第一篇：2014.5.28 講課 護理質量分析

質量檢查分析改進記錄存在問題及整改

存在問題

1、自相矛盾

2、不能體現持續改進

3、危重病人的專項管理未做到每月檢查，無危重病人科室查一級護理、二級護理病人。

4、每人每月查的機會均等（按照班次也可）

5、查出的問題不記錄、查不出問題，一味為了達標。

6、專項追蹤每季度覆蓋：如查對制度、身份識別、安全輸血的管理、高危風險評估（壓瘡、跌倒、墜床、危重病人風險評估）、意外脫管風險評估及管路護理、重點環節交接、儀器操作 單病種、臨床路徑、儀器設備規范操作合格率。每月檢查：危重患者護理、護理質量標準中涵蓋的所有項目。

前后月呼應較好，有數據 1月目標管理完成情況：

本月各項目標達標。

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對查對制度、護理文書、無菌物品管理、高危患者管理等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、護理文書方面：心電監護病人生命體征記錄不及時。

2、無菌物品管理方面：無菌棉簽無開包日期。

3、高危患者管理方面：患者為跌倒高危，評估單記錄為“否”；入院評估單填寫不全，有漏項。高危患者發生病情變化未及時評估。

三、原因分析：

1、護士對及時記錄生命體征重視程度不夠，生命體征情況記錄在手抄本上，但未及時記錄在監測記錄單上。

2、多數存在無菌棉簽無開包日期，護士未重視，護士長監管不到位。

3、護士錄完評估單后缺乏自查。

四、整改措施：

1、開護士會議再次強調及時記錄生命體征，加強自我保護意識。查護理記錄中有

2、開會強調棉簽開包要及時記錄開包日期，護士長加強檢查，進行質控。

3、開會強調要加強各種記錄仔細填寫，加強自查，查缺補漏。

五、效果評價:

1、本月專項追蹤檢查監護記錄單26人次，2人次記錄不及時，合格率92%。

2、本月專項追蹤檢查用藥醫囑核對執行情況25例，正確率100%。

3、檢查輸血記錄單18份，準確記錄18份，準確率100%。

六、下月檢查重點：

1、監測記錄單記錄是否及時（專項檢查）

2、高危患者風險評估情況。2014.2月護理質量分析改進記錄

一、目標管理完成情況： 本月各項目標達標。

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對高危患者管理、重點病人交接、護理文書、優質護理等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、高危患者管理方面：本月檢查跌倒墜床高危患者31人次，符合27人次，發生病情變化未及時評估4人次。

2、重點病人交接：潰瘍出血內鏡下止血病人回病房責護接診不及時。

3、優質護理方面方面：檢查口服藥10人次，未及時口服1人次。

三、原因分析：

1、責任護士掌握病情不全面（），發生病情變化未及時評估;評估流于形式，只看分數是否高危，沒有床邊結合病人病情進行評估；病情評估不是責任護士進行的評估。（護士長的護士長責任

2、科室制定交接單只有重大治療，比如EVL、ERCP;責任護士工作繁忙，未及時趕到床邊交接。（規定、流程如何落實

3、優質護理方面：病人做檢查需要禁飲食，做完檢查后病人忘記服用（誰的責任、流程如何）

四、整改措施： 1、2.14開護士會議強調高危患者評估責任護士親自評估;發生病情變化床邊結合病人情況及時評估。2、2.14開會強調內鏡下治療病人回病房均要與內鏡護士床邊交接，與內鏡室護士溝通，病人回病房及時通知病房護士，責任護士要第一時間趕到病人床邊。

3、開會強調飯前口服藥要必須看服到口，規定晨午間護理責任護士進行督導，小夜護士6點進行巡視，督促飯后口服藥及時服用；責任護士重點關注當天檢查病人，及時督促口服（口服藥問題很多、不只是檢查的）

五、效果評價:

1、本月專項追蹤檢查監護記錄單24人次，均記錄及時。

2、本月專項追蹤檢查跌倒/墜床高危患者31人次，符合27人次，符合率87.09%。

六、下月檢查重點：

1、跌倒/墜床高危患者風險評估符合情況。

2、口服藥醫囑落實情況。

3月

一、目標管理完成情況： 本月各項目標基本達標。

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對高危患者管理、重點病人交接、技術操作，急救藥品管理等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、高危患者管理方面：本月檢查跌倒墜床高危患者36人次，符合35人次，發生病情變化未及時評估1人次。19床危重患者高危風險評估，病人無導尿管，進行了留置導尿管泌尿系統感染的風險評估。

2、技術操作方面：同學采血順序不正確。

3、急救藥品管理方面：搶救藥品批號更換更新不全。搶救藥品作用掌握不全。

三、原因分析：

1、責任護士掌握病情不全面，發生病情變化未及時評估;評估流于形式，只看分數是否高危，沒有床邊結合病人病情進行評估；對危重病人評估內容理解不深刻，護士長督導不到位。

2、同學對于采血順序不掌握，帶教老師未及時指出，怕病人家屬不滿。

四、整改措施： 1、3.25開護士會議強調患者發生病情變化結合病人情況及時評估。護士長再次培訓（培訓簽到）學習危重患者評估內容，要結合病人病情，不要生搬硬套；護士長加強督導檢查。

2、各位老師加強同學培訓，多提問，（培訓記錄）理論聯系實際，保證操作的準確性。

3、藥品為近效期，更換后未及時進行批號登記。低層級(N0-N1級別)護士對于搶救藥品作用掌握不全，缺乏主動學習。

五、效果評價:

1、本月專項追蹤檢查跌倒/墜床高危患者36人次，符合35人次，符合率97%。

2、本月專項追蹤檢口服藥醫囑執行情況，檢查18人次，17人次按時服藥，合格率94%。

3、重點病人交接：本月追蹤檢查交接病人10人次，均能正確交接，交接單填寫齊全（無支撐）。

（原始記錄要支撐）

六、下月檢查重點：

1、危重病人風險評估準確率。

2、靜脈采血順序。

4月4月護理質量分析改進記錄

一、目標管理完成情況： 本月各項目標基本達標。

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、科室質控組重點院內感染、藥品管理、技術操作等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、藥品管理方面：冰箱除霜及藥品檢查護士未簽名。

2、使用中安爾碘未及時加蓋;開啟的吸氧用滅菌注射用水未標明開啟日期。

三、原因分析：

1、治療班護士未形成習慣，護士長監管不到位。

2、護士無菌觀念和意識欠缺，習慣未形成。

四、整改措施： 1、4.11開護士會議強調患冰箱除霜、檢查藥品護士要簽名，護士長加強檢查。2、4.11開會強調安爾碘及時加蓋，開啟的無菌物品及時注明開啟日期，加強無菌觀念和意識，護士長加強檢查，進行質控。（會議記錄體現，職責在哪個班次）

五、效果評價:

1、本月檢查危重患者風險評估13人次，評估正確率100%。

2、本月追蹤檢靜脈采血21人次，采血順序正確率100%。

3、冰箱除霜護士均登記姓名。

4、檢查急救車2次，補充藥品均登記支數和批號。

六、下月檢查重點：

1、開啟的無菌物品是否注明開啟日期。

2、安爾碘是否及時加蓋。（過于簡單，危重病人專項管理每月體現）

2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組、院感科、藥房等重點對專項追蹤的項目、藥品管理、院感措施落實等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、新畢業護士工作職責漏項。

2、新畢業護士對于引流管、無創呼吸機的護理措施、交接班內容不全面。

三、原因分析：

新畢業護士不能將所學知識熟練地運用到臨床工作中。

四、整改措施：

1、指導新畢業護士下班后，對照工作職責認真回顧、檢查自己班次的工作，及時查漏補缺。（回顧—班次職責和流程落實）

2、提問新畢業護士引流管、無創呼吸機護理常規，在臨床工作中重點檢查（提問、檢查記錄）。

五、效果評價：

1、本月重點對第一批4名新畢業護士的責護班工作進行了檢查，重點對一級護理病人的護理措施進行了督導，新畢業護士需加強引流管護理、無創呼吸機護理的學習。

2、本月對10名護士進行了“床擋使用”的檢查，掌握率100%。

六、下月質控重點

1、新畢業護士工作跟進檢查，加強引流管護理、無創呼吸機護理的檢查。

2、壓瘡、跌倒/墜床評估、宣教。2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組、院感科、藥房等重點對專項追蹤的項目、藥品管理、院感措施落實等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、新畢業護士對一級護理病人的護理措施不全面，缺乏高年資護士的指導。

2、氧氣筒上表、卸表不及時。

二、原因

1、由于新畢業護士較多，高年資護士對低年資護士的指導跟進不及時。

2、氧氣筒的管理原由護1班負責，由于其工作量大，該項工作疏漏。

三、整改措施：

1、重新分配科室責任護士分片，分成8片，每兩片責任護士為一組，分配一名高年資護士和一名低年資護士，高年資護士與低年資護士共同交接班，指導N0級護士工作。

2、氧氣桶放置在護士站，由主管班負責較為便利（職責修訂）。

四、效果評價：

1、本月通過跟進新畢業護士對引流管、無創呼吸機的護理及交接班，從而促進了新畢業護士工作的規范性。

2、本月重點檢查了患者壓瘡、跌倒/墜床評估、宣教，評估率100%，宣教率100%，效果。

六、下月質控重點

1、口服藥醫囑執行落實情況。

2、科室標本簽收核查及回退情況。3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組、院感科、藥房等重點對專項追蹤的項目、藥品管理、院感措施落實等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、新畢業護士一般洗手操作不熟練。

2、危重病人風險評估不準確。

3、麻醉藥品領回未登記。

二、原因

1、科室未對新畢業護士進行洗手操作培訓、考核。

2、個別護士對危重病人評估表的書寫要求掌握不全面。

3、由于治療班固定了一名護士上，所以其他護士臨時頂班時忘記麻醉藥品領回需要登記的要求。

三、整改措施：

1、科室安排XX護士對新畢業護士進行手衛生操作的培訓、考核(培訓、考核記錄)。

2、對個別護士培訓“危重病人風險評估單”的相關要求，并在日常工作中檢查（培訓、檢查記錄）。

3、向全體護士強調麻醉藥品領回需要登記，并將該項提示貼到放置麻醉藥品的保險柜門上。

四、效果評價：

1、口服藥醫囑執行落實率為93.8%。

2、科室標本簽收核查及回退情況：一例因脂血凝血四項查不出結果，該患者停力能12小時；一例因患者靜脈穿刺困難，造成血常規凝血；指導護士脂肪乳液體需停24小時方可采血查凝血四項或血生化。

六、下月質控重點

1、血標本簽收核查及回退情況。

2、口服藥醫囑執行落實情況。

2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組、院感科、藥房等重點對專項追蹤的項目、藥品管理、院感措施落實等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、新畢業護士對病人風險評估不及時，有漏項。

2、病房管理方面：危重病人物品整理不規范。

3、N0-1護士晨會交班內容不全面，重點不突出。

三、原因

1、新畢業護士對病人風險評估重要性意識不到位。（能力）

2、危重病人病情重、物品多，護士只關注到病人的護理，未關注病房管理。

3、N0-1護士理論水平有待提高，科室無適用于低年資護士的交接班模板。

四、整改措施：

1、科室安排xx護師(掌握了)對新畢業護士進行風險評估培訓，護理文書小組重點檢查新畢業護士的護理文書，有問題及時反饋。（材料）

2、向全體護士強調，關注危重病人的病房管理工作，重點是做好病人的護理工作，解決病人的需求后再整理，以便得到家屬的積極配合。

3、規范交接班本上的交班內容，護士長利用晨會時間進行點評，高年資護士補充，以提高N0-1護士理論水平。交接班模板

五、效果評價：

1、口服藥醫囑執行落實率95.5%

2、科室標本簽收核查及回退情況：一例因患者靜脈穿刺困難，造成急診生化溶血。

六、下月質控重點

1、口服藥醫囑執行落實情況。

2、新畢業護士晨會交接班。

2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對交接環節、宣教效果、醫囑執行、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、宣教效果：患者對激素用藥注意事項、床擋使用、居家腹透患者脫管處理不掌握或部分掌握。

2、壓瘡風險評估：評分欠準確。

三、原因分析

1、未充分講解重要性，宣教方式方法有待改進。

2、高風險評估未充分通過問、看、感、聽等客觀評價。

四、整改措施

1、強調護士讓病人明白宣教目的，講明重要性，溝通中注意知識條理性，淺顯易懂，必要時給予演示，如床擋使用。

2、向護士講明風險評估一定是客觀評價，能夠反映患者真實情況，需要詳細仔細問、看、聽、感等途徑獲得真實信息。

3、護士長跟進壓瘡高風險患者評估檢查，逐一核實，逐一指導。

4、通過日查房、日常床邊小查房等及時評價護士宣教效果，護士長及時點評，提出改進措施，督促護士提升宣教技能，將宣教效果納入質控。

五、效果評價

1、開展日常床邊查房25例病人，護士病情掌握率100%，（記錄）鞏固復習了紫癜性腎炎、腹膜透析腹膜炎、腎病綜合癥、狼瘡性腎炎、貧血程度、高血壓分級、心功能分級、激素、地高辛用藥知識、電解質紊亂、有機磷中毒、靜脈血栓相關知識，為提升護理內涵奠定了基礎。

2、追蹤檢查交接班環節12人次，班次配合緊密，無不良事件發生（記錄）。

3、追蹤檢查入院、住院、出院患者宣教人次，掌握率93%。記錄

六、下月質控重點

1、壓瘡高風險評估準確性。

2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對交接環節、宣教效果(單一

腹透專項管理)、醫囑執行、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務等進行質量監管，(與上月中體現的下月工作重點吻合)主要存在以下問題：

1、宣教效果：腹透患者對腹透記錄掌握不扎實。

2、壓瘡風險評估：評分欠準確。

3、交接環節：血透置管交接欠嚴謹。

三、原因分析

1、未詳細指導記錄方法。

2、壓瘡評分標準理解不一。

3、交接查看不細致。

四、整改措施1、3月改進腹透宣教效果評價方法，規定專人進行評價。

2、參加大科組織壓瘡護理查房，統一對標準認識。（5月份查—晚）

3、提高大家對血透置管護理認識，重視交接，落實措施。流程

五、效果評價

1、開展日常床邊查房12例次，護士病情掌握率100%，鞏固復習了癲癇急救、高血壓分級、腎功能分期、貧血程度、高血鉀表現及治療、多囊腎并發癥、紅皮病護理等相關知識。

2、追蹤檢查交接班環節：皮膚交接16人次，管路交接12人次，手術交接3人次，轉科交接2人次，交接過程符合要求97%，班次配合緊密，無不良事件發生。

3、追蹤檢查入院、住院、出院患者宣教80人次，掌握率91.25%。

4、追蹤檢查口服藥核對分發程序17人次，達標率100%。

六、下月質控重點 1、12小時、24小時尿標本留取送檢。

2、危重患者風險評估。

2014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月不達標項目：跌倒高危患者風險評估符合率97%。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對危重患者、交接環節、宣教效果、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、風險評估：危重患者風險評估、跌倒高危患者風險評估欠準確。

2、標本留取送檢：科室專項改進項目24小時尿標本不能按期留取的交接不詳。

3、宣教效果：腎穿術后活動掌握不全。

4、交接環節：腎穿刺術后患者交接不嚴。

三、原因分析

1、護士對可選條件理解不一，評估不細致。

2、未明確不能按期留取標本的交接記錄。

3、年資低護士專科知識及專業技能有待提高。

4、未重視腎穿刺術后穿刺局部情況交接及活動指導。

四、整改措施1、3.7培訓學習危重患者風險評估，實例操作評估，統一標準認識。

2、規定3.18開始所有尿便標本發放時一律進行掃條碼確認。

3、討論修訂12小時、24小時尿標本留取送檢記錄。

4、規范并指導床頭交接班具體交接內容。

五、效果評價

1、檢查危重患者首次風險評估16人次，64項，評估符合率81.25%。

2、檢查跌倒/墜床患者風險評估30人次，評估符合率97%。

3、檢查12小時、24小時尿標本記錄84人次，記錄合格率68%，掃條碼執行率69.7%。

4、進行腹膜透析宣教效果評價5人次，合格率70%。(上月多少、多少合適、下月要不要做)

