第一篇：壓瘡的分期及護理要點

壓瘡的分期及護理要點

1.淤血紅潤期 護理要點：此期應及時去除病因，積極采取各種措施。防止局部繼續受壓，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕等刺激。保持局部清潔、干燥，促進局部血液循環，改善全身營養狀況。

2.炎性浸潤期 護理要點：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預防感染，促進其自行吸收；大水皰應先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應消毒創面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。

3.潰瘍期 護理要點：此時應解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促其愈合。根據傷口情況，按外科換藥法給予相應處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創面，去除壞死組織，再外敷抗生素（根據創面細菌培養和藥物敏感試驗結果選用），并用無菌敷料包扎。醫學教育網搜集整理

同時也可輔以物理療法，如紅外線燈照射、雞蛋內膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等，以促進創面愈合。對大面積、深達骨質的壓瘡，如上述治療不理想時，可采用外科治療，如手術修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損組織等，加速壓瘡愈合，縮短病程，減輕痛苦，提高治愈率。

壓瘡的分期及臨床表現

根據壓瘡的發展過程及輕重程度不同，可分為三期：

1.淤血紅潤期

為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現紅、腫、熱、麻木或觸

痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。醫學教育網搜集整理 2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉為紫紅，皮下產生硬結，表皮出現水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期

靜脈血液回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴展，常達骨骼，甚至造成敗血癥。

壓瘡的好發部位

壓瘡多發生于經常受壓和無肌肉包裹或肌肉層較薄、缺乏脂肪組織保護的骨隆突處。病人臥位不同，好發部位也有所變化。

1.仰臥位

如枕骨粗隆處、肩胛、肘部、骶尾部、足跟等，最常發生于骶尾部。

2.側臥位

如耳廓、肩峰、肋骨、髖部、膝關節內外側、內外踝等處。3.俯臥位

如面頰、耳廓、肩峰、髂前上棘、肋緣突出部、膝前部、足尖

等處。

4.坐位

發生于坐骨結節處。

為患者行床上擦浴的順序

擦洗順序：

①為病人洗臉、頸部：將毛巾纏于手上，依次擦洗眼、額面頰部、鼻翼、人中、耳后、下頜直至頸部。②清洗上肢和胸腹部：為病人脫下衣服（先脫近側，后脫遠側；如有外傷則先脫健肢，后脫患肢），在擦洗部位下面鋪上大毛巾，按順序擦洗兩上肢和胸腹部。協助病人側臥清洗雙手。

③擦洗頸、背、臀部：協助病人側臥，背向護士，依次擦洗后頸、背部及臀部，并用50%乙醇按摩背部及受壓部位；協助病人穿上清潔衣服（先穿遠側，再穿近側；先穿患肢，再穿健肢）。

④擦洗雙下肢、踝部，清洗雙足。

⑤擦洗會陰部。

第二篇：最新壓瘡分期及護理

壓瘡的最新分期及處理

一、壓瘡的分期與臨床表現（據2007年美國NPUAP壓瘡分期）1.可疑深部組織損傷期 局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色或有血皰。伴疼痛、局部硬結、涼或熱等表現，可能會發展為被一層薄的焦痂覆蓋。

2.Ⅰ期壓瘡 局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織相比，可能有疼痛、硬結、松軟、熱或涼等表現。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群

3.Ⅱ期壓瘡 真皮層部分缺損，表現為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口床呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫（顯示可疑有深部軟組織損傷），也可表現為一個完整或破潰的水皰。

4.Ⅲ期壓瘡 全皮層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及深部組織，可有潛行和竇道。5.Ⅳ期壓瘡 全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道，可能深及肌肉和/或支撐組織（如筋膜、肌腱或關節囊）

6.不可分期 全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色、或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有徹底清創后才能測量傷口真正的深度，否則無法分期。

二、各期壓瘡處理

1.可疑深部組織損傷期 此期傷口即使接受最好的治療，也可能會快速發展為深層組織的破潰。因此處理的目標是保護局部，防止繼續受壓，密切觀察發展趨勢。對無血皰、黑硬者，可使用泡沫敷料，水膠體敷料；有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，根據滲出量情況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并密切觀察發展趨勢。

