第一篇：三危導(dǎo)管應(yīng)急預(yù)案及處理流程

壓瘡的預(yù)防及護理措施

1、定時更換體位和適當(dāng)?shù)膽?yīng)用減壓設(shè)備，是防止局部組織受壓的最基本的方法。適當(dāng)?shù)捏w位和每兩小時翻身一次，以減輕受壓部位的受壓時間，可防止大部分壓瘡的發(fā)生。患者可按仰臥-左側(cè)臥-俯臥-右側(cè)臥的順序翻身，患者翻身側(cè)臥時，人體應(yīng)于床成30°角，以減輕局部壓力，可在患者的背、臀部墊軟枕、海綿墊、利用物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖重力對骶骨的壓迫。不易翻身者，可將軟枕墊于肩胛、背、臀部，使軟組織交替受壓，床頭抬高不應(yīng)超過30°。

2.避免剪切力和摩擦力半臥位時，床頭抬高應(yīng)小于45°角，以減少骶尾部的剪切力。床鋪避免剪切力和摩擦力應(yīng)清潔平整，無褶皺，無渣屑。翻身時抬高患者，不拖、拽、扯、拉、推、防止產(chǎn)生摩擦。

3.避免局部皮膚受刺激保持皮膚清潔、干凈，保持床上平整、干燥，避免潮濕等刺激。尿避免局部皮膚受刺激失禁的患者應(yīng)觀察其排尿的規(guī)律，按時接尿。頻繁腹瀉或排便失禁的患者，可用油紗布填塞肛門。其方法為將油紗布輕柔塞入肛門2―3cm，每兩小時更換一次。塞入紗布的大小因人而異，松緊適度。更具排便的量與性質(zhì)，及時調(diào)整更換紗布。各班詳細(xì)評估記錄患者身體各部位皮膚情況及危險因素，進行動態(tài)觀察，嚴(yán)格床頭交接班。

4.促進局部血液循環(huán)促

（1）定時溫水擦浴，以促進血液循環(huán)，改善局部皮膚的營養(yǎng)狀況。（2）按摩用50%的乙醇或紅花酒，用手掌大部分緊貼于受壓皮膚，做均勻的按摩，每次3―分鐘，紅花酒由中藥紅花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500ml60%的乙醇中配置而成，4―5天后即可使用。

壓瘡的分期治療方法

1．Ⅰ期：防止局部繼續(xù)受壓；增加翻身次數(shù)；局部皮膚用透明貼或者泡沫減壓貼保護。選擇敷料：保護性敷料的使用如透明敷料、薄的水膠體敷料（具體如減壓貼、潰瘍貼、透明貼、多愛膚系列、痊愈妥超薄敷料、安普貼）3～7天更換一次；局部潤滑劑的使用如賽膚潤、浴后乳涂抹。

2．Ⅱ期：保護皮膚，避免感染，避免局部繼續(xù)受壓；促進上皮組織修復(fù)。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰應(yīng)減少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體后覆蓋水膠體敷料（透明貼、潰瘍貼）。創(chuàng)面無破損或滲液少用水膠體敷料，創(chuàng)面滲液多用泡沫類敷料、澡酸鹽敷料。

選擇敷料：油紗類敷料；脂質(zhì)水膠體敷料（優(yōu)拓、康惠爾水膠體油紗）；水膠體敷料（減壓貼、潰瘍貼、透明貼、多愛膚系列、痊愈妥超薄敷料、安普貼、潰瘍糊、潰瘍粉）；泡沫類敷料（康惠爾滲液吸收貼、痊愈妥）；2～5天更換一次。

3．Ⅲ期、Ⅳ期：采取自溶清創(chuàng)方法，創(chuàng)面過于干燥或有難以清除的壞死組織，可選擇不同處理方法：

（1）干痂：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋水膠體敷料；或清瘡膠＋擰干的鹽水紗布＋透明膜 敷料；外科清創(chuàng)，機械性清創(chuàng)，超聲清創(chuàng)。

（2）黑色壞死組織/黃色腐肉：水凝膠敷料（清創(chuàng)膠）＋泡沫類敷料。

（3）肉芽生長期：水膠體膏劑＋泡沫敷料。

（4）竇道（潛行）：

1）滲出液多者：藻酸鹽填充條或水份纖維敷料＋泡沫敷料或棉墊

2）滲出液少者：水凝膠或水膠體膏劑＋泡沫敷料

3）竇道較深較窄者：美鹽填充條或優(yōu)拓引流，外蓋棉墊。

（5）感染傷口：銀離子泡沫敷料；利福平粉末。

（6）肉芽過長的創(chuàng)面處理：剪除過長肉芽，用美鹽或高滲鹽水濕敷，泡沫敷料覆蓋。選擇敷料：安普帖；多愛膚標(biāo)準(zhǔn)敷料；康樂保潰瘍貼、施貴寶澡酸鹽敷料、多愛膚水解膠、康樂保泡沫貼、康樂保潰瘍糊。創(chuàng)面每1～3天更換一次。

