第一篇：醫保違規處理制度[大全]

日照仁愛風濕病醫院關于 醫療保險工作違規處理制度

為加強我院基本醫療保險工作管理，防止和杜絕發生套取、騙取醫療保險基金問題，確保我院基本醫療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規定和我院實際，就違反基本醫療保險制度的行為，經醫院黨委討論研究，特制定本處理辦法：

一、醫院工作人員有下列行為之一者，按違規行為發生額為基數，處以20%至100%的罰款。

1、相關科室工作人員知道住院人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫療保險基金的。

2、不嚴格執行診療規范和首診負責制，以種種理由推諉患者入院或隨意為患者辦理轉診轉院手續，或隨意放寬入院條件，將門診治療人員收入住院治療或故意拖延住院天數的。

3、醫院醫保工作人員對醫務人員不合理的醫療行為不加以制止糾正，默許醫務人員違規操作和不合理的醫療方案，加重患者和基金負擔的。

4、對我院發出的通報批評或指出存在的問題，不是積極采取措施查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。

5、有關科室組織醫務人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫院的名義向縣醫療經辦機構出具偽證的。

6、治療醫生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車開藥的費用加入參保患者的住院醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品的。

7、治療醫生在收治參保患者時，開人情處方、大處方，不按基本醫療住院政策規定限量用藥，或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無關的藥品的，虛開藥品為患者減門坎費的，或未做藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執行基本醫療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過雙方協議約定比例的。

8、治療醫生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫療器材，誘導患者醫療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續，有意套取醫療保險基金的。

9、有關科室默許參保患者掛床治療的。

10、醫院有關工作人員忽視國家物價政策及基本醫療保險政策規定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫療保險基金的。

二、下列情況，處以20%至100%的罰款，取消有關科室收治醫保病人資格。

1、有關科室當年因醫療費用超標問題或相似問題曾受到臨沂市社保處及臨沂市衛生局點名通報批評和責令整改的，以費用超標罰款金額為基數，按20%至100%處以罰款，取消有關科室收治醫保病人資格。

2、有關科室在收治醫保病人中，患者發生的住院醫療費用連續兩年超過雙方協議明確控制標準，且責令整改沒有成效，患者的住院醫療費用不合理現象比較明顯的，取消該科室收治醫保病人資格。

三、有下列行為之一者，在點名通報批評的同時，除全部追回套取的醫療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關科室收治醫保病人資格。有關醫務人員構成犯罪的，由本院申請司法處理：

1、有關科室和有關醫務人員集體編造病歷，住院資料，惡意騙取醫療保險基金的。

2、本院負責醫療保險的工作人員對醫務人員違規違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規違紀醫務人員的醫療行為或幫助其開脫責任，套取醫療保險基金數額較大，情節特別惡劣，其行為在社會上引起公憤的。

3、治療醫生在治療參保患者中發生人為的重大醫療事故，在城鎮職工和城鎮居民中引起了強烈不滿，參保人員要求取消定點醫院資格的。

4、相關科室及相關科室人員違反國家衛生主管部門頒布的法規行為的。

日照仁愛風濕病醫院院務處

2015年4月份

第二篇：醫保違規處理制度

醫保違規處理制度

一、定點醫療機構應嚴格遵守成都市醫療保險政策規定杜絕下列行為的發生：

1、不按處方規定配（售）藥品或超劑量配（售）藥品，擅自更改外配處方；

2、違反藥品價格政策；

3、向參保人員出售假藥、劣藥；

4、為參保人員個人賬戶套取現金；

5、用參保人員個人賬戶支付主副食品、化妝品、日用品等非醫療物品的費用；

6、其他違反基本醫療保險政策規定的行為。

二、定點零售藥店醫保管理制度及管理規定

1、為加強定點零售藥店的管理，規范定點零售藥店的服務，保障參保人員用藥安全，根據國家，省，市政府及社會勞動保障部門頒布的城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店各項配套政策規定和管理辦法特制定本制度。

2、嚴格遵守國家和省有關法律法規，并在主管部門的領導下，認真遵守各項規定，嚴格按照有關要求開展醫保管理工作，不斷提高基本醫療保險管理服務水平，努力為廣大參保人員提供優質高效的服務。

