第一篇：1.1 醫院領導干部深入科室制度

1.醫院領導干部深入科室制度 1.1 醫院領導干部深入科室調查研究制度

1.1.1 醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。及時發現、糾正存在的問題，堅持持續改進。

1.1.2 深入科室，圍繞患者安全，重點了解醫療、護理、教學、科研、后勤保障以及服務質量、患者生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作(包括醫院長遠規劃和近期目標)的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

1.1.3 院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重患者的搶救及其他有關業務活動等。

1.2 醫院領導干部行政查房制度 1.2.1 目的

院長帶領相關職能科室檢查工作、現場辦公、解決問題的途徑，也是對職能科室工作的考核，促進科室管理科學化、標準化、規范化，加強科室之間的溝通、協調和支持，及時發現問題、解決問題。1.2.2 適用范圍 適用于院長行政查房相關工作。1.2.3 職責

1.2.3.1 院辦及分管院領導

a 負責組織院長行政查房，包括確定查房主題（內容）、查房時間，組織查房工作，進行查房總結、發出整改意見和督導整改等。b 負責檢查科室行政管理、勞動紀律、儀表著裝，文明用語、服務態度、醫德醫風、規章制度落實情況等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。c 負責院長行政查房資料歸檔、保管。

1.2.3.2 醫務科、質控科、病案管理科及分管院領導

負責檢查科室首診負責制度、三級查房制度、會診制度、疑難危重死亡病例討論制度、術前討論制度、醫患溝通制度、知情告知制度等醫療核心制度的執行情況；病歷（包括門診、留觀病歷）質量、處方質量、合理規范用藥情況；按?？剖罩尾∪饲闆r；臨床教學開展情況；醫技科報告單及各類登記材料的書寫質量；醫療安全防范措施執行情況等。協調并解決臨床科室相關工作問題。并形成檢查記錄。

1.2.3.3 護理部、院感科及分管院領導

負責檢查科室基礎護理、生活護理、專科護理、心理護理等護理情況；交接班制度、查對制度、醫囑制度、隔離消毒制度、無菌操作制度等與護理質量有關制度的執行情況；護理查房、病區管理、藥品管理；護理文書書寫質量；消毒隔離、傳染病疫情報告、院感管理情況等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。

1.2.3.4 財務科、醫保物價科及分管院領導

負責檢查執行財務醫保管理制度情況；診斷、檢查、治療、護理、用藥合規性等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。

1.2.3.5 藥劑科及分管院領導

負責檢查處方質量、用藥規范性與合理性、抗生素使用規范、麻醉藥品和精神藥品使用和管理等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。

1.2.3.6 醫學裝備科及分管院領導

負責檢查醫學裝備使用、維護保養及記錄等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。1.2.3.7 信息科及分管院領導

負責檢查醫學信息裝備使用、維護保養及記錄等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。1.2.3.8 后勤科、保衛科及分管院領導

負責檢查科室環境衛生、水電管理、安全保衛、物資供應和管理、用餐問題、后勤設備使用與管理、維修保障等。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。1.2.3.9 其他行政職能科及分管院領導

負責各自職能范圍內的檢查工作。協調并解決臨床科室相關工作問題。形成檢查記錄。

1.2.3.10 被檢查科室主任、護長（負責人）

針對醫療、護理、藥學、科研、教學、后勤保障及科室管理的開展情況、當前所面臨的困難等內容進行匯報。對檢查反饋及整改意見制定改進措施，并報告。

1.2.4 程序

1.2.4.1 院辦確定查房主題及時間后，通知院領導、職能科室負責人及被檢查科室。

1.2.4.2 職能科室負責人進行現場查房。必要時提前召集被檢查科室全體人員開會，布置檢查任務。

1.2.4.3 召集被檢查科室全體工作人員及檢查人員召開現場反饋會。

a 被檢查科室主任、護長（負責人）匯報科室情況、存在需要協調解決的問題。

b 各職能科反饋檢查情況。對科室工作進行點評，并提出合理化建議以及具體要求。c 院長根據檢查情況，對科室提出需要醫院協調解決的問題，當場做出決定，交相關職能部門落實辦理；需要進一步研究解決的事項，提交院長辦公會，討論決定后形成改進方案，交相關職能部門執行。

1.2.4.4 各職能科室形成檢查記錄并報院辦，院辦整理形成《行政查房記錄》，并向被檢查科室發出《行政查房整改通知》。1.2.4.5 被檢查科室就行政查房反饋情況及《行政查房整改通知》要求，形成《行政查房整改措施》報院辦及相關職能科室。1.2.4.6 在下次查房反饋會中，對要求職能科室落實的事項，被檢查科室整改情況、仍然存在的問題、改善措施，職能科室督辦情況等需要進行匯報，由各相關職能科室匯報。1.2.5 相關文件

1.2.5.1 《行政查房人員分工安排》 1.2.6 記錄

1.2.6.1 《行政查房記錄》 1.2.6.2 《行政查房整改通知》 1.2.6.3 《行政查房整改措施》

1.3 領導班子集體專題研究醫療質量與安全管理工作制度 1.3.1 醫院領導班子集體至少每季度召開一次專題會議，評估在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

1.3.2 緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院質量與安全文化氛圍。1.3.3 每季度至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。

第二篇：愛嬰醫院科室制度

產科門診崗位職責

1、醫護人員必須經母乳喂養知識達標考核合格，方可上崗。

2、認真做好產前及孕期保健指導和登記工作，教會孕婦乳房按摩方法，對凹陷扁平、短小乳頭予以矯治。

3、通過講課、錄象等方式，認真做好產前宣教，使孕婦掌握。

（1）母乳喂養的好處。（2）早開奶的重要性。（3）如何保證有足夠的乳汁。（4）母親喂奶體位和嬰兒含接姿勢。（5）母乳同室的重要性。（6）按需喂乳的重要性。（7）純母乳喂養的重要性。

4、對有關母乳喂養咨詢要認真、耐心地解答。

待產室崗位職責

1、提前十分鐘進崗，清點物品。

2、床頭交接產婦、測血壓、胎心。

3、正常產婦30分鐘測胎心一次，過期及胎心異常者15-30分鐘測胎心一次。

4、及時給產婦用溫熱清水擦洗乳頭，做好母乳喂養宣教工作，鼓勵產婦多進食，及時排空膀胱。

5、執行臨時醫囑。

6、有乳頭凹陷的要指導孕婦做十字操。

7、嚴格觀察產程進展，認真填寫產程圖，發現問題及時匯報醫生。

分娩室工作制度

1、凡是進入分娩室的醫生、助產士和其他人員，必須遵守分娩室工作制度，一律服從護士長的指導。

2、嚴格執行消毒、隔離制度，凡進入分娩室的人員一律穿戴分娩室衣帽、鞋、口罩。

3、保證產科急診設備、藥物、物品齊全，保持性能良好，做到專人保管，定期檢查。

4、嚴格觀察產程進展，胎心、血壓情況，并做好產程記錄。

5、保持室內溫度在22--28℃，相對濕度50--65﹪。

6、對出生后，體重在2500克，阿氏評分在7分以上的新生兒，產后30分鐘內由醫護人員協助嬰兒進行母嬰皮膚接觸，新生兒與母親應有目光交流，并做好登記，幫助嬰兒吸吮，要注意嬰兒安全及保溫。

