第一篇：護(hù)理文書書寫中存在的缺陷與對(duì)策

護(hù)理文書書寫中存在的缺陷與對(duì)策

重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院 羅小紅

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文書；缺陷；對(duì)策

［摘要］ 目的 根據(jù)衛(wèi)生部對(duì)護(hù)理文書書寫的要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的要求進(jìn)行書寫，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

方法

通過對(duì)在架病歷的抽查和出院病歷護(hù)理文書的檢查，對(duì)查出的問題進(jìn)行分析，采取相應(yīng)對(duì)策。通過學(xué)習(xí)，提高全科護(hù)士素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念。組織護(hù)理文書書寫規(guī)范的講課和培訓(xùn)，針對(duì)問題進(jìn)行指導(dǎo)、要求護(hù)士掌握護(hù)理文書書寫的規(guī)范性、重要性。加強(qiáng)護(hù)理文書書寫檢查與質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題，及時(shí)反饋給當(dāng)值護(hù)士，督促護(hù)士對(duì)工作不足進(jìn)行整改。

結(jié)果

有效地提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，基本達(dá)到書寫規(guī)范要求。結(jié)論

通過對(duì)護(hù)理文書書寫中產(chǎn)生問題的原因分析，有針對(duì)性的采取措施，使問題逐步得到解決，提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量，減少了因護(hù)理文書書寫導(dǎo)致中的失誤，有效的避免了各種護(hù)理糾紛的發(fā)生，起到了保護(hù)患者及護(hù)士的合法權(quán)益。1.臨床資料

一般資料

我科按照2010年重慶市新的護(hù)理文書書寫規(guī)范進(jìn)行文書書寫，并執(zhí)行電子文書。對(duì)每份病歷按照要求進(jìn)行審核、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)護(hù)士利用早會(huì)、科務(wù)會(huì)、講座、質(zhì)控會(huì)，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，提出對(duì)策，寫出整改措施，有效地提高了護(hù)理文書書寫水平。

1.2 體溫單 我院已使用電子病歷，主要存在：

1.2.1 患者入科信息錯(cuò)誤、打印體溫單時(shí)選項(xiàng)不全，易漏入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間，入院時(shí)間與實(shí)際入科時(shí)間不一致（有患者辦理了入院手續(xù)但并未立即住院者，入科時(shí)需通過入院處更改入院時(shí)間）。

1.2.2 首次住院未及時(shí)錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等信息。

1.2.3 患者不在醫(yī)院時(shí)護(hù)士虛填體溫、脈搏、呼吸等信息。

1.2.4 未依據(jù)文書書寫管理?xiàng)l例測(cè)量并記錄各項(xiàng)信息；未根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓、體重、大便次數(shù)、藥物皮試陽(yáng)性的藥名；未根據(jù)醫(yī)囑記錄輸入量、飲入量、24小時(shí)尿量、嘔吐量、吸痰量、引流量等。

1.2.5 發(fā)熱病人物理降溫后半小時(shí)無處理結(jié)果，未認(rèn)真執(zhí)行滿頁(yè)打印。

1.3 醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，電子醫(yī)囑常見缺陷表現(xiàn)為：

1.3.1.醫(yī)生開醫(yī)囑時(shí)的錯(cuò)誤，護(hù)士在校隊(duì)醫(yī)囑時(shí)未認(rèn)真核對(duì)予以及時(shí)發(fā)現(xiàn)（如開囑時(shí)間、藥名、劑量、用法、藥房等）；醫(yī)囑內(nèi)容重復(fù)。

1.3.2 臨時(shí)醫(yī)囑特別是搶救醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不一致（因?yàn)槎鄶?shù)是搶救后的補(bǔ)錄醫(yī)囑）。

1.3.3 護(hù)士未及時(shí)處理各項(xiàng)醫(yī)囑，或校隊(duì)后未及時(shí)打印醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時(shí)領(lǐng)藥単、長(zhǎng)期口服藥単，漏執(zhí)行停止醫(yī)囑，漏畫藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果。

1.3.4 出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者未及時(shí)發(fā)送停止醫(yī)囑（以中夜班多見）。醫(yī)囑單漏打印或打印后醫(yī)生、護(hù)士未簽名。

1.4.護(hù)理記錄

我院護(hù)理記錄分為危重患者記錄單、巡視單、健康宣教記錄單、其它護(hù)理記錄單等，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個(gè)重要組成部分，它記載了患者治療及護(hù)理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范是十分重要的。常見缺陷有以下幾點(diǎn)。

1.4.1 楣欄填寫 將患者姓名、床號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、診斷書寫錯(cuò)誤或漏記錄。

1.4.2 護(hù)理記錄有涂改，卷面不整潔，未按文書書寫規(guī)范進(jìn)行劃改并行簽名，記錄后無護(hù)士簽名或代簽名。

1.4.3 護(hù)理記錄書寫格式不符合要求 如時(shí)間未按24小時(shí)制，未精確到分。實(shí)習(xí)護(hù)士書寫記錄后注冊(cè)護(hù)士未進(jìn)行審閱、修改并簽字。

1.4.4 記錄內(nèi)容

1.4.4.1 未按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行記錄。

1.4.4.2 未根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行觀察記錄，特殊用藥者無效果觀察記錄，1.4.4.3 未根據(jù)專科特點(diǎn)和要求進(jìn)行觀察和記錄，記錄無個(gè)體差異、無針對(duì)性、不能反映患者的個(gè)體特征。

