第一篇：陽光用藥管理制度實施細則

陽光用藥管理制度實施細則

根據《廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》的文件精神，為了加強用藥監督，保障用藥的安全性、有效性、經濟性，提高醫務人員合 理用藥的自覺性，降低病人醫藥費用，確保把“陽光用藥”工作落到實處，根據本院工作實際，特制定本實施細則。

一、陽光用藥的基本內容。

（一）陽光用藥：是指通過計算機科學和現代網絡通信技術及數據庫技術，實現醫生開方用藥、藥品使用的規范化、數據化和網絡化，對醫生處方用藥進行信息公開以及在線追蹤監控，從而實現對醫生非常態化用藥現象的及時發現、預警提示、評價分析、糾正改進的全過程，最大限度地對不合理用藥進行及時干預,促進醫務人員廉潔從業。

（二）陽光用藥網絡監管平臺：是利用計算機網絡等信息化手段建立的專門用以監管醫院陽光用藥情況的電子信息系統。

二、健全陽光用藥組織機構，完善監督管理機制。

成立“陽光用藥”監控小組，由院長擔任組長，主管副院長、專職副書記擔任副組長，成員包括醫務科、藥劑科、院紀委、信息科、院感科等部門負責人，下設辦公室，由藥劑科主任兼辦公室主任。負責對陽光用藥工作的組織領導和監督工作。

職責是：結合本院實際制訂陽光用藥監督管理實施細則；每月將本院上月陽光用藥信息報送同級衛生行政主管部門；定期對本院陽光用藥情況進行檢查評價分析，并進行通報和公示，對存在問題提出整改措施。

三、完善醫院電子信息平臺，建立陽光用藥電子監察系統。由醫院主管副院長牽頭，聯合院紀委、醫務科、信息科、藥劑科等對醫院信息系統進行改造和完善。

（一）在沒有實行“醫生工作站”電腦系統前，在醫院HIS系統上增加一個“用藥監控管理”子系統，設置藥品用量排名模塊、藥品金額排名模塊、臨床醫生處方金額監控模塊、臨床醫生用藥排名監控模塊、臨床科室用藥排名監控模塊、藥品使用比例監控模塊等。

（二）增加服務器，建立與紀檢監察部門的網絡連接，將本院醫生用藥信息及時傳送給紀檢監察部門，實現紀檢監察部門對本院醫生用藥情況的實時監控。

（三）開通院領導、醫務科、藥劑科、院紀委等部門的實時監控功能，便于醫院管理人員及陽光用藥監控小組掌握各科室的用藥信息，實時對用藥情況進行監管并在院內通報。

（四）盡快在全院實施“醫生工作站及電子病歷”系統，為推行“陽光用藥”電子監察系統提供技術保障，并建立“陽光用藥”電子監察的長效機制。

四、陽光用藥制度的實施。

（一）醫務科負責培訓工作。組織醫務人員認真學習陽光用藥的相關規定，強化醫務人員陽光用藥的自覺性。

（二）藥劑科負責做好以下工作：

1、陽光用藥制度的宣傳。利用院報、宣傳專欄、藥訊及醫院網頁等形式積極宣傳陽光用藥制度，營造良好的氛圍，促進陽光用藥工作的開展。

2、做好實時動態監控工作。對每天發現的不合理用藥情況向科室發出整改通告，每兩周在醫院機關周會上通報有關情況。

3、規范做好陽光用藥相關數據的采集、歸類及上報，確保信息的真實性、完整性和準確性。按照上級主管部門的要求，按時上報陽光用藥信息；每月將監控信息匯總報醫院院紀委。

4、加強對醫師處方（含住院醫囑）質量管理和臨床陽光用藥管理。定期開展單品種用藥金額、醫師用藥、科室用藥監控及處方點評等工作；深入臨床科室開展用藥情況檢查，并將每月監控情況形成《陽光用藥信息通報》進行公示。公示的主要內容包括：