2.I期 此期為可逆性改變，如及時去除致病原因，則可阻止壓瘡的發展。護士應做好評估，針對患者的個體情況制定恰當有效的防護措施，并按照制定的計劃，盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環。應用透明薄膜黏貼在發紅和容易受到摩擦力的部位，以減輕摩擦力，同時給患者翻身時不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力。黏貼的透明薄膜敷料或泡沫敷料如無卷邊和脫落，通常約1周左右更換，如有滲液流出或卷邊，應及時更換。

3.II期 ① 小水皰（直徑小于5mm）未破的小水皰要減少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按傷口消毒標準消毒后，直接黏貼透氣性薄膜敷料或泡沫敷料，水皰吸收后才將敷料撕除。② 大水皰（直徑大于5mm）大水皰可在無菌操作下加以處理。首先按照標準消毒水泡周圍后，在水皰的邊緣用注射器抽出皰內液體或用針頭刺破水皰；然后用無菌棉簽擠壓干凈水皰內的液體或用無菌紗布吸干水皰內滲液；貼覆泡沫敷料，待水皰吸收后才將敷料撕除。如水皰直徑較大，滲液多，或水皰反復出現，可在發現水皰后初次即完全去除水皰皮，徹底清潔，然后覆蓋泡沫敷料。③ 真皮層破損 首先用生理鹽水清洗傷口及周圍皮膚，以去除殘留在傷口上的表皮破損的組織，然后根據傷口的滲液情況及基底情況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料。敷料更換間隔根據傷口的滲液情況確定換藥次數。4.III期、IV期和不可分期 對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清創、去除壞死組織，減少感染機會，有助準確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合。① 焦痂（黑痂皮和黃痂皮）有焦痂的傷口在沒有去除焦痂時不能直接判斷傷口的分期，一定要清除焦痂后才能判斷，創面過于干燥或有難以清除的壞死組織時，用水凝膠進行自溶清創。水凝膠清創時在焦痂上用刀片畫上V字樣痕跡，以便于水凝膠的吸收，有利于焦痂溶解。焦痂開始溶解后，再配合采用外科清創的方法將焦痂和壞死組織清除，如有黑痂且傷口有紅腫熱痛的感染癥狀時，必須要進行外殼切開，將膿液引流出來和清除壞死組織。② 傷口有黃色腐肉，滲液多的處理創面滲液多時，使用高吸收的敷料，如藻酸鹽敷料，間隔換藥。③ 傷口合并感染的處理 使用銀離子敷料或含碘敷料，但不能長期使用，1-2次炎癥控制后就要停止使用，否則影響創面的愈合，碘劑對肝臟有毒性作用，感染的創面應定期采集分泌物作細菌培養及藥敏實驗。每周一次，結果及時報告醫生，按檢查結果用藥。如合并骨髓炎的傷口，應請骨科醫生會診處理。④ 對大且深的傷口清創后，基底肉芽好的傷口可請外科醫生會診，確定能否給予皮瓣移植修復術。

壓瘡是全身局部綜合因素所引起的變性壞死病理過程，因此要積極預防采取局部治療為主，全身治療為輔的綜合防治措施。針對不同病例不同時期采取相應恰當有效的措施，促進傷口愈合，縮短傷口的愈合時間，減少患者的痛苦和經濟負擔。

三、壓瘡各期護理要點及敷料選用

1、可疑的深部組織損傷 皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發生的警惕跡象；當更換體位時，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于醫療設備上，如鼻飼管或引流管；避免患者已出現壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，不得按摩骨突壓紅的部位，不得使用氣圈類的裝置，維持足夠的水分攝入，避免皮膚干燥；如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。

2、Ⅰ期（Stage Ⅰ）：淤血紅潤期（敷料選用：泡沫敷料、皮膚保護膜、透明貼。處理原則：解除局部受壓，改善局部血運，去除危險因素，定時翻身，避免壓瘡進展）

3、Ⅱ期（Stage Ⅱ）：炎性浸潤期（處理原則：防止水泡破裂、保護創面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎）

