第一篇：西安長安泰和醫院加強醫療質量安全管理及醫療風險防范實施方案

西安長安泰和醫院---方案

西安長安泰和醫院

加強醫療質量安全管理及醫療風險防范

工作實施方案

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，進一步加強醫療質量、醫療安全管理，防范醫療風險，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，真正實現持續質量改進，為迎接等級醫院評審做準備。根據國家衛計委頒布的《醫療質量管理辦法》（2016），結合我院實際情況，制定醫院加強醫療質量安全管理及醫療風險防范實施方案。

一、指導思想

以貫徹落實《醫療質量管理辦法》為契機，加強醫療質量管理核心制度的落實，加大醫療安全教育培訓工作力度，強化醫療風險預警識別和處理能力，增強醫院醫療質量和安全管理水平，進一步建立完善醫療質量管理和風險防范長效工作機制，不斷提升醫療質量安全管理的科學化、精細化水平, 更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

二、工作重點

1、深入開展醫療質量管理核心制度（十八項）的學習與落實。醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、1 / 4

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急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

2、加強“三基三嚴”培訓制度的落實，加強“診療規范、操作常規”學習。以新入職、低年資、高學歷及再入職人員為重點，切實做好醫療技術人員基本功訓練。

3、完善管理體系，落實質量安全管理制度。醫療質量安全管理委員會每季進行各項制度檢查，進行醫療安全情況分析，總結經驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫療風險防范措施，預防醫療事故的發生，減輕醫療事故的損害。

4、健全預警機制，做好風險防范。強化以事前防范為主，做到防患于未然。堅持“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”理念，重視患者安全，不斷改善服務條件，優化服務流程，轉變服務作風，加強業務培訓，不斷提高醫療服務水平和能力，努力為患者提供優質安全的醫療服務。

5、突出安全管理重點，保障患者安全。以手術室、搶救室、治療室、重癥室、實驗室等安全管理重點科室及標本采集、有創操作、審核查對等重點環節為重點，提高“圍手術期、圍產期、急危重癥、有創操作、實驗室安全、醫院感染及藥械不良事件管理”，提高安全管理認識及識別能力，開展全院各科室醫療安全自查及整改。

6、運用現代化管理工具科學管理，提高管理水平。通過對如全

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面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等管理工具運用，實現醫療質量管理目標和持續改進，降低醫療安全風險。

三、工作措施

1、醫院及科室分別組織全員學習《醫療質量管理辦法》、“醫療質量管理十八項管理制度”并落實，做到培訓率100%，合格率100%。科室考核、落實，醫療質量管理部門監管。（留存資料）

2、科室制定計劃，按月組織“三基三嚴”及“診療規范、操作常規”的學習培訓及考核。醫務科、護理部、門診辦每半年組織三基三嚴考核。

3、醫療質量安全管理委員會每季度進行各項制度檢查，進行醫療安全情況分析，總結經驗教訓，提出整改措施，制定并完善醫療風險防范措施。

4、落實院科兩級質量管理組織質量安全管理。科室質量管理小組每周一次質量安全分析會，醫務科、護理部、門診辦組織全院每月一次醫療質量安全管理總結分析會議，并自查及整改。

5、院科兩級管理人員主動學習運用管理工具，科學管理，提高管理水平。

四、步驟：

第一階段（2017年2月-4月）：學習、認識階段。第二階段（2017年5月-9月）：自查整改階段。第三階段（2017年10月-12月）：總結提高階段。

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醫療質量、醫療安全是醫院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認識新形勢下醫療安全工作挑戰，剖析醫療安全問題原因，深刻認識做好醫療質量安全管理重要意義，深入開展醫療安全管理，制定目標任務計劃，確保此項工作落實到實處。