3、嚴格按照有關規定規范工作行為，熟練掌握操作規程，認真履行崗位職責。

4、堅持數據備份工作，保證網絡安全通暢。

5、準確做好醫保數據對賬匯總工作，月終按照上傳總額結回費用。

6、認真做好目錄維護工作，及時上傳增，減項目，確保目錄維護工作準確無誤。

7、基本醫療保險藥品銷售管理規定：

（1）在為參保人員提供配藥服務時，應檢驗其醫療保險證歷本和社會保障卡，做到證，卡，人一致。

（2）嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定。

（3）非處方藥可以由參保人員直接在定點零售藥店根據病情進行選購調配。

（4）基本醫療保險參保人員外配處方一般不能超過7日用量，急診處方一般不超過3日用量，需長期服藥的慢性病，老年病，處方量可放寬至一個月。但必須注明理由，抗菌藥物處方用量應遵守衛生部和我省有關抗菌藥物臨床合理應用管理規定。

第三篇：醫保違規處理制度

醫保違規處理制度

為了保障參保人員的基本醫療需求，規范醫療保險資金使用，根據《上海市基本醫療保險監督管理辦法》、《上海市執業醫師醫保政策》培訓手冊的相關規定，針對不規范的醫療行為，制定如下違規處理規定。

1、臨床醫生應根據參保人員的病情，按照基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施以及處方管理、用藥范圍的規定，合理選擇診療項目，合理確定用藥。

2、為參保人員提供醫療服務，應當遵守基本醫療保險有關診療項目、醫療服務設施、用藥范圍、支付標準的規定以及物價部門確定的各項收費標準，向參保人員提供醫療費用結算單據。

3、門診掛號人員和門診臨床醫生在為參保人員提供相關醫療服務或者提供配藥服務時，應當核驗參保人員的基本醫療保險憑證。

4、有下列行為之一的，醫保管理小組應當責令改正，同時報告主管領導，經院醫保管理小組討論后，可處以警告或經濟處罰。

（1）未按照規定核驗基本醫療保險憑證，未規定使用基本醫療保險憑證就醫或者配藥的個人，進行基本醫療保險費用結算的；

（2）采用為參保人員重復掛號，重復或者無指征化驗、檢查、治療，分解等方式，虛構醫療服務或者提供不必要的醫療服務，進行基本醫療保險費用結算的；

（3）違反基本醫療保險用藥范圍或者用藥品種規定，以超量用藥、重復用藥、違規使用有特殊限制的藥品，或者以分解、更改處方等方式，為參保人員配藥，進行基本醫療保險費用結算的；

（4）相關科室或者工作人員嚴重違反基本醫療保險規定的，市人力資源社會保障局可以采取暫停其基本醫療保險費用結算按支付的措施。

第四篇：醫保違規處理制度（定稿）

醫療保險工作違規處理制度

為加強基本醫療保險工作管理，防止和杜絕發生套取、騙取醫療保險基金問題，確保基本醫療保險基金安全，制度正常運轉，結合國家、省、市政策規定和我院實際，就違反基本醫療保險制度的行為，經醫院黨委討論研究，特制定本處理辦法：

一、工作人員有下列行為之一者，按違規行為發生額為基數，處以20%至100%的罰款。

1、相關科室工作人員知道就診人員系冒名的非參保人員，不制約，不舉報，仍為冒名者提供方便，幫助冒名者套取醫療保險基金的。

2、醫保工作人員對醫務人員不合理的醫療行為不加以制止糾正，默許醫務人員違規操作和不合理的醫療方案，加重患者和基金負擔的。

3、對發出的通報批評或指出存在的問題，不是積極采取措施查找存在問題的根源，而是以種種理由搪塞不整改，或整改效果不明顯的。

4、有關科室組織醫務人員涂改已形成的病歷資料，并以本醫院的名義向縣醫療經辦機構出具偽證的。

5、治療醫生利用工作之便，為非參保人員患者搭車開藥，并將搭車開藥的費用加入參保患者的醫療費用中或將基本醫療用藥串換成自費藥品的。

6、治療醫生在收治參保患者時，開人情處方、大處方，不按基本醫療政策規定限量用藥，或在使用乙類和自費目錄藥品時事先未征得患者及親屬同意簽字擅自使用，與患者及其親屬發生費用負擔糾紛的，或使用與本疾病無關的藥品的，虛開藥品為患者減門坎費的，或未做藥敏試驗，盲目給患者使用大劑量、多項抗生素并用，或不執行基本醫療用藥要求，直接使用限病種抗生素和高檔抗生素，僅抗生素費用一項超過雙方協議約定比例的。

