第一篇：2015年醫(yī)院評審不定期重點(diǎn)評價(jià)自查整改材料

萍礦總醫(yī)院2015年醫(yī)院評審不定期重點(diǎn)評

價(jià)整改報(bào)告

為進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，按照省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院不定期評價(jià)反饋意見，醫(yī)院高度重視，立即召開相關(guān)會議，組織相關(guān)部門和科室制定整改措施，落實(shí)反饋意見。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、呼吸內(nèi)科情況 存在問題

1、醫(yī)師與開放床位之比低于0.2：1。

2、搶救床使用面積不達(dá)標(biāo)；缺心電圖機(jī)、除顫儀；搶救室布局不合理；缺內(nèi)鏡吹干器及無菌保存柜；內(nèi)鏡清洗槽不合格。

3、未開展有創(chuàng)機(jī)械通氣及接入治療。

4、搶救室收治指征不合理。整改措施

1、通過醫(yī)院招聘，增加醫(yī)師人數(shù)3-4人，使醫(yī)師與開放床位達(dá)標(biāo)。整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：曹新文；督導(dǎo)：鐘德和。

2、通過調(diào)整搶救室布局，在護(hù)士站對面病房，設(shè)置1-2張搶救床；由器械科購置心電監(jiān)護(hù)儀和除顫儀各1臺；統(tǒng)一設(shè)置內(nèi)鏡中心，購置內(nèi)鏡吹干器、無菌保存柜和內(nèi)鏡清洗槽。整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：黃正明、王懇、盧西源；督導(dǎo)：蔡劍玲、羅滿生、楊浩。

3、與 ICU合作積極開展有創(chuàng)機(jī)械通氣，請上級醫(yī)院專家指導(dǎo)，年內(nèi)開展呼吸內(nèi)鏡介入治療。整改責(zé)任人：黃正明、ICU；督導(dǎo)：蔡劍玲、余國寶。

4、制定和完善呼吸內(nèi)科診療規(guī)范，按照診療規(guī)范確定搶救室病人的收治指征，做到應(yīng)收盡收，不斷提高危重病患者救治能力。整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：黃正明；督導(dǎo)：蔡劍玲。

二、產(chǎn)科情況 存在問題：

1、設(shè)施與設(shè)備：污物通道不合理；無氧濃度監(jiān)護(hù)儀，空氣-氧氣混合儀；

2、醫(yī)療技術(shù)水平：科研創(chuàng)新項(xiàng)目不達(dá)標(biāo)；

3、醫(yī)療質(zhì)量安全:剖宮產(chǎn)術(shù)二聯(lián)用藥，輔助用藥較多；質(zhì)控組織不健全，無近期活動(dòng)記錄；

4、醫(yī)院感染管理：醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析記錄不全；

5、合理使用抗生素管理:未嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期用藥；病原微生物未培養(yǎng)。整改措施

1、要求產(chǎn)科、后勤、院感科改進(jìn)產(chǎn)科污物收集流程，開辟合理通道。要求器械科購進(jìn)氧濃度監(jiān)護(hù)儀、空氣-氧氣混合儀。整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：楊方、向萍、王懇、盧西源；督導(dǎo)：鄒安榮、雷自強(qiáng)、羅滿生、楊浩。

2、產(chǎn)科2016年擬申報(bào)一項(xiàng)省級課題《 卡前列甲酯栓聯(lián)合丙泊酚在 瘢痕子宮人工流產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用探討》，要求科室按時(shí)申報(bào)，由科教科負(fù)責(zé)審核確保立項(xiàng)。整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：楊方、周開良；督導(dǎo)：鄒安榮、雷自強(qiáng)。

3、剖宮產(chǎn)術(shù)二聯(lián)用藥是指剖宮產(chǎn)術(shù)中用甲硝唑液清洗宮腔。已整改到位，只對宮腔胎糞污染或子宮內(nèi)膜炎等指征情況下使用甲硝唑液沖洗宮腔，并且在手術(shù)記錄中記錄用藥指征。質(zhì)控小組活動(dòng)按創(chuàng)三甲醫(yī)院要求每月兩次，均有記錄。由臨床藥學(xué)、質(zhì)控科全程監(jiān)管到位。整改到位時(shí)間：立即。整改責(zé)任人：楊方、韓玉、黎志勇；督導(dǎo)：鄒安榮。

4、醫(yī)院感染管理質(zhì)量分析記錄不全；由科室認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)定，醫(yī)院感染科加強(qiáng)日常監(jiān)管，尤其是要避免關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)科室發(fā)生醫(yī)院感染事件。整改到位時(shí)間：立即。整改責(zé)任人：楊方、葉艷清、向萍；督導(dǎo)：鄒安榮、雷自強(qiáng)

