第一篇：淺談口腔醫院的醫院感染

淺談口腔醫院的醫院感染

醫院感染：又稱院內感染或醫院獲得性感染，指在醫院發生的感染。研究表明：

●成年人口腔中寄局的細菌居全身各部位之首

●口腔醫院感染控制得好壞不僅與患者而且與醫護人員的身體健康息息相關 醫院感染具備的三個條件：※傳染源

※傳播途徑

※易感人群

切斷傳播途徑——感染控制的關鍵環節 口腔醫院感染的傳播途徑：空氣飛沫、水道系統、接觸傳播

一、空氣、飛沫傳播

口腔處置過程中使用的水氣槍、潔牙機、高速渦輪手機都產生大量的氣霧和飛沫將患者口腔內細菌播散到空氣中。

高速手機產生的氣霧在1分鐘內散發的細菌約為1000cfu。95%微粒直徑≤5um。

≤5um帶有病原體微生物的微粒，通過空氣流動導致疾病傳播;≤5um的微粒可以直接進入氣道并穿過支氣管進入肺泡;≥ 5um帶有病原微生物的飛沫核，在空氣中短距離移動到易感人群的口、鼻粘膜或眼結膜等導致傳播

防護措施——1.有效通風

研究證明：利用通風換氣及自然界中的光、電、聲、射線、臭氧和一些有些殺菌作用的氣體化合物，使診室空氣中的各種微生物僅短暫停留，而不能生長繁殖，從而保持室內空氣清潔

2.層流裝置3.空氣凈化器

4.物理隔斷

獨立診室或屏風遮擋

5.個人屏障保護

實施標準防護：工作服、口罩、帽子、手套、眼罩等

6.漱口

減少患者口腔中細菌的含量：在治療前，用清水、洗必泰、3%雙氧水、呋喃西林等液體漱口，可以沖走唾液和粘附于粘膜上得細菌，減少患者口腔中積聚的細菌量

7.橡皮障

提倡使用橡皮障,橡皮障隔離法可以大大降低口腔內微生物對環境的污染 8.強吸

※提倡使用強吸,強吸吸引氣霧和唾液，減少對診療環境的污染

現狀：1.開窗通風（形成對流）半小時。2.標準預防。3.診療前漱口。4.強吸的使用。

二、水傳播

牙科水道水污染

手機的回吸污染牙科水道及儲水箱,牙科水道及儲水箱是相對封閉性系統，間歇使用，水流處于靜止狀態時間長，易致細菌粘附、繁殖

預防措施——1.按要求用水: ※頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療需用無菌水※沖洗口腔粘膜、牙體預備、超聲時要求達到飲用水標準

2.管道沖洗: 每天接診第一名患者前沖洗管道2~3分鐘。手機每次使用后（即兩名患者之間），踩腳踏控制板沖洗水路30秒，減少手機回吸污染。建議使用防回吸手機或使用防回吸裝置。

2.1每日班前的水路無菌處理:從口腔綜合治療臺上摘下水瓶，注滿蒸餾水后裝回口腔綜合治療臺，踩腳踏控制板，分別沖洗各連接管（高低速手機與三用槍、超聲波潔牙機）至少30S。然后安裝手機、三用槍工作尖或超聲波潔牙手柄，踩腳踏控制板，再次沖洗30S。

2.2患者間的水路無菌處理:患者治療后，在摘下手機、三用槍工作尖和超聲波潔牙手柄之前，踩腳踏控制板各沖洗30S。接診新患者：安裝手機、三用槍工作尖或超聲波潔牙手柄之后，踩腳踏控制板各沖洗30S。

2.3每日終末水路無菌處理:從口腔綜合治療臺上摘下所有手機、三用槍工作尖和超聲波潔牙手柄，沖洗各連接水管2min，倒掉余水，繼續踩腳踏控制板排出水分，直至各連接水管排出空氣為止，保持整個水路清潔干燥過夜，既抑制細菌的生長和繁殖，亦有利于水路的保養，延長口腔綜合治療臺的使用期.“處理”是指通過清除或殺滅微生物的方法，預防由細菌引起的對生命組織或無菌材料的污染。

“水路”包括口腔綜合治療臺上的供水瓶及其與三用槍、高低速手機、超聲波潔牙機的連接水管。消毒前摘下所有手機，包括高速手機的光纖部分和低速手機的馬達部分；三用槍，如果工作頭不能取下，摘下工作尖和超聲波潔牙手柄。

★ 每張口腔綜合治療臺的水路每周至少需進行一次徹底的無菌處理。完成上述“每日終末消毒”的操作后，摘下水瓶，注入含有效氯500mg/L消毒液至少500mL（消毒液現用現配），反復搖動水瓶至少5s后（消毒水瓶）將水瓶安裝；口腔綜合治療臺上，踩腳踏控制板，分別沖洗各相連水管至少30s，關掉電源，等待10~30min。

3.水路消毒

部分牙科綜合治療臺配有水路消毒系統；儲水瓶定期清潔、消毒

4.及時清污

手機尾管末端或操作臺下端接油杯；吸唾管末端過濾網、過濾盒；痰盂下方水罐

現狀：1.診療前后的空踩30S。2.帶水瓶的治療椅做到每周一次消毒處理。3.及時清污。

三、接觸傳播

醫護人員的手傳播造成的交叉感染；病人口腔內濺出的血液、病原體飛落到周圍物體表面；細菌在不同環境下生存時間不同，在日常工作中，無法預知牙科器械、物體表面細菌的生命力，最安全的方法就是：—凡是接觸唾液、血液或其他潛在傳染物的物品都視為細菌存在。

預防措施——1.洗手

★習慣很重要，洗手用品、流動水、水龍頭非接觸式開關、手干燥、手消毒劑

2.戴手套

3.隔離技術

使用一次性紙巾、避污紙，用后即棄；戴塑料薄膜手套，用后即棄

4.屏障保護

美國CDC感染控制規定：易被飛沫污染或與醫、護人員的手接觸的區域，如：牙椅的燈柄、操作臺、診椅開關、椅邊電話、筆、電話、抽屜把手等，為臨床接觸面，應有屏障（防污膜）保護。特別是那些有紋理、旋鈕的表面或其他不易清洗的物品，例如：燈柄、三用槍手柄、電器開關等最好選用屏障保護。美國CDC感染控制規定:每個患者之間都要更換。沒有屏障(防污膜)保護，每個患者之間都進行清潔與消毒。

常規保護的區域：牙椅頂部、牙椅的操作面板、牙椅調控面板、光敏燈、燈柄、燈開關、抽屜把手、銀汞混合器和其他自動混合裝置開關、排水管道的調節鈕、三用槍手柄、操作者和助手的椅子調節器

選擇合適的屏障保護裝置，安裝在易被污染區域。防污膜。

屏障保護裝置拆除：治療結束后，摘手套前，拆除保護屏障注意：手套和保護膜的污染面切勿觸及被保護區摘下手套，清洗并烘干（擦干）雙手，然后為下一個治療病人安裝新的保護屏障。

《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》要求：牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

5.清潔與消毒

每個患者治療結束后，每天治療的開始與結束進行清潔與消毒。醫生工作臺每天至少清潔一次。處理物體表面污染的兩種方法：有效利用屏障，每個患者之間都進行清潔與消毒。每種方法都有優缺點，但美國多數牙科診所都選用了兩種作法相結合方式。

6.避免銳器傷

使用間隙保持車針向下；蓋回針帽（單手蓋帽）；用針持取針頭；用鑷子分揀銳器，放入銳器盒；切勿用手直接拿取。

（1）高危器械 接觸病人傷口、血液、破損粘膜、用于侵入性治療或介入無菌組織的各類器械為高危性器械。如種植、拔牙、根管治療、牙周治療器械等屬高危器械。高危器械應高溫、高壓滅菌，保證使用前安全無菌。