六、下月質控重點

1、危重患者風險評估及跌倒/墜床風險評估的準確性。2、12小時、24小時尿標本留取送檢記錄及時性及不能按期留取時交接情況。

3、腎穿刺術后的交接及活動指導。014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月不達標項目：跌倒高危患者風險評估符合率98%，壓瘡風險評估符合率96%。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對危重患者、交接環節、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、風險評估：危重患者風險評估、跌倒高危患者及壓瘡高危患者風險評估欠準確。

2、標本留取送檢：特殊檢驗項目試管不對應（缺陷），送檢不及時。

三、原因分析

1、風險評估標準理解不一，評估不嚴謹，評估時主管臆斷。

2、護士對特殊檢驗項目學習不主動，責任心不夠。(資料冊)

四、整改措施1、4.11針對風險評估中常見問題一一解析，統一認識理解危重風險、壓瘡風險、跌倒風險評估中有異議的地方，要求評估出的問題有客觀依據，杜絕主觀臆斷。

2、4.29對部分人員進行了實例操作壓瘡風險評估，規范壓瘡評估方式方法，杜絕只看不查或只問不查而主觀評價。

3、計劃下月進行壓瘡評估考核。

4、整理科室常見及特殊化驗項目留取送檢資料冊供大家參考。

五、效果評價

1、檢查危重患者風險評估160人次，評估符合率92%。

2、檢查跌倒/墜床患者風險評估84人次，評估符合率98%。

3、檢查壓瘡患者風險評估23人次，評估符合率96%。

4、檢查腎穿刺患者圍手術期(與上月不符合)護理12人次，術后交接及活動指導均符合要求。

六、下月質控重點

1、危重患者、壓瘡高危患者、跌倒/墜床高危患者風險評估。

2、標本留取送檢情況。

需不需要腹膜透析宣教效果評價

2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

1、各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、藥劑科 院感科 質控組檢查優質護理服務、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、提問病人八知道，病情掌握不全面。

3、高熱病人進行降溫措施，復測記錄不及時。

4、病情變化時病人壓瘡評估不及時。

三、原因分析

1.高熱病人采取降溫措施后，半小時復測體溫仍未降，記錄不及時未引起注意。2.病人病情變化后壓瘡再次評估未引起重視。

四、整改措施

1、高熱病人采取降溫措施后，半小時復測體溫仍未降也要記錄（記錄哪），且根據病情適時測溫。

2、從2月開始，所有病人無論壓瘡是否高危，每班均要進行壓瘡評估。班。

五、效果評價 1、2013年12月份品管圈節力護士已運用到臨床，節力意識加強。

2、提問4人藥品藥理作用基本掌握。（提問記錄—有問題的人、一定再提問）

六、下月質控重點

1、高熱病人體溫復測記錄

2、壓瘡高危病人的評估及預防措施是否到位，護理文書書寫是否規范 護理管理目標完成情況：

1、各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

1、N0護士病情掌握不全面，共檢查30人次，N0護士12人次，10人次掌握不全面。

2、自2.20開始危重患者風險評估，檢查100人次，評估準確73人次，評估率100%，合格率73%。

3、科室專項檢查口服藥早上檢查病人個別未看服到口。

三、原因分析

1.新畢業護士對危重病人八知道匯報模板不清楚，知識缺乏，病情掌握不全面。2.剛開始實行危重患者評估，培訓不到位，對評估內容不熟悉。

3.需空腹檢查病人夜班護士發藥放在餐桌上，未與白班護士進行交班。

四、整改措施

1、護士長講解匯報病例模板，組長每天提問N0護士八知道，護士長抽查，科室每周四對N0護士培訓專科知識。

2.護士例會培訓危重患者評估，將危重患者評估單打印出，放在每片護理夾子上。

3、需空腹檢查藥可一口水頓服，如果病人胃部不適不要發藥交班，檢查完飯后責護負責給藥。

五、效果評價

1、檢查壓瘡評估10人次，合格10人次，其中5人次病情變化時護士能及時評估Braden評分。

2.提問危重病人八知道30人次，N1護士11人次，病情掌握全面10人次，N1護士病情掌握合格率90%。（對上月問題的評價、本月緊急事件的評價）

2、專項檢查口服藥看服到口，檢查16人次，合格14人次，合格率87.5%。

六、下月質控重點

1、危重病人風險評估正確率

2、N0護士危重病人八知道

2014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

1、各項目基本達標。高危患者入院時壓瘡風險評估符合率97.6%，跌倒/墜床風險評估率98.8%，危重患者風險評估率96.4%，患者身份識別正確率97.6%，重點患者交接落實率65%

2、高危患者入院時壓瘡風險評估符合率不達標

原因分析：護士對活動度和可動性理解有問題，對是否存在摩擦力和剪切力判斷不準。整改措施：指導護士活動度是體力活動的程度，可動性是改變和控制體位的能力，與護士一起判斷病人是否存在摩擦力和剪切力，xx協助護士長督導壓瘡風險評估符合情況。

3、高危患者入院時跌倒/墜床風險評估率不達標

原因分析：N0護士墜床評分按照跌倒表格評分，未考慮專科因素。整改措施：指導N0護士墜床評分按專科因素評分。

4、危重患者風險評估率不達標

原因分析：護士漏評或評估后未保存，下班前未檢查。

整改措施：護士下班前檢查危重患者風險是否評估，每日組長檢查評估情況。護士長抽查。

5、患者身份識別正確率不達標

原因分析：檢查身份識別正確，有護士先PDA掃描，后問患者姓名。整改措施：強調一定遵守患者身份識別流程，護士長及組長每日督導。

6、重點患者交接落實率不達標

原因分析：介入手術交接及與急診交接能落實，交接記錄單存在問題，護士忙于治療，忘記交接記錄的填寫。

整改措施：強調一次把事情做對，下班前檢查，組長檢查，護士長跟進。

7、本月報難免壓瘡一例，發生難免壓瘡一例。原因分析：患者強迫端坐位，未在病情允許的情況下及時左傾或右傾坐位，以減少局部壓迫。整改措施：在病情允許的情況下及時左傾或右傾坐位，以減少局部壓迫。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對壓瘡、跌到風險管理、危重患者評估，優質護理服務、藥品管理、庫房、護理文書等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、患者壓瘡、墜床風險管理方面：病情變化時未及時評估壓瘡評分，墜床評估標準不掌握。

2、優質護理服務方面：

健康教育不到位：病人及家屬對飲食注意事項掌握不全。

3、護理文書方面：

1）危重護理記錄85例，有10例存在問題，如出入量記錄不準確，搶救記錄書寫不規范，復制上班記錄與本班情況不符，漏記錄體溫、心率等。

2）檢查交接記錄20人次，有7人次交接記錄存在問題，介入手術交接記錄5例不合要求，與急診交接記錄2例不合要求。有原始數據支撐

4、預防刺激性藥物外滲流程未培訓。

三、原因分析

1、病情變化時忙于治療忽略壓瘡評分，N0護士墜床評分按照跌倒表格評分，未考慮專科因素。（與上月相同）

2、護士健康教育不細致，N0護士心梗飲食方面知識缺乏。

3、個別護士認為稀便不記錄出量，本班下班前未檢查危重護理記錄單及交接記錄單。護士長及組長未及時跟進。

4、預防化療藥物及刺激性藥物外滲流程，以為本科室無化療藥物，本科室使用刺激性藥物符合流程，故未培訓。

四、整改措施

1、強調病情變化時及時評估壓床評分，指導N0護士墜床評分按專科因素評分。

2、下月上旬為N0護士培訓心梗飲食方面知識，并提問掌握情況。

3、強調護士下班前檢查危重護理記錄單及交接記錄單是否完整準確。組長及護士長發現問題及時指導護士。

4、培訓預防化療藥物及刺激性藥物外滲流程。

五、效果評價

二月份工作整改后效果評價

1.提問危重病人八知道40人次，N1-N2護士21人次，病情掌握全面18人次，合格率86%，N0護士19人次，17人次能按匯報病例模板匯報，病情掌握較全面，合格率89%。

2、危重患者風險評估檢查85例，評估82人次，符合76人次，符合率93%。

六、下月質控重點

1、重點環節交接

2、護理文書質量

2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

1、各項目基本達標。高危患者入院時壓瘡風險評估符合率98.8%，使用呼吸機患者臥位正確率 75%，發生一例氣管插管管路脫出。

2、高危患者入院時壓瘡風險評估符合率不達標

原因分析：患者處于鎮靜狀態，N0護士未考慮到感覺評分發生變化。

整改措施：指導護士經藥物鎮靜的病人一定重新評估，要考慮到感覺評分發生變化。組長協助護士長督導壓瘡風險評估符合情況。

3、使用呼吸機患者臥位正確率不達標

原因分析：借的床搖不起來，生命體征不穩定，行IABP治療，未及時更換床。

整改措施：借床時借能搖起的床，床搖不起來多人幫助情況下及時更換床，可用大抱枕墊高30度。

4、氣管插管管路脫出1例 原因分析：（1）未約束，溝通不到位（2）固定方法不完善（3）鎮靜評分不足未及時與醫生溝通（4）防范意識不夠，預見性差（5）患者感咽部不適，將氣管插管拔出。整改措施：（1）強調氣管插管病人必須約束，并與家屬溝通好，簽知情同意書。（2）改進固定方法：除原來膠布固定外，加用布帶繞過腦后系好。（3）鎮靜評分偏低，及時與醫生溝通。（4）提高防范意識，護士長及時跟進。（5）向患者說明氣管插管可導致咽部不適，自己不能拔管。

5、本月報難免壓瘡一例，發生難免壓瘡一例。

原因分析：鋪氣墊床不及時,約束處保護措施不夠，血壓計袖帶得太緊。

整改措施：強調行IABP術前一定提前鋪好氣墊床，患者躁動時約束處加6-8層紗布保護，約束的位置避開骨突處，綁血壓計袖帶一指為宜，患者躁動時及時松開袖帶，安靜時袖帶至少每班松一次。

二、質控檢查存在問題 本月護理部、科護士長、科室質控組重點對壓瘡、跌到風險管理、危重患者評估，優質護理服務、藥品管理、庫房、護理文書等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、護理文書方面：

（1）危重護理記錄85例，有3例存在問題，如未寫持續胰島素泵泵入，漏記錄心率、血壓，患者昏迷狀態仍寫鎮靜評分等。

（2）檢查交接記錄28人次，有26人次介入手術交接記錄合格，與急診交接記錄2例不合要求。4月16日-4月17日檢查刺激性藥物知情同意書6例，6例未及時簽署。（3）疼痛患者未評估疼痛評分。

2、特級護理質量方面：

（1）病情掌握：檢查N0護士18人次，有6人次護理問題及措施不全或排序不準確。（2）護理措施：濕化瓶無床號、姓名、時間。

3、基礎護理質量方面：新入院病人衛生處置不及時，頭發、指甲臟、指甲長，皮膚有電極貼片膠痕，床單位、床底有雜物。

三、原因分析

1、（1）個別護士本班下班前未檢查危重護理記錄單及交接記錄單。護士長及組長未及時跟進。

（2）護士忙于急診病人的治療，忽略急診交接單的填寫。（3）不重視疼痛患者疼痛評分評估。

2、（1）N0護士對現存的或潛在的護理問題及措施未按首優、中優、次優排序，有的護理問題不全。

（2）急診病人入科時忙于治療、術前準備等，忽略寫床號、姓名、日期，忙完后忘記補寫；交接班不嚴格；護士長未及時跟進。

3、護士對基礎護理不重視，護理員未做好衛生處置，晨間護理不到位，護士長未及時跟進。

四、整改措施

1、（1）強調護士下班前檢查危重護理記錄單及交接記錄單是否完整準確。組長及護士長發現問題及時指導護士。

（2）強調護士及時填寫急診交接單。

（3）強調疼痛患者及時評估疼痛評分，＜3分每天3pm評估，≥3分每天評估2次（7am、3pm），有爆發痛隨時評估，用藥后30分鐘再評估。

2、（1）護士長每天提問N0護士危重病人八知道，有問題給予指導，護理問題先說現存的，后說潛在的，并按首優、中優、次優排序。

（2）強調病人吸氧及時在濕化瓶上寫病人床號、姓名、日期，交接班時發現及時提醒上班寫上，護士長及時跟進。

3、開會強調基礎護理的重要性，責任護士、護理員及時做好衛生處置，護士長及時跟進。

五、效果評價

三月份工作整改后效果評價

1、提問心梗飲食知識，N0護士均掌握。

2、于4月3日培訓預防化療藥物及刺激性藥物外滲流程。4月25日檢查7例刺激性藥物知情同意書均合格。

六、下月質控重點

1、特級護理質量

2、基礎護理質量

2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月護理質量檢查洗手依從性未達標。本月未發生不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月護理部主任、科護士長、護士長重點對科室安全、核心制度執行、危重病人病情掌握、跌倒高危病人管理、搶救車、護理文書等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、危重病人管理:心電監護導連線混亂、拖地。

2、藥品管理:甘露醇滴速慢70滴/分。

3、技術操作：部分護士操作時缺乏與病人情感交流，動作粗暴、語言生硬、查對死板、操作機械、不會變通。

三、原因分析

1、年輕護士管理病人的能力差，動手能力差，看不到問題。

2、病人改變體位后，未及時調節滴速。

3、新畢業護士以往操作練習時面對的都是模擬人，進入臨床后面對具體的病人暫時沒有適應。

四、整改措施 1、1月17號晨會強調甘露醇滴速的問題，要求達到100-120滴/分，使用22號留置針輸液。2、1月17號晨會示教如何整理導聯線。

3、一月份三個新畢業護士已考核完畢，對存在的問題一一指出，要求帶教導師在日常操作時加以監督。

五、效果評價

12月份的質量問題整改后效果評價：壓瘡評分正確（缺乏數據）；1月7號再提問護士掌握多巴胺的藥理作用（記錄）；檢查危重護理記錄內容與病情相符（數據）。

六、下月質控重點

1、交接班及查對制度執行。

2、危重病人的管理、病情掌握。

3、“標本簽收及回退表”的使用及問題的分析。

4、新畢業護士的培訓考核（籠統）。

2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月護理質量檢查均達標。本月未發生不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月科護士長、護士長重點對科室危重病人病情掌握、風險評估、安全輸血查對制度執行、重點環節交接、跌倒壓瘡高危患者入院風險評估符合率、管路、各種標識的使用、血標本采集等進行檢查。存在問題如下：

1、標本采集：血常規標本發生凝集一例。

2、藥品管理:新畢業護士特殊藥品配制不準確。

3、核心制度執行：新畢業護士處理醫囑不及時。

三、原因分析

1、血常規標本采血后沒有及時混勻。

2、新畢業護士分不清醫囑的輕重緩急、藥物配制順序不掌握。

四、整改措施 1、2月20號晨會通報血標本采集存在的問題。2、2月21號組織業務學習：標本采集注意事項。

3、加強新畢業護士各方面能力的培訓，除理論及操作考核考試外，帶教導師及其他護士均要對他們的日常工作給予監督指導，同時要求他們要勤問。（班次職責）

五、效果評價 1、1月份的質量問題整改后效果評價：心電監護導連線規整；藥品管理:甘露醇滴速均在每分100滴以上；技術操作：部分護士操作時缺乏與病人情感交流，動作粗暴、語言生硬、查對死板、操作機械、不會變通有所改善。

六、下月質控重點

1、交接班及查對制度執行。

2、危重病人風險評估、病情掌握。

3、“標本簽收及回退表”的使用及問題的分析。

4、新畢業護士的培訓考核。

014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月護理質量檢查均達標。本月未發生不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、護士長重點對科室危重病人病情掌握、風險評估、安全輸血查對制度執行、搶救藥品物品、重點環節交接、跌倒壓瘡高危患者入院風險評估符合率、管路、各種標識的使用、血標本采集等進行檢查。存在問題如下：

