中途不得參合或退出。

第三章 基金籌集與分配

第六條 市建立新型農村合作醫療基金。基金籌集實行個人繳費，各級財政補助，鼓勵和倡導社會各界資助。

第七條 各鎮鄉人民政府具體負責新型農村合作醫療的組織、籌資和宣傳工作。基金籌資標準每人每年400元。農民以戶為單位每人每年自交80元，所籌資金全部上交市新型農村合作醫療基金財政專戶；財政補助每人每年320元，其中市級財政補助每人每年215元（含省、南通市兩級財政補助），鎮鄉財政補助每人每年105元。補助資金列入各級財政預算，由市財政局劃至市新型農村合作醫療基金財政專戶。五保戶和低保戶、70歲以上老黨員、90歲以上老年人、民政精減老職工個人自交部分由市財政解決，不向個人收取。

第八條 基金分為門診補償基金、住院補償基金和風險儲備基金三個部分。門診補償基金人均65元，用于補償參合者門診醫藥費用；住院補償基金人均325元，用于補償參合者住院醫藥費用；風險儲備基金人均10元，用于預防補償基金的財務透支。

第四章 基金管理與使用

第九條 基金使用堅持以收定支、收支平衡、保障適度和公開、公平、公正的原則，實行市統一管理、分級補償、專戶記賬、專戶儲存、專款專用，任何單位和個人不得侵占、挪用。

第十條 門診醫藥費用補償與結算。

（一）普通門診醫藥費補償：

1．基金管理。門診基金由各鎮鄉統一管理（本鎮鄉門診基金），統籌使用，實時結報，限額補償。遵循總額控制，略有結余，超支不補的原則。如有結余，統一儲存在市新型農村合作醫療財政專戶，轉為下該鎮鄉門診基金。各鎮鄉要制定出本鎮鄉門診基金管理細則，報市合管辦備案。

2．定點醫療機構管理。門診定點醫療機構是本鎮鄉的社區衛生服務中心（包括所屬衛生服務站）、分中心（包括所屬衛生服務站）、分院（包括所屬衛生服務站）、非公立的新農合住院定點醫院。各鎮鄉要同其簽訂相關協議，按協議及相關規定對其進行管理。并對門診定點醫療機構的名單在本鎮鄉范圍內進行公告，作好宣傳工作，確保門診補償工作順利進行。

3．網絡管理。各鎮鄉要按合管辦對網絡建設的統一要求，不斷完善醫療機構門診醫藥費補償網絡系統和財政所門診醫藥費補償網絡監管系統，及時配備相關硬件與軟件，按時完成網絡的升級更新。

4．補償方式。門診定點醫療機構必須使用由計算機開具的新型農村合作醫療門診醫藥費票據，其他票據一律不作為新農合報銷憑證。參合者到所在參合鎮鄉門診定點醫療機構就診時，必須主動出示身份證與合醫卡。由該醫療機構進行身份核對，確認無誤后，對其發生醫藥費按有關規定進行網絡刷卡實時結報。參合者不在參合鎮鄉門診定點醫療機構所發生的門診醫藥費和非刷卡實時結報的門診醫藥費原則上不予補償。

5．補償比例。符合補償范圍的門診醫藥費用，按55％予以補償，每人每日封頂25元（社區衛生服務站診療費用每日封頂4元，藥品費用每日封頂21元）。每人每年累計補償限額為400元。單次門診處方費應控制在50元以下。

6．補償時限。當年1月1日至12月31日，逾期作自動放棄，不結轉下。

7．結算方式。市合管辦年初預撥一定的門診基金到各鎮鄉新農合財政專戶。各鎮鄉門診定點醫療機構，必須妥善保管新農合門診醫藥費票據存根，以便核查。每月5號前把上月門診補償匯總表、明細表報本鎮鄉財政所，由財政所核對無誤后，當月底之前給予撥付門診補償款。同時各鎮鄉財政所把本鎮鄉門診補償匯總表、明細表及基金撥付情況報市合管辦，市合管辦根據其補償情況撥付門診補償款，并進行不定期抽查。

（二）特殊疾病門診醫藥費補償：

1．特殊疾病種類。惡性腫瘤（使用抗腫瘤藥物、放療）、尿毒癥（血透、腹透）、重癥糖尿病（使用胰島素）、白血病、結核病、慢肝、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植后續治療、血友病、重癥肌無力、運動神經元病、重性精神病（使用精神病藥品）

2．補償方式。由參合者將新型農村合作醫療卡、身份證和一級以上醫院出具的門診病歷、用藥附方或清單、醫藥費發票原件、當化驗報告、檢查報告等證明病情的材料交鎮鄉財政所初審，由市合管辦審核結報。

3．補償比例。特殊疾病門診補償不設起付線，符合補償范圍的醫藥費用按80%折算后，再按照同等級別醫院住院醫藥費補償標準予以補償。尿毒癥的血透或腹透費用補償比例，由衛生局根據省、市有關規定另行制訂標準。

第十一條 住院醫藥費用補償與結算。

（一）按醫藥費用項目補償。

1．補償方式。在本市新型農村合作醫療定點醫院就診入院時，參合者必須帶上本人身份證、新型農村合作醫療卡辦理住院手續。出院時，由所住醫院按補償有關規定給予實時結報，補償費用由醫療機構先墊付，然后由醫療機構與合管辦結算。在市外一級以上醫院發生的住院醫藥費用，參合者出院后將新型農村合作醫療卡、身份證、轉院轉診單、務工或探親證明和所住醫院出具的醫藥費用清單、出院小結、醫藥費發票原件等材料交鎮鄉財政所初審，由市合管辦審核結報。

