第一篇：電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄的書寫

電子病歷書寫規(guī)范和交接班記錄書寫

1、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。

2、電子病歷錄入應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制。

3、電子病歷包括門（急）診電子病歷、住院電子病歷及其他電子醫(yī)療記錄。電子病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項(xiàng)目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更。

4、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對本人身份標(biāo)識的使用負(fù)責(zé)。

5、醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄等操作并予確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員電子簽名。

6、電子病歷書寫時(shí)限：

（1）入院記錄、再次或多次入院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

（2）首次病程記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。

（3）上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

1（4）病程記錄。對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）階段小結(jié)每月1次。

（6）手術(shù)記錄由手術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

（7）術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者手術(shù)后及時(shí)書寫完成。

（8）出院記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（9）搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救經(jīng)過并注明。要記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

（10）死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論記錄于患者死亡1周內(nèi)完成。

（11）轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

7、書寫人的資質(zhì)要求：

（1）入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交（接）班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫（無證醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)務(wù)人員不具備書寫資格）。

（2）手術(shù)記錄特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)當(dāng)有手術(shù)者簽名。(五)交（接）班記錄

1.書寫要求

交（接）班記錄系臨床醫(yī)師在臨床工作調(diào)班之際，對經(jīng)管病人的病情所做的簡要小結(jié)，以保證該病人診療工作的正常運(yùn)行。患者住院1周以上應(yīng)寫交（接）班記錄，由住院醫(yī)師書寫。交班記錄須在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄須由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交接班的日期應(yīng)相同，并應(yīng)記錄時(shí)間，以保證對病人診治的連續(xù)性。

2.書寫格式及內(nèi)容

記錄日期 時(shí)間 交 班 記 錄

姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)

住院日期：入院日期——交班日期、時(shí)間，現(xiàn)已住院日數(shù)。手術(shù)日期：未行手術(shù)者寫“無”。轉(zhuǎn)科日期：無轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。轉(zhuǎn)科科別：無轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。主訴：

入院時(shí)情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結(jié)果。入院診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無須寫序號。1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理及造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會診及病例討論的意見、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由；診治中

還

存

在什

么

問

題

均

需

說

明。

目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進(jìn)行分析。要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。

目前診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無須寫序號。1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

交班注意事項(xiàng)：根據(jù)患者目前診斷及病情變化的趨勢，提出對病情觀察和處理的重點(diǎn)，尚須進(jìn)行的相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目及其準(zhǔn)備情況，有待采取的治療措施及建議，內(nèi)容應(yīng)具體。

住院醫(yī)師簽名 記錄日期 時(shí)間 接 班 記 錄

姓名 性別 年齡 民族 婚姻 籍貫 職業(yè)

住院日期：入院日期——接班日期、時(shí)間，現(xiàn)已住院日數(shù)。手術(shù)日期：未行手術(shù)者寫“無”。轉(zhuǎn)科日期：無轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。轉(zhuǎn)科科別：無轉(zhuǎn)科者不寫此項(xiàng)。主訴：

入院時(shí)情況：簡要病史、主要的體格檢查情況及入院前的輔助檢查結(jié)果。入院診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無須寫序號。1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程需詳細(xì)書寫；輔助檢查及化驗(yàn)檢查結(jié)果主要項(xiàng)目要詳細(xì)具體，病理及造影等重要報(bào)告結(jié)果要將其如實(shí)抄入；上級醫(yī)師查房、院內(nèi)、外會診及病例討論的意見、結(jié)論；詳述診療經(jīng)過和治療效果，如使用特殊藥物如激素、洋地黃類或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量、時(shí)限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如手術(shù)病人要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由；診治中還存在什么問題均需說明。（此處不應(yīng)寫“同交班記錄”）

目前情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，對目前的主要癥狀和還存在的問題進(jìn)行分析。要說明外科手術(shù)后病人的傷口愈合情況，是否留置引流管，是否拆石膏及拆線（針數(shù)）等情況。（此處不應(yīng)寫“同交班記錄”）