1、標本采集：新畢業護士采血試管順序錯誤，血常規標本發生凝集3例。需靜脈血而采指尖血3例。

2、藥品管理:搶救藥品未標明有效期，出院病人胰島素筆未及時返還給病人。

三、原因分析

1、新畢業護士對采血的注意事項只在理論上掌握，實際操作仍不規范，新畢業及來幫忙（臨時調配）的護士較多，培訓不及時，不掌握血常規標本的采血技術。

2、不掌握搶救藥品管理規范，責任護士沒有細致的對病人進行出院指導。

四、整改措施 1、3月20號晨會通報血標本采集存在的問題。對出現問題的護士納入績效考核。

2、計劃4月份對新畢業護士及來幫忙的護士進行血常規標本采集的培訓。3、3月24號科室會議強調：病人住院期間使用的胰島素筆出院時由責任護士返還給病人并根據出院醫囑告知病人如何使用。（下月檢查）

4、搶救車責任護士將藥品的有效期標明。

五、效果評價

2月份的質量問題整改后效果評價：

1、血常規標本采集仍存在較多問題。

2、科室特殊藥品配制、醫囑處理等經培訓逐漸掌握。

六、下月質控重點

1、危重病人風險評估、病情掌握。

2、“標本簽收及回退表”的使用及問題的分析。

3、新畢業護士的培訓考核。

2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月護理質量檢查均達標。本月未發生不良事件。

二、質控檢查存在問題 本月在科護士長、護士長重點對科室危重病人病情掌握、風險評估、安全輸血查對制度執行、搶救藥品物品、跌倒壓瘡高危患者入院風險評估符合率、管路、各種標識的使用、血標本采集等進行檢查。存在問題如下：

1、標本采集：血常規標本發生凝集1例。

2、風險評估:年輕護士對危重病人風險評估標準掌握不準。

三、原因分析

1、新畢業護士對采血的注意事項只在理論上掌握，實際操作仍不規范，新畢業及來幫忙的護士較多，培訓不及時，不掌握血常規標本的采血技術。

2、N0-N1級護士分管危重病人的機會較少，評估標準未完全掌握。

四、整改措施 1、4月24號晨會通報血標本采集存在的問題。對出現問題的護士納入績效考核。2、5月份組織學習危重病人風險評估標準。

五、效果評價

3月份的質量問題整改后效果評價：

1、血常規標本采集存在問題明顯減少，由3月份的6例減少到1例。

2、出院藥品及時返還病人。

六、下月質控重點

1、危重病人風險評估、病情掌握。

2、“標本簽收及回退表”的使用及問題的分析。

3、新畢業護士的培訓考核。

2014年01月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月各項護理指標均完成，無差錯事故的發生。

二、質控檢查存在問題：

本月科護長、科室質控組及夜查房重點對壓瘡、跌倒風險管理，藥品管理、危重患者管理、護理文書書寫、病房管理，搶救車管理，消毒隔離及安全檢查等，主要存在以下問題：

1、護理文書方面：本月檢查文書212份，得分99.9分，有漏體溫、血壓及漏記出入量現象。

2、危重患者管理方面：氣管插管的病人氣道濕化液更換不及時，吸引器連接管用完后前端未包裹，氧氣濕化瓶上未寫信息。

3、壓瘡、跌倒、墜床風險管理：跌倒與墜床風險評分不夠準確，床頭漏掛風險標識。

4、消毒隔離管理方面：上月洗手的依從性為95.3%，本月96.7%，雖然達標，但由于新畢業護士入科，洗手的依從性做的不好。

5、安全管理：因春節來臨，對病房安全進行全面檢查，存在問題是電動吸痰器負壓不夠，床搖把壞了5個，5床插座時好時壞，個別監護導線裸露，上述問題均已整改好，處于功能位。

三、原因分析：

1、工作計劃性與條理性欠缺：文書漏記現象發生在早晨的較多，有時早晨較忙，沒時間檢查，忙時又沒頭緒，造成漏記現象。

2、工作缺乏規范的約束，沒有養成良好的習慣，如：吸氧時沒隨手在濕化瓶寫上信息，吸完痰后沒將前端包好，輸完液后沒消毒手等。

3、培訓的效果追蹤不到位：雖然已培訓壓瘡、跌倒的評分標準，但沒有真正去跟蹤新畢業護士她們評的是否準確。

4、儀器設備檢查做的不到位：每周雖然有一名設備管理員周一對儀器進行檢查，但沒真正去檢查吸痰器是否功能位

四、整改措施：

1、開護理小組會，對存在的問題進行反饋。

2、強調護士各班職責一定落實到位，加強工作的細心、責任心，提高自律性，養成好的習慣，每天下班前必須進行自查。

3、加強新畢業護士的培訓，跟班檢查13人次的壓瘡風險評估，4人次壓瘡評估不準確，已當場指出改正；檢查13人次跌倒評估，基本正確，2人次跌倒墜床評估類別有些混淆，問清楚后評估準確。

4、強調設備管理員每周檢查儀器一定要到位，誰發現儀器沒處在功能位及時匯報，護長隨時檢查。

五、效果評價：

1、本月檢查搶救車5次，搶救藥品均按效期存放。

2、護理文書方面：檢查護理文書212份，存在的問題是漏記血壓、體溫及出入量，危重護理記錄單存在描述不恰當現象，如：血壓高、體溫高、兩次沖管后給藥等，已開會強調。

六、下月質控重點：

1、繼續跟蹤檢查新畢業護士對壓瘡跌倒評估的準確性。

2、關注危重患者風險評估的落實

2014年02月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月各項護理指標均完成，無差錯事故的發生。

二、質控檢查存在問題：

本月科護長、科室質控組及夜查房重點對壓瘡、跌倒風險管理，藥品管理、患者基礎護理、危重病人管理、護理文書書寫、病房管理，搶救車管理，消毒隔離及安全檢查等，主要存在以下問題：

1、藥品管理方面：中藥交接不規范。

2、患者管理方面：患者入院處置不到位：指甲長、腳臟等情況，床單位更換不及時，留置針無穿刺日期。

3、壓瘡、跌倒、墜床風險管理：本月檢查壓瘡高危患者18例，1例患者家屬不知曉標識的意義，跌倒/墜床高危49例，1人未掛標識。

4、消毒隔離管理方面：上月洗手的依從性為97%，較上個月有所提高，在止血帶使用方面，未做到一人一帶。

5、安全管理：更衣室有鎖門不及時情況。

三、原因分析：

1、科室中藥使用較少，護士在交接方面易忽視。

2、護士工作職責落實不到位，忽視了基礎護理質量。

2、護士防盜安全意識不夠強。

四、整改措施：

1、開護理小組會，對存在的問題進行反饋。

2、組織護士重新學習中藥交接，并通過提問強化護士行為，護士長在中藥交接方面加強督導檢查。

3、組織大家重新學習責護班職責，護士長加強職責落實的監督。

4、教育護士加強安全防盜意識，特別是夜間。

五、效果評價：

1、本月檢查壓瘡評估18人次，跌倒/墜床評估49例，無評估不準確情況。

2、檢查危重病人20例，危重病人評估記錄單記錄20例，評估率100%。

六、下月質控重點：

1、檢查中藥交接落實情況。

2、跟蹤檢查患者基礎護理落實情況。

3、繼續關注壓瘡、跌倒/墜床措施落實及宣教落實情況。2014年03月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月各項護理指標均完成，無差錯事故的發生。

二、質控檢查存在問題：

本月科護長、科室質控組及夜查房重點對壓瘡、跌倒風險管理，藥品管理、患者基礎護理、危重病人管理、護理文書書寫、病房管理、危重病人風險評估，搶救車管理，消毒隔離及安全檢查等，主要存在以下問題：

1、藥品管理方面：高危藥品利多卡因藥房更改劑量，科室標簽劑量沒及時更改。

2、患者管理方面：患者入院處置不到位，指甲長、腳臟等情況，床單位更換不及時，留置針漏記日期，胃管無標識。

3、危重病人風險評估方面：本月檢查壓瘡高危患者 25例，跌倒墜床病人34例，均評估正確，檢查36例危重病人風險評估，2例病人風險評估各漏評1天，2例病人晚上新入下醫囑病重漏建危重病人風險評估單，1例病人誤吸風險評估不準確；

4、護理文書方面：檢查251份病例，有漏記體溫血壓10例。

三、原因分析：

1、治療班護士以為利多卡因改劑量可能藥房臨時改的，短時間內可能再改過來，存在僥幸心理，沒有及時更改，存在安全隱患。

2、護士工作職責落實不到位，忽視了基礎護理質量，對標識的安全重要性認識不夠。

3、危重病人護理記錄單剛實施時間不長，護士還沒形成足夠的印象，特別是年輕同志值班容易漏記錄，下班前又沒自己做好檢查。

四、整改措施：

1、開護理小組會，對存在的問題進行反饋。

2、利多卡因劑量不對當即改正。

3、組織大家重新學習責護班職責，護士長加強職責落實的監督。

4、危重病人風險評估作為下月檢查的重點。

五、效果評價：

1、本月無口服中藥病人。

2、本月檢查壓瘡評估25人次，跌倒/墜床評估24例，無評估不準確情況，護理措施到位，健康教育病人家屬知曉。

六、下月質控重點：

1、危重病人風險評估作為下月檢查的重點。

2、關注危重病人的護理。

2014年04月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月各項護理指標均完成，無差錯事故的發生。

二、質控檢查存在問題：

本月科護長、科室質控組及夜查房重點對壓瘡、跌倒風險管理，藥品管理、患者基礎護理、危重病人管理、護理文書書寫、病房管理、危重病人風險評估，搶救車管理，消毒隔離及安全檢查等，主要存在以下問題：

1、藥品管理方面：液體有混放情況；

2、患者管理方面：胃管膠布固定不牢固，存在安全隱患；

3、危重病人風險評估方面：本月檢查壓瘡高危患者評估 25例，跌倒墜床高危患者評估35例，檢查35例危重病人風險評估，均評估正確，評估正確率均為100%；

4、消毒隔離方面：止血帶未做到一人一帶，更換液體后未及時消毒手。

三、原因分析：

1、液體混放原因：護士回放液體時未看放置液體標識，護理員檢查不及時。

2、患者管理方面：護士交接班不嚴格，未及時發現胃管膠帶松脫。

3、消毒隔離方面：護士對院感要求認識不足，在工作忙時忽略手消毒。

四、整改措施：

1、開護理小組會，對存在的問題進行反饋。

2、規范護士在回放液體時必須要看液體標識，護理員每天查看液體有無混放情況，每周大檢查柜內所有液體。

3、組織大家重新學習院感的相關知識，強調一人一帶、洗手的重要性，對未執行的護士質控。

4、護士長加強監督檢查。

五、效果評價：

1、搶救車藥品劑量與標簽均一致。

2、檢查病人衛生處置20人次，基本符合衛生要求。

3、本月檢查壓瘡高危患者評估 25例，跌倒墜床高危患者評估35例，檢查35例危重病人風險評估，均評估正確，評估正確率均為100%；

六、下月質控重點：

1、關注危重病人病例匯報及護理。

2、繼續關注壓瘡、跌倒/墜床高危患者的評估及措施落實情況。

1月 本月各項工作指標完成，合格率均達到100%,無差錯事故發生，無投訴糾紛。

存在問題：

1、公用藥品多：氯化鉀、肝素鈉；

2、消毒液監測登記不全：個別未記錄時間；

3、出院指導不到位：未嚴格強調病人8點后前去結賬。

原因分析：

1、護長管理不到位；

2、個別護士責任心不強。

整改措施：

1、科室統一規定：多個患者公用1支藥時，多出來的藥就不再領

回；

2、小組會強調：消毒液登記要記錄到時間；出院指導要嚴格與病人講明結賬時間，并講明原因，防止病人徒勞往返。

2月 總體情況：本月各項工作指標完成，合格率均達到100%,無差錯事故發生，無投訴糾紛。

存在問題：

1、封管液過期；

2、大液體混放。

3、壓瘡、跌倒高危患者標識不全。

原因分析：

1、護長管理不到位；

2、個別護士認識不到位。整改措施：

1、封管液：改變封管液配制時間：由治療班8點配制，同時棄去前一天液體，形成制度化。

2、大液體混放：小蘇打盒內混有滅菌注射用水，原因是注射用水的盒滿了，液體袋溢于小蘇打盒內。滅菌注射用水另置一柜，于氧氣表同放，方便取用，同時避免混放。

3、高危跌倒標識：晨會強調護士，凡有高危因素者，評估的同時都要床頭放置標識牌，護士長日查房時檢查督導，再有遺漏給于質控。

3月本月各項工作指標完成，合格率均達到100%,無差錯事故發生，無投訴糾紛。

存在問題：

1、病房管理：發現有病人在病房用電熱水壺；

2、急救物品：簡易呼吸器囊消毒后密封保存不利于搶救；

3、口服藥確認但又不吃了如何處理；吸痰器管路連接不正確；

4、常規醫囑抗生素需要在醫囑時間點之前先用的如何處理。

原因分析：

1、入院宣教不到位，保潔送水不及時。

2、簡易呼吸器囊消毒后密封保存不利于搶救，護士連接時耽誤時間。

3、個別護士搶救器械應用掌握不熟練。

整改措施：

1、病人入院時責護加強宣教，嚴格強調病房內不能用電器的原因，一旦發生及時通知護士長或分管主任；督促保潔及時送開水。

2、簡易呼吸器囊消毒后連接好備用。

3、吸痰器每次用后連接好心管路試吸成功后放置備用。

4、抗生素需提前時間應用可下臨時醫囑，常規時間點的醫囑如停用的醫生下自由文本醫囑，護士在執行確認界面點“未用”。

5、口服藥確認沒吃又暫停用的醫生下自由文本醫囑，護士撤銷確認，點“未用”。

4月總體情況：本月各項工作指標完成，合格率均達到100%,無差錯事故發生，無投訴糾紛。

存在問題：

1、冰箱溫度不符合規定；

2、新畢業護士四項衛生學監測方法掌握不全；

3、危重記錄單記錄液體滴速與實際不符；

4、管路標識標記不全。

原因分析：

1、護長管理不到位；

2、個別護士認識不到位。

整改措施：

1、晨會強調冰箱溫度在規定范圍內的意義，聯系設備科檢修冰箱，確保溫度在2-8°之間；

2、強調、檢查管路標識、液體滴速是否符合，進行質量控制。

3、加強新畢業護士院感知識培訓。

1月護理管理目標完成情況：

本月各項指標均達標，無不良事件發生。

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、藥劑科、科室質控組重點對病房管理情況、壓瘡、跌倒/墜床高危患者的管理、護理文書、優質護理服務、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監控，主要存在以下問題：

1、病房管理方面：護士站及護士長臺面有私人物品。

2、護理文書：個別護士對需要監測血壓的病人，監測后記錄位置不準確。

3、消毒隔離：網套浸泡時間太長，沒有及時撈出。

4、護理技術操作檢查：本月主要查看的是PICC導管的維護，個別護士零角度撕貼膜的手法及正壓接頭的沖管手法不規范，物品準備不充分。

三、原因分析

1、個別護士沒有注意及時將私人物品取走，病房管理意識不強。

2、體溫單錄入后，沒有及時補錄在監測記錄單中。

3、大夜班早晨處理處置室衛生時沒有及時將網套撈出。

4、科室對存在的以上問題沒有及時進行強調，個別護士沒有認識到正確維護的重要性，不注意按照操作流程來做。

四、整改措施

1、利用晨會時將問題反饋，指出護士存在的問題，要求大夜班在下班之前應及時將護士站及護士長辦公室的環境整理干凈，對環境較亂的給予質控。

2、小組會時向大家強調需要監測血壓的病人監測記錄單必須按時記錄，體溫單每日記錄兩次。

3、大夜班早晨在處理處置室衛生時應及時將網套撈出、晾干備用。

4、護士長及質控小組加強監督檢查，利用晨會或小組會時間由帶教老師將正壓接頭的沖管手法進行演示，對存在的問題及時給予糾正，對問題多的護士下月再進行操作考試。

五、效果評價

1、檢查護士正壓接頭的沖管手法，檢查了15人次（包括進修護士、實習同學），全部能夠按照要求來做。

2、對網套不能及時撈出的問題，經強調后，大家已經注意，檢查了大夜班10次，有1次沒有及時撈出，原因是大夜班搶救病人沒有時間，其他均已注意這一問題，能夠按時將網套撈出備用。