（2）中危器械 中危器械接觸唾液、粘膜或者不完整的皮膚組織，傳播危險性相對低。如塑料柄刷子、開口器、銀汞輸送槍等。中危器械要求消毒或滅菌處理。盡量采取高溫、高壓方法滅菌。若不能耐受高溫的，則可采用環氧乙烷、等離子低溫滅菌、化學浸泡等方法進行消毒、滅菌。化學浸泡應選擇高效消毒滅菌劑消毒、滅菌。

（3）低危器械 低危器械引起傳播感染的可能性很小，只與皮膚表面接觸的器械為低危器械。低危險器械使用后，用中效或低效消毒劑清潔處理即可。職業暴露——應對

★局部處理：若被污染的器械刺傷，立即用肥皂液和流動水清洗被污染的皮膚，同時在傷口周圍輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，禁止進行傷口表面的直接重力擠壓。并用75%酒精或者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口

血液、體液濺入眼睛內時，立即用生理鹽水反復沖洗，嚴重情況下要找專科醫生進行處理

第二篇：口腔醫院感染控制與管理

北京大學口腔醫院 李秀娥

寫在課前的話

醫院感染又稱院內感染，或醫院獲得性感染，是指在醫院發生的感染。近幾年醫院感染的相關事件陸續發生，2005年某醫院因院感的原因造成10名白內障患者感染了綠膿桿菌，致使9名患者眼球摘除，1名患者行玻璃體切割；2008年某醫院，因院感的原因，致使9名嬰兒發生醫院內感染，其中8名嬰兒死亡。本文主要介紹口腔醫院感染傳播的途徑的預防措施。

一、醫院感染的概述

（一）醫院感染控制

有學者 研究表明：成年人口腔中寄居的細菌居全身各部位之首；口腔醫院感染控制的好壞不僅與患者而且與醫護人員的身體健康息息相關，因此醫院感染需要引起我們的重視。

（二）醫院感染具備三個條件

醫院感染具備三個條件，第一是傳染源，第二是傳播途徑，第三是易感人群。傳染源和易感人群這兩個環節在臨床上比較難控制，比如乙肝患者，我們不能拒絕給他治療。另外在治療的患者當中也很難區別哪個患者的抵抗力或免疫力更高，哪個患者抵抗力或免疫力很低，這說明易感人群很難控制。所以只有傳播途徑是控制的關鍵環節，切斷傳播途徑，感染控制才能得到相應的控制。

二、口腔醫院感染的傳播途徑

口腔醫院感染傳播的途徑主要有三條,第一是空氣飛沫的傳播,第二是水道系統，第三是接觸的傳播。

(一)空氣、飛沫傳播 1.空氣飛沫是重要的傳播媒介

口腔處置過程中使用的水氣槍、潔牙機、高速渦輪手機都產生大量的氣霧和飛沫將患者口腔內細菌播散到空氣中。高速手機產生的氣霧在 1 分鐘內散發的細菌約為 1000cfu，其中 95% 的 微粒直徑≤ 5 μm。≤ 5μm 帶有病原體微生物的微粒 , 通過空氣流動導致疾病傳播；≤ 5μm 的微粒可以直接進入氣道并穿過支氣管進入肺泡。≥ 5μm 帶有病原微生物的飛沫核，在空氣中短距離移動到易感人群的口、鼻黏膜或眼結膜等導致傳播。所以說空氣飛沫是重要的傳播媒介。

2.防護措施

如何預防或減少飛沫疾病的傳播呢？第一，應該采取有效的通風，有學者研究表明利用通風換氣及自然界中的光、電、聲、射線、臭氧和一些有殺菌作用的氣體化合物，使診室空氣中的各種微生物僅短暫停留，而不能生長繁殖，從而保持室內空氣清潔。第二，配備相應的設備同樣起到 通風換氣及凈化空氣的作用，如層流裝置和空氣凈化器。第三，采取物理隔斷的措施，比如設立獨立的診室或用屏風遮擋，各診椅間形成獨立的空間，從而阻斷飛沫的傳播。

第四，個人屏障保護，在治療過程中要實施標準防護，要穿隔離衣、戴口罩、帽子、手套、眼罩等。標準預防是指針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施包括手衛生、根據預期可能的暴露選用手套隔離衣口罩、護目鏡、或防護面屏，以及安全注射，也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。第五，漱口，減少患者口腔中細菌的含量：在治療前，用清水、洗必泰、3% 雙氧水、呋喃西林等液體漱口，可以沖走唾液和粘附于黏膜上的細菌，減少患者口腔中寄居的細菌量。第六,提倡使用橡皮障，橡皮障隔離可以大大的降低口腔內微生物對環境的污染。第七,提倡使用強吸，強吸吸引氣霧和唾液，減少對診療環境的污染。

（二）水傳播 1.牙科水道水污染

有學者研究：目前牙科水道污染現象比較明顯，為什么會造成牙科水道的污染呢？在治療結束的一剎那，手機產生的負壓會回吸，從而污染牙科水道及出水箱，牙科水道及出水箱是相對密閉的系統，間歇使用，所以水處于靜止狀態的時間比較長，容易導致細菌的粘附和繁殖。

2.牙科水道系統細菌污染情況

積液清對牙科水道的細菌污染情況的調查研究顯示，如圖一所示，出水箱和牙科水道有五個標本，出水箱和牙科水道都明顯高于自來水。

圖一為：金愛瓊，牙科水道細菌污染狀況的調查研究

3.預防措施

在治療的過程中，（1）按要求使用水。頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療需用無菌水 ； 沖洗口腔黏膜、牙體預備、超聲時要求達到飲用水標準。飲用水的標準要求細菌的含量 ≤ 100 cfu。（2）管道沖洗，每天接診第一名患者前沖洗管道 2 ～ 3 分鐘，這樣可以把有污染的、細菌含量多的水，沖洗掉，減少污染； 手機每次使用后（即兩名患者之間），踩腳踏控制板沖洗水路 30 秒，減少手機回吸污染 ；有條件的情況下 建議使用防回吸手機或使用防回吸裝置。（3）水路消毒，部分牙科綜合治療臺配有水路消毒系統可行水路消毒。將手機尾管插入消毒插孔內，用專用消毒液，通過水循環進行消毒。儲水瓶定期用消毒液清洗、消毒。（4）及時清污。如對于 吸唾管末端過濾網和過濾盒、手機尾管末端或操作臺下端接油杯、痰盂下方水罐，需要定期的清洗。

關于預防牙科水道水污染的說法不正確的是：

A.每天接診第一名患者前

沖洗管道2～3分鐘 B.部分牙科綜合治療臺配有水路消毒系統可行水路消毒

C.痰盂下方水罐，需要定

期的清洗

D.沖洗口腔黏膜、牙體預

備、超聲時需用無菌水

正確答案：D

解析：頜面外科渦輪機拔牙、種植牙等治療需用無菌水；沖洗口腔黏膜、牙體預備、超聲時要求達到飲用水標準。

牙科水道水污染的預防措施有那些？

（三）接觸傳播 1.接觸傳播的定義

口腔中接觸傳播是最常見的，在診療操作過程中，細菌可能被污染了的醫護人員的手傳播到器械、病歷、醫護人員以及病人的口、鼻、眼睛等，造成交叉感染；為患者進行治療時口內濺出的血液、病原體飛沫落到周圍物體表面 也是一個污染源。細菌在不同的環境下生存時間不同，如肺結核的分支桿菌能生存數周，而單純皰疹病毒在數分鐘內就會死亡。在日常工作中，無法預知牙科器械、物體表面細菌的生命力，最安全的方法就是：凡是接觸唾液、血液或其它潛在傳染物的物品都視為有細菌存在。