7、產后產婦和新生兒在分娩室觀察2小時后，無產后出血及其他特殊情況送回病房，并負責向病房護士交待在產房早開奶情況。

分娩室消毒隔離制度

1、嚴格執行消毒隔離制度。

2、非本科工作人員不得隨意進入產房

3、凡進入分娩室的工作人員，應按要求更換分娩室專用的工作服、帽子和鞋，拖鞋每周浸泡消毒二次。

4、分娩室保持清潔整齊，每天進行一次空氣消毒并作好記錄，每月進行空氣培養一次，細菌總數不超過200CFU/M。

5、每日2次進行濕式清掃，應用500/L有效氯消毒液擦洗地面及室內用物。定時開窗通風，每周衛生大掃除一次。

6、接生人員嚴格按無菌操作規程進行刷手，每月進行手細菌監測，并做好記錄。

7、接生器械物品使用高壓蒸汽滅菌，必須一用一滅菌，無菌容器每周高壓滅菌二次。

8、無菌物品與非無菌物品分開放臵。

9、凡疑有傳染病的產婦如梅毒、肝炎或表面抗原陽性的產婦一律到隔離待產室、待產產床分娩并實行床邊隔離，傳染產婦所用的器械必須分開浸泡消毒后再送有關科室。

1、產婦推車、輸液架、產房的轉椅、手術臺等每日用1：2000優氯凈消毒液擦洗。

2、氧氣濕化瓶、吸引皮管、吸引瓶清洗干凈后用1：2000優氯凈浸泡0.5小時后涼干備用。

3、垃圾應嚴格分類，臵入塑料袋內，密閉運送，按要求進行無公害處理。

4、分娩后產房嚴格進行終末消毒處理。

5、分娩室抹布、拖布應專用。

產房崗位職責

1、提前十五分鐘進崗清點物品，清點各種器械包、產包、藥品、，要有記錄，有簽字。

2、床頭交接產婦、測血壓、胎心。

3、密切觀察產程及胎心變化，每10—15分鐘測胎心一次。

4、用溫熱清水擦洗產婦乳頭。

5、產后30分鐘內實行早接觸、早吸吮。

6、準確,規范,及時做好分娩記錄。

7、密切觀察產婦的出血情況及嬰兒變化。保證母嬰皮膚接觸30分鐘以上。

8、胎兒娩出后及時測量產婦BP、宮底高度。

9、產婦分娩后，在產房觀察2小時后，母嬰一起送入母嬰同室。

10、填寫產后首次護理記錄。

11、處理醫囑，補充費用錄入。

12、補充各種敷料及消毒液，整理環境為下班做好物品準備工作。

13、認真執行消毒隔離制度。

14、護士長定時檢查以上工作執行情況。

母嬰同室工作制度

1、母嬰24小時在一起，每日新生兒進行洗澡或其他治療，母嬰分離不得超過1小時。

2、嚴格執行消毒隔離制度，防止產婦和新生兒交叉感染。

3、對剖宮產術后的產婦在母親能做出應答反應后，與嬰兒皮膚接觸30分鐘以上，并協助嬰兒早吸吮，使其得到初乳。

4、醫護人員幫助指導正常產和剖宮產的母親正確哺乳體位和嬰兒含接姿勢及如何保持泌乳。

5、指導產婦如何觀察和護理嬰兒的技術，發現情況及時匯報，并做好產婦的心理護理，增強產婦對母乳喂養的認識和信心，針對問題耐心解釋。

6、護理人員隨時巡視病房，（夜間每兩小時一次），觀察護理嬰兒臍部有無出血，母乳喂養情況，并及時更換尿布和填寫嬰兒記錄。

7、嚴格執行探視制度，探視時間內一次只進一人。

8、實行母乳喂養及按需哺乳，嬰兒入睡不超過3小時要叫醒喂哺不準奶瓶、奶嘴進入母嬰同室及家庭化休養區，除醫學指征外，一律不得給嬰兒吃任何飲料及母乳代用品。

9、出院前醫護人員向產婦介紹母乳喂養的熱線電話，咨詢門診及隨訪組織。

母嬰同室消毒隔離制度

1、保持室內空氣新鮮、無異味，每日通風2次，一次10分鐘，避免對流風直吹產婦與嬰兒。

2、室內溫度應保持18--26℃，相對濕度60--65％，嚴禁吸煙，室內地面每日兩次清水濕拖，污物拖后再掃。

3、注意室內清潔整齊，及時更換床單。

4、室內用500/L有效氯消毒液擦拭桌面、地面、小桌、床欄等用物一次，每日空氣消毒一次并做好記錄，每月空氣培養一次，含菌量不超過500CFU/m，室內物體表面培養一次，細菌總數不超過8個/CM。

5、凡是接觸嬰兒的布類一律高壓消毒滅菌。使用一次尿布用后放污物袋。

6、母嬰出院更換床單位，做好終末消毒。

7、母嬰同室工作人員每年體檢一次，工作服每周更換二次。

8、入室操作衣帽整齊，戴口罩，流動水洗手1—2分鐘。

9、產婦哺乳前洗凈雙手，用溫水擦拭乳頭，產婦患感冒時戴口罩。

10、嚴格探視制度，限制人員流動，嚴禁傳染病人探視。

保健及免疫接種常規

1、正常新生兒生后即刻肌注維生素K1。

2、新生兒出生后即刻按要求注射乙肝疫苗，并記錄簽字。

3、常規接種卡介苗：新生兒出生24小時后接種卡介苗，并告知病人注意事項。

4、出院前告知病人滿月后到所屬地方婦幼保健部門建立兒童預防接種卡接受免疫接種。

母嬰同室住院須知

1、產婦入院后必須接受母乳喂養知識宣教及母乳喂養技術指導，產后要主動配合醫護人員對嬰兒進行母乳喂養。

2、住院期間，不得向院內攜帶奶瓶、奶嘴、奶粉等。

3、不得擅自給嬰兒喂哺牛奶、奶粉等代用品及其他飲料。

4、產婦應遵守住院規定及作息時間安排，保持室內清潔、安靜、愛護公物，如有損壞須照價賠償。

5、陪伴或探視的家屬，應嚴格遵守探視及陪伴制度并接受母乳喂養宣教，積極支持母乳喂養。

6、院內禁止吸煙，違者按醫院規定罰款。

母嬰同室探視陪伴制度

1、為了您寶寶的健康，對患有消化、呼吸系統傳染病的家屬謝絕探視，家屬接觸嬰兒時應先洗手，不要親吻嬰兒。

2、家庭化休養室只允許一人陪伴，其它家屬一律在探視時間探視，每次不得超過一人。

3、母嬰同室產婦需陪伴時，須由護士長簽發陪伴證，方可留人陪伴。

4、嚴禁吸煙。

5、嚴禁帶兒童進母嬰同室、家庭化產婦休養區。

6、家庭化休養室內物品如有損壞，照價賠償，由押金中扣除。

NICU室崗位職責

1、早產兒體重不足2300克，胎齡不滿35周，阿氏評分4分以下或嬰兒有其他嚴重合并癥的方可進入NICU室.2、監護室新生兒一律實行母乳喂養、按需哺乳,不能直接吮吸的應由護士用小勺、量杯或滴管哺喂母乳。

