第一篇：類風濕性關節炎

類風濕性關節炎 概述

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種自身免疫功能障礙性疾病，是以關節病變為主并伴有多系統受累的慢性炎性反應性疾病;主要表現為滑膜增生，關節破壞，功能喪失等。RA 在世界范圍內的平均患病率約1%，我國的發病率為0.32% ～ 0.36%［1］，是一種致殘率較高的疾病，嚴重影響患者的生活質量。由于RA 病因尚未清楚，很難治愈，應用改善疾病的抗風濕藥物，患者幾年后常常會出現明顯的毒副作用以及逐漸失去臨床療效，結果多數患者的病情不能得到長期有效的控制［2］。女性好發，發病率為男性的2～3倍?？砂l生于任何年齡，高發年齡為40～60歲。

［1］ 葉任高，陸再英.內科學.人民衛生出版社，2004:886.［2］ Schiff MH，Whelton A.Renal toxicity associated with disease modifying antirheumatic drugs used for the treatment of rheumatoid arthiritis.Semin Arthritis Rheum，2000，30:196.一、病因病機

（一）現代醫學認識

目前，對于RA 的研究已經深入到免疫學，分子生物學、基因工程方面，但病因學及發病機制仍未完全闡明?？偟膩碚fRA 涉及病因眾多，由遺傳因素和環境因素等共同作用誘發。一般認為，個體對于類風濕性關節炎易感性不同，在微生物及其抗原等誘導下，發生自身免疫反應導致關節等組織損傷。1 遺傳因素

基因在很多疾病中起著非常重要的作用，決定著人體對于疾病的易感程度和疾病發生的嚴重程度。在類風濕關節炎中，MHCⅡ類基因，尤其是高變區帶有QKRAA 氨基酸序列的HLA-DR4，為該病最相關基因，此外還有HLA-DA1、HLA-DAw14Dw16。DR 分子的抗原結合槽決定著向CD4+Th細胞遞呈的抗原肽特異性。RA 雖然并非遺傳性疾病，但這些等位基因的差異會導致個體對于疾病的易感性或免疫應答能力高低有別，在病原體等誘發因素的作用下患病的概率便有所不同[2]。

[2] Gary S.Firestein，Ralph C.Budd，Edward D.Harris Jr，et al.Textbook of Rheumatology[M].8th.Canada：Elsevier Inc，2009：1037-1086.2 微生物感染

大多數學者認為微生物感染為RA發病的關鍵因素。這些微生物抗原以分子模擬、直接感染滑膜、超抗原刺激免疫等機制引起自身免疫損傷。進而波及到關節。

（1）細菌 其常見的細菌有鏈球菌、葡萄球菌等。RA比較常見的其他感染因素有結核菌[7]、幽門螺桿菌[8]、產氣莢膜桿菌、類白喉桿菌、淋球菌、腸道菌、奇異變形桿菌、耶爾森菌等。這些細菌均從類風濕患者滑膜、滑液或血液中分離培養得到，或從患者血清中可檢測到相應的高滴度抗體[9]。

[7] 任建，施桂英.核桿菌感染與類風濕關節炎的相關性研究[J].中華風濕 病學雜志，1998，2（3）：129-131.[8] 溫鴻雁，李小峰，李軍霞，等.風濕關節炎與幽門螺桿菌感染關系的探 討[J].中華微生物學和免疫學雜志，2010，30（4）：314.[9] 陳曦，黃紅蘭.感染與類風濕性關節炎[J].微生物學雜志，2006，26（5）： 86-88.（2）病毒 皰疹病毒皰疹病毒已經被證明與類風濕關節炎有關[10]。其他諸如風疹病毒及其疫苗可以導致滑膜炎發生，因此，作為RA 可能的誘發因素已經引起關注，活風疹病毒已從慢性多發性關節炎或寡關節炎患者的滑液中分離得到。

[10] Blaschke S，Schwarz G，Moneke D，et al.Epstein-Barr virus infection in peripheral blood mononuclear cells，synovial fluid cells，and synovial membranes of patients with rheumatoid arthritis [J].The Journal of Rheumatol，2000，27（4）：866-873.（3）支原體和衣原體 支原體和衣原體常是引起動物體內急性或慢性關節炎的重要因素，可以導致免疫系統紊亂，因而是否為RA 的致 病病原體被投以關注。3 激素

類風濕關節炎患者男女比例為2∶1~3∶1，而懷孕對類風濕的病情具有一定緩解作用。研究表明，雌激素通過調節B淋巴細胞、T 淋巴細胞的凋亡和功能以及促進滑膜成纖維細胞分泌基質蛋白酶等加劇RA 的發病。而婦女在妊娠期間，血中孕酮和妊娠區蛋白明顯增多，可促進抗炎因子IL-10 分泌，并降低IL-1 等促炎因子分泌，類風濕因子免疫復合物RF-IC）降低，一定程度上緩解RA。此外，雄性激素具有免疫抑制活性，可以負向調節類風濕。4 其他因素

除上述可能因素外，季節、寒冷、潮濕、外傷、早產、糖尿病患者，長期接觸鉛、汞、砷，長期吸煙、飲食等均可成為RA 的發病誘因[15]。

[15] Oliver JE，Silman AJ.Risk factors for the development of rheumatoid arthritis[J].Scand Rheumatol，2006，35（3）：169-174.RA 病因眾多，發病機制也不十分清楚，多基因和多種環境因素共同作用導致其發生。在這些誘因作用下，攜帶易感基因者啟動滑膜自主免疫，產生炎癥反應，導致軟骨和關節組織破壞，甚至全身性疾病發生。由于病因與發病機制尚未完全明了，RA 的治療雖取得一定進展，但至今仍處于控制或緩解癥狀階段，并無有效治療或治愈方法。因此，對于RA 的研究和探索任重道遠，以期將來研發出新藥和新療法攻克這一難題