2.預防措施

切斷傳播途徑的首要措施是 洗手或手消毒劑消毒手。洗手的指征是，接觸病人前后、無菌操作前后、穿脫隔離衣的前后、處理污物后、診治每個病人之間、進衛生間前后、下班前，必須洗手。洗手需要的用品，第一要求用流動水洗手；第二水龍頭要求采用非手觸式的開關；第三提供擦手紙或干手器；第四配備洗手液或手消毒劑。具體的方法和步驟：第一步將消毒液或洗手液倒入手心當中，然后手掌心擦手掌心；第二步手指交叉掌心擦掌心；第三步手指交叉掌心擦手背，然后兩手互換；第四步雙手互握，互擦指背；第五直接摩擦掌心，然后兩手互換；第六拇指在掌中央轉動，然后兩手互換。

第二個預防措施更換手套，處置每位患者應戴一付新手套，用后立即脫去并洗手，帶手套并不能替代洗手；切忌帶著手套寫病歷、打電話、開開關、觸摸電腦等公共區域。第三個預防措施 采用隔離技術：使用一次性紙巾、避污紙等取物，用后即棄。

第三個預防措施屏障保護，美國 CDC 感染控制規定： 易被飛沫污染或與醫、護人員的手接觸的區域。如：牙椅的燈柄、操作臺、診椅開關、椅邊電腦、筆、電話、抽屜把手等，為臨床接觸面，應有屏障（防污膜）保護。特別是那些有紋理、旋紐的表面或其它不易清洗的物品，例如：燈柄、三用槍手柄、電器開關等最好選用屏障保護。每個患者之間都要更換，沒有屏障（防污膜）保護，每個患者之間都進行清潔與消毒。常規的保護的區域：牙椅頂部、牙椅調控按鈕、燈柄、燈開關、排水管道的調節紐、三用槍手柄、牙椅的操作面板、光敏燈把手、銀汞混合器和其它自動混合裝置開關、抽屜把手、操作者和助手的椅子調節。選擇合適的屏障保護裝置，安裝在易被污染區域。治療結束后，屏障保護裝置要進行拆除，一定帶手套拆除，拆除保護屏障時需要注意：手套和保護膜的污染面，一定不能觸及被保護的區域。另外，摘下手套，清洗并烘干（擦干）雙手，然后為下一個治療病人安裝新的保護屏障。

第三個預防措施清潔與消毒，《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》有要求：對于牙科綜合治療臺及其配套的設施應該每日清潔消毒，如果遇到污染要及時清潔和消毒。消毒的時間一般選擇每個治療結束后，每個患者治療結束后，每天治療的開始和結束，都要進行清潔和消毒，對醫生的工作臺要求每天至少清潔一次。消毒劑選擇要求 ： 應選用對器械腐蝕性低、對人體安全性較高、對 HIV 和 HBV 有效的消毒劑。感染危險很低的常規區域面：地板、墻和水池等應用去垢劑、水進行清潔即可。處理物體表面污染的兩種方法：有效利用屏障保護和每個患者之間都進行清潔與消毒。每種方法都有優缺點，但美國多數牙科診所都選用了兩種作法相結合方式。

三、發生銳器傷的環節

在治療的過程中我們很容易被銳器損傷。如 傳遞銳器時、使用銳器時、消毒處理銳器時 和 組裝和拆卸銳器時。

（一）預防措施

一，避免銳器的損傷。在治療的過程中要養成一個好的習慣。比如渦輪機帶著一個鉆針，車針朝上很容易被劃傷，把車針朝下就不容易劃傷工作人員（如圖二所示）。

圖二為： 使用間隙保持車針向

下

治療盤里有各種車針和銼，在工作中很容易扎傷手，所以我們推薦使用清潔臺，把各種銼按照使用的順序放在清潔臺上。我們在套回針套帽時一定不能用手去套，可以把帽放在操作臺上 , 用一只手去挑這個帽，也可以用持針器、止血鉗等器械協助來放、來安裝。取下針頭、刀片等銳器需用器械夾持，切勿用手。二，垃圾的分類。因為垃圾中有非常多的銳利器械，銳利器械要放入銳器盒內，分揀時要用鑷子放入，切勿用手直接拿取。

（二）職業暴露

在治療的過程中不小心被污染的器械刺傷怎么辦？我們需要用肥皂液和流動水進行清洗，同時在傷口的周圍輕輕的擠壓，盡可能把損傷處的血液擠出來，但是禁止在傷口的表面直接重力擠壓，這樣會使污染的血液擴散，所以在擠壓時需要注意方法，擠壓和清洗完畢后要用 75% 的酒精（最好用 0.5% 的碘伏）進行消毒，并包扎傷口。血液、體液迸濺入眼睛內時，立即生理鹽水反復沖洗 ； 嚴重情況下要找專科醫生進行處理。去污處理同時還需要留取標本，如果萬一是 HIV、HBV 陽性者，我們要上報并按照情況進行暴露后的預防治療，并且要跟蹤監測，還需要上報醫院的感染辦公室進行登記填表，便于追蹤回訪。總之我們需要嚴格執行操作常規和消毒隔離制度，來規范我們的操作行為，隨時遵從全面性的防護措施來保護自己，保護病人。我們需要建立完善的制度，比如職業防護的教育制度，職業安全技術的培訓制度，職業暴露后的 登記 上報制度，損傷后處理流程常規等。

在治療的過程中不小心被污染的器械刺傷怎么辦？

（三）如何更好的預防醫院控制感染？

我們最需要轉變觀念，我們要“要我控制感染”，做到“我要控制感染”，被動結束感染的控制，轉變為主動參與感染的控制。感染的危險情形，隨時隨地存在，充實隔離防護的知識變理論為實踐，探討、推廣合理的方法。充分發揮護理人員的作用，加強護士對本科室存在的感染危險和感染情形的認識，充實隔離防護知識，變理論為實踐。

在護理實踐中，護理人員是預防和控制感染的重要組成部分。院感工作 任重而道遠，為了我們、我們的子孫后代、我們全人類的健康，從我做起，從大家做起，重視院感！做好院感控制！

第三篇：口腔醫院醫院管理委員會

xxxxxxxx［3號］

醫院各科室：

為切實規范診療行為，進一步加強醫院管理，不斷提高醫療質量，確保醫療安全，維護人民群眾的健康權益，經我院院務會會議決定，成立醫院各管理委員會，現將各管委會人員名單下發，請各管委會遵照文件認真落實執行。

