第一篇：衛(wèi)生院一甲綜合醫(yī)院評(píng)審情況反饋

一、醫(yī)院感染管理部份

1、亮點(diǎn)：手術(shù)室和分娩室清潔。

2、不足的地方：

（1）管理職員未參加過(guò)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，無(wú)尚崗證；醫(yī)務(wù)職員醫(yī)院感染控制意識(shí)薄弱，相干知識(shí)欠缺。

（2）手術(shù)室和分娩室洗手設(shè)施及空氣消毒設(shè)施欠完善

（3）消毒容器及器械未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》

（4）未進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，無(wú)自查及延續(xù)改進(jìn)措施。（5）醫(yī)療廢物分類處置不完善

3、改進(jìn)建議：

（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)職員醫(yī)院感染控制相干知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)步基礎(chǔ)知識(shí)。

（2）進(jìn)一步完善分娩室及手術(shù)室空氣消毒設(shè)施，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》；

（3）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理。

（4）加強(qiáng)質(zhì)控督查、管理力度。

二、醫(yī)院管理部份

1、亮點(diǎn)：法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)文本齊全，培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)到位。

2、不足的地方：

（1）職能部分負(fù)責(zé)人未參加管理知識(shí)培訓(xùn)；

（2）醫(yī)院中長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展未明確具體的目標(biāo)和實(shí)施步驟，近期工作目標(biāo)不明晰。

（3）應(yīng)急物質(zhì)儲(chǔ)備不齊。

3、改進(jìn)建議：制定明晰的醫(yī)院中長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職代會(huì)審議后組織實(shí)施。

三、感染性疾病管理部份

1、亮點(diǎn)：制度齊全、資料完全，按時(shí)完成傳染病培訓(xùn)，專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告，報(bào)告率100%。

2、建議：完善出院病人督查工作。

四、后勤保障管理部份：

1、亮點(diǎn)：資料裝檔有序，制度職責(zé)健全上墻規(guī)范，標(biāo)識(shí)醒目清楚，室內(nèi)外衛(wèi)生清潔舒適、地面明亮。設(shè)有后勤科并有后勤專職管理職員，后勤保障落實(shí)到位。

2、不足的地方：無(wú)裝備設(shè)施臺(tái)賬及維護(hù)、維修、保養(yǎng)登記，有組織培訓(xùn)、無(wú)培訓(xùn)記錄。

3、建議：完善各項(xiàng)表冊(cè)登記和組織培訓(xùn)記錄，加強(qiáng)后勤保障規(guī)范管理，確保臨床工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

五、藥事管理部份：

1、亮點(diǎn)：有藥學(xué)專業(yè)職員，各種制度資料齊全、整潔、完善，藥品擺放整齊。

2、不足的地方：藥庫(kù)、藥房面積不足，無(wú)除濕、防潮等裝備、設(shè)施；無(wú)陰涼庫(kù)，溫濕度登記記錄欠規(guī)范，藥品貯存條件不足；近效期藥品管理落實(shí)不到位；分歧格處方比例高，抗菌藥物分級(jí)管理不到位；未展開抗菌藥物臨床公道利用監(jiān)督管理與評(píng)價(jià)。

3、改進(jìn)建議：改善藥品貯存基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；建議按《處方管理辦法》規(guī)范處方管理；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理，建議展開抗菌藥物的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)和加強(qiáng)近效期藥品管理。

六、病人安全目標(biāo)部份：

1、亮點(diǎn)：各種管理制度健全，資料規(guī)范，有序存檔。

2、不足的地方：管理制度未完全落實(shí)到位，個(gè)別醫(yī)護(hù)職員對(duì)圍手術(shù)期管理工作流程熟習(xí)程度差。

3、整改建議：科室職員應(yīng)加強(qiáng)病人安全目標(biāo)管理相干制度的學(xué)習(xí)，各種制度要真正落實(shí)到位，做到人人熟習(xí)。

七、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理部份：

1、亮點(diǎn)：醫(yī)院質(zhì)量管理組織齊全，各管理委員會(huì)職員構(gòu)成公道，崗位職責(zé)明確，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，有檢查、分析、整改措施及總結(jié)，資料完全，回檔整潔。