4、Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的處理 Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料選用：（1）存在硬痂-可外科清創或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。（2）滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口—⑴水凝膠（清創）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。（3）紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長—①鹽水紗布濕敷；②根據滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創面+紗布或封閉敷料覆蓋 處理原則：清潔創面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長

5、不明分期（1）對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。（2）感染的瘡面應定期作細菌培養及藥物敏感試驗。（3）對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。

四、注意事項

1．摩擦力和剪切力的管理（床頭抬高不得超過30°，必要時使用牽吊裝置，使用床單移動患者）

2．潮濕的管理（使用隔絕潮濕和保護皮膚的護理產品，不得使用爽身粉，不可涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑，不可使用烤燈；使用吸收墊或干燥墊控制潮濕，如果可能找出發生潮濕的原因并避免，按照翻身計劃提供床上便盆/尿壺，以及飲用水）

3．營養管理（營養不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發生的獨立危險因素，高達82.86%的患者血漿白蛋白低于正常，補充血漿、白蛋白。增加蛋白的攝入，增加熱量的攝入熱量以分解蛋白，補充多種維生素）

第三篇：壓瘡的分期及分期護理措施

壓瘡的分期及分期護理措施

1、瘀血紅潤期

（1）表現：局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或觸痛 2）處理原則：除去引起壓瘡的危險因素，避免壓瘡繼續發展

（3）護理方法：

1）六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗（避免過于大力，防止擦破皮膚）、勤整理、勤更換（更換衣服、床單等布類）、勤按摩（按摩發紅皮膚的周圍部位，不提倡在發紅的部位進行局部按摩）

2）濕熱敷（具體操作見“家庭常用護理技術”熱療視頻）3）紅外線照射（見下面圖片）

2、炎性浸潤期

（1）表現：皮膚紫紅色，水泡形成有疼痛感。2）處理原則：保護皮膚，避免感染

（3）繼續加強瘀血紅潤期的護理措施

小水皰：防破裂促使自行吸收

大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎

紅、紫外線照射

3、淺度浸潤期（1）表現：水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液，潰瘍形成，疼痛加劇。

（2）處理原則：清潔瘡面，促進愈合（3）處理方法： 1）仍需解除壓迫

2）照射瘡面然后使用外科無菌換藥法進行瘡面護理（具體方法見“家庭常用護理技術”換藥視頻或者壓瘡的預防與護理視頻）

3）用新鮮雞蛋膜、纖維蛋白膜等貼

4、壞死浸潤期

（1）表現：壞死組織逐漸變黑色，感染向可達骨骼，嚴重者危及生命。

（2）處理原則：去除壞死組織、促進肉芽組織生長

（3）處理方法：

1）采用中草藥是目前最有效的方法2）有感染按外科換藥處理3）很多醫院采用空氣隔絕后局部持續吹氧法，家里有氧氣瓶的話可以使用此種方法，將氧氣管對著瘡面進行吹氧治療。

壓瘡分期：

可疑深部組織損傷： 臨床表現：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰。與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。進一步描述：在膚色較深的部位，深部組織損傷可能難以檢測出。厚壁水皰覆蓋下的組織損傷可能更重，可能進一步發展，形成薄的焦痂覆蓋。這時即使給予最適合的治療，病變也仍會迅速發展，暴露多層皮下組織。特別說明：可疑深部的組織損傷必須在完成清創后才能準確分期。Ⅰ期壓瘡：

臨床表現：在骨隆突處，皮膚出現壓之不褪色的局限性紅斑，但皮膚完整。深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍的皮膚不同。進一步描述：發紅部位有疼痛、變硬、表面變軟，與周圍的組織相比，皮膚溫度發熱或冰涼。對于膚色較深的個體，Ⅰ期壓瘡可能難以鑒別，但提示個體處于壓瘡發生的危險中。