2．補償時限。下1月30日之前。逾期作自動放棄，不予報銷。

3．補償標準。

（1）起付線。每次符合補償范圍的醫藥費用，啟東市外醫院500元，啟東市區二級醫院（人民醫院、中醫院）300元，啟東市內其它定點醫院200元。每次住院符合補償范圍的醫藥費用不超過起付線的不予補償。

（2）補償比例。符合補償范圍在起付線以上的醫藥費用，啟東市區二級醫院按75%補償（農村建國前老黨員按80%補償），啟東市內其它定點醫院按85%補償（農村建國前老黨員按90%補償）。經轉院到啟東市外定點醫療機構就診的按啟東市區二級醫院補償比例的85%補償，未經轉院到啟東市外醫院就診的按啟東市區二級醫院補償比例的70%補償。

（3）最低補償標準。如果符合補償范圍醫藥費用低于醫藥總費用50%（符合補償范圍的醫藥費與醫藥總費用之比），按50%列入補償范圍。

（4）最高補償標準。每人每年累計最高補償限額150000元。

（二）按病種補償。

由衛生局根據省、市有關規定制訂的按病種定額結算標準予以補償。

（三）孕產婦住院分娩補助。

參合的孕產婦住院分娩在財政補助的基礎上，新型農村合作醫療再補助人均400元。

（四）結算方式。

實行按病種付費與按床日付費相結合的混合支付方式。由衛生局根據南通市衛生局《關于轉發衛生部 國家發展改革委 財政部<關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見>的通知》(通衛基婦〔2012〕21號)文件要求，制訂相關方案。

第十二條 不屬于補償范圍的：

（一）自購藥品費。

（二）超出《新型農村合作醫療基本藥物目錄》的藥品費用。

（三）掛號費、門診病歷工本費、出診費、中藥煎藥費、救護車費、陪客床位費、包床費、特護費、會診費、空調（含取暖）費、電視費、電話費、個人生活料理費、護工費等。

（四）非基本醫療（指特需門診、專家門診、床位費超過35元/日、醫學美容、家庭病床等）的費用。

（五）打架斗毆、酗酒、吸毒、戒毒、性病、工傷及從事勞務過程中所受傷害、交通事故、故意自傷自殘、非生產性農藥中毒、職業中毒、醫療事故、違法違紀和他人原因引發的醫藥費用。

（六）流引產。

（七）各種整容、矯形、減肥、糾正生理缺陷和各種保健、預防性診療項目及藥品費用。

（八）進行器官、組織移植、安裝人工器官所需購買器官或組織的費用。

（九）未經物價和衛生部門批準的醫療服務、檢查、治療項目，以及擅自抬高收費標準所發生的一切費用。

（十）有掛名不住院或冒名頂替住院等欺詐的醫藥費用。

（十一）已獲得城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險以及其他基本醫療保險補償的。

（十二）境外發生的醫藥費用。

（十三）新型農村合作醫療其他規定的。

第五章 參合者就診管理

第十三條 參合者在市內可自主選擇定點醫療機構就診。因病情需要轉啟東市外定點醫療機構就診的，須經中心衛生院以上醫療機構出具轉院證明，到指定的市外定點醫療機構診治；參合者因急重病直接到市外定點醫院急診治療，一個月內憑相關證明到市合管辦補辦轉診手續；患惡性腫瘤、尿毒癥的參合者需定期到市外同一定點醫療機構治療的，一年內只需辦理一次轉診手續。

第十四條 參合者外出務工、探親或其他原因外出，在所在地一級以上醫院住院就診的，須提供由戶籍所在鎮村出具的外出務工、探親等證明及務工、探親等所在單位出具的證明，補償標準參照轉院到市外定點醫療機構的標準。

第六章 定點醫療機構的確定與管理

第十五條 市衛生局負責新型農村合作醫療定點醫療機構的確定和管理。

第十六條 凡本市境內取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構，具備《江蘇省新型農村合作醫療定點醫療機構基本條件》，符合《江蘇省新型農村合作醫療條例》有關規定的，由醫療機構申請，經審核符合條件并與市合管辦簽訂協議后，可確定為定點醫療機構。

第十七條 定點醫療機構必須按照《啟東市新型農村合作醫療定點醫療機構管理暫行辦法》的規定，每年與市合管辦簽訂《啟東市新型農村合作醫療定點服務協議書》，必須履行協議的各項條款。堅持診療原則，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，為參合者提供方便、及時、周到的服務。

第七章 監督與獎懲

第十八條 市、鎮鄉合管辦每年定期公示基金收支和管理情況，自覺接受社會監督。市、鎮鄉審計、財政部門每年對基金收支情況組織一至二次審計。

第十九條 對積極支持參與新型農村合作醫療的單位或個人給予表彰獎勵。

第二十條 新型農村合作醫療管理機構工作人員有下列行為之一的，按管理權限和有關法律法規予以查處，并視情節輕重，給予通報批評、經濟處罰、行政處分；構成犯罪的依法追究刑事責任。

（一）在征收參合費及審核醫療費用中循私舞弊，違反新型農村合作醫療規定的；

（二）利用職權和工作之便索賄受賄，謀取私利的；

（三）工作失職或違反財經紀律造成新型農村合作醫療基金重大損失的；

（四）有其他違紀及違法行為的。

第二十一條 定點醫療機構有下列行為之一，由市衛生行政主管部門會同紀檢監察、財政、物價等部門，給予通報批評或責令限期改正，暫停醫藥費結報，直至取消定點資格，并依法進行處罰。

