第一篇：手術安全管理制度辦法

手術安全管理規定

為保障我院手術患者醫療安全，提高醫療質量，杜絕醫療糾紛的發生，根據衛生部《醫療機構管理辦法》、《三級綜合醫院評審標準實施細則》的要求，經醫務科決定，特制定本管理規定。

一、保障手術安全的具體管理措施

（一）嚴格執行術前評估制度

1.主管醫師必須對所有手術的患者都進行手術風險評估。在進行手術風險評估時，要嚴格按照患者病史（包括病情輕重、急緩、營養狀況等）、臨床表現、體格檢查、影像與實驗室資料、擬施手術風險與利弊等，按照《手術風險評估表》評估。

2.對病人術前評估級別超過NNIS2級，應及時向科主任請示，請科主任再次評估，必要時可報告醫務科申請全院會診，再進行評估。

3.病人在入院評估后，本院不能及時治療或對療效不能肯定的，應及時與家屬溝通，協商在本院或轉院治療，并做好相應的知情告知，并予以簽字。4.所有的評估結果應及時告知患者或委托人、監護人，并向患者或委托人、監護人簽字。涉及重大致殘手術、新技術項目手術、糾紛傾向手術等，必須在科主任組織下進行科內會診，必要時可向醫務科申請全院會診。

（二）嚴格執行麻醉術前、術后訪視制度

1.麻醉師對于擇期手術應于前一日訪視患者，告知患者或委托人麻醉方法、麻醉中可出現意外、并發癥、術后鎮痛有關的風險及其他問題征得患者本人或委托人、監護人同意后，在《麻醉知情同意書》上行醫患雙方簽字。2.接到需麻醉科會診的特殊患者時，應及時會診，并書寫會診記錄。3.術前訪視內容包括：

（1）全面了解患者健康狀況；（2）心肺功能；

（3）X光檢查（MRI、CT）和各種實驗室檢查結果；（4）特殊患者術前準備是否充分；（5）手術部位及麻醉方法；

（6）進行必要的體格檢查。根據麻醉方法進行特殊檢查。如椎管內阻滯麻醉檢查脊柱；

（7）全身麻醉時注意有無假牙，氣管內插管門齒是否完整，頸部長度和活動度。其他有動靜脈穿刺的難易、腫瘤對呼吸循環的影響等。

4.了解患者的精神狀態和對麻醉的要求，對于實施局部麻醉（椎管內麻醉及區域阻滯）必須做好耐心解釋，消除患者恐懼。5.根據患者病史及檢查結果，決定麻醉方法。6.術前準備麻醉所需用具，麻醉藥品和麻醉機。

7.麻醉前準備不完善，應有的檢查尚未進行或需要復查，以及麻醉有困難或危險時，應于手術前訪視時向病房主管醫生提出，共同協商解決，并向科主任匯報，必要時上報醫務科，以便妥善處理。

8.手術完成后，需對術中或術后發生任何與麻醉有關的問題或病情不穩定或有特殊情況者進行隨訪。隨訪內容：術后1-3天，對神經、呼吸、循環、消化和泌尿系統進行逐項觀察，如發現并發癥，應繼續訪查，并記錄：（1）神經系統：頭痛、感覺異常、意識狀態；（2）呼吸系統：氣管插管后并發癥，呼吸系統感染；（3）循環系統：有無術后休克、心律失常、心絞痛等；（4）消化系統：惡心、嘔吐，腹脹等；

（5）泌尿系統：有無少尿、尿閉、血尿或尿潴留，原因多與低血壓、血型不合輸血和藥物損害有關，均需記錄，并觀察其治療效果。

（三）嚴格執行手術患者身份識別制度

1.手術患者入院后，由主班護師與責任護師雙人共同核對后，予以“腕帶”標識。“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等，由病房責任護士填寫，填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。2.佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚有無擦傷、血運良好，佩戴松緊以墊二指為宜。腕帶原則上佩戴于手上，若有特殊情況可佩帶于腳上，便于核對。3.術前由主管醫生與病房責任護士根據手術通知單和患者病歷雙人共同進行手術患者身份查對，其查對內容包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史、手術名稱、手術部位（左、右）等。擇期手術于術前一天，急診手術于術前進行。