（二）祖國醫學認識

類風濕性關節炎屬于祖國醫學“ 痹證”、“ 歷節病”、“ 馗痹” 的范疇, 《素問.痹論》曰“ 風寒濕三氣雜至合而為痹也?！?《金匿

.中風歷節篇》曰“ 諸肢節疼痛身體馗贏, 腳腫如脫” ,《金匿.中風歷節病脈證并治》: “ 寸口脈沉而弱, 沉即主骨, 弱即主筋廠沉即為腎, 弱即為汗, 故曰歷節”。而究其病因也各有論說, 《素問.痹論》: “ 所謂痹者, 各以其時, 重感于風寒濕之氣也”提出風寒濕外邪為痹證之病因, 而類風濕性關節炎病變在關節滑膜, 與中醫所言“ 筋骨” 類似, 而《內經》曰“腎者, 封藏之本, 精之處也, 其充在骨, 陰中之少陽” “ 肝者, 罷極之本, 其充在筋, 以生血氣” , 故可以判斷本病與肝腎密不可分, 早在《金匿.中風歷節病脈證并治》提出: “ 寸口脈沉而弱, 沉即主渭 , 弱即主筋, 沉即為腎, 弱即為汗, 故曰歷節” , 并且《金匿》繼承發揚了《素問》之學術思想, 說明歷節病的病機乃肝腎先虛為病之本, 寒濕外侵為病之標, 雖留注于筋骨, 實與其所合之臟關系甚大, 不可舍本求末, 首次提出了內因一—肝腎、氣血不足在歷節病中的重要性。

綜上所述, 本病應為本虛標實之病, 肝腎虧虛、氣血不足為本虛, 風寒濕阻、氣滯血疲為標實。

二、臨床診斷

（一）辨病診斷 1.臨床診斷

ＲＡ是以慢性關節炎癥為主要表現的自身免疫性疾病，進程緩慢?；ぜ毎錾⒁r里層增厚、多種炎性細胞浸潤、血管翳形成及軟骨與骨組織的破壞是ＲＡ的基本病變。其診斷要點如下：

（1）晨僵 早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺，它是關節炎癥的一種非特異表現，其持續時間與炎癥的嚴重程度成正比。

（2）關節受累的表現 ①多關節受累 呈對稱性多關節炎（常≥5個關節）。易受累的關節有手、足、腕、踝及顳頜關節等。②關節畸形 手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕孔花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。

（3）關節外表現 一般表現可有發熱、類風濕結節、類風濕血管炎及淋巴結腫大。還可累及心臟、呼吸系統、腎臟、神經系統、消化系統 及眼球，還可導致貧血。

（4）Felty綜合征 1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少（及血小板減少、紅細胞計數減少），常有嚴重的關節病變，屬于一種嚴重型RA。

此外還有緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎、成人Still?。ˋOSD）（以高熱、關節炎、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的RA類型）、老年發病的RA等。美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準如下，≥4條可以確診RA。①晨僵至少1小時（≥6周）；

②3個或3個以上的關節受累（≥6周）； ③手關節（腕、MCP或PIP關節）受累（≥6周）； ④對稱性關節炎（≥6周）； ⑤有類風濕皮下結節； ⑥X線片改變；

⑦血清類風濕因子陽性（滴度>1：32）。[15] [15]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al． The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］． Arthritis Rheum，1988，31(3): 315 － 324 2.相關檢查

（1）類風濕因子（RF）RF 是臨床應用最多的診斷RA 的血清學指標，雖然其檢測簡便、快速、敏感度高，但特異性相對較低，故臨床早期診斷有一定困難，RF 除在RA、系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者檢測時表現一定陽性外，在其他自身免疫性疾病中的陽性率也較高，如干燥綜合征、SLE 等結締組織病，肝炎結核及細菌性心內膜炎等感染性疾病。因此RF 陽性與否不能作為診斷RA 的惟一依據[2] [2]潘麗恩，馬驥良，李新民． 隱性類風濕因子的測定和臨床意義的初步探討［J］． 中華風濕病學雜志，2004，8(8): 485 － 487（2）抗角蛋白抗體(AKA)AKA是用免疫熒光法檢測到的RA 患者血清中一種能與鼠食管角質層反應的抗體，其靶抗原為大鼠食管上皮的A、B、C 蛋白，這些抗原蛋白與人表皮中間絲體相關蛋白關聯。IgG 型抗角蛋白抗體與RA 的病情嚴重程度和疾病的活動度相關，其出現提示預后不良，這對早期RA 的診斷提供一定的臨床價值。抗角蛋白抗體可以作為確診RA 的方法之一，可聯合其他自身抗體同時檢測（3）抗核周因子 APF、AKA、RF 檢測可提高對RA 診斷特異性及診斷率，該3 種抗體檢測者中，兩種以上抗體陽性的RA 患者，骨破壞更嚴重;3 種抗體均陽性較抗體均陰性RA 患者，關節外表現更多，炎癥反應。

（4）抗RA33抗體 抗RA33抗體被認為是類風濕關節炎患者早期出現的一種特異性自身抗體，對RA 診斷具有極高的特異性?？筊A33 抗體可出現在不典型的早期RA 患者中［9］

［9］ 程艷杰，王旭，范存琳，等． 抗CCP、RA33 抗體的檢測在早期類風濕關節炎診斷中的應用［J］． 醫師進修雜志，2005，28(5):22 － 24(5)抗Sa 抗體1994 年，Despres 等報道，可以從人胎盤及脾中提取出Sa 抗原，應用免疫印跡法檢測抗Sa 抗體對RA 的診斷有高度特異性?？筍a 抗體在RA 檢測中敏感度為44． 8%，特異度為95． 8%，Sa 抗原存在于RA 患者關節滑膜組織中，在RA 發病和疾病進展過程中發揮了一定的作用，Sa 抗原的檢測有助于 RA 的診斷。