4.可疑的深部組織損傷的處理：禁止受壓，勤觀察，及時處理。

5.難以分期壓瘡處理：只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。此期應(yīng)綜 合考慮患者的全身情況，在病情允許情況下，實施外科清創(chuàng)，輔以濕性敷料對癥換藥。

管道滑脫的預(yù)防

1、管路滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC導(dǎo)管）等管路的脫落。、2、置管后，在管外有標(biāo)識，注明管道名稱、置管時間。各種引流管應(yīng)妥善固定，防止脫落。各班應(yīng)床頭交接管道的位置及通暢情況，經(jīng)常巡視，防止管道脫出。

3、告之患者及家屬保持管道的功能位置，避免導(dǎo)管受壓、扭曲，翻身時注意勿牽拉。

4、患者躁動時，應(yīng)有專人看護或進行肢體約束，以免患者自行拔出。

5、對外出檢查或下床活動的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固；進行各種護理操作時，注意避免牽拉。

7、護理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。

8、對存在管路滑脫危險的患者，應(yīng)告知本人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。

9、制定防范措施，必要時在家屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。出現(xiàn)異常情況及時通知醫(yī)生，并協(xié)助處理。

10、一旦發(fā)生管道滑脫，應(yīng)立即啟動管道滑脫應(yīng)急預(yù)案。

11、護士長要組織科室護理人員認(rèn)真討論，分析原因，并整改；提高警惕，不斷改進工作，保證護理安全。

患者管路滑脫的防范

1、護理人員應(yīng)認(rèn)真評估患者意識狀態(tài)及合作程度，確定患者是否存在管路滑脫的危險。

2、插管時，導(dǎo)管插入深度符合要求，做好標(biāo)識，并妥善固定，防止管道脫出。

3、作好宣教，告知患者及家屬留置管道的目的、意義、注意事項，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。

4、對意識不清、躁動、小兒等不配合的患者，在家屬同意情況下適當(dāng)使用約束帶，防止將管子拔出，必要時根據(jù)醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥。

5、在給患者實施各種治療護理時，如翻身時應(yīng)先固定好導(dǎo)管，再給病人翻。

6、對外出做檢查或下床活動的患者，應(yīng)認(rèn)真檢查導(dǎo)管接口處是否銜接牢固，并告之患者及家屬注意避免牽拉。

7、護士應(yīng)按分級護理及時巡視病房，仔細(xì)觀察導(dǎo)管接口處是否固定良好及檢查約束部位，加強巡視，每班評估，并做好護理記錄。導(dǎo)管各連接處連接緊密、牢固。保持管道通暢的避免扭曲、受壓、活動時扯脫。

患者發(fā)生管路滑脫的處置流程

1、一旦發(fā)生導(dǎo)管脫落，立即報告醫(yī)生迅速采取措施，將損害降至最低。

2、注意觀察病人生命體征及病情變化，3、立即向護士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者狀況及后果及時報護理部；按規(guī)定填寫患者管道滑脫登記表，24～48小時內(nèi)報護理部。有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

4、護士長要組織科室人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進護理工作，保證護理安全。

5、發(fā)生患者管路滑脫的科室或個人，有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。

6、護理部定期進行分析及預(yù)警制定防范措施不斷改進護理工作。

跌倒.墜床應(yīng)急預(yù)案與處理流程

一、應(yīng)急預(yù)案

１、立即就地查看病人，了解病人病情。

２、報告醫(yī)生協(xié)同處理，使對病人的傷害降到最低限度。

３、將病人抬上病床，檢查意識、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷（擦傷、肢體骨折等）。

４、遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查，確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。

５、病人出現(xiàn)意識、瞳孔、生命體征變化時，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。

６、做好病人和家屬的安撫工作，消除其恐懼、緊張心理。

７、詳細(xì)交接班，密切注意病人病情及心理變化。

８、將事情發(fā)生的經(jīng)過及對、如實報告護士長。護士長應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴大，并及時向護理部報告。