3、監護室內禁止使用奶瓶、奶嘴或給嬰兒吃母乳以外的任何食物及飲料。

4、嬰兒服藥時一律用白開水送服。

5、嚴密觀察測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化，意識、神態、精神反應、嘔吐物、尿量、大便性質、量、皮膚黃染的程度，并做好記錄。

6、做好各種搶救器械和急救藥品的準備，每15—30分鐘巡視病嬰一次，隨時發現病情變化及時處理。

7、認真執行醫囑，做好一切治療和生活護理，并做好嬰兒記錄。

8、認真執行無菌操作，嚴格三查七對制度，防止差錯事故發生。

9、嚴格執行消毒隔離制度，防止醫源性疾病發生。

新生兒窒息復蘇常規

1、ABCDE復蘇方案 A、盡量吸凈呼吸道黏液 B、建立呼吸、增加通氣

C、維持正常循環，保證足夠的心搏出量。

D、藥物治療，包括1：10000腎上腺素，并根據病情酌用糾酸、擴容等。

E、評價 根據呼吸、心率及皮色三項體征進行評價。

2、初步復蘇步驟

a)保溫：防止失熱，生后立即放臵于遠紅外或其他方法預熱的保暖臺上處理。

b)揩干最佳復蘇體位，肩部及全身皮膚，減少散熱。c)擺好最佳復蘇體位，肩部以布尖墊高2—3厘米呈輕微頸伸仰為宜。

d)擺好體位立即用一次性吸管或球吸凈口、鼻、咽黏液，吸引時間不宜超過10秒鐘。

e)觸覺刺激：如新生兒經上述處理后仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦兒背來促使呼吸出現。以上5個步驟要求在生后20秒鐘內完成。

如重復窒息仍無好轉，心率仍<80次/分，則應考慮氣管插管及用藥。

圍產兒病區兒科醫師職責

1、兒科醫師進病房或手術室負責高危兒的搶救工作。

2、負責收治母嬰同室、家庭化休養室圍產兒的診治工作

f)首診醫師及時對入室嬰兒進行詳細查體，填寫嬰兒入室記錄，書寫首次病程及醫囑。

g)每天上午必須查房，根據病情需要更改醫囑，完成病程記錄。

h)每天巡視病房不少于3次，隨時發現病情變化及時處理并記錄。

i)發現嬰兒有其他科情況時，應及時填寫會診單，邀請有關科室醫師會診，需轉科治療時需填寫好轉科記錄及時轉科治療。

3、負責NICU病房的高危兒的搶救治療工作

（1）首診醫師對入室嬰兒應全面系統查體，并書寫住院病歷，首次病程，并寫治療搶救醫囑。（2）每天上午查房，根據病情需要更改記錄病程。（3）每天巡視病房不少于4次，對病情危重者隨時巡視及時發現病情變化及時處理并記錄病程。（4）對病情已穩定不需要治療者，可轉出NICU與母親同室。

4、醫師實行床頭交接班制度并有交班記錄。

5、鼓勵支持按需哺乳，隨時向母親宣傳母乳喂養知識，指導正確哺乳姿勢，解答產婦提出的有關問題。

6、一律實行母乳喂養，杜絕使用奶瓶、奶頭，不準嬰兒吃母乳以外的任何食物或飲料，不能直接哺乳者，由護士用滴管或小勺喂哺母乳。

7、值班醫師在搶救中遇到困難時，應及時邀請有關科室的醫師或上級醫師協助搶救和處理，并詳細記錄。

8、按規定完成新生兒的預防注射及保健常規。

母嬰同室護士崗位職責

1、做好基礎護理和晨晚間護理，為母嬰提供一個清潔舒適、安靜的休息環境，熱情接待母嬰，掌握分娩情況，并進行自我介紹，做好母嬰一體護理和身心護理。

2、負責嬰兒洗澡、臀、臍護理，預防注射等治療，母嬰分開不超過一小時。

3、協助按需哺乳。

4、負責會陰沖洗，觀察母嬰情況，觀察產婦生命體征、宮縮、惡露、排尿、及傷口情況，每2小時護理嬰兒一次，幫助換尿布，觀察嬰兒大小便、嘔吐、面色、呼吸等情況，認真填寫病歷和記錄，發現異常及時向醫生匯報。

5、及時幫助和指導嬰兒哺乳，剖腹產術后有應答反應后，半小時內進行皮膚接觸30分鐘以上，并早吸吮。

6、做好母乳喂養知識宣教和操作技巧（正確體位、含接姿勢、擠奶方法），指導產婦喂養過程中常見問題的處理方法。幫助奶脹的產婦擠奶母嬰分離情況下如何保持泌乳及出院后如何與隨訪組織保持聯系

7、認真做好交接班，重點是分娩后24小時以內的母嬰情況，除產、兒科情況外還應包括：首次哺乳時間、嬰兒吸吮次數、吞咽及泌乳情況和注意事項。

8、護理常規 產后6小時內母嬰觀察及護理：

（1）觀察產婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。

（2）核對新生兒姓名、性別、住院號。

（3）觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。

（4）協助剖宮產的母親進行早接觸，早吸吮，并指導正確哺乳姿勢及按需哺乳。

（5）協助并指導全部母親生后6小時內再次喂奶，按需哺乳。

產褥期的觀察及護理：

（1）每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復舊情況，保持外陰清潔。

（2）每日檢查乳房情況（脹度、乳量、乳頭形狀），指導母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發現異常情況（如奶脹、乳頭皸裂、副乳等）及時加強指導和咨詢。（3）加強心理護理，針對產婦的問題進行耐心細致的解答，使母親樹立母乳喂養的信心。

（4）觀察一次新生兒全程哺乳過程，及時糾正錯誤行為。（5）指導并提供母親科學膳食，保證充分營養。新生兒及患兒的觀察及護理：

（1）記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數及性質、黃疸情況并做好記錄。（2）了解新生兒的吸吮次數及吸吮情況。

（3）每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護理、臍帶護理、預防接種工作。

（4）嚴格執行消毒、隔離制度。

（5）加強巡視，了解母親及新生兒情況，做好護理記錄，發現異常及時報告醫師。

母嬰同室、產科醫師崗位職責

1、值班醫生進產婦休養區，必須著裝整齊，必要時戴口罩，檢查前要洗手。

2、產科醫生必須經過母乳喂養知識18小時培訓，并通過母乳喂養知識達標考試方可上崗。

3、住院醫師每日查房4次，夜班早6：30、白班8：00、下午2：00—3：00、晚班晚8：00。主治醫師除查房外，每日上午11：00巡視病房一次，主任每周查房一次，檢查要認真仔細，態度和藹，在全面檢查的基礎上，重點檢查乳房乳頭，詢問喂乳情況，并認真在病歷上做好記錄，對乳汁少的產婦要給予催乳藥物治療，糾正不正確的哺乳姿勢，并予以母乳喂養技術的指導。