5、加強(qiáng)產(chǎn)科合理使用抗生素管理，現(xiàn)已將使用二代頭孢類抗生素改為使用價(jià)格低廉的頭孢唑林鈉(一代頭孢)預(yù)防用藥。提高病原微生物的培養(yǎng)送檢率達(dá)到15%。整改到位時(shí)間：立即。整改責(zé)任人：楊方、韓玉、向萍；督導(dǎo)：鄒安榮、雷自強(qiáng)

三、檢驗(yàn)科情況 存在問題：

1、組織管理：檢驗(yàn)人員占全院衛(wèi)生技術(shù)人員比例不達(dá)標(biāo)；

2、醫(yī)療安全管理：新安裝儀器及維修過的儀器無性能驗(yàn)證；無全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀；

3、醫(yī)療質(zhì)量管理：質(zhì)量管理要求抽考人員回答不全面；血液、尿液質(zhì)量控制檢測只有一個(gè)水平的室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果；室間質(zhì)評無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，無替代評估方案。整改措施：

1、通過多種方式積極招聘檢驗(yàn)人員4-6名，使檢驗(yàn)人員早日達(dá)標(biāo)。整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：巫文勛、曹新文；督導(dǎo)：羅滿生、鐘德和。

2、責(zé)令器械科、檢驗(yàn)科新安裝儀器及維修過的儀器必須通過相關(guān)性能檢測合格后才能投入運(yùn)行；已于2016年6月中旬購進(jìn)全自動(dòng)細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀，并已經(jīng)安裝到位。整改到位時(shí)間：立即。整改責(zé)任人：巫文勛、盧西源；督導(dǎo)：羅滿生。

3、檢驗(yàn)科與科教科共同組織檢驗(yàn)科人員有效培訓(xùn)和考核，確保培訓(xùn)考核同質(zhì)化。要求檢驗(yàn)科嚴(yán)格按照質(zhì)控SOP文件執(zhí)行每一個(gè)分析批次做一次質(zhì)控，每次質(zhì)控最少2個(gè)濃度水平，一個(gè)分析批的最大長度是24h，條款進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控，并將質(zhì)控相關(guān)結(jié)果報(bào)送醫(yī)院質(zhì)控科備案備查。按照要求制定室間質(zhì)評評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，無替代評估方案整改到位時(shí)間：立即。整改責(zé)任人：巫文勛、周開良；督導(dǎo)：羅滿生。3）要求認(rèn)真參加省級室間質(zhì)評計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)檢查項(xiàng)目和不同標(biāo)本類型全覆蓋，對于無法提供相應(yīng)評價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目，由檢驗(yàn)科與第三方檢驗(yàn)中心共同制定相應(yīng)的替代評估計(jì)劃。

整改到位時(shí)間：2016年10月31日。整改責(zé)任人：巫文勛、盧西源；督導(dǎo)：羅滿生。以上是醫(yī)院對于2015年醫(yī)院不定期評價(jià)反饋意見的整改方案，截止6月底，部分意見整改落實(shí)到位，其他正在積極的落實(shí)中。專此報(bào)告。

二〇一六年六月二十四日

第二篇：醫(yī)院重點(diǎn)部門消防自查整改工作匯報(bào)

潁上縣人民醫(yī)院重點(diǎn)部門消防安全

自查自糾、整改措施

消防工作是單位一項(xiàng)重要的日常工作，關(guān)系到財(cái)產(chǎn)安全、人身安全、社會穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。當(dāng)前是火災(zāi)高發(fā)期，各類不安全因素增多，極易誘發(fā)火災(zāi)事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培訓(xùn)指示，本著對單位負(fù)責(zé)、對醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)、對患者負(fù)責(zé)和對社會負(fù)責(zé)的態(tài)度，醫(yī)院于6月20日對全院消防設(shè)施進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)將本次檢查和整改情況匯報(bào)如下。

一、自查情況

（一）醫(yī)院各樓層和各病區(qū)、辦公區(qū)安全通道指示標(biāo)示完整、清楚。應(yīng)急燈無損壞，電源良好，能夠達(dá)到疏散要求。

（二）全院共備有干粉滅火器180余個(gè)，消防栓90余個(gè)。消防栓每層樓6個(gè)，滅火器平均每層樓10個(gè)。經(jīng)檢查均可正常使用。

（三）全院的電線線路去年進(jìn)行整體改造，電線、開關(guān)、插座、電閘均是重新購買按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)安裝而成。病房禁止病員燒水煮飯，現(xiàn)電線線路狀良好。

