第一篇：發藥差錯登記、報告制度及處置程序

發藥差錯登記、報告制度及處置程序

一、差錯事故的種類

1、處方醫師的錯誤 醫師由于不了解藥名、劑量、規格、配伍變化、用法而書寫錯誤處方,藥劑人員未能檢查發現,依照錯誤處方調配發藥。

2、調配錯誤 藥劑人員錯誤調配藥品品種、規格、劑量、數量以及用法錯誤等。

3、標示錯誤 藥劑人員在藥袋、瓶簽上標示患者姓名、藥名、規格、用法、用量時發生錯誤。

4、管理混亂 藥品效期管理不嚴藥品貯藏不當等原因配發了過期、失效、霉變的藥品等。

5、特殊藥品未按相關法律法規管理而流入非法渠道。

6、其他情況 如擅離崗位延誤急重病人搶救時機等。

二、差錯事故登記報告

1、各部門均應設立差錯事故登記本。

2、凡發生差錯事故，當事人應及時如實報告，隱瞞不報者，一經查出嚴肅追究。

3、每月向上級職能部門報告醫療安全情況。

4、發生嚴重差錯應立即報告上級職能部門及分管院領導。

三、處方調劑差錯事故處理辦法

1嚴格執行“四查十對”制度。查處方對科別、姓名、年齡查藥品對藥名、劑型、規格、數量查配伍禁忌對藥品性狀、用法用

量查用藥合理性對臨床診斷。

2藥劑人員在發生差錯事故后應及時采取補救措施盡可能減輕差錯事故造成的后果同時向科室負責人報告嚴重的差錯事故應及時向上級職能部門及分管院長報告以便及時處理減少損失。

3建立差錯事故登記制度藥房負責人是第一責任人應認真如實登記差錯事故要認真履行職責。組織人員每月對本月發生的差錯事故認真分析討論分析發生的原因提出防范和解決方法。

4對于發生的差錯如能及時發現并及時更正未發生不良后果的登記后給予當事人口頭警告。

5發生差錯事故當事人未能及時發現被臨床科室檢查發現當事人應積極主動與臨床科室聯系及時采取補救措施登記差錯并進行相應處罰造成藥品損失的另由當事責任人等價賠償。

6發生的差錯事故釀成醫療糾紛或造成醫療事故的按醫院的有關文件規定處罰由當事人承擔相應責任。

四、發藥差錯原因分析

1、調劑人員責任心不強發生差錯 某些調劑人員責任心不強作風松懈注意力不集中印象式發藥加之現在藥品種類繁多如果對藥房藥品的規格劑型、用法用量、適應癥及商品名和通用名不能熟悉掌握又沒有良好的工作習慣和責任心從而導致調劑差錯這是發生差錯原因的重要原因之一。

2、處方調劑未按操作規程完成 醫院藥劑調配人員在處方調配過程中從處方審核→配藥→核對→發藥未嚴格操作規程而出現某個環節上 的差錯這也是處方調劑差錯的主要原因。

3、醫生處方不規范審核處方未嚴格把關 由于某些醫師處方規范性差將藥物劑量、劑型、規格、用量、給藥途徑、給藥次數未注明或錯誤。導致藥品錯發從而發生差錯。

4、藥品未按規定擺放 有時藥房藥品未按規定擺放如將不同用途的藥品混放外包裝相似的藥品混放商品名和通用名相似的藥品存放在一起調劑人員調劑時未認真核對而發生差錯。

五、預防處方調劑差錯事故發生的措施

1、首先要提高藥學人員專業技術水平培養藥學人員愛崗敬業精神。藥學部要定期對藥學人員進行安全法規和醫德醫風教育強化醫療安全意識不斷更新藥學人員的知識結構增進工作人員的責任心同時培養藥學人員良好的工作習慣樹立愛崗敬業的精神建立適應本院實際工作的調配及規范服務條例是預防處方調配差錯最根本的措施。

