第一篇：靜脈藥物配置操作規范

靜脈藥物配置操作規范

1、靜脈藥物配置前查看藥物說明書，了解藥物藥理作用、配伍禁忌、配置有無特殊要求（溶媒要求、是否避光等）

2、仔細核對輸液標簽、輸液卡上的姓名、年齡、床號、藥名、劑量、濃度、給藥方法是否一致。

3、查看皮試結果并登記皮試藥物批號，并填寫在輸液卡上。

4、仔細核對待加的藥物安瓿、藥瓶與輸液標簽上的藥名、規格、劑量、數量是否一致。

5、檢查輸液袋外觀并擠壓輸液袋，觀察有無滲漏；觀察有無沉淀、變色、異物等。

6、檢查藥瓶、安瓿有無破損、滲漏、變色及有效期等，無標簽及標簽不清者、過有效期者不得使用。

7、注射器一藥一具，不得交叉使用。操作臺面多種藥物要使用阻隔措施。

8、按照無菌操作原則及三查七對原則進行藥物配置。

9、多種藥物混合時，將藥物逐個加入液體中，待混合均勻后外觀液體無異常改變再加入另一種藥物，直到配置完成。先加入濃度高的藥物，再加入濃度低的藥物，有顏色的藥物最后加入，避免有沉淀或渾濁時不易發現。

10、中藥注射劑單獨靜滴，在西藥注射劑滴完后用溶媒沖洗后再滴注中藥制劑。

11、輸液現配現用，避免藥物分解、藥效下降和不良反應物質產生。

12、配置完畢后檢查液體有無渾濁、沉淀、變色；藥物是否完全溶解，有無藥物結晶、未溶顆粒及瓶塞顆粒；再次核對輸液瓶簽、輸液卡、及藥瓶標簽上的藥名、規格、劑量等是否一致，并由配置者簽名。

治療室工作制度

1、每日清潔操作臺面，保持臺面整潔。若有藥物不慎滴漏，應及時擦凈臺面。

2、每日動態空氣消毒空氣消毒兩次并登記。

3、每周清理治療室內一次性物品一次，不得使用破損及過期物品。

4、每周清理治療室內液體、藥品一次，檢查液體藥物質量、數量及有效期。

5、嚴格執行無菌操作原則，保證用藥的安全性。

第二篇：廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范

廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范（試行）

發布部門：廣東省食品藥品監督管理局

適合范圍：地方

針對人群：醫生

適用區域：廣東省

適合層次：藥品守則類 臨床醫療類 管理行政類

發布時間：2007-01-06 廣東省食品藥品監督管理局1月16日，關于印發《廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范（試行）》的通知

粵藥會字[2007]1號

各醫療單位：

醫療單位靜脈藥物由藥學人員集中配置，是發達國家醫院藥學工作必不可少的一部分。近年來，如何加強醫療單位藥學服務，是我國醫院藥學界的熱點。而靜脈藥物配置中心（PIVAS）的建立，對加強藥學服務水平，保證靜脈用藥安全有效，具有重要的意義。

為提高醫療單位靜脈藥物配置中心建設水平，確保靜脈藥物配置質量，我會藥事管理專業委員會、醫院藥學專業委員會于2004年8月開始籌備《廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范》的起草工作，經一年的充分準備，2005年8月起草工作正式啟動。經多次專家會議，充分征求藥監、衛生主管部門和部份醫療單位意見，七易其稿，并掛網廣泛征求意見，形成《廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范（試行）》，現予以印發，供各醫療單位參考。本規范電子版可在我會網站上下載。

各單位在執行過程中遇到任何問題，請及時向我會反映。

聯系地址：廣州市東風東路753號之二廣東省藥學會 510080 聯系電話：（020）37886321，37886320 傳 真：37886330

電子郵箱：zhengzhihua01@gdda.gov.cn 網 址：http://www.tmdps.cn http://www.tmdps.cn

附件：《廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范（試行）》

二OO七年一月十日

廣東省醫療機構靜脈藥物配置中心質量管理規范（試行）

（廣東省藥學會 2007年1月10日印發）

第一章 總則

第一條 為規范醫療機構靜脈藥物配置工作，保證用藥安全、有效，預防職業暴露，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《藥品生產質量管理規范》、《醫療機構制劑配制質量管理規范》、《醫療機構制劑配制監督管理辦法》的基本原則，并根據《醫療事故處理條例》的要求，特制定本規范。

第二條 本規范所稱醫療機構靜脈藥物配置是指醫療機構根據臨床需要，在符合規定的環境中對靜脈用藥進行集中配置。第三條 醫療機構應創造條件逐步建立相應規模的靜脈藥物配置中心或建立實現危害藥物及腸道外營養藥物集中配置的配置中心（室）。

第四條 食品藥品監督管理部門、衛生主管部門按照部門職能分工對醫療機構靜脈藥物配置工作進行監督管理。

第五條 醫療機構負責對參與靜脈藥物配置工作的人員進行培訓。

第六條 醫療機構負責人對本規范在該機構的實施負責。

第七條 本規范適用于醫療機構靜脈藥物配置全過程的質量管理。

第二章 機構與人員

第八條 醫療機構靜脈藥物配置中心具有獨立性的組織機構，應隸屬于藥學部（或藥劑科），并配備相應數量及高素質的專業技術人員。

第九條 中心內人員配備應與所需服務的病房床位數、高峰時間段所需要配置的輸液量等工作任務相適應，以確保完成臨床靜脈輸液配置工作為原則。

第十條 中心負責人應由主管藥師以上技術職務任職資格、具有較強管理能力的藥學專業技術人員擔任。

第十一條 中心內靜脈藥物處方的審核及成品的核對工作應由臨床藥師或具有多年實踐經驗的藥師以上技術職務任職資格的藥學專業技術人員承擔。

第十二條 中心內配置工作可由藥學專業技術人員或經過專門培訓的護理人員在藥學專業技術人員的指導下進行。

第三章 人員培訓

第十三條 中心內應備有完整的各個工作崗位的培訓資料。培訓資料應及時更新，更新內容應經藥學部（或藥劑科）審核同意。

第十四條 中心內工作人員應經過專門培訓及考核。已上崗人員應每年進行再培訓及考核。并建立培訓及考核檔案。

第十五條 中心內人員培訓內容應包括：本中心工作意義、職業道德及相關法律法規政策、本中心標準操作規程和管理制度、相關基礎理論知識和實際操作技能。

第四章 房屋與設施

第十六條 本中心要遠離各種污染源。周圍的地面、路面、植被等不應對配置過程造成污染。潔凈區采風口應設在無污染的相對高處。

第十七條 中心內應有防止污染、昆蟲和其它動物進入的有效設施。

第十八條 本中心的選址需要考慮物流運輸及人流的便捷，并經過專業方法計算出滿足臨床配置需要的使用面積。中心內應具備二級倉庫、排藥準備區、審方打印區、洗衣潔具區、緩沖更衣區、配置區、成品核對區等工作區域。同時在面積充足的情況下應設有其他輔助工作區域如普通更衣區、普通清洗區、耗材存放區、冷藏區、推車存放區、休息區、會議區等。全區域設計應布局合理，保證順暢的工作流程，各功能區域間不得互相妨礙。

第十九條 中心內各工作間應按靜脈輸液配置程序和空氣潔凈度級別要求合理布局。不同潔凈度等級的潔凈區之間的人員和物流出入應有防止交叉污染的措施。

第二十條 中心內需將抗生素類藥物及危害藥物（包括抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等）的配置和腸道外營養及普通藥物的配置分開。需要建立兩套獨立的送排（回）風系統，或配置抗生素類藥物及危害藥物的潔凈區為獨立全排風系統。排風口要遠離其它采風口，距離不小于3米，排風應經處理后方可排入大氣。

第二十一條 中心內抗生素類藥物和危害藥物（包括抗腫瘤藥物、免疫抑制劑等）的配置，需要在BSCII級生物安全柜中進行。腸道外營養藥物和其它普通藥物的配置，需要在百級水平層流凈化臺中進行。

第二十二條 為保證百級層流臺保持較好的凈化工作狀態，中心內對各區域的潔凈級別有以下要求：一更、洗衣潔具間為十萬級，二更、配置間為萬級，操作臺局部為百級。潔凈區應維持一定的正壓，并送入一定比例的新風。配置抗生素類藥物、危害藥物的潔凈區相對于其相鄰的二更應呈負壓（5～10 帕）。

第二十三條 本中心在設計和施工時，應考慮使用時便于進行清潔工作。潔凈區的內表面應平整光滑，無裂縫，接口嚴密，無顆粒物脫落，并能耐受清洗和消毒。墻面與地面、天花板等交界處宜成弧形或采取其它措施，以減少積塵和便于清潔。