（一）掛號、診治不驗證，讓患者冒名就診或重復掛號、分解處方、在診療和開具處方或醫療費用結算清單等方面弄虛作假的；

（二）為明顯不符合住院條件的病人辦理住院手續，或采用掛名不住院的；

（三）擅自提高收費標準，任意增加、分解、混淆收費項目，擴大收費范圍和不執行國家藥品價格政策或將自費藥品與可報銷藥品混淆記價的；

（四）以醫（藥）謀私損害參合者利益的；

（五）采取其他不正當手段，套取新型農村合作醫療基金的；

（六）其他違反新型農村合作醫療規定的。

第二十二條 參合者有下列行為之一的，除追回所撥付的補償費外，并按規定處理；情節嚴重的，依法取消其參合資格，終止享受新型農村合作醫療待遇；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

（一）將本人參合卡轉借他人就診的；

（二）用他人參合卡冒名就診的；

（三）私自涂改處方及費用單據、虛報冒領補償款、使用假發票、假證明等弄虛作假的；

（四）違反新型農村合作醫療其他有關規定的；

（五）不遵守新型農村合作醫療有關規定而無理取鬧的。

第八章 附 則

第二十三條 本辦法自2013年1月1日起實施，原《2012年啟東市新型農村合作醫療管理辦法》（啟政辦發〔2011〕81號）同時廢止。

第三篇：新型農村合作醫療制度實施情況調查

新型農村合作醫療制度實施情況調查

調查時間：2012年2月7日——2012年2月9日

調查地點：黑龍江省延壽縣慶陽農場

調查對象：農民、教師、機關干部、醫院院長

調 查 人：冬冬

調查目的：宣傳我國新型農村合作醫療制度，以增強農民的自我保障和防范風險的意識，提高農民參加合作醫療的積極性；同時探索現有醫療保障政策實施過程中存在的問題及解決辦法，及時反饋給相關部門。在政府、企事業單位與農民間構建起溝通的橋梁，為農民醫療保障問題獻計獻策，在指導老師的指導下，深入探討和總結，將活動中發現的問題及時整理成論文或調查報告，讓更多的人了解到真實的農村合作醫療現狀，壯大關注“三農問題”的隊伍。

調研的設計：

（一）研究思路：

選取黑龍江省延壽縣慶陽農場為個案研究對象，通過對該場200人進行隨機的問卷調查和統計分析，結合與慶陽農場醫院院長深入的訪談，深入了解該地區的“新農合”實施狀況，了解當地農村合作醫療制度存在的不足，繼而提出一些建設性意見。

（二）研究方法：

采用訪談、問卷調查和文獻研究相結合的方法，使質的研究方法和量的研究方法結合起來。

（三）研究過程：

1確定研究課題

在2011年寒假社會實踐的前期準備工作階段，我上網查閱相關文獻資料，并結合自身的基礎知識和能力，將其確定為既有價值又切實可行的研究問題——新型農村合作醫療制度實施情況調查。

2調研階段

在這一階段，我深入實地，進行數據、資料的收集并對其進行系統的審核、整理、歸類、統計；對數據資料進行了定性、定量分析、歸納和總結。3總結階段

這一階段主要任務是撰寫調查報告。在此期間，充分利用網絡設備，查閱了大量相關論文資料，為寫作積累素材和靈感。充分利用調查出來的數據和資料，結合現有研究成果和老師的意見進行了總結提煉，力求充分體現研究報告的真實性和理論意義。

調查問卷反映的問題及分析

此次調研采取的是訪談式調查問卷方法。此次調查共發放問卷200份，回收有效問卷200份，有效率為100%。隨機抽取100份問卷用SPSS進行統計分析，得出黑龍江省延壽縣慶陽農場的新型農村合作醫療制度在實施過程中存在以下問題。

（一）各農民受益情況

調查結果顯示，40.5%的人認為參加農村合作醫療明顯減輕了家庭經濟負擔，有38.1%的人認為參加農村合作醫療稍微減輕了家庭經濟負擔，另外的24.1%的人認為參加農村合作醫療在經濟方面與未參加沒有區別，值得注意的是沒有人認為參加農村合作醫療加重了負擔。

在和被調查者交流的過程中發現，近年來，在鄉鎮定點醫院以及縣級定點醫院的報銷比例都有明顯提高，其中甚至有些鄉鎮醫院報銷比例從40%提高到80%，有些縣級醫院報銷比例從30%提高到60%，總體上來說，鄉鎮醫院報銷比例普遍在60%以上，最高達到80%，縣級醫院報銷比例普遍在40%以上，最高的到70%。

在問到“通過農村合作醫療政策的實施，您是否認為在將來農村合作醫療對農民群眾有好處？”時，有92.9%的人選擇了“有好處”，7.1%的人選擇了“不清楚”，值得注意的是，無人選擇“沒有好處”。

調查發現，農村合作醫療確實是一個利民惠民的政策，在一定程度上能夠基本緩解農民群眾看病難，看病貴的問題。當年“小病撐，大病扛，重病等著見閻王”的情況基本不復存在。并且近年來，隨著政策的不斷更新改進，民眾受益越來越多，在醫藥方面的負擔也越來越小。

（二）城鄉醫院差距調查

各地區新農合的實施情況是有差距的，現在不考慮地區差異，據調查的結果及資料搜索，大致可繪出表1，該表能夠非常明顯的表現出城鄉醫院在起付錢（只

從表中可以看出，對于鄉鎮醫院，新農合明顯照顧到其建設，無論是在起付錢還是在報銷比例上，均比省市級醫院有更大的優勢。在起付錢和報銷比例上，鄉鎮醫院遠遠低于省市級醫院，其目的就是為了鼓勵農民到鄉鎮醫院就診，做到看病不出鎮。但是鄉鎮醫院的醫療水平是相當有限的，很多稍微嚴重的病，必須得到省市級醫院就診。可是，在省市級醫院就診在新農合中享受的報銷卻是特別微小的，并不能達到大病能醫的目標。