西安長安泰和醫院醫療綜合辦

2017年2月8日

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第二篇：醫院醫療風險防范制度

醫院醫療風險防范制度

一、嚴格執行衛生法律法規、醫院管理核心制度、等有關法律文件，規范醫生的醫療行為，保障醫療質量、防止醫療差錯。

二、實施風險管理，成立醫院院長為組長的醫療醫療質量與醫療安全管理小組，對參與醫生的診療行為進行監督，對存在的風險進行排查。

三、定期或不定期在醫務人員中進行醫療安全、質量教育，提高醫務人員全心全意為患者服務的思想，增強醫療安全意識，保證醫療安全，嚴防差錯發生。

四、鼓勵全院職工及患者參與醫療風險管理，科室或個人若發現質量上的差錯或事故應主動及時的向醫療質量和醫療安全管理小組報告，領導小組根據情況展開調查，必要時提請醫院院辦公會討論。對患者發現的醫療風險，及時給予反饋及獎勵。

五、對醫療風險較大的疾病（手術），科室應先組織科室內部討論，如仍未排出風險的，如實將病情告知家屬，征得患方同意，申請全院會診或其他醫院會診，直到醫療風險的排出。

第三篇：醫療風險防范培訓實施方案

醫療風險防范培訓實施方案

為保護病人的合法權益及醫務人員的正當行醫權利和最大限度地減少醫療差錯事故，提高醫療質量，適應現代社會對于醫療服務的要求，推動醫療技術的發展，并根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》，進一步提高醫療質量，保障醫療安全，防范醫療糾紛，創建平安醫院，構建和諧醫患關系，迎接等級醫院評審準備，真正實現持續質量改進，保障醫療安全。并結合我院實際情況，制定醫院醫療風險防范培訓實施方案。

一、指導思想

結合“創建平安醫院”活動，加大醫療服務安全教育培訓工作力度，強化醫療服務安全教育培訓管理，增強職工醫療服務安全素質和自我保護意識，使醫療服務安全教育培訓工作步入持續健康發展的軌道。

二、工作重點

1、為抓好全院的醫療安全，維護人民群眾和醫院職工的身體健康和生命安全，重點做好醫療服務安全教育培訓，培訓率達到100%，合格率達到100%.2、相關職能部門和臨床科室主要負責人繼續組織所轄部門和科室的員工進行醫療服務安全教育的培訓。

3、認真學習并嚴格執行《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》和醫療質量安全核心制度等相關法律法規和規章制度，把職工醫療服務安全教育培訓貫穿到基礎工作的每一個環節，同時加強培訓工作的監管。

三、工作措施

醫院一年至少組織一次全院職工對醫療風險防范相關知識的培訓及考核，全院各職能部門和臨床科室必須加強醫療服務安全教育培訓工作，要把培訓工作納入日常工作計劃中，加強組織領導，各職能部門和臨床科室負責人是本科室指定的專門負責人，要指定培訓計劃，明確培訓內容、方式和對象，確保此項工作落實到實處。

XXXXX

XXXX年XXXX月

第四篇：加強醫療質量管理防范醫療安全風險實施方案

進一步加強醫療質量管理防范醫療安全風險

實施方案

為改善群眾就醫體驗，有效防范醫療安全風險，進一步加強醫療質量管理，防范醫療安全風險。根據山東省衛計委和山東省中醫藥管理局《進一步加強醫療質量管理防范醫療安全風險的通知》要求，結合我院實際情況，制定醫院加強醫療質量管理防范醫療安全風險活動實施方案。

一、活動目標

通過開展醫療質量管理防范醫療安全風險專項整頓活動，進一步強化依法執業意識，落實主體責任，改善醫療服務，防范醫療安全風險，加強監管，改進管理，切實保障醫療質量、服務質量和醫療安全，維護病人的合法權益。彌補各類醫療安全管理漏洞，整治醫療安全隱患，杜絕醫療安全事故的發生。

二、組織領導

院領導高度重視此項活動，成立了“醫療質量安全管理和風險防范專項整頓活動領導小組”。由院長親任組長，制定活動方案，周密安排，精心部署，組織全院開展自查，對發現問題及時整改。