（1）單品種用藥金額監控公示內容：使用金額排在前10位的藥品規格、單價、使用數量、總金額、生產廠家或經銷商；

（2）陽光用藥指標相關數據公示內容：藥品用量前二十名、藥品金額前二十名、臨床醫生處方金額前二十名、臨床科室用藥排名前二十名；

（3）臨床用藥監控公示內容：國家基本藥物目錄品種使用金額比例，醫院藥品收入比例，科室藥品收入比例，抗菌藥物用藥金額占全院總用藥金額的比例，門診和住院病人抗菌藥物使用率，注射劑使用率，每張處方平均金額、平均用藥品種數，單張處方金額排序前10名處方明細等。

5、重點加強大金額處方篩查，對抗菌藥物（品種、分級、用量等）、輔助用藥、能量補充用藥等不合理使用或存在明顯配伍禁忌的處方，進行重點檢查。

6、組織用藥質控小組每季度對使用金額排在前列的藥品，抽取相應病歷進行分析評價，對嚴重不合理用藥的科室和醫生進行通報。

7、每季度對使用金額排名前三位藥品中的輔助用藥、抗菌藥物，可采取暫停采購或減量采購的措施。對使用上述輔助用藥、抗菌藥物用量前三名的醫生，向醫生本人發出書面通知，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明；必要時，由醫生本人向陽光用藥監控小組或者在醫院機關周會上陳述使用該藥品的理由。

8、嚴格控制抗菌藥物占藥品使用總金額的比例。管理要求：三級綜合醫院≤20%；二級綜合醫院≤25%。必須指引臨床合理使用抗菌藥物，加強抗菌藥物的監控和管理，必要時采取限制使用措施。

（三）院紀委負責做好以下工作：

1、將規范用藥情況納入醫德考評內容，同時與個人年度考核、評先、評優、晉升、職稱評聘掛鉤。

2、對陽光用藥監控小組發現的突出問題、藥品動態監管中出現的異常情況以及舉報反映的藥品使用問題等，進行干預并有針對性地核查，必要時進行誡勉談話，督促醫務人員規范用藥行為。

五、陽光用藥制度的監督管理。

（一）院紀委應對陽光用藥制度執行情況進行監督檢查，并做好年度總結，分析存在問題，不斷健全和完善陽光用藥制度。

（二）從嚴管理，處罰不合理用藥。對不合理用藥現象堅決嚴厲處罰，對存在濫用的藥品采取限量采購、限制使用、停止采購等處理措施；對相應人員采取批評教育、經濟處罰、全院通報批評、限制或取消處方權、降級使用、調離崗位等處罰措施。院紀委負責根據藥品監控結果，提出處理意見。

（三）對于藥品使用量波動幅度超過30%、疑有不當行為的品種，藥劑科負責對藥品配送企業或生產企業提出警示，指出該現象嚴重影響醫院的醫療質量和醫療安全；對藥品使用量連續增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，由藥劑科報院紀委，并經藥事委員會討論同意，限制該品種的采購量，并采取限制使用措施；對藥品配送企業或生產企業進行警告效果不明顯，藥品動態監控結果又不能合理解釋原因的，由藥劑科報院紀委，并經藥事委員會討論同意后，對該品種給予暫停使用處理。

六、本細則自公布之日起實施。與本細則存在沖突的規定，以本細則為準。

第二篇：陽光用藥管理制度

陽光用藥管理制度

為加強藥品使用管理效能，提高醫務人員合理用藥的自覺性，防止商業賄賂行為，加強用藥監督，保障用藥的安全性、有效性、經濟性，提高醫療質量，依據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》、《廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》等法律、法規，特制定本制度。

一、基本內容

（一）陽光用藥是指通過計算機科學和現代網絡通信技術及數據庫技術，實現藥品采購、醫生開方用藥、藥品使用的規范化、數據化和網絡化，對醫生處方用藥進行信息公開以及在線追蹤監控，從而實現對醫療機構非常態化用藥現象的及時發現、預警提示、評價分析、糾正改進的全過程，最大限度地對不合理用藥進行及時干預,促進醫務人員廉潔從業。

