第一篇：2016050醫(yī)方腹腔鏡下膽囊切除術(shù)損傷膽管承擔(dān)主要責(zé)任

醫(yī)方腹腔鏡下膽囊切除術(shù)損傷膽管承擔(dān)主

要責(zé)任

盈科律師事務(wù)所

醫(yī)療律師劉東冬 ***

【本文主旨】

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是急性結(jié)石性膽囊炎的首選治療方法，一個受過良好訓(xùn)練且經(jīng)驗豐富的普外科醫(yī)師能出色的完成該手術(shù)，但是膽管（膽囊除外，下同）損傷仍舊是該術(shù)最常見的并發(fā)癥，且最主要原因是由于醫(yī)方經(jīng)驗不足或者過于自信所致，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)為此承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

【案情簡介】

2012年9月25日，張甲以“反復(fù)右上腹脹痛伴背部酸痛1.5年余”為主訴住入乙醫(yī)院。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陽性。超聲診斷意見：脂肪肝、膽囊結(jié)石、膽囊壁欠光滑。初步診斷：膽囊結(jié)石、膽囊炎。2012年9月26日乙醫(yī)院為其行腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)膽總管切開探查T管引流術(shù)，術(shù)后診斷：慢性結(jié)石性膽囊炎、mirizz綜合癥，術(shù)后給予補液、抗炎等治療，2012年10月13日張甲出院。

2012年10月24日張甲以“膽囊切除術(shù)后膽汁漏28天”為主訴住入丙醫(yī)院，診斷：膽囊切除術(shù)后膽汁漏，給予抗炎、補液等治療，2012年11月5日出院。

此后，張甲因“膽道術(shù)后膽汁漏，梗阻性黃疸，十二指腸內(nèi)瘺”，分別于2013年6月3日行膽道鏡探查術(shù)，2013年8月2日行肝門膽管成形、膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)治療，及此后的多次就醫(yī)。

張甲于2014年1月8日申請進行醫(yī)療事故鑒定。鑒定結(jié)論：

1、根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，醫(yī)方診斷膽囊結(jié)石，膽囊炎正確，具備腹腔鏡手術(shù)指征，醫(yī)方已履行書面告知義務(wù)。

2、術(shù)中所見膽囊大小與術(shù)前超聲不一致屬于臨床常見現(xiàn)象，可能與測量方法、膽囊自身收縮、測量時間不同等因素有關(guān)。

3、醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失：腹腔鏡膽囊切除術(shù)中操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者肝總管損傷；損傷后未行膽腸吻合術(shù)，而行膽總管切開探查T管引流術(shù)；術(shù)中出現(xiàn)肝總管損傷，更改術(shù)式，醫(yī)方未履行書面告知義務(wù)；術(shù)前患者無膽管炎、梗阻性黃疸等癥狀，超聲及CT未見明顯膽管狹窄或擴張，醫(yī)方術(shù)后僅依據(jù)術(shù)中所見“該肝總管處狹窄、僵硬”，診斷Mirizzi綜合征依據(jù)不充分。

4、患者現(xiàn)后果與醫(yī)方醫(yī)療過失存在因果關(guān)系，患者長期慢性炎癥、局部粘連、解剖關(guān)系改變，一定程度上增加手術(shù)操作難度。綜上所述，張甲與乙醫(yī)院醫(yī)療爭議屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。根據(jù)醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，一審法院認定乙醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

【法院裁判】

一審法院認為，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》認定：張甲與乙醫(yī)院醫(yī)療爭議屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。一審法院采信醫(yī)療事故鑒定結(jié)論，判決乙醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)70%賠償責(zé)任。

乙醫(yī)院不服一審判決而上訴。二審法院駁回上訴維持原判?！韭蓭熣f法】

腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進步、器械的改進，使腹腔鏡下膽囊、闌尾手術(shù)得到了廣泛普及。但是鑒于患者的個體病情和解剖差異，并不是任何急性結(jié)石性膽囊炎都適合腹腔鏡手術(shù)，而醫(yī)務(wù)人員在挑戰(zhàn)欲望的支配下顯得過于自信，即便經(jīng)驗不足也期望嘗試，故雖然不斷減少但總是存在膽管損傷的案例。

雖然膽管損傷是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，但本律師認為醫(yī)方不能據(jù)此免責(zé)，因為現(xiàn)今該手術(shù)技術(shù)非常成熟，對于一個合格的外科醫(yī)師來說施行該手術(shù)不應(yīng)當(dāng)損傷膽管，若由于患者病情或者解剖因素等原因無法在腹腔鏡下成功切除膽囊應(yīng)當(dāng)及時中轉(zhuǎn)開腹，而不應(yīng)致患者安全于不顧冒險僥幸繼續(xù)手術(shù)。個案中，患者的安全是第一位的，是優(yōu)于治療有效性的原則要求。

當(dāng)然，醫(yī)學(xué)的進步需要不斷的突破，即便在普及的過程中也需要無數(shù)普通的挑戰(zhàn)，成功則全社會獲益，但失敗不應(yīng)由患者獨自承擔(dān)后果，現(xiàn)階段由醫(yī)方承擔(dān)法律責(zé)任有法律基礎(chǔ)，任何科學(xué)技術(shù)進步普及皆是如此。

第二篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷11例分析

作者：汪學(xué)倫，張慶儀，祝建勇編輯?！娟P(guān)鍵詞】 腹腔鏡

【摘要】 目的 探索腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,lc）致膽管損傷的防治策略。方法 回顧性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結(jié)果 本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補及t管引流；2例破損嚴重者行膽腸roux-en-y吻合術(shù)。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 解剖變異、病變程度、術(shù)者的責(zé)任心和技術(shù)因素是lc致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，根據(jù)分型正確處理，以達到滿意的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；膽管損傷

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,lc）已經(jīng)成為臨床 治療 膽囊良性病變的首選術(shù)式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是 影響 lc療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴重的并發(fā)癥，文獻 報道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國內(nèi)率先開展lc，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國內(nèi)平均水平，現(xiàn)就其發(fā)生原因及處理措施進行回顧性分析，總結(jié) 經(jīng)驗教訓(xùn)，探討防治的策略。