（四）各樓層消防管道通暢、有充足的水源，管線布局全理，能正常工作，達(dá)到消防安全的要求。

（五）醫(yī)院消防工作防范制度尚不健全。

二、當(dāng)前消防態(tài)勢評估

通過這次檢查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院消防工作總體上較好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隱患。最為突出的是滅火器數(shù)量不夠，在重點(diǎn)部位上還沒有配備，不能使用的沒有及時(shí)進(jìn)行更換。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人員消防安全常識不足、消防意識不強(qiáng)、自我防護(hù)能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做為一項(xiàng)重要工作來抓，主要領(lǐng)導(dǎo)親自布署，業(yè)務(wù)院長親手抓。重點(diǎn)部位責(zé)任到人。門診由內(nèi)外科和放射科負(fù)責(zé)；住院部由住院部醫(yī)生負(fù)責(zé)；辦公區(qū)和職工食堂由院事務(wù)長負(fù)責(zé)。

（二）醫(yī)院建立火災(zāi)巡查、處置制度，發(fā)現(xiàn)火災(zāi)隱患第一人必須及時(shí)處理、上報(bào)。滅火救災(zāi)時(shí)要全員動(dòng)手，通力合作，共同進(jìn)行救災(zāi)。

（三）配備14個(gè)干粉滅火器，在重點(diǎn)布位安放。一樓安放10個(gè)，二樓住院部10個(gè)、三層住院部10 個(gè)，職工食堂10 個(gè)。現(xiàn)有能夠使用滅火器50個(gè)，準(zhǔn)備購買100個(gè)。

（四）不定期在全院進(jìn)行消防安全檢查活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理，捕滅安全隱患苗頭。

（五）在全院開展以消防法律法規(guī)和消防安全常識為主要內(nèi)容的宣傳教育活動(dòng)，加強(qiáng)對單位消防責(zé)任人的教育培

訓(xùn)，增強(qiáng)消防意識，強(qiáng)化消防能力，提高自我保護(hù)能力。

潁上縣人民醫(yī)院

綜治辦

2013年7月1日

第三篇：醫(yī)院評審整改報(bào)告

篇一：醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

各科室：

2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價(jià)醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)專科（責(zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)專科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》《、山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可行的解決思路和措施。整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級的科研課題。整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院校科研工作激勵(lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計(jì)劃表篇二：廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報(bào)告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報(bào)告

廣豐縣衛(wèi)生局：

2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足 整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題 整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；（3）已按制度要求進(jìn)行審批；

（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問題 整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)保“三特”及“三個(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題 整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題 整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；

（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題 整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對活動(dòng)有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題 整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題

整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問題篇三：山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審管理組存在問題整改方案

山陽縣中醫(yī)醫(yī)院二甲評審管理組 存在問題整改方案 院務(wù)會：

在院領(lǐng)導(dǎo)及市醫(yī)院管理專家的指導(dǎo)下，我們通過學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，讀細(xì)則，查閱專家手冊，按照細(xì)則和專家手冊不斷落實(shí)資料，經(jīng)過各職能科室的共同努力，雖然管理組通過2013年7月29至30日省二級中醫(yī)醫(yī)院評審組專家檢查驗(yàn)收，但同時(shí)發(fā)現(xiàn)我們在管理中存在不少的漏洞和問題，根據(jù)專家反饋和接受檢查時(shí)的記錄整理出存在的主要問題19條，針對存在問題提出整改方案。如有不妥，請批評指正。

一、存在的主要問題：

1、人事管理信息落后，人事檔案和專業(yè)技術(shù)檔案管理不規(guī)范；檔案中要求有考核、醫(yī)師定期考核、獎(jiǎng)懲、進(jìn)修學(xué)習(xí)等資料。建議成立人事科，強(qiáng)化檔案管理工作。

2、醫(yī)師定期考核不規(guī)范，培訓(xùn)內(nèi)容中中醫(yī)內(nèi)容太少，缺乏中醫(yī)基本技術(shù)方面的培訓(xùn)資料和證明材料，沒有培訓(xùn)成績單；

3、師承資料不足，沒有體現(xiàn)帶教老師在繼承人學(xué)習(xí)筆記上的批語等。

4、繼續(xù)教育管理不善，資料不完整。進(jìn)修管理不規(guī)范，表現(xiàn)在外出進(jìn)修人員的申請表、進(jìn)修結(jié)束后的心得體會、結(jié)業(yè)證書或進(jìn)修合格證沒有在技術(shù)檔案中保存，進(jìn)修登記不全。

5、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)資料不完善。

6、床單元設(shè)施管理不規(guī)范，沒有床單元設(shè)施配備的清單，如床單等各多少應(yīng)列出清單。

7、衛(wèi)生間沒有提供殘疾人使用的扶手。

8、傳染病管理的檢查分析不到位，每月每季每年應(yīng)對傳染病管理進(jìn)行總結(jié)分析，對存在問題提出整改意見，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

