第一篇：胸外科知識詳細匯總

●食管癌的病因 ⑴化學病因：亞硝胺 ⑵生物性病因：真菌 ⑶缺乏某些微量元素 ⑷缺乏維生素

⑸酒、吸、熱食熱飲及口腔不潔 ⑹遺傳易感因素 ●臨床食管分段

⑴頸段：從食管入口到胸骨柄上沿胸廓入口處 ⑵胸上段：胸骨柄到氣管分叉平面 ⑶胸中段：氣管分叉平面到賁門的上一半

⑷胸下段：氣管分叉平面到賁門的下一半，包括食管腹段。胸中段與胸下段分界接近肺下靜脈平面。⑸食管癌的好發順序為中段＞下段＞上段 ●食管癌的病理分型

⑴髓質型：累及食管周徑的大部或全部 ⑵蕈傘型 ⑶潰瘍型

⑷縮窄型：累及食管周徑全部，早期出現食管梗阻癥狀 ●食管癌的擴散及轉移

⑴局部擴散先侵及粘膜下層，然后向上下及全層蔓延，穿透食管外膜后累及臨近器官

⑵食管主要通過淋巴轉移。癌腫先侵入粘膜下的淋巴管，穿過肌層到與癌腫位置相應的區域淋巴結。頸段癌累及喉后淋巴結、頸深淋巴結、鎖骨上淋巴結；胸段癌轉移至食管旁淋巴結后可向上累及胸頂縱隔淋巴結，向下累及噴捫周圍的膈下淋巴結、胃周淋巴結，或沿著氣管、支氣管蔓延至氣管分叉和肺門。中、下⑶段癌亦可向遠處轉移至鎖骨上淋巴結、腹主動脈旁淋巴結和腹腔叢淋巴結。⑷血行轉移發生較晚。

●1976年我國的食管癌臨床病理分期 ○：長度不定，限于粘膜層，無淋巴結轉移 Ⅰ：長度＜3cm，只侵及粘膜下層，無淋巴結轉移 Ⅱ：長度3-5cm，只侵及部分肌層，無淋巴結轉移

Ⅲ：長度＞5cm，侵及肌層全層或有外侵，有局部淋巴結轉移 Ⅳ：長度＞5cm，有明顯外侵，有遠處淋巴結轉移或有其他器官轉移 ●食管癌TNM分期 T0：未發現原發腫瘤 Tis：原位癌

T1：腫瘤局限于粘膜固有層或粘膜下層 T2：腫瘤侵及肌層 T3：腫瘤侵及食管外膜 T4：腫瘤侵及臨近器官 N0：無區域淋巴結轉移 N1：有區域淋巴結轉移 M0：無遠處轉移 M1：有遠處轉移

○：TisN0M0----------相當于○ Ⅰ：T1N0M0-----------相當于Ⅰ Ⅱa：T2N0M0、T3N0M0----相當于Ⅱ、Ⅲ Ⅱb：T1N1M0、T2N1M0----相當于Ⅲ Ⅲ：T3N1M0、T4N任何M0—相當于Ⅲ、Ⅳ Ⅳ：T任何N任何M1------相當于Ⅳ ●食管癌的臨床表現

⑴早期：吞咽粗硬食物時不適，表現為咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣、燒灼樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感，飲水后哽噎停滯感可消失

⑵晚期：進行性咽下困難。病人逐漸消瘦、脫水、無力。持續胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。侵犯喉返神經可出現聲嘶；壓迫交感神經節，可產生Horner綜合征；侵入氣管、支氣管可致食管、⑶氣管或支氣管瘺，出現吞咽時嗆咳，并發生呼吸系統感染。最后出現惡病質。●食管癌常用的輔助檢查 ⑴食管吞稀鋇X線雙重對比造影

⑵帶網氣囊食管細胞收集器作食管拉網進行脫落細胞的細胞學檢查

⑶纖維食管鏡：有癥狀，或懷疑而未能明確診斷的，可活檢，染色檢查法。⑷超聲內鏡檢查

●食管癌吞稀鋇X線雙重對比造影的表現

⑴早期：粘膜皺壁紊亂、粗糙、中斷；小龕影；小充盈缺損；局限性管壁僵硬、蠕動中斷； ⑵中晚期：明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬，有時狹窄上方食管不用程度的擴張 ●超聲內鏡檢查對食管癌的作用

可以判斷癌腫浸潤的層次和侵及周圍組織的深度以及是否有縱隔、淋巴結和腹內臟器的轉移，有利于估計外科手術可能性。●食管癌的鑒別診斷

無吞咽困難的與食管炎、食管憩室、食管靜脈曲張鑒別；有吞咽困難的應與食管良性腫瘤、賁門失馳緩癥、良性食管狹窄鑒別。●食管癌的手術適應證

⑴全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉移征象的。

⑵頸段癌3cm以下，胸上段癌4cm以下，胸下段癌5cm以下的切除的機會較大。⑶較大鱗癌估計切除可能性不大的而病人全身情況良好的，可先放療，待瘤體縮小后手術 ⑷經食管裂口鈍性剝除食管癌作食管內翻拔脫術適用于心肺功能差、患早期癌不宜開胸手術的 ●食管癌的手術禁忌證

⑴全身情況差，已呈惡病質。或有心、肺、肝、腎功能不全者

⑵病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現聲嘶或食管氣管瘺的 ⑶已有遠處轉移。●食管癌的手術徑路

經左胸切口，中段癌也可經右胸切口。聯合切口有胸、腹聯合切口，頸、胸、腹三切口。●食管癌的手術范圍

⑴大部分食管，切口距癌腫上、下5-8cm以上。切除的廣度包括腫瘤周圍的纖維組織及所有淋巴結的清除。特別注意：頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍。⑵有認為癌常沿粘膜下的縱長侵犯較廣，以及可能呈多灶性，故宜全食管切除。●食管癌手術中食管與代食管器官的吻合位置

下段食管癌吻合在主動脈弓上，中段和上段食管癌吻合在頸部。●常用的代食管器官 胃、結腸、回腸

●食管與代食管器官吻合術后并發癥 吻合口狹窄、吻合口瘺

●經食管裂口食管癌剝離作食管內翻拔除術的并發癥 食管床大出血，喉返神經麻痹 ●食管癌的術式 ⑴食管癌切除術

⑵經食管裂口鈍性剝除食管癌作食管內翻拔脫術。⑶電視胸腔鏡輔助食管癌切除術 ⑷姑息性減狀手術

●食管癌姑息性減狀手術包括 ⑴食管內置管術 ⑵食管胃轉流術 ⑶食管結腸轉流術 ⑷胃造瘺術

●食管癌單純放療的適應證

⑴食管頸、胸上段腫瘤，手術難度大，并發癥較多，療效常不滿意 ⑵病人有手術禁忌證，病變不長，能耐受放療的 ●肺大皰

肺泡內壓力增高，肺泡壁破裂相互融合，最后形成巨大的囊泡狀病變。若肺泡破裂后空氣進入臟胸膜下間隙則形成胸膜下大皰。肺大皰以肺上部及肺葉邊緣多見。●食管良性腫瘤的來源分類 ⑴腔內型：息肉、乳頭狀瘤

⑵粘膜下型：血管瘤、顆粒細胞成肌細胞瘤 ⑶壁間型：食管平滑肌瘤 ●食管灼傷酸堿的區別 ⑴強堿：溶解性壞死 ⑵強酸：蛋白凝固性壞死 ●腐蝕性食管灼傷的分度 Ⅰ：食管粘膜，不留瘢痕 Ⅱ：累及肌層，形成瘢痕，狹窄 Ⅲ：全層及周圍組織，食管穿孔 ●賁門失遲緩癥

指吞咽時食管體部無蠕動，賁門擴約肌松弛不良 ●Heller手術

⑴食管下段賁門肌層切開術。

⑵治療賁門失遲緩癥用的術式，切開要徹底，直至粘膜膨出，肌層剝離范圍約食管周徑一般 ●食管憩室

食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋 ●食管憩室的分類 ⑴牽引型：氣管分叉附近⑵膨出型：咽部和膈上5～10cm ●食管憩室的手術適應證 ⑴咽食管憩室：有癥狀的可考慮