資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術(shù)前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結(jié)石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復(fù)發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個月～15年。上腹部b超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內(nèi)可見結(jié)石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均在氣管插管全麻下進行，采用的手術(shù)方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細心解剖calot三角及膽囊頸部淋巴結(jié)，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動脈，取出膽囊后細致辨認有無其他膽管開口。

1.3 損傷類型及原因 按損傷機制分機械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因為右肝管在肝外游離段較長，膽囊因反復(fù)炎癥與右肝管粘連致密，分離時撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術(shù)中滲血嚴重，勉強解剖三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因為膽囊萎縮、結(jié)石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（mirizzi綜合征），calot三角粘連嚴重，呈“冰凍化”，分離時電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因為膽囊管低位匯合，分離位置偏低，把游離過長的膽總管當(dāng)作膽囊管處理。

1.4 膽管損傷的處理 本組病例均在術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)。對于膽管小破裂傷者以5-0 vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置t管支撐3個月。對于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內(nèi)引流術(shù)。對于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸roux-en-y吻合術(shù)并置t管支撐引流，t管放置時間不少于3個月。

結(jié)果

手術(shù)均獲成功，11例均放置t管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個月，膽腸吻合后放置t管者，放置3～6個月，經(jīng)造影證實膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結(jié)石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。

討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、對腹內(nèi)臟器干擾少、恢復(fù)快及住院時間短等優(yōu)點，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是lc術(shù)后常見的并發(fā)癥，亦是lc中轉(zhuǎn)開腹（包括延期開腹）的主要原因。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖變異 如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時，術(shù)中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部和壺腹部時易損傷粘連的膽管前壁或側(cè)壁；與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會造成膽總管的損傷；或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結(jié)締組織時可將右肝管切斷；而在結(jié)扎膽囊管過于靠近膽總管時，可結(jié)扎部分膽總管側(cè)壁而致狹窄。本組中最嚴重的1例膽總管橫斷傷就是因為膽囊管與膽總管并行并低位開口，未解剖清楚即上鈦夾橫斷，不得以行膽腸吻合，增加了患者的痛苦，教訓(xùn)深刻。

3.1.2 病變程度 急性膽囊炎：漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清。萎縮性膽囊炎：壺腹與肝總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內(nèi)充滿結(jié)石，膽囊三角封閉。肝硬化并膽囊結(jié)石：肝門區(qū)及膽管周圍往往被曲張的靜脈所包繞覆蓋，術(shù)中止血困難。我院1例急性膽囊炎行急診lc，術(shù)中滲血多，勉強解剖calot三角，電凝傳導(dǎo)熱灼破肝總管側(cè)壁，被迫行修補+t管引流。另1例膽囊萎縮伴mirizzi綜合征，calot三角纖維化瘢痕形成，電灼傷及左右肝管匯合部，術(shù)中即見大量膽汁流出，經(jīng)肝門部膽管整形+膽腸吻合后治愈。

第三篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)主膽管損傷及時處理體會

編輯。

作者：錢長春，李軍成 危少華，李偉，吳浩榮

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，lc)膽管損傷術(shù)中及時處理的方法。方法 回顧分析18例術(shù)中及時處理的lc主膽管損傷。所有患者均予手術(shù)處理。其中12例膽總管橫斷傷，行膽管端端吻合;4例肝總管并左右肝管橫斷伴缺損，2例行膽管成形端端吻合，2例行膽管空腸roux-en-y吻合;2例右肝管損傷，例行膽管端側(cè)吻合，1例行膽腸roux-en-y吻合，均放置t管支撐引流。結(jié)果 本組均痊愈出院，隨訪1～6年，無膽管狹窄發(fā)生，效果滿意。結(jié)論 lc膽管損傷術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，效果好。膽管端端吻合是 治療 術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷的最理想方法。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術(shù);膽管損傷;外科治療

2003年6月至2008年6月我們共治療lc術(shù)中主膽管損傷患者18例?，F(xiàn)對其處理結(jié)果進行回顧分析如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組18例lc主膽管損傷，其中男6例，女12例，年齡22～64歲，平均44.3歲。其中慢性膽囊炎膽囊結(jié)石和膽囊息肉占14例;急性膽囊炎1例;慢性萎縮性膽囊炎1例;膽管解剖變異2例。參照 文獻 [1]膽管損傷分類方法：ⅲ型12例，ⅳ型4例，ⅵ型2例。

1.2 診斷 18例主膽管損傷均及時發(fā)現(xiàn)，術(shù)中主要表現(xiàn)為膽漏17例;肝門部膽管開口16例;近端鈦夾位置異常16例。解剖膽囊發(fā)現(xiàn)異常管道18例;解剖肝十二指腸韌帶未見膽總管16例;術(shù)中膽管造影右肝不顯影2例。術(shù)中請專家及時會診診斷主膽管損傷。

1.3 治療方法 18例均及時手術(shù)處理。選用右側(cè)肋緣下切口，充分暴露肝門部，充分探查了解損傷情況。根據(jù)探查結(jié)果選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式：(1)膽管端端吻合，用于ⅲ型損傷，缺損<3 cm。對兩端膽管要充分游離，通常可以游離膽管1～3 cm，可同時游離十二指腸外側(cè)腹膜，使吻合口無張力，確保吻合成功;吻合口修剪到正常組織，可預(yù)防術(shù)后膽管狹窄的發(fā)生。本組有12例。(2)膽管成形膽管端端吻合，用于ⅳ型損傷，經(jīng)膽管游離、修剪、成型、十二指腸外側(cè)腹膜游離后，可以實現(xiàn)兩端無張力吻合。本組有2例。(3)膽管空腸roux-en-y吻合，適用于左右肝管、膽管橫斷伴缺損;右肝管損傷，右肝管斷端較短，無法完成膽膽吻合的病例。經(jīng)游離膽總管遠段和十二指腸外側(cè)腹膜后張力仍大，不能行端端吻合的本組有3例。(4)膽管端側(cè)吻合，用于右肝管損傷同時右肝管較長較粗，容易吻合，而且吻合口無張力。經(jīng)充分游離右肝管，殘端修剪、擴大成形后與肝管側(cè)側(cè)吻合。本組1例。