第二篇：衛(wèi)生院一甲綜合醫(yī)院評(píng)審情況反饋

衛(wèi)生院一甲綜合醫(yī)院評(píng)審情況反饋

一、醫(yī)院感染管理部分

1、亮點(diǎn)：手術(shù)室和分娩室清潔。

2、不足之處：

（1）管理人員未參加過(guò)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)，無(wú)上崗證；醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識(shí)薄弱，相關(guān)知識(shí)欠缺。

（2）手術(shù)室和分娩室洗手設(shè)施及空氣消毒設(shè)施欠完善

（3）消毒容器及器械未嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》

（4）未進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，無(wú)自查及持續(xù)改進(jìn)措施。

（5）醫(yī)療廢物分類處置不完善

3、改進(jìn)建議：

（1）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，提高基礎(chǔ)知識(shí)。

（2）進(jìn)一步完善分娩室及手術(shù)室空氣消毒設(shè)施，認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》；

（3）加強(qiáng)醫(yī)療廢物管理。

（4）加強(qiáng)質(zhì)控督查、管理力度。

二、醫(yī)院管理部分

1、亮點(diǎn)：法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理常規(guī)文本齊全，培訓(xùn)學(xué)習(xí)落實(shí)到位。

2、不足之處：

（1）職能部門負(fù)責(zé)人未參加管理知識(shí)培訓(xùn)；

（2）醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展未明確具體的目標(biāo)和實(shí)施步驟，近期工作目標(biāo)不明晰。

（3）應(yīng)急物資儲(chǔ)備不齊。

3、改進(jìn)建議：制定明晰的醫(yī)院中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，經(jīng)職代會(huì)審議后組織實(shí)施。

三、感染性疾病管理部分

1、亮點(diǎn)：制度齊全、資料完整，按時(shí)完成傳染病培訓(xùn)，專人負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告，報(bào)告率100%。

2、建議：完善出院病人督查工作。

四、后勤保障管理部分：

1、亮點(diǎn)：資料裝檔有序，制度職責(zé)健全上墻規(guī)范，標(biāo)識(shí)醒目清楚，室內(nèi)外衛(wèi)生清潔舒適、地面明亮。設(shè)有后勤科并有后勤專職管理人員，后勤保障落實(shí)到位。

2、不足之處：無(wú)設(shè)備設(shè)施臺(tái)賬及維護(hù)、維修、保養(yǎng)登記，有組織培訓(xùn)、無(wú)培訓(xùn)記錄。

3、建議：完善各項(xiàng)表冊(cè)登記和組織培訓(xùn)記錄，加強(qiáng)后勤保障規(guī)范管理，確保臨床工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

五、藥事管理部分：

1、亮點(diǎn)：有藥學(xué)專業(yè)人員，各種制度資料齊全、整潔、完善，藥品擺放整齊。

2、不足之處：藥庫(kù)、藥房面積不足，無(wú)除濕、防潮等設(shè)備、設(shè)施；無(wú)陰涼庫(kù)，溫濕度登記記錄欠規(guī)范，藥品儲(chǔ)存條件不足；近效期藥品管理落實(shí)不到位；不合格處方比例高，抗菌藥物分級(jí)管理不到位；未開展抗菌藥物臨床合理應(yīng)用監(jiān)督管理與評(píng)價(jià)。

3、改進(jìn)建議：改善藥品儲(chǔ)存基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)；建議按《處方管理辦法》規(guī)范處方管理；嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理，建議開展抗菌藥物的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)以及加強(qiáng)近效期藥品管理。

六、病人安全目標(biāo)部分：

1、亮點(diǎn)：各種管理制度健全，資料規(guī)范，有序存檔。

2、不足之處：管理制度未完全落實(shí)到位，個(gè)別醫(yī)護(hù)人員對(duì)圍手術(shù)期管理工作流程熟悉程度差。

3、整改建議：科室人員應(yīng)加強(qiáng)病人安全目標(biāo)管理相關(guān)制度的學(xué)習(xí)，各種制度要真正落實(shí)到位，做到人人熟悉。