7、治療醫生向參保患者極力推銷使用進口或高檔醫療器材，誘導患者醫療消費，或與患者及親屬一道故意拖延辦理出院手續，有意套取醫療保險基金的。

8、有關科室默許參保患者掛床治療的。

9、診所有關工作人員忽視國家物價政策及基本醫療保險政策規定，擅自分解收費項目和重復收費或超標準收費，套取醫療保險基金的。

三、有下列行為之一者，在點名通報批評的同時，除全部追回套取的醫療費用外，并按套取金額數的3至5倍處以違約金，直至取消有關科室收治醫保病人資格。有關醫務人員構成犯罪的，由本所申請司法處理：

1、有關科室和有關醫務人員集體編造病歷，惡意騙取醫療保險基金的。

2、負責醫療保險的工作人員對醫務人員違規違紀的行為不采取積極的組織措施，包庇縱容違規違紀醫務人員的醫療行為或幫助其開脫責任，套取醫療保險基金數額較大，情節特別惡劣，其行為在社會上引起公憤的。

3、治療醫生在治療參保患者中發生人為的重大醫療事故，在城鎮職工和城鎮居民中引起了強烈不滿，參保人員要求取消定點醫院資格的。

4、相關科室及相關科室人員違反國家衛生主管部門頒布的法規行為的。

第五篇：醫保違規檢討書

醫保違規檢討書

醫保違規檢討書1

尊敬的院領導：

事發于xxxx年xx月xx日晚，由于對新系統操作的不熟悉，致使年終醫保結算工作拖沓不前，無法在正常的上班工作時間內完成。于是院領導安排我當晚加班結算x年尚未出院的醫保在院病人，我加班至六點半，還剩下三個未來得及辦理出院結算的醫保病人，本想交代給值班人員來繼續辦理。奈何，當晚值班人員也需對農合病人辦理中結，顧及不暇。而我因為不必要的個人因素沒有繼續加班，耽誤了醫院的年終結算工作，致使醫院的財務工作沒能正常開展。對此，我的心情非常沉重和抱歉！

在自我反省的過程中，痛定思痛把犯錯原因歸結如下：

1、責任心不強。所謂“食君之祿，擔君之憂”，作為一名收費人員，本該恪盡職守輔助財務完成醫院統計工作。更要端正自身的工作態度，切忌工作上的隨意性。

2、紀律性不強。要嚴格按照醫院規章行事辦事，自始自終相信“不以規矩，難成方圓”這一古訓。無論做事還是做人，都要循規蹈矩。也只有循規蹈矩，方可成圓。

經過這次事情，我為我的行為感到后悔，也對收費處帶來了不好的.影響，為了對我的過失負責，我愿意接受該有的懲罰。通過此次教訓，我將當作極其寶貴的經驗財富加以吸取，并深刻銘記于心，時常警醒自己。對于今后的工作和生活，我也要放正態度，要求自己深刻反省，做事要有始有終。

真心感謝領導的教誨，希望在今后的成長過程中，能從你們身上學得到更多的智慧，能得到你們的教誨和幫助，我倍感幸運！并且保證今后不會再出現類似的情況，如有再犯，請院領導重罰。

檢討人：

xxxx年xx月xx日

醫保違規檢討書2

尊敬的院長：

您好！

我是xx科的護理xx，很抱愧由于自己一時的忽略造成了失誤，通過這幾天的檢討，我感到十分后怕，一起也十分的自責，假如真的產生什么，我或許要愧疚稀有。

由于我所在的科室每天都會觸摸各個年齡階段的人前來問診，略微有忽略都會導致嚴峻的結果。當護理的確十分辛苦，也很累，可是我正是由于酷愛這份作業，所以一向不離不棄地堅守在自己的崗位上。在醫院里，我會體會到人世間的各種悲歡離合，和人世百味。咱們科室聽過最多的`聲響，那才華哭聲。每一個撕心裂肺哭喊的背面都是一個又一個家庭的四分五裂。

