第一篇:違章心理分析案例材料(二)
違章心理分析案例材料(二)
(五)無所謂心理
表現為尊章或違章心不在焉,滿不在乎。
a.是本人根本沒意識到危險的存在,認為章程是領導用來卡人的。b.是對安全問題談起來重要,干起來次要,比起來不要,不把安全規定放眼里。
c.認為違章是必要的,不違章就干不成活。
事故案例:一起鋼絲繩夾手的重傷事故(無所謂心理)
2005年7月21日,某公司動力分廠機修班在檢修吊車過程中,由于配合不當,造成一職工被吊車鋼絲繩夾傷右手指的重傷事故。
【事故經過】
7月21日14時,動力廠機修班班長李某安排機修工卜某、王某到動力廠煤渣場維修斷裂的7號吊車升降鋼絲繩。煤場起重裝卸機械工黃某配合卜、王兩人工作。經檢查確認安全措施落實后,卜、王兩人開始維修。14時50分左右,卜、王兩人裝好鋼絲繩,隨后調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。卜某站在吊車對面觀察,在黃某點動吊車調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿的過程中,王某突然用手去調整鋼絲繩,被鋼絲繩夾中右手手指(包括小指、無名指、中指、食指),后被急送往醫院做手術,小指被截肢兩節致重傷。
【事故原因】
1.直接原因
王某違章作業戴手套,機器在運轉過程中,用手代替工具調整鋼絲繩。
2.間接原因
(1)卜某作為現場安全監護人,對現場工作缺乏檢查,監護不力;
(2)檢修作業過程參與人員聯系、協調、配合不到位;
(3)班組安全教育、培訓不足。
【防范措施】
1.在安全技術整改措施方面,應設置可以線控操作吊車的裝置,使人可以在地面上操作吊車,避免操作吊車時司機視線無法達到抓斗部分區域。
2.加強安全管理措施
(1)進一步細化檢修作業的安全操作規程和檢修作業的安全技術防范措施。班組安排作業任務時,要嚴格落實安全措施。
(2)要落實好廠級、車間級、班組級等各級各類人員的崗位安全責任,各級各類人員要履行好自己的安全職責,做到“安全事事有人管,安全時時有人管”。
(3)加強對職工的安全教育培訓,使職工自覺遵守安全操作規程。
三是:安全場(氛圍)對個體的影響。任何違章行為者都不是孤立的一個人存在,都是與集體或班組緊密相聯的,這種外界因素對行為者的直接或間接的影響是巨大的。下面具體分析一下安全場(氛圍)對違章者心理的影響。
(一)從眾心理
當一個班組的班長或技術負責人違章,或者看見大家以前都是這樣干的,沒有出現過問題,自己這樣做也應沒有問題,于是大家就會對違章違紀習以為常,這樣就會對班組其他同志起到潛移默化的作用,即看見別人能違章違紀沒出事,自己常常也跟著別人違章違紀。
(二)盲從心理
電力企業的培訓制度,一般都是徒弟與師傅簽定師徒合同,由于師傅帶徒弟過程中,將一些習慣性違章行為也傳授給徒弟,然而徒弟如果不加辯識,全盤接受,不僅成為習慣性違章行為的傳播者,同時極可能成為因違章造成事故的責任者或受害者。
(三)好奇心理
生產工作過程中,當運用一些新設備、新裝備等平日難得一見的情況時,出于好奇心理(嚴格講是一種求知欲望),作業人員往往會自己動手實踐一番,由于行為者對設備情況不熟悉、不了解,在這種情況下,極容易發生意外事故。
(四)技術不熟練
對突如其來的異常情況,驚慌失措,甚至茫然。無法進行應急處理,難斷方向。事故案例:氣體機械6月20日吊裝事故
以上對違章人員的心理進行了分析,我們認為人員違章造成事故的主要原因是行為者的內因,即違章者的主觀因素是決定性的。行為者之所以違章在于行為者過高的看重行為后果的價值,又過低的估計自己失敗的可能性,形成了行為風險估量的錯誤,最后走上冒險違章違紀的道路。但是每次違章違紀并不是必定會發生事故,這就給人造成一種錯覺,好象事故是偶然的,違章違紀并沒什么危險,出現事故主要是自己的運氣不好,這種觀點在事故分析中常常聽到。其實不然,統計表明,對于事故不管有這樣那樣的客觀原因,實際上都直接或間接的與違章違紀相關,這就是違章違紀與事故的必然性及規律性聯系。
四、物的不安全因素,前面著重對違章人員的行為動機進行了分析,然而在實際工作中,有部分是由于外界條件的影響或限制,導致直接誘發職工違章行為的發生。在此次調研過程中,職工對此反映特別強烈,作為管理技術人員不能忽視該影響因素對人員的影響作用。
1、人機界面設計不合理
作業人員使用的工器具,由于人機界面設計不適應操作安全、高效、方便、宜人等要求是引發人員違章操作的一個重要原因,在我國目前生產安全工器具的企業尚未全面實行產品安全質量認證制度,生產產品的企業對安全工器具人機界面是否適應操作需要的考慮很少,職工在使用過程中感到別扭難受,導致職工不愿意佩帶或使用安全工器具。例如個別企業生產的安全帽,不具備透氣功能,在炎熱的氣候下,職工佩帶此類安全帽在野外露天作業時容易出現中暑現象。
2、作業環境不適
作業環境不適應工人操作也是引發違章違紀操作的一個重要原因,例如工作現場的噪音、高溫、高濕度、臭氣等使人難以忍受,導致工人急于避開那個環境。或者作業面空間過于窄小,難以按規程作業等。正是由于存在這些原因,一方面容易導致工作質量無法保證,另一方面就易引發職工違章違紀冒險作業等。對此管理技術人員應根據具體實際,并按照科學性和合理性原則進行制定具體施工措施和方案。
業務不熟 有電當沒電 違章作業 險丟命一條(技術不熟練)
2001年5月24日9時50分,遼寧省某石化廠總變電所所長劉某,在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵,于是就找來一把笤帚打掃,造成1Okv高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后,送住市區醫院。經醫生觀察診斷,右手腕內側和手背、右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷,燒傷面積為3%。
【事故經過】
5月24日8時40分,變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈,寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現,直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所,并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后,發現2號主受柜直流控制線路部分損壞,造成熔斷器熔斷,直接影響了直流系統的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒,他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時,在2號進線主受柜前站著劉某,背朝外,主受柜門敞開,他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷,一把揪住劉某的工作服后襟,使勁往外一拉,將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上,接著用耳朵貼在他胸前,沒有聽到心臟的跳動聲,寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門,去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動,神志很快清醒了。這時,聞訊趕來的職工把劉某抬上了車,送到市區醫院救治。
后經了解得知,劉某在寧某和于某檢修直流線路時,他看到2號進線主受柜里有少許灰塵,就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的),他右手拿著笤帚,剛一打掃,當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電,不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。
【事故原因】
(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的,他本應當帶頭遵守這些規章制度,遵守電器安全作業的有關規定,但是,劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下,擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生,這是嚴重的違章操作,也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。
(2)劉某對業務不熟。1992年,工廠竣工時,設計的雙路電源只施工了1號電源,2號電源的輸電線路沒架設,但是,總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣,2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯絡柜供電到2號電源聯絡柜,再供到其它設備上,其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來,2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜,一直未用,其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開,從未合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多,由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務,對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤,上面反映出觸電部位帶電),反而被表面現象所迷惑,因此,把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電,所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日,總變電所已經按計劃停電一天進行了大修,總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日,他又去高壓設備搞衛生。按規定,要打掃,也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些,更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果,不把自身的行為和安全聯系起來考慮,足見缺乏安全意識和自我保護意識。
(4)車間和有關部門的領導,特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員,由于工作不夠深入,缺乏嚴格的管理和必要的考核,對職工技術業務水平了解不夠全面,對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠,是造成這起事故的重要原因。【防范措施】
(1)認真對待這次事故,認真分析事故原因,從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規的教育,提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性,杜絕違章行為,保證安全生產。
(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面,認真查找隱患,并及時整改,杜絕此類觸電事故重復發生。
(3)加強職工隊伍建設,確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來,帶動和影響其他職工,使職工隊伍的整體素質不斷提高,保證生產安全。(4)要進一步落實安全生產責任制,做到各級管理人員和職工安全責任明確落實,切實做到從上至下認真管理,從下至上認真負責,人人都有高度的政治責任心和工作事業心,保證安全生產的順利進行。常德某機械廠觸電事故案
【事故經過】
常德某機械廠違反電業安全工作規定,不切斷高壓電源,導致死亡2人,傷1人,直接經濟損失2.7萬余元的嚴重事故。該廠設備動力科副科長李某某、電工班長劉某某的行為均觸犯《刑法》第114條之規定,構成重大責任事故罪。鑒于兩人犯罪情節輕微,認罪態度較好,檢察機關依法對二人作免予起訴處理。1988年5月18日上午,李某某帶領技術員鄧某某和劉某某到該廠高頻室檢修高頻感應加熱設備。電工彭某某、張某某、劉某某也擅自進入高頻室,李、劉未加制止,亦未作任何交代。李進行常規檢查后,先后兩次組織對B5變壓器作付邊空載測量,未能找出故障所在,便懷疑檢測電表有問題,又從儀表室借來一只新萬用表繼續測試。9點40分,李與技術員鄧某某及電工彭、張擠在高頻控制屏后面觀察電表,劉某某負責在高頻控制屏前操作。載測試后,劉問李:“怎么樣”?李答:“差不多了,沒有變化。”劉說:“那我就上了”。李說:“等一下”。幾秒鐘后,李說:“好了”。劉誤以為是全部檢修完畢,就按了高壓電鈕。張某某發現萬用表指針打蕩,鄧某某伸手去轉換萬用表檔位開關,只見萬用表火光一閃,鄧某某、彭某某被電擊倒,因傷勢過重,搶救無效,相繼死亡,張某某被電擊傷。對臨時崗位陌生 違章操作損傷手指(技術不熟練)
【事故經過】
2005年5月22日,某鋼鐵集團選礦廠生產作業區,在豎爐區班前會上,主操作工張某臨時安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工,調用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個漏斗向另一漏斗運行過程中,從小車操作箱下鉆行時,下意識將左手扶在小車軌道上,結果被運行的卸料小車輪壓傷。經醫院治療,將左手食指1節、中指2節截肢。
【事故原因】
1、選礦廠《安全通用規程》明確規定:“設備運轉時嚴禁接近轉動的機械部位。”工人李某對轉動的卸料小車危害因素認識不足,個人安全防護意識淡薄,對現場作業環境確認不夠,擅自鉆越小車操作箱,是事故的直接原因。
2、因豎爐焙燒崗位一名職工生病,豎爐區域主操工張某將皮帶崗位工調至豎爐焙燒崗位,李某臨時頂替到皮帶崗位。李某上崗之前在區域內進行了口頭安全交底,但是李某對皮帶運行小車的具體作業環境及運行設備陌生,主操工張某對臨時性調崗人員的安全教育不夠、危害因素認識不足,對現場作業指導、檢查、控制不力,是事故發生的另一個原因。
【防范措施】
1、針對此次事故,強化作業區安全管理,查找作業區管理方面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在臨時安排崗位作業人員時,要進行明確的安全交底工作,明確崗位危害因素并進行現場作業環境、建筑設施、設備狀況的安全確認交底,做好記錄。
2、在全廠范圍內,各級管理人員要認真學習《職業健康安全體系》文件,掌握相關的規章制度,了解所管轄范圍的崗位安全操作規程、危害因素以及有關文件。作業區重點組織職工對危險辨識及控制措施加強學習,進一步對作業所涉及到的人、環境、物可能對人體造成的傷害進行深化辨識,制定相應防范措施,保證作業過程的安全。
3、認真開展作業區自檢自查工作,嚴查作業現場存在的安全隱患及違章行為,加強職工安全教育和安全隱患的檢查考核力度,提高員工的安全素質 一心二用 電動葫蘆斷手指
【事故經過】
1990年3月24日,四川某鋁廠產品庫房電動葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩,檢修工用左手(戴著線手套)拉緊松散的鋼絲繩,用右手(也戴著線手套)拿著按鈕盤點動按鈕,企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是,輥筒轉動后操作按鈕停不了電,以致檢修工的左手離輥筒很近時未能及時將手脫開而被絞進輥筒上的鋼絲繩間,造成4個指頭壓斷,直到別人將電源閘刀拉下、反轉輥筒,才將受傷的手取了出來。
【事故原因】
1、檢修工一心二用,操作失當。他一個人用左手纏繞鋼絲繩,另一只手既要抓住按鈕盤又要操作該盤上的電動按鈕,用力方向不準確,使按鈕歪斜卡住、停不了車,心理一慌亂,顧此失彼,忘卻將左手脫開,是造成左手斷指事故的主要原因。
2、錯誤地戴手套操作,導致右手點動按鈕失衡,左手感觸遲鈍,及至感觸到了,手又難于及時抽出。
3、檢修工風險意識差,該檢修工是老師傅了,多次習慣性地錯誤操作,無人制止、教育,自認為很有經驗;檢修操作規程也沒有相關的明確規定。
【防范措施】
1、對電動葫蘆按鈕盤必須一人雙手操作,即一手持盤,一手點按鈕;不得戴手套。
2、檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進行,一人纏繞鋼絲繩,一人操作按鈕;而且要分工明確,配合默契、協調;兩人都不得戴手套。在電源刀閘開關處還要有人值護,以防備萬一按鈕失靈時拉下刀閘開關。
3、在操作規程中明確補充上述內容,使得工人“有章可循”。
4、加強對職工的安全教育,增強風險意識;對老師傅也要“一視同仁”,而且尤其要在他們中間開展反習慣性違章的教育。生產實踐中,“老人”容易犯習慣性違章,需要苦口婆心地反復講違章與事故的關系,提高其安全文化水平,消除僥幸心理,珍惜生命,珍惜健康,遵章守紀,不怕麻煩。卸酸不穿戴防護用品 遇險受傷
【事故經過】
2000年夏,安徽省某鐵路貨運場,3名裝卸工卸危險化學品硫酸。按正常程序,他們先將槽車的上出料管與輸送管法蘭連接好,對槽內加壓。當壓力達到要求后硫酸仍沒流出,隨后采取放氣減壓打開槽口大蓋,進行檢查,發現槽內出料管堵塞。于是3人將法蘭拆開,用鋼管插入出料管進行疏通。當出料管被搗通時管內噴出白色泡沫狀液體,高達3米多,濺到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均沒戴防護面罩,當時3人眼前一片漆黑,眼睛疼痛難忍,經用水清洗后送往醫院,檢查為堿傷害。經半年多的治療,3人視力均低于0.2不等,且淚腺受損。
【事故原因】
經調查了解,該硫酸槽之前用于盛裝液堿,此次裝硫酸前經過清洗。分析認為,該槽上出料管沒有清洗到位,附著干枯的液堿堵塞在出料管下部,當被疏通后由于硫酸壓力作用,使堿、反應鹽水、酸等先后噴出。
此事故一方面原因是槽車清洗不到位,另一方面原因是卸酸工未按規定穿戴防護面罩。遇此險情,得不到防護。
【防范措施】
事故發生后,貨場組織有關部門進行了調查、分析,落實傷員的治療,分清了責任,并對員工進行教育,開展安全宣傳活動。一起嚴重硫化氫中毒事故的分析
1999年1月東莞市一造紙廠發生一起因工人嚴重違反操作規程和缺乏救助常識而導致10人中毒,其中4人死亡的重大傷害事故。
【事故經過】
按照慣例,工人于早上7點停機,并經過往漿渣池中灌水、排水的工序后,8點左右有2名工人下池清掃漿池,當即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領導的情況下,擅自下池救人,先后有6人因救人相繼暈倒在池中,另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此,已有10人中毒。廠領導趕到后,立即組織搶救,經往池中灌氧、用風扇往池中送風后,方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發生快,中毒深,病情嚴重,10例病人在送往醫院后,已有6例心跳和呼吸停止,雖經多方努力搶救,至當日下午4時20分,已有4人死亡。
【事故原因】
2.1 中毒現場有害氣體的測試及中毒化學物質的鑒定 漿池外型似一倒扣的半球狀體,頂部有一40 cm×60 cm洞口,工人利用竹梯從洞口進出清洗漿池。走近洞口,就聞到一股較濃的臭味,事故發生后,在洞口處用快速檢測管對洞口內10厘米處的氣體進行檢測:硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國家衛生標準為10 mg.m-3),一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出,可以推斷,在實行向池中通風、送氧之前,其濃度一定更高。根據中毒病人的發病及臨床特征,將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。
2.2 漿池硫化氫產生的原因 造紙的過程中,使用大量的含硫化學物質,通常的情況下,由硫化氫引起的職業危害多發生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長時間存放在漿池中,再加上含硫有機物的腐敗,就會釋放出大量的硫化氫氣體,由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。
2.3 工人嚴重違反操作規程 硫化氫是劇毒的窒息性氣體,在沒有良好通風和個人防護的情況下,是絕對不能進入高濃度硫化氫環境工作的。但本次清洗漿池前,水僅灌注了四分之一,且工人在沒對池內進行通風處理的情況下就下池清洗,隨后一連串的救人更是在沒有任何通風和防護的情況下進行的。
2.4 缺乏安全及應急措施 現場調查發現用于鼓風的排污口處卻沒有鼓風機,連電源插座都找不到;清洗漿渣池沒有任何的個人防護用具如防毒面具,甚至連一根救助的繩子都沒有,更沒有發生事故時的搶救設備。
2.5 缺乏勞動安全衛生意識、管理混亂 事故發生后,當我們要求廠方提供有關安全規章制度時,廠方雖說有,但無論如何卻找不到,不知放到哪里。如果廠里有安全監督員,并負責對整個安全程序進行監督,便能做到及早發現、及早預防,這起事故就完全可以避免了。
2.6 缺乏必要的防毒急救安全知識教育 本次中毒的10位工人,在該廠工作1~5年,卻從未進行過有關的安全衛生培訓和教育,不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學物質、對人體能造成哪些傷害,也不知預防措施,更不知發生緊急情況如何救治。
第二篇:違章心理分析事故案例
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
違章心理分析材料