Xxxxxxxx 2017年3月1日

管理委員會資料管理規范要求

各管理委員會辦公室主任要認真履行工作職責和管理職能。每的管理工作運行情況必須建立一套完整的工作資料，資料卷宗目錄要求規范如下：

1.委員會成員花名冊。2.委員會各級各類人員職責。3.委員會管理工作任務。4.委員會工作制度。

5.委員會工作規劃及實施方案。

6.委員會工作計劃及實施方案、專項工作方案或計劃。7.委員會管理工作流程圖、職責樹狀圖。

8.委員會各種大事記錄、活動（督導檢查通報、情況反饋、整改等）記錄、會議記錄、工作簡報、圖片資料。

9.委員會質量管理方案、質量指標、質量檢查考評標準。10.委員會質量管理與持續改進管理資料。

11.委員會職責范圍內各種報表、統計指標、分析報告。12.委員會工作階段小結，工作.1

委員會例會制度

1.各管理委員會會議是商討科學化、規范化、標準化管理，質量控制及考評的管理例會。

2.例會成員由各管理委員會成員組成，會議日期由該委員會辦公室人員擬定，交副主任審核后報主任批準。

3.臨時性召開的委員會由辦公室做好安排，安排情況及時報副主任審閱，明確會議召開時間內容。

4.會前做好議事內容安排，討論主題突出，議事主題提前發通知至各委員會成員，做好發言議事準備。

5.會議討論內容由辦公室人員或副主任負責詳細記錄，會后分條款整理后相應事宜報副主任或主任審查后組織執行。

6.會后所安排相關工作落實情況，辦公室應分項目實施督導，認真落實形成決議后應執行的項目。

7.各委員會成員應認真履行自己的工作職責，工作任務，積極參會，遵守會議紀律，執行會議決議。

8.各委員會成員除認真履職外，應做好管理工作表率作用，既是管理者，又是執行者。

委員會議事規則

1.醫院各質量與安全管理組織的主要工作任務是負責醫院的質量與安全管理，制定和貫徹落實各項質量與安全管理制度，并不斷進步與完善。

2.討論切實可行的質量與安全管理工作計劃，工作流程及具體實施方案。3.對質量與安全管理工作情況，定期向院領導提出合理意見和建議。

4.討論質量與安全管理實施和持續改進方案，建立完善的質量與安全考評體系（檢查、考核、評價、反饋、監督及持續改進措施）

5.各質量與安全管理組織定期由主任委員或副主任委員召集會議，做好會議及工作記錄。

6.議事前對需要討論的問題，必須做好充分準備，擬訂解決措施和方法，未列入議題的事會上不做談論。

7.對質量與安全管理需完善的制度及各種規范，要經過調查研究、科學論證、書面匯總、提出方案等程序，以增強決策的科學性。當出現意見分歧時，可復議或請領導及上級決定。

8.議事時參會委員要準時到場，遵守會議紀律，嚴格保密紀律，及時執行決議。9.對決議的執行要有實施方案、有檢查、有整改、有總結。

一、醫院質量與安全管理委員會

（一）組織機構 主

任：xxxx 副主任：xxxxx 委

員：xxxxx

（二）醫院質量與安全管理委員會下設辦公室，作為委員會的辦事機構，負責日常工作。辦公室設在醫務科。

（三）工作制度

1.在院長領導下，進行日常醫療質量與安全管理工作，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供信息服務。

2.組織制定醫療質量與安全管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，督促檢查計劃的執行與落實。

3.廣泛開展醫療質量與安全管理方面的宣傳教育，組織群眾性的醫療質量與安全管理活動。

4.負責組織和實施醫療質量與安全方面的檢查、評價、考核，對其存在的問題進行反饋，提出改進措施。

5.醫療質量與安全管理委員會每季度開會一次，通報季度質量與安全管理信息，研究醫療質量與安全管理工作。

6.組織疑難病例、重大或罕見疾病（手術）、糾紛病案的討論。7.組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

8.對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。

9.參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

10.每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。

11.醫療質量與安全管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

（四）工作職責

1.在院長和分管院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量與安全管理，對醫院醫療質量與安全進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。

2.負責制定和完善全院醫療質量與安全管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量與安全標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范，指導科室開展醫療質量管理工作，促進醫療安全。

3.開展醫療質量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質量與安全培訓會，共同提高醫療質量管理水平。

4.定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

5.對醫療質量管理的發展趨勢進行前瞻性研究，探索更為嚴謹、更為科學的醫療質量評價方法。

6.醫療質量管理委員會根據實際情況每季度開一次會議。7.定期向醫院質量與安全管理委員會進行工作匯報。

二、醫療質量管理委員會

（一）組織機構 主

任：xxxxx 副主任：xxxxx 委

員：xxxxx

（二）醫療質量管理委員會下設辦公室，作為委員會的辦事機構，負責日常工作。辦公室設在醫務科。

（三）工作制度

1.醫療質量管理委員會由院領導、有關職能科室和臨床科室負責人組成，是全院醫療質量管理的監督、檢查、指導和咨詢機構。

2.醫療質量管理委員會依據衛生部、衛生廳有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院醫療護理質量控制標準，并負責指導對全院醫療質量進行全面監督檢查，促進醫療質量進行全面監督檢查，促進醫療質量持續改進。

3.檢查和指導各科室醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃及效果評價方案。

4.開展醫務人員醫療質量意識教育。

5.定期對醫療質量問題進行分析、研討，提出提高醫療質量的具體措施和建議，修訂和完善醫療質量管理方案。

6.定期召開醫療質量管理委員會全體會議。

7.醫務科是醫療質量管理委員會的常設機構負責委員會日常事務，及組織各種活動并記錄保存資料。

（四）工作職責

1.醫療質量管理委員會在院長領導下，對醫院醫療質量進行全面、系統的檢查、考評、督導和管理。

2.醫療質量管理委員會負責對各臨床、醫技科室定期進行醫療質量檢查，對檢查結果進行審核、實施獎懲，提出整改意見。

3.負責制定和完善醫療質量管理制度，對各項醫療質量標準，各種診療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4.負責宣傳質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量和質量安全意識教育工作。

5.醫療質量管理委員會每月在一個科室開展一次專家查房或病歷討論、以指導、檢查和督促該科室的工作。

6.醫療質量管理委員會負責全院“三基三嚴”培訓計劃和培訓方案的制定，并負責實施和考核。

7.各委員要認真聽取科室意見并及時反饋。醫療質量管理委員會有責任將檢查考核中發現的問題提交院領導，根據實際問題提出整改建議。

三、護理質量管理委員會

（一）組織機構 主

任:xxxx 副主任：xxxx 委

員：xxxxxx

（二）委員會下設辦公室，辦公室設在護理部，負責組織護理質量管理委員會及專項護理質量檢查小組進行質量管理活動并做好記錄。

（三）工作制度

1.護理質量管理委員會在分管院長領導下，行使護理質量管理職責。

2.確立醫院護理質量管理目標并加強監管，定期分析，提出整改措施，保證護理質量持續改進。

3.制定醫院護理制度并根據工作需要適時修訂。

4.制定護理質量檢查標準，定期進行護理質量檢查與督導，通過及時總結、反饋，不斷修訂各項護理質量檢查標準，制定改進措施，并督促落實。

5.加強對護理人員規章制度、護理質量與安全及法律知識的培訓，提高其護理安全與管理意識，保證護理安全。

6.負責調查、討論分析護理不良事件發生的原因并判定其性質，提出處理意見。

7.定期召開會議，分析護理質量與安全問題，找出隱患，提出防范措施，并實施質量監控，不斷改進護理工作，提高護理質量。

（四）工作職責

1.在院長或主管院長領導下，負責醫院的護理質量管理。2.確立醫院的的護理質量管理方針和工作計劃。

3.根據各項工作制度、崗位職責、質量考核標準、工作程序，定期進行護理質量的監控和護理人員的培訓。

4.負責督促各級護理質控組對全院各科室的護理工作進行護理質量檢查，落實各項核心制度和護理常規。

5.定期組織護理專家及管理人員對全院發生的護理差錯進行討論，分析和講評，提出整改意見與防范措施。

6.年終總結醫院護理質量中存在的問題，作出修訂計劃，以不斷提高醫院的護理質量。

7.學習國內外先進護理管理經驗，組織好護理科研工作。

四、病歷（案）質量管理委員會

（一）組織機構 主

任：xxxxx 副主任：xxxxxx 委

員：xxxxx)

（二）病歷（案）質量管理委員會下設辦公室，作為委員會的辦事機構，負責日

常工作。辦公室設在病案室。

（三）工作制度

1.病案管理委員會在分管院長領導下進行工作，制定工作規劃、計劃。2.醫務科是病案管理委員會的常設辦事機構，具體負責病歷書寫質量，“病歷質量考核組”、“護理質量考核組”的考核工作。

3.病案室負責病案管理、借閱等工作。

4.病案管理委員會成員要帶頭遵守《科學技術檔案管理條例》和醫院病案管理借閱制度。

5.病案管理委員會不定期舉行工作聯系會議，可委托醫務科和科室病歷小組行使職權，及時通報病歷書寫和病案管理中存在的情況，不斷改進工作，提高醫療護理病案質量。

6.負責工作規劃、工作計劃的制定，做好年終工作總結。

（四）工作職責

1.病歷質量管理委員會在分管院長領導開展工作。定期對病案管理工作進行監督、檢查和指導，收集科室對病案管理工作的意見和建議。

2.根據醫院實際補充完善病案書寫標準，對臨床醫師、護理人員病歷書寫定期進行分析評估。

3.組織人員病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流書寫和管理經驗。4.制定本院病案管理制度，審定全院醫用表格樣式，并監督實施。