據調查結果可以得到民眾對新農合不同方面的建議，下面的條形圖可以很明顯看出結果。

擴大報銷范圍

從該圖中可以很明顯看出民眾在提高大醫院報銷比例以及提升鄉鎮醫院醫療水平和擴大報銷范圍三方面有著極大要求。由于農村醫療設備簡陋，接受新農合補助后，在農民可以承受范圍內其更愿意到省市級醫院就診。調查中發現，目前城鎮地市級醫院與鄉鎮村衛生院的差距仍然存在。調查中發現，新型農村合作醫療保險的實施雖然有效地解決了農民“看病難、看病貴”的一系列問題，但是在建設基層農村醫療設施方面并沒有取得很大成效，新政策的實施并沒有使對基層醫療設施建設的投入力度明顯加大，基層醫療設施建設的速度仍然慢于大型重點醫院的建設，與一般地市級醫院的差距也十分明顯。新農合輔助建設鄉鎮村衛生院的目標實現的并不理想。如何加快自身建設，努力在農村做到“小病不出鄉”，是現階段各鄉鎮村衛生院建設中主要奮斗目標。

（三）各地區新農合實施差異調查

各地區新農合實施差異主要集中在參保金，報銷程序以及醫院的報銷比例和范圍。下面從這三方面來闡述各地區的實施情況。

1參保金的差異

由上表可以看出，大部分地區每人每年都繳納20元作為參保金，但也有些地區繳納30元或40元，不過也有一些經濟發展比較好的地方，其繳納的參保金是由村委統一支出的。

雖然不同地區繳納的參保金各有不同，但民眾并沒有覺得不公平，因為被調查者都很理解各地區經濟發展的差異，并且參保金對于普通民眾來說并沒有增加經濟負擔，不同地區的參保金的差異是可以接受的。

2報銷程序的差異

據調查結果可以得到不同地區的人對報銷程序的理解，據此繪制出報銷程序復雜度分布圖。

在調查中了解到，報銷醫藥費分為兩種類型。其一是在醫院憑發票直接報銷。其一是憑發票到本地政府報銷。無論上述哪種報銷程序，報銷之前還是必須要自己把醫藥費墊著。但報銷程序時間是有所不同的，在出院時就可以在就診醫院的新農合窗口報銷，可以當時就領取補償金，可是在政府報銷的必須在出院15天后將發票交至新農合辦公室，新農合辦當天受理報銷請求，但需要一個星期后才能拿到補償金。在醫院中報銷也存在一個問題，那就是新農合窗口工作人員不足或不在值班的問題。被調查者也抱怨在新農合窗口前等待時間或排隊時間過長。

調查顯示，大部分的民眾認為報銷程序有點復雜，但還是可以接受的。不同地區的差異也是存在的，報銷程序復雜也在一定程度上影響了民眾對新農合的看法。

3不同地方醫院報銷比例和范圍

不同地區的報銷比例差異是相當大的。這也是百姓感覺新農合最不公平的地方，尤其是在大醫院報銷比例的差異使他們最難接受。有許多接受調查的人都建議在省級醫院中取消因地區原因而產生的報銷差異。在大醫院報銷比例上，有些民眾提出他們寧愿多出點參保金以提高在大醫院中的報銷比例，因為在大醫院就診的人所患的都是大病，大病的醫藥費用很大，但報銷比例卻很小，或者甚至沒有，這樣還是沒有達到新農合的目的——讓農民大病可醫。

至于報銷范圍，各地方的差異并不大。每個地方的報銷范圍都只是醫藥費，并不包含檢查費（例如CT）以及床鋪費等。而檢查費用和床鋪費用也是很高的，除去醫藥費的報銷外，很多農民還是看不起病，尤其是看大病。所以在“民眾對新農合建議分布圖”中有51.7%的調查者認為應該擴大報銷范圍。

建議和總結

（一）正確認識新型農村合作醫療制度

1要充分認識建立新型農村合作醫療制度的艱巨性和復雜性

我國農村地域廣大，人口眾多，實施新型農村合作醫療制度的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，實施新型農村合作醫療制度應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。

2要正確認識新型農村合作醫療的性質和發展方向

新型農村合作醫療制度由于增加了政府籌資責任，突破了原有村級社區限制，提高了社會化程度。可以說是新型農村合作醫療制度原有社區型醫療保障與社會醫療保障制度之間的過渡形式，是農村合作醫療保障制度的初級形式。這種初級形式已經具有了未來社會保障制度的相關因素，其發展方向是具有濃厚中國特色的農村合作醫療保險制度。

（二）積極實施新型農村合作醫療制度

1加大宣傳力度

加大政策宣傳力度通過實地調查結果顯示，大多數農民對于復雜的補償標準的了解程度不高且迫切想要了解相關的補償政策。如果農民在符合新型農村合作醫療的報銷范圍內，但是不知道具體的報銷程序結果導致他們的醫藥費不能報銷，這反而會加重農民的經濟負擔導致他們對新型農村合作醫療產生更多的不滿。農民是新型農村合作醫療的主體，如果缺少廣大農民的大力支持，新型農村合作醫療只能是曇花一現。因此，新型農村合作醫療的宣傳人員在進行宣傳活動時一定要注意宣傳方法并加大宣傳力度。在此建議相關部門可以印制有具體政策的小冊子發給參合民眾，在基層地區舉辦各種活動增加民眾對政策的了解程度。同時各級農合辦應有專人負責向民眾講解相關的政策標準，這樣能讓他們清楚新