⑵食管中段憩室：并發出血、穿孔或有明顯癥狀的，可考慮 ⑶膈上憩室：有明顯癥狀或食物淤積的，可考慮 ●縱隔腫瘤的分類

⑴神經源性腫瘤：植物神經系統腫瘤、外圍神經的腫瘤 ⑵畸胎瘤和皮樣囊腫 ⑶胸腺瘤 ⑷縱隔囊腫

⑸胸內異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤 ⑹其他

●胸主動脈瘤的病因 ⑴動脈硬化

⑵主動脈囊性中層壞死 ⑶創傷性動脈瘤 ⑷細菌性感染 ⑸梅毒

●動脈瘤病理分型

⑴真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤 ⑵囊性動脈瘤、梭形動脈瘤 ●胸主動脈瘤手術適應證 ⑴＞5cm ⑵無禁忌證 ●肺大皰的臨床表現

⑴肺大皰較小、數量少時無癥狀，多在體檢時發現 ⑵較多較大時表現為胸悶、氣短

⑶破裂形成自發性氣胸時出現氣急、咳嗽、呼吸困難，類似心絞痛的胸痛；體檢可見發紺，氣管向患側移位，患側叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 ●肺大皰的X線表現

肺透亮度增強，可見大小不等、數目不一的薄壁空腔，空腔內肺紋理稀少或僅有條索狀陰影，空腔周圍有被壓縮的肺組織。大的肺大皰類似氣胸，但后者透亮度更高，完全無肺紋理，肺組織向肺門方向壓縮，弧度與肺大皰相反。●肺大皰行胸穿注意

鑒別肺大皰與氣胸時胸穿應慎重，肺大皰胸穿可致大量漏氣，導致醫源性氣胸，甚至成為張力性氣胸。在不能區分時，而病人高度呼吸困難，可暫行穿刺或引流來搶救生命，但同時應作好進一步剖胸術的準備 ●肺大皰的手術禁忌證 ⑴肺大皰較小 ⑵年齡＞60歲

⑶伴有慢性阻塞性肺部疾病 ⑷呼吸功能低下 ●肺大皰的手術適應證 ⑴體積大

⑵反復并發自發性氣胸 ⑶反復繼發感染 ●肺大皰的手術治療

⑴肺大皰切除術：切開肺大皰，仔細縫合漏氣部位，部分切除多余的皰壁，縫合邊緣；較小的可作縫扎或結扎術；雙側肺大皰可以分側切除或雙側開胸一次完成雙側手術；術后可以同時行壁胸膜剝除術或其他方法促使胸壁與肺粘連，防止自發性氣胸復發；經胸腔鏡手術；若肺大皰切除后已無正常肺組織，可根據病人的呼吸功能情況考慮肺葉切除術。

⑵肺大皰外引流術，對于開胸危險極大的患者作為暫時或長遠的治療方法。●支氣管擴張的病因

支氣管壁及其周圍肺組織的炎癥破壞所造成。多因支氣管阻塞及其遠端發生感染，二者常互相促進。支氣管阻塞的原因有淋巴結腫大、異物、稠厚分泌物腫塊、腫瘤等。●支氣管擴張的解剖學分類 圓柱狀、囊狀。●支氣管擴張的臨床表現 ⑴咳嗽 ⑵咯血

⑶反復發作的呼吸道和肺部感染

⑷病程久者可有貧血、營養不良或杵狀趾（指）●支氣管擴張的主要診斷方法 支氣管造影

●支氣管擴張的手術適應證

⑴病變局限在一段、一葉或多段的可行肺段或肺葉切除術

⑵病變在一側的多葉或全肺的，對側肺功能良好，可行一側的多葉甚至全肺切除術

⑶雙側病變，一側肺的肺段或肺葉病變顯著，而另側病變輕微，估計痰或血主要來自病重側的，可行一側肺段或肺葉切除術

⑷雙側病變，病變范圍總肺容量不超過50%，切除后不致嚴重影響呼吸功能的，可一期或分期行雙側手術。一般先行病重側，分次間隔至少半年。

⑸雙側病變范圍廣泛，一般不宜行手術治療，但若反復大咯血不止，積極內科治療無效，能明確出血部位，可考慮切除出血的病肺以搶救生命 ●支氣管擴張的手術禁忌證

⑴一般狀態差，心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受手術的 ⑵病變范圍廣泛，病肺切除后可能嚴重影響呼吸功能的 ⑶合并肺氣腫、哮喘或肺心病的 ●支氣管擴張的術前準備

⑴術前檢查：常規檢查、痰菌培養和藥敏試驗、近期的支氣管造影、必要時支氣管鏡檢查、心肺功能檢查 控制感染和減少痰量，盡可能將痰量控制在50ml/d以下 ⑵支持療法

●支氣管擴張的術后處理

⑴觀察：完全蘇醒前和蘇醒后6～12小時應有專人護理，24～48小時應注意血壓、脈搏、呼吸。記錄胸液引流量、尿量和體溫。注意胸腔引流管的通暢情況，肺復張后呼吸音和是否缺氧。常規吸氧。頭24小時內胸腔引流量500ml左右，多于100ml/h血性液體流出應警惕胸腔出血。⑵協助改變體位和咳嗽排痰 ●肺結核肺切除術的適應證

⑴結核空洞：厚壁空洞、張力空洞、巨大空洞、下葉空洞 ⑵結核球 ⑶毀損肺

⑷結核性支氣管狹窄或支氣管擴張 ⑸反復或持續咯血

⑹久治不愈的慢性纖維干酪性肺結核，反復發作，治療效果不好，病變局限在某一肺葉內 ⑺胸廓成形術后仍有排菌的，入有條件可考慮手術 ⑻診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張 ●結核球為什么是肺結核肺切除術的適應證 ⑴結核球大于2cm時不易愈合 ⑵有時溶解液化成為空洞

⑶有時結核球與肺癌鑒別困難，或并發肺泡癌或瘢痕組織癌變 ●肺結核肺切除術的禁忌證

⑴結核呈進展或活動，全身癥狀嚴重，血沉等基本指標不正常，或肺內其他部位出現新的浸潤性病灶 ⑵一般情況和心肺代償能力差 ⑶肺切除術后將嚴重影響呼吸功能

⑷合并身體其他部位結核，經系統的抗結核治療，病情仍在進展或惡化 ●肺結核肺切除術的并發癥 ⑴支氣管胸膜瘺 ⑵頑固性含氣殘腔 ⑶膿胸 ⑷結核播散

●肺結核肺切除術后支氣管胸膜瘺的原因 ⑴支氣管殘端有內膜結核 ⑵支氣管殘端感染或胸膜腔感染

⑶支氣管殘端處理不當：支氣管殘端周圍組織剝除過多；支氣管殘端縫合后未妥善用有活力的帶蒂組織覆蓋；支氣管殘端過長，分泌物潴留感染；殘腔處理不當；支氣管殘端閉合不良 ●支氣管胸膜瘺的癥狀與診斷

⑴胸膜腔內有空氣液平，經排液10～14天后仍持續存在 ⑵發熱、刺激性咳嗽，術側在上臥位時加重 ⑶咳血性痰液

⑷可從引流管注入1～2ml美藍，咳出藍色痰液即可診斷 ●支氣管胸膜瘺的處理 ⑴早期可重新手術處理

⑵較晚者胸腔閉式引流，排空感染的胸膜腔內液體 ⑶若引流4～6周瘺口仍不閉合，按慢性膿胸處理 ●胸廓成形術

將不同數目的肋骨節段行骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱隔，并使其下面的肺得到萎陷的手術，是一種萎陷療法。●胸廓成形術的主要作用

⑴使病肺壓縮和松弛，減少局部的呼吸運動幅度，使病肺休息 ⑵使空洞壁靠攏，消滅空腔，促進愈合

⑶使該部肺血液和淋巴回流減緩，減少毒素的吸收；使局部缺氧，不利于結核菌繁殖 ●胸廓成形術的手術適應證 ⑴上葉空洞，病人狀態差不耐受術

⑵上葉空洞，中下葉有活動性結核灶，若行單側全肺切除術則肺組織損失太多；若僅切除上葉，則中下葉的肺代償性膨脹，致殘留病灶惡化

⑶單側肺廣泛結核，痰菌陽性，藥物治療無效，不能耐受單側全肺切除術，但支氣管變化不嚴重者 ⑷肺結核合并支氣管胸膜瘺或膿胸的，不能耐受肺切除術的 ●胸廓成形術的手術禁忌證

