第一篇：呼吸機相關性肺炎的預防及措施

呼吸機相關性肺炎的預防及措施

臨床肺部感染嚴重性評分： VAP發(fā)生的相關因素：

1.口咽部及胃內容物的誤吸。在氣管導管的氣囊上方分泌物的堆積是誤吸物的來源并可引起VAP由于氣道的持續(xù)開放，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門，在氣管導管周圍淤積、下漏，引起隱匿性吸入，增加呼吸道吸入和感染機會。胃管的插入，消弱了食管對反流胃內容物的清除功能；鎮(zhèn)靜劑的使用也容易導致胃內容物反流和誤吸。健康人胃液PH＜2，基本處于無菌狀態(tài)。機械通氣患者易發(fā)生消化道出血和應激性潰瘍，當PH升高，＞4時，病原微生物則在胃內大量繁殖。

2.免疫功能降低。氣管切開及切管插管等人工建立，導致呼吸道防御機制受損、機體免疫力下降，細菌易進入呼吸道，其管道本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。

3.體位的影響。仰臥位易造成胃內容物流仰臥位時，即使是健康人誤吸都十分常見。有研究顯示仰臥位是機械通氣患者發(fā)VAP一個獨立的危險因素。平臥位及保持長時間平臥位是引起誤吸最危險的因素，發(fā)病率最高者為鼻飼且平臥位的患者。患者仰臥位增加了細菌吸入和下呼吸道定植的危險性。

4.呼吸機管路的污染。呼吸機管路是細菌寄居的重要場所，呼吸機管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的細菌庫，細菌常在此生長繁殖。冷凝液反流到霧化罐，可使?jié)窕暮鷼怏w吸至下呼吸道貨患者 移動體位時含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸管路的清潔消毒方法不當，易造成呼吸機管路污染與VAP發(fā)生之間的惡性循環(huán)。

5.病房空氣消毒不徹底。醫(yī)務人員不能嚴格按無菌技術操作,人員流動沒有限制,吸痰管、鼻胃管都可能成為感染源。

6.手污染。由于醫(yī)護人員的手傳播細菌而造成VAP約占30%，特別是機械通氣患者需不斷吸痰,醫(yī)務人員手上攜帶的病原菌可通過吸痰管直接進入下呼吸道引起VAP，尤其是多個患者吸痰如果不加以注意,易造成相互間的交叉感染。

VAP的預防措施：

1.ICU的管理。ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內空氣清新、濕潤,有條件的地方可實行層流凈化,室溫保持在22℃左右 ,相對濕度50%～60%。每月進行細菌學檢測,ICU空氣菌落 < 200cfu/ m3，物體表面 <5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應相對隔離。

2.提高醫(yī)護人員的防范意識 ,加強無菌操作。ICU 應嚴格限制人員流動 ,實行無陪護制度。進入ICU人員應更衣?lián)Q鞋 ,戴口罩和工作帽,嚴格遵守操作規(guī)程。洗手是預防VAP最簡單、最有效的措施 ,必須強化醫(yī)護人員在各項檢查和操作,前后采用“六部洗手法”認真洗手,減少手的帶菌率,防止患者間的交叉感染。醫(yī)護人員的手部、患者的皮膚以及ICU環(huán)境可能成為某些抗生素耐藥菌株的污染源,所以當直接接觸患者時應佩戴一次性手套 ,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部。

3.呼吸道管理

(1)氣管導管套囊的管理。導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固 ,同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管 ,減少VAP的發(fā)生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內氣量一般注入5ml左右 ,以輔助或控制呼吸時不漏氣,氣囊內壓力一般為2.7～4.0kPa。漏氣或充氣不夠均可致通氣不足,若套囊過度充氣,時間過長,氣管黏膜會出現(xiàn)缺血壞死,繼發(fā)感染。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門,到達氣管插管的上方 ,并聚集成一糊狀物,稱為“黏液糊”,是病原菌較好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物,減少經氣囊旁側流入肺部,再用聲門下吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物,阻止“黏液糊”的產生,減少誤吸,從而減少VAP的發(fā)生。

(2)呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物,使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置 ,應及時清除。在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應戴手套,之后更換手套并消毒手。有研究表明,呼吸機管路7d更換1次,能有效降低VAP的發(fā)生率,降低醫(yī)療費用。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水,用后終末消毒。