型農村合作醫療的每一個過程，讓廣大民眾真真切切地體會到新型農村合作醫療給他們帶來的好處。

2不斷完善醫療報銷制度

新農合是為了解決廣大農民看病難、難看病以及因病返貧、因病致貧問題的新政策，而新農合的關鍵部分還在于醫藥報銷。首先，報銷比例要因經濟的增長而提高，只有這樣才能保證農民看得起病，尤其要提高省級大醫院的報銷比例，只有這樣才能解決農民能看大病的問題。在報銷比例上，各地區的差異要不斷縮小，這樣才能保證百姓的公平。其次，報銷范圍應該有所擴大。最后報銷程序一定要簡化，只有這樣民眾才能真正受到最大的利益。

3積極推進鄉鎮衛生院醫療水平的建設，擴大受益面

農村醫療合作的最理想狀態并不僅是使農民“有病可醫”，而且要“小病在基層，大病重點治”。而從數據看來，目前的狀況離理想目標還有很大的差距。因此，加強農村基礎醫療設施的建設任重道遠。首先，各級政府應該在資金和政策方面加大對衛生院建設的幫助。當地政府可以出臺優惠政策，保證農村公共衛生人員工作經費，鼓勵醫學院畢業生從事農村社區衛生服務工作，加強在職人員理論和實踐培訓。

（三）總結

農民的醫療健康問題過去是、現在是、將來仍然會是群眾最關心、最直接、最現實的利益問題。關注并逐步解決這一問題對于提高黨的執政能力，促進社會公平正義，構建和諧社會具有重大的政治和社會意義。新型農村合作醫療制度是2003年經過全國部分地區試點、2005年開始初步在全國范圍內建立比較完善的新型農村合作醫療制度。到2010年需要基本覆蓋全國農村居民。2009年的兩會上，溫家寶在政府工作報告指出：參加新型農村合作醫療的人口8.14億，參合率91.5%。新農合在一開始的實施階段并不順利存在不少問題，實踐初步檢驗和證明他是符合廣大農民群眾切身利益的，有利于我國農村和城市的協調發展和不斷縮小城鄉貧富差距的。這需要在推廣過程中不斷積累經驗，探索符合各地實際情況的可行性方法。相信它在黨和人民群眾的不斷努力下，將是我國農村醫療保險事業改革中的一個成功的典范，將為當前的建設社會主義新農村偉大事業增磚添瓦。

第四篇：關于新型農村合作醫療制度的幾點思考[模版]

關于新型農村合作醫療制度的幾點思考 前言

一、新型農村合作醫療制度實施現狀

我國新型農村合作醫療制度試點工作始于2003年，截至2006年試點范圍擴大到全國40%的縣（市、區），2007年試點范圍推進到80%以上的縣（市、區），已提前一年基本在全國范圍內建立起新型農村合作醫療制度。宜昌市新型農村合作醫療制度試點工作自2003年開展以來，總體進展順利，運行健康有序，取得了明顯成效，呈現出以下幾個特點：一是“新”的特點明顯，有效的實現了農村衛生管理體制的創新；二是保障力度不斷加強，有效的緩解了農村居民“因病致貧、因病返貧”的狀況；三是受益面不斷擴大，新型農村合作醫療制度的優越性逐步顯現；四是衛生投入不斷增加，有效促進了市、鄉（鎮）兩級醫療事業的發展。

但是，新型農村合作醫療制度在推行中還存在不少問題，需要我們認真對待，并在實踐中加以解決。這些問題主要體現在以下幾個方面：

（一）政策宣傳不夠深入。不少農民對新型農村合作醫療制度在思想認識上仍然存在疑慮、偏差。調查結果顯示，當前農民參合意愿不強，導致這種現象的原因是多方面的，主觀上，農民健康投資觀念、共濟觀念以及風險觀念淡薄；同時，存在對新型農村合作醫療管理者不信任和對政策穩定性的懷疑。客觀上，衛生院醫療衛生設施、提供的服務不能滿足農民住院增長的衛生需求；農民的文化素質、家庭經濟狀況、家庭結構等各方面都對參合意愿有一定影響。在經濟條件還不富裕的邊遠村，農民希望有新農合，但對醫療消費又存在著僥幸心理，與吃飯、穿衣、孩子上學等剛性支出相比，看病花錢是次要的、隨機的，對潛在的醫療風險缺乏足夠認識。此外，由于政府責任履行存在著在制度設計上缺乏對新型合作醫療制度持續發展的思考，制度投入上，很大程度上只是在執行上級政府的命令和指示，沒有較好地為明確城鄉統籌，城鄉一體化的遠期發展目標，以及達到這些目標的工作措施和政策保障。使農民感受不到“參保究竟給我能帶來多大好處”，從而削弱了新型農村合作醫療制度的吸引力。

（二）醫療補償水平偏低。農民不愿看病、不敢看病現象仍然存在。從筆者調查的情況看，農民普遍反映報銷的比例偏低，一般只能達到醫療總費用的20％左右，不能根本解決農民“因病致貧”的問題。造成報銷比例偏低的主要因素有三：一是湖北省衛生廳制定的《湖北省新型農村合作醫療基本藥物目錄》規定的可報銷目錄品種太單調、范圍太小，不能滿足臨床治療的需要，導致很大一部分用藥不在報銷范圍，影響農民受益。二是縣級以上醫院實際使用的藥品不在上述藥品目錄中的很多，致使不可報銷的費用增加，從而降低報銷比例。三是受醫療技術水平的局限等多種因素的共同影響，轉診率較高，區外治療起付線高，報銷比例低，加之區外定點醫療機構超范圍用藥過多、超標準收費等等原因，區外轉診患者的實際報銷比例較低。

