第一篇：放射科感染管理制度

放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

8、血管造影室管理要求同手術室。

醫院感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染控制委員會，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控網，以醫院住院患者和工作人員為監測對象，統計住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫護人員定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監測資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在10％以內。

六、經常與檢驗科細菌室保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取相應措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

醫院院內感染管理制度

醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下：

（一）感染管理的組織機構

1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。

2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下的，直屬醫務部領導的專職機構。

3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另外有一名監控醫師和監控護士。

4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長擔任，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責

1、醫院內感染管理委員會職責

①、根據上級有關規定，指定全院控制醫院感染規劃及各項管理制度，并組織實施。

②、對醫院感染的重大問題及時進行討論和決策。

③、根據《綜合醫院建筑規范》要求，以及預防醫院感染和衛生學的標準，對醫院的改建、擴建和新建，提出審定意見。

④、對醫院感染管理科（辦公室）工作進行審定和考評。

⑤、半年召開一次醫院感染管理委員會議，研究、協調和解決醫院有關醫院感染管理方面的重大事項；遇有緊急問題隨時召開。

2、醫院感染管理辦公室職責

① 擬定全院醫院感染管理工作計劃和階段性計劃，經醫院感染管理委員會批準后，具體組織實施。

② 監督全院醫院感染管理規章制度執行情況，定期分析，反饋。

③ 組織醫院感染管理宣傳教育及各級人員的培訓，定期考評。

④ 開展醫院感染檢測，并分析醫院感染的各種檢測資料，及時向全院反饋，按要求上報。

⑤ 組織擬定有關全院抗菌藥物合理應用的規章制度，并監督實施。

⑥ 對醫院發生的醫院感染流行進行調查分析，提出控制措施，組織實施，并及時上報。

⑦ 對消毒藥械、一次性使用無菌醫療衛生用品的購入進行質量審核，對其貯存、使用及用后處理進行監督管理。

⑧ 對本院環境污染、消毒藥械效能進行檢測，提出考評意見。

⑨ 協調各部門醫院感染管理工作，提供業務技術指導。

⑩ 開展醫院感染的專題研究。

3、臨床科室醫院感染管理小組職責

①、制定本科室醫院感染管理規章制度。

②、監督檢查本科室醫院感染管理的各項工作，對醫院感染可疑病例，可能存在感染的環節進行檢測；可能針對性進行目標檢測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率。

③、對醫院感染散發性病例按要求登記報告；對法定傳染病要根據我國《傳染病防治法》要求報告。

④、對流行、爆發病例應立即向醫院感染管理科報告。

⑤、按要求對疑似或確診醫院感染病例留取臨床標本，及時送病原學和藥敏試驗。

⑥、監督檢查本科室抗菌藥物使用情況。

⑦、組織和參加醫院感染的培訓。

⑧、嚴格監督執行無菌操作技術、消毒隔離制度，切實做好對衛生員、配膳員、陪住、探視者的衛生血管理。

4、科室院內感染管理監控員職責

①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做好本科室院內感染管理制度的落實。

②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效的消毒滅菌方法并對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制度的落實。

③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助并督促主管醫師留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染的病原送檢率須達60%），填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告，使院內感染漏報率<20%，采取控制措施。

④、每天測試一次科室消毒液配制濃度，每月對高危重點檢測區進行空氣培養。每季度的第二個月對本科的醫生護士，清潔員進行手指培養和物體表面的監測。每季度對本科使用的紫外線燈管強度進行監測。手術室、供應室、產房、嬰兒室、新生兒病房、監護病房、血管造影室、透析室、血液凈化室每周測試一次消毒液配制濃度，每月采樣培養一次房間空氣中的細菌含量；每季度做一次消毒前后對照；每月對工作人員的手（按人數10%）和物體表面（三個采樣點）采樣檢查一次。

⑤、醫院感染管理辦公室積極向護理部提出關于消毒滅菌、控制院內感染的合理化建議，并進行有關方面的科研工作，使院內感染率<10%。

（三）醫院感染管理的控制措施

1、消毒滅菌與隔離

①、醫院必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。所有需要消毒和滅菌的物品都必須徹底清洗干凈。污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。

②、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌，滅菌首選物理滅菌法，如壓力蒸汽滅菌（如手術器械、各種穿刺針、注射器等）、干熱滅菌（油、粉、膏）；不耐熱、不耐濕物品可選用化學消毒法，如環氧乙烷滅菌（如各種導管、精密儀器、內窺鏡、人造移植物等）、2%的戊二醛浸泡滅菌等；消毒首選煮沸法；不能用物理方法消毒的才用化學方法。

③、化學消毒根據不同情況可分別選擇高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、殺菌譜、使用方法、影響消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。用于盛放消毒劑的容器應視不同情況進行清洗、消毒或滅菌。

④、甲醛不能用于空氣的消毒，甲醛熏箱可用于不耐熱、不耐濕物品的消毒，不能用于滅菌，消毒方法不能采用自然揮發熏蒸法。

⑤、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每周消毒；用畢進行終末消毒，干燥保存；氧氣濕化液應每日更換無菌水。

⑥、手部皮膚的清潔和消毒應達到以下要求：

A、洗手設備要求：

1> 用流動水洗手,開關最好采用腳踏式、肘式或感應式。

2> 清潔劑應保持清潔、干燥。

3> 擦手毛巾應保持清潔、干燥，每日消毒。

B、洗手方法要求：用清潔劑認真揉搓掌心、指縫、手背、手指關節、指腹、指尖、拇指、腕部，時間不少于10~15秒鐘，流動水洗凈。

⑦地面的清潔與消毒應達到以下要求：

1>、地面應濕式清掃，保持潔凈；當有血跡、糞便、體液等污染時，應即時以含氯消毒劑拖洗。

2>、拖洗工具使用后應先洗凈、消毒、再晾干。

⑧醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對病人實施嚴密隔離、呼吸道隔離、接觸隔離、或保護性隔離。

2、一次性使用無菌醫用器具的管理

①、醫院感染管理科（辦公室）負責對本單位一次性使用無菌醫用器具的采購、使用管理及回收處理進行監督，并對購入產品的質量進行監測。

②、醫院所購一次性使用無菌醫用器具的生產廠家應具有中華人民共和國醫療器械注冊或生產許可證及衛生許可證。

③、醫院采購部門每次購置必須進行質量驗收，定貨合同、發貨地點及貸款匯寄帳號與生產企業相一致。并查驗每一批號產品檢驗合格證、生產日期及失效期，隨機進行產品生物及熱原抽檢。

④、醫院采購部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次定貨與到貨時間、產品名稱、數量、規格、單價、產品批號、失效期、供需雙方經辦人姓名等。

⑤、嚴格保管，庫房庫存，陰涼干燥，通風良好，存放于地板架上，離地面20公分。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用部門。