（二）陽光用藥網絡監管平臺是利用計算機網絡等信息化手段建立的專門用以監管醫療機構陽光用藥情況的電子信息系統。

二、組織機構及職責

（一）醫院藥事委員會負責醫院陽光用藥工作的監督管理。各科室負責本科室內陽光用藥的監督管理，制定陽光用藥監督管理制度。糾風辦配合醫院藥事管理委員會推進和完善陽光用藥制度，并對實施情況進行監督。

（二）醫院成立陽光用藥專家組或委托相應機構承擔陽光用藥工作的指導、評價、監督工作。

（三）院長對本單位陽光用藥工作負主要領導責任。陽光用藥為我院醫療質量管理和綜合目標管理的重要內容，應定期開展陽光用藥的評價工作。

（四）我院設“陽光用藥監控小組”，由院長任組長，由醫務、藥學、信息、紀檢監察、院感等部門的人員和臨床專家組成，開展日常工作。藥學部負責人兼任辦公室主任負責日常工作。

（五）陽光用藥監控小組的職責：結合我院實際制訂陽光用藥監督管理實施細則；每月將本單位上月陽光用藥信息報送同級衛生行政主管部門；定期對本單位陽光用藥情況進行檢查評價分析，并進行通報和公示，對存在問題提出整改措施。

三、管理要求

（一）組織醫務人員認真學習陽光用藥的相關規定，加強對陽光用藥制度的宣傳和培訓，強化醫務人員陽光用藥的自覺性。

（二）規范陽光用藥相關數據的采集、歸類及上報，確保信息的真實性、完整性和準確性。

（三）建立陽光用藥網絡監管平臺，開通醫院領導、醫務、藥事管理、紀檢監察等部門實時監控界面，便于醫院管理人員及陽光用藥監控小組掌握各科室的用藥信息，實時對用藥情況進行監管并在院內通報。

（我院暫時沒有條件建立陽光用藥網絡監管平臺，陽光用藥監控小組每月應將監控情況以書面方式在院內通報。）

（四）陽光用藥監控小組應加強對醫師處方質量管理和臨床陽光用藥管理；定期開展單品種用藥金額、醫師用藥、科室用藥監控，處方點評等工作；定期開展臨床用藥情況檢查，并將檢查情況進行公示。公示的主要內容包括：

1、單品種用藥金額監控公示內容：使用金額排在前10位的藥品規格、單價、使用數量、總金額、生產廠家或經銷商，每月內部公示一次。

2、臨床用藥監控公示內容：國家基本藥物目錄品種使用金額比例，醫院藥品收入比例，科室藥品收入比例，抗菌藥物用藥金額占全院總用藥金額的比例，門診和住院病人抗菌藥物使用率，注射劑使用率，每張處方平均金額、平均用藥品種數，單張處方金額排序前10名處方明細等，每月內部公示一次。

3、處方點評方法及公示內容：處方點評方法按照衛生

部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》進行。根據處方點評的結果，對不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方）進行內部公示。

4、重點加強大金額處方篩查，對抗菌藥物（品種、分級、用量等）、輔助用藥、能量補充用藥等不合理使用或存在明顯配伍禁忌的處方，進行重點檢查。

（五）陽光用藥監控小組每季度應對使用金額排在前列的藥品，抽取相應病歷進行分析評價，對嚴重不合理用藥的科室和醫生進行通報；必要時由紀檢監察部門進行誡勉談話。

（六）醫院每季度對使用金額排名前列的藥品中的輔助用藥、抗菌藥物，可采取暫停采購或減量采購的措施。對使用上述輔助用藥、抗菌藥物用量前幾名的醫生，由陽光用藥監控小組向醫生本人發出書面通知，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明；必要時，由醫生本人向陽光用藥監控小組或者在醫療質量會議上陳述使用該藥品的理由。

（七）嚴格控制抗菌藥物占藥品使用總金額的比例。二級綜合醫院≤25%。

（八）明確相關人員責任，建立健全相關的獎懲制度，將規范用藥情況納入醫德考評內容，同時與個人考核、評先、評優、晉升、職稱評聘掛鉤。

（九）醫院紀檢監察部門應對陽光用藥監控小組發現的 突出問題、藥品動態監管中出現的異常情況以及舉報反映的藥品使用問題等，進行干預并有針對性地核查，必要時進行誡勉談話，督促醫務人員規范用藥行為。