4、分娩后新入室產婦，在入室6小時內進行母乳喂養知識宣教及正確姿勢示范指導。

5、下班前值班醫生向夜班醫生做好產婦情況交班。

6、值班醫生負責指導特殊情況的母乳喂養。

7、指導護理解決母乳喂養的問題。

8、產婦因病理情況暫不能哺乳時，產科醫生要耐心指導產婦人工擠奶，以保證正常泌乳。

9、嚴格監督各科室，杜絕使用奶瓶、奶嘴或給嬰兒母乳以外的任何代乳品或飲料。

10、產婦出院前常規發給母乳喂養隨訪卡，并指導產婦出院后如何與母乳喂養隨訪組織取得聯系，以保證出院后母乳喂養的實施。

采集人奶的方法與儲存制度

1、備好消毒儲奶容器。

2、由護理人員或產婦本人親自采奶，采奶前洗凈雙手。

3、擦洗被采奶的乳房及乳頭。

4、人工擠奶法：母親身體略向前傾，用手將乳房托起，將大小拇指和食指對應放在距乳頭根部2cm處向胸壁方向輕輕向下壓，反復一壓一放，手指不要在皮膚上滑動，沿著乳頭依次擠空所有的乳竇，擠奶時間一般為10—20分鐘，最多不超過30分鐘。

5、將收集好的人奶立即封蓋，注明床號、姓名、日期、時間后，再放入62.5℃的水浴鍋進行巴氏消毒30分鐘，取出后貼上標簽，注明消毒時間，冷卻后儲入冷藏室可保存24小時，儲如冷凍室可保存7天。

6、使用前，先將儲存的奶從冷凍室內移入冷藏室12—24小時，逐漸溶化，冷藏室的奶可直接出室溫中使用。

7、使用時，按擠出乳汁的時間先后喂養嬰兒，喂養前將儲奶容器臵于溫水中升溫，切忌火焰或微波爐加熱。

8、人乳庫供應范圍，因醫學指征不能直接哺乳的母親和嬰兒。

簡易人乳庫管理制度

設立簡易人乳庫，收集人乳的對象應為無傳染病身體健康的母親。人乳庫供奶范圍：

（1）產婦不能用自己的乳汁哺喂的新生兒及患兒。（2）有醫療適應癥的新生兒及患兒。人乳收集：

（1）備好消毒奶杯，以有蓋的透明廣口杯為宜。（2）清潔產婦的乳房，采奶前洗手。

（3）擠乳方法：手法擠乳為主，消毒器具（吸奶器或奶泵）擠奶為輔。

（4）將收集好的人乳汁貼上瓶簽，準確記錄供乳者姓名、收集日期、時間、分娩孕周。

（5）采奶后入乳庫前消毒。消毒條件為恒溫水箱62.5℃30分鐘，待自然冷卻至室溫后放入冰箱待用。冰箱內保持4℃，儲存應在24-48小時內使用，-20℃儲存，可在3個月內使用。庫奶使用時需復溫。

（6）若乳母擠出的奶用于哺喂自己的新生兒，則不需要消毒，但容器外應標明姓名、日期、床位號，臵于4℃冰箱內保存，24小時內使用。人乳庫應由專人管理：

（1）對各病室收集的人乳進行檢查。（2）管理人員對乳庫的人乳做好時間標記，儲存及使用時應作記錄。

（3）每日檢查乳庫，應保證先入庫的先供應，并及時清理過期的乳汁。

（4）設專用冰箱儲奶，冰箱應每周清潔一次，每月對庫存奶檢菌一次，并有記錄。

母嬰皮膚接觸及早吸吮常規

1.新入室產婦，各級醫護人員做好母乳喂養的宣教，發放宣教材料，并協助產婦作好乳頭的清潔護理。

2.正常產婦皮膚接觸是在新生兒斷臍、清理呼吸道、擦干血跡后30分鐘內，將新生兒覓食、吸吮乳頭，并注意保暖。3.剖宮產母嬰皮膚接觸在母嬰回病房，產婦有應答反應30分鐘內，母嬰情況良好，即可皮膚接觸，在手術室只做母嬰局部（面部）皮膚接觸。

4.生后在母嬰皮膚接觸的同時開始吸吮母親乳頭。醫護人員應注意觀察嬰兒覓食、吸吮情況。

5.將嬰兒床放臵在產床旁邊，使產婦隨時可看到自己的小寶寶。

6.做好母嬰皮膚接觸和早吸吮的記錄。

7.對早產、輕度窒息新生兒，由兒科醫師決定早接觸和早開奶時間。

8.不宜早接觸、早吸吮的指征：

（1）新生兒重度窒息、產傷或其他合并癥，經新生兒復蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續搶救或觀察者。（2）高危母親搶救者。

（3）剖宮產母親，麻醉未清醒者。（4）有母乳喂養禁忌癥者。

（5）34周及以下的早產兒，吸吮、吞咽不協調者。

新生兒沐浴常規

1、每日上午8：00—10：00，沐浴室溫26—28℃，水溫38—40℃。

2、物品準備 ：干凈嬰兒衣、包被、尿布、嬰兒沐浴液、爽身粉、潤膚油、75％酒精、2%碘酒、棉簽、0.25％氯霉素眼藥水紅霉素軟膏等。

3、用流動水由頭向下洗，即面—頭發—耳后—頸—兩上肢—腋下—軀干—臀部—雙下肢。

4、沐浴時用手擋住嬰兒耳孔，防止水流入。

5、嬰兒沐浴用品全部一人一換一消毒，被服要高壓滅菌。

6、洗畢揩干全身，于皮膚皺褶處撒少許嬰兒粉。

7、用0.25％氯霉素眼藥水滴雙眼，發現異常要及時報告醫生，進一步檢查處理。

8、用2%碘酒、75％酒精擦臍輪處及臍周皮膚。

9、注意觀察嬰兒全身情況，并記錄。

10、仔細查對嬰兒手圈，腰牌，無誤后包好嬰兒送還母親。

母乳喂養隨訪組織及其職責

1.產婦出院前有產婦主管醫師詳細填寫孕產婦保健手冊，（母子保健手冊）中分娩記錄和母乳喂養隨訪卡，交給產婦并告之將手冊及卡交產婦所轄地段（鄉院或村婦幼醫生）。負責隨訪人員。

2.按照《廈門市母乳喂養隨訪工作實施辦法》要求，醫院醫務科確定專人，除做好全市各婦幼保健機構每月5日送到的在本院分娩產婦的“母乳喂養隨訪卡”的回收工作。對填寫合格者由醫院付給各婦幼機構負責此項工作的同志，“母乳喂養隨訪卡”檢查指導費。以提高內在工作質量。