目前診斷：只有一個(gè)診斷時(shí)寫在本行內(nèi)，無須寫序號。（此處不應(yīng)寫“同入院診斷”）1.主要疾病診斷 2.其它疾病診斷

接班診療計(jì)劃：根據(jù)患者目前診斷、病情變化的趨勢及交班時(shí)提出的相關(guān)注意事項(xiàng)，調(diào)整或重新制定下一步的診療方案，內(nèi)容應(yīng)具體。

住院醫(yī)師簽名

第二篇：電子病歷書寫規(guī)范

電子使用電子病歷的醫(yī)師必須同時(shí)具備以下條件：

1． 書寫醫(yī)師資質(zhì)

⑴在本院臨床工作3年以上；

⑵能夠熟練掌握病歷書寫規(guī)范，完成200份眼科住院病病歷。其中甲級病案率≥90%； ⑶能夠熟練掌握計(jì)算機(jī)操作，計(jì)算機(jī)操作等級考試合格。

? 病具備以上條件者，經(jīng)本人申請、科室主任推薦、醫(yī)教科批準(zhǔn)，計(jì)算機(jī)中心備案、授予

密碼獲得書寫電子病歷的資格。

? 未經(jīng)批準(zhǔn)任何人員不得使用計(jì)算機(jī)，更不得隨意修改計(jì)算機(jī)設(shè)置。

2． 書寫規(guī)范

1）書寫電子病歷的各級醫(yī)師，必須嚴(yán)格遵守衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和《山西省眼科醫(yī)院眼科病歷書寫細(xì)則》相關(guān)要求。在電子病歷格式、項(xiàng)目的引導(dǎo)下如實(shí)記錄的有關(guān)內(nèi)容。眼科各項(xiàng)記錄應(yīng)具有科學(xué)性、準(zhǔn)確性，不得隨意“復(fù)制”、“粘貼”，影響病歷的真實(shí)性。如男性患者出現(xiàn)月經(jīng)史等問題時(shí)，應(yīng)視為重大錯(cuò)誤。

2）患者入院后應(yīng)按規(guī)定時(shí)間完成入院病歷（入院后24小時(shí)內(nèi)）、首次病程記錄（入院后8小時(shí)內(nèi)）。主治醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。對病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程。手術(shù)前應(yīng)完成術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、醫(yī)患談話記錄、病情告知書等項(xiàng)目，并打印成文書、醫(yī)師患者及家屬簽名。

3）電子病歷應(yīng)依據(jù)省衛(wèi)生廳 2003 年《病歷書寫規(guī)范》記錄上級醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱、修改。病程記錄滿頁時(shí)隨時(shí)打印成文書、簽名。病歷中無上級醫(yī)師查房有關(guān)內(nèi)容，為不合格病歷。患者出院后應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄、打印成文書，簽名，回歸病案室。

3．電子病歷醫(yī)持簽名規(guī)定

⑴電子病歷打印后書寫醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真核實(shí)，用藍(lán)黑墨水鋼筆或黑色簽字筆簽名。上級醫(yī)生應(yīng)再次認(rèn)真檢查后，在其前簽名。

⑵簽名的最后一個(gè)字應(yīng)與頁面的最后一個(gè)字對齊。

4電子病歷及網(wǎng)絡(luò)管理

（1）電子病歷只有主管醫(yī)師及其上級醫(yī)師有權(quán)書寫和查看，院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)教科有監(jiān)督和檢查權(quán)，無書寫修改權(quán)。未經(jīng)批準(zhǔn)任何人員（包括計(jì)算機(jī)中心工作人員）不得私自查看、打印病歷或以其它手段泄露病歷資料。

2）電子病歷的書寫時(shí)間由計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動生成。主管醫(yī)師因特殊情況無法及時(shí)書寫電子病歷時(shí)，上級醫(yī)師須按時(shí)代替其書寫。科主任應(yīng)及時(shí)檢查電子病歷的書寫情況。