第二十四條 中心內潔凈區的窗戶，技術夾層及進入室內的管道、風口、燈具與墻壁或頂棚的連接部位均應密封。應避免出現不易清潔的部位

第二十五條 中心內潔凈區應設有隨時監測的儀器、儀表，包括溫度計、濕度計、空氣壓力計等。

第二十六條 中心內各潔凈區在塵埃粒子數、細菌測試、換氣次數、溫濕度等方面按潔凈級別均需達到《藥品生產質量管理規范》（GMP）相應要求。中心建立后需經省食品藥品監督管理部門或省、市屬法定檢測部門檢測合格并出具書面報告后方可投入使用。中心建成使用后每年應至少做一次檢測，合格后方可繼續投入使用，檢測報告須存檔。

第二十七條 本中心應具有與所配置靜脈藥物相適應的藥品庫房，并有通風、防潮、調溫設施。應設立專門的外包裝拆啟場所（區域）。

第二十八條 中心內倉庫、排藥準備區、成品核對區、審方打印區等區域為控制區或無級別區域。

第二十九條 中心內應有足夠的照度，普通工作間的照度宜大于300 勒克斯。潔凈區照度參照GMP標準。

第三十條 潔凈區內安裝的水池、地漏的位置應適宜，不得對配置造成污染。萬級潔凈區內不可設地漏。工作區域內不宜設置淋浴、衛生間等。

第五章 設備管理

第三十一條 中心內設備的選型安裝應符合靜脈藥物的配置要求，易于清洗、消毒或滅菌，便于操作、維修和保養，并能防止差錯和減少污染。

第三十二條 中心內與藥品內包裝直接接觸的設備表面應光潔、平整、易清洗或消毒、耐腐蝕，不與藥品發生化學變化和吸附藥品。設備所用的潤滑劑、冷卻劑等不得對藥品和容器造成污染。

第三十三條 中心內應建立設備管理的各項規章制度，制定標準操作規程。設備應有專人管理，定期維護保養，并做好記錄。

第三十四條 中心內潔凈區更換空氣過濾器（包括初效、中效、高效）以及進行有可能影響空氣潔凈度的各項維修后，必須經運行、檢測達到配置規定的潔凈度并經驗收簽字后方可使用。驗證記錄存檔。

第三十五條 中心內所有購置的核心設備應經過國家權威部門認證，其生產廠家應具有國家有關部門頒發的生產許可證。核心設備的維修要選擇具有相關資質的廠家進行維修。

第六章 藥品和有關物料

第三十六條 中心內應按《藥品管理法》及《醫療機構藥事管理暫行辦法》的有關規定，建立藥品管理的相關制度并嚴格執行。

第三十七條 中心內應建立藥品進庫驗收、藥品儲存和養護、藥品的領用、藥品庫存維護、藥品的報損等相關程序。

第三十八條 中心內各種藥品應分類合理存放。按規定條件儲存。

第三十九條 中心內藥品應按規定的使用期限儲存，儲存期內如發生問題應及時退回一級藥庫。

第四十條 中心內所用的注射器、針頭等一次性耗材，應有《醫療器械產品注冊證》和《醫療器械產品合格證》。應按規定儲存，并定期檢查效期。其領入和使用等應制訂管理制度。用后應按衛生部《醫療廢物管理條例》規定進行處理。

第四十一條 中心內配置過程中所使用的器具，應表面光潔平整、耐腐蝕、易清洗和消毒，不與藥品發生化學變化、不吸附藥品。

第四十二條 中心內進入潔凈區的物品應盡量少，避免一次性耗材在潔凈區域內存放。

第七章 衛生控制

第四十三條 中心內應有防止污染的衛生措施以及衛生管理制度，并有專人負責。

第四十四條 中心內工作區域中不得放置與工作無關的生活使用物品，準備間、潔凈區不得存放與配置無關的物品。中心內的廢棄物按衛生部《醫療廢物管理條例》收集并由醫院統一處理。

第四十五條 中心內潔凈區應有清潔規程，內容包括：清潔方法、程序、間隔時間、適用清潔劑或消毒劑、清潔工具的清潔方法和存放地點等。

第四十六條 中心內潔凈區應定期消毒，使用消毒劑不得對設備、藥品和輸液成品產生污染，消毒劑品種應定期更換，防止產生耐藥菌株。

第四十七條 中心內工作服的選材式樣和穿戴方式應與配置操作和潔凈度級別要求相適應。潔凈區工作服的質地應光滑不產生靜電，不脫落纖維和顆粒性物質。潔凈工作服應可盡量減少人體皮膚暴露面積，頭發和腳部不應外露，建議為連體服，潔凈服需能防止人體脫落物，不同區域的潔凈服不能混穿。不同潔凈度級別的房間使用的工作服應定期分開清洗。應選擇無微粒的洗滌方法，必要時應消毒或滅菌。