(6)抗p68 抗體 抗p68 抗體對RA 的敏感度和特異度分別為67． 8%和91． 3%。陽性預測值為87． 9%，陰性預測值為75． 1%，在RA 的早期診斷中有一定的意 義［12］。［12］孫曉云，穆榮，栗占國． 抗p68 抗體的檢測及其在類風濕關節炎中的意義［J］． 中華風濕病學雜志，2004，8(9): 528 － 530(7)MRI 能顯示滑膜的炎癥、滲出、增厚、血管翳等現象，可為類風濕性關節炎的早期診斷提供客觀的依據。臨床上多關節痛患者，MRI 顯示有對稱性滑膜強化或增厚，高度提示為早期RA，當關節積液、肌腱炎、骨侵蝕、骨髓水腫中有至少1 ～ 2 項并存時，可確診為RA。(8)超生 超聲不但安全無創，無輻射，且在關節積液、滑膜增厚、滑膜血管過度增生等檢查中具有優勢，有利于小關節滑膜炎病變的檢出及RA 的早期診斷。

（二）辯證診斷

中醫學上證作為整體診法和整體思維的認識結果反映的是人體的總體特征，是一種整體的狀態。中醫學認為，類風濕性關節炎發病以正氣不足為內因，而風、寒、濕、熱為外因，尤以風、寒、濕三者雜至而致病者為多。中醫學主要分為以下幾型: 1.濕熱痹阻證:關節腫痛、發熱、畸形，并口渴、小便黃、大便干，舌質紅、苔黃且膩，脈滑；

2.寒濕痹阻證:關節遇寒而痛，與濕熱反，口淡而不渴，舌質淡而苔白，脈弦緊；

3.腎氣虛寒:關節腫痛，肢體溫、面白、精神乏力，舌質淡而苔白，脈沉且細弱；

4.肝腎陰虛:關節脹、酸痛，腰膝酸軟、頭暈目眩、五心煩熱，喜咽而干，舌質紅且少苔，脈沉且細、弦；

5.瘀血痹阻:關節腫脹刺痛，夜間為甚，皮下或有硬結、局部膚色晦暗、干燥無光，女性經量少，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉而細澀。

三、鑒別診斷

（一）現代醫學鑒別診斷

1.骨關節炎 多見于中、老年人，起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節易受累，而掌指、腕及其他關節較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小于半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結節，膝關節可觸及摩擦感。不伴有皮下結節及血管炎等關節外表現。類風濕因子多為陰性，少數老年患者可有低滴度陽性。

2.強直性脊柱炎 本病以青年男性多發，以中軸關節如骶髂及脊柱關節受累為主，雖有外周關節病變，但多表現為下肢大關節，為非對稱性的腫脹和疼痛，并常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊肋關節等肌腱和韌帶附著點疼痛。關節外表現多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導阻滯障礙及主動脈閉鎖不全等。X線片可見骶髂關節侵襲、破壞或融合，患者類風濕因子陰性，并且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發病傾向。腫瘤骨轉移 惡性腫瘤骨轉移的常見部位以脊椎骨、顱骨、骨盆及肋骨等軀干骨多見，但也要注意發生廣泛性骨轉移的患者，這種神經性疼痛持續時間久，程度嚴重，一般不能被普通藥物緩解［5］。

［5］ 楊迪生，葉招明． 轉移性骨腫瘤綜合治療進展［J］． 實用腫瘤雜志，2006，2l(1): 8-11． 4.系統性紅斑狼瘡 本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節的關節炎表現，但患者常伴有發熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統表現，而關節炎較類風濕關節炎患者程度輕，不出現關節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。

5.銀屑病關節炎 銀屑病關節炎的多關節炎型和類風濕關節炎很相似。但本病患者有特征性銀屑疹或指甲病變，或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關節，早期多為非對稱性分布，血清類風濕因子等抗體為陰性。

（二）中醫學鑒別診斷

四、臨床治療

（一）提高臨床療效的要素

（二）辨病治療

第二篇：類風濕性關節炎病例

類風濕性關節炎病例模板

1.主訴：反復多處關節疼痛三年，加重一月

2.現病史：患者于三年前起無明顯誘因反復出現多處關節疼痛，活動關節時疼痛加劇，主要位于雙側肩關節，腕關節及掌指關節及膝關節，關節腫痛明顯，伴有間斷發熱，體溫37.2-38℃，自覺全身不適，乏力，無頭痛，無皮疹，無惡心及嘔吐，無胸悶及呼吸困難，無腹痛及腹瀉，無腰痛及肉眼血尿，三年來患者癥狀反復，且逐漸加重，掌指關節出現屈曲畸形，多次在當地醫院就診，給予抗炎止痛處理（不祥），癥狀無明顯緩解，一月前起，患者再次出現上述癥狀，關節疼痛不能耐受，夜間尤甚，生活不能自理，今來我院就診，門診以“類風濕性關節炎”收入院。

病程中患者精神尚好，食欲及睡眠欠安，大小便正常，近期體力下降，體重稍下降。

3.既往史：否認肝炎結核病史，否認高血壓，糖尿病病史，否認消化性潰瘍及消化道出血史，否認藥物過敏史。4.家族史：患者母親患者“類風濕性關節炎”；

5.體檢：Bp 140/90mmHg，心率90次/分，體重 65 kg，身高 165cm.神志清楚，表情痛苦，營養良好，發育正常，皮膚鞏膜無黃染，全身無皮疹，淺表淋巴結未及腫大，無突眼，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，雙側甲狀腺未觸及腫大，雙側頸動脈未聞及雜音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹部飽滿，無壓痛及反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙腎區無叩痛，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈可觸及，四肢肌力5級，肌張力正常，病理征未引出。雙側肩關節外展及背伸受限，雙側腕關節腫脹，皮溫稍高，關節壓痛明顯，雙側近端指間關節屈曲畸形，關節腫脹，有壓痛。雙側膝關節腫脹，壓痛，關節屈曲及背伸受限。