六、下月質控重點

1、危重病人的基礎護理完成情況及床單位的管理。

2、護理文書的書寫情況，重點是危重病人護理記錄的書寫。

3、麻醉口服片劑的使用管理，口服藥看服到口的執行情況。2月護理管理目標完成情況：

本月各項指標均達標，無不良事件發生。

二、質控檢查存在問題：

本月重點對臨床護士技術操作、分級護理及危重病人專項管理、標本簽收核查及回退處理記錄單、口服藥發放監督落實進行了檢查，主要存在以下問題：

1、病房管理方面：護士站及護士長臺面有私人物品。

2、護理文書：危重病人護理記錄太簡單，沒有將病人的病情變化及時準確記錄，有遺漏。

3、消毒隔離：棉簽開包后沒有及時書寫開包日期。

4、護理技術操作檢查：本月主要查看的是各班進行的輸液及靜脈注射類藥品的執行情況，個別護士在抽取靜推藥物后，沒有將條碼粘貼在注射器上，而是直接貼在袖口處用PDA掃描。進修護士更換液體時核對患者身份的方式不正確。

三、原因分析

1、個別護士沒有注意及時將私人物品取走，病房管理意識不強。

2、個別護士沒有認識到危重病人護理記錄的重要性，記錄流于形式。

3、科室強調后沒有及時跟蹤檢查，個別護士考慮棉簽打開后很快就可以用完，沒有及時書寫。

4、科室對存在的以上問題沒有及時進行強調，個別護士忽視了正確貼條碼的重要性，不注意按照操作流程來做。進修護士在科室時間比較短，入科時責任護士講解后沒有及時進行跟蹤檢查，監督檢查不到位。

四、整改措施

1、利用晨會時將問題反饋，指出護士存在的問題，要求大夜班在下班之前應及時將護士站及護士長辦公室的環境整理干凈，對環境較亂的給予質控。

2、小組會時組織大家學習危重病人護理記錄的相關注意問題，強調需要記錄的一些重要內容。對新畢業護士書寫的內容要求聽班護士必須檢查，發現問題及時指正。

3、小組會強調，護士長及院感護士加強監督檢查，必要時納入質控。

4、護士長及質控小組加強監督檢查，利用晨會或小組會時間向每一位護士強調對進修護士各班均應重視帶教，對她們所做的每一項操作均應嚴格管理。各班在進行靜脈推注時必須將條碼粘貼在注射器上，保證查對準確。

五、效果評價

1、檢查護士早晨集中進行的輸液及靜推操作，檢查了18人次（包括進修護士、實習同學），靜推條碼均能夠按照要求將條碼貼在注射器上，操作前核對有1人沒有按照要求詢問病人姓名，其他均能夠按照要求進行核對。

2、檢查了監測記錄單及體溫單中血壓的記錄，檢查了12人，均能夠按照時間要求來進行測量記錄。

六、下月質控重點

1、繼續關注PICC置管后的健康宣教落實情況。

2、護理文書的書寫情況，重點是危重病人護理記錄的書寫。

3、麻醉口服片劑的使用管理，口服藥看服到口的執行情況。

3月護理管理目標完成情況：

本月各項指標均達標，無不良事件發生。

二、質控檢查存在問題：

本月重點對臨床護士技術操作、分級護理及危重病人專項管理、標本簽收核查及回退處理記錄單、口服藥發放監督落實進行了檢查，主要存在以下問題：

1、病房管理方面：掃床車上有報紙，清理不及時。

2、高危病人風險評估：高危患者入院時或住院期間壓瘡、跌倒風險評估分數累計不正確。跌倒、墜床入院記錄中同時勾選，只選一項即可。

3、基礎護理：病人腹部敷料浸濕，未及時通知醫生換藥。

4、護理技術操作檢查：本月主要規范的是PICC導管的維護，主要存在問題是導管根部膠布痕未及時清理，棉球過濕，垃圾處理不合要求。

三、原因分析

1、實習同學未及時將掃床車上的報紙及時清理干凈，入科介紹時講的問題未引起重視。

2、高危患者入院時或住院期間壓瘡、跌倒風險評估分數累計方法錯誤。跌倒、墜床入院記錄中同時勾選主要是大家認識錯誤。

3、責任護士對病人出現的問題考慮對病人影響不大，未及時通知值班醫生。

4、科室對存在的以上問題沒有及時進行強調，個別護士忽視了導管正確維護的重要性。

四、整改措施

1、利用晨會時將問題反饋，指出存在的問題，要求實習同學在將掃床車送回處置室時，及時將廢物清除，由責護1負責監督檢查。

2、小組會時組織大家學習高危患者風險評估的相關注意問題，強調分數的計算方法，糾正錯誤。新入院病人在記錄中跌倒、墜床只勾選一項即可。

3、責任護士在病房時要注意病人存在的所有問題，對需要醫療解決的及時通知主管醫生，保證病人存在的問題及時解決。

4、護士長及質控小組加強監督檢查，利用晨會或小組會時間向每一位護士強調對導管維護的重要性，及時將存在的問題向大家強調，對導管維護進行統一規范。對存在問題多的個別護士下月對PICC維護再次考核。

五、效果評價

1、經強調后，對壓瘡、跌倒高風險評估檢查了20人次，分數統計均正確，未發現錯誤。

2、檢查棉簽開包日期，檢查30人次，有3次未寫開包日期，已給與質控。

六、下月質控重點

1、繼續關注PICC導管的維護，盡量達到全科統一規范。

2、心電監護儀的操作進行檢查。

3、危重病人的基礎護理的落實情況。

4月護理管理目標完成情況：

本月各項指標均達標，無不良事件發生。

二、質控檢查存在問題：

本月重點對臨床護士技術操作、分級護理及危重病人專項管理、重點環節交接落實、儀器設備規范操作、護理交班報告的書寫及各班的工作環境進行了檢查，主要存在以下問題：

1、病房管理方面：大夜班工作環境顯雜亂，垃圾清理不及時。檢查室及治療室物品擺放無序。

2、高危病人風險評估：高危患者住院期間在病情變化時沒有及時對壓瘡、跌倒高風險進行評估。

3、護理文書：護理交班報告的書寫不規范，個別有漏記或記錄不完整的現象。

4、護理技術操作檢查：本月主要規范的是心電監護儀的使用，主要存在問題是導聯線擺放無序，有拖地的情況。監護儀的報警指標及報警音量設置與病人情況不符。

三、原因分析

1、大夜班早晨病人采血及治療較多，護士工作較忙；個別護士沒有養成好的工作習慣。

2、責任護士只對新入院的病人關注高風險評估，對病人住院期間發生病情變化時往往忽視對壓瘡、跌倒風險進行再評估。

3、個別護士認為病人夜間病情未出現變化時交班報告不需要記錄。

4、科室對存在的以上問題沒有及時進行強調，個別護士忽視了監護儀正確使用的重要性。

四、整改措施

1、護士長加強監督檢查，對個別護士存在的問題及時給予指出。使年輕護士能夠養成好的工作習慣，強調物品的使用盡量用后能夠及時歸位，減少時間的浪費。

2、小組會時組織大家學習高危患者風險評估的相關注意問題，強調病情變化隨時評估的重要性，便于護士能夠及時掌握病人的病情變化，及時進行健康教育。

3、在小組會上強調白班責任護士書寫交班報告的病人，夜班護士必須進行關注，將觀察到的內容及時與值班醫生溝通，并將交班報告記錄完整。

4、護士長及質控小組定期對各班護士監護儀的操作使用進行檢查，利用晨會或小組會時間向每一位護士強調監護儀正確使用的重要性，及時將存在的問題向大家強調。

五、效果評價

1、經強調后，對治療室、檢查室的物品擺放檢查了10人次，物品均能夠原位擺放，治療班護士對不合適的情況也能夠及時整理。

2、對護理交班報告的書寫檢查了10人次，能夠按照要求書寫，無漏記的現象。

3、PICC導管的維護檢查了7人次，對上月存在的問題已改正，能夠按照要求正確更換。

六、下月質控重點

1、夜班護士的工作環境，護士站的衛生情況。

2、心電監護儀的操作進行檢查。

3、危重病人的高風險評估符合情況。

2014年1月質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：各項目均達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控組重點對危重病人護理、護理文書書寫、跌到/壓瘡風險管理、血標本采集、口服給藥法、查對制度落實等進行了追蹤檢查及提問考核，主要存在以下問題：

1、護士霧化吸入操作查對不規范。

2、檢查體溫單、監測記錄單錄入情況，存在問題40項次。

三、原因分析

1、科室強調霧化吸入時應帶分類執行單進行查對，但缺乏相應工作的書面流程，對該項工作要求的培訓和檢查不足；護士自身原因，工作不嚴謹。

2、護士工作粗心，漏記錄及記錄錯誤；護士未養成對自己工作進行自查的習慣；科室檢查管理不足。

四、整改措施

1、建立霧化吸入工作流程，培訓霧化吸入操作及工作流程，并組織考核與追蹤檢查。

2、科室加強檢查，將文書質量管理作為本月質量控制的重點，與績效掛鉤，安排主班每日進行護理文書質控檢查，對護理文書自動質控的問題，排除系統及病人自身的問題后，都納入績效扣分中，每條扣1分，促使護士養成對自己工作進行自查，通過檢查發現截止今日，護理文書自動質控未再有護士漏記體溫、脈搏、血壓等的情況。

五、效果評價：

1、設計了Braden評分追蹤檢查記錄單，內容包括Braden評分的6項內容和評分時是否與患者溝通、是否評估皮膚受壓情況，共計8項內容。本月按追蹤檢查表檢查了存在壓瘡風險因素患者14例，共計112項，不合格8項次。該項工作將作為下月質量管理的內容之一。

六、下月質控重點

1、規范霧化吸入操作。

2、護理文書質量控制。

2014年2月質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：本月發生給藥差錯1例，其他各項目均達標。原因分析：

1、查對不嚴格，未將時間調整至第二日7：00沒有查對出當班還有未執行的醫囑。

2、交接班不嚴格，小夜班未打印出未執行的治療項目與下一班交班。

3、對新入人員培訓考核不足，未及時評價新入人員對未執行醫囑，正確查對方法的掌握情況。

整改措施：

1、培訓醫囑查對制度，交接班制度，根據科室情況，規范重點環節的交接。2.、培訓考核新入人員未執行醫囑正確查對的方法。

3、加強夜班工作質量監管，加強大小夜班未執行醫囑交接質量的追蹤檢查。

二、質控檢查存在問題：

1、標本回退5例次。其中貼錯試管3例次，尿培養標本有沉淀1例、888-TT打印機磁條被條碼紙胡住導致條碼打印不清，化驗室簽收障礙1例。

2、特殊口服藥看服到口率低。

三、原因分析：

1、新護士對采集血標本所用試管不熟悉，不了解在哪可查詢。

2、護士因素：對特殊用藥看服到口不重視，認為沒有時間等；患者因素：不理解，進餐不及時，外出等。

四、整改措施

1、組織新護士培訓了采集各種標本的方法、注意事項、利用電子化系統查詢標本狀態的方法及意義，并提問考核。

2、運用QCC手法繼續進行改善。

五、效果評價

1、Braden評分追蹤檢查記錄單本月追蹤檢查了13例，共計104項，不合格3項次。

2、霧化吸入操作追蹤檢查5例次，合格率100%。

3、檢查體溫單、監測記錄單錄入情況，存在問題14項，較上月下降65%。

六、下月質控重點

1、未執行確認的醫囑交接執行情況。

2、采集血標本試管的選用。2014年3月質量分析及改進記錄

一、總體情況：各項指標均達標。

二、存在問題：

1、出院病人護理滿意度調查表回收率低，一季度平均61.02%。

2、胸腔引流未記錄引流量4人次。

3、依然存在標本回退問題，共計8項次，其中4例為標本量不夠，2例采集時間錯誤，1例未采集，為空管，1例被污染。

4、體溫表損耗大。

三、原因分析：

1、病人出院，提前離院，次日來結賬；病人當日出院，責護未及時做入院宣教；調查表發下后未及時收回；護士未發。

2、護士責任心欠缺；交接班不嚴格；

3、培訓不足；個別護士責任心不足；對病人宣教不足。

4、科室監管不足；下發后回收不及時，護士未做好宣教，病人下地如廁等損壞；體溫表質量缺陷（裂紋、甩不到35度以下、每周檢測不合格）。

四、整改措施：

1、培訓護士，引起重視；與醫生溝通：如病人提前離院時，請通知責任護士；各責護片及時查各片出院病人，及時做出院指導；及時收回下發的調查表；科室不定期督查績效。

2、培訓護士加強責任心，加強交接班。

3、培訓標本回退問題原因，強調第一次把事情做對，否則費時、費力、費財。

4、主管班專門負責，放于主管班抽屜；固定40只，如病人有損耗，見帳再補，建立專用賬冊；發下的體溫表及時收回，向病人交代好注意事項；存在質量問題的與物資材料供應處聯系返回廠家兌換。

五、效果評價：

1、針對2月的不良事件給藥差錯制定的未執行確認的醫囑交接追蹤檢查記錄中示：執行率為100%。

2、針對特殊口服藥看服到口率低的問題，運用QCC手法改善中，已提高到80%。

3、針對2月的貼錯試管3例，經過培訓和改進，本月未再發生。

六、下月質控重點：

1、出院病人滿意度調查表回收率。

2、引流量記錄。

3、標本回退問題監測。

4、體溫表耗損監測。

2014年4月質量分析及改進記錄

一、總體情況：各項指標均達標。

二、存在問題：

1、護理文書存在問題較多，各護理評估不規范。

2、留置針存在漏收費情況。

3、部分護士對輸血前各部門間協調流程不熟悉。

三、原因分析：

1、護士責任心不強，錄完后未自查。患者外出未測項目未交班。

2、留置針用后忘記錄費。

3、科室輸血例數少；之前無具體流程；新畢業護士經驗不足。

四、整改措施：

1、晨會上強調，安排張輝為護理文書質控員，加強質控，兩大片責護班每日檢查各自片護理文書。

2、留置針定量、定點放置，余量加鎖管理，加強交班，見帳補充。

3、電話咨詢輸血科，與醫生之間溝通，制定相關流程并培訓全體護士。流程內容如下：醫生下達血型、血交叉醫囑（首次），護士打印條碼后采集送檢，待血型結果出來后，醫生填寫輸血申請單，護士采集血交叉標本，攜申請單和血交叉標本送至血庫，血庫工作人員配好學后電話通知值班護士，值班護士攜醫生開好的取血單取血。

五、效果評價：

1、出院病人滿意度調查表明顯改善。

2、本月無引流管。

3、本月標本回退將為1例，原因為患者為高凝狀態，發生凝血。

4、體溫表耗損明顯降低，本月未領用體溫表。

六、下月質控重點：

1、護理文書漏項問題。

2、留置針漏費問題。

1月總體情況：本月經歷春節，節前進行了全面檢查，基本上能按照標準做好，個別細節做得尚不到位，有待于在下個月重點整改。

存在問題：

1.病房管理：大液體放置不整齊，床下有便器，房間內有輪椅。2.消毒隔離：治療室水池周邊潮濕，治療車抽屜亂。3.急救藥品、物品：專職護士無檢查記錄。

4.護理文書：缺入院TPR，缺8am、4pm血壓，人工肛門記錄不符合要求，跌倒高危評估表有漏項，11pmT>38℃，3am未測，房顫患者未劃心率，缺周體重、周血壓，夜間臨時口服藥未確認，心電監護未描述心律。