七、醫(yī)療質(zhì)量體系及管理部分：

1、亮點(diǎn)：醫(yī)院質(zhì)量管理組織齊全，各管理委員會(huì)人員構(gòu)成合理，崗位職責(zé)明確，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，有檢查、分析、整改措施及總結(jié)，資料完整，歸檔整潔。

2、不足之處：2013年來(lái)的持續(xù)性資料欠完善，無(wú)新技術(shù)應(yīng)用檔案資料。

3、整改建議：醫(yī)院各管理委員會(huì)要繼續(xù)認(rèn)真開展工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，做好記錄并規(guī)范存檔，如有新技術(shù)開展，要做好相關(guān)檔案資料。

八、護(hù)理管理部分：

1、亮點(diǎn)：人員配置相對(duì)合理。

2、不足之處：思路不清晰，資料不齊，歸檔凌亂；無(wú)護(hù)理人員三基培訓(xùn)、考核記錄；無(wú)護(hù)理質(zhì)量考核、評(píng)價(jià)記錄；分級(jí)護(hù)理落實(shí)不到位；無(wú)危重患者護(hù)理質(zhì)量檢查、反饋、統(tǒng)計(jì)記錄；搶救藥品、物品、儀器設(shè)備不齊全，未處于備用狀態(tài)，無(wú)定期檢查記錄。

3、整改建議：認(rèn)真熟悉醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則；完善護(hù)理管理組織；定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核、評(píng)價(jià)；加強(qiáng)各項(xiàng)管理措施的落實(shí)；加強(qiáng)護(hù)理人員三基培訓(xùn)、考核及搶救藥品、物品、儀器設(shè)備管理設(shè)備。

九、病人服務(wù)部分：

1、亮點(diǎn)：醫(yī)院流程清晰，健康宣傳開展好，病人可隨時(shí)獲得相關(guān)診療信息，患者就醫(yī)環(huán)境清潔舒適，各種警示及溫馨標(biāo)識(shí)規(guī)范，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)、病人投訴與糾紛處理工作細(xì)致扎實(shí)。

2、不足之處：在架病歷中無(wú)病人病情評(píng)估；知情同意告知不到位；無(wú)專人負(fù)責(zé)壓力容器操作維護(hù)，操作人員無(wú)相關(guān)資質(zhì)；病室病床之間無(wú)布簾隔斷，不能很好保護(hù)病人隱私。

3、整改建議：按規(guī)定及時(shí)完成住院病人病情評(píng)估工作，認(rèn)真落實(shí)知情同意告知制度，做好病人隱私保護(hù)工作。

十、財(cái)務(wù)管理部分：

1、亮點(diǎn)：無(wú)

2、不足之處：財(cái)會(huì)人員屬兼職無(wú)資質(zhì)；無(wú)成本核算，無(wú)成本效益分析；制定的年初工作計(jì)劃不符合醫(yī)院實(shí)際，年初預(yù)算不詳細(xì)，缺少年末財(cái)務(wù)分析；沒有對(duì)重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策和實(shí)施權(quán)限實(shí)行分級(jí)負(fù)責(zé)制度，沒有重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的決策與實(shí)施跟蹤記錄，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的集體討論缺少參會(huì)人員簽字；沒有醫(yī)院內(nèi)部?jī)r(jià)格管理制度，雖然有兼職醫(yī)藥價(jià)格管理人員，但未建立醫(yī)藥價(jià)格管理人員崗位職責(zé)；缺少藥品及耗材招標(biāo)相關(guān)資料；價(jià)格公示牌懸掛過(guò)高，字體過(guò)小，無(wú)法看清。

3、整改建議：按規(guī)定配備相關(guān)具備資質(zhì)的財(cái)會(huì)人員，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況制定詳細(xì)的工作計(jì)劃及年初預(yù)算，并進(jìn)行有效的年末財(cái)務(wù)分析；完善重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體討論制；建立醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格管理制度，并建立醫(yī)藥價(jià)格管理人員崗位責(zé)任制；完善藥品及耗材招標(biāo)相關(guān)資料；醫(yī)藥價(jià)格公示要求醒目清楚，便于病員知曉。