1.4.4.4 患者發(fā)生病情變化時(shí)護(hù)士未客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時(shí)、完整的進(jìn)行記錄，無處理措施記錄。

1.4.4.5 書寫重要病情變化等內(nèi)容與醫(yī)生病歷記錄不相吻合。

1.4.4.6 護(hù)理記錄缺乏連續(xù)性 未能全面的反映整個(gè)病情變化的動(dòng)態(tài)過程，未認(rèn)真觀察病情，憑主觀映像進(jìn)行記錄。

1.4.4.7 護(hù)理記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，有錯(cuò)別字。

1.4.5 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃制定不完整，不具有可操作性，項(xiàng)目不齊全，無具體實(shí)施時(shí)間。患者病情有變化時(shí)或醫(yī)囑有變動(dòng)時(shí)護(hù)士未及時(shí)添加或停止護(hù)理計(jì)劃內(nèi)容，責(zé)任組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)未審閱簽名。

1.5 病歷排序

出院、死亡病歷內(nèi)容不全，某些紀(jì)錄丟失或錯(cuò)放于其它病歷中，排序不規(guī)范。2.原因分析

2.1 護(hù)士長(zhǎng)未嚴(yán)格要求本科護(hù)士，對(duì)護(hù)理文書書寫的重要性重視不夠。護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理質(zhì)控組長(zhǎng)疏于對(duì)文書書寫的檢查和指導(dǎo)。

2.2 護(hù)士對(duì)護(hù)理記錄書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足，不熟悉護(hù)理文書書寫規(guī)范內(nèi)容。護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識(shí)，記錄時(shí)不認(rèn)真，涂改、代寫、代簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時(shí)不及時(shí)記錄。

2.3 醫(yī)院護(hù)理人員編制不夠 護(hù)士每日疲于奔波在病房間執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和各種治療，無足夠時(shí)間進(jìn)行文書記錄。

2.4 護(hù)理記錄內(nèi)容重復(fù)，占用護(hù)士大量時(shí)間，2.5 護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)，不認(rèn)真、不仔細(xì)，不能客觀反映患者的真實(shí)情況。

2.6 護(hù)士理論基礎(chǔ)不扎實(shí)，記錄中醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，錯(cuò)別字較多，語(yǔ)句不通順，對(duì)書寫格式不清楚。3.對(duì)策

3.1 科護(hù)士長(zhǎng)要高度重視護(hù)理文書書寫工作的重要性，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)核心制度及護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案及護(hù)理文書書寫規(guī)范，與科室質(zhì)控小組成員一起依據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不定期檢查和督導(dǎo)。

3.2 定期組織護(hù)士對(duì)文書書寫進(jìn)行培訓(xùn)。

3.2 對(duì)存在問題要及時(shí)與當(dāng)值護(hù)士溝通，督促其對(duì)工作不足進(jìn)行整改，并在護(hù)士早會(huì)、科務(wù)會(huì)及每月質(zhì)控會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)，提出整改意見及措施，在工作中加以落實(shí)。

4.小結(jié)

護(hù)理文書書寫質(zhì)量是整個(gè)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。護(hù)理記錄書寫質(zhì)量反映了護(hù)士的綜合素質(zhì)和技術(shù)水平，護(hù)士缺乏護(hù)理記錄書寫的基本功，會(huì)影響對(duì)患者信息采集和治療護(hù)理措施描述的準(zhǔn)確性。因此，強(qiáng)化護(hù)士的法制觀念，使護(hù)士能夠從法律的高度認(rèn)識(shí)職業(yè)的

責(zé)任、自己的權(quán)利和義務(wù)，認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄書寫規(guī)范化是對(duì)護(hù)患雙方利益的維護(hù)。［參考文獻(xiàn)］ 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l律.北京:中國(guó)法制出版社,2002,6.金鈺梅.新加坡國(guó)立大學(xué)醫(yī)院護(hù)理缺陷防范之對(duì)策.中華護(hù)理雜志,2002,37（12）：964.張曉華.新形勢(shì)下護(hù)理記錄中的問題及管理思考.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）:68-69.江蘇省衛(wèi)生廳.病歷書寫規(guī)范.南京:東南大學(xué)出版社,2003,11.張春舫,任景坤.實(shí)用護(hù)理質(zhì)量管理與護(hù)理記錄書寫示范.北京：海軍出版社，2003,1.王華芬,任蔚虹.應(yīng)用醫(yī)囑執(zhí)行項(xiàng)目表規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行行為的探討.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20（8）:66.3

第二篇：護(hù)理文書記錄中存在缺陷及對(duì)策

護(hù)理文書記錄中存在缺陷及對(duì)策

摘要 護(hù)理文書記錄中經(jīng)常存在不及時(shí)，不準(zhǔn)確、不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，重復(fù)累贅，不按“問題—措施—效果”進(jìn)行連貫記錄，有些記錄內(nèi)容甚至與醫(yī)生記錄相悖，非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無帶教者簽名；這些都是導(dǎo)致醫(yī)療護(hù)理糾紛的導(dǎo)火索。本文針對(duì)以上問題進(jìn)行分析、整改，提高了護(hù)理文件的書寫質(zhì)量和護(hù)理人員的法律意識(shí)。關(guān)鍵詞 護(hù)理記錄 缺陷 對(duì)策