如何杜絕因人員習慣性違章而造成的事故成為安全生產工作的一個永恒主題,筆者通過收集事故快報以及自己日常從事安全監察過程的一些感悟,對人員習慣性違章的心理分析和預防對策的一些想法介紹出來,謹供大家共同探討。
一、習慣性違章原因分析
現代安全管理理論認為:人的習慣性違章違紀行為動機是由三個因素決定影響的:
一是:行為者對違章行為追求的程度,即行為者對行為后果的期望程度。體現為行為者對行為后果價值的判斷。行為后果對行為者的價值越大,行為的動機就越強烈。結合日常參加班組安全活動學習心得體會,我認為行為者違章時存在有以下違章心理。
(一)僥幸心理
作業人員在工作過程中,有時存在僥幸心理。認為在現場工作時,嚴格按照規章制度執行太過于煩瑣或機械,未嚴格按照規章制度執行或執行沒有完全到位,不是違章行為。況且認為即使偶爾出現一些違章行為也不會造成事故。
事故案例:山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故(僥幸心理)
2001年6月14日,山西省太原某焦化廠發生了一起皮帶機傷害事故,導致1名操作工死亡。【事故經過】
6月14日15時,該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理,約15時10分,捅煤工劉某發現3號皮帶斷煤,于是到受煤斗處檢查,捅煤后發現皮帶機皮帶跑偏,就地調整無效,即向3號皮帶機尾輪部位走去,離機尾約5—6m處,看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側,未見郝某本人,意識到情況嚴重,隨即將皮帶機停下,并報告有關人員。有關人員到現場后,發現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下,頭部傷勢嚴重,立即將其送醫院,經搶救無效死亡。
經現場勘察,皮帶向南跑偏150mm,尾輪北部無沾煤,南部有大約10mm厚的沾煤,鐵鍬在機尾北側斷為3截,人頭朝東略偏南,腳朝西略偏北,趴在皮帶機尾輪下方,距頭部約200mm處有血跡,手套、帽子掉落在皮帶下。
從現場勘察情況推斷,郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時,鐵鍬被運行中的皮帶卷住,又被皮帶甩出,碰到機尾附近硬物折斷,郝某本人未迅速將鐵鍬脫手,被慣性推向前,頭部撞擊硬物后致死的。
【事故原因】
事故發生后,當地有關部門組成調查組對事故進行了分析,認為:(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤,違反了該廠“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規定,是導致本起事故的直接原因;(2)皮帶機沒有緊急停車裝置,在機尾沒有防護欄桿,是造成這起事故的重要原因;(3)該廠安全管理不到位,對職工安全教育不夠,安全防護設施不完善,是造成這起事故的原因之一。
山西運城某化機廠“3.18”死亡事故
2002年3月18日9時左右,山西運城某化機廠三車間,在起吊不銹鋼板過程中,發生了一起因鋼板脫鉤墜落,造成1人死亡的事故。
【事故經過】
2002年3月18日早上8時,某化機廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當天工作,大約8時30分會議結束。此時,運來一車不銹鋼板,汽車進入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當時,行車操作工王某操作行車,賀某負責指揮,趙某在汽車東邊掛鉤,伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。抵某當時在閃蒸器南邊打掃衛生。大約8時40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
次)。當鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉臺時,王某發現不銹鋼板南北上下出現晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發現有人在閃蒸器北邊站立(危險區),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊“唉——”,按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,剎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時,發現抵某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫院,經醫院搶救,因抵某腦部嚴重受損,搶救無效,于11時左右死亡。
【事故原因】直接原因和主要原因
王某違章操作,賀某違章指揮,抵某違犯勞動紀律。
1.1 行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當她已發現鋼板南北上下晃動時,應立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違犯操作規程,點打吊車往南運行,導致鋼板脫離吊鉤,造成抵某死亡。這是事故發生的一個直接原因。
1.2 賀某現場違章指揮。一是起吊前賀某未對現場進行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當行車西行發現晃動時,應立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進入危險區,但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現不能及時發現。賀某違章指揮是造成本次事故發生的主要原因。1.3 抵某本應在閃蒸器南邊清掃衛生,但抵某違犯勞動紀律,站到閃蒸器的北邊(危險區),也是導致事故發生的直接原因。2 管理原因
2.1 車間主任謝某是車間安全第一責任人,但謝某一是對制度、規程不完善失察;二是對職工教育抓得不力,班組不進行安全教育;三是在車間會議上強調安全措施不具體。
2.2 車間設備安全員衛某,一是現場監督檢查不到位。事故當班衛某已在車間,身為車間設備安全員,是車間安全直接管理者,但衛某沒有在吊車區域進行監督檢查;二是平時對行車操作工王某是否應有特殊工種作業證不清楚,也未要求和檢查過持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患,沒有及時采取有效措施予以整改。
2.3 分廠廠長李某,一是平時對安全教育僅是督促車間抓,分廠不進行安全教育;二是讓分廠書記兼管安全,人員少且素質差;三是平時監督檢查不力,對三車間內部存在的不安全因素,整改措施不力。2。4 總廠主管生產安全的副廠長李某平時對生產強調得多,對安全強調得少,對分廠安全監督檢查工作抓得不力,對安全教育要求不嚴。
2.5 綜管處分管安全的王某,身為總廠專管安全的處長,沒有把主要精力放在安全管理上,而是放在全廠經濟考核上,對三車間長期存在的隱患,監督檢查不力,整改落實不到位。
2.6 廠長李某身為全廠一把手,是全廠安全生產的第一責任人,平時對企業安全宣傳教育和對職能部門監督檢查要求不嚴。3 設備存在缺陷
一是行車銹蝕嚴重,未能按規定進行維護保養;二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。4 現場環境不良
一是安全通道不暢。比如切割轉臺、閃蒸器、其他設備均在通道區域內;二是在用鋼板、廢料等擺放不定置,不規范,影響了操作人員的視線和行車的正常運行。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
【防范措施】 完善制度,健全規程,層層落實安全責任目標,強化現場監督檢查力度,從嚴考核,嚴格落實責任。2 強化有效安全教育,嚴格執行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴格考試,持證上崗,不能走過場。3 推行定置化管理,優化現場管理。加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設備進行維護保養,采用防滑吊鉤。組織一次全廠性的反事故、反習慣性違章,查隱患、找漏洞,大整改活動。認真吸取血的教訓,堅決杜絕“三違”行為。
(二)惰性心理
惰性心理也稱為“節能心理”,是指在作業中盡量減少能量支出,能省力便省力,能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態,也是懶惰行為的心理依據。
a.干活圖省事,嫌麻煩。
b.節省時間,得過且過。
事故案例:抱省事心理違章作業 不幸擠壓身亡(惰性心理)
2001年1月28日,四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某,在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時,致發生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故,致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折,經搶救無效死亡。【事故經過】
2001年1月28日0時30分,確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班,交接班后,各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查,尹某系盤式過濾機崗位操作工,王某系磷酸工段中控崗位操作工,其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分,廠調度室通知工業用水緊張,磷酸工段因缺水停車。7時40分,陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管,處理完畢后,7時45分左右系統正式開車,陳某離開三樓去其它崗位巡查,尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小,尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經過一分多鐘,尹某突然聽見過濾機處發生慘烈的叫聲,急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源,然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人,一齊緊急施救。當時現場情況是:王某面部向上倒掛在盤過導軌上,雙手在軌外倒垂,雙腳在導軌(固定設施)和平臺(轉動設備,已停機)之間的空檔(200mm)內下垂,大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉動設備)與導軌之間,已明顯骨折。施救人員迅速倒轉過濾機后將王某取出,并抬到磷酸中控室(二樓),經緊急現場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。【事故原因】
經事故調查小組多次現場考證、比較、分析,一致認為致傷原因如下:
(1)死者王某自身違章作業是導致事故發生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規范,鈕扣未扣上,致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身,進入危險區域;二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規程,未到操作平臺上觀察,而是圖省事到導軌和導軌主柱側危險區域,致使傷害事故發生。
(2)王某處理危險情況經驗不足,精神緊張是導致事故發生的又一原因。當危險出現后,據平臺運行速度和事后分析看,王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差,自我防范能力不強。
(3)車間安全教育力度不夠,實效性不強,是事故發生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育,且現場有規章、有標語,但出現危險情況后,針對性、適用性不夠,說明車間安全教育力度、深度和實效性不高,有待加強。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
(4)執行規章制度不嚴是事故發生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區域作業可以看出,雖然現場掛有操作規程,但當班人員對王某的行為未及時糾正,說明職工在“別人的安全我有責”和安全執規、執法上還有死角,應當引以為戒。【防范措施】
(1)加大安全教育力度,注重針對性,加強實效性,特別是第二、三級安全教育要講個性,講個體,講個案,不留死角,不留隱患,做到安全知識和技能人人理解,人人掌握。
(2)加大安全工作的執規、執法力度,切實做到“我的安全我負責,別人的安全我有責”,相互監督,相互關心。
(3)對事發地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄,并懸掛安全警示牌。
(4)加強節假日的安全工作管理,教育職工認真做到勞逸結合,有張有弛,警鐘長鳴。
(5)加強安全管理,認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作風。勤查隱患,狠抓整改,防患于未然。
(三)逐利心理
企業制定獎勤罰懶制度是為了提高勞動生產率,但是個別作業人員(特別是在記件、計量工作中)為了追求高額記件工資、高額獎金以及自我表現欲望等原因,將操作程序或規章制度拋在腦后,盲目加快操作進度,而不是科學的改進操作程序。
事故案例:違章蠻干腳踝被夾(逐利心理)
【事故經過】
某冶煉廠給料系統由一臺皮帶輸送機送料,經腭式破碎機破碎后進入下一工序。某日夜班(零點至早上八點),職工王某在此崗位負責操作,由于當班所破碎的原料大塊的較多,破碎機難于吃進,遇到大塊的礦石必須停機將礦石取出,人工用大錘先將其砸成小塊。按正常給料時的操作完成當班生產任務只要五個多小時,而這回到距離下班時間還有兩小時時才完成當班工作任務的60%左右。凌晨六時左右,一塊大料進入破碎機,操作人員王某看到破碎機只是在不停空轉,礦石沒有下去,便將皮帶輸送機停下,徑直走到破碎機進料口,左腳踩在操作臺邊緣,右腳使勁往破碎機進料口踩礦石。石塊終于被擠壓進去,但由于王某用力過猛,右腳也進入了破碎機,腳踝以下全部夾碎。
【事故原因】
直接原因
王某違章操作。為了盡快完成當班生產任務,急于求成。按照該廠破碎機操作規程規定,破碎機被料卡住時,必須停機處理。而王某未采取停機處理措施,而是用腳踩大塊礦石,從而導致此次事故發生。
間接原因
1、該廠安全管理松懈。王某未按規定穿勞保鞋上班,當班班長發現這一情況也未加制止。
2、職工安全意識薄弱。本次事故中王某如果多一點自我保護意識,完全可以避免此次事故的發生。
3、重生產不重安全也是導致本次事故發生的原因之一。
責任認定
該廠安全主管部門通過對事故現場及作業環境進行調查分析,認定這是一起人為責任事故。王某為事故主要責任人,當班班長由于疏于管理也對此次事故負有不可推卸的責任。該廠對兩名責任人進行了處理:王某已經構成重傷,不再做經濟處罰,待康復后停工反省30天,并寫書面保證。當班班長則給予免職處理。
【防范措施】
1、加強安全知識的培訓教育,增強職工的安全意識,提高職工的安全技能和自我保護能力。
2、加大生產現場安全檢查力度,杜絕違章作業、違章指揮。
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二是:行為者對自己行為能力過高的估計。行為者的個人能力越強,技術越好,經驗越豐富,則自認為行為成功的把握就越大,行為動機就越強烈,就是人常說的“技高人膽大”,往往將規章制度拋在腦后。近年來發生的一系列人員誤操作事故快報中,不少就是班組長、技術員等主要業務骨干人員違章違紀造成的。分析違章者的違章心理有以下幾種情況。
(一)逞能心理
作業人員在生產現場工作時,不是憑借安全生產工作規程而是靠想當然,自以為是,盲目操作。還有部分作業人員自以為技術高人一等,按規定作業前應到現場核實設備,但是自己認為熟悉現場設備和系統,逞能蠻干,憑印象行事,往往出現違章操作、誤操作或誤調度,造成事故。
事故案例:未停車調機器 手指被絞傷(逞能心理)
【事故經過】 1、2006年6月15日,某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務,抱怨自己的機床太陳舊,離合器不靈便,停車位稍有偏差主軸便會反轉,跟維修工說了幾次也沒調合適。
2、郭某聽了之后說“這有什么呀,我給你調。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧,另一只手扭可調瓦螺帽。
3、突然主軸飛轉,將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。【事故原因】
郭某自恃是老師傅,懂機床結構,違章在不停車(馬達工作)情況下冒險在離合器停止位置調整螺帽。因身體緊靠床頭箱,腿不小心碰到床體前離合器操縱桿,致使主軸瞬間轉動,郭某兩手被齒輪絞傷。【防范措施】
1、檢修機床必須在撤掉電源箱刀閘在停機狀態下方可進行,嚴禁開機時調整傳動箱機件。
2、處理故障的維修應報由檢修人員進行。
3、教育職工嚴格遵守機床安全操作規程,杜絕習慣性違章行為。
(二)麻痹心理
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現為馬馬虎虎,大大咧咧,口是心非。盲目自信。a.盲目相信自己的以往經驗,認為技術過硬,保準出不了問題。(以老同仁居多)b.認為“違章”是以往成功經驗或習慣的強化,多次做也無問題。我行我素
事故案例:旋轉作業戴手套,違反規定手指掉(麻痹心理)
不同的工種都有不同的工作服裝。在生產工作場所,我們不能像在平時休息那樣,穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業員工的精神面貌,更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用,從某種意義上來講,也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業,即使在操作旋轉機械時,也不會想到這樣不對,但是操作旋轉機械最忌戴手套。因為戴手套而引發的傷害事故是非常多的,下面就是一例。
2002年4月23日,陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業。測量零件時,小吳沒有關停鉆床,只是把搖臂推到一邊,就用戴手套的手去搬動工件,這時,飛速旋轉的鉆頭猛地絞住了小吳的手套,強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫,一邊拼命掙扎,等其他工友聽到喊聲關掉鉆床,小吳的手套、工作服已被撕爛,右手小拇指也被絞斷。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
從上面的例子可以看到,勞保用品也不能隨便使用,并且在旋轉機械附近,我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口,不要戴圍巾等,上海某紡織廠就曾經發生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規定,把頭巾圍到領子里上崗作業,當她接線時,紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里,紗巾被絞,該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上,雖立即停機,但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”,即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發辮更要盤在工作帽內,不能露出帽外。
(三)幫忙心理
在生產現場工作中,往往會出現一些意想不到的事情,例如開關推不到位、刀閘拉不動等現象,操作者常常請同事幫忙,幫忙者往往障于情面或表現欲望,但是在不了解設備情況下,如果盲目幫忙去操作,極容易造成事故。
事故案例:擅自上機操作 傷害自己(幫忙心理)
【事故經過】
2000年11月28日,河南省某化肥廠機修車間,1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修,加工備件較多,工作量大,人員又少,工段長派女青工宋某到鉆床協助主操作工干活,往長3m直徑75x 3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許,宋某在主操師傅上廁所的情況下,獨自開床,并由手動進刀改用自動進刀,鋼管是半圓弧形,切削角矩力大,產生反向上沖力,由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢,當孔鉆到2/3時,鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗,造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動,鋼管先將現場一長靠背椅打翻,再打擊宋某臀部并使其跌倒,宋某頭部被撞傷破裂出血,縫合5針,骨盆嚴重損傷。【事故原因】