十一、醫(yī)療質(zhì)量部分

1、亮點(diǎn)：核心制度及各項(xiàng)規(guī)章制度完善、齊全。

2、不足之處： 對(duì)核心制度的知曉率不熟悉，門診病歷、住院病歷中核心制度落實(shí)不到位，無(wú)上級(jí)醫(yī)師查房記錄，病例特點(diǎn)不突出，與體格檢查互相拷貝，診療計(jì)劃欠規(guī)范（必要的輔查資料無(wú)）。

3、整改建議：加強(qiáng)業(yè)務(wù)的開展和核心制度學(xué)習(xí)并落實(shí)到位，加強(qiáng)急診急救設(shè)備的操作訓(xùn)練，規(guī)范病歷書寫。

十二、醫(yī)院功能與任務(wù)部分

1、亮點(diǎn)：完成政府指令性任務(wù)100%，公益性社會(huì)活動(dòng)開展較好；各種資料齊全。

2、不足之處：科室配備欠規(guī)范，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)心肺復(fù)蘇術(shù)欠熟練。

3、整改建議：加強(qiáng)科室建設(shè)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。

十三、醫(yī)技管理部分

1、亮點(diǎn)：各種管理制度健全，落實(shí)到位，培訓(xùn)學(xué)習(xí)記錄完整。

2、不足之處：質(zhì)量缺陷記錄、分析及改進(jìn)等相關(guān)資料欠完善。

3、整改建議：認(rèn)真分析檢驗(yàn)及影像質(zhì)量缺陷并加以整改，規(guī)范記錄。

第三篇：一甲醫(yī)院護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

一甲醫(yī)院護(hù)理管理標(biāo)準(zhǔn)

一、護(hù)理管理目標(biāo)

1． 有護(hù)理管理目標(biāo)，年計(jì)劃目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥85%

2． 有護(hù)理工作年計(jì)劃、季安排、月重點(diǎn)及年工作總結(jié)

3． 有護(hù)理人員培訓(xùn)進(jìn)修計(jì)劃，年培訓(xùn)率≥5%

4． 有護(hù)理人員考核制度的技術(shù)檔案，年考核合格率≥85%

5． 有護(hù)理質(zhì)量考評(píng)制度，定期組織考評(píng)。

6． 定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有條件的醫(yī)院組織護(hù)理查房。

7． 有護(hù)理工作例會(huì)制度

8． 有護(hù)理差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度，定期分析討論。

9． 做好護(hù)理資料的登記、統(tǒng)計(jì)工作。

10． 醫(yī)院護(hù)理管理工作達(dá)到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳局的標(biāo)準(zhǔn)要求。

二、護(hù)理技術(shù)水平

1． 護(hù)理人員三基水平平均達(dá)標(biāo)≥70分

2． 具有一級(jí)醫(yī)院水平相適應(yīng)的護(hù)理技術(shù)水平。

3． 熟悉各科常見病、多發(fā)病的護(hù)理理論的護(hù)理常規(guī)。

4． 掌握常用的護(hù)理急救技術(shù)，有效的徒手心肺復(fù)蘇術(shù)和急救藥品及器械的使用。

5． 掌握消毒滅菌知識(shí)和消毒隔離原則及技術(shù)操作。

6． 能承擔(dān)初級(jí)護(hù)理人員的臨床教學(xué)、帶教任務(wù)由護(hù)士以上人員擔(dān)任。

7． 每年 有一篇護(hù)理工作總結(jié)。

三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)：

1． 護(hù)理技術(shù)操作合格率≥85%

2． 基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥80%

3． 一級(jí)護(hù)理合格率≥80%

4． 五種表格書寫合格率≥85%

5． 急救物品完好率100%

6． 常規(guī)器械消毒滅菌合格率100%

7． 年褥瘡發(fā)生次數(shù)0

8． 年嚴(yán)重護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生次數(shù)≤1

第四篇：一甲醫(yī)院達(dá)標(biāo)三階段工作匯報(bào)