特別說明：連續受壓后當壓力解除時，局部會出現反應性毛細血管充血而發紅，在解除壓力15min后，發紅區會褪色恢復正常，此種情況應與Ⅰ期壓瘡相鑒別。Ⅱ期壓瘡

臨床表現：表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷，完整的或開放/破裂的充血性水皰，或者表淺的潰瘍。進一步描述：表淺潰瘍可表現為干燥或因充血、水腫而呈現發亮，但無組織脫落，無腐肉

特別說明：此階段不能描述為皮膚撕裂、膠帶損傷、會陰部皮炎、浸漬或表皮脫落。如出現局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。

Ⅲ期壓瘡 臨床表現：全層傷口，失去全層皮膚組織，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可見皮下組織。有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。進一步描述：Ⅲ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，因此這些部位的Ⅲ期壓瘡可能是表淺的。相比之下，在脂肪明顯過多的區域，則Ⅲ期壓瘡可能非常深，但未見或不能觸及骨和肌腱 特別說明：足跟、耳后等部位皮下組織少或無皮下組織，Ⅲ期壓瘡也可能表現為表淺潰瘍；壞死組織或腐肉覆蓋會影響對分期的準確判斷，需在清創后再進行分期 Ⅳ期壓瘡 臨床表現：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出現壞死組織脫落或焦痂。通常有潛行和竇道。

進一步描述：Ⅳ期壓瘡的深度隨解剖位置的不同而變化。鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部沒有皮下組織，所以潰瘍比較表淺。Ⅳ期潰瘍可延伸至肌肉和/或支撐結構，例如筋膜、肌腱或關節囊，可導致骨髓炎?？梢钥匆娀蛑苯佑|摸到外露的骨或肌腱

特別說明：足跟、足部等皮下組織缺乏，即使潰瘍表淺，也會累及肌肉和肌腱，應評估為Ⅳ期壓瘡。不可分期的壓瘡： 臨床表現：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部被腐痂（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋 進一步描述：只有充分去除腐痂或痂皮，才能確定真正的深度和分期 特別說明：如果踝部或足部的焦痂是穩定的（干燥、黏附牢固、完整且無發紅或波動），可以作為身體自然的（或生物學的）屏障，不應祛除。

第四篇：壓瘡護理

壓瘡護理

褥瘡是局部組織因長時間受壓造成血液循環障，局部軟組織缺血、缺氧、潰爛和壞死。褥瘡這一術語正逐漸被壓力性潰瘍（Pressure Ulcear,簡稱PU）或壓瘡所取代。

（一）壓瘡的分級

根據臨床表現，壓瘡可分為三期：

I紅斑期：身體局部長期受壓后，局部血液循環不良，受壓部位組織缺血、缺氧，小動脈反應性擴張，使局部呈充血狀，局部皮膚表現為紅斑以及輕度水腫。如果受壓情況繼續存在，皮膚呈現青紫色。II 水皰期：毛細血管通透性增加，局部出現大小不一的水皰。真皮及皮下組織也進一步腫脹，皮膚發紅，充血，組織硬結更加明顯。

III 潰瘍期

? 淺度潰瘍期：潰瘍表淺，深度不超過皮膚全層。臨床表現為潰瘍周緣不整齊，基底部蒼白（血液供應障礙），肉芽組織生長不良。還可發現創面周緣有厚而堅硬的瘢痕組織形成。? 深度潰瘍期：淺度潰瘍向深層次發展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。臨床表現為創面呈現黑色壞死狀；如并發有細菌感染，創面分泌物常有異味，呈膿性。

國際分級方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel(1989)標準分級

? Stage 1:皮膚完整,在受壓發紅區手指下壓,皮膚顏色沒有變白.? Stage 2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)? Stage 3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)? Stage 4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等

依據國際壓瘡顧問委員會(NPUAP)2007年壓瘡分期法新增兩個分期：

懷疑深層損傷期：皮下軟組織受壓力及/或剪力損傷，膚色局部變成紫色或褐紫紅色；表皮完整或呈現充血的水泡。

不可分期：全部皮膚層組織破損，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在潰瘍底部。我國常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血紅潤期 Ⅱ期：炎性浸潤期 Ⅲ期：淺度潰瘍期 Ⅳ期：壞死潰瘍期