5.特護、一級護理：特級護理患者護理記錄不完整；一級護理患者病情掌握不全，患者臥位不適，病人不了解責任護士姓名，中單有血跡。

6.基礎護理：床單有尿漬、潮濕、不平整、有渣屑、雜物多，枕套有污漬。

7.護理技術操作：心肺復蘇：判斷時間少于5秒，清理口腔不合要求，吹氣不到位，按壓節律不等，未洗手，未呼叫大夫，頭未偏向一側，未看時間，按壓用力不均，未松解要帶。

原因分析：

1.老年人小便頻數，遞送便器不及時易尿床，故家屬將便器放于床下。2.專職護士休產假，新專職護士未適應角色。

3.本月經歷春節長假，人員少，致使護理文書存在問題較多。

4.心肺復蘇操作日常工作中不常用，雖經過培訓，仍存在些許問題。

整改措施：

1.與家屬溝通，將便器放在衛生間便盆架上，同時給病人鋪一次性尿墊，以防偶爾便盆遞送不及時所致尿床。

2.多督促專職護士，使其盡快適應新角色。

3.人員少時，護士長要多檢查，尤其在細節上督導到位，保證安全。

4.針對平時不常用而又非常重要的操作項目，要多培訓、多考核，確保應急狀態。2月總體情況：本月經檢查，護理文書方面存在問題較多，將作為下月的檢查重點。

存在問題：

1、病房管理：房間內有床墊，物品放置雜亂，陪護探視人員過多，床下有便器，房間有輪椅，無防跌倒標識。

2、消毒隔離：治療室工作臺臟，治療車抽屜用物過多，吸痰缸未鋪無菌盤。

3、急救物品：搶救車少一個20毫升注射器。

4、護理文書：漏記大便次數，缺11amTPR，無入院TPR，無周體重，缺周血壓，漏記監護記錄，心電監護未描述心律，房顫未劃心率。

5、一級護理：床周圍東西多，未按日期更換引流袋，病人家屬不知道分管護士姓名。

6、基礎護理：床單有尿漬，床單位雜物多，床底有便器，床底雜物多，皮膚有異味，枕套有污跡。

7、技術操作：未漱口，棉球滴水，未檢查口腔，未擦口周，頭部位置不適，未清點棉球，未查對病人，未消毒手。

原因分析：

1、病人為腦梗后失語，夜間家屬睡在躺柜上，病人無法呼叫，故自備床墊鋪在床旁，便于護理病人。

2、個別人安全意識不到位，安全標識懸掛不及時。

3、個別人工作不仔細，有時記錄有漏項。

整改措施：

1、與家屬溝通，白天可將床墊折起后放于衛生間。

2、與個別人談話，要求其上班時工作認真仔細。

3、晨會時強調各種標識的重要性，要按規定放置。

4、護士長和質控小組加大督查力度，發現問題及時整改，必要時落實質控。

3月體情況：本月在兩人休病假、一人休產假的情況下，全體護理人員齊心協力較圓滿地完成了護理工作。本月對護理文書進行了專項檢查，較上月有較大進步。

存在問題：

1.病房管理：個別房間物品多、亂，窗外晾曬衣物。

2.消毒隔離：開啟的滅菌注射用水未注明開啟時間，靜切包過期，健之素濃度低，治療臺抽屜臟。

3.護理文書：缺周體重，缺8am、4pm血壓，個別體溫、脈搏、呼吸漏記，鼻飼液未確認，心電監護漏記心率，房顫未測心率。

4.一級護理：病人不了解分管護士姓名，病情掌握不全面。

5.基礎護理：床周圍東西多，床單有污漬，皮膚有異味，被套有污漬。

6.技術操作：心肺復蘇術：人工呼吸時未捏住鼻孔，按壓節律不均，判斷時間短，按壓深度不符合要求，用力不均，復蘇成功后未看時間，未口述呼吸停止，清理口腔不符合要求，消毒不到位。

原因分析：

1.病人住院時間長，帶來的用物多，導致房間亂。2.病人小便失禁，尿濕的衣物洗后無晾衣間晾曬。3.個別人工作不仔細，反復強調的問題仍有遺漏。4.對心肺復蘇操作練得次數不夠，導致考試不理想。

整改措施：

1.與病人家屬溝通，為給病人創造一個良好的修養環境，將暫時不用的物品帶回家。2.指導患者家屬，洗后的衣物可在衛生間晾曬，如果較多可帶回家晾曬。

3.與個別人交流，要求其上班時工作要仔細，精力要集中，把崗位職責落實到位。4.對普遍存在的問題，晨會時加以強調，護士長跟進落實，必要時落實質控。5.對個別人心肺復蘇操作重新考試。

4月總體情況：本月護理工作總體較好，但個別人有的細節仍存在問題。

存在問題：

1.病房管理：掃床車內有雜物，個別病床上雜物多。

2.消毒隔離：治療車下層臟，一次性負壓袋更換不及時，吸痰盤無菌巾更換不及時。3.急救物品：急救車少一支5ml注射器。4.護理文書：房顫未測心率，未記錄尿量，液體執行后為確認，入院TPR未記錄，漏測7am、11am、3pmTPR，缺周體重。

5.一級護理：責護班了解病情不全面。

6.基礎護理：床周圍東西多，身上有異味，床單上有渣屑、有污跡。

7.技術操作：未評估環境，未消毒手，未整理用物，停氧后未關流量表，濕化瓶上未記錄用氧時間，未試通暢，未交待注意事項，濕化用水未注明開瓶日期，未清潔鼻孔。

原因分析：

1.消毒隔離制度執行不到位。2.個別人工作有疏漏。

整改措施：

1.晨會時強調嚴格執行消毒隔離制度。

2.建議個別人使用記事本，對未做的事情做好記錄，下班前查看，全部做好后才能下班。

1月護理管理目標完成情況 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、用藥安全、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、護理文書方面:1.4 8PM口服藥未確認。

2、專項追蹤的項目：檢查口服藥服用145人，未及時服用5人。

三、原因分析

1、未嚴格遵守操作規程，慎獨自律意識及安全意識不強。

2、未養成良好工作習慣，下班前未常規檢查治療確認情況。

四、整改措施

1、召開護理小組會反饋存在問題，反復強調嚴格遵守操作規程的重要性，提高慎獨自律意識及安全意識，保證護理安全。

2、對責任護士進行批評教育，認真吸取教訓，杜絕此類事件發生。

3、下月護士長繼續對存在問題及護士加強日常檢查督導，重點對8PM口服藥發放情況追蹤檢查，發現問題及時整改。

4、對責任護士科內質控。

五、效果評價

12月份工作整改后效果評價

1、檢查跌倒高危患者知情同意告知書12人，合格12人。

2、做到了生命體征錄入保存后再次檢查錄入情況，保證了錄入到位，檢查32人次，合格32人次。

六、下月質控重點 護理文書管理 口服藥管理

2月

一、護理管理目標完成情況 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、用藥安全、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、基礎護理方面:檢查患者衛生處置20人，指甲臟、長2人。

2、口服藥管理：檢查口服藥服用124人次，未及時服用3人次。

三、原因分析

1、護士對衛生處置重視不足。

2、護士職責落實有差距。

四、整改措施

1、召開護理小組會反饋存在問題，加強患者基礎護理，提高護理質量。

2、本月科室對口服藥管理采取以下措施：（1）、每班必須PDA掃描確認。（2）、轉變觀念，提高意識，提高口服藥看服到口的依從性。（3）、以下情況必須看服到口

a.餐前口服藥

b.時間性口服藥（如晚八點）及臨時口服藥

c.毒性藥物如地高辛等

d.鎮靜藥、鎮痛藥、抗腫瘤藥物

e.排異藥物

f.重點病人、特殊病人（4）、每班發藥后監管到位，具體做法：

早晨口服藥—大夜班負責監管，晨間護理時重點關注檢查，做到心中有數，未付者與責任護士交班，做好記錄。中午口服藥責護班負責。晚上口服藥小夜班監管。（5）、關注外出檢查及出院患者口服藥。（6）、各班責任到位，護士長每天檢查。（7）、如有意見或建議，及時與護士長溝通，以便更好的改進工作。

3、下月護士長對存在問題護士加強日常檢查督導，發現問題及時整改。

4、對責任護士科內質控。

五、效果評價

1月份工作整改后效果評價

檢查口服藥發放78人次，實時確認78人次。

六、下月質控重點 口服藥管理 基礎護理

3月護理管理目標完成情況 各項目基本達標。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、用藥安全、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、優質護理服務：季度滿意度為98%，其中第十項“在您遇到問題時，您知道投訴渠道嗎？”此項滿意度最低為4.63分，選“不清楚”2票；第六項“您在住院過程中，護士是否向您宣傳過與疾病有關的知識及相關注意事項？”及第八項“您對病房安靜休養總體印象如何？”此兩項滿意率較低為4.9分。

2、基礎護理方面:檢查患者衛生處置30人，指甲臟、長2人。

3、口服藥管理：檢查口服藥服用364人次，未及時服用3人次。

三、原因分析

1、護士對入院宣教及健康教育的經常性教育力度不夠。

2、護士職責落實有差距。

3、陪床家屬不固定。

四、整改措施

1、病人入病房時，責任護士以口頭和書面形式向病人及家屬做入院宣教時重點介紹遇到問題時的投訴渠道，并加強日常教育，護士長下月重點檢查此項。

2、加強護士對疾病有關的知識及相關注意事項的經常性教育，進行多種形式的健康教育活動。

1）一對一的疾病健康知識的宣教，對病人起到直接的指導作用。

2）利用公休會時間每月一次，培訓陪護家屬掌握腦血管病康復鍛煉技能，做好病人護理的配合工作。

3）利用床旁查房車，循環播放入院須知、防墜床、跌倒健康教育視頻內容，提高健康教育效果。

3、工作中做到四輕，加強病房陪護管理，努力為患者創造良好的病房安靜休養環境。

4、針對存在問題：護理小組會反饋，加強以上措施落實。

5、下月護士長對存在問題加強日常檢查督導，發現問題及時整改。

6、對存在問題護士科內質控。

五、效果評價

2月份工作整改后效果評價

檢查患者衛生處置30人，指甲臟、長2人。

檢查口服藥服用364人次，未及時服用3人次。

六、下月質控重點 提高患者滿意度

疾病相關知識健康教育

護理管理目標完成情況：各項目基本達標。

1、本月發生護理不良事件2起。

綜合科10床患者起床如廁過程中突然頭暈不慎摔倒在躺柜邊上，活動后無不適自行上床，第二天晨起訴左側腰部痛疼發現左側腰部有一約9cmx12cm瘀斑。綜合科5床患者使用活動不靈的右手拉扯胃管，使胃管脫出。

2、原因分析：

a、病情突然發生變化（一過性頭暈）。

b、預見性不強，預防措施不到位，護理評估不及時，不到位。c、健康教育不細致，患者患肢位置擺放不正確。d、膠布固定未做到每天更換。e、陪護不到位。

3、整改措施：

a、預見性護理到位，加強入院評估，教給患者出現突然 頭暈時立即蹲下或坐下以防跌倒，向患者講明出現頭暈跌倒的危害性，引起患者高度重視。

b、教育患者住院期間發生病情變化及意外時，立即通知護士。c、健康教育中重視對患者肢體良肢位的正確擺放。

d、重視對患者護理評估，對有管路患者每天對患者肢體活動進行評估，護理措施落實到位。e、對鼻飼患者每天責護班更換膠布，每班重點交接，出現問題及時處理。f、加強對陪護的管理，巡視病房時及時提醒，指導陪護到位。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、用藥安全、藥品管理、消毒隔離措施、護理文書等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、消毒隔離方面：胰島素過期。

2、護理文書方面:檢查368人次，漏記體溫、血壓、大便8人。

三、原因分析

1、護士職責落實有差距。

2、未養成良好工作習慣，下班前未常規檢查工作完成情況。

四、整改措施

1、召開護理小組會反饋存在問題，反復強調各項工作都要認真仔細，不能流于形式，提高工作質量，保證護理安全。

2、加強工作責任心，養成良好的工作習慣，當班下班前檢查當班工作落實情況，保證保質保量完成當班工作。

3、質控小組加強檢查力度，主管班每天檢查護理文書情況，對存在問題進行及時提醒改正并記錄。

4、下月護士長對存在問題加強日常檢查督導，發現問題及時整改。

5、對存在問題護士科內質控。

五、效果評價

3月份工作整改后效果評價

發放住院病人滿意度調查表10份，滿意度100%，其中第十項“在您遇到問題時，您知道投訴渠道嗎？”此項滿意度達到4.9分；第六項“您在住院過程中，護士是否向您宣傳過與疾病有關的知識及相關注意事項？”及第八項“您對病房安靜休養總體印象如何？”此兩項滿意率為5分。

2、基礎護理方面:檢查患者衛生處置30人，指甲臟、長2人。

3、口服藥管理：檢查口服藥服用364人次，未及時服用3人次。

六、下月質控重點

跌倒高危患者管理

2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 全部達標，無不良事件發生。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、藥學部、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、壓瘡、跌倒風險評估方面：高危因素風險評估與患者病情不符；高危患者存在漏評估現象。

2、優質護理服務方面：護士對患者病情掌握不全面。

三、原因分析

1、護士對壓瘡、跌倒風險評估標準掌握不牢，不能正確運用到工作中；

2、跌倒高危患者（3-4分）每周三、日進行評估，對壓瘡評分≤12分，跌倒高危≥5分者每天進行評估，護士未形成習慣；

3、護士長對護士病情掌握情況檢查不夠。

四、整改措施

1、護士例會培訓跌倒、壓瘡危險因素風險評估，護士長日查房進行關注。

2、護士例會強調跌倒高危患者（3-4分）每周三、日進行評估，對壓瘡評分≤12分，跌倒高危≥5分者每天白班進行評估，對漏評估者給予質控。

3、護士長每天晨會后針對責任護士進行病情提問，督促護士的患者病情的掌握。

五、效果評價

1、本月重點關注查對制度執行情況，包括治療前的查對、血標本采集的查對、特殊飲食的查對等，共檢查18人次，正確18人次。

2、本月重點關注口服藥品的服用情況，日查房重點進行關注，共檢查134人次，口服藥服用119人次。

六、下月質控重點

1、危重病人的管理

2、患者跌倒/墜床、壓瘡風險評估

3、患者病情掌握程度

2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 全部達標，無不良事件發生。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、藥學部、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、入院評估方面：昏迷患者記錄為神志清；入院評估與風險評估前后不符。

2、壓瘡、跌倒風險評估方面：高危因素風險評估與患者病情不符。

3、優質護理服務方面：鼻飼病人胃管標識脫落；責任護士對患者病情掌握不全。

三、原因分析

1、護士工作責任心差，對患者入院評估不重視；

2、護士對壓瘡、跌倒風險評估標準不能充分理解，不能正確運用到工作中；

3、護士交接班時對松脫的管路標識未引起重視；新畢業護士病情相關知識欠缺。

四、整改措施

1、護士例會強調護士增強責任心，患者入院時評估應做到全面、準確；（見2.28例會）

2、護士例會針對跌倒、壓瘡危險因素風險評估進行培訓，尤其是壓瘡Braden評分，分六個方面依次進行解讀。（見2.28例會）

3、護士例會強調交接班時認真檢查管路標識，發現松脫及時固定，同時規定胃管粘貼標識后在外層再粘一層透明膠帶防止脫落。（見2.16例會）

4、加強對新畢業護士的培訓及考核，督促其掌握相關疾病知識。

五、效果評價

1、本月重點關注患者跌倒/墜床、壓瘡風險評估，共檢查98人次，正確81人次。

2、本月重點關注護士對患者病情掌握程度，共檢查47人次，正確38人次。

六、下月質控重點

1、跌倒/墜床、壓瘡風險評估

2、護士對患者病情掌握程度

2014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 發生跌倒一例。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、藥學部、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、危重患者護理方面：氣管切開患者吸氧方式不正確；

2、優質護理服務方面：患者使用瑞素鼻飼，責任護士對營養液的使用頻次不掌握；

3、護理記錄書寫情況：使用呼吸機患者未記錄患者臥位及呼吸音情況。

三、原因分析

1、患者氣管切開，由塑料套管改為無分叉金屬套管，護士不習慣，護士長日常督導不到位。

2、科室未進行鼻飼營養液使用方面的培訓。

3、科室較少使用呼吸機，護士對使用呼吸機患者的護理記錄書寫內容不掌握。

四、整改措施

1、護士例會強調氣管切開患者的吸氧方式應準確：科室氣切包內備用帶分叉五件套氣管套管，便于患者由塑料氣管套管更改為金屬套管時吸氧用；針對科室內現有帶管病人，吸氧時應在氧氣管前端接頭皮針軟管，插入氣管套管少許并給與固定；護士長日查房注重患者氧流量及吸氧方式的準確性。（見4.4護士例會）