3）醫(yī)院對電子病歷的管理實(shí)行三級監(jiān)控，即：醫(yī)院（病案質(zhì)量管理委員會）、醫(yī)教科、科室質(zhì)控小組。醫(yī)院和科室設(shè)置專（兼）職病歷質(zhì)控人員，具體負(fù)責(zé)檢查工作病歷的書寫和質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改正。

4）上級醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查、修改主管醫(yī)師書寫的病歷。科室病歷質(zhì)量專（兼）職人員對全科病歷的檢查每周不得少于兩次。

5）醫(yī)教科每周至少應(yīng)抽查一次工作病案，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并于每月第一周將上月病案質(zhì)量檢查情況匯成簡報(bào)，向院領(lǐng)導(dǎo)和全院相關(guān)科室通報(bào)。每季度召開一次醫(yī)院病案質(zhì)量管理委員會研究討論病歷質(zhì)量問題，提出改進(jìn)意見。

6）電子病歷錄入完成后一經(jīng)確認(rèn)，任何人員（包括程序管理人員）都無權(quán)對內(nèi)容進(jìn)行改動。任何人員未經(jīng)批準(zhǔn)不得以任何技術(shù)手段對數(shù)據(jù)庫進(jìn)行修改。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)器能自動生成事件日志，以便能夠追蹤數(shù)據(jù)庫操作事件。

7）計(jì)算機(jī)中心網(wǎng)絡(luò)管理員須每周對服務(wù)器時(shí)間進(jìn)行一次核對，以確保網(wǎng)絡(luò)時(shí)間的準(zhǔn)確

與真實(shí)。并做好電子病歷資料的備份，以確保數(shù)據(jù)庫的安全。

8）電子病歷操作者在程序運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)或懷疑有病毒感染跡象時(shí)，應(yīng)立即停止工作，報(bào)告計(jì)算機(jī)中心及醫(yī)教科，待接到醫(yī)教科網(wǎng)絡(luò)安全的通知后方可繼續(xù)工作。若遇病毒日，計(jì)算機(jī)中心須采取有效措施防止系統(tǒng)被感染以確保資料安全。

9）復(fù)印病歷者必須按《山西省眼科醫(yī)院臨床病歷管理規(guī)定》及《山西省眼科醫(yī)院關(guān)于復(fù)印（復(fù)制）病歷資料的規(guī)定》，在醫(yī)教科辦理相關(guān)手續(xù)并由醫(yī)教科指定地點(diǎn)復(fù)印并加蓋公章后方生效。任何個(gè)人或科室不得私自給患者復(fù)印或復(fù)制病歷。

第三篇：病歷書寫規(guī)范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

討論目的的必須明確，具體內(nèi)容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現(xiàn)的意外情況、并發(fā)癥及預(yù)防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。

交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

六、轉(zhuǎn)科記錄

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室經(jīng)治醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室接診醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時(shí)間應(yīng)一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結(jié)

階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。

階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)做的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認(rèn)真、詳細(xì)記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫(yī)師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。

3、按搶救次數(shù)，在臨時(shí)醫(yī)囑上要有響應(yīng)的搶救醫(yī)囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫(yī)務(wù)人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應(yīng)詳細(xì)記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時(shí)，應(yīng)立即邀請有關(guān)科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫(yī)師以上人員參加搶救，無副主任醫(yī)師在場時(shí)，科內(nèi)最高職稱醫(yī)師應(yīng)參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫(yī)師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。

7、指導(dǎo)搶救的上級醫(yī)師應(yīng)簽名。

8、搶救成功次數(shù)的計(jì)算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴(yán)重致殘的危險(xiǎn)得以解除。生命體征恢復(fù)正常，病情平穩(wěn)達(dá)24小時(shí)以上。

⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時(shí)以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。