⑥、使用科室不得擅自購進、更換一次性使用醫療器具，對一次性使用醫療器具應計劃領取，使用前檢查單包裝有無破損、失效、產品有無不潔凈等。

⑦、使用時若發生熱原反應，物理性、化學性變化，感染或有關醫療事件，必須留下樣本，按規定登記發生時間、種類、臨床表現、處理結果；所涉及一次性無菌醫用器具的生產單位、產品名稱、生產日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時上報。

⑧、一次性使用注射器、輸液（血）器等無菌醫用器具用后，實行無害化處理，嚴禁重復使用和回流市場。

3、抗菌藥物應用的管理

① 建立健全全院抗菌藥物應用的管理網絡，加強抗菌藥物應用的宏觀調控和管理。

② 根據本院用藥特點制定相應的《抗菌藥物應用管理制度》。

③ 定期組織抗菌藥物應用的相關人員、管理人員進行有關有針對性的培訓。

④ 醫院應指定一名抗菌藥物專家或有抗菌藥物應用經驗的醫師，負責全院抗菌藥物應用的管理與咨詢。

⑤ 對各級醫師、護士、醫技人員和管理人員的抗菌藥物應用管理的要求：

1>、上述人員應主動學習抗菌藥物應用的知識，并接受相關的培訓。

2>、醫師應掌握合理應用抗菌藥物的各種理論知識，用藥前應送標本，根據細菌培養和藥敏試驗結果、藥代動力學、藥效動力學和藥物經濟學等，嚴格掌握適應癥，合理選用藥物。

3>、護士應了解各種抗菌藥物的藥理作用、抗菌譜和配制要求，準確執行醫囑，并觀察病人用藥后的反應；積極配合醫師做好各種細菌培養標本的留取和送檢工作，提醒醫師在應用抗菌藥物前，原則上都應送細菌培養標本。

4>、藥房應執行抗菌藥物管理的規章制度；定期向臨床醫務人員提供有關抗菌藥物的信息。

5>、管理部門按照抗菌藥物的管理制度定期進行核查與信息反饋；微生物室要定期公布臨床標本分離的主要致病菌及其藥敏實驗結果，以供臨床選藥參考。

⑥ 醫院應對抗菌藥物應用率進行統計，應用率應逐年降低，力爭低于50%。

⑦ 有條件的單位應開展抗菌藥物應用管理的科研工作。

第一節

醫院感染管理組織制度

【制度】.醫院感染管理領導組織

(1)組織形式：)3 0 0 張床位以上的醫院應設立醫院感染管理委員會。)3 0 0 張床位以下的醫院應設立醫院感染管理小組。

(2)組成人員：

醫院感染管理委員會(小組)一般設主任(組長)1人，由主管業務的副院長兼任；副主任(副

組

長)1 ～2人，分別由醫院感染管理科主任兼任，或由預防保健科主任、護理部主任兼任。委

員由醫務科、內、外、婦、兒、傳染科醫師、檢驗科主任、藥劑科主任、供應室護士長、手

術室護士長、總務科科長等有關人員兼任，人數可視醫院規模、性質、任務而定，一般委員

會不少于 1 0人，小組不少于 6人為宜。

(3)任務和職責：)根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》以及省、市衛生管理部

門防止醫院感染的有關規定，制定全院控制醫院感染的規劃，各項衛生學標準及管理制度。

2)負責醫院感染發病情況的監測，及時發現問題，提出對策，考評管理效果，研究改

進措施。)負責對新建設施進行衛生學標準的審定。)負責醫院感染管理有關人員的業務培訓，提供有關技術咨詢。)負責按規定向衛生主管部門填報醫院感染發病情況監測表。發生暴發流行時，立即

向上級主管部門報告。.醫院感染機構

(1)機構設置：

醫院感染管理科是醫院感染管理的二級機構，也是醫院感染管理委員會的辦事機構。由專

職

人員組成，具體負責醫院感染各項計劃的實施。2 0 0張床位以下的醫院，可在預防保健科或護理部設立感染管理小組，由專職人員組成。

(2)人員編制：)醫院感染管理科應設主任、副主任、專職醫師和護師、專職或兼職檢驗師，并經過

相應的專業培訓?？浦魅螒哂兄?、高級技術職稱；擔任感染管理的醫師，要求是醫學院校

公衛系畢業或臨床醫師經專門訓練者；擔任感染管理的護師，要求正規護校畢業，有豐富的臨床經驗，經專門訓練的護師以上人員。)按照每人負責 2 5 0 張床位的比例配備醫院感染監控護師。)醫院感染管理科在行政上屬職能科室，在業務上屬醫技科室，具有雙重性質。該科

醫護人員享有同級醫護人員的一切待遇，如晉升、護齡、衛生津貼等。

(3)任務和職能：)在院長和醫院感染管理委員會(小組)的領導下，具體負責擬定全院控制醫院感染計

劃，并具體組織實施。)執行各項監控制度，每月監測、分析、報告發病情況和消毒效果。)對醫院感染流行及時調查分析，向醫院感染管理委員會(小組)報告，并提出改進

措施。發現暴發流行時必須立即報告醫院感染管理委員會，同時報告上一級衛生行政管理部

門。)協調全院各科室的醫院感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢。)開展醫院衛生學管理的專題研究，推廣新的消毒方法和制劑。)開展全員醫院感染在職教育，組織對監控人員的培訓，舉辦各種類型的講座。.各科室醫院感染管理小組

為醫院感染管理機構中的三級管理機構，由科(副)主任、病房監控醫師、護士長和監控護士

組成。在醫院感染管理科的指導下做好本科室的感染管理工作。

主要任務是：

(1)做好本科室住院病人醫院感染的監測工作。經治醫師對于醫院感染病例應于 2 4 小時內

以報告卡的形式上報醫院感染管理科。一旦發現暴發流行，必須立即報告醫院感染管理科。

(2)做好本科室的消毒、滅菌、隔離工作，防止外源性感染。

(3)遵守抗菌藥物的合理使用原則，做好微生物監測工作。

(4)落實各種消毒隔離和感染控制制度。

(5)實施本科室職工的醫院感染在職教育。

【監督檢查】

市、區衛生局每年組織檢查，內容包括：.設立醫院感染管理各級機構的有關文件、培訓證書、職稱證書等資料。.醫院感染管理委員會的運作和醫院感染管理科的日常工作情況，如會議記錄、各項

工作記錄、醫院感染病例監測、消毒隔離監測等資料。.醫院感染控制的各項制度、年度計劃、再教育和培訓等工作的文字資料，聽取工作

匯報，并給予效果評價。

第二節 醫院感染監測報告制度

【制度】.臨床醫師發現所經管的病人出現醫院感染時，須及時填寫“醫院感染病例報告卡(登記 表)”，并于兩天內報告醫院感染管理科或相應職能科室。出院時應在病歷首頁“院內感染