第三篇：廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見

關于印發《廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》的通知

粵衛〔2010〕123號

各地級以上市衛生局、糾風辦，部屬、省屬駐穗醫藥院校附屬醫院：

為糾正醫藥購銷和醫療服務中的不正之風，促進醫療機構合理用藥，我省在實現藥品陽光采購后，繼續推行陽光用藥制度，已取得初步成效。為進一步推進和完善這項制度，現將《廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）》印發你們，請結合實際認真抓好貫徹落實。

陽光用藥制度對規范醫生用藥，實行全方位監控，特別對處方內容、治療費用和藥品種類等重要信息做到適時監管，有利于預防醫藥購銷領域商業賄賂，有效提高服務質量，降低病人醫藥費用。有利于通過陽光用藥監督系統的建設，將醫生開方用藥推向“陽光”、“公開”，阻斷醫生開單提成的意念，更好地保護醫務人員。

各有關部門和醫療機構要充分認識建立陽光用藥制度和監督系統的重要性和必要性，加強組織領導，作為衛生系統糾風工作的重要內容。衛生行政部門要抓好落實。醫療機構主要領導要親自抓，明確職責分工，明確時限和工作目標，協調配合。各級紀檢監察糾風部門要積極推動，加強監督檢查，確保此項工作順利進行。

珠江三角洲地區二級以上醫療機構和其他地區三級醫療機構2010年底前要建立陽光用藥制度。有條件的地區，要建立全市統一的陽光用藥電子監督系統。暫不具備條件的地區，由醫療機構建立陽光用藥監督系統，并健全陽光用藥制度。2011年，全省醫療機構基本實現陽光用藥。

廣東省衛生廳廣東省糾風辦

二〇一〇年七月三十日

附件：

廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見（試行）

為加強醫療機構藥品使用管理效能，提高醫務人員合理用藥的自覺性，防止商業賄賂行為，加強用藥監督，保障用藥的安全性、有效性、經濟性，提高醫療質量，在全省醫療機構全面建立陽光用藥制度，依據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國藥品管理法實施條例》、《醫療機構藥事管理暫行規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等法律、法規，制定本實施辦法。

一、陽光用藥制度的基本內容

陽光用藥是指通過計算機科學和現代網絡通信技術及數據庫技術，實現藥品采購、醫生開方用藥、藥品使用的規范化、數據化和網絡化，對醫生處方用藥進行信息公開以及在線追蹤監控，從而實現對醫療機構非常態化用藥現象的及時發現、預警提示、評價分析、糾正改進的全過程，最大限度地對不合理用藥進行及時干預,促進醫務人員廉潔從業。

陽光用藥網絡監管平臺是利用計算機網絡等信息化手段建立的專門用以監管醫療機構陽光用藥情況的電子信息系統。

陽光用藥制度包括陽光用藥的基本管理規定和網絡監管平臺建設。

廣東省內各級各類醫療機構（含民營醫療機構）都要按照本意見要求，建立和完善陽光用藥制度。

二、陽光用藥的組織機構及職責

省級衛生行政部門負責全省醫療機構陽光用藥工作的監督管理。市、縣（區）衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構陽光用藥的監督管理，制定陽光用藥監督管理制度。各級紀檢監察糾風部門配合衛生行政部門推進和完善陽光用藥制度，并對實施情況進行監督。

各級衛生行政部門可成立陽光用藥專家組或委托相應機構承擔陽光用藥工作的指導、評價、監督工作。

省級陽光用藥專家組負責對駐穗醫藥院校附屬醫院及衛生廳直屬各醫療機構的陽光用藥情況進行評價、分析；協助省級衛生行政部門對全省醫療機構執行本規定有關情況進行監督檢查；針對全省醫療機構陽光用藥情況，進行相應的技術指導；負責全省醫療機構陽光用藥技術咨詢、綜合評估。