９、墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護理糾紛的不安全因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護士應(yīng)樹立安全防范意識、遵守安全管理制度，對可能發(fā)生墜床的高危人群、危險因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類似事件發(fā)生。

10、墜床的高發(fā)人群。

(1)病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理病人。

(2)各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱病人。

(3)癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。

(4)躁動、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。

(5)自殺傾向病人。

墜床的預(yù)防措施

(1)護士長組織科室全體護士認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及安全管理制度等法規(guī)文件，樹立護士的安全防范意識和“一切以病人為中心”的高度責(zé)任感。

(2)保持護攔、約束帶、推車等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈安全，對科室的環(huán)境、設(shè)施、護理操作等各個方面進行督查，對可能出現(xiàn)的不安全隱患及時檢查、落實整改措施。

(3)對于極度躁動病人，床旁設(shè)護攔，應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當(dāng)、加強局部皮膚檢查、做好交接班。

(4)護士加強巡視病房，及時觀察病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采取保護措施。

(5)對病人及其家屬進行安全防范指導(dǎo)，做好專科專病的健康教育，提高病人及其家屬的安全保護意識。對于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫。

(6)對于精神障礙、自殺傾向病人，留陪人并向其詳細(xì)交代相關(guān)注意事項。

二、處理程序

立即查看病人

通知醫(yī)生

檢查傷情

將病人抬至病床進一步檢查

監(jiān)測病情

對癥處理

加強巡視

觀察效果健康宣教

護理記錄

交接病情

報告護士長

第二篇：導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案和處理流程

預(yù)覽：

導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案和處理流程 【應(yīng)急預(yù)案】

①各種管道正確銜接，妥善雙固定。

②管道長短適宜，防止患者翻身及下床活動時扭曲、受壓或脫落。

③搬運患者時，應(yīng)先放松床上固定，妥善固定于患者衣褲上，防止導(dǎo)管滑脫。

④護士加強巡視，保持管道通暢，若為引流管要保證其有效吸引并觀察引流液的色、質(zhì)、量。【處理流程】

第三篇：導(dǎo)管滑脫防范及應(yīng)急預(yù)案

各種導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案

一.應(yīng)急預(yù)案

1.對意識不清，躁動病人用約束帶適當(dāng)約束四肢 2.引流管長短適宜并妥善固定。

3.向病人說明置管的目的和重要性，告訴病人保護導(dǎo)管的方法，脫衣或活動時要特別小心，防止拉出 4.翻身、移動病人的時注意將引流管松開

5.建立文字、圖表、手勢等溝通卡片，對不能講話的病人，可選用圖表、文字、手勢等方法示意

6.手術(shù)后患者交接班時認(rèn)真核對各個引流管名稱，固定是否牢固并用膠布加以固定。嚴(yán)格交接班，責(zé)任明確。7.腦室引流管除導(dǎo)管固定牢固外，在頭部加戴網(wǎng)罩

8.置胃管病人除用常規(guī)方法固定外，另外用一條細(xì)帶子在鼻子前打結(jié)后固定于腦后。記錄胃管的深度，移動病人時可以暫時將胃管與床單分開，固定于衣領(lǐng)上

9.胸腔引流管置于病人上臂下，避免被手抓到。協(xié)助病人翻身活動時注意管道長度，用手適當(dāng)提高胸管并安置適當(dāng)。搬運病人時為防止導(dǎo)管脫出，用兩把血管鉗夾住胸管，水封瓶放于雙膝間

10.傷口引流管和腹腔引流管除導(dǎo)管固定牢固外，協(xié)助患者取舒適體位，觀察引流管周圍傷口情況，有無滲血滲液

各種導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案

（一）引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案

?如果發(fā)現(xiàn)引流管滑脫，立即協(xié)助患者保持合適體位，安慰患者。

?采取必要的緊急措施，敷蓋引流口處 ?通知值班醫(yī)生，觀察患者生命體征

?協(xié)助醫(yī)生，根據(jù)病情采取相應(yīng)的應(yīng)對措施，如：①立即更新置入引流管；②停止引流，處理局部傷口。?繼續(xù)觀察患者生命體征，觀察引流局部情況 ?做好護理記錄

（二）腦室引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案

?妥善固定腦室引流管，每班交接引流管的情況。

?密切觀察腦室引流管液的情況，并指導(dǎo)告知患者及家屬注意事項。

?一旦發(fā)生引流管滑脫，應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)患者保持平臥位，避免大副度活動，不可以自行將滑脫的導(dǎo)管送回。?安慰家屬，報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。?觀察生命體征，專科征狀。