三、工作重點

1、依法執業。重審醫院《醫療機構執業許可證》、《放射診療許可證》、《母嬰保健技術許可證》等行醫資格證書。嚴格對照執業范圍界定醫院科室設置和行醫范圍。保證校驗遵期進行。2、18項核心制度落實。深入開展醫療質量管理核心制度(十八項)的學習與落實。醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括:首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

3、醫院感染管理及傳染病管理。設立醫院感染管理領導小組，修訂《院感工作制度》、《院感與疾病控制管理制度》、《醫院消毒滅菌制度》、《消毒隔離制度》，強化院感管理及傳染病管理力度。

4、醫患溝通及醫療糾紛處置。設立院長接待日、醫患溝通日、投訴電話和意見箱等溝通平臺，及時了解病人疾苦，關注病人要求，并持續改善醫院就醫環境，不斷提高服務條件，杜絕醫療糾紛。制定《醫療糾紛應急處理預案》，防患未然。

5、合理用藥、檢查。加強我院藥物臨床應用管理，建立統一、規范的藥物臨床使用管理機制，推進臨床合理用藥，嚴格掌握適應癥檢查，保障醫療質量和醫療安全，加強并持續開展我院合理用藥監測工作，推進合理檢查、合理治療、合理用藥，杜絕過度檢查、過度治療、大處方等不良現象。

6、藥品、耗材采購和使用。嚴格按照《藥品管理法》及《處方管理辦法》和抗菌藥物的合理應用等要求，開展藥事管理工作。定期召開由院長主持的藥事會，對藥品質量管理、處方點評、不良反應監測、臨床合理用藥、藥品調劑質量等進行督導。嚴禁未經批準的藥品、醫療器械、耗材流入醫院。

7、價格管理及收費。嚴格按照泰安市物價局 衛生局 人社局印發的《泰安市非營利性醫療機構醫療服務價格表》制定醫院醫療項目價格，并執行。運用現代化的院管軟件管控醫院收費，杜絕不合理收費、私自收費等不良現象。

8、貫徹落實“九不準”。深入學習“九不準”規定，認真抓好貫徹執行，堅決查處違規行為，切實加強監督檢查。院內醫務人員一旦查出違反“九不準”規定，堅決辭退，絕不姑息。

9、信息系統安全管理。醫院系統分為硬件安全和軟件安全兩部分。網絡管理、系統管理和HIS系統的權限由專人負責。所有用戶建立、開通需由院長審批。信息管理員對網絡系統實行監控、查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災難性網絡風暴發生。所有上機操作人員嚴格執行《醫院計算機信息系統管理制度》，嚴禁私自安裝軟件、插入臨時儲存介質、變更計算機硬件等不良行為。

四、實施步驟:

第一階段(2018年10月17日):學習、認識。

第二階段(2018年10月18-19日):自查、整改。

第三階段(2018年10月20日):總結、提高。

醫療質量、醫療安全是醫院管理工作的核心，各職能部門、科室管理者要深刻認識新形勢下醫療安全工作挑戰，剖析醫療安全問題原因，深刻認識做好醫療質量安全管理重要意義，深入開展醫療安全管理，制定目標任務計劃，確保此項工作落實到實處。

肥城查莊礦醫院 2018年10月20日

第五篇：醫療風險防范與管理

醫療風險分析評估制度

為了更好地體現“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動的要求，切實的防范醫療事故，合理的規避醫療風險，保障病人的醫療安全，特制定醫療風險分析制度如下：

1、對每位患者的診療計劃，診治醫生務必從病員整個醫療背景出發，充分考慮醫療風險的程度和可能對患者造成的醫療損害后果。在醫療效果和損害后果之間進行科學評估，力求醫療效果最大化，損害后果大于醫療效果的視為高風險醫療活動。對高風險醫療活動，必須采取審慎態度對待，并有嚴格管理秩序（如三級查房，多科會診或上報業務領導和主要領導）。