產后隨訪制度

1、產后母親出院前將產科填寫好的“母乳喂養隨訪卡”，交給產婦及家屬。

2、醫院地段婦幼保健人員按常規進行隨訪，時間為母嬰回家后2-3天、2周、4周、42天、4個月。

3、訪問內容包括：（1）了解母乳喂養情況 ? 是否堅持按需哺乳； ? 是否堅持夜間哺乳；

? 是否給嬰兒添加了水和代乳品； ? 是否給嬰兒用奶瓶或奶嘴；

（2）觀察一次全程哺乳過程,注意哺乳姿勢和吸吮動作是否正確。

（3）了解嬰兒臍帶、體重、睡眠和吃奶情況，并指導母親的膳食營養。

（4）檢查產婦乳房、傷口和子宮復舊情況，并指導母親的膳食營養。

4、地段婦幼保健人員認真填寫母乳喂養隨訪卡，并于4-6個月后將卡片收回。

5、按照要求，作好本院分娩產婦的“母乳喂養隨訪卡”的回收工作。對填寫合格者付給有關婦幼保健機構負責此項工作的同志“母乳喂養隨訪卡”檢查指導費。

6、.醫院應設立母乳喂養咨詢門診、咨詢熱線電話，提供母乳喂養咨詢服務。

新生兒安全管理制度

加強新生兒安全管理，防止丟失、錯抱等不良事件發生，關系千家萬戶的幸福平安，關系醫療安全和醫院社會形象，必須從制度上、根本上切實加以解決?，F根據有關法律法規和國家衛生計生委要求，結合我科實際，特制定本制度。

一、實行科主任、護士長負責制，科主任、護士長同為本科室新生兒安全管理第一責任人，負責本科室新生兒安全工作，建立健全本科室新生兒安全管理應急預案。

二、科室要加強新生兒安全知識教育，在病房醒目位置張貼安全防盜宣傳資料，向產婦及家屬告知新生兒安全相關知識，增強安全防范意識。

三、嚴格執行探視制度，減少探視人員隨意進入；控制產婦的陪床人員，每床只許一人陪床，避免人員流動過多。

四、產婦入院后，安排床位，建立病歷，確定生產方式和時間。如進行自然分娩，所在科室要與產房確定生產時間；如進行剖宮產，所在科室要與手術室確定手術時間。

五、臨產時，由病房護士核實無誤后，攜帶產婦病歷，陪同產婦一起進入產房或手術室，并與產房或手術室護士進行交接，準備待產或手術。

六、新生兒出生后，應讓產婦或家屬看清新生兒的性別，并立即進行產婦和新生兒的標識工作，在病歷上按好新生兒腳印，待產婦確認后按其本人手印，同時將附有產婦全名、腕帶編號、新生兒性別、出生時間、住院號、科室、床號等一致信息的兩條不可轉移的腕帶，分別戴于產婦及新生兒手腕。

七、在其他病人被送入產房或手術室之前，產婦及新生兒均應被轉移出產房或手術室，送入病房，對照科室、床號入住。產房或手術室人員與病房護士一起核對母嬰腕帶信息，核對無誤后進行交接班并簽字。

八、住院期間，嚴格實行母嬰同室，嬰兒車與病床標簽配對，保證新生兒時時刻刻在產婦及家屬視野范圍內。護士要在產婦床旁交接班，清點新生兒數目，并做好記錄。要經常巡視，認真盤查接觸新生兒的人員，發現可疑人員立即通知保衛科。

九、如新生兒患病轉入兒科，必須在家屬在場的情況下，產科責任護士與兒科責任護士雙向核對患兒母親姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，核對正確后，兒科責任護士方可接收患兒。

十、患兒需外出檢查時，必須通過搖籃床、嬰兒床進行轉運。責任護士應明確患兒檢查的項目及時間，核對患兒身份識別腕帶和床頭卡。核對后，必須與其家人一起將患兒抱至診室檢查，檢查結束回病房時，再次由護士雙人核對患兒身份識別腕帶無誤后，將患兒放至其床位上，繼續治療。

十一、新生兒在院期間必須配戴身份識別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時損壞，應及時補戴，新的身份識別腕帶要護士雙人核對確認無誤后制作。

十二、新生兒出院時，應由護士雙人核對戶口本、身份證、指紋、腕帶和床頭卡等內容，讓產婦說出新生兒姓名、性別，必要時讓產婦出具身份證明，核對準確無誤后將新生兒交給產婦或家屬，并在護理記錄單上簽名。

十三、醫院工作人員不得私自將新生兒抱出科室，如新生兒確需離開原病區，必須有家屬陪同，并征得新生兒母親同意和簽字，詳細記錄帶出人姓名、時間、原因等出入記錄信息。保衛科要提高警惕，增強嬰兒防盜意識，嚴格出入口管理，24小時監控產科、產房、手術室和兒科通道，嚴禁嬰兒被非法帶出。

十四、護工、清潔工及其他無關人員不得接觸、移動新生兒。十五、一旦發現新生兒、嬰兒丟失，值班人員應立即向分管院長報告，并通知科主任、護士長和保衛科，提供新生兒、嬰兒姓名、出生日期、性別、衣著等信息，科室迅速啟動新生兒安全管理應急預案。如確認新生兒、嬰兒丟失，應立即按規定報警。

十六、對于不執行制度規定、工作疏忽導致發生新生兒安全事件的，將嚴肅追究責任，從重予以處罰；觸犯法律的，一律移交司法機關處理。汶上縣婦幼保健計劃生育服務中心

降低剖宮產率制度與措施

一、管理制度

1、嚴格手術審批制度。除急診剖宮產手術外，所有擇期剖宮產術必須經科主任批準，嚴禁開展擇時、無指征剖宮產，提高產科質量，確保母嬰安全與健康。

2、正確掌握剖宮產手術指征，剖宮產手術需由中級職稱以上的婦產科醫師決定，并將手上理由寫在病程記錄中。

3、嚴格執行高危孕婦分級管理制度，及時做好高危孕婦的轉診工作。高危孕婦剖宮產手術必須有兒科醫師在場。產科醫生實行24小時值班制，成立由業務院長、醫務科長、婦產科、兒科、麻醉科等相關人員組成的產科搶救小組和新生兒搶救小組。

4、規范產科病歷，剖宮產手術應有術前小結、手術知情同意書、麻醉知情同意書及患者授權書、輸血治療同意書，術后有手術情況知情書、麻醉記錄、手術記錄等。

5、嚴格遵守手術室管理制度，包括手術器械、物品消毒滅菌管理、消毒隔離、查對清點制度等。

二、保障措施：

1、加強產前查體的力度，早期發現妊娠合并癥并積極采取應的治療措施，及時糾正胎位不正。

2、加強孕期指導，合理指導飲食，避免巨大兒產生。

第三篇：科室醫院感染制度

根據我院醫院感染管理規定，結合神經內科具體情況，特制定以下醫院感染管理制度，便于提醒相關問題。

“醫院感染”管理方案

一、“醫院感染”管理小組成員 組長: 組員: 感染管理員:

二、“醫院感染”管理小組活動內容要求

1.由感染管理員負責記錄科室醫院感染管理小組活動情況;2.每月對科室醫院感染情況進行自查、分析、整改,對發生事件進行處置及對其效果進行總結,并實時記錄;3.進行醫院感染規范等相關知識的學習、培訓等。

4.對科室抗生素用藥情況、醫院感染、多重耐藥菌處置等情況嚴格監控。三、神經內科感染管理小組職責：

1.負責本科室醫院感染管理的各項工作,根據本科室醫院感染的特點,制定管理制度,并組織實施。

2.培訓科室醫務人員掌握與神經內科相關的醫院感染預防與控制方面的知識,落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。

3.對醫院感染病例及感染環節進行檢測、采取有效措施,降低本科室醫院感染的發病率，發現 醫脘感染流行趨勢時,及時報告醫院感染管理科,并積極協助調查。4.監督科室每一例“醫院感染”發生后的HIS系統報告卡及時填寫, 若為緊急情況應電話報告醫院感染管理科或者總值班。

5、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況;

6、舉辦每月一次的醫院感染知識培訓;

7、監督本科室人員執行無菌操作技術、消毒隔離制度;

8、做好對衛生員、配餐員、陪護、探視者的衛生學管理。

四、獎懲辦法:

1、對所有感染病例要求及時按規定上報,凡是上報不及時或者漏報的病例,將納入績效考核;

2、對已經上報醫院感染管理科的病例,要求及時在科室內登記,沒有及時登記的情況,經統計后納入績效考核;

3、對其他相關醫院感染監測指標進行評估,做得不足之處亦納入績效考核。

醫院感染有關制度

醫院感染病例報告、應急管理制度

一、醫院感染上報內容包括:醫院感染病例,醫院感染暴發流行,特殊病原體感染,高度傳染性病原體感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐藥菌感染,無菌操作和介人性操作所致感染,懷疑因輸血、輸液感染等。

二、住院病人發生散發醫院感染時,經 治醫師應及時向本科室醫院感染管理小組負責人報告,并 于24小時內通過醫生工作站填寫 《醫院感染病例報告卡》,上報醫院感染管理科。

三、發生以下情形時,科室或病區負責人必須在12小時內報告醫院感染管理科和醫教部。發生疑似醫院感染暴發。即:短時間內出現3例以上臨床癥侯群相似、懷疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例。

四、發生以下情形時,主管醫師立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部。(1)5例以上疑似醫院感染暴發;(2)3例以上醫院感染暴發。

五、發生以下情形時,主管醫師應立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部(1)10例以上的醫院感染暴發事件;(2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。

六、患者在輸液中出現熱原反應、感染或其他異常情況時,負責醫師應立即報告科主任、醫院感染管理科和醫教部,同時應留取輸注出現反應的液體及未啟用的翰液管（同批號）送檢驗科進行熱原檢測,必要時進行細菌培養。

七、確診為傳染病的醫院感染病例,還應按照相關規定的內容、要求時限與程序,進行報告和處理。

八、明確診斷為醫院感染的病例,必須填寫在病歷首頁中。醫院感染暴發報告及處置工作預案：

為及時有效處理醫院感染暴發事件,結合我我科情況,規定如下：

堅持統一領導、責任明確、分工協作;在醫院相關工作組領導下，我科所有工作人員均無條件服從指揮，聽從相應工作安排。

三、報告管理及應急啟動程序:

1、經治醫生、感染管理專職人員、微生物室檢驗人員在發現以下情形時應立 即向本科室負責人報告,科室負責人向醫院感染管理科、醫教部報告。(1)5例以上疑似醫院感染暴發;(2)3例以上醫院感染暴發。

2、發生以下情形時,按經治醫師立即上報科主任、醫院感染管理科和醫教部。(1)10例以上的醫院感染暴發;(2)發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染;(3)可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。.四、應急處置及職責: 發生疑似醫院感染暴發或者醫院感染暴發時,應當及時采取有效處理措施,控

制感染源,切斷傳播途徑,積極實施醫療救治,保障醫療安全。啟動應急預案后, 全科工作人員均應積極配合做好以上工作，服從醫院的安排。

經治醫師、醫療小組長、三線醫師為以上事件直接責任人，負責進行基本臨床處置，及時向科主任、應急工作組報告情況等。

（提醒一下，醫院感染暴發:指在醫療機構或其科室的患者中,短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。）

醫院感染管理監測制度

一、神經內科基本監測

1、經治醫師應及時診斷并報告醫院感染病例,神經內科由專人每月對醫院感染病例

總結分析。

2、每月對醫院感染病例的總結分析后，對做的不規范的情況進行績效考核，同時向科主任匯報。

3、每月開展醫院感染漏報調查,漏報率<10%。

二、目標性監測 多重耐藥菌的監測

經治醫師應根據微生物檢驗結果及時診斷并報告多重耐藥菌，其規范參照“多重耐藥菌株醫院感染控制指南”。

神經內科由專人每月總結多重耐藥菌處置情況，并納入績效考核。三.醫院感染暴發的監測

在短時間內發現3例以上同種同源醫院感染病例,或出現3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源(或感染途徑)的醫院感染病例時,立即報告科主任及醫院感染管理科,按照醫院感染暴發報告及處置流程進行處置。

四、醫院感染監測評價指標

由專人負責每月統計醫院感染發生率等指標，按醫院感染管理科制定的指標（具體數值由醫院感染管理科制定）進行科內考核。

五、消毒滅菌效果和環境監測

由護士長制定相關規范，醫護配合執行，由醫院感染管理科監督消毒滅菌效果和環境監測。

無菌技術和清潔消毒

一、無菌技術的概念

1、無菌技術是指在醫療、護理操作中,防止一切微生物侵入人體和防止無菌物品、無菌區域被污染的操作技術。

2、無菌物品或無菌區域是指經過滅菌處理后未被污染的物品或區域。

3、無菌技術是防止感染發生的一項重要措施。人體內的腸胃道、呼吸道、外生殖器及皮膚表面是帶菌的部位,而 機體內的皮下組織、肌肉、骨骼、體腔及血液、淋巴液、腦脊液是無菌的部位。無論在有菌或無菌的部位進行無菌技術操作,均 應嚴格遵守無菌技術原則,防止交叉感染和疾病傳播。

二、無菌技術操作原則

1、環境清潔:采用濕式清掃。無菌操作前30分鐘通風,停止清掃地面,減少走動,以 降低室內空氣中的塵埃。治療室采用人機共存空氣消毒機在診療高峰時對空氣進行消毒,每日不少于兩次。

2、工作人員:修剪指甲,洗手,規范戴好帽子、口罩。必要時穿無菌衣,戴無菌手套。

3、物品保管:無菌物品應放在清潔、干燥、固定的地方。無菌物品和非無菌物品應分別放置。無菌物品必須放在無菌容器或無茵包內,無菌包外要注明物品名稱、滅菌日期、有效期、責任人,按有效期或失效期先后順序排放。過期或包布受潮均應重新滅菌。無菌包應每日清查。