5.在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，推進相互間的密切協作，促進病案書寫和管理質量的不斷提高。

6.定期聽取病案管理工作情況的匯報，每年向院長提出病案管理工作報告。

（五）各科室（部門）病案管理相關責任

病案管理工作不是一個科室或一個部門的工作，必須全院各部門各科室共同努力，履行職責，齊抓共管。病案管理應實行分級責任管理，即分院級、病案管理委員會和科室三級；由科室、病案室具體實施。

1.掛號、住院、收費處和病案室責任(1)準確使用病案號。

(2)認真填寫和仔細檢查病案首頁及病案各項內容是否準確。

(3)嚴格住院病人病案的傳遞。(4)按病案整理要求收集和整理資料。

(5)按病案歸檔存貯、供應借閱制度和管理方法進行系統的管理。(6)對收集整理好的病案進行疾病編碼、分類。(7)開展隨訪工作。

2.門診、急診、留觀和住院科室責任(1)住院醫師的責任

①仔細詢問病史，注意收集與診療有關的各種記錄。②認真書寫（記錄）病案。③愛護保管好病案。(2)護士的責任

①按操作常規填寫護理記錄。

②保管好科室內病案和其它影像等資料。③負責轉交出院病案。

(3)科主任（主治醫師以上）責任

①按統一標準，檢查病案質量和病案管理工作。②督促指導下級醫師寫好病案。

③組織出院（或死亡）病案的討論，講評病案質量并審簽病案。

④實行病案質量目標管理。⑤與病案室聯系配合工作，提出改進病案質量的建議。3.醫技科室責任

認真填寫檢查報告，堅持查對，及時回報，盡量縮短病人預約時間，防止延誤病情。

4.病案管理委員會責任

(1)培養全院醫務人員的病案質量和管理意識，督促并檢查指導全院各科室的病案質量和病案管理質量。

(2)制定病案書寫規則、管理制度、病案質量和管理標準等。

(3)解決全院有關病案管理工作中的問題，組織病案展覽、病案工作年會等。5.醫院領導責任

(1)重視病案室的建設，特別是技術力量、設施裝備、人員編設等。

(2)加強對病案和病案管理工作的領導，充分發揮病案管理委員會和病案管理人員的作用。

(3)教育全體醫務人員寫好病案，管理病案，珍惜病案價值，發揮病案作用，以推動醫療、保健、教學、科研和管理工作的發展。

五、醫院感染管理委員會

（一）組織機構 主

任：xxxx 副主任：xxxxx 委

員：xxxxx

（二）醫院感染管理委員會下設辦公室，作為委員會的辦事機構，負責日常工作。辦公室設在醫院感染管理科。

（三）工作制度

1.醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展工作。

2.認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《消毒技術規范》等政策法規，依據有關政策法規，制定全院控制醫院感染計劃、管理制度并組織實施。

3.認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4.對醫院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審核，對其工作效果進行評價。

5.定期或不定期檢查醫院感染工作的落實情況，進行分析總結，提出改進措施。6.根據有關法律法規和衛生學要求，從預防與控制醫院感染的角度對醫院的改、擴建和新建項目、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出建設性意見。

7.對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導。8.研究制定或修改本院醫院感染爆發、特殊傳染性疾病流行應急預案。9.定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

（四）工作職責

1.認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定醫院預防和控制醫院感染的規章制度、醫院感染診斷標準并監督實施；

2.根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工作流程進行審查并提出意見；

3.研究并確定醫院的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價； 4.研究確定醫院的醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任；

5.研究制定醫院發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案；

6.建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題； 7.根據醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見；

8.其他有關醫院感染管理的重要事宜。

六、醫院安全管理委員會

（一）組織機構 主

任：xxx 副主任：xxxx）委

員：xxxxx

（二）醫院安全管理委員會下設辦公室，作為委員會的辦事機構，負責日常工作。辦公室設在醫院辦公室。

（三）工作制度

1.在主任和副主任領導下，全面貫徹落實醫院安全工作的各項安排。2.負責本單位安全管理工作規劃、工作計劃和各種安全應急預案的制定。3.建立安全管理工作程序和完善各項管理工作制度。

4.做好各種數據、信息的收集和反饋工作，為領導決策提供依據。5.做好各種資料的歸檔管理，負責資料的提供和利用。6.加強橫向聯系，協調和理順工作關系。

7.組織開展安全建設創評活動，做好經驗交流和表彰工作。

8.完成黨政領導和上級機關交辦的其它工作事宜。

9.定期檢查醫院安全工作和召開安全管理工作會議，作好醫院安全缺陷管理，不斷督查改進，做好年終安全工作總結。

（四）工作職責

1.在院長的領導下，全面領導并負責醫院的安全保衛工作。

2.做好安全保衛的宣傳教育工作，增強全院職工的法律意識和做好“三防”工作的自覺性。

3.組織制定和督促檢查醫院的安全保衛制度和各項技術防范措施，確保各類安全設施完好。

4.領導保衛科的工作，切實加強治安管理，協助公安機關查處發生在醫院內的各類刑事和治安案件。

5.協助有關部門做好保密工作。

6.完成領導和公安機關交辦的其他任務。

十六、醫院消毒供應質量管理委員會

主

任：xxxx 副主任：xxxx 委

員：xxxxx

（二）醫院消毒供應質量管理委員會下設辦公室，作為委員會的辦事機構，負責日常工作，辦公室設在護理部。

（三）委員會各成員工作職責 1.主 任：主管副院長

（1）負責研究和制定醫院消毒供應工作的發展規劃。

（2）負責全院范圍宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義，向院領導班子匯報醫院消毒供應質量管理委員會的工作，以獲得領導指示和支持。

（3）定期、不定期的對醫院消毒供應中心進行管理查房及質量檢查。2.副主任：護理部主任

（1）負責制定醫院消毒供應質量管理委員會工作計劃，提交醫院消毒供應質量

管理委員會審查、批準并組織實施。

（2）負責制定醫院消毒供應中心質量管理標準及獎懲方案，提交消毒供應質量管理委員會審查、批準。

（3）定期、不定期組織人員對醫院消毒供應中心進行質量檢查，并向院領導匯報醫院消毒供應中心質量檢查的結果，并提出獎懲建議。

（4）協助人力資源部完成消毒供應中心人員的選擇、聘用、培訓及考評等工作，保證醫院消毒供應中心的人員配備滿足工作需要。

（5）協調醫院消毒供應中心與各部門之間的工作。3.副主任：醫院感染管理科科長

（1）負責制定醫院消毒供應中心質量監測工作計劃，提交醫院消毒供應質量管理委員會審查、批準并組織實施。

（2）負責制定醫院消毒供應中心質量監測標準，提交醫院消毒供應質量管理委員會審查、批準并組織落實。

（3）對醫院消毒供應中心的清洗、消毒、滅菌等工作提供指導。（4）對消毒藥械和一次性使用醫療器械、器具的相關證明進行審核。（5）負責監督指導醫院消毒供應中心的醫院感染控制及職業衛生安全防護措施的落實，并定期對醫院消毒供應中心人員進行醫院感染及職業衛生安全防護知識的培訓。

（6）定期、不定期對醫院消毒供應中心進行質量檢查，并向院領導匯報醫院消毒供應中心質量檢查的結果，并提出獎懲建議。

（7）負責向院領導、有關部門人員宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義，獲得院領導及有關部門的支持。

3.委員：

（1）供應室護士長

①根據醫院消毒供應質量管理委員會工作計劃，制定供應室工作計劃并組織實施，定期總結。

②負責組織醫療器材、敷料的制備、消毒滅菌、儲存、供應和行政管理工作，是供應室質量管理和持續改進第一責任人。對現有條件不能達到的質量標準，要及時以書面方式反饋到醫院消毒供應質量管理委員會。