⑶如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計(jì)算。

九、有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。

內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

凡在麻醉下實(shí)施的有創(chuàng)操作，除上述內(nèi)容外還應(yīng)包括操作時(shí)采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結(jié)果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。

會診記錄應(yīng)另頁書寫。

內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。

申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄會診意見執(zhí)行情況。

十一、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況及履行患者告知等內(nèi)容。

具體要求如下：

1、手術(shù)指征：寫出符合實(shí)施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。

2、手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況：依手術(shù)方式、疾病種類及其特點(diǎn)而相應(yīng)進(jìn)行的手術(shù)前準(zhǔn)備工作。如原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)手術(shù)前口服碘劑。腸道手術(shù)前的胃腸道準(zhǔn)備等，并需詳細(xì)記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項(xiàng)：

⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗(yàn)檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗(yàn)；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。

⑵術(shù)中注意：術(shù)中依手術(shù)解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術(shù)的影響或手術(shù)對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術(shù)中應(yīng)注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)的保護(hù)、甲狀旁腺的保護(hù)以及腫瘤手術(shù)的基本操作原則。又如：糖尿病患者術(shù)后易造成傷口愈合延遲。

⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術(shù)前討論記錄

術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。

討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術(shù)或患者病情較重、手術(shù)難度較大的手術(shù)，必須有術(shù)前討論記錄，各個(gè)科室的術(shù)前討論病種應(yīng)在醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、發(fā)言者的主要觀點(diǎn)，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。

3、主持人意見應(yīng)具體，包括對手術(shù)方案和麻醉方式的選擇，術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和危險(xiǎn)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況與術(shù)前討論有所偏差而需要臨時(shí)改變的手術(shù)方案，知情告知中的情況，患者費(fèi)用來源情況以及術(shù)中出現(xiàn)意外情況的應(yīng)急措施等。討論中杜絕出現(xiàn)“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術(shù)負(fù)責(zé)的上級醫(yī)師簽名。

十三、麻醉術(shù)前訪視記錄

麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細(xì)復(fù)習(xí)全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關(guān)的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術(shù)，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關(guān)情況。

2、認(rèn)真查體，針對與麻醉實(shí)施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點(diǎn)檢查。同時(shí)了解化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，必要時(shí)須進(jìn)一步進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據(jù)有關(guān)訪視結(jié)果，全面了解手術(shù)病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險(xiǎn)所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評價(jià)，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。

5、根據(jù)麻醉前訪視和擬實(shí)施手術(shù)及麻醉方法的要求和特點(diǎn)，向患者或法定代理人或授權(quán)人詳細(xì)說明麻醉可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

十五、手術(shù)記錄

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術(shù)嚴(yán)格按照手術(shù)分級管理辦法實(shí)施。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。

2、手術(shù)記錄是由術(shù)者在手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的記錄手術(shù)全過程的醫(yī)療文書，同時(shí)具備法律效力性和法律責(zé)任性，個(gè)別術(shù)者確實(shí)因故不能及時(shí)書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術(shù)者審核后簽字確認(rèn)，以示負(fù)責(zé)。

3、手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。記錄內(nèi)容包括：何種麻醉及是否成功、手術(shù)部位消毒方法、患者手術(shù)體位、手術(shù)切口、解剖部位、手術(shù)中探查臟器的順序、手術(shù)中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標(biāo)本大小、外觀及其去向，關(guān)腹（胸、顱、盆）腔前，清點(diǎn)紗布、器械數(shù)量是否核實(shí)準(zhǔn)確。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。

4、手術(shù)結(jié)果：標(biāo)本肉眼所見，記錄切除標(biāo)本的肉眼觀察記錄，手術(shù)中標(biāo)本是否送病理科及標(biāo)本件數(shù)。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術(shù)醫(yī)師簽字：如為第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽字；第二助手不能書寫手術(shù)記錄。