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，確立了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，作為法律性文件為護(hù)患雙方提高法律保護(hù)及舉證依據(jù)。護(hù)理文件書寫得到了進(jìn)一步的規(guī)范，但在工作中，護(hù)理文件書寫存在諸多不足之處。現(xiàn)對(duì)我院2008年9月—2008年12月終末病歷500份護(hù)理記錄，根據(jù)青海省衛(wèi)生廳《青海省病歷書寫規(guī)范》中護(hù)理文件的書寫標(biāo)準(zhǔn)及我院護(hù)理病歷考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，其查出護(hù)理記錄缺陷350處，現(xiàn)將護(hù)理記錄中的缺陷及對(duì)策總結(jié)如下： 1 存在缺陷

1.1 護(hù)理記錄不真實(shí)，不準(zhǔn)確 由于缺乏醫(yī)護(hù)溝通導(dǎo)致醫(yī)護(hù)記錄不一致，護(hù)理記錄中患者主訴與醫(yī)生記錄主訴不符，如醫(yī)生記錄病程為7天，而護(hù)士記錄為3天。如一患者入院時(shí)皮膚有破損，醫(yī)生記錄上有記錄破損的部位及范圍，而且護(hù)士入院情況記錄中皮膚完整。如果出現(xiàn)問題患者復(fù)印病歷造 [1]成糾紛發(fā)生。個(gè)別護(hù)士缺乏責(zé)任心，出現(xiàn)頁(yè)碼錯(cuò)誤或缺頁(yè)，有份病歷有1頁(yè)護(hù)理記錄單缺失。部分病歷出院記錄及復(fù)診時(shí)間未記錄。有一帶尿管出院的患者，無出院指導(dǎo)及復(fù)診時(shí)間，護(hù)士已向患者講明注意事項(xiàng)及拔管時(shí)間，但如果在家處理不當(dāng)而出現(xiàn)問題，因無記錄造成舉證不力。

1.2 護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出 護(hù)理記錄千篇一律，如神志清，精神差等，不能從護(hù)理記錄中體現(xiàn)疾病護(hù)理的特點(diǎn)，重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容不突出，對(duì)病情變化的記錄過程不詳細(xì)，如意識(shí)、瞳孔、患者的排氣排便及傷口滲血、引流管引流量、性質(zhì)及通暢情況，對(duì)診斷治療有重要參考價(jià)值的信息和一些特殊的治療措施及藥物應(yīng)用缺乏記錄。

1.3 不能動(dòng)態(tài)連續(xù)地進(jìn)行記錄 護(hù)理記錄是對(duì)患者實(shí)施治療，護(hù)理及搶救的實(shí)際過程的護(hù)理活動(dòng)動(dòng)態(tài)的記錄

［１］

如醫(yī)師醫(yī)囑下胸腔穿刺，護(hù)士未作任何記錄，若患者出現(xiàn)問題查找病歷時(shí)將無法解釋，有些病歷未及時(shí)更改入院后診斷名稱，從入院時(shí)“待查”至出院仍是“待查”；護(hù)理記錄的體溫、脈搏與體溫單的體溫、脈搏不相符。又如留臵導(dǎo)尿患者首次記錄有量、顏色，后記錄無連續(xù)至患者出院無拔管記錄，一旦發(fā)生感染將引起舉證不力。

1.4 涂改、漏記、字跡潦草、錯(cuò)字現(xiàn)象 護(hù)理記錄單錯(cuò)字、漏字現(xiàn)象比較普遍、字跡潦草無辯認(rèn)，部分病歷出現(xiàn)錯(cuò)誤修改較多時(shí)，致一個(gè)人的筆跡寫不同班次，并代她人簽名，從而影響護(hù)理記錄的真實(shí)性，導(dǎo)致護(hù)患糾紛的發(fā)生。1.5 護(hù)理記錄內(nèi)容缺項(xiàng)：因搶救患者未及時(shí)完成護(hù)理記錄，搶救完畢也未按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完記錄并加以說明導(dǎo)致內(nèi)容缺項(xiàng)、眉欄填寫不全、醫(yī)囑漏簽名和執(zhí)行時(shí)間、入院時(shí)血壓無記錄，藥物皮試結(jié)果未標(biāo)明，患者發(fā)熱實(shí)施物理降溫后無降溫記錄，患者出現(xiàn)藥物反應(yīng)后按醫(yī)囑處理無病情變化記錄等。

1.6 護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)未履行告知 如術(shù)前要有禁食告知但未記錄，輕者延誤手術(shù)，重則危及生命，還有特殊體位告知，如胸、腹腔引流管、導(dǎo)尿管的注意事項(xiàng)告知，特殊藥物如多巴胺、硝酸甘油等控制滴速的告知，熱水袋安全使用告知等都要認(rèn)真記錄，同時(shí)利用所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)開展健康教育，要使患者明白可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和影響自己病情轉(zhuǎn)歸的因素，從而避免不良的后果。