名稱”欄上填寫醫院感染部位的診斷。.醫院感染專職人員至少每 2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實感染病例。確

系醫院感染后填寫“醫院感染病例登記表”。.醫院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發現醫院感染病例漏報應及時進

行登記，并反饋給漏報科室。.各病區(科室)加強環境衛生學的自檢工作，每月定期做好七項標本的監測(滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫外線燈管)。特殊科室加強

特殊項目的監測(如：供應室對高壓鍋的監測、血透室對透析器、透析液的監測等)。.醫院感染專職護士每月對重點病區(科室)(如：供應室、血透室、手術室、產房、愛

嬰區、外科病區、監護病房、治療室等)進行微生物學監測，非重點科室每季度監測一次。.為有效地控制醫院感染，醫院感染管理專職人員應每月對本院住院病人的醫院感染發病

情況進行統計及流行病學分析，內容包括全院的醫院感染發病率、各病區(科室)的醫院感染

率，各部位的感染發生率，全院及各科室的醫院感染病例漏報率，以及醫院感染易感因素、醫院感染病原體分布及藥敏試驗結果、醫院環境衛生學監測等項目的統計、分析。.醫院感染專職人員每月把統計分析出來的結果及時反饋給各科室，并及時上報給主管

院長和有關部門如醫務科、護理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施

。.每月的醫務例會上主管院長應在會上通報上個月全院醫院感染的情況，并提出進一步的要求。.一周內發現同一病區(科室)，發生三例同種病原體引起的感染，病區應在 2 4 小時內及時

上報給醫院感染管理科或相應職能部門，并進一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫院感染

暴發流行，醫院感染管理科或相應職能部門應在 2 4小時內上報給醫院管理委員會或小組，同

時上報上一級衛生行政部門。醫院感染管理委員會(小組)要立即召開緊急會議，制定控制

措施。0.醫院感染專職人員以及各病區(科室)如監測出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液

等出現不合格的情況時應在 2 4小時內查找原因，并上報醫院感染管理委員會(或小組)及時 制

定整改措施。

【監督檢查】.各病區(科室)的醫院感染管理小組要做好科室醫院感染的日常監測工作。.感染管理職能部門負責統計漏報率，漏報率應＜2 0 ％。.成立消毒隔離小組，每月不定期對全院各臨床科室進行清潔、消毒，滅菌質量檢查。.發現醫院感染暴發流行時，醫院必須按規定逐級上報，對不報者將追究各級有關人員的責任。

第三節

一次性使用醫療用品管理制度

【制度】.醫院感染管理科或有關管理科室應對本單位一次性醫療用品的采購、儲存、發放、使用 和銷毀等環節實施監督管理，保證產品質量合格和使用安全。.醫療衛生單位使用的一次性醫療用品，必須是獲得省級以上衛生行政部門頒發的“衛生

許可證”和“生產許可證”的產品。包裝上應當注明批準文號、廠名、批號、消毒方法、消

毒日期和有效期，并附詳細使用說明，介紹產品保存條件和使用注意事項等。.設備科每次購置一次性醫療用品，必須進行質量驗收，做到推銷員證件、定貨合同、發

貨地點及貨款匯寄帳號與生產企業相一致，查驗每一批號產品的檢驗合格證、消毒日期、出 廠日期和有效期，作詳細登記并保存。.一次性醫療用品的儲存環境應保持整潔、干燥，要嚴格防止再污染。消毒供應室負責一

次性醫療用品的發放工作，并作詳細登記。各科室在領取后應按用途設專柜妥善保管。.臨床科室在使用一次性醫療用品前，應認真做好查對工作，凡包裝破損或過期產品一

律不得使用。對產品質量有懷疑時，應停止使用并及時報告設備科和醫院感染管理科，監測 其消毒效果。.一次性醫療用品在使用后，必須及時進行消毒、毀形或焚燒，作無害化處理。受到嚴重

污染的，應與生活垃圾分開存放，密封后直接進行焚燒處理。

【監督檢查】.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對設備科購置的一次性醫療用品進行“衛生許可

證”和“生產許可證”等查驗，持省級衛生許可證率須達 1 0 0 ％，無不合格產品。.醫院感染管理科或有關管理科室每季度對使用后的一次性醫療用品進行檢查，是否做到

及時消毒、毀形或焚燒。.凡不按制度要求購買使用不合格一次性醫務用品者按有關規定處理，造成感染者追究責

任。.醫院感染科及衛生防疫部門每次檢查到不符合標準物品要追查進貨渠道，追究采購人員

及主管人員責任。

第四節

消毒劑管理制度

【制度】.醫院感染管理委員會負責審定消毒劑的使用品種，確定供貨廠家。購置消毒液或更換消

毒液生產廠家，必須經醫院感染管理委員會同意方可執行。.供貨廠家應具有醫藥部門和省級以上衛生行政部門頒發的“生產許可證”和“衛生許可

證”。.藥劑科每次購置消毒劑，必須進行質量驗收，查驗每一批號消毒液的檢驗合格證、批準

文號、生產批號、濃度、有效期和使用說明等，并做詳細登記。.由醫院制劑室配制的各種消毒劑必須標明批準文號、生產批號、有效濃度和有效期，并

經過質檢部門檢測合格后方能投入臨床使用。儲存的各種消毒劑必須達到其相應的有效濃度，監測結果應符合國家標準。其他科室不得擅自配制和稀釋消毒劑。.科室領回消毒液后應存放于整潔、陰暗避光處，每次打開后應立即密封，避免揮發和污

染，影響消毒效果。盛裝消毒劑的容器在使用前必須經過滅菌處理。使用消毒液前必須二人 以上查對濃度、有效期、出廠日期及領回日期，并有簽字紀錄。.臨床醫務人員應了解各種消毒液的性能、作用、有效濃度、作用時間、使用方法及影響

因素，并嚴格按照對物品消毒與滅菌的要求程度選用合適的消毒劑和消毒方法，不得擅自更

改。若遇質量問題，應停止使用并及時報告醫院感染管理科和制劑室。.醫院感染管理科負責監督消毒劑的購置和配制，并指導臨床使用各種消毒劑。應每月監

測使用中消毒劑的消毒效果。臨床上凡不符合《醫院消毒衛生標準》的消毒劑，必須立即停

止使用。

【監督檢查】.醫院感染管理科或有關管理科室每季度檢查藥劑科購置的消毒劑，持省級衛生許可證率

須達 1 0 0 ％，配制的消毒劑必須經過質檢，標明批準文號、生產批號、濃度、有效期，無不

合格產品。.醫院感染管理科或有關管理科室每月對使用中的消毒劑進行檢查，是否符合《醫院消毒

衛生標準》，有無使用不合格消毒劑。.市、區衛生防疫部門負責對特別的消毒劑定期進行檢測，并將結果反饋有關醫院。.凡不按上述制度購買、配制、使用消毒劑者為失職，按有關規定處理，造成院內感染者