市、縣（區）陽光用藥專家組負責對本地區醫療機構的陽光用藥情況進行評價、分析；協助市、縣（區）衛生行政部門對本地區醫療機構執行本規定有關情況進行監督檢查；針對本地區醫療機構陽光用藥情況，進行相應的技術指導。負責本地區醫療機構陽光用藥技術咨詢、綜合評估。醫療機構主要負責人對本單位陽光用藥工作負主要領導責任。醫療機構應把陽光用藥作為本單位醫療質量管理和綜合目標管理的重要內容，定期開展陽光用藥的評價工作。

各級各類醫療機構應設“陽光用藥監控小組”，由院長或分管院長任組長，由醫務、藥學、信息、紀檢監察、院感等部門的人員和臨床專家組成，開展日常工作。未設藥事管理委員會（組）的診所，應有專人負責本單位的陽光用藥日常工作。

陽光用藥監控小組的職責是：結合本單位實際制訂陽光用藥監督管理實施細則；每月將本單位上月陽光用藥信息報送同級衛生行政主管部門；定期對本單位陽光用藥情況進行檢查評價分析，并進行通報和公示，對存在問題提出整改措施。

三、陽光用藥制度的實施

各級衛生行政部門和醫療機構要組織醫務人員認真學習陽光用藥的相關規定，加強對陽光用

藥制度的宣傳和培訓，強化醫務人員陽光用藥的自覺性。

醫療機構要規范陽光用藥相關數據的采集、歸類及上報，確保信息的真實性、完整性和準確性。建立陽光用藥網絡監管平臺，開通醫院領導、醫務、藥事管理、紀檢監察等部門實時監控界面，便于醫院管理人員及陽光用藥監控小組掌握各科室的用藥信息，實時對用藥情況進行監管并在院內通報。暫時沒有條件建立陽光用藥網絡監管平臺的醫療機構，其陽光用藥監控小組每月應將監控情況以書面方式在院內通報。

醫療機構陽光用藥監控小組應加強對醫師處方質量管理和臨床陽光用藥管理；定期開展單品種用藥金額、醫師用藥、科室用藥監控，處方點評等工作；定期開展臨床用藥情況檢查，并將檢查情況進行公示。公示的主要內容包括：

（一）單品種用藥金額監控公示內容：使用金額排在前10位的藥品規格、單價、使用數量、總金額、生產廠家或經銷商，每月內部公示一次。

（二）臨床用藥監控公示內容：國家基本藥物目錄品種使用金額比例，醫院藥品收入比例，科室藥品收入比例，抗菌藥物用藥金額占全院總用藥金額的比例，門診和住院病人抗菌藥物使用率，注射劑使用率，每張處方平均金額、平均用藥品種數，單張處方金額排序前10名處方明細等，每月內部公示一次。

（三）處方點評方法及公示內容：處方點評方法按照衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》進行。根據處方點評的結果，對不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方）進行內部公示。

（四）重點加強大金額處方篩查，對抗菌藥物（品種、分級、用量等）、輔助用藥、能量補充用藥等不合理使用或存在明顯配伍禁忌的處方，進行重點檢查。

陽光用藥監控小組每季度應對使用金額排在前列的藥品，抽取相應病歷進行分析評價，對嚴重不合理用藥的科室和醫生進行通報；必要時由紀檢監察部門進行誡勉談話。

醫療機構每季度對使用金額排名前列的藥品中的輔助用藥、抗菌藥物，可采取暫停采購或減量采購的措施。對使用上述輔助用藥、抗菌藥物用量前幾名的醫生，由陽光用藥監控小組向醫生本人發出書面通知，由醫生本人寫出使用該藥品的書面說明；必要時，由醫生本人向陽光用藥監控小組或者在醫療質量會議上陳述使用該藥品的理由。

嚴格控制抗菌藥物占藥品使用總金額的比例。三級綜合醫院≤20%；二級綜合醫院≤25%；專科醫院、鄉鎮衛生院的使用比例，由縣級以上衛生行政部門根據近三年的使用情況制定，并報上級衛生行政部門備案。