⑴厚壁空洞、張力性空洞以及中下葉或靠近縱隔的空洞 ⑵結核球或結核性支氣管擴張

⑶青少年結核行胸廓成形術會引起胸廓和脊柱的畸形，應盡量避免 ●胸廓成形術手術方法

自上而下分期切除肋骨，每次切除不超過3～4根，分期間隔約3周。切除肋骨長度后端包括胸椎橫突，1～3肋前端包括肋軟骨，以下逐漸縮短，保留靠前面部分肋骨。向下應超過空洞以下2肋。術后局部加壓包扎，防止反常呼吸運動。●肺棘球蚴病的臨床表現 ⑴咳嗽、胸痛、咯血、氣急

⑵囊腫破入支氣管后，先有陣發性咳嗽，咳出大量透明粘液 ⑶并發感染的類似肺膿腫 ⑷可有過敏反應

⑸囊腫穿破入胸膜腔，則形成液氣胸，繼而成為膿胸

⑹病變區叩診濁音，呼吸音減弱或消失。巨大囊腫可壓迫縱隔，使氣管即心臟移位 ●肺棘球蚴病的診斷 ⑴疫區生活、居住史 ⑵X線表現

⑶超聲見肺內囊性變

⑷實驗室檢查：嗜酸細胞比例增高、棘球蚴補體結合試驗陽性、棘球蚴液皮內試驗（Casoni試驗）陽性 ●肺棘球蚴病的X線表現

㈠肺內密度均勻、邊界清楚的圓形或橢圓形陰影。若囊壁破裂分離后可有以下征象：

⑴外囊破裂，少量空氣進入外囊和內囊之間，囊腫頂部可見新月形透亮區；

⑵外囊、內囊均破裂，囊液部分排出，空氣同時進入外囊及內囊，可見液平，上方有兩層弧形透亮帶； ⑶外囊、內囊均破裂，內囊陷落飄浮于囊液表面，可見液平，液平上有內囊飄浮，似水上浮蓮； ⑷囊壁破裂，內容物全部排出，類似肺大皰。●肺棘球蚴病的治療

⑴內囊摘除術：適于無并發癥的

⑵囊腫摘除術：較小的無并發癥的位于肺組織深部的 ⑶肺葉或肺段切除術：適于并發感染，造成周圍肺組織病變的 ●中心型肺癌

起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者 ●周圍型肺癌

起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周圍部分者 ●肺癌的轉移與病理類型

⑴鱗癌：先經淋巴轉移，血行轉移較晚 ⑵小細胞癌：較早出血淋巴和血行轉移 ⑶腺癌：有時早期血行轉移，淋巴轉移較晚 ⑷大細胞癌

●肺癌病理類型與位置 ⑴鱗癌：中心型 ⑵小細胞癌：中心型 ⑶腺癌：周圍型 ●細支氣管肺泡癌的分型 ⑴結節型 ⑵彌漫型 ●肺癌淋巴轉移

⑴臨近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結 ⑵肺門或氣管隆凸下淋巴結 ⑶縱隔淋巴結 ⑷氣管旁淋巴結

⑸鎖骨上前斜角肌淋巴結和頸部淋巴結 ⑹腋下淋巴結

⑺腹部主動脈旁淋巴結 ●肺癌轉移征象

⑴壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹

⑵壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹，聲音嘶啞

⑶壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈努張，皮下組織水中，上肢靜脈壓增高 ⑷侵犯胸膜，引起胸腔積液，血行；大量積液引起氣促；侵犯胸膜和胸壁引起持續性劇烈胸痛 ⑸侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難

⑹上葉頂部肺癌，侵入縱隔和壓迫為業胸廓上口的組織或器官 ●肺癌的非轉移性全身癥狀 ⑴骨關節病綜合征 ⑵Cushing綜合征 ⑶重癥肌無力 ⑷男性乳腺增大 ⑸多發性肌肉神經痛 ●肺癌支氣管造影

⑴管腔邊緣殘缺、息肉樣充盈缺損 ⑵管腔中斷或不規則狹窄 ●肺癌的TNM分期 T0：無原發腫瘤證據 Tis：原位癌

T1：癌腫≤3cm；在葉支氣管或以遠；無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞

T2：癌腫＞3cm；在主支氣管（距隆凸≥2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜

T3：腫瘤可以任何大小；位于主支氣管（距隆凸＜2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上溝癌）、膈肌、縱隔胸膜或壁心包

T4：腫瘤可以任何大小；同側原發腫瘤所在的肺葉內出血散在的腫瘤結節；侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、錐體、隆凸或有惡性胸腔積液或心包積液 Nx：不能確定局部淋巴結受累 N0：無局部淋巴結轉移

N1：轉移到同側支氣管旁和（或）同側肺門（包括直接侵入肺內的淋巴結）淋巴結 N2：轉移到同側縱隔和（或）隆凸下淋巴結

N3：轉移到對側縱隔、對側肺門、同側或對側斜角肌、或鎖骨上淋巴結 Mx：不能確定遠處轉移 M0：無遠處轉移

M1：有遠處轉移（包括同側非原發腫瘤所在肺葉內出現腫瘤結節）○：TisN0M0 ⅠA：T1N0M0 ⅠB：T2N0M0 ⅡA：T1N1M0 ⅡB：T2N1M0、T3N0M0 ⅢA：T3N1M0、T1-3N2M0 ⅢB：T4N任何M0、T任何N3M0 Ⅳ：T任何N任何M1 ●肺結核和肺癌鑒別 ⑴結核球――周圍型肺癌

⑵粟粒型肺結核――彌漫型細支氣管肺泡癌 ⑶肺門淋巴結結核――中心型肺癌 ●肺部炎癥和肺癌鑒別 ⑴支氣管肺炎 ⑵肺膿腫

●肺部其他腫瘤和肺癌鑒別 ⑴良性腫瘤：錯構瘤、纖維瘤 ⑵支氣管腺瘤

⑶縱隔淋巴肉瘤――中心型肺癌 ●非小細胞肺癌的手術適應證 ⑴病灶較小

⑵局限在支氣管和肺內 ⑶未發現遠處轉移

⑷全身情況較好，心肺功能可耐受

⑸侵犯胸膜、胸壁、心包（T3、T4）以及縱隔淋巴結有轉移的（N2），能切除的行擴大的肺切除術 ⑹T1或T2N0M0以根治性手術為主 ⑺Ⅱ期和Ⅲ期加作術前后化療、放療 ●小細胞肺癌的治療 ⑴手術很難治愈 ⑵以放療、化療為主 ●肺癌的手術禁忌證 ⑴遠處轉移

⑵心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的 ⑶廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移，無法清除的 ⑷嚴重侵犯周圍器官及組織，估計切除困難的 ⑸胸外淋巴結轉移，如鎖骨上 ●肺癌放療敏感性 ⑴小細胞肺癌 ⑵鱗癌 ⑶腺癌

⑷細支氣管肺泡癌 ●肺癌姑息性放療適應癥

晚期肺癌，有阻塞性肺炎、肺不張、上腔靜脈阻塞綜合征、骨轉移疼痛、復發 ●肺癌放療禁忌證

⑴健康情況不佳，呈現惡病質的 ⑵高度肺氣腫放療后將引起呼吸功能代償不全的 ⑶全身或胸膜、肺廣泛轉移的

⑷癌變范圍廣泛，放療將引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全的 ⑸癌性空洞或巨大腫瘤，后者放療將促進空洞形成 ●支氣管腺瘤應被認為是低度惡性腫瘤 ●支氣管腺瘤分類 ⑴支氣管類癌 ⑵支氣管腺樣囊性癌 ⑶粘液表皮樣癌 ●支氣管腺瘤的治療