事故發生后,廠領導高度重視,對事故責任者送醫院進行治療,廠安委會組織安環處、勞資處、機修車間,成立事故調查小組,對現場工作環境進行查看,召開事故分析會,查清事故責任、原因。(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。因為直接從事生產勞動的職工,都要使用設備和工具作為勞動的手段,設備、工具在使用過程中本身和環境條件都可能發生變化,不分管或不在自己分管時間內,可能對設備性能變化不清楚,擅自動用極易導致事故。
(2)宋某參加工作時間較短,缺乏鉆床工作經驗,對鉆床安全操作規程不熟:①“應用手動進刀,不該改用自動進刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對,工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄,自我防范意識不強。【防范措施】
(1)本著對事故“四不放過”的原則,進行事故案例現場教育。
(2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓,掌握一定操作技能,并通過安全考試,持有特種工《安全作業證》才能上機操作。
(3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢,嚴格按照鉆床安全操作規程辦事,切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。
(4)工段長在派人更換崗位工種時,首先交代本崗安全操作注意事項,特別是參加工作較短的青工。
(四)冒險心理
在生產過程中,可能會出現生產現場的條件較為惡劣的情況,如果嚴格按有關規程制度執行確實有困難,我們的作業人員不是針對實際情況,采取必要的安全措施,而是往往冒險去工作。冒險也是引起違章操作的重要心理原因之一。
a.理智性冒險,明知山有虎,偏向虎山行。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
b.非理智性冒險,受激情的驅使,有強烈的虛榮心,怕丟面子。硬充大膽。
事故案例:違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人(冒險心理)
1991年6月12日,某發電廠因違章卸車致使一人死亡。【事故經過】
1991年6月12日,某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中,需由廠車隊將廠內Ф273某9mm,90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。
6月12日8點上班,將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根,分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上,運到周源灰場工地。
建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用,松開固定鋼絲繩后,車向前開,利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車,由于該車所處位置路基較軟且有彎道,在倒車時車身向左側傾斜,車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米,司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車,不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上,車身恢復平穩,司機邵某某提出用繩子向下拉,并提供麻繩一根,由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬,解掉固定繩后,張某、趙某和民工黨某先后上了車,三人同時準備用小撬杠撬管子,張某一腳踩在駕駛室頂上,一腳踩在由左向右的第五、六根管子上,民工黨某在車中間,趙某在車尾部,車下有人用一根長約4米,直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力,趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子,結果使第一、第二根管子先后落地,緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對,隨即翻身跳出車廂,趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下,被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部,立即將趙某用汽車送往韓城市醫院(時間為12時15分)搶救,至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為:創傷性失血性休克,搶救無效死亡。【事故原因】
1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中,既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》,而且參加作業的10人當中,沒有一名起重工,安全、技術措施都沒有保證,缺乏起碼的起重裝卸常識。2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作,違章指揮,導致了本次事故的發生。【防范措施】
具有高、大、長、重特點的物件裝卸前,應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》,在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮,全權負責起吊工作。
歪拉斜吊釀慘禍(冒險心理習慣性)
【事故經過】
2001年3月6日中午,鄂西山區某化工公司一分廠檢修工班長嚴某、維修工饒某、王某3人根據車間主任殷某的安排,對二號爐檢修現場進行清理,嚴某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車,王某和嚴某在二樓接放被吊運的物品(電機大套),當吊運第3只大套時,由于行車已經到位,但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點,嚴、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下,強行推拉重達800多千克的大套,此時大套尾部著地,頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態,在外力的作用下,大套產生巨大的反彈力將嚴拍傷,被緊急送往縣醫療中心接受治療。經醫院診斷,嚴某左大腿內側成粉碎性骨折。【事故原因】
這起事故是人為違章操作所致,屬責任事故,一是操作者本人違章蠻干;二是當班領導沒有對安全問題進行班前安排和要求;三是現場管理人員沒有進行有效監督,認真履行職責,管理有死角;四是班組現場管理工作不到位,習慣性違章操作是這起事故的根本原因。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
【防范措施】
一、組織干部職工在事故發生地點開現場會,認真分析發生事故的原因,使干部職工吸取教訓,引以為戒。
二、用一個月的時間深化安規教育,使所有一線管理人員和職工對安全規程再一次進行系統地掌握,并進行專項閉卷考試,不及格的不得上崗工作。
三、每個生產崗位職工寫一篇對安全生產的認識,相互約定違規責任,使安全生產在每個人身上都得到體現和保證。
四、著重查責任制的落實情況,查運行和即將運行的設施設備、生產現場,查人的思想認識和人的操作行為,對人身和財物有較大影響和威脅的隱患,必須整改后才能生產。
五、對事故責任者和負有直接管理責任的領導及現場管理人員按照“四不放過”的原則由集團公司安全保衛部會同有關部門進行嚴肅處理。
(五)無所謂心理
表現為尊章或違章心不在焉,滿不在乎。
a.是本人根本沒意識到危險的存在,認為章程是領導用來卡人的。
b.是對安全問題談起來重要,干起來次要,比起來不要,不把安全規定放眼里。
c.認為違章是必要的,不違章就干不成活。
事故案例:一起鋼絲繩夾手的重傷事故(無所謂心理)
2005年7月21日,某公司動力分廠機修班在檢修吊車過程中,由于配合不當,造成一職工被吊車鋼絲繩夾傷右手指的重傷事故。【事故經過】
7月21日14時,動力廠機修班班長李某安排機修工卜某、王某到動力廠煤渣場維修斷裂的7號吊車升降鋼絲繩。煤場起重裝卸機械工黃某配合卜、王兩人工作。經檢查確認安全措施落實后,卜、王兩人開始維修。14時50分左右,卜、王兩人裝好鋼絲繩,隨后調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。卜某站在吊車對面觀察,在黃某點動吊車調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿的過程中,王某突然用手去調整鋼絲繩,被鋼絲繩夾中右手手指(包括小指、無名指、中指、食指),后被急送往醫院做手術,小指被截肢兩節致重傷。【事故原因】
1.直接原因
王某違章作業戴手套,機器在運轉過程中,用手代替工具調整鋼絲繩。
2.間接原因
(1)卜某作為現場安全監護人,對現場工作缺乏檢查,監護不力;
(2)檢修作業過程參與人員聯系、協調、配合不到位;
(3)班組安全教育、培訓不足。【防范措施】
1.在安全技術整改措施方面,應設置可以線控操作吊車的裝置,使人可以在地面上操作吊車,避免操作吊車時司機視線無法達到抓斗部分區域。
2.加強安全管理措施
(1)進一步細化檢修作業的安全操作規程和檢修作業的安全技術防范措施。班組安排作業任務時,要嚴格落實安全措施。
(2)要落實好廠級、車間級、班組級等各級各類人員的崗位安全責任,各級各類人員要履行好自己的安全職責,做到“安全事事有人管,安全時時有人管”。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
(3)加強對職工的安全教育培訓,使職工自覺遵守安全操作規程。
三是:安全場(氛圍)對個體的影響。任何違章行為者都不是孤立的一個人存在,都是與集體或班組緊密相聯的,這種外界因素對行為者的直接或間接的影響是巨大的。下面具體分析一下安全場(氛圍)對違章者心理的影響。
(一)從眾心理
當一個班組的班長或技術負責人違章,或者看見大家以前都是這樣干的,沒有出現過問題,自己這樣做也應沒有問題,于是大家就會對違章違紀習以為常,這樣就會對班組其他同志起到潛移默化的作用,即看見別人能違章違紀沒出事,自己常常也跟著別人違章違紀。
(二)盲從心理
電力企業的培訓制度,一般都是徒弟與師傅簽定師徒合同,由于師傅帶徒弟過程中,將一些習慣性違章行為也傳授給徒弟,然而徒弟如果不加辯識,全盤接受,不僅成為習慣性違章行為的傳播者,同時極可能成為因違章造成事故的責任者或受害者。
(三)好奇心理
生產工作過程中,當運用一些新設備、新裝備等平日難得一見的情況時,出于好奇心理(嚴格講是一種求知欲望),作業人員往往會自己動手實踐一番,由于行為者對設備情況不熟悉、不了解,在這種情況下,極容易發生意外事故。
(四)技術不熟練
對突如其來的異常情況,驚慌失措,甚至茫然。無法進行應急處理,難斷方向。事故案例:氣體機械6月20日吊裝事故
以上對違章人員的心理進行了分析,我們認為人員違章造成事故的主要原因是行為者的內因,即違章者的主觀因素是決定性的。行為者之所以違章在于行為者過高的看重行為后果的價值,又過低的估計自己失敗的可能性,形成了行為風險估量的錯誤,最后走上冒險違章違紀的道路。但是每次違章違紀并不是必定會發生事故,這就給人造成一種錯覺,好象事故是偶然的,違章違紀并沒什么危險,出現事故主要是自己的運氣不好,這種觀點在事故分析中常常聽到。其實不然,統計表明,對于事故不管有這樣那樣的客觀原因,實際上都直接或間接的與違章違紀相關,這就是違章違紀與事故的必然性及規律性聯系。
四、物的不安全因素,前面著重對違章人員的行為動機進行了分析,然而在實際工作中,有部分是由于外界條件的影響或限制,導致直接誘發職工違章行為的發生。在此次調研過程中,職工對此反映特別強烈,作為管理技術人員不能忽視該影響因素對人員的影響作用。
1、人機界面設計不合理
作業人員使用的工器具,由于人機界面設計不適應操作安全、高效、方便、宜人等要求是引發人員違章操作的一個重要原因,在我國目前生產安全工器具的企業尚未全面實行產品安全質量認證制度,生產產品的企業對安全工器具人機界面是否適應操作需要的考慮很少,職工在使用過程中感到別扭難受,導致職工不愿意佩帶或使用安全工器具。例如個別企業生產的安全帽,不具備透氣功能,在炎熱的氣候下,職工佩帶此類安全帽在野外露天作業時容易出現中暑現象。
2、作業環境不適
作業環境不適應工人操作也是引發違章違紀操作的一個重要原因,例如工作現場的噪音、高溫、高濕度、臭氣等使人難以忍受,導致工人急于避開那個環境。或者作業面空間過于窄小,難以按規程作業等。正是由于存在這些原因,一方面容易導致工作質量無法保證,另一方面就易引發職工違章違紀冒險作業等。對此管理技術人員應根據具體實際,并按照科學性和合理性原則進行制定具體施工措施和方案。
清新培訓材料之違章心理分析及案例解析
業務不熟 有電當沒電 違章作業 險丟命一條(技術不熟練)
2001年5月24日9時50分,遼寧省某石化廠總變電所所長劉某,在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵,于是就找來一把笤帚打掃,造成1Okv高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后,送住市區醫院。經醫生觀察診斷,右手腕內側和手背、右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷,燒傷面積為3%。【事故經過】
5月24日8時40分,變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈,寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現,直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所,并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后,發現2號主受柜直流控制線路部分損壞,造成熔斷器熔斷,直接影響了直流系統的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒,他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時,在2號進線主受柜前站著劉某,背朝外,主受柜門敞開,他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷,一把揪住劉某的工作服后襟,使勁往外一拉,將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上,接著用耳朵貼在他胸前,沒有聽到心臟的跳動聲,寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門,去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動,神志很快清醒了。這時,聞訊趕來的職工把劉某抬上了車,送到市區醫院救治。
后經了解得知,劉某在寧某和于某檢修直流線路時,他看到2號進線主受柜里有少許灰塵,就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的),他右手拿著笤帚,剛一打掃,當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電,不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。
【事故原因】
(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的,他本應當帶頭遵守這些規章制度,遵守電器安全作業的有關規定,但是,劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下,擅自進入高壓間打掃高壓設備衛生,這是嚴重的違章操作,也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。
(2)劉某對業務不熟。1992年,工廠竣工時,設計的雙路電源只施工了1號電源,2號電源的輸電線路沒架設,但是,總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣,2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯絡柜供電到2號電源聯絡柜,再供到其它設備上,其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來,2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜,一直未用,其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開,從未合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多,由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務,對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤,上面反映出觸電部位帶電),反而被表面現象所迷惑,因此,把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電,所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日,總變電所已經按計劃停電一天進行了大修,總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日,他又去高壓設備搞衛生。按規定,要打掃,也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些,更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果,不把自身的行為和安全聯系起來考慮,足見缺乏安全意識和自我保護意識。
(4)車間和有關部門的領導,特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員,由于工作不夠深入,缺乏嚴格的管理和必要的考核,對職工技術業務水平了解不夠全面,對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠,是造成這起事故的重要原因。【防范措施】
(1)認真對待這次事故,認真分析事故原因,從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規的教育,提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性,杜絕違章行為,保證安全生產。
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(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面,認真查找隱患,并及時整改,杜絕此類觸電事故重復發生。
(3)加強職工隊伍建設,確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來,帶動和影響其他職工,使職工隊伍的整體素質不斷提高,保證生產安全。
(4)要進一步落實安全生產責任制,做到各級管理人員和職工安全責任明確落實,切實做到從上至下認真管理,從下至上認真負責,人人都有高度的政治責任心和工作事業心,保證安全生產的順利進行。
常德某機械廠觸電事故案
【事故經過】
常德某機械廠違反電業安全工作規定,不切斷高壓電源,導致死亡2人,傷1人,直接經濟損失2.7萬余元的嚴重事故。該廠設備動力科副科長李某某、電工班長劉某某的行為均觸犯《刑法》第114條之規定,構成重大責任事故罪。鑒于兩人犯罪情節輕微,認罪態度較好,檢察機關依法對二人作免予起訴處理。1988年5月18日上午,李某某帶領技術員鄧某某和劉某某到該廠高頻室檢修高頻感應加熱設備。電工彭某某、張某某、劉某某也擅自進入高頻室,李、劉未加制止,亦未作任何交代。李進行常規檢查后,先后兩次組織對B5變壓器作付邊空載測量,未能找出故障所在,便懷疑檢測電表有問題,又從儀表室借來一只新萬用表繼續測試。9點40分,李與技術員鄧某某及電工彭、張擠在高頻控制屏后面觀察電表,劉某某負責在高頻控制屏前操作。載測試后,劉問李:“怎么樣”?李答:“差不多了,沒有變化。”劉說:“那我就上了”。李說:“等一下”。幾秒鐘后,李說:“好了”。劉誤以為是全部檢修完畢,就按了高壓電鈕。張某某發現萬用表指針打蕩,鄧某某伸手去轉換萬用表檔位開關,只見萬用表火光一閃,鄧某某、彭某某被電擊倒,因傷勢過重,搶救無效,相繼死亡,張某某被電擊傷。
對臨時崗位陌生 違章操作損傷手指(技術不熟練)
【事故經過】
2005年5月22日,某鋼鐵集團選礦廠生產作業區,在豎爐區班前會上,主操作工張某臨時安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工,調用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個漏斗向另一漏斗運行過程中,從小車操作箱下鉆行時,下意識將左手扶在小車軌道上,結果被運行的卸料小車輪壓傷。經醫院治療,將左手食指1節、中指2節截肢。【事故原因】
1、選礦廠《安全通用規程》明確規定:“設備運轉時嚴禁接近轉動的機械部位。”工人李某對轉動的卸料小車危害因素認識不足,個人安全防護意識淡薄,對現場作業環境確認不夠,擅自鉆越小車操作箱,是事故的直接原因。