第四十八條 中心內潔凈區僅限于在該室的配置人員和經批準的人員進入。

第四十九條 進入中心內的所有人員必須按照相關區域的人員更衣消毒程序要求進行更衣及消毒后方可進入。進入潔凈區的人員不得化妝和佩帶飾物，不得裸手直接接觸藥品。

第五十條 中心內配置人員應有健康檔案，并每年至少體檢一次，傳染病、皮膚病患者和體表有傷口者不得從事靜脈藥物配置工作。

第八章 文件管理

第五十一條 中心內管理文件的要求：

（一）制定文件應符合《藥品管理法》和相關法律、法規、規章的要求。

（二）應建立文件管理制度。新建立的文件應經藥學管理機構批準。

第五十二條 中心內應有下列文件：

（一）配置類別申報及批準文件。

（二）年檢、抽檢及監督檢查文件記錄。

第五十三條 中心內應有配置管理、質量管理的各項制度和記錄。

（一）應有相關規范文件，如本規范。

（二）應有關于流程管理、質量管理的文件，如靜脈輸液配置中心內崗位操作規程及靜脈藥物配置中心內流程的標準操作規程。

（三）應有相關驗證記錄，如藥品的驗收、配置操作驗證、成品檢查、成品發放及臨床的反饋、投訴制度和記錄等，并應有各環節責任人的簽名。

（四）應有相關缺陷記錄，如藥品退庫、報損、配置返工、不合格品管理、特殊情況處理制度和記錄等，并應有各環節責任人的簽名。

（五）應有臨床藥學相關記錄，如初次使用的藥品、醫師堅持使用的復雜處方、預配液的配置記錄等，并應有各環節責任人的簽名。

（六）應有相關內外環境、設備、人員等衛生管理制度、測試結果等并記錄。

（七）應有相關設施設備檢測、使用、維護、維修保養制度和記錄。

（八）應有相關人員專業技術培訓、考核、繼續培訓、繼續考核的制度及記錄。

第五十四條 中心內應將有關處方和配置記錄等醫療文件應完整歸檔，按照衛生部、國家中醫藥管理局《處方管理辦法（試行）》保存、備查。

第九章 配置質量管理

第五十五條 配置質量管理是對靜脈藥物配置的全過程進行規范管理。成立質量管理小組或指定質量管理專門人員，制訂質量管理制度以及配置操作規程。

第五十六條 操作人員應及時填寫操作規程所規定的各項記錄，填寫字跡清晰、內容真實、數據完整。需更改時，更改人應在更改處簽字，并使被更改部分可清晰辨認。

（一）根據醫囑所生成的輸液標簽應具有各個環節的操作人員相應的簽字位置。

（二）打印即時的醫囑清單、領藥單、退藥清單，保存備查。

（三）為防止配置的輸液被污染和混淆，每批配置后應該清場并填寫清場記錄，每批配置前應確認無上次遺留物。

第五十七條 潔凈區的質量管理

（一）每天配置工作開始前檢查設施與設備是否處于正常狀態，相關儀表顯示數據是否在要求范圍內，并有檢查記錄。

（二）每月檢測潔凈區內空氣中的菌落數并有記錄。

（三）為確保潔凈區內的潔凈度，進入潔凈區的操作人員數目應嚴格控制。

第五十八條 藥品和器具的管理

（一）藥品應分類按批號、效期擺放。不穩定藥品應冷藏放置。藥品的效期應有記錄，應采取近期先用原則。

（二）配置過程所使用的注射器等器具應采用一次性使用的注射器和器具。臨用前應檢查包裝是否破損，有破損的、超過有效期的不得使用。

（三）靜脈藥物配置所用的藥品應符合靜脈注射要求，不符合靜脈注射規格的藥品不得參與配置。

（四）注射劑液體出現沉淀、混濁、變色、分層、有異物的，及粉針劑外觀顏色改變的不得使用。

（五）藥品有破損、泄漏、無標簽或標簽不清的不得使用。

（六）定期檢查藥品效期，效期前使用不完的藥品要及時退庫，超過效期的藥品不得使用，應退回藥庫銷毀并記錄。

第五十九條 配置過程的質量管理

（一）臨床藥師應仔細審查處方。對有疑問的處方，應從網絡調閱有關病歷或到臨床查看患者情況，并參考藥品說明書及相關權威書籍、文件，以確定處方的正確。

（二）靜脈藥物的配置應嚴格遵守相應的操作規程。

（三）在配置過程中，應有防止藥液噴濺、滲漏而引起交叉污染的措施。

（四）對操作臺面擺放的多份藥品要有有效的阻隔措施，防止藥品混淆。

（五）嚴格按照藥品說明書進行配置。說明書無注明的應查找有關資料，并報上級技術人員，必要時通過實驗解決。

（六）醫師開具的處方中有配伍禁忌的、超劑量的處方，應拒絕配置。應與處方醫師聯系，更正處方后方可進行配置。

（七）配置過程中出現異常反應立即停止配置，待查明原因后再行配置。如不能馬上查明原因的，應及時建議醫師修改處方，改為各藥分別配置。

（八）腸道外營養藥物等多種藥物混合的靜脈藥物要嚴格按規定的加藥順序進行配置，不得隨意改變。

（九）需避光的藥品必須加避光罩。

（十）發生配置錯誤的輸液不得使用（包括品種、規格），應糾正后重新配置。

（十一）配置好的輸液成品應檢查其外觀，有異物者、出現沉淀變色等異常現象者不得使用。

（十二）配置好的輸液成品經質量檢查人員檢查合格并簽字后方可放行。

（十三）配置好的輸液成品應立即進行包裝。存儲輸液成品的容器應密閉良好且定期消毒，輸液由專人運送到護士站，并經主班護士驗收并簽字。

（十四）所配置藥物出現熱原反應者，經查明原因，若屬于該批藥品的問題，應停止使用該批藥品并報上級主管部門。

（十五）中心內應進行全封閉軟袋輸液的配置，便于存儲、操作和質量管理，同時防止在輸注過程中開放或半開放的輸液系統從外界引入污染，對患者造成傷害。

第六十條 中心內藥師應定期與臨床聯系，改進不合理處方。聽取臨床醫務人員的意見，不斷提高用藥質量，并有記錄。

第十章 臨床藥學工作

第六十一條 中心內應配備臨床藥師從事靜脈藥物配置中心的臨床藥學工作。

第六十二條 本中心應開展與其工作相關的臨床藥學工作，以提高靜脈藥物的療效、防范醫療差錯和醫療事故。第六十三條 本中心的臨床藥學工作包括：

（一）審核靜脈藥物給藥方案的安全性：從藥物不良反應、藥物相互作用、藥物配伍禁忌、藥物中毒、藥物濫用和藥物的不合理使用等方面，分析待配置的處方，若有可能是或屬于上述情況之一，應立即電話或當面與經治醫生討論溝通，推薦正確、合理、安全、有效的治療藥物及處方。若有爭議，經治醫生堅持其治療方案的，應由經治醫生或其上級醫生在有爭議處方上再次簽字以示負責，方可為其繼續配置。若發現處方所列藥品違反治療原則，應拒絕配置。

（二）推薦適合的腸道外營養藥物處方：定期抽查腸道外營養患者用藥、相關檢查的變化及所需熱量，根據患者營養需求與疾病狀況，推薦適合的腸外營養處方。

（三）定期向臨床醫生推薦最新的藥物治療信息和正確的藥物治療方案。

（四）參加與靜脈藥物有關的藥物不良事件的處理，包括藥物不良反應、藥物中毒等，分析原因并提出解決方案。所有靜脈藥物配置中心的臨床藥學工作，都應有詳細記錄，及時向有關上級匯報并歸檔保存。

第十一章 信息流程管理

第六十四條 中心內需建立與醫院信息系統相結合的信息流程，以保證病區內錄入的輸液醫囑可以直接傳送到中心，保證實現中心內藥師對處方的審核及處方的直接打印等。在實現網絡信息傳遞的配置中心內建議安裝注射劑體外配伍審查網絡版軟件進行處方的審核，以實現最大程度上減少輸液使用的不合理處方。

第十二章 附則

第六十五條 本規范所使用的術語：

輸液成品：按照醫囑配置完成的可立即用于臨床輸注的藥品。

輸液標簽：按照醫囑生成的輸液標簽，應具有以下內容：患者準確的基本信息，醫師處方內容，配置各環節責任人的簽名，及其他需特殊關注事項。

第三篇：靜脈藥物集中配置制度

靜脈藥物集中配置制度

一、靜脈藥物配置中心工作制度

1．負責本院各病區靜脈藥物的加藥配置，督促合理用藥，調配藥品，保管藥品，藥品消耗統計盤點等工作。

2．審核處方時應注意藥物的相互作用及配伍禁忌，如有疑問及時與病區聯系，準確無誤后方可調配藥物。拒絕調配配伍禁忌、濫用藥品、超劑量處方。3．調配時應思想集中，認真仔細，避免發錯藥物。

4．配置時應嚴格按照操作規程操作，一絲不茍，按處方要求和藥物劑量進行無菌配置，不得隨意更改。

5．核對成品時，按處方要求逐項對照核對，防止加錯藥物。

6．藥品定位存放，定期檢查質量，注意藥品有效期。對變質、破損藥品應登記制表上報，經科主任批準后作報廢處理。

7．嚴格執行國家物價政策，藥品調價時及時制表報盈虧。

8．實行月(或雙月)盤點制度。盤點應準確、賬物相符，誤差率為±0.3％。9．遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。保持室內清潔衛生，安靜有序，做好安全保衛工作。

10．建立差錯事故登記制度，發生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。

二、靜脈藥物配置中心配置間的工作制度 1．為全院各病區的靜脈輸液劑進行加藥配置操作。思想應集中，工作認真負責，避免差錯。配置中心所有工作人員均應經過培訓、考核合格后方能上崗。2．操作人員應身體健康，對有疾病或割傷，尤其是患有消化系統或呼吸系統疾病時，應立即通知部門主管進行人員調整。

3．操作前必須開啟紫外線燈和凈化設施，待消毒30min后再行操作。4．對排好的藥品先仔細核對，無誤后方可加藥，一旦發現錯誤應及時與藥師聯系，更改后再加藥。

5．遵守各項操作規程，進入配置間必須清洗雙手，穿戴無菌隔離衣、帽、口罩等，嚴格按照無菌操作技術加藥，不得違背。

6．操作完畢，必須立即對工作環境、所用容器及用具等進行清洗消毒。按清場要求進行清場，不得遺留藥物、藥液、空瓶及安瓿等。7．如實填寫各項記錄，并簽字。

8．保持室內清潔、整齊、干燥，定期進行空氣培養做菌落計數，對凈化設備定期檢查凈化級別，必要時更新。

9．下班前關閉水、電、門窗，并檢查無誤方可離開人，防止事故，保證安全。

三、靜脈藥物配置中心衛生工作制度

1．衛生工作是保持良好工作環境，保證藥品質量重要措施之一。

2．衛生工作除日常進行外，每周應有2次對室內、外衛生清潔處理一次。每周大消毒一次。潔凈室按潔凈室管理制度中清潔消毒處理方法進行。潔凈室內墻面、地面、設施除常規清潔外，必要時也要進行消毒處理。需用紫外線燈消毒的場所，應在工作前消毒30min，并做記錄。

3．潔凈室內物品應整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。4．工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。5．工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙以防鼠害。6．室內外衛生應劃分衛生包干區，責任到人，并有檢查措施。

7．潔凈室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設置專柜或專用區域存放，并保持整潔。

四、靜脈藥物配置中心安全工作制度

1．配置中心應配備品種、數量充足的消防設施，包括消防栓、干粉及泡沫滅火器。

2．易燃、易爆物品應設置符合消防要求的專庫保管。使用場地應有禁明火標志。使用中應注意避免灑落地面或流人下水道。使用后剩余物品應放回專庫。3．對產生有害氣體的操作應在通風櫥中進行，不得隨意操作而造成人體傷害。4．對細胞毒性藥物應按操作規程配置。配置和使用時應有防護設施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。

5．毒性藥品使用應按特殊藥品相關管理辦法執行。

6．對玻璃制品及易損傷人體皮膚的物品在處理和使用時應小心，并有防護措施。7．對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。8．對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。9．所有工作結束離開工作場所時，應檢查門窗是否關嚴、鎖好，并確認。10．個人貴重物品不得存放在休息室內，更不得帶人工作場所。

五、靜脈藥物配置中心清場工作制度

1．清場工作是保證藥品質量、防止發生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。

2．工作結束后，各相關操作崗位(間)不得存放原料、輔料、包裝材料、標簽、半成品、成品。上述物品應按規定返回專用庫(柜)。

3．因特殊情況不易轉移的半成品(中間體)及相應設備應有工作狀態標志，其周圍環境必須清場到位。

4．小型器具送至器具間進行清洗后放人器具存放間，專用工具經清潔處理后定位清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。5．清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。