依情節嚴肅處理。

第五節

醫院污水、廢棄物管理制度

【制度】.醫院應有污水處理設施，并由專人負責管理。.醫院污水排放必須符合標準。.無機廢棄物應定點集中，定時清除外運。.有機廢棄物應采用焚燒處理。焚燒爐應有專人負責管理，并有工作記錄。.焚燒爐排放的廢氣應符合國家環保標準。

【監督檢查】.現場檢查污水處理設施，是否有專人管理，每日消毒工作記錄，每日余氯和每季度消毒

效果是否達標。.現場檢查有機廢棄物的收集和焚燒處理過程。.焚燒爐應由專人管理，設備應運作完好，工作記錄完整。焚燒爐排放的廢氣應符合國家

環保標準。

第六節

醫院感染在職教育與培訓制度

【制度】.對醫院感染科專業人員必須加強在職教育，提高醫院感染專職人員的業務素質，每月科

內組織業務學習一次，每季專題講座一次，每年外出學習一次。2.對醫院感染監控員的培訓。由

各臨床科室挑選有實際工作經驗、有威信的醫師和護師擔任醫院感染監控員，由醫院感染科

對他們進行定期業務培訓。.做好全員醫院感染知識再教育，每年對全院醫務人員進行醫院感染知識普及教育，強化醫院感染預防意識。培訓方式可采用

學習醫院感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫院感染控制教學錄像片，請專家作專題講座，舉辦學術報告，醫院感染知識考試等。.凡在臨床科室任總住院醫師或即將晉升主治醫師者，均應到醫院感染科短期學習一周。.新分配來院的醫護人員在崗前教育課程中應接受醫院感染知識培訓，未經培訓不得上崗

。.有針對性的開展各種專業培訓班，對其他人員進行培訓。如醫生抗生素學習班、護士消

毒滅菌學習班、行政人員醫院感染管理學習班、清潔工的保潔培訓班等。

【監督檢查】

醫院每年定期逐項檢查醫院感染科專業人員及其它各類人員在職教育的各種記錄。

醫院感染診斷標準(試行)

醫院感染定義 醫院感染(Nosocomial Infection, Hospital Infection 或 Hospital acquired Infection)是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

說明：

一、下列情況屬于醫院感染

1．無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2．本次感染直接與上次住院有關。

3．在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染。

4．新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5．由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6．醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

二、下列情況不屬于醫院感染

1．皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。

2．由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

3．新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等。

4．患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。呼吸系統一、上呼吸道感染

臨床診斷

發熱（≥38.0℃超過2天），有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現。病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。說明：

必須排除普通感冒和非感染性病因（如過敏等）所致的上呼吸道急性炎癥。

二、下呼吸道感染 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1．患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一: ?發熱。

?白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。

?X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2．慢性氣道疾患患者穩定期（慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥）繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。

1．經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。

2．痰細菌定量培養分離病原菌數≥106cfu/ml。

3．血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。

4．經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥ 105cfu/ml；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數≥104cfu/ml；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu/ml。

5．痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病原體。6．免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。說明：

1．痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野和白細胞>25個/ 低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1:2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格限定。

2．應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸道的胸片的改變。

3．病變局限于氣道者為醫院感染氣管－支氣管炎；出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。

三、胸膜腔感染

臨床診斷

發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規檢查白細胞計數 ≥1000×106/L。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．胸水培養分離到病原菌。

2．胸水普通培養無菌生長，但涂片見到細菌。

說明：

1． 胸水發現病原菌，則不論胸水性狀和常規檢查結果如何，均可作出病原學診斷。

2． 應強調胸水的厭氧菌培養。

3．鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發于肺炎、支氣管胸膜

瘺、肝膿腫者不列為醫院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫院感染。若肺炎系醫院感染，如其并發膿胸按醫院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。

4．結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于醫院感染。

5．病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，僅需報告下呼吸道感染。

心血管系統一、侵犯心臟瓣膜（包括人工心瓣膜）的心內膜炎

臨床診斷

病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、新出現心臟雜音或雜音發生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現（如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊）、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：

1．外科手術或病理組織學發現心臟贅生物。

2．超聲心動圖發現贅生物的證據。病原學診斷 臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

1．心臟瓣膜或贅生物培養出病原體。

2．臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養陽性。

3．臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發現病原菌。

二、心肌炎或心包炎

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：

?有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。

?心臟組織病理學檢查證據。

?影像學發現心包滲出。

2．病人￡1歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并至少有下列情況之一：

?有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。

?心臟組織病理學檢查證據。

?影像學發現心包滲出。病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．心包組織培養出病原菌或外科手術∕針吸取物培養出病原體。

2．在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。

血液系統一、血管相關性感染 臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。

2.沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。

3.經血管介入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病原學診斷

導管尖端培養和/或血液培養分離出有意義的病原微生物。

說明：

1.導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數 ≥15cfu/平板即為陽性。

2.從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥100cfu/ml，或細菌菌數相當于對側同時取血培養的4－10倍；或對側同時取血培養出同種細菌。

二、敗血癥

臨床診斷

發熱＞38℃或低體溫＜36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：

1．有入侵門戶或遷徙病灶。

2．有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。

3．有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其它原因可以解釋。

4．收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．血液培養分離出病原微生物。

2．血液中檢測到病原體的抗原物質。

說明：

1．入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院感染敗血癥。

2．血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。

3．血液中發現有病原體抗原物質，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關。

4． 血管相關?。ň┭Y屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。

5． 血培養有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數菌敗血癥。

三、輸血相關感染

常見有病毒性肝炎（乙、丙、丁、庚型等）、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。

臨床診斷

必須同時符合下述三種情況才可診斷。

1．從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病原免疫學標志物的時間超過該病原體感染的平均潛伏期。

2．受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。

3．證實供血員血液存在感染性物質，如：血中查到病原體、免疫學標志物陽性、病原DNA或RNA陽性等。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。

1．血液中找到病原體。

2．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

3．組織或體液涂片找到包涵體。4．病理活檢證實。說明：

1．病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變。

2．艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月內可出現HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據，但需進一步進行確證試驗。

腹部和消化系統一、感染性腹瀉

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．急性腹瀉，糞便常規鏡檢白細胞≥10個/高倍視野。

2．急性腹瀉，或伴發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

3．急性腹瀉每天3次以上，連續2天，或1天水瀉5次以上。病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。

1．糞便或肛拭子標本培養出腸道病原體。

2．常規鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。

3．從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。4．從組織培養的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。

說明：

1．急性腹瀉次數應≥3次/24小時。

2．應排除慢性腹瀉的急性發作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾病、心理緊張等所致的腹瀉。