(3)機械通氣病人的細菌監(jiān)控。院內感染科的專職人員 , 定期對使用中的呼吸機管路系統(tǒng)各關鍵部位進行物體表面細菌監(jiān)測,掌握管路系統(tǒng)污染狀況及病原菌的變化。對患者的痰液進行細菌培養(yǎng),為臨床提供控制感染的可靠資料,有利于制定合理的預防治療方案。

(4)有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢 ,確保機械通氣效果的關鍵。在臨床實踐中 ,若聽到患者有痰鳴音、呼吸機顯示氣道壓力升高、患者咳嗽或呼吸窘迫、脈搏血氧飽和度突然下降時應立即吸痰。根據患者需要適時吸痰 ,可減少吸痰次數 ,從而減少對患者的機械性刺激 ,使機械通氣患者發(fā)生VAP的機會降低。每次吸痰時間不超過15s,吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧,并注意觀察生命體征。

(5)呼吸道濕化。加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋,易于咳出,氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道,肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高良好的氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細胞的生理功能,促進正常的纖毛運動,在一定程度上起到預防肺部感染的作用。

4.體位的護理

體位護理是臨床工作中一個重要組成部分。為有效預防VAP的發(fā)生,可將床頭抬高

30°～40°。在實際臨床護理工作中根據患者病情盡可能采取半臥位 ,以增加患者舒適度;有利于食物靠動力作用通過幽門進入小腸,減少胃內容物潴留;有利于胃內容物排空和食物消化,可有效減少或避免反流與誤吸。

5.營養(yǎng)及飲食的護理

加強營養(yǎng),提高免疫力,加強危重癥患者的營養(yǎng)支持治療,及時糾正水和電解質、酸堿失衡。應用各種免疫調節(jié)劑和免疫增強劑,加強心、肺慢性疾病的治療和康復。保護主要臟器的功能等均可能減少VAP的發(fā)生。在進行鼻飼時，宜選擇管腔小而不易阻塞的胃管 ,每次鼻飼前應先吸痰并取半臥位,檢查胃內有無潴留,如胃殘留物過多或腹部腸鳴音消失者應暫停鼻飼,鼻飼后30min內不宜翻身、叩背、吸痰等。若患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時,應警惕有無胃內容物反流誤吸。

6.口腔護理

口腔內細菌繁殖迅速 ,應保持清潔,以減少細菌數,防止其向下移行而發(fā)生VAP。有效的口腔清潔通過改變微生物在口腔中的接觸頻率,減少細菌數量來維持口腔的防御體系。口腔護理液的選擇主要依據口腔pH值,pH>時可選用2%～3%硼酸溶液;pH<7時可選用碳酸氫鈉溶液;pH中性時選用1%～3 %過氧化氫溶液或生理鹽水。一般不主張常規(guī)使用抗生素涂口腔,以防口腔內耐藥菌株的產生。

7.適時去除有創(chuàng)性裝置和器具

盡量縮短通氣時間,如有可能應盡早拔除氣管導管,減少細菌在生物膜內定殖,降低VAP的發(fā)生。

8.心理行為干預

按照現(xiàn)代護理觀念,創(chuàng)造安全舒適的治療環(huán)境,使患者處于一個和諧、被尊重的治療氛圍中是非常重要的。房間的設置、溫濕度、光線、聲音、床單位、呼叫器、各種管道、電極片等可對患者造成不良刺激,通過有效的護理手段消除或減輕這些不良刺激,有利于患者對環(huán)境的適應。有資料表明,81%的患者感覺不能說話是非常痛苦的。因此,建立新的護患溝通方式是十分必要的。護士應教會患者用手勢、表情或簡單的點頭、搖頭等表達問題,對有一定文化、手能活動的患者,書寫是一種十分有效的交流方法,能提供重要的病情信息。護理人員應及時識別和滿足患者的需求,并運用語言、文字、體語(如微笑的面容、關切的目光及輕柔的操作)向患者傳達信息,以增強患者治愈信心、增加對護理人員的信任,將患者的不良心理減至最輕。