（三）醫療行為不夠規范。從調查情況看，具體表現為“降低標準收入院、擴大范圍做檢查、不按梯次亂用藥、誘導需求亂用藥”。參合農民發生的藥品費用在獲得合作醫療報銷后，有的藥品還是高于藥店零售價格，在一定程度上影響了農民參加合作醫療的積極性。農民抱怨“藥費太貴”是農民對新型農村合作醫療“不滿意的主要原因之一”。多數農民認為參加新農合后住院報銷那點錢就被醫院賺去了。

（四）鄉村衛生院醫療條件較差。鄉村衛生院條件差，難以承擔起在新型合作醫療中的重要作用。縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所是農村的三級衛生服務網絡。鄉鎮衛生院是新型合作醫療中的一級醫院。參保農民必須首先到鄉鎮衛生院就診，然后才能逐級轉診到上級醫院。但近年來國家在醫療衛生方面的投入主要用于大城市醫院的建設和醫療設備投資，對農村衛生院的投資很少。多數縣鄉兩級財政較困難，鄉鎮的衛生款往往不能足額到位。鄉鎮衛生院資金不足，設施、設備條件極其簡陋，人員素質不高，醫技人員嚴重缺乏，診療技術嚴重落后。80％的鄉鎮醫院沒有檢驗、急救和交通工具，醫療設備就是聽診器、血壓計和溫度計，連一些基本的工作都無法開展。這些問題的存在直接削弱了群眾參加合作醫療的積極性，導致部分農民對現有醫療條件不滿意，對醫護人員缺乏信任感。在醫療服務體系上，醫療隊伍、醫療服務方式和醫療水平有待改進，需要引起衛生主管部門和政府的高度重視。

正文

（一）宏觀制度研究

首先，我們要比較一下新型農村合作醫療保險制度和舊合作醫療制度的區別，兩者的區別關鍵在一個“新”字，與過去實行的舊合作醫療制度有許多不同點, 鐘建英認為主要有五點不同：

一是新型合作醫療保險是政府主導下的農民醫療互助共濟制度，由政府組織、引導、支持；而過去的合作醫療則主要依靠鄉村社區自行組織；

二是新型合作醫療保險的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持“具體的籌資比例為：中央財政和地方財政各占1/3,農民個人繳納1/3,鄉村集體經濟組織有條件的也要給予資金扶持;而過去的合作醫療資金,主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼,政府各級財政不負籌資責任”；

三是新型合作醫療保險以“大病統籌”為主，重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫療主要解決小傷小病，抗風險能力差；

四是新型合作醫療保險實行以縣為單位進行統籌和管理的體制，一個縣的人口,大縣有一百多萬,小縣也有二三十萬,統籌的范圍大,互助共濟的作用就大；而過去的合作醫療一般都以村為單位(2000左右人口)統籌,少數以鄉為單位(二三萬人口)統籌,互助共濟的能力較小； 五是在建立新型合作醫療保險制度的同時，還要建立醫療救助制度，設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金，對農村貧困家庭和“五保戶”進行醫療救助，另外，在經濟發達的農村，還鼓勵農民參加商業醫療保險。

對于新型農村合作醫療保險制度的宏觀框架，許多專家學者紛紛指出其缺點與弊端所在，并提出來許多建議和措施。我總結發現，他們共同的關注點主要在以下幾個方面：醫療衛生管理體制改革滯后，農村醫療衛生服務條件差；合作醫療資金管理存在漏洞；缺乏相關法律規范；新型農村合作醫療體系的宣傳力度不夠；政府在農村合作醫療保障問題上的職責不夠明確。馬姣艷還認為新型合作醫療某種意義上形成新的壟斷，導致藥價過高。

對有些意見筆者卻不太同意，一是有人認為多數農民生活比較困難，繳納新型農村合作醫療資金有一定難度，地方政府無力全面承擔救助任務。筆者覺得這一說法太夸大了，從制度中我們可以看到，農民一年只需每人交10元錢，就可參加合作醫療，我相信絕大多數農民都

是有這個能力的，這對農民來說根本算不上什么負擔。二是農民對新型農村合作醫療保險的理解和接受難，少數群眾對這一制度持懷疑態度，存在僥幸心理和等待、觀望的思想。這樣的說法簡直就是無稽之談，合作醫療都已經實施這么多年了，廣大群眾早就體會到了它的實惠和好處，據我所知，就連很多離鄉多年已經搬到城里居住的城鎮人口，都紛紛參加了合作醫療。盡管這項制度還有它不完善的地方，但確實是一項惠民的好政策，得到廣大農民的擁護和積極參與。

針對以上新農合制度存在的不足和問題，許多學者也紛紛提出了自己的建議和對策。加強法制建設；加大對農民的宣傳力度；根據農村的不同情況，選擇適合的醫療保障模式；轉變增長觀念，明確政府在農村醫療衛生事業中的職責；完善合作醫療管理制度，規范對合作醫療基金的運作和監管；改善農村醫療衛生服務條件，積極為最廣大的農民服務。馬姣艷認為要適當引入合作醫療競爭機制，打破醫療壟斷，確保最廣大農民利益。