9、突發(fā)事件記錄不完整。

10、中醫(yī)文化培訓(xùn)記錄不完整，應(yīng)有參加人員的簽到冊，培訓(xùn)內(nèi)容，圖片。

11、應(yīng)急演練資料不全，應(yīng)有演練的方案、培訓(xùn)內(nèi)容、演練后的分析點(diǎn)評、處理和通報(bào)，12、中醫(yī)科研管理落后。對于當(dāng)?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病的調(diào)研應(yīng)有調(diào)研報(bào)告，同時(shí)體現(xiàn)醫(yī)院對于開展科研活動(dòng)的資金、設(shè)備和人力支持資料。

13、門診大廳中醫(yī)氣氛不濃，進(jìn)入醫(yī)院后沒法讓人感受到中醫(yī)藥文化的影響，無法讓人感到是中醫(yī)醫(yī)院，各類標(biāo)牌標(biāo)識和宣傳中沒有出現(xiàn)中醫(yī)的內(nèi)容。宣傳欄中的傳染病防治知識純屬西醫(yī)的內(nèi)容，沒有中醫(yī)元素。

14、告知制度不完善。醫(yī)院雖有入院、出院和術(shù)前告知制度，但醫(yī)生對各種告知的內(nèi)容掌握并不太清楚，缺乏有創(chuàng)檢查的告知和病情變化的告知制度。醫(yī)生不知道替代方案。

15、缺乏投訴須知，應(yīng)在門診大廳中公示，以便病員投訴時(shí)知道流程。

16、放射科人員資質(zhì)不符合規(guī)定要求，發(fā)現(xiàn)沒有資質(zhì)人員上崗和書寫檢查報(bào)告問題。

17、缺少視頻會議的硬件設(shè)施。因?yàn)榭梢酝ㄟ^視頻平臺接受中醫(yī)名家的遠(yuǎn)程教育，也可取得學(xué)分，參加國家中醫(yī)局的各種會議和培訓(xùn)。醫(yī)院雖然簽了協(xié)議，但落實(shí)才能發(fā)揮它的作用。

18、醫(yī)療業(yè)務(wù)管理存在醫(yī)療安全隱患，如在病歷管理方面沒有實(shí)行整頁打印，首次病程無法體現(xiàn)，留下了醫(yī)療糾紛隱患。

19、院務(wù)公開資料記錄不規(guī)范，存在無法證明過去曾經(jīng)公示過什么內(nèi)容，應(yīng)提供圖片性的資料做為佐證資料。

二、專家建議：一是加強(qiáng)中醫(yī)文化建設(shè)，充分體現(xiàn)中醫(yī)文化的內(nèi)容，使中醫(yī)醫(yī)院更中醫(yī)，讓社會更加的認(rèn)識中醫(yī)這一國粹。二是提高中藥使用率，三是加強(qiáng)職能科長的培訓(xùn)，促進(jìn)管理上水平，要將業(yè)務(wù)人員和管理人員培訓(xùn)放在同樣的高度給予重視。

三、整改意見：經(jīng)過歸類匯總，以上19個(gè)問題中屬于硬件的有4條，屬于軟件的有15條，根據(jù)各科室職能和二甲資料的責(zé)任分工，各責(zé)任科室要在力所能及情況下加快落實(shí)。除了人員資質(zhì)一時(shí)完成不了外，其他可以完善的要不斷的進(jìn)行補(bǔ)充和完善。第1條是院辦室和醫(yī)務(wù)科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18條屬于醫(yī)務(wù)科管理的內(nèi)容，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)落實(shí)；

6、7屬于總務(wù)科落實(shí)的內(nèi)容，9、10、13、15和19條屬于院辦室落實(shí)的內(nèi)容，11和17條屬于設(shè)備科落實(shí)的內(nèi)容。限改時(shí)間為一個(gè)月，即2013年9月底前完成任務(wù)。

院辦室 2013年7月30日

第四篇：計(jì)量器具不定期自查制度

xxxxxxxx化工有限公司安全標(biāo)準(zhǔn)化管理手冊——生產(chǎn)制度

計(jì)量器具不定期自查制度

為確保本公司在用的計(jì)量器具的量值準(zhǔn)確，隨時(shí)保證計(jì)量器具能正常使用，特制訂本制度。

(一)本公司使用的一切計(jì)量器具必須經(jīng)常進(jìn)行不定期的自查。

(二)屬國家強(qiáng)制檢定范圍內(nèi)的計(jì)量器具，本公司只能作外觀檢查和正常使用

檢查，不得隨便調(diào)校和拆裝，應(yīng)按規(guī)定向上級計(jì)量檢定部門申請周期檢定。

(三)非屬國家強(qiáng)制檢定范圍而屬公司計(jì)量部門統(tǒng)一管理范圍內(nèi)的計(jì)量器具，由本公司技術(shù)人員進(jìn)行不定期的自查，并能保持正常使用狀態(tài)。