2、建立處方調劑流程合理調整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個人因素造成的差錯優化處方調劑工作流程保證處方的審核、核對、發藥由藥師以上藥學技術人員完成調配可由藥士操作整個過程至少由2個人完成獨立值班時要進行雙簽字核對最大限度的減少差錯發生。

3、嚴格規范調劑操作規程。發現問題及時與醫師聯系。配藥時按處方藥品配齊然后將處方和藥品交給復核發藥人員核對發藥時按處方核對要核對患者的姓名、年齡同時向患者說明藥品的使用方法和注意事項完成整個調配過程。

4、落實各項規章制度獎懲分明。工作人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時簽名或蓋章每月對處方進行抽查檢查處方是否規范崗位人員的簽字是否完整及時檢查復核人員是否在崗等發現問題及時解決。做到責任明確獎懲分明使處方差錯降到最低。

發藥差錯分析制度

一、科室要建立發藥差錯分析登記表，記錄發藥差錯當事人姓名、發生差錯的原因、類型、對差錯的處理及措施。

二、出現發藥差錯時，科室負責人召集全科室人員，對此次差錯事故進行分析，討論。

三、找出發藥差錯出現的原因；

1.發藥人員責任心不強，注意力不集中，印象式發藥，導致差錯發生；

2.藥品種類繁多，許多名稱、發音、外形、包裝、劑型、規格等相似的藥品，容易出現藥品調劑差錯；

3.藥品在藥架上擺放位置發生改變時，藥師仍習慣從這個位置取藥并不核對就發給患者，造成錯誤；

4.發藥人員未做到“四查十對”，錯寫藥品的用法用量，導致差錯出現。

5.發藥人員發藥業務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規格等不能熟悉掌握。

四、根據發藥差錯性質分類，按一般差錯和嚴重差錯進行管理： 1.一般差錯:錯發藥品，及時發現追回或未用于患者；未按處方發藥，多發或少發藥，經查出者；錯發藥品，患者已服用，但為造成身體傷害；

2.嚴重差錯：錯發藥品，用于患者，對患者造成一定的身體損害；

麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人，未發生嚴重影響者；藥品過期失效、發霉、變質者，已發用于病人者；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發用于病人者；發放假劣藥品用于病人者。

五、藥劑人員發生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴重差錯者，登記差錯，做課內通報檢查并扣發部分獎金；如發生的差錯事故釀成醫療糾紛或造成醫療事故的，由醫務安全辦公室處理，由當事人承擔相應責任，全科組織學習討論，并制定相關制度。

六、對此次差錯事故提出整改措施；

1.加強藥學人員醫療安全意識，增進工作人員的責任心； 2．加強對相似藥品的管理及歸類，并要求藥師熟悉易混淆藥品； 3.定期加強藥學人員的業務學習。

第二篇：發藥差錯報告制度

發藥差錯登記、報告制度

一、差錯事故的種類

1、處方醫師的錯誤醫師由于不了解藥名、劑量、規格、配伍變化、用法而書寫錯誤處方，藥劑人員未能檢查發現，依照錯誤處方調配發藥。

2、調配錯誤藥劑人員錯誤調配藥品品種、規格、劑量、數量以及用法錯誤等。

3、標示錯誤藥劑人員在藥袋、瓶簽上標示患者姓名、藥名、規格、用法、用量時發生錯誤。

4、管理混亂進藥把關不嚴，藥品貯藏不當，配發了過期、失效、霉變的藥品等。

5、特殊藥品未按相關法律法規管理而流入非法渠道。

6、其他情況如擅離崗位，延誤急重病人搶救時機等。

二、差錯事故登記報告

1、各部門均應設立差錯事故登記本。

2、凡發生差錯事故，當事人應及時如實報告，隱瞞不報者，一經查出嚴肅追究。

3、每月向醫務科報告醫療安全情況。

4、發生嚴重差錯應立即報告醫務科及院領導。

三、處方調劑差錯事故處理辦法

1．嚴格執行“四查十對”制度。查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

2．藥劑人員在發生差錯事故后，應及時采取補救措施，盡可能減輕差錯事故造成的后果，同時向科室負責人報告，嚴重的差錯事故應及時向醫務科及分管院長報告，以便及時處理，減少損失。