二.胃腸道感染

臨床診斷

患者出現發熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

1．從外科手術或內鏡取得組織標本或外科引流液培養出病原體。

2．上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。

3．手術或內鏡標本顯示感染的組織病理學證據。

三、抗菌藥物相關性腹瀉

臨床診斷

近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一: 1．發熱≥38℃。

2．腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

3．周圍血白細胞升高。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

1．大便涂片有菌群失調或培養發現有意義的優勢菌群。

2．如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到2mm-20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。

3．細菌毒素測定證實。

說明：

1．急性腹瀉次數≥3次/24小時。

2．應排除慢性腸炎急性發作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹瀉。四.病毒性肝炎 臨床診斷

有輸血或應用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現下述癥狀或體征中的任何兩項并有肝功能異常，無其它原因可解釋。

1．發熱。

2．厭食。

3．惡心、嘔吐。

4．肝區疼痛。5．黃疸。病原學診斷

在臨床診斷基礎上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動性標志物陽性。

說明：

應排除非感染性病因(如：α1－抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道疾病引起的肝炎或損害。

五、腹(盆)腔內組織感染

包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續腹膜透析繼發性腹膜炎。

臨床診斷

具有下列癥狀、體征中任何兩項，無其它原因可以解釋，同時有檢驗、影像學檢查的相應異常發現。

1．發熱338℃。

2．惡心、嘔吐。

3．腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。

4．黃疸。

病原學診斷

在臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．經手術切除、引流管、穿刺吸引或內鏡獲取的標本檢出病原體。

2．血培養陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。說明：

1．應排除非生物因子引起的炎癥反應及慢性感染的急性發作。

2．原發性臟器穿孔所致的感染不計為醫院感染。

六.腹水感染

臨床診斷

腹水原為漏出液，出現下述兩條之一即可診斷。

1．腹水檢查變為滲出液。

2．腹水不易消除，出現腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規檢查白細胞 >200×106/L，中性粒細胞 >25%。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，腹水細菌培養陽性。

中樞神經系統一、細菌性腦膜炎、腦室炎

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．發熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前囟張力高、意識障礙)之

一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽性、角弓反張)之

一、腦脊液(CSF)炎性改變。

2．發熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細胞輕至中度升高，或經抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復正常。

3．在應用抗生素過程中，出現發熱、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細胞輕度增多，并具有下列情況之一: ?腦脊液中抗特異性病原體的IgM達診斷標準，或IgG呈4倍升高，或腦脊液涂片找到細菌。

?有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術、顱內穿刺、顱內植入物)史，或顱腦外傷或腰椎穿刺史。

?腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。

?新生兒血培養陽性。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

1．腦脊液中培養出病原菌。

2．腦脊液病原微生物免疫學檢測陽性。

3．腦脊液涂片找到病原菌。

說明：

1．一歲以內嬰兒有發熱(>38℃)或低體溫(<36℃)，出現意識障礙、呼吸暫?；虺榇?，如無其它原因可解釋，應疑有腦膜炎并及時進行相關檢查。

2．老年人反應性低，可僅有嗜睡、意識活動減退、定向困難表現，應及時進行相關檢查。3．細菌性腦膜炎與創傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應的區別要點是腦脊液糖量的降低，C-反應蛋白增高等。

二、顱內膿腫（包括腦膿腫、硬膜下和硬膜外膿腫等）臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．發熱、顱高壓癥狀之

一、顱內占位體征(功能區定位征)，并具有以下影像學檢查證據之一：

?CT掃描。

?腦血管造影。

?核磁共振掃描。

?核素掃描。

2．外科手術證實。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，穿刺膿液或組織活檢找到病原體，或細菌培養陽性。

三、椎管內感染

包括硬脊膜下膿腫和脊髓內膿腫。臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．發熱、有神經定位癥狀和體征或局限性腰背痛和脊柱運動受限，并具有下列情況之一：

?棘突及棘突旁有劇烈壓痛及叩擊痛。?神經根痛。

?完全或不完全脊髓壓迫征。

?檢查證實：脊髓CT、椎管內碘油造影、核磁共振、X線平片、腦脊液蛋白及白細胞增加并奎氏試驗有部分或完全性椎管梗阻。

2．手術證實。

病原學診斷

手術引流液細菌培養陽性。

說明：

1．并發腦膜炎的椎管內感染，歸入細菌性腦膜炎統計報告。

2．此類醫院感染少見，多發生于敗血癥、脊柱鄰近部位有炎癥、脊柱外傷或手術有高位椎管麻醉史者。

3．應排除敗血癥的轉移性病灶或脊柱及其臨近部位炎癥的擴散所致。

泌尿系統

臨床診斷

患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱，并具有下列情況之一: 1．尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養。

2．臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。

1．清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌數≥ 104cfu/ml、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu/ml。

2．恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥103cfu/ml。

3．新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半數視野見到細菌。

4．無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≥104cfu/ml、革蘭陰性桿菌濃度≥105cfu/ml，應視為泌尿系統感染。說明：

1．非導尿或穿刺尿液標本細菌培養結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染可能，建議重新留取標本送檢。

2．尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養結果細菌菌數≥104或105cfu/ml，亦不應作為診斷依據，應予重新留取標本送檢。

3．影像學、手術、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應分別標明。

手術部位

一、表淺手術切口感染

僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發生于術后30天內。

臨床診斷

具有下述兩條之一即可診斷。

1．表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

2．臨床醫師診斷的表淺切口感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上細菌培養陽性。

說明：

1．創口包括外科手術切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創口感染”一詞，與傷口有關感染參見皮膚軟組織感染診斷標準。

2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。

3．切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。

二、深部手術切口感染

無植入物手術后30天內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等)術后1年內發生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌肉)的感染。

臨床診斷

符合上述規定，并具有下述四條之一即可診斷。

1．從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。

2．自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

3．再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或其它感染證據。

4．臨床醫師診斷的深部切口感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物細菌培養陽性。

三、器官(或腔隙)感染

無植入物手術后30天、有植入物手術后1年內發生的與手術有關（除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官或腔隙感染。

臨床診斷

符合上述規定，并具有下述三條之一即可診斷。1． 引流或穿刺有膿液。

2．再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及器官(或腔隙)感染的證據。3．由臨床醫師診斷的器官(或腔隙)感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。說明：

1．臨床和(或)有關檢查顯示典型的手術部位感染，即使細菌培養陰性，亦可以診斷。

2． 手術切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。

3．經切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術者，應視為深部切口感染。

皮膚和軟組織

一、皮膚感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。

2．患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發熱，無其它原因解釋者。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．從感染部位的引流物或抽吸物中培養出病原體。