(四)公司內(nèi)的計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)器具、儀器、儀表，有專人負(fù)責(zé)經(jīng)常不定期自查，遇

不能正常使用而又無法調(diào)校的，送上級計(jì)量部門檢定，或請上級計(jì)量部門來公司檢定。

(五)凡使用中的計(jì)量器具，也要做到經(jīng)常不定期自查，凡是遇到不能正常使

用的而自行無法調(diào)校的，應(yīng)及時(shí)送上級檢定部門檢定，需要現(xiàn)場檢定的量具，使用單位必須提供方便，協(xié)助檢定工作進(jìn)行。

(六)計(jì)量器具的不定期自查，應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，做到經(jīng)常化，仔細(xì)地檢查外觀

及查驗(yàn)是否屬于正常使用。

(七)自查合格的計(jì)量器具，必須將合格證及自查情況作好記錄，以便隨時(shí)查

閱。

(八)買回的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量器具送上級有關(guān)部門進(jìn)行檢定合格后方可投入使用，并

將合格證、說明書等裝進(jìn)檔案袋，登記造冊。

編制：機(jī)電儀車間 安全科審核：批準(zhǔn)：更改狀態(tài)：修訂00簽發(fā)：2013年7月30 日

第五篇：等級醫(yī)院評審整改報(bào)告

廣豐裕豐醫(yī)院等級評審整改報(bào)告

廣豐縣衛(wèi)生局： 2012年12月23日市衛(wèi)生局一行八人專家組，對我院進(jìn)行了一級醫(yī)院評審檢查，評審工作認(rèn)真細(xì)致，評價(jià)客觀真實(shí)。對我院工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題，針對專家組提出的意見和建議，我院及時(shí)召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負(fù)責(zé)人會議，對評審專家提出的反饋意見，進(jìn)行了認(rèn)真梳理，并制定了整改措施。同時(shí)召開了全院職工大會，進(jìn)行了整改動(dòng)員。會后，全院職工認(rèn)真地對待本崗位存在的問題，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，經(jīng)過一個(gè)月時(shí)間的工作，已整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報(bào)如下：

一、醫(yī)院服務(wù)和管理方面存在的問題及整改如下：

1、急診科存在人員配備不足

整改：

（1）加強(qiáng)《急診科建設(shè)與指南》的學(xué)習(xí)，提高綜合醫(yī)院急診科建設(shè)重要性認(rèn)識；

（2）已聘請2名醫(yī)師和護(hù)士，充實(shí)到急診科，實(shí)行24小時(shí)值班；

（3）建立了完整規(guī)范急診患者留觀病歷。

2、出院患者健康教育制度存在問題

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的認(rèn)識，認(rèn)識到健康教 育是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分；

（2）已根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際，制定了出院患者健康教育制度。

（3）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部對出院患者健康教育制度的落實(shí)情況進(jìn)行不定期地督查，促進(jìn)了臨床醫(yī)生、護(hù)士對患者健康教育工作的進(jìn)行。

3、住院病人的特殊檢查和特殊治療審批存在的問題

整改：

（1）提高醫(yī)務(wù)人員對住院病人特殊檢查和特殊治療需審批重要性認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)住院病人特殊檢查和特殊治療需審批制度的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)；

（3）已按制度要求進(jìn)行審批；（4）醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查力度，并共同做好審批工作。

4、定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲具體措施未落實(shí)的問題

整改：

（1）制定符合本院實(shí)際，定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)考核獎(jiǎng)懲辦法和實(shí)施細(xì)則；

（2）每月對定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行考核，并與醫(yī)師的績效掛鉤。

（3）醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦加強(qiáng)督查考核力度，考核結(jié)果反饋到當(dāng)事人，對檢查到的問題反饋到科室，并限期整改。

5、醫(yī)保“三特”及“三個(gè)目錄”范圍外的項(xiàng)目，患者知情同意存在問題

整改：

（1）加強(qiáng)醫(yī)保、農(nóng)保相關(guān)政策學(xué)習(xí)的力度，提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行醫(yī)保、農(nóng)保政策的有效性；

（2）制定了裕豐醫(yī)院醫(yī)保新農(nóng)合工作管理方案，對違反醫(yī)保、新農(nóng)合政策規(guī)定進(jìn)行責(zé)任追究；

（3）醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)督查，督促醫(yī)師做好醫(yī)保患者的知情告知和宣傳工作，使患者能維護(hù)自身的權(quán)利，同時(shí)對國家醫(yī)保政策有更深的了解。

6、患者預(yù)約登記本不完整的問題

整改：

（1）提高醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記重要性的認(rèn)識；

（2）加強(qiáng)醫(yī)技人員對患者預(yù)約登記制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)；（3）醫(yī)務(wù)科不定期地進(jìn)行督查，促進(jìn)臨床和醫(yī)技部門實(shí)施患者預(yù)約登記工作。