未發生遠處轉移，確診后手術治療 ●非轉移性腫瘤的手術適應證

⑴原發腫瘤已得到比較徹底的治療或控制，局部無復發，身體其他部位無轉移

⑵肺內單個轉移瘤；或多個局限于一個肺葉或一側肺內；或雖為兩側和多個，但估計可作局限性肺切除術，病人肺功能還能耐受的 ⑶病人全身情況、心肺功能良好

第二篇：胸外科主要操作及其相關知識

氣管切開術

1、適應癥：

1）喉阻塞

部分 III 度（炎癥性排外）及 IV 度

2）下呼吸道阻塞

如昏迷、呼吸肌無力，喉肌麻痹等危重病人

3）4）5）嚴重的頸部外傷而影響呼吸道通暢者

需要呼吸機輔助呼吸者（長時間機械通氣者）預防性氣管切開

頭頸部如喉、下咽及口咽等手術前

2、術前準備

1）物品準備：氣管切開包、氣管套管、吸引器、手術照明燈。垂危病人應做好其他準備。

2）3）醫患溝通：必要的解釋及簽署手術同意書。

兒童或嚴重呼吸道阻塞者，應預先做氣管內插管，如果不是緊急手術，應先備皮。

3、操作步驟

1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術，助手坐于頭側，以固定頭部，保持正中位。常規消毒，鋪無菌巾。2．麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應均勻，使手術野始終保持在中線，并經常以手指探查環狀軟骨及氣管，是否保持在正中位臵。

5．切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環（切開4～5環者為低位氣管切開術），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。可在氣管前壁上切除部分軟骨環，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內，造成氣管狹窄。

6．插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。

7．創口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。

4、并發癥

（1）心跳呼吸停止：可能為迷走神經反射。

（2）皮下氣腫：是術后最常見的并發癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內長或皮膚切口縫合過緊有關。

（3）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側胸膜頂位臵較高，兒童尤甚。手術中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。

（4）出血

（5）拔管困難：手術部位過高，損傷環狀軟骨，術后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，臵入氣管套管時將管壁壓入氣管；術后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄。氣管套管型號偏大。患者主觀因素，害怕拔管。

（6）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時，由于氣管內呈負壓狀態，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。

（7）傷口感染 ：

（8）氣管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。術后5—7天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。

（9）咽障礙：與氣管切開有關的主要吞咽問題是誤吸。

5、術后處理

（1）床邊設備：應備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導尿管及急救藥品，（2）保持套管通暢：應經常吸痰，每日定時清洗內管，煮沸消毒數次。術后一周內不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。（3）保持下呼吸道通暢：室內保持適當溫度（22°C左右）和濕度（相對濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。

（4）防止傷口感染：由于痰液污染，術后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發生感染，可酌情給以抗生素。

（5）防止外管脫出：要經常注意套管是否在氣管內，若套管脫出，又未及時發現，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導致外管脫出。

（6）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉后，即可考慮拔管。拔管前先堵管1~2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難，可在上午時間拔管。創口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創緣，數天可自行愈合。長期帶管者，由于切開部位上皮長入瘺孔內與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應行瘺孔修補術。

胸腔閉式引流術

一、適應證：

1、中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；

2、胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；

3、需要使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；

4、拔出胸腔引流管后氣胸或血氣胸復發者；

5、剖胸手術

二、禁忌證： 結核性膿胸。

三、操作方法：

1、定位：氣胸引流一般在鎖骨中線第二肋間隙，血胸在腋中線和腋后線間第6或7間隙。

2、常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉。

3、切口：切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣植入帶有測孔的胸腔引流管。引流管的側孔應深入胸腔內2-3cm。

4、固定引流管：縫合皮膚切口，并固定引流管，以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定。

四、注意事項：

1.插管部位，或切開部位，一定要準確無誤。

2.局麻時必須使胸膜得到充分浸潤，不但可減輕疼痛，而且可避免胸膜休克。

3.插管前，必須以注射針穿刺抽吸，證明氣腔或液腔的存在。

4.插管深度要事先標記好。

5.插管后，引流管立即與水封瓶連接，并證實引流管通暢無阻。否則應調整引流管位臵或深度。

6.引流液體時，一次不應超過1000ml，以免肺復張后肺水腫。

7.引流管必須與皮膚垂直固定，以免皮膚壓迫壞死。

8.引流瓶內消毒水，每天更換一次。更換引流瓶時，必須用二把血管鉗夾住胸腔引流管，方可開啟引流瓶蓋。

9.每天記錄引流量及性質。

10.使用負壓吸引裝臵時，吸引器不可開得過大，只要調節管有氣泡溢出即可。

5、胸腔閉式引流管的拔管

(1)拔管指證

①生命體征穩定。

②引流瓶內無氣體溢出。

③引流液體很少，液體清亮，24小時內引流量<100ml.④聽診余肺呼吸音清晰，胸片示傷側肺復張良好即可拔管。

(2)方法步驟：先清潔皮膚，及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后，囑病人深吸氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口，迅速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后，外界空氣漏入，再造成氣胸。

氣胸：

一、基本概述：

根據臟層胸膜破口的情況及其發生后對胸腔內壓力的影響，將自發性氣胸分為以下三種類型：

1、閉合性氣胸（單純性）

在呼氣肺回縮時，或因有漿液滲出物使臟層胸膜破口自行封閉，不再有空氣漏入胸膜腔。胸膜腔內測壓顯示壓力有所增高，抽氣后，壓力下降而不復升，說明破口不再漏氣。胸膜腔內殘余氣體將自行吸收，胸膜腔內壓力即可維持負壓，肺亦隨之逐漸復張。

2、張力性氣胸（高壓性）

胸膜破口形成活瓣性阻塞，吸氣時開啟，空氣漏入胸膜腔；呼氣時關閉，胸膜腔內氣體不能再經破口返回呼吸道而排出體外。其結果是胸膜腔內氣體愈積愈多，形成高壓，使肺臟受壓，呼吸困難，縱隔推向健側，循環也受到障礙，需要緊急排氣以緩解癥狀。若患側胸膜腔內壓力升高，抽氣至負壓后，不久又恢復正壓，應安裝持續胸膜腔排氣裝臵。

3、開放性氣胸（交通性）

因兩層胸膜間有粘連和牽拉，使破口持續開啟，吸氣和呼氣時，空氣自由進出胸膜腔。患側胸膜腔內壓力為0上下，抽氣后觀察數分鐘，壓力并不降低。

二、臨床表現：

1、閉合性氣胸：少量氣胸時無癥狀或僅有輕度氣促 ；大量氣胸時出現胸悶、氣急、呼吸困難。

2、開放性氣胸：患者出現氣促、呼吸困難、紫紺、以致休克，呼吸時可聞及氣體進出胸膜腔的吸吮樣聲音。

3、張力性氣胸：是可迅速致死的危急重癥。表現為進行性呼吸困難、紫紺及休克,病人有瀕死感。

三、急救處理要點：

1小量積氣：不需處理；○2大量積氣：胸穿抽氣；

1、閉合性氣胸：○使用抗生素胸腔穿刺術治療下肺無法復張者可選用胸腔閉式引流。○防治感染。

1閉合傷口，變開放氣胸為閉合2、開放性氣胸：○胸（多層油紗布加棉墊，在傷員呼氣末封蓋吸允傷口，加壓包扎）；○3吸氧，輸血，補液，糾正休腔穿刺抽氣減壓，暫時解除呼吸困難。○4 清創縫合傷口，破傷風抗毒素肌注；○5 閉式胸腔引流。○6 預克；○防感染。

1可用粗針頭行胸膜腔穿刺暫時減壓，并可連接 一

3、張力性氣胸：○

2末端剪有小口的、起到單向活瓣作用的塑料袋、或氣球、膠指套。○3必要時開胸手術；○4預防感染及其他對癥處理。胸腔閉式引流術；○

血胸

一、基本概述：

（1）胸膜腔積血又稱血胸。（2）按積血量的多少可分為：

出血量

胸部X片 少量

<500ml

膈肋角消失；

中量

500-1000ml

上界可達肺門平面 ； 大量

>1000ml

上界達肺門平面以上

可達胸膜腔頂。

（3）進行性胸內出血征象：

1脈搏逐漸增快，血壓持續下降 ○2輸血或補液后血壓不回升，或升高后又下降 ○3血紅蛋白，紅細胞壓積及紅細胞呈進行性下降 ○4胸腔穿刺無血，但X線示陰影繼續增大 ○5閉式引流后，引流血量持續3小時每小時超過 5ml/Kg/h（200 ml/h）○