6．清場工作中同時做好安全工作，對水、電、氣、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。

7．認真做好各操作崗位清場記錄，并有清場人與復核人簽字，將清場記錄存入批配置記錄中。

六、靜脈藥物配置中心潔具室管理制度

1．潔具室為存放和處理各種清潔用具專用場所，其余工作場所均不得存放潔具。2．各種潔具均不得使用易脫落纖維材料，并具有良好吸水去污性能。

3．使用潔具室潔具對各工作室進行清場衛生工作后帶回本室，應及時進行清潔、消毒處理。

4．盛廢棄物的塑料袋應在工作完畢后及時清理出潔凈區，塑料袋不得重復使用。5．潔具室每次工作結束后應進行清潔處理，專用清潔用具不得在非凈化區域內使用。

七、藥品入庫工作制度

1．對入庫藥品應嚴格執行驗收制度，驗收合格后方可入庫。驗收項目包括：品名規格、數量、批號、有效期、質量包裝、真偽、批發價、實價、批準文號、廠名等。

2．藥品驗收后，保管員應在發票上簽字。

3．藥品入庫后，立即辦理入庫及入賬登記，并輸入計算機管理。4．入庫藥品應及時放入相應庫位。

5．對驗收中發現有問題的藥品，應及時和藥庫聯系進行退貨

八、藥品保管工作制度

1．庫房藥品應按藥理分類或按字母順序分類存放整齊，并建立隨貨卡，便于盤點、發藥。

2．對毒性、麻醉、精神藥品及危險藥品應按規定分別設庫存放，對有溫度或濕度要求的中西藥品，應選擇冷藏庫或存放條件較好并能控制溫濕度的庫房或房間存放。3．有效期藥品應將有效期標于醒目處，以便經常檢查。4．藥品應實行先進人先出庫的原則，以保證藥品質量。

5．藥品應賬物相符，毒性、麻醉、精神藥品應實行專人、專方、專賬、專冊、專柜、加鎖保管，做到每月盤點一次。

6．庫房內應保持清潔、整齊，應有防盜、防火設備，庫房內不得存放私人物品。7．庫存藥品應定期檢查，對變質、失效、過期、霉爛藥品，應報經領導批準后作撤銷處理。

8．庫管人員調動工作時，必須要在第三者監督下辦理交接手續，并要三方簽字以示負責。

九、藥品發放工作制度

1．庫房藥品的發放，一律不面向患者。2．發藥，應本著“發陳儲新”的原則進行。

3．庫管人員根據請領單發放藥品，并填寫發放單，發放單內容包括：品名、規格、數量、價格、發放日期、發藥人、經領人。發出的藥品應當面點清。發放單一式三份，一份交藥品會計出賬，一份交領料人，一份為存根。4．對發出的藥品應及時按發放單出賬。

十、藥品統計工作制度

1．藥庫所使用的各種賬卡、報表，必須按規定逐項填寫，要做到憑證可靠、數字準確、登記及時。2．登記統計數字一律用阿拉伯字母，藍黑墨水(或復寫)書寫，字跡清晰，修改時填寫人要加蓋公章，統計數字以小數點后兩位數為限，第三位按四舍五人計算。3．根據“管物不管賬”的原則，藥庫應設藥品會計，用賬冊或計算機管理賬目，當月做出統計報表和出入庫及庫存總金額。

4．藥材登記統計所用計量單位一律采用國際公制，如注射劑一律以“支(瓶)”為單位，片、丸、膠囊以“片(粒)”為單位，免疫、防疫制劑以“人份”為單位等。5．負責藥品價格管理 接到藥品調價通知后，立即通知制劑室，督促各室更改價格，清點庫存數，做出減值或增值報表，經主任簽字后報藥品會計室。6．上報的報表冊應加封面，封面上寫明報表名稱、填報單位、主管人，并加蓋公章和印章。

7．庫內一切賬目、表冊和藥品預算等均按規定保存3年。銷毀時應登記，經單位領導批準后方可實施。

十一、藥品超短、耗損、報廢處理制度

1．庫存藥品若有超短、損耗、過期失效情況時，應填寫藥品超短、損耗、報廢單，經領導審批、記賬后方可撤銷。

2．藥品超短、損耗、報廢單應包括：品種、數量、金額、原因、日期等項目，并妥善保存備查。

3．凡經批準報廢的藥品必須做好銷毀、掩埋工作，不得流失和隨意丟棄。4．對易燃易爆的廢危險品、廢毒品、廢藥品，應報上級批準后方可銷毀，行無害化處理，并派人員監督銷毀。

十二、藥品庫房安全制度

1．做好防火、防爆、防盜工作，有條件的單位可與“110”聯網。

2．易燃、易爆品應儲存于危險品庫內，不得與其他藥品同庫存放，并應遠離電源。

3．危險品應分類存放，特別是性質相抵觸的物品(如強酸與強堿)、滅火方法不同的物品應隔離儲存。

4．危險品庫應嚴禁煙火，不準明火操作，并應有消防安全設備(如滅火箱、沙箱等)。

5．危險品的包裝和封口應經常檢查，如有破損、滲漏，必須立即進行安全處理。6．氧化劑的保管應避免高熱、日曬，避免與酸類接觸；易燃品、自燃品應與熱源隔絕，并遠離火源，存放于避光陰涼處。7．下班前做好安全檢查，關閉電源及門窗。

十三、特殊藥品管理制度

1．特殊藥品是指麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品、放射性藥品。其管理、使用按《中華人民共和國藥品管理法》及其實施細則嚴格執行。2．使用麻醉藥品的醫生其處方權按衛生行政部門規定執行。

3．麻醉藥品注射劑每張處方不得超過2d常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3d常用量，連續使用不得超過7d量。4．麻醉藥品應用專用處方書寫完整，字跡清晰，簽具開方醫生全名，并蓋有麻醉藥品處方權的醫生印章，配方應嚴格核對，配方核對人均應簽字，并建立麻醉藥品處方登記冊，醫務人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。

5．晚期癌癥患者需要使用麻醉藥品時，由當地(縣以上)衛生行政部門指定的醫療單位，根據晚期癌癥診斷書和戶口簿，核發“麻醉藥品專用卡”，患者憑此卡到指定醫療單位開方配藥。專用卡有效期1個月，如繼續使用應帶戶口簿及原麻醉藥品使用卡到區、縣以上衛生行政部門領取新卡。

6．醫療單位應加強麻醉藥品的管理，禁止非法使用、儲存、轉讓或代用麻醉藥品，醫療單位要有專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記。處方保存3年備查。

7．毒性藥品、精神藥品的管理亦應做到專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方。醫療單位供應和調配毒性藥品應憑醫生簽字的正式處方，每次處方劑量不得超過2d量。對處方未注明“生用”的毒性中藥應當配炮制品。取藥后處方保存2年備查。

8．醫生應當根據醫療需要合理使用精神藥品，嚴禁濫用。除特殊需要外，一類精神藥品的處方，每次不得超過3d常用量，二類精神藥品的處方，每次不得超過7d常用量。醫療單位對精神藥品的處方不得涂改，處方應保存2年備查。9．放射性藥品的使用必須取得有關部門頒發的“放射性藥品許可證”。

十四、特殊藥品管理交接班制度

1．特殊藥品是指毒性、麻醉、精神藥品及貴重藥品。管理應有專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方。2．特殊藥品管理人員下班時，須向接班人交班，交班時應向接班人員交代清楚柜內特殊藥品的品名、規格、數量及發出的特殊藥品處方，及根據處方的銷賬情況，接班人必須核對柜內藥品是否和賬上記載相符。3．交接雙方應在交接記錄本或賬卡上簽字。

十五、靜脈藥物配置中心人員培訓及考核制度

1．對上崗前的中心制劑人員應進行專業技術、崗位操作、衛生知識的學習及帶教。

2．應進行《藥品生產質量管理規范》和《中華人民共和國藥品管理法》的有關規章制度的教育。

3．對特殊崗位的制劑人員要通過專門的操作培訓。4．培訓應根據技術職務和工作崗位區別進行。

5．組織參加專題學術會，不斷提高中心制劑人員的業務水平。6．經過培訓并通過考核合格后，方可上崗。

7．制劑人員每年進行一次考核，考核內容包括：專業理論基礎、GMP知識、管理制度、操作技術、工作質量、工作成績等。考核應根據技術職務和工作崗位區別進行。

8．考核后，考卷裝入個人技術檔案，考核成績填人制劑人員技術檔案表。9．每年根據考核成績的優劣對制劑人員進行適當調整。考核不合格者，一般制劑人員調離制劑工作崗位，制劑負責人調離負責崗位。