1.7 非注冊(cè)護(hù)士所簽醫(yī)囑或護(hù)理記錄單無帶教老師簽名 《護(hù)士管理辦法》第四章第十九條：“未經(jīng)護(hù)士職業(yè)注冊(cè)者不得從事護(hù)理工作”。現(xiàn)階段由于注冊(cè)護(hù)士嚴(yán)重短缺，臨床上會(huì)出現(xiàn)非注冊(cè)護(hù)士在帶教老師指導(dǎo)下執(zhí)行醫(yī)囑或書寫護(hù)理記錄，由于當(dāng)時(shí)事務(wù)繁多而帶教老師未能及時(shí)簽名，一旦有醫(yī)療糾紛，此種情況屬明顯違法行為，必然給醫(yī)院的舉證帶來嚴(yán)重負(fù)面影響。2 對(duì)策

2.1 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì) 護(hù)理部對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行職業(yè)道德素質(zhì)培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士全心全意為人民服務(wù) 的思想和自愛、自尊、自強(qiáng)的品質(zhì)和慎獨(dú)精神，教育護(hù)士樹立高度的責(zé)任心，忠于職守對(duì)患者負(fù)責(zé)，增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)。2.2 加強(qiáng)護(hù)理人員法律觀念提高法律意識(shí)，為預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l件》、《護(hù)士法》、《醫(yī)院護(hù)理工作管理制度》等有關(guān)法律、法規(guī)、治療、護(hù)理規(guī)范，并在工作中貫徹執(zhí)行，要求每班必須認(rèn)真閱讀上一班所寫的護(hù)理記錄，接班者發(fā)現(xiàn)上一班有錯(cuò)誤時(shí)提醒其及時(shí)更正，護(hù)士長(zhǎng)每天需對(duì)新入院危重病人護(hù)理記錄予以檢查，質(zhì)控人員在每月護(hù)士例會(huì)上組織質(zhì)量分析，指出記錄中存在的問題并采取有效的整改措施。

2.3 醫(yī)護(hù)溝通，避免時(shí)間書寫不一 在易出現(xiàn)時(shí)間不一致的各個(gè)環(huán)節(jié)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，確保同步，要求護(hù)士每天查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)更正，護(hù)士長(zhǎng)在終末質(zhì)量檢查時(shí)嚴(yán)格把關(guān)避免有紕漏的病歷歸檔。

2.4 規(guī)范護(hù)理記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)：科室組織學(xué)習(xí)《青海省病歷書寫規(guī)范》。護(hù)理病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。要求字體清楚，字跡端正、書寫工整、書面整潔，不得涂改與剪貼和濫用簡(jiǎn)化字。組織學(xué)習(xí)我院護(hù)理文件書寫考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，這樣護(hù)士在書寫記錄時(shí)有規(guī)范可循，從而保證護(hù)理記錄準(zhǔn)確、真實(shí)的記錄患者的病情變化及對(duì)患者所做的各項(xiàng)護(hù)理工作。

2.5 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理文件質(zhì)量的管理 建立院科兩級(jí)質(zhì)量控制管理，科內(nèi)質(zhì)控以護(hù)士長(zhǎng)為主，進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，每天自查住院 病歷和終末病歷的護(hù)理文書的書寫質(zhì)量，院內(nèi)質(zhì)控人員規(guī)范書寫格式和要求，對(duì)住院病歷隨機(jī)抽查，對(duì)終末病歷每份進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果與科室成績(jī)掛鉤，獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀病歷以減少書寫問題，從而確保護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

2.6 保證合理的護(hù)理人力配備 為保證護(hù)理工作的安全性，醫(yī)院應(yīng)配備足夠的護(hù)理人員，在繁忙的護(hù)理過程中護(hù)士經(jīng)常處于緊張忙碌的工作狀態(tài)，對(duì)護(hù)理流程及細(xì)節(jié)未進(jìn)行認(rèn)真觀察和記錄，就會(huì)有漏洞，錯(cuò)記的現(xiàn)象，增加護(hù)理缺陷機(jī)會(huì)，使護(hù)理文書存在潛在的法律問題。參考文獻(xiàn) 關(guān)小琳：護(hù)理記錄缺陷分析及管理對(duì)策［Ｊ］當(dāng)代護(hù)士 2007.8(3)1122 陸文靜：護(hù)理文件書寫中潛在的法律問題及管理對(duì)策 護(hù)理學(xué)報(bào) 2008.6.37

第三篇：護(hù)理文書書寫存在問題

護(hù)理文書書寫存在問題、原因分析

及整改措施

【關(guān)鍵詞】護(hù)理 文書書寫 存在問題 原因分析 整改措施 護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)理人員對(duì)病人的病情觀察和實(shí)施護(hù)理措施的原始文字記載，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分。1護(hù)理文書書寫的基本原則

（1）符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及其配套文件要求。

（2）符合臨床基本診療護(hù)理常規(guī)和規(guī)范。

（3）有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。

（4）有利于客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地記錄患者病情的動(dòng)態(tài)變化，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量提高，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料。

（5）融科學(xué)性、規(guī)范性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)術(shù)發(fā)展水平。

（6）規(guī)范護(hù)理管理，明確職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛發(fā)生。

2護(hù)理文書書寫的意義［1，2］

2.1評(píng)估病人護(hù)士可得到病人病情變化、治療護(hù)理及反應(yīng)的第一手資料。從記錄中得到的信息有助于護(hù)理人員確定病人存在的問題和制訂有針對(duì)性的護(hù)理措施，也是醫(yī)師了解病情進(jìn)展、明確診斷、制定和調(diào)整治療方案的重要參考依據(jù)。