膽管端端吻合：以無損傷血管夾固定膽管，膽管端端吻合選用5-0可吸收線，間斷外翻縫合，由膽管后方縫起，對稱縫4針，一并打結(jié)，留牽引用。膽管另行縱向切開置入t管，選用和膽管內(nèi)徑相近t管,既能支撐膽管又不壓迫黏膜，短臂通過吻合口，然后再行間斷縫合，針距以經(jīng)t管注水不發(fā)生滲漏為準(zhǔn)。應(yīng)確保吻合口內(nèi)壁光滑，無張力、無旋轉(zhuǎn)、無滲漏。溫氏孔常規(guī)置入腹腔引流管，游離足夠的大網(wǎng)膜經(jīng)t管覆蓋吻合口，t管長臂從最近腹壁引出。膽腸吻合：將肝管稍加修整，于斷端前壁剪一口，將肝管擴大，或斷端修剪成魚口形，在腸管對系膜緣相應(yīng)處切開相同大小的開口，以4-0或5-0的可吸收線間斷或連續(xù)行膽腸吻合，確保黏膜對黏膜、吻合口夠大，預(yù)防狹窄。膽腸襻長度約50 cm，預(yù)防反流，并于膽腸吻合口內(nèi)放置適當(dāng)t管支撐。左右肝管同時損傷：予修剪后，兩側(cè)膽管相對處剪開，縫合成形，然后與遠端膽管端端吻合或與空腸行膽腸吻合常規(guī)放置t管支撐，引流管。術(shù)中經(jīng)造影排除遠端膽管梗阻因素。

結(jié)果

術(shù)后或多或少有吻合口膽汁滲漏，經(jīng)腹腔引流3～14天停止。t管在術(shù)后1個月左右予間斷夾管。6～12個月經(jīng)t管造影后拔除。本組18例均痊愈出院，隨訪1～6年，平均3.3年。無膽管狹窄、肝功能異常、膽管感染發(fā)生。

討論

膽管損傷有一定的發(fā)生率，美國統(tǒng)計約占膽囊切除的0.5%[2]，黃志強報道約在0.1%～0.5%[3]，大多是膽囊切除所致。隨著lc的推廣，臨床上必將面臨更多的lc膽管損傷。及時發(fā)現(xiàn)lc膽管損傷和規(guī)范化治療是膽管外科醫(yī)生面臨的重要使命。膽管損傷的修復(fù)是一項復(fù)雜精細的高難度的手術(shù)，要求術(shù)者具有精準(zhǔn)的縫合技巧和豐富的臨床經(jīng)驗，處置不當(dāng)后果嚴重，可繼發(fā)膽管狹窄和復(fù)發(fā)性膽管炎，遠期可導(dǎo)致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓?；颊邔⑾萦跓o盡的痛苦之中，常需反復(fù)進行膽管狹窄修復(fù)手術(shù)，成為膽管外科最棘手的難題之一[4]。

第四篇：腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素及護理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素及護理

【摘要】目的探究導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，并提出相應(yīng)的護理對策。方法選擇2008年1月至2013年6月收治的進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者117例，采用χ2檢驗和Logistic回歸方法對于在進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素進行分析，進行多因素回歸分析。結(jié)果通過回歸分析發(fā)現(xiàn)：Calot三角粘連、病期、膽囊動脈及膽囊管變異、膽囊壁厚度(B超)依次為導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素。結(jié)論加強技術(shù)培訓(xùn)和正確認識和掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素，密切有針對性的護理，可減少或降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，切實去除患者痛苦。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；危險因素；護理

Abstract：objective:To investigate therisk factors of laparoscopic cholecystectomy complications, and proposing the corresponding nursing methods.Methods:117 laparoscopic cholecystectomy patients admitted from January 2008 to June 2013 were collected, The χ2 test and Logistic regression methods were used to analyze risk factors of complications.Results: By the results of the regression analysis we found Calot triangle adhesions, stage of disease, cystic artery and cystic duct variation, gallbladder wall thickness(B Ultra)followed by laparoscopic cholecystectomy cause major risk factor for complications.Conclusion:Strengthen technical training and correct understanding and mastering the complications of laparoscopic cholecystectomy risk factors, closely targeted treatments can reduce the incidence of surgical complications, effectively removing the suffering of patients.Keywords：laparoscopic cholecystectomy;complications;risk factors;nusre

【中圖分類號】R4【文獻標(biāo)識碼】A【文章編號】1671-8801（2014）06-0003-03

隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)也有了較大幅度地發(fā)展，采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy)這種新型手術(shù)就是我國醫(yī)療手段進步的一個縮影，這種手術(shù)方式對于我國進行膽囊切除手術(shù)成功率地提高，減輕患者痛苦有著積極意義，其主要優(yōu)勢是安全性高、創(chuàng)口面積小、恢復(fù)速度快等[1]，已經(jīng)成為膽囊切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，在我國得以快速發(fā)展。但在腹腔鏡膽囊切除術(shù)大面積推廣時，由其產(chǎn)生的并發(fā)癥也不容忽視，可能給患者帶來更大痛苦及傷害[2]。我院為降低并發(fā)癥發(fā)生概率，對產(chǎn)生腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素探討并總結(jié)經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取醫(yī)院2008年1月至2013年6月收治的進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者117例，男76例，女41例，年齡22～64歲，平均(44．6±l1．8)歲。均采用全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其中結(jié)石性膽囊炎92例，單純膽囊結(jié)石13例，膽囊息肉12例，12例合并2型糖尿病。所有患者均符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征。

1.2方法

1.2.1數(shù)據(jù)處理將患者的發(fā)生并發(fā)癥的種類和要進行中轉(zhuǎn)手術(shù)的情況進行詳細統(tǒng)計，繪制成表格連同患者的姓名、年齡、體重、病期等基本數(shù)據(jù)一并輸入計算機，供進行分析時使用。