7、hiss系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)未能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算問題

整改：hiss系統(tǒng)現(xiàn)已與縣醫(yī)保局信息系統(tǒng)對接能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算。

8、職工投訴渠道及相關(guān)記錄問題

整改：經(jīng)批準(zhǔn)已成立裕豐醫(yī)院工會委員會，工會主席由護(hù)理部主任兼任，職工有意見或建議可通過工會反映到院班子或直接向院領(lǐng)導(dǎo)反映。

9、就診環(huán)境布局欠合理

整改：醫(yī)院根據(jù)現(xiàn)有就診環(huán)境進(jìn)行了調(diào)整，已做到布局基本合理，能滿足患者就醫(yī)需求。

10、相關(guān)警示標(biāo)識和路經(jīng)標(biāo)識的問題

整改：已在易發(fā)意外事件場地貼有明顯的警示標(biāo)識，在急診、門診、醫(yī)技部門、住院部、樓梯口等掛有明顯的路經(jīng)標(biāo)識。

11、病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝置存在的問題

整改：已加強(qiáng)病房應(yīng)急及便民設(shè)施裝臵配臵，方便患者。

12、醫(yī)院財(cái)務(wù)制度比較簡單，難以有效落實(shí)的問題

整改：現(xiàn)已根據(jù)醫(yī)院實(shí)際制定醫(yī)院財(cái)務(wù)制度，現(xiàn)已落實(shí)到位。

13、院領(lǐng)導(dǎo)要與職能科室共同研究、討論決策醫(yī)院發(fā)展，通過職工大會等途徑聽取職工意見問題

整改：院班子會議研究每兩周召開一次院辦公會議，院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室負(fù)責(zé)人參加、研究、討論醫(yī)院發(fā)展和安排有關(guān)工作。決定2月下旬召開醫(yī)院職工代表大會，認(rèn)真聽取并采納職工對醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、制度的修訂、職工的工資待遇等方面的意見和建議。

14、職工繼續(xù)教育存在的問題

整改：制定了繼續(xù)教育實(shí)施方案和2013年繼續(xù)教育工作計(jì)劃，采取派出去請進(jìn)來的方式對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)教育。計(jì)劃2月份派一名醫(yī)師到省兒童醫(yī)院進(jìn)修一年，3月份請市人民醫(yī)院藥劑科主任主講《抗菌藥物臨床應(yīng)用》，5月份請縣人民醫(yī)院心內(nèi)科主任對心血管疾病的診療進(jìn)行一次專題講座。

15、職業(yè)暴露和緊急處理程序和措施問題

整改：制定、健全了職業(yè)暴露緊急處理程序和措施下發(fā)到相關(guān)科室，并要求相關(guān)科室按要求規(guī)范操作處理。

16、后勤人員相關(guān)制度，教育培訓(xùn)活動(dòng)記錄存在問題

整改：建立健全了后勤人員相關(guān)工作制度和操作規(guī)范，并組織了后勤人員對制度和應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)、演練。同時(shí)做到對活動(dòng)有記錄、有照片等材料。

17、食堂衛(wèi)生問題

整改：已投入經(jīng)費(fèi)對食堂后廚進(jìn)行改造，改善工作環(huán)境和衛(wèi)生條件。

18、消防檢查、重要部門防范監(jiān)管存在問題

整改：建立、健全了消防工作制度，并明確辦公室、總務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)人，每月一次對消防隱患、重要部門進(jìn)行檢查，對檢查的結(jié)果做好記錄，若發(fā)現(xiàn)問題落實(shí)到相關(guān)部門進(jìn)行整改，將事故的隱患消滅在萌芽中。

19、后勤保障制度落實(shí)操作的問題

整改：在健全制度、明確責(zé)任的基礎(chǔ)上，充實(shí)了后勤工作人員，加強(qiáng)了后勤制度和工作的落實(shí)，有效地保障了醫(yī)院工作的正常運(yùn)行。20、萬元以上醫(yī)療設(shè)備建檔問題

整改：組織了財(cái)務(wù)科、總務(wù)科、藥劑科、醫(yī)務(wù)科等科室人員，對萬元以上醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行清理，并逐件進(jìn)行登記。建立了規(guī)范的醫(yī)療設(shè)備檔案。

21、放射科機(jī)房顯著位置無規(guī)范警示標(biāo)識的問題 整改：在放射科、x光室、ct室機(jī)房顯著位臵貼有規(guī)范的警示標(biāo)識。