2.2調(diào)查研究完整的護(hù)理記錄是護(hù)理科研的重要資料，同時(shí)也為流行病學(xué)研究、傳染病管理等提供統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的原始資料。

2.3教學(xué)資料一份完整的護(hù)理記錄可使護(hù)生看到護(hù)理理論在實(shí)踐中的具體應(yīng)用，是教學(xué)的最好資料。

2.4考核依據(jù)護(hù)理文書可在一定程度上反映出一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理水平，是醫(yī)院護(hù)理管理的重要信息資料，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中對(duì)護(hù)理人員考核的參考資料之一。

2.5法律依據(jù)護(hù)理文書具有法律效力，是法律認(rèn)可的證據(jù)。在法庭上可作為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、人身傷害、保險(xiǎn)索賠、刑事案件等的法律依據(jù)。

3目前護(hù)理文書書寫存在的問題

3.1體溫單存在的問題（1）點(diǎn)不圓、線不直、連線錯(cuò)誤。（2）體溫單頁(yè)面不整潔，刀刮、涂改較多。（3）繪制失真或遺漏，部分護(hù)士對(duì)病人的呼吸次數(shù)根據(jù)脈搏來推算；發(fā)熱病人給予物理降溫后，沒有繪制30min后的體溫；有的病人護(hù)理記錄單記錄“房顫”，但住院很好長(zhǎng)時(shí)間沒有一次絀脈的繪制。（4）項(xiàng)目填寫不全、記錄不準(zhǔn)確，如：血壓、過敏史、大小便、體重未及時(shí)填寫、灌腸后大便情況未按要求記錄。（5）計(jì)量單位不統(tǒng)一尤其表現(xiàn)在“血壓”和“小便”欄。

3.2醫(yī)囑單存在的問題（1）臨時(shí)醫(yī)囑有漏簽字現(xiàn)象，不知道醫(yī)囑是否執(zhí)行。有以下兩種情況：缺藥或拒絕執(zhí)行

未簽字；執(zhí)行后漏簽名。（2）執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，不能做到誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽字，而是處理醫(yī)囑的人一簽到底。（3）臨時(shí)醫(yī)囑皮試執(zhí)行欄執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)簽為皮試結(jié)果時(shí)間，而不是做皮試時(shí)間。（4）醫(yī)生常規(guī)下醫(yī)囑時(shí)間習(xí)慣為8am或9am，導(dǎo)致處理醫(yī)囑時(shí)間不準(zhǔn)確。（5）醫(yī)囑不準(zhǔn)確、太籠統(tǒng)，護(hù)士盲目執(zhí)行。如長(zhǎng)期醫(yī)囑“吸氧”；臨時(shí)醫(yī)囑“地西泮10#交病人”。

3.3護(hù)理記錄單存在的問題（1）首次護(hù)理記錄不詳細(xì)。有的沒有過敏史、既往史的記錄，如高血壓或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“壓瘡”入院，而無壓瘡部位、面積、分期的描述。（2）詞語(yǔ)使用不規(guī)范。語(yǔ)句不通順，書寫不規(guī)范，隨意縮減字，如 “言語(yǔ)不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“夢(mèng)多” 等。（3）記錄不客觀。記錄中存在主觀推斷如“ 血壓偏高”、“體溫偏高 ”等；描寫“腹痛 ”卻沒有疼痛性質(zhì)及部位的描述；寫“ 嘔吐 ” 但無嘔吐物性質(zhì)的描述，這些均不能客觀反映病人的真實(shí)情況。（4）護(hù)理記錄不及時(shí)、不完善，缺乏連續(xù)性，且存在回憶性記錄。一般患者的護(hù)理記錄不能做到有情況隨時(shí)記錄，或病情變化時(shí)只描述了患者的表現(xiàn)及處理措施，沒有進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，沒有采用“問題-處理-效果”三段式的方法記錄。如患者入院時(shí)“頭暈”，而后再無頭暈情況的描述。夜間給予肌注止痛藥，無效果評(píng)價(jià)，且第二天早晨交班時(shí)才記錄。（5）記錄不準(zhǔn)確、缺乏真實(shí)性。護(hù)士沒有親自去觀察病人，只是想當(dāng)然地參考上一班的記錄進(jìn)行書寫；有的存在提前記錄。（6）記錄頻次不規(guī)范。未

按頻次要求記錄，如急診入院患者不能連續(xù)記錄2天；手術(shù)后病人未按要求連續(xù)記錄3天，而是按護(hù)理級(jí)別記錄。（7）護(hù)理記錄泛化，無專科特點(diǎn)。護(hù)理記錄千篇一律，不能反映個(gè)性化病情，記錄重點(diǎn)不突出，反映不出專科特點(diǎn)，缺乏有價(jià)值的東西，記錄中沒有體現(xiàn)出觀察要點(diǎn)。如腦出血患者沒有肢體肌力的描述；眼角膜外傷卻無觀察視力情況的記錄等等。（8）沒有轉(zhuǎn)換語(yǔ)。在一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單之間缺乏轉(zhuǎn)換語(yǔ)，使得記錄不連貫。（9）醫(yī)護(hù)配合不協(xié)調(diào)，記錄出現(xiàn)相互矛盾。醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。比如醫(yī)師記錄引流量為200ml，而護(hù)士記錄為150ml；護(hù)士記錄鼻腔無出血，而醫(yī)師記錄鼻腔出血。出現(xiàn)兩者不一致或自相矛盾時(shí)就容易對(duì)護(hù)理記錄的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。（10）缺少必要的記錄內(nèi)容。對(duì)未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)理記錄中未說明原因；對(duì)特殊用藥（如化療藥、白蛋白、甘露醇等）無觀察記錄。