綜上所述:VAP主要預防措施是最大限度控制和減少呼吸機的使用,合理應用抗生素,預防條件致病菌在鼻咽部、口腔定植。增加機體免疫力,嚴格洗手和無菌操作,降低感染環(huán)節(jié),增加宿主的廓清機制,切斷外源性傳播途徑,限制應激性潰瘍防控等，綜合性措施,可有效降低VAP的發(fā)生。

留置導尿管相關性感染的預防措施

留置導尿是目前治療排尿困難的主要手段。但在醫(yī)院尿路感染中與導管有關的菌尿癥可達37.3%～56.0%，是院內感染的主要危險因素。隨著留置導尿時間的延長，菌尿陽性率逐日增加，從第2日的11.1%上升至第10日的100%。因此留置導尿致尿路感染的預防措施如下。

1、嚴格掌握導尿指征、縮短留置尿管的時間。樹立插入尿管就會引起感染的觀念，不能用留置導尿解決尿失禁和記出入量的問題。對于尿失禁者應了解尿失禁原因，重視心理護理，耐心訓練患者排尿。不能自行排尿時，女性尿失禁患者用尿不濕，男性患者采用男性尿袋或加長塑料袋接尿。對已留置導尿的患者，注意訓練自主排尿功能，采用個體化放尿方法，根據患者尿意和膀胱充盈度來決定放尿時間，盡早恢復膀胱收縮功能，縮短留置導尿時間。

2、選擇合適的尿管，插入動作要輕柔 目前廣泛采用氣囊硅膠尿管，對粘膜刺激小，氣囊的內固定也避免了膠布外固定易污染及固定不牢的缺點。一般情況下每月更換1次。氣囊導尿管的頭部到氣囊的距離為4～6cm 再將氣囊完全送入膀胱，必須見尿后將尿管插入6cm以上，再慢慢往回拉，這樣氣囊才不會因插入過淺而損傷尿道。在確定氣囊完全送入膀胱時，根據患者情況一般注入10～20ml生理鹽水，方能防止尿管脫出和尿漏。

3、保持尿道口相對無菌，導尿前先用1:5000 的高錳酸鉀溶液沖洗會陰部，再用0.05%碘伏消毒尿道口兩遍，然后在嚴格無菌操作下進行導尿。留置導尿后，每天用0.05%碘伏或0.1%新潔爾滅消毒外陰及尿道口周圍2次，每次大便后及時清洗會陰及擦洗尿道口，保持尿道清潔無菌。

4、遵守操作規(guī)程，嚴格無菌操作進行尿管護理時，操作要認真，特別是固定導管的左手必須保持無菌，絕不能接觸消毒后的皮膚，保證見尿后再插入尿道的尿管絕對無菌。避免表皮細菌的帶入，造成尿道口內的感染。

5、保持引流尿液通暢，隨時注意觀察尿液顏色、尿量，注意避免尿管、引流管彎曲受壓，保持引流通暢。引流管和集尿袋的位置切忌高于膀胱，發(fā)生尿道口污染后，應進行早期 局部治療，防止細菌逆行感染。一般不主張進行膀胱沖洗，以保持導尿系統(tǒng)通暢及更好的密閉性。沖洗膀胱無防感染的作用，相反增加了感染的可能。

6、留置導尿管時間的選擇 隨著置管時間的延長，尿路感染發(fā)生率增加。留置時間與尿路感染發(fā)生成正相關關系。原因是長期導尿患者更換導尿管破壞了系統(tǒng)的密閉性，為細菌感 染提供了機會。因此如須長期留置導尿管的患者在正常飲食之外，24h飲水量應>300ml，以改善留置導尿所致的菌尿狀態(tài)。

7、拔管時間的選擇為預防拔管后病人出現(xiàn)尿潴留，對留置導尿病人拔管時間進行研究，結果提示膀胱充盈時拔管比空虛時拔管優(yōu)越，利于患者自行排尿的盡早恢復，可減少尿管的復插率，對預防院內泌尿系統(tǒng)感染有積極的意義。

總之，導尿是引起醫(yī)院尿路感染的直接因素。預防尿路感染的最好辦法是嚴格掌握導尿指征，盡量不插尿管。留置導尿后嚴格執(zhí)行無菌技術，進行尿管護理，盡量縮短留置導尿時間，合理使用抗生素，才能使留置導尿致尿路感染的發(fā)生率降至最低水平。