2．血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。

二、軟組織感染 軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結炎及淋巴管炎。

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．從感染部位引流出膿液。

2．外科手術或組織病理檢查證實有感染。

3．患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發熱，無其它原因解釋。

病原學診斷

臨床診斷基礎上,符合下述兩條之一即可診斷。

1．血液特異性病原體抗原檢測陽性，或血清IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

2．從感染部位的引流物或組織中培養出病原體。

三、褥瘡感染

褥瘡感染包括：褥瘡淺表部和深部組織感染。

臨床診斷

褥瘡局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物培養陽性。

四、燒傷感染

臨床診斷

燒傷表面的形態或特點發生變化，如：焦痂迅速分離，焦痂變成棕黑、黑或紫羅蘭色，燒傷邊緣水腫。同時具有下述兩條之一即可診斷。

1．創面有膿性分泌物。

2．患者出現發熱>38℃或低體溫<36℃，合并低血壓。病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．血液培養陽性并除外有其它部位感染。

2．燒傷組織活檢顯示微生物向臨近組織浸潤。

說明：

1．單純發熱不能診斷為燒傷感染，因為發熱可能是組織損傷的結果或病人在其它部位有感染。

2．移植的皮膚發生排斥反應并伴有感染臨床證據(炎癥或膿液)，視為醫院感染。

3．供皮區感染屬燒傷感染。

五、乳腺膿腫或乳腺炎

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．紅、腫、熱、痛等炎癥表現或伴有發熱，排除授乳婦女的乳汁淤積。

2．外科手術證實。

3．臨床醫生診斷的乳腺膿腫。

病原學診斷 臨床診斷基礎上，引流物或針吸物培養陽性。

六、臍炎

臨床診斷

新生兒臍部有紅腫或有膿性滲出物。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．引流物或針吸液培養陽性。

2．血液培養陽性，并排除其它部位感染。

說明：

與臍部插管有關的臍動靜脈感染應歸于心血管系統感染。

七、嬰兒膿皰病 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．皮膚出現膿皰。

2．臨床醫生診斷為膿皰病。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物培養陽性。

骨、關節

一、關節和關節囊感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1．病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：關節疼痛、腫脹、觸痛、發熱、滲出或運動受限。并合并下列情況之一：

?關節液檢驗發現白細胞。

?關節液的細胞組成及化學檢查符合感染且不能用風濕病解釋。

?有感染的影像學證據。

2．外科手術或組織病理學檢查發現關節或關節囊感染的證據。病原學診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．關節液或滑囊活檢培養出病原體。

2．臨床診斷的基礎上，關節液革蘭染色發現病原體。

二、骨髓炎 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：發熱（>38℃），局部腫塊、觸痛、發熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學證據。

2．外科手術或組織病理學檢查證實。病原學診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1．骨髓培養出病原體。

2．在臨床診斷的基礎上，血液培養出病原體或血液中查出細菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其它部位感染。

三、椎間盤感染 臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．病人無其它原因解釋的發熱或錐間盤疼痛，并有感染的影像學證據。

2．外科手術或組織病理學檢查發現錐間盤感染的證據。

3．手術切下或針吸的錐間盤組織證實有感染。

病原學診斷

在臨床診斷的基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1．感染部位組織中培養出病原體。

2．血或尿中檢出抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或B組鏈球菌），并排除其它部位感染。

生殖道

一、外陰切口感染

經陰道分娩，病人外陰切口感染發生于產后2周內。

臨床診斷

符合上述規定，并有下述兩條之一即可診斷。1．外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

2．外陰切口有膿腫。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。

說明：

1．外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術。

2．切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。

二、陰道穹隆部感染 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．子宮切除術后，病人陰道殘端有膿性分泌物。

2．子宮切除術后，病人陰道殘端有膿腫。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。

說明：

陰道穹隆部感染僅指子宮全切術后陰道殘端部位。

三、急性盆腔炎 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．有下列癥狀或體征且無其它原因解釋，發熱、惡心、嘔吐、下腹痛或觸痛，尿頻、尿急或腹瀉，里急后重，陰道分泌物增多呈膿性。

2．后穹隆或腹腔穿刺有膿液。

病原學診斷

在臨床診斷基礎上，宮頸管分泌物細菌培養陽性。

說明：

僅限于入院48小時后，或有宮腔侵襲性操作、自然分娩24小時后出院一周內發生者。

四、子宮內膜炎

臨床診斷

發熱或寒戰，下腹痛或壓痛，不規則陰道流血或惡露有臭味。

病原學診斷

臨床診斷的基礎上，宮腔刮出子宮內膜病理檢查證實或分泌物細菌培養陽性。

說明：

1．入院時，病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過48小時。

2．子宮內膜炎僅包括早孕流產、中孕引產、分娩后一周內。

五、男女性生殖道的其它感染 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。1．病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因解釋：發熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學證實或病理學證實。

2．外科手術或組織病理學發現感染部位膿腫或其它感染的證據。病原學診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1．從感染部位的組織或分泌物中培養出病原體。

2．臨床診斷基礎上，血液中培養出病原體。

口腔

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

1．口腔組織中有膿性分泌物。

2．通過外科手術或組織病理檢查而證實的口腔感染或有膿腫。

3．臨床醫生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述五條之一即可診斷。

1．革蘭染色檢出病原微生物。

2．氫氧化鉀染色陽性。3．粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細胞。

4．口腔分泌物抗原檢測陽性。

5．IgM抗體效價達診斷水平或雙份血清IgG呈4倍增加。

說明：

原發性單純皰疹應屬于此類感染。

其它部位

涉及多個器官或系統，而又不適合歸于某系統的感染，通常為病毒感染：如麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥；病毒性皮疹也應列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。

醫院感染監測規范

1、范圍

本標準規定了醫院感染監測的管理與要求、監測方法及醫院感染監測質量保證。

本標準適用于醫院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫療機構參照執行。2 規范性引用文件

下列文件中的條款通過本標準的引用而成為本標準的條款。凡是標注日期的引用文件，期限隨后所有的修改（不包括勘誤內容）或修訂版均不適用于本標準，然而，鼓勵根據本標準達成協議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標準。

國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）衛生部2006年

國家突發公共衛生事件應急預案 衛生部2006年 3 術語和定義 3．1 醫院感染監測 nosocomial infection surveillance 長期、系統、連續地收集、分析醫院感染在一定人群中的發生、分布及其影響因素，并將監測結果報送和反饋給有關部門和科室，為醫院感染的預防、控制和管理提供科學依據。3．2 患者日醫院感染發病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一種累計暴露時間內的發病密度，指單位住院時間內住院患者新發醫院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示。

3．3全院綜合性監測 hospital-wide surveillance 連續不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫務人員進行醫院感染及其有關危險因素的監測。3．4目標性監測 target surveillance 針對高危人群、高發感染部位等開展的醫院感染及其危險因素的監測，如重癥監護病房醫院感染監測、新生兒病房醫院感染監測、手術部位感染監測、抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥性監測等。