1.2.2單因素分析對于輸入計算機的各項指標(biāo)進行認真觀察，并對每項數(shù)據(jù)進行單獨分析，尋找它們與腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)的緊密性，然后尋找出對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素[3]。

1.2.3多因素分析在進行單因分析的基礎(chǔ)上，尋找出對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，然后對于主要危險因素進行對比分析，按作用強度等指標(biāo)對其進行排列，得出結(jié)論。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，各因素采用χ2檢驗，再應(yīng)用Logistic回歸法進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1術(shù)后并發(fā)癥情況

患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間為6個月。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.80%（22/117），其中腹腔內(nèi)出血4例，膽管殘余結(jié)石6例，膽管損傷3例，膽瘺3例，嚴重皮下氣腫1例，肝下積液1例，腹壁切口感染1例，術(shù)后腹脹3例，其中因并發(fā)癥要進行中轉(zhuǎn)開腹的有13例。

2.2對術(shù)后并發(fā)癥危險因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明：Calot三角粘連、病期、膽囊動脈及膽囊管變異、手術(shù)經(jīng)驗、膽囊壁厚度(B超)、膽囊與周圍粘連是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的單因素分析（例）

臨床因素 例數(shù) 術(shù)后并發(fā)癥 χ2值 P值

性別

男 76 12 1.290 ＞0.05

女 41 10

年齡（歲）

≥60 12 4 1.849 ＞0.05

＜60 105 18

乙肝病史 12 2 0.040 ＞0.05

有 105 20

無

Calo三角粘連

有 60 17 7.326 ＜0.05

無 57 5

病期

早期 63 16 2.241 ＜0.05

中晚期 54 7

術(shù)前wbc（×109/L）

≥10 27 6 0.269 ＞0.05

＜10 90 16

膽囊管或動脈變異

有 29 11 9.239 ＜0.05

無 88 11

手術(shù)經(jīng)驗

嫻熟 82 13 1.562 ＜0.05

不嫻熟 35 9

膽囊壁厚度（B超）

＜3mm 72 7 10.112 ＜0.05

≥3mm，＜5mm 45 15

手術(shù)時間（min）

≥60 28 8 2.300 ＞0.05

＜60 89 14

膽囊與周圍粘連

嚴重 43 4 4.020 ＜0.05

不嚴重 74 18

合并2型糖尿病

無 105 20 0.040 ＞0.05

有 12 2

2.3 對術(shù)后并發(fā)癥危險因素的多因素分析

將相關(guān)單因素指標(biāo)進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)a=0．05，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Calot三角粘連、病期、膽囊動脈及膽囊管變異、膽囊壁厚度(B超)是腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的獨立危險因素P＜0.05）。見表2。

表2 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥危險因素回歸分析結(jié)果

危險因素 b值 標(biāo)準(zhǔn)誤 Wald值 OR值 P值

Calot三角粘連 1.560 0.636 6.020 4.758 ＜0.05

病期 1.230 0.591 4.473 3.543 ＜0.05

膽囊動脈及膽囊管變異 1.285 0.618 4.323 3.616 ＜0.05

手術(shù)經(jīng)驗 1.043 1.250 3.231 3.582 ＞0.05

膽囊壁厚度（B超）1.716 0.613 7.892 5.560 ＜0.05

膽囊與周圍粘連 1.201 0.653 3.386 3.323 ＞0.05

3護理

3.1 心理護理：手術(shù)結(jié)束后告知患者及家屬手術(shù)情況，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法。經(jīng)常巡視病房，加強護患溝通，通過解釋和提問等方式，讓患者了解本病的相關(guān)知識，與患者建立良好的護患關(guān)系，讓術(shù)后康復(fù)期的病人與患者及家屬進行交流，現(xiàn)身說法，談一下治療及手術(shù)中的感受、手術(shù)后的配合等，鼓勵患者以減輕患者的緊張情緒。

3.2 生命體征觀察：患者術(shù)后回病房，行常規(guī)心電監(jiān)護，每小時監(jiān)測生命體征及血氧飽和度等，并記錄至病情平穩(wěn)。觀察面色，精神狀況以及腹部體征變化，并觀察傷口有無滲血，以及早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血表現(xiàn)。

3.3 保持呼吸道通暢：去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，如嘔吐應(yīng)及時清除嘔吐物。持續(xù)低流量吸氧，促使二氧化碳排除。4―6h后改間斷吸氧。麻醉清醒后取半臥位，次日晨可下床活動。

3.4營養(yǎng)支持：患者麻醉完全清醒后8-12h，無腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，可進少量流質(zhì)食物，排氣后可進少量半流食物，不適者逐漸過渡到普食。指導(dǎo)患者避免食用產(chǎn)氣食物，以免造成術(shù)后腹脹和影響術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[4]。

3.5 引流管護理：術(shù)后一般不置引流管，如出血、膽漏或感染者，放置引流管，保持引流管通暢，依據(jù)患者體位隨時調(diào)整固定長度，防止?fàn)坷弁椿驅(qū)Ч芑?。觀察引流液的量及性狀，觀察患者的面色及精神狀況，并觀察傷口有無滲血，以早期發(fā)現(xiàn)有無內(nèi)出血的表現(xiàn)。

3.6 痛的護理：患者在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛、腹部不適及雙下肢酸痛，護士應(yīng)及時向病人做好解釋工作，認真傾聽患者主訴，及時評估疼痛程度，對于疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥緩解。