2、在診斷過程中，應首先考慮無創性檢查，必要的有創檢查，應盡量選擇創傷損害小，并發癥發生率低的檢查方式。

3、在診療計劃的制定過程中，應遵循病人第一、安全第一的原則，擬定最有利于病人的身體狀況、經濟狀況能承受的治療方案。

4、對有爭議或未確定效果的診治措施，應充分論證，全面權衡，必要時邀請相關科室共同討論制定，嚴禁輕率采用高風險治療方案。

5、多人和診治方案，特別是高風險的方案，醫生務必詳盡地向患者本人或法定委托人仔細講解，說明利弊，取得病人的配合與理解，在客觀介紹的基礎上由病人選擇治療方案，以保障病人的合法權利，減少醫療糾紛和醫療事故的發生。

醫療風險防范和控制管理辦法

醫療風險指衛生技術人員在從事醫療活動的過程中存在的對患方或醫方造成傷害的危險因素。對患方是指存在于整個醫療服務過程中，可能會導致損害或傷殘事件的不確定性，以及可能發生的一切不安全事情。對醫院是指在醫療服務過程中發生醫療失誤或過失導致的不安全事件的風險。因其存在不確定性且與醫療質量有密切聯系，故醫院制定本制度以最大限度規避風險，構建和諧醫患關系。

一、醫療管理方面

1、因醫院內部對各專業的人力、技術、設備配置等不同，客觀上會造成對某些疾病診治水平的差異，故醫院界定有關專業疾病收治范圍進行專業準入規范，各臨床科室均須嚴格按照收治范圍診療患者。

2、對科室手術級別和人員資質進行規范，并由醫院統一按照規劃分配名額，各臨床科室要嚴格執行手術分級制度，并落實手術準入制度，特別在ICU、門急診等關鍵科室的人力和設備配置也要按照醫院部署開展診療工作，避免出現漏洞或制度缺陷。

3、醫院統一醫療、護理流程，制定各項診療操作規范，強化環節控制。

4、保障醫療信息通暢，強化問題逐級上報機制，杜絕出現醫療問題后隱瞞不報現象，加強不良事件防范力度，規避同一問題重犯的風險。

二、醫務人員能力和道德培養 醫務人員是醫療活動的主體，是降低醫療風險的基本要素，提高醫務人員的綜合素質，規范的醫療行為以及強化全員參與意識，對于降低醫療風險和提高醫療質量有著舉足輕重的意義。

醫院要定期組織醫務人員業務培訓和醫德教育，通過分析討論，批評教育和學習培訓，以及必要的按章處罰來提高全院職工風險防范和持續質量改進的意識和能力。

三、設施問題

1、搶救設備

必需定期檢查、維護并務必有記錄，使其永遠處于備用正常運行狀態，一旦搶救病人過程中設備出現故障，尤其是呼吸機、麻醉機、喉鏡、吸痰器等等，容易導致嚴重后果，對于電源插座之類都應列入定期檢查和維護項目之中。

2、實驗設備故障導致檢查報告有誤，錯誤報告可能會引導臨床醫師判斷失誤。

四、醫療風險防范管理的監控程序

深刻地認識那些可能影響組織目標實現的醫療風險以及現有醫療風險控制措施的充分性和有效性，為確定最合適的醫療風險應對方法奠定基礎。醫療風險評估的結果可作業組織對策過程的輸入。

1、醫療風險識別

醫療風險識別是發現、認可并記錄醫療風險的過程。目的是確定可能影響系統或組織目標得以實現的事件或情況，一旦醫療風險得以識別，組織應對現有的控制措施（人員、過程和系統等）進行識別，醫療風險識別過程包括識別那些可能對目標產生重大影響的醫療風險源、影響范圍、事件及其原因和潛在的后果，及組織因素也應被納入醫療風險識別的過程中。