3．建立差錯事故登記制度，藥房負責人是第一責任人，應認真如實登記差錯事故，要認真履行職責。組織人員每月對本月發生的差錯事故認真分析討論，分析發生的原因，提出防范和解決方法。

4．對于發生的差錯，如能及時發現，并及時更正，未發生不良后果的，登記后，給予當事人口頭警告。

5．發生差錯事故，當事人未能及時發現，被臨床科室檢查發現，當事人應積極主動與臨床

科室聯系，及時采取補救措施，登記差錯并進行相應處罰；造成藥品損失的，另由當事責任

人等價賠償。

6．發生的差錯事故，釀成醫療糾紛或造成醫療事故的，按醫院的有關文件規定處罰，由當

事人承擔相應責任。

四、發藥差錯分析制度

1、調劑人員責任心不強發生差錯某些調劑人員責任心不強，作風松懈，調劑時說閑話，注意力不集中，印象式發藥，加之現在藥品種類繁多，新藥不斷推出，各種藥品商品名繁多，如果對藥房藥品的規格劑型、用法用量、適應癥及商品名和通用名不能熟悉掌握，又沒有良

好的工作習慣和責任心，從而導致調劑差錯，這是發生差錯原因的重要原因之一。

2、處方調劑未按操作規程完成醫院藥劑調配人員在處方調配過程中，從處方審核→配藥

→核對發藥往往由一個人完成，個人的行為過程由于慣性思維誤區就很難發現自己在某個環

節上的差錯，這也是處方調劑差錯的主要原因。

3、醫生處方不規范，審核處方未嚴格把關由于某些醫師處方書寫規范性差，將藥物名稱、劑量、劑型、規格、用量、給藥途徑、給藥次數未寫清楚或寫錯。導致藥品錯發，從而發生

差錯。有時甚至發生收款劃價差錯，造成不良影響。

4、藥品未按規定擺放有時藥房藥品未按規定擺放，如將不同用途的藥品混放，外包裝相

似的藥品混放，商品名和通用名相似的藥品存放在一起，調劑人員調劑時未認真核對而發生

差錯。

五、預防處方調劑差錯事故發生的措施

1、首先要提高藥學人員專業技術水平，培養藥學人員愛崗敬業精神。醫院藥劑科要定期對

藥學人員進行安全法規和醫德醫風教育，強化醫療安全意識，不斷更新藥學人員的知識結構，增進工作人員的責任心，同時培養藥學人員良好的工作習慣，樹立愛崗敬業的精神，建立適

應本院實際工作的調配及規范服務條例，是預防處方調配差錯最根本的措施。

2、建立處方調配流程，合理調整藥房布局。為減少和最大限度的避免由于個人因素造成的差錯，今后醫院應該創造條件將處方調配流程中的處方審核、配藥、核對3個環節分為2-3

個區域，使其每個環節相對獨立，互不干擾，使處方的調配過程至少由2個人完成，獨立值

班時要進行雙簽字核對，從而有力杜絕了一張處方由一個人完成的人為因素造成的差錯發

生。

3、嚴格規范調劑操作規程。按調劑操作流程要求建立與之相適應的操作規程，對處方的審核、配藥、核對發藥進行明細分工責任到人，處方審核由藥師以上職稱的人員負責處方的審核和評估，看處方書寫是否規范完整、用藥是否合理、處方上的藥品齊全，發生問題及時與醫生聯系，處方合格后再輸入微機，核實劃價收款是否正確，配藥時按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復核發藥人員，核對發藥時按處方核對，看所發藥品是否正確，同時向患者說明藥品的使用方法和注意事項；把藥品交給患者時，要核對患者的姓名、年齡，及所持發票，完成整個調配過程。