4討論

首例成功腹腔鏡手術(shù)發(fā)生在法國，隨后向全世界進行推廣，我國開始這類手術(shù)已經(jīng)取得了較為優(yōu)秀的成績，在我國各級醫(yī)院得到大面積推廣普及，但在實際操作中所面臨的困難也很多，特別是手術(shù)帶來的并發(fā)癥問題應(yīng)該引起我們足夠 的重視[5]。本研究選擇2008年1月至2013年6月收治的進行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者117例，其中22例發(fā)生并發(fā)癥，開始對腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素進行 探討并總結(jié)經(jīng)驗[6]。醫(yī)師只有在手術(shù)中不斷積累經(jīng)驗，才能遇到突發(fā)狀況時，不慌張，能夠積極采取措施進行救治[7]。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)Calot三角粘連、病期、膽囊動脈及膽囊管變異、膽囊壁厚度(B超)為導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素。當(dāng)患者出現(xiàn)Calot三角粘連水腫，會與周圍炎性粘連，使膽囊張力擴大，有可能在膽囊交匯處出現(xiàn)鈍性撕裂傷，引起膽管的損傷和膽漏[8]。病期提示膽囊良性病變患者早期診斷，定期復(fù)查、早期手術(shù)的重要性。B超具有測量膽囊腔大小，用來觀察患者病情變化，如果觀察不及時，會對預(yù)防并發(fā)癥的防治產(chǎn)生不良影響。膽囊壁厚度是用來判斷患者病情程度[9]，膽囊壁＜5mm也可以行急診治療[10]，對厚度進行觀察是為了有效預(yù)防并發(fā)癥，隨著膽囊壁的增厚腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)難度也隨之加大。

通過回歸分析發(fā)現(xiàn)影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素很多，主要有發(fā)現(xiàn)Calot三角粘連、病期、膽囊動脈及膽囊管變異、膽囊壁厚度(B超)。因此，護士術(shù)后應(yīng)加強對患者的病情觀察，有異常及時通知醫(yī)生處理。對術(shù)后患者要做 好各項護理措施，對患者家屬耐心做好解釋、鼓勵工作，發(fā)揮社會及家庭支持的作用，以促進患者病情的早日恢復(fù)。醫(yī)院醫(yī)護人員只有在加強技術(shù)培訓(xùn)和正確認識和掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素，才能降低發(fā)生并發(fā)癥的概率[11]。這樣的研究經(jīng)驗同樣值得其他醫(yī)院進行學(xué)習(xí)和借鑒，提高醫(yī)療質(zhì)量。

參考文獻

[1]保紅平，方登華，高瑞崗．腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及處理．肝膽外科雜志，2Ol1，9(6)：432-433．

[2]茍祖武，方登華，方榮新．電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)100例報道中華外科雜志，2010．29(1O)：616-617．

[3]黃曉強，馮玉泉，黃志強． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥． 中華外科雜志，2011，35(11)：654-656．

[4]唐翠明，練敏，黃永紅．老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察及護理． 護士進修雜志，2007，22(19)：1765-1766

[5]陳訓(xùn)如，田伏洲，黃大熔．微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)． 北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué) 版社，2000：349-250．

[6]王克流，高鵬，石磊．腹腔鏡治療膽系結(jié)石1521例報告． 腹腔鏡外科雜志，2002，10(3)：34-35．

[7]丁戰(zhàn)偉． 預(yù)言腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的的經(jīng)驗體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2Ol1，12(2)：254-255．

[8]郭振偉． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)200例臨床分析． 山西臨床醫(yī)藥，2006，6(5)：23-24．

[9]楊浩雷，方登華． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥及處理． 肝膽外科雜志，2003，3(2)：56-57．

[10]胡曉生，莫偉明，賀大橋． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎188例報告． 臨床外科雜志，2002,10（4）：257.[11]譚文科，王蘭輝，安旭娜． 腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治．中華外科雜志，2003，3(3)：24-25．

第五篇：如何減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險解讀[模版]

如何減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥發(fā)生

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是開展最早最廣泛的微創(chuàng)手術(shù)，與開腹膽囊切除所遵循的外科治療規(guī)范基本是一致的。由于腹腔鏡本身的特殊性和術(shù)者的成長性，其適應(yīng)證暫時受到一定局限。

一、適應(yīng)癥與禁忌證

一)適應(yīng)癥

l、有癥狀慢性結(jié)石性膽囊炎

2、無癥狀結(jié)石性慢性膽囊炎但結(jié)石大、多或膽囊壁增厚且薄厚不一

3、無癥狀膽囊息肉>10mm

4、有癥狀的膽囊息肉及其他良性隆起樣病變

5、萎縮性膽囊炎

6、急性膽囊炎，發(fā)作時間≤72者。

7、膽囊穿孔＜8小時，腹腔感染相對較輕 二)禁忌證：

1、合并急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體征不穩(wěn)定者。

2、結(jié)石性急性膽囊炎有嚴重腹內(nèi)感染者。

3、合并急性壞死胰腺炎。

4、Mirrzzi綜合征Ⅱ型。

5、疑有膽囊癌者。

6、合并嚴重高危內(nèi)科疾病。

7、伴嚴重肝硬化，門脈高壓癥。

8、伴有嚴重出血性疾病。

9、妊娠期膽囊結(jié)石手術(shù)可能引起流產(chǎn)、早產(chǎn)等。

10、麻醉禁忌證。

二、腹腔鏡膽囊切除圍手術(shù)期準(zhǔn)備 腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備包括如下方面。

1、全面細致的采集病史，了解病人的全身情況，尤其是影響手術(shù)的潛在危險因素更應(yīng)重視。

1)心、肺、肝、腎功能情況

2)有無黃疸史

3)近期有無胰腺炎發(fā)作史

4)近期有無排石治療史

5)有無血液性疾病史

6)有無傳染性疾病史

7)既往腹部手術(shù)史

8)有無體內(nèi)金屬異物植入史

9)有無長期服用抗凝藥物史，如阿司匹林

10)其他相關(guān)病史

2、術(shù)前常規(guī)實驗檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能測定等。

3、術(shù)前常規(guī)胸片、心電圖檢查。

4、影像學(xué)檢查

1)B超

2)肝膽胰CT(必要時)3）ERCP(必要時)4）MRCP(必要時)

5、對70歲以上高齡患者，或有心肺疾患者，術(shù)前宜作心肺功能檢查，6、有內(nèi)分泌、血液性等疾病有必要作相關(guān)檢查，必要時應(yīng)及時請有關(guān)?？茣\。各項生理指標(biāo)盡可能在正常范圍內(nèi)。

總之，全面的病史收集、完善的術(shù)前檢查，為術(shù)前正確診斷、手術(shù)難易評估、術(shù)中處理及術(shù)后治療提供充分的依據(jù)，有助提高LC安全性。