4.接手術患者時，急診手術由手術室護士憑急診手術通知單接手術患者；擇期手術由手術室護士于術前一日填寫術前訪視記錄單與手術通知單進行核對，無誤后再到病房或者重癥醫學科接手術患者，到病區后，由手術室護士、病區護士、以患者三方共同核對如下內容：是否有腕帶及手術部位標識、是否簽署《手術知情同意書》及《麻醉知情同意書》，確認無誤后病區護士或重癥醫學科護士在訪視單上簽字確認，由手術室護士接走。

（四）嚴格執行手術部位標識制度

1.涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位應做標記。

2.臨床醫生在醫療活動中要嚴格執行《術前討論制度》及《手術過程管理規范》。3.主管醫生在術前要明確手術切口位置、手術方式及手術目的。

4.手術患者在離開病區到手術室前，主管醫生必須在即將手術患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示、并與患者或家屬共同確認及核對。5.手術人員到病區接患者時必須查看即將手術患者的身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，若無標示，禁止將患者接到手術室。

6.麻醉醫師在為手術患者進行麻醉前，嚴格遵守《查對制度》，同時必須查看即將手術的患者身體切口位置是否有黑色油彩筆“+”圖形體表標示，并查對術前切口標示是否和患者即將的手術部位一致。若無標示或標示與手術部位不一致，麻醉醫生拒絕為患者進行麻醉手術，直至主管醫生標示清楚訪客進行麻醉。

（五）嚴格執行手術安全核查制度

1.手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室巡回護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。由麻醉醫師主持，手術醫師、手術室護士三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

2.手術患者均應佩戴腕帶標示有患者身份識別信息的腕帶以便核對。3.實施手術安全核查的內容及流程。

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料。

（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）實際手術方式，手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫生報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）實際手術方式，術中用藥、輸血核查，清點手術用物，確認皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方在共同核查完《手術安全核查表》第一列，即麻醉核查后，分別予以簽名確認。

4.手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

5.術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下大醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。6.住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管。

（六）嚴格執行書中防遺漏制度

1.凡隨病人帶入手術間的創口敷料、繃帶等，以及麻醉、消毒所用紗布、沙球等，巡回護士均應在手術開始前全部封存。

2.手術開始前，由器械護士會同巡回護士認真清點器械、紗布、紗墊、縫針、殘卷等數量，至少兩遍，并由巡回護士準確登記備查。手術中，所增減的器械及敷料，巡回護士應及時補充記錄好。

3.臺上手術人員應始終保持手術器械及敷料放置有序，有條不紊，并及時回收術中使用過的器械、回收結扎、縫扎線的殘端。手術醫師不得亂取器械、暫不用的器械物件應及時交還器械護士，不得亂丟或堆積在手術區周圍。

4.深部手術填入紗布、紗墊或留置血管鉗時，術者應及時報告助手和器械護士，防止遺漏，以便清點。若做深部膿腫切開引流及其他特別需要時，創口內填入的紗布、引流物，應當將其種類、數量記錄于手術物品清單上，術畢醫生在將其記錄于手術記錄中，取出時與記錄單數目相符。

5.體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內所用紗布，必須留有長帶，帶尾端放在創口外，防止敷料遺漏體內。

6.凡手術臺上掉落的敷料、器械、縫針、線卷等，均應及時撿起，放到固定地方，不得帶出手術間外。

7.開展大手術、危重手術和新手術時，器械護士應當堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到現場當面交清器械、敷料等物品的數目，共同簽名，否則不得交接班。

8.當關閉體腔或深部創口前，由術者檢查體腔和創口有無出血或異物，巡回護士、器械護士開始共同清點登記本上各物品后向術者報告，并與術前登記的數字核對無誤后方可縫合。縫合完畢，再清點1遍。（即手術開始時，關閉體腔前幾關閉體腔后共清點3遍）。