4護(hù)理文書書寫存在問題的原因分析

4.1醫(yī)護(hù)之間缺少溝通醫(yī)生和護(hù)士分別記錄書寫內(nèi)容，造成書寫時(shí)間、內(nèi)容等的不一致。個(gè)別醫(yī)生對(duì)開具醫(yī)囑的時(shí)間概念不清，疏忽實(shí)際開醫(yī)囑的時(shí)間；時(shí)間的不一致也直接導(dǎo)致了內(nèi)容的不一致。

4.2習(xí)慣代替了合法性如醫(yī)生在上午9點(diǎn)下醫(yī)囑拔尿管，停止留置導(dǎo)尿，而護(hù)士憑自己的臨床經(jīng)驗(yàn)覺得下午輸完

液以后拔除尿管更妥，出現(xiàn)了醫(yī)囑與護(hù)理記錄單不相符的現(xiàn)象。

4.3病情觀察不嚴(yán)密部分護(hù)士業(yè)務(wù)水平較差，護(hù)理工作不到位，對(duì)患者的病情觀察不嚴(yán)密，造成了醫(yī)護(hù)記錄不一致。

4.4護(hù)士法制觀念淡薄，缺乏自我保護(hù)的意識(shí)沒有充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理記錄書寫的法律效力，沒有認(rèn)識(shí)到它是重要的法律依據(jù)，使得護(hù)理記錄不嚴(yán)謹(jǐn)。

4.5責(zé)任心不強(qiáng)個(gè)別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏敬業(yè)精神和慎獨(dú)態(tài)度，對(duì)工作不認(rèn)真負(fù)責(zé)，出現(xiàn)漏記、錯(cuò)記的現(xiàn)象。

4.6部分護(hù)理人員素質(zhì)低下護(hù)士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實(shí)、全面、準(zhǔn)確地觀察和記錄對(duì)病人實(shí)施護(hù)理的情況。

5護(hù)理文書書寫存在問題的改進(jìn)方法與措施

5.1轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)法律意識(shí)護(hù)士一定要清醒地認(rèn)識(shí)到護(hù)理文書是病歷的一個(gè)重要組成部分，并具有法律效應(yīng)。因此要客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整地完成護(hù)理文書書寫。

5.2醫(yī)護(hù)之間多溝通醫(yī)護(hù)通過溝通，使醫(yī)護(hù)記錄達(dá)成一致。尤其是搶救結(jié)束后，最好坐在一起共同回顧進(jìn)行補(bǔ)記。

5.3加強(qiáng)專科知識(shí)培訓(xùn)，提高觀察病情的能力

5.4加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員書寫能力的培訓(xùn)護(hù)理部要組織護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)；各科室要組織護(hù)士學(xué)習(xí)，進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)護(hù)理文書書寫中存在的問題要及時(shí)進(jìn)行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5加強(qiáng)檢查指導(dǎo)、督促和考核護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)、科室質(zhì)控小組都有責(zé)任對(duì)護(hù)理文書書寫進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)修改，在檢查和指導(dǎo)的過程中，要堅(jiān)持護(hù)理記錄必須遵循客觀事實(shí)的原則。嚴(yán)禁主觀臆斷，注意前后呼應(yīng)，不能自相矛盾。

5.6做你所寫，寫你所做

【參考文獻(xiàn)】李明珍.護(hù)士條例貫徹實(shí)施與護(hù)士常見疾病護(hù)理、應(yīng)急預(yù)案程序及護(hù)理工作質(zhì)量管理評(píng)價(jià)考核實(shí)用手冊(cè).北京：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)出版社，2008，2.李和平.病歷書寫規(guī)范.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2003，232-233

第四篇：零缺陷管理與護(hù)理文書書寫質(zhì)量

零缺陷管理與護(hù)理文書書寫質(zhì)量

花垣縣人民醫(yī)院 屈飛芳

摘要： 目的 保證護(hù)理文書書寫質(zhì)量，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。方法 采用零缺陷管理方法，建立、建全各項(xiàng)規(guī)章制度，建立科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，建立病房病歷歸檔流程，對(duì)護(hù)理文書書寫質(zhì)量進(jìn)行控制。結(jié)果

零缺陷管理應(yīng)用于護(hù)理文書書寫顯著降低了護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生率。結(jié)論

零缺陷管理提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：零缺陷管理；護(hù)理文書書寫；質(zhì)量控制