第二篇：呼吸機相關性肺炎的預防護理(會議簡要)

呼吸機相關性肺炎的原因及護理對策 重醫(yī)大附一院中心ICU 古滿平

呼吸機相關性肺炎指經氣管插管行機械通氣48小時后出現(xiàn)的 醫(yī)院獲得性肺炎,是機械通氣主要的并發(fā)癥 也包括拔管48小時內發(fā)生的肺部感染。

一、VAP的現(xiàn)狀：

據國外文獻報道,其發(fā)生率為15% ,死亡率38%;國內報道發(fā)生率高達43.1% ,死亡率為50% ～69%。

1.VAP的臨床診斷依據：機械通氣48 h以上,具備以下2項以上表現(xiàn),即診斷VAP。

⑴發(fā)熱：體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。

⑵外周血白細胞(WBC)>10.0×10/L或<4.0×10/L。

⑶膿性呼吸道分泌物,涂片見WBC每個低倍鏡視野大于25個,鱗狀上皮細胞每個低倍鏡視野小于10個,培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌。⑷胸片示肺部出現(xiàn)新的或進展性浸潤灶。

2.VAP的病原學

VAP常為多種病原菌的混合性感染。其中以革蘭陰性桿菌最多見,占82.3%，革蘭氏陽性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革蘭氏陰性桿菌中占首位的是銅綠假單胞菌且表現(xiàn)為多重耐藥性。

3.VAP發(fā)生的危險因素

⑴局部呼吸道與全身防御機制受損

氣管導管改變了機體的正常氣流通路,破壞了機體的自然防御機制,氣囊處積聚的分泌物及從氣囊的邊緣流入下呼吸道。氣管導管的摩擦和反復吸痰對氣管黏膜的損害,降低了機體防御作用。

⑵氣管導管的細菌生物被膜形成 氣管導管的細菌生物被膜是指吸附于氣管導管內表面并分泌表多糖、纖維蛋白、脂蛋白等形成黏液樣多糖蛋白復合物,將細菌聚集形成的微菌落包裹在內形成的膜樣物。機械通氣時氣管導管內的氣體及吸痰時吸痰管的機械碰撞均可導致細菌生物被膜移動,堆積或脫落,使這種含有大量細菌的生物被膜碎片向氣管內播散,這也是導致VAP 反復發(fā)生和難治的重要原因之一。

⑶胃腸道細菌移位 據國外學者報道,胃液pH與VAP發(fā)生率直接相關,pH<3.14者VAP發(fā)生率為40.16%,pH>5.10者VAP發(fā)生率為69.12%。老年人、營養(yǎng)不良、胃酸缺乏、腸梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重癥患者常給予H2受體阻斷劑以預防應激性潰瘍發(fā)生,卻導致胃液pH升高,胃腔定植菌明顯增加。長時間留置胃管,從而減弱食管下端括約肌功能,。鎮(zhèn)靜劑的使用、鼻飼時推注速度過快或間斷注入一次性量過多等增加胃食管反流和肺誤吸的機會。氣囊的管理：氣囊壓力不足增加誤吸的機會，將使VAP的風險增加4－6倍。

⑷機械通氣時間

國外有研究者通過研究得到——VAP的發(fā)生率與機械通氣的時間關系成正比關系。所以氣管插管或切開留置時間小于2周為宜,應積極創(chuàng)造條件,早日拔出氣管導管,并避免再次插管。

⑸機體免疫力下降 危重患者處于分解代謝過旺,有不同程度的營養(yǎng)不良,致使機體免疫力急劇下降,因而極易被細菌感染。

⑹呼吸機通氣管路的細菌污染

①、冷凝水處理不當：呼吸機管道及積水器內的冷凝水是細菌留置及繁殖的重要場所。呼吸機管道及積水器內細菌不能采用抗生素等措施進行滅菌，其易隨吸入氣流或污染的冷凝水流

1 入氣道，形成交叉感染。冷凝水處理不當，隨處倒掉等不好的習慣也造成交叉感染。②、呼吸機管路消毒不嚴：呼吸機管路的清潔、消毒方法不當, 電熱溫濕化器內加蒸餾水而非無菌水等是造成呼吸機管路污染的重要原因。由于經濟條件的限制,國內多采用化學消毒劑浸泡消毒呼吸機管路、電熱溫濕化器、霧化管道。目前消毒液濃度和消毒時間基本能保證,但消毒后是否用無菌水沖洗及存放的環(huán)境仍是二次污染的重要環(huán)節(jié)。