3．5 抗菌藥物 antimicrobial agents 具殺菌或抑菌活性、主要供全身應用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結核藥物和局部使用抗菌藥物等。

3．6 抗菌藥物使用率 usage rate of antibiotic 出院患者中使用抗菌藥物的比率。

3．7 抗菌藥物使用劑量 dose of antibiotic use 住院患者抗菌藥物的每日使用量。

3．8 規定日劑量頻數（DDD頻數）number of Defined Daily Dose 為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規定日劑量。監測的管理與要求

4．1 醫院應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析發生醫院感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系。4．2 醫院應培養醫院感染控制專職人員和臨床醫務人員識別醫院感染暴發的意識與能力。發生暴發時應分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。

4．3 醫院應建立醫院感染報告制度，發生下列情況的醫院感染暴發，醫療機構應報告所在地的縣（區）級地方人民政府衛生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應在暴發終止后一周內完成。報告表見附錄A。

4．3．1醫療機構經調查證實發生以下情形時，應于12h內向所在地的縣級地方人民政府衛生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。

a）5例以上的醫院感染暴發。

b）由于醫院感染暴發直接導致患者死亡。c）由于醫院感染暴發導致3人以上人身損害后果。4．3．2醫療機構發生以下情形時，應按照《國家突發公共衛生事件相關信息報告管理工作規范（試行）》的要求在2h內進行報告：

a）10例以上的醫院感染暴發事件。

b）發生特殊病原體或者新發病原體的醫院感染。c）可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。4．3．3醫療機構發生的醫院感染和醫院感染暴發屬于法定傳染病的，還應當按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。

4．4 醫院應制定切實可行的醫院感染監測計劃，如年計劃、季度計劃等。監測計劃內容主要包括人員、方法、對象、時間等。4．5 醫院應按以下要求開展醫院感染監測：

a）新建或示開展過醫院感染監測的醫院，應先開展全院綜合性監測。監測時間應不少于2年。

b）已經開展2年以上全院綜合性監測的醫院應開展目標性監測。目標性監測持續時間應連續6個月以上。

c）醫院感染患病率調查應每年至少開展一次。4．6 人員與設施

4．6．1 人員要求 醫院應按每200張~250張實際使用病床，配備1名醫院感染專職人員；專職人員接受監測與感染控制知識、技能的培訓并熟練掌握。

4．6．2 設施要求 醫院應在醫院信息系統建設中，完善醫院感染監測系統與基礎設施；醫院感染監測設施運轉正常。5 監測

5．1 醫院感染監測方法 根據監測范圍，分為全院綜合性監測和目標性監測。

5．1．1 全院綜合性監測，具體監測方法按照附錄B進行。5．1．2 目標性監測

5．1．2．1 手術部位感染的監測，具體監測方法按照附錄C進行。

5．1．2．2 成人及兒童重癥監護病房（ICU）醫院感染監測，具體監測方法按照附錄D進行。

5．1．2．3 新生兒病房醫院感染監測，具體監測方法按照附錄E進行。

5．1．2．4 細菌耐藥性監測，具體監測方法按照附錄F進行。5．2 醫院感染調查方法

5．2．1 患病率調查，了解住院患者醫院感染患病率。具體調查方法按照附錄G進行。

5．2．2 臨床抗菌藥物使用調查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調查方法按照附錄H進行。5．3 監測信息的收集 5．3．1 宜主動收集資料。

5．3．2 患者感染信息的包括查房、病例討論、查閱醫療與護理記錄、實驗室與影像學報告和其他部門的信息。

5．3．3 病原學信息的收集包括臨床微生物學、病毒學、病理學和血清學檢查結果。

5．3．4 收集和登記患者基本資料、醫院感染信息、相關危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結果和抗菌藥物的使用情況。

附錄A

醫院感染暴發報告表 □初次 □訂正

A．1 開始時間： 年 月 日 *至 年 月 日 A．2 發生地點： 醫院（婦幼保健院）病房（病區）A．3 感染初步診斷： ；*醫院感染診斷： A．4 可能病原體： ； *醫院感染病原體： A．5 累計患者數： 例，*感染患者數： 例

A．6 患者感染預后情況：痊愈 例，正在治療 例，病危 例，死亡 例

A．7可能傳播途徑：呼吸道（）、消化道（）、接觸傳播（）、血液體液（）、醫療器械（侵入性操作）（）、不明（）、*傳播途徑：

A．8 可能感染源：患者、醫務人員、醫療器械、醫院環境、食物、藥物、探視者、陪護者、感染源不明。*感染源： A．9 感染患者主要相同臨床癥狀： A．10 醫院環境衛生學主要監測結果： A．11 感染患者主要影像學檢查結果（X光、CT、MRI、B超）：

A．12 感染患者主要病原學檢查結果（涂片革蘭染色、培養、病毒檢測結果、血清學檢查結果、同源性檢查結果等）：

A．13 暴發的詳細描述（主要包括暴發開始時間、地點、罹患情況、主要臨床表現與實驗室檢查結果、調查處置經過與效果、暴發原因初步分析、*需要總結的經驗等）：

報告單位： 填表人： 報告日期： 聯系人電話（手機）： 詳細通訊地址與郵政編碼：

填表注意事項：分初次報告和訂正報告，請標明并逐項填寫，帶*號的內容供訂正報告時填寫。暴發事件的詳細描述本表不夠時可另附紙填寫。

附錄B

全院綜合性監測

B．1 監測對象 住院患者(監測手術部位感染發病率時可包括出院后一定時期內的患者)和醫務人員。

B．2 監測內容（最小數據量要求）

B．2．1 基本情況：監測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數、住院費用、疾病診斷、疾病轉歸（治愈、好轉、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。

B．2．2 醫院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發疾病的關系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關性、醫院感染培養標本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結果。

B．2．3 監測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數，按疾病分類記錄出院人數，按高危疾病記錄出院人數，按科室和手術切口類型記錄出院人數；或者同期住院患者住院日總數。B．3 監測方法 宜采用主動監測，感染控制專職人員主動、持續地對調查對象的醫院感染發生情況進行跟蹤觀察與記錄。

B．3．1 各醫院應建立醫院感染報告制度，臨床科室工程師應及時報告醫院感染病例。B．3．2 各醫院應制定符合本院實際的、切實可行的醫院感染監測計劃并付諸實施。B．3．3 專職人員應以查閱病歷和臨床調查患者相結合的方式調查醫院感染病例。B．3．4 醫院感染資料的來源，包括以患者為基礎和以實驗室檢查結果為基礎的信息。B．4 資料分析