③負責醫院消毒供應中心各崗位值班人員的工作安排，保證每日工作任務的完成和工作質量。

④督促檢查無菌物品的滅菌及物品供應情況，嚴格監測高壓蒸汽滅菌器的滅菌效果。

⑤領導供應室工作人員共同遵守醫院內各項規章制度和技術操作規程。⑥負責抽查供應室各種物品的保管情況，負責請領、報損供應室器材、被服及其他物品。負責抽查指導使用單位各類物品的保管、使用、回收等工作。

⑦負責本室工作人員的繼續教育及技能訓練，不斷提高其工作水平。

⑧負責起草醫院消毒供應中心的各項管理制度、操作流程及質量標準并提交消毒供應質量管理委員審查、批準。

⑨負責向院領導、有關部門人員宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義，獲得院領導及有關部門的支持。

⑩定期征求臨床科室意見和建議，加強溝通和協調，以改進物資供應工作。（2）采供科科長

①負責保證醫院消毒供應中心設施設備的完善及良好運作狀態，對儀器、設備定期進行檢查維護，發生故障及時維修、更新，保證醫院消毒供應中心各項工作完成。

②負責向院領導、有關部門人員宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義。③負責反饋相關部門對醫院消毒供應質量管理的意見和建議。（3）檢驗科主任

①負責醫院消毒供應中心消毒、滅菌后物品及環境的生物性檢測，及時反饋檢測結果，并做好原始登記記錄。

②向檢驗科人員宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義。③負責反饋檢驗科對醫院消毒供應質量管理的意見和建議。（4）醫務科科長

①負責醫院消毒供應質量管理與醫療工作之間的協調，指導醫生及醫技人員配合醫院消毒供應的質量管理。

②向醫生及醫技人員宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義。③負責反饋臨床和醫技科室對醫院消毒供應質量管理的意見和建議。（5）人事科科長

①負責醫院消毒供應中心人員的選擇、聘用、培訓及考評等工作，保證醫院消毒供應中心的人員配備滿足工作需要。

②負責向院領導、有關部門人員宣傳醫院消毒供應中心質量管理的重要意義及人員配置的要求。

③負責反饋相關部門對醫院消毒供應質量管理的意見和建議。（6）各科護士長

①負責本科室規范進行各類消毒滅菌物品及三類一次性醫療用品的貯存、使用、回收等工作。

②負責在科內宣傳醫院消毒供應質量管理的重要意義，督促指導醫護人員配合醫院消毒供應中心的質量管理工作。

③定期參加對醫院消毒供應中心的質量檢查，并向護理部匯報醫院消毒供應中心質量管理狀態。

④負責監督檢查本科室內鏡器械的清洗、消毒、滅菌、監測等流程的規范執行。⑤負責反饋各科室對醫院消毒供應質量管理的意見和建議。

第四篇：醫院感染管理

醫院感染管理

第一章 醫院感染管理組織及職責

醫院感染管理組織只要是由醫院感染管理委員會、醫院感染專職人員和醫院感染兼職人員三級網絡構成。本章主要介紹三級網絡組織的職責以及醫院感染管理委員會下設的各級管理小組的組成和職責，另外還包括醫院感染管理重點部門，如護理管理部門等部門的醫院感染管理制度和職責。

一、醫院感染管理委員會組織

（一）醫院感染管理委員會 1.主任委員 萬方坤

2.副主任委員 胡先武、董秀蓮、何祖軍 3.委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）醫院感染管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、董秀蓮、何祖軍

（三）各科室醫院感染兼職人員 胡先武、董秀蓮

二、醫院感染管理委員會學科組

（一）教育培訓組 1.組長 董秀蓮

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙

（二）質量控制管理組 1.組長 胡先武

2.組員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、康新熙、王宇、李洋

三、醫院感染管理委員會職責

1.依據有關政策法規，制定全院醫院感染控制規劃，組織制定醫院感染管理規章制度、醫院感染診斷標準，并組織實施。積極引進推廣新的消毒技術和方法。

2.根據有關衛生學標準及預防醫院感染的要求，對醫院的改建、擴建和新建工程，基本設施和工作流程進行審查并提出意見。

3.對醫院感染管理科擬定的醫院感染管理工作計劃進行審定，對其工作進行考評。

4.建立會議制度，每年召開兩次醫院感染管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

5.負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染枳實與技能的培訓、考核。

6.對醫院感染發病情況、醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果的檢測結果及時進行匯總、分析、發現問題、制定控制措施，并督導實施。

7.研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程危險因素以及采取的干預措施，明確各部門、人員在預防和控制感染工作中的職責和任務，對發生的醫院感染暴發及時進行調查分析，提出控制

措施，并組織實施。

8.加強抗感染藥物應用的管理，根據本院病原菌特點和耐藥現狀配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見，并監督實施。

9.對購入的消毒藥械、一次性使用醫療衛生用品進行審核，對其儲存、使用及用后處理進行監督。

10.依照哈爾濱市衛生委員會的部署，定期組織全員職工做好消毒、殺蟲、滅蟑、滅鼠工作。

第二章 醫院各科室在感染管理工作中職責

一、門診部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院醫師和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查醫師和醫技人員對于無菌技術操作規程、抗菌藥物合理使用、一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，統籌協調醫院感染管理科及相關科室、部開展醫院感染調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理部在醫院感染管理工作中職責

1．協助教育處組織全院護理人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2．監督檢查護理人員對于無菌技術操作規程、消毒隔離及一次性使用醫療／衛生用品的管理等有關醫院感染管理的規章制度的執行情況。

3．發生醫院感染流行或暴發趨勢時，根據需要進行護理人員的人力調配。

三、教育處在醫院感染管理工作中職責

組織全院各級各類人員進行預防、控制醫院感染知識與技能的培訓與考核。

四、總務處在醫院感染管理工作中職責

1.負責管理醫院廢棄物的收集、運送及無害化處理工作。2.負責管理污水的處理、排放工作，使其符合國家“污水排放標準”要求。

3.負責監督醫院營養科的衛生管理工作，使其符合《中華人民共和國食品衛生法》的要求。

4.對洗衣房的工作進行監督管理，符合醫院感染管理的要求。

五、藥劑科在醫院感染管理工作中職責

及時為臨床提供抗菌藥物信息。監督臨床醫務人員嚴格執行抗菌藥物應用的管理制度和應用原則。

六、檢驗科在醫院感染管理工作中職責 1.負責醫院感染常規微生物學檢測。

2.開展醫院感染病原微生物的培養、分離鑒定、藥敏試驗

及特殊病原體的耐藥性監測，定期總結、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3.發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

七、醫技科室醫院感染管理小組職責

1．負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。

2．對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協助調查。

3．監督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4．組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。5．監督本科室人員嚴格執行無菌技術操作規程及消毒隔離制度。

6．做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生學管理。

八、醫務人員在醫院感染管理工作中職責

1．嚴格執行無菌技術操作規程及醫院感染管理的各項規章制度。

2．掌握抗菌藥物的臨床合理應用原則，做到合理使用。3．保護自己的病人不被其他感染病人和疑有感染的醫院工作人員傳染。

4．掌握醫院感染診斷標準。

5．發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏試驗，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填報醫院感染病例登記表；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

6．參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

7．工作人員自身感染時應接受合適的治療，采取措施防止將自身感染傳播給其他人，特別是病人。

8．護士應監督無菌技術及衛生洗手等隔離預防技術的正確實施。

第三章 抗菌藥物合理應用管理組織及職責

一、醫院抗菌藥物合理應用管理小組職責

1.協助藥事管理委員會制定醫院合理使用抗菌藥物管理制度，并監督制度的貫徹落實。

2.有計劃地進行抗菌藥物知識的宣教培訓。

3.合理減少醫院使用抗菌藥物的用量，控制抗菌藥物使用率在50%以下。

4.結合醫院感嘆病例選擇性查房，以指導臨床醫師合理應用抗菌藥物。

5.及時總結、通報醫院常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，對已知耐藥性很強的抗菌藥物及時提出暫停使用計劃。