二、醫(yī)療安全管理方面存在問題整改如下：

1、危急值報(bào)告報(bào)告與處理流程存在的問題

整改：建立、健全了危急值報(bào)告與流程，要求相關(guān)科室按危急值報(bào)告與流程進(jìn)行規(guī)范操作。醫(yī)務(wù)科要加強(qiáng)對危急值報(bào)告與處理流程的督查工作，以便做好危重病人的組織搶救工作。

2、醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告（不良）事件的激勵(lì)機(jī)制存在問題篇二：醫(yī)院等級評審整改與計(jì)劃表

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計(jì)劃表

一類指標(biāo)（否決指標(biāo)）

醫(yī)院等級評審自查情況及整改計(jì)劃表

二類指標(biāo)（準(zhǔn)入指標(biāo)）篇三：醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

平邑縣中醫(yī)醫(yī)院等級評審整改計(jì)劃

各科室： 2012年11月13日，國家中醫(yī)藥管理局組織全國中醫(yī)醫(yī)院等級評審專家組對我院進(jìn)行了三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審檢查。專家組高度評價(jià)醫(yī)院在等級醫(yī)院評審的工作成績和亮點(diǎn)，也找出了存在的問題。評審結(jié)束后，醫(yī)院組織相關(guān)職能科室以研討會的形式，反復(fù)進(jìn)行討論，并與臨床醫(yī)療、護(hù)理、藥劑人員進(jìn)行座談。經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，針對發(fā)現(xiàn)的問題制定了整改計(jì)劃。

一、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)：（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、科教科）專家組反饋意見：

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)?2007?66號）、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)師定期考核管理工作的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)?2010?208號）文件精神，做好中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化工作，規(guī)范培訓(xùn)考核內(nèi)容，以促進(jìn)中 醫(yī)藥特色和優(yōu)勢的發(fā)揮，提高中醫(yī)藥服務(wù)能力。醫(yī)務(wù)科、科教科制定住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃，具體體現(xiàn)衛(wèi)生法律法規(guī)、中醫(yī)非藥物療法、中醫(yī)經(jīng)典理論：包含《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、溫病學(xué)等經(jīng)典名著。

二、重點(diǎn)專科（責(zé)任科室：人事科、醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

高層次人才貯備不足, 采取請進(jìn)來送出去的方法加大重點(diǎn)專科高層次人才的培養(yǎng)和貯備力度。(轉(zhuǎn)載于:等級醫(yī)院評審整改報(bào)告)整改計(jì)劃：

以加速優(yōu)秀人才培養(yǎng)為基點(diǎn)，推進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科成長。對重點(diǎn)專科人才培養(yǎng)本著“優(yōu)先配備、優(yōu)先培養(yǎng)、優(yōu)先使用”的原則，采取老中青相結(jié)合、中醫(yī)帶徒等形式，加大人才自我培養(yǎng)力度；應(yīng)用“走出去、請進(jìn)來”的模式，引進(jìn)學(xué)科帶頭人、高學(xué)歷人才，加快人才隊(duì)伍建設(shè)。

三、病例辨證處方（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分病例辨證處方用藥不一致。建議進(jìn)一步加強(qiáng)門診及病房中醫(yī)中藥辨證施治的準(zhǔn)確性。整改計(jì)劃：

嚴(yán)格要求全院醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真按照衛(wèi)生部制定的《病歷書寫規(guī)范》、《山東省中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》書寫病歷，質(zhì)控辦組織專家定期對臨床科室住院病人的病歷進(jìn)行檢查考核，定期開展處方、中醫(yī)病歷書寫規(guī)范。加強(qiáng)中醫(yī)理論學(xué)習(xí)，增強(qiáng)中醫(yī)辨證的準(zhǔn)確性；定期組織進(jìn)行處方點(diǎn)評，與病歷質(zhì)控情況一起刊登在《醫(yī)院質(zhì)量信息》上。

四、疑難病例討論（責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科）

專家組反饋意見：

部分疑難病例討論目的性不強(qiáng)，建議針對臨床實(shí)際問題，進(jìn)一步強(qiáng)化中醫(yī)疑難病例討論。

整改計(jì)劃：

切實(shí)提高中青年醫(yī)務(wù)人員的臨床診斷思維和技能，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，提升全院醫(yī)生的整體醫(yī)療服務(wù)能力。各臨床科室制定疑難病例討論方案，定期組織召開疑難病例討論。通過疑難病歷討論，一方面對臨床醫(yī)生在處理復(fù)雜、疑難病例，理清、拓寬臨床思路上大有裨益，對臨床工作有重要的指導(dǎo)意義；另一方面對提高醫(yī)師尤其是年輕醫(yī)師在診療技術(shù)和專業(yè)水平、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、更好地為患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促進(jìn)作用。今后，醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)多學(xué)科合作、互補(bǔ)，不斷提升醫(yī)院整體診療水平，提升中醫(yī)藥參與救治疑難病例能力，更好的服務(wù)于病人。