7、術(shù)前預(yù)防性抗感染及對癥支持治療。

8、術(shù)前談話

9、術(shù)前清潔皮膚及臍孔、必要時應(yīng)灌腸、留置胃管;復(fù)雜LC手術(shù)時間較長，應(yīng)置導(dǎo)尿管。

10、全麻術(shù)前用藥 一般術(shù)前肌注阿托品和鎮(zhèn)靜藥，但對老年病人、高血壓病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。

三、手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)要求

（1）取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（2）具有普外主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，有5年以上的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗，能獨立完成各種常規(guī)膽道外科手術(shù)

（3）在經(jīng)過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院腹腔鏡（膽道外科）治療相關(guān)專業(yè)不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)并考試、考核合格；

（4）在三甲醫(yī)院腹腔鏡（膽道外科）治療相關(guān)專業(yè)完成培訓(xùn)后半年內(nèi)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下繼續(xù)在符合開展腹腔鏡（膽道外科）治療條件的醫(yī)療機構(gòu)，作為術(shù)者至少完成與培訓(xùn)期間要求相同的病例數(shù)；

（5）經(jīng)2名具有腹腔鏡膽道外科手術(shù)治療技術(shù)資質(zhì)、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)以上任職資格的醫(yī)師推薦；

（6）在境外接受腹腔鏡（膽道外科）治療系統(tǒng)培訓(xùn)3個月或3個月以上的醫(yī)師，具有培訓(xùn)機構(gòu)出具的證明，并經(jīng)相關(guān)考試、考核，可從事腹腔鏡（膽道外科）治療工作。

四、基本腹腔鏡手術(shù)器械要求

必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm轉(zhuǎn)換器，5mm剪刀，5-10mm腹腔鏡分離鉗，5-10mm抓鉗，5-10mm鈦夾鉗，吸引沖洗器，標(biāo)本袋等。

五、腹腔鏡膽囊切除術(shù)基本操作

(一)麻醉與體位 全身麻醉、氣管插管

體位: 仰臥位/截石位 頭高足低右傾斜

(二)手術(shù)步驟

l、消毒和鋪巾

2、建立CO2氣腹

3、Trocar穿刺(1)A點穿刺點(11mm)：

該穿刺點為盲穿刺點，臍緣或臍孔內(nèi)切口。

(2)B點穿刺(Ф5.5-llmm)：術(shù)者主操作孔。一般在劍突下3—4cm上腹下正中線右旁2cm作為穿刺點，最佳穿刺點應(yīng)該是經(jīng)此套管進入的器械能在肝下緣垂直或接近垂直達到膽囊三角平面。

(3)C點穿刺(Ф5.5mm)：術(shù)者左手協(xié)助操作孔。一般在右鎖中線肋下2—3cm處，特殊病例應(yīng)根據(jù)膽囊位置調(diào)整。

(4)D點穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若術(shù)者采用三孔法LC，此孔無需穿刺。一般在右腋前線動肋下2—3cm置入。

4、牽拉膽囊

助手鉗夾膽囊底向右外上方牽拉

術(shù)者左手協(xié)助鉗，牽拉膽囊壺腹部向右下方牽拉

要求：膽囊蒂與膽總管主軸垂直，充分展開膽囊三角平面，不能牽拉過度使膽總管成角，以免肝外膽管損傷。

5、解剖膽囊三角 在LC手術(shù)中是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

顯露、確認膽總管、肝總管與膽囊管關(guān)系 分離、鈦夾閉/結(jié)扎膽囊管 : 膽囊管殘端〈5mm，分離、鈦夾閉/結(jié)扎膽囊動脈: 在膽囊頸淋巴結(jié)附近靠近膽囊小心分離膽囊動脈最安全，可避免損傷變異之右肝動脈和變異膽管。

在膽囊勁管結(jié)石嵌頓時，膽囊腫大，張力高，可在膽囊底切一小孔吸出部分膽汁減壓以利手術(shù)操作。

在急性談癥、慢性膽囊結(jié)石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎或Mirrzzi綜合征I型等情況，先直接解剖膽囊三角往往較困難，需將膽囊自膽囊床剝離下，解剖顯露膽總管、肝總管后，再解剖膽囊三角更安全。

6、剝離膽囊床

距肝O.5cm切開膽囊漿膜層 按照“由淺到深，避免挖洞”原則

膽囊炎癥重、膽囊床結(jié)構(gòu)層次不清，宜緊貼膽囊壁電凝剝離，寧可分破膽囊也不可傷肝，必要時膽囊床殘留部分膽囊組織再電灼處理膽囊粘膜。

三孔法LC，缺乏助手協(xié)助，最主要需解決顯露和切割平面張力問題，在有限空間，利用“一器二用”即自行顯露又獨立操作，利用自然對抗力制造切割面張力而方便操作。

在分離膽囊時難免意外分破膽囊使膽汁或結(jié)石溢出，可用鈦夾將破口鉗閉

7、取出膽囊

臍部或劍突下戳孔是取出膽囊和結(jié)石的出口。

拉出困難，紗布隔離下切開膽囊放出膽汁，將大結(jié)石咬碎再取出結(jié)石及膽囊。

8、腹腔沖洗、腹腔引流

術(shù)中膽囊分破或膽囊三角炎癥重，充分吸盡滲漏液，鹽水反復(fù)沖洗至沖洗液清亮。術(shù)野污染嚴重或疑有膽囊床滲血、膽瘺、積液，應(yīng)在肝下間隙安放引流管。

9、解除氣腹

全面檢查腹腔有無活動性出血、膽漏及付損傷。直視下逐個退出各器械及套管，最后退出腹腔鏡及其套管。

10、穿刺孔處理

污染重者LC，“煙筒”效應(yīng)難以避免穿刺孔污染、取膽囊時膽囊意外破裂或標(biāo)本袋破裂，污染穿刺孔，處理：污染標(biāo)本裝入標(biāo)本袋可預(yù)防穿刺孔感染 穿刺孔消毒殺菌