6.建立醫院多重耐藥菌株監測網，臨檢中心及臨時醫師一經發現

MRSA、VRE、VRSA、等MDRO菌株，應立即隔離病人，并上報醫院感染管理科及院長，以便采取相應措施，控制新的耐藥趨勢。

7.不定期抽查門診處方和住院病例以了解臨床抗菌藥物合理使用情況。

二、抗菌藥物合理應用管理小組成員 1.組長 由業務副院長擔任 2.顧問 由業內知名教授擔任

3.副組長 由醫院感染管理科主任、臨床科室主任擔任 4.組員 由科研副院長、臨床科室主任、藥學中心主任、醫務管理部門主任、護理管理部門主任、臨檢中心主任、醫療保險辦公室主任、醫院感染管理科主任及專職人員組成。

三、抗菌藥物合理應用管理小組活動安排 定期組織活動，有情況隨時召開會議

第四章 醫療廢物管理委員會組織及責任

一、醫療廢物管理組織

（一）醫療廢物管理委員會

1、主任委員 萬方坤

2、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

3、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋、康新熙

（二）醫療廢物管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

二、醫療廢物管理委員會職責

1、根據國家對醫療廢物管理的有關政策規定，制定全院醫療廢物處理的規章制度和管理辦法，對管理工作中發現的問題采取有力措施，及時糾正。

2、規范醫療廢物的管理，建立分類、收集、暫存制度和相關的工作程序、配置必要的收集容器、建立安全的咱訊設施、對醫院產生的醫療廢物，進行統一檢查、登記、備案

3、醫療廢物管理委員會主任為醫療廢物管理第一責任人。對全院的醫療廢物管理實施統一的指導和監督。

4、核心委員負責各項規章制度的制定、技術指導、全院培訓和考核、人員防護以及有關工作的監督和檢查。

5、組成人員負責各單位相關制度落實的日常監督和技術指導，包括醫療廢物的分類收集、包裝、記錄、運送、貯存及貯存設施日常管理等工作。

6、建立會議制度，每年召開兩次醫療廢物管理委員會會議，定期研究、協調和解決有關醫療廢物管理方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召開會議。

第五章 一次性使用醫療用品管理委員會組織及職責一、一次性使用醫療用品管理組織

（一）一次性使用醫療用品管理委員會

4、主任委員 萬方坤

5、副主任委員 胡先武、何祖軍、董秀蓮

6、委員 皮美麗、徐麗娜、楊晨虹、王宇、李洋

（二）醫院感染管理委員會核心組成員 萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮

（三）一次性使用醫療用品管理委員會核心組成員

萬方坤、胡先武、何祖軍、董秀蓮三、一次性使用醫療用品管理委員會職責

參照《醫院感染管理辦法》、《一次性使用無菌醫療器械監督管理辦法》制定規范，履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢測職責。

1、根據國家相關政策，建立醫院一次性使用醫療用品采購驗收、庫存保管、領用登記、臨床應用管理等制度，并組織實施，防止不合格產品用于臨床。

2、對一次性使用醫療用品使用的技術問題進行指導、培訓和考核

3、管理辦公室設在住院部，一次性使用醫療用品管理委員對其擬定的一次性醫療用品管理工作計劃進行審定，并對其工作進行考評。

4、審核相關證明，監督一次性使用醫療用品的采購、使用管理和用后處理是否規范。

5、建立會議制度，每年召開兩次一次性使用醫療用品管理委員會會議，定期研究解決有關一次性使用醫療用品的重大事項，有緊急問題隨時召開。

第六章 感染管理部門和醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

本節主要介紹住院管理部門、護理管理部門、藥學中心等部門醫院感染管理重點科室在醫院感染管理工作中履行的職責。

一、住院管理部門在醫院感染管理工作中履行職責

1、協助組織醫師和醫技人員進行預防、控制醫院感

染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操

作規程、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院感染流行或暴發趨勢時，協作醫院感染

管理科組織相關科室開展調查與控制工作；根據需要進行醫師人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

二、護理管理部門在醫院感染管理工作中履行的職

責

1、協助組織全員護理人員進行預防、控制醫院感染

知識培訓。

2、監督、指導護理人員嚴格執行無菌技術操作、消

毒、滅菌、隔離和一次性使用醫療用品管理等有關感染控制的規章制度。

3、發生醫院醫院流行或暴發趨勢時，根據需要進行

護士人力調配。

4、安排專人與醫院感染管理科專職人員一起對全院的消毒隔離工作進行監督指導。

三、藥學中心在醫院感染管理工作中履行的職責

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，每半年總結、分析和通報應用情況（抗菌藥物費用占全部用藥的比例，前十位排列的序列）

2、及時為臨床提供感染藥物信息。

3、督促臨床醫務人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則

4、參加醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管

理小組的活動，監督檢查臨床使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

四、微生物室在醫院感染管理工作中履行的職責

1、制定正確采集、運送和處理標本原則，并負責相關內容培訓。

2、負責臨床標本病員微生物的培養、分離鑒定、藥敏實驗及特殊病原體的耐藥性監測，每季度總結一次標本陽性檢出率、微生物種類排列、細菌耐藥率等資料，年終進行資料的匯總、分析，向有關部門反饋，并向全院公布。

3、嚴格執行實驗室操作規程，確保實驗室生物安全。

4、發生醫院感染流行或暴發時，承擔相關檢測工作。

5、參與醫院感染管理委員會抗菌藥物合理應用管理小組的活動，監督檢查臨床依據病原菌檢測及藥敏結果使用抗菌藥物情況，指導臨床合理使用抗菌藥物。

五、醫務人員在醫院感染管理工作中履行的職責

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度2、3、4、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。掌握醫院感染診斷標準。

發現醫院感染病例，及時填寫醫院感染病例登記表并留取標本送病原學檢驗及藥敏試驗，以便指導病員人救治；發現醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并協調調查。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓，掌握自我防護知識，正確進行各項技術操作，預防利器刺傷。

6、在診療護理病人過程中，發現任何感染的征兆或病例具有傳染病征象時，應主動隔離病人，及時收集培養標本。

7、保護病人避免暴露于污染環境中或與感染的探視者、工作人員、其他病人密切接觸。

8、9、向病人提供安全合格的設備、藥物、診療護理用品。對使用中的消毒藥械，定期進行監測，確保其消毒效果。

10、執行醫療廢物的分類收集制度，嚴格落實《醫療廢物管理條例》

11、嚴格執行標準預防并指導病人，探視者采用有效地預防感染傳播的防護措施。

第五篇：醫院感染工作

醫院感染工作總結

我科在院領導和感染管理委員會的領導下，根據《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》和《傳染病防治法》等有關文件與規定，制定相應的院內感染控制計劃，并組織實施，及時監測效果，及時修訂措施，使我院院內感染發生率控制在較好的范圍內，無院內感染的暴發流行。現將今年主要工作總結如下：

一、完善管理體系，發揮體系作用

1.為進一步加強醫院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年8月重新調整充實了醫院感染管理委員會、臨床科室感染監控小組，完善了三級網絡管理體系。在工作中，遇到需要多科室協調和配合時，及時匯報主管領導解決問題。

2.11月份在感染管理委員會的倡議下和院領導的支持下，醫院感染管理部分加入了我院的醫療護理質量督察中，制訂了嚴厲的獎懲辦法。

二、醫院感染監測方面

我科負責全院醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現醫院感染存在的危險因素，尋找有效的預防和控制辦法。通過監測—控制—監測，最終減少和控制醫院感染的發生，提高醫療護理質量。

1、病歷監測

對院感病例回顧性調查模式(在病案室逐份查閱出院病歷，防止漏報)，真實了解我院的醫院感染率的基線。并同時采用了前瞻性調查形式，下病區對重點病人整個治療過程的隨訪，密切觀察院內感染發生情況，既做到對病人的過程管理，同時也是對管床醫生的持續培訓，此項工作收到預期效果，能及時發現醫院感染病例，防止醫院感染的暴發流行。