還記得剛剛來到醫院的時分，由于是實習生，所以擔任的使命不是特別多，根本上有較多的閑暇時刻，每逢路過一個病房，都會聽到似有似無的哭聲。有的人表達哀痛的方法愈加悲痛，他們靜默不語，靜靜等待著逝世的到來，比及離去的時分，沒有一名家族來看望他們。有的人哭的撕心裂肺，年青的聲響充滿著失望。其實咱們也感到十分悵惘，可是咱們也力不從心，每逢這個時分都會感嘆不已，人生才華這樣，生離死別總是最能讓人感到窒息的痛。

在一開始，我也會被感染到，許多醫師和護理都會過來安慰我的心情，說時刻久了就會習慣了。現在我作業了也有兩年了，在這段時刻里我逐步對這些哭聲感到麻痹，可是我是一個理性的人，假如親眼看到患者或許家族那失望的目光，我或許仍是會不由得眼紅。

這一次，我遇到了一個很心愛的小女子，可是很可惜，她是患者，剩余的時刻真的不多了。我從她進入醫院的時分就一向照顧著她，由于做了化療的原因，她失去了一頭瀟灑的長發，可是她依舊是那樣開暢，我十分容顏于她達觀的心情，這也是我作為護理，第一次動了悲天憫人，我真的很不忍心看著她離去，這樣陽光的小女子幾乎才華人世的天使相同。

由于我的心思，根本上都放在了這個小女子的身上，導致我這段時刻以來作業的時分常常分心，在前一段時刻便犯下了拿錯藥品的過錯，好在咱們科室主任發現的及時，不然我不敢幻想結果是怎樣的。身為一名護理，就應該對自己的作業擔任，對每一位患者擔任，關于這次的過錯，我感到十分抱愧，一起也覺悟過來了。

在這段時刻里，我會束縛好自己的心情，究竟這樣的悲慘劇在我的作業生涯中必定還會有許屢次，我不能由于自己的心情影響其他患者的生命安全，在今后的作業中，我一定會愈加小心翼翼！

對不住！請您寬恕我。

此致

敬禮！

檢討人：xx

20xx年xx月xx日

醫保違規檢討書3

尊敬的領導、同事們：

我院為xx市社會保險單純門診定點醫療機構，根據《xx市社會保險定點醫療機構醫保服務協議書》（以下簡稱“協議”）的內容，履行醫保服務，現對本的醫保服務情況作如下自評。

一、認真貫徹執行國家、省、市有關社會醫療保險的法律、法規和政策規定，加強內部管理，成立醫保管理組織，明確醫保管理分工，按照規定懸掛醫保標牌，積極配合醫保日常監督檢查，對基本信息等變更后及時到醫保經辦部門備案，并建立醫保責任醫師制度。

二、根據協議要求，在院內設置了醫保投訴電話和意見本，并張貼就醫流程圖，按照醫療機構級別收費標準規定執行，不存在不合理用藥、不合理治療機不合理檢查的項目，公開常用藥品和主要醫療服務價格標準。

三、醫師在診療時按照協議要求核對參保人員的.身份證、醫保卡，醫保處方填寫完整、規范并單獨存放和封裝，處方用藥劑量沒有超過劑量標準，不存在降低參保人醫保待遇標準、設置門診統籌待遇限額和串換藥品等違規情況。

四、醫保信息的數據和資料錄入、采集及傳遞真實、完整、準確、及時，并制定了醫保信息系統故障應急預案，對醫保操作人員進行培訓，未出現因操作錯誤影響參保人待遇的情況。

五、內沒有出現因違反醫保政策或衛生部門有關政策受到市醫保局或市區級衛生行政部門通報、處理的情況。

目前對履行醫保服務協議的情況還有些不足，如本內未組織醫保政策培訓及考試，由于我院所處位置較偏遠，平時門診量不大，所以內日均門診醫保服務數量未達到50人次等，我們會盡快組織醫師對醫保政策進行培訓級考試，以更好的履行醫保服務。