6.?？企w檢：雙側肩關節外展及背伸受限，雙側腕關節腫脹，皮溫稍高，關節壓痛明顯，雙側近端指間關節屈曲畸形，關節腫脹，有壓痛。雙側膝關節腫脹，壓痛，關節屈曲及背伸受限。7.門診資料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.8.診斷：類風濕性關節炎

9.診斷依據：1.中年女性患者；

2.主因“反復多處關節疼痛三年，加重一月”入院；，活

動關節時疼痛加劇，主要位于雙側肩關節，腕關節及掌指關節及膝關節，關節腫痛明顯，伴有間斷發熱，體溫37.2-38℃，自覺全身不適。3.體檢：雙側肩關節外展及背伸受限，雙側腕關節腫脹，皮溫稍高，關節壓痛明顯，雙側近端指間關節屈曲畸形，關節腫脹，有壓痛。雙側膝關節腫脹，壓痛，關節屈曲及背伸受限。

4.門診資料：2014/5/5，我院RF：300IU/ML.10.鑒別診斷：1.骨關節炎：為退行性骨關節病，本病多見于50歲以上

者。主要累及膝、脊柱等負重關節?；顒訒r關節痛加重，診療計劃：可有關節腫、積液。手指骨關節炎常被誤診為RA，尤其在遠端指間關節出現赫伯登（Heberden）結節和近端指關節出現布夏爾（Bouchard）結節時易被視為滑膜炎。OA通常無游走性疼痛，大多數患者血沉正常，RF陰性或低滴度陽性。X線示關節間隙狹窄、關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。2.強直性脊柱炎 ：主要侵犯脊柱，當周圍關節受累，特別是以膝、踝、髖關節為首發癥狀者，需與RA相鑒別。AS多見于青壯年男性，外周關節受累以非對稱性的下肢大關節炎為主，極少累及手關節，骶髂關節炎具典型的X線改變。可有家族史，90％以上患者HLA-B27陽性。血清RF陰性。3.系統性紅斑狼瘡 ：部分患者手指關節腫痛為首發癥狀，且部分患者RF陽性，而被誤診為RA。然而本病的關節病變較RA為輕，一般為非侵蝕性，且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。血清ANA、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體等多種自身抗體陽性。該患者無上述典型表現不支持此診斷。

完善相關檢查：1.完善相關檢查：血常規，大小便常規，心 電圖，胸部正位片，肝膽胰脾B超，雙腎輸尿管膀胱及前列腺B超，子宮附件B超，雙側頸動脈彩超，心臟彩超，肝腎功能，血脂一套，電解質，凝血功能，糖化血紅蛋白，尿微量蛋白測定，ENA全套，甲狀腺功能，免疫球蛋白+補體，手指及腕關節正側位片，必要時行關節CT或MRI 檢查；

一般治療：休息，關節制動，避免受涼，清淡軟食；

消炎止痛治療：雙氯芬酸鈉緩釋膠囊75mg 口服 每日兩次； 抗風濕治療：甲氨蝶呤片 7.5mg 口服 每周一次 ；來氟米特片10 mg 口服 每日一次；潑尼松片30mg 口服 每日一次；

必要時行外科會診，行手術治療； 11.1.2.3.4.5.

第三篇：老中醫治療類風濕性關節炎

老中醫治療類風濕性關節炎-類風濕

性關節炎治療

時間：2010-11-12 08:32:38來源：網友提供

標簽：黃芪,雞血藤,桂枝,熟地,威靈仙,地龍,全蝎,知母,細辛,甘草,赤芍,忍冬,牛膝,南星,黃柏,桑枝,秦艽,生地,當歸,蜈蚣

簡介：經驗方在所有的治療方法中，辨證論治最能體現中醫診治特色，也是目前最常用治療方法。但是目前對本病的具體分型尚未完全統一，從分二型、三型、四型到分五型的都有。較多的分型為風寒濕型、風濕熱型、寒熱錯雜型、氣血虧虛型、正文：

經驗方

在所有的治療方法中，辨證論治最能體現中醫診治特色，也是目前最常用治療方法。但是目前對本病的具體分型尚未完全統一，從分二型、三型、四型到分五型的都有。較多的分型為風寒濕型、風濕熱型、寒熱錯雜型、氣血虧虛型、脾胃虛弱型、肝腎虧損型等。還有些醫家先把類風濕性關節炎分為早、中、晚期，或急性期、亞急性期、緩解期，然后在此基礎上辨證論治。

1.謝建華分五型論治

(1)濕熱阻絡型。

治以清熱祛風，利濕活絡，消腫止痛。

藥用生石膏30克(先煎30分鐘)，知母10克，防己20克，苡仁30克，蒼術1 5克，黃柏12克，海桐皮15克，雞血藤20克，忍冬藤20克，威靈仙15克，羌活、獨活各12克，甘草6克。

(2)風寒型。

治以疏風散寒，化痰通絡。

藥用制川烏15克，(先煎30分鐘)，麻黃10克，桂枝12克，羌活、獨活各12克，細辛4克，威靈仙15克，姜黃20克，雞血藤12克，稀薟草20克，甘草10克，炙沒藥6克，痛甚加全蝎3只、蜈蚣2條。