二、急救處理要點：

1、非進行性血胸： 1量少者可自行吸收○2中大量血胸：早期胸穿抽出積血，促肺膨脹，胸內○

3當a 穿刺無法抽凈積血，癥狀不緩解；

注射抗生素，預防感染。○b 血液粘稠抽出困難；c 懷疑合并感染時考慮行胸腔閉式引流。

2、進行性血胸：

1、輸血補液糾正休克

2、及時剖胸探查：

a 結扎，修補出血血管

b 縫合肺裂傷或行肺葉切除

肋骨骨折

一、基本概述： 1、1～3肋較少發生骨折；4～7肋最常發生骨折；8～10肋不易發生骨折；11～12肋較少發生骨折。

1單純肋骨骨折；○2多根多處肋骨骨折。

2、臨床分類：○

二、臨床表現：

1、單純肋骨骨折：

1二痛一響：疼痛，壓痛，骨擦感（響）○，合并血氣胸的表現。

2、多根多處肋骨骨折：

1二痛一響；○2胸廓扁平或內陷；○3反常呼吸（多根多處肋骨骨折后，局○部胸壁因失去肋骨的支撐作用而軟化，吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時軟4呼吸困難；○5休克表現。化區胸壁向外凸出，又稱連枷胸）；○

二、急救處理要點： 肋骨骨折治療原則：

1鎮痛 ○2清理呼吸道分泌物 ○3固定胸廓 ○

4、防治并發癥 ○

1、閉合性單處肋骨骨折：

多不需特殊處理，可采用多條帶條胸布或彈性胸帶固定胸廓。

2、閉合性多根多處肋骨骨折：

胸壁軟化范圍大、反常呼吸運動明顯的連枷胸病人，需在傷側胸壁放臵牽引支架，在體表用毛巾鉗或導入不銹鋼絲，抓持住游離段肋骨，并固定于牽引支架上，消除胸壁反常呼吸運動。

3、開放性肋骨骨折：

傷口徹底清創，用不銹鋼絲固定肋骨斷端。如胸膜腔已破，需做胸膜腔引流術，術后預防感染。

第三篇：胸外科總結

胸外手札鉆石版（3#216.219）

名解：

1、創傷性窒息：是鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘膜、末梢毛細血管淤血及出血性損害。

2、連枷胸flail chest：多根多處肋骨骨折將使局部胸壁失去完全肋骨支撐而軟化，出現反常呼吸運動，即吸氣時軟化區胸壁內陷，呼氣時外凸。

3、局限性氣腫：當胸膜腔因炎癥、手術等原因發生粘連，胸腔積氣則會局限于某些區域，出現局限性氣腫。

4、胸部吸吮傷口sucking wound：對于開放性氣胸患者，傷側胸壁可見伴有氣體進出胸腔發生吸吮樣聲音的傷口，稱為胸部吸吮傷口。

5、凝固性血胸coagulating hemothorax：當胸腔內迅速積聚大量血液，超過肺，心包和膈肌運動所起的去纖維蛋白作用時，胸腔內積血發生凝固，形成凝固性血胸，凝血塊機化后形成纖維板，限制肺與胸廓的活動，損害呼吸功能。

6.感染性血胸infective hemothorax 血液是良好的培養基，經傷口或肺破裂口侵入的細菌，會在積血中迅速滋生繁殖，引起感染性血胸，最終導致膿血胸pyohemothorax 7.進行性血胸progressive hemothorax：持續大量出血所致胸膜腔積血。

8.遲發性血胸delayed hemothorax：少數傷員因肋骨斷端活動刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落，發生延遲出現的胸腔內積血。

9、全膿胸：大量膿性滲出液布滿全胸膜腔時，稱為全膿胸。

10、胸廓形成術：目前是去除胸廓局部的堅硬組織，使胸壁內陷，以消滅兩層胸膜間的死腔。這種手術不僅要切除覆蓋在膿腔上的肋骨，而且要切除增厚的壁胸膜纖維板，但需保留肋間神經血管，肋間肌和肋間骨膜。

11、Pancoast腫瘤：即上葉頂部肺癌，可以侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨，鎖骨下動脈和靜脈，臂叢神經，頸交感神經等，產生劇烈胸肩痛，上肢靜脈怒張，水腫，臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球凹陷，面部無汗等頸交感神經綜合癥（Hornei綜合癥）。

12、內臟器官縱膈：前后縱膈之間含有多種重要器官的間隙為中縱膈，又稱內臟器官縱膈。

13、體外循環CPB：是將回心的上下腔或右心房的靜脈血引出體外，經人工肺進行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經人工心泵入人體動脈的血液循環。在體外循環下，可停止病人呼吸阻斷或不阻斷心臟血流，切開心臟進行心內直視手術。

14、艾森曼格綜合癥Eisenmenger：肺循環阻力的進行性增高，當肺動脈壓力接近或超過主動脈壓力時，呈現雙向或右向左分流，病人出現發紺，最終導致右心衰竭而死亡。

15、差異性青紫：肺動脈壓升高時，產生右向左分流，出現下半身青紫，即為差異性青紫。

16、第三心室：隔膜性狹窄在右心室漏斗部下方形成環狀纖維性隔膜，將右心室分隔成兩個大小不等的心室腔，其上方擴大的薄壁心室稱為第三心室。

17、二尖瓣面容：二尖瓣狹窄病人體格檢查常可見顴部潮紅，口唇輕度發紺，即為所謂二尖瓣面容。

18、法洛四聯癥：是右室漏斗部或圓錐發育不全所致的一種具有特征性肺動脈狹窄和室間隔缺損的心臟畸形，主要包括解剖畸形、肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥大。

19、激光心肌打孔血運重建術：應用激光在左心室外膜向心腔內打孔，在心肌上建立新的血運，稱為激光心肌打孔血運重建術。20、Bentall手術：冠狀動脈口移植術。問答： 1.肋骨骨折的治療原則：鎮痛，清理呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并發癥。

2、閉式胸腔引流術適應證：

（1）中大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；（2）胸腔穿刺術治療下肺無法復張者；

（3）需使用機械通氣或人工通氣的氣胸或血氣胸者；（4）拔出胸腔引流管后氣胸或血胸復發者；（5）剖胸手術。

3、胸部損傷急診開胸探查的手術指證：（1）胸膜腔內進行性出血；（2）心臟大血管損傷；

（3）嚴重肺裂傷或氣管支氣管損傷；（4）食管破裂；（5）胸肌損傷；（6）胸壁大塊缺損；

（7）胸內存留較大的異物。

4.閉式胸腔引流術的方法：根據臨床診斷確定插管的部位，氣胸引流一般在前胸壁鎖中線第2肋間隙，血胸在腋中線與腋后線間第6或第7肋間隙。取半臥位，消毒后在胸壁全層作局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性分離肌層，經肋骨上緣置入帶側孔的胸腔引流管。

5、三種氣胸比較：

（1）鑒別點：閉合性/開放性/張力性；

（2）氣體來源：經肺漏氣/經胸壁、肺/經支氣管、肺；

（3）破口狀態：肺塌瘺閉漏氣停止/瘺口持續開放、氣體自由交通/破口形成活瓣、漏氣只進不出；

（4）胸內壓力：負壓減弱/負壓消失/負壓逆轉為正壓；（5）肺部塌陷：部分塌陷/完全萎縮/完全壓閉；

（6）繼發病：器官偏移/縱膈擺動、殘氣對流/心肺受壓、心跳驟停；（7）癥狀特點：輕度或無/呼吸困難、吸吮音/憋氣胸脹、皮下氣腫；（8）處理要點：胸穿抽氣/堵抽引流、清創修補/緊急減壓、引流、手術。

6.提示存在進行性血胸的征象：

（1）持續脈搏加快、血壓降低，或雖經補充血容量血壓仍不穩定。（2）閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續3小時；

（3）血紅蛋白量、紅細胞計數和紅細胞比容進行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白和紅細胞計數與周圍血相接近。

7.具備以下情況考慮感染性血胸：（1）有畏寒、高熱等感染的全身表現

（2）抽出胸腔積血1ml，加入5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現混濁或絮狀物提示感染

（3）胸腔積血無感染時紅細胞白細胞計數比例應與周圍血相似，即500：1，感染時白細胞計數明顯增加，比例達100：1（4）積血涂片和細菌培養發現致病菌

8.當閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學檢查發現血胸持續存在的證據，應考慮凝固性血胸。9.急診室開胸探查手術指證：（1）穿透性胸傷重癥休克者