4、規范規章制度，獎懲分明。落實各項規章制度，每個工作人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時簽名或蓋章，每月對處方進行抽查，檢查處方書寫是否規范，崗位人員的簽字是否完整及時，檢查復核人員是否在崗，發現問題及時解決。做到責任明確，獎懲分明，使處方差錯降到最低。

第三篇：差錯事故登記報告制度

差錯事故登記報告制度

一、發生差錯事故時，當事的義務人員應立即向組長匯報，班組長根據差錯事故性質，逐級向上級匯報，不可隱瞞。

二、對造成差錯事故的直接負責者，應根據其差錯事故等級，情節輕重、認識態度和一貫表現，按《醫療事故處理條例》給予處分。

三、嚴重差錯在科內書面檢查，并在適當范圍批評幫助，報醫務科、醫療糾紛處理辦公室，由本人在一周內認真寫出書面檢查，并在科內接受批評幫助，報醫務科由醫務科填寫事故登記表。

四、各科室內均均建立差錯事故等級制度，每月將本科發生的醫療事故、差錯如實登記，組織科內全體同志認真討論，分析原因，吸取教訓，總結經驗，提出預防差錯，事故發生的具體措施。

第四篇：發藥差錯分類、原因及措施

一、差錯類別

1.醫師處方差錯

2.藥物品種差錯（包裝相似、藥名相似）3.劑量劑型差錯 4.數量差錯 5.用法差錯

6.發出過期、變質藥品 7.錯發患者

二、差錯原因

1.醫師處方原因：處方書寫字跡潦草，相似藥名混淆，使用不規范英文縮寫，對用藥政策不熟悉，對所用藥不熟悉

2.藥師原因：責任心不強，專業素質不高，處方審核不力，發藥程序不規范（邊配邊發、同時接手多張處方等），超負荷工作，精神、身體狀況不佳等 3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中導致聽錯、少拿、錯拿等 4.環境原因： 環境嘈雜，小孩吵鬧，患者的催促和不斷咨詢等均影響藥師的注意力

5.收費環節原因：患者拿有多張處方，但是只有某一張處方需要拿藥時，收費員誤將所以處方蓋上“藥費收訖”；患者要求某些藥不要或減量，但收費員沒標注；“已收費”蓋章擋住藥品規格等信息

6.管理原因：藥品擺放位置經常改變，廠家變更，窗口設計不合理，藥房布局不合理，效期藥品清理不及時，藥品亂擺、混擺，藥品儲存條件不合理，藥房紀律松弛等

三、應對措施

1.行政管理措施：

組織每日檢查、每周分析處方，對不合格處方及時通報相關部門； 加強藥房紀律管理，嚴禁工作時間串崗、接聽手機，降低外來人員與雜事干擾，最大限度降低個人因素造成的干擾；

健全監督考核，將每個崗位技術含量、工作強度、工作量量化，針對崗位制定嚴格措施，每月進行檢查和講評；

健全差錯報告制度，與獎金掛鉤，加大差錯處罰力度； 2.教育培訓措施：

編寫《醫院藥品目錄》、《醫院制劑手冊》；

編寫《處方書寫規范》、《常用藥品別名通用名易對照手冊》供參考學習； 定時排查，列出包裝、讀音、藥品名相似易錯藥作為差錯點，進行警示教育； 設立展板，摘錄各重要和易混淆藥物用法及注意事項，起隨時學習、及時提醒作用；