2、針對科室常用鼻飼營養液的使用說明，進行專項業務學習。（見4月業務學習）

3、護士例會反饋危重護理記錄書寫存在的問題，對使用呼吸機患者護理工作中注意問題進行培訓，工作中落實，護理記錄書寫應做到具體全面。

五、效果評價

1、本月重點關注患者跌倒/墜床、壓瘡風險評估，共檢查84人次，正確84人次。

2、本月重點關注護士對患者病情掌握程度，共檢查39人次，正確34人次。

六、下月質控重點

1、患者吸氧方式及氧流量的準確性；

2、護士對患者病情掌握程度；

2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 發生院內壓瘡1例（為難免壓瘡）。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、藥學部、院感科、科室質控組重點對專項追蹤的項目、壓瘡、跌倒風險管理、優質護理服務、藥品管理、消毒隔離措施等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、危重患者護理方面：使用呼吸機患者臥位不適，使用呼吸面罩時局部皮膚保護措施欠缺；

2、護理記錄書寫情況：危重護理記錄未體現專科特點。

三、原因分析

1、科室使用呼吸機患者較少，護士未養成抬高床頭30°的習慣。

2、護士對呼吸面罩對局部皮膚的刺激缺乏預見性。

3、科室病種較復雜，危重病人合并多種疾病，護士專科知識缺乏。

四、整改措施

1、召開科室護士例會，強調呼吸機相關性肺炎的預防措施，要求注意抬高床頭，護士長日常工作中加強督導檢查。

2、教育護士在關注軀體受壓皮膚的同時，還應關注導管、醫用器具對患者局部皮膚的壓迫。熟練掌握難免壓瘡的申報條件，及時上報。

3、護士例會反饋危重護理記錄書寫存在的問題，加強專科知識學習，加強危重患者風險評估，落實相應護理措施。

五、效果評價

1、本月重點關注患者吸氧方式及氧流量的準確性，共檢查104人次，正確96人次。

2、本月重點關注護士對患者病情掌握程度，共檢查45人次，正確42人次。

六、下月質控重點

1、壓瘡高危患者的護理；

2、危重護理記錄書寫；

2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 本月各項目標均已達標

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、病區護士長及科室質控小組重點對專項檢查項目用藥醫囑的正確核對、危重病人護理、藥品管理等進行質量監管，主要存在以下問題： 1科護士長檢查存在問題：

個別患者腹腔引流管固定不牢固。病情變化未動態評估。2護士長夜查房存在問題：

壓瘡、跌倒高危患者與入院評估記錄單評分不符。3護士長檢查夜班危重患者基礎護理質量不到位。

三、原因分析：

1、腫瘤晚期患者大量腹水張力高，從穿刺點外滲，浸濕敷料后松動導管外移。大夫更換不及時，護士未及時與大夫溝通。

責護對患者發生病情變化時壓瘡Branden評分動態評估不及時。

2、新畢業護士對壓瘡、跌倒高危評估標準掌握不到位。

3、新畢業護士夜班工作質量不到位。培訓力度不夠。

四、整改措施：

1、小組會反饋存在的問題，作為疑難病例進行討論。要求護士關注各種引流管固定情況，對易脫管的患者協助醫生進行思樂扣固定。

2、對新畢業護士要求導師加強高危評估的培訓，下月進行相關知識的考試，護士長專項檢查。

3、加強新畢業護士關鍵環節的培訓、考核。

五、效果評價：

十二月份存在問題整改后效果評價：

1、冰箱溫度監測及日常維護記錄檢查21人，42次，按時監測、登記率100%。

2、麻醉藥品使用、領用登記記錄檢查28人次，正確率100%。

六、下月質控重點：

1、壓瘡、跌倒高危患者入院的評估情況及病情變化時的評估情況。

2、危重患者的護理。

3、引流袋標識使用情況。

2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 本月各項目標均已達標

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、病區護士長及科室質控小組重點對專項檢查項目

用藥醫囑的正確核對、危重病人護理、藥品管理等進行質量監管，主要存

在以下問題：

1、科護士長檢查存在問題：

地塞米松靜脈注射方法不準確。

2、護士長檢查存在問題：

(1)、新畢業護士班次職責落實不到位。周計劃落實不到位。毒麻藥新畢業護士個別漏登記領用記錄。

(2)、新畢業護士靜脈輸液操作消毒隔離不到位，操作標準掌握不到位。

(3)、新畢業護士交班報告書寫概念不清。

三、原因分析：

1、地塞米松醫囑靜推，PICC患者不能用5毫升針管靜推，護士有時入莫非

氏滴管滴入。

2、新畢業護士培訓時間短，未完全掌握工作標準。

3、科室對新畢業護士培訓力度不夠。

4、自身努力不夠。

四、整改措施：

1、與大夫溝通，PICC患者靜推地塞米松可把醫囑改為入莫非氏滴管滴入。

2、制定新畢業護士工作檢查表，工作檢查的結果與導師的績效掛鉤，以此

推動培訓工作。

3、護士長關注新畢業護士，挖掘她們的潛能，使其盡快成長。

五、效果評價：

一月份存在問題整改后效果評價：

1、本月檢查科室特殊口服藥（麻醉及安眠藥）17人次，看服到口率100%。

2、本月檢查壓瘡高危患者5人次，一人病情變化評估不及時。下月繼續追蹤。

3、檢查新畢業護士夜班工作情況6人次，基礎護理到位。

六、下月質控重點：

1、壓瘡、跌倒高危患者入院的評估情況及病情變化時的評估情況。

2、危重患者的護理。

3、新畢業護士的培訓及工作情況。

014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 本月各項目標均已達標

二、質控檢查存在問題：

本月護理部、科護士長、病區護士長及科室質控小組重點對專項檢查項目用藥醫囑的正確核對、危重病人護理、藥品管理等進行質量監管，主要存在以下問題：

（一）、護理部季度工作檢查中存在問題： 搶救車地塞米松有效期不準確。

（二）科護士長檢查存在問題：

提問一名護士多巴胺藥理作用掌握不全面。

（三）護士長檢查存在問題：

1、新畢業護士夜班危重患者基礎護理不到位。

2、新畢業護士對危重患者意識狀態描寫不準確。交班不熟練。

3、個別責任護士入院宣教、出院指導不到位。

三、原因分析：

1、地塞米松效期兩年，沒具體標注到期日期。護士登記時根據批號加兩年，未提前一個月。護士長之前未強調。

2、多巴胺藥理作用掌握不全面，護士未經常學習有遺忘，護士長提問不夠。

3、新畢業護士基礎知識、基本理論掌握不到位，責任心不夠。

4、宣教不到位，個別責任護士工作責任心不到位，未落實好班次職責。

四、整改措施：

1、地塞米松效期問題在小組會反饋，指出正確記錄方法。

2、對搶救車藥理作用晨會加強提問，強化記憶。

3、新畢業護士每月進行工作情況檢查，及時反饋整改。

4、對宣教不到位情況護士長日查房重點關注。

五、效果評價：

地塞米松效期問題當即改正。二月份存在問題整改后效果評價：

1、護士長檢查新畢業護士毒麻藥品領用記錄10人次，均正確。

2、新畢業護士交班報告檢查8人次，晨會點評6人次，2人次存在問題。

3、新畢業護士靜脈輸液檢查四人次，消毒隔離到位。

4、地塞米松使用方法檢查10人次均按醫囑執行。

六、下月質控重點：

1、危重患者的護理及評估。

2、新畢業護士培訓及交班報告書寫情況。

3、引流管的固定。

4、護理文書質量。

2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 本月各項目標均已達標

二、質控檢查存在問題：

本月科護士長、護士長夜查房工作檢查較好。

藥劑科在搶救車藥品管理，麻醉藥品管理檢查方面較好。

病區護士長及科室質控小組重點對專項檢查項目用藥醫囑的正確核對、危重病人護理、護理文書書寫等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、護理文書書寫方面：體溫單有漏記體溫、血壓、出入量的情況。

2、新畢業護士病情掌握不到位。

3、部分護士入院評估中主訴描述不準確。

三、原因分析：

1、工作忙時未能很好地執行工作流程（下班前檢查本班工作情況），責任心不夠。

2、新畢業護士專科水平不高，培訓不到位。

3、護士長對主訴的描述未作系統培訓。

四、整改措施：

1、護士長在小組會反饋，進行根因分析。下月護士長重點關注護理文書的情況。

2、加強新畢業護士培訓，利用晨會進行病情匯報，逐步提高掌握病情的能力。

3、作為業務學習的內容下月重點學習患者主訴的書寫。

五、效果評價：

三月份存在問題整改后效果評價：

1、搶救車藥品藥理作用提問6人次，基本掌握。

2、對4名新畢業護士制定工作檢查表，聽取新畢業護士10人次晨交班，熟練程度及交班水平明顯提高。

3、檢查入院宣教74人次、出院指導75人次，宣教率100%。

六、下月質控重點：

1、危重患者的護理及評估。

2、新畢業護士培訓情況。

3、護理文書書寫。

心血管內科Ⅰ病區2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月各項目基本達標，其中不達標的是給藥醫囑核對程序合格率96.4%（目標100%），無護理不良事件發生。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、藥學部、醫學工程處、科室質控小組重點對危重患者護理、給藥醫囑核對、手衛生、跌倒風險管理、介入手術交接、護理文書、消毒隔離措施、藥品管理、急救儀器等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、危重患者管理：N0-N1級護士測量下肢血壓不正確；胃管、腹腔引流管固定不良；脂肪乳、氨基酸未用連接管聯合用藥；持續導尿患者放尿后未及時夾閉尿管。

2、藥品管理：口服藥未按日期先后順序放置。

三、原因分析

1、N0-N1級護士認為查對時只要進行2種方式查對即可，不重視查對方式的順序。

2、科室引流管固定培訓不到位。

3、科室未進行脂肪乳、氨基酸用連接管聯合用藥的培訓。

4、責任護士對病人尿管關注不足。

5、治2班護士對口服藥按日期先后順序放不重視。

四、整改措施 1、1月科室培訓操作下肢血壓測量，并考核。2、1月下旬護理例會演示引流管固定方法（低壓高抬法）。3、1月下旬護理例會強調脂肪乳、氨基酸需用連接管聯合用藥。4、1月下旬護士例會強調，責任護士做好尿管護理，放尿后及時夾閉尿管，護士長日查房關注。5、1月下旬護士例會強調，治2班護士取回口服藥按日期先后順序放，護士長納入日查房管理。

五、效果評價

1、本月培訓下肢血壓測量并考核，培訓率100%，考核合格率100%。

2、本月檢查記出入量患者9人次，患者家屬能將食物稱重。

3、本月檢查重點藥物7人次，6人次掛重點藥物標識。

4、壓瘡風險管理：檢查交接班時查看皮膚10人次，均能全面查看皮膚。

六、下月質控重點

1、危重病人管理（引流管護理）。

2、藥品管理。

2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況： 本月各項目基本達標，其中不達標的是高危患者入院時跌倒/墜床風險評估符合率88.9%（目標100%），無護理不良事件發生。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、科室質控小組重點對危重患者護理、給藥醫囑核對、手衛生、跌倒風險管理、介入手術交接、護理文書、消毒隔離措施、藥品管理、急救儀器等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、護理文書：病人夜間發熱，記錄在監測記錄單，未記錄在體溫單上。

2、危重患者管理：N0-N1級護士床頭交接班時，交班內容不全面。

3、跌倒/墜床風險：N0-N1級跌倒/墜床風險評估不準確；跌倒高危患者，患者及家屬不知曉預防措施。

三、原因分析

1、科室培訓不到位，部分護士不知曉非體溫單規定時間發熱，應將體溫繪制到相近時間，便于醫生掌握病情。

2、N0-N1級護士床頭交班內容培訓不到位。

3、N0-N1級護士跌倒風險掌握不準確，病人無法穩定行走，未評估協助下床如廁。

4、責任護士對跌倒高危患者關注不足，未做到三班交接班時，強調跌倒預防措施。

四、整改措施 1、3.6日護士例會強調，夜間病人發熱，應記錄在相近時間的體溫單上。2、3.6日培訓N0-N1級護士床頭交班內容，護士長日查房關注。3、3.6日培訓N0-N1級護士跌倒風險評估，強調病人無法穩定行走時，需評估協助下床如廁。4、3.6日護士例會強調，關注跌倒高危患者，三班交接班時，對患者及家屬進行跌倒預防措施的宣教，護士長日查房關注。

五、效果評價

1、本月檢查引流管固定2人次，均采取高抬低壓法固定。

2、本月檢查2人次脂肪乳、氨基酸靜滴，均正確。

3、本月檢查3人次持續導尿患者，尿管護理到位。

4、本月檢查5次口服藥，均按日期先后順序放置。

六、下月質控重點

1、護理文書。

2、床頭交接班內容。

3、跌倒/墜床風險管理。

2014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月不達標的是危重患者風險評估率91.7%（目標100%），其他各項目達標，無護理不良事件發生。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、科室質控小組重點對危重患者護理、給藥醫囑核對、手衛生、跌倒風險管理、介入手術交接、護理文書、消毒隔離措施、藥品管理、急救儀器等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、危重患者管理：危重患者風險評估檢查48人次，4人次未評估，8人次評估不準確；N0-N2級護士對由禁食改為流質飲食、腹瀉病人的飲食指導不到位。

2、儀器設備培訓：護士不知曉Dish3000監護儀SPO2開-關。

三、原因分析

1、部分護士未完全掌握危重患者風險評估；部分護士對危重病人需進行危重患者風險評估未形成習慣。

2、N0-N2級護士對病人飲食關注不足，未結合病人病情給予指導。

3、科室未培訓Dish3000監護儀SPO2開-關。

四、整改措施 1、3.26日再次培訓危重患者風險評估內容及評估時機，護士長日查房進行跟蹤檢查。2、3.26日培訓Dish3000監護儀SPO2開-關，4月考核Dish3000監護儀操作。3、4.2日護士例會強調，責任護士必須關注病人的飲食情況，尤其是禁食改流質飲食、流質飲食、冷流質飲食、半流質飲食，查看病人飲食是否正確，護士長日查房關注。

4、組織培訓流質飲食、冷流質飲食、半流質飲食及腹瀉病人飲食。

五、效果評價

2月護理質量存在問題經過整改效果評價

1、檢查夜間發熱病人3人次，均記錄在體溫單上。

2、檢查危重病人床頭交接班25人次，24人次交班內容全面。

3、檢查跌倒/墜床患者風險評估22人次，21人次評估準確；檢查跌倒高危患者21人次，患者及家屬知曉預防措施。

六、下月質控重點

1、危重病人風險評估。

2、危重患者飲食管理。

2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況：

本月不達標的是危重患者風險評估率95.9%（目標100%），其他各項目達標，無護理不良事件發生。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、院感科、醫學工程處、藥學部、科室質控小組重點對危重患者護理、給藥醫囑核對、手衛生、跌倒風險管理、介入手術交接、護理文書、消毒隔離措施、藥品管理、急救儀器等進行質量監管，主要存在以下問題：

1、危重患者管理：危重患者風險評估檢查49人次，2人次未評估，6人次評估不準確，2人次評估時間較晚；6人次深靜脈血栓形成風險高危，患者未掌握踝泵練習；2人次病人霧化吸入時，體位不正確。

2、護理文書：6人次深靜脈血栓形成風險高危，危重護理記錄單未記錄護理預防措施。

三、原因分析

1、病情變化時未及時進行危重患者風險評估；部分護士對危重病人進行危重患者風險評估時間未掌握。

2、護士不關注危重患者風險評估結果。

3、護理員給病人做霧化吸入時，健康教育不到位；責任護士不關注。

四、整改措施

1、護士例會時再次培訓危重患者風險評估評估時機及評估時間，強調對于高危人群需采取預防措施，并在危重護理記錄單上記錄，護士長日查房進行跟蹤檢查。2、5月考核護理員及全體護士霧化吸入操作。3、5.8日護士例會強調，護理員給病人進行霧化吸入時，責任護士必須關注病人的體位及健康教育是否到位，護士長日查房關注。

五、效果評價

3月護理質量存在問題經過整改效果評價

1、組織培訓流質飲食、冷流質飲食、半流質飲食及腹瀉病人飲食，檢查1人次冷流質飲食，病人掌握飲食注意事項，飲食正確。

2、已考核全體護士Dish3000監護儀操作，考核率100%，合格率100%。

六、下月質控重點

1、危重病人風險評估。

2、霧化吸入病人管理。消化內鏡2014年1月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況

各項目基本達標，未發生護理不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控小組重點對病理標本、信息化系統、特殊患者交接、規范服務等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、本月追蹤檢查病理標本存在問題：本月共檢查標本77人次，未發生病理標本錯誤與丟失，正確率100%。其中發現4例標本液未完全浸沒組織。