2、因豎爐焙燒崗位一名職工生病,豎爐區域主操工張某將皮帶崗位工調至豎爐焙燒崗位,李某臨時頂替到皮帶崗位。李某上崗之前在區域內進行了口頭安全交底,但是李某對皮帶運行小車的具體作業環境及運行設備陌生,主操工張某對臨時性調崗人員的安全教育不夠、危害因素認識不足,對現場作業指導、檢查、控制不力,是事故發生的另一個原因。【防范措施】
1、針對此次事故,強化作業區安全管理,查找作業區管理方面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在臨時安排崗位作業人員時,要進行明確的安全交底工作,明確崗位危害因素并進行現場作業環境、建筑設施、設備狀況的安全確認交底,做好記錄。
2、在全廠范圍內,各級管理人員要認真學習《職業健康安全體系》文件,掌握相關的規章制度,了解所管轄范圍的崗位安全操作規程、危害因素以及有關文件。作業區重點組織職工對危險辨識及控制措施加強學習,進一步對作業所涉及到的人、環境、物可能對人體造成的傷害進行深化辨識,制定相應防范措
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施,保證作業過程的安全。
3、認真開展作業區自檢自查工作,嚴查作業現場存在的安全隱患及違章行為,加強職工安全教育和安全隱患的檢查考核力度,提高員工的安全素質
一心二用 電動葫蘆斷手指
【事故經過】
1990年3月24日,四川某鋁廠產品庫房電動葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩,檢修工用左手(戴著線手套)拉緊松散的鋼絲繩,用右手(也戴著線手套)拿著按鈕盤點動按鈕,企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是,輥筒轉動后操作按鈕停不了電,以致檢修工的左手離輥筒很近時未能及時將手脫開而被絞進輥筒上的鋼絲繩間,造成4個指頭壓斷,直到別人將電源閘刀拉下、反轉輥筒,才將受傷的手取了出來。
【事故原因】
1、檢修工一心二用,操作失當。他一個人用左手纏繞鋼絲繩,另一只手既要抓住按鈕盤又要操作該盤上的電動按鈕,用力方向不準確,使按鈕歪斜卡住、停不了車,心理一慌亂,顧此失彼,忘卻將左手脫開,是造成左手斷指事故的主要原因。
2、錯誤地戴手套操作,導致右手點動按鈕失衡,左手感觸遲鈍,及至感觸到了,手又難于及時抽出。
3、檢修工風險意識差,該檢修工是老師傅了,多次習慣性地錯誤操作,無人制止、教育,自認為很有經驗;檢修操作規程也沒有相關的明確規定。
【防范措施】
1、對電動葫蘆按鈕盤必須一人雙手操作,即一手持盤,一手點按鈕;不得戴手套。
2、檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進行,一人纏繞鋼絲繩,一人操作按鈕;而且要分工明確,配合默契、協調;兩人都不得戴手套。在電源刀閘開關處還要有人值護,以防備萬一按鈕失靈時拉下刀閘開關。
3、在操作規程中明確補充上述內容,使得工人“有章可循”。
4、加強對職工的安全教育,增強風險意識;對老師傅也要“一視同仁”,而且尤其要在他們中間開展反習慣性違章的教育。生產實踐中,“老人”容易犯習慣性違章,需要苦口婆心地反復講違章與事故的關系,提高其安全文化水平,消除僥幸心理,珍惜生命,珍惜健康,遵章守紀,不怕麻煩。
卸酸不穿戴防護用品 遇險受傷
【事故經過】
2000年夏,安徽省某鐵路貨運場,3名裝卸工卸危險化學品硫酸。按正常程序,他們先將槽車的上出料管與輸送管法蘭連接好,對槽內加壓。當壓力達到要求后硫酸仍沒流出,隨后采取放氣減壓打開槽口大蓋,進行檢查,發現槽內出料管堵塞。于是3人將法蘭拆開,用鋼管插入出料管進行疏通。當出料管被搗通時管內噴出白色泡沫狀液體,高達3米多,濺到站在槽上的3人身上和面部。由于3人均沒戴防護面罩,當時3人眼前一片漆黑,眼睛疼痛難忍,經用水清洗后送往醫院,檢查為堿傷害。經半年多的治療,3人視力均低于0.2不等,且淚腺受損。【事故原因】
經調查了解,該硫酸槽之前用于盛裝液堿,此次裝硫酸前經過清洗。分析認為,該槽上出料管沒有清洗到位,附著干枯的液堿堵塞在出料管下部,當被疏通后由于硫酸壓力作用,使堿、反應鹽水、酸等先后噴出。
此事故一方面原因是槽車清洗不到位,另一方面原因是卸酸工未按規定穿戴防護面罩。遇此險情,得不到防護。
【防范措施】
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事故發生后,貨場組織有關部門進行了調查、分析,落實傷員的治療,分清了責任,并對員工進行教育,開展安全宣傳活動。
一起嚴重硫化氫中毒事故的分析
1999年1月東莞市一造紙廠發生一起因工人嚴重違反操作規程和缺乏救助常識而導致10人中毒,其中4人死亡的重大傷害事故。
【事故經過】
按照慣例,工人于早上7點停機,并經過往漿渣池中灌水、排水的工序后,8點左右有2名工人下池清掃漿池,當即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領導的情況下,擅自下池救人,先后有6人因救人相繼暈倒在池中,另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此,已有10人中毒。廠領導趕到后,立即組織搶救,經往池中灌氧、用風扇往池中送風后,方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發生快,中毒深,病情嚴重,10例病人在送往醫院后,已有6例心跳和呼吸停止,雖經多方努力搶救,至當日下午4時20分,已有4人死亡。
【事故原因】
2.1 中毒現場有害氣體的測試及中毒化學物質的鑒定 漿池外型似一倒扣的半球狀體,頂部有一40 cm×60 cm洞口,工人利用竹梯從洞口進出清洗漿池。走近洞口,就聞到一股較濃的臭味,事故發生后,在洞口處用快速檢測管對洞口內10厘米處的氣體進行檢測:硫化氫(H2 S)55 mg.m-3(國家衛生標準為10 mg.m-3),一氧化碳、氯氣和氯化氫未檢出,可以推斷,在實行向池中通風、送氧之前,其濃度一定更高。根據中毒病人的發病及臨床特征,將本次中毒診斷為急性重度硫化氫中毒。
2.2 漿池硫化氫產生的原因 造紙的過程中,使用大量的含硫化學物質,通常的情況下,由硫化氫引起的職業危害多發生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長時間存放在漿池中,再加上含硫有機物的腐敗,就會釋放出大量的硫化氫氣體,由于比重較大(1.19)而沉積于漿池的底部。
2.3 工人嚴重違反操作規程 硫化氫是劇毒的窒息性氣體,在沒有良好通風和個人防護的情況下,是絕對不能進入高濃度硫化氫環境工作的。但本次清洗漿池前,水僅灌注了四分之一,且工人在沒對池內進行通風處理的情況下就下池清洗,隨后一連串的救人更是在沒有任何通風和防護的情況下進行的。2.4 缺乏安全及應急措施 現場調查發現用于鼓風的排污口處卻沒有鼓風機,連電源插座都找不到;清洗漿渣池沒有任何的個人防護用具如防毒面具,甚至連一根救助的繩子都沒有,更沒有發生事故時的搶救設備。
2.5 缺乏勞動安全衛生意識、管理混亂 事故發生后,當我們要求廠方提供有關安全規章制度時,廠方雖說有,但無論如何卻找不到,不知放到哪里。如果廠里有安全監督員,并負責對整個安全程序進行監督,便能做到及早發現、及早預防,這起事故就完全可以避免了。
2.6 缺乏必要的防毒急救安全知識教育 本次中毒的10位工人,在該廠工作1~5年,卻從未進行過有關的安全衛生培訓和教育,不知道制漿過程中存在哪些對人體有害的化學物質、對人體能造成哪些傷害,也不知預防措施,更不知發生緊急情況如何救治。
第三篇:習慣性違章心理分析事故案例
習慣性違章心理分析事故案例
安全事故的發生是由多方面因素造成的,既有人、物的原因,也有管理、環境的原因,但其中最主要的是人的因素,其重要的表現形式之一就是習慣性違章作業。如何杜絕因人員習慣性違章而造成的事故成為安全生產工作的一個重要主題。為了教育大家,在工作中珍惜自己和他人的生命,安監部收集了大量由于違章造成的事故案例,并對習慣性違章的心理進行分析,提出預防對策,謹供大家共同探討。
一、習慣性違章原因分析
現代安全管理理論認為:人的習慣性違章違紀行為動機是由三個因素決定影響的:
第一,行為者對違章行為追求的程度,即行為者對行為后果的期望程度。體現為行為者對行為后果價值的判斷。行為后果對行為者的價值越大,行為的動機就越強烈。行為者違章時存在有以下違章心理。
(一)僥幸心理
作業人員在工作過程中,有時存在僥幸心理。認為在現場工作時,嚴格按照規章制度執行太過于煩瑣或機械,未嚴格按照規章制度執行或執行沒有完全到位,不是違章行為。況且認為即使偶爾出現一些違章行為也不會造成事故。
事故案例:山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故(僥幸心理)2001年6月14日,山西省太原某焦化廠發生了一起皮帶機傷害事故,導致1名操作工死亡。【事故經過】
6月14日15時,該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作 室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理,約15時10分,捅煤工劉某發現3號皮帶斷煤,于是到受煤斗處檢查,捅煤后發現皮帶機皮帶跑偏,就地調整無效,即向3號皮帶機尾輪部位走去,離機尾約5—6m處,看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側,未見郝某本人,意識到情況嚴重,隨即將皮帶機停下,并報告有關人員。有關人員到現場后,發現郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下,頭部傷勢嚴重,立即將其送醫院,經搶救無效死亡。
經現場勘察,皮帶向南跑偏150mm,尾輪北部無沾煤,南部有大約10mm厚的沾煤,鐵鍬在機尾北側斷為3截,人頭朝東略偏南,腳朝西略偏北,趴在皮帶機尾輪下方,距頭部約200mm處有血跡,手套、帽子掉落在皮帶下。
從現場勘察情況推斷,郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時,鐵鍬被運行中的皮帶卷住,又被皮帶甩出,碰到機尾附近硬物折斷,郝某本人未迅速將鐵鍬脫手,被慣性推向前,頭部撞擊硬物后致死的。
【事故原因】
事故發生后,當地有關部門組成調查組對事故進行了分析,認為:(1)操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤,違反了該廠“運行中的機器設備不許擦試、檢修或進行故障處理”的規定,是導致本起事故的直接原因;(2)皮帶機沒有緊急停車裝置,在機尾沒有防護欄桿,是造成這起事故的重要原因;(3)該廠安全管理不到位,對職工安全教育不夠,安全防護設施不完善,是造成這起事故的原因之一。
山西運城某化機廠“3.18”死亡事故
2002年3月18日9時左右,山西運城某化機廠三車間,在起吊不銹鋼板過程中,發生了一起因鋼板脫鉤墜落,造成1人死亡的事故。
【事故經過】 2002年3月18日早上8時,某化機廠三車間主任謝某召開車間會議,安排當天工作,大約8時30分會議結束。此時,運來一車不銹鋼板,汽車進入三車間后,因下貨處距汽車20m,需用行車起吊。當時,行車操作工王某操作行車,賀某負責指揮,趙某在汽車東邊掛鉤,伊某在西邊掛鉤。當時賀某站在汽車東邊。抵某當時在閃蒸器南邊打掃衛生。大約8時40分左右,第三次起吊鋼板(每次起吊6塊,前面已起吊過2次)。當鋼板吊起離開汽車后,距地面大約2.5m左右,橫向西2m左右,起吊鋼板快接近切割轉臺時,王某發現不銹鋼板南北上下出現晃動,此時吊車未停,向南點打。大約9時左右,賀某發現有人在閃蒸器北邊站立(危險區),立即向王某打手勢,并大聲呼喊。王某看見賀某用手揮動,并大聲喊“唉——”,按慣例,她意識到要緊急停車,于是王某立即緊急停車。此時鋼板脫離吊鉤,由南向下墜落,剎時,車間塵土飛揚。在場的賀某、趙某等人已意識到出事了。當他們趕到出事地點時,發現抵某仰躺在閃蒸器南邊,腳在閃蒸器下面。賀某、趙某等人趕緊找車將抵某送往醫院,經醫院搶救,因抵某腦部嚴重受損,搶救無效,于11時左右死亡。
【事故原因】 直接原因和主要原因
王某違章操作,賀某違章指揮,抵某違犯勞動紀律。
1.1 行車操作工王某違章操作,在行車西行2m后,當她已發現鋼板南北上下晃動時,應立即停車弄清原因,消除晃動因素后,再往南行。但王某違犯操作規程,點打吊車往南運行,導致鋼板脫離吊鉤,造成抵某死亡。這是事故發生的一個直接原因。
1.2 賀某現場違章指揮。一是起吊前賀某未對現場進行檢查;二是物體離地面高度較高,賀某未特別加強安全警戒;三是指揮失誤,當行車西行發現晃 動時,應立即出示停車手勢,但賀某未做;四是賀某站的位置不符合指揮者要求,應站在吊車的西邊,便于檢查和阻止其他人員進入危險區,但賀某卻站在汽車東邊一直未離開。因而對吊車西邊抵某的出現不能及時發現。賀某違章指揮是造成本次事故發生的主要原因。
1.3 抵某本應在閃蒸器南邊清掃衛生,但抵某違犯勞動紀律,站到閃蒸器的北邊(危險區),也是導致事故發生的直接原因。管理原因
2.1 車間主任謝某是車間安全第一責任人,但謝某一是對制度、規程不完善失察;二是對職工教育抓得不力,班組不進行安全教育;三是在車間會議上強調安全措施不具體。
2.2 車間設備安全員衛某,一是現場監督檢查不到位。事故當班衛某已在車間,身為車間設備安全員,是車間安全直接管理者,但衛某沒有在吊車區域進行監督檢查;二是平時對行車操作工王某是否應有特殊工種作業證不清楚,也未要求和檢查過持證上崗情況;三是對本車間存在的隱患,沒有及時采取有效措施予以整改。
2.3 分廠廠長李某,一是平時對安全教育僅是督促車間抓,分廠不進行安全教育;二是讓分廠書記兼管安全,人員少且素質差;三是平時監督檢查不力,對三車間內部存在的不安全因素,整改措施不力。
2。4 總廠主管生產安全的副廠長李某平時對生產強調得多,對安全強調得少,對分廠安全監督檢查工作抓得不力,對安全教育要求不嚴。
2.5 綜管處分管安全的王某,身為總廠專管安全的處長,沒有把主要精力放在安全管理上,而是放在全廠經濟考核上,對三車間長期存在的隱患,監督檢查不力,整改落實不到位。2.6 廠長李某身為全廠一把手,是全廠安全生產的第一責任人,平時對企業安全宣傳教育和對職能部門監督檢查要求不嚴。設備存在缺陷
一是行車銹蝕嚴重,未能按規定進行維護保養;二是吊鉤不防滑,也未采取防滑措施;三是未采用防滑吊鉤。現場環境不良
一是安全通道不暢。比如切割轉臺、閃蒸器、其他設備均在通道區域內;二是在用鋼板、廢料等擺放不定置,不規范,影響了操作人員的視線和行車的正常運行。
【防范措施】 完善制度,健全規程,層層落實安全責任目標,強化現場監督檢查力度,從嚴考核,嚴格落實責任。強化有效安全教育,嚴格執行持證上崗制度。特別是對特殊工種的教育、對干部就職前的教育、在職人員的日常安全教育要落到實處。必須堅持嚴格考試,持證上崗,不能走過場。推行定置化管理,優化現場管理。加大資金投入力度,把有限資金用在刀刃上,強化對設備進行維護保養,采用防滑吊鉤。組織一次全廠性的反事故、反習慣性違章,查隱患、找漏洞,大整改活動。認真吸取血的教訓,堅決杜絕“三違”行為。
(二)惰性心理
惰性心理也稱為“節能心理”,是指在作業中盡量減少能量支出,能省力便省力,能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態,也是懶惰行為的心理依據。a.干活圖省事,嫌麻煩。b.節省時間,得過且過。
事故案例:抱省事心理違章作業 不幸擠壓身亡(惰性心理)
2001年1月28日,四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某,在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時,致發生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故,致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折,經搶救無效死亡。
【事故經過】
2001年1月28日0時30分,確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班,交接班后,各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查,尹某系盤式過濾機崗位操作工,王某系磷酸工段中控崗位操作工,其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分,廠調度室通知工業用水緊張,磷酸工段因缺水停車。7時40分,陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管,處理完畢后,7時45分左右系統正式開車,陳某離開三樓去其它崗位巡查,尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小,尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經過一分多鐘,尹某突然聽見過濾機處發生慘烈的叫聲,急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源,然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人,一齊緊急施救。當時現場情況是:王某面部向上倒掛在盤過導軌上,雙手在軌外倒垂,雙腳在導軌(固定設施)和平臺(轉動設備,已停機)之間的空檔(200mm)內下垂,大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉動設備)與導軌之間,已明顯骨折。施救人員迅速倒轉過濾機后將王某取出,并抬到磷酸中控室(二樓),經緊急現場搶救終因傷勢過重于8 時25分死亡。
【事故原因】
經事故調查小組多次現場考證、比較、分析,一致認為致傷原因如下:
(1)死者王某自身違章作業是導致事故發生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規范,鈕扣未扣上,致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身,進入危險區域;二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規程,未到操作平臺上觀察,而是圖省事到導軌和導軌主柱側危險區域,致使傷害事故發生。
(2)王某處理危險情況經驗不足,精神緊張是導致事故發生的又一原因。當危險出現后,據平臺運行速度和事后分析看,王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差,自我防范能力不強。
(3)車間安全教育力度不夠,實效性不強,是事故發生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育,且現場有規章、有標語,但出現危險情況后,針對性、適用性不夠,說明車間安全教育力度、深度和實效性不高,有待加強。
(4)執行規章制度不嚴是事故發生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區域作業可以看出,雖然現場掛有操作規程,但當班人員對王某的行為未及時糾正,說明職工在“別人的安全我有責”和安全執規、執法上還有死角,應當引以為戒。
【防范措施】
(1)加大安全教育力度,注重針對性,加強實效性,特別是第二、三級安全教育要講個性,講個體,講個案,不留死角,不留隱患,做到安全知識和技能人人理解,人人掌握。
(2)加大安全工作的執規、執法力度,切實做到“我的安全我負責,別人的安全我有責”,相互監督,相互關心。(3)對事發地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄,并懸掛安全警示牌。(4)加強節假日的安全工作管理,教育職工認真做到勞逸結合,有張有弛,警鐘長鳴。
(5)加強安全管理,認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作風。勤查隱患,狠抓整改,防患于未然。
(三)逐利心理
企業制定獎勤罰懶制度是為了提高勞動生產率,但是個別作業人員為了追求進度及自我表現欲望等原因,將操作程序或規章制度拋在腦后,盲目加快操作進度,而不是科學的改進操作程序。
事故案例:違章蠻干 傷人未遂(逐利心理)經過
2009年某電廠#4機組小修,某公司承包#4爐擴大性小修的爐膛內搭架子工程,5月18日在搭架子過程中,由于臨時補充部分鋼管,該公司為了搶進度,在征求維修部同意后,使用#5皮帶電動葫蘆進行起吊。在#4爐12米平臺吊裝口吊裝#4爐爐膛搭架子用鋼管過程中,由于捆綁不牢,造成20條6米長的鋼管從12米平臺吊裝口掉到0米地面。地面被軋成多個凹坑。當時0米層離吊裝口2米處有一熱工人員正在工作,幸好掉下的鋼管倒向其反方向,否則后果不堪設想。
暴露的問題
1、由于該起吊作業用的電動葫蘆是在#5皮帶層控制,而鋼管的捆綁是在零米層,從零米層吊到12米層。經了解該次起吊作業中,操作人員有證。由于#5皮帶距零米層距離較遠,在起吊過程中互相聯系不到位。
2、工作人員的章不循。在捆綁中沒有認真檢查,在沒有確認捆綁牢固的情 況下就起吊,違反《電業安全工作規程》熱力和機械部分所規定的“起吊的重物,必須先用繩子或鏈子很牢固和平穩地綁著,繩子或鏈子不應有打結和扭勁的情況;起吊重物前應由工作負責人檢查懸吊情況及所吊物件的捆綁情況,認為可靠后方準試行起吊。起吊重物稍一離地(或支持物),就須再檢查懸吊及捆綁情況,認為可靠后方準繼續起吊。在起吊過程中如發現繩扣不良或重物有傾倒危險,應立即停止起吊”。
3、吊裝區域沒有布設安全圍欄,在吊裝區域內有人的情況下起吊,違反了“與起重工作無關人員禁止在起重工作區域內行走或停留。起重機正在吊物時,任何人不準在吊桿和吊物下停留或行走”的規定。措施
1、所有特種作業必須執行持證作業,各外委單位在緊急情況下,要與工作負責人聯系,共同確保安全。