（2）穿透性胸傷瀕死者，且高度懷疑存在急性心肌壓塞。10.致病菌進入胸膜腔的途徑：

（1）肺部化膿感染，特別是靠近胸膜的病變，直接擴散到胸膜腔。因支氣管肺炎常為雙肺分布，故可發生雙側膿胸；

（2）胸部開放傷、肺損傷、氣管及食管傷

（3）鄰近感染灶擴散，如縱膈感染、膈下膿腫、化膿性心包炎等（4）敗血癥或膿毒血癥病人，細菌經血循環到達胸膜腔

（5）胸腔手術污染，術后發生血胸感染、支氣管胸膜瘺、食管吻合口瘺等

（6）其它，如自發性氣胸閉式引流或反復穿刺，縱膈畸胎瘤激發感染、破裂等。、破裂等。11.急性膿腫的治療原則：（1）控制感染

（2）積極排盡胸膜腔積膿

（3）盡快促使肺膨脹及支持治療 12慢性膿腫的治療原則：

（1）改善營養，提高機體抵抗力

（2）去除造成慢性膿腫的病因，清除感染，閉合膿腔（3）盡可能保存和恢復肺功能 13.慢性膿腫病因;(1)急診膿胸就診過遲，未及時治療，逐漸進入慢性期（2）急性膿胸處理不當，如引流太遲，引流管拔出過早，引流管過細，引流位置不當或插入太深，致排膿不暢（3）膿腔內有異物存留，如彈片、死骨、棉球、引流管殘端等（4）合并支氣管或食管瘺而未及時處理，或胸膜腔毗鄰的慢性感染病灶，反復傳入感染致膿腔不能閉合（5）有特殊病原菌存在，如結核菌、放線菌等。

14、肺癌診斷方法：

（1）X線、CT：①、中央型肺癌：a肺門類圓形陰影，邊緣毛糙，分葉；b單側性肺門腫塊；c肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“S”型的典型征象；f間接征象：肺不張，阻塞性肺氣腫。②、周圍型肺癌：早期：局限性小斑片狀陰影：腫塊增大呈圓形或類圓形，邊緣呈分葉狀，有切跡或毛刺，癌性空洞。

（2）痰細胞學檢查，準確率為85%以上；

（3）支氣管檢查，對中央型肺癌診斷的陽性率較高；

（4）縱膈鏡檢查，可直接觀察氣管前隆凸下以及兩側支氣管區淋巴結情況；（5）正電子發射斷層掃描（PET）；

（6）經胸壁穿刺活組織檢查，對周圍型肺癌陽性率較高；（7）轉移病灶活組織檢查；（8）胸水檢查；（9）剖胸檢查；（10）MRI；

（11）放射性核素掃描。

15.肺癌晚期癥狀：

（1）壓迫或侵犯膈神經，引起同側膈肌麻痹

（2）壓迫或侵犯喉返神經，引起聲帶麻痹、聲音嘶啞（3）壓迫上腔靜脈，引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高

（4）侵犯胸膜，可引起胸膜腔積液，往往為血性、大量積液，可以引起氣促；有時腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續性劇烈胸痛

（5）腫瘤侵入縱膈，壓迫食管，可以引起吞咽困難

（6）上葉頂肺癌，也稱Pancoast腫瘤可以侵入縱膈和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨下動脈和靜脈、臂叢神經、頸交感神經等，產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運動障礙，同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合癥（Honer綜合征）16.肺癌手術禁忌證：

（1）遠處轉移，如腦、骨、肝等器官轉移

（2）心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人（3）廣泛肺門、縱膈淋巴結轉移，無法清除者（4）嚴重侵犯周圍器官及組織，估計切除困難者

（5）胸外淋巴結轉移，如鎖骨上淋巴結（N3）轉移等，是否行肺切除，應慎重考慮 17食管三個狹窄、四個分段：

狹窄：咽部：食管與左支氣管交叉處；膈肌食管裂孔處

四段：從食管入口至胸骨切跡為頸段；胸骨切跡至氣管分叉為上胸段；氣管分叉至賁門入口等分為二，分別為中胸段和下胸段。

18、食管癌病理形成分型：

（1）髓質型：管壁明顯增厚并向腔內外擴張，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均質致密的實體腫塊。

（2）蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內呈蘑菇樣凸起，隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。

（3）瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。

（4）縮窄型（即硬化型）：瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現梗阻。

19、食管癌吞鋇X線表現： 早期可見：（1）食管粘膜皺襞紊亂，粗糙或有中斷現象（2）小的充盈缺損（3）局限性管壁僵硬，蠕動中斷（4）小龕影。

中晚期：有明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側食管有不同程度的擴張。

20.食管癌臨床病理分期：

早期：0期——病變長度 不定，病變范圍 限于粘膜層，轉移情況 無

I期——病變長度<3com，只侵及粘膜下層，無 中期：II期——病變長度3-5com，只侵及部分肌層，無

III期——病變長度>5com，侵及肌層全層或有外侵，有局部淋巴結轉移

晚期：IV期——病變長度>5com，有明顯外侵，有遠處淋巴結轉移或有其他器官轉移 21.食管癌的轉移途徑： ①食管壁內擴散：食管粘膜及粘膜下層有豐富的淋巴管相互交通，癌細胞可沿淋巴管向上下擴散。

②直接擴散：腫瘤直接向四周擴散，穿透肌層及外膜，侵及鄰近組織和器官。

③淋巴轉移：是食管癌最主要的轉移途徑。上端食管癌轉移至鎖骨上及淋巴結，中下段則多轉移至器官旁，賁門及胃左動脈旁淋巴結。但各段均可向上端或下端轉移。④血運轉移：較少見，主要向肺，肝，腎，肋骨，脊柱等轉移。22.食管癌的手術適征：

全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術；無遠處轉移；局部病變估計有可能切除,無頑固胸背疼痛；無聲嘶及刺激性咳嗽。

23、縱膈臨床解剖分區：

縱膈是位于兩側胸膜腔之間的組織結構與器官的總稱。簡單的分區法是將胸骨角與第4,5胸椎間隙連一直線，把縱膈分為上下兩部。目前多采用縱膈三區分法：即氣管，心包前方至胸骨的間隙為前縱膈，氣管心包后的部分（包括食管及脊柱旁）為后縱膈，前后縱膈之間含有多種重要器官的間隙為中縱膈，又稱內臟器官縱膈。24.CPB（體外循環）的組成：

（1）血泵（2）氧合器（3）變溫器（4）微栓過濾器（5）血液濃縮器 25.動脈導管未閉的病理生理： 出生后主動脈壓力升高，肺動脈阻力下降，無論收縮期或舒張期，主動脈壓力均超過肺動脈，主動脈血經動脈導管持續流向肺動脈，形成左向右分流。分流量大小取決于主動脈和肺動脈之間的壓力階差和導管的粗細。可達左心排血量的20%~70%。左房回心血量增加，左心容量負荷加重，導致左心肥大，甚至左心衰竭。由于肺血量增加，肺循環壓力升高，右心負擔加重，至右心肥大。肺小動脈長期承受大量主動脈血流而引起痙攣性收縮和繼發性管壁增厚，肺循環阻力逐漸增高。當肺動脈壓力等于主動脈舒張壓時，僅收縮期存在分流；當其壓力接近或超過主動脈壓力，呈雙向或逆向分流，臨床上出現發紺，形成艾森曼格（Eisenmenger）綜合征，終至右心衰竭而死亡。

26.動脈導管未閉手術治療的并發癥：

（1）左喉返神經損傷(2)導管再通2~3%（3）術后高血壓（4）術中及術后大出血

27、PDA手術方法：

動脈導管未閉的手術方法可分為四種類型：

（1）結扎或鉗閉術：左側標準剖胸切口，當動脈導管未閉合并其他先天性心血管畸形需體外循環心內直視手術時，如動脈導管部粗，肺動脈壓力不高，可經胸骨正中切口解剖胸動脈分叉處心包折返，先游離和結扎動脈導管，再心內直視矯治其他畸形。

（2）切斷縫合術：此法適應于導管粗大，損傷出血或感染后不宜結扎或鉗閉的病例。（3）內口縫合法：此法適應于粗短，壁脆或瘤樣改變的動脈導管，伴有肺動脈高壓，感染性心內膜炎結扎后再通病例，合并需要體外循環心內直視矯正的其他心血管疾病。