（二）褥瘡相關因素的評估 目前使用最廣泛的是國外Branden評分法

評分內容 評分及依據

1分 2分 3分 4分 感覺:對壓迫有關的不適感覺能力 完全喪失 嚴重喪失 輕度喪失 不受損壞 潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度 持久潮濕 十分潮濕 偶然潮濕 很少發生潮濕 活動度:體力活動的程度 臥床不起 局限于椅上 偶然步行 經常步行 可動性:改變和控制體位的能力 完全不能 嚴重限制 輕度限制 不限制 營養:通常的攝食情況 惡劣 不足 適當 良好 摩擦力和剪切力 有潛在危險 無 無 無

其危險評分從6分到23分,分數越低危險性越大,小于16分者,為高?；颊?。

（三）PU的預防

（1）皮膚檢查和翻身：皮膚檢查至少每班一次。翻身根據皮膚受壓情況而定。（2）定期清潔皮膚。

（3）避免環境因素導致的皮膚干燥。

（4）避免骨突出直接接觸，避免在骨突出進行按摩。（5）盡量避免皮膚接觸大小便，傷口滲出液和汗液。（6）改善營養。

（7）如提高病人的可動性和活動性的可能性存在，應在其整個治療過程中建立康復治療的 內容，對大多數病人要保持他們現有的活動水平。

（8）如病人條件允許且無禁忌癥，應盡量使床頭抬高的角度減少，并盡量縮短床頭抬高的時間。

（9）正確的搬動和翻動病人。

（四）PU各期的護理對策

Ⅰ期：翻身，避免再度受壓，禁按摩?？捎觅惸w潤。

Ⅱ期：在無菌操作下抽出皰內滲液，剪掉皰皮，表面噴貝復劑，用無菌紗布覆蓋。如果水皰

較小，可不必

剪皰皮，用紗布加壓包扎即可，以減少滲出。Ⅲ期—Ⅳ期：清創處理，按時換藥?？捎梅廊殳徧?。

懷疑深層損傷期：①減壓②無血泡、黑硬者用潰瘍貼或透明貼，促進淤血吸收，軟化硬結。有血泡、黑軟者無菌操作切開引流，使用滲液吸收貼覆蓋保護，促進愈合。不可分期：減壓，清創。

（五）PU護理的五大誤區

誤區一：消毒液消毒傷口 誤區二：按摩受壓皮膚 誤區三：保持傷口干燥 誤區四：使用氣墊圈 誤區五：使用烤燈

第五篇：壓瘡護理

壓瘡護理

壓瘡(又稱壓力性潰瘍)是局部軟組織持續受壓,導致組織發生血流障礙,細胞缺血、缺氧壞死后引起的皮膚缺損,是臨床常見的并發癥之一。壓瘡是臨床常見的并發癥，隨著病 人自我保護意識的增強，壓瘡的發生將被視為未提供符合標準護理和行為的證據，有可能引 發護患糾紛，因此預防發生成為壓瘡護理工作的重點。Pressure ulcers(also known as pressure ulcer)is the local soft tissue continuous compression, leading to tissue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Pressure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousness enhancement, pressure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing pressure ulcers occur as nurse working key.【關鍵詞】壓瘡(pressure sores)護理體會(Nursing experience)病理(pathology)預防(Prevention)護理(to nurse)美國：23.7%和 39.5%康復治療的截癱與四肢癱病人至少有一個部位發生壓 瘡（Chen 等，1999）；年發病率 23%（Whiteneck 等，1992）

日本：85.7%截癱病人曾患壓瘡，17.9%仍患難治性壓瘡（Sumiya，1997）壓瘡的概念

1.1 美國的 NPUAP(國家壓瘡咨詢委員會)在 2007 年 2 月的會議上對壓瘡下 的定義：壓瘡(pressure sores)是皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發生在骨突 出處，是壓力的損傷結果，或者是壓力和剪切力和/或摩擦力的共同作用結果。1.2 我國護理學沿用的壓瘡概念 壓瘡是由于局部組織長期受壓，發生持續缺 血、缺氧、營養不良而致組織潰爛壞死。