2、所有高空作業、起吊作業區域布設安全圍欄。嚴格執行起吊作業安全規定。
3、安監部加強現場安全檢查,重點對高空作業、起吊作業、動火作業現場進行監督檢查。
4、各工作負責人要隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施。
第二,行為者對自己行為能力過高的估計。行為者的個人能力越強,技術越好,經驗越豐富,則自認為行為成功的把握就越大,行為動機就越強烈,就是人常說的“技高人膽大”,往往將規章制度拋在腦后。近年來發生的一系列人員誤操作事故快報中,不少就是班組長、技術員等主要業務骨干人員違章違紀造成的。分析違章者的違章心理有以下幾種情況。
(一)逞能心理
作業人員在生產現場工作時,不是憑借安全生產工作規程而是靠想當然,自以為是,盲目操作。還有部分作業人員自以為技術高人一等,按規定作業前應到現場核實設備,但是自己認為熟悉現場設備和系統,逞能蠻干,憑印象行事,往往出現違章操作、誤操作或誤調度,造成事故。
事故案例:未停車調機器 手指被絞傷(逞能心理)【事故經過】 1、2006年6月15日,某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務,抱怨自己的機床太陳舊,離合器不靈便,停車位稍有偏差主軸便會反轉,跟維修工說了幾次也沒調合適。
2、郭某聽了之后說“這有什么呀,我給你調。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧,另一只手扭可調瓦螺帽。
3、突然主軸飛轉,將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。【事故原因】
郭某自恃是老師傅,懂機床結構,違章在不停車(馬達工作)情況下冒險在離合器停止位置調整螺帽。因身體緊靠床頭箱,腿不小心碰到床體前離合器操縱桿,致使主軸瞬間轉動,郭某兩手被齒輪絞傷。
【防范措施】
1、檢修機床必須在撤掉電源箱刀閘在停機狀態下方可進行,嚴禁開機時調整傳動箱機件。
2、處理故障的維修應報由檢修人員進行。
3、教育職工嚴格遵守機床安全操作規程,杜絕習慣性違章行為。
(二)麻痹心理
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現為馬馬虎虎,大大咧咧,口是心非。盲目自信。
a.盲目相信自己的以往經驗,認為技術過硬,保準出不了問題。(以老同仁居多)
b.認為“違章”是以往成功經驗或習慣的強化,多次做也無問題。我行我素 事故案例:無監護人操作 違反安規誤拉電(麻痹心理)事件經過
2009年3月25日白班,中午11點30左右,#3爐主值全某講#3爐A空氣預熱器主傳動油泵要檢修,要求拉#3爐A空氣預熱器主傳動油泵電源。大家討論拉開該電源后是否會跳空預器、是否有聯鎖跳開空預器并詢問過熱工、是否是單獨電源等等,黃某某說先去看看有沒有標識清楚再說,跑出去看確實有清楚的標識后回控制室,全某要求拿著對講機出去,聯系核對好了之后再操作。隨即黃某某拿著操作票就去拉電源。在拉開該電源后,在監盤的主操全某突然講空氣預熱器主電機跳了,怎么回事?是否拉錯?黃某某馬上將拉開的電源送回,回到控制室。
原因分析
事件發生后,安監部、生技部、維修部調出歷史進行了分析,從歷史上看,空預器控制電源消失與#3A空預器主電機跳閘時間一致,而控制電源是從#3A空預器主電機電源空開下端引出,所以判斷當時#3A空預器主電機已失電。26日下午生技部、安監部、發電部、維修部共同到現場進行拉#3A空預器主傳動油泵電源進行試驗,結果是拉開該電源時,空預器主電機并不跳閘。從以上兩點分析,判斷是運行人員拉錯了電源。
違反安規,在無人監護的情況下單人操作。暴露出的問題
從以上經過及分析看出,操作人員黃某某事前已意識到有拉錯電源的可能,但在操作時違反了《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)中的第23條規定,倒閘操作必須由兩人執行,其中一人對設備較為熟悉者作監護人。違反了第22條規定,操作前應核對設備名稱、編號和位置,操作中應認真執行監護復誦制。暴露出運行人員安全意識淡薄,有規不循,安全管理松懈,操作監護制流于形式。
防范措施
1、各部門特別是生產部門要安全“安全生產年工作方案”要求,堅持安全教育和安全生產治理同步實施,重點放在反“三違”(違章指揮、違章作業、違反勞動紀律),提高員工遵章守紀自覺性,落實措施,堵塞漏洞,確保安全穩定和生產經營活動有序開展。
2、嚴格執行《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)中規定的操作監護制和操作復誦制,嚴禁單人對電氣設備停送電的操作,確保人身和設備安全。
3、嚴格執行操作票制度,嚴禁無票操作,值長要嚴把操作安全關,對于重大或重要輔機電源的操作,值長要親自過問或到場監護。
4、所有設備拉、送電的操作,必須經過值長下達操作命令。
(三)幫忙心理
在生產現場工作中,往往會出現一些意想不到的事情,例如開關推不到位、刀閘拉不動等現象,操作者常常請同事幫忙,幫忙者往往礙于情面或表現欲望,但是在不了解設備情況下,如果盲目幫忙去操作,極容易造成事故。事故案例:擅自上機操作 傷害自己(幫忙心理)【事故經過】
2000年11月28日,河南省某化肥廠機修車間,1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修,加工備件較多,工作量大,人員又少,工段長派女青工宋某到鉆床協助主操作工干活,往長3m直徑75x 3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許,宋某在主操師傅上廁所的情況下,獨自開床,并由手動進刀改用自動進刀,鋼管是半圓弧形,切削角矩力大,產生反向上沖力,由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢,當孔鉆到2/3時,鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗,造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動,鋼管先將現場一長靠背椅打翻,再打擊宋某臀部并使其跌倒,宋某頭部被撞傷破裂出血,縫合5針,骨盆嚴重損傷。
【事故原因】
事故發生后,廠領導高度重視,對事故責任者送醫院進行治療,廠安委會組織安環處、勞資處、機修車間,成立事故調查小組,對現場工作環境進行查看,召開事故分析會,查清事故責任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。因為直接從事生產勞動的職工,都要使用設備和工具作為勞動的手段,設備、工具在使用過程中本身和環境條件都可能發生變化,不分管或不在自己分管時間內,可能對設備性能變化不清楚,擅自動用極易導致事故。
(2)宋某參加工作時間較短,缺乏鉆床工作經驗,對鉆床安全操作規程不熟:①“應用手動進刀,不該改用自動進刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對,工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄,自我防范意識不強。
【防范措施】
(1)本著對事故“四不放過”的原則,進行事故案例現場教育。(2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓,掌握一定操作技能,并通過安全考試,持有特種工《安全作業證》才能上機操作。
(3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢,嚴格按照鉆床安全操作規程辦事,切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。
(4)工段長在派人更換崗位工種時,首先交代本崗安全操作注意事項,特別是參加工作較短的青工。
(四)冒險心理
在生產過程中,可能會出現生產現場的條件較為惡劣的情況,如果嚴格按有關規程制度執行確實有困難,我們的作業人員不是針對實際情況,采取必要的安全措施,而是往往冒險去工作。冒險也是引起違章操作的重要心理原因之一。
a.理智性冒險,明知山有虎,偏向虎山行。
b.非理智性冒險,受激情的驅使,有強烈的虛榮心,怕丟面子。硬充大膽。事故案例:違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人(冒險心理)1991年6月12日,某發電廠因違章卸車致使一人死亡。【事故經過】
1991年6月12日,某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中,需由廠車隊將廠內Ф273某9mm,90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。
6月12日8點上班,將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根,分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上,運到周源灰場工地。
建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用,松開固定鋼絲繩后,車向前開,利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦 法卸車,由于該車所處位置路基較軟且有彎道,在倒車時車身向左側傾斜,車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米,司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車,不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上,車身恢復平穩,司機邵某某提出用繩子向下拉,并提供麻繩一根,由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬,解掉固定繩后,張某、趙某和民工黨某先后上了車,三人同時準備用小撬杠撬管子,張某一腳踩在駕駛室頂上,一腳踩在由左向右的第五、六根管子上,民工黨某在車中間,趙某在車尾部,車下有人用一根長約4米,直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力,趙某和黨某站在第五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子,結果使第一、第二根管子先后落地,緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對,隨即翻身跳出車廂,趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下,被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部,立即將趙某用汽車送往韓城市醫院(時間為12時15分)搶救,至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為:創傷性失血性休克,搶救無效死亡。
【事故原因】
1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中,既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》,而且參加作業的10人當中,沒有一名起重工,安全、技術措施都沒有保證,缺乏起碼的起重裝卸常識。
2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作,違章指揮,導致了本次事故的發生。
【防范措施】
具有高、大、長、重特點的物件裝卸前,應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》,在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指 揮,全權負責起吊工作。
歪拉斜吊釀慘禍(冒險心理習慣性)【事故經過】
2001年3月6日中午,鄂西山區某化工公司一分廠檢修工班長嚴某、維修工饒某、王某3人根據車間主任殷某的安排,對二號爐檢修現場進行清理,嚴某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車,王某和嚴某在二樓接放被吊運的物品(電機大套),當吊運第3只大套時,由于行車已經到位,但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點,嚴、王2人在沒有取掉掛鉤的情況下,強行推拉重達800多千克的大套,此時大套尾部著地,頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態,在外力的作用下,大套產生巨大的反彈力將嚴拍傷,被緊急送往縣醫療中心接受治療。經醫院診斷,嚴某左大腿內側成粉碎性骨折。
【事故原因】
這起事故是人為違章操作所致,屬責任事故,一是操作者本人違章蠻干;二是當班領導沒有對安全問題進行班前安排和要求;三是現場管理人員沒有進行有效監督,認真履行職責,管理有死角;四是班組現場管理工作不到位,習慣性違章操作是這起事故的根本原因。
【防范措施】
一、組織干部職工在事故發生地點開現場會,認真分析發生事故的原因,使干部職工吸取教訓,引以為戒。
二、用一個月的時間深化安規教育,使所有一線管理人員和職工對安全規程再一次進行系統地掌握,并進行專項閉卷考試,不及格的不得上崗工作。
三、每個生產崗位職工寫一篇對安全生產的認識,相互約定違規責任,使安全生產在每個人身上都得到體現和保證。
四、著重查責任制的落實情況,查運行和即將運行的設施設備、生產現場,查人的思想認識和人的操作行為,對人身和財物有較大影響和威脅的隱患,必須整改后才能生產。
五、對事故責任者和負有直接管理責任的領導及現場管理人員按照“四不放過”的原則由集團公司安全保衛部會同有關部門進行嚴肅處理。
(五)無所謂心理
表現為尊章或違章心不在焉,滿不在乎。
a.是本人根本沒意識到危險的存在,認為章程是領導用來卡人的。b.是對安全問題談起來重要,干起來次要,比起來不要,不把安全規定放眼里。
c.認為違章是必要的,不違章就干不成活。
事故案例:一起鋼絲繩夾手的重傷事故(無所謂心理)
2005年7月21日,某公司動力分廠機修班在檢修吊車過程中,由于配合不當,造成一職工被吊車鋼絲繩夾傷右手指的重傷事故。【事故經過】
7月21日14時,動力廠機修班班長李某安排機修工卜某、王某到動力廠煤渣場維修斷裂的7號吊車升降鋼絲繩。煤場起重裝卸機械工黃某配合卜、王兩人工作。經檢查確認安全措施落實后,卜、王兩人開始維修。14時50分左右,卜、王兩人裝好鋼絲繩,隨后調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。卜某站在吊車對面觀察,在黃某點動吊車調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿的過程中,王某突然用手去調整鋼絲繩,被鋼絲繩夾中右手手指(包括小指、無名指、中指、食指),后被急送往醫院做手術,小指被截肢兩節致重傷。【事故原因】 1.直接原因
王某違章作業戴手套,機器在運轉過程中,用手代替工具調整鋼絲繩。2.間接原因
(1)卜某作為現場安全監護人,對現場工作缺乏檢查,監護不力;(2)檢修作業過程參與人員聯系、協調、配合不到位;(3)班組安全教育、培訓不足。【防范措施】
1.在安全技術整改措施方面,應設置可以線控操作吊車的裝置,使人可以在地面上操作吊車,避免操作吊車時司機視線無法達到抓斗部分區域。
2.加強安全管理措施
(1)進一步細化檢修作業的安全操作規程和檢修作業的安全技術防范措施。班組安排作業任務時,要嚴格落實安全措施。
(2)要落實好廠級、車間級、班組級等各級各類人員的崗位安全責任,各級各類人員要履行好自己的安全職責,做到“安全事事有人管,安全時時有人管”。
(3)加強對職工的安全教育培訓,使職工自覺遵守安全操作規程。
第三,安全現場(氛圍)對個體的影響。任何違章行為者都不是孤立的一個人存在,都是與集體或班組緊密相聯的,這種外界因素對行為者的直接或間接的影響是巨大的。下面具體分析一下安全場(氛圍)對違章者心理的影響。
(一)從眾心理
當一個班組的班長或技術負責人違章,或者看見大家以前都是這樣干的,沒有出現過問題,自己這樣做也應沒有問題,于是大家就會對違章違紀習以為常,這樣就會對班組其他同志起到潛移默化的作用,即看見別人能違章違 紀沒出事,自己常常也跟著別人違章違紀。
(二)盲從心理
電力企業的培訓制度,一般都是徒弟與師傅簽定師徒合同,由于師傅帶徒弟過程中,將一些習慣性違章行為也傳授給徒弟,然而徒弟如果不加辯識,全盤接受,不僅成為習慣性違章行為的傳播者,同時極可能成為因違章造成事故的責任者或受害者。
(三)好奇心理
生產工作過程中,當運用一些新設備、新裝備等平日難得一見的情況時,出于好奇心理(嚴格講是一種求知欲望),作業人員往往會自己動手實踐一番,由于行為者對設備情況不熟悉、不了解,在這種情況下,極容易發生意外事故。
(四)技術不熟練
對突如其來的異常情況,驚慌失措,甚至茫然。無法進行應急處理,難斷方向。
以上對違章人員的心理進行了分析,認為人員違章造成事故的主要原因是行為者的內因,即違章者的主觀因素是決定性的。行為者之所以違章在于行為者過高的看重行為后果的價值,又過低的估計自己失敗的可能性,形成了行為風險估量的錯誤,最后走上冒險違章違紀的道路。但是每次違章違紀并不是必定會發生事故,這就給人造成一種錯覺,好象事故是偶然的,違章違紀并沒什么危險,出現事故主要是自己的運氣不好,這種觀點在事故分析中常常聽到。其實不然,統計表明,對于事故不管有這樣那樣的客觀原因,實際上都直接或間接的與違章違紀相關,這就是違章違紀與事故的必然性及規律性聯系。
二、物的不安全因素,前面著重對違章人員的行為動機進行了分析,然而在實際工作中,有部分是由于外界條件的影響或限制,導致直接誘發職工違章行為的發生。在調研過程中,職工對此反映特別強烈,作為管理技術人員不能忽視該影響因素對人員的影響作用。
1、人機界面設計不合理
作業人員使用的工器具,由于人機界面設計不適應操作安全、高效、方便、宜人等要求是引發人員違章操作的一個重要原因,在我國目前生產安全工器具的企業尚未全面實行產品安全質量認證制度,生產產品的企業對安全工器具人機界面是否適應操作需要的考慮很少,職工在使用過程中感到別扭難受,導致職工不愿意佩帶或使用安全工器具。例如個別企業生產的安全帽,不具備透氣功能,在炎熱的氣候下,職工佩帶此類安全帽在野外露天作業時容易出現中暑現象。
2、作業環境不適
作業環境不適應工人操作也是引發違章違紀操作的一個重要原因,例如工作現場的噪音、高溫、高濕度、臭氣等使人難以忍受,導致工人急于避開那個環境。或者作業面空間過于窄小,難以按規程作業等。正是由于存在這些原因,一方面容易導致工作質量無法保證,另一方面就易引發職工違章違紀冒險作業等。對此管理技術人員應根據具體實際,并按照科學性和合理性原則進行制定具體施工措施和方案。
業務不熟 有電當沒電 違章作業 險丟命一條(技術不熟練)
2001年5月24日9時50分,遼寧省某石化廠總變電所所長劉某,在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵,于是就找來一把笤帚打掃,造成1Okv高壓電觸電事故。經現場的檢修人員緊急搶救蘇醒后,送住市區醫院。經 醫生觀察診斷,右手腕內側和手背、右肩胛外側(電流放電點)三度燒傷,燒傷面積為3%。【事故經過】
5月24日8時40分,變電所所長劉某安排值班電工寧某、杜某修理直流控制屏指示燈,寧某、杜某在換指示燈燈泡時發現,直流接線端子排熔斷器熔斷。這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所,并和值班電工一起查找熔斷器故障原因。當寧某和于某檢查到高壓配電間后,發現2號主受柜直流控制線路部分損壞,造成熔斷器熔斷,直接影響了直流系統的正常運行。接著寧某和于某就開始檢修損壞線路。不一會兒,他們聽到有輕微的電焊機似的響聲。當寧某站起來抬頭看時,在2號進線主受柜前站著劉某,背朝外,主受柜門敞開,他判斷是劉某觸電了。寧某當機立斷,一把揪住劉某的工作服后襟,使勁往外一拉,將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上,接著用耳朵貼在他胸前,沒有聽到心臟的跳動聲,寧某馬上做人工呼吸。這時于某已跑出門,去找救護車和衛生所大夫。經過十幾分鐘的現場搶救。劉某的心臟恢復了跳動,神志很快清醒了。這時,聞訊趕來的職工把劉某抬上了車,送到市區醫院救治。
后經了解得知,劉某在寧某和于某檢修直流線路時,他看到2號進線主受柜里有少許灰塵,就到值班室拿來了笤帚(用高梁穗做的),他右手拿著笤帚,剛一打掃,當笤帚接近少油斷路器下部時就發生了觸電,不由自主地使右肩胛外側靠在柜子上。
【事故原因】
(1)劉某違章操作。劉某對高壓設備檢修的規章制度是清楚的,他本應當帶頭遵守這些規章制度,遵守電器安全作業的有關規定,但是,劉某在沒有辦理任何作業票證和采取安全技術措施的情況下,擅自進入高壓間打掃高壓設 備衛生,這是嚴重的違章操作,也是造成這次觸電事故的直接原因。劉某是事故的直接責任者。
(2)劉某對業務不熟。1992年,工廠竣工時,設計的雙路電源只施工了1號電源,2號電源的輸電線路沒架設,但是,總變電所卻是按雙路電源設計施工的。這樣,2號電源所帶的設備全由1號電源通過1號電源聯絡柜供電到2號電源聯絡柜,再供到其它設備上,其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內少油斷路器的下部。竣工投產以來,2號電源的電壓互感器、主受柜、計量柜,一直未用,其高壓閘刀開關、少油斷路器全部打開,從未合過。劉某擔任變電所所長工作已經兩年多,由于他本人沒有認真鉆研變電所技術業務,對本應熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握(在總變電所的墻上有配電模擬盤,上面反映出觸電部位帶電),反而被表面現象所迷惑,因此,把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電,所以敢于大膽地、無所顧忌地去打掃灰塵。業務不熟是造成這次事故的主要原因。