⑺醫(yī)務人員所致交叉感染 醫(yī)院人員帶菌率達70%,是醫(yī)院交叉感染的重要傳染源。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的傳播方式主要是通過醫(yī)護人員的手將病原菌從一個患者帶給另一個患者。洗手的依從性差、ICU布局不合理：床旁無洗手池；條件限制:無感應水龍頭、肥皂洗手、無擦手紙等是造成VAP發(fā)病的危險因素。⑻廣譜抗生素和激素的應用

（9）溫化濕化方法不當：目前臨床上溫濕化器多是單伺服加熱方式而不是雙伺服加熱方式。人為因素：關掉溫濕化器的開關使其處于關閉狀態(tài)，整個呼吸回路都沒有監(jiān)測吸入氣溫度。

（10）吸痰污染：開放式吸痰、一人吸痰、吸痰時將呼吸管道與人工氣道脫開、吸痰前人工氣道內注入濕化液、或持續(xù)滴入（泵入）濕化液但未加溫等等均是造成外源性污染的環(huán)節(jié)。增加VAP的發(fā)生。

二、VAP的預防護理：

對于VAP的預防護理，主要探討通過護士應用非藥物性預防措施對患者進行護理。具體的護理干預如下：

1、環(huán)境的消毒管理

ICU最好為層流潔凈病房，沒有層流設備的ICU，可采用循環(huán)風空氣消毒器消毒,保持室內空氣流通,保持室內溫度20～22℃,濕度50% ～60%;含氯消毒液濕抹地面、病床、床頭柜等。正確處理醫(yī)療垃圾、做好終末消毒。嚴格執(zhí)行探視制度，定期監(jiān)測病室的空氣培養(yǎng)菌落數。

2、做好手衛(wèi)生

床頭柜上備快速洗手消毒凝膠,提高臨床醫(yī)務人員洗手的依從性。盡量使用洗手液、流動水洗手法并用擦手紙。定期進行醫(yī)務人員手部細菌監(jiān)測等。

3、人工氣道的護理

（1）氣管切開后保持局部清潔干燥, 24h更換1次濕化瓶、吸痰負壓瓶及連接的外套管,消毒液做到每日更換和監(jiān)測。

（2）按需和有效吸痰：

①密閉式吸痰：在吸痰過程中保證了氣道的密閉性，會明顯降低含菌氣溶膠的吸入，并明顯減少操作者的污染機會。但是，密閉吸痰器管質較硬，操作中應注意動作要輕柔，避免損傷氣管黏膜造成出血。密閉式吸痰管為進口耗材，成本高于國產一次性吸痰管，影響了它的推廣使用。

②開放式吸痰：吸痰過稱中嚴格執(zhí)行無菌操作,防止脫機吸痰，配合翻身、拍背。（3）濕化方法：持續(xù)呼吸機濕化器濕化,嚴格按濕化器內加水線標志加入無菌蒸餾水;啟用呼吸機時同時打開濕化罐開關,調節(jié)濕潤閥,研究證實，最近的臨床研究以及臨床實踐表明，氣管插管病人氣道內氣體的最佳濕度水平是將氣體加溫到深層體溫，而且被水蒸氣飽和（37℃，相對濕度100%，絕對濕度44mg/L）。這個水平的溫度及濕度已被證明能保持分泌物的質量和最佳的粘液纖毛轉運狀態(tài)，從而減少了感染的潛在危險。

如果吸入的氣體濕度低于最佳濕度，分泌物的水分被蒸發(fā)而變行粘稠和難于吸出，增加感染的機會。

對于通過氣管插管建立人工氣道的患者，氣體在通過氣管插管時會被加溫，但塑料管道 阻止了粘膜中的水蒸氣補充到氣體當中。這樣相對濕度較低的氣體就被輸送到氣管插管末端。當粘膜纖毛轉運系統(tǒng)從下氣道轉運出來的分泌物到達氣管插管末端時，這些分泌物接觸到相對濕度低的氣體就會被脫水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果輸送到氣管插管的氣體已是體溫濕度的飽合濕度氣體(37℃、相對濕度100%)，則氣體通過氣管插管后，溫度和濕度無顯著變化。也就說明，體溫濕度的飽合濕度氣體能使分泌物保持良好的水化狀態(tài)，確保氣管插管通暢。因此，呼吸機治療過程中，輸送給患者的氣體最佳的溫度、濕度是37℃、相對濕度100%。