（4）導管封堵術：經皮穿刺股靜脈和股動脈，置入右心和左心導管，此法創傷小，用于適宜封堵的選擇性病例。

28、室間隔缺損分型：

根據缺損解剖位置不同，分為膜部缺損，漏斗部缺損和肌部缺損三大類型及若干亞型，其中膜部缺損最常見，其次為漏斗部缺損，肌部缺損較少見。

29、主動脈縮窄手術指證：

上下肢動脈收縮壓差＞50mmHg，主動脈縮窄處管徑＜50%正常段主動脈內徑，即具備手術指證。一般認為適合的擇期手術年齡為4-8歲，不易出現生長發育后吻合口再狹窄。嬰幼兒單純主動脈狹窄者，若上肢收縮壓＞150mmHg，應及時手術。嬰幼兒出現心力衰竭反復或難以完全控制，應盡早手術。主動脈狹窄合并大型室間隔缺損的新生兒，應先矯治主動脈狹窄，同時行肺動脈狹窄術，延緩肺血管梗阻性病變，二期修復室間隔缺損。嬰幼兒合并大型室間隔缺損伴心力衰竭者，也可同時解除主動脈縮窄，修復室間隔缺損。30.二尖瓣狹窄的病理類型：

（1）隔膜型：纖維增厚和粘連主要位于瓣膜交界和邊緣，瓣葉活動限制少（2）隔膜漏斗型：瓣膜廣泛受累，腱索粘連，瓣葉活動受到限制

（3）漏斗型：瓣膜明顯纖維化、增厚、鈣化，腱索、乳頭肌融合和攣縮，瓣膜活動嚴重受限，呈漏斗狀。

31、二尖瓣狹窄病理生理：

（1）左房室跨瓣壓差和左房壓力改變：正常成人二尖瓣口面積4-5cm2，舒張期房室間屋跨瓣壓差；瓣口縮小至大約1.5cm2時為輕度狹窄，跨瓣壓差產生，左房壓輕度增加；瓣口縮小至1cm2時為重度狹窄，跨瓣壓差及左房壓明顯升高。

（2）左房壓升高對肺循環的影響：①左房壓升高→靜脈壓升高→肺毛細血管壓升高→肺淤血→呼吸困難②肺動脈高壓形成（左房壓升高被動后向傳遞，肺小動脈收縮—由左房壓及肺靜脈壓升高觸發；肺血管床的器質性閉塞性改變）。

（3）肺動脈高壓對右室的影響：右室肥厚，擴張，三尖瓣相對性關閉不全。32.二尖瓣關閉不全的病理生理：

慢性二尖瓣關閉不全時左心室代償擴大，增加的左室舒張末容量使收縮期前向心搏量得以維持。擴大的左心房可容納收縮期的返流血量，收縮期左心房峰值壓雖明顯升高但舒張期則驟然下降，避免了肺循環壓力持續升高。因此，在相當長時期內不會出現明顯肺淤血及其相應的臨床癥狀。一旦左室舒張末直徑大于6.0cm，左室收縮功能下降，則出現肺淤血、左心功能不全，進而出現肺動脈壓升高、右心功能不全的臨床表現。急性二尖瓣關閉不全時，缺乏左心房和左心室擴大的代償機制，左室心搏量增加不足代償返流血量，前向心搏量銳減，使左心房壓力與肺循環壓力持續升高，導致肺淤血、急性肺水腫和心源性休克。33.主動脈瓣關閉不全的手術適應證：

（1）癥狀出現是絕對手術指征（2）病人無癥狀，但左室收縮末徑＞55mm、左室舒張末徑＞80mm、射血分數(EF)＜50%、縮短分數（FS）＜29%、左室收縮末容量＞300ml，應考慮手術·

34.冠心病的手術適應證：

（1）頑固反復發作的心絞痛，3支冠脈主要分支中至少有一支近端血管腔狹窄70%，遠端血管直徑≧1.0mm（2）3支管腔狹窄﹥50%,EF≧0.3（3）左冠狀動脈主干管腔狹窄﹥50%，不論有無癥狀，均應盡早手術（4）經皮冠狀動脈腔內成形術后狹窄復發者

35、冠狀動脈旁路移植手術適應證：

（1）適應證：心絞痛內科治療不緩解，主干及主要分支明顯狹窄，梗塞后某些嚴重并發癥。（2）禁忌癥：慢性充血性心衰，肺高壓。

36、心臟粘液瘤臨表：

（1）血流阻塞現象：左心房粘液瘤最常見的臨床癥狀是由于房室瓣血流受阻引起心悸，氣急等。體格檢查在心尖區可以聽到舒張期或收縮期雜音，肺動脈瓣區第二音增強。瘤體活動度較大的病例，在變動體位時，雜音的響度和性質可隨之改變。右心房粘液瘤造成三尖瓣口阻塞時可呈現頸靜脈，肝腫大，腹水，下肢水腫等三尖瓣狹窄或狹窄性心包炎相類似的癥狀。體格檢查在胸骨左緣第4、5肋間可聽到舒張期雜音。移動度較大的粘液瘤如突然阻塞房室瓣瓣孔，病人可發作昏厥，抽搐，甚至引致死亡。

（2）全身反應：由于粘液瘤出血，變性，壞死，引起全身免疫反應，常有發熱，消瘦，貧血，食欲不振，關節痛，蕁麻疹，無力，血沉加快，血清蛋白的電泳改變等表現。

（3）動脈栓塞：少數病例（15%）出現栓塞現象，如偏癱，失語，昏迷，急性腹痛（腸系膜動脈栓塞）;肢體疼痛，缺血（肢體動脈栓塞）等。37.胸主動脈瘤分類：

A按照主動脈分類層次和范圍可分為：(1)真性動脈瘤，即全層瘤變和擴大；

（2）假性動脈瘤，瘤壁無動脈壁的全層結構，僅有內膜面覆蓋的纖維結締組織；（3）夾層動脈瘤。

B.按照病理形態可將動脈瘤分為三類：

（1）囊性動脈瘤：病變僅累及局部主動脈壁，突出呈囊狀，與主動脈腔相連的頸部較窄；（2）梭形動脈瘤：病變累及主動脈壁全周，長度不一，瘤壁厚薄部均勻；

（3）夾層動脈瘤：主動脈壁發生中層壞死或退行性病變，當內膜破裂，血液在主動脈壓的作用下，在中層形成血腫并主要向遠端延伸形成夾層動脈瘤。38.胸主動脈瘤的病因：

（1）動脈硬化（2）主動脈中層囊性壞死（3）創傷性主動脈瘤（4）細菌性感染（5）梅毒。

第四篇：胸外科工作制度

胸外科工作制度在院長領導下，實行科主任負責制，嚴格執行醫院各項規章制度，全面負責科室工作，完成門診、住院患者的診療、科研、教學任務。2 實行三級醫師查房制度，科主任每周查房1至2次，組織疑難病例和和術前病例討論。主診醫師每日下班前帶領本組醫師查房1次，并負責新入院病例診治及出院病人治愈情況。住院醫師每日查房2次。對危重、搶救患者要實行重點交班，及時向上級醫師或有關領導匯報。3各級醫師必須認真學習《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫務人員道德規范》及醫療核心制度等法律規范，依法執業。

4嚴格考勤制度，每月6天休息時間，可輪休或集中休息，上班時間各級醫務人員必須堅守崗位，不遲到早退，做好交接班，嚴格執行各項規章制度、診療規范和操作規程，不得擅自離開工作崗位。5注重患者心理特點與需求，加強醫患溝通與告知，充分尊重患者的合法權益。