零缺陷管理〔1〕是由著名質(zhì)量專家philipB.Crosby于1961年提出，他指出“零缺陷”是質(zhì)量績(jī)效的唯一工作標(biāo)準(zhǔn)，改善質(zhì)量的基礎(chǔ)，在于使每一個(gè)人在第一次就把事情做好。他的貢獻(xiàn)在于打破了過去發(fā)生錯(cuò)誤只在事后發(fā)現(xiàn)和補(bǔ)救，強(qiáng)調(diào)事前預(yù)防和過程控制，打破了生產(chǎn)與質(zhì)檢的分離局面，要求每個(gè)操作者也是質(zhì)檢者。零缺陷管理作為一種新興的管理模式，已為越來越多的人所關(guān)注。本科從2007年9月開始將零缺陷管理方法應(yīng)用于護(hù)理文書質(zhì)量控制，顯著提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量。報(bào)告如下： 1 一般資料

本科病床34張，護(hù)理人員13人，主管護(hù)師3人，護(hù)師2人，護(hù)士8人，全年共收病人1088例，其中病重病人113例，死亡27例。1088份病歷全部及時(shí)歸檔入病案室保管。將2007年1月～2008年4月共1088份病歷按護(hù)理書寫實(shí)行零缺陷管理的前后分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，對(duì)照組病歷540份，其中病重60份，死亡17例，實(shí)驗(yàn)組病歷488份，其中病重53份，死亡10份。兩組病歷情況差異無顯著性意義(P＞0.05),具有可比性。2 方法

2.1 科室護(hù)理文書書寫以湖南省《護(hù)理文書書寫規(guī)范及管理規(guī)定》為指導(dǎo)，科室根據(jù)專科特點(diǎn)制定《工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》及《護(hù)理文書書寫質(zhì)量缺陷管理制度》。

2.2 建立科室護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)

2.2.1 成立護(hù)理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，責(zé)任護(hù)士擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室其他護(hù)士為組員。

2.2.2 自控：即全員參與的護(hù)理文書書寫質(zhì)量控制，護(hù)理人員按書寫規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的進(jìn)行護(hù)理文書書寫。

2.2.3 組控：即環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)對(duì)病房在架病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理文書書寫的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、整改。檢查中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理書寫缺陷按《工作質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行考核，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)。2.2.4 科控：即終末質(zhì)量控制，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)出院病歷的終末質(zhì)量控制，對(duì)于病歷中出現(xiàn)的輕度缺陷、中度缺陷、重度缺陷，按《護(hù)理文書書寫質(zhì)量缺陷管理制度》中規(guī)定的相應(yīng)罰則進(jìn)行處罰。

2.2.5 制定監(jiān)控目標(biāo)：在每月的護(hù)理質(zhì)量講評(píng)上，對(duì)護(hù)理文書書寫存在的缺陷進(jìn)行評(píng)估、分析，制定整改措施，納入下一個(gè)月的重點(diǎn)監(jiān)控目標(biāo)。2.3 建立病歷歸檔流程

新病人入院建立病歷→每一個(gè)在病歷上書寫的工作人員完成護(hù)理書寫質(zhì)量 的自控→責(zé)任護(hù)士完成護(hù)理書寫環(huán)節(jié)質(zhì)量控制→護(hù)士長(zhǎng)完成終末質(zhì)量控制→病歷歸檔，放入病案室保管（原則上歸檔的病歷不再借回修改）。3 結(jié)果

筆者統(tǒng)計(jì)2007年1月～2008年4月的護(hù)理文書書寫缺陷314例，護(hù)理書寫缺陷集中領(lǐng)域表現(xiàn)在：護(hù)理書寫涂改、刮；字跡潦草；各項(xiàng)表格填寫不完整、缺項(xiàng)；三測(cè)單與特護(hù)單在相同時(shí)間欄生命體征不相符；病情觀察記錄不全；不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等。將零缺陷管理前（對(duì)照組）與零缺陷管理后（實(shí)驗(yàn)組）護(hù)理書寫缺陷發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，對(duì)照組護(hù)理書寫發(fā)生數(shù)占全年缺陷數(shù)85.61%，實(shí)驗(yàn)組護(hù)理書寫缺陷發(fā)生數(shù)占全年缺陷數(shù)14.30%，兩者比較有顯著差異性（P＜0.01)。見表。

表1 零缺陷管理前后護(hù)理文書書寫缺陷發(fā)生情況比較

（n=314）例（%）

缺陷內(nèi)容 對(duì)照組 實(shí)驗(yàn)組 涂改 88(28.02)16(5.09)填寫不完整、缺項(xiàng) 70(22.29)5(1.59)三測(cè)單與特護(hù)單生命體征部不符 40(12.73)11(3.50)病情觀察記錄不全、不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 32(10.19)9(2.86)書寫格式不規(guī)范 9(2.86)3(0.95)處理醫(yī)囑出現(xiàn)疏忽 9(2.86)1(0.31)簽名字跡潦草 8(2.54)0(0.0)臨時(shí)醫(yī)囑無簽名及執(zhí)行時(shí) 7(2.22)0(0.0)輸血無查對(duì)人簽名 4(1.26)0(0.0)護(hù)士記錄死亡時(shí)間與醫(yī)生不符 2(0.63)0(0.0)討論

護(hù)理文書書寫是護(hù)理質(zhì)量的重要組成部分，它能體現(xiàn)護(hù)理的專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展水平，有利于提高護(hù)理質(zhì)量，為教學(xué)、科研提供可靠的客觀資料，有利于保護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故及糾紛的發(fā)生。4.1 全員參與的護(hù)理書寫質(zhì)量自控是護(hù)理文書零缺陷的基礎(chǔ)