加強藥師專業知識學習，提高業務水平，定期進行業務考核；

加強藥師責任心教育，從思想上提高藥師對調劑、發藥、核對重要性的認識，嚴格“四查十對”；

樹立愛崗敬業精神，培養認真細致的工作作風；

3.服務流程干預措施： 實施雙人核發制度； 實施憑號牌取藥制度；

安裝叫號系統，讓患者在在候診區坐等，減少窗口的擁堵現象； 4.技術改進措施：

全面改造藥房設施，調整藥位，按劑型、性質、保存條件分類分柜存放； 兒科用藥單獨擺放； 將包裝相似藥品分開擺放；

將治療窗窄的藥品標識“高危藥品”，將易錯藥品貨位上擺上“易混淆”、“新包裝更換期”、“近效期”、“更換廠家”、“一品兩規”、“一品兩廠家”等辨別標簽；

規范發藥流程，將收方、調劑、審核3個過程相對獨立，減少干擾； 藥名相同、規格不同的藥物，納入統計藥物管理； 加強與收費處的電話溝通，方便藥房核對可能的錯誤； 加強庫存管理，每周盤點藥品，重點藥品每日盤點； 建立藥物咨詢窗口，減少高峰期發藥窗口前的擁堵現象；

嚴格發藥交代，認真核查患者手中的交方流水號、患者姓名、寫清用法用量，尤其是老年人要反復交代；

對于高危藥品、特殊儲藏條件、特殊用法用量的藥品印發可填寫備注的不干膠標識；

設立藥品管理員，專職負責藥品管理，定期檢查藥品外觀、有效期等； 印制藥品效期一覽表；

發藥窗口安裝攝像裝置，實施24小時監控，便于事后調查核對；

完善交接班制度，對新引進、廠家變更、不同廠家與規格并存、易混淆藥品要反復交代，使每人及時了解對能出現的問題，保持警覺性；

與信息科合作，完善藥學網絡，發現發藥錯誤能迅速查詢詳細信息，及時與患者及醫師聯系，采取規避措施；

定期進行患者問卷調查，了解服務滿意度情況及存在問題；

對藥庫、藥房的溫、濕度進行檢測，及時調整冰箱溫度，室內溫度、濕度；

合理安排藥師工作時，保證其工作精力，減少由于疲勞所導致的發藥差錯； 適時安排窗口發藥人員與后臺調劑人員輪換，減少因長時間重復而“熟視無睹”造成的差錯；

營造和諧的工作氛圍，使同事之間保持良好的人際關系及良好的工作環境；

第五篇：發藥差錯管理規定

發藥差錯管理規定

為預防用藥差錯事故的發生，確保患者的用藥安全，根據《處方管理辦法》相關規定，特制定我院發藥差錯管理規定。

一 發藥差錯種類

1、處方醫師的錯誤 醫師由于不了解藥名、劑型、規格、配伍禁忌、用法用量而書寫錯誤處方，藥劑人員未能檢查發現，依照錯誤處方調配發藥。

2、調配錯誤 藥劑人員錯誤調配藥品品種、劑型、規格、數量以及用法用量錯誤等。

3、標示錯誤 藥劑人員在藥袋、瓶簽上標示患者姓名、藥名、劑型、規格以及用法用量時發生錯誤。

4、管理混亂 進藥把關不嚴，藥品貯藏不當，配發了過期、失效、霉變的藥品等。

5、特殊藥品未按相關法律法規管理而流入非法渠道。

6、其他情況 如擅離崗位，延誤急重病人搶救時機等。

二 發藥差錯登記報告

藥品調劑部門均應設立差錯登記本。部門負責人是第一責任人，應認真履行職責，如實登記發藥差錯并報告。發生發藥差錯時遵照以下程序登記、報告。

1、藥劑人員發現發藥差錯應第一時間向調劑室負責人報告，調劑室負責人應及時向科主任報告，科主任向院領導及醫務科報告，并啟動應急預案，采取補救措施，防止不良事件發生。