2、信息化系統：患者同時行胃腸鏡檢查時，工作站監控界面錄為一個，導致無法正常打印報告。

3、特殊患者交接: 麻醉內鏡診療部分患者無交接記錄。本月共檢查麻醉內鏡交接69例，其中2例麻醉內鏡患者未填寫交接記錄單，執行率為97.1%。

4、規范服務：個別護士工作場所說話聲音過大，內鏡室環境嘈雜。

三、原因分析

1、標本盒放置時傾斜或倒置，標本液灑漏；病理組織過大，標本盒略小。

2、部分護士或大夫錄入信息時未仔細查看；新畢業護士培訓未到位，對患者預約流程了解不全面。

3、本月剛進行麻醉內鏡診療患者交接，護士對此項規定的執行未養成習慣，接患者時忘記帶交接記錄單。

4、年輕護士未意識到保持環境安靜的重要性。

四、整改措施

1、標本盒放置時正放，勿傾斜或倒置；若病理標本組織過大，標本液無法浸沒組織時換用合適的標本盒。

2、分診護士收到同時行胃腸鏡檢查患者的通知單時，直接將患者信息分開界面錄入電腦；操作間護士在開始檢查前進行核對；加強新畢業護士的培訓，告知其預約的注意事項，使其盡快適應內鏡室工作。

3、有麻醉內鏡診療時，副班護士提前填寫交接記錄單，并將其與檢查通知單放在一起，護士長加強督導檢查。

4、對個別護士進行批評教育，提高自我約束力。

五、效果評價

十二月份工作整改后效果評價：

1、本月檢查病理標本77個，條碼粘貼均未覆蓋手寫姓名，未發生病理標本錯誤與丟失，正確率100%。

2、本月檢查護士、醫生 33人次，其中3人次未做到摘手套后洗手脫鉛衣，合格率 90.9%。

六、下月質控重點

1、同時行胃腸鏡檢查患者的工作站界面錄入。

2、麻醉內鏡診療患者的交接落實。

消化內鏡2014年2月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況

各項目基本達標，未發生護理不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控小組重點對消毒隔離、物資管理、規范服務等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、消毒隔離：檢查室無菌巾不能按照要求4小時更換一次，個別無菌巾污染后未及時更換。

2、物資管理：各檢查室安爾碘均開啟，到期更換時造成浪費；部分操作間護士領用手套等物品未進行登記。

3、規范服務：個別護理人員未站立分診，不能主動接待患者。

三、原因分析

1、護理員未按照其工作職責要求每天早晨對各室無菌巾進行更換；操作間護士（尤其新入科護士）監督護理員工作未到位。

2、除ERCP操作間外，其余房間使用安爾碘消毒液頻率較低，造成物資浪費。

3、門診胃腸鏡檢查者量大，每天達30余例，患者等待時間長，詢問次數多，候診廳人員嘈雜，分診護士工作壓力大；個別護理員主動服務意識差。

四、整改措施

1、召開護理員會議，要求護理員履行工作職責，每日晨午間護理更換各室無菌巾并注明更換時間，污染后隨時更換，操作間護士加強督導，質控小組下月重點檢查。

2、加強科室物資管理，要求常規開啟ERCP操作間內安爾碘消毒液，其他各室除進行搶救等緊急情況下不得開啟安爾碘，日常需要時使用ERCP操作間治療盤。避免造成物資浪費。

3、對個別人員進行批評教育，將規范化服務作為下月質控重點，若因服務態度受患者投訴者，按照科室制度給予質控。

五、效果評價

一月份工作整改后效果評價：

1、本月檢查病理標本65個，未發生病理標本錯誤與丟失，正確率100%。病理標本均能按照要求管理放置。

2、本月共檢查重點環節交接21人次，所有ERCP患者及麻醉患者均有交接記錄，執行率100%。

3、本月共檢查同時行胃腸鏡檢查患者12人次，均能分開錄入電腦界面，執行率100%。

六、下月質控重點

1、消毒隔離制度的落實。

2、主動化服務的執行。

消化內鏡2014年3月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況

各項目基本達標，未發生護理不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控小組重點對消毒隔離、5室管理、工作流程、規范服務等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、消毒隔離方面：檢查室無菌巾能夠4小時更換，但無時間標識；棉簽開包后超過24小時。

2、工作流程：病房患者同一天同時進行胃腸鏡檢查，打印1張檢查通知單，上午檢查完胃鏡，將檢查通知單放于“已做”板夾上，下午遺漏腸鏡檢查。經責任醫師及時提醒后，才未延誤病人檢查。

三、原因分析

1、護士沒有養成隨手標注鋪巾時間的習慣；內鏡操作間棉簽應用較少，易過期。

2、患者進行胃鏡檢查后，操作間年輕護士沒有注意到還有腸鏡檢查未做，未將檢查通知單再放回“未做”板夾上。

四、整改措施

1、召開護理小組會議，要求操作間護士更換無菌巾后及時注明更換時間；每日晨檢查各室治療盤棉簽開啟是否超過24小時，質控小組下月重點檢查。

2、夜班護士打印檢查通知單時，將同時進行胃腸鏡檢查患者的通知單分開打印；副班護士督導檢查，并將此類患者的胃腸鏡檢查分開錄入美迪康系統。

五、效果評價

二月份工作整改后效果評價：

1、本月共檢查護士18人次，能夠按照要求更換無菌巾，但不能及時做好更換時間標識。

2、本月共檢查24天，護士領用物品均進行了登記；除緊急情況下，護士進行操作均使用ERCP室治療盤，不再開啟新的安爾碘消毒液

3、本月檢查分診護士及護理員共15人次，均能站立分診，主動服務，耐心解答病人詢問，無護理投訴，病人滿意。

六、下月質控重點

1、無菌物品標識。

2、同一天同時行胃腸鏡檢查患者，有無遺漏腸鏡檢查現象。消化內鏡2014年4月份護理質量分析改進記錄

一、護理管理目標完成情況

各項目基本達標，未發生護理不良事件。

二、質控檢查存在問題

本月護理部、科護士長、科室質控小組重點對消毒隔離、5室管理、工作流程、規范服務等方面進行質量監管，主要存在以下問題：

1、消毒隔離方面：向器械管腔內注入消毒液后，注射器放在萬福金安消毒液缸內，不能及時丟棄；沖洗器械用的滅菌用水用后未及時傾倒。2、5室管理：值班室衛生收拾不及時，垃圾不能及時傾倒。

3、工作流程：工作過程銜接不緊密，患者進入操作間后等待時間長，操作間利用率低。

三、原因分析

1、護士消毒隔離意識不強；沖洗完器械后忙于進行治療，忘記傾倒滅菌水。

2、值班室遠離工作區域，衛生監管不到位。

3、消化內鏡室無固定醫生，醫生忙于病房患者，不能及時到達；操作間護士主動協調積極性不高，只是聽從副班護士安排。

四、整改措施

1、召開護理小組會議，強調注射器及滅菌水一次性使用重要性，用后及時丟棄與傾倒，質控小組下月重點檢查。

2、要求夜班護士每日打掃值班室衛生，加強內務整理，出現問題進行質控。

3、加強各個環節的銜接，操作間護士準備好患者后及時通知大夫或告知副班護士進行協調，科室準備運用品管手法討論如何提高操作間利用率。

五、效果評價

三月份工作整改后效果評價：

1、護士養成了及時更換無菌巾并做好時間標識的習慣，本月質控小組檢查無菌巾鋪放25例次，無菌巾均能及時更換，并有更換時間，合格率100%。科室無菌物品開啟均有標識。

2、本月共檢查通知單打印6次，夜班護士均能分開打印胃腸鏡檢查通知單，副班護士提前錄入患者信息，執行率100%，本月未再發生同時行胃腸鏡檢查患者遺漏腸鏡檢查的情況。

六、下月質控重點

1、消毒隔離方面

2、值班室內務管理

第二篇：護理質量分析

2011——7 存在問題

1． 由于天氣炎熱，治療室內藥物提早配置導致藥液變色變質。

2． 病歷書寫未能及時完成，護理記錄未能緊跟醫囑。3． 靜脈輸液速度過快，導致個別病人發生輸液反應。4． 治療室內備用藥品雜亂無章，未分類放置。5． 需要每日消毒的物品未及時做登記。6． 個別護理人員未經批準，擅自離崗。

整改措施

1.藥物配置須現用現配，做好消毒隔離措施。治療室內只留一名工作人員，其他人員進出須戴口罩，不得停留。上報院委會盡快安裝空調，解決藥物變質問題。2.分班責任制已經到位，希望大家按時完成自己的工作。再不能按時完成的將進行責任到人懲罰制度。并且進行護理記錄書寫、查對醫囑培訓。3.護士應多查房，控制好輸液速度。為了防止病人自己調節輸液器，60歲以上的患者一律用5號半輸液器。4.5.6.制定制度責任班配藥，及時整理零散藥品。

治療班應該在每日做完治療后及時消毒并登記在冊。休息應該提早通知護士長，排班后即不能更改，需自行調班。若再發生擅自離崗現象一律做曠工處理。

2011——8

存在問題

1.氧氣用完未及時上報，導致供氧不足。2.5點后查崗發現有些房間未關門，斷電。

3.下午病人少時工作人員竄崗，崗位上找不到人，病人呼叫時不能及時到位。

4.5.工作人員不注重儀容儀表，工作服不整潔，護士不戴帽。

個別護理人員言語粗暴，導致病人投述。

整改措施

1.氧氣由值班人員每日監測，每天交班，及時上報。2.將嚴查值班情況，隨時抽查。發現一次扣獎金50.3.醫療安全仍是重中之重，病人少時更不能放松警惕。

每班工作人員應堅守自己的崗位，發現竄崗扣獎金50.4.督促及時更換工作服。5.護理人員應該培養情操，有愛心，不要把家庭和工

作混為一體。對待病人如親人，以服務取勝。

荷塘衛生

沈湘昱

2011-9 存在問題

1.護士重操作輕記錄，三測單描記不完整，護理記錄不及時，甚至不真實，有涂改現象。2.工作任務較重，護士工作情緒不佳。3.病床下雜物太多導致病室不整潔。4.個別護士靜脈穿刺技術有待加強。

整改措施

1.加強業務學習，提高書寫內涵。加強工作責任心，建立完善的護理文件檢查制度。

2.下月住院部即將開展，人員將會有調整，請大家克服目前困難，向領導反應盡快召人。3.已劃分責任區，加強責任感，有專人管理。4.針對個別護理人員集中練習靜脈穿刺技術。

荷塘衛生院

沈湘昱

2011-10 存在問題

1.國慶長假過后工作渙散，做事不積極。

2.新來的護士工作不熟悉，護理技術操作部熟練，有導致醫療風險的可能。

3.住院部順利開張，工作任務繁重未協調得好，導致新病人來了無人接待。

4.由于網絡系統未連接好，主班工作人員無法操作，導致藥品混亂。

整改措施

1.長假已經結束，望大家收心工作，按時完成自己的任務。

2.按一對一的分配要求老工作人員做好傳、幫、帶的工作，即時對新人員進行專業培訓。嚴防醫療安全事故的發生。

3.已經制定工作制度及工作流程，分班責任制。各司其責的基礎上互相幫助、互相協調，發揚團隊精神。

4.已經聯系相關人員把系統安裝好，以后主班人員須每天核對醫囑及藥品。

荷塘衛生院

沈湘昱

2011-11

存在問題

1.藥液提早配置，導致藥物變質變色。2.搶救盒內用物不全。3.某些護理人員玩忽職守，思想不集中，手上拿的，心里想的，眼睛看的不一致。

4.輸液卡簽字不全，個別病人無輸液卡。

整改措施

1.加強配藥管理，藥物現用現配。

2.加強護理人員責任心，急救藥品做到專人專管并登記。

3.根據科室管理制定獎懲制度。

4.教育護士愛崗敬業，樹立主人翁責任感，一次就把事情做好，不留后患，不重復工作。

荷塘衛生院

沈湘昱

第三篇：科室護理質量分析

科室護理質量分析

科室：

月份：

一、完成的主要工作

二、護理質量檢查存在主要問題：

院護理質控檢查中存在的問題：

三、原因分析：

四、整改措施：

第四篇：護理質量季度分析

×××中醫院

2013年第四季度護理質量分析

一、質量問題

1、中醫護理

肛腸科：中醫健康指導不到位。護理盤欠清潔。

婦產科：99173患者中醫護理措施在護理記錄中體現不夠。疾病的康復和健康指導不到位。

內一科：中醫護理盤欠清潔，99015患者護理記錄中醫護理措施體現不夠。內二科：中醫護理盤不整潔，護理查房中醫特色體現不夠。內三科：中醫護理措施未能完全落實到位。

外

科：中醫護理盤欠清潔，3床患者中醫健康宣教內容不到位，病人不知曉。骨

科：中醫護理盤不清潔，當班護士骨傷科疾病的中醫護理常規掌握不全。感染科：中醫護理盤欠清潔，5床患者護理記錄中醫辨證施護體現不夠。

2、優質護理

內一科：提問當班護士分級護理制度回答不全，5床患者出院終末消毒不徹底。內二科：提問當班護士分級護理制度回答不全，6床患者出院終末消毒不徹底。

內三科：98939患者護理記錄中的措施未落實到位，提問當班護士分級護理制度

回答不全。

外

科：入院后術前宣教未到位，提問當班護士分 級護理制度回答不全，20床

出院終末處理不徹底。

骨

科：17床手術病人術前指導不到位，15床出院終末消毒不徹底。

3、分級護理

肛腸科：12床住院一覽表上二級護理標識不全，98953入院當天無大便記錄，98940術后未作飲食和健康指導，99039手術病人未作術前、術后指導。婦產科：99107術后6小時未及時協助患者抬高床頭，未作飲食指導及母乳喂養知