(3)寒熱錯雜型(亞急性期)。

治以清熱散寒并用，通經活絡止痛。

藥用金銀花20克，連翹20克，桂枝12克，赤芍15克，雞血藤20克，鹿角霜10克。熱重加桑枝、忍冬藤；寒重加麻黃、細辛、附子。

(4)氣血兩虛型(亞急性后期)。

治以益氣補血，舒筋活絡。

藥用黃芪30克，當歸12克，熟地20克，桂枝12克，附子10克，雞血藤20克，白術12

克，甘草6克，忍冬藤20克。

(5)肝腎虧損型。

治以補肝腎，益氣血，舒筋活絡。

藥用川斷15克，寄生12克，懷牛膝12克，炒杜仲12克，熟地20克，狗脊20克，木瓜12克，地龍10克，白術10克，云茯苓20克。

共治療523例，總有效率94.7%。

2.王繼學分三型論治

(1)濕熱瘀阻型。

藥用漢防己、蒼術、黃柏、土茯苓、獨活、海桐皮各12克，薏苡仁20克，宣木瓜15克，松節10克。

(2)寒濕痹阻型。

藥用制川烏、桂枝、生麻黃各6克，附子、細辛各3克，白芍、威靈仙、豬苓、川牛膝各12克，茯苓、桑寄生各15克。

(3)痰瘀痹阻，內臟虧虛型。

藥用雞血藤、首烏藤各20克，黃芪、當歸、桃仁、紅花、制南星各9克，赤芍、川芎、白芥子、廣地龍各12克，半夏、全蝎、蜈蚣各6克。

治療48例，總有效率85.4%。

3.周學平將中、晚期分二型治療

(1)陽虛寒凝，痰瘀互結型。

用舒關溫筋沖劑(由淫羊藿、制川烏、威靈仙、白芥子、土鱉蟲、熟地、雞血藤等組成，每包5克，含生藥16.5克)，每次1包，1日3次，溫開水送服。

(2)陰虛熱郁，痰瘀互結型。

用舒關清絡沖劑(由生地、制首烏、石楠藤、秦艽、凌霄花、鬼箭羽、膽南星、露蜂房、地龍等組成，每包5克，含生藥12.5克)，每次1包，1日3次，溫開水送服。

共治療87例，總有效率90.8%。

4.宋安尼按早、中、晚三期分型治療

(1)邪襲肌表型(早期)。

治療取重劑黃芪配合祛風散寒除濕，溫筋通絡之品，藥用生黃芪90克，羌活、熟附片、桂

枝、蒼術、秦艽、川芎、牛膝、威靈仙各10克，乳香、沒藥、甘草各6克。

(2)邪郁化熱型(中期)。

治療取重劑黃芪配以寒熱并用，通陽行痹之品，炙黃芪60克，白術、桂枝、防風、熟附片、赤芍、知母各1 0克，白芍、忍冬藤、絡石藤、威靈仙各20克，延胡索15克，麻黃、甘草各6克。

(3)久病虛損型(晚期)。

治取大劑蜜炙黃芪配以養血活血，補益肝腎及蟲類之品，蜜炙黃芪90克，生地、熟地、丹參、當歸、仙靈脾、續斷、桑寄生、杜仲、透骨草各1 O克，雞血藤、烏梢蛇各20克，細辛6克，全蝎10克，蜈蚣5條。

共治療21例，總有效率90.5%。

5·姜華按急性發作期及緩解期二期治療

(1)急性發作期(炎癥期)。

中藥以清熱養陰，潤筋通絡方藥為主，生地30克，赤芍30克，當歸15克，忍冬藤30克，絡石藤20克，雞血藤20克，秦艽20克，金剛刺1 5克，丹皮10克，虎杖15克，牛膝1 o克，乳香5克，沒藥5克等。

伴鼻衄或齒衄，舌紅絳者，可加水牛角、紫珠、鱉甲等；如口干目澀癥狀明顯者，可另加杞子、麥冬、石斛各10克，泡水代茶。

(2)緩解期。

以中藥左歸飲加減，熟地15克，山藥15克，枸杞子10克，甘草3克，茯苓10克，山茱萸15克為主，加以女貞子15克，墨旱蓮15克，赤芍30克，生地30克，秦艽20克，金剛刺15克，雞血藤20克，培補肝腎，潤筋活絡。

共治療類風濕性關節炎35例，總有效率91.4%。

6.蔣紹義分為周圍型及中心型論治

(1)氣虛(腎氣虛)血瘀，濕留關節周圍型。

治法以補腎活血，祛風利濕，強筋散結為原則。

生黃芪40克，仙茅9克，淫羊藿15克，紅花5克，川芎12克，桂枝15克，桑枝20克，細辛5克，雷公藤10克，懷牛膝20克，松節10克，烏梢蛇15克，砂仁10克。

關節腫脹明顯加苡仁、防己；熱象顯著加白花蛇舌草、生地、滑石；疼痛甚者加三棱、莪術、蜈蚣、全蝎；肢節怕冷，得熱痛減者加附片、川烏。

(2)陽虛(腎陽虛)寒凝，濕阻腰腿中心型。

治療以溫腎活血，祛風通絡，散瘀逐邪為法則。

鹿角片10克，仙茅10克，淫羊藿15克，杜仲15克，狗脊15克，雷公藤15克，赤芍、10克、紅花5克，丹參15克，烏梢蛇20克，砂仁10克，甘草10克。

不規則發熱者加知母、地骨皮、滑石；脈搏快加柏子仁、當歸、石斛；寒象甚者加附片、川烏；氣虛者加沙參、黃芪、玉竹。

血虛者加當歸、熟地、阿膠。

(3)陰陽兩虧，痰血凝集混合型。

本型患者病情較重，具有周圍型和中心型的特點，治法以滋腎活血，清熱逐痰，消腫止痛，軟筋散結為原則。

知母15克，地骨皮15克，山茱萸20克，白芥子10克，膽南星10克，鹿角片15克，淫羊藿15克，雷公藤15克，穿山甲15克，烏梢蛇20克，黑螞蟻7克(瓦片焙干研粉沖服)，三七20克(研細沖服)，紅花15克，神曲15克，砂仁10克。