①感染率監測：發生醫院感染242人,感染例次數250例,感染率為1.3%,達到衛生廳規定的≤8%要求。

②漏報率的監測：從11月我院將醫院感染管理納入醫療護理質量管理開始，我院的漏報率從50%下降到16%。符合衛生部要求的20%。

③對全院1751例無菌切口進行感染率調查，發生感染5例，感染率為0.2%。達到了衛生部規定的≤0.5%的要求

2、首次開展現患率調查

7月份我科開展了住院病人現患率調查。此次調查有院感科專職人員負責，調查時間為3天，共調查399個在院病人，實查率為98.8%。調查結果顯示，院內感染率為2.76%。抗生素使用率為64.4%，送檢率為3.8%。

3、環境監測方面

①對全院環境采樣366份，合格346份，合格率為94.5%。其中高危科室采樣243份，合格233份，合格率為95.8%。普通科室采樣133份，合格128份，合格率為96.2%。重點科室手衛生采樣144份，合格142份，合格率為98.6%。對于不合格的者，及時查找原因并重新采樣。

③縣衛生監督所來我院對層流手術室的空氣監測采樣9份，合格8份，合格率為88%。④透析液采樣為180份，合格180份，合格率為100%。

⑤對10月份投入使用的層流手術室、產房、ICU的空氣采樣方法，首次采用《中華人民共和國國家標準醫院潔凈手術部建筑技術規范GB50333—2002》中的具體采樣要求，采樣結果均符合要求。

4、消毒滅菌監測

1.每月對消毒間預真空高壓鍋進行效果監測，按全國消毒規范要求，每天做B-D試驗，每月做生物監測，保證高壓鍋消毒滅菌質量。對手術室的快速壓力蒸汽消毒鍋全國消毒規范要求進行監測以保證滅菌質量。2.每月對全院使用中消毒液的監測：共監測246份，合格246份，合格率為100%。并逐步取消外科病區的戊二醛浸泡消毒，采用壓力蒸汽滅菌。

3.6月份對使用中的紫外線燈管進行了監測，上半年共監測79根，合格75根，合格率為94.9%。對<70μW/cm2的紫外線燈管通知科室及時更換。4.對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進行了備案。

5、抗生素使用調查

全年對全院抗生素使用進行了兩次調查，上半年抗生素使用率為80%。其中治療用藥為29.1%，預防用藥為69.6%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為11%;下半年抗生素使用率為64.4%。其中治療用藥為30%，預防用藥為70%。I類切口抗生素使用率為100%。使用抗生素的病人病原學檢查率為13.3%。

三、排除醫院感染暴發，為臨床一線排憂解難。

10月5日至10月8日，在三天內NICU上報發現5例患兒發生上呼吸道感染，疑似醫院感染暴發。經過我科對環境衛生學的監測及病史的調查，排除醫院感染暴發,確診為頭孢他啶引起的藥物熱。

四、積極參與醫院建筑設計

1.根據衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范(2004年版)》要求，配合醫院及科室完成對胃鏡室、支氣管鏡室建筑改造工程。

2.在新建病房樓時，建議使用感應性水龍頭、重點科室配備干手紙，院領導同意并已經實施到位，投入使用。此措施大大提高了我院醫務人員的手衛生依從性;建議治療室和換藥室的空氣消毒全部采用動態紫外線循環風消毒機，同樣得到支持并以落實使用。

3.積極參與新建消毒供應中心建筑及流程的設計。

4.根據《醫療廢物管理條例》中第三章第十七條的有關規定，對我院的醫療廢物暫存地進行了重新選址，并將具體方案和建筑要求提交院領導，得到院領導的批準。

五、加強醫療廢物管理，規范下收制度。

1.促成全院各科室部門產生的醫療廢物確定由環境管理科的的專職人員下收工作的最終實施，并完成對下收專職人員進行必要的法律、法規和個人防護方面的培訓。使得醫療廢物的管理過程更符合實際，減少了污染和醫護人員受傷害的機會。2.重新設計醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。

3.在8月份，我縣衛生監督所的醫療廢物專項檢查中，我院獲得了上級部門的表揚和肯定。

六、重點科室、重點部位醫院感染管理

1.每季度抽查重點科室的感染管理，發現問題，主動與科主任或護士長溝通并督查改進。

2.每周定期查看中心靜脈置管及留置導尿病人情況，要求醫務人員根據病人具體病情避免不必要的侵入性操作，減少導管留置日。

3.在有關醫院發生血透感染丙肝事件后，我科及時對血透室進行了自查自糾，針對查出的問題，提出整改措施并進行督查。在7月份省廳的血透室專項檢查中，我院血透室獲得了二級醫院第一名的好成績。

4.消毒供應中心即將投入使用，通過感染管理委員會，協調制定了CSSD與手術室的之間器械交接具體操作程序，修訂了CSSD各區職責和標準作業程序以及清洗、消毒滅菌效果的監測

5.充分利用網絡資源，通過衛生廳網站下載重點科室、重點部位醫院感染SOP,并下發到相應科室并對照執行。

七、多渠道開展培訓，提高醫務人員院感意識。

1.新職工培訓對50名新上崗職工進行了醫院感染概論、醫療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫生、護士進行了醫院感染知識培訓，使他們對醫院感染概況有一個初步的認識;2.采取多種形式的感染知識的培訓將集中培訓與晨會科室培訓有機結合，增加了臨床醫務人員的醫院感染知識，提高院感意識。

3.8月籌劃并組織一次“手衛生宣傳月”活動。活動的主題為：“感染防控，“手”當其沖”。通過宣傳月活動，使大家認識到：洗手是預防醫院感染最有效、最簡單、最經濟的方法;樹立正確的觀念，改變行為的模式，提供安全的服務。

八、使用醫院感染監測及數據直報系統軟件

10月我科首次購進使用醫院感染軟件系統，對我院的病例監測，環境衛生學監測以及目標性監測有了數據化分析，更加直觀科學。

雖然本，我科的工作取得了很大的進展，但是還一些存在問題： 1.臨床感染管理小組沒有充分發揮其作用。2.感染監測結果沒有定期向臨床科室反潰

3.部分臨床科室醫生對院內感染重視程度不夠,對病人的有關院內感染的診斷以及病情分析方面存在欠缺，醫院感染登記表不能及時報送。

4.臨床抗感染藥物使用不規范，特別是圍術期用藥方面。使用抗生素的病人病原學送檢率極低，提示我院抗生素使用仍存在誤用或濫用現象。

新的一年即將到來，我科將繼續開展各項工作，并針對本問題，特提出2012年的初步工作計劃。

1.充分發揮三級監控網的作用，根據分管領導和感染管理委員會的要求，制定下階段的控制計劃。充分發揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓和質控檢查落實到個人。2.建立院感通訊：每季度將各臨床科室的感染人數、漏報人數、I類切口的感染數、及衛生學監測情況以《反饋單》的形式反饋給臨床科室，對臨床科室進行考核，我科再跟蹤檢查改進結果。

3.做好醫院感染診斷的培訓將醫院感染診斷與本院醫生上報的病例情況結合，制定新的培訓課件，并組織學習。

4.繼續開展ICU和骨科手術部位的目標性監測，并將有關監測資料進行分析，找出感染控制的薄弱環節，制定目標監測計劃，進行環節干預以保證感染控制項目持續有效地實施。

5.消毒供應中心2011年1月份投入使用，很多環節、制度需要進一步的落實。特別是消毒、滅菌的過程管理以及追溯制度。

6.制定月計劃、周安排，日重點，在實施的同時做好記錄備案。

7.配合藥事管理委員會，根據《江蘇省醫院抗感染藥物使用管理規范》，參與我院抗感染藥物合理使用的管理工作。

8.利用我院使用電子病歷的契機，將院感軟件裝入內網，實行無紙化辦公。