B．4．1 醫院感染發病率

醫院感染（例次）發病率=同期新發醫院感染病例（例次）數×100%（式B．1）觀察期間危險人群人數

觀察觀察危險人群人數以同期出院人數替代。B．4．2 日醫院感染發病率

日醫院感染（例次）發病率=觀察期間內醫院感染新發病例（例次）數×1000?（式B．2）

第二篇：放射科醫院感染管理制度

放射科醫院感染管理

一、工作人員要求

1．在接觸患者前后，應徹底洗手。

2．工作期間，無法至洗手臺洗手時，可用快速洗手消毒液搓揉消毒雙手。

3．非本單位的工作人員，不得任意進入檢查室。

4．工作人員若患有傳染性疾病時，應報告醫務科，根據情況暫離工作崗位。

二、環境

1．拖地和清洗地面前，需先將垃圾掃除，避免塵埃飛揚。2．為避免塵埃飛揚，應以濕拖把及吸塵器為主，盡量避免使用掃把掃地。

3．一般地面只須以清水拖把擦拭，如有血跡、糞便、體液等污染，應用500mg/L含氯消毒液拖地。

4．桌面和檢查臺面須每日以500mg/L含氯消毒液擦拭。

三、用物

1．X光攝影機外層應每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分亦應以2000mg/L含氯消毒液擦拭。

2．用后即丟之用品不可重復使用，并應依“醫院廢棄物處理規定”執行。一般可燃性廢棄物及感染性廢棄物采用黃色塑料袋盛放。3．執行治療檢查需接觸患者粘膜組織或穿入皮膚時，都應使用無菌物品。

4．所有必須無菌操作的物品，需先經消毒或滅菌。

5．需每日檢查無菌物品的有效期及無菌溶液的外觀，若已受污染時，則因重新滅菌或丟棄。6．空針及針頭的處理

(1)用后的針頭、空針應視為具傳染性物品，不可故意折毀或彎曲，并應分開丟棄于利器盒放內，放入黃色垃圾袋內，由專人收走作適當處理。

(2)刀片的處理與針頭相同，應丟入利器盒內，放入黃色垃圾袋內，由專人收走作適當處理。

7．X光匣接觸傳染性患者后,應以2000mg/L含氯消毒液擦拭

三、病人的處理

1．接觸開放性傷口時，應戴無菌手套。

2．病患需采取呼吸道隔離及肺結核病人隔離時，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術執行。3．常規放射線檢查。(1)避免鋇劑受環境的污染。

(2)使用鋇劑，若患者嘔吐物或泄出物污染環境時，應以2000mg/L含氯消毒液擦拭。4．診療放射線作業

（1）執行具有診療性的醫療措施，須采取無菌技術。（2）執行時應盡量減少患者的皮膚粘膜受到創傷。

（3）進行易引起感染的檢查或治療時，放射線醫師應與負責照顧患者的醫師討論，建議使用預防性的抗生素。

（4）為身體狀況較差之患者做檢查時，應以無菌水稀釋鋇劑。（5）執行如血管攝影、超聲波穿刺經皮穿肝膽管攝術及引流術、經 2

皮腎造口、關節腔攝影等之檢查或治療時：

1）導管室（含介入治療）的醫院感染管理與手術室要求相同。2進入檢查室執行檢查或治療之工作人員，應先洗手、戴帽子、口罩及無菌手套。

3）非參與工作人員不得穿梭于檢查室內。

4）完成后，應脫下手術衣等穿著，再進行另一檢查或治療時應穿戴新的一套。

5）檢查或治療后，應清潔臺面、地面及儀器等表面。

6）根據《醫療器械監督管理條例》一次性使用導管不得重復使用。7）國家藥品監督管理部門審批的產品，其說明書為界定一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。8）導管應編號、記錄使用情況。

9）用過的各類導管經高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。

10）檢查導管的長度，表面是否光滑、打折，用放大鏡檢查有無裂痕，管腔有無阻塞。

11）用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。12）用密封袋密封，低溫等離子滅菌，監測合格，注明滅菌日期及失效期。

13）電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。14）傳染病人用過的導管不得重復使用。

嘉蔭縣人民醫院感染管理科

第三篇：放射科醫院感染管理制度

放射科醫院感染管理制度

1、環境整潔，物品擺放有序。

2、工作人員衣冒整潔，接觸每個病人前后均應認真洗手。

3、操作臺、檢查床各種儀器等物體表面及地面應保持清潔。

4、使用一次性口杯，避免交叉感染。

5、科室每月徹底清掃衛生一次，有固定的衛生清潔日。

放射科醫（技）師職責

1、在科主任和主治醫師指導下進行工作。

2、負責投照診斷治療工作，按時完成診斷報告。

3、參加會診和臨床病例討論，負責機器的檢查、保養和管理。

4、加強與臨床科室聯系，不斷提高投照技術和診斷符合率。

5、遵守操作規程，做好防護工作，嚴防差錯事故發生。

第四篇：放射科醫院感染管理制度

放射科醫院感染管理制度

為貫徹落實《醫院感染管理辦法》，規范放射科醫院感染管理工作，依據《醫療機 構消毒技術規范》（2012版）、《醫療廢物管理條例》（2003版）等相關行業標準，結合我院實際，制定本制度。

一、在接觸病人前后，應洗手或手消毒，如工作期間，無法至洗手池洗手時，應使用快速手消毒劑。

二、室內整潔，定時通風，每日對地面、物表進行濕拭拖擦，如遇污染應用含氣消 毒劑拖檫，空氣紫外線消毒或用消毒機進行消毒。

三、X線攝影機外層應每天清潔，如接觸傳染病患者后，接觸部分應以75%乙醇擦拭。

四、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯。

五、使用過的器械如需重復使用，必須進行徹底清洗、消毒或滅菌。一次性醫療用品不得重復使用。

六、做好職業防護，接觸開放性傷口時，應戴無菌手套。

七、患者如為呼吸道傳染疾病，則須采取空氣、飛沫隔離，工作人員必須戴口罩，并遵照隔離技術執行。

八、如為接觸隔離患者進行檢查，必須遵循接觸隔離預防措施。

九、醫療廢物按照我院醫療廢物管理規定進行處理。相關文件：

1．《醫院感染管理辦法》.2006 2．《醫療機構消海技術規范》.2012 3．《醫務人員手衛生規范》.2009

第五篇：放射科醫院感染管理制度2013編

放射科、CT室醫院感染管理制度

1、工作人員著裝整潔，在接觸每個病人前后認真執行手衛生規范均應洗手或進行手消毒。

2、工作場所保持整潔，室內勤通風，保持空氣新鮮。

3、室內桌椅、工作臺面、地面，保持清潔。遇有血液體液污染時，立即用含有效氯500mg-1000mg/L的消毒液擦拭。

4、調鋇劑用具使用一次性口杯，做到一人一用。

5、一次性醫療用品規范使用，用后按醫療廢物管理。

6、為患者拍牙片時醫患雙方均須進行手衛生。

7、如需進行注射時，嚴格執行無菌操作，一人一針一管一用，產生廢物按醫療垃圾處理。