關節疼痛較劇者加全蝎5克，土鱉蟲10克；得熱痛減有寒象者去知母、地骨皮，加附片、川烏、桂枝；肢體麻木，苔白厚膩，脈象濡滑者，加桑枝、細辛、僵蠶、防己、苡仁；關節紅腫熱痛明顯，伴發熱，口干，煩躁，苔黃厚膩，脈象數或滑數者，去鹿角片、膽南星，酌加生地、黃柏、忍冬藤、白花蛇舌草。

7.胡綺云在類風濕性關節炎致殘階段分二型治療

(1)肝腎兩虛挾寒濕型。

治以祛寒燥濕通絡。

龜板30克，熟地30克，骨碎補20克，田七片10克，首烏15克，地龍10克，北黃芪1 5克，蜈蚣3條，甘草6克，熟附片15克，桂枝15克，鹿角膠15克(烊沖)，海風藤15克。1個月為1個療程，一般服藥2-3個療程，治療后顯效率為57.1%。

(2)肝腎兩虛挾濕熱型。

治以清熱利濕瀉火。

龜板30克，熟地30克，骨碎補20克，田七片10克，首烏15克，地龍10克，北黃芪15克，蜈蚣3條，甘草6克，知母15克，桑枝15克，絡石藤30克，黃柏9克。

療程同上，治療后顯效率66.6%。

療效判斷按照《中藥新藥臨床研究指南》。

8.么遠對幼年類風濕性關節炎分為三型論治

(1)濕熱內蘊型(共38例)。

治以清熱化濕，通絡止痛。

方藥：

青風藤30克，烏藥9克，威靈仙9克，獨活9克，生石膏30克，知母1 0克，桑枝30克，滑石9克，絲瓜絡15克~30克，苡仁9克，桃仁9克，紅花9克。

(2)寒濕阻絡型(共9例)。

治以散寒除濕，活血通絡。

方藥：

制烏頭3克~6克，麻黃9克，細辛3克，桂枝9克，秦艽9克，防己9克，生苡仁9克，雞血藤30克，熟附子6克~9克，丹參9克，全蝎5克。

(3)肝腎虧虛型(共3例)：，治以滋補肝腎，益氣養血。

方藥：

生黃芪20克~30克，獨活9克，川斷9克，桑寄生15克-30克，狗脊9克，牛膝9克，全蝎5克，熟地15克-20克，穿山甲9克，青風藤30克，海風藤30克。

治療后顯效7例，有效35例，無效8例，總有效率84.0%。

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萬成明，男，1938年出生于重慶市永川縣一個中醫骨科世家,自幼受父輩影響，酷愛...5 回復：老中醫治療類風濕性關節炎！真的嗎,? 我父親也是類風濕, 手關節...

第四篇：《類風濕性關節炎》教學設計

《類風濕性關節炎》教學設計

教學目標：

1、掌握類風濕關節炎、晨僵的定義；類風濕關節炎關節的臨床表現與護理要點。

2、類風濕關節炎的診斷標準；病理改變及相關輔助檢查的臨床意義。

3、教學過程：

一、概述

類風濕關節炎是一種以累及周圍關節為主的炎癥性的自身免疫性疾病。臨床主要特征：慢性、對稱性、周圍性多關節炎性病變。

二、臨床表現：

1、關節表現：典型表現為對稱性多關節炎。腕、近端指間、掌指

（1）晨僵（2）痛與壓痛（3）關節腫脹（4）關節畸形（5）關節功能障礙

關節功能障礙影響生活程度分級 Ⅰ級：能進行日常生活和各項工作； Ⅱ級：可進行一般的日常生活和某種工作；

Ⅲ級：可進行一般的日常生活但參加其它項目活動受限； 類風濕關節炎的病因和發病機制。Ⅳ級：日常生活和參加其它項目活動均受限。

2、關節外表現

(1)類風濕結節(2)類風濕血管炎(3)其它 實驗室和其他檢查

1、血液檢查 ：血象 血沉 C反應蛋白(CRP)類風濕因子（RF）：

2、關節滑液

3、關節X線檢查

1期：關節軟組織腫脹；2期：關節間歇變狹窄； 3期：關節面蟲鑿樣改變；4期：關節骨性強直

三、診斷要點

1、美國類風濕病學院1987年對本病的分類標準如下: ? 晨僵每天持續最少1小時，病程至少6周，? 有3個或3個以上的關節腫，至少6周 ? 腕，掌指、近端指關節腫，至少6周 ? 對稱性關節腫，至少6周 ? 有皮下結節

? 類風濕因子陽性（滴度>1：20）

? 手X線改變（至少有骨質疏松和關節間隙的狹窄）治療要點

? 減輕關節腫痛和關節外癥狀； ? 控制關節炎發展保護關節功能； ? 促進已破壞的關節恢復

四、治療方案：

1、一般治療

2、藥物治療

3、外科手術治療

五、課堂小結

第五篇：類風濕性關節炎治療---中西合璧

類風濕性關節炎中西合璧治

類風濕性關節炎目前尚無特異療法，治療的目的是保持關節活動和協調功能，在不同的病期采用不同的療法，沒有一個一成不變的方案。

類風濕性關節炎目前尚無特異療法，治療的目的是保持關節活動和協調功能，在不同的病期采用不同的療法，沒有一個一成不變的方案。治療原則是：①抗炎止痛，減輕癥狀;②控制和減輕病情活動，防止或減少骨關節破壞;③最大限度保持關節功能;④盡量維持病人正常生活和勞動能力。