病因

系身體局部長期受壓使血液循環受阻，而引起的皮膚及皮下組織缺血 而發生水皰潰瘍或壞疽一般來說，長期臥床、體質衰弱、翻身不便及肢體 感覺遲鈍者易患褥瘡，臨床上多見于以下三類患者： 1.昏迷及癱瘓病人 2.臥床不起體質衰弱的病人。3.骨折后長期固定或臥床的病人。

發病機制

長期壓迫且集中于身體某一部位足以使局部血循環受阻而導致組 織缺氧，從而引起組織損傷和壞死。若繼續受壓會導致全層皮膚壞死缺損。產生的潰瘍易導致細菌感染由于潰瘍基部及邊緣的毛細血管和靜脈淤血，加之逐漸形成大量肉芽組織，使潰瘍或壞疽區在皮下迅速穿鑿擴大于數天

壓瘡的預防及護理

內可使其直徑達 3～6cm，穿鑿范圍可距邊緣 8～10cm，向深部發展可累及 骨膜甚至骨質引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。

壓瘡的分期與臨床表現

95%以上的褥瘡發生于下半身的骨隆突上。67%的潰瘍發生于髖及臀部周圍，29%發生于下肢。比較典型的褥瘡發生部位為骶骨、股骨大轉子、坐骨粗隆、足跟及外踝。這些解剖部位是患者經常不變換體位時產生褥瘡最危險的部 位.1.淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現暫時血液循環障礙，表現為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2.炎性浸潤期 紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因 淤血而呈現紫紅色，有皮下硬節和（或）有水皰形成。水皰破潰后，可見潮濕紅潤的創面，病人有疼痛感。3.潰瘍期 靜脈血回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者表皮水皰 破潰后出現真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性分泌物增 多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達骨骼，更嚴重者還可出現膿毒敗血癥。

【預防】 預防壓瘡主要在于消除其發生的原因與誘因，： 因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應養成在床 邊交接病人皮膚情況的習慣。

1.避免局部組織長期受壓

（1）鼓勵和協助臥床病人經常更換臥位，一般每 2h 翻身一次，必要時可將 間隔時間縮短。翻身時應抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低 骨突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是 否適當。還應隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。

2.避免局部理化因素的刺激

（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應及時擦洗；不可讓病人直臥 于橡膠單（或塑料布）上，嚴禁使用破損的便盆。

壓瘡的預防及護理 3.增進局部血液循環

經常查看受壓部位，定期用 50%乙醇或紅花酒精按摩。

（1）手法按摩 1）全背按摩： 協助病人俯臥或側臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用 50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側向上至肩部后環形 向下按摩，回到尾骨處。如此反復數次。2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環形按摩，壓 力由輕到重，再由重到輕，每次 3～5min。（2）電動按摩器按摩：4.改善營養狀 況：病情許可應給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當補充礦物質，如口服 硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。

【護理】： 1.淤血紅潤期

護理要點：此期應及時去除病因，采用各種預防措施，阻止壓瘡的發展。按 摩局部時，以拇指指腹做環形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。

2.炎性浸潤期

護理要點：此期應保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外 線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自 行吸收醫學教育`網搜集整理。大水皰用無菌注射器抽出皰內液體，涂以消毒液 后用無菌敷料包扎。3.潰瘍期

護理要點：除全身和局部措施外，應根據傷口情況，按外科換藥法處理。創 面有感染時，局部處理原則是解除壓迫，清潔創面，祛腐生新，促進愈合。該期 亦可輔以紅外線照射，使瘡面干燥，有利于組織修復。

【預防壓瘡的體會】：由于病人臥床時間長，肢體不能自主活動以及翻身受 限制，使局部組織受壓力、摩擦力的作用，血液循環障礙，持續缺血、缺氧，營 養不良，易導致壓瘡等皮膚并發癥的發生，最終導致局部組織的壞死而形成潰瘍。由于肢體末端循環差，肌肉組織少，形成潰瘍后很難愈合。這樣不僅給病人增加 痛苦，加重病情，延長病程，甚至可因繼發感染而危及生命，影響護理質量。若 潰瘍久治不愈，也是發生醫療糾紛的隱患。因此，作為一名護理人員應有高度的 責任心，密切觀察患者的病情變化，及早發現問題，及時采取有效措施，做好日 常護理,盡可能減少患者痛苦，杜絕壓瘡的發生?，F將壓瘡護理體會介紹如下。