大生堂醫(yī)院

創(chuàng)建“一級(jí)甲等綜合醫(yī)院”

三階段工作匯報(bào)

各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同志：

為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，塑造窗口形象，增強(qiáng)服務(wù)功能，2012年3月，我院正式啟動(dòng)了一級(jí)甲等綜合醫(yī)院創(chuàng)建工作，在“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建結(jié)合、注重內(nèi)涵”的精神指導(dǎo)下，通過(guò)近半年的思想準(zhǔn)備、組織準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備等工作，醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、教學(xué)科研、精神文明建設(shè)及后勤保障、醫(yī)院設(shè)備及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等均有所提高。對(duì)照《四川省一級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 》，現(xiàn)將我院創(chuàng)建“一甲”三階段工作匯報(bào)如下：

一、三階段工作程序

在二階段工作基礎(chǔ)上，基本完成第三階段自查整改提高工作，第三階段：自查整改階段

創(chuàng)建一級(jí)甲等醫(yī)院需要的是醫(yī)院整體實(shí)力、醫(yī)院管理水平及醫(yī)院內(nèi)涵的提高，而不是僅僅通過(guò)材料組織，故而我們采取的是通過(guò)前期的準(zhǔn)備和梳理，按照醫(yī)院一甲創(chuàng)建方案逐步落實(shí)實(shí)施。一是硬件建設(shè)、已完善化驗(yàn)室擴(kuò)建，放射診療室改建，中西藥房籌建等工作。組建了急診門診、觀察室、搶救室、發(fā)熱門診、腹瀉門診留觀室；規(guī)范門診部，完善婦科門診，對(duì)各臨床科室充實(shí)了相關(guān)設(shè)備和器械，醫(yī)院完成了一整套污水處理系統(tǒng)等。設(shè)立的肝、腎內(nèi)科和骨外科重點(diǎn)專科特色穩(wěn)步發(fā)展，在達(dá)標(biāo)工作的推動(dòng)下，更加推進(jìn)了我院的精神文化建設(shè)。二是根據(jù)現(xiàn)有條件，充分挖掘醫(yī)院人才潛能，合理配置人力資源。三是完善和修訂醫(yī)院各項(xiàng)制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，逐步規(guī)范管理。逐步完善了院科二級(jí)質(zhì)量管理體系，醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)范性獲得提高，狠抓了環(huán)節(jié)質(zhì)量的落實(shí)，如住院病歷的書寫規(guī)范，處方書寫的管理，各質(zhì)控小組的任務(wù)分配落實(shí)；四是加強(qiáng)各項(xiàng)培訓(xùn)工作。包括衛(wèi)生法律法規(guī)、院感、輸血管理、三基訓(xùn)練、抗生素合理應(yīng)用的管理及培訓(xùn)等。五是加強(qiáng)財(cái)務(wù)后勤和設(shè)備管理，進(jìn)一步規(guī)范總務(wù)后勤工作的規(guī)范化管理，保障能力得到大幅度提升。

二、各類指標(biāo)完成情況

(一)、一類指標(biāo)完成情況

一類指標(biāo)，已經(jīng)完成。其中編制床位40張，實(shí)際開放床位40張；衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比1：0.7；病房注冊(cè)護(hù)士與實(shí)際開放床位之比1:0.45；主要科室中高級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員按標(biāo)準(zhǔn)配備。

(二)、二類指標(biāo)完成情況

1、醫(yī)院信息管理部分模塊功能暫時(shí)達(dá)不到衛(wèi)生部門管理要求，如數(shù)據(jù)化管理等，指標(biāo)達(dá)不標(biāo)準(zhǔn)。

2、2012年1月至8月床位使用率大于85%；出院病人平均住院日為8天左右，小于規(guī)定的10天。住院病歷合格率90%以上。完成指令性任務(wù)100%，半年未出現(xiàn)一起負(fù)主要責(zé)任以上的醫(yī)療糾紛和事故。