縫合腹膜后不予縫合皮下放置引流條，防止脂肪液化和切口感染。

六、術(shù)后觀察及處理

1、麻醉完全清醒后回病房

2、生命體征觀察

3、引流管管理

一般術(shù)后引流量不超過50ml，為淡紅色；

引出新鮮血液，要高度警惕創(chuàng)面滲血、細小血管出血或膽囊動脈鈦夾滑脫，超過300ml/h，宜再手術(shù)止血； 引流管引出膽汁應(yīng)考慮膽漏或十二指腸漏發(fā)生。除迷走膽管漏、膽囊管殘端漏經(jīng)通暢引流，數(shù)目可自行消失，其余原因一般需立即手術(shù)治療。

4、腹部情況觀察 對非放置腹腔引流管LC，尤為重要。出現(xiàn)膽漏、出血及胃腸損傷，一般會24h內(nèi)出現(xiàn)腹膜炎，少數(shù)病人出現(xiàn)膽漏，由于抗菌藥物應(yīng)用，不出現(xiàn)腹膜炎體征，僅表現(xiàn)腹脹，胃腸功能數(shù)日不恢復(fù)，極易延誤診治。及時診斷性腹腔穿刺，抽出膽汁是診斷膽漏最直接、最可靠的依據(jù)。

5、術(shù)后有無黃膽

一周內(nèi)或數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)尿深黃、皮膚鞏膜黃染，應(yīng)高度懷疑肝外膽管損傷和膽道殘石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP檢查以便早期診斷，早期處理。

6、胃腸功能恢復(fù)和飲食要求 多在術(shù)后24h內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后第一天可進流質(zhì)，4周內(nèi)宜食低脂易消化的食物。

7、CO2氣腹不良反應(yīng)觀察

病人呼吸慢，PCO2升高等，應(yīng)考慮高碳酸血癥可能

肩部酸痛、嘔吐多是殘存CO2刺激膈神經(jīng)所致，對癥治療，一般24-48h即可自行消失。

8、鼓勵病人半臥位，早期下床活動

七、腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治

(一)、膽總管殘余結(jié)石 LC較為常見并發(fā)癥，常發(fā)生以下情況：

①采集病史不全面忽略過去黃疸史或膽源性胰脈炎或近期排石史。②B超檢查不準(zhǔn)確。

③術(shù)中處理粗暴或處理程序欠妥，將結(jié)石擠入膽總管。

術(shù)前術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石可疑征象者，應(yīng)術(shù)前行CT、MRCF，或ERCPE或術(shù)中造影以明確診斷，明確診斷膽總管結(jié)石者，應(yīng)行腹腔鏡經(jīng)膽囊管取石或膽總管切開取石術(shù)或EST。

(二)膽道損傷

膽道損傷是LC最常見并發(fā)癥之一，其后果往往是災(zāi)難性的。膽道損傷類型，有橫斷、撕裂、穿通、鉗閉及電熱傳導(dǎo)灼傷等類型。

1、常見發(fā)生原因如下：

①操作粗暴，分離鉗分破或撕裂膽管。

②分離膽囊三角，電鉤誤傷或熱傳導(dǎo)損傷膽管。

③膽囊管短粗或缺如將較細的膽總管誤作膽囊管切斷。

④膽道變異術(shù)中未辨清意外損傷，主要是膽囊管與膽管、肝管的關(guān)系異常及出現(xiàn)變異膽管引起的損傷。

⑤過分牽拉膽囊頸引起膽管成角被部分夾閉。

⑥膽囊剝離過深，傷及右肝前葉膽管，迷走膽管。

⑦盲目操作，如出血時盲目鉗夾止血，對重度粘連引起膽管移位，變形估計不足。

2、防治措施：

①嚴格按照膽囊三角解剖原則，“三管一壺腹”解剖結(jié)構(gòu)辨清無誤，才能處理膽囊管。

②不滿足“三管一壺腹”解剖關(guān)系，對預(yù)防變異膽管損傷尤為重要。

③動作輕巧，忌大塊分離。

④貼近膽管時慎用電切電凝，膽囊三角電凝電切時，小心“鉤背” 電傳導(dǎo)損傷膽管。

⑤膽囊動脈及分支處理妥當(dāng)，避免出血；萬一出血，不要忙亂止血而損傷膽管，腹腔鏡下止血有困難應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹止血。

⑥急性炎癥，膽囊減壓后可改善膽囊三角暴露，有利解剖。

⑦避免牽拉膽囊過度，以免膽囊管，膽總管成一直線。

⑧平行型膽囊管匯入膽總管者，避免電器分離，盡可能精細推扒鈍性分離和銳性分離

⑨遇到粘連嚴重，膽囊三角結(jié)構(gòu)不清者，手術(shù)經(jīng)驗少應(yīng)及時請經(jīng)驗豐富者上臺，可能會避免膽道損傷和不必要的中轉(zhuǎn)開腹。條件不具備者應(yīng)及時開腹。

⑩LC后應(yīng)常規(guī)仔細檢查膽囊三角及膽囊床是必不可少的步驟。膽道損傷術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)及時處理是爭取良好預(yù)后的最好機會。

發(fā)現(xiàn)膽管損傷，應(yīng)根據(jù)損傷部位、類型、程度選擇最佳處理方式盡可能使對病人的傷害除低到最低程度。

(三)術(shù)后膽漏 指因膽囊管殘端處理欠妥、迷走膽管未夾閉、術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷或者術(shù)中已發(fā)現(xiàn)而處理不當(dāng)所致術(shù)后漏膽現(xiàn)象。一般情況少許膽漏病人，只有通暢引流可自愈，部分病人需鼻膽管或膽道支架引流，不少病人需再次手術(shù)治療。