此外，還有一些較為新穎的觀點，趙丕和李學軍認為建立新型合作醫療制度的困境在于多方博弈。一是中央政府財政支農與農民利益的博弈困境；二是地方與中央政府的利益博弈困境，主要有三點，“地方套中央的錢”，新型農村合作醫療宣傳、落實的困境，定點醫院是否成為壟斷的困境。而對于如何解決這樣的困境，他們并沒有提出實質的解決辦法，只是提出了一些象征性的措施，如加大對農村衛生的投入以及衛生扶貧、衛生支農的力度，建立新型農村合作醫療制度。

關于新農合的籌資問題，許多學者提出了多元籌資渠道的建議，而肖湘雄等特別提到了西部農民參加新型農村合作醫療的非貨幣型籌資方式：一是以土地合作為主其他資源為輔的新型農村合作醫療籌資方式；二是以勞務合作為主其他資源為輔的新型農村合作醫療籌資方式；三是以外援為主的新型農村合作醫療籌資方式；四是三種籌資方式的集成模式。

（二）商業保險參與新農合的研究

關于商業保險能不能參加新農合制度，主要有兩種聲音，占主流的觀點認為，應該大力鼓勵商業保險參與新農合，也有一部分的學者則持否定態度。

汪早立等認為目前我國大多數農村地區特別是中西部農村地區經濟水平十分有限,現階段將農民的健康保障納入商業保險的條件尚不成熟,以保險的市場運作方式建立農民醫療保障制

度,還為時尚早。他們認為主要原因有三點：一是保險公司的運行狀況和信譽很難取得農民的信任；二是保險公司缺乏政府對新型農村合作醫療的組織、引導、支持功能；三是保險公司難以適應新型農村合作醫療的特殊性。

我覺得商業保險可以參與新農合，但新農合不能完全商業保險化。對商業保險參與新農合持否定態度的人是比較保守的，缺乏對實踐的調查認知，他們列出的三點主要原因是缺乏說服力的。其一，保險公司成立幾十年以來，它的信譽和功能已經得到了農民的承認，越來越多的農民已經逐漸信任保險公司并參保；其二，商業保險參與新農合并不等于是新農合制度商業保險化，商業保險參與而不是起主導作用，具體的參與模式可以和政府一起研究。

有關統計表明，到2005年6月底，全國共有6家保險公司在江蘇、河南等8個省（區）的68個縣（市區）開展了農民醫療保險工作，涉及參合農民1765萬人，試點地區平均參保率為84%。其中，38個縣（市、區）被各級政府列入試點范圍，占全國641個新農合試點縣（市、區）的6%。2003年以來，保險公司累計為518.86萬人次提供了醫療補償服務。

衛敏認為，兩年多來，保險業主要以三種方式參與新農合。第一種是基金管理方式，第二種是保險合同方式，第三種是混合方式。她認為商業保險參與的優勢體現在以下五個方面：

1.有利于加強政府公共管理職能；2.有利于節約政府成本；3.有利于控制運行風險；4.有利于為農民提供更加方便!快捷的服務；5.有利于保證資金的安全。

同時，衛敏認為，保險業參與新農合試點的發展過程中也存在一些問題,主要表現在：首先,新農合在試點工作階段面臨的困難和問題,也成為保險公司參與新農合必須要面對的基本現實。農村醫療服務基礎設施條件差,專業人員素質較低等問題，農村醫療救助制度不完善,貧困人口醫療救助問題得不到解決。加之新農合籌資水平低,籌資成本高,而由于缺乏對定點醫療機構的監管,醫藥費用卻上漲過快，所有這些,使得保險公司參與新農合面臨一系列困難和挑戰。其次,保險公司參與新農合缺少政策定位和支持，保險公司參與新農合以及以何種方式參與新農合,都是新的嘗試和探索。第三,保險公司應進一步慎重選擇和探索參與新農合的方式，以保險合同參與新農合的方式值得探討。

此外，有人提出借鑒國外的模式——微型保險組織（以下簡稱微保組織）。趙亮認為，200

2年我國政府開始建立的以大病統籌為主的新型醫療合作制度，其局限性也不斷顯現出來。這就需要我們探討建立新的農村醫療制度來補充新型合作醫療制度。從國外，尤其是一些發展中國家的實踐來看，微型保險組織模式值得借鑒。微保組織的優勢表現在以下方面：體現社會公平；代表需求方的利益；降低經營成本；加強了對醫療中心的監管提升社會保障水平。就在中國的可行性而言，從國外的實踐經驗來看，微保組織多成立于一些剛達到溫飽的地區，所以這種模式比較適合我國中西部欠發達的貧困地區。另外我們不得不注意，微保組織建立在互信互助的基礎上，會員之間的信息充分是非常必要的，此外組織內部會員的年齡結構要相對均衡，這在客觀上就要求組織內部人員的流動性較低。

結論

由于我國幅員遼闊，經濟發展很不平衡，各地都紛紛因地制宜，對新農合進行了新的探索和嘗試，形成了各自的特色。但我覺得表面上看是一件好事，實際上對于國家新農合的制度設計卻未必是件好事。其一，制度設計當然是盡量簡單合理就好，而不應分割成太多塊，太過復雜。如果同一個制度在不同的地方都各有特色，各成體系，實際上是不利于整個制度的制度設計和協調發展，隨著地區差異逐漸的縮小，其弊端必將阻礙制度的進一步發展。其二，社會保障的核心理念是平等、公正，無論是東部地區還是西部地區，作為同一個國家的公民，理應受到平等的待遇，而不應讓各個地方“各具特色”，損害社會保障的公平性。作者:組長孫鵬