十六、靜脈藥物配置中心個人衛生及體檢制度 1．靜脈藥物配置中心人員必須養成良好的衛生習慣。做到“三個不”、“兩個經常”：不洗手不配置、不留指甲、不留胡須及長發；經常洗澡、經常換衣、襪。2．靜脈藥物配置中心人員配置前必須戴好消毒口罩，穿戴隔離衣、帽、鞋，必要時戴手套，不得戴飾物，不得化妝。

3．在工作區內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區內肅靜。

4．靜脈藥物配置中心人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備表面。

5．配置中，操作人員如確有必要去衛生間，要脫去工作服、換鞋。

6．靜脈藥物配置中心人員每年進行一次體檢，并建立健康檔案。患有傳染病、皮膚病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。

十七、靜脈藥物配置中心工作檢查制度

根據目前靜脈藥物配置中心的工作發展，建立“工作檢查制度”已是必不可少的環節，這項工作的開展有利于工作的監督和促進。工作質量檢查，即由責任檢查人員在每個月的月底檢查、總結各環節工作情況，發現不足，彌補空缺，獎優罰劣，鼓勵優勢力量發展，形成優良的科風影響，促進工作人員業務素質和工作能力提高，從而推動科室工作發展。(一)檢查范圍

1．對配置、核對、排藥、復核、審方工作質量的檢查 在《科室各環節工作職責》的指導下，對各環節工作進行全面、仔細的檢查，突出問題及常見問題，如：①審方分筐是否合理；出庫藥物2次整理是否及時有效；②排藥出錯率；領藥計劃及藥物出庫后的一次整理是否到位；③核對時的合筐是否合理，核對正確率及藥物有效保護；④配置各項操作是否正規等應加大檢查力度，使工作人員認識到其重要性、靜脈藥物配置中心工作的風險及責任。

2．對各衛生責任區衛生狀況(死角問題)如：“藥士衛生區”、“護士衛生區”、“工人衛生區”的質量檢查，對科室內所有用物的清潔是否真正到位，尤其是各類死角，如：①配置間內：操作臺面、桌椅棱角、墻面、門面、衣櫥、洗手池、洗衣間等；②核對間、排藥間內：各墻面、地板(尤其是核對桌下面)、玻璃窗、垃圾筒、各儲物架、儲藥盒、文件柜等；③二級庫、緩沖間內相對次要，但也應保持環境清潔、用物及藥品擺放整齊、垃圾清理及時；④生活區內務生活用物、墻面、門窗等。洗澡間、廁所內衛生情況。

3．檢查當月內各工作環節之要求、需科室集中解決的問題；當月工作簡報，讓全體人員及時了解科室工作變化；了解工作人員思想動態、為工作人員提供心理支持，可采用談心或“書面性心理講課”的文章形式，如：①本月我的工作心態；②如果我是組長；③臨床見習心得；④淺談靜脈藥 物配置中心管理(全面性科室管理或針對某一環節的管理)。

4．對工作人員的理論考試、業余時間的臨床見習對工作人員的理論考試，主要是為了督促其藥理知識及臨床知識的學習，個別人員可參加臨床實習和見習，了解、熟悉各種病情及其用藥(包括用藥方式、用藥原理、用藥規律及用藥后患者病情變化)，加強工作人員業務素質，從而提高工作效率。

5．對工作人員的“個人素養打分” 主要針對日常的公共用物愛護、科室內公眾性活動的參與及日常著裝、打扮。(二)檢查形式 1．每月月底25～30/31號之間，對以上檢查內容逐項檢查，并由各小組負責人員作出書面性總結或報表，形成正式文件，利于從中發現問題，為科室進一步發展開拓新的出路。各書面性總結主要包括：①當月藥物報損表；②“藥物共享”之節約藥品統計表；③靜脈藥物配置中心配置間內物品消耗表；④靜脈藥物配置中心物品消耗總表；⑤各項工作質量檢查表；⑥理論考核成績表；⑦工作人員臨床實習或見習學習記錄匯總。

2．檢查工作意義重大，因此需要優秀的工作人員擔任，檢查中態度端正、實事求是，真正做到公平、公正，在科室的工作開展中起到積極的作用。(三)靜脈藥物配置中心工作人員的獎罰

根據科室現狀，制定可行的獎罰(或只獎不罰)條例，鼓勵優勢力量發展，做到人盡其才，各展所長，真正為科室發展貢獻力量。

十八、靜脈藥物配置中心交接班制度

其內容包括審方藥士交接班、護士交接班，由各班當班小組長負責填寫交換班表并簽名，放審方處，內容如下：

1．審方藥士交接班 由當班審方藥士負責，內容主要包括

(1)當班工作狀況、異常狀況、需下一班次人員注意的事情，如：工作改動及藥品動態信息。

(2)未及時解決的問題，并需下一班人員解決的情況，如：不合格醫囑反饋情況。2．藥士交接班內容主要包括

(1)藥品領人正常及異常狀況，淘汰藥品及暫缺藥品領、退的動態信息，貴重化療藥、冷藏藥的領藥及退藥信息。(2)工作改動及其他異常情況，并需下一班次注意的問題。(3)需給配置間內準備特殊藥品事宜。3．護士交接班交接內容主要包括(1)本班次有無遺留于下一班次問題。

(2)配置間內用物準備情況、工作改動及新的注意事項。(3)預配/溶解藥品工作事宜、退藥特殊狀況。(4)各環節問題的記錄。4．領藥計劃交接班需做到

(1)字跡要清晰，整齊，不得涂改、粘、刮。

(2)交接班內容需單獨成頁，不可在同一頁序接，能如實反映整個流程情況。(3)將發現的問題報告給負責人，未完成交接班，不得下班。

十九、特殊性能藥品登記制度

為更好地貫徹“以患者為中心，以醫療質量為核心”的方針，為更進一步地保障患者的用藥安全，靜脈藥物配置中心現制定《特殊性能藥品登記制度》，其主要包括：貴重冷藏藥品、貴重化療藥品登記；青霉素類抗生素配置、發藥登記；其他類特殊性能藥品登記；二級庫內特殊藥品登記。

1．貴重冷藏藥品、貴重化療藥品登記項目包括：上日轉入量、入庫量、發藥量、退藥量、現存量、登記人員簽名及備注。上、下午班次工作人員均須認真清點藥品，認真填寫，遇有疑問，立即詢問。2．青霉素類抗生素配置、發藥登記項目包括：科室、青霉素類抗生素配置總量、普通青霉素類抗生素數量、普通青霉素批號、配置時間、配置護士簽名。科室、青霉素類抗生素配置總量、普通青霉素類抗生素數量、發藥時間、發藥藥士簽名。3．其他類特殊性能藥品登記項目包括：升壓藥(多巴胺、多巴酚丁胺)、降壓藥(酚妥拉明)、溶栓藥(尿激酶)、電解質調節藥(5％碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、10％氯化鉀)；發藥登記記錄，包括上日轉入量、入庫量、發藥量、退藥量、現存量、登記人員簽名及備注。

4．二級庫內特殊藥品登記項目包括：毒麻藥品登記、貴重藥品登記等。特殊性能藥品登記記錄本由相關工作人員負責填寫，填寫時要求字體工整，字跡清晰。書寫有誤時，用紅色筆在原處簽名，不得有涂改、粘、擦，且使用統一顏色筆書寫，資料保存1年。

二十、靜脈藥物配置中心專業技術帶教制度

根據教學工作與科室工作實際情況，科室選拔2～3名帶教老師負責科室的專業技術帶教工作。帶教工作對人才的培養、科室的發展有著深遠的意義，為做好這方面的工作，特制定以下制度。

科主任負責帶教老師的選拔和任用工作。帶教老師需熱愛本專業，具備良好的職業素質和專業修養，具有大專以上學歷，扎實的理論基礎和豐富的工作經驗，操作正規，說教耐心，治學嚴謹，能夠獨立主持業務講座且具有奉獻精神。在科主任和護士長的管理下，PIVAS的帶教制度日益完善、科學，其帶教老師還應具備以下條件：

1．掌握國家的各項有關法律法規，熟悉并掌握PIVAS的管理規范、工作流程； 2．熟悉科室工作環境及布局，生活區、清潔區、凈化區、衛生區的區別及注意事項；

3．熟悉并掌握科室各項規章制度、實習生實習制度及各項操作制度，排班表各班次說明、各班次工作職責；

4．見習科室各環節工作程序，各程序的特點及其相互間的連貫性，重要性；熟悉特殊藥品、常用藥品性能及配伍禁忌等專業知識；

5．各環節工作帶教細則。細則內容包括審方藥士帶教、排藥藥士帶教、核對護士帶教、配置護士帶教、復核藥士帶教五個方面(詳見第十六章)；

6．帶教工作注意事項：實習生一定嚴格按帶教老師的教導進行操作，但其操作錯誤和差錯事故帶教老師負主要責任。因此，帶教老師一定要圍繞“以患者為中心，以醫療質量為核心”進行言傳身教，嚴把“質量關”，對學生實際表現做客觀評價，恰當的進行鼓勵和批評，及時進行交流，促進師生共同進步。制定帶教計劃、帶教目標，有目的，有重點的說教；定期進行考查，征集實習生及領導的意見，不斷改進帶教工作；科室也可定期組織對帶教老師的評定，評選情況與年終優秀帶教老師評選掛鉤，推動人才的培養，推動科室的發展。二