(3)缺乏安全意識和自我保護意識。5月21日,總變電所已經按計劃停電一天進行了大修,總變電所一切檢修工作都已完成。時過3日,他又去高壓設備搞衛生。按規定,要打掃,也要辦理相關的票證、采取了安全措施后才可以施工檢修。他全然不想這些,更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果,不把自身的行為和安全聯系起來考慮,足見缺乏安全意識和自我保護意識。
(4)車間和有關部門的領導,特別是車間主管領導和電氣主管部門的有關人員,由于工作不夠深入,缺乏嚴格的管理和必要的考核,對職工技術業務水平了解不夠全面,對職工進行技術業務的培訓學習和具體的工作指導不夠,是造成這起事故的重要原因。
【防范措施】
(1)認真對待這次事故,認真分析事故原因,從中吸取深刻教訓。開展一次有關安全法律法規的教育,提高職工學習和執行“操作規程”、“安全規程”的自覺性,杜絕違章行為,保證安全生產。
(2)在全廠開展一次電氣安全大檢查。特別是在電氣管理、電氣設施、電氣設備等方面,認真查找隱患,并及時整改,杜絕此類觸電事故重復發生。
(3)加強職工隊伍建設,確實把懂業務、會管理、素質高的職工提拔到負責崗位上來,帶動和影響其他職工,使職工隊伍的整體素質不斷提高,保證生產安全。
(4)要進一步落實安全生產責任制,做到各級管理人員和職工安全責任明確落實,切實做到從上至下認真管理,從下至上認真負責,人人都有高度的政治責任心和工作事業心,保證安全生產的順利進行。
常德某機械廠觸電事故案 【事故經過】
常德某機械廠違反電業安全工作規定,不切斷高壓電源,導致死亡2人,傷1人,直接經濟損失2.7萬余元的嚴重事故。該廠設備動力科副科長李某某、電工班長劉某某的行為均觸犯《刑法》第114條之規定,構成重大責任事故罪。鑒于兩人犯罪情節輕微,認罪態度較好,檢察機關依法對二人作免予起訴處理。
1988年5月18日上午,李某某帶領技術員鄧某某和劉某某到該廠高頻室檢修高頻感應加熱設備。電工彭某某、張某某、劉某某也擅自進入高頻室,李、劉未加制止,亦未作任何交代。李進行常規檢查后,先后兩次組織對B5變壓器作付邊空載測量,未能找出故障所在,便懷疑檢測電表有問題,又從儀表室借來一只新萬用表繼續測試。9點40分,李與技術員鄧某某及電工彭、張擠 在高頻控制屏后面觀察電表,劉某某負責在高頻控制屏前操作。載測試后,劉問李:“怎么樣”李答:“差不多了,沒有變化。”劉說:“那我就上了”。李說:“等一下”。幾秒鐘后,李說:“好了”。劉誤以為是全部檢修完畢,就按了高壓電鈕。張某某發現萬用表指針打蕩,鄧某某伸手去轉換萬用表檔位開關,只見萬用表火光一閃,鄧某某、彭某某被電擊倒,因傷勢過重,搶救無效,相繼死亡,張某某被電擊傷。
對臨時崗位陌生 違章操作損傷手指(技術不熟練)【事故經過】
2005年5月22日,某鋼鐵集團選礦廠生產作業區,在豎爐區班前會上,主操作工張某臨時安排皮帶崗位工頂替豎爐焙燒崗位工,調用一工人李某頂替皮帶崗位工。李某在皮帶卸料小車裝完一個漏斗向另一漏斗運行過程中,從小車操作箱下鉆行時,下意識將左手扶在小車軌道上,結果被運行的卸料小車輪壓傷。經醫院治療,將左手食指1節、中指2節截肢。【事故原因】
1、選礦廠《安全通用規程》明確規定:“設備運轉時嚴禁接近轉動的機械部位。”工人李某對轉動的卸料小車危害因素認識不足,個人安全防護意識淡薄,對現場作業環境確認不夠,擅自鉆越小車操作箱,是事故的直接原因。
2、因豎爐焙燒崗位一名職工生病,豎爐區域主操工張某將皮帶崗位工調至豎爐焙燒崗位,李某臨時頂替到皮帶崗位。李某上崗之前在區域內進行了口頭安全交底,但是李某對皮帶運行小車的具體作業環境及運行設備陌生,主操工張某對臨時性調崗人員的安全教育不夠、危害因素認識不足,對現場作業指導、檢查、控制不力,是事故發生的另一個原因。【防范措施】
1、針對此次事故,強化作業區安全管理,查找作業區管理方面存在的漏洞,制定完善的管理措施,在臨時安排崗位作業人員時,要進行明確的安全交底工作,明確崗位危害因素并進行現場作業環境、建筑設施、設備狀況的安全確認交底,做好記錄。
2、在全廠范圍內,各級管理人員要認真學習《職業健康安全體系》文件,掌握相關的規章制度,了解所管轄范圍的崗位安全操作規程、危害因素以及有關文件。作業區重點組織職工對危險辨識及控制措施加強學習,進一步對作業所涉及到的人、環境、物可能對人體造成的傷害進行深化辨識,制定相應防范措施,保證作業過程的安全。
3、認真開展作業區自檢自查工作,嚴查作業現場存在的安全隱患及違章行為,加強職工安全教育和安全隱患的檢查考核力度,提高員工的安全素質 一心二用 電動葫蘆斷手指 【事故經過】
1990年3月24日,四川某鋁廠產品庫房電動葫蘆檢修之后在輥筒上纏繞鋼絲繩,檢修工用左手(戴著線手套)拉緊松散的鋼絲繩,用右手(也戴著線手套)拿著按鈕盤點動按鈕,企圖將鋼絲繩纏緊在輥筒上。但是,輥筒轉動后操作按鈕停不了電,以致檢修工的左手離輥筒很近時未能及時將手脫開而被絞進輥筒上的鋼絲繩間,造成4個指頭壓斷,直到別人將電源閘刀拉下、反轉輥筒,才將受傷的手取了出來。【事故原因】
1、檢修工一心二用,操作失當。他一個人用左手纏繞鋼絲繩,另一只手既要抓住按鈕盤又要操作該盤上的電動按鈕,用力方向不準確,使按鈕歪斜卡住、停不了車,心理一慌亂,顧此失彼,忘卻將左手脫開,是造成左手斷指 事故的主要原因。
2、錯誤地戴手套操作,導致右手點動按鈕失衡,左手感觸遲鈍,及至感觸到了,手又難于及時抽出。
3、檢修工風險意識差,該檢修工是老師傅了,多次習慣性地錯誤操作,無人制止、教育,自認為很有經驗;檢修操作規程也沒有相關的明確規定。【防范措施】
1、對電動葫蘆按鈕盤必須一人雙手操作,即一手持盤,一手點按鈕;不得戴手套。
2、檢修中纏緊鋼絲繩的操作必須由兩人共同進行,一人纏繞鋼絲繩,一人操作按鈕;而且要分工明確,配合默契、協調;兩人都不得戴手套。在電源刀閘開關處還要有人值護,以防備萬一按鈕失靈時拉下刀閘開關。
3、在操作規程中明確補充上述內容,使得工人“有章可循”。
4、加強對職工的安全教育,增強風險意識;對老師傅也要“一視同仁”,而且尤其要在他們中間開展反習慣性違章的教育。生產實踐中,“老人”容易犯習慣性違章,需要苦口婆心地反復講違章與事故的關系,提高其安全文化水平,消除僥幸心理,珍惜生命,珍惜健康,遵章守紀,不怕麻煩。
卸酸不穿戴防護用品 遇險受傷 【事故經過】
2000年夏,安徽省某鐵路貨運場,3名裝卸工卸危險化學品硫酸。按正常程序,他們先將槽車的上出料管與輸送管法蘭連接好,對槽內加壓。當壓力達到要求后硫酸仍沒流出,隨后采取放氣減壓打開槽口大蓋,進行檢查,發現槽內出料管堵塞。于是3人將法蘭拆開,用鋼管插入出料管進行疏通。當出料管被搗通時管內噴出白色泡沫狀液體,高達3米多,濺到站在槽上的3人身 上和面部。由于3人均沒戴防護面罩,當時3人眼前一片漆黑,眼睛疼痛難忍,經用水清洗后送往醫院,檢查為堿傷害。經半年多的治療,3人視力均低于0.2不等,且淚腺受損。【事故原因】
經調查了解,該硫酸槽之前用于盛裝液堿,此次裝硫酸前經過清洗。分析認為,該槽上出料管沒有清洗到位,附著干枯的液堿堵塞在出料管下部,當被疏通后由于硫酸壓力作用,使堿、反應鹽水、酸等先后噴出。
此事故一方面原因是槽車清洗不到位,另一方面原因是卸酸工未按規定穿戴防護面罩。遇此險情,得不到防護。
【防范措施】
事故發生后,貨場組織有關部門進行了調查、分析,落實傷員的治療,分清了責任,并對員工進行教育,開展安全宣傳活動。
第四篇:違章心理分析案例材料3
違章心理分析案例材料
一、企業制定獎勤罰懶制度是為了提高勞動生產率,但是個別作業人員(特別是在記件、計量工作中)為了追求高額記件工資、高額獎金以及自我表現欲望等原因,將操作程序或規章制度拋在腦后,盲目加快操作進度,而不是科學的改進操作程序——逐利心理。
事故案例:違章蠻干腳踝被夾(逐利心理)【事故經過】
某冶煉廠給料系統由一臺皮帶輸送機送料,經腭式破碎機破碎后進入下一工序。某日夜班(零點至早上八點),職工王某在此崗位負責操作,由于當班所破碎的原料大塊的較多,破碎機難于吃進,遇到大塊的礦石必須停機將礦石取出,人工用大錘先將其砸成小塊。按正常給料時的操作完成當班生產任務只要五個多小時,而這回到距離下班時間還有兩小時時才完成當班工作任務的60%左右。凌晨六時左右,一塊大料進入破碎機,操作人員王某看到破碎機只是在不停空轉,礦石沒有下去,便將皮帶輸送機停下,徑直走到破碎機進料口,左腳踩在操作臺邊緣,右腳使勁往破碎機進料口踩礦石。石塊終于被擠壓進去,但由于王某用力過猛,右腳也進入了破碎機,腳踝以下全部夾碎。【事故原因】 直接原因
王某違章操作。為了盡快完成當班生產任務,急于求成。按照該廠破碎機操作規程規定,破碎機被料卡住時,必須停機處理。而王某未采取停機處理措施,而是用腳踩大塊礦石,從而導致此次事故發生。
【間接原因】
1、該廠安全管理松懈。王某未按規定穿勞保鞋上班,當班班長發現這一情況也未加制止。
2、職工安全意識薄弱。本次事故中王某如果多一點自我保護意識,完全可以避免此次事故的發生。
3、重生產不重安全也是導致本次事故發生的原因之一。【責任認定】
該廠安全主管部門通過對事故現場及作業環境進行調查分析,認定這是一起人為責任事故。王某為事故主要責任人,當班班長由于疏于管理也對此次事故負有不可推卸的責任。該廠對兩名責任人進行了處理:王某已經構成重傷,不再做經濟處罰,待康復后停工反省30天,并寫書面保證。當班班長則給予免職處理。
【防范措施】
1、加強安全知識的培訓教育,增強職工的安全意識,提高職工的安全技能和自我保護能力。
2、加大生產現場安全檢查力度,杜絕違章作業、違章指揮。
二、行為者對自己行為能力過高的估計。行為者的個人能力越強,技術越好,經驗越豐富,則自認為行為成功的把握就越大,行為動機就越強烈,就是人常說的“技高人膽大”,往往將規章制度拋在腦后。近年來發生的一系列人員誤操作事故快報中,不少就是班組長、技術員等主要業務骨干人員違章違紀造成的。
作業人員在生產現場工作時,不是憑借安全生產工作規程而是靠想當然,自以為是,盲目操作。還有部分作業人員自以為技術高人一等,按規定作業前應到現場核實設備,但是自己認為熟悉現場設備和系統,逞能蠻干,憑印象行事,往往出現違章操作、誤操作或誤調度,造成事故——逞能心理。事故案例:未停車調機器 手指被絞傷(逞能心理)【事故經過】 1、2006年6月15日,某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務,抱怨自己的機床太陳舊,離合器不靈便,停車位稍有偏差主軸便會反轉,跟維修工說了幾次也沒調合適。
2、郭某聽了之后說“這有什么呀,我給你調。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧,另一只手扭可調瓦螺帽。
3、突然主軸飛轉,將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。
【事故原因】郭某自恃是老師傅,懂機床結構,違章在不停車(馬達工作)情況下冒險在離合器停止位置調整螺帽。因身體緊靠床頭箱,腿不小心碰到床體前離合器操縱桿,致使主軸瞬間轉動,郭某兩手被齒輪絞傷。【防范措施】
1、檢修機床必須在撤掉電源箱刀閘在停機狀態下方可進行,嚴禁開機時調整傳動箱機件。
2、處理故障的維修應報由檢修人員進行。
3、教育職工嚴格遵守機床安全操作規程,杜絕習慣性違章行為。
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現為馬馬虎虎,大大咧咧,口是心非。盲目自信。
a.盲目相信自己的以往經驗,認為技術過硬,保準出不了問題。(以老同仁居多)b.認為“違章”是以往成功經驗或習慣的強化,多次做也無問題。我行我素 事故案例:旋轉作業戴手套,違反規定手指掉(麻痹心理)
不同的工種都有不同的工作服裝。在生產工作場所,我們不能像在平時休息那樣,穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業員工的精神面貌,更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用,從某種意義上來講,也就是忽視了你自 己的生命。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業,即使在操作旋轉機械時,也不會想到這樣不對,但是操作旋轉機械最忌戴手套。因為戴手套而引發的傷害事故是非常多的,下面就是一例。
2002年4月23日,陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業。測量零件時,小吳沒有關停鉆床,只是把搖臂推到一邊,就用戴手套的手去搬動工件,這時,飛速旋轉的鉆頭猛地絞住了小吳的手套,強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫,一邊拼命掙扎,等其他工友聽到喊聲關掉鉆床,小吳的手套、工作服已被撕爛,右手小拇指也被絞斷。
從上面的例子可以看到,勞保用品也不能隨便使用,并且在旋轉機械附近,我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口,不要戴圍巾等,上海某紡織廠就曾經發生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規定,把頭巾圍到領子里上崗作業,當她接線時,紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里,紗巾被絞,該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上,雖立即停機,但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”,即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發辮更要盤在工作帽內,不能露出帽外。
在生產現場工作中,往往會出現一些意想不到的事情,例如開關推不到位、刀閘拉不動等現象,操作者常常請同事幫忙,幫忙者往往障于情面或表現欲望,但是在不了解設備情況下,如果盲目幫忙去操作,極容易造成事故——幫忙心理。事故案例:擅自上機操作 傷害自己 【事故經過】
2000年11月28日,河南省某化肥廠機修車間,1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修,加工備件較多,工作量大,人員又少,工段長派女青工宋某到鉆床協助主操作工干活,往長3m直徑75x 3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許,宋某在主操師傅上廁所的情況下,獨自開床,并由手動進刀改用自動進刀,鋼管是半圓弧形,切削角矩力大,產生反向上沖力,由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢,當孔鉆到2/3時,鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗,造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動,鋼管先將現場一長靠背椅打翻,再打擊宋某臀部并使其跌倒,宋某頭部被撞傷破裂出血,縫合5針,骨盆嚴重損傷。【事故原因】
事故發生后,廠領導高度重視,對事故責任者送醫院進行治療,廠安委會組織安環處、勞資處、機修車間,成立事故調查小組,對現場工作環境進行查看,召開事故分析會,查清事故責任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。因為直接從事生產勞動的職工,都要使 用設備和工具作為勞動的手段,設備、工具在使用過程中本身和環境條件都可能發生變化,不分管或不在自己分管時間內,可能對設備性能變化不清楚,擅自動用極易導致事故。
(2)宋某參加工作時間較短,缺乏鉆床工作經驗,對鉆床安全操作規程不熟:①“應用手動進刀,不該改用自動進刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對,工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄,自我防范意識不強。【防范措施】
(1)本著對事故“四不放過”的原則,進行事故案例現場教育。
(2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓,掌握一定操作技能,并通過安全考試,持有特種工《安全作業證》才能上機操作。
(3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢,嚴格按照鉆床安全操作規程辦事,切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。
(4)工段長在派人更換崗位工種時,首先交代本崗安全操作注意事項,特別是參加工作較短的青工。
無所謂心理:表現為尊章或違章心不在焉,滿不在乎。
a.是本人根本沒意識到危險的存在,認為章程是領導用來卡人的。
b.是對安全問題談起來重要,干起來次要,比起來不要,不把安全規定放眼里。c.認為違章是必要的,不違章就干不成活。
事故案例:一起鋼絲繩夾手的重傷事故(無所謂心理)
2005年7月21日,某公司動力分廠機修班在檢修吊車過程中,由于配合不當,造成一職工被吊車鋼絲繩夾傷右手指的重傷事故。【事故經過】
7月21日14時,動力廠機修班班長李某安排機修工卜某、王某到動力廠煤渣場維修斷裂的7號吊車升降鋼絲繩。煤場起重裝卸機械工黃某配合卜、王兩人工作。經檢查確認安全措施落實后,卜、王兩人開始維修。14時50分左右,卜、王兩人裝好鋼絲繩,隨后調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿。卜某站在吊車對面觀察,在黃某點動吊車調節滾筒鋼絲繩排列和平衡桿的過程中,王某突然用手去調整鋼絲繩,被鋼絲繩夾中右手手指(包括小指、無名指、中指、食指),后被急送往醫院做手術,小指被截肢兩節致重傷。【事故原因】
1.直接原因——王某違章作業戴手套,機器在運轉過程中,用手代替工具調整鋼絲繩。
2.間接原因——(1)卜某作為現場安全監護人,對現場工作缺乏檢查,監護不力;(2)檢修作業過程參與人員聯系、協調、配合不到位;(3)班組安全教育、培訓不足。【防范措施】1.在安全技術整改措施方面,應設置可以線控操作吊車的裝置,使人可以在地面上操作吊車,避免操作吊車時司機視線無法達到抓斗部分區域。2.加強安全管理措施
(1)進一步細化檢修作業的安全操作規程和檢修作業的安全技術防范措施。班組安排作業任務時,要嚴格落實安全措施。
(2)要落實好廠級、車間級、班組級等各級各類人員的崗位安全責任,各級各類人員要履行好自己的安全職責,做到“安全事事有人管,安全時時有人管”。(3)加強對職工的安全教育培訓,使職工自覺遵守安全操作規程。
三是:安全場(氛圍)對個體的影響。任何違章行為者都不是孤立的一個人存在,都是與集體或班組緊密相聯的,這種外界因素對行為者的直接或間接的影響是巨大的。下面具體分析一下安全場(氛圍)對違章者心理的影響。
生產工作過程中,當運用一些新設備、新裝備等平日難得一見的情況時,出于好奇心理(嚴格講是一種求知欲望),作業人員往往會自己動手實踐一番,由于行為者對設備情況不熟悉、不了解,在這種情況下,極容易發生意外事故——好奇心理。
電力企業的培訓制度,一般都是徒弟與師傅簽定師徒合同,由于師傅帶徒弟過程中,將一些習慣性違章行為也傳授給徒弟,然而徒弟如果不加辯識,全盤接受,不僅成為習慣性違章行為的傳播者,同時極可能成為因違章造成事故的責任者或受害者——盲從心理。
當一個班組的班長或技術負責人違章,或者看見大家以前都是這樣干的,沒有出現過問題,自己這樣做也應沒有問題,于是大家就會對違章違紀習以為常,這樣就會對班組其他同志起到潛移默化的作用,即看見別人能違章違紀沒出事,自己常常也跟著別人違章違紀——從眾心理。技術不熟練——慌亂心理
對突如其來的異常情況,驚慌失措,甚至茫然。無法進行應急處理,難斷方向。事故案例:氣體機械6月20日吊裝事故
以上對違章人員的心理進行了分析,我們認為人員違章造成事故的主要原因是行為者的內因,即違章者的主觀因素是決定性的。行為者之所以違章在于行為者過高的看重行為后果的價值,又過低的估計自己失敗的可能性,形成了行為風險估量的錯誤,最后走上冒險違章違紀的道路。但是每次違章違紀并不是必定會發生事故,這就給人造成一 種錯覺,好象事故是偶然的,違章違紀并沒什么危險,出現事故主要是自己的運氣不好,這種觀點在事故分析中常常聽到。其實不然,統計表明,對于事故不管有這樣那樣的客觀原因,實際上都直接或間接的與違章違紀相關,這就是違章違紀與事故的必然性及規律性聯系。
物的不安全因素,前面著重對違章人員的行為動機進行了分析,然而在實際工作中,有部分是由于外界條件的影響或限制,導致直接誘發職工違章行為的發生。在此次調研過程中,職工對此反映特別強烈,作為管理技術人員不能忽視該影響因素對人員的影響作用。
1、人機界面設計不合理
作業人員使用的工器具,由于人機界面設計不適應操作安全、高效、方便、宜人等要求是引發人員違章操作的一個重要原因,在我國目前生產安全工器具的企業尚未全面實行產品安全質量認證制度,生產產品的企業對安全工器具人機界面是否適應操作需要的考慮很少,職工在使用過程中感到別扭難受,導致職工不愿意佩帶或使用安全工器具。例如個別企業生產的安全帽,不具備透氣功能,在炎熱的氣候下,職工佩帶此類安全帽在野外露天作業時容易出現中暑現象。
2、作業環境不適
作業環境不適應工人操作也是引發違章違紀操作的一個重要原因,例如工作現場的噪音、高溫、高濕度、臭氣等使人難以忍受,導致工人急于避開那個環境。或者作業面空間過于窄小,難以按規程作業等。正是由于存在這些原因,一方面容易導致工作質量無法保證,另一方面就易引發職工違章違紀冒險作業等。對此管理技術人員應根據具體實際,并按照科學性和合理性原則進行制定具體施工措施和方案。幾宗經典工傷案例
1﹑單位群組織的旅游中發生意外能否算工傷?