1、膽漏常見原因

①未及時發(fā)現(xiàn)的膽道損傷。

②術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷但處理欠妥。

③分離粘連誤將細小膽囊管當(dāng)作纖維粘連帶或血管電凝切斷。

④膽囊管夾閉不全、不緊或滑脫。

⑤迷走膽管未夾閉。

⑥膽總管殘石，LC術(shù)后膽道蛔蟲癥，膽總管下端狹窄等引起膽道壓力增高誘發(fā)膽漏。

3、膽漏防治措施

①膽囊管剪斷前，必須確認膽囊管無誤。

②膽囊管殘端最好上雙鈦夾或雙重結(jié)扎。

③膽囊管粗應(yīng)絲線結(jié)扎再上夾或雙重結(jié)扎，必要時縫扎關(guān)閉。

④入膽囊管狀結(jié)構(gòu)均應(yīng)上夾。

⑤膽囊三角解剖，遇到膽總管與膽囊間條索管狀結(jié)構(gòu)，不要輕易切斷，最好上鈦夾。

⑥避免膽管損傷。

⑦術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷及時正確處理。

⑧術(shù)后仔細檢查，有疑問應(yīng)放引流。

對膽囊管殘端漏、迷走膽管漏，多可經(jīng)通暢引流保守治愈，若較大膽管損傷引起的膽漏均需再手術(shù)治療。

(四)血管損傷

血管損傷是LC術(shù)中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率國內(nèi)外均缺乏全面準(zhǔn)確的統(tǒng)計。主要原因在于大多數(shù)血管損傷后術(shù)中及時處理未發(fā)生嚴重后果，未予客觀報告，但在臨床實踐中，每位外科醫(yī)師都應(yīng)有客觀正確認識，血管損傷在臨床并不少見，其引起的后果有時是十分嚴重的，如穿刺損傷腹主動脈、腔靜脈，粗暴操作損傷門靜脈等，若來不及止血、輸血可造成病人死亡。

1、血管損傷常見原因 ①穿刺位置選擇不當(dāng)

②操作不當(dāng)

③解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系不清

④血管處理不當(dāng)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中血管損傷部位多在膽囊動脈、右肝動脈、門靜脈以及腹膜后大血管，其他血管如腸系膜血管，網(wǎng)膜血管等。

2、血管損傷預(yù)防

①腹腔鏡醫(yī)師“上崗”前應(yīng)嚴格培訓(xùn)。

②加強LC術(shù)前對手術(shù)適應(yīng)癥及難度的評估。

③充分了解手術(shù)器械性能，掌握正確使用方法。

④重視腹腔鏡下膽囊三角的應(yīng)用解剖，充分認識解剖結(jié)構(gòu)可能存在變異。

⑤重視LC結(jié)束前對手術(shù)創(chuàng)面的認真檢查。

3、血管損傷的處理

①一旦發(fā)生大血管損傷，會導(dǎo)致大出血，迅速出現(xiàn)失血性休克危及病人生命，必須緊急剖腹止血和積極休克治療。

②膽囊動脈損傷，先以紗布或膽囊壓迫止血，迅速找到出血處上鈦夾止血，若血管回縮肝總管、膽總管后方腹腔鏡下處理困難，應(yīng)立即剖腹止血。

③對網(wǎng)膜、腸系膜血管損傷，根據(jù)具體情況選擇電凝、結(jié)扎或縫扎。

④腹壁上動脈出血，位置深、暴露不佳，必要時延長切口直視下鉗夾結(jié)扎或縫扎。

⑤術(shù)后出血少量出血，多為創(chuàng)面出血，經(jīng)止血、引流一般可自止，若出血量多，超過300ml/h，應(yīng)及時再手術(shù)止血。

(五)內(nèi)腔損傷

腹腔鏡膽囊切除中內(nèi)腔損傷，僅次于肝處膽管損傷和血管損傷。及時發(fā)現(xiàn)及時處理一般不會產(chǎn)生嚴重后果，不少病例由于術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎而又未正確認識，往往延誤診治，造成嚴重后果，內(nèi)腔損傷多為空腔臟器損傷，少數(shù)為實質(zhì)性臟器損傷，如肝、脾。一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟損傷，應(yīng)及時處理，若腔鏡下處理有困難應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹處理。

空腔臟器損傷以胃小腸為多見，其次為結(jié)腸，發(fā)生原因： ①盲目穿刺或暴力穿刺。

②術(shù)者或助手操作用力過大或方法不當(dāng)，戳傷胃腸。

③電傳導(dǎo)損傷。

十二指腸損傷是一種嚴重空腔臟器損傷，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)及時開腹處理，一般預(yù)后較好。若術(shù)后出現(xiàn)腹腔炎才發(fā)現(xiàn)，剖腹手術(shù)修補成功率遠低于LC術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)及時處理，一旦十二指腸再漏，處理極為棘手，而且要付出昂貴的經(jīng)濟代價，甚至生命。

空、回腸、結(jié)腸損傷愈后比十二指腸損傷要好，及時發(fā)現(xiàn)及時修補一般不會產(chǎn)生腸漏，如術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎剖腹才發(fā)現(xiàn)處理，發(fā)生腸漏的機會增大。

肝損傷主要發(fā)生在穿刺戳傷、器械戳傷以及分離膽囊床，層次過深等情況。發(fā)現(xiàn)后及時電凝止血，必要時噴涂創(chuàng)面封閉膠或生物蛋白膠，很少需開腹手術(shù)。

脾損傷較罕見，主要發(fā)生器械意外用力過度或脾周粘連氣腹后引起腹壓增高，脾撕裂，術(shù)中很容易忽視，術(shù)后因出血剖腹才得以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)脾修補即可，少數(shù)需切脾控制出血。

(六)其他并發(fā)癥

如腹腔感染、切口感染、切口疝、殘株膽囊以及某些傳染病在LC中傳播等。臨床中也時有所見，同樣要引起高度重視。嚴格按照外科治療原則和傳染病防治原則，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，是防治L

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學(xué)到的任何有價值的知識都是由自學(xué)中得來的?！_爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學(xué)早，白首方悔讀書遲?！佌媲?/p>

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學(xué)、不知義。

10、一日無書，百事荒廢。——陳壽

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上?！郀柣?/p>

14、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難。——陸游

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話?！芽▋?/p>

17、學(xué)習(xí)永遠不晚?！郀柣?/p>

18、少而好學(xué)，如日出之陽；壯而好學(xué)，如日中之光；志而好學(xué)，如炳燭之光?！獎⑾?/p>

19、學(xué)而不思則惘，思而不學(xué)則殆?！鬃?/p>

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干?！喔?/p>