檢討人：xx

20xx年xx月xx日

醫保違規檢討書4

尊敬的部門領導：

7月19日一上班，我就受到領導問責，因為被公司領導查出自作主張，假冒領導在請假條上簽了字。原本以為這事算不上什么，但經過反復思量，整個人從上午到現在一直沉浸在不安之中，我覺得，事件的發生，有違公司制度的執行，作為一家大型國有企業一名行政人員，本應帶頭遵守公司各項規章，但自己主動犯錯，內心久久不能平靜并且深懷愧疚之心。

記得20xx年進入公司時，我滿懷信心和激情。一晃4年過去了，4年來，自己每天都在和身邊的同事努力工作，也從沒有過如此念想，沒想到如今自己做出了這樣的糊涂事來。事情的起因是。因為我身懷有孕，經常要到醫院作例行檢查，有時不得不請假。公司已經不讓我請病假了，都讓我請事假。但公司請假原則是，先發郵件請假，然后分管經理一個月左右回上海一次，需要補單子。因為領導來的很匆忙，我也沒有及時準備好單子，就拿了事前請假的單子給領導簽字了。后來人事催我要請假單子，我就冒充領導簽了幾個字。

本事件發生之后，我對事件的發生進行了認真的、深層次的分析，查找出了問題發生的原因。在我所工作的“行政崗位發生了這樣的事情，不是表面上的一次簡單的違規，而是思想隨意造成的，在此，向公司領導做出深刻的檢討，并愿意接受公司領導對我的處理。本人以為，產生問題的原因主要表現在以下幾個方面：

一是工作要求不嚴。在日常工作中，沒有嚴格地執行公司各項規定，而是把更多的時間用到了日常的本職工作之中，放松了甚至忽略了日常行為規范的嚴格要求。

二是責任心不足。單位紀律和作息制度，是我們每個員工都必須嚴格遵守的，而我總覺得工作時間辦自己的'一點點小事算不了什么，這樣的心態充分暴露出我得過且過、散漫敷衍的不負責心理，萬萬要不得。三是沒有預計后果。看似一個人在違紀，殊不知在同事中間會造成不良的影響。假如我一個人帶了頭，有可能造成別人的效仿，影響單位的紀律。通過本次事件的發生，使我更清楚的認識到，每一名員工的行為，不僅僅代表著個人的形象，更重要的是代表著我們公司的形象，發生了違法違紀事件，受損的是我們公司。社會上的人會認為我們的管理有多亂，員工的素質有多差，以至于受屋及烏，對我們公司的經營產生影響。可以說，這種事情的發生，是一顆老鼠屎，壞了滿鍋湯。同時，我還認識到，日常的工作不僅僅是經營目標的實現，還包括員工的思想工作。通過這一次事件，使我更加認識到了做好思想教育工作的重要性。沒有教育，員工就沒有好的思想和好的作風，就容易發生違規違紀事件。

面對錯誤，我決心徹底改正，為了避免今后再次發生類似違紀事件，我決心在今后的工作中做好以下幾點，在此，特向領導作如下深刻檢討和承諾。

第一，我必須徹底改正這種違規行為，以后不論大事小事，凡領導分管的事就必須做到請示匯報，經領導同意再認真實施，不得擅自作為。

第二，我必須就此次錯誤向領導做出深刻檢討與道歉，向全體同事表示深深的歉意，并且現身說法，提高大家的守紀意識，以我為鑒，下不為例，自覺接受全體人員的監督。

第三，我必須倍加珍惜工作，愛崗敬業，勤奮努力，將功補過。最后，我懇請領導與單位同事的原諒。

總之，在日常工作中，思想上要與公司保持一致，要不斷努力，不能丟失自我，忘記了根本。最后，我懇請組織上監督我今后的一言一行！以上是我的檢討和思想匯報，不當之處，請領導批評。針對本次事件，我愿意接受公司的任何處理。

檢討人：xxxx