某單位于2004年1月群組織了工作總結會議﹐連著開了五天會。考慮到大家辛苦了﹐領導決定安排最后一天為旅游活動﹐群組織大家爬山﹐讓大家在緊張的工作之中放松放松。小建是單位的活躍分子﹐喜歡在大家面前表現表現﹐在爬山途中又是唱歌﹑又是蹦跳﹐一不留神從山上滾了下來﹐導致腰部嚴重受傷。
問﹕在旅游活動中發生意外能否算工傷?
答﹕一般來講﹐旅游活動不涉及工作而主要是企業給予職工的一種福利﹐因此旅游活動中發生的意外傷害不屬于工傷范圍。當然﹐如果是從事導游工作的除外。2﹑陪用戶跳舞受傷能否認定為工傷?
紅星機械廠2004年1季度產銷兩旺﹐尤其是銷售同比上年增長2倍。為了進一步鞏固與用戶的合作關系﹐該廠決定舉辦與主要用戶的春季聯誼活動﹐并指派工會與團委負 責安排相關事宜。于是選擇在4月3日﹑4日雙休日期間邀請主要用戶的業務負責人參加一些娛樂活動。團委書記小樓是廠里的一枝花﹐能歌善舞﹐這次活動自然肩負重任。在晚上的舞會中﹐小樓在陪客人跳舞的過程中不小心摔了一跤﹐導致踝關節骨折。小樓要求申報工傷﹐但單位不同意﹐理由是這不是上班時間﹐何來工傷之有。
問﹕單位的看法對不對﹐小樓能否認定為工傷?
答﹕單位的認識是錯誤的﹐紅星機構廠與主要用戶開展聯誼活動是廠里的一項工作﹐這項工作主要由團委來負責﹐小樓作為團委書記招待客人并陪客人跳舞是履行自己的工作職責。因此小樓陪客人跳舞的過程中導致骨折﹐應該認定為工傷。3﹑接受商務合作伙伴安排去旅游時受傷能夠認定為工傷嗎?
李建是公司的技術骨干﹐接受公司的指派去外地采購一項重要的設備。經過與生產廠家的談判﹑協商﹐很快就順利地達成了通訊協議。該廠家為了以后長久的合作﹐決定邀請李建去公司參觀﹐李建也想借這個機會全面了解該廠的實力﹐以便為公司尋找合適的戰略合作伙伴。當天參觀完后﹐該廠還安排李建到當地的一個風景區旅游﹐在旅游途中不慎遭到歹徒搶劫﹐將李建刺成重傷﹐在當地醫院住院治療了一個月。回單位后﹐李建向單位提出了工傷認定申請。
問﹕李建這種情況能夠認定為工傷嗎?
答﹕李建是在單位安排的情況下到外地出差﹐又是在與合作伙伴洽談業務的過程中接受合作伙伴的活動安排而遭遇傷害﹐雖然是在旅游活動﹐但是與工作密切相關﹐符合工傷認定的范圍。
法律依據見《工傷保險條例》第十四條第(五)項。4﹑參加集團公司群組織的籃球賽時受傷能否認定為工傷?
郭開上大學時是學校籃球隊的主力隊員﹐到集團公司上班以后也一直堅持打球。由于集團公司效益較好﹐經常開展一些活動﹐加強企業文化建設。到了年底﹐集團公司決定群組織集團各子公司舉行一些活動﹐其中包括籃球友誼賽。集團公司并特別安排了一天時間不上班﹐在活動前公司領導還一再強調“友誼第一﹐比賽第二”。但在籃球友誼賽中﹐郭開在一次激烈的對抗中受傷﹐導致左膝韌帶斷裂。對于郭開是否認定為工傷﹐單位存在兩種截然不同的意見﹐一種意見認為本來就是娛樂﹐又不是工作﹐所以不能認定為工傷﹔另一種意見則認為雖然是一種娛樂活動﹐但是是公司群組織的一項集體活動﹐是企業文化建設的一項內容﹐并且又是在上班時間發生的﹐應當認定為工傷。雙方相持不下。
問﹕這種情況能否認定為工傷?
答﹕后一種意見正確。所謂工作原因并非只包含自己的專職工作﹐工作時間并非只指平常固定的上班時間﹐工作場所也并非只是固定意義(狹義)上的辦公地點﹑上班地點(如車間﹑辦公室)。只要是用人單位從自身的利益出發而給職工安排的與公務有關的 各項任務﹐都可以視為是工作。
郭開積極參加單位群組織的籃球友誼賽﹐是積極投身企業文化建設﹐可以說是積極工作的表現。郭開為此受傷﹐應該說是在工作時間和工作地點﹐因為工作原因而受的傷﹐應該認定為工傷。
5﹑私自實驗引起爆炸受傷算不算工傷?
杜明1998年畢業于化工學院化學系﹐同年8月分配到市化工經銷公司從事業務工作。2004年5月6日在公司辦公室進行化學實驗時突然發生爆燃被燒傷。杜明以在工作時間和地點﹐從事科學試驗為由請求按照因工處理。公司查明﹐杜明所進行的化學實驗﹐本單位領導并不知曉﹐而是杜在公司業務來往中結識某鄉鎮化工廠廠長王忠﹐王忠在生產中遇到易燃性氣體在有機溶劑丙酮中的溶解性問題﹐請杜輔助說明解決﹐并答應支付一定報酬。杜未經請示領導批準擅自為王忠進行可行性試驗﹐結果引起爆燃事故。故此﹐單位不同意杜受傷為工傷。
問﹕杜明受傷能否認定為工傷?
答﹕杜明因私下實驗引起爆炸事故受傷不能認定為工傷。因為﹐杜明利用所學知識進行科學實驗和技術革新的愿望可以理解﹐但該公司是化工經銷公司﹐沒有科研和技術改造項目﹐杜明沒有進行科學試驗的任務﹐他所進行的實驗與本職工作沒有任何聯系﹐其目的是為個人獲得報酬﹐而且是背著領導干的。杜明利用工作時間﹐在本單位進行容易引起爆炸火災的化學實驗﹐本身就是違反國家﹑企業安全規章規定的﹐是蓄意違章和違反勞動紀律行為﹐根本不屬公司不安全因素造成意外傷害致傷。在此情況下﹐由杜明個人行為引起爆燃受傷不可能屬工傷。6﹑上班時干私活受傷算不算工傷?
孫志系農機廠機修車間工人﹐2003年5月20日10時許﹐瞅準車間主任不在的時候﹐在車間制作私用菜刀﹐用砂輪機打磨時﹐因砂輪崩碎﹐將其右眼打傷﹐造成右眼失明。事后﹐孫志以砂輪機維修不及時﹐安全防護裝置不全等企業原因造成受傷為由﹐要求企業按因工處理﹐享受工傷待遇。廠方認為孫志違反企業管理規定在工作時間干私活受傷﹐不屬于工傷。孫志不服﹐5月30日到當地勞動部門進行咨詢。
問﹕孫志受傷能否認定為工傷?
答﹕本案中孫志受傷不能認定為工傷﹐應按非因工處理﹐其理由如下﹕
一是從工傷認定的范圍看﹐工傷是指職工從事本職工作或者單位負責人臨時指定的工作所致的傷亡或職業病﹐本案中孫志因制作私用菜刀﹐使用單位的設備和材料干私活﹐不屬本單位生產工作﹐也與本單位利益無任何聯系﹐不屬工傷范圍。
二是從受傷起因看﹐孫志在工作時間干私事﹐本身就是違反企業管理規定的。孫志因干私事受傷責任自負﹐而不應由企業承擔。同時﹐他的行為應作為違反勞動紀律﹑損壞生產設備論處﹐而不能成為要求工傷待遇的理由。7﹑間接刺激誘發疾病能不能算工傷?
2004年1月13日﹐某市建筑工程公司高層建筑施工中發生高空墜落事故﹐一名員工從30米高處墜落在地﹐腦漿崩裂而死。施工工人張艷芹聞訊后﹐趕到事故現場﹐目睹事故慘狀﹐精神受到了嚴重刺激﹐出現精神失常﹐經住院治療未能痊愈。張艷芹親屬向當地勞動保障局社會保險處申請要求認定為工傷。經社會保險處調查查明﹐張艷芹并非在工作中直接受傷導致精神失常﹐研究認定張艷芹不能按因工處理。
問﹕社會保險處的意見是否正確?
答﹕《工傷保險條例》規定﹐在工作時間和工作場所內﹐因履行工作職責受到暴力等意外傷害的﹐應當認定為工傷。
本案中﹐張艷芹在工作時間和工作場所內﹐履行施工職責﹐及時輔助說明公司清理事故現場﹐因為目睹自己熟悉的同事死于事故的悲慘狀況﹐精神上受到嚴重傷害﹐導致精神失常。雖然高空墜落事故與張艷芹沒有直接關系﹐但張艷芹作為現場施工者及時清理現場﹐在履行職責過程中遭受極大刺激﹑精神上受到傷害而引發的精神病﹐也應當認定為工傷。
社會保險處的處理意見是不正確的﹐張艷芹同志應當按工傷待遇處理。
8﹑出差期間私自旅游時摔傷﹐算不算工傷?
2004年1月16日化工公司技術員劉立民參加在北京舉辦的為期5天的技術培訓班。1月20日培訓班結束后﹐劉立民沒按規定時間返回單位﹐到香山旅游。劉立民在爬山時﹐不慎摔傷﹐造成右臂骨折﹐就地醫治。事后向公司提出工傷待遇申請﹐要求認定為工傷。公司勞資部門經調查認定﹐劉立民是在培訓結束后到香山旅游爬山時摔傷的﹐屬于個人生活行為﹐與工作和指派的學習無關﹐劉立民摔傷屬非因工受傷。劉立民不服﹐與勞資部門進行爭辯﹕我參加技術培訓班是由公司指派﹐屬因公出差﹐受了傷應屬于工傷﹐享受工傷待遇。勞資部門還是不同意﹐劉立民又同經理吵鬧﹐要求認定工傷。經理也傾向不同意﹐并請示當地勞動保障部門。
問﹕這種情況能否認定為工傷?
答﹕不能按工傷處理。職工因公出差期間﹐遭到意外傷害并不一定都是工作原因﹐而只有是工作原因造成意外傷害的﹐才能認定為工傷。本案中劉立民受公司指派參加技術培訓班﹐確屬因公出差﹐學習結束后順便到香山游玩也在情理之中﹐但要區別因公和因私﹐旅游是個人生活行為﹐在游玩時不慎摔傷顯然不是工作原因造成的。故此﹐劉立民受傷不能認定為工傷﹐不能享受工傷保險待遇。無論他怎樣鬧﹐也不能把旅游變成工作。他旅游時受傷只能按非因工處理﹐或者由旅游公司按意外傷害保險來補償。
9﹑職工在單位集體宿舍受傷能否按因工處理?
王霞系編織廠臨時工﹐2004年1月18日下夜班后回單位集體宿舍睡覺﹐宿舍床為上下鋪﹐王霞剛坐到下鋪時﹐突然上鋪床板掉下﹐將其頭部砸傷。經查明﹐上鋪無人使用﹐床板掉落是由于長期失修﹐螺絲釘松動造成的。事后王霞向單位提出工傷待遇申請 9 ﹐要求按照工傷處理﹐單位以王霞受傷并非在工作時間和工作區域﹐與工作無關為由﹐不同意認定為工傷。24日﹐王霞到當地勞動和社會保障部門進行咨詢。
問﹕王霞受傷能否按工傷處理?
答﹕該廠對王霞受傷處理意見是不正確的。本案中﹐王霞是值夜班后住在該單位集體宿舍的﹐床板掉落是由于床鋪維修不及時﹐螺絲釘松動造成的﹐王霞負傷并非本人因素所致﹐其直接原因是由于企業安排職工居住的職工集體宿舍或內部設施存在不完全隱患﹐企業疏于管理﹐維修不及時﹐而并非職工個人因素造成倒塌而致使職工傷亡的﹐應當認定為工傷。這里要區別作為工廠設施的集體宿舍和職工家庭宿舍﹐如果職工住在家里發生這種事情﹐就不應認定為工傷﹐因為是個人生活行為﹐與工作無關。故此﹐王霞受傷與該廠生產和內部設施有直接關系﹐編織廠理應承擔工傷保險責任。因此﹐王霞被床板砸傷應當認定為工傷。
相關法律法規﹕《關于勞動保險問題解答》規定﹕企業以臨時工棚作職工集體宿舍﹐品質很壞﹐沒有及時修理﹐工棚倒塌﹐職工負傷致殘或被壓死者﹐有可靠證明﹐可以享受因工待遇。又規定﹕職工因緊急任務加班加點至深夜﹐不能回家休息﹐臨時在工作地點睡眠﹐遭到意外事故而負傷或者死亡﹐而非本人應負主要責任的﹐可以比照工傷處理。
《工傷保險條例》第十四條第一款規定﹕職工在工作時間和工作場所﹐因工作原因受到事故傷害的﹐應認定為工傷。
10﹑職工在單位集體食堂就餐發生食物中毒能按工傷處理嗎?