（七）嚴格執行術后X光拍片檢查

所有在大手術室進行手術治療的患者，在離開手術室前必須行X光拍片檢查。由手術醫生確認無異常后，方可離開手術室

（八）嚴格執行術后蘇醒室留觀制度 1.進入蘇醒室的標準：（1）全麻術后患者；

（2）各種阻滯麻醉后尚不穩定的患者；（3）術前有嚴重并發癥的患者；（4）其他可能會出現意外的患者； 2.離開蘇醒室的標準：

（1）患者已完全蘇醒（或意識達術前水平），血流動力學穩定，能正確回答問題；

（2）氣道通暢，脫氧情況下能維持SPO2在術前水平；

（3）疼痛或惡心減輕或得到控制，或因病情需要轉送至重癥醫學科。3.蘇醒室工作內容：

（1）由有資質的麻醉科醫生全面檢查患者并對麻醉后恢復情況作出評價，主要集中在神智、呼吸道及肌力的恢復。并將患者妥善固定，以免摔傷或擅自拔除各種導管。

（2）具體管理內容：

①所有病人必須監測ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人監測體溫； ②觀察意識形態；

③觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道暢通； ④保持留置各種管道妥善固定，引流通暢；

⑤保持傷口敷料完好，觀察病人傷口情況及腹部體征； ⑥煩躁病人用約束帶約束；

⑦按照麻醉后恢復室記錄單進行各項檢測內容的記錄，對于恢復緩慢患者應進行治療，如殘余肌松藥或麻醉性鎮痛藥的拮抗等。病情發生變化或不穩定時，須及時處理并記錄，如遇病人病情發生重大變化，在進行初步處理的同時應該立即通知實施麻醉醫生或科主任共同處理，必要時請相關科室會診處理；

⑧當病人達到轉出標準后或需要送往重癥醫學科繼續治療，應詳細記錄各種檢查結果，并將病人及所有病例記錄送到普通病房或重癥醫學科。

（九）嚴格執行患者離開手術室全程護送制度。

1、患者達到轉出蘇醒室要求，或仍需繼續到重癥學科繼續治療，由具有執業資質的麻醉科醫生、護士共同送至病房或重癥醫學科。

2、麻醉科醫生應詳細記錄各種檢查結果，并將病人及所有病歷記錄送到普通病房或重癥醫學科。

3、手術室護士應與病房或重癥醫學科護士進行血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、藥品、物品、血液制品的交接及核對，并實施交接簽字。

二、手術安全管理執行過程的責任分工及追究。

（一）醫務科、護理部負責對手術安全管理的督導、檢查、培訓工作，并不斷做出持續改進措施。

（二）手術科室、麻醉科、手術室負責人是手術安全管理的第一負責人。

（三）在檢查工作中發現違反本管理規定的醫生、麻醉師、護士予以停止處方權、調理崗位。對于造成嚴重后果的，轉交司法機關追究刑事責任。

第二篇：手術患者安全管理制度

手術患者安全管理制度

一、加強手術負責制

1、三級醫師負責制科主任應根據本科現已開展的手術，制定各級醫師的手術權限并報醫政科備案，所有醫師必須在本人責任權限內開展手術。

2、報告當遇到緊急手術超出當班醫師的手術權限或技術水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫師，必要時向醫政科匯報。

3、教學手術管理在醫院開展的各類手術中，實習生、進修醫師只能在本院醫師的指導下進行觀摩學習或擔任助手從事輔助工作，不得獨立上臺操作

二、加強手術操作規范化、1、制定常規手術規范科主任負責制定本科范圍內的常規手術操作規范，內容要詳細、具體。

2、圍手術期檢查

（1）、術前全面檢查：在術前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業的手術如有必要的項目檢查不全者，手術室可拒絕安排手術。

（2）、術中異常情況會診：在術中如出現異常情況須向其他科室或醫師會診時，該科室或醫師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應診，不得拖延，更不得決絕。

（3）、術后監護：危重患者術后先送入ICU，經24-48h監護后再轉入相應病區；一般患者術后回所在病區，但醫護人員必須注意加強患者監護，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強術前討論

1、常規手術專業組討論對于常規開展的手術，須在本專業組內進行術前討論，形成手術操作意見，并作記錄。

2、新手術方式、疑難患者全科討論對于新開展的手術方式或患者屬疑難患者時，須在全科范圍進行充分的討論，對手術方式選擇，術中可能出現的問題、術后可能發生的情況要有一個較為準確地預測，形成手術操作意見，并作記錄。