醫療機構應明確相關人員責任，建立健全相關的獎懲制度，將規范用藥情況納入醫德考評內

容，同時與個人考核、評先、評優、晉升、職稱評聘掛鉤。

醫院紀檢監察部門應對陽光用藥監控小組發現的突出問題、藥品動態監管中出現的異常情況以及舉報反映的藥品使用問題等，進行干預并有針對性地核查，必要時進行誡勉談話，督促醫務人員規范用藥行為。

四、陽光用藥制度的監督管理

各級衛生行政部門對本轄區內醫療機構開展陽光用藥工作行使監督檢查職能，制定監督檢查方案，定期對陽光用藥情況實施監督檢查。對不按規定開展陽光用藥工作的醫療機構責令其整改；嚴肅查處藥品使用中的違規違紀行為。

具備條件的地方，應以市或縣區為單位建立統一的陽光用藥網絡監管平臺。各級衛生行政部門應組織專家通過陽光用藥網絡監管平臺對醫療機構用藥情況進行分析評價，并將結果納入醫療機構等級評審檢查和醫師定期考核指標體系。沒有統一陽光用藥網絡監管平臺的地方，應直接抽取醫療機構的相關信息進行分析評價。

各級衛生行政部門應將醫療機構陽光用藥監督檢查及評價情況定期向當地紀檢監察糾風部門進行通報。紀檢監察糾風部門對嚴重違反用藥規定的人員，依據有關規定進行紀律處理；對嚴重違法的人員，移交司法部門處理。

對不建立陽光用藥制度的醫療機構，一旦發現其工作人員存在嚴重不合理用藥行為的，除對有關人員進行紀律處理外，還應追究醫療機構領導的管理責任。

各級衛生行政和紀檢監察糾風部門每年應對陽光用藥制度執行情況進行總結，分析存在問題，不斷健全和完善陽光用藥制度。

第四篇：陽光用藥責任狀

社區衛生服務中心

“陽光工程、合理用藥”責任狀

為更好的實施以“保障質量、改善服務、公開透明、提高效能”為主題的“醫療服務陽光用藥工程”，進一步加強我院藥物臨床應用管理，促進合理使用，保證醫療質量和醫療安全，特制定陽光工程合理用藥責任狀。

1、實施“陽光用藥工程”是深化醫藥衛生體制改革，推進公立醫院改革工作，落實醫改重點任務的重要舉措和有效載體，是切實維護廣大人民群眾健康權益的一項重大制度創新，每一位醫務人員均是責任人，將陽光工程、合理用藥作為醫療質量、醫療服務的重要內容結合“三好一滿意”納入日常工作；把陽光工程、合理用藥作為醫師績效考核重要依據，并作為評先評優的重要指標。

2、加強藥物知識的學習，提高相關知識水平、保證合理用藥，服務群眾。

3、認真落實醫院相關藥物管理制度，并嚴格執行各項管理制度，保證各級醫師合理使用藥物。

4、提供優質服務，為患者和群眾提供相關藥物咨詢，使臨床用藥服務實現“三知道”，即“知用藥、知費用、知合理”。

5、積極配合相關部門對藥物處方進行點評，對存在嚴重問題的處方進行分析和討論，改進。

6、嚴格按照醫院制定的陽光用藥實施方案，確保各項指標，藥品使用總量和結構合理，降低醫療費用，控制藥品收入小于50%，嚴格執行抗生素分級管理制度，門診抗生素使用率小于30%.7、愿意公示相關藥物信息，接受患者、群眾、社會的各種監督和上級相關部門的檢查。

8、積極配合醫院對于存在藥物臨床不合理應用問題的醫師依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理。

社區衛生服務中心科室（服務站）

負 責 人簽 名：責任人簽名：

2012年月日2012年月日

第五篇：陽光用藥自查總結

陽光用藥自查報告

根據廣東省衛生廳、廣東省人民政府糾風辦《關于印發〈廣東省醫療機構陽光用藥制度實施意見﹙試行〉〉》粵衛【2010】123號及《關于進一步加強我省醫療機構陽光用藥制度建設的通知》（粵衛辦【2011】26號文件精神，我院自從2011年開展陽光用藥建設以來，制定了《陽光用藥制度》，成立了監控小組，通過自查自糾，取得了一定成效，現將自查情況總結報告如下：