十一、靜脈藥物配置中心臨時醫囑管理制度

臨時醫囑，有效期在24小時內，只執行一次且在短時間內執行，有的必須立即執行，醫院PIVAS接收的臨時醫囑主要包括臨時輸液醫囑和臨時非輸液醫囑兩大類。其中，臨時非輸液醫囑包括皮下注射用藥，肌內注射用藥，靜脈推注用藥。臨時醫囑處理程序，是一個完整的程序，它具有鮮明的特點，其特點主要體現在：(1)臨時醫囑處理程序時間性強，有用藥急、緩之分，有的甚至要“在幾分鐘內立即用藥”，而“緩”則是相對的，它主要是針對各剛人院病人的當日一般用藥，因此各環節處理過程也著重體現了這一特點；

(2)其時間性急、緩之特點所帶來的一系列“連帶反應”，即處理交接班過程中的各種紕漏，例如：

臨時醫囑開展在PIVAS發展史上呈現出一個質的飛躍，它極大地方便了臨床護理工作中的“臨時醫囑用藥”的冗繁、忙亂、“各藥房跑”等問題，真正節約了全院各病房的“治療護士”，把護士還給了病人；解決了業內人士普遍認同的“PIVAS只能接收長期醫囑，不可以接受臨時醫囑，無法真正為臨床、為患者服務”的瓶頸問題；進一步促進了全院藥品信息共享，資源共享，管理共享，為醫院節約了相當可觀的一筆資金，如果有相關文件及法律的保護，這一部分來之于患者的“共享型資金”也會再反饋于患者，真正為患者解決經濟上的過重負擔。與此同時更為重要的是，臨時醫囑開展成功，為PIVAS今后在探索急癥用藥、搶救用藥方面積累了的寶貴經驗，發揮了“承接長期醫囑開啟急癥用藥”的作用。醫院PIVAS臨時醫囑的成功開展，充分論證了以上幾點。

臨時醫囑的成功開展，離不開一套科學有序的程序，離不開一支配合默契、責任心強的隊伍，針對這一程序，著重探討一下其運行模式：

(1)審方工作：首先審方人員應該在第一時間內充分了解到臨時醫囑的準確信息，然后根據其醫囑信息按用藥急緩之分、按輸液醫囑與非輸液醫囑之分情況進行正確處理，先處理急癥輸液用藥，再處理其他類稍緩的，必要時，每一位工作人員都應“上陣”，爭取短時間內解決臨床之

急，病人之痛。例如：掃描醫囑信息(單號)時，由于病房責任護士是把今、明兩天的一塊生成發送的，所以在確認完單號掃描標簽(即醫囑輸液單)時，先掃描當日的，再掃描次日的“長期醫囑單號”，最后掃描“非輸液單”，“非輸液單”只能在針式打印機上打印，同時也應注意區分今、明兩天的單子。

(2)排藥工作：工作之前一定要將藥品充分準備齊全，用量少的藥品也應準備一些，同時作好對臨時醫囑用藥品作好動態管理。其次，臨時醫囑非輸液用藥品在PIV—AS中放置于相應專屬位置，各工作人員在作好相應藥品管理的同時，應加強專業知識學習，這樣才能準且快地完成臨時醫囑用藥的排藥、核對工作。(3)配置：臨時醫囑輸液用藥在PIVAS中特定專屬的臨時輸液配置間內配置。配置前，作好相應配置前的準備工作，如：鋪好無菌盤，消毒用物、各型號空針等。冷藏藥現用現取現配，更好地保護好藥品性能。配置中的操作均應嚴格規范，有懷疑的地方請示審方老師或查閱相關資料再行配置。

(4)復核：這一環節的復核更顯重要，因為它按科室準確打包，同時還應準確、敏捷地安排配送人員，有特殊要求的科室特殊服務，如：“次日的非輸液單”當日下午隨第三批藥品送到病房，其他科室“次日的非輸液單”次日隨第一批藥品送到病房；再如臨時醫囑用藥中包含冷藏藥，應作好記錄與交接班工作。

臨時醫囑的成功開展，也離不開各細節問題，比如：PIVAS與病房的協調問題，此問題是重中之重，只有兩者相互協調、合作，臨時醫囑才能真正試行、開展成功，才能起到對患者、對醫院、對臨床三方面均有利的作用。

總觀其發展過程，其中也存在著些細小的紕漏，比如：程序中某環節交接欠清晰；PIVAS與病房樓不在同一樓體上，當急癥用藥過頻時，人員“相對不足”，給藥時間“相對不急”問題等，相信隨著PIVA臨時醫囑的開展，這些問題都將變朽為奇。二

十二、靜脈藥物配置中心文件管理制度 1．中心文件由護師長負責管理，護師長不在時由總務人員負責管理，各班次工作人員均須按管理要求執行；

2．中心文件要定點存放，各文件、表格單按要求排列整齊，不得丟失，不得隨意涂改，用后必須放回原處；

3．中心各種文件按規定書寫與記錄，護士長要定期檢查，確保質量。二

十三、靜脈藥物配置中心廢棄物處理管理制度 1．中心廢棄物由總務人員負責統籌管理；

2．中心建立《廢棄物處理登記表》，由總務人員專門負責填寫，固定工人負責與醫院廢物處理單位進行交接，交接記錄登記清楚并簽名；

3．各班次工作人員均須按管理要求執行，生活垃圾、醫療垃圾按規定分類放置，分類處理。中心廢棄物集中處理流程如下：

(1)醫療廢物→裝入雙層黃色垃圾袋內→按規定時間整理好垃圾袋，并注明課室名稱、垃圾種類→總務人員與負責工人交接、登記→環衛科集中運送，密閉交接、登記，送至醫療廢物暫存地；

(2)使用后的一次性空針去除針頭后裝人雙層黃色垃圾袋內，總務人員與負責工人交接、登記→環衛科集中收集、過秤、登記→醫療廢物暫存地；

(3)分離后的一次性廢棄針頭→裝入利器盒→密封包裝、注明科室→總務護士與負責工人交接、登記→醫療廢物暫存地。二

十四、生物安全柜使用方法 1.0 目的 1.正確的操作方法可以保護操作人員免受任何有害氣霧，微粒或蒸氣的傷害。2.保證所配置的藥物不被微粒或其他微生物的污染。2.0 工作原理

A/B3型生物安全柜（Biological safety cabinet, BSC）屬于垂直層流臺，通過頂部的高效過濾器過濾99.99%的0.3um以上的微粒使操作空間形成局部100級的潔凈環境，且其通過工作臺面的四周的散流孔回風形成相對負壓（相對于工作區域外），因此，不允許有任何物體阻攔散流孔，包括手臂，加藥籃等。BSC將有30%的循環風通過內置的高效過濾器排出，如該BSC用于配置抗生素，則該排出氣體可在室內循環利用；如用于配置細胞毒性藥物，則排出氣體須立即排到室外大氣，排風管須再配置一個高效過濾器，以免污染空氣。用于配置細胞毒性藥物的BSC應加裝活性碳過濾器用于過濾排出的氣體，活性碳過濾器達到飽和后，應立即更換。3.0 消毒

每天在操作開始前和后，應用70%的酒精仔細擦拭工作區域的頂部，兩側及臺面，順序為從上到下，從前到后，從里到外。在配置過程當中，每完成一個病人的加藥配置后，應用經過0.2μm過濾器過濾的70%的酒精消毒臺面。每隔3-5分鐘或接觸過未經消毒的設備后用70%酒精消毒帶手套的雙手。4.0 操作

1.全天24小時運轉生物安全柜；如無法保證，則必須在開機后半小時方可進行配置。2.在有紫外線滅菌燈時，應關閉前窗，不可進行人員操作；但應注意，紫外線的殺菌效果并不好，因此，應保證上班時間內保證生物安全柜的持續運轉，并在配置前后使用70%酒精進行常規消毒的效果最佳。3.如配置細胞毒性藥物須戴兩副手套。

4.所有的配藥操作必須在離工作臺外沿20cm，內沿8-10cm，并離臺面至少10-15cm區域內進行。

5.配藥操作時，前窗不可抬高過安全警戒線，否則，操作區域內將不能保證負壓，先造成藥物氣霧外散，傷害配置人員及污染配置潔凈間同時操作區域內有可能達不到百級的凈化要求。