五、中醫(yī)治療難點(diǎn)、專家組反饋意見：

部分臨床科室中醫(yī)治療難點(diǎn)不明確，分析不足。建議進(jìn)一步探索中醫(yī)臨床工作中存在的難點(diǎn)問題，并認(rèn)真分析，提出切實(shí)可

行的解決思路和措施。

整改計(jì)劃：

加強(qiáng)中醫(yī)基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高臨床醫(yī)師中醫(yī)藥診療水平，推進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)能力提升工程。避免“西學(xué)中”人員中醫(yī)知識與臨床治療脫節(jié)，通過跟師帶教、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的辦法，提高臨床醫(yī)師的中醫(yī)診療水平，辨證準(zhǔn)確率。各科室要對中醫(yī)治療難點(diǎn)，定期進(jìn)行分析總結(jié)，醫(yī)務(wù)科定期進(jìn)行督導(dǎo)檢查。

六、臨床科研（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

臨床科研立項(xiàng)偏少，建議加大對臨床科研工作的投入力度，對醫(yī)院有苗頭的項(xiàng)目可先予院內(nèi)資助，打下基礎(chǔ)再申報(bào)高一級的科研課題。

整改計(jì)劃：

進(jìn)一步完善醫(yī)院科研工作制度和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員從事科研的積極性和創(chuàng)造性，提高我院學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)我院科技工作的發(fā)展，參照相關(guān)院校科研工作激勵(lì)辦法，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，對醫(yī)院作為第一單位的本院正式聘任人員的科研項(xiàng)目、科技成果、學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)著作、專利及科技進(jìn)步獎(jiǎng)和科技先進(jìn)集體和個(gè)人獎(jiǎng)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

七、繼續(xù)教育（責(zé)任科室：科教科）

專家組反饋意見：

繼續(xù)教育項(xiàng)目偏少，建議加大對繼續(xù)教育項(xiàng)目的申報(bào)力度，可以與省市級醫(yī)院聯(lián)合舉辦繼續(xù)教育項(xiàng)目。

整改意見: 醫(yī)院將通過多種渠道開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)能力，通過聘請上級醫(yī)院專家舉辦學(xué)術(shù)講座、開展臨床示教，組織院內(nèi)科室進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、自主網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等，不斷滿足醫(yī)務(wù)人員提高理論水平和臨床技能等方面的需要。同時(shí)將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作作為醫(yī)務(wù)人員考核的重要內(nèi)容，制訂了相關(guān)管理?xiàng)l例與計(jì)劃，投入資金購置了模擬人、心肺復(fù)蘇模擬機(jī)、氣管插管模擬機(jī)、筆記本電腦、幻燈機(jī)等，實(shí)行繼續(xù)教育學(xué)分制。醫(yī)務(wù)人員每次學(xué)習(xí)結(jié)束后，要將學(xué)習(xí)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，累積學(xué)分。力爭在1年內(nèi)將醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作步入規(guī)范化的發(fā)展軌道。

各相關(guān)科室嚴(yán)格按照整改計(jì)劃表立即開展整改，科室主任為第一責(zé)任人。各職能科室積極開展評審工作總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，建章立制，建立三級中醫(yī)醫(yī)院管理的長效機(jī)制。各科室每月1日向醫(yī)務(wù)科報(bào)送整改工作開展情況，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑縣中醫(yī)醫(yī)院三級中醫(yī)醫(yī)院反饋問題及整改計(jì)劃表篇四：等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施

等級醫(yī)院復(fù)核評審存在問題及整改措施 2015年1月5日下午，藥劑科組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了省衛(wèi)計(jì)委黃祖瑚副主任在2014年揚(yáng)泰醫(yī)院協(xié)會年會上的主題報(bào)告摘要，針對等級醫(yī)院評審中主要存在的共性問題對照我院我科實(shí)際情況認(rèn)真查找并落實(shí)整改。

存在問題

1.監(jiān)督臨床科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力不強(qiáng)，不能發(fā)揮好指導(dǎo)管理作用； 2.信息化投入不足，合理用藥、抗菌藥物合理使用檢查等信息系統(tǒng)不支撐； 3.抗菌藥物使用管理不到位，抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、ⅰ類切口預(yù)防用藥均不達(dá)標(biāo)； 4.人才隊(duì)伍建設(shè)不夠，精細(xì)化管理不到位。

整改措施

1.加強(qiáng)督查力度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改處理； 2.完善臨床藥學(xué)信息系統(tǒng)； 3.組織全院醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的知識學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對公眾進(jìn)行相應(yīng)的知識宣教； 4.引進(jìn)臨床藥學(xué)人才，在職臨床藥師外出學(xué)習(xí)進(jìn)修。