?協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)措施；既重新置入引流管或終止引流管引流。

?作好護理記錄。

（三）胸腔閉式引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案

?妥善固定胸腔閉式引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。

?密切觀察胸腔閉式引流裝置各處的銜接情況及患者呼吸、呼吸音、生命體征和引流液的性狀及水柱的搏動。

?一旦閉式引流管滑脫，立即捏閉傷口，協(xié)助患者保持半臥位，不可活動。

?安慰患者及家屬，報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生。?觀察生命體征及專科癥狀。

?協(xié)助醫(yī)生采取相應(yīng)的措施，如終止引流或重新置入引流管。

?做好護理記錄。

（四）腹腔引流管滑脫應(yīng)急預(yù)案

?妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通暢情況并做好記錄。

?密切觀察腹腔引流部位的紗布的清潔情況及患者的周身狀況，生命體征，引流液的性狀及量。?發(fā)生引流管滑脫時，立即按壓傷口，協(xié)助患者保持半臥位，安慰患者及家屬。

?報告經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生，同時觀察患者的生命體征及專科癥狀。

?協(xié)助醫(yī)生根據(jù)病情采取應(yīng)對措施；如立即重新置入引流管，或停止引流，處理局部引流口。?做好護理記錄。

第四篇：導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案

導(dǎo)管滑脫應(yīng)急預(yù)案及流程

日期 主講人 地點 參加者

內(nèi)容一．1管道長短適宜，防止患者翻身及下床活動時扭曲、受壓或脫落。2搬運患者時，應(yīng)先放松床上固定，妥善固定于患者衣褲上，防止導(dǎo)管滑脫。

3護士加強巡視，保持管道通暢，若為引流管要保證其有效引吸并觀察引流液的色、質(zhì)、量。二.發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管滑脫立即根據(jù)不同管道采取不同措施： 1 出血：立即用無菌紗布按壓傷口，預(yù)防大出血； 2 T管：無菌紗布覆蓋傷口，匯報床位醫(yī)師； 氣管插管：連接處滑脫，消毒后重新連接；胸腔閉式引流（腹腔閉式引流）：立即夾閉引流管，消毒后重新連接； 4胃管、導(dǎo)尿管：匯報醫(yī)師，根據(jù)情況決定是否重置。5觀察病情，做好護理記錄； 6報告護士長，填寫不良事件報告單； 7尋找原因，加強固定；

8導(dǎo)管滑脫，立即通知醫(yī)生，安撫患者及家屬； 9交班分析原因、整改

第五篇：患者發(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案及處理流程

患者發(fā)生導(dǎo)管脫落的應(yīng)急預(yù)案及處理流程

【應(yīng)急預(yù)案】

1．妥善固定導(dǎo)管，避免脫落移位。

2．煩躁、麻醉復(fù)蘇病人應(yīng)有專人守護，并適當(dāng)約束病人，防止病人自行將導(dǎo)管抓脫。

3．翻身、轉(zhuǎn)運病人、活動時防止病人導(dǎo)管脫落。

4．清醒病人應(yīng)做好心理護理，講明導(dǎo)管的重要性，取得病人配合，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物。

5．發(fā)生氣管導(dǎo)管脫落時，立即行簡易呼吸囊呼吸支持；嚴(yán)密觀察病人血氧飽和度及有無紫紺，有舌根后墜時置病人于頭后仰位，托起下頜，配合醫(yī)師置管，妥善固定管道。

6．發(fā)生靜脈導(dǎo)管脫落時，立即用無菌紗布按壓局部同時觀察有無局部滲血。

7．發(fā)生胸腔引流管脫落時，立即用無菌敷料封閉引流口，協(xié)助醫(yī)生處理局部傷口，必要時協(xié)助醫(yī)生重新置管。8．發(fā)生其他導(dǎo)管脫落時，立即通知醫(yī)生處理，同時觀察有無局部滲血滲液、腹脹腹痛，惡心嘔吐，并協(xié)助醫(yī)生處理局部傷口，必要時協(xié)助醫(yī)生重新置管。

9．嚴(yán)密觀察患者病情，作好護理記錄。

10．再次向病人及家屬做好衛(wèi)生宣教，強調(diào)保護導(dǎo)管的重要性，取得配合。

【處理流程】

做好安全防范→采取補救措施，通知醫(yī)生→準(zhǔn)備用物，必要時重新置管→加強觀察，詳細(xì)做好記錄→再次宣教→上報