四、重大手術審批報告

對于截肢等重大手術，負責醫師須填寫手術審批表并報醫政科批準后，方可進行手術。

五、加強圍手術期患者溝通及簽署同意書

1、術前談話及簽字在手術前，負責醫師應對患者及家屬履行告知義務，應具體、詳細地告訴患者及家屬手術及麻醉的方式，術中和術后可能發生的危險及注意事項，在患者或家屬同意的并簽字后方可開展手術。

2、術中談話在手術進行中如出現病情變化或需要改變手術方式、麻醉方式時，出其下一級醫師（第一助手）替代其完成手術。

七、手術患者術后管理制度

1、根據病情、病種進行監護、觀察、治療。落實“外科手術患者護理常規”及“外科常見疾病診治常規”。

2、麻醉醫師術后應去病區看手術患者，并向責任護士交代有關注意事項，防止麻醉并發癥的發生。

3、各級醫師認真查房，注意病情變化及術后并發癥的發生，及時做好病程記錄。發現問題逐級匯報，及時處理。

4、預防術后感染，合理使用抗生素。

5、及時查看病理結果，避免延誤患者治療。

提高術前、術后、病理診斷符合率。

第三篇：市人民醫院手術病人安全管理制度

市人民醫院手術病人安全管理制度

一、完善術前檢查（血常規、尿常規、胸透、血糖、心電圖，老年病人加做肺功能檢查），對術前存在的高血壓、水電解質紊亂、酸堿平衡失調、貧血、營養不良、甲亢、呼吸循環系統疾病等基礎病變時，要給予必要的術前處置，選擇適宜的手術時機，否則，麻醉師有權拒絕給病人實施麻醉。

二、術前一日晚上，手術醫生要認真休息，不準醉酒、熬夜，保持次日精力充沛；必要時術者要查閱書籍、文獻，加深對術區解剖結構及手術過程的了解，做到了然于胸。

三、嚴格執行術前討論制度和手術審批制度。

1、手術醫生于術前確認患者，與患者或家屬共同確認手術部位并在手術體表部位用藍色防水筆作標示；尤其對于容易出現手術差錯的情況，如左右對稱的部位：四肢、眼、耳、乳房、大腦，以及存在多個階段或個數的部位：牙齒、脊柱等，要重點注意，嚴防差錯。

2、使用“腕帶”作為患者身份標示制度，作為對每一位手術患者，特別是昏迷、神志不清、無自主能力、重癥監護、急診搶救、新生兒患者，使用“腕帶”作為術前以及各項診療操作前辨識病人身份的一種重要手段（本條也適用于內科病人），腕帶上應標明患者的姓名、性別、年齡、診斷、科別。

3、術前在影像片的角上標注患者姓名、性別、年齡、所患疾病及病變部位；

4、填寫“手術病人術前核對表”，確認手術物品、術中特殊用藥是否備妥，核對患者與病歷、影像資料是否一致，避免發生對錯誤的病人、在錯誤的部位、實施錯誤的手術。

四、堅持術前復述制度：患者進入手術間接受手術之前，麻醉醫師、手術醫師和巡回護士復述核對患者姓名、年齡、科別、診斷、手術名稱、麻醉方式、手術部位、特殊用藥等，共同確認患者無誤后再施行手術。

五、麻醉醫師要親自對患者作術前評估、與患者及其家屬談話并簽署麻醉知情同意書，對高危、疑難、復雜病例要提請全科進行麻醉病例討論。

六、手術醫生術前一定要查看患者，參加患者治療方案的討論和制定，詳細了解病人病情，與患者和家屬充分溝通，親自與患者或家屬簽署手術知情同意書。

七、嚴格手術病人交接流程：

1、麻醉科有專人到病房接患者，與床位醫師和責任護士一起核對患者及其病歷資料，共同在病人交接卡上簽字；

2、病人進入手術室后，由麻醉師、手術一助或二助和巡回護士共同核對患者姓名和手術名稱、手術部位；

3、手術結束后，由麻醉師、手術一助或手術二助和接送人員一起護送病人到科室，與床位醫師（或值班醫師）、責任護士交代麻醉后醫囑，告知家屬注意事項；術后48小時內要進行麻醉后隨訪，并做必要的處置如鎮痛泵的去除等；