②美國呼吸病學會規(guī)定：禁止在吸痰前常規(guī)向人工氣道內注入生理鹽水,因可將將淤積的分泌物沖入肺內.增加感染機會。（4）呼吸道管理

①、應用可沖洗氣管導管，進行聲門下吸引，清除聲門下聚集的分泌物，減少誤吸，從而減少VAP的發(fā)生。

②、氣囊充氣適度：采用壓力表測壓及氣囊充氣技術（最小閉合技術）兩者相結合，尋找最適合個體的氣囊充氣壓力。

③呼吸機管路及其配件的消毒

A、呼吸機管道采用一次性或高壓低溫滅菌，每周更換1次。

B、霧化管道建議每天更換一套，不重復使用。

④、冷凝水的處理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸機環(huán)路的最低位,定時排空冷凝水,在進行一切操作時注意避免冷凝水倒流入氣道,傾倒冷凝水時應作為醫(yī)源性感染物處理,不能隨地倒掉，或采用專用收集器集中消毒處理以減少交叉感染。

⑤、呼吸機管路使用細菌過濾器：由于呼吸機內部不能消毒，建議在呼吸機管路進氣端使用細菌過濾器，但在使用過程中發(fā)現(xiàn)，呼氣端呼氣閥容易積水，內源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出現(xiàn)呼氣困難。簡易人工呼吸器前端使用細菌過濾器。⑷加強口腔護理 ①、口鼻咽腔沖洗：

②、導管固定：采用帶牙墊的氣管插管導管，或專用固定器，以便做口腔護理或口腔沖洗。③、選用特殊口腔護理液：減少口咽部定植菌、減少口腔感染。

⑸預防誤吸和反流

①、病人體位：床頭抬高30°～45°。將床頭抬高預防誤吸是降低呼吸機相關性肺炎發(fā)病率的重要預防措施。

②、管飼方式：持續(xù)滴入法鼻飼代替間斷法推注,有助于減少胃內壓和食管反流。可從20ml/h 開始逐漸增加至60 ml/h，100~150ml /h，養(yǎng)液的濃度也從低到高，讓病人逐漸適應。輸注營養(yǎng)液時，使用加溫器，讓營養(yǎng)液始終保持合適的溫度（注意加溫器的暴露,防燙傷。一次推注推注速度宜慢。同時可應用胃腸動力藥物，加快胃的排空。

③、監(jiān)測胃內儲留量：q4h監(jiān)測胃內儲留量,持續(xù)注入<150ml,間斷<100ml。⑹增加機體防御功能 ⑺早期撤機,縮短MV時間

早期采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫脫機。

VAP是一種較嚴重的醫(yī)院內感染,是MV的最主要并發(fā)癥之一。是導致患者住院日延長、治療費用增加及死亡的主要原因。通過臨床實踐,護理措施對減少VAP的發(fā)生起到了一定的作用，但是VAP的預防和治療是多因素作用，各種預防措施的綜合應用會減少VAP的發(fā)生率和死亡率。

第三篇：呼吸機相關性肺炎醫(yī)院感染控制措施1

呼吸機相關性肺炎醫(yī)院感染控制措施

呼吸機相關性肺炎（VAP）指開始機械通氣48h后出現(xiàn)的肺實質感染，是病人在氣管插管時不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細菌性肺炎。呼吸機相關性肺炎常見和高發(fā)于危重病人,一旦出現(xiàn),將造成脫機困難,住院時間延長,病死率增加。

一、發(fā)病因素

VAP細菌感染的主要因素有：

1、口腔、咽部定植細菌的吸入；

2、呼吸機回路霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進入終末細支氣管和肺泡；

3、機械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產生的分泌物有利于細菌的生長繁殖。同時胃腸內細菌通過嘔吐和誤吸逆行進入下呼吸道，引起細菌的定植和感染；