2、醫療風險分析

醫療風險分析是確定醫療風險是否需要處理以及最適當的處理策略和方法。醫療風險分析要考慮導致醫療風險的原因和醫療風險源、醫療風險后果及其發生的可能性，識別影響后果和可能性的因素，還要考慮現有的醫療風險控制措施及其有效性。然后結合醫療風險發生的可能性及后果來確定醫療風險水平。一個醫療風險事件可能產生多個后果，從而可能性影響多重目標。醫療風險分析通常趿對醫療風險事件潛在后果及相關概率的估計，以便確定醫療風險等級。

3、后果分析

后果分析可確定醫療風險影響的性質和類型。某個事件可能會產生一系列不同嚴重程度的影響，也可能影響到一系列目標和不同利益相關者。在明確環境信息時，就應當確定所需要分析的后果類型和受影響的利益相關者，后果分析可以有包括從結果的簡單描述到制定詳細的數量模型等多種形式，應包括：考慮現有的后果控制措施，并關注可能影響后果的相關因素；將醫療風險后果與最初目標聯系起來；對馬上出現的后果和那些經過一段時間后可能出現的后果兩種情況要同等重視；不能忽視次要后果，例如那些影響附屬系統、活動、設備或組織的次要后果。

4、不確定性及敏感性因素

在醫療風險分析過程中經常會涉及到相當多的不確定性因素。認識這些不確定性因素對于有效地理解并說明醫療風險分析結果是必要的。應盡可能充分闡述醫療風險分析的完整性及準確度，如有可能，應識別不確定性因素的起因，敏感的參數及其敏感度應予以說明。

五、醫療風險發生后監控和管理流程

1、首先確認發生的事實；

2、重點發現體制上、流程上、制度上的缺陷或漏洞；

3、投入人、財、物力解決問題以及采取有針對性的培訓；

4、修訂完善醫療缺陷防范管理條例并堅持落實規范和標準；

5、制定質量檢查標準項目并選項檢查。

管理人員的工作職責是設計管理程序、監測管理過程、收集分析資料、持續質量改進。

六、監督和檢查

作為醫療風險管理過程的組成部分，應定期對醫療風險與控制進行監督和檢查，以確認醫療風險評估的結果符合實際經驗，醫療風險評估技術被正確使用，醫療風險應對有效。

醫療設備風險評估管理制度

1、醫療設備的大量應用于臨床，如在使用和管理諸方面造成不當，會給病人和使用人員帶來各種風險和隱患，應對在用的醫療設備進行安全風險評估，定期監測和建檔，以保證醫療設備應用的安全、有效。

2、以醫療設備風險管理行業標準《YY/TT031 6-200、ISOI 4971-11998》，制定本單位醫療設備風險管理和評估制度，以確保對病人和使用人員不造成危害，保證患者的生命安全。

3、醫療設備風險管理體系應有醫護人員、病人、醫學工程人員組成，建立相關組織機構，實行醫院全方位醫療設備風險安全分析、評估管理。

4、醫療設備應用安全風險來源：

（1）醫療設備在使用中設備出現故障時對病人的傷害；（2）由于使用者操作不當造成對病人的傷害；

（3）由于帶有放射源或電離輻射、電磁輻射的醫療設備造成的人員傷害；

（4）由電氣安全引起的問題：醫療設備絕緣程度下降、保護接地不當等因素造成的人員傷害；

（5）因機械、光學、化學等有害物質污染出現的安全問題；（6）由于各設備的組合相互之間產生影響造成的人員傷害；（7）其他可能對病人和工作人員造成傷害的風險。

5、風險評估分析應根據不同設備、不同條件充分考慮到醫療設備在使用過程中可能出現的安全風險因素，作相應措施。勤勞的蜜蜂有糖吃

6、風險管理應有風險分析、風險評估、風險控制三部分組成，應對一些生命支持和功能支持的醫療設備制定巡診計劃，（如呼吸機、監護儀、高頻手術設備、各類光學內窺鏡、體外循環設備、X線診斷設備等）根據反饋的情況，及時整改。