4、取無菌物:工作人員面向無菌區域,用 無菌鉗取無菌物品,手臂須保持在腰部水平以上。凡未經消毒的手和物品,不可觸及或跨越無菌區。無菌物品一經取出,即使未使用,也不可放回無菌容器內。

5、保持無菌:進行無菌操作時不可面向無菌區講話、咳嗽、打噴嚏。懷疑無菌物品被污染,不 可使用。

6、一物一人:一套無菌物品,僅供一位病人使用,防 止交叉感染。

消毒滅菌制度

一、凡進人人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌;接觸皮膚,黏膜的醫療用品必須消毒。

二、根據物品性能選用物理或化學方法消毒、滅菌。

三、醫務人員要了解化學消毒劑的性能、作用及使用方法。

四、更換消毒、滅菌劑時,用于浸泡消毒、滅菌物品的容器必須進行消毒、滅菌處理。所有醫療器械在檢修前應先進行消毒或滅菌處理。

隔離預防制度

一、醫務人員在工作中須嚴格遵循標準預防原則,采取相應的隔離防護措施。

二、醫務人員上班時要衣帽整潔,下 班、就餐、開會時脫去工作服。

三、在實施標準預防的基礎上,根據傳播途徑,對感染病人采取相應隔離措施。病房安置病人時應遵循感染病人與非感染病人分開的原則,同種病原體感染病人可安置一室。

四、傳染病人應收治于感染科,特殊情況下收治于我科時,對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定,采取相應的消毒隔離和處置措施。

醫務人員手衛生制度

一、醫務人員嚴禁留長指甲、戴戒指,應按要求洗手保持手部皮膚清潔,必要時進行手消毒。

二、醫務人員在下列情況下應洗手:接觸患者前后,特別是接觸有破損的皮膚、黏膜前后;進行無菌操作、手術及侵入性操作前后;進入和離開隔離病房時;戴口罩和穿脫隔離衣前后;脫去手套后;接觸血液、體液和被污染的物品后。

三、醫務人員在下列情況下必須進行手消毒:進入和離開隔離病房、穿脫隔離衣前后;接觸傳染患者的血液、體液和被污染的物品后;接觸特殊感染病原體之后;需要洗手而不便洗手時。

四、每次洗手必須按照“六步或七步洗手法”的步驟與時間要求執行;手衛生效果監測結果達標,衛生手消毒<10cfu/cm2。且不得檢出致病菌。

多重耐藥菌株醫院感染控制指南

一、多重耐藥菌株的監測(一)監測的目標菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐萬古霉素腸球菌(VRE)

3、產超廣譜β—內酰胺酶(ESBLs)細菌

4、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)(如產I型新德里菌屬ρ-內酰 胺酶NDM-1]或產碳青霉烯酶[KPC]的腸桿菌科細菌)

5、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)

6、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)

7、多重耐藥結核分枝桿菌(二)診斷與報告

1、診斷:主要依賴于病原微生物的診斷,因此應及時送檢標本,及時發現多重耐藥菌株,從而做好治療、消毒、隔離等工作,以防止擴散、流行。

2、報告

各醫師或護士發現后及時報告科主任,主管醫師通過醫生工作站填寫多重耐藥菌報告卡。

(三)監測與干預

1、應對感染性疾病患者及時采集標本送檢,必要時開展主動篩查。掌握本科室多重耐藥菌感染情況,切實落實各項防控措施,并完善保存資料。

2、暴發與流行的處置

當發現有多重耐藥菌株感染流行與暴發可能時,立即按照《醫院感染暴發處置 流程》進行處置。病區應檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案,必要時停用所有可促進這些特殊病原體選擇性生長的藥物而改用替代藥物。

二、預防與控制措施

(一)嚴格執行《手衛生實施規范》(二)消毒隔離措施

1、主管醫師下達接觸隔離長期醫囑。

2、在標準預防基礎上采取接觸隔離措施,在床牌和病歷卡上標貼接觸隔離標 識,以提醒醫務人員以及家屬。

3、盡量進行單間隔離(如MRsA),隔離病房不足時才考慮進行床旁隔離，我科在病房條件允許時，將同種多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。當感染患者較多時,應保護性隔離未感染者。不宜將多重耐藥菌感染患者或定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安置在同一房間。

4、必須盡量減少與感染患者或定植患者相接觸的醫務人員數量。最好限制每 班診療病人者為一個護士、一個醫生,所有診療盡可能由他們完成,包括標本的采集。

5、醫務人員對患者實施診療護理操作時,應當將高度疑似或確診多重耐藥菌 感染患者或定植患者安排在最后進行。在診療、護理過程中,必須戴清潔手套,如果將與病人或其環境(包括家具、床欄桿等)有大面積接觸,或病人有大小便失禁的情況,工作人員要加穿隔離衣。當進行可能產生氣溶膠的操作(如吸痰或霧化治療等)時,醫務人員還應當戴上外科口罩和防護眼鏡。并在離開房間前脫去手套和隔離衣棄至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進行手衛生。

6、在隔離房間門口懸掛接觸隔離標識,防止無關人員進入,并提醒進入者應 注意預防隔離并在出病室前做好手衛生。

7、非急診用儀器(如血壓計、聽診器、輸液架等)不能共用。其他不能專人專用的物品(如輪椅、擔架)、儀器)在每次使用后必須經過清潔及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)。

8、特別要做好物體表面的清潔、消毒。加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診 療環境的清潔、消毒工作。要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒。對醫務人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監護儀、微量輸液泵等醫療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關等),采用(1000mg/L含氯消毒劑或75%酒精)進行擦拭消毒。被患者血液、體液污染時應當立即進行清潔并消毒。出現多重耐藥菌感染暴發或者疑似暴發時,應當增加清潔、消毒頻次。在多重耐藥菌感染患者或定植患者診療過程中產生的醫療廢物,按照醫療廢物有關規定進行處置和管理。

9、如病人需離開隔離室進行診斷、治療或轉科,應先電話通知診療單位和接 收科室,以便采取相應隔離措施,防止感染的擴散。接收部門的器械設各在病人使用或污染后同樣依據以上方法進行清潔消毒。

10、隔離的解除:患者隔離期間要定期監測多重耐藥菌感染情況,直至臨床 癥狀好轉或治愈,方可解除隔離。(VRE須待臨床癥狀好轉或治愈,連續兩次培養陰性后,方可解除隔離)。(三)切實遵守無菌技術操作規程

三、抗菌藥物的合理使用

(二)發現多重耐藥菌株應及時聯系醫院感染管理科,同時請感染科、呼吸內科或臨床藥師進行會診,及時進行治療,合理使用抗菌藥物。

四、培訓

(一)醫務人員:進行多種形式的學習和培訓。

(二)工人:集中培訓或科內進行面對面的現場指導與演示,主要是手衛生、消毒隔離知識。

(三)病人與家屬:進行耐心的說明,并告知洗手等消毒隔離措施的重要性, 提供洗手設施或手消毒劑。

關于特殊病原體感染病例報告及醫院感染控制的規定

一、本規定所指特殊病原體為:氣性壞疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(瘋牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初篩陽性)報告除按照本規定執行外,還應 按照《中華人民共和國傳染病防治法》等相關規定執行。