4、無菌操作不嚴，吸痰除因操作者把細菌經過手、導管帶入外，還因操作不當使氣管黏膜損傷而使細菌侵入；

5、ICU是一個特殊的環(huán)境，危重病人集中，基礎疾病嚴重，空間相對比較小，其發(fā)生感染的機會比普通病房高2～10倍，而耐藥菌的耐藥程度嚴重，如MRSA等耐藥菌僅見于ICU；

6、長期使用廣譜高效抗生素。抗生素是引起口咽部菌群失調，病原菌（特別是革蘭陰性桿菌和真菌）在口咽部定植增加的重要原因。

二、預防控制措施

1、洗手 ：醫(yī)護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。嚴格執(zhí)行洗手規(guī)則是預防VAP的基本措施。每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝水后均應有效地洗手；戴手套操作也要養(yǎng)成洗手的習慣,防止交叉感染.2、器械的消毒滅菌 ： 呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。呼吸器設備專人管理,定期對濕化瓶、簡易呼吸器、面罩等進行滅菌；定時更換和消毒呼吸機氣路導管,注意更換呼吸管道時間間隔>7d,過于頻繁的更換,會增加肺炎的危險；氣道通路中的冷凝水及時清除,防止倒流及誤吸；定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。3、病室管理：患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環(huán)境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發(fā)感染。病人安置在監(jiān)護病房，病室內溫濕度適宜，保持室內溫度在20℃～24℃，相對濕度在40％～60％。醫(yī)護人員進入病房應衣帽穿戴整齊；嚴格控制探視，家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染；保持ICU環(huán)境清潔,病房定時開窗通風，每日多功能空氣消毒機消毒2次，地面用0.2％ 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要嚴格床邊隔離，并應用密閉式氣管內吸痰技術。做好死亡、出院及轉科病人的終末消毒。

4、氣道管理：重視人工氣道的管理和無菌操作技術的培訓，特別是吸痰技能的訓練。其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發(fā)生的首要措施，做到抽吸無菌化，定時、有效地抽盡氣道內分泌物，保證氣道的通暢；同時也要加強氣道的濕化和局部抗生素的霧化吸入。有助于加強局部抗菌消炎、解痙和稀釋痰液的作用，對預防感染有一定的作用。、口咽部管理：氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理2次，并及時清理口腔分泌物。.6、控制胃內容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。在機械通氣患者中，胃內容物反流很常見。采取半臥位，是減少胃內容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。、提高機體免疫防御功能與生物制劑：全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發(fā)生肺炎的原因之一。加強重癥患者的營養(yǎng)支持、積極維持內環(huán)境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。

8、加強病原菌的監(jiān)測，針對性的選用抗生素。根據藥物敏感試驗合理的選擇抗生素，多種抗生素聯(lián)合用藥時，超過一周，特別容易并發(fā)真菌感染，應加強對痰液及大小便的真菌監(jiān)測，防止全身真菌感染。、加強感染控制教育：加強組織管理，質檢小組和院感小組發(fā)揮主觀能動性，加強責任心，經常督促檢查制度落實情況，對存在的問題及時提出整改措施。

第四篇：預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿管相關性感染制度

預防呼吸機相關性肺炎、導管相關性血行感染、留置導尿管相關性感染制度 1.一般性措施，包括嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度和呼吸機及其附屬品消毒制度，手部清 潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護理，深靜脈導管處更換貼膜，會陰部清洗，避免長時間留置靜脈導管和尿管等。

2.留置深靜脈導管：置管時遵守最大限度的無菌操作要求，包括戴口罩、帽子、鋪設大無菌單、無菌手術衣、戴無菌手套前洗手或酒精擦手。權衡利弊后選擇合適的穿刺點，成人盡可能選擇鎖骨下靜脈。建議2％洗必泰消毒穿刺點皮膚。更換穿刺點敷料的間隔時間，建議無菌紗布為2d，專用貼膜可達7d，但敷料出現(xiàn)潮濕、松動、沾污時應更換。對無菌操作不嚴的緊急置管,應在48h內更換導管，選擇另一穿刺點。懷疑導管相關感染時，應考慮拔除導管，但不要為預防感染而定期更換導管。由經過培訓且經驗豐富的人員負責留置導管的日常護理。每天評估能否拔除導管。