一般措施

在急性期由于關節明顯腫痛，必需臥床休息，癥狀基本控制后才能逐漸適度活動。但在急性期后，為了防止關節僵硬和肌肉萎縮，應逐漸增加活動鍛煉，包括主動和被動活動，并與理療相結合。飲食應含豐富的蛋白質及維生素，增加營養。

西醫治療

包括二類藥，一類為非特異性的對癥治療，另一類為改變病情的抗風濕藥。(l)消炎鎮痛類藥物：

這類藥物主要是通過抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎癥。小劑量只有止痛作用，大劑量則有抗炎作用。必需指出，這類藥用量目前國內的教科書上甚至藥典上所規定的劑量都偏小，起不到抗炎作用，近年來國內大多數風濕病專家都主張采用大劑量，個體化。非甾體消炎鎮痛藥種類很多，實際上大同小異，可根據自己的經驗選用。消炎鎮痛藥長期使用并不能改變病情進展，徒然增加副作用，因此不應長期使用。

①消炎痛：具有消炎、鎮痛及解熱作用，其作用較阿司匹林、保泰松強。常用量為25mg/次，2～3次/日，必要時可增加到100～150mg/日，于進餐時、飯后服，其主要副作用有惡心、嘔吐，頭痛、皮疹、粒細胞減少，少數人可以肝功有影響，長期服對腎臟有損害，使用中應密切觀察。

②布洛芬及優布芬：能消除僵硬及疼痛，改善握力和關節屈伸，用量為0.2～0.4g/次，3次/日，飯后服、副作用較小。優布芬作用與布洛芬相同，但作用較強，副作用更少，用量為50mg/次，3次/日。

③炎痛喜康：為目前較好的長效抗風濕藥，療效略強于消炎痛，用量小，作用迅速而持久，用量為20mg/日，l次服，副作用少。

(2)腎上腺糖皮質激素：

此類藥物用于治療RA在控制癥狀方面有顯著療效，但同樣不能改變病情進展，因此不是病因治療，因此，對多數病例，它不是首選藥，且長期使用副作用多，應嚴格控制適應征。下列情況為腎上腺糖皮質激素適應證：①嚴重活動的RA伴發熱等全身癥狀;②嚴重血管炎、心臟損害、肺胸膜急性損害及眼部并發癥;③嚴重關節炎用其他藥物無效;④作為用免疫抑制劑過渡使用。此類藥物使用多主張小劑量，以強的松每日2次，每次5～10mg。

(3)改變病情的抗風濕藥

①金制劑：金制劑治療RA的機理尚未完全清楚，可能為干擾細胞的生化反應，對RA的關節疼痛及晨僵有明顯的改善，血沉、類風濕因子及C反應蛋白有下降，有效率70%～80%，而完全緩解率僅20%～30%。由于見效較慢，目前多主張作為維持治療。常用的金制劑為硫代萍果酸金鈉及流代葡萄糖酸金，劑量為最初2～3次為每次10～25mg，以后每次50mg，皆為每周注射1次，直至發生療效(一般總量達到1.0g左右)，以后改為維持量50mg，每月1次?？倓┝窟_1.0g仍無進步者可不必使用。副作用主要為皮疹，甚至剝脫炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白細胞及血小板減少。最近有口服金劑，商品名瑞得(ridaura)，每日6mg/次，效果與針劑大致相同，但副作用較少。

②青霉胺：

治療RA的機理有：

1)離解19SIgM和67SIgG相結合的類風濕因子;

2)抑制免疫反應，穩定溶酶體膜;

3)阻斷可溶性膠原纖維形成不溶性膠原纖維。一般認為該藥療效比金劑為高，但需l～3月才能見效，所以該藥應與控制癥狀的藥合用。目前主張從小劑量開始，逐漸增加劑量、療效不減低而副作用減少。開始為125mg/次，每日 2次，每月增加125mg/日，直至每日總量達到500～750mg，以6個月為一個療效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、腎臟損害，特別注意可引起急性腎功能衰竭及膜性腎病。

(4)免疫調節劑：

這類藥中常用的有環磷酸胺、苯丁酸氮芥、氨甲喋呤、硫唑嘌呤、雷公藤等免疫抑制劑及胸腺素、轉移因子等免疫促進劑。

①氨甲喋呤：亦屬細胞毒藥、對此藥評價不一，國外近年來應用較環磷酰胺廣泛，認為見效較快(4～6周)，副作用并不比環磷酰胺高，而遠期無致癌作用。一般用量為7.5～15mg，每周1次，口服或肌注皆可。副作用有惡心、嘔吐、口腔炎、脫發、白細胞及血小板減少等，長期使用要注意肺纖維化、肝壞死可能。

②環磷酰胺：此藥除通過烷基化不同細胞起作用外，對免疫系統各階段都有影響，減少輔助性T細胞，對B細胞有抑制作用，因而使體液免疫降低，亦有報告認為對抑制性T細胞有抑制作用而使細胞免疫增強，此藥國內使用較多，劑量為100mg每日1次口服或隔日靜注0.2g，總劑量為4～6g。主要副作用有白細胞減少、脫發、胃腸道反應(惡心、嘔吐)，因此用藥時應保持尿量1500ml/日以上，否則尿中濃度過高對尿路粘膜有刺激作用，甚至引起出血性膀胱炎。

③雷公藤多甙：為草藥雷公藤的半提純品，據體外試驗，該藥有抑制單核細胞產生前列腺素E的作用，這可能是其具有抗炎作用的機理。對病人及體外試驗都能抑制單核細胞產生免疫球蛋白及類風濕因子，常用量為20mg/次，3次/日。對生殖系統有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹瀉、皮疹、白細胞及血小板降低，本藥對骨髓有抑制作用，據統計137用雷公藤多甙病例，經骨穿證實6例出現再生障礙性貧血，但停藥后逐漸恢復。然而由于此藥毒性太大、RA患者最好不用此藥，可用其他藥物(中藥代替)或作為第四類藥物選用。