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療法律法規(guī)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范護(hù)理文書書寫，養(yǎng)成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，工作中具有高度責(zé)任心。管理者要堅(jiān)持不懈的進(jìn)行護(hù)理書寫質(zhì)量“零缺陷”管理教育，強(qiáng)化各級(jí)護(hù)理人員護(hù)理書寫質(zhì)量的自控意識(shí)，全員參與護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理的全過程。4.2 建立科學(xué)的護(hù)理書寫質(zhì)量檢查責(zé)任制

加強(qiáng)小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，對(duì)護(hù)理文書書寫的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、整改，能有效地解決護(hù)理文書書寫中存在的問題，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故。加強(qiáng)由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)的終末質(zhì)量控制，制定病歷歸檔流程，使護(hù)理書寫在歸檔前真正的實(shí)現(xiàn)“零缺陷”，有效地提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量，是護(hù)理文書書寫質(zhì)量零缺陷管理的有力保障。

4.3 建立、建全、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度是實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書書寫質(zhì)量零缺陷管理的關(guān)鍵

建立、建全、落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，使護(hù)理文書書寫質(zhì)量細(xì)化、量化，使每一個(gè)人，每一項(xiàng)書寫都有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，使書寫質(zhì)量有章可循，并能有效地運(yùn)轉(zhuǎn)及持續(xù)改進(jìn)。

5、小結(jié)

護(hù)理文書書寫通過實(shí)行零缺陷管理，增強(qiáng)了工作人員的法律安全意識(shí)和工作責(zé)任心；規(guī)范了護(hù)理文書書寫；提高了護(hù)理文書書寫質(zhì)量；制定的各項(xiàng)規(guī)章制度，使護(hù)理文書書寫質(zhì)量管理有章可循；自控、組控、科控，層層把關(guān)的三級(jí)質(zhì)量控制，使護(hù)理書寫質(zhì)量真正達(dá)到了“零缺陷”。

參 考 文 獻(xiàn) 朱少軍，王作軍，金朝霞等。醫(yī)療質(zhì)量“零缺陷”管理的控討【J】。中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（8）：483

第五篇：護(hù)理文書書寫中存在的法律問題

護(hù)理文書書寫中存在的法律問題

護(hù)理文書書寫是關(guān)于溝通信息、質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研教育效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作。護(hù)理文書是執(zhí)行醫(yī)囑和護(hù)士對(duì)病人的病情在全院期間的客觀記錄，在評(píng)價(jià)病人在住院期間有醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，護(hù)理文書有重要的舉證作用。中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第351號(hào)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等相關(guān)資料。因此護(hù)理文書書寫質(zhì)量和法律責(zé)任越發(fā)顯得重要。

一、護(hù)理文書書寫中潛在的法律責(zé)任問題：

1.字跡不清楚，有涂改。在醫(yī)療事件有爭(zhēng)議時(shí)，存在著舉證不力的缺陷。與之相關(guān)的法律解釋是護(hù)理人員工作責(zé)任心不強(qiáng)、院方文書缺乏真實(shí)性等。

2.病情評(píng)估欠真實(shí)。由于醫(yī)護(hù)人員溝通少，醫(yī)生和護(hù)士的記錄出現(xiàn)差異，護(hù)理記錄中對(duì)病情描述與醫(yī)生的病程記錄的不一致；搶救措施、用藥、死亡時(shí)間也會(huì)不一致。這是潛在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)舉證不力的關(guān)鍵法律責(zé)任問題。

3.客觀數(shù)據(jù)漏記。隨著江蘇省第4版《病歷書寫規(guī)范》長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單的臨床使用，為了方便護(hù)士的操作和病人的監(jiān)督，我院統(tǒng)一將長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單的輸液巡視卡放置在病人床邊，便于護(hù)士更換病人輸液后即時(shí)記錄，但護(hù)士執(zhí)行后有時(shí)漏寫，核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)后可能由非執(zhí)行護(hù)士補(bǔ)記；并且在護(hù)理記錄中有客觀數(shù)據(jù)記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，如阿托品0.5MG寫成0.5；重危病人有時(shí)按要求漏記錄生命體征，這明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性

4.醫(yī)囑開出的時(shí)間與護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間不符。這就潛伏了一個(gè)延誤搶救與治療不及時(shí)的法律責(zé)任。

5.護(hù)理措施記錄不完整，護(hù)理記錄重點(diǎn)不突出，護(hù)理效果動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)不及時(shí)。護(hù)理文書記載了對(duì)病人治療、護(hù)理及搶救的全部過程，是重要的法律依據(jù)。

二、針對(duì)潛在的法律責(zé)任問題的對(duì)策：

1.提高法律責(zé)任、履行法律義務(wù)。

2.重視護(hù)理書寫的法律認(rèn)知，提高護(hù)理書寫的自我保護(hù)意識(shí)。

3.加強(qiáng)護(hù)理文書各環(huán)節(jié)的質(zhì)量監(jiān)控，提高護(hù)理文書書寫的質(zhì)量。

4.加強(qiáng)規(guī)范培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理文書的書寫。

5.培養(yǎng)護(hù)士臨床護(hù)理觀察能力，提高護(hù)士書寫能力。

6.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員交流，避免記錄不符。