組員尤偉泉、楊偉光、姜蒙蒙、林釗伊、夏巧云、沈歆煬

第五篇：新型農村合作醫療制度的思考

新型農村合作醫療制度的思考

我國是一個社會主義人口大國，人口數量龐大，醫療醫療和衛生事業的發展，關系到數以億計的民眾的福祉，是一個重大的民生問題。而相對于城鎮的醫療保障制度和實施現狀，農村的醫療問題一直是一個難以解決的困難問題。

2002年10月，中共中央、國務院下發《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，提出逐步建立新型農村合作醫療制度，同年國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的通知，標志著新型農村合作醫療制度的正式開展。在2003~2005年試點工作的基礎上，2006年新型農村合作醫療試點工作開始加大力度，同時加快了進度。2007年新型農村合作醫療制度的建立將從試點階段轉為在全國范圍內全面推開，覆蓋面將達到80%，到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民。

新型農村合作醫療制度是一個在舊農村合作醫療制度逐漸退出后，旨在為解決占全國近2/3農村人口的醫療保障問題而設計的新型制度。這一制度由政府主導，農民自愿參加，并由政府、集體和個人多方籌資，實行社會統籌與個人賬戶相結合,但以大病統籌為主的模式。它順應形勢，適合國情和經濟發展狀況的理性制度安排，在為農村居民提供適度的醫療和衛生保障方面發揮了一定作用。

新型農村合作醫療是農民醫療保障的依托。新型農村合作醫療制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式，大病實現統籌，個人賬戶可以累積轉存，解決了農民的醫療保障問題，增強了農民的自我保健和保障意識，極大地調動了農民的參保積極性，使得絕大多數農民愿意為自己的健康投保。

新型合作醫療為大病醫療提供了保障。新型農村合作醫療制度提供了大病統籌機制，參參保者大病治療所發生的費用就可以按規定的標準得到補償。這一機制切實解決了農民大病治療問題，減輕了農民的經濟負擔。

新型合作醫療管理和服務體系正在形成。中國新型農村合作醫療制度與舊合作醫療制度相比，統籌層次高，管理體制健全，各級財政補貼到位，并逐漸形成了一體化的管理和服務體系。使得新型農村合作醫療制度運行科學化和規范化，有效地規避了制度運行的道德風險問題，提高了制度的安全性和效率。

中國新型農村合作醫療制度從2003年開始試點到現在，還不到4年的時間，從制度設計到運行還存在一些明顯的缺陷和不足。

新型合作醫療立足于基于大數概率的大病保險，政策方向以大病為主。這不利于建立穩定的籌資機制。由于重大疾病和住院醫療服務發生機率較小，會降低參保者的預期收益，健康人常常低估參保的重要性，而高危人群卻非常愿意參加。

定點衛生機構可能成為最大的贏家，農民并未能切實得到實惠。衛生機構利用新型合作醫療政策創收，可能引發新一輪重治輕防。這極易導致不顧實際需求盲目增加設備和設施、提高治療標準的競爭，而忽視切實改善服務和預防保健。

農民繳費少難以保障日常醫療費支出。新型農村合作醫療制度的個人繳費根據各地區的經濟狀況而有所不同，但大部分地區的繳費標準是每人每年10元。這些錢用來支付全家人一年買藥和門診看病是遠遠不夠的。

中國推行新型農村合作醫療制度并不斷擴大覆蓋范圍，因此要認真研究和解決現行制度中存在的各種問題，既要逐步擴大覆蓋范圍，也要不斷提高制度運行的效率，切實為廣大農民提供有效的醫療和衛生保障。

一是加大宣傳力度，擴大覆蓋面和受益面。現在中國還有近一半的農業人口沒有被納入到新型合作醫療制度中，他們沒有任何醫療保障，完全自費看病。因此，政府應該加快新型合作醫療制度的擴面工作，使其覆蓋全部農村人口。同時，要安排專業人員負責醫療術語、政策規定和經辦流程的宣傳講解工作，增進農民對新型合作醫療制度的了解，引導和鼓勵農民參保，提高農民的參保積極性和自覺性。

二是要適時適度提高農民個人的繳費額度，提高待遇水平。隨著農村經濟的發展以及政府惠農政策的實施，農民的收入正穩步增加。以現在的收入水平，農民繳費額度還有一定的提升空間。在個人繳費的基礎上，應該建立新型合作醫療的激勵機制。這樣可以在一定程度上提高患病買藥和門診治療的待遇水平，使農民直接受益，新型合作醫療制度的醫療保障作用方能得到有效發揮。

三是增加政府的投入，提升保障水平。各級政府即是新型合作醫療的主導者，也是最后的責任者。農村醫療保障水平的高低，很大程度上取決于政府公共投入的力度。這樣就可以提高大病統籌的補償比例，擴大補償范圍，降低起付線和提高封頂線，同時還可以建立新型合作醫療的激勵機制，使參保農民得到更有效的醫療和衛生保障。只有這樣，新型農村合作醫療制度才能真正實現預期的目標。

四是要加大農村公共衛生的投入，為新型合作醫療制度的運行提供基本條

件。農村普遍存在醫療機構少、醫療設施陳舊落后、醫護人員技術水平和服務意識差等問題。這導致農村居民享受醫療診治和衛生保健水平很低，嚴重制約了新型農村合作醫療制度的發展。因此，政府應制定向農村傾斜的公共財政政策，撥出專項資金用以改善農村公共醫療和衛生條件。改善農村落后的醫療條件，提高醫護人員的素質和業務水平，才能徹底改善廣大農民的醫療環境，實現新型合作醫療制度的持續和穩定發展。