6、如改變原手術(shù)計(jì)劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實(shí)施新的手術(shù)方案。

7、術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細(xì)記錄搶救措施與過程。

8、手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術(shù)安全核查記錄

手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。

應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實(shí)施前:三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容

2、手術(shù)開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

3、患者離開手術(shù)室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實(shí)際手術(shù)方式、術(shù)中用藥、輸血的核查、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4、三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

5、、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

7、植入體內(nèi)的人工材料（包括內(nèi)固定器材、人工晶體、人工關(guān)節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應(yīng)粘貼在病歷中。

十七、術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。

內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

具體要求如下：

1、術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時(shí)間，正中書寫“術(shù)后首次病程記錄”，另起一行書寫應(yīng)記錄的內(nèi)容。

3、術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。

十八、麻醉術(shù)后訪視記錄

麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。

麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行訪視。如果是危重、疑難、復(fù)雜病例，術(shù)后72小時(shí)至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡病例進(jìn)行尸體解剖時(shí)要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進(jìn)行死亡病例討論。

2、討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價(jià)診斷、治療及其他相關(guān)行為。

⑶可總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。二

十一、手術(shù)同意書

手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

要求經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。

內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；

3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；

4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時(shí)必須填寫知情同意書。二

十四、病危病（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。

內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報(bào)醫(yī)務(wù)科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時(shí)，需進(jìn)行危（重）病例討論。

第四篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。病歷書寫規(guī)范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會診早請單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會診請求科室應(yīng)簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會診。科間會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫(yī)師對病史和體征的補(bǔ)充、治療意見。

會診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計(jì)。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計(jì)，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術(shù)治療的意見和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質(zhì)量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會診申請單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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第五篇：病歷書寫規(guī)范

牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范

一、總體框架：

頁邊距：左側(cè)4.5，右側(cè)46，正文：上可見8，約為9，下位于38； 頁眉：上可見2，約為3，下位于8.2處 頁腳：總高為8，1.日期、時(shí)間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，2.標(biāo)點(diǎn)符號：除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁眉處冒號以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語及書面語，盡量避免使用口語，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無歧義、無重復(fù)，語句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號使用得體，4.頁眉：邊框無；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁眉”旁的三角形符號 → 修改 → 格式 → 邊框 → 無 → 確定 → “自動更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；

5.個(gè)人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號為英文輸入法下輸入；每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）

6.個(gè)人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個(gè)（連續(xù)細(xì)線），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，7.頁眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁腳：

插入頁碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：

1.頁眉：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。“病志單”每兩個(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每兩個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）。小點(diǎn)序號用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號表示，括號后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點(diǎn)： 1）.女性，78歲。

2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個(gè)大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個(gè)小診斷之間用逗號“，”隔開；兩個(gè)大診斷之間用分號“ ； ”隔開，所有診斷為一段，示例: ①冠心病（心梗型）—竇律，心功能2級；②高血壓病？③慢性胃炎。

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個(gè)輔助檢查獨(dú)立為一段，外院的檢查須寫明檢查項(xiàng)目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：

CT（市三醫(yī)院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計(jì)劃：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個(gè)人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時(shí)），第五小點(diǎn)為對因治療之方案，第六點(diǎn)為對癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時(shí)），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時(shí)），7.簽名：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內(nèi)容：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時(shí)間同為一段，與時(shí)間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報(bào)（陰性的最好也回報(bào)）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時(shí)）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁眉：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。“住院病歷單”每兩個(gè)字中間隔1個(gè)字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。段落：兩端對齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；

個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨(dú)立一段；“體格檢查”4個(gè)字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，專科情況另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個(gè)字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個(gè)字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個(gè)診斷獨(dú)立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結(jié)膜炎 5、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄、麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄、手術(shù)器械清點(diǎn)表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁、出院記錄、會診記錄單、麻醉記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段

科主任：周躍軍

醫(yī)師：陳重林 落：兩端對齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄” 每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無間隔，