3、沒有省級(jí)科研立項(xiàng)。

4、衛(wèi)生技術(shù)人員專科以上9人，占衛(wèi)生技術(shù)人員32.14%。

5、中級(jí)職稱以上9人，占總醫(yī)護(hù)人員32.14%。

6、全院開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目符合衛(wèi)生部的準(zhǔn)入要求。

7、醫(yī)療收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)格執(zhí)行四川省物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，住院病人實(shí)行一日清單制，查詢系統(tǒng)有待完善。

8、藥品收入比例2012半年為40％，無(wú)不合格藥品進(jìn)入我院。

(三)、三類指標(biāo)完成情況

三類指標(biāo)共六部分，其中重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)，所以作重點(diǎn)匯報(bào)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)建立院科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系：醫(yī)院已經(jīng)建立并完善了醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)，覆蓋醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的全過(guò)程。臨床四合理治療、院感、輸血管理、抗生素應(yīng)用的管理、病案管理、護(hù)理質(zhì)量管理等核心組織。

2、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：強(qiáng)調(diào)十六個(gè)核心制度，目前已加大十六個(gè)核心制度的落實(shí)力度，各科室在臨床工作中能按照制度執(zhí)行規(guī)范操作。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理意識(shí)，具體狠抓依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為，對(duì)新進(jìn)人員的管理進(jìn)行各種崗前培訓(xùn)。

3、醫(yī)療技術(shù)：制定新技術(shù)管理制度并具體落實(shí)。

4、主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)：門急、內(nèi)、外、婦、技，5大臨床科室資料基本建立，科室能基本按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求開展工作。門診人員結(jié)構(gòu)合理，門診處方有改進(jìn)，門診病歷有待加強(qiáng)。急診硬件建設(shè)基本完成，急救能力建設(shè)有待加強(qiáng)。管理及質(zhì)控上有提高，但欠缺微生物室，未能開展對(duì)于一甲醫(yī)院重要的細(xì)菌培養(yǎng)工作。影像科建設(shè)基本完善。藥事管理上組織建設(shè)加強(qiáng)。輸血管理建設(shè)完成、配血室已建成，增加了艾滋病操作室，基本達(dá)到評(píng)審要求。病案已實(shí)行ICD-10編碼管理，但歸檔病歷及時(shí)性不高，病歷檢查反饋不及時(shí)，沒有建立計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。

5、護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：護(hù)理質(zhì)量管理體系建立并開展工作，材料已經(jīng)能按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)基本完成。護(hù)理人員隊(duì)伍配備充實(shí)。

6、科研與教學(xué)管理水平：組織已經(jīng)建立，材料上有待完善。

(四)、未達(dá)標(biāo)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

（1）病歷和處方書寫的規(guī)范和合格率，核心制度的落實(shí)，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。

（2）科室管理，發(fā)揮科室主任的能動(dòng)性是關(guān)鍵，（3）完善相關(guān)資料及醫(yī)院整體規(guī)劃。

（4）信息系統(tǒng)未完善。

(五)、整改措施

（1）加強(qiáng)病歷和處方書寫的規(guī)范和合格率，加大核心制度的落實(shí)，環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。

（2）加強(qiáng)加快科室管理，發(fā)揮科室主任的能動(dòng)性是關(guān)鍵，（3）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，盡快完善相關(guān)資料及醫(yī)院整體規(guī)劃。

（4）信息系統(tǒng)有待完善，讓職工對(duì)信息有一定的認(rèn)識(shí)、提高和觀念改變，進(jìn)一步加強(qiáng)信息化建設(shè)和管理，細(xì)化信息系統(tǒng)程序，才能達(dá)到信息化管理規(guī)劃。

大生堂醫(yī)院

二零一二年八月

第五篇：衛(wèi)生院創(chuàng)一甲實(shí)施方案

李家堡鎮(zhèn)衛(wèi)生院

關(guān)于創(chuàng)建一甲醫(yī)院的實(shí)施方案

為了全面加強(qiáng)衛(wèi)生院管理，進(jìn)一步提升衛(wèi)生院的管理水平和服務(wù)能力，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的通知（甘衛(wèi)發(fā)【2010】273號(hào)）要求，結(jié)合我院實(shí)際，積極開展以及甲等醫(yī)院創(chuàng)建工作，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想：