一、主要指標完成情況

1、藥品收入占業務收入比：；人均住院費用 元；人均住院藥費元；人均門診費用元；人均門診藥費元；國家基本藥物占處方用藥：%；抗菌藥物使用率為。

2、抗菌藥物品種和規格：全院共有抗菌藥物種個規格，三代及四代頭孢菌數類口服劑型個品規，注射劑型個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑個品規，注射劑型個品規，抗真菌類藥物個品規

3、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例

Ⅰ類切口手術病例（含介入手術），預防使用抗菌藥物比例70.1%，其中有預防用藥指征病例為50%左右。

4、Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間

Ⅰ類切口手術預防用藥時間大大縮短，基本在48小時以內，個別手術預防用藥時機延長至72小時。

二、主要措施

（一）、成立陽光用藥監控小組

（二）、結合本單位實際制訂陽光用藥監督管理實施細則；每月將本單位上月陽光用藥信息報送同級衛生行政主管部門；定期對本單位陽光用藥情況進行檢查評價分析，并進行通報和公示，對存在問題提出整改措施。在未建立陽光用藥網絡監督平臺前，陽光用藥監控小組每月應將監控情況以書面方式在院內通報。定期開展單品種用藥金額、醫師用藥、科室用藥監控，處方點評等工作；定期開展臨床用藥情況檢查，并將檢查情況進行公示。公示的主要內容包括：

1、單品種用藥金額監控公示內容：使用金額排在前10位的藥品規格、單價、使用數量、總金額、生產廠家或經銷商，每月內部公示一次。

2、臨床用藥監控公示內容：國家基本藥物目錄品種使用金額比例，醫院藥品收入比例，科室藥品收入比例，抗菌藥物用藥金額占全院總用藥金額的比例，門診和住院病人抗菌藥物使用率，注射劑使用率，每張處方平均金額、平均用藥品種數，單張處方金額排序前10名處方明細等，每月內部公示一次。

3、處方點評方法及公示內容：處方點評方法按照衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》進行。根據處方點評的結果，對不合理處方（包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方）進行內部公示。

4、重點加強大金額處方篩查，對抗菌藥物（品種、分級、用量等）、輔助用藥、能量補充用藥等不合理使用或存在明顯配伍禁忌的處方，進行重點檢查。

5、陽光用藥監控小組每季度應對使用金額排在前列的藥品，抽取相應病歷進行分析評價，對嚴重不合理用藥的科室和醫生進行通報；同時將規范用藥情況納入醫德考評內容，與個人考核、評先、評優、晉升、職稱評聘掛鉤。必要時由紀檢監察部門進行誡勉談話。

（三）、完善制度，嚴格抗菌藥物管理。我院已下發《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《揭西縣婦幼保健院陽光用藥制度》、《醫院處方點評管理規范》等指導性文件，對不同管理級別的抗菌藥物處方權限進行嚴格限定，加強抗菌藥物的管理。并根據今年抗菌藥物采購目錄（31個品種）進行了部分調整。

1、加強培訓，提高認識。今年以來，我院組織全院醫師和藥師進行了二期抗菌藥物知識培訓，共計多人參加，第一期是抗菌藥物管理知識培訓，內容為：“解讀抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”、“抗菌藥物臨床應用基礎”；第二期是組織收看衛生部“全國抗菌藥物臨床應用管理遠程視頻培訓”。

2、清理抗菌藥物品種，保障用藥安全。

我院對抗菌藥物品種進行了討論，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差抗菌藥物品種，嚴格控制抗菌藥物購用品規數量不超過種。

啟動陽光用藥建設以來，通過全院醫生共同努力，我院藥品收入占業務收入比維持在較低水平，抗菌藥物的臨床應用也日趨合理，但部分指標離專項整治活動的要求還有較大差距，在下階段的工作中將再接再厲讓我院藥物使用更規范、更合理。