二、報告程序:

1、經治醫師或護士發現疑似/或確診特殊病原體感染病例(外傷患者以涂片結果為準)時應立即向本科室負責人報告,同時報告醫院感染管理科、醫教部、護理部。節假日和下班時間向醫院總值班報告,總值班立即向醫院感染管 理科、醫教部、護理部報告。

三、醫院感染控制:

1、醫師或護士發現疑似/或確診特殊病原體感染病例時,應立即對該患者根據《常見傳染病、特殊病原體感染隔離防護措施》采取相應的隔離措施。

2、工作人員在標準預防的基礎上根據《常見傳染病、特殊病原體感染隔離防護 措施》采取相應的防護措施。

3、接觸該類患者血液、體液、分泌物、排泄物的布類,采用一次性,使用后雙 層醫療垃圾袋封扎,標識注明“特殊感染”字樣,按照感染性醫療廢物處置。

4、復用的器械:由供應室集中處置。使用后,采用雙層防滲漏布單/袋(外層 清潔)包裹,注明“特殊感染”的名稱,送交供應室按照規定方法處置。

5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性診療器械、器具和物品。污染的所有物品, 用雙層醫療垃圾袋封扎后,標識注明“特殊感染”名稱,按照感染性醫療廢物處置。

6、如需轉運患者(檢查、轉科),患者所屬科室應負責轉運途中的隔離防護(工 作人員、患者),并事先通知接收科室采取相應的消毒隔離及防護措施,接收科室對轉運車輛及轉運中使用的防護用品進行現場消毒處置。

7、終末消毒:物表、地面:0.5%過氧乙酸擦拭?？諝?15%過氧乙酸7ml/m3加 等量水加熱熏蒸。

神經內科 醫院感染管理小組

第四篇：醫院科室工作協調制度

醫院科室工作協調制度

門診部主任職責醫院

1.在院長領導下，負責門診部的醫療、護理、教學、科研和行政的管理工作，醫院科室工作協調制度。

2.組織制定門診部的工作計劃。經院長、分管副院長批準后組織實施，經常督促檢查，按期總結匯報。

3.負責領導組織、檢查門診病員的診治和急診、危重、疑難病員的會診和搶救工作，接受大批外傷、中毒、傳染病員時，要及時上報，并采取相應措施。

4.定期召開門診系統會議，協調各科關系，督促檢查醫務人員貫徹各項規章制度、醫護常規、技術操作規程;整頓門診秩序，改進醫療作風，改善服務態度，簡化各種手續，方便病員就醫;做好門診質量控制工作，不斷提高門診醫療護理質量，嚴防差錯事公務員之家www.tmdps.cn故。

5.按照中醫院特點，制定門診各項工作制度，采取有效措施，改善服務態度，提高醫療質量，縮短病人候診時間。

6.負責安排“門診大廳一站式服務站”的管理、值班主任安排;做好病人病假條蓋章、醫保咨詢、健康咨詢、電話咨詢等工作。

7.監督門診工作人員做好衛生宣教、清潔衛生，消毒隔離、疫情報告等工作。

8.協同有關工作人員組織門診醫務人員到所屬地段、工廠、機關、學校建立協作關系，搞好愛國衛生運動，管理制度《醫院科室工作協調制度》。

9.組織所屬人員的業務訓練，妥善安排進修、實習人員的工作。

10.負責接待處理病人在就醫過程中發生的矛盾及來訪，接待和處理門診的群眾來訪、來信工作。

第一條 為確保本院發布信息準確、及時、一致，保證醫院信息發布的權威性和規范性，根據《中華人民共和國政府信息公開條例》有關規定，特制定本制度。

第二條 醫院建立健全信息公開協調機制。醫院信息涉及包括本院的兩個以上科室的，其中任何一個科室在公開該醫院信息前，都應當與所涉及的其他科室進行溝通、確認，保證公開的政府信息準確一致。

第三條 醫院向擬公開的信息所涉及到的其他科室提出協調確認的，應當以書面的形式提出，其他科室應當于10個工作日內以書面形式予以答復，情況緊急的應當即時答復。

第四條 醫院與其他部門聯合產生的公開信息，其他部門單位對擬發布的醫院信息內容存在不同意見的，按照下列規定處理：

(一)醫院信息的內容屬于其他部門單位權限范圍的，應當按照有權單位的意見處理;

(二)不能依據權限對應公開信息內容的，應當由擬發布該信息的部門單位報請市政府信息公開工作主管部門提請協調決定。

第五條 醫院發布政府信息依照國家或者本市有關規定需要批準的，未經批準不得發布。

第八條 醫院與其他單位聯合共同起草生成的需對外公布的公開信息，由組織起草生成該信息的單位負責向公眾公開發布，其他單位不得對該信息進行發布。

第六條 根據法律、行政法規和國家有關規定，發布信息，要嚴格按照規定權限和程序執行。

第七條 公民、法人或其他組織發現本院公開政府信息不一致的，可以向本院的同級政府信息公開工作主管部門反映。本院發現公開的政府信息不準確或與自己掌握的政府信息不一致的，應及時向同級政府信息公開工作主管部門反映。

第八條 本制度自發布之日起執行。

(www.tmdps.cn)

第五篇：醫院領導深入科室制度

醫院領導干部深入科室制度

一、經常深入科室調查研究

1、醫院領導干部要經常深入所分管的科室，調查研究，直接掌握情況，抓好典型，協助總結推廣先進經驗。

2、深入科室，圍繞患者安全，重點抓醫療、護理、教學、科研、后勤保證以及服務質量、病人生活等工作。征求科室及各類人員對醫院管理工作（包括醫院長遠規劃和近期目標）的意見和建議，表揚好人好事，改進工作。

3、院領導要參加部分業務實踐，如查房、重大手術、疑難病例的會診、危重病員的搶救及其他有關業務活動等。

二、醫院領導行政查房

1、醫院領導至少每月主持一次行政查房，各相關職能科室負責人參加，深入到一線科室，重點檢查醫療、護理、科技、教學、后勤保障及科室管理等方面的工作情況，聽取病員和臨床科室職工的意見和要求，發現問題及時解決。

2、行政查房前，相關職能科室要到基層了解情況，聽取意見反映，作好準備。每次查房要確定主題，圍繞主題展開。

3、行政查房所涉及的內容，需要形成書面簡報，相關科室必須限期給予答復和反饋，并在下一次查房時作匯報。

三、領導班子專題研究醫療質量與安全管理工作

1、醫院領導班子至少每季度一次討論在保持醫院的質量方針和質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

2、緊密圍繞醫療質量與安全管理的重點與目標，對存在的不良事件與缺陷，要從管理的體系、運行機制與制度程序中提出有針對性的整改意見，形成良好的醫院安全文化氛圍。

3、每年至少召開一次有醫院領導班子集體參加的“醫療質量與安全管理”全院專題工作會議，以及不同層次多種形式的工作會議。