2、凡發生差錯事故，當事人應及時如實報告，隱瞞不報者，一經查出嚴肅追究。

3、發生嚴重差錯應立即報告科主任、醫務科及院領導。

4、部門負責人及時登記發藥差錯。

三 發藥差錯分析

1、部門負責人要如實填寫差錯登記表，記錄發藥差錯責任人、差錯內容、差錯的原因分析、對差錯的處理及整改措施。

2、出現發藥差錯時，部門負責人召集全科室人員，對此次差錯事故進行分析，討論。

3、分析發藥差錯出現的原因

（1）藥劑人員責任心不強，注意力不集中，印象式發藥，導致差錯發生。

（2）藥品種類繁多，許多名稱、發音、外形、包裝、劑型、規格等相似的藥品，容易出現藥品調劑差錯。

（3）藥品在藥架上擺放位置發生改變時，藥劑人員仍習慣從這個位置取藥并不核對就發給患者，造成錯誤。

（4）藥劑人員未做到“四查十對”，未對處方用藥適宜性進行審核，導致差錯出現。

（5）藥劑人員發藥交代不清楚、標示錯誤等導致出現差錯。（6）藥劑人員發藥業務不熟悉，對藥房藥品的適應癥、用法用量、規格等不能熟悉掌握。

四 發藥差錯監督管理

1、根據發藥差錯性質分類，按一般差錯和嚴重差錯進行管理（1）一般差錯:錯發藥品，及時發現追回或未用于患者；未按處方發藥，多發或少發藥，經查出者；錯發藥品，患者已服用，但未造成身體傷害；

（2）嚴重差錯：錯發藥品，用于患者，對患者造成一定的身體損害；麻醉、毒性、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人，未發生嚴重影響；藥品過期失效、發霉、變質，已發用于病人；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發用于病人；發放假劣藥品用于病人。

2、藥劑人員發生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴重差錯者，登記差錯，做科內通報檢查并扣發部分獎金；如發生的差錯事故釀成醫療糾紛或造成醫療事故的，按醫院的有關文件規定處罰，由當事人承擔相應責任。

五 差錯整改措施與防范

1、提高藥劑人員專業技術水平，培養藥劑人員愛崗敬業精神 藥劑科要定期對藥學人員進行安全法規和醫德醫風教育，強化醫療安全意識，不斷更新藥劑人員的知識結構，增進工作人員的責任心，培養藥劑人員良好的工作習慣，樹立愛崗敬業的精神，建立適應本院實際工作的調配及規范服務條例，是預防處方調配差錯最根本措施。

2、建立處方調配流程，合理調整藥房布局

為減少和最大限度的避免由于個人因素造成的差錯，今后醫院應該創造條件將處方調配流程中的處方審核、配藥、核對3個環節分為2-3個區域，使其每個環節相對獨立，互不干擾，使處方的調配過程至少由2個人完成，從而有力杜絕了一張處方由一個人完成的人為因素造成的差錯發生。

3、嚴格規范調劑操作規程

按調劑操作流程要求建立與之相適應的操作規程，嚴格執行“四查十對”制度，嚴守操作規程，并定期考核。對處方的審核、配藥、核對發藥進行明細分工責任到人，處方審核由藥師以上職稱的人員負責處方的審核和評估，看處方書寫是否規范完整、用藥是否合理、處方上的藥品齊全，發生問題及時與醫生聯系，處方合格后再輸入微機，核實劃價收款是否正確，配藥時按處方藥品配齊，然后將處方和藥品交給復核發藥人員，核對發藥時按處方核對，看所發藥品是否正確，同時向患者說明藥品的使用方法和注意事項；把藥品交給患者時，要核對患者的姓名、年齡，及所持發票，完成整個調配過程。

4、加強對特殊藥品、高危藥品、易混淆藥品的管理及歸類，要求藥劑人員熟悉擺放位置和相關規定。

5、規范規章制度，獎懲分明

落實各項規章制度，藥劑人員在完成自己的崗位工作后在處方上及時簽名或蓋章，每月對處方進行抽查，檢查處方書寫是否規范，藥劑人員的簽字是否完整及時，檢查復核人員是否在崗，發現問題及時解決。做到責任明確，獎懲分明，使處方差錯降到最低。部門負責人負責每月組織人員對本月發生的差錯事故認真分析討論，分析發生的原因，提出防范和解決方法，完善各項規章制度,保證患者用藥安全。