4、術后送重癥監護室者，由麻醉醫師、手術醫生、麻醉護士共同護送病人到重癥監護室，途中做好搶救物品準備。

八、手術結束前，巡回護士和手術護士共同認真清點手術機械、針線、紗布、棉球等物品，做到術前與術后數量核對無誤后，方可關閉手術切口。

市人民醫院

二0一一年三月四日

第四篇：手術分級管理制度

手術分級管理制度

湘潭縣婦幼保健院

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強醫院醫師的手術管理，根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法和《醫療事故處理條例》，結合醫院分級管理和基本現代化醫院的要求，參照有關資料，制定本規范。

1.醫師對需要手術治療的病員，需征得病員本人、家屬或單位簽字同意，并做好術前各項準備。住院期間，需行第二次手術的，需重新履行簽字手續。

2.復雜疑難和新開展手術需進行術前討論，并報告醫務科。

3.擇期手術，術前一天上午十時前將手術通知單送到手術室。

4.手術醫師必須于手術當日上午八時三十分前進入手術室。接臺手術的醫師應于病人送到手術室后20分鐘內到達。

5.嚴格術中會診制。凡與術前診斷不符合，或有術中并發癥、手術誤傷及操作困難，術者技術上難以完成者,必須及時申請術中會診,會診人員包括本科室上級醫師,必要時請其他有關科室,直至院外會診。手術結束后，待病情穩定才可送出手術室，并向病房值班人員交待。

6.手術分級規定：

手術根據復雜程度分為：

(1)一級手術：普通常見的基本手術；

(2)二級手術：中等手術；

(3)三級手術：疑難重癥大手術；

(4)四級手術：新開展的重大手術、殘廢性手術、科研項目。

醫生根據技術水平高低施行不同級別手術。原則上一、二級手術由主治醫師主持，住院醫師參加；

三、四級手術由主任（副主任）醫師主持，主治醫師、住院醫師參加，禁止低級別醫師做高級別手術。

7.手術審批權限：

(1)一、二、三級擇期手術由科主任批準；

(2)急診手術由二值批準；

(3)四級手術由醫務科及主管院長批準。

8.門診手術室只可施行局麻下的小型體表手術，禁止施行全麻、硬外麻、腰麻下的其他手術。

9.特殊感染如炭疸、氣性壞疽等病人需要手術時，不得進入大手術室施行，應就地安排手術。其他開放性感染性手術，原則上應在特定手術間施行，術后嚴格消毒。

【監督檢查】

1.手術科室應嚴格掌握手術指征，做好充分的術前準備，嚴格手術審批權限。手術醫師應嚴格把握術中的各個環節。住院病歷中必須有詳細的記錄。

2.醫務科每季度至少一次對科室執行手術管理制度情況進行檢查，通過檢查病歷、手術通知單、手術登記冊等方式作出評價并寫出書面報告，提出整改意見。

3.對違反手術管理制度，造成醫療差錯、事故、法律糾紛或醫院經濟損失的由當事人承擔責任。

4.凡復雜疑難、新開展手術不進行術前討論，批準跨科手術、越級手術的科室主任，而又無法說明正當理由的視情節輕重進行批評教育、扣罰獎金、調離崗位或待崗的處理。

第五篇：擇期手術管理制度

擇期手術管理制度

一、凡擇期手術治療的病人，就做好各項術前準備，明確診斷，嚴格手術指征，并征得病人或家屬或單位簽字同意。

二、較大、復雜手術均需進行術前討論，需請示報告的按有關規定執行，并由科主任或主任醫師擔任手術者或負責指導手術。

三、擇期手術術前準備時間不超過3天（特殊情況例外）。

四、術前1天，術者應填寫好手術通知單送往手術室（常規手術前1天早上10時前送到，急癥手術提早30分鐘或電話通知），通知單上要求寫好病室、床們、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字（急診情況除外），開好術前醫囑，檢查術前護理工作實施情況，做好查對制度。