識宣教。99105會陰護理不到位，病房內陪客多，未作用藥指導。98950

母乳喂養知識缺乏。

內一科：2床、21床病員一覽表分級護理標識不全。98955藥物未能現配現用，未

按時巡視病人。98724全身高度水腫患者無防壓瘡標識。耳不聰未戴腕

帶，未建 翻身卡。98755心電監護所有導聯未連接。

內二科：交接班時間病房內未能按時巡視記錄。98971入院當天無體重記錄。

99187高齡患者未安置好床檔。99026飲食指導欠到位。99187輸液滴速

與記錄不符。

內三科：98661床單元欠平整，用藥指導欠到位。98920心電監護電極擺放雜亂。

98839患者家屬睡在病床上，床頭柜雜物多。99150衛生間地面潮濕。

外

科：98707術后指導健康欠到位。98627床頭柜雜物多，病房內陪客多。

99184輸液患者未使用輸液巡視卡。98691提問當班護士“九知道”回答

不全。

骨

科：住院一覽表29床無護理級別標識。98943左氧未使用避光裝置。99049跟

骨骨折術后患者康復指導不到位。98795病房地面有紙屑，陪護椅未放

在指定位置。

感染科：99024血證患者飲食欠到位。未向患者及家屬解釋輸血目的及注意事

項。99060未向患者講明所用藥物的作用，口服藥未及時發放。

4、基礎護理 肛腸科：99127床頭雜物多，床單上有污跡。99062飲食指導不具體。98792病室

內有家屬吸煙。99072患者不知曉責任護士。99039輸液巡視簽名潦草，滴速與記錄不符。

婦產科：98947、99065、99129病室雜物多。99107不知曉床位醫生。引流袋缺床

號、姓名、日期。15床床頭卡無住院號。99015母乳喂養指導不到位。

99065接尿袋固定不牢。98947一次性中單貼身用。

內一科：99119淺靜脈留置針貼膜上日期看不清楚。99000配置好的輸液袋放在病

床，高齡患者警示標牌未擺放。98893、98138胡須長未及時修剪。

98752床單元未整理。98706、98755床頭柜雜物多。98965警示標識未及

時收回。98955藥物作用不知曉，98928不知曉責任護士。98706床頭卡

無護理級別、飲食標志。

內二科：99151藥物使用未做到現配現用，滴速與實際記錄不符。98990床頭柜雜

物多。99182、99185陪護椅上班時間未折疊，家屬睡在陪護椅上。

99139患者臥位不適，未按病情取體位。99057氧氣管道未用也未放入清

潔袋內。99187、98879胡須長，高齡患者無陪護人員。98993被套上有

污跡。

內三科：98986病室內懸掛潮濕衣服。98634使用左氧未用避光裝置，病房雜物

多。99116、98965藥物作用知曉不全。28床床頭卡無住院號。98920胡

須長未及時修剪，98996輸液巡視卡簽名潦草。

外

科：98707健康教育內容掌握不全。99002巡視卡簽名潦草。98917床頭雜物

多。98919、99107、98627不知床位醫生，藥物作用不知曉。98796、98951床頭柜不清潔。床下雜物多，床單有污跡。99077評估不全，無安

全警示牌。98691指甲修剪不全。

骨

科：99101床基不平整，功能鍛煉指導不到位。98221床頭雜物多。98941未

按病情取體位，患者臥位不舒適。99054、99008藥物作用不知曉。

98919巡視卡簽名潦草。98782床頭雜物多，飲食指導不具體。99140患

肢抬高不到位。99028床頭柜不清潔，患者吸煙。99128床單有污跡。

感染科：99136輸液巡視簽名潦草。98904床頭雜物多，飲食指導不具體。98773

健康知識知曉不全。99060床單上有污跡，疾病康復知識知曉不全。

5、危重病護理

婦產科：99107床上有花被，藥物作用掌握不到位。99173不知曉床位醫生，保留

導尿標識不全。

內一科：98370藥物作用不知曉，98960患者體位不適，藥物作用不知曉。98798

飲食更改指導不及時，不知曉床位醫生，藥物作用不知曉，氧氣管道未

用未放進清潔袋內。

內二科：98471床頭卡護理級別與實際不符，警示牌使用不到位。

內三科：98997指甲漏剪，健康知識掌握不全。98939藥物作用知曉不全。98981

智力差無安全警示標識，腕帶患者擅自摘掉護士未發現。

6、病房管理

肛腸科：病房門污垢未清除，換藥室窗臺、儀器表面灰塵多，治療室櫥內擺放物

品散亂。12床患者對護理人員換藥工作不滿意，患者藥物丟失。中醫特

色項目開展不全，只有一項。中醫特色健康指導欠到位。婦產科：28-30床病室內雜物多，陪客多，患者家屬在走廊內吸煙。中醫護理盤

操作后未做好處置，有艾灰。助產士辦公室垃圾簍內過滿，未及時傾

倒。檢查室內及小手術室臺面不整潔。

內一科：25--27床等病室衛生間不潔，33床病危患者，床單元不整潔，靜脈輸液

局部敷料不適，局部有滲出。中醫特色康復和健康指導落實不到位。

內二科：15床、18床雜物多，衛生間不潔。23床被動鍛煉不到位。24床翻身形式

化，依賴于家屬。當班護士袖口不整。內三科：19床衛生間欠整潔。高濃度藥物未定基數。

外

科：22-23床、28床等衛生間不潔。健康宣教落實不到位。

骨

科：17床術后病人，醫囑二級護理，巡視記錄刻板式。17床床尾脫落。15床

床頭柜已壞。

感染科：1-2床、3-4床病人出院終末處理欠到位。14床患者中單與患者皮膚直接

接觸，中醫特色健康指導欠到位。急診科：當班護士儀表欠規范，一次性手套用后有亂放現象。

7、護理服務

肛腸科：99062入院宣教不到位，患者不知曉管床護士。98979手術后病人未作飲

食指導。98953衛生間地面潮濕，病房內陪客多。99127胡須長，指甲有

污垢。

婦產科：18--21病房骨有異味，未能做到及時開窗通風，病房內有陪護椅亂放，母乳喂養知識缺乏。10床術后6小時未協助患者抬高床頭，33床床單上

有血漬，產婦頭發凌亂，28床剖宮產術后飲食指導不到位，病房內床單

元欠平整。內一科：98955指甲長，藥物未做到現配現用。98965病房內有陪護椅，地面有水

漬，98928床頭卡上無護理級別。一實習生無工作牌。

內二科：病房內有異味，地面有紙屑。98187未輸液，巡視卡已簽了執行時間。

99111患者床頭有防墜床標識，便未給病人安置床檔。99026患者胡須

長，指甲臟。99691飲食及藥物指導患者不能復述。

內三科：98661床頭柜上雜物多，提問當班護士回答九知道回答不全。99144下肢

水腫的患者未指導患者需抬高下肢。98920：保留導尿患者，無防止管

道扭曲的標識。99122用藥指導欠到位。外

科：98823胡須長。98691病室內有異味，患者家屬在病房內吸煙。98184輸

液病人未使用輸液巡視卡，99004術后飲食指導欠到位。

骨

科：99013入院宣教不到位。98795胡須長，床單欠平整。98336手術患者未

作術前指導。99561衛生間地面有水漬。

感染科：99177入院宣教不到位，艾灸操作后未向患者交待注意事項。99024、99060病房內有異味，物品擺放紊亂，衛生間有異味。

手術室：手術時巡回護士離開手術次數多于2次，術前、術后訪視不到位，接待

病人自我介紹不到位。

8、消毒隔離

肛腸科：浸泡體溫表的含氯消毒液未用量杯測量。

婦產科：用后的輸液皮條、注射器未放入處置桶。進入產房未換鞋。內一科：浸泡止血帶的含氯消毒液未用量杯測量。

內二科：一護士治療時未戴口罩，使用后棉簽開口未封好。內三科：個別護士操作的手衛生依從性差。外

科：使用后棉簽開口未封好。骨

科：浸泡止血帶的含氯消毒液未用量杯測量。感染科：使用后棉簽開口未封好，病室床頭柜未每日擦拭。急診科：嬰兒輸液室陪客多，地面臟。

9、急救物品

肛腸科：急救車內缺多用插座一根。婦產科：缺0.9%氯化鈉一瓶。

內三科：護士長每月檢查一次后未簽名。感染科：急救藥品標識不清楚。

10、護理文件

肛腸科：99113醫囑處理不及時。99052體溫單連線不直一處。

婦產科：98793體溫單血壓填寫不規范，患者體溫高，護理記錄書寫不到位。

99055涂改一處。99129體溫單連線不直一處。

內一科：98785、98962醫患合約無護士簽名。98706體溫單記錄體溫39℃三次，無護理記 錄。99000一級護理患者無入院評估。98962護理記錄無時

間。

內二科：98909體溫單缺大便記錄一次。98993入院無血壓記錄。98996體溫

單連線不直一處。

內三科：98735體溫單缺大便記錄一次。99135入院無生命體征記錄。99044體溫

單連線不直一處。

外

科：98917體溫升高脈搏記錄與實際不符。98707體溫單連線不直一處。骨

科：99028入院宣教不及時缺簽名，入院體溫脈搏未測量。98919患者由外科

轉入骨科無護理記錄。98943核對醫囑未簽名。感染科：98904體溫單連線不直。99024臨時醫囑執行后未簽名。11.護理安全

肛腸科：5-6床二患者氧甘換后未及時在巡視卡上記錄。4床患者無床頭牌。腕帶

使用落實欠到位。當班護士過敏性休克搶救預案回答不全。

婦產科：產房內應急燈不亮，麻醉藥品交接班記錄欠妥。當班護士腎上腺素、西

地蘭劑量未掌握，過敏性休克搶救預案未掌握。

內一科：42床床頭缺“青霉素過敏”警示標識。當班護士針刺傷應激預案未掌握

內二科：18床、19床、30床警示標識不全，當班護士腎上腺素、多巴胺劑量未掌

握。

內三科：病員一覽表38、39床項目填寫不全。當班護士多巴胺劑量未掌握。36床

監護儀血 壓袖帶、導聯線管理欠妥。

外

科：病員一覽表38、39床項目填寫不全。當班護士危重病人搶救流程未掌握

骨

科：22床警示標識不全。

感染科：病室內患者使用電飯鍋、燒水壺。14床床頭警示標識與病情不符。急診科：2個患兒輸液滴速未看手表，隨便寫滴速。手術室：手術患者接送未能做到每個患者均接送。

12、技術操作

婦產科：當班護士會陰護理操作考核不合格。外科：當班護士靜脈輸液操作考核不合格。

13、重點科室

急診科：電鈑鍋煮甘露醇時水太滿，放置不規范，且插頭線老化。嬰兒輸液室陪

客多，地面臟。

婦產科：產房工作人員及產婦進入未換鞋。產包打包時不符合要求。手術室：地面有污漬。衣服包打包過大。

供應室：酶洗消毒液用后未按時更換，滅菌效能監測未使用生物監測。

14、護士長管理

肛腸科：12月份工作計劃制定不全，12月份護理查房記錄不全。婦產科：麻醉藥品的登記薄登記欠規范。

內一科：崗位職責考核記錄內容不全，業務考核未記錄。內二科：12月份病員座談會缺整改措施。

內三科：2月份病員座談會缺整改措施，崗位職責考核記錄內容不全，缺業務考

核情況。

外

科：護士崗位職責考核記錄不全。

骨

科：午后查房落實措施太簡單，12月份病員座談會缺整改措施。感染科：缺元月份護理工作計劃，護士崗位職責考核記錄扣分欠規范。急診科：缺元月份護理工作計劃，第四季度科室三基考試無成績記錄。手術室：第四季度科室三基考試無成績記錄，缺元月份護理工作計劃。原因分析：

1.護士長管理未到位，從業務培訓考核護理質控均未到位，對工友工作督促亦未消到位。

2.部分護理人員工作缺乏責任心，缺乏主動學習精神。核心制度、預案仍未掌握到位。

3.工友工作不負責任，有偷懶現象。

4.護理人員中醫基礎知識掌握不夠，護士長對中醫護理重視、認識不到位。5.新的醫囑系統處于磨合階段有關。整改措施：

1.護士長加強管理，質控考核落到實處，加強病區環境管理，對工友的督查，必要時扣款到位，護士長午后查房要能及時發現問題，及時整改到位。2.業務學習、護理查房正常進行，注重中醫知識及專科知識的培訓。3.對個別護理人員學習態度不端正，護士長加強教育，要注意方式方法。4.病歷文書方面與醫生及信息科多聯系、多溝通。

5.提高全體護理人員安全防范意識，輸液滴速巡視要到位，所有患者入院要全評估均要到位。

6.優質護理人員從抓基礎護理工作入手，首先基礎護理要到位，責護保證大部分時間在病房里面，直接與患者接觸。

第五篇：第一季度護理質量分析

第一季度護理質量分析會議

2013年1-3月份護理部按照我院護理質量管理方案，進行護理質量全面控制和管理，現將全院第一季度護理質量通報如下

一．全院各科室護理質量統計指標完成情況： 1．消毒隔離100% 2．基礎護理合格率平均分98.00分 3．一級護理平均分97分 4．護理文件書寫合格率100%。5．三基訓練考核合格率100%。6．急救物品完好率100% 7．褥瘡發生率“0” 8．護理投訴為“0”次。

9．護理服務滿意度調查滿意率98% 二．各臨床護理質量考核平均分

宏偉分院99.5 內科97外科97 婦產科97.5 血透室98.5 供應室99 外二科99.5 燒傷科98.5 生殖醫學科99 三．1-3月份護理工作完成情況

1．舉辦護士長、主管護士管理培訓班，加強護士長、主管護士法律法規、制度、職責、護理應急預案、護理管理知識的學習與考核，考核合格率100% 2.完成護師、護士“三基”培訓與考核，考核合格率100%,提升年輕護士基礎護理服務技術水平。

3.完成內科疾病(病毒性心肌炎)護理查房，通過現場體檢、示教、提問，提升年輕護士學習積極性，提高護士專業知識水平。

4.組織護理質量檢查，行政查房，護理質量基本達標。試點病房分級護理內容落實基本到位，住院病人對責任護士護理服務比較滿意，病房環境清潔整齊，護理工作實行彈性排班，最大限度保證臨床工作正常運行，護理安全管理實現“0”投訴，全院未出現因護理方法不當引起的護理并發癥。護理文件書寫基本符合要求，急救用物管理逐步規范，安全管理意識逐漸加強，手術科室都使用了手術病人轉交接記錄單。

5.統一規范急救車內藥品的擺放及急救車檢查記錄本的填寫。6.協調院內護士和新護士調配。保證臨床護理工作正常運行。7.滿意度調查：10個臨床科室及手術室、供應室共發放滿意度調查表200份，調查項目4058項，患者滿意4055項，總滿意率99%。病人提出表揚的護士3人,分別為段晶晶、周旭、尹虹。

四.1-3月份護理工作存在的問題 ：

1、基礎護理：存在部分住院病人入院宣教落實不到位，主要反應在內科、燒傷科。生殖醫學科輸液病人無輸液卡、巡視卡。燒傷科、外科病房床頭柜物品擺放雜亂。

2、護理文件：

（1）臨時醫囑取消護士未覆蓋。（2）有的科室對置管病人，無拔管記錄

（3）體溫單中大便灌腸記錄與醫囑不相符，4∕E應記為4∕2E。（4）首次護理評估單中專科情況未填寫, 臥位與醫囑不符。護 理記錄單中記錄時間錯誤0：00應記錄為24：00，24小時出入量記錄總結錯誤，7：00總結尿量護士未簽名。

3、消毒隔離主要缺陷：有的科室氧氣濕化瓶無消毒及更換日期，無吸氧卡。生理鹽水無開瓶日期、責任人；供應室部分消毒包外層包布破損,部分器械清洗消毒不符合規范，止血鉗軸節未打開。大部分科室護士站環境衛生較差，工作臺面、呼叫器、電腦桌表面、打印機后面灰塵較多。治療室治療臺配藥后清潔不及時，雜亂，地面上污跡、棉簽，病房床頭柜不清潔，有污漬。

4、滿意度調查：不滿意3項，（1）7位病人提出不了解護理級別及相應的護理內容。（2））1位病人提出入院后責任護士未進行衛生處置（修剪指/趾甲、刮胡須）（3）5位病人提出不了解吃什么合適食物。

5、護理管理：有的科室未定期組織業務學習，三基訓練，護士基本技能水平低下，服務態度生硬，接人待物不熱情，不文明不禮貌現象。

6、護理缺陷：1-3月份上報護理缺陷僅1例。科室對護理缺陷上報不重視不及時，有的甚至未組織科室護理安全討論會議。五.原因分析：

1、個別科室護士長未認真履行崗位職責，對科室質量管理監督力度不夠。質控小組工作流于形式，不能認真負責。

2、個別護士不重視基礎理論知識學習，業務素質較差，工作缺乏主動性，缺乏工作責任心，工作態度也不夠踏實。

3、消毒隔離、急救藥品、物品管理存在的問題的科室，說明未嚴格執行護理規章制度。

4、滿意度調查存在的問題說明責任護士工作職責落實不到位，未認真落實分級護理內容，缺少與病人的交流和溝通技巧。

5、個別護士長對安全管理風險意識不強。

六、改進措施

1、護理部定期召開護理工作會議，加強對護士長風險意識教育，通過學習提高管理水平，護士長要認真組織科室人員學習各項規章制度，明確各班職責，抓重點、重細節，切實履行護士長職責，做到長督促、勤檢查，不斷學習，提高自身管理能力。

2、嚴格執行護理質量管理標準，調動質控小組人員工作主動性，采取不定期抽查、定期檢查相結合的方式，協助護士長做好護理質量管理。

3、強化安全管理意識，加強基礎護理內容落實與監督，嚴格執行分級護理內容，責任護士要負責做好衛生處置和健康宣教。對于每月護理質量檢查中指出的問題，護士長應高度重視，組織全體護士認真分析，組織質控成員學習討論，制定切實可行的整改措施并整改到位。

4、認真落實各項護理規章制度，加強護士法律法規教育，提高護理風險防范意識。

5、加強護士綜合素質教育，通過業務學習，業務查房，三基訓練等多種形式提升護理服務水平。

6、護理部定期組織質量安全討論會，討論分析工作中存在問題，制定工作改進措施，努力提高全院護理質量水平。

航空工業襄樊醫院護理部

2013年4月