以黨的衛(wèi)生工作方針政策和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)思想，堅(jiān)持以病人為中心的主導(dǎo)思想，按照安衛(wèi)發(fā)【2010】237號(hào)文件要求，根據(jù)《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，探索和建立符合我院管理的長(zhǎng)效機(jī)制，加強(qiáng)科學(xué)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)作風(fēng)，降低醫(yī)藥費(fèi)用，增強(qiáng)服務(wù)能力，確保醫(yī)療安全。使我院管理工作上臺(tái)階、上水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、組織領(lǐng)導(dǎo)：

為了確保創(chuàng)建工作順利進(jìn)行，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議研究成立一甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定具體計(jì)劃、實(shí)施方案、小組成員如下： 組

長(zhǎng)：袁萬(wàn)英（院

長(zhǎng)）副組長(zhǎng)：莫負(fù)科（副院長(zhǎng)）

蘇大勝（副院長(zhǎng)）

成員：馬永國(guó)

財(cái)務(wù)會(huì)計(jì) 魏慶飛

財(cái)務(wù)出納

馬旭升

辦 公 室 王

霞

護(hù) 理 部 金彩霞

婦 產(chǎn) 科 馬虎山

外

科 岳世文

西 藥 房 李

晶

婦幼專干 孫旺澤

中 藥 房 楊海龍

內(nèi)

科 李曉梅

防疫專干 陳潤(rùn)君

麻 醉 科 李田愉

兒

科

領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，馬旭升任辦公室主任，全面負(fù)責(zé)等級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建工作的實(shí)施。

三、實(shí)施步驟：

（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段：（2010年1月5日—2010年2月5日）。這一階段的主要工作是召開全院職工動(dòng)員大會(huì)，傳達(dá)、學(xué)習(xí)區(qū)衛(wèi)生局等級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院評(píng)審工作的有關(guān)文件，組織職工認(rèn)真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療法規(guī)和《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》，明確工作目標(biāo)，制定工作要求，安排好醫(yī)院創(chuàng)建工作。

（二）組織實(shí)施階段：（2010年2月6日—2010年3月6日）。各科對(duì)照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，制定具體實(shí)施計(jì)劃，分階段有計(jì)劃、有步驟、逐項(xiàng)落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)要求工作。

（三）自查申報(bào)階段：（2010年4月7日—2010年7月7日）。邀請(qǐng)有關(guān)專家對(duì)照《甘肅省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》逐條進(jìn)行檢查和評(píng)審，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。在全面自查和整改的基礎(chǔ)上，向區(qū)衛(wèi)生局提交自查報(bào)告及評(píng)審申請(qǐng)書。

（四）考核評(píng)審階段：（2010年7月8日—2010年8月8日）。請(qǐng)衛(wèi)生局組織專家評(píng)審小組進(jìn)行評(píng)審。

四、預(yù)期目標(biāo)：

以醫(yī)院管理年活動(dòng)和“三優(yōu)一滿意”活動(dòng)為契機(jī)，通過(guò)等級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理評(píng)審，建立長(zhǎng)效管理機(jī)制，從各方面提高我院管理水平。

(一)切實(shí)推進(jìn)依法執(zhí)業(yè)水平。嚴(yán)格技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入，堅(jiān)決糾正未培訓(xùn)或未取得相應(yīng)資格證件的醫(yī)護(hù)人員從事相應(yīng)的診療工作。

（二）全面提高醫(yī)院感染管理水平，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》，健全組織機(jī)構(gòu)，各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、重點(diǎn)科室布局和流程及操作規(guī)程等評(píng)價(jià)工作，杜絕醫(yī)院感染管理中不良事件的發(fā)生。

（三）全面提升病歷書寫質(zhì)量和病歷管理水平。根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》要求認(rèn)真書寫病歷，病程記錄及時(shí)，查房制度完善，危重病人病情告知率98%以上，認(rèn)真開展典型病歷和死亡病歷討論，病歷管理合格率90%以上。