(4)其他：

其他一些細胞毒藥亦可用于RA治療，較常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯喹以及環孢霉素A、這些藥未必比前述藥療效好，且副作用亦很高，故使用不多。

細胞毒藥均有較多副作用，使用時應嚴格掌握適應證：①有嚴重的關節外表現，如血管炎、肺纖維化及多發性類風濕結節。②常用藥物無效而多關節炎癥狀明顯。③伴高丙球血癥、抗核抗體陽性及類風濕因子強陽性。④類固醇激素撤藥困難，此類藥一般見效均較慢，約2~3周后才能見效，故主張與糖皮質激素聯合使用，且選擇毒性低、價格低的藥物。

(5)免疫調節劑：

這類藥主要促進細胞免疫、糾正免疫紊亂、單獨應用療效不肯定，一般與其他抗風濕藥聯合用，常用的藥物有左旋咪唑、胸腺素、轉移因子等。

(6)其他療法：

周身淋巴結照射、血漿置換等亦有報告用于頑固或嚴重的RA。但因療效并不確切，而且價格昂貴。故很少應用。晚期已有關節畸型者，可作手術矯正。

中醫治療

辨證治療

(l)濕熱型：濕熱重者治宜清熱利濕、活血通絡。常用宣痹湯合二妙散加減，方中防已、山梔、黃柏、連翹、赤小豆、滑石清利濕熱;半夏、蠶砂、杏仁辛散化濁，清氣宣痹;牛膝、赤小豆活血，薏苡仁淡滲。熱毒為主者治宜清熱解毒，活血涼血通絡。方用四妙勇安湯加味。方中玄參、生地、銀花、生甘草、毛冬青、白花蛇舌草清熱解毒，涼止消炎止痛;當歸、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏苡仁、老鸛草除濕利關節以助止痛。

(2)寒濕型：治宜溫陽祛寒止痛。方用烏頭湯，方中麻黃發汗開表，散寒行痹，烏頭搜風散寒，溫經止痛;黃芪益衛氣;芍藥理血痹;甘草和諸藥;煎加蜂蜜，既益血養筋，緩急止痛，又可制烏頭燥熱之毒。關節腫大、濕盛者，用五積散;瘀滯者，酌加桃仁、紅花、穿山甲，配合大活絡丸口服。

(3)肝腎兩虛型：治宜滋陰補腎，養血和血，暢筋骨、利關節。方用六味地黃合四物湯加味。六味地黃滋陰補腎;四物湯養血活血;加桑枝、伸筋草、豨薟草祛風濕、利關節;加續斷、枸杞壯腰而治腰酸膝軟;有關節紅腫，可加萆薢、薏苡仁、地龍以祛濕止痛。

(4)腎陽(氣)虛型：治宜溫陽益氣、活血通絡。方用桂附地黃湯。方中黨參、黃芪、桂枝、附子溫陽益氣;地黃、山萸肉，山藥益腎填精;茯苓、澤瀉、丹皮利濕泄邪。寒重者，加細辛、制川烏;脾虛濕勝者，加蒼白術、薏苡仁，并酌加雞血藤、五加皮、獨活活血通絡。陽虛日久，濕邪流注關節化痰、關節畸形者，用陽和湯。方中鹿角膠，熟地大補精血;麻黃、炮姜、肉桂通陽開痹;炒白芥子去痰;并酌加紅花，桃仁、當歸、全蟲活血化瘀通絡。氣血兩虛加黃芪，當歸。

專方驗方

l.青風藤

本藥根莖去皮切碎，每劑94g，或加麻黃(后下)6g。煎前先浸泡數小時，然后文火煎約2小時，共煎2次，混勻，早晚飯后服用。亦可經濃縮后制成片劑，劑量同前，2-3個月為1療程。

2.飛馬母

制馬錢子120g、蜈蚣4條，共研細末，加蜂蜜約100g，制成蜜丸如綠豆大。初服3-5丸，以后一丸一丸地遞增，直至10-20丸為止，常量10-15丸，每晚睡前服1次或早晚各服1次，用米酒或糖開水送服。10天為1療程，隔5天再服第2療程。如出現毒性反應可減服5丸。服藥后5-6小時內忌取海藻類、蛋類、蝦及含有明礬或堿的食物。

3.鮮生地90g，水煎服，服3日停3日。治關節紅腫熱病，降血沉。藥后可有大便稀。

4.虎林根250g，洗凈切碎，浸白酒0.75kg，泡半月后，每次20ml，每日2次。中成藥治療

(l)雷公藤片：含雷公藤甲素，有抗炎和免疫抑制作用，適用于類風濕性關節炎活動期。每次10-20mg，每日3次，1個月為1療程。病情控制后減量、停藥，采用間歇治療。副作用主要為胃腸道反應、轉氨酶升高、白細胞降低。停藥后可恢復正常。

(2)昆明山海棠片：祛風除濕、舒筋活絡。清熱解毒。每次2片，每日3次。

(3)尪痹沖劑;補肝腎、強筋骨、祛風濕、通經絡。每次2袋(20g)，每日3次，適用于類風濕性關節炎肝腎不足、寒濕阻絡者。

(4)益腎蠲痹丸;益腎壯督、蠲痹通絡，每次8g，每日3次，適用于類風濕性關節炎腎虛、瘀血閉阻者。

(5)濕熱痹沖劑：清熱消腫、通絡定痛，每次1袋，每日2次，適用于類風濕性關節炎濕熱阻絡型。

(6)穿山龍注射液：散風舒筋、通絡止痛，每次2ml、肌注，每日l-2次。