6新技術新業務的應用及試驗性治療，要履行報告審批程序，認真履行手術審批程序，落實手術分級管理制度。落實臨床合理用藥各項制度和規范。

7堅持術前、危重、疑難病例討論制度及死亡病例討論制度。認真填寫《疑難病例討論記錄本》《危重患者搶救記錄本》《死亡病例討論記錄本》和《術前討論記錄本》。

8及時了解國內外學術動態，不斷更新知識，開展新業務，提高醫療質量。

9加強手術期患者的檢查和護理，嚴格掌握手術指征，認真完成術前準備，落實圍手術期管理規范，不斷提高手術質量。

10保持病房、辦公室、治療室和處置室的安全，安靜和清潔整齊、11負責指導實習醫師，認真審核。修改各種醫療文件，杜絕差錯事故。

12嚴格執行消毒隔離制度，預防交叉感染，對待特殊感染患者，應設專門病房，嚴密隔離，積極搶救，努力提高治愈率。

第五篇：胸外科總結

名詞解釋

1、胸腹聯合傷：閉合性或開放性胸部損傷，不論膈肌是否穿破，都可能同時傷及腹部臟器。這類胸和腹連接部同時累及的多發性損傷統稱為胸腹聯合傷。

2、反常呼吸運動：多根多處肋骨骨折后，胸壁軟化，吸氣時，軟化區的胸壁內，而不隨同其余胸廓向外擴展，呼氣時則相反，軟化區向外鼓出，與正常的胸壁呼吸運動相反。

3、食管憩室：食管壁的一層或全層局限性膨出，形成與食管腔相通的囊袋，稱為食管憩室。

4、浮動胸壁：是由于多根多處肋骨骨折或多根肋骨骨折合并肋骨肋軟骨脫離，形成胸壁軟化，骨折軟化胸壁形成反常呼吸運動，這部分胸壁就叫浮動胸壁。

5、縱隔撲動:指在開放性氣胸時，吸氣時健側胸腔壓力升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側移位；呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減小，縱隔回到傷側，這種隨著呼吸周期縱隔來回擺動。

問答題

1、簡述張力性氣胸的病理生理

答：其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。故吸氣時空氣可從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，不讓腔內空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高，壓適傷側肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環功能的嚴重障礙。胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。急救處理，是立即排氣，降低胸內壓力，待漏氣停止24小時后，經X線檢查證實肺已膨脹，方可拔除插管。

2、簡述開放性氣胸的病理生理

答：①傷側胸膜腔負壓消失②吸氣時，縱隔撲動，使開放性氣胸轉變為閉合性氣胸，然后穿刺胸膜腔，抽氣減壓，適應證是：①氣胸、血胸或膿胸需要持續排氣、排血或排膿者；②切開胸膜腔者。

4、簡述肺癌手術禁忌證

答：手術禁忌證：①遠處轉移，如腦、骨、肝等器官轉移（即M1病例）；②心、肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人；③廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移，無法清除者；④嚴重侵犯周圍器官及組織，估計切除困難者；⑤胸外淋巴結轉移，如鎖骨上（N3）等，肺切除術應慎重考慮。

5、簡述閉合性外傷致心臟破裂的臨床表現及治療原則

答： ①、外傷史；②、靜脈壓升高；③、心搏微弱、心音遙遠；④、動脈壓降

低；⑤緊急開胸手術。

6、張力性氣胸的發病機理：

答：裂傷的肺組織起活瓣作用，吸氣時肺口破敞開氣體由肺裂口進入胸膜腔，呼氣時肺破口活瓣關閉，氣體無法排除胸膜腔，往復呼吸傷側胸膜腔內空氣不斷增多，壓力不斷增高，使胸膜腔內壓力達到或超過大氣壓。稱為張力性氣胸。

7、開放性氣胸病理生理：

答：開放性氣胸對呼吸、循環有嚴重的影響，在吸氣時空氣從胸壁傷口進入胸腔，負壓消失傷側肺萎縮，并將縱隔推向健側使健側肺也受一定程度的壓痛，肺內氣體交換量大為減少，同時由于吸氣或呼氣時引起兩側胸腔壓力明顯差別，導致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，縱隔擺動不僅障礙靜脈血回流入心，產生循環障礙引起缺氧，而且刺激肺門和縱隔的神經叢，加重、誘發休克。此外傷側肺完全萎陷，吸氣時健側肺膨脹，吸入的空氣不僅來自外界，也來自傷側。呼氣時健側的空氣不僅排出體外，亦排至傷側；因而健側肺吸入的氣體中混有含氧量很低而來自傷側肺的空氣，這種殘氣對流與時遞增可引起嚴重的缺氧。

8、簡述張力性氣胸的發病機理

答：①胸外傷后肺裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣。②故吸氣時空氣可從裂口進入胸膜腔內，而呼氣時活瓣關閉，不讓腔內空氣回入氣道排出。如此，胸膜腔內積氣不斷增多，③壓力不斷升高，達到或超過大氣壓, 壓迫傷側肺使之逐漸萎陷，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，④產生呼吸和循環功能的嚴重障礙。⑤胸膜腔穿刺有高壓氣體向外沖出。

9、簡述開放性氣胸的病理生理

答：①傷側胸膜腔負壓消失, 傷側肺萎陷,縱隔移位,健肺受壓②呼吸氣時，縱隔撲動，影響靜脈血回心血量,產生循環障礙③殘氣對流,加重缺氧;

病理生理：開放性氣胸對呼吸、循環有嚴重的影響，在吸氣時空氣從胸壁傷口進入胸腔，負壓消失傷側肺萎縮，并將縱隔推向健側使健側肺也受一定程度的壓迫，肺內氣體交換量大為減少，同時由于吸氣或呼氣時引起兩側胸腔壓力明顯差別，導致縱隔位置隨呼吸而左右擺動，縱隔擺動不僅障礙靜脈血回流入心，產生循環障礙引起缺氧，而且刺激肺門和縱隔的神經叢，加重、誘發休克。此外傷側肺完全萎陷，吸氣時健側肺膨脹，吸入的空氣不僅來自外界，也來自傷側。呼氣時健側的空氣不僅排出體外，亦排至傷側；因而健側肺吸入的氣體中混有含氧量很低而來自傷側肺的空氣，這種殘氣對流與時遞增可引起嚴重的缺氧。

10、慢性膿胸病因：

答：1）急性膿胸沒有及時治療；2）急性膿胸治療不當；3）合并支氣管或食管胸膜瘺；4）或胸腔毗鄰有慢性感染病灶未徹底清除者；5）異物存留；6）特異性感染；

11、胸外傷需進行開胸探查的情況：

答：1）胸腔內（活動）持續性出血；2）心臟大血管損傷；3）氣管支氣管斷裂，4）食管破裂；5）胸腹聯合傷；6）胸腔內異物存留.12、胸腔鏡檢查診斷適應癥

? 1.原因不明的胸腔積液和包裹性胸腔積液的病因診斷，以確定是否為轉移性病變、間皮瘤、肺癌伴胸膜累及、結核病等。

? 2.胸膜腫塊。

? 3.彌漫性肺病變或周圍型局限性肺病變的病因診斷。結節病、肺纖維化、肺肉芽腫病等。

? 4氣胸和血胸。

? 5.膈肌病變（炎癥、腫瘤、損傷 等）。

? 6.縱隔腫塊。

? 7.心包疾病（炎癥、結核、腫瘤等）。

? 8.急性胸部創傷。

? 9.縱隔或胸骨旁乳內淋巴結活檢。

? 10激素受體測定（乳癌肺內轉移）。

? 11.胸膜形態學和支氣管胸膜瘺的檢查。

13、胸腔鏡檢查治療適應癥

? 1.粘連松解術。

? 2.胸膜固定術。

? 3.血胸治療。

? 4.結扎胸導管，治療乳糜胸。

? 5.胸交感神經切斷術。

? 6.胸迷走神經切斷術。

? 7.膿胸和肺切除術后空腔清創術。

? 8.支氣管胸膜瘺的治療。

? 9.肺孤立性腫塊切除術、肺大庖切除、肺楔形切除、肺葉切除術。? 10.清除胸腔內異物。

? 11.心包切開、心包開窗口、心包囊腫切除。

? 12.肺囊腫切除引流術。

14、胸腔鏡檢查的禁忌癥

? 1.臟壁層胸膜融合者，胸腔鏡無法插入胸膜腔。

? 2.廣泛的胸膜粘連、胸膜腔消失者。

? 3.凝血出血功能異常，有出血傾向。

? 4.嚴重的心臟病，無法糾正的心功能不全和心律失常，六月內的心肌梗塞者。

? 5.嚴重的肺功能不全伴呼吸困難不能平臥者。

? 6.嚴重的肺動脈高壓、肺動靜脈瘤或其他血管腫瘤。

? 7.肺包蟲囊腫病。

? 8.劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術者。

? 9.急性胸膜腔感染為相對禁忌癥，感染控制后仍可行胸腔鏡檢查。