1997年6月20日中午﹐服裝廠集體職工食堂發生食物中毒事件。李春英等五位職工因中毒病情嚴重﹐被當即送到醫院進行搶救治療﹐李春英因中毒較重﹐經搶救無效死亡﹐其余四人經搶救治療脫離危險。后經事故調查﹐中毒原因是該廠職工食堂從市場個人小攤采購的豬肉變質造成的﹐27日服裝廠經研究對因中毒事件受害者均按工傷處理﹐并報當地勞動保障部門進行工傷認定。
本案中職工集體食物中毒按工傷處理是正確的。職工在企業集體食堂就餐發生食物中毒事件﹐是因企業管理不善﹐對食堂食物購置渠道審查管理不力﹐食物安全衛生品質把關不嚴﹐食物不符合衛生條件等企業方面的原因造成的﹐并非職工本人責任。因企業原因造成職工傷﹑殘﹑亡﹐就應由企業承擔工傷保險責任。故此﹐本案例職工在單位集體食堂就餐﹐因吃變質的肉食中毒造成傷﹑殘﹑亡﹐應當認定為工傷。十不吊”和“十不燒” 起重“十不吊”
1、超載或被吊物重量不清不吊;
2、指揮信號不明確不吊;
3、捆綁、吊掛不牢或不平衡,可能引起滑動時不吊;
4、被吊物上有人或浮置物時不吊;
5、結構或零部件有影響安全工作的缺陷或損傷時不吊;
6、遇有拉力不清的埋置物件時不吊;
7、工作場地昏暗,無法看清場地、被吊物和指揮信號時不吊;
8、被吊物棱角處與捆綁鋼繩間未加襯墊時不吊;
9、歪拉斜吊重物時不吊;
10、容器內裝的物品過滿時不吊。
氣割、電焊“十不燒”規定
1、焊工重物必須持證上崗,無特種作業人員安全操作證的人員,不準進行焊、割作業;
2、凡屬一、二、三級動火范圍的焊、割,未經辦理動火審批手續,不準進行焊、割;
3、焊工不了解焊、割現場周圍情況,不得進行焊、割;
4、焊工不了解焊件內部是否安全時,不得進行焊、割;
5、各種裝過可燃氣體,易燃液體和有毒物質的容器,未經徹底清洗,排除危險性之前,不準進行焊、割;
6、用可燃材料作保溫層、冷卻層、隔熱設備的部位,或火星能飛濺的地方,在未采取切實可靠的安全措施之前,不準焊、割;
7、有壓力或密閉的管道、容器,不準焊、割;
8、焊、割部位附近易燃易爆物品,在未作清理或未采取有效的安全措施之前,不準焊、割:
9、附近有與明火作業相抵觸的工種作業時,不準焊、割;
10、與外單位相連的部位,在沒有弄清有無險情,或明知存在危險而未采取有效的措施之前,不準焊、割。安全事故等級
根據生產安全事故(以下簡稱事故)造成的人員傷亡或者直接經濟損失,事故一般分為以下等級:
(一)特別重大事故,是指造成30人以上死亡,或者100人以上重傷(包括急性工業中毒,下同),或者1億元以上直接經濟損失的事故;
(二)重大事故,是指造成10人以上30人以下死亡,或者50人以上100人以下重傷,或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故;
(三)較大事故,是指造成3人以上10人以下死亡,或者10人以上50人以下重傷,或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故;
(四)一般事故,是指造成3人以下死亡,或者10人以下重傷,或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。
第五篇:違章心理分析
目前書面上還是網絡中,還是安全專家撰著,大多數都是把造成工傷事故的起因趨向于職工,因為他們是第一受害者,也是第一違章者;深入分析事故發生當時瞬間的職工心理,一般分10大心理作用,這些心理實際上沒有實際案例詳情說明,也沒有實際意義;因為心理作用在人的心理,你很難判斷準確心理作用,只是根據他平常的性格缺陷來判斷;缺乏內心訪談實錄。有道是“一方官員一方天”;心理作用最大威力能源在于領導,他們瞬間的喜怒哀樂的心理作用,直接影響一方一天的文化,他們的心理起著決定性的作用,這是一個能源源頭的釋放,這就是權利“量子”的作用。
一、馬虎心理 辦事不認真,粗枝大葉,麻痹大意,學習淺嘗即止,做事丟三拉四;領導一般對安全生產表現為漠不關心,對待安全工作掛在“口頭”,不想和安全粘一點邊,安全就是安全帽,安全講話全部由秘書代勞,總體一句話:說的比做的好。(愚昧無知)
二、僥幸心理
偶然獲得成功或意外地免去不幸,覺得違章作業未必就一定會出事故。多次違章、多次“闖紅燈”未發生事故;賭博心理放在首位,總體一句話:富貴險中求,惡向膽邊生。
三、逆反心理
對上級領導不滿意、不服氣、鬧別扭,或是認為“標準”與“措施”太繁瑣、太束縛人,從而產生抵觸情緒。抓好安全生產對自己“榮升”意義不大,別人靠的是“沽名釣譽”上去的;總體一句話:誰抓安全生產,誰“倒霉”。
四、莽撞心理
言語行動草率而不審慎,有關事項還沒有完全弄清楚就冒險蠻干。違章指揮,不顧國家法律法規,企業的規章制度,隨心所欲,不按照管理學、安全工程學的原理規律辦事。總體一句話:我想咋干就咋干。(驕奢淫逸)
五、投機心理
愛耍小聰明,喜歡投機取巧,但往往弄巧成拙。個別領導在安全生產方面“喜歡拆東墻補西墻”,大事化小,小事化了。總體一句化:只講天災,淡化人禍。
六、自滿心理
驕傲自滿,固步自封,聽不進不同意見,低估工作中的困難和問題。認為抓好安全生產就是“嚴防死守”,不學習,不看安全報刊,抓安全生產自以為是,總體一句話:有一種抓安全生產一抓就“靈”的感覺。
七、浮躁心理
心態不平衡,輕率、急躁,不按科學程序辦事。安全生產不確定因素太多,想抓好不可能,總體一句話:安全生產沒有靈丹妙藥。
八、懶散心理
懶惰、不自檢束,自由散漫。安全檢查“走馬觀燈”,不愿意深入基層,高高再上。總體一句話:事不關己高高掛起。
九、疲憊心理
過度勞累或受某種刺激,體力、智力和情緒處于壓抑狀態,思想不集中,反映遲鈍。一年365天,天天講安全,厭倦加疲倦,長期不出事故,麻痹思想嚴重,總體一句話:抓好安全生產太沒“勁”了。
十、盲從心理
辦事沒有主見,人云亦云。別人怎么抓安全生產我就怎么抓,不管適合不適合本企業文化;或者,領導怎么說,我就怎么做。總體一句話:百般無奈,只好隨波逐流。
(一)逞能心理
作業人員在生產現場工作時,不是憑借安全生產工作規程而是靠想當然,自以為是,盲目操作。還有部分作業人員自以為技術高人一等,按規定作業前應到現場核實設備,但是自己認為熟悉現場設備和系統,逞能蠻干,憑印象行事,往往出現違章操作、誤操作或誤調度,造成事故。
事故案例:未停車調機器 手指被絞傷(逞能心理)
【事故經過】 1、2006年6月15日,某廠車工劉某與郭某談起零件加工任務,抱怨自己的機床太陳舊,離合器不靈便,停車位稍有偏差主軸便會反轉,跟維修工說了幾次也沒調合適。
2、郭某聽了之后說“這有什么呀,我給你調。”劉某半信半疑。郭一只手拿螺絲刀撥壓彈簧,另一只手扭可調瓦螺帽。
3、突然主軸飛轉,將郭兩手多指絞成粉碎性骨折。【事故原因】
郭某自恃是老師傅,懂機床結構,違章在不停車(馬達工作)情況下冒險在離合器停止位置調整螺帽。因身體緊靠床頭箱,腿不小心碰到床體前離合器操縱桿,致使主軸瞬間轉動,郭某兩手被齒輪絞傷。【防范措施】
1、檢修機床必須在撤掉電源箱刀閘在停機狀態下方可進行,嚴禁開機時調整傳動箱機件。
2、處理故障的維修應報由檢修人員進行。
3、教育職工嚴格遵守機床安全操作規程,杜絕習慣性違章行為。
(二)惰性心理
惰性心理也稱為“節能心理”,是指在作業中盡量減少能量支出,能省力便省力,能將就湊合就將就湊合的一種心理狀態,也是懶惰行為的心理依據。a.干活圖省事,嫌麻煩。
b.節省時間,得過且過。
事故案例:抱省事心理違章作業 不幸擠壓身亡(惰性心理)
2001年1月28日,四川省某磷礦化工廠磷銨車間磷酸工段化工一班操作工王某,在對磷酸工段盤式過濾機輔料情況檢查時,致發生盤式過濾機翻盤叉及翻盤滾輪、導軌立柱、導軌擠壓、輾壓傷害事故,致王某左腰部、后背部擠壓傷、雙腿大腿開放性、粉碎性骨折,經搶救無效死亡。【事故經過】
2001年1月28日0時30分,確銨車間化工一班值長陳某、班長秦某、尹某、王某等人值夜班,交接班后,各自到崗位上班。陳某、秦某倆人工作職責之一包括到磷酸工段巡查,尹某系盤式過濾機崗位操作工,王某系磷酸工段中控崗位操作工,其職責包括對過濾機進行巡查。5時30分,廠調度室通知工業用水緊張,磷酸工段因缺水停車。7時40分,陳某、尹某、王某3人在磷酸工段三樓(事發地樓層)疏通盤式過濾機沖盤水管,處理完畢后,7時45分左右系統正式開車,陳某離開三樓去其它崗位巡查,尹某在調沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺(距二樓樓面高差3m)觀察絮凝劑流量大小,尹某當時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處。經過一分多鐘,尹某突然聽見過濾機處發生慘烈的叫聲,急忙跑下平臺樓到操作室關掉過濾機主機電源,然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導軌上。尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人,一齊緊急施救。當時現場情況是:王某面部向上倒掛在盤過導軌上,雙手在軌外倒垂,雙腳在導軌(固定設施)和平臺(轉動設備,已停機)之間的空檔(200mm)內下垂,大腿卡在翻盤叉(隨平臺轉動設備)與導軌之間,已明顯骨折。施救人員迅速倒轉過濾機后將王某取出,并抬到磷酸中控室(二樓),經緊急現場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡。【事故原因】
經事故調查小組多次現場考證、比較、分析,一致認為致傷原因如下:
(1)死者王某自身違章作業是導致事故發生的主要直接原因。一是王某上班時間勞保穿戴不規范,鈕扣未扣上,致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身,進入危險區域;二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規程,未到操作平臺上觀察,而是圖省事到導軌和導軌主柱側危險區域,致使傷害事故發生。
(2)王某處理危險情況經驗不足,精神緊張是導致事故發生的又一原因。當危險出現后,據平臺運行速度和事后分析看,王某有充分的時間和辦法脫險。但王某安全技能較差,自我防范能力不強。
(3)車間安全教育力度不夠,實效性不強,是事故發生的又一原因。王某雖然參加了三級安全教育,且現場有規章、有標語,但出現危險情況后,針對性、適用性不夠,說明車間安全教育力度、深度和實效性不高,有待加強。
(4)執行規章制度不嚴是事故發生的又一原因。通過王某勞保用品穿戴和進入危險區域作業可以看出,雖然現場掛有操作規程,但當班人員對王某的行為未及時糾正,說明職工在“別人的安全我有責”和安全執規、執法上還有死角,應當引以為戒。
【防范措施】
(1)加大安全教育力度,注重針對性,加強實效性,特別是第二、三級安全教育要講個性,講個體,講個案,不留死角,不留隱患,做到安全知識和技能人人理解,人人掌握。
(2)加大安全工作的執規、執法力度,切實做到“我的安全我負責,別人的安全我有責”,相互監督,相互關心。
(3)對事發地點盤式過濾機周圍增設一圈防護欄,并懸掛安全警示牌。
(4)加強節假日的安全工作管理,教育職工認真做到勞逸結合,有張有弛,警鐘長鳴。
(5)加強安全管理,認真扎實地落實安全工作嚴、實、細、快的工作作風。勤查隱患,狠抓整改,防患于未然。
(三)逐利心理
企業制定獎勤罰懶制度是為了提高勞動生產率,但是個別作業人員(特別是在記件、計量工作中)為了追求高額記件工資、高額獎金以及自我表現欲望等原因,將操作程序或規章制度拋在腦后,盲目加快操作進度,而不是科學的改進操作程序。事故案例:違章蠻干腳踝被夾(逐利心理)
【事故經過】
某冶煉廠給料系統由一臺皮帶輸送機送料,經腭式破碎機破碎后進入下一工序。某日夜班(零點至早上八點),職工王某在此崗位負責操作,由于當班所破碎的原料大塊的較多,破碎機難于吃進,遇到大塊的礦石必須停機將礦石取出,人工用大錘先將其砸成小塊。按正常給料時的操作完成當班生產任務只要五個多小時,而這回到距離下班時間還有兩小時時才完成當班工作任務的60%左右。凌晨六時左右,一塊大料進入破碎機,操作人員王某看到破碎機只是在不停空轉,礦石沒有下去,便將皮帶輸送機停下,徑直走到破碎機進料口,左腳踩在操作臺邊緣,右腳使勁往破碎機進料口踩礦石。石塊終于被擠壓進去,但由于王某用力過猛,右腳也進入了破碎機,腳踝以下全部夾碎。【事故原因】
直接原因
王某違章操作。為了盡快完成當班生產任務,急于求成。按照該廠破碎機操作規程規定,破碎機被料卡住時,必須停機處理。而王某未采取停機處理措施,而是用腳踩大塊礦石,從而導致此次事故發生。
間接原因
1、該廠安全管理松懈。王某未按規定穿勞保鞋上班,當班班長發現這一情況也未加制止。
2、職工安全意識薄弱。本次事故中王某如果多一點自我保護意識,完全可以避免此次事故的發生。
3、重生產不重安全也是導致本次事故發生的原因之一。
責任認定
該廠安全主管部門通過對事故現場及作業環境進行調查分析,認定這是一起人為責任事故。王某為事故主要責任人,當班班長由于疏于管理也對此次事故負有不可推卸的責任。該廠對兩名責任人進行了處理:王某已經構成重傷,不再做經濟處罰,待康復后停工反省30天,并寫書面保證。當班班長則給予免職處理。【防范措施】
1、加強安全知識的培訓教育,增強職工的安全意識,提高職工的安全技能和自我保護能力。
2、加大生產現場安全檢查力度,杜絕違章作業、違章指揮。二是:行為者對自己行為能力過高的估計。行為者的個人能力越強,技術越好,經驗越豐富,則自認為行為成功的把握就越大,行為動機就越強烈,就是人常說的“技高人膽大”,往往將規章制度拋在腦后。近年來發生的一系列人員誤操作事故快報中,不少就是班組長、技術員等主要業務骨干人員違章違紀造成的。分析違章者的違章心理有以下幾種情況。
(四)麻痹心理
麻痹大意是造成事故的主要心理因素之一。行為上表現為馬馬虎虎,大大咧咧,口是心非。盲目自信。
a.盲目相信自己的以往經驗,認為技術過硬,保準出不了問題。(以老同仁居多)b.認為“違章”是以往成功經驗或習慣的強化,多次做也無問題。我行我素 事故案例:旋轉作業戴手套,違反規定手指掉(麻痹心理)
不同的工種都有不同的工作服裝。在生產工作場所,我們不能像在平時休息那樣,穿自己喜歡穿的服裝。工作服裝不僅僅是一個企業員工的精神面貌,更重要的它還有保護你的生命安全和健康的作用。忽視它的作用,從某種意義上來講,也就是忽視了你自己的生命。有時我們的操作人員習慣了戴手套作業,即使在操作旋轉機械時,也不會想到這樣不對,但是操作旋轉機械最忌戴手套。因為戴手套而引發的傷害事故是非常多的,下面就是一例。
2002年4月23日,陜西一煤機廠職工小吳正在搖臂鉆床上進行鉆孔作業。測量零件時,小吳沒有關停鉆床,只是把搖臂推到一邊,就用戴手套的手去搬動工件,這時,飛速旋轉的鉆頭猛地絞住了小吳的手套,強大的力量拽著小吳的手臂往鉆頭上纏繞。小吳一邊喊叫,一邊拼命掙扎,等其他工友聽到喊聲關掉鉆床,小吳的手套、工作服已被撕爛,右手小拇指也被絞斷。
從上面的例子可以看到,勞保用品也不能隨便使用,并且在旋轉機械附近,我們身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣緊袖口,不要戴圍巾等,上海某紡織廠就曾經發生過一起這樣的事故。一名擋車女工沒有遵守廠里的規定,把頭巾圍到領子里上崗作業,當她接線時,紗巾的末端嵌人平時沒有注意的梳毛機軸承細縫里,紗巾被絞,該女工的脖子被猛地勒在紡紗機上,雖立即停機,但該女工還是失去了寶貴的生命。所以我們在操作旋轉機械時一定要做到工作服的“三緊”,即:袖口緊、下擺緊、褲腳緊;不要戴手套、圍巾;女工的發辮更要盤在工作帽內,不能露出帽外。
(五)幫忙心理
在生產現場工作中,往往會出現一些意想不到的事情,例如開關推不到位、刀閘拉不動等現象,操作者常常請同事幫忙,幫忙者往往障于情面或表現欲望,但是在不了解設備情況下,如果盲目幫忙去操作,極容易造成事故。事故案例:擅自上機操作 傷害自己(幫忙心理)【事故經過】
2000年11月28日,河南省某化肥廠機修車間,1號Z35搖臂鉆床因全廠設備檢修,加工備件較多,工作量大,人員又少,工段長派女青工宋某到鉆床協助主操作工干活,往長3m直徑75x 3.5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔。28日10時許,宋某在主操師傅上廁所的情況下,獨自開床,并由手動進刀改用自動進刀,鋼管是半圓弧形,切削角矩力大,產生反向上沖力,由于工具夾(虎鉗)緊固鋼管不牢,當孔鉆到2/3時,鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗,造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉動,鋼管先將現場一長靠背椅打翻,再打擊宋某臀部并使其跌倒,宋某頭部被撞傷破裂出血,縫合5針,骨盆嚴重損傷。【事故原因】
事故發生后,廠領導高度重視,對事故責任者送醫院進行治療,廠安委會組織安環處、勞資處、機修車間,成立事故調查小組,對現場工作環境進行查看,召開事故分析會,查清事故責任、原因。
(1)造成事故的主要原因是宋某違反了原化學工業部安全生產《禁令》第八項“不是自己分管的設備、工具不擅自動用”的規定。因為直接從事生產勞動的職工,都要使用設備和工具作為勞動的手段,設備、工具在使用過程中本身和環境條件都可能發生變化,不分管或不在自己分管時間內,可能對設備性能變化不清楚,擅自動用極易導致事故。
(2)宋某參加工作時間較短,缺乏鉆床工作經驗,對鉆床安全操作規程不熟:①“應用手動進刀,不該改用自動進刀”;②工件與鋼管緊固螺栓方位不對,工件未將鋼管夾緊;③宋某工作中安全觀念淡薄,自我防范意識不強。【防范措施】
(1)本著對事故“四不放過”的原則,進行事故案例現場教育。
(2)鉆床操作人員必須經過專業技能安全培訓,掌握一定操作技能,并通過安全考試,持有特種工《安全作業證》才能上機操作。
(3)工件與工具夾應用扳手或專用工具緊固牢,嚴格按照鉆床安全操作規程辦事,切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作。
(4)工段長在派人更換崗位工種時,首先交代本崗安全操作注意事項,特別是參加工作較短的青工。
一、違章行為的心理腐蝕性分析
違章的心理腐蝕是一種潛移默化的過程。人都有模仿的本能,或隨眾的心理,它不論是對好的還是對不好的都有一種學習或模仿的心理。在沒有見過違章前,遵章守紀的意識占據了你的思想,這時你能判斷什么是違章、什么是危險,自然能抵住自己違章的念頭。見過違章后,看到違章者一次次都能僥幸地躲過監察和危險,這時雖然你沒有違章,但在你的記憶中就有了違章的潛意識,你的思想就會潛移默化接受這種違章行為,受違章的腐蝕。
1、違章行為的誘惑力
違章行為是為了獲得短期的便利,而進行投機取巧,或受利益的驅使、誘惑而對工作采取偷工減料、投機取巧、耍小聰明來完成原本比較繁鎖但安全的工作,以獲得更多的利益,因而具有很大的誘惑力和吸引力。違章不等于事故,事故不等于人員傷亡,這就使違章者敢進行違章的思想根源。他們抱著僥幸和投機心理進行違章,違章一時得逞便認為違章并沒有想象的那么嚴重。據資料統計,每300次“三違”中只有1人死亡,1人重傷,5人輕傷,也就是說,有293次“三違”不會發生事故,這就是違章行為的誘惑力。這對個別安全意識不強、意志薄弱者具有很大的誘惑力,也就加劇了個別人僥幸和投機心理。同事們見到違章者一次次違章都能僥幸地躲過監察和危險,能獲得更多的方便或更多的利益,才鋌而走險,致使“三違”現象屢禁不止。
2、違章的腐蝕性
違章行為或許能得到了一些零頭小利,但它不僅腐蝕了自己,還會腐蝕他的同事或見到違章行為的人中安全意識不強及意志薄弱者。豈不知僥幸與不幸是一對孿生兄弟,僥幸與悔恨也只隔半步之遙。雖然你一、二次違章都能僥幸地躲過,但不是幸運,而是陷阱,它不僅削弱了你對違章危害的認識,認為違章并沒以那么嚴重,而且把你遵章守紀的思想防線一點點瓦解、腐蝕掉。不錯,今天你能僥幸得逞,明天能否那么幸運?違章是不等于事故,但大多數事故卻是因為違章引起的。有的是因為看到了別人的違章操作,有了違章的意識,才造成這起事故。
違章行為不僅腐蝕那些安全意識不強的意志薄弱者,對那些安全意識強的也有腐蝕作用。雖然他們沒有違章,但見到違章行為也許是礙于同事、老鄉、朋友的情面,或是為了班組能獲得更多的利益,而對違章行為不加以制止,采取縱容、睜一只眼、閉一只眼的態度,任其發展,最終難以遏制,一點點的把廣大工人的遵章守紀的思想防御陣線逐漸瓦解掉,還可能腐蝕了整個班組,不僅少數人違章得不到根治,還會發展為群體違章。