3.留置導尿：盡量避免不必要的留置導尿。插管時應嚴格無菌操作，動作輕柔，減少粘膜損傷。對留置導尿病人，采用密閉式引流系統(tǒng)。不主張使用含消毒劑或抗菌藥物的生理鹽水進行膀胱沖洗或灌注來預防泌尿道感染。懸垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系統(tǒng)的完整性，不要輕易打開導尿管與集尿袋的接口。保持尿道口清潔，日常用肥皂和水保持清潔即可，但大便失禁的病人清潔以后還需消毒。每天評估能否拔除導尿管。

4.對于機械通氣患者，預防應激性潰瘍，避免胃過度擴張，避免長時間留置經鼻 胃管，應用教習的營養(yǎng)管路和空腸營養(yǎng)。

5.保持患者半臥位（30度-40度），按時翻身、拍背。

6.避免經鼻氣管插管，維持合適的新昂壓力和持續(xù)聲門下吸引。

7.定期的呼吸機設備的清潔，避免不必要頻繁更換呼吸機管路，避免過度鎮(zhèn)靜,每日間斷喚醒，減少機械通氣時間和盡早脫機。

8.盡早腸內營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)、免疫狀態(tài)，維持患者血糖穩(wěn)定。

第五篇：醫(yī)療質量持續(xù)改進-呼吸機相關性肺炎PDCA

2010年7-12月份呼吸機相關性肺炎（VAP）監(jiān)測的

總結、分析與持續(xù)改進

一、7-12月份呼吸機相關性肺炎監(jiān)測的總結

7-12月份ICU共收住205病人，病人總住院1270天，其中使用呼吸機658天，發(fā)生呼吸機相關性肺炎（VAP）9例，千導管VAP發(fā)生率為13.68‰，9例VAP患者中車禍致重度顱腦損傷6人（3例行開顱手術），腦出血2例（均為保守治療），慢阻肺1例；VAP發(fā)生時距人工氣道建立時間小于3天的2例，5-10天的5例，大于10天2例；9例VAP患者中僅有1例好轉，4例死亡，2例放棄治療自動出院，死亡率44%。總體7-12月份的VAP的發(fā)生率較1-6月份有所上升（1-6月份收住215位病人，使用呼吸機天數551天，發(fā)生VAP5例，千導管VAP發(fā)生率為9.07‰）。VAP的發(fā)生時間主要集中在人工氣道建立后5-10天（56%）。

二、VAP發(fā)生率上升的原因分析與思考

7-12月份總病人數雖較1-6月份減少，但病人總住院天數及呼吸機使用天數均較1-6月份有所增加（分別為1270:1063天及658:551天），平均住ICU天數及呼吸機使用率均較前明顯增加（分別為6.20天：4.94天和64.07%：51.83%），而同期有經驗的醫(yī)護人員沒有得到相應的增加。

嚴重顱腦病變、長期昏迷的患者是VAP的高發(fā)人群，占VAP總數的88.89%。部分護理人員對VAP的認識不足，床頭抬高不達標、呼吸機管路積水現(xiàn)象較普遍，氣管導管氣囊壓力過低、氣道分泌物清除不及時現(xiàn)象亦時有發(fā)生。

部分呼吸機濕化器故障解決不及時（主要是2臺“840”呼吸機）。

三、持續(xù)改進

1、加強醫(yī)護人員的培訓，特別是對新進人員的培訓，增強醫(yī)護人員對VAP的認識。

2、建立定期和突擊檢查相結合的巡查方式，嚴格做到床頭抬高30-45度、呼吸機管路無積水、及時吸痰引流、保持氣囊壓力充足；勤翻身、拍背。必要時建立經濟上的獎懲措施。

3、對存在故障的設備及時請相關職能科室維修、更換。

4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，嚴格遵守無菌操作規(guī)程，嚴格落實各項消毒隔離措施。

5、每日監(jiān)測人工氣道患者的體溫、肺部體征、血氣分析、血常規(guī)、C反應蛋白及呼吸機參數的變化，定期監(jiān)測前降鈣素、痰菌、肺部影像學情況；每日評估使用呼吸機的必要性。

6、合理使用抗生素，防止耐藥菌的產生。