6.生物安全柜的回風道應定時用蒸餾水清洗后用70%酒精消毒。

7.定期對生物安全柜進行動態（即有人操作時）下浮游菌測試，即將培養皿打開后放置在操作臺面上半小時，封蓋后進行培養計數。5.0 年檢

1.自使用之日起每年對生物安全柜進行各項參數的檢測，以保證質量。2.參照測試標準有NSF49（ANNEXF），EN12469：2000（Section 6 Table 5）或CSA Z316.3-95。

二十五、水平層流臺使用方法 1.0 目的 在水平層流臺（Horizontal Laminar Flow Workstation, HLFW）上正確放置物體及正確操作是保證所配置藥物不被污染是非常重要的因素，所有的操作應嚴格執行無菌操作技術。2.0 工作原理

從HLFW吹出來的空氣是經過高效過濾器過濾，可驅除99.99%直徑0.3μm以上的微粒，并確保空氣的流向及流速（0.45米/秒±20%）。用于配置中心的水平層流臺的進風口應處于工作臺的頂部，這樣可保證最潔凈的空氣先進入工作臺，工作臺的下部支撐部分應可確保空氣流通。該種層流臺只能用于配置對配置人員無傷害的藥物，如：電解質類藥物、中藥類制劑、腸外營養液等。3.0 消毒

1.每天在操作開始前，應先用70%的酒精仔細擦拭工作區域的頂部，兩側及臺面，順序為從上到下，從前到后，從里到外。

2.在配置過程當中，每完成一個病人的加藥配置后，應用經過0.2μm過濾器過濾的70%的酒精消毒臺面。

3.每隔3至5分鐘或接觸過未經消毒的設備后用70%酒精消毒帶手套的雙手。4.物料放入工作臺前，應用70%乙醇擦拭其整個外表；紙張應放置在塑料袋內，簽字應用圓珠筆。4.0 操作

1.最好全天24小時運轉HLFW，或最小在操作前半小時啟動機器。2.盡量避免在工作臺面上擺放過多的用品，大件物品之間的擺放距離應為15cm左右，諸如輸液袋；小件物品之間的擺放距離應為5cm左右，諸如安培或西林瓶等；下流物品與上流物品的距離應為上流物品直徑的3倍。

3.工作臺面上的無菌物品需保證第一潔凈的空氣從其流過，即其與高效過濾器之間應無任何物體阻礙，也就是“開放窗口”。

4.避免任何物質濺入高效過濾器，高效過濾器一旦被弄濕，很容易產生破損及霉菌滋生。

5.避免把物體放置過于靠近高效過濾器，所有的操作應在潔凈空間（離潔凈臺邊緣10-15cm）內進行，不要把手腕或胳膊肘放置在臺面上，不要把手放置在所配置物體的空氣流向的上游，隨時保持“開放窗口”。

6.避免在潔凈空間內劇烈的動作，避免在配置時咳嗽，打噴嚏或說話，應嚴格遵守無菌操作規則，手應避免接觸無菌部位。7.應將水平層流臺劃分為3個區域。

內區：最靠近高效過濾器的區域，距離高效過濾器10-15cm，在此可用來放置已打開的安培和其他一些已清潔包裝的無菌物體。

工作區：工作臺的中央部位，所有的配置應在此區域完成。

外區：從臺邊到15-20cm距離的區域，可用來放置有外包裝的注射器和其他帶外包裝的物體。

8.安培用砂輪切割和打開西林瓶的注射孔蓋子后，應用70%的酒精仔細擦拭消毒和去除微粒，打開安瓿的方向應遠離高效過濾器，輸液袋在加藥前應用70%乙醇消毒加藥品。9.應定期對生物安全柜進行動態（即有人操作時）下浮游菌測試，即將培養皿打開后放置在操作臺面上半小時，封蓋后進行培養計數。5.0 檢測

1.自使用之日起每年對生物安全柜進行各項參數的檢測，以保證質量。2.檢測參數有局部百級（微粒、沉降菌）、風速（0.45米/秒±20%）噪音（62dBA）。

第四篇：靜脈藥物配置室工作制度

靜脈藥物配臵室工作制度

1．抗腫瘤藥物的靜脈輸液劑進行加藥配臵操作，督促合理用藥，調配藥品，保管藥品，藥品消耗統計盤點等工作。

2．審核處方時應注意藥物的相互作用及配伍禁忌，如有疑問及時與病區聯系，準確無誤后方可調配藥物。拒絕調配配伍禁忌、濫用藥品、超劑量處方。

3．調配時應思想集中，認真仔細，避免發錯藥物。

4．配臵時應嚴格按照操作規程操作，一絲不茍，按處方要求和藥物劑量進行無菌配臵，不得隨意更改。

5．核對成品時，按處方要求逐項對照核對，防止加錯藥物。

6．藥品定位存放，定期檢查質量，注意藥品有效期。對變質、破損藥品應登記制表上報，經科主任批準后作報廢處理。

7．遵守勞動紀律，堅守崗位，不脫崗，不串崗。保持室內清潔衛生，安靜有序，做好安全保衛工作。

8．建立差錯事故登記制度，發生重大差錯事故時必須及時逐級向上級報告。

靜脈藥物配臵室工作制度

1．為全院抗腫瘤藥物的靜脈輸液劑進行加藥配臵操作。思想應集中，工作認真負責，避免差錯。配臵室所有工作人員均應經過培訓、考核合格后方能上崗。

2．操作人員應身體健康，對有疾病或割傷，尤其是患有消化系統或呼吸系統疾病時，應立即通知部門主管進行人員調整。

3．操作前必須開啟紫外線燈和凈化設施，待消毒30min后再行操作。如實記錄紫外線燈消毒時間登記表。

4．對排好的藥品先仔細核對，無誤后方可加藥，一旦發現錯誤應及時與藥師聯系，更改后再加藥。

5．遵守各項操作規程，進入配臵間必須清洗雙手，穿戴無菌隔離衣、帽、口罩等，嚴格按照無菌操作技術加藥，不得違背。

6．操作完畢，必須立即對工作環境、所用容器及用具等進行清洗消毒。按清場要求進行清場，不得遺留藥物、藥液、空瓶及安瓿等。7．如實填寫各項記錄，并簽字。

8．保持室內清潔、整齊、干燥，定期進行空氣培養做菌落計數，對凈化設備定期檢查凈化級別，必要時更新。

9．下班前關閉水、電、門窗，并檢查無誤方可離開人，防止事故，保證安全。

靜脈藥物配臵室衛生工作制度

1．衛生工作是保持良好工作環境，保證藥品質量重要措施之一。2．衛生工作除日常進行外，每周2次對室內衛生清潔處理。每周大消毒一次。按管理制度中清潔消毒處理方法進行。室內地面、設施除常規清潔外，必要時也要進行消毒處理。每周1次對防護服進行清洗消毒處理。

3．室內物品應整潔、存放有序，不得直接堆放于地面。

4．工作場所地面不應存水，墻面不得有污漬和霉斑，室內應無浮塵。5．工作室內不得有明溝，門窗不得有大裂隙以防鼠害。

6．室內不得存放與工作無關的物品，個人生活物品應設臵專柜或專用區域存放，并保持整潔。

靜脈藥物配臵室個人衛生及體檢制度

1．靜脈藥物配臵室人員必須養成良好的衛生習慣。做到“三個不”、“兩個經常”：不洗手不配臵、不留指甲、不留胡須及長發；經常洗澡、經常換衣、襪。

2．靜脈藥物配臵室人員配臵前必須戴好消毒口罩，穿戴隔離衣、帽、鞋，必要時戴手套。

3．在工作區內工作人員不得吸煙、用餐，不得大聲喧嘩、打鬧，保持工作區內肅靜。

4．靜脈藥物配臵室人員的手不得直接接觸藥品和接觸與藥品直接接觸的設備表面。

5．配臵中，操作人員如確有必要去衛生間，要脫去工作服、換鞋。6．靜脈藥物配臵室人員每年進行一次體檢，并建立健康檔案。患有傳染病、皮膚病、外傷感染和藥物過敏者不得從事直接接觸藥品的工作。