壓瘡的預防及護理 心理護理:壓瘡的發生與長期臥床、不改換體位有關，由于患者疼痛不適，病人不愿功能鍛煉和變換體位。護理人員應及時給予心理疏導，了解病人的心理 和感受，給予恰當的解釋和精神安慰，以主動熱情的態度、真誠溫和的語言，向 病人講解有關病情、治療方案，正確地進行健康宣教，消除病人的顧慮，使其積 極配合治療護理，樹立戰勝疾病的信心，以促進愈合。2 床褥、床單的要求 ：臥床病人的床褥要透氣，軟硬適中、吸水性好，可 用氣墊床（卵窩形為佳）、高密度海綿床墊，床單應為純棉，另外在床單 上可鋪一條純棉浴巾，便于更換。床單保持平整、干燥、清潔、無皺折、無渣屑、無雜物；氣墊床充氣軟硬要適度，過度充氣反而可使皮膚受壓增 加。為病人更換床單時應防止拖、拉、拽，以防損壞皮膚。3 營養支持:營養不良既是壓瘡形成的主要危險因素，又是壓瘡久治不愈的主 要原因［4］。因此，對易發生壓瘡的病人，在病情許可下給予適當的飲食調整，以高蛋白、高維生素飲食為主。蛋白質可維持人體組織的生長、更新和修復，如 瘦肉、魚類、乳類、蛋類、豆類等，維生素可增強機體的抵抗力并利于壓瘡的愈 合，如新鮮蔬菜、水果、動物肝臟等。4 功能鍛煉

早期進行肢體功能鍛煉及全身關節的主動、被動運動，可有效預防關節肌肉 廢用綜合征的發生。同時可促進局部及全身血液循環，減少局部組織長期受壓，對防治壓瘡和提高病人生活質量都具有重要意義。功能鍛煉最主要是突出“早” 和“量力而行”及正確的運動方法，肢體要保持功能位。米袋的制作方法和使用

體會 5.1 方法選用普通大米裝入用純棉布制成的口袋，將其制作成不同尺碼，以便供不同部位及不同身材病人使用。5.2 使用方法 將制成后的米袋分別置于受壓部位旁。受壓部位即懸空，從而達到減輕骨突 部位受壓的作用，起到預防壓瘡的發生。5.3 優點 取材方便，經濟實惠，減輕護理負荷，適用范圍廣。適合各種臥床病人。特 別適合骨盆骨折、術后不能翻身的病人，減少了截癱病人翻身的次數。健康教育 在臨床工作中，要有效的預防壓瘡的發生，就要對每個臥床病人進行充分 的評估及相關因素的掌握，通過開展教育，減少壓瘡發生。做到有的放矢，對外 帶壓瘡者，盡到告知義務，對高危人群做到重點交班，重點觀察重點護理，給患 者及家屬做細致的思想工作，教育患者及家屬減少剪切力和受壓的種種危險因素。壓瘡的預防及護理

演示減少皮膚破損的不同體位，選擇和使用不同的壓力緩沖墊，對預防和減少壓 瘡的發生非常關鍵。要求護理人員提高工作責任心，提高護理人員及壓瘡危險因 素的正確評估，加強業務學習，更新知識，對新設備新方法要學會正確使用。同 時一旦發生壓瘡應積極的治療，盡量減輕病人的痛苦。

【小結】通過有效的評估，連續、定期、全面多層次評估監控，詳盡有效的護

理計劃，不斷根據危險因素改善護理措施，并以病人為中心, 一切從病人的實際 出發, 強調“個性化”的護理, 即針對不同的個案、不同的病因, 客觀地對待壓瘡 發生的危險因素, 充分認識其危害, 并努力研究, 壓瘡的預防和護理才能取得突 破性進展。