藥品入庫工作制度

1．對入庫藥品應嚴格執行驗收制度，驗收合格后方可入庫。驗收項目包括：品名規格、數量、批號、有效期等。

2．藥品驗收后，保管員應在發票上簽字。

3．藥品入庫后，立即辦理入庫及入賬登記，并輸入計算機管理。4．入庫藥品應及時放入相應庫位。

5．對驗收中發現有問題的藥品，應及時和藥庫聯系進行退貨。

靜脈藥物配臵室潔具室管理制度

1．潔具室為存放和處理各種清潔用具專用場所，其余工作場所均不得存放潔具。

2．各種潔具均不得使用易脫落纖維材料，并具有良好吸水去污性能。3．使用潔具室潔具對各工作室進行清場衛生工作后帶回本室，應及時進行清潔、消毒處理。

4．盛廢棄物的塑料袋應在工作完畢后及時清理出潔凈區，塑料袋不得重復使用。

5．潔具室每次工作結束后應進行清潔處理，專用清潔用具不得在非凈化區域內使用。

靜脈藥物配制室冰箱管理制度

1.配臵室的冰箱僅限用于存放需冷藏（2-8℃）或冷凍（低于-10℃）的藥物和欲充好的輸液。

2.每日需把冰箱溫度記錄在工作日志中，以確保無異常情況出現。3.若冰箱溫度超過2-8℃，需立即調節以達到正常溫度，冰箱溫度高于8℃達4小時以上，冰箱內所有藥物都需要重新評估或扔掉。

配藥工作程序 1.藥師通過電腦網絡接收臨床配臵要求。

2.審方藥師根據用藥量領取藥物，并記錄使用量。

3.所有的藥品在進入準備間之前需在物流緩沖室拆除外包箱后方可進入準備間的擺藥架。

4.排藥：每日下午，藥師在核對處方無誤后，根據標簽挑選藥品放入塑料框內（一組藥配一個籃子），并將標簽貼在輸液袋上。

5.外間準備：每天下午，根據靜脈輸液通知單生成靜脈輸液用藥配臵單，再將次日晨所需配臵的藥液根據靜脈配臵單準備藥品，核對，放入塑料框內，放于準備間的工作桌上于次日晨配臵前送入。

6.潔凈室配臵：將藥品與標簽核對，準備無誤后才開始配臵。參照相關配臵要求進行配臵：取輸液，用75%酒精消毒加藥口，并同時消毒安瓿和粉針劑連接部位，打開安瓿，用無菌針筒吸取一定量注射用水溶解粉針劑后，再抽出溶液，通過已滅菌加藥口注入輸液袋內，混勻，再次核對空安瓿無誤后，簽名。將輸液放入筐中，送入傳遞窗（出）。

7.包裝：將滅菌塑料袋套于靜脈輸液袋外，封口。

8.分裝：將整理箱臵于專用藥車上，由送藥護士送至各病區交病區醫療護士，并由藥療護士在送達記錄本上簽收。

操作流程圖：

醫師修改醫囑返回病區電話 溝通不合理醫師開醫囑病區護士錄入電腦傳遞藥師審核合理藥師核對排 藥打印標簽分 批配置(護士)

護士核對包裝發送

靜脈藥物配制室專科差錯、事故定性及防范預案

差錯：凡發生排藥、沖配藥物錯誤，未達病區或已達病區未造成病員輸入。定性：一般差錯。防范預案：

1.藥師認真審方、排藥、核對后入艙。

2.護士在沖配輸液前應再次核對藥名、劑量、濃度、時間、方法，準確無誤后在進行配臵，一旦有疑問及時提出。

3.針對藥名相同，商品名不同的藥物，配臵人員要熟悉了解掌握一定的專業知識。

4.由于藥品廠家的更新，導致輸液標簽上的藥品名與實際不相符合，應及時與計算機維護人員取得聯系，使得兩者相統一，以防止沖配錯藥物。

藥品保管工作制度

1．藥品應按藥理分類分類存放整齊，便于盤點、發藥。

2．對有溫度或濕度要求的中西藥品，根據藥品儲藏條件要求選擇合適的庫房或冰箱進行保存。

3．近效期藥品應將有效期標于醒目處，以便經常檢查。效期在三個月之內的藥品應通知藥庫進行處理。

4．藥品應實行先進入先出庫的原則，以保證藥品質量。

5．庫房內應保持清潔、整齊，應有防盜、防火設備，庫房內不得存放私人物品。

6．庫存藥品應定期檢查，對變質、失效、過期、霉爛藥品，應報經領導批準后作撤銷處理。

靜脈藥物配臵室錯誤醫囑處理程序

1.現臨床醫生所開醫囑錯誤，立即將藥物挑出，不可配臵。2.馬上通知該項醫囑開立者，并指明醫囑不合理處。

3.請臨床醫生停止舊醫囑，并開立新醫囑，在規定時間內由臨床護士將醫囑傳至配液室。4.將錯誤醫囑中的處臵標簽及藥物打包并用塑料袋用封口機封好帶回病房。

5.做好不合理醫囑的登記記錄。

靜脈藥物配臵室安全工作制度

1．配臵室應配備品種、數量充足的消防設施。

2．易燃、易爆物品應設臵符合消防要求的專庫保管。使用中應注意避免灑落地面或流人下水道。使用后剩余物品應放回專庫。

3．對產生有害氣體的操作應在通風櫥中進行，不得隨意操作而造成人體傷害。

4．對細胞毒性藥物應按操作規程配臵。配臵和使用時應有防護設施，以免傷害眼睛、暴露的皮膚及衣物。

5．毒性藥品使用應按特殊藥品相關管理辦法執行。

6．對玻璃制品及易損傷人體皮膚的物品在處理和使用時應小心，并有防護措施。

7．對電器設備應在使用前檢查有無漏電情況，確認正常后方可使用。8．對水、電、氣的閥門或開關，除清場時檢查外，還應有專人負責檢查。9．所有工作結束離開工作場所時，應檢查門窗是否關嚴、鎖好，并確認。10．個人貴重物品不得存放在休息室內，更不得帶入工作場所。

靜脈藥物配臵室清場工作制度

1．清場工作是保證藥品質量、防止發生差錯事故的重要舉措，因此各工作崗位操作結束后必須立即認真實施。

2．工作結束后，各相關操作崗位(間)不得存放原料、包裝材料、標簽、半成品、成品。

3．因特殊情況不易轉移的半成品(中間體)及相應設備應有工作狀態標志，其周圍環境必須清場到位。4．小型器具送至器具間進行清洗后放入器具存放間，專用工具經清潔處理后放入專用工具存放間。

5．清場工作與衛生工作應相互結合、同時進行。

6．清場工作中同時做好安全工作，對水、電、門窗以及各種設施進行檢查，防患于未然。

7．認真做好各操作崗位清場記錄，并有清場人與復核人簽字，將清場記錄存入批配臵記錄中。

第五篇：靜脈藥物配置中心工作檢查制度

靜脈藥物配置中心工作檢查制度

責任人：

靜配中心全體工作人員 內容：

按照靜脈藥物配置中心的工作職責、制度、操作規程每月由科室工作質量檢查組對其執行情況進行全面檢查。1.檢查范圍

1.1 對審方、排藥、核對、配置、復核工作質量的檢查：在《科室各環節工作職責》的指導下，對各環節工作進行全面、仔細的檢查，突出問題及常見問題，如：

1.1.1審方是否合理； 1.1.2排藥出錯率；

1.1.3核對是否合理，核對正確率及藥物有效保護； 1.1.4 配置各項操作是否正規； 1.1.5 復核正確率；

1.1.6打包分病區是否正確無誤。

1.2 藥品管理情況：各類藥品是否按規范管理（請領、保管、使用）及賬物相符是否達到要求（特殊藥品、貴重藥品相符率應達100%，普通藥品相符率應達90%）。

1.3 人員管理：工作安排是否合理。

1.4各區衛生狀況（死角問題）：對科室內所有用物的清潔是否真正到位，尤其是各類死角，如：

1.4.1 配置間內：操作臺面、桌椅棱角、墻面、門面、地面、洗手池、洗衣間等； 1.4.2核對間、排藥間內：各墻面、地板（尤其是核對桌下面）、玻璃窗、垃圾桶、各儲物架、儲藥盒、文件柜等；

1.4.3二級庫、緩沖間、物品及藥品擺放是否整潔，垃圾清理是否及時； 1.4.4生活區內各生活用物、墻面、門窗等。休息室、洗澡間、廁所內衛生情況。1.5 工作人員的業務學習：每月進行兩次。藥理知識、臨床知識、無菌操作、衛生消毒及儀器監測、養護等。

1.6工作人員素質考核：制度執行情況、責任心、工作的主動性、紀律性、團隊精神、出差錯的次數、公共用物愛護、科室內公眾性活動的參與、日常著裝及工號佩帶等。1.7 安全工作檢查。2.檢查形式：

藥劑科工作質量督察組每月月底，對以上檢查內容列出表格逐項檢查并打分，檢查結果由科秘書寫出書面總結，重點列出需整改的問題，限期整改，作為下次檢查的重點內容。并召開小組長護士長會議，通報檢查結果，表彰先進，鞭策后進。年底評選先進小組